Ficha de Datos

Clave de protocolo: R-2014-1301-70
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Clave de paciente:______________

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
EFECTO DE LA PENTOXIFILINA SOBRE EL ESTADO INFLAMATORIO EN PACIENTES CON ERC Y SU ASOCIACIÓN CON LAS
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LAS VITAMINAS B3,B9 Y D.
Datos personales
Nombre del paciente:___________________________________________________________Sexo: _______________
Edad: ____________ NSS:_________________________________Fecha de ingreso a protocolo:_________________
Teléfono:________________________Cel:_______________________ Teléfono de familiar:_____________________
Domicilio:_________________________________________________Ocupación:______________________________
Escolaridad: Estado civil: Vivienda: Ingresos:
Analfabeta Primaria Secundaria Soltero Casado Propia Rentada Propios

Preparatori Técnico Licenciatura Divorciado Viudo Dependientes
a
Prestada
Unión libre Separado Mixtos
Primaria Secundaria Licenciatura
Incompleta incompleta trunca
Otra:
Toxicomanía Sí No Tiempo Cantidad Otras:

Tabaquismo Cuáles:
Alcoholismo Tiempo:
Antecedentes personales/patologías
Etilogia de IRC:____________________________________Fecha de inicio de la ERC:____________________________
Tiempo en DP:_____________________________No. de catéteres Tenckhoff:_________________________________

No. de peritonitis: _______________________________Tiempo actual en HD:_________________________________
Núm. de catéteres mahurkar/permacath:_____________ Tipo de acceso: Catéter Si No
Núm. de HD/sem: ______________ Duración:___________ FAV Si No
Núm. de Infecc/acceso vascular:________Hemocultivo: Si No Injerto Si No
Germen :__________Núm de hemocultivo:___________ Informe del OS Si No
Núm. de informe:______________ Germen aislado:__________No. de hospitalizaciones:______________________
Causas:_______________________ Status de la HD: DP HD TR

Antecedentes:
Enfermedad
Alergias: Tiempo de evolución Enfermedad Tiempo de evolución
ECV HAS
DM2 DISLIPIDEMIA
Otras:
Tratamientos actuales
Fármaco Dosis Tomas por Fármaco Dosis Tomas por Fármaco Dosis Tomas por
día día día
1 4 7
2 5 8
3 6 9
Otros/Observaciones: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Resultados de análisis bioquímicos
Análisis Basal 2° mes 4° mes

Presión arterial (sistólica/diastólica)
Glucosa
Hemoglobina glucosilada
Colesterol total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
Urea
Creatinina
Albumina
Hemoglobina
Hierro
Calcio
Potasio
Fosforo
Sodio
IL-6
TNF-α
PCR
Liquido extraído
Ultrafiltrado Vol (L)
BUN pre diálisis mg/dL
BUN post diálisis mg/dL
Urea pre diálisis
Urea post diálisis
Tiempo de sesión hr
Tiempo en HD
Peso pre diálisis Kg
Peso post diálisis Kg
K t/V
Datos antropométricos Talla:_____________
Hace 6 meses Basal 1° mes 2° mes 3° mes 4° mes

Peso
IMC
Cintura
Cadera
ICC
Circunferencia de brazo
Actividad física: Si No Tipo de ejercicio:________________ Tiempo:_________Días a la semana:_________
Datos dietéticos
Asesoría nutricional Si No Tipo de dieta:______________________________________________________
Suplementos/aditivos (albumina, caseinato de calcio, leche de soya, vitaminas): Si No
Dosis y días a la semana:_____________________________________________________________________________
Frecuencia de alimentos
Alimentos Visitas mensuales

B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
Diario 2-3 v X sem 1 vez X sem Cada 15 días Rara vez Nunca
Verdura
Fruta
Leche
Yogurt
Quesos
Res
Puerco
Pollo
Pescado
Mariscos
Huevo
Embutidos
Leguminosas
Cereales/galletas
Tortilla/tostada
Pan dulce/pastel
Pastas
Atoles/maicena
Pan de caja
Tubérculos
Aceite/grasa/mantequilla
Crema/mayonesa
Aguacate
Cacahuates, nuez, etc
Azúcar
Sustituto de azúcar
Jugos industrializados
Frituras
Refresco
Recuerdo de 24 horas (basal)
Tiempo de comida Alimentos

Desayuno
Hora:
Colación
Hora
Comida
Hora:
Colación
Hora:
Cena
Hora:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Recuerdo de 24 horas (mes 1)

Desayuno
Hora:
Colación
Hora
Comida
Hora:
Colación
Hora:
Cena
Hora:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Desayuno
Hora:
Colación
Hora
Comida
Hora:
Colación
Hora:
Cena
Hora:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Desayuno
Hora:
Colación
Hora
Comida
Hora:
Colación
Hora:
Cena
Hora:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Desayuno
Hora:
Colación
Hora
Comida
Hora:
Colación
Hora:
Cena
Hora:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
c) Escala global subjetiva
1 2 3 4 5
PUNTAJE
kg Kg habitual:______ Kg
Peso kghabitual Peso actual:______kg
Kg actual
Pérdida de peso
Ninguna 5% 5-10% 10-15% 15%
(Últimos 6 meses)
1 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
Ninguna Dieta sólida Dieta líquida Dieta líquida Ayuno

insuficiente o moderada hipocalórica
2 Cambio de la
ingesta B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
alimentaria
Síntomas Ninguno Náuseas Vómitos o Diarrea Anorexia grave

gastrointestinales síntomas
(presentes durante moderados
más de 2
3 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
semanas)
Incapacidad Ninguna (oDificultad Dificultad con Actividad Poca actividad

funcional mejoría) para la actividades leve o en cama/silla
(relacionada con el deambulación normales de ruedas
estado nutricional) B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
4
Tiempo en tiempo en tiempo en tiempo en comorbilidades

diálisis 1 año diálisis 1-2 diálisis 2-4 a. diálisis 4 graves y
y sin años o o edad 75 años o múltiples
comorbilidad comorbilidad años o comorbilidad
5 Comorbilidad
leve comorbilidad grave
moderada
B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
Reservas Ninguna Leve Moderada Grave Gravísima

disminuidas de
6 grasa o pérdida
B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
de grasa
subcutánea
Ninguno Leves Moderados Graves Gravísimos
7 Signos de B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
pérdida muscular
Ninguno Leves Moderados Graves Gravísimos
Examen
8 Signos de B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4 B 1 2 3 4
físico
edema/ascitis
B 1 2 3 4
Resultado total
8 normal
9-23 desnutrición leve
24-31 desnutrición moderada
32-40 desnutrición grave

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Clave de paciente:______________

Nombre del paciente:___________________________________________________________Sexo: _______________

Edad: ____________ NSS:_________________________________Fecha de ingreso a protocolo:_________________

Teléfono:________________________Cel:_______________________ Teléfono de familiar:_____________________

Escolaridad: Estado civil: Vivienda: Ingresos:

Analfabeta Primaria Secundaria Soltero Casado Propia Rentada Propios

Toxicomanía Sí No Tiempo Cantidad Otras:

Etilogia de IRC:____________________________________Fecha de inicio de la ERC:____________________________

Tiempo en DP:_____________________________No. de catéteres Tenckhoff:_________________________________

Núm. de catéteres mahurkar/permacath:_____________ Tipo de acceso: Catéter Si No

Núm. de HD/sem: ______________ Duración:___________ FAV Si No

Núm. de Infecc/acceso vascular:________Hemocultivo: Si No Injerto Si No

Germen :__________Núm de hemocultivo:___________ Informe del OS Si No

Núm. de informe:______________ Germen aislado:__________No. de hospitalizaciones:______________________

Causas:_______________________ Status de la HD: DP HD TR

Resultados de análisis bioquímicos

Análisis Basal 2° mes 4° mes

Datos antropométricos Talla:_____________

Hace 6 meses Basal 1° mes 2° mes 3° mes 4° mes

Actividad física: Si No Tipo de ejercicio:________________ Tiempo:_________Días a la semana:_________

Asesoría nutricional Si No Tipo de dieta:______________________________________________________

Suplementos/aditivos (albumina, caseinato de calcio, leche de soya, vitaminas): Si No

Dosis y días a la semana:_____________________________________________________________________________

Alimentos Visitas mensuales

Recuerdo de 24 horas (basal)

Tiempo de comida Alimentos

Tiempo de comida Alimentos

Recuerdo de 24 horas (mes 2)

Tiempo de comida Alimentos

Tiempo de comida Alimentos

Recuerdo de 24 horas (mes 4)

Tiempo de comida Alimentos

Ninguna Dieta sólida Dieta líquida Dieta líquida Ayuno

Síntomas Ninguno Náuseas Vómitos o Diarrea Anorexia grave

Incapacidad Ninguna (oDificultad Dificultad con Actividad Poca actividad

Tiempo en tiempo en tiempo en tiempo en comorbilidades

Reservas Ninguna Leve Moderada Grave Gravísima

Ninguno Leves Moderados Graves Gravísimos

9-23 desnutrición leve

24-31 desnutrición moderada

32-40 desnutrición grave

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Nombre del paciente:_____________________________________________Sexo: _

Edad: NSS:_____Fecha de ingreso a protocolo:_

Teléfono:____________Cel:_ Teléfono de familiar:___________

Etilogia de IRC:________Fecha de inicio de la ERC:

Tiempo en DP:_No. de catéteres Tenckhoff:_____

Núm. de HD/sem: ____ Duración:_ FAV Si No

Germen :Núm de hemocultivo:_ Informe del OS Si No

Núm. de informe: Germen aislado:No. de hospitalizaciones:__________

Actividad física: Si No Tipo de ejercicio:____________ Tiempo:_Días a la semana:_____