REGISTRO DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES ECO-SSOMA-FR-04

LOCAL : INSPECTOR :
AREA : FECHA :
UBICACIÓN DEL
RESPONSABLE :
BOTIQUIN :
ACEPTABLE
CANTIDADES
ITEM IMPLEMENTOS DEL BOTIQUIN OBSERVACIONES
(UND) SI NO

Botiquines para Planta / Laboratorio / Oficinas Administrativs / Almacén

1 Agua Oxigenada 250 ml 1
Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm. x
2 10
10cm.
3 Apósito esterilizado 10cmx10cm 5

4 Esparadrapo 2.5cm. x 5m. 2

5 Venda elástica 4” o 10cm. 2

6 Bandas adhesivas (curitas) 10

7 Tijera punta roma de 3" 1

8 Guantes quirúrgicos esterilizados 5

9 Venda triangular 1

10 Pañitos antisépticos 10

11 Alcohol 250 ml 1

12 Yodopavidona 250ml 1

13 Algodón 50gr. 1

14 Instrucciones de Primeros Auxilios 1

Botiquín para Vehículos

1 Alcohol de 70 de 120 ml 1

2 Agua Oxigenada de 120ml 1

3 Jabón Antiséptico 1
Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm. x
4 5
10cm.
5 Apósito esterilizado 10cmx10cm 1

6 Esparadrapo 2.5cm. x 5m. 1

7 Venda elástica 4” o 10cm. 1

8 Bandas adhesivas (curitas) 10

9 Tijera punta roma de 3" 1

10 Guantes quirúrgicos esterilizados (pares) 2

11 Algodón 50gr. 1

12 Instrucciones de Primeros Auxilios 1

En General:

Botiquín en buen estado y correctamente -

1 señalizado
Control de Medicamentos de Botiquín -
2

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Criterios de evaluación
1.- Haga la inspección evaluando visualmente cada ítem del botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar.

2.- Será aceptable, si cumple con la cantidad indicada en el estándar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la
envoltura o envase que contiene el medicamento no esta deteriorado, si esta bien ubicado y señalizado.

Referencia: ANSI/ISEA Standard Z308, 1-2009. R.D. Nº 1011-2010-MTC/15

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Firma y Nombre del Responsable Firma y Nombre del Inspector
Del Botiquín
 CODIGO: ECO-SSOMA-FR-21

INSPECCIÓN DE EXTINTORES VERSION: 01

REVISIÓN:01

APROBACIÓN: MARZO 2022

LOCAL: SUPERVISOR: FECHA:

INSPECCION REALIZADA POR:

AREA: CARGO: FIRMA:

Número
Agente Clase de Capacidad (Lb Fecha última Manómet Manguer Pin de Pictogra Fecha de Año de Prueba
del Ubicación Válvula Pintura Tanque Boquilla Precinto N° Serie
extintor Extintor Fuego ó Kg) carga ro a seguro ma fabricación Hidrostática

Observaciones adicionales:

Criterio de Evaluación: Bueno (✓) están en buen estado, Malo (X) están en mal estado.
 CODIGO: ECO-SSOMA-FR-21

INSPECCIÓN DE LUCES DE EMERGENCIA VERSION: 01

REVISIÓN:01

APROBACIÓN: MAYO 2022

ENCARGADO: CARGO: FIRMA:

LOCAL: TIPO DE INSPECCIÓN: Planificada No Rutinaria FECHA:

INSPECCION REALIZADA POR: CARGO: FIRMA:

N° de Luces de

Se encuentra Tiene ubicación Se encuentra en su Se encuentra libre Esta conectado al Enciende con el
Emergencia

Esta operativo
enumerado adeucada lugar de obstaculos toma corriente wich de prueba
Ubicación Marca OBSERVACIÓN

SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

1 PROYECTOS HALUX

2 INGENIERÍA HALUX

3 INNOVACIÓN HALUX

4 PASADIZO DE CONTABILIDAD HALUX

5 LOGÍSTICA HALUX

6 ALMACÉN HALUX

7 COMEDOR HALUX

Observaciones adicionales:

Criterio de Evaluación: Bueno (✓) están en buen estado, Malo (X) están en mal estado.