ENTREVISTA A PADRES

DATOS DE IDENTIFICACION. FECHA ___________

Nombre de su hijo(a): ____________________ _ __ Edad: ___ Fecha de Nacimiento: _________
Institución Educativa: ________________________Grado: _________ Grados repetidos _______

II. DATOS FAMILIARES.

Familia que vive con el:
Nombre: Edad Parentesco Ocupación
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________

¿Los padres viven juntos? SI NO

Motivo__________________________________________

Describa el motivo principal por el que solicita atención:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. DATOS MEDICOS. (Desarrollo prenatal y perinatal).

Alguna dificultad durante el embarazo (Infecciones, caídas, etc.,) NO SI Explique
________________________________________________________________________________
Estado físico general en el embarazo: BUENO REGULAR MALO Explique:
________________________________________________________________________________
¿La madre tomó medicamentos durante el embarazo? NO SI ¿Cuál y en que dosis?_____
¿Cuál?___________________________ Dosis: _________________________________________
Estado emocional durante el embarazo: Favorable Desfavorable Motivo__________
________________________________________________________________________________
Características del parto:
Prolongado___ Rápido ___ Factor RH___ Cesárea___ Normal ___ Fórceps___
Traumatismos___ Apoxia___ A termino____ Prematuro___ Nació de ___ meses Peso_____
Talla_______

IV. SALUD ACTUAL.

1.-¿ Su hijo(a )padece alguna enfermedad? SI NO Explique______________________
________________________________________________________________________________
2.-¿ Toma algún medicamento? NO SI Motivo_____________________________
¿Cuál y en que dosis?_____________________________________________________________
Comentarios: ____________________________________________________________-________
3.- ¿Padece alguna alergia? NO SI ¿A qué?___________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ¿Su hijo(a )requiere algún cuidado especial? NO SI Explique por favor_______
________________________________________________________________________________
5.- ¿Enfermedades importantes que ha padecido?
________________________________________
________________________________________________________________________________

V. ESTUDIOS MEDICOS REALIZADOS

Estudio Fecha Motivo Resultados

VI. DESARROLLO MOTRIZ. Conteste SI o NO y breve explicación.

Tuvo dificultades en el desarrollo motriz? NO SI Cuáles?______________________
________________________________________________________________________________
A què edad : A) Se sentò _____ B) Gateó__________ C) Caminó________
¿Actualmente tiene alguna dificultad motriz? NO SI Explique______________________
________________________________________________________________________________

VII. MOTRICIDAD ACTUAL B=bien R=regular M=mal

Correr Aplaudir Recortar Atar cintas
Saltar Equilibrio Colorear Escribir

Comentarios _____________________________________________________________________

VIII. LENGUAJE Y COGNIAS. Conteste SI o NO y explique por favor.

1. ¿Tuvo dificultades en el desarrollo del lenguaje? NO SI ¿Cuáles?
__________________________________________________________________
2. ¿Actualmente presenta problemas para hablar? NO SI ¿Cual?
____________________________________________________________________
3. ¿Presenta dificultad para Pronunciar? NO SI
Explique___________________________________________________________________
4. ¿Dificultades en comprensión? NO SI
Explique___________________________________________________________________
 5. ¿Dificultades para expresar sus ideas? NO SI
Explique___________________________________________________________________

Problemas de oído ____ Dificultades para escuchar ______ Uso de señas ___________
La intensidad con que habla es: Fuerte ______ Débil ____ Rápido____ Pausado___
Labio leporino_____ Paladar hendido____ Deformación dental______ Nasalidad___

IX. AUTOCUIDADO.
1. ¿Su hijo/a es autosuficiente en sus hábitos higiénicos y de cuidado personal como lavarse las
manos, ir al baño, lavarse los dientes, peinarse, etc.? NO SI
¿Solo o con ayuda? ________________________________________________________________
Explique_________________________________________________________________________

X. ENURESIS Y ENCOPRESIS.
1. ¿Su hija(a) orina en lugares no adecuados como su ropa, cama, etc.? NO SI
2. ¿Lo hace en?: LA NOCHE EL DIA AMBOS ¿Desde cuándo? _______________
3. Explique por favor _______________________________________________________________
4. ¿Su hijo(a )defeca (hace popó) en lugares no adecuados? NO SI ¿desde cuándo?
Explique por favor _________________________________________________________________

XI. AGRESION O AUTOAGRESION. Conteste SI o NO

1. Agrede a mayores ____ menores ____ de su edad ____ Adultos ____
2. En forma: Verbal _____ Física ____ Ambas_____ Especifique____________
________________________________________________________________________________
3. La agresión se presenta en: Hogar ___ Escuela ___ Amigos ____ Otros____
Alguna persona (as) es especial que agreda__________________________________________
4. Frecuencia de agresiones _______________¿Persona a la cual no agrede?__________
________________________________________________________________________________
5. Se agrede a si mismo de alguna forma? NO SI
Explique_________________________________________________________________________
6. Tiene accidentes con frecuencia? (aunque no sean graves) NO SI Explique_________
________________________________________________________________________________

XII.HIPERACTIVIDAD. NO SI NO SI
Su hijo/a presenta: Su hijo/a presenta:
Cambio de actividad constante Desobediencia constante
Excesiva actividad motora Juego nervios con objetos
Busca llamar la atención Se levanta frecuentemente de su asiento
Hace travesuras Interviene en juegos sin medir el Peligro
Irritabilidad Impulsividad
Dificultad de atención Conductas destructivas
 ¿Cómo corrigen esto y que resultados tiene?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

XIII. FOBIAS.
Situaciones NO Poc Mucho Situaciones N Poco Much Situaciones N Poco Mucho
o O o O
Lugares Lugares Lugares
Oscuros Altos Aglomerados
Personas Médicos- Espacios
Muertas dentistas Cerrados
Heridas Inyecciones Exámenes
Estar Solo Truenos Sirenas

En caso de que su hijo/a otro tipo de miedo, descríbalo:

______________________________________________________________________________

XIV. AUTOESTIMULACION.
El niño acostumbrado a: NO Poco Mucho El niño acostumbrado a: NO Poco Mucho
Morderse las uñas Hurgarse la nariz
Arrancarse el cabello Balancearse
Chuparse el dedo Repetir sonidos
Morderse los labios Tocar sus genitales

¿Cómo ha tratado de corregirlo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

XV. INTERPERSONAL.

1. ¿Fácilmente entabla amistades? SI NO ¿Las conserva? SI NO Explique

______________________________________________________________________________
2. ¿Cómo es la relación con sus compañeros de escuela?
______________________________________________________________________________
3. ¿Ayuda a otros? SI NO Comparte? SI NO ¿Se aísla? SI NO ¿Pide ayuda? SI NO
4. ¿Persona especial para él (ella)? ¿ Quién?
______________________________________________________________________________
5. ¿Quiénes son sus amigos?
______________________________________________________________________________
6. Comentarios sobre la relación del niño(a) con compañeros , amigos, etc.
______________________________________________________________________________
XVI. RELACIONES FAMILIARES.
¿Cómo es la relación con los miembros de su familia? (padre, madre, hermano(s))
Con papa: _______________________________________________________________________
Con mama: ______________________________________________________________________
Hermano(s): _____________________________________________________________________
Abuelos maternos: ________________________________________________________________
Abuelos paternos: _________________________________________________________________
Otras personas: ___________________________________________________________________

¿Expresa sus sentimientos? SI NO ¿Cómo? __________________________________

¿Cómo responde cuando lo regañan (agresión verbal, física, patadas, tirado en el suelo, grita, lo
ignora, hace berrinche)? ____________________________________________________________

¿Come bien? SI NO Explique_______________________________________________

¿Duerme bien? SI NO Explique ________________________________________

¿Tiene pesadillas? NO SI Explique_________________________________________

Comentarios _____________________________________________________________________

XVII.ACADEMICAS. Contestar SI o NO y explique.

1. Edad de ingreso al jardín ______ ¿Problemas? NO SI Explique
__________________________________________________________________________
2. Edad de ingreso a primaria_______¿a presentado dificultades? NO SI
Explique___________________________________________________________________
3. ¿Lleva sus tareas a casa? NO SI ¿Las hace por sí mismo? NO SI
Explique___________________________________________________________________
4. ¿Aprende lo que lee? SI NO Explique __________________________________
5. ¿Lo que escribe? SI NO Explique __________________________________
6. ¿Dificultades en dictado o copiado? NO SI Explique______________________
7. ¿En matemáticas? NO SI Explique __________________________________
8. ¿Reportes de la maestra (o)? NO SI sobre qué?
__________________________________________________________________________
9. Calificación promedio________________________________________________________
10. Le gusta ir a la escuela?______________________________________________________
XVIII. PERCEPCION DE LOS PADRES O TUTORES.
1. ¿Cómo cree que se considere su hijo(a) a sí mismo?
__________________________________________________________________________
2. ¿Cómo considera la autoestima de su hijo?
__________________________________________________________________________
3. ¿Qué ha visto en el, para creer eso ?
_________________________________________________________________________
4. A tratado de ayudarlo y que ha hecho?
___________________________________________________________________
5. Que resultados ha obtenido ?_________________________________________________
6. ¿Cómo cree que pueda colaborar para la solución?
__________________________________________________________________________

Alguna información que considere importante y que no se le haya preguntado NO SI

Explique _________________________________________________________________________

Nombre de entrevistado____________________________________________________________
Entrevistador_____________________________________________________________________

Gracias por su atención.