Historia Clinica Cirugía

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
El interrogatorio fue indirecto, se le realizo a su hijo.
 Nombre del paciente: Aragón Hernández Yolanda

 Género: femenino
 Edad: 81 años
 Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad de México, 28 de marzo de 1941
 Estado civil: viuda
 Escolaridad: sin escolaridad
 Ocupación: ama de casa
 Religión: católica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Desconoce
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originaria del estado de Hidalgo, residente de la Ciudad de México, habita en casa propia
que cuenta con todos los servicios, niega convivencia con animales. Baño y cambio de
ropa exterior e interior diario, aseo dental diario y dos veces al día. Dieta rigurosa en
cantidad y calidad, bebe dos litros de agua diario. Cuenta con esquema COVID completo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Crónico-degenerativos: hipertensión arterial sistémica de 30 años de evolución,

diabetes tipo 2 de 3 años de evolución, insuficiencia renal sin estatificación.
Exposición a biomasa por 20 años
 Transfusionales: interrogados y negados
 Traumáticos: interrogados y negados
 Alérgicos: penicilina
 Quirúrgicos: interrogados y negados
 Toxicomanías: interrogados y negados.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICOS
Cinco gestas, cinco partos. Desconoce otros antecedentes.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 81 años de edad que inicia con su padecimiento hace tres días con
dolor en epigastrio secundario a la ingesta de alimentos, refiere sintomatología de pirosis
y dolor abdominal de tipo punzante de intensidad 9/10, que exacerba a la palpación, a la
deambulación y a la bipedestación. Refiere actualmente dolor a nivel de mesogastrio de
manera intermitente.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Sistema nervioso: sin alteraciones neurológicas.

 Sistema endocrino: interrogado y negado.
 Sistema cardiovascular: niega palpitaciones, no presenta disnea de esfuerzo ni
disnea paroxística.
 Sistema respiratorio: niega rinorrea, niega rinolalia, niega epistaxis, no presenta
tos, niega expectoración, niega disfonía, niega hemoptisis, no presenta cianosis,
niega dolor torácico, niega disnea y no presenta sibilancias audibles a distancia.
 Sistema gastrointestinal: dolor en mesogastrrio.
 Sistema urogenital: interrogado y negado
 Sistema linfohematico: interrogado y negado
 Piel y anexos: presenta buena coloración, sin pigmentos, niega presencia de
lesiones, niega hiperhidrosis y xerodermia.
 Sistema musculo-esquelético: no presenta mialgias, sin dolor óseo, no presenta
artralgias, ni limitación de movimientos.
 Órganos de los sentidos: presenta diplopía, niega hiposmia, niega hipogeusia,
niega hipoacusia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Pulso: 77 ppm
 PA: 158/92 mmHg.
 T: 35.7°C
 FR: 20 rpm
 FC: 80
 Peso: 50 kg
 Talla: 1.55m
 Índice de masa corporal: 20.83 Normal
Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, despierta, orientada en tiempo,
lugar y persona. Normocefalo, relación cráneo/corpórea adecuada, forma y volumen
adecuados. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración.
Buena implantación del cabello con presencia de caída debido a la edad. Cara simétrica,
sin alteraciones de movimiento, sin presencia de pigmentaciones, frente simétrica. Ojos
simétricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz, con presencia de pterigión, parpados
íntegros, acorde con la coloración del resto del rostro, buena implantación de cejas y
pestañas. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad. Senos
paranasales no dolorosos. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades.
Labios simétricos, íntegros, coloración rosada oscura, mucosas orales bien hidratadas.
Cuello simétrico, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación
derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción. Resalto
laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no
visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. No
ingurgitación yugular. Tórax plano, simétrico, sin abombamiento ni retracciones, no
lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones
esternocostales. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin agregados.
Pulmones con buena entrada y salida de aire sin estertores ni sibilancias. Sin alteraciones
respiratorias. Abdomen simétrico, que sigue los movimientos respiratorios, sin cambios de
coloración. No lesiones en la piel. Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda en epigastrio, mesogastrio, fosas iliacas. Murphy negativo. Timpanismo
abdominal presente. Peristalsis presente y disminuida. En la región inguinal no se palpan
adenopatías ni protrusiones en regiones inguinales y región umbilical. Extremidades
torácicas y pélvicas simétricas, sin deformidades, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y
sensibilidad de músculos y articulaciones sin presencia de entumecimientos, parálisis o
temblor.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
Glucosa: 96.4mg/dL
Urea: 23.4mg/dL
Creatinina: 1.32mg/dL
Sodio: 134.80mEq/L
Potasio: 3.61mEq/L
Leucocitos: 12.35
Eritrocitos: 4.03
Hemoglobina: 11.4g/dL
Hematocrito: 34.8%
Plaquetas: 376.9
Neutrófilos: 86.2
PIRAMIDE DIAGNOSTICA
 Definitivo: apendicitis
 Diferencial: infección de vías urinarias
 Etiológico: obstrucción intestinal
 Fisiopatológico: obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide
 Anatómico: ciego, apéndice
 Topográfico: abdomen
 Sintomático: dolor abdominal, pirosis, dolor a la deambulación y a la bipedestación
PRONÓSTICO
Se encuentra paciente femenina de la octava década de vida con los antecedentes ya
mencionados. A la exploración física no se encuentran datos de urgencia y en los
estudios de laboratorio es importante mencionar que hay una leve insuficiencia renal,
presenta leucocitosis con predominio de neutrófilos por lo que puede tener una infección
bacteriana, en lo restante se encuentra sin alteraciones. Con buen pronóstico para la
función y la vida.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

El interrogatorio fue indirecto, se le realizo a su hijo.

 Nombre del paciente: Aragón Hernández Yolanda

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Crónico-degenerativos: hipertensión arterial sistémica de 30 años de evolución,

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Sistema nervioso: sin alteraciones neurológicas.

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