EBOOK

Todo sobre salud

vulvovaginal
VULVOVAGINITIS, VAGINOSIS,
DISBIOSIS, CANDIDIASIS, LÍQUEN
VULVAR Y TAMBIÉN SOBRE LA CISTITIS

Dra. Miriam Al Adib Mendiri

Microbiota
vaginal y disbiosis
En la vagina, al igual que en el intestino, tenemos una comunidad de microorganismos
que están en equilibrio. El 90% son diferentes especies de lactobacillus, el 10% son
potencialmente patógenos.

Los microorganismos potencialmente patógenos son aquellos que si están en unas

proporciones pequeñas no hacen ningún daño, pueden encontrarse en una vagina sana
sin causar problema alguno, pero en el momento en que hay un sobrecrecimiento de
los mismos generan un desequilibrio (disbiosis) pudiendo dar lugar a diferentes tipos
de vulvovaginitis.

Los lactobacillus transforman la glucosa en ácido láctico, por eso son los responsables del
pH ácido de la vagina, el cual protege a la vagina de los patógenos. También los
lactobacillus compiten con los hongos, liberan bacteriocinas y otras sustancias que
tienen una importante función defensiva en la vagina.

Cuando baja la comunidad de lactobacillus, esta situación facilita el sobrecrecimiento de

otros microorganismos autóctonos de la vagina sana (como los potencialmente
patógenos) o bien por microorganismos patógenos exógenos, es decir,
microorganismos que vienen de fuera (como por ejemplo los responsables de las ITS).

Para que todo funcione de manera óptima, existe un equilibrio en la microbiota pero
también otro equilibrio en la inmunidad local, y para rizar el rizo: un equilibrio entre
ambos equilibrios, ambos (microorganismos y sistema inmune) están influenciándose
mutuamente. Por eso la vulvovaginitis puede iniciarse a partir un desequilibrio
inmunológico o bien a partir de un desequilibrio en la microbiota.

EQUILIBRIO EQUILIBRIO
MICROBIOTA INMUNIDAD
LOCAL

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Cambios
en la
microbiota
La calidad de la microbiota vaginal durante la
edad fértil depende del adecuado estímulo de los
estrógenos en la capa más superficial de la
vagina (el epitelio estratificado), las células de
esta capa acumulan glucosa, después, al
descamarse estas células aumentará la glucosa
en el flujo sirviendo de alimento para los
lactobacillus que la transformará en ácido láctico.

Hay factores que puedan alterar el

equilibrio en la microbiota:
• Abuso de jabones y toallitas húmedas.
• Braguitas de tejidos sintéticos, abuso de salvaslips.
• Antibióticos, anticonceptivos.
• Rasurado integral.
• Estrés.
• Abuso de alimentos procesados o ricos en azúcares refinados
(la alimentación influye, ya que todo lo que altera la microbiota
intestinal puede alterar la microbiota vaginal).

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 La microbiota va cambiando a lo largo del ciclo y a lo largo de la
vida según los estímulos que va recibiendo, de hecho, es
distinta según la edad. En la infancia los microorganismos de la
vagina provienen sobre todo de la piel y del intestino, después, en
la edad fértil con el estímulo de los estrógenos la vagina es
colonizada por lactobacillus. Finalmente, al retirarse los estrógenos
en la menopausia, baja de nuevo la glucosa en el flujo, y vuelven a
retirarse gran parte de estos lactobacillus. Por ello el pH vaginal es
más básico en la infancia y en la menopausia y más ácido en la
edad fértil. Los lactobacillus no solo nos protegen de otras
bacterias y hongos, también de virus.

Existen trabajos publicados (Nele Brusselaers, 2019; J

Norenhag, 2020) donde se ha asociado comunidades
bacterianas ricas en lactobacillus (en especial L.
Crispatus) con una mejor defensa contra el VPH,
evitando la adquisición del virus o, en caso de adquirirlo,
evitando el desarrollo de lesiones en cérvix. En cambio,
otras comunidades bacterianas menos beneficiosas se
asocian a más propensión a lesiones en cérvix
producidas por VPH. Hasta no hace mucho se pensaba
que el endometrio (tejido que reviste por dentro la
cavidad uterina) era completamente estéril. Hoy
sabemos que está colonizado también por bacterias
(muchas de ellas proceden de la vagina) y estas parecen
estar implicadas en la fertilidad.

Ciertos estudios sugieren la importancia de la microbiota

endometrial en la fertilidad, habiendo comunidades bacterianas
que tienen un impacto negativo en la fertilidad impidiendo el
embarazo. También existen otros trabajos que relacionan ciertas
comunidades bacterianas con el parto prematuro. En definitiva, un
creciente cuerpo de evidencia científica asocia la estabilidad de la
microbiota del tracto reproductivo con la salud reproductiva y
también en el estado materno-fetal durante la gestación. Y es
que además existe una transferencia de microbiota de la madre al
bebé, de hecho, los bebés nacidos por cesárea y los bebés que
toman lactancia artificial tienen una microbiota intestinal menos
beneficiosa que los nacidos por vía vaginal y los alimentados con
lactancia materna.

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 LAS CUATRO
VULVOVAGINITIS
POR DISBIOSIS

A continuación, hablaremos de las cuatro

vulvovaginitis producidas por esos
microorganismos que pueden estar en una
vagina sana pero que cuando se
desequilibran y generan disbiosis dan como
consecuencia una vulvovaginitis:

La candidiasis vulvovaginal
Es aquella infección producida por unos hongos llamados cándidas. Suelen
afectar vulva y vagina produciendo inflamación, escozor, ardor, picor,
dolor con las relaciones sexuales... y pueden dar lugar a un flujo blanco
con grumos parecido al requesón. En casos de candidiasis de repetición
1/ suelen empeorar antes de la regla y mejorar al bajar la regla. Se trata con
antifúngicos, o bien locales o por vía oral, dependiendo de cada caso.

Tener cándidas en vagina no es lo mismo que candidiasis, es decir, si hay

hongos en la vagina sin producir ningún síntoma, esto no sería ningún
problema. El problema viene cuando hay un sobrecrecimiento de hongos
dando lugar a los síntomas típicos síntomas de esta infección tan frecuente.

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La vaginosis bacteriana

Es un sobrecrecimiento de bacterias menos beneficiosas como la

Gardnerella, Mobiluncus u otras bacterias anaerobias. Su
característica principal es la presencia de un flujo acuoso
aumentado y con frecuencia es muy maloliente (olor a pescado
podrido), no suele acompañarse de inflamación local. Se puede 2/
tratar con antibióticos como el metronidazol o con antisépticos
locales. Aunque no es una infección de transmisión sexual (ITS)
puede existir un componente sexual en su transmisión, siendo
más frecuente cuantas más parejas sexuales se tiene. La vaginosis
facilita la adquisición de infecciones de transmisión sexual y
puede predisponer al parto prematuro en caso de embarazo.

Cuando una mujer se ha tratado de varios episodios de

candidiasis y/o de vaginosis bacteriana sin éxito y se ha
descartado la posibilidad de ITS, hay que pensar en la
posibilidad de que el diagnóstico sea el de vaginitis
inflamatoria descamativa (que solemos confundir con
vaginosis bacteriana) o de vaginosis citolítica (que
solemos confundir con candidiasis).

Estos dos cuadros, también se basan en la

sobreproliferación de comunidades de microorganismos
que pueden estar en una vagina sana sin causar infección.

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 Vaginitis inflamatoria
descamativa

Es otro tipo de desequilibrio de la microbiota a favor de bacterias

no beneficiosas que con frecuencia puede confundirse con la
vaginosis bacteriana. Cuando una vaginosis no cede con
tratamiento hay que pensar en ella, esto es muy importante
pues el tratamiento es diferente. Hay muy pocas publicaciones
sobre este tipo de vulvovaginitis, hoy en día, esta vaginitis se
relaciona con otros grupos de bacterias diferentes a las vaginosis
como: E. Coli, estafilococos aureus, estreptococos del grupo B y
enterococos. Los signos y síntomas que suelen ser: secreción
vaginal purulenta amarillenta (pero sin olor a pescado como en la
vaginosis bacteriana) y con una inflamación local asociada que
genera una irritación vulvar y vaginal a veces muy intensa. Al
3/ igual que la vaginosis bacteriana puede aumentar la susceptibilidad
a padecer ITS y partos prematuros.

Con frecuencia tiende a la recurrencia. El antibiótico de elección

contra este tipo de bacterias es la Clindamicina vaginal, debido a lo
recurrente que es, puede requerir un mantenimiento de una a dos
veces a la semana durante algunos meses. Otro de los tratamientos
que se recomiendan son los corticoides locales (a mí
personalmente me gusta menos este enfoque), ¿por qué este
tratamiento que en lugar de «matar» bacterias disminuye la
inmunidad local? Porque lo que se pretende es que la vagina
tolere a esas bacterias sin realizar esa respuesta exagerada ante
las mismas, ya que en realidad este tipo de vaginitis no deja de ser
una forma de hiperrespuesta inmunológica (inflamación) ante unas
bacterias que podrían estar perfectamente en una vagina sana.

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Vaginosis citolítica

Los síntomas son muy parecidos a las candidiasis: prurito, flujo en

aspecto de requesón, empeoramiento antes de la regla y mejoría
con la regla… cuando se sospecha una candidiasis y no mejora con
tratamiento hay que pensar en esta posibilidad. ¿Y cuál es la
comunidad bacteriana típica? Atención: ¡un exceso de
lactobacillus! Habíamos hablado todo el tiempo de las bondades
4/
de estas bacterias, pero si hay un exceso (ojo con la moda
extendida de tomar lactobacillus para todo), podemos
encontrarnos con este tipo de vaginitis. Como estas bacterias
transforman la glucosa en ácido láctico, cuando hay demasiadas,
la acidez de la vagina se dispara, provocando todos estos
síntomas. El tratamiento en estos casos es bien sencillo: lavados
con agua con bicarbonato para reducir la excesiva acidez.

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 El error frecuente de
confundir candidiasis
VV con cistitis y las
desastrosas
consecuencias
Aunque la cistitis no tiene nada que ver
con la vulvovaginitis, quiero incluirla en
este ebook, ya que frecuentemente se
confunde con vulvovaginitis, y, además,
es bastante frecuente tener candidiasis
tras un tratamiento por cistitis.

CASO TÍPICO EN LA CONSULTA:

- Doctora, fui por urgencias porque tenía un escozor continuo en los

genitales, me hicieron una analítica de orina y me mandaron un
tratamiento antibiótico porque me dijeron que tenía infección de
orina.

- Ya… y empeoraste con el tratamiento ¿verdad?

- ¡Oh! Sí, ¿cómo lo sabes? ¡Estoy muchísimo peor!

- Porque no era infección de orina sino infección por hongos en la

vagina, has tomado antibióticos (que matan bacterias) en lugar de
antifúngicos (que matan hongos), al matar las bacterias de la flora
vaginal con los antibióticos se lo has puesto más fácil a los hongos,
han podido proliferar mucho más a sus anchas y por eso has
empeorado.

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 Es un error muy frecuente confundir cistitis con candidiasis
vulvovaginal si el diagnóstico se hace con prisas y sin apenas
escuchar bien los síntomas que refiere la paciente, cosa que
sucede frecuentemente cuando los servicios de urgencias
generales están demasiado masificados y no da tiempo a nada.

Y no tiene absolutamente nada que ver una entidad con la

otra, pero cuando a una mujer con candidiasis la tratas como
cistitis empeora muchísimo.

Vamos por partes. La cistitis es una infección

urinaria, la vejiga se inflama por una infección
producida por bacterias. En cambio, la
candidiasis es una infección vaginal por
hongos. Son infecciones distintas por localización
(una es en la vejiga y la otra en la vulva y vagina,
ambos lugares pertenecen a dos sistemas
distintos: sistema urinario y aparato reproductor
respectivamente, aunque los orificios de
comunicación al exterior acaban muy cerquita
uno de otro: el orificio de la uretra y el orificio
vaginal están muy cerca). Y nos solo son dos
lugares diferentes, sino también son distintos los
microorganismos causantes de cada infección:
las cistitis son causadas habitualmente por
bacterias y las candidiasis por hongos
(concretamente, cándidas). Las bacterias se
matan con antibióticos y los hongos con
antifúngicos, por eso si una mujer tiene
candidiasis y toma antibióticos lo que estamos
haciendo es matar más bacterias de su
microbiota vaginal, ¿resultado? Más fácil se lo
ponemos a los hongos para multiplicarse, por
tanto, empeoran los síntomas.

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¿El motivo de confundir candidiasis con
cistitis en los servicios de urgencias? Los
síntomas son muy diferentes, es fácil
distinguirlas si se presta atención, pero si
no se hace una correcta escucha e
interpretación de los síntomas podemos
confundir una con otra ¿cuáles son los
síntomas típicos de cada cuadro? A
continuación lo explicamos:
La cistitis da tenesmo vesical, que es una sensación
continua de ganas de orinar, parece que vayas a orinar
muchísimo cuando vas al baño pero luego no es así, apenas
salen unas gotitas y duele muchísimo, dando una sensación
de escozor, ardor y dolor cada vez que orinas, pero si no
orinas no duele ni escuece igual, eso sí, las ganas
constantes de querer orinar son muy molestas porque
parece que tienes orina para explotar y luego no se alivia
orinando sino que encima tienes disuria (disuria significa
dolor/escozor al orinar). En cambio, con la candidiasis
vulvovaginal se irritan la vagina y la vulva por la infección
por hongos (cándidas), si afecta mucho por dentro se forma
un flujo característico con grumos que parece leche
cortada, y los síntomas que produce son de escozor,
ardor y/o picor de forma permanente, orines o no, lo
único que al orinar puede acentuarse el escozor porque al
estar el orificio uretral tan cerca de la zona inflamada, la
orina puede rozar la zona irritada y aumentar el ardor/
escozor. Aquí en este punto es donde podemos confundir
los diagnósticos, si con las prisas vas a un servicio de
urgencias por candidiasis y solamente dices que tienes
escozor en la zona de los genitales (no siempre pican los
hongos, a veces dan solo ardor y escozor) y te preguntan
«¿al orinar?» y dices que sí, si no se profundiza bien en
todos los síntomas que hemos hablado –picor y/o escozor
permanentes aunque no orines, vagina y/o vulva irritada
pudiéndose acompañar o no de flujo anormal-,
probablemente te lleves el diagnóstico erróneo de cistitis
porque se interpreta que tienes escozor al orinar y ya.

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 Si no te miran la vagina ni preguntan si sin
orinar también tienes ese ardor/escozor o si
tienes flujo anormal, te llevas como
diagnóstico una cistitis que no tienes y de
tratamiento un antibiótico; el antibiótico
matará aún más bacterias en la vagina y
empeorarán los síntomas de la candidiasis.
Y lo peor es que, a veces, además se afianza
el falso diagnóstico porque te hacen un
sedimento de orina, esto es, una analítica de
orina en la que se ve si hay leucocitos
(células defensivas), si los hay es porque se
trata de una infección, pero ¡ojo! sucede una
cosa, y es que cuando hay hongos vaginales
lo más normal es que caiga en el bote junto a
la orina un poco de flujo, y claro, el flujo tiene
leucocitos, con lo que finalmente este
resultado se interpreta erróneamente como
leucocitos en orina, y se afianzamos
erróneamente el falso diagnóstico de cistitis.

Para distinguir candidiasis de cistitis, el

sedimento de orina lo que hace es más
confundir que otra cosa, distinto es el
urocultivo, que es una analítica de orina que
se cultiva en un medio especial y se espera a
que crezca la bacteria causante de la
infección urinaria, esta prueba te da como
resultado el nombre y apellido de la bacteria
que provoca la infección y además te dice a
qué antibióticos es sensible, en cambio el
sedimento sirve para ver parámetros como la
presencia de leucocitos, el inconveniente es
que el resultado del urocultivo lo tienes en
unos días, no es inmediato como el
sedimento, aunque tiene mucha utilidad
para aquellos casos más complejos de
diagnosticar o para personas que tienen
infecciones de orina de repetición porque así
se puede saber de qué bacteria en concreto
estamos hablando y a cuáles antibióticos es
sensible y a cuáles resistente, lo que nos
permite elegir el antibiótico más idóneo.

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Mitos
y verdades
de las cistitis
Las infecciones urinarias las dividimos en infecciones de vías bajas:
las cistitis, que son infecciones localizadas en la vejiga, y de vías
altas: las pielonefritis, que son infecciones que llegan al riñón. Las
cistitis dan los síntomas de disuria y tenesmo que hemos hablado en
el punto anterior y en ocasiones sangre en la orina, esto último con
frecuencia asusta mucho porque la sangre es bastante escandalosa,
pero no añade ninguna gravedad adicional, es una consecuencia de
rotura de algún vaso de la pared de la vejiga inflamada, pero no es
nada grave y una vez tratada la infección desaparecerá. Las
pielonefritis, en cambio, son infecciones de orina pero que están
más arriba: en los riñones; aparte de los síntomas de cistitis cursan
también con dolor en la zona de los riñones, fiebre y un gran
quebrantamiento general.

La infección en la vejiga (cistitis) puede afectar a tejidos vecinos

(como cuando tienes un flemón), pudiendo causar inflamación en
uretra (uretritis) y en vagina (vaginitis), por eso a veces pueden
confundirse los síntomas de cistitis y vulvovaginitis, aunque siempre
que hagamos una valoración detallada de los síntomas pueden
diferenciarse perfectamente vulvovaginitis de cistitis como ya
hemos dicho, lo más característico y diferenciador entre una entidad
y otra es que en la cistitis hay tenesmo vesical y disuria, es decir, esas
ganas continuas de orinar y que luego cuando vas al baño salen dos
gotas y ves las estrellas.

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Hay gente que cree que las
cistitis se contagian por orinar en
baños públicos, otra gente cree
que es por mala higiene de su
pareja, y hasta quienes piensan
que se contraen por coger frío.
Nada de esto es cierto.

La cistitis es más frecuente en mujeres porque tenemos la uretra

más corta y está todo más cerca (uretra, vagina, ano), y
generalmente se debe a una infección producida por nuestras
propias bacterias del intestino (enterobacterias). Las
enterobacterias son bacterias que tenemos en las heces y que,
en el caso de la cistitis, por algún motivo colonizaron el periné
y posteriormente ascendieron por la uretra hasta llegar a la
vejiga donde se multiplican y producen la infección. La acidez
natural de la vagina y sus bacterias beneficiosas sirven como
barrera contra las bacterias que vienen del intestino, por eso
puede ocurrir que cuando bajan las bacterias beneficiosas en
vagina pueda resultar más fácil contraer cistitis.

Muchas veces las enterobacterias aprovechan para ascender la

fricción en la zona con las relaciones sexuales, por eso hay
mujeres que tienen cistitis tras las relaciones sexuales (lo que
le llaman cistitis de la luna de miel), pero esto no significa que
su pareja le haya contagiado nada, porque son sus propias
bacterias que viven en su intestino y que, tras colonizar su periné,
aprovecharon el rozamiento con la relación coital para subir por la
uretra hasta la vejiga. Otras veces por excesiva fricción con el
papel higiénico podemos hacer ese arrastre de bacterias del
intestino, sobre todo si el papel ha rozado el ano y después con
el mismo papel la entrada de la uretra trayendo restos de heces
desde atrás hacia adelante, quizá por eso algunas achaquen la
cistitis a haber orinado en baños públicos pero no es porque
se contagie de nada en el baño, sino porque quizá al orinar con
determinadas posturas para evitar apoyarse y/o la fricción con el
papel de alguna manera haya facilitado el acercamiento de las
enterobacterias a la uretra.

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 Otras condiciones que pueden favorecer la cistitis son el prolapso por no vaciar
bien la vejiga y dejar orina residual, también el rozamiento en la zona con
compresas pueden facilitar el arrastre de enterobacterias, el cúmulo de
secreciones y poca transpiración por uso de tejidos sintéticos pueden
fomentar ese nido de bacterias que posteriormente pueden acceder a las vías
urinarias, las compresas y salvaslips por la misma razón también contribuyen a lo
mismo, por eso en mujeres con predisposición a padecer cistitis es preferible
utilizar para la menstruación compresas de tejidos naturales como el algodón o
copa menstrual.

En la menopausia la atrofia genitourinaria, con la consiguiente pérdida de

elasticidad de los tejidos de la zona genitourinaria y el descenso de las
estructuras del suelo pélvico, también pueden contribuir a facilitar la entrada de
enterobacterias en el sistema urinario. Los mecanismos naturales para prevenir
ese avance de enterobacterias del intestino a las zonas cercanas a la uretra
son la microbiota y el pH vaginal adecuado, y para prevenir el ascenso de las
bacterias hacia la vejiga, tener unos tejidos no atrofiados ni prolapsados, también
el propio chorro de la orina cuando orinamos impide a las bacterias subir;
entonces, basándonos en esto, las medidas preventivas de las cistitis son:

• Una adecuada higiene en esta zona evitando los excesos (evitar

toallitas húmedas, geles no apropiados, exceso de lavados, exceso
de fricción con papel higiénico), como es lógico siempre hay que
limpiar desde adelante hacia atrás y no al revés para evitar traer los
gérmenes de las heces hacia adelante.

• Mejorar la transpiración de la zona (bragas de algodón, evitar el

contacto de tejidos sintéticos, evitar prendas demasiado ajustadas).

• Beber mucho, de 1 a 2 litros de agua al día para que haya buen

chorro miccional que arrastre los gérmenes hacia afuera.

• Orinar cada 2 – 3 horas, para evitar sobreproliferación de

gérmenes en la orina y para arrastrar con el chorro miccional las
bacterias que puedan estar al acecho.

• Orinar tras las relaciones sexuales, sobre todo es beneficioso en

esos casos de mujeres con continuas cistitis de la luna de miel.

• Cuidar el suelo pélvico para prevenir prolapsos, cuidar la

hidratación de la zona cuando llega la menopausia para evitar la
atrofia genitourinaria.

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 En caso de cistitis de repetición, aparte de
estas medidas preventivas podrían añadirse
suplementos que acidifiquen la orina como
suplementos de vitamina C y/o el extracto
de arándanos. Con frecuencia algunas
mujeres acaban con el pack completo y tras
el tratamiento antibiótico adecuado, una
vez curada la cistitis, a continuación,
comienzan con una candidiasis vulvovaginal
(porque por el antibiótico se perdieron
muchas bacterias beneficiosas de la vagina
ocasionando el sobrecrecimiento de
hongos y la consiguiente vulvovaginitis
candidiásica).

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Vulvovaginitis
por atrofia
Al principio de la perimenopausia/
menopausia la bajada de estrógenos
hace que el epitelio estratificado de
la vagina se vaya adelgazando, el
flujo va disminuyendo, el trofismo(*)

(*) (*trofismo es un término que se refiere a la nutrición y

crecimiento celular, alude a cómo se mantienen y regeneran
las células en función de las necesidades. Un buen trofismo
indica que los tejidos reciben los nutrientes necesarios para
mantener su función y estructura. La pérdida total del
trofismo de un tejido es lo que llamamos atrofia).

Al inicio de todo este proceso suele ser la pérdida de la hidratación

lo que puede traer consigo molestias en las relaciones sexuales.
Utilizar hidratantes específicos para la zona es una buena opción para
evitar las consecuencias de la sequedad vaginal. Mantener una vida
sexual placentera también tiene un efecto protector para el trofismo. Si
no tratamos el malestar que produce la sequedad es posible que todo
vaya a peor: comenzamos a tener dolor con las relaciones, hipertonía
en la musculatura involuntaria del suelo pélvico lo que genera un
vaginismo secundario (imposibilidad a la penetración porque los
músculos del suelo pélvico se tensan involuntariamente), las relaciones
dolorosas hacen que la libido se pierda. Por otro lado, la pérdida del
trofismo va avanzando. Por eso ante un malestar genital no lo dejes,
pues la tendencia es ir a peor. Es más fácil comenzar tratando la
sequedad y la pérdida leve del trofismo que todo lo que puede venir
a continuación, no solo esto que acabamos de exponer, pueden
ocurrir más cosas que seguiremos explicando.

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Recordemos que vulva, vagina y uretra son
tejidos estrogenosensibles (por tanto, la
pérdida de estrógenos va a tener
consecuencias en su trofismo).
Recordemos antes qué es cada estructura:
• La vulva (lo que vemos por fuera: labios externos, internos,
monte de venus…).

• La vagina (es un tubo elástico que comienza en la vulva llega

hasta el útero).

• Y la uretra (a diferencia de lo anterior no es aparato

reproductor, sino parte del sistema urinario, el cual empieza
en los riñones, siguen los uréteres, luego la vejiga y por último
la uretra. Está muy cerca de la vagina, de hecho, en la vulva
podemos ver los dos orificios: el de entrada a la vagina y el de
entrada a la uretra).

La pérdida del trofismo (atrofia) y la pérdida del tono de la

musculatura del suelo pélvico puede dar lugar a una mezcla de
síntomas vulvovaginales y síntomas urinarios, el llamado
síndrome genitourinario:

• Prurito, ardor, escozor en los genitales.

• Dispareunia, esto es dolor con las relaciones sexuales.

• Disuria, esto es sensación de escozor al orinar.

• Tendencia a infecciones recurrentes de orina.

• Incontinencia urinaria. En caso de ser incontinencia de

esfuerzo puede ser por pérdida del tono muscular en el suelo
pélvico, en este caso se escapa la orina con esfuerzos como
toser, reír, estornudar… En el caso de la incontinencia urinaria
de urgencia lo que ocurre es que de repente entra una
necesidad urgente de orinar, esto ocurre por una
hiperfunción del músculo detrusor.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 18

 Lo que sí tengo claro es la horrible calidad de vida que
genera el síndrome genitourinario. Y no solo por lo que
puede alterar la vida sexual por el dolor con las
relaciones y la consiguiente pérdida de libido. Muchas
pacientes de edad avanzada que tienen múltiples
patologías y están polimedicadas, que tienen dolor
crónico… me dicen en la consulta que lo que peor llevan
de todo lo que les pasa es el síndrome genitourinario, y
eso que muchas veces son pacientes de edad avanzada
y con muchísimos achaques, sin embargo, el síndrome
genitourinario es lo que refieren como más impacto
en la calidad de vida, porque tienen síntomas
constantes de ardor y escozor, se levantan a orinar por
las noches varias veces y no pueden descansar, no
pueden salir de casa sin saber si habrá cerca un baño
para sus necesidades de urgencia urinaria, cada vez que
orinan es un calvario, “esto me está quitando la vida” o
“parece que tengo ahí un perro agarrao” me dicen
algunas mujeres en la consulta.

El dolor cuando se cronifica en el tiempo puede alterar

los receptores del dolor o nociceptores, también las
rutas neurológicas que conducen la sensibilidad
dolorosa. Todo ello aumenta la sensibilidad al dolor.
Como ya expliqué en mis anteriores libros el dolor puede
ser nociceptivo (cuando es secundario a algún daño en
el tejido), nociplástico (no es por un daño, sino por
alteración en el funcionamiento en los nociceptores) y
neuropático (cuando el problema está en los nervios que
vehiculan la información dolorosa, incluso el fallo puede
estar en el mismísimo cerebro, este es el dolor de tipo
central).

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 19

Esta sensibilización (de receptores o de rutas neurológicas) es
muy difícil de tratar. Aunque el dolor inicialmente sea secundario
a la atrofia, una vez hay sensibilización, aunque desaparezca la
atrofia seguiría habiendo este dolor por sensibilización.
Entonces aparte del tratamiento para la atrofia habría que tratar
esta sensibilización de nervios y receptores alterados. Son
tratamientos más complejos que trabajan la neuromodulación
a través de diferentes técnicas, que a menudo requiere un
abordaje multidisciplinar.

Por eso insisto tanto en que cuando comenzamos a tener los

primeros síntomas es necesario no conformarnos y poner
tratamiento lo antes posible, pues inicialmente no suele pasar
de tratamientos tópicos para mejorar la hidratación y el trofismo
que puede pautarte tu gine, también tu fisioterapeuta de suelo
pélvico puede ayudarte utilizando deferentes herramientas para
mejorar el trofismo otros problemas de suelo pélvico (como la
hipertonía o la hipotonía de tus músculos del suelo pélvico),
además de darte algunas recomendaciones para cuidarte y
evitar futuras incontinencias o prolapsos.

En caso de no mejoría con el

tratamiento inicial ¡sigue sin
conformarte! No lo dejes. Consulta
con profesionales actualizados que
puedan ofrecerte soluciones
efectivas.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 20

 Uno de los campos que hoy tenemos es el campo de la
Ginecología Regenerativa. Donde se utilizan diversas herramientas
de bioestimulación como el láser, radiofrecuencia, hialurónico, plasma
rico en plaquetas, carboxiterapia, etc.

Pero cuidado, el tratamiento hay que saber individualizarlo, aquí no

vale café para todo el mundo, según cada caso el tratamiento varía.
Para ello hay que hacer una valoración inicial para establecer el
diagnóstico: qué grado de atrofia hay, si hay más afectación en una
zona u otra, si hay puntos gatillo (puntos en concreto donde al
estimular se produce el dolor), si hay incontinencia o no, qué tipo de
incontinencia y qué grado, si hay prolapsos y grado de afectación, si
hay vaginismo asociado, si hay hiperlaxitud vaginal, si hay lesiones
compatibles con liquen y ver necesidad o no de biopsiar, si aparte
hay sensibilización y qué tipo (si hay dolor neuropático periférico
o central, o si hay disfunción de los nociceptores), etc. Entonces en
el síndrome genitourinario el tratamiento puede variar mucho de un
caso a otro. Es importante acudir a profesionales que sepan
individualizar y trabajar multidisciplinarmente, que sepan derivar a
otros profesionales y a cuáles cuando es necesario.

Existen casos de mujeres desesperadas que van de un sitio a

otro sin resolver su problema de salud vulvovaginal y
normalmente ocurre cuando no tenemos una mirada más
integral de lo que sucede o cuando no sabemos trabajar
multidisciplinarmente. Por ejemplo si una mujer dentro de su
cuadro de síndrome genitourinario tiene hipertonía en algún
músculo, normalmente no solo necesita una consulta médica
sino también una consulta de fisioterapia de suelo pélvico, si
por ejemplo hay sensibilización central quizás haya que utilizar
medicamentos específicos para el dolor neuropático o
tratamientos específicos de neuromodulación o infiltraciones,
o si hay un problema de disfunción sexual por algún trauma que
está detrás del vaginismo hay que añadir la psicoterapia, etc.

No todo el tratamiento tiene por qué hacerlo un solo profesional, hay

casos en los que necesitamos varios especialistas de diferentes
campos, pero todos ellos han de saber diferenciar en qué momento
han de hacer una derivación y a quién derivar, es decir, todos los
profesionales implicados han de tener una visión integral de la
salud porque un síndrome genitourinario complejo no se trata con
una cremita y ya.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 21

Liquen
escleroatrófico
vulvar
No solo lo vemos en la menopausia sino
también en mujeres jóvenes y es muy
infradiagnosticado e infratratado.

El liquen escleroatrófico vulvar es una enfermedad autoinmune en la

piel y mucosas de la vulva que van adquiriendo un color blanquecino,
adelgazándose el tejido afectado y perdiendo completamente la
elasticidad. Con el tiempo pueden ir desapareciendo los labios internos,
se va enterrando el glande del clítoris hasta desaparecer. Mucho antes
de que acabe modificándose tan visiblemente los tejidos suelen
comenzar ya los síntomas de prurito, ardor, escozor, quemazón,
dispareunia… dando muy mala calidad de vida. El problema es que a
menudo tarda mucho el diagnóstico, sobre todo cuando en la vulva no
encontramos los clásicos signos del liquen que acabe de describir.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 22

Muchísimas mujeres pasan años con síntomas sin un diagnóstico, y un buen
día sale en la biopsia que tienen un liquen, pero los síntomas ya estaban desde
mucho antes. Hay una forma de afectación bastante infradiagnosticada, es lo que
llamamos liquen temprano. Es algo que hemos visto toda la vida en la consulta,
pero no sabíamos qué era exactamente, y siempre poníamos todo tipo de cremas
cicatrizantes y/o antifúngicos sin éxito.

Los síntomas son iguales que en el liquen, solo que la apariencia no

es exactamente igual y la biopsia no cumple los criterios típicos del
liquen por lo que a estas mujeres siempre les decíamos que no
tenían liquen y ahí acababa la cosa. Los signos clínicos tampoco
son iguales al liquen clásico, en lugar de aparecer esas típicas
lesiones blancas que van retrayendo la piel y mucosas, las
pacientes suelen presentar una especie de “cortes” tipo heridas
sobre todo en la piel que va desde el orificio de la vagina hacia
el ano y entre los labios externos e internos o en la horquilla
anterior, con el tiempo en algunos casos se va observando una
retracción de labios, se entierra el glande del clítoris, se estrecha el
introito vaginal… pero muy lentamente, llegando a desarrollar unos
hallazgos ya más parecidos a lo que vemos con el liquen clásico,
aunque puede que no aparezcan esas manchas blancas (a veces sí
pero más que manchas es una palidez cutaneomucosa), y las
biopsias nos dicen que no hay liquen porque no se cumplen los
criterios clásicos.

Cuando una mujer (joven o mayor, da igual) dice que cuando tiene
relaciones le salen unas grietas o heridas entre la vagina y el ano, y
que tiene la sensación de que se les rompe la piel por faltarle
elasticidad, si de entrada no vemos nada en la exploración hay
que pensar en la posibilidad de que estemos ante un liquen.
Estas mujeres suelen tener brotes de prurito, escozor, ardor y
dispareunia. Suelen ir a muchos sitios y suelen estar eternamente
diagnosticadas de candidiasis una y otra vez. La parte más
“castigada” es la horquilla posterior de la vulva, cuando estiramos
los labios abriendo la entrada a la vagina en la parte más posterior
de la vulva puede observarse una zona que parece una especie de
“telita” a la que le llaman pterigion, justo la zona donde se fusionan
los labios en la parte más posterior. Y justo en la musculatura de
debajo está contracturada: introduciendo media falange en la
vagina y presionando hacia atrás (horquilla posterior) suelen tener
un punto importante de dolor (punto gatillo).

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Dado que se trata de una enfermedad autoinmune, actualmente el
tratamiento médico de elección para el liquen son los corticoides (en
pomada mejor que en crema), también se utilizan inmunomoduladores
tópicos como el Tacrolimus. Hay que tener en cuenta todo aquello que
aumenta la autoinmunidad para evitar recaídas (el estrés, y todo aquello
que aumente la permeabilidad intestinal tal y como hemos hablado ya
en este libro). Pero mejor que tratar a base de corticoides hay un
tratamiento mejor que realmente regenera todo el tejido afectado:
las técnicas de bioestimulación.

Por lo que he ido observando en nuestras pacientes, la mayoría de las

que tienen atrofia severa o liquen suelen recuperarse completamente
con pocas sesiones cuando se mezclan diversos tipos de
bioestimulación, en mi opinión el tratamiento estrella son las
infiltraciones de plasma rico en plaquetas y ácido hialurónico y si
añadimos la radiofrecuencia, en poco tiempo los tejidos se renuevan
completamente (la radiofrecuencia aparte de renovar el tejido sirve
también para la hipertonía muscular, puede utilizarla la fisioterapeuta de
suelo pélvico o la ginecóloga con formación en Ginecología
Regenerativa, las infiltraciones han de hacerse por la ginecóloga
siempre). Estas mujeres también pueden recuperan solamente con
fisioterapeutas de suelo pélvico que saben manejar la
radiofrecuencia, en casos más tempranos es lo que más recomiendo de
entrada, y dejamos las demás técnicas de bioestimulación para después
en caso de necesitarlas.

Es necesario saber que el liquen tiende a cursar con brotes, por lo que
es necesario mantener unas pautas evitar las recaídas: un tratamiento de
mantenimiento y de autocuidados (alimentación equilibrada, evitar el
estrés, evitar hábitos tóxicos…).

A las mujeres con estos problemas de

disfunción inmunológica suelo
recomendarles también acudir a una
nutricionista para tratar la
permeabilidad intestinal, optimizar
los niveles de vitamina D y otros
nutrientes necesarios para la
inmunorregulación.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 24

 El liquen puede darse a cualquier edad,
ahora imagina lo que es la mezcla
explosiva de tener un liquen de larga
evolución sin diagnosticar y una atrofia
añadida por la menopausia. O incluso que a
todo esto se le añadan problemas de suelo
pélvico como vaginismos, prolapsos…,
sensibilización de receptores, dolor
neuropático, vejiga hiperactiva,
incontinencia urinaria de esfuerzo… Hay
casos realmente horribles, por eso insisto
tanto en lo mismo: si tienes malestar en
tus genitales, nunca te conformes, un
diagnóstico precoz y tratamiento desde el
principio es la clave.

TODO SOBRE SALUD VULVOVAGINAL | Dra. Miriam Al Adib Mendiri 25

Miriam Al
Adib Mendiri
La Dra. Miriam Al Adib Mendiri es Ginecóloga y
Obstetra en la categoría de personal estatutario
fijo, con ejercicio profesional público desde el
año 2002 a 2017 en el Servicio Extremeño de
Salud (S.E.S.) Área de Mérida (Badajoz)
Extremadura / España.

La Dra. Miriam Al Adib Mendiri (Almendralejo, 1977), hija de padre sirio y madre
española, es una ginecóloga y obstetra española comprometida con el cuidado de la
salud de las mujeres y la defensa de sus derechos. Conocida por la ginecóloga rebelde,
es madre de cuatro hijas y su enfoque en su labor asistencial es desde una perspectiva
biopsicosocial y humanista.

Trabajó como ginecóloga el ámbito público en el Servicio Extremeño de Salud

(2002-2017). Actualmente es titular, dirige y ejerce como profesional en sus clínicas
privadas “Clínicas MiriamGine” de Ginecología y Obstetricia, ubicadas en las localidades
de Madrid, Marbella, Sevilla y Almendralejo (Badajoz), Con un enfoque biopsicosocial y
humanista, junto a su equipo multidisciplinar.

Ha recibido reconocimientos como ginecóloga y como divulgadora, entre ellos

destacan los Doctoralia Awards donde la premiaron como ginecóloga mejor valorada de
España durante tres años consecutivos. Además de su labor clínica, es docente en el
Máster de Sexología de la Universidad de Extremadura y comparte sus conocimientos
en congresos y jornadas en múltiples áreas en relación a la salud y la sexualidad.
Coautora en las guías clínicas: "Estrategia de atención al parto normal en el SES" y
"Atención profesional a la pérdida y el duelo durante la maternidad".
Como escritora, ha publicado varios libros, destacando "Hablemos de vaginas",
"Hablemos de nosotras", "Hablemos de adolescencia", “Hablemos de menopausia”,
"Entender la endometriosis" y "Conocer el síndrome de ovarios poliquísticos". Su
creatividad se extiende al campo de la poesía con su obra "Mosaico rojo negro blanco".

Defiende una Medicina integral basada en el respeto al principio de autonomía, la crítica

al cientificismo y la integración entre ciencia, arte y humanismo en la práctica médica.
Profundamente comprometida con la individualización de los tratamientos, promueve la
toma de decisiones libres e informadas por parte de sus pacientes, lo que les permite
asumir el control de su salud, adaptándose a sus necesidades y deseos particulares.
Muy activa en la lucha contra los sesgos de género en la Medicina, dando visibilidad a
problemas que afectan a las mujeres y que son poco investigados e infradiagnosticados
como la endometriosis, llevando esta causa junto a otros expertos y asociaciones
españolas hasta el Parlamento Europeo en 2018, exigiendo mayor visibilidad e
investigación para esta enfermedad. Su activismo social incluye la lucha contra la
violencia sexual en la infancia y la adolescencia, denunciando públicamente el Caso
Almendralejo, siendo una de sus hijas una de las afectadas por las imágenes de niñas
desnudas por IA (deepfake), en 2023 fue invitada nuevamente al Parlamento Europeo
para abordar este tema, donde acudió con un equipo elegido por ella misma.

Divulga en diversos medios a nivel nacional e internacional, abordando aspectos

científicos y humanísticos, y evidenciando la necesidad de un cambio de paradigma en
la atención a la salud femenina.

Colabora con la Universidad de Extremadura en un estudio sobre los efectos de la

vacuna COVID-19 en el ciclo hormonal femenino y está realizando su doctorado en este
tema.

Cuenta con cursos educativos en formato digital y realiza talleres educativos de manera
presencial, para para poder llegar a más mujeres que estén interesadas en cuidar y
conocer más acerca de su salud.

Su enfoque más divertido, amigable y cercano, lo desarrolla en en sus redes sociales,

donde comparte información educativa y entretenida de manera accesible en
Instagram y TikTok.
 @clinicasmiriamgine @miriam_al_adib Clínicas MiriamGine

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