MIOMA

UTERINO
Tumor benigno originado en el miometrio y formado por fibras
musculares lisas y por estroma conjuntivo con escasos vasos.
Por su componente muscular liso es un leiomioma, y si la
proporción de tejido conectivo aumenta es un fibroleiomioma.

FRECUENCIA:
Es el tumor mas frecuente del aparato genital. Habitualmente se
presenta entre los 35 y 50 años. Tiende a involucionar después de
la menopausia.
Histopatologia: posee autonomia precisa respecto al miometrio
gracias a una fina capa de tejido conjuntivo, la actividad mitotica es
rara echo q lo diferencia de los leiomiosarcomas, tienen menor
cantidad de arterias q el miometrio normal y de distribucion
desorganizada los q lo hacen vulnerable a isquemias
 Citogenetica:

• Cada mioma proviene de un solo miocito progenitor

• Se desconoce la mutación primaria q inicia la
tumoración pero en el 40% de miomas se identifican
defectos cariotipicos (cromosomas 6, 7, 12 y 14)
 Efectos de estrógenos:

• Son sensibles a estrógenos

• Los propios miomas crean un ambiente hiper
estrogénico:
• A- contienen mayor numero de receptores
estrogénicos q el miometrio normal
• B- convierten una menor cantidad de estradiol en
estrona
• C- mayor nivel de aromatasas q el miometrio normal
 Factores de Riesgo
Edad de la menarquia: cuanto mas temprana se incrementa el riesgo.
Posmenopausia: disminuye el riesgo hasta un 70 a 90 %.
Paridad: en la nulipara aumenta y en la multipara disminuye
Esterilidad: incrementa el riesgo (SOP,ciclos anovulatorios)
Anticonceptivos orales: contradictorio,parecerian actuar como factores
protectores y el beneficio aumentaria con mayor tiempo de uso
Sobrepeso: Se ha relacionado con un incremento del riesgo de
pacedecer leiomiomas, sin embargo no puede afirmarse con seguridad.
En teoria aumenta 21% por cada 10 kg de peso
Dieta: rica en carne roja duplica el riesgo.
Ligadura Tubaria: segun algunos estudios,(NO DEMOSTRADO)
Tabaquismo: disminuye la posibilidad por reducción de niveles séricos
de estrógenos
Etnia afroestadounidense:se ha demostrado mayores niveles de mRNA
de aromatasa y mayor prevalencia de polimorfismo de los genes de
receptores de estrogenos
Herencia: s/estudios aumenta el doble en caso de miomas en parientes
de primer grado
 Etiología
No se conoce con exactitud.

Existe en cambio consenso en aceptar que las hormonas producidas en el

ovario: los estrógenos son los que inducen el crecimiento y el desarrollo
del leiomioma.

Datos clinicos que avalan esta afirmación:

-Disminución del riesgo en la postmenopausia

-Aumento del riesgo al disminuir la edad de la menarquia
-Disminución del tamaño con la administración de los agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropinas que inducen un marcado
hipoestrogenismo.
A esto, se suma, grupos celulares del Musculo uterino con mayor poder de
crecimiento
 Evolución del mioma

S/ su crecimiento y ubicación, pueden alcanzar volúmenes llamativos.

Su crecimiento está relacionado con los niveles hormonales (estrógenos)
y con su vascularización, esta demostrado q con cierto tamaño adquiere
autonomia tumoral

Algunos estudios no lograron demostrar q los niveles estrogenicos fueran

mayores en ptes portadoras de miomas, q en aquellas q no lo presentan
La diferencia radicaria en una mayor sensibilidad de estas mujeres al
estrogeno, encontrandose mas receptores de estradiol y progestagenos
en el tejido miomatoso
 Sintomas

A-) Un elevado número son asintomáticos ( 30 % aproximadamente)

B-) Los síntomas mas frecuentes son :

-Metrorragias
-Transtornos menstruales: hipermenorrea
-Sintomas de compresion de organos vecinos
-Dolor
-Leucorrea
-HUA:concepto actual
-Otros: infertilidad,esterilidad
CLASIFICACION:

SEGÚN SU NUMERO: 1-UNICOS

2-MULTIPLES

SEGÚN SU UBICACIÓN : 1-CERVICALES (5%)

2-CORPORALES (95%)

- SUBMUCOSOS
- INTRAMURALES
- SUBSEROSOS
 Sistema de clasificación: primario,
secundario, terciario(FIGO)
• PRIMARIO: informa solo presencia o ausencia de
miomas determinado x ecografía
• SECUNDARIO: distingue los submucosos del resto
debido a q son los q mas se asocian a HUA
• TERCIARIO: constituido por la clasificación de
wamsteker y cols. Sobre leiomiomas submucosos,
intramurales, subserosos y otros(categoría 8)esta
ultima para aquellos q no tienen relación con el
miometrio
Subclasificacion secundaria y terciaria
• (SM) leiomiomas submucosos
• 0: pediculado intracavitario
• 1: menor 50% intramural
• 2: igual o mayor 50% intramural
• (O) otro
• 0: contacta con endometrio 100% intramural
• 1: intramural
• 2: subseroso igual o mayor 50% intramural
• 3: subseroso igual o menor 50% intramural
• 4: subseroso pediculado
• 5: otros : cervicales,parasitarios, intraligamentarios
• Leiomiomas hibridos: afectan desde el endometrio a la serosa
Miomas submucosos

Se desarrollan hacia la cavidad uterina

Inicialmente son asintomáticos.

Al aumentar de tamaño o sufrir procesos de necrobiosis

presentan metrorragia.

Pueden ser sésiles o pediculados. Si la longitud del pedículo lo

permite, se expulsan hacia la vagina, lo cual se asocia a dolor
de tipo expulsivo y metrorragia.(MIOMA PARIDO)
Miomas subserosos

Inicialmente son asintomáticos

Hacen procidencia sobre la superficie exterior del útero
deformándolo.
Pueden ser pediculados o sésiles.
Por el pedículo transcurren elementos vasculares y la torsión
compromete la nutrición provocando un cuadro abdominal
subagudo.

Al alcanzar gran tamaño pueden causar sintomas compresivos:

dolor, sensación de peso, aumento de volumen del abdomen y
compresión de órganos vecinos (vejiga, recto) con cuadros de
disuria o retencion urinaria,constipacion,tenesmo vesical
Miomas intramurales

Ubicados en el espesor de la pared uterina, al

aumentar de tamaño deforman la cavidad.

Determinan hipermenorrea por alteración de la

contractilidad del miometrio, por aumento del tamaño
de la cavidad uterina o por congestión venosa.
 Miomas intraligamentarios

Es una variedad de mioma subseroso

Se ubica entre las hojas del ligamento ancho.

En su crecimiento puede comprimir el ureter.

 Miomas cervicales
Al enclavarse en la pelvis o durante su
crecimiento expansivo, ocasionan sintomas de
compresión de órganos vecinos con dolor o
retención urinaria cuando asientan en labio
anterior, cuando lo hacen en labio posterior
(mas frec) ocupan el douglas, comprimen
recto y desplazan el cuello h/ sinfisis pubica
OBS: no presentan dependencia hormonal
 Complicaciones clinicas:
1-Hemorragias anemizantes
2-Torsión del pedículo: en los subserosos y
submucosos
3-sintomas compresivos

Complicaciones estructurales 2rias:

1-Degeneración Hialina:

2-Degeneración Mixoide: con formación de focos de

reblandecimiento y cavidades con contenido mucoide.

3-Calcificación
4-Necrosis: con producción de reblandecimiento y
constituyendo un probable foco de infección.

5-Infección: Posible en los miomas submucosos que

presentan focos de necrobiosis.

6-Atrofia: se presenta después de la menopausia o post

castración quirúrgica u hormonas ( agonistas de GnRH)

7-Degeneración maligna: el sarcoma es de rara

observación.
 DIAGNOSTICO

1) Interrogatorio
2) Examen ginecológico

Permite comprobar:

-aumento de tamaño uterino

-deformación de su superficie

-aumento de la consistencia.

-Histerometria: muestra el agrandamiento de la cavidad uterina

3) Métodos complementarios
Histerografia: Actualmente su indicación ha disminuido y ha sido
reemplazada por la ecografía transvaginal.

Si se realiza debe hacerse antes del día 10 del ciclo y finalizada la

menstruación o previa determinación de la sub unidad B HCG

Ecografia transvaginal: Es el método preferido.

Se presentan con la imagen de una masa sólidad hipoecoica
En pacientes obesas o difíciles de examinar, confirma el tamaño uterino,
descarta el embarazo en miomas de gran volúmen.

Histeroscopia: Puede ser una indicación para el diagnostico de miomas

submucosos y una posibilidad de tratamiento en tumores pediculados.

RMN
 Diagnostico Diferencial

--Embarazo
--Procesos anexiales
--Tumor ovárico

Pronostico

--Es favorable
--Es una patología benigna
--La transformación maligna es excepcional.
 Tratamiento

El tratamiento del Leiomioma es fundamentalmente QUIRURGICO.

Sin embargo en ciertos casos esta indicada una conducta

conservadora: pacientes con deseos de gestación

Tipos de tratamientos:

- Conducta expectante
- Tratamiento medico
- Tratamiento quirurgico
 Conducta expectante

1- Leiomiomas pequeños y asintomáticos: siempre que el dx sea

seguro y se mantenga bajo vigilancia a la mujer, realizando
revisiones periódicas con exploracion clinica y ecografia transvaginal
cada 12 meses,

2- En la proximidad de la menopausia, los que son pequeños y

asintomáticos no requieren extirpación.

3- Durante el embarazo. Solamente en casos extremos, como en la

torción del pedículo de un mioma subseroso, que produce un cuadro
abdominal agudo, esta indicado practicar una laparotomía seguida
de miomectomia
 Tratamiento medico:

• Indicaciones: HUA aguda, alteraciones del sangrado

crónicas compensadas q no requieran cirugía de
urgencias, pacientes con contraindicación de cirugia
• Agonistas GNRH: acetato de leuprolide 3,75mg im.
Hasta un tiempo máximo de 6 meses, produce
hipoestrogenismo severo con sme climatérico y
depleccion ósea, se ha demostrado reducción tumoral del
35 al 65% con rápida recuperación posterior, tb
disminuye tamaño uterino. Puede constituir una
alternativa a la cirugía o mejorar condiciones para la
cirugia
• Inhibidores de la aromatasa: bloquean la producción
ovárica y periférica de estrógenos con menos efectos
colaterales q los análogos, se ha informado reducción tumoral,
aun escasas evidencias para su uso(ANASTROZOL
dosis:1mg/dia)
• Antiprogestagenos: mifepristona , actúa sobre receptores
de progesterona q se encuentran en alta concentración en los
uteros con miomas realizan control satisfactorio de síntomas y
a altas dosis reducción tumoral entre 26-74% pero con menor
tasa de recurrencias,produce amenorrea (90%)con estabilidad
de densidad ósea, se cita como efectos adversos: hiperplasia
endometrial y aumento de trasaminasas
• Anticonceptivos orales/progestágenos: efecto
limitado y breve, con resultados contradictorios :acetato
de medroxiprogesterona
• Diu con levonorgestrel: eficaz para control del
sangrado pero se ha sugerido un probable aumento del
tamaño tumoral
• Moduladores selectivos del receptor de progesterona:
acetato de ulipristal 5mg/dia con valoración de función
hepática antes durante y después del tto
 Tratamiento quirúrgico

--Es el tratamiento de elección

INDICACIONES DE CX:
1-Por su volúmen ( mayor que útero de 3 meses de gestación)
2-Por su sintomatologia ( hemorragias, anemia, dolor,compresion)
3-En miomas subserosos, si se sospecha complicación ( torsion )
4-Cervicales e intraligamentarios
5-mioma parido
La técnica quirurgica se basa en tres parámetros:
Edad, paridad y lesiones asociadas.
Pueden ser:
A-conservador:
Miomectomia transvaginal,abdominal,laparoscopica,histeroscopia
Embolizacion selectiva de arterias uterinas
Ligadura de arterias uterinas por via vaginal
Ultrasonido de alta intensidad guiado x RESONANCIA MAGNETICA
B-Definitivo: histerectomia abdominal/ vaginal/laparoscopica
 Tratamiento conservador:
• Miomectomia laparoscópica:
• Indicaciones:-leiomiomas menores de 6cm(otros entre 5y
8cm) y con menos de 4 nucleos
• Miomectomia histeroscopica: indicado en miomas
submucosos hasta 4 cm,en mayores aumenta las
complicaciones:intoxicación hídrica,EAP,perforación
• Miomectomia x via vaginal: en miomas paridos en forma
clásica: tripsia, sección con tijera o electrofulguracion y
posterior sutura, si la raíz del pediculo esta en cavidad
extracción x rotación-tracción y luego x histeroscopia
resecar el pediculo hasta plano muscular
• Embolizacion selectiva de arterias uterinas:
• Se considera tto valido para ptes con síntomas q no
desean cirugía
• Realizado por medico hemodinamista bajo sedacion
anestésica atravez de cateterización de arteria femoral y
consiste en la embolizacion con microparticulas de
alcohol polivinílico o microesferas de gelatina de las
uterinas o del pediculo vascular del mioma(considerada
segura y eficaz por el ACOG 2004 y por el NICE 2007)
 Indicaciones:
1- miomas sintomáticos intramurales o subserosos no
pediculados igual o menor de 10cm
2- útero polimiomatoso como alternativa a la histerectomía
3-miomas sintomáticos en ptes q desean conservar el útero,q no
desean cirugía o tienen contraindicación
#Presenta tasa de complicaciones relativamente bajas(5%) la mas
frecuente 40% de los casos es el síndromepostembolizacion:
cuadro autolimitado de fiebre,vomitos y dolor abdominal q
aparece en las primeras 48hs
#El embarazo posterior presenta resultados favorables pero tb se
han informado mayor tasas de abortos,inserciones anomalas de
placentay otras complicaciones obstetricas
Ultrasonido de alta intensidad guiada
por resonancia magnetica(FDA2004)
• Se utiliza gadolinio intravenoso
• La energía penetra tejidos sin daño colateral con
temperaturas de 55-90 grados/centígrados produciendo
desnaturalización proteica daño celular irreversible y
necrosis
• Pareceria ser q logra la inactivación del mioma mas q
reducir el tumor (9,4% a los 12 meses)con mejoría de
síntomas hasta los 12 meses
• Metodo promisorio pero de alto costo
 Tratamiento definitivo:
• Histerectomia abdominal total
• Histerectomia vaginal: tener en cuenta ciertas condiciones como
ser amplitud vaginal, útero menor de 12 semanas de gestación,útero
móvil,posibilidad de adherencias(hoy en dia el tamaño uterino a
perdido la relevancia anterior debido a técnicas de morcelacion)
• Histerectomia vaginal asistida por laparoscopia:ptes en las cuales
se realiza algún procedimiento x via laparoscópica como ser lisis de
adherencias,ooforectomía,anexectomía luego se realiza la
histerectomía vaginal convencional
• Histerectomia laparoscópica:implica ligadura laparoscópica de
vasos uterinos el resto de la cx puede continuar x via laparoscópica o
vaginal
• Histerectomia laparoscópica asistida por robot
 Consideraciones histerectomía
laparoscopica
• Existe confusión por la variedad de técnicas,por lo cual se ha propuesto
clasificaciones según la extensión del procedimiento
• Clasificacion de Clermont Ferrand
• Tipo I:incluye hemostasia y sección de pediculos anexiales y lig redondos q
facilita el resto de maniobras x la via vaginal
• Tipo II:asocia el desprendimiento útero vesical y la hemostasia de los
pediculos uterinos
• Tipo III:realiza la diseccion del cervix x via intrafascial,la hemostasia de los
pediculos cervicovaginales y comienza la abertura vaginal
• TipoIV:se realiza toda la cx por via laparoscópica incluida la abertura y cierre
vaginal,solo la extracción de pieza operatoria es vaginal
 Indicaciones (hist.lapar.)

• Enfermedades benignas q requieran abordaje abdominal

como ser miomas , masas anexiales,endometriosis
• Ca de ovario ,ca endometrial y de cuello estadio I
• Cdo la histerectomía vaginal este contraindicada como en
el caso de arco pubico estrecho,vagina estrecha o artritis q
ocasione inmovilidad
• Contraindicaciones:útero mayor de 16
semanas(relativo),endometriosis severa con compromiso
extenso del douglas
Gracias..por la atencion
Sarcoma
 Sarcoma

• Se caracterizan principalmente por su diferenciación

hacia el musculo Liso, Leiomiosarcoma o hacia el
tejido del estroma dentro del endometrio, Tu del
Estroma endometrial.
• Presentan un crecimiento rápido, se diseminan por
vía hematógena o linfática.
• Su pronostico general es sombrío.
 Epidemiología

• Corresponde al 3 a 8 % de todos los canceres del

cuerpo uterino.
• Factores de Riesgo:
• Uso crónico de estrógenos
• Uso de tamoxifeno
• Raza afroestadounidence
• Radioterapia pélvica previa.
 Clínica

• Hemorragia Vaginal Anormal

• Dolor pélvico o abdominal.
• Crecimiento uterino rápido.
• Síntomas digestivos y genitourinarios.
 Diagnóstico

• Biopsia endometrial
• Laboratorio
• Ca 125
• TAC abdominopelvico
• Ecografía
• RMN
 Tu de Musculo Liso de potencial
maligno desconocido (STUMP)
• Los tumores que presentan necrosis o atipia nuclear
pero que no se pueden considerar como benignos y
malignos perteneces a esta categoría.
• Este Dx se utiliza poco y se reserva para la Neoplasia
de Musculo Liso con aspecto ambiguo.
 Carcinosarcoma

• En principio estos tumores son carcinomas metaplasicos,

su patrón de diseminación es mas similar a los carcinomas
Endometriales que los sarcomas, sin embargo por
convencionalismo se agrupan con los sarcomas.
• Edad promedio: 65 años
• Con frecuencia llena la cavidad endometrial e invade
profundamente al miometrio.
• Desde el punto de vista macroscópico el Tu es sésil o
pediculado, voluminoso, necrótico y a menudo
hemorrágico.
 Vías de Diseminación

• Los Leiomiosarcomas y carcinosarcomas presentan

crecimiento agresivo, diseminación linfática o
hemática en una etapa temprana; por el contrario los
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas
tienen un factor de crecimiento insidioso. Todos
estos tumores crecen en cierto grado por extensión
directa.
 Estadificación- Leiomiosarcoma
• I: Tu limitado al Cuello
• IA: < 5cm
• IB: > 5 cm
• II: Tu se extiende hasta la Pelvis
• IIA: abarca a los anexos.
• IIB: Tu se extiende hasta el tejido pélvico extrauterino.
• III: Tu invade tejido abdominal
• IV:
• IVA: Tu invade la vejiga y o recto
• IVB: metástasis a distancia
 Tratamiento

• EI y EII: Histerectomía total , Histerectomía Radical.

Radio y Quimio complementaria eventual.
• EIII y IV: Cx citoreductora, Radioterapia paliativa.
Quimio paliativa.
• PRONOSTICO: los Leiomiosarcomas son los que
tienen peor pronóstico, seguido de Carcinosarcomas
y Tu del Estroma endometrial.
Gracias por la atención………