U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Hipocalcemia
M. Portillo Ruiz y F. Muoz Gurruchaga
Centro de Salud Segovia. rea 7. Madrid. Espaa.

ablamos de hipocalcemia cuando la concentracin de calcio srico desciende por debajo de 8,5 mg/dl, y de tetania si la calcemia es menor de 6 mg/dl1, apareciendo esta ltima con cifras de calcio rpidamente descendentes ms que con hipocalcemia mantenida. Aunque la hipocalcemia crnica es relativamente comn, no lo son las urgencias hipocalcmicas. CLNICA Segn la velocidad de instauracin de la hipocalcemia, la clnica se presentar como un cuadro agudo o crnico. En la hipocalcemia aguda aparecen sntomas por irritabilidad neuromuscular como calambres en las piernas y espalda, laringoespasmo, convulsiones generalizadas y tetania. La clnica de tetania se manifiesta con paresia de labios, lengua, manos y pies, espasmo carpopedal, molestias musculares generalizadas y espasmos de la musculatura facial, y aunque aparece con descensos importantes del calcio srico, su forma ms frecuente es la tetania normocalcmica2, que ocurre en el sndrome de hiperventilacin, en el que debido a la marcada alcalosis, el calcio ionizado sufre una cada temporal sin que lo haga el calcio srico total. Con calcemias de 78 mg/dl puede existir tetania latente3, que se explora con los signos de Chvostek y Trousseau, siendo este ltimo el ms especfico4. El signo de Chvostek consiste en una sacudida involuntaria de los msculos faciales provocada por un golpe ligero sobre el nervio facial inmediatamente por delante del conducto auditivo externo; est presente en el 10% de los individuos sanos3. El signo de Trousseau es el desencadenamiento de un espasmo carpopedal por la disminucin del aporte sanguneo a la mano provocado con un manguito de presin arterial inflado 20 mmHg por encima de la presin arterial (PA) sistlica, aplicado al antebrazo durante tres minutos. La hipocalcemia contribuye a la aparicin de convulsiones y al desencadenamiento de crisis epilpticas; algunos estudios ponen de manifiesto el papel de la hipocalcemia en la epilepsia padecida por algunos pacientes alcohlicos5. Se han descrito casos de estado epilptico no convulsivo secundario a hipocalcemia6. Entre las manifestaciones cardiovasculares de la hipocalcemia estn el alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma y la disminucin de la contractilidad miocrdica; pueden desencadenarse arritmias e insuficiencia cardaca congestiva. Ante un paciente con hipotensin grave que no responde al tratamiento con fluidoterapia y drogas vasopresoras, se debe pensar en la posibilidad de que la causa sea un estado de hipocalcemia7. En la hipocalcemia crnica pueden desarrollarse cataratas subcapsulares, piel seca, pelo spero, uas quebradizas, defectos de la denticin en nios, calcificaciones intracraneales en ganglios basales que causan movimientos parkinsonianos, osteomalacia, papiledema, sndrome malabsortivo, esteatorrea y otros.

TABLA I Causas de hipocalcemia Hipocalcemia con valores de paratirina bajos Hipoparatiroidismo posquirrgico (transitorio o definitivo) Hipoparatiroidismo idioptico (aplasia glandular, error congnito en la sntesis de paratirina) Hipoparatiroidismo infiltrativo (amiloidosis, metstasis, hemocromatosis sarcoidosis) Hipoparatiroidismo autoinmunitario Hipomagnesemia (con inhibicin de la sntesis de paratirina) Hipocalcemia con valores de paratirina elevados Alteracin molecular de la paratirina Seudohipoparatiroidismo Hipomagnesemia (con resistencia perifrica a la accin de la paratirina) Insuficiencia renal crnica Dficit de vitamina D (falta de exposicin solar, desnutricin, malabsorcin, enfermedades hepticas, tratamiento con anticomiciales) Errores congnitos del metabolismo de la vitamina D Hipocalcemia por secuestro de calcio Precipitacin del calcio por hiperfosfatemia (lisis tumoral, rabdomilisis, iatrognico) Precipitacin del calcio con citrato (transfusiones masivas con sangre citrada, contrastes radiolgicos) Pancreatitis aguda Sepsis Metstasis osteoblsticas (prstata, mama, pulmn) Sndrome del hueso hambriento Alcalosis (sndrome de hiperventilacin)
Modificada de Rizzoli13.

ETIOLOGA (TABLA I) La causa ms frecuente de descenso del calcio srico total es la hipoalbuminemia4. En sta, los valores de calcio ionizado permanecen normales, por tanto se trata de seudohipocalcemia. El hipoparatiroidismo tras ciruga de cuello es una de las causas ms frecuentes de hipocalcemia8, y aunque generalmente es transitoria puede ser definitiva. La hipomagnesemia, como causa de hipocalcemia, puede deberse a alcoholismo crnico, sndrome de malabsorcin intestinal y a alimentacin parenteral. Puede aparecer secuestro de calcio en procesos de lisis celular, tras transfusiones masivas de sangre citrada, por metstasis osteoblsticas, o por excesivo aporte de fosfato, como en algunos casos descritos de hipocalcemia tras el uso de enemas de fosfato sdico9. DIAGNSTICO Los pasos a seguir para el correcto diagnstico de la hipocalcemia son: 1. Si el paciente est estable, se realiza la historia clnica y la exploracin fsica, para descartar frmacos o enfermedades crnicas que puedan ser causantes de esta alteracin. 2. Si el estado del paciente no permite el paso previo, se comienza el estudio con la determinacin en sangre de calcio, magnesio, sodio, potasio, urea y gasometra arterial basal. En la mayora de los hospitales y de los laboratorios comerciales, la calcemia es medida me-

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Hipocalcemia

Ajustar a albmina Determinar calcio lnico

Otras alteraciones, menos frecuentes, pero tambin capaces de producir tetania son: intoxicacin por atropnicos12, envenenamiento por estricnina (aunque aqu predominan las contracciones clnicas)9 y ttanos9,12. TRATAMIENTO Inicial

Calcio ajustado o inico normal: Seudohipocalcemia. No tratamiento

Calcio ajustado o inico disminuido

Las hipocalcemias sintomticas son una urgencia mdica y deben ser tratadas1,8,10. El primer paso es administrar 200-300 mg de calcio elemento intravenoso en forma de gluconato clcico al 10%: 20-30 ml en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 5 o 10 min Historia clnica y Irrelevante exploracin fsica (ampollas de 5 ml en las que 1 ml aporta 9 mg de calcio). Despus, mantener la perfusin de calcio con 60-80 Frmacos Mg srico ml de gluconato clcico al 10% en 1 l Enfermedades agudas o crnicas de suero glucosado al 5% durante 6-12 Bajo Alto Normal h, (1-2 mg/kg/h de calcio elemento). Buscar causa Buscar causa Debemos controlar los valores de calcemia y tetania latente (signo de Trousseau) cada 2-4 h y modificar el Alta PTH srica Normal o baja ritmo de infusin segn los resultados. Si existe hipomagnesemia, se administra 450-500 mg de magnesio Fsforo srico Normal o bajo Hipoparatiroidismo elemento mediante perfusin de 3-4 ampollas de 10 ml a pasar en 3-4 h, y despus se contina con 300-500 mg 25 (OH) vitamina D Normal Alto Seudohipoparatiroidismo al da durante 5 o ms das para restauIngesta de fosfato rar los depsitos de magnesio13, ajusDestruccin tisular 1,25 di (OH) vitamina D tando la dosis en caso de insuficiencia Fallo renal renal. Si la causa es la hiperfosfatemia, Baja se debe disminuir el fsforo con antiBaja Normal Raquitismo Enfermedad hepatobiliar Raquitismo vitamina D resistente cidos quelantes del mismo o con dilivitamina D Malabsorcin Metstasis osteoblsticas dependiente sis y no administrar calcio mientras dure la hiperfosfatemia, pues se producira depsito de calcio extraseo, Figura 1 Algoritmo diagnstico de hipocalcemia. Adaptado de Reber11 y del Manual 12 de Octubre7. aumentando el dao tisular1. En caso de hiperventilacin, para restaurar el diante la concentracin de calcio srico total10. En circunstancias calcio ionizado en sangre, basta con respirar en el interior de una normales, la concentracin de calcio ionizado representa aproximabolsa para disminuir el pH sanguneo al aumentar el dixido de damente la mitad de la concentracin del calcio total4,7,10. Una dismicarbono en el aire respirado. nucin de la concentracin de albmina srica supone un descenso Precauciones. Durante el tratamiento inicial, el paciente debe de la calcemia total, pero no de la forma ionizada, por lo que tendrepermanecer con monitorizacin electrocardiogrfica; vigilancia en mos que descubrir si estamos ante una verdadera hipocalcemia ajuspacientes digitalizados, pues la hipercalcemia potencia la toxicidad tando los valores de calcio de la siguiente forma: sumando 0,8 mg/dl por digital; no administrar preparados clcicos intramusculares por de calcio por cada g/dl en que la concentracin de albmina est por producirse necrosis tisular; si se dispone de gluconato clcico, no debajo de lo normal (aproximadamente por debajo de 4 g/dl)7,8,11. usar cloruro clcico, porque puede causar tromboflebitis grave y 3. Se realiza electrocardiograma, para descartar prolongacin necrosis tisular si se extravasa3. del intervalo QT y arritmias. De mantenimiento 4. Despus se continuar con otras determinaciones analticas, si es posible, para intentar llegar a un diagnstico etiolgico adeAdministracin de calcio y vitamina D va oral: a) gluconato clcico cuado (fig. 1). (90 mg de calcio elemento por 1 g) o carbonato clcico (400 mg de calcio elemento por 1 g), para aportar hasta 1-3 g de calcio eleDiagnstico diferencial mento al da, repartidos en dos tomas. El objetivo es mantener los valores de calcio en el lmite bajo de la normalidad4,8,11; para ello se El diagnstico diferencial de la tetania incluye, sobre todo, los siguientes procesos: hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis (fundeben controlar los valores plasmticos de calcio, semanalmente al damentalmente por hiperventilacin), hipo o hiperpotasemia. principio y, una vez estabilizados, cada 1-3 meses3,11. Para proteger
Tratamiento de mantenimiento No Tetania S Tratamiento urgente (descartar alcalosis)

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de nefrolitiasis, se puede plantear una dieta pobre en sodio y el uso de diurticos tiacdicos4,11,14; b) vitamina D, generalmente en forma de calcitriol, de 0,5 a 3 g/da, segn la patologa. Este preparado es el de inicio de accin ms rpido y vida media ms corta, lo cual es una ventaja para evitar su toxicidad, aunque tambin es el ms caro11,14. Las dosis de mantenimiento suelen poder disminuirse con el tiempo.
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