Historia Clínica Nutricional desde la Perspectiva

Médica y Requerimiento Nutricional.

Para comenzar con la valoración del Estado Nutricional de un
paciente debemos considerar su estado nutricional con los
siguientes elementos:
 Historia Clínica y  Antropometría.
Examen Físico.  Pruebas Funcionales.
 Encuesta Dietética.  Pruebas Bioquímicas.
Puede ser modificada por Enfermedad Base del Paciente o uso
de Tratamientos.
Valoración Global Subjetiva: Evalúa HC, Examen Físico y
Diagnóstico Nutricional. Es sencilla y fácilmente reproducible.
 Cambios en el peso del paciente en un tiempo de seis meses.
 Cambios en la ingesta de alimentos en relación con habitual.
Historia  Síntomas Gastrointestinales por más de dos semanas.
Clínica  Capacidad Funcional.
 Enfermedad y relación con Requerimiento Nutricional.
 Factores de Estrés Metabólico (Sepsis).
 Presencia de Grasa Subcutánea.
Examen  Masa Muscular (Deltoides y Cuádriceps).
Físico  Presencia de Edema o Ascitis.
A: Paciente bien nutrido.
Diagnóstico B: Paciente con sospecha de malnutrición.
C: Paciente desnutrido.
 La Valoración Global Subjetiva es utilizada con frecuencia en
pacientes hospitalizados y tiene una coincidencia del 80% en
resultados reproducibles. Cuenta con:
 Sensibilidad: 82%
 Especificidad: 75%
Existen diversos tipos de Evaluación para el Estado Nutricional.
Tamizaje de Riesgo NRS – 2002.
Evaluación Inicial
 IMC <20.5 kg/m2.
 Pérdida de peso en 3 meses.
 Reducción de ingesta dietética en la última semana.
 Paciente Grave.
Continuamos la evaluación si una de las preguntas es positiva.
Evaluación Final
Evaluación de Estado Nutricional Evaluación de Gravedad
0 = Normal 0 = Normal.
1 = Pérdida de 5% en 3 meses. 1 = Enfermedad crónica con complicaciones
Ingesta del 50 – 75% de lo habitual. agudas (DM,EPOC,Cirrosis, Cáncer Diálisis).
2 = Pérdida de 5% en 2 meses.
2 = Cirugía Abdominal mayor, ECV, Neoplasias
IMC 18.5 – 20.5 + deterioro general.
hematológicas o Neumonía grave.
Ingesta de 25 – 60% de lo habitual.
3 = Pérdida de 5% en 1 mes/IMC <18.5. 3 = Daño agudo como Trasplante de MO o
Ingesta del 0 – 25% de lo habitual. presencia en Terapia Intensiva.
Edad >70 Años.  APACHE >10. >3=Riesgo Nutricio
Valoración Minina Nutricional <3=Evaluación semanal
Usado en pacientes geriátricos mayores de 65 años.
Ingesta de Alimentos disminuida. 0 – 2.
Pérdida de peso en 3 meses. 0 – 3. Puntaje MNA
Movilidad. 0 – 2.  0 – 7: Malnutrición.
Enfermedad Aguda o Estrés psicológico. 0 – 2.  8 – 11: Paciente en Riesgo.
Problema Neuropsicológico. 0 – 3.  12 – 14: Normal.
IMC o Circunferencia de Pantorrilla, 0 – 3.
 MNA NRS - 2002

Normal Malnutrición
Cabello Brillante, firme y NO desprendible, Opaco, seco, disperso y desprendible.

Ojos Limpios, mucosas húmedas y Palpebritis angular, Xerosis conjuntival y

rosadas. corneal. Queratomalacia.
Labios Suaves, Sin edema ni Queilosis, Estomatitis angular.
resequedad.
Lengua Roja, No inflamada ni lisa. Glositis lisa, Pústulas, Papilas hiperémicas
hipertróficas o atróficas.
Encías Rojas, sin sangrados ni Con sangrado fácil e inflamadas.
inflamación.
Uñas Firmes. Quebradizas y Onduladas.

Piel Sin rash con color uniforme. Resequedad, Hiperqueratosis,

Descamación y Despigmentación.
Músculos Buen tono. Grasa subcutánea. Desgastados y con Mialgias.
No dolorosos.
Cardiovascular PA, FC y Ritmo cardiaco normal. Taquicardia, Arritmias e HTA.
 Alteraciones Nutricionales
Nutriente Deficiente Manifestaciones
Vitamina A Xeroftalmia y Manchas de Biot.
**Anemia Palidez.
Complejo B, Hierro, Ácido Fólico y Proteínas Uñas planas y onduladas.
Calcio Osteoporosis.
Yodo/Selenio Bocio.
Vitamina B2 Estomatitis angular y Glositis.
Vitamina B3 Hiperpigmentación, Descamación, Pelagra
Vitamina C Púrpura y Gingivitis.
B9, B12. Hierro, B6, Vitamina A o Zinc Papilas hipertróficas blanquecinas. Seborréica.
Zinc Acrodermatitis.
Ácido Fólico Espina Bífida.
Contenido Proteico y No Proteico. Marasmo.
Contenido Energético. Obesidad.

 Bajo Costo
Ventajas  Rápido
 Invasivo
Historia Clínica y
 Subjetivo
Examen Físico
 Certeza diagnóstica limitada
Desventajas
 Signos en casos avanzados
 Inespecífico
Encuesta Dietaria
 Recordatorio o Registros.
Método Registro de la Ingesta habitual de Alimentos.
Cuantitativo Se registra el peso y las medidas del paciente.
 Historia Dietética.
Método
Ingesta usual o específica de los Alimentos.
Cualitativo
Cuestionario de frecuencia de Alimentos.
 Ventaja: Sensibiliza al paciente
sobre la importancia de llevar
una alimentación adecuada.
Es poco molesto para el
paciente, barato, rápido y
aplica para cualquier paciente.
Desventaja: No evalúa
variaciones semanales ni
estacionales o es poco
representativo. Recordatorio 24 Horas
Puede ser sesgado por el paciente y
depende de la memoria del paciente. Historia Dietética
La Frecuencia Alimentaria es usada  Recordatorio 24 Horas
parra obtener información cualitativa  Frecuencia de Alimentos
y descriptica acerca del patrón usual  Registro de 72 Horas
de alimentos. No da información
cuantitativa o nutrientes consumidos.
Epidemiología, Hábitos Alimentario y Enfermedades.

Antropometría
Mediciones de variaciones de las dimensiones físicas,
composición del cuerpo y grado de nutrición del paciente.
 Mediciones de Crecimiento: Mide Peso y Talla.
 Mediciones de la Composición Corporal: Mide Masa libre grasa
y masa grasa.
Existen cuatro pliegues utilizados para dichas mediciones:
 Tricipital. Para su medición se utiliza:
 Bicipital. Plicómetro, Cinta Métrica y
 Suprailíaco. Antropómetro.
 Subescapular.
 Instrumentos: Plicómetro, Cinta de fibra de vidrio y
Antropómetro.
Método de Durnin – Womersley: Suma de todos los pliegues
cutáneos para estimar la Masa Grasa Corporal.

Normas para Grasa Corporal

Clasificación Hombre Mujer
Delgado <8% <15%
Saludable 8 – 15% 15 – 22%
Sobrepeso 16 – 19% 23 – 27%
Moderadamente Obeso 20 – 24% 28 – 33%
Obesidad Franca >24% >33%
La Complexión Corporal es definida por la anchura del codo
tomando como referencia los Epicóndilos del codo con el brazo
en una flexión a 45° con paciente en bipedestación o sentado.
Complexión según anchura Codo – Edad.
Edad Mujeres Hombres
18 – 24 5.7 – 6.4 6.7 – 7.6
25 - 34 5.8 – 6.7
6.8 – 7.9
35 – 44 5.8 – 7.0
45 – 54 5.8 – 7.1
55 – 64 6.8 – 8.0
5.9 – 7.1
65 – 74
Porcentaje
Variación entre 80 – 90%: Leve
Deseado el peso actual y Actual/Deseado x 100 70 – 80%: Moderado
el deseado. <70%: Grave
Variación entre 80 – 95%: Leve.
Habitual el peso actual y Actual/Habitual x 100 75 – 80%: Moderado
el habitual. <75%: Grave
Cambio —
Habitual –
>10%: Significativo
de Peso Actual/Habitual x 100
 IMC
Emaciación <15
Bajo Peso 15 – 18.9 Medición de peso actual
Normal 19 – 24.5 entre altura elevada al
Sobrepeso 25 – 29.9 cuadrado.
Obesidad 1 30 – 34.9
Obesidad 2 35 – 39.9
Obesidad Extrema > 40

Circunferencia de Cintura y Cadera

Cintura: Sitio más estrecho del abdomen con cinta métrica de
fibra de vidrio.
Factores de Riesgo para Síndrome Metabólico.
 Hombre: >102 cm.
 Mujer: >88 cm.
Cadera: Parte más protuberante de los glúteos o tuberosidades
trocantéricas.
El Indice Cintura – Cadera (ICC) va de la siguiente:
Factores de Riesgo para Síndrome Metabólico
 Mujer: >0.8
 Hombre: >0.9
Existen otros métodos de medición:
 Densidad: Calcula Masa Grasa y Masa Magra, pero se realiza
bajo el agua.
 Métodos de Dilución: Se calcula el volumen de líquido
corporal, pero necesita equipo complicado y usa radiación.
 Recuento de 40k: Inocuo, pero costoso.
 Creatinina en Orina: Calcula la masa muscular. Es influida por
la dieta y recolección de orina.
  Antropometría: Es barata y mide la masa magra/muscular,
pero es poco precisa en obesos y personas con tejidos firmes.
Depende de la distribución regional de la grasa.
 Impedancia Bioeléctrica: Fácil uso y accesible, pero puede
distorsionar resultados en caso de Edema o Ascitis.
 RMN o TAC: Estimación de órganos, huesos, grasa de forma
exacta, pero es costoso y el TAC utiliza radiación.
 Absorciómetro Fotónica Dual: Calcula el contenido mineral
de huesos, grasa corporal y tejidos blandos magros, pero es
costoso y usa radiación.
 BodPod: Método exacto que mide composición corporal y
puede utilizarse en casos de edema y ascitis.

Pruebas Funcionales y Bioquímicas

La Prueba más exacta: BodPod. Es un método exacto que
conoce la composición corporal. Puede utilizarse en pacientes
con edema y ascitis.
Pruebas Funcionales Pruebas Bioquímicas
 Hidrogeno Expirado: Malabsorción Evaluación más objetiva y precisa
de carbohidratos 3 – 4 Hrs después independiente de otros factores
de una comida. subjetivos.
 Pruebas de Función Muscular. Su interpretación puede depender
o Función Respiratoria (FEV1). estado de enfermedad o modalidades
 Dinamometría: Fuerza muscular de terapia.
mediante aprehensión máxima. Marcadores
o H: 47 +/- 7 kg.  Albúmina: SV 14 – 20 días.
o M: 34 +/- 4 kg.  Transferrina: SV 8 días.
 Estimulación Muscular.  Prealbúmina: SV 2 días.
 Linfocitos: Presencia de estrés.
Pruebas Bioquímicas  BUN: Ingesta de Proteínas.
Sangre: BH, QS, PFH, Electrolitos,  IRN: Indice de Riesgo Nutricio.
Amonio, Carotenos, Ácido Fólico, Valora riesgo quirúrgico
Vitamina B12, D-Xilosa. CTG, o Normal: 100.
Insulinemia y PFT. o Leve: 97.5 – 99.
o Severo: <83.5.
Heces: Grasas y Nitrógeno.
Orina: EGO, Nitrógeno 24 Hrs y
Calcio 24 Hrs.
Marcador SV Datos Parámetros
Hipoalbuminemia: Pérdida en TD o Normal: >3.5 g/dL
Renal. Menos síntesis o hepatopatías. Leve: 3 – 3.4 g/dL.
Albúmina 14 – 21
Pseudo: Aumenta el vol. Plasmático. Medio: 2.1 – 2.9 g/dL.
Severo: <2.1 g/dl.
Niveles afectados por problemas en Normal: >200 g/dL.
TD, Renal, ICC y Hepático. Leve: 150 – 200 g/dL.
Transferrina 8 – 10
Medio: 100 – 150 g/dL.
Severo: <100 g/dL.
Normal: 15.7 – 29.6 g/dL.
Leve: 10 – 15 g/dL.
Prealbúmina 2 ——
Medio: 5 – 10 g/dL.
Severo: <5 g/dL.
Pueden presentarse en Estrés, Sepsis, Normal: 1500.
Neoplasias, Esteroides etc. Leve: 1500 – 1200.
Linfocitos —
Sensibilidad baja. Medio: 1200 – 800.
Severo: <800.

 Balance Nitrogenado: Ingesta de proteínas.

o gr (gr de Nitrógeno) – (nitrógeno en orina + pérdidas)
 Urea: Nitrógeno ureico en orina de 90%.
 Creatinina, 1 – metilhistidina y 3 – metilhistidina: Productos
de catabolismo muscular.

Cálculo de Requerimientos
Harris – Benedict
 Hombre: TMR = 66.5 + (13.7 x P) + (5 x T) – (6.8 x E)  P: Peso
 T: Talla en cm
 Mujer: TMR = 65.5 + (9.7 x P) + (1.8 x T) – (4.7 x E)
 E: Edad
Owen
 Hombre: GER = 879 + (10.2 x P).
 Mujer: GER = 795 + (7.18 x P).
Mifflin St. Joer
 Hombre: GER = (10 x P) + (6.25 x T) – (5xE) + 5.
 Mujer: GER = (10 x P) + (6.25 x T) – (5xE) - 161.
 Ecuaciones de FAO/OMS II
Ecuaciones para calcular el consumo de calorías diarias. Utiliza
el peso total y una ecuación para cada grupo de edad y sexo.
La altura no se considera.
Hombres Mujeres
0 – 3 GER: 60.9 x P – 54. 0 – 3 GER: 61 x P – 51.
3 – 10 GER: 22.7 x P + 495. 3 – 10 GER: 22.5 x P + 499.
10 – 18 GER: 15.3 x P + 651. 10 – 18 GER: 12.2 x P + 746.
18 – 30 GER: 15.3 x P + 679. 18 – 30 GER: 14.7 x P + 496.
30 – 60 GER: 11.6 x P + 879. 30 – 60 GER: 87 x P + 829.
>60 GER: 13.5 x P + 487. >60 GER: 10.5 x P + 596.

Calorimetría Indirecta
Forma más exacta de medir requerimientos energéticos del
paciente.
Tasa de Consumo de Oxígeno. Valora la producción de energía
y uso neto de sustratos en función de determinaciones del
intercambio gaseoso.
Medida del consumo de O2 y producción de CO2.
 O2 consumido se utiliza en el metabolismo oxidativo.
 CO2 espirado deriva de la completa oxidación de los
combustibles.
 Todo el N2 resultante de la oxidación proteica se recoge y
se mide en la orina.
La Malnutrición se ve más frecuentemente por:
 Deficiencia Calórica – Proteica.
 Exceso de Enfermedades Crónico – Degenerativas.
 Obesidad.
El médico debe tener la habilidad para la evaluación y manejo
de los problemas nutricios.
 Dieta Normal e Intervención Terapéutica en
Nutrición
Plan de Alimentación Normal: Aquel que permite
Dieta Equilibrada
perpetuar a través de varias generaciones los
caracteres biológicos del individuo y su especie.  Aporte de Energía.
 Dieta Sana.
Dieta: Conjunto de alimentos y platillos que se  Agradable
consumen día a día y constituye la unidad de presentación.
alimentación.  Alimentos ya
Se le añaden adjetivos para calificarla. acostumbrados
para consumir.
Son todos los alimentos que se ingieren en un
día.
Una Dieta Normal debe cumplir los siguientes aspectos:
 Mantener constante la composición de tejidos y líquidos.
 Permitir funcionamiento de Aparatos y Sistemas.
 Asegurar la reproducción y mantener el embarazo.
 Favorecer la lactancia y crecimiento.
 Asegurar una sensación de bienestar que impulse a la
actividad.
Escudero propuso cuatro principios que sirven para estimar si
una dieta es normal o no y que permita desarrollar actividades.
Establece que se debe consumir la cantidad de energía que el
Cantidad cuerpo requiere.
Calidad Alimentos pertenecientes a todos los grupos de alimentos.
Enfatiza las necesidades de guardar una relación en la distribución de
Leyes
Armonía los nutrientes ingeridos. Adecuar la alimentación a las necesidades
nutritivas, sociales y psicológicas.
Adecuar la alimentación a las necesidades nutritivas, sociales y
Adecuación psicológicas.
Se considera como Equilibrada si los aportes son suficiente para
mantener las funciones del organismo en un contexto de salud
 física y mental. Suele ser particular en cada individuo y se
adapta a su sexo, edad y situación de salud.
Clasificación de las Dietas
Normal Terapéutica
 Cubre las necesidades del Suele dividirse:
organismo.  Cualitativa: Se ajusta al tipo de
 Dieta suficiente en calorías y alimento permitido.
nutrientes adecuados a la  Cuantitativa: Calcula el
característica fisiológica de la incremento o decremento en
persona y el medio en el que vive. cantidades de nutrientes.

Las características de una Alimentación Saludable deben ser las

siguientes:
 Completa: Aporte de todos los nutrientes.
 Equilibrada: Nutrientes relacionados entre sí.
o CHO: 50 – 65% de calorías totales.
o Proteínas: 10 – 15% de calorías totales.
o Lípidos: 25 – 30% de calorías totales.
 Suficiente: Cantidades de alimentos mantienen el peso.
 Variada: Distintos alimentos de cada grupo. Ajustado a
economía, disponibilidad y temporada.
 Inocua: Consumo sin riesgo para la salud.
 Adecuada: A condiciones fisiológicas del organismo.
Para elaborar una dieta de forma equilibrada:
 Estimar necesidades de Energía.
 Estimación de cantidad y macronutrientes,
 Sistema de Equivalentes para determinar raciones.
 Definir una cantidad diaria de equivalentes y dividirla en
distintos tiempos de comida.
 Traducir dicha división en alimentos y platillos en diferentes
tiempos de comida y colaciones.
NOM – 043 – SSA2 – 2005: Promoción y educación para Salud
Alimentaria.
 Guías Alimentarias: Basadas en alimentos saludables de
acuerdo con cada región o nación. Incrementa el consumo de
verduras, frutas y hortalizas.
En México se utiliza: Plato del Buen Comer.
Representación gráfica de los grupos alimenticios que clasifica
a los alimentos dependiendo su composición y los divide en tres
partes iguales de tres colores.
Los grupos de alimentos se dividen en los colores del semáforo.
Frutas y Verduras. Mucho.
Verde  Fuentes de Vitamina A y C, Fibra y Minerales.
Cereales y derivados. Suficiente.
Amarillo  Arroz, Avena, Cebadas, Harinas y derivados
Carnes, Leguminosas y Productos de Animal. Limitado.
Rojo  Carne, Lentejas, Frijoles, Leche, Queso, Huevos etc.

Importante: En la distribución del plato del buen comer no se

incluyen las grasas y azúcares porque son ingredientes, no
alimentos.

Intervención Nutricional

Proceso de la Intervención Nutricional

Valoración Nutricional  Información personal y psicosocial.
 Historial dietético e Ingestas
recomendadas. Actitudes y reacciones
Valoración de la Dieta
adversas.
 Ingestas recomendadas.
Identificación del Problema  Metas y Prioridades realistas.
Elaboración de Pautas Dietéticas.  Tipo de régimen o dieta.

La Intervención Nutricional se define como una serie de

acciones previamente planificadas para cambiar de forma
positiva una conducta relacionada a la nutrición, condición
 ambiental o aspecto del estado de salud para un individuo,
grupo o comunidad.
El diseño y programación de una dieta se debe basar en
resultados de una valoración inicial y completa del estado
nutricional en base a las necesidades de energía.
Hay que revisar periódicamente los cambios de tolerancia,
adecuación y necesidades para posible modificación.
Las consideraciones deben ser evaluadas considerando los
efectos sobre la calidad de vida, balance riesgo – beneficio y su
impacto en el estado nutricional.

Proceso de Atención Nutrimental

Proceso de Atención Nutrimental: Protocolo de actuación que
permite fomentar el pensamiento crítico, estructurar y
documentar el cuidado dietético – nutricional basado en la
evidencia científica, medir resultados y evaluar cantidad de
atención.
Este proceso da a conocer a los profesionales de la salud sus
elementos básicos y aplicación en la atención nutricional.
Pasos de Evaluación del Proceso de Atención Nutrimental

Mediciones Estatura, Peso, IMC, Cambios en el peso, Rangos de

Antropométricas índices/percentiles de crecimiento y Medidas corporales.
Laboratorios y procedimientos, Historia Clínica,
Datos Bioquímicos Antecedentes personales etc.
Ingesta de alimentos y nutrimentos, Historial alimenticio,
Antecedentes Medicación, Uso de Medicina Complementaria,
Alimenticios Alternativas, Conductas, Actividad física y ejercicio.
Estimación de los Fórmulas o ecuaciones de predicción para estimar el
Requerimientos de requerimiento energético en la población en estado NO
Nutrimentos grave.
Los Proveedores de la Atención a la Salud y Médicos son los
responsables y la fuente más confiable de información a la
salud. Pueden brindar información a la salud. Los Pacientes
aceptan con facilidad el asesoramiento para adoptar mejor
estilo de vida de sus proveedores de la atención primaria.
El Objetivo es instruir a los médicos destrezas para conducir a
una valoración breve de riesgo alimentario dado por el régimen
de consumo diario en alimentos de la persona el cual influye en
la calidad de vida.
Régimen de Consumo Diario de Alimentos: Conjunto y
cantidades de alimentos o mezclas de alimentos que se
consumen habitualmente.

Recomendaciones Nutricionales
Nutrición Adecuada: Factor fundamental para el vigor y el
desempeño de una persona. Se debe consumir las cantidades
adecuadas de alimentos con nutrientes esenciales.
La Alimentación es una cadena de hechos desde el cultivo,
selección, preparación, presentación y consumo.
Una alimentación saludable debe combinar varios alimentos en
forma equilibrado, satisface las necesidades nutritivas para un
correcto crecimiento y desarrolla las capacidades físicas e
intelectuales.
La RDA es la ingesta diaria promedio que cubre el requerimiento
nutricional en las personas sanas.

Intervención Nutricional y COVID19

Los pacientes más afectados: Mayores y Pluripatológicos.
La terapia nutricional debe ser considerada como parte del
tratamiento integral del paciente con COVID-19. Esta terapia
debe ser individualizada y administrada dentro del contexto y
las posibilidades de cada institución. Todo paciente debe ser
valorado para detectar riesgo nutricional.
La evaluación nutricional se debe realizar tomando en cuenta el
contexto de cada institución e involucrando a los demás
miembros del equipo interdisciplinario.
Los requerimientos se administran de forma progresiva y según el
estadio de la enfermedad. Se debe evitar la sobre
sobrealimentación y tomar medidas necesarias para evitar el
Síndrome de Realimentación.
Primera opción de tratamiento nutricional: Vía Enteral.
Requerimiento Proteico de 1.5g/kg/día. Requerimiento Calórico
de 25 – 30 kcal/kg.
La Fisioterapia debe ser parte del tratamiento integral del
tratamiento.
En Ingreso Hospitalario: Dieta de Alta Densidad Nutricional.
Suplementos Hipercalóricos Hiperproteicos en 2 – 3 tomas al día.
Extra
Rendimiento Calórico
Grasa 1 g = 9 kcal.
Proteína 1 g = 4 kcal.
Carbohidratos 1 g = 4 kcal.
Alcohol 1 g = 7 kcal.

Distribución Calórica al Día

Desayuno 20%
Colación 10%
Comida 35%
Colación 10%
Cena 25%
 Lectura de Etiquetas Nutricionales
Etiqueta Nutrimental: Tabla que proporciona información
nutrimental acerca de un producto alimenticio.
 Tamaño de la Porción.
 Cantidad de Energía.
 Nutrimentos.
Ayuda a la toma de decisiones relacionada con alimentos que
beneficien la salud.
Buena Nutrición: Previene y controla enfermedades.
 Prevención de DM, Cáncer, ECV, HTA, Obesidad,
Osteoporosis etc.
Entender una etiqueta nutrimental ayuda en la toma de
decisiones relacionadas con los alimentos que más nos
beneficias.
Estas etiquetas se encuentran en todos los alimentos excepto:
 Pocos Nutrientes.
 Alimentos de Restaurantes.
 Envases muy pequeños.

NOM de Etiquetado de Productos

3.3 Alimento: Cualquier alimento solido o semisólido que proporciona nutrientes.
3.4 Azúcares: Monosacáridos o disacáridos en un alimento/bebida NO alcohólica.
3.5 Bebida NO Alcohólica: Liquido que proporciona nutrición con <2% de etanol.
3.19 Fibra Dietética: Polímeros de CHO con 3 o más unidades monoméricas. Se hidrolizan.
3.22 Información Nutrimental: Propiedades nutrimentales de un alimento o bebida.
3.23 IDR: 2 Desviaciones típicas al promedio de requerimientos. 2,000 Calorías/día.
3.31 Nutrimentos: Componentes de un alimento o Bebida.
4.2.2.2.3 Aditivos o Ingredientes que causen alergias, hipersensibilidad o intolerancia.
4.2.8.2.1 Contenido energético, Proteínas, Carbohidratos, Grasas, Fibra dietética y Sodio.
Especificación general de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas
51 preenvasados. Información comercial y sanitaria.
 Información Básica de la Etiqueta Nutricional.
 Tamaño y Numero de Porciones: Es lo
primero en observar. Se proporciona Información Nutricional
en Unidades Familiares seguido por 1. Comienzo: Tamaño de
cantidad métrica. porción y Porciones por
 Calorías por Porción: Calorías por envase.
porción y calorías por grasa. 2. Cantidad por Ración.
 Grasas Totales (Saturadas y Trans): 3. Limita nutrientes.
Relación con aumento de peso. 4. Guía Rápida para
 Colesterol Porcentaje de Valor Diario
 Sodio 5. Nutrientes y Vitaminas
 Carbohidratos Totales 6. Nota al Pie
o Fibra Dietética
o Azúcares Simples
 Proteínas
 Porcentaje de
Valor Diario
 Otros
Se revisa: Cantidad
de Calorías Totales y
de Grasas.
Proporcionan la
medida de cuanta
energía se recibe del
alimento.
El consumo de
demasiadas grasas Información específica sobre el
saturadas, grasas trans y Principal producto, varía con cada
colesterol o demasiado producto.
sodio aumenta el riesgo a Nota al pie. Se encuentra en
ciertas enfermedades Inferior paquetes grandes, información
crónicas. general de nutrientes.

Depende del tamaño del paquete, la información que se pone.

 Porcentaje de Valor Diario: Recomendaciones dentro de una
dieta de 2000 calorías. Presente en etiquetas de envases
grandes.
 <5%: Bajo Porcentaje de ese nutriente.
 >5%: Alto Porcentaje de ese nutriente.
Sin %VD: Grasas Trans y Saturadas, Azúcares y Proteínas.

Declaración sobre Calorías y Terminología en Productos.

 Libre de Calorías: <5 Calorías por porción.
 Bajo en Calorías: <40 Calorías por porción.
Calorías  Calorías Reducidas: <25% Calorías por porción con producto similar.
 Light: <50% Calorías por porción con producto similar.
 Libre de Azúcar: <0.5 gramos de azúcar por porción.
Azúcares  Azúcar Reducida: <25% comparado con producto similar.
 Libre de Grasa: <0.5 gramos de grasa o Grasas Saturadas por porción.
 Libre de Grasa Saturada: <0.5 gramos de Grasas Saturadas y Trans
Grasas  Bajo contenido de Grasa: <3 gramos de grasas totales.
 Baco contenido de Grasas Saturada: <1 gramo de Grasas Saturadas.
 Grasa Reducida: <25% de grasa comparado con producto similar.
 Libre de Colesterol: <2 miligramos de colesterol por porción.
Colesterol  Bajo en Colesterol: <20 miligramos de colesterol por porción.
 Contenido reducido en Colesterol: <25% de grasa vs similar.
 Libre de Sodio: <5 miligramos de Sodio por porción.
Sodio  Contenido bajo en Sodio: <35 miligramo de Sodio por porción.
 Bajo contenido de Sodio: <140 miligramos de Sodio por porción.
 Alto contenido de Fibra: >5 gramos de Fibra por porción.
Fibras  Buena fuente de Fibra: 2.5 – 4.9 gramos de Fibra por porción.

1. Etiqueta Nutrimental Frontal

Informa al consumidor del contenido nutrimental y aporte
energético de los alimentos y bebidas no alcohólicas
preenvasados.
La etiqueta señala lo siguiente:
 Grasas Saturadas y otras grasas.
 Azúcares totales.
 Sodio y Energía.
 Leyenda: “Una medida de X gr/ml aporta lo siguiente”.
Ventajas: Detalla el contenido de grasas, azúcar, sodio y
energía por cada porción útil. Permite comparar porcentajes
entre productos similares.
Desventajas: Es confuso. No permite tomas decisiones rápidas
sobre la elección de un producto. Incluye valores de referencia
para adultos en alimentos infantiles.
2. Sellos de Advertencia
Su importancia recae en el número de sellos en el empaque. Es
parte de las nuevas etiquetas nutricionales en productos
distribuidos en México.
Ventajas: Permite la elección fácil de elementos con menos
sellos. Reformula los productos para disminuir el número de sellos
y se acompaña de la eliminación de los personajes en envases.
Desventajas: El contenido se calcula sobre 100 g, no sobre las
porciones. No da indicaciones de otros nutrientes y Permite que
la industria achique las porciones para estar libres de sellos.
Energía Azúcares Grasas Saturadas Grasas Trans Sodio
>10% del >1 mg de
Sólido en >275 kcal totales
>1% del total
Sodio/kcal
total de >10% del total de
100 g de energía
energía energía o >300 mg.
proveniente
>70 kcal total o proveniente proveniente de
Líquidos en de grasas >45 mg de
>8 azúcares de azúcares grasas saturadas.
100 mL trans. Sodio
libres libres.
Exceso Exceso Grasas Exceso Grasas Exceso
Leyenda Exceso Calorías
Azúcares Saturadas Trans Sodio
 3. Nutri – Score
Ventajas: Informa de forma rápida la calidad
nutricional de un alimento. Evalúa los nutrientes
negativos y los positivos.
Desventajas: Es voluntario. Puede calificar un
alimento como bueno o malo sin considerar
cantidades diarias recomendadas o el consumo responsable en
una dieta varada.
4. Semáforo Nutricional/Traffic-Light
Ventajas: Relación de los colores del semáforo
para 100 gr de productos. Comprensible para
personas de bajo nivel educativo.
Desventajas: Es muy genérico. Problemas para
interpretar a los alimentos como buenos o malos.
Puede ser manipulado por la industria.

Los siguientes alimentos causan

Hipersensibilidad y siempre deben
declararse.
 Cereales con Gluten.
 Crustáceos.
 Huevos y producto derivado.
 Pescado y producto derivado.
 Cacahuate y productos.
 Soya y producto derivado.
 Leche y productos lácteos.
 Nueces de Árboles y derivados.
 Nutrición en el Embarazo y Lactancia.
Embarazo: Periodo de crecimiento y desarrollo fetal intenso
acompañado de cambios fisiológicos en la madre.
La ingesta adecuada de Macro y Micronutrientes durante el
embarazo promueve estos procesos de crecimiento mientras
que la Desnutrición o Sobrenutrición se asocia a resultados
adversos.
Objetivos
 Ingesta Inadecuada: Puede
provocar cambios permanentes • Cubrir las necesidades de la Mujer.
• Preparar al organismo de la madre
en las vías metabólicas del feto y para el parto.
aumenta el riesgo de • Satisfacer las exigencias nutritivas
enfermedades infantiles y adultas del bebé.
relacionadas. • Asegurar la reserva energética en
forma de grasa para la lactancia.
 Ayuno Nocturno: Los ayunos de
12 a 18 Hrs causan:
o Disminución de niveles de Glucosa, Insulina y Alanina.
o Aumento de Ácidos Grasos Libres y β-Hidroxibutirato.
o Produce alteraciones metabólicas y fisiológicas que
afectan al feto en la vida adulta.
Hipótesis de Barker: Si se afecta el ambiente fetal, hay
modificaciones epigenéticas que afectan la expresión de
genes. Aumenta el riesgo de enfermedades metabólicas.

Cambios Físicos durante el Embarazo

 Glándula Mamaria: Aumento de tamaño con cambios y
oscurecimiento del pezón.
 Piel: Aumento en pigmentación, aumento de la
transpiración y secreción de grasa.
 Sistema Digestivo: Aumento en la absorción de nutrientes,
presencia de náuseas y vómitos, tendencia al
estreñimiento y ardores.
  Sistema Reproductor: Ausencia de ciclo menstrual y
desarrollo de placenta.
 Cambios Psicológicos: Aceptación del embarazo,
ansiedad al momento del parto y posible depresión post –
parto.
 Sistema Circulatorio: Aumento en FC y Presión Arterial.
 Columna Vertebral: Lumbalgia. Lordosis por embarazo.
 Sistema Renal: Mayor micción.
 Aumento de Peso: Presencia de Lipogénesis.
 Hay escaso crecimiento fetal y un aumento en los
Primera depósitos maternos.
Fase  Hay mayor absorción intestinal, lipogénesis,
glicogénesis y formación de TAG.
Cambios  Crecimiento feta acelerado a forma exponencial.
Metabólicos  Aumento en cambios metabólicos para asegurar
Segunda el desarrollo fetal. Existen tres:
Fase o Aumenta disponibilidad de Glucosa.
o Aumenta disponibilidad de Grasas.
o Aumenta disponibilidad de Aminoácidos.

Para llevar a cabo una correcta evaluación del Estado

Nutricional de la paciente embarazada se realizan las siguientes
actividades:
 Historia Clínica.
 Examen Físico.
 Referencias.
 Laboratorios.
 Presencia de DM, Antecedentes GyO, Trastornos
Historia Clínica Metabólicos, Enfermedades Gastrointestinales o Problemas
nutricionales.
Peso y Talla, IMC, Signos de deficiencia nutricional,
Examen Físico Enfermedades médicas.
Presencia de DM o HTA, Trastornos nutricionales, Consumo
Consulta Nutricional de calorías, Uso de sustancias ilícitas, TCA, Cirugía
bariátrica, Obesidad, Multigesta o Dietas restrictivas.
Laboratorios Valores de Hb y Hto, Deficiencia Vitamínica general.

Existen varias recomendaciones durante el Embarazo.

 Manejo seguro de Alimentos.
 Evitar el consumo de alcohol, tabaco y sustancias nocivas.
 Suplementos vitamínicos.
 Consumo de alimentos no procesados.
 Aumento de Peso gestacional apropiado.

Aumento de Peso durante el Embarazo

Lipogénesis
Suele deberse a un aumento en la síntesis de nuevos tejidos y
acúmulo de grasa que se utilizará para sustentar el crecimiento
del producto durante el embarazo. Controlado y Adecuado.
 Glándulas Mamarias, Tejido Uterino, Producto y Placenta.
Aumento de peso aconsejable se relaciona con el estado
ponderal preconcepcional.
Estado Preconcepcional Aumento de peso en Tasa de Aumento
IMC Kilogramos. g/semanal
Peso Bajo (<18.4) 12.5 – 18 Kg 510 g
Normal (18.5 – 24.9) 11.5 – 16 Kg 420 g
Sobrepeso (25.29.9) 7 – 11.5 Kg 280 g
Obesidad I (30 – 34.9)
Obesidad II (35 – 39.9) 5 – 9 Kg 220 g
Obesidad II (>40)
Distribución del aumento de Peso Pregestacional y Gestacional
 Feto: 30%
 Nuevos Tejidos: 15%
 Aumento de Tejidos: 30%
 Reserva de Energía: 25%

Recomendaciones Nutricionales
Durante la gestación y lactancia aumentan las necesidades
nutricionales. Este fenómeno es más evidente durante el
segundo trimestre del embarazo.
Los Macronutrientes se
En un embarazo único con peso normal
distribuyen de la siguiente
necesita aumentar la ingesta entre 340 – 450 manera:
kcal/días adicionales en 2 y 3 Trimestre
respectivamente.  Grasas: 30 – 35%
 Proteínas: 15 – 20%
 Proteínas: 1.1 g/kg/día.  CHO: 50 – 55%
 Carbohidratos: 175 g/día.  Fibra: 18g al día.
 Fibra: 28 g/día.

Requerimientos en el Embarazo.
Micronutrientes más necesitados: Folato, Calcio y Hierro.
 Hierro: Desarrollo Fetal – Placentario y expansión en la
masa eritrocitaria de la madre.
Existe deficiencia en el 19-20% de los embarazos.
o 15 – 30 mg evitan la Anemia Ferropénica.
o 30 – 120 mg al día en caso de Anemia.
 Calcio: Auxiliar en el desarrollo esquelético fetal durante el
segundo trimestre.
o 30 g durante el embarazo. Consumo de 1g/día.
 Vitamina D: Aumenta la absorción del Calcio.
o 600 UI al día en mujeres en edad reproductiva.
  Ácido Fólico: Prevención de defectos en Tubo Neural.
o 0.4 mg un mes antes y en primer trimestre.
 Vitamina B6: Desarrollo del SNC y crecimiento fetal en
general. Auxiliar en el metabolismo de los Carbohidratos.
 Vitamina B12: Formación de Espina Bífida. Aporte suficiente
en alimentos de origen animal.
 Vitamina C: Proceso de crecimiento y reparación de
tejidos fetales. Mejora la absorción del hierro y el sistema
inmunológico.
 Colina: Desarrollo de SNC y función cognitiva en niños.
o 450 mg al día.
 Zinc: Crecimiento normal. Una deficiencia severa se
relaciona con la restricción del crecimiento.
 Yodo: Síntesis de Hormonas Tiroideas, responsable de
metabolismo basal. Su deficiencia afecta el
Neurodesarrollo.
o 250µg durante embarazo y lactancia.
 Vitamina A: Auxiliar en la Visión y el Sistema Inmune.
o 770µg al día.
 DHA y EPA: Presente en consumo de pescado para
desarrollo neuronal y de la retina.
o 200 – 300 mg/día.
 Lactobacilos: Previenen riesgo de eventos inflamatorios,
preeclampsia y es auxiliar en el metabolismo de la glucosa.

La Unidad Feto – Placentaria

necesita de al menos 1 kg
de proteínas durante el
embarazo por lo que la
ingesta de esta puede llegar
a ser de 1.1 g/kg/día.
Requerimiento de Agua: La ingesta adecuada es de alrededor
de 2 a 3 Litros en bebidas o de 3 litros si solo es agua natural. No
se recomienda el consumo de bebidas azucaradas por la
cantidad de calorías vacías que contiene.
Existen factores que pueden modificar los requerimientos de
agua.
Efectos Adversos por consumo excesivo de Suplementos:
 Vitamina A: Teratogénico.
 Yodo: Bocio Fetal.
 Vitamina D: Dosis tóxica no definida. Límite superior seguro
de 100 µg o 4000Ul/día.
 Vitamina E: Aumento de dolor abdominal y ruptura
prematura de membranas.

Asesoramiento sobre la Alimentación Saludable.

Consumo de Frutas, Verduras, Granos Integrales, Lácteos y
Proteínas. Alimentos ricos en nutrientes.
Las cantidades exactas de Alimentos dependen de: IMC, Nivel
de Actividad, Edad, Trimestre etc.
Evitar alimentos con calorías vacías y alimentos potencialmente
tóxicos como: Pescado, Alto consumo de Cafeína,
Frutas/Verduras contaminadas, Lácteos no pasteurizados y
Carne poco cocida.
Las dietas libres de Gluten en mujeres sanas causan deficiencia
de micronutrientes. La intolerancia a la lactosa puede disminuir
en el tercer trimestre del embarazo por adaptabilidad a la
Microbiota intestinal y baja Motilidad.
Existen toxinas ambientales como el BPA (Bisfenol A) que causa
alteraciones neurológicas y psicosociales, se encuentra presente
en comidas enlatadas.
Consideraciones Especiales: Presencia de patologías
 Diabetes Gestacional
 Preeclampsia
 Estreñimiento
 Toxoplasmosis

Nutrición en Lactancia Materna.

La capacidad de la madre para producir leche en cantidad y
calidad suficiente para apoyar el crecimiento infantil es
resistente a la privación de nutrientes.
La producción de leche materna afecta composición corporal,
estado nutricional y requiere de una mayor demanda de
nutrientes.
 Efecto de la Lactancia: Peso, Masa Magra, Vitaminas y
Minerales Óseos.
Las mujeres que amamantan tienen una mayor demanda de
nutrientes.
Los requerimientos de esta dependen de la Edad, Peso, Altura y
Actividad Física.
Calorías:
 0 – 6 Meses: 330 kcal/día más que en mujeres no lactantes.
 7 – 12 Meses: 400kcal/día más que en mujeres no lactantes.
Las Vitaminas A/E y B/C aumentan su requerimiento.
Minerales: Aumento de Calcio, Hierro y Zinc.
Proteínas: Primeros 6 meses es de 71 g/día.
 Nutrición en el Adulto Mayor
Envejecimiento: Interacción entre individuo y Medio Ambiente a
través del tiempo en relación con variables externas. Los
factores nutricionales contribuyen a Requerimientos
enfermedades de la tercera edad. Proteínas Incremento de 1g/kg.
El envejecimiento resulta de una Calorías <1700 – 2000 kcal.
disminución en los requerimientos Grasas No Varían.
energéticos por pérdida de masa Agua 30 ml/kg o 1ml/kcal.
muscular y disminución de actividad física.
Las deficiencias clínicas y subclínicas de micronutrientes son
comunes en el adulto mayor, esto contribuye a la disminución
del sistema inmune y enfermedades relacionadas a la edad.
En los adultos mayores existe en consumo de 1/3 de calorías
menor al de un adulto joven.
Los requerimientos en la mayoría de los nutrientes no cambian.
La Deshidratación suene prevalecer en el Adulto Mayor por
pérdida en la sensación de sed. 30 ml/kg o 1 ml/kcal.

Requerimientos Minerales
 Calcio: Tienden a consumir menos por cambios en su
dieta. Se brindan suplementos en casos de dieta
inadecuada.
o 1 – 1.5 g/día.
 Zinc: Su deficiencia favorece la ZINC
aparición de Anorexia por alteraciones  Inhibe replicación in vitro
en olfato y gusto. Los suplementos de SARS CoV.
auxilian en reparación de heridas,  Ingesta de 25 mg se
sistema inmune y retrasa la recomienda.
 A dosis mayores puede
degeneración macular en el ojo.
afectar el balance del
Se obtiene de leche, carne y mariscos. Cobre.
o 15 mg.
  Hierro: Deficiencia por pérdida sanguínea crónica.
Se utiliza con precaución para evitar intoxicaciones,
intolerancia gástrica y Anorexia.
o 8 mg/día.
 Selenio: Su deficiencia aumenta el riesgo a Neoplasias y
disminución de la Función Inmune.
Los síntomas comunes de deficiencia: Cardiomiopatía,
Anormalidades en Uñas y Miopatía.
 Cobre: La deficiencia solo se observa en pacientes con
alimentación parenteral. Podría decirse que ya no existe.
 Cromo: Deficiencia tisular. Contribución intolerancia a la
glucosa.

Requerimientos Vitamínicos
Las vitaminas son inadecuadas en la dieta del Adulto Mayor.
 Vitamina C: Ingesta inadecuada o
El Acido Fólico, Tiamina,
suplementación exagerada. Es irrelevante
Vitamina D y E presentan
pero afecta el proceso de cicatrización
una reducción del 50%.
en heridas y úlceras por presión.
 Tiamina (Vitamina B1): Frecuente en
Alcohólicos. Trastornos de memoria, Neuropatías y
Cardiomiopatías. Síndrome de Wernicke – Korsakoff.
 Ácido Fólico (Vitamina B9): Frecuente en Alcohólicos.
Puede deberse por el consumo de Metotrexato,
Trimetoprim o Hidantoína. Presencia de Depresión y
trastornos cognitivos.
 Cobalamina (Vitamina B12): 10 – 20% de Ancianos.
Hidroclorhidria por medicamentos. Hay manifestaciones
neurológicas, trastorno depresivo o demencia.
o 1 – 2 mg/día.
 Vitamina A: Disminuye sus requerimientos con la edad.
Aumento de absorción intestinal causa toxicidad.
  Vitamina D: Osteoporosis por deficiencia. Altera función de
macrófagos. 35% de los pacientes hospitalizados tienen
deficiencia de esta. Requiere activación e hidroxilaciones
subsecuentes en Hígado y Riñón.
o 800 a 2000 UI Morbilidad y Fragilidad
PCR, IL-6 y Vitamina D son factores  Infecciones: Proteínas, A, B6, D,
protectores contra Infecciones E y Selenio.
Respiratorias.  Cicatrización: Zinc, E y C.
 Osteopenia: Calcio, K y D.
 Vitamina K: Deficiencia por toma
 Anemia: Hierro, Folato, B12.
de medicamentos que afectan la
 Daño Macular: Zinc, Selenio, A,
flora intestinal. Riesgo de C y E.
sangrados.
 Vitamina E: Ataxia Cerebelar. Su deficiencia es rara.
Relación con función de la enzima involucrada con la
generación de Radicales Libres (Antioxidante).
Reduce viscosidad de membranas por edad y ayuda a
función inmune.

Énfasis en la atención primaria: Mantenimiento del peso y

preservación de la Masa Magra. La evaluación periódica de la
ingesta alimentaria puede ser útil para garantizar el estado
nutricio adecuado.
Multivitamínico/Multimineral: Complemento de bajo costo y
seguro de protección de los pacientes de edad avanzada
contra las deficiencias de micronutrientes. A pesar de tener
pruebas beneficiosas, suelen ser deficientes.
Ubiquinona y Ácido Lipoico: Coenzima Q10. Parte de cadena
energética. Solamente utilizado en persona que toma Estatinas.

Desnutrición
La prevalencia de desnutrición es de:
 15%: Ancianos.
 50%: Ancianos con Multipatologías.
 55%: Ancianos en Asilos.
Un 20% de los Adultos Mayores padecen Sobrepeso.
Causas de la Desnutrición
 Psicosocial: Abandono social, Depresión, Demencia,
Pobreza, Deterioro funcional y sensorial.
 Física: Deterioro de función olfatoria y gustativa.
Alteraciones dentales, neurológicas, hipoclorhidria,
alteraciones GI, dieta por enfermedades, medicamentos y
estados hipermetabólicos.

Evaluación Nutricional
Riesgos
Historia Clínica y Dietética: Identificar  Alcoholismo
Factores de Riesgo, determinación de la  Trastorno Mental
pérdida de peso, desnutrición calórica y  Problema Miocárdico
deficiencias.  Problema Renal o Hepático.
 Mala Absorción.
Examen Físico: Signos vitales, Apariencia  Polifarmacia.
general, Conformación física, Pigmentación
cutánea, Piezas dentales, Glositis, Úlceras por presión, Heridas
que no cicatrizan, Edema y Deshidratación.
Laboratorio:
 Albúmina: >3.5 g/dL.
 Biometría Hemática: Hb y Hto/Cuenta Leucocitaria.
 Colesterol: >160 mg/dL.
 Prealbúmina: >11 mg/dL.
 Transferrina: >1 mg/dL.
Pérdida de Peso: Mal Pronóstico. Suele acompañarse de Piel
Seca, Descamación, Infección, Malabsorción, Anorexia.
 >10% en 6 meses.
 >7.5% en 3 meses.
 >5% en 1 mes.
En las causas de pérdida de peso: Cáncer, Alteraciones
gástricas y Depresión.

Tratamiento
Reposición de Calorías.
 Mantenimiento: 25 – 30 kcal/kg/día.
 Estrés: 30 – 40 kcal/kg/día.
 Sepsis: 40 – 50 kcal/kg/día.
Reposición de Proteínas.
 Mantenimiento: 0.8 g/kg/día.
 Estrés: 1 g/kg/día.
 Enfermedad Leve: 1.2 – 1.4 g/kg/día.
 Sepsis: 1.4 – 1.8 g/kg/día.

Para el manejo del Adulto mayor hay que fomentar la ingesta

de nutrientes en los alimentos de forma voluntaria, uso de
suplementos alimenticios y considerar alternativas en caso de
fracasos.
 Obesidad: Fisiopatología
Supervivencia de la Especie: Depende de la ingesta de
Nutrientes y procesos energéticos.
Hambre: Sensación inducida por un déficit real de energía en
forma de nutrientes metabolizantes.
Es la demanda de calorías que surge desde la regulación
homeostática que ejercen las vías del hambre y saciedad. Se
presenta en la disminución de disponibilidad de algunos
metabolitos en el posprandial tardío.
 Primitiva y Fisiológica.
Apetito: Deseo de ingerir comida. Consumo de algo específico.
Es la demanda de un alimento en particular que se antoja, es
determinado por sistema de recompensa a través de las vías de
dopamina.
 Condicionada por la experiencia.
Saciedad: Sensación de consumo de comida ha sido satisfecha.

Modulación de la Conducta: Estrés Fisiológico y Psicológico.

Existe un ciclo de placer con la comida.
Receptores Cannabinoides: Sistema de Recompensa en SNC.
Sensación de Placer. Conducta aprendida.
Hay veces que la conducta aprendida predomina y predispone
a Obesidad. Relaciona diversos moduladores en SNC.
Hambre: (Intestino – Cerebro) → Hambre → Conducta de
Reposición → Ingerir o no → Modulación (Genético, Circadiana,
Social etc.
Saciedad: Cavidad Oral → Receptores de Sabor → Conducta.
 Hipotálamo
Aloja los centros del Hambre y Saciedad.
 Recibe señales nerviosas del TD que portan información
sensitiva acerca del llenado gástrico.
 Señales químicas de nutrientes en sangre que indican
saciedad.
 Señales de Hormonas Gastrointestinales.
 Señales de las Hormonas liberadas por Tejido Adiposo.
 Señales de Corteza Cerebral que modifican la conducta.

Cerebro en la Alimentación
Señalización Tónica Señalización Episódica
Aumenta desde los depósitos Surge en tracto gastrointestinal,
tisulares y reflejan la señalización a periódicas por el acto de comer.
largo plazo. Ritmo sincronizado con la ingesta.
 Leptina  Colecistocinina
 Insulina  Péptido Simil Glucagón1(GLP-1)
 Citocinas  Oxintomodulina
 Amilina  Ghrelina
 Adiponectina  Péptido YY
 Respuesta al Consumo de Alimentos

Factores que influyen o determinan la ingesta.

Elemento que puede condicionar una situación volviéndose la
causante de la evolución o transformación de los hechos.
Ambiental: Disponibilidad, Cultura, Convivencia social, Costo,
Ambiente, Porciones, Mercadotecnia y Horarios diarios.
Genética: Gasto energético en reposo, Distribución de grasas,
Hormonas, Sensibilidad a la Insulina y Sensibilidad Gustativa.
Psicológica: Estrés, Ansiedad, Depresión, Necesidad de
Gratificación, Comida como recompensa o castigo.
Genes/Ambientes: Deseos o no de Ingesta.
Palatabilidad: Textura, Gusto y Apariencia de los alimentos.
 Dimensión de Conducta Alimentaria.
La alimentación es influenciada por variables nutritivas o
biológicas, apetitivas, psicológicas o culturales. Diferenciación
en una serie de facetas o dimensiones.
Simbólica Asociación de Alimentos con ciertas conductas, profesiones o juegos. Tradición.
Restituir necesidades fisiológicas de energía mediante consumo de alimentos. Es
Nutritivo
Primitivo.
Placer evocado por la percepción de características de los alimentos.
Gustativo
Provoca una respuesta neuro – hormonal.
Expresivo Social. Vehículo de patrones de conducta, normas, prohibiciones, jerarquías etc.
Acto de comer o beber en función homeostático como reposición. Es a libre
Restitutiva
elección por el individuo.
Dietética Condición terapéutica o preventiva de la alimentación respecto a la salud.
Religioso Tendencias presentes en personas da un sentido trascendental al acto.
Psicopatológico Alteraciones del comportamiento con relación a los alimentos. TCA.
Le da valor específico a los alimentos que mejoran la belleza y un buen estado
Estético
de salud. Omegas, Flavonoides y Vegetales Crudos.
Condicionamiento social o de mercadotecnia asociada a Palatabilidad.
Gastronómico
Condicionamiento social y educación gastronómica. Turismo.

Las personas elegimos la comida por placer, Nutrimentos productores de

densidad energética, saciedad, costo, sabor, Saciedad
conveniencia, peso corporal, salud,
comportamiento etc. 1. Proteínas.
2. Grasas.
Las células gustativas tienen de 3 – 4 3. Carbohidratos.
receptores sabor Dulce y 40 – 80 receptores
La aparición súbita del
de sabor Amarga.
Hambre ocurre cuando
 Dulce: Sensación de Placer. disminuye la Insulina por
 Amargo: Sensación de Peligro. Hipoglucemia Reactiva.

La respuesta al Dulce se encuentra presente

desde el nacimiento, los niños las prefiere sobre el sabor
amargo.
 Feedback Cerebro, Sistema Digestivo y Alimento.
Conexión entre dimensiones alimenticias. Se busca de forma
consciente o inconsciente.
Señalización hormonal del sistema digestivo para el control de
la ingesta que determina la conducta alimentaria.
 Glucagón  GLP-1
 Amilina  CCK
 PYY
Estos compuestos nos indican si hay saciedad o necesitamos
más alimento.
Existen células gustativas a nivel intestinal. El sabor dulce
provoca la liberación de GLP-1 estimulando la liberación de
Insulina y suprimiendo el del Glucagón.
Local: Liberación de Insulina. Disminuye Glucagón.
SNC: Sensación de Saciedad.
Insulina y Leptina son reguladores a corto plazo.
Aferente Función Sensitiva.
Regulación de
SNC: Corteza, Hipotálamo y Tronco Encefálico
Ingesta
T. Adiposo como regulador a largo plazo.
Eferente
Corto plazo: Ingesta y Saciedad.

Volumen de los Alimentos

Alto Volumen: Disminución en la ingesta.
 Alimentos naturales con bajas calorías. Frutas/Verduras.
Bajo Volumen: Aumento en la Ingesta.
 Alimentos de poco volumen procesados con altas calorías.
Los alimentos de alto volumen con baja densidad energética
provocan una disminución en la Ingesta y viceversa.
 Neuropéptido Y
Es un estimulante del apetito que tiene acción sobre la
conducta alimentaria. Disminuye Gasto Energético, Induce
Enzimas Lipogénicas y Aumenta cuando el almacén de grasas
disminuye.
Cuando el Neuropéptido Y aumenta
hay:
 Disminución de almacén de grasa.
 Disminución de Leptina.
 Disminución de Insulina.
Es estimulado por: Insulina y
Glucocorticoides.
Es inhibido por: Leptina y Estrógenos.
El control de conducta alimentaria se encuentra en Núcleo
Arcuato en el hipotálamo.

Mecanismo Regulación – Apetito

 Temperatura Corporal y Regulación
Temperatura Grasa Parda Fisiología
Disminuido Aumentado Insulina, caída de Glucosa y aumenta apetito.
Aumentado Disminuido Leptina. Saciedad.

Regulación de Hambre/Saciedad
Existen complejos y presencia de hormonas/péptidos en tejidos periféricos que
informan al SNC para producir apetito o saciedad según sean las necesidades del
individuo.
Orexígenos Anorexígenos
Aumentan la ingesta de alimentos. Disminuye la ingesta de alimentos.
Insulina, Orexina y Ghrelina. CCK y GLP-1.
Núcleo Tracto Solitario. Núcleo Tracto Solitario.
 Neuropéptido Y.  CCK.
 AgRP.  POMC.
 Galanina.  CRH, TRH.
 Orexinas A y B.  Transcriptor Cocaína/Anfetamina
 H. concentradora de Melanina (CART).
(MSH).  Neurona sensible a Glucosa (NGS).
 Ghrelina.  Leptina y Glucagón.

Núcleo Arcuato
 POMC/CART
 Núcleo del
 Leptina
Tracto Solitario
 Insulina  AgRP/NPY
 PYY

Hormonas Gástricas
 Gastrina: Mantiene pH estomacal en 1.5 a 1.7.
 CCK: Regulación del paso del Quimo al duodeno.
 Secretina: Regula secreción de Bicarbonato en duodeno.
 Enterogastrina: Suprime nervios que estimulan la motilidad
intestinal.
 Obesidad: Comorbilidades.
Indice de Masa Corporal: Medición estándar
cuando se evalúa al paciente con sobrepeso y El IMC clasifica y
obesidad. Recomendación establecida en 1985 por el EOSS estadifica.
NHI.
Debe haber un Enfoque Multidisciplinario:
Biopsicosocial.
Existen dos propuestas para clasificar y estadificar la obesidad.

Edmonton Obesity Staging System.

Evalúa riesgo de mortalidad independiente de la clase de
Obesidad o Sobrepeso. Es una estadificación funcional de tres
esferas.
Médico: Sin Factores de Riesgo.
Mental: Sin síntomas psicológicos.
Estadio 0
Físico: Sin limitaciones físicas.
 Intervención en el Estilo de Vida, Prevención y Control Regular.
Médico: Sin Factores de Riesgo.
Mental: Sin síntomas psicológicos.
Estadio 1
Físico: Disnea, Dolor en articulaciones, Fatiga etc.
 Intervención en el Estilo de Vida, Prevención y Control Regular.
Médico: Comorbilidades que necesitan atención médica.
Mental: Depresión, TCA, Ansiedad.
Estadio 2
Físico: Limitaciones funcionales en rutina diaria. Comienza a impactar.
 Intervención en Estilo de Vida y considerar Cirugía Metabólica.
Médico: Daño significativo en Órganos.
Mental: Depresión Mayor, Ideas Suicidas.
Estadio 3
Físico: Incapaz de seguir su rutina diaria. Reducción de su movilidad.
 Intervención de Estilo de Vida y Cirugía Metabólica.
Médico: Paciente Terminal.
Mental: Daño psicológico severo.
Estadio 4
Físico: Limitación funcional severa.
 Intervención de Estilo de Vida y Cirugía Metabólica.
 EOSS
0 1 2 3 4
Afectación
Sin Daño en
Leve a nivel Comorbilidades Etapa
Médico asociación Órganos
mental y ya establecidas terminal
a Obesidad Blanco
funcional
Mental Ausente Leve Moderado Severo Terminal
Función Ausente Leve Moderado Severo Terminal
Existe una escala para pacientes pediátricos
Médico: Sin Factores de Riesgo.
Estadio 0 Mental: Sin síntomas psicológicos.
Físico: Sin limitaciones físicas.
Médico: Complicaciones metabólicas leves.
Estadio 1 Mental: Bullying, Atracón, psicopatología leve.
Físico: Limitaciones físicas leves.
Médico: Comorbilidades moderadas que requieren fármacos.
Estadio 2 Mental: Depresión, TCA, Ansiedad.
Físico: Limitaciones funcionales en rutina diaria. Comienza a impactar.
Médico: Complicaciones Metabólicas Incontrolables.
Estadio 3 Mental: Distorsión de Imagen corporal, atracones diarios.
Físico: Movilidad limitada.

EOSS
0 1 2 3
Metabólico Ausente Leve Moderado Incontrolable
Mecánico Ausente Leve Moderado Incontrolable
Mental Ausente Leve Moderado Incontrolable
Función Ausente Leve Moderado Incontrolable

ABCD (Adiposity Based Chronic Disease)

Modelo de cuidado crónico. No solo se basa en el IMC,
también enfatiza el abordaje integral de la Obesidad centrado
en complicaciones que determinan decisiones terapéuticas y
desenlaces deseados.
Posee cuatro componentes.
 Contextualización: Quién es el paciente al que se trata.
 Práctica preparada para Atención: Instrumentos
adecuados.
 Paciente motivado o activado: Motivación y
Empoderamiento al paciente.
 Desenlaces medibles: Adaptación individual y
poblacional.

Comorbilidades asociadas a Obesidad

 Apnea del sueño.
 Enfermedades Pulmonares
 Esteatosis Hepática no Alcohólica.
 Fibrosis Hepática.
 Síndrome de Ovario Poliquístico.
 Infertilidad.
 Depresión.
 Evento Cerebrovascular.
 Enfermedades Coronarias.
 Dislipidemia/Hipertensión.
 Diabetes Mellitus 2.
 Cáncer.
**Las Mujeres tienen 12.4
más riesgo de desarrollar
DM2 que el hombre.
El riesgo relativo para
Diabetes depende del
índice de masa corporal.
 Adherencias e Intervenciones en Obesidad
Incumplimiento del Tratamiento
La Obesidad es una enfermedad crónica compleja
multifactorial, no es una enfermedad ni trastorno mental o de la
conducta alimentaria.
Es causada por un aumento en la ingesta calórica + poca
actividad física, factores sociales, psicológicos etc.
El incumplimiento a la medicación ocurre en el 30 – 50% de los
pacientes crónicos. Existen varios factores que predisponen a
esta situación:
 Factores Socioeconómicos.
o Costo del Tratamiento.
o Larga Distancia.
 Factores con el sistema y equipo de atención sanitaria.
o Falta de conocimiento de los profesionales.
o Comprensión inadecuada de Farmacodependencia.
o Temor de profesionales a ser sancionados.
o Educación deficiente al paciente o atención familiar.
o Renuncia de médicos por prescripción de Opioides.
 Factores relacionados con su enfermedad.
o Naturaleza de la enfermedad.
o Comprensión deficiente de enfermedad.
 Factores relacionados con el Tratamiento.
o Regímenes de Tratamiento complejo.
o Toma de demasiados comprimidos.
o Frecuencia de dosis.
o Efectos Adversos.
o Dosis Inadecuadas.
o Ineficacia Percibida.
o Prescripción duplicada innecesaria.
 Factores relacionados con el paciente.
o Olvido.
 o Concepciones erróneas del tratamiento.
o Dificultad para tomar la preparación del fármaco.
o Temor a las inyecciones.
o Inquietud por los posibles efectos adversos.
o Sin necesidad autopercibida del Tratamiento.
o Descuido, no da importancia al tratamiento.
o Ansiedad por dependencia farmacológica.
o Temor a la dependencia.
o Estrés Psicológico.

Predictores de Incumplimiento
 Fuertes: Percepción de la Enfermedad y Creencias sobre la
salud.
 Débiles: Sociodemográficas.

Incumplimiento por Medicación

 Intencional: Paciente con habilidad para adherirse a su
medicación toma la decisión de no hacerlo.
 No Intencional: Barreras prácticas para la adherencia.
Tiene el deseo, pero no puede tomarlo.
Consecuencias del Incumplimiento: Costos, Baja calidad de
vida y Resultados pobres.
Adherencia: Grado de conducta de una persona corresponde
a recomendaciones del proveedor.

Teorías del Cumplimiento

 Los pacientes eligen el camino que lleva a lo que se consideran
Teoría de la su necesidad.
Satisfacción  Más importante. Satisface sentimiento de Normalidad.
 Los pacientes se involucran activamente en el proceso del
Teoría de la tratamiento.
Perspectiva  La decisión de continuar es dictada por el miedo o perdida de
equilibrio. Se trata para no empeorar.
No existe un estándar de oro de intervención por lo que se han
propuesto técnicas específicas y diferentes dispositivos para
mejorar el cumplimiento, pero estos no funcionan en personas
que no se adhieren al tratamiento de forma intencional.

Intervenciones Rutinarias en Pacientes con falta de Adherencia

NO Intencional.
 Conductual: Cambiar la conducta del paciente. Uso de
técnicas cognitivo – conductual, terapia de emociones,
conductas y cogniciones.
Promueve estilos de vida saludables, cambios positivos a
síntomas y tratamientos.
 Educativas: Explicar todo sobre los medicamentos, discutir
cualquier renuncia, creencias y conocimientos, reducción
de co-pago etc..
 Cuidado Integral: Modelos y técnicas organizacionales
para aumentar conexión, alineamiento y colaboración
médico – paciente.
 Automanejo: Habilidad del individuo con familia,
comunidad y profesionales de la salud para mejorar CEV,
tratamiento, consecuencia psicosociales etc.
 Comunicación del Riesgo: Percepción de daño.
Empaque.
 Recordatorio: Incumplimiento por olvido. Mensajes,
llamadas, blíster, pastilleros etc.

Técnicas para Paciente con falta de Adherencia Intencional.

Entrevista Motivacional: Consejo persuasivo. Identificación de la
naturaleza que lleva a renunciar al cumplimiento del
tratamiento.
Health – Coaching: Técnica psicológica usada para ayudar a
identificar el objetivo de salud y desarrollar opciones para
resolver
Modelo COM-B: Adecuar aptitud, oportunidad y motivación de
la conducta.
Modelo 4 – E: Explore, Educate, Empower and Enable. Identificar
tema de conversación, explorar la agenda del paciente,
educarlo sobre los medicamentos y empoderarlo para que sea
quien tome las decisiones. Pensar en necesidades para cumplir
tratamiento y monitorear camino.

Adherencia al Tratamiento
El tratamiento para un paciente con Obesidad puede ser los
siguientes:
 Alimentación  Fármacos
 Actividad Física  Cirugía Bariátrica
 Terapia Conductual
Existen barreras que dificultan el tratamiento como:
 Difícil manejo.
 Falta de capacitación.
 Diagnóstico con poco efecto.
 Desinterés por parte del paciente.
 Responsabilidad del paciente.
 Actitud negativa.
Los psicólogos se enfocan en el comportamiento, proceso
mental, sensaciones y percepción con relación al medio
ambiente físico y social.
Enfermedad Menos complejo, más duradero.
Adherencia Entorno Ambiental e Intrapersonal.
Personal Apoyo Social. Comunicación.
 Aportación Psicológica.
Narración del paciente, reconocimiento de patrones y
Construcción
técnicas de resolución. *Gráfica del Peso.
Automonitoreo Conciencia del papel al comer. Consistencia y Frecuencia.
Pre – contemplación: No le importa ni lo cree necesario.
Contemplación: Debo y quiero, pero no sé cómo empezar.
Motivación Preparación: Cambios. No ve resultados. 0 – 3 Meses.
Acción: Más acciones. Resultado estable. 3 – 6 Meses.
Monitoreo: Baja de peso y CEV. >6 Meses.
Uso de cuestionarios para la identificación de presencia de:
 Depresión
 Ansiedad
Dx de Psiquiatra  Atracón
 Bulimia
 Comer Nocturno
 Comer Emocional
Apoyo familiar y social. Quienes y como ayudan además de
Redes de Apoyo
cómo no ayudar.
Existen varios modelos.
 LEARN
Cognitivo - Conductual  Cognitive Behaviour Therapy de Fairburn.
 Intensive Behaviour Therapy de Wadden.
o Visitas de 15 minutis en 21 semanas.
Método directivo centrado en el paciente, incrementa
motivación explorando y resolviendo la ambivalencia.
Entrevista Motivacional  Ambiente favorable.
 Creer en el cambio.
 Empatía, Traductor, Facilitador e Inspirador.
Existen 5 principios de la EM:
Intereses.
 Empatía. Clínico Paciente
 Reconocer discrepancias. Diagnóstico Experiencia
 Evitar argumentar y discutir. Etiología Circunstancia Social
 Trabajar en resistencias. Pronóstico Actitud ante Riesgo
 Apoyar y fomentar la Tratamiento Valor de Tratamiento
Autoeficiencia. Resultados Preferencias
 Profesional de la Salud Mental
Uso en sospecha de Depresión, Entrevista Motivacional
Ideación suicida, Ansiedad, Trastorno  P → Preguntas Abiertas.
de Conducta Alimenticia y Abuso de
 R → Restauración Positiva.
Sustancias/Alcohol.
 E → Escucha Reflexiva.
 Dificultad para identificar factores.  P → Posibilidades.
 Dificultad para integrar  A → Afirmar.
información.  R → Resumir.
 Resistencia al cambio.
 A → Automotivación.
 Recaídas.
 Disfunción social, personal o
laboral.
 Tratamiento Ético del Paciente con
Obesidad/Guías de Tratamiento en pacientes
con Obesidad.

Guías Científicas
En 2016, 7-8 de cada 10 personas tienen Sobrepeso u Obesidad.
SMNE: Consideraba a la Obesidad como una enfermedad
crónica que requiere de un tratamiento que debe tenerse de
por vida. Incluye tres medidas centrales:
 Plan de Alimentación estructurado de acuerdo con las
características particulares del Paciente.
 Programa de Actividad Física (Ejercicio, Rehabilitación o
ambas) de acuerdo con las características y estado de
salud del paciente.
 Fármacos para el tratamiento de la obesidad y sus
comorbilidades. Cirugía Bariátrica en caso de Obesidad
grado II o III.
Uso de Automonitoreo, Apoyo Social, Mantenimiento del
Contacto, Seguimiento, Riesgo de Recaídas etc.
Guías Actuales
Guías Canadienses de Obesidad 2020
Abordaje
 Preguntar: Preguntar si quiere hablar del tema para
reducción del sesgo en el manejo de Obesidad.
Eliminamos estigma y lo involucramos en su tratamiento.
 Evaluar: Construcción de la Obesidad.
 Asesorar: Terapia nutricional, personalizado, evidencia.
 Aceptar Objetivo: Colaborar un plan de acción.
 Acompañar: Seguimiento.
 Evidencia Científica relacionada al Paciente con Obesidad
Se puede utilizar en pacientes con IMC >30 o >27 con presencia de
comorbilidades en adición a la terapia nutricional, actividad física e
intervención psicológica. Uso de Liraglutide, Naltrexona – Bupropión u
Nivel 2a Grado B
Orlistat.
Mantener pérdida de peso alcanzada con cambios en el estilo de vida y
prevenir reganancia con Liraglutide y Orlistat
Nivel 2a Grado B
Uso de Farmacoterapia en adición a cambios en el estilo de vida en
personas que viven con prediabetes y sobrepeso u obesidad para Nivel 2a Grado B
prevenir la progresión a DM2.
No se sugiere el uso de medicamentos de venta libre, si no son
aprobados para el tratamiento del sobrepeso y obesidad, debido a la Nivel 4 Grado D
falta de evidencia científica.
Cirugía Bariátrica. Realizar una valoración exhaustiva a nivel médico y
nutricional además de correcciones de deficiencias nutricias en Nivel 4 Grado D
candidatos a cirugía.
Considerar cirugía bariátrica para control glucémico deficiente en
pacientes con DM2 y Obesidad grado I a pesar de Tratamiento Médico.
Nivel 1a Grado A
Cirugía Bariátrica como control de peso y comorbilidades asociadas en
pacientes con Obesidad grado 1 donde las intervenciones médicas y Nivel 2a Grado B
del comportamiento han sido insuficientes.
Uso de dispositivos portables que midan la actividad física deben ser
parte de la estrategia integral para el manejo del peso.
Nivel 1a Grado A
Implementación de estrategias para el manejo del peso se pueden
realizar a través de plataformas en línea o dispositivos móviles.
Nivel 2a Grado B
Uso de seguimiento individualizado a través del teléfono o email para
mejorar los desenlaces asociados al peso.
Nivel 4 Grado D
Se recomienda motivar a las pacientes embarazadas que viven con
obesidad y no tengan contraindicaciones a ejercitarse 150 minutos por Nivel 3 Grado C
semana a intensidad moderada.
Médicos no deben prescribir metformina para detener la ganancia de
peso gestacional en mujeres.
Nivel 1a Grado A
No se sugiere el uso de Medicamentos anti-obesidad durante el
embarazo o la lactancia.
Nivel 4 Grado D
Medidas para la Clasificación de Obesidad
 IMC
 Circunferencia de Cintura
 Complicaciones
Liraglutide: Agonista GLP-1. Causa Náuseas. Regulación
Neuronal a POMC y CART/NPY y AgRP. 3.0 mg.
Programa SCALE: Uso de Liraglutide, reducción de peso de 3-6
kilos. Estudio de seguridad Cardiovascular con dosis de 1.8 mg.
 SCALE Obesidad y Prediabetes.
o 9.2% de pérdida de peso en 1 año.
o 69% de los pacientes se volvieron Normoglucémicos.
 SCALE 3 Años.
o 7.1% de pérdida de peso en 3 años.
o 80% de reducción de riesgo DM2.
 SCALE Mantenimiento.
o 81% mantuvieron 5% de pérdida de peso en 1 año.
o 12.2% de pérdida total en grupo de Liraglutide.
 SCALE IBT.
 9.1% pérdida de peso a 1 año.
 Historia
 Hormona Tiroidea.
Siglo XIX Hay pérdida de masa magra y presencia de Tirotoxicosis.
 Dinitrofenol.
Años 20’s Incremento de gasto energético, riesgo de cataratas, neuropatía y
falla cardiaca.
 Anfetaminas.
Años 30’s Potencialmente adictivo, causa euforia, fallo cardiaco y ECV.
 Píldora Arcoíris.
Años 60’s Combinación de Digitálicos, Diuréticos y Anfetaminas.
Es fatal. Indice de terapia estrecho.
 Fen Fen.
Años 90’s Combinación de Fenfluramina y Fentermina.
Aumenta la incidencia de Valvulopatía.

Medicamentes Actuales
IRSN. Contraindicado en personas con riesgo Cardiovascular.
Sibutramina Causa Taquicardia e Hipertensión.
Previene que la Prediabetes avance a Diabetes.
Orlistat Es seguro y eficaz a largo plazo. Causa diarrea.
Actúa en receptores Cannabinoides.
Rimonabant Causa síntomas de depresión y ansiedad.
Antiepiléptico.
Topiramato Causa síntomas depresivos y cognitivos. No es muy tolerable.
Usado para dejar de fumar. Trata depresión.
Bupropión Causa insomnio y xerosis.
El tratamiento farmacológico para tratar la Obesidad solo forma
parte del proceso. El prescribir un fármaco no significa que no
deberá tener cambios en su estilo de vida.
Se prescriben únicamente los medicamentos anti-obesidad a
largo plazo aprobados. Sueles utilizarse en pacientes con un IMC
>30, cuando el tratamiento no farmacológico haya fracasado
(pérdida de 500 g por semana).
 La Pérdida de Peso debe darse mediante un tratamiento
progresivo.
 Post – Surgical Combinations
 Surgery Weight Loss
 Pharmacy
 Lifestyles – Professionally
 CEV/Education

Sociedad Mexicana de Nutrición Endócrina:

Recomienda que queda estricto el uso de Principios
productos farmacológicos y suplementos  Cambiar la fisiología.
cuya eficacia no haya sido demostrada a  Heterogeneidad de
través de estudios controlados. Estas son las causas.
opciones aprobadas en EEUU durante el
 Amplia variabilidad
2018:
del paciente.
 Fentermina  Respuesta a terapia.
 Fentermina + Topiramato  Estrategias para
 Bupropión + Naltrexona coincidir Tratamiento.
 Lorcaserina
 Liraglutide
 Orlistat
Pérdida
Nombre Mecanismo de
Medicamentos de peso Efectos Adversos
Comercial Acción
promedio
Adipex/Lonamin Adrenérgico Taquicardia, Insomnio e
Fentermina 5% HTA.
Qsyma Adrenérgico Taquicardia, HTA,
Fentermina +
Topiramato
10% en SNC Cognitivos, Neuropatía y
Teratógeno.
Bupropión + Contrave Antagonista Confusión, Ansiedad,
Naltrexona
4.5% opioide. SNC. Abstinencia de Opioides.
Lorcaserina Belviq 3.5% Serotoninérgico Cefalea.

Saxenda Agonista GLP-1 Náuseas y riesgo de

Liraglutide 7% Cáncer Medular.
Xenical Inhibidor de Esteatorrea e Incontinencia
Orlistat 3% Lipasa Fecal.
 Tratamiento Actual en EEUU
Corto Plazo Largo Plazo
 Fentermina  Naltrexona/Bupropión
 Dietilpropión  Fentermina/Topiramato
 Benzfetamina  Liraglutide
 Fendimetrazina  Orlistat

Los fármacos disponibles en México desde 2018:

 Fentermina para Corto Plazo.
 Lorcaserin.
 Liraglutide para Largo Plazo.
 Orlistat para Largo Plazo.
Existen otros medicamentos que NO están aprobados, pero
existe evidencia de pérdida de peso.
Fármaco Uso Aprobado Mecanismo Efectos Adversos
Topiramato GABA adrenérgico Alteración Cognitiva,
Epilepsia y Migraña
Neuropatía y Urolitiasis
Bupropión Depresión y abandono Dopaminérgico Crisis Convulsivas.
de Tabaco
Naltrexona Adicción a Opioides. Antagonista Mur. Abstinencia.

Zonisamida Epilepsia
UNK Alteraciones cognitivas
y Acidosis Metabólica.
Metformina DM2 AMPK Acidosis Metabólica.

Liraglutide (1.8) Agonista GLP-1 Nauseas

Exenatide DM2
Dulaglutide
Canagliflozina iSGLT-2 Infecciones Urinarias y
Dapagliflozina DM2 Genitales
Empagliflozina
Pramlintide Agonista de Receptor Nauseas
DM2
de Amilina
Ojo: La Metformina NO está aprobada como Tratamiento para
la pérdida de peso.
Naltrexona/Bupropión: Mecanismos de acción
complementarios. Incremento directo en la actividad de POMC,
alienta a la Saciedad.
Interacción con el sistema mesolímbico de Recompensa y
Sistema Hipotalámico del Hambre.
Pérdida de Peso
 Potencial Sinérgico: 7.1%
 Naltrexona: 1.7%
 Bupropión: 3.1%
Para implementar el Tratamiento lo ideal es estabilizar al
paciente para el momento en el que iniciemos el tratamiento
tengamos resultados valorables.
Si el paciente alcanza meseta, poder llevar a cabo una
intervención efectiva que le sea de utilidad.
TRATAMIENTO CRÓNICO.
Terapia combinada que produce mejor pérdida de peso:
 Fermentina + Topiramato, CEV + Liraglutide.
La elección del medicamento se hace tomando en cuenta
múltiples factores.
 Respuesta al Tratamiento
Se realizan intervenciones farmacológicas de 12 semanas.
 Sin respuesta: Abandonar y Cambiar.
 Respuesta Parcial: Combinar con otro fármaco.
 Respuesta Efectiva: Se mantiene con ese medicamento.
 Ensayos Clínicos clave en Intervenciones en
Obesidad
Evaluación de un Artículo
1. Validez del Artículo: Información verídica.
 Guía Primaria: Aleatorización y Pérdida de
participantes.
Si un estudio tiene pérdida de participantes mayor a
20% lo vuelve poco confiable.
 Guía Secundaria: Cegamiento. Intervenciones
idénticas.
2. Impacto
 Magnitud: Que tan bueno es.
o Riesgo Basal, Riesgo Final, Riesgo Relativo,
Reducción de Riesgo Relativo o Absoluto y
Numero de Necesario a Trata.
 Precisión de los resultados: Intervalo de Confianza de
80 – 99%. Garantía de que ocurrirá el mismo evento.
3. Aplicabilidad: Semejanza a escenario propio.
4. Preferencias del Paciente: Decisiones médicas
compartidas.
La ciencia provee de hechos, pero no cambia el
comportamiento ni la cultura.
La mejor evidencia científica debe ir acorde a las preferencias
del paciente.
Existen cinco niveles de evidencia en Investigación.
 Metaanálisis: Revisión sistemática de un Ensayo Clínico.
o Metaanálisis Umbrella: Metaanálisis de muchos
metaanálisis.
 Ensayo Clínico Controlado Individual
 Estudios Observacionales: Casos, controles y cohortes.
  Investigación Básico: Estudios en animales/Fisiología en
humano.
 Experiencia Clínica: Observaciones clínicas no
sistemáticas.
Los errores metodológicos se relacionan con las pérdidas de
pacientes, seguimientos a corto plazo, aplicabilidad y malos
desenlaces primarios.
Las opciones terapéuticas utilizadas en un paciente con
Obesidad son: CEV (Dieta + Ejercicio), Medicamentos o Cirugías.

Estudios Clínicos en Fármacos

Estudio XENDOS
Uso de Orlistat para bloquear la absorción de grasas.
Es un estudio aleatorizado de prevención de DM2 en pacientes obesos
intervenidos con el fármaco y CEV.
 Hipótesis: Añadir el medicamento para reducir peso e incidencia de DM2.
 Intervención: CEV + Orlistat 120mg/Placebo.
 Diseño: RCT. Doble Ciego, 4 años de seguimiento.
 Muestra: 3035 pacientes.
o Grupo de CEV + Orlistat 120 mg.
o Grupo de CEV + Placebo.
 Participantes: IMC >30 sin alteraciones en tolerancia a Carbohidratos (79%) e
intolerantes a Carbohidratos (21%).
 Desenlace Primario: Cambios en el Peso y Desarrollo de DM2.
Orlistat  Resultados: Hubo una pérdida en grupo de Orlistat (48%) y placebo (66%).
Diferencial de 3 Kg a 4 años de seguimiento.
 Impacto: Riesgo de desarrollo de DM.
o Riesgo Basal: 9% Impacto en Grupo Orlistat
o Riesgo Final: 6.2% o Sin Intolerancia: 5.8 kg
o Reducción de Riesgo Relativo: 37% o Con Intolerancia: 5.7 kg
Disminución de Peso o Placebo: 3.0 kg
o Riesgo Basal: 3 Kg.
o Riesgo Final: 5.8 Kg.
o Reducción de Riesgo Absoluto: 2.8 Kg.
 Conclusión: El Orlistat en conjunto con CEV reduce la incidencia de DM2 en
pacientes con tolerancia a Carbohidratos. Seguro y Tolerado.
 Limitaciones: Pérdida de participantes e intervenciones a muy poco plazo.
 Comparación Fentermina – Topiramato
Se comparan los fármacos en conjunto y por separado. Seguimiento de 28
semanas.
 Hipótesis: Evaluación de la eficacia de los medicamentos juntos y separado.
 Intervención: Cambios en Estilo de Vida +:
o Fentermina 7.5 mg/d o Fentermina 15 mg/d.
o Topiramato 46 mg/d o Topiramato 92 mg/d.
o Fentermina + Topiramato 7.5/46 mg/d.
o Fentermina + Topiramato 15/92 mg/d.
Fentermina  Diseño: RCT. Doble Ciego. 28 Semanas de Seguimiento.
 Muestra: 756 Participantes.
+ o Fentermina + Topiramato: 656.
Topiramato o Placebo: 100.
 Participantes: IMC 30 – 45 sin DM o IMC 27 con HTA o Dislipidemia.
 Desenlace Primario: Cambios en el peso corporal. Proporción de
participantes se redujo >5%.
 Resultado: Pérdida de pacientes del 28.4%.
 Impacto: El uso de ambos medicamentos de liberación prolongada
perdieron 10 – 11 kg a 6 meses.
 Conclusiones: La mezcla es eficaz y segura en los pacientes. Más de la
mitad de los pacientes consiguieron una pérdida de peso del 5 - 10% a 6
meses.
Estudio SCALE
Estudio aleatorizado para disminución de peso con Liraglutide 3 mg.
 Hipótesis: Pérdida de peso con CEV y Liraglutide puede controlar el peso.
 Intervención: CEV + Liraglutide 3 mg SC vs. Placebo.
 Diseño: RCT. Doble ciego. 56 Semanas de Seguimiento.
 Muestra: 3731 Participantes.
o CEV + Liraglutide: 2487.
o CEV + Placebo: 1244.
 Participantes: IMC >30 sin DM2 o IMC 27 con comorbilidades.
 Desenlace Primario: Cambios en Peso. Proporción de participantes se
redujeron 5 – 10%.
Liraglutide  Resultado: Pérdida del 28.1% en Liraglutide y 35.6% en Placebo.
Reducción de peso en Placebo de 2.8 kg y Liraglutide de 8.4 kg.
o Riesgo Final: 8.4 – 7.3 Kg.
o Riesgo Basal: 2.8 – 6.5 Kg.
o Reducción de Riesgo Absoluto: 6 Kg.
 Impacto:
o Disminución de Peso 5%:63.2 – 27.1%
o Disminución de Peso 10%: 33.1 – 10.6%
 Conclusiones: Medicamento eficaz para reducir peso a 1 año de
tratamiento y mejora las características metabólicas. Pérdida de 8 – 9 Kg.
 Limitaciones: Pérdida de Participantes, Cantidad de kg ponderal y Duración
 Estudio BLOOM – DM.
Estudio aleatorizado que compara la Lorcaserina vs Placebo en pacientes con
DM2 para analizar la pérdida de peso.
Control de hambre y sensación de saciedad.
 Hipótesis: Evalúa eficacia y seguridad de Lorcaserina para disminuir el peso
en diabéticos tratados con Metformina o Sulfonilureas.
 Intervención: CEV + Lorcaserina 10 – 20 mg/d vs Placebo.
 Diseño: RCT. Doble Ciego. 52 Semanas de Seguimiento.
 Muestra: 603 Participantes
o CEV + Locarserina 10 mg 1/día.
o CEV + Lorcaserina 10 mg 2/día.
Lorcaserina o CEV + Placebo.
 Participantes: Participante de 18 – 65 años con IMC 27 – 45 con DM2, HbA1c
de 7 – 10% o IMC 27 con comorbilidades (Dislipidemia o HTA).
 Desenlace Primario: Cambios en Peso. Proporción de participantes se
redujeron 5 – 10%.
 Resultado: Pérdida de 30.5% en Lorcaserina y 37.9% en Placebo.
 Impacto: A un año de tratamiento, se pierden 4 kg de peso.
 Conclusiones: Los pacientes intervenidos perdieron peso de forma
significativa en comparación al placebo además de producir un beneficio
protector cardiovascular.
 Limitaciones: Pérdida de participantes.
Efectos Adversos: Cefaleas, Lumbalgia, Síntomas Gastrointestinales.

Errores Metodológicos de los Estudios relacionados a la Obesidad

Aleatorización OK
Pérdida de Participantes ++++
Tamaño de la Muestra OK
Espectro de la Enfermedad OK
Cegamiento OK
Equivalencias entre Grupos OK
Diferencias entre Grupos OK
Desenlaces Primarios MALOS
Aplicabilidad Corto Plazo y Reacciones Adversas
 Tratamiento No Farmacológico en Pacientes
con Diabetes Mellitus
Prevalencia de Diabetes Mellitus en México: 9.2 – 9.6% entre los
años 2014 – 2016.
La enfermedad reduce la esperanza de vida de 5 –
Aumento de
10 años, aumenta el riesgo de enfermedad CV,
Adiponectina se
Neuropatía, Amputación, Ceguera e Insuficiencia asocia a una
Renal. disminución de
Prevalece en Hombres y Mujeres: probabilidad de
desarrollar DM.
 Hombre: 60 – 69 Años. 8.4%
 Mujer: 60 – 79 Años. 10.3%

Abordaje Clínico del paciente con Diabetes Mellitus

Historia Clínica: Historia integral que incluye todas las
características de la evolución de DM. Incluye los siguientes
datos:
 Edad de Aparición con características de la Diabetes
Mellitus.
 Estado nutricional, historial de peso, patrones de
alimentación, hábitos, conducta de sueño y actividad
física.
 Uso de Medicina Alternativa.
 Presencia de comorbilidades y antecedentes dentales.
 Presencia de Depresión, Ansiedad o trastorno de la
Alimentación.
 Uso constante de Tabaco, Alcohol o Sustancias.
 Problemas psicosociales.
 Historial de tratamiento para DM pasados.
 Monitoreo de los niveles de Glucosa.
 Presencia de complicaciones Microvascular y
Macrovascular.
 Mujeres: Producto Macrosómico/Diabetes Gestacional.
  Comorbilidades: Hipertensión y Dislipidemias.
Examen Físico: Después de realizar HC, Incluye:
 Peso, Altura e IMC.
 Revisión de Presión Arterial.
 Fundoscopía. Hb A1c
 Revisión Tiroidea. Forma glucosilada de Hb.
 Datos Dermatológicos.
 Examinación de miembros inferiores. Ofrece un índice de control de 2 –
3 meses.
Laboratorio:
Nivel Blanco: <7%.
 Hb A1c.
La mejor manera de controlar la
 Perfil lipídico.
glucemia es vigilando la HbA1c.
 Prueba Hepática.
 Función Tiroidea.
 TFG y Creatinina sérica.
 Albúmina Urinaria.
Todo lo anterior tiene como objetivo disminuir los riesgos en el
paciente y dar una mejor calidad de vida.
Los pacientes con Diabetes Mellitus son referidos a diversos
profesionales como: Educador en Diabetes, Nutriólogo,
Oftalmólogo, Ginecólogo, Podólogo, Nefrólogo, Neurólogo,
Psicólogo etc.

Estudios Claves de Control en Diabetes Mellitus

DCCT: Pacientes con DM1. División en dos tipos de tratamiento:
 Convencional: 2 inyecciones por día.
 Intensivo: 3 inyecciones o microdifusión.
Seguimiento a largo plazo para ver prevención o retraso de
complicaciones de la DM.
Durante este control intensivo se reduce el riesgo de
Retinopatía, Albuminuria y Neuropatía en tratamiento intensivo.
Por cada HbA1c abajo, reducen las complicaciones.
 Kumamoto: Pacientes con DM2. Diferencia entre terapia
convencional con inyecciones de Insulina y terapia intensiva
con inyecciones múltiples de Insulina. Se busca la disminución
de concentración plasmática de Glucosa en ayunas.
UKPDS: Pacientes con DM2. Control intensivo vs tradicional.
Disminución de riesgos microvasculares.
Reducción en el riesgo de complicaciones macro y
microvasculares, extracción de cataratas, mortalidad etc.
STENO 2: Disminución de todos los factores de riesgo con control
intensivo.
DPP: Intervención en el estilo de vida incluyendo metas
individualizadas.
DECODE: Evalúa el impacto de los criterios diagnósticos en
glucemia en ayuno vs glucosa 2hr posprandial.
 Prevalencia
 Clasificación
 Diferencial
 Reclasificación de pronóstico
 Datos Predictivos
Dicta políticas actuales del tratamiento de Diabetes Mellitus.

Recomendaciones para el Control Glucémico en el adulto con

DM.
 HbA1c: <7%.
Control Glucémico  Ayuno: 90 – 130 mg/dl.
 Posprandial: z180 mg/dl.
Presión Arterial  130/80 mmHg
 LDL: <100 mg/dl.
Control Lipídico  HDL: >40 mg/dl.
 Triglicéridos: <150 mg/dl.
Automonitoreo en casa es indispensable para controlar la DM.

Rol de Profesionales
Educador de Diabetes: Facilitar cambios de consulta, enseñar
educación de supervivencia, autocuidado, manejo de factores
de riesgo etc.
Nutriólogo: Hábitos dietéticos, mejorar estrategia alimenticia,
control metabólico y enseñanza de nutrición saludable.
 Calorías: Suficientes para lograr y conservar un peso
razonable en caso de los adultos y suficientes para el
crecimiento normal en niños.
 Proteínas: 10 – 20% de calorías al día. No debe exceder de
0.8 g/kg/día en caso de nefropatías.
 Grasas: Predominio de las Monoinsaturadas. Las Grasas
Saturadas solo presentes en 10%, las polinsaturadas en 10%,
totales en <30%.
 Colesterol: <300 mg/dl al día.
 Fibra: 30 – 35 g/dl al día.
 Carbohidratos: 45 – 60%. Suele variar según las
necesidades del paciente.
 Edulcorantes: NO nutritivos son libres. Nutritivos no tienen
ventaja, se sustituyen por Carbohidratos.

Beneficios de la Actividad Física

 Reduce Factores de Riesgo Cardiovasculares.
 Aumenta la reducción de peso.
 Mejora el Control Glucémico.
 Reduce la dosis o necesidad de insulina/ADO.
 Aumenta la Calidad de Vida
 Mejora el Bienestar Psicológico.
Se recomienda actividad física tipo aeróbica por un tiempo de
30 – 45 minutos incluyendo 5 minutos de calentamiento.
 Nutracéuticos, Complementos, Suplementos y
Edulcorantes.
Sustitución de Macronutrientes.
Suplen al azúcar o la grasa para reducir el número de calorías,
riesgo de caries, reduce el riesgo de Enfermedades Crónicas,
mejora el metabolismo de la Glucosa e Insulina etc.
Edulcorantes: Se clasifican en Calórico/No Calórico.

Blanca Sacarosa Purificada.

Azúcar Melaza de azúcar de caña. Menos refinada.
Morena

Los cristales de azúcar blanca no poseen nutrientes, la Melaza

de azúcar morena tiene Calcio, Hierro y Potasio, pero no lo
suficiente como para ser fuente importante de nutrientes.
Edulcorantes No Nutritivos: Los sustitutos no suministran calorías,
no dan volumen a los alimentos.
 Sacarina  Acesulfame – K
 Stevia  Sucralosa
 Sorbitol  Neotame
 Aspartame

Formadores de Masa
Sorbitol: Se oxida directamente a
Fructosa. No incrementa la glucemia o  Sustitutos de Azúcar
cifra de Insulina de forma observable. En  Lactilol
altas dosis tiene efecto laxante.  Malitol
 Hidrolizado de Almidón
Sustituto de Grasa: Reduce la ingesta de
Lípidos y la densidad energética de los  Fructooligosacáridos
alimentos para ayudar a la prevención  Poliglucosa
de la Obesidad. Disminución de la  Hidratos de Carbono Guar
ingestión.  Pectina e Inulina
  Miméticos: Constituyentes no lipídicos.
Simula propiedades y agrega menos Almidón: Tiene bajo índice
calorías. glucémico y mejora la
o Almidón, Celulosa, Pectina, secreción de Insulina. Mejora
Proteínas, Dextrinas, Poliglucosa. la resistencia a la Insulina en
0 – 4 kcal/g. sobrepeso.
 Grasas Hipocalóricas: TAG de cadena
modificada para aportar
<9 kcal/g.
 Sustitutos derivados: Fibras solubles dan beneficios
independientemente de la sustitución de lípidos.
Disminuye colesterol y secreción posprandial de Insulina.
Agentes formadores de masa.

Alimentos Funcionales: Alimento que es

satisfactorio, tiene efectos nutricionales y Beneficios
beneficia varias funciones fisiológicas hasta el  Cardiovascular
punto de que mejora la salud o bienestar y  Procesos Metabólicos
reduce el riesgo de contraer enfermedades  Estrés Oxidativo
crónicas.  Fisiología Digestiva
 Crecimiento y Desarrollo
 Fibra: Componente indigerible de las
 Sistema Óseo
paredes celulares de las plantas. Media
el riesgo a cáncer por aumentar el bolo
fecal, disminuir el tiempo de tránsito intestinal y reducir el
riesgo de Cáncer de Colon.
 Aceite de Oliva: Protección específica contra el cáncer.
Altas cifras de Ácidos Grasos monoinsaturado, escualeno,
tocoferol y fenólicos.
 Etanol: Activador de Cáncer de cabeza y cuello e
incrementa el riesgo de Cáncer de mama.
 Soya: Sustituto de carne. Proliferación rápida de células
cancerígenas por estrógenos vegetales.
Los alimentos funcionales con influencia sobre la fisiología
Gastrointestinal son los siguientes.
 Probióticos: Alimentos con microorganismos vivos con
efecto preventivo/terapéutico contra Diarrea,
Estreñimiento, Sistema Inmune. Función antiinflamatoria y
previene Cáncer Colorrectal.
o Lactobacillus casei
o Streptococcus thermophilus
o Lactobabillus bulgaricus.
 Prebióticos: CHO de cadena corta indigeribles por enzimas
humanas. Fermentados por bacterias del intestino.
o Fructooligosacáridos
o Inulina: Sustitución de Azucares y Grasas. Baja el
consumo calórico sin alterar consistencia.
Utilizado como ingrediente en la industria alimentaria
por sus propiedades tecnológicas. Se incorporan a
productos lácteos, fermentados, jaleas, postres,
aireados, mousses, helados etc.
*En altas dosis (10 – 20 mg/d) puede causar Diarrea
Osmática.
 Simbióticos: Combinación de ambos. Alimentos con FOS y
Bifidobacterias. Tiene un efecto sinérgico que aumenta el
crecimiento de la Flora Intestinal.

Edulcorante No Calóricos
Aditivos alimentarios que confieren un sabor
Se ha descartado que
dulce a los alimentos. causen efectos Neurotóxicos,
Sigue ciertas Normas de Legislación: Unión Cefalea o Convulsiones.
Europea, SCF e IDA. Alteraciones cognitivas o
psicológicas etc.
Los sustitutos de azúcar pueden ser: Naturales y
Artificiales.
*Monelina y Taumatina son usado como
Conservante.
  Aspartame: Fenilalanina + A. Aspártico.
Es metabolizado en ID, es 122 – 160 veces más dulce que la
sacarosa lo que reduce su consumo, equivale a <1 kcal.
Metabolismo oxidativo: 4 kcal/g.
Consumo 1hr antes de comer disminuye la ingesta.
o Formaldehido: Esencial en síntesis de ADN. Se
produce en metabolismo de alimentos y drogas.
 Acesulfame K: Endulzante NO calórico sintético cuya forma
es 5,6 – Dimetil – 1,2,3 – Oxatizaina – 4(3H) – 2,2 – Dióxido.
Se excreta por riñón sin ser metabolizado. Se combina con
otros edulcorantes para intensificar el dulzor.
 Sucralosa: Sustituye los 3 grupos OH por Cl en Sacarosa. No
tiene una fácil absorción en TD (Se elimina 85% en heces).
Es resistente al calor y se elimina por riñón sin metabolizarse.
Receptor en células GLUTag libera GLP-1 y GIP.
 Sacarina: Primer endulzante no calórico sintetizado. Se
absorbe en intestino. No se metaboliza. Aumenta riesgo de
cáncer de vejiga.
 Taumantina: Proteína con sabor intensamente dulce.
Aislada de la planta del oeste africano.
Presente en chicles y pastillas mentoladas. Intensificador de
sabores.
 Ciclamato: No aprobada en México. Se combina con otros
edulcorantes.
 Stevia/Stevioside: Endulzante natural extraído de la hierba
Stevia rebaundiana. Extracto de glucósido de Steviol.
Se degrada en intestino delgado y lo demás se metaboliza
en la Microbiota.
Los Edulcorantes no calóricos tienen un efecto neutro o mínimo
sobre las hormonas intestinales reguladoras de hambre y
saciedad.
 Dulzor relativo de ENC comparado con Sacarosa
ENC Dulzor Calorías por Gramo
 Acesulfame - K <200 0
 Aspartame <200 4
 Esteviol 200 – 400 0.2
 Sacarina 200 – 700 0
 Sucralosa >600 0
IDA: Ingesta Diaria Admisible.
Estimación de la cantidad de un aditivo alimentario que una
persona puede ingerir todos los días durante toda la vida sin
correr riesgos para la salud. Se expresa en mg/kg de peso
corporal. Es 100 veces menor que la cantidad más pequeña
que podría causar efectos negativos para la salud.
ENC IDA del JECFA IDA de FDA Sobres equivalentes
 Aspartame 40 50 75
 Acesulfame – K 15 15 23
 Sucralosa 15 5 23
 Sacarina 5 15 45
 Esteviol 4 4* 9
Posturas Oficiales de diversos Organismos Internacionales de
Salud en relación con el uso de ENC.
FDA El uso de ENC en Fenilcetonuria excepto Aspartame.
NCI No es claro lo distintos ENC que actúan como Cancerígenos
AND Consumo de ENC es seguro en plan de alimentación adecuado.
Uso de ENC en programa alimenticio:
 Reduce consumo de azúcar simple y aporte calórico.
AHA - ADA
 Facilita el control de peso.
 Beneficio en parámetros metabólicos.
 Alternativas Nutricionales en Patologías
Diabetes Mellitus
Enterex Diabetic: Fórmula líquida libre de Lactosa y Gluten. Sin
azúcar añadido. Contiene Fibra, Omega 3 y 6, Calcio, Vitaminas
y Minerales. Raciones individuales de 237 mL.
Utilizado en: Diabetes Mellitus, Intolerancia a la Glucosa e
Hipertrigliceridemia.
Información Nutricional Enterex Diabetic
Volumen en mL . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Fibra (g) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Calorías en kcal . . . . . . . . . . . . . . . .240 Sodio (mg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Densidad Calórica (mL/kcal) . . . . 1.0 Potasio (mg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Cal – Total/g Nitrógeno . . . . . . . . . 125:1 Colesterol (mg) . . . . . . . . . . . . . . . . . <5
Cal No-proteicas/g Nitrógeno . . . 100:1 Osmolaridad (mOsm/kg) . . . . . . . . 282

Distribución Calórica y Fuente de Macronutrientes

Nutriente g/Ración Fuente Distribución Calórica
Caseinato de Ca 2+
Proteína 12 20%
Caseinato de Na+
Carbohidratos 27 Maltodextrina 45%
Aceite de Canola
Grasas 9 35%
o Cártamo.

 Maltodextrosa: Mezcla de polímeros de glucosa por

hidrólisis de almidón. Oligómeros de Glucosa de 5 – 10U.
Causa un aumento exponencial de Insulina.
 Maltosa y Dextrinas: Disacárido/Oligasacárido. Aporte
glucémico elevado. Hidrólisis de almidón.
o Las Dextrinas evita Hiperglucemia Posprandial.
o Las Maltosas aportan una Carga Glucémica elevada.
 Caseinato de Ca2+ y Na+: 80% de las proteínas hidrolizadas
de la leche de vaca. Son buenos emulsionantes. Aportan
valor nutricional. Sustitutos de leche usados en repostería.
 Nefropatías
Enterex Renal: Suplemento alto en proteínas y bajo en
electrolitos, grasas saturadas y colesterol. Cuenta con alta
densidad energética.
No aporta Fibra. Presencia de Carbohidratos Complejos.
*Suplemento ideal en sujetos con Nefropatías, es baja en
líquidos con alta densidad calórica (2kcal/mL). Disminuir carga
de líquido libre en riñones para evitar edema.
Bajo Volumen con Alta Densidad.
 Lactoalbúmina: α-lactoalbúmina es una proteína presente
en la leche que sintetiza la Lactosa. 17% de calorías.
Proteína Completa.
Aminoácidos esenciales.
▪ Leucina
▪ Isoleucina
▪ Valina
▪ Triptófano
Aminoácidos no esenciales
▪ Cisteína.
 Grasas Monoinsaturadas: Reduce niveles de LDL y el riesgo
a Cardiopatías,
 Caseinato de Sodio: Contenido calórico.
Otros
Enterogermina: Esporas de Bacillus clausii 4000 millones/4
millardos en agua purificada 5 mL.
Se utilizan en la recuperación del microbiota intestinal después
del uso de Antibióticos de amplio espectro, profilaxis de Disbiosis
Intestinal, Disvitaminosis endógena y Quimioterapia.
EA: Shock anafiláctico. Administración entre dosis de
antibióticos.
 Sustitución de Alimentos
Sistema SlimFast: Sistema nutricional que consiste en la ingesta
de dos bebidas de 325 mL y un tiempo de comida sólida.
 Desayuno y Cena: Bebida de 180 kcal.
 Comida: 500 kcal al mediodía, bajo en CHO, alta en Fibra,
Proteínas y Suplementada en Vitaminas.
40% de kcal se basa en proteínas, las proteínas son el
compuesto que causa saciedad más rápido. Contenido alto
de Fibra para causar distensión más rápido y limitar el
consumo de alimentos.
Estudios sobre Edulcorantes
NOM-015-SSA2-2010: Reducción del consumo de Azúcares
Simples para prevenir y controlar la DM.
La SMNE ha clasificado los Edulcorantes No Calóricos de la
siguiente manera:
 A: Alta.
 B: Moderada.
 C: Baja.
 D: Muy Baja.
Modifica el Apetito, Saciedad y Balance Energético: Calidad de
Evidencia B. No implica causa – efecto. Hay un efecto mínimo
en las variaciones de hormonas intestinales.
Modifica Apetito, Saciedad, Energía + Impacto en Peso: Calidad
de Evidencia A. Tiene un efecto nulo sobre el peso.
Uso en Plan Nutricional para DM y Obesidad: Calidad de
Evidencia A. Mejora el control glucémico en ambos tipos de DM
ante la sustitución de azúcar.
Uso en Mujeres Embarazadas: Calidad de Evidencia D. No se
recomiendan, pero tampoco se contraindican. La Sacarina y
Ciclamato NO se recomienda.
 Tratamiento dietético en pacientes con
Obesidad.
La Obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial por
lo que su tratamiento no es sencillo.
Existen tres tipos de tratamientos para el paciente con Obesidad
dependiendo su IMC y presencia de Nutrientes.
 Primera Línea: Dieta, Terapia Conductual, Actividad Física.
 Segunda Línea: Tratamiento Farmacológico.
 Tercera Línea: Tratamiento Quirúrgico.

Antes de tomar cualquier decisión sobre el tratamiento tenemos

que establecer Metas Terapéuticas.
Ya existe un beneficio al perder 5 – 10%, con ello se reduce el
riesgo de DM2, CV, Lípidos, mejora Presión Arterial y calidad de
vida.
Para decir que una dieta está cometiendo su objetivo y tiene
beneficios debe haber una pérdida de peso de 5 – 10%.
Existen diversos tipos de dietas:
Mediterráneo
Altos niveles de Grasas Monoinsaturadas Vegetales,
Balanceada Leguminosas, Granos, Frutas e ingesta de Alcohol moderado.
Moderación en consumo de lácteos, carnes y derivados.
 DASH
4 – 5 raciones de Frutas y Verduras.
2 – 3 raciones de Grasas.
<25% del consumo total de Calorías en ingesta de grasas.
Baja ingesta de carnes o derivados. Hipertensión.
<30% de grasas la ingesta total de calorías.
Grasa de 9kcal/g con 4kcal/d CHO y proteínas.
Baja en Grasa Alta en CHO nutritivos, moderada en proteínas y baja en
productos que se derritan en la boca.
Atkins
Puede ser baja o muy baja.
El cuerpo llega a Cetosis durante un consumo <50g CHO/día.
Alto consumo de proteínas vegetales/animal.
Baja en CHO De la Zona
40% CHO, 30% Grasas y 30% Proteínas
South Beach
Restringida en CHO, Grasas insaturadas y Acidos Grasos N-3.
>30% de las calorías diarias totales sean proteínas.
Alta en Proteínas Produce más saciedad y aumenta la tasa metabólica basal.
Uso de 200 – 800 kcal de cualquier tipo de alimentos.
Muy baja en CHO Puede causar piel seca, caída del cabello e intolerancia al frio.
Día de Ayuno 25% de su ingesta habitual, al siguiente día hay
Ayuno una dieta normal.

Estudios Clínico
Prevención Primaria de ECV Obtuvo una reducción de 30% de IAM, STROKE o
con Dieta Mediterránea. muerte CV mediante uso de esta dieta.
Efectos de Dieta baja en Dieta baja en CHO produce mayor pérdida de
CHO vs baja en Grasas peso a comparación de bajas en grasa. A 12 meses
se igualan los resultados.
Evolución de dietas muy VLCDS índice mayor pérdida de peso a corto plazo
bajas en calorías. que LCDS. A largo plazo son similares.
Efecto de Ayuno en días Comparación de Dietas de Ayuno alterno vs
alternos sobre la pérdida de Restricción Calórica vs Programas de Control.
peso/cardioprotección. Todos los resultados fueron iguales.
 Comparación de Atkins, En 6 meses hay mayor reducción de peso con una
Zone, Ornish y LEARN Dieta baja en CHO. A 12 meses se mantiene igual.
Comparación pérdida de El paciente puede seguir cualquier dieta y perder
peso en programas de Dieta. peso siempre y cuando se adhiera a ella.
Asociación de cambio en la La mejor dieta para controlar la Hipertensión Arterial
calidad de la Dieta con es la dieta DASH.
mortalidad total.
Ingesta dietética de CHO y La ingesta de CHO se asocia a mortalidad. Curva
morbilidad. de la U desde menor IMC a mayor IMC. Con ello
hay más mortalidad.
Efectos CV de intervención Dieta restrictiva + Ejercicio vs Educación y control de
intensiva en estilo de vida en DM.
DM2.

Algunas dietas suelen causar estreñimiento por la disminución

de la tasa metabólica. Si un paciente baja muy rápido de peso
puede desarrollar Litiasis Vesicular.
Después de un periodo de 3 – 6 meses, las dietas suelen “No
Funcionar” porque el cuerpo se adapta a la misma.
NO hay una dieta ideal.
Hoy en día se le recomienda al paciente realizar la dieta que
mejor se le acomode.
El factor más importante para que una dieta funciones es el
deseo del paciente por controlar su peso.
 Dislipidemias: Diagnóstico
Lipoproteína: Molécula formada por una
capa externa y un núcleo interno de lípidos Apolipoproteínas
y proteínas. Forman parte de la estructura del
colesterol actuando como cofactores
 Capa Externa: Colesterol, Fosfolípidos enzimáticos. Ayudan a la unión con un
y Apolipoproteínas. receptor específico.
 Núcleo Interno: Colesterol esterificado A, B, C y E.
y Triglicéridos.
CETP (Proteína de Transferencia de Lípidos Plasmáticos): Facilita
transporte de ésteres de colesterol y triglicéridos entre las
lipoproteínas.

Mecanismo y Transporte del Colesterol

Colesterol en luz Intestinal Termina el Metabolismo del
es absorbido por Colesterol
Enterocitos

Remanentes de Formación de VLDL.

Unión a Transportadores.
Quilomicrones libera TAG. Formada por colesterol y
Apolipoproteína B48.C y E
Acetil CoA.

Captación de TAG en Los VLDL entran en Torrente

Entra en Sistema Linfático y
Hepatocitos por Receptor Sanguíneo y libera
se forma un Quilomicrón.
B/E Triglicéridos.

Circulación Linfática, pasa

Remanente de Quilomicrón. VLDL – IDL - LDL
por el Conducto Torácico.

Se deposita el contenido en La LPL libera los TAG a

LDL regresa a Hígado
torrente sanguíneo. tejido adiposo.
HDL: Lipoproteína pequeña que recoge el exceso de Colesterol
y lo vacían en Hígado. Formado por Apolipoproteínas A (A1 y
A3).
El Hígado también puede formar Colesterol a través de Sales
Biliares y lo mandan al Intestino. Cuando se forma HDL en el
intestino e hígado necesita de la Enzima L – CAT para activarse y
ser funcional.
La HDL actúa como un transporte reverso del colesterol por lo
que tiene un efecto cardioprotector.

Triglicéridos
Degradados en la luz intestinal a Ácidos Grasos Libres y Glicerol.
Se junta en micelas intestinales y entran en Enterocitos. Se
esterifican y forman los Triglicéridos. Se une a colesterol y forma
quilomicrones. Se une a Tejido Adiposo e Hígado.

Insulina: Hormona importante para metabolizar lípidos actuando

como un estimulante para LPL, formación de Triglicéridos en
Hígado etc.
Relación de Absorción de Grasas:
 Triglicéridos: 100%
 Colesterol: 40 – 80%

PCSK9
Los receptores LDL en los hepatocitos capturan partículas de
LDL y forma una vesícula que la encapsula. Los separa y vuelve
a enviar el receptor a la superficie. Produce PCSK9.
La PCSK9 es una sustancia formada a partir de la formación de
receptores LDL y viaja a la superficie. Forma un complejo, se
internaliza y actúa como un pegamento. Ambos se destruyen y
liberan Colesterol.
 Una sobreexpresión de PCSK9 no tienen muchos receptores
para captar LDL por lo que aumenta su concentración sérica.

Resistencia a la Insulina
 VLDL: Es más grande y hay mayor cantidad.
 LDL: Aumenta en cantidad, moléculas más pequeñas.
 HDL: Disminuye en cantidad y tamaño.
La alteración más frecuente de Lipoproteínas en México: HDL
bajo. Esto se relaciona con riesgo a Aterosclerosis.
En los pacientes con DM/HTA, el colesterol no debe pasar de
100 mg/dL.

Valores de Referencia
 Óptimo: <100
 Normal: 100 - 129
LDL – C  Límite Alto: 130 – 159
 Alto: 160 – 189
 Muy Alto: >190
 Bajo: <40
HDL – C  Alto (Deseable): >60
 Deseable: <200
Colesterol Total  Límite Alto: 200 - 239
 Alto: >240
 Normal: <150
 Límite Alto: 150 – 199
Triglicéridos  Alto: 200 – 499
 Muy Alto: >500

La Meta de Triglicéridos debe ser <150 mg/dL.

En Niños y Adolescentes, el LDL Alto >130
debe ser el siguiente: Borde 100 – 129
Aceptable <100
 Existen diversos factores de riesgo a tomar en cuenta:
Edad Avanzada Colesterol Total Colesterol No-HDL
Mayores LDL Alto/HDL Bajo Diabetes ERC
Hipertensión Arterial Tabaquismo Historial de ASCVD
Obesidad Abdominal
Aumento de LDL-C pequeños y ApoB.
Adicionales Síndrome de Ovario Poliquístico.
Hipertrigliceridemia.
Aumento de Factores de Coagulación.
Marcadores de Inflamación.
No Tradicionales Aumento de Lipoproteína pequeña A.
Homocisteína.
Ácido Úrico.

Existen categorías de riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Aterosclerótica y objetivos del Tratamiento con LDL.

Categoría de Metas del Tratamiento

Factores de Riesgo
Riesgo LDL - C No HDL Apo B
Aterosclerosis progresiva y Angina inestable.
Enfermedad CV en paciente con DM/IRC.
Riesgo Extremo Tratamiento Cardiovascular sin corrección.
<55 <80 <70
Aterosclerosis prematura (<55 – <65).
Reciente hospitalización por ACS
Riesgo Muy Alto DM o IRC + 1FR/>20% Riesgo CV en 10 años <70 <100 <80
Hipercolesterolemia Familiar
>2 FR/10 – 20% de Riesgo CV en 10 años
Riesgo Alto DM/IRC + 1 FR
<100 <130 <93
Riesgo
<2 FR /<10% de Riesgo CV en 10 años <100 <130 <90
Moderado
Riesgo Bajo Sin factores de Riesgo <130 <160 NR

Calculadora de Riesgo Cardiovascular: GLOBORISK. A partir de

40 años.
 Objetivos Terapéuticos ESC/EAS
Dieta: Dieta saludable baja en grasas saturadas y abundante en
vegetales, frutas y pescado.
Tabaco: Evitar exposición y uso de cigarro de cualquier forma.
Actividad Física: 2.5 a 5 Horas de ejercicio por semana. 30
minutos por día.
Peso: IMC entre 20 – 25 kg/m2. Cintura de <94 cm en hombre y
<80 cm en mujeres.
Presión Arterial: <140/90 mmHg.
 LDL – C
o Muy Alto: 70 mg/dl.
o Alto: 100 mg/dl.
o Bajo – Medio: 115 mg/dl.
 No HDL
o Muy Alto: 100 mg/dl.
o Alto: 130 mg/dl.
o Medio: 145 mg/dl.
 HDL: >40 – 48 mg/dl.
 TGD: <150 mg/dl.
Diabetes: HbA1c <7%.

Clasificación de las Dislipidemias

Primaria: Puede ser esporádico o familiar. Se pueden dividir en
monogénicas y poligénicas.
 Hiperlipidemia Familiar Combinada.
 Deficiencia Parcial de Lipasa Lipoproteica.
 Hipercolesterolemia Familiar.
 Hipercolesterolemia Poligénica.
 Hipertrigliceridemia Familiar.
Secundaria: Puede darse por Enfermedades Base.
  Hipotiroidismo.
 Nefrosis.
 Disgammaglobulinemia.
Aumento de LDL  Uso de Progesterona o Esteroides Anabólicos.
 Uso de Antirretrovirales.
 Enfermedades colestásicas.
 Falla Renal Crónica.
 Diabetes Mellitus tipo 2.
 Obesidad.
Aumento de TGD y  Alcoholismo.
VLDL  Uso de medicamentos antihipertensivos.
 Uso de corticosteroides.
 Uso de anticonceptivos/Embarazo.
 Uso de Antirretrovirales.

Existe una clasificación más práctica Exámenes de Laboratorio

y sencilla.
Glucosa, EGO, Creatinina. Fosfatasa
 Hipercolesterolemia. Alcalina, PFT/FSH, APO a y b séricas.
 Hipertrigliceridemia.  C-LDL: Col Total – (c-HDL + TG/5).
 Enfermedad Mixta.  Conocer fracción LDL. No se toma
en cuenta si los TGD son muy altos.
Dislipidemia Diabética: Presencia de
En caso de Hipertrigliceridemia se debe
Hipertrigliceridemia, disminución de
determinar el Colesterol No-HDL
HDL y LDL pequeñas y densas.
 cLDL: Col Total – cHDL.
Presencia de Factores
Cardiovasculares muy alto. Su
objetivo es estar en <100 mg/dl o
<70 mg/dl si hay riesgo en LDL y No-HDL <130 mg/dl.

Detección de Dislipidemias
Perfil Lipídico cada 5 años a partir de los 20 años en pacientes
que no tienen Factores de Riesgo. Se da un seguimiento anual o
bianual según el médico.
Las dislipidemias suelen presentarse con: Xantelasma, Xantoma
eruptivo, Xantoma tuberosos, tendinoso y en palmas, Arco
Corneal e Hipertrigliceridemia.
*El Xantoma Tendinoso más frecuente es en Tendón de Aquiles.
***El Xantelasma en Palmas es común en aumento de la IDL.
Al aumento de la IDL Se le conoce como:
 Disbetalipoproteinemia
 Enfermedad de Banda Ancha
 Tipo 3 de Friedericksen

*Globorisk
 Dislipidemias: Tratamiento
El tratamiento para la Dislipidemia puede
dividirse en: Farmacológico y No
Consideraciones Especiales
Farmacológico.
en Niños y Adolescentes
Tratamiento No Farmacológico LDL: <100 mg/dL.
Suele darse Educación, Dieta, Ejercicio, Su tratamiento principal se basa
Suspensión de hábitos relacionados con el únicamente en Dieta y Ejercicio
alcohol o el tabaco, Eliminar medicamentos ya que no existen medicamentos
que alteren los lípidos etc. autorizados para usar en estos
grupos de edad.
Actividad Física: Ejercicio de 30 minutos
moderado a intenso de 4 a 6 veces por
semana con un gasto de 200 kcal/día. Mejora condición
cardiovascular y flexibilidad de tendones.
 Presión Arterial: Control de la Presión Arterial.
Dieta: Dieta baja en calorías con consumo de frutas y verduras,
cereales, pescado, carne etc. Limitar la ingesta de grasas
saturadas, trans y colesterol.
Tabaquismo: Dejar de fumar.

Tratamiento Farmacológico
Existen diversos grupos de fármacos que pueden utilizarse según
sea el cuadro clínico que queramos tratar.
 Estatinas  Anticuerpo Monoclonal
 Fibratos PCSK9
 Inhibidores de la  Policosanol (PPG-5).
Absorción de Colesterol  Aceite de Pescado.
 Ácido Nicotínico  Probucol.
 Secuestradores de
Ácidos Biliares
 #1 en Hipercolesterolemia.
Inhibe la HMG CoA reductasa.
 Lovastatina
 LDL: Reducción de 18 – 55%.
 Pravastatina
 HDL: Aumento de 5 – 15%.
 Simvastatina
 TG: Reducción de 7 – 30%.
Estatinas  Fluvastatina
Disminuye la lesión endotelial por aumento de ON y da
 Atorvastatina
estabilidad vascular.
 Rosuvastatina
EA: Puede causar Miopatía, Lesión Hepática/Renal y
 Pitavastatina
Disglicemia.
***Se reducen los Eventos CV al disminuir LDL.
#1 en Hipertrigliceridemia
 Clofibrato
Activadores del PPAR. Aumenta oxidación de ácidos
 Etofibrato
grasos y síntesis de LDL.
 Ciprofibrato
Fibratos  LDL: Reducción de 5 – 20%.
 Bezafibrato
 HDL: Aumento de 10 – 20%.
 Fenofibrato
 TG: Reducción de 20 – 50%
 Gemfibrozilo
Causa dispepsia, cálculos biliares y miopatía.
Poco Tolerado. Casi en desuso.
 LDL: Reducción de 5 – 25%:
 HDL: Aumento de 15 – 35%
Acido Nicotínico  —
 TG: Reducción de 20 – 50%
Causa Flushing, Hiperglucemia, Hiperuricemia,
Molestias GI y Hepatotoxicidad.
Secuestrador de Ácidos Biliares
 LDL: Reducción de 15 – 30%
Resina de  HDL: Aumento de 3 – 5%.
 Colestiramina
Intercambio Pueden aumentar Triglicéridos, causar molestias GI y
 Colestipol
Aniónico disminuyen la absorción de otros fármacos.
Reduce en riesgo de Eventos Coronarios y mortalidad
CV.
Inhiben la Absorción de Colesterol en Enterocitos del
Inh. Absorción Intestino Delgado por bloqueo de Transporte.
Intestinal de  LDL: Reducción del 15%.  Ezetimibe
Colesterol Puede ser combinado con las Estatinas en el caso de
no llegar al objetivo de Colesterol planteado.
Son muy potentes, pero sumamente costosos.
 Alirocumab
AM – PCSK9 Se utiliza en caso de que Estatina + Ezetimibe no sirva.
 Evolocumab
 Reducción del 61%
 Ácido Omega 3: Uso en caso de Embarazo con Hipertrigliceridemia.
Otros  Probucol y Policosanol: YA NO SE USAN.
 ¿Qué medicamentos hipolipemiantes
se utilizan en Hipercolesterolemia +
Hipertrigliceridemia?
R= Estatinas + Ezetimibe. Nos
interesa primeramente controlar
el Colesterol por el riesgo CV.
Debemos empezar con las dosis más
bajas.
Durante la primera administración con la dosis mínima podrá
disminuirse el LDL de un 33 – 40%.
Al aumentar la dosis solo tendremos una reducción del 5 – 6%.
 Estatinas.
 Inh. Absorción de Colesterol.
Hipercolesterolemia  Resinas de Intercambio Iónico.
 Ácido Nicotínico
 Inhibidores de PCSK9.
Indicaciones  Fibratos.
Terapéuticas Hipertrigliceridemia  Ácido Nicotínico y derivados.
 Estatinas + Fibratos.
 Ácido Nicotínico.
Enfermedad Mixta  Inh. Absorción de Colesterol.
 Inhibidores de PCSK9.
Consideraciones Especiales
Mujeres: Debemos evaluar su riesgo CV. Uso de Estatinas como
prevención primaria o secundaria. Durante el embarazo no se
les da tratamiento farmacológico, en caso de necesitarse se
utiliza Omega 3 para disminuir el riesgo de Pancreatitis.
Ancianos: Usamos Estatinas para la disminución del riesgo CV.
Pacientes con Diabetes Mellitus: Estatinas + Fibrato en pacientes
>40 años sin importar niveles de LDL para disminuir riesgo de
Aterosclerosis prematura y Neuropatía respectivamente.
Pacientes con Enfermedad Autoinmune: Estatinas. Solo si hay
riesgo de Aterosclerosis y nivel alto. NO todos van a necesitarlo.
 Trastorno de Conducta Alimentaria
Trastorno de la Conducta Alimentaria: Grupo heterogéneo de
padecimientos. Uso de DSM-5 para diagnosticar y clasificar.
 Anorexia Nerviosa
 Bulimia Nerviosa
 Trastorno por Atracón
 Obesidad (Ya no es considerada TCA).

Epidemiología
 Anorexia Nerviosa: 90% son Mujeres.
 Atracón: 60% son Mujeres.
Estos padecimientos son prevalentes en el 6.8% de
adolescentes en una edad de 15 – 19 años.

Anorexia Nerviosa
Anorexia Nerviosa: Posee un alto riesgo de mortalidad, el 10 –
25% de los pacientes fallecen por desnutrición, complicaciones
médicas o suicidio. Es el TCA con peor pronóstico.
Suelen tener un IMC muy bajo.
Comorbilidades: Depresión, Ansiedad, Trastornos de la
Personalidad tipo C y Conducta Bulímica.
Remisión:
40% es adecuado/25% es parcial/30% no responde.
Existen dos tipos de Anorexia:
 Restrictivo: Más Común. Restricción del consumo de
alimentos. No hay presencia de episodios de
atracón/purga por 3 meses.
 Purgativo/Atracón: Presencia de atracones o conductas
purgativas (uso de laxantes, vómito, diuréticos o enemas).
Antecedente de Anorexia en Embarazo: Depresión Postparto.
 Criterios Diagnósticos.
 A: Restricción Ingesta de Energía en base a requerimientos.
 B: Miedo a ganar peso.
 C: Dismorfia Corporal.
La Amenorrea ya no se considera un criterio diagnóstico para la
Anorexia Nerviosa. Se da por una deficiencia de Leptina
(Hipogonadismo Terciario).
Intensidad de la Anorexia
 Leve: IMC >17.
 Moderado: IMC 16 – 16.9
 Severo: IMC 15 – 15.9
 Extremo: IMC <15.

Bulimia Nerviosa
Bulimia Nervosa: Urgencia incontrolable de
consumir alimentos de alta densidad Conductas Compensatorias
energética. Estos episodios se acompañan
con ayuno, vómito, abuso de laxantes o  Vómito
 Uso de Laxantes
diuréticos.
 Diuréticos
Es un trastorno prevalente en el 2 – 3% de  Ayuno
mujeres de 15 – 30 años.  Ejercicio intenso y excesivo
Remisión:
o 50% sin síntomas después de 5 años.
o 30% Remisión Parcial.
o 20% Aún tienen la Patología Activa.
En Remisión Parcial ya no hay algunos criterios diagnósticos.
En Remisión Completa ya no hay criterios presentes.
Los pacientes con Bulimia Nerviosa tienen diversos signos y
alteraciones específicos.
 Criterios Diagnósticos
Episodio de Atracón + Conducta Leve 1–3
Compensatoria 1 vez por semana en un Moderado 4–7
periodo de 3 meses. Dependiendo el número 8 – 13
Grave
de episodios, es la intensidad del Cuadro
Extremo >14
Clínico.
Alteraciones presentes en Pacientes con Bulimia
 Alteraciones Dentales: Esmalte de dientes dañado y Caries.
 Parotiditis Química: Causa Hipertrofia Parotídea.
 Signo de Russell: Callos en nudillos de los dedos.
 Alteraciones Electrolíticas: Alcalosis Metabólica.
 Alteraciones Gastrointestinales: Ruptura Esofágica,
Pancreatitis, Perforación víscera hueca.
 Alteraciones menstruales.
Alteraciones Hormonales en Anorexia y Bulimia.
Desnutrición Crónica: Aumenta
Hormona Anorexia Bulimia
Ghrelina, disminuye IMC y aumenta
TSH ↓ —
PYY/Leptina.
T4 ↓ —
Gonadotropinas: LH, FSH y Estradiol Estradiol ↓ ↓
bajan. Se revierte con ganancia de Testosterona ↓ —
peso del 10%. IGF-1 ↓ —
GH ↓ —
La respuesta de LH es mala, la Cortisol ↑ ↑
respuesta de FSH si es buena. Leptina ↓ ↓
Menstruación: Amenorrea se Adiponectina ↑ —
revierte con grasa corporal >24% o Ghrelina ↑ ↑
ganancia de peso de 10%. PYY ↑ —

 GH esta normal o elevado. IGF-1 está disminuido. Se debe

a una disminución de los receptores de GH.
 Cortisol: Aumentado con CRH/Ciclo circadiano preservado sin
respuesta a la supresión con Dexametasona. ACTH normal, pero
con poca respuesta a estimulación con CRH.
El Cortisol responde de forma aumentada al ACTH.
Tiroides:
 T3 Inversa está aumentada, pero T3 está disminuida por
una Tasa Metabólica baja.
 T4 total y libre se encuentra baja por Hipoleptinemia.
 TSH y TRH son bajas por Ghrelina aumentada.
Complicaciones de la Anorexia y Bulimia

Cardiovascular Hipotensión, Bradicardia, Arritmias, Alteración en EKG, Falla cardiaca.

Constipación/Diarrea, Dispepsia, Alteración Esofágica, Retraso en el
Digestivas vaciamiento gástrico, Disminución en la motilidad intestinal.
Endocrinológicas Amenorrea, Atrofia mamaria, Anormalidad testicular.
Osteopenia/Osteoporosis. Riesgo de Fracturas patológicas,
Óseas estancamiento en el crecimiento y desarrollo.
Disminución en el filtrado glomerular, Hipopotasemia, Hipoclorémica,
Renal Alcalosis Metabólica, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia e
Hipocalcemia. Edema periférico y cálculos renales.
Piel seca y agrietada, Lanugo, Equimosis, Signo de Russell y erosión en
Dermatológica/Dental el esmalte dental.
Hematológica Anemia, Leucopenia, Trombocitopenia e Hipoplasia Medular.

Laboratorios en Bulimia Nerviosa

 Bicarbonato: Aumentado. Alcalosis Metabólica.
 Cloro: Disminuido. Pérdida de hidrogeniones por
disminución de Ácido Clorhídrico al momento del vómito.
 Potasio: Disminuido. Pérdida Gastrointestinal.

Trastorno por Atracón

Trastorno por Atracón: Es similar a la bulimia, pero NO posee
conductas compensatorias. Suele cronificar. 1 cada semana x 3
meses.
 Tratamiento Quirúrgico en paciente con
Obesidad
Obesidad: Es un estado de enfermedad IMC/Quetelet
hormonal y metabólica. Grado 1 30 – 34.9
En 2013, es reconocido como una Grado 2 35 – 39.9
enfermedad. Grado 3 >40
Etiología: Tiene factores ambientales, nutricionales,
genético, fisiológico, psicosocial, fenotípico,
comportamiento y epigenético.
El 70% de las personas Obesas tienen componente hereditario y
el 30% tiene componentes ambientales.
Hambre y Saciedad
Señales distintas pero muy relacionadas que son reguladas por
el SNC, más específicamente en el Hipotálamo. Regulan el
comportamiento alimenticio de forma
consciente/subconsciente.
 Teoría del Ahorro Metabólico: Periodos de Hambruna.
Ventaja reproductiva y desventaja obesogénica.
o Almacén de energía en Tejido Adiposo es de dos
meses.
 Genética de Obesidad: Síndrome de Prader Willi, Bardet
Biedl, Cohen, Alstrom etc.
o Progenitor obeso aumenta riesgo de Obesidad en
individuo un 40%.
Fisiopatología
Inicio con carga excesiva de nutrientes, hipertrofia de tejido
adiposo, mecanismo de estrés en RER, inflamación, hipoxia y
estrés oxidativo. Culmina con Resistencia a la Insulina.
 La Resistencia a la Insulina es la determinante de las
comorbilidades de la Obesidad.
La Obesidad se relaciona a enfermedades:
 Enfermedades en  Apnea del Sueño
Vesícula Biliar  Pancreatitis
 Articulaciones  Diabetes Mellitus
 Psicológicas  Enfermedad
 Hipertensión Arterial Cardiovascular
 Cáncer  Esteatohepatitis No
Alcohólica
La Mortalidad aumenta en casos donde el IMC >30.

Tratamiento Médico Tratamiento Quirúrgico

 Placebo + CEV  Cirugía Bariátrica
 Orlistat o Banda Gástrica
 Lorcaserina o Manga Gástrica
 Bupropion + Naltrexona o Bypass Gástrico
 Liraglutide o Derivación Biliopancreático
 Fentermina + Topiramato
Cirugía Bariátrica
Cirugía Bariátrica: Los primeros intentos se llevaron a cabo en
1950. Se trataban sobre una conexión del Intestino Delgado
Proximal al Colon. Alta mortalidad por malabsorción severa y
diarrea incontrolable. En 2007 comienza a denominarse Cirugía
Metabólica.
Banda Gástrica En desuso.
Ajustable Muchas complicaciones.
Resección del 80% del estómago. Solo conserva cuerpo.
Manga Gástrica Es la más realizada pero no la más efectiva.
Menor riesgo de desnutrición, rápida. Deficiencia de Vit B 12.
Gold Standart. No es la más usada, tampoco la más efectiva.
Bypass Gástrico en Tiene menor índice de complicaciones.
Y de Roux. Deficiencias nutricionales se tratan con facilidad.
Derivación Cirugía más efectiva. Pérdida de Peso y Cirugía Metabólica.
Biliopancreática0 Más compleja con mayor riesgo de deficiencias nutricionales.
Contraindicaciones: Problemas CV, EPOC o Disfunción
respiratoria, Trastorno psiquiátrico activo no controlado, abuso
de sustancias activas, no seguir órdenes médicas etc.
La Cirugía Bariátrica tiene dos mecanismos de acción:
 Restrictiva: Limita la ingesta de alimento.
o Banda Gástrica.
o Manga Gástrica.
 Malabsortiva: Absorción nutrimental diferente.
o Derivación Biliopancreática.
 Ambos Mecanismos: Limita la ingesta y absorbe diferente.
o Bypass Gástrico

Beneficios de la Cirugía Bariátrica.

Gasto Energético: Aumenta. Favorece la pérdida de peso.
Conducta Alimentaria: Los pacientes seleccionan mejor su dieta.
Enterohormonas: Producción natural. Las hormonas son
potenciadas y aumentadas por la cirugía.
 GLP-1: Estimula saciedad y disminuye ingesta. Sensibiliza la
Insulina en Páncreas.
o íleon y Colon.
 GIP: Estimula la lipogénesis.
o Duodeno y Yeyuno.
  PYY: Disminuye el apetito.
o íleon distal y Colon. Cerebro.
 Ghrelina: Hormona Orexigénica disminuye.
o Fondo Gástrico.
Nutrientes: Flujo de nutrientes disminuye, aumentan niveles de
Insulina y con ello mejora la captura de Glucosa.

Teoría del  Exclusión del duodeno. No hay estimulación de hormonas

Intestino porque no hay presencia de alimentos.
Anterior  Alteración en la absorción de Glucosa.
Teoría del  Producción de Enterohormonas.
Intestino  GLP-1 en Íleon sensibiliza a la Insulina.
Posterior  Estimula la producción de Insulina y Efecto Metabólico.
Existen otros estudios que involucran: Nervio Vago, Ácidos Biliares,
Tejido Adiposo y Microbiota.

Selección de Paciente
Los pacientes deben ser
valorados por un equipo
multidisciplinario integrado
por Psicólogo, Psiquiatra,
Nutriólogo, Cirujano
especialistas en Obesidad.
De la misma manera debe
ser evaluado por un
Cardiólogo.
>40 Sin Comorbilidades.
Suplementos Alimentarios: Se realiza >35 Con Comorbilidades.
en base al procedimiento realizado. IMC >30 con Diabetes Mellitus
Se valora el lugar de absorción de los o Síndrome Metabólico.
nutrientes y posibles deficiencias. En
México se utiliza el producto suplementario PLENLIFE.
  Valoración Cardiovascular.
 Apnea del Sueño e Hipoventilación.
 Anatomía del Aparato Digestivo Superior.
Malabsorción Postquirúrgica.  Valoración Psicológica del Paciente.
Cirugías ordenadas de menor a  Valoración Nutricional del Paciente.
mayor malabsorción de Nutrientes.  Riesgo de Tromboembolismo Pulmonar.

 Banda Gástrica
 Manga Gástrica Contiene: Zinc, Biotina, Vitamina B12,
 Bypass Gástrica Vitamina D3, Citrato de Calcio, Proteína
 Derivación Biliopancreática de Alta disponibilidad.
Uso de Multivitaminicos Masticables y
gomitas de Biotina.

Actividad Física: Es esencial para no ganar peso después de

someterse a la cirugía.
Las cirugías bariátricas tienen un menor índice de
complicaciones en comparación con otras cirugías más
comunes. Es una cirugía costo – efectiva.
No hay un límite de edad establecido para ser candidato.
 En pediátricos: Bypass o Banda Gástrica.
Solo se requiere que el paciente ya haya
Reembolso
alcanzado su maduración sexual y apoyo
No gastan en medicamentos por
familiar. su estado de Salud
Todo paciente debe firmar su Consentimiento  2 Años: Cirugía Abierta
Informado.  4 Años: Laparoscópica.
Cirugía Bariátrica vs Metabólica
Cirugía Metabólica: Manipulación quirúrgica a un órgano o
sistema normal para lograr un resultado biológico para una
ganancia potencial para la salud.
Difiere de la Bariátrica solamente en la Indicación Terapéutica.
 Metabólica: Lograr un control metabólico/glucémico.
 Bariátrica: Bajar de peso.
El 80% de los pacientes diabéticos son Obesos.
La cirugía bariátrica causa remisión y control glucémico, con
ello se previenen complicaciones Micro/Macrovasculares.
La Cirugía Bypass de una Anastomosis o Mini – Bypass es el
procedimiento con mayor efecto metabólico.
La laparoscopía convencional sigue siendo el Gold Standart
para realizar la cirugía bariátrica y metabólica.
El tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento médico en
cuando a la Diabetes Mellitus.
La cirugía ideal es el procedimiento
que le permita al paciente la pérdida
de peso con el menor índice de
complicaciones y le ofrezca la mejor
calidad de vida.