Acidosis metabólica en pacientes críticos con cirrosis:

Epidemiología y factores de riesgo de mortalidad a corto plazo.

INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática se considera un resultado final irreversible de la
inflamación hepática crónica y la fibrosis (1). La fibrosis hepática a largo plazo
puede conducir a una disfunción hepática grave (2). Por lo tanto, el daño
hepático severo puede conducir a trastornos metabólicos, causando acidosis
metabólica (8). Además, como complicaciones en la cirrosis hepática, la
disfunción orgánica extrahepática, como la encefalopatía hepática, la ascitis y
la insuficiencia renal aguda, pueden causar y agravar la acidosis (9).
La acidosis metabólica es una razón común para el ingreso en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y está asociada con una mayor mortalidad en la UCI
(8,10). Un estudio reciente, que incluyó a 178 pacientes con cirrosis,
demostró que la acidosis metabólica estaba relacionada con un mal
pronóstico en pacientes con cirrosis.
(11) Para evaluar adecuadamente los trastornos ácido-base subyacentes en
pacientes con enfermedad hepática, Scheiner et al. (7) abogó por que el
modelo físico-químico se aplicara a la práctica clínica. Gilfix y col. (12)
simplificó el modelo físico-químico de ácido-base, que explica los trastornos
metabólicos ácido-base basados en subconjuntos de exceso de base (BE). El
modelo físico-químico ácido-base incluye las siguientes cinco variables:
lactato, agua (dilución plasmática), cloruro, albúmina y aniones no medidos
(UMA). La acidosis láctica generalmente se considera relacionada de forma
independiente con el aumento de la mortalidad en la UCI (13). La
hipoperfusión tisular aumentará la producción de lactato, y el deterioro de la
función de los hepatocitos en la cirrosis disminuirá la eliminación de lactato
hepático (14). Los pacientes con cirrosis con ascitis siempre están
acompañados de hiponatremia, que es causada por la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de hormona antidiurética
debido a la hipertensión portal inducida por un volumen sanguíneo circulante
efectivo insuficiente (15,16). La dilución con agua libre (pH = 7.00) inducirá
hiponatremia y acidificará el plasma (pH = 7.40) (17). La aparición de acidosis
hiperclorémica se considera como las siguientes razones: compensación por
alcalosis respiratoria crónica (18), diarrea y aporte de una gran cantidad de
solución salina. La albúmina se considera un ácido débil. Los pacientes con
cirrosis a menudo tienen hipoalbuminemia (19), que puede compensar la
acidosis metabólica, lo que resulta en valores de pH normales. El objetivo de
nuestra investigación fue explorar la epidemiología y los factores de riesgo de
mortalidad a corto plazo en una gran cohorte de pacientes críticos con
cirrosis y acidosis metabólica en un solo centro, lo que puede ayudar a
mejorar el manejo y el pronóstico de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Base de datos
El conjunto de datos de la población de estudio se extrajo del Medical
Information Mart for Intensive Care III (20), que es una base de datos grande
y de libre acceso establecida por el Centro Médico Beth Israel Deaconess. El
acceso a la base de datos se obtuvo después de completar el curso de
capacitación del Instituto Nacional de Salud llamado "Protección de los
participantes en la investigación humana". Medical Information Mart for
Intensive Care III (MIMIC-III) es una base de datos de libre acceso. Las juntas
de revisión institucional del Instituto de Tecnología de Massachusetts habían
aprobado el establecimiento del MIMIC-III. La aprobación del comité de ética
no fue necesaria para este manuscrito. Nuestro estudio es un estudio
observacional retrospectivo, y toda la información sobre los pacientes en la
base de datos era anónima, no era necesario el consentimiento informado
para este manuscrito.
Definición
El diagnóstico de cirrosis hepática se basó en la evidencia clínica de
disfunción hepática o hipertensión portal, pruebas de función hepática
anormales, ecografías o tomografía computarizada e histopatología. La
acidosis metabólica se definió por HCO3- <22 mmol / L, y la acidosis
metabólica descompensada se definió por pH <7.35 y HCO3- <22 mmol / L
(11). El puntaje de Child-Pugh (21) y el Modelo de enfermedad hepática
terminal (MELD) (22) se calcularon de acuerdo con las fórmulas publicadas.
De acuerdo con el método de Gilfix et al. (12), se calcularon los subconjuntos
de BE que reflejan las contribuciones de albúmina (BE-Alb), lactato (BE Lac),
sodio (BENa), cloruro (BE-Cl) y aniones no medidos (BE-UMA).
Todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática se inscribieron en el
estudio. Los pacientes con neoplasia maligna, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, trasplante de órganos y registros médicos incompletos fueron
excluidos del estudio (Figura 1). Para los pacientes que ingresaron
repetidamente en el hospital, solo se extrajeron los datos para el primer
ingreso.
La muerte se evaluó haciendo coincidir al paciente con el índice de muerte
maestro de la seguridad social.
Recopilación de datos
Al ingreso en la UCI, se midieron los parámetros para la evaluación del estado
ácido-base y las muestras de sangre arterial. Un análisis completo de gases
en sangre incluye pH, presión parcial de oxígeno arterial (PaO2), presión
parcial de dióxido de carbono (PCO2), sodio (Na +), potasio (K +), calcio
ionizado (Ca2 +), magnesio, cloruro (Cl-), fosfato inorgánico, bicarbonato
(HCO3-), BE y lactato. Además, los niveles de albúmina, alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), tiempo de
tromboplastina parcial activada, nitrógeno ureico en sangre (BUN),
creatinina, glucosa, hemoglobina, hematocrito, relación internacional
normalizada (INR), plaquetas, tiempo de protrombina , y los glóbulos blancos
(WBC) se derivaron de las muestras de plasma separado. Se registraron
signos vitales del sistema de información clínica del hospital, que archivó y
mostró datos clínicos al lado de la cama. Todos los parámetros se obtuvieron
24 h antes y después de la admisión a la UCI. Además, todos los pacientes
fueron seguidos durante al menos 28 días. Análisis estadístico El paquete
estadístico para ciencias sociales (versión 23.0; IBM Corp., Armonk, NY, EE.
UU.), El paquete estadístico R 2.14.0 y MedCalc (versión 15.2.2; Ostende,
Bélgica) se utilizaron para los análisis estadísticos. La prueba de Kolmogorov-
Smirnov se utilizó para evaluar la distribución de las variables según la
distribución normal o no normal y se comparó con la prueba t de Student o la
prueba U de Mann-Whitney, respectivamente. La prueba de chi-cuadrado o
la prueba exacta de Fisher se utilizó para variables categóricas. Los datos se
presentaron como media ± derivación estándar o mediana con rango
intercuartil (RIC) de acuerdo con la distribución normal o no normal para
variables continuas y frecuencias para variables categóricas. La regresión de
Cox se utilizó para análisis univariados y multivariados. Los resultados se
presentaron como cociente de riesgos (HR) con un intervalo de confianza (IC)
del 95%. Las curvas de supervivencia se construyeron mediante estimaciones
de Kaplan-Meier, y las comparaciones se realizaron mediante la prueba de
log-rank. El análisis forestal aleatorio, un tipo de algoritmo de aprendizaje
automático que puede construir modelos de predicción de clasificación, se
utilizó para identificar la importancia de los diferentes factores de riesgo
asociados con el riesgo de mortalidad a los 28 días (23). Un valor de p <0,05
se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Características de los pacientes Después de que se aplicaron los criterios de
exclusión, se identificaron 975 pacientes críticos con cirrosis. La mediana de
edad de los pacientes fue de 55,6 años, y la mediana del puntaje MELD fue
de 17 (RIC: 10-25). La mayoría de los pacientes eran hombres (65%) y blancos
(73%). Los pacientes de Child-Pugh clase A, B y C representaron el 11%
(107/975), el 47% (456/975) y el 42% (412/975), respectivamente. La
incidencia de acidosis metabólica en nuestra población de pacientes con
cirrosis fue del 52% (506/975) al ingreso en la UCI. Entre ellos, 257 (51%)
pacientes tenían acidosis metabólica descompensada. Por lo tanto, la
morbilidad de la acidosis metabólica descompensada fue del 26%. La
mortalidad hospitalaria y de 7 días, 28 días fue del 16% (161/975), 32%
(315/975) y 32% (311/975) en pacientes críticos con cirrosis, 23% (118 / 506),
41% (206/506) y 42% (211/506) en pacientes con acidosis metabólica, y 29%
(75/257), 44% (114/257) y 47% (120/257 ) en pacientes con acidosis
metabólica descompensada, respectivamente. Comparación entre pacientes
con y sin acidosis metabólica Los pacientes con acidosis metabólica tenían
una proporción significativamente mayor de cirrosis hepática alcohólica
(55,1% frente a 45,6%, p = 0,008), infección bacteriana (76,7% frente a
64,8%, p <0,001), hepatorrenal síndrome (24.5% vs. 15.4%, p <0.001),
insuficiencia hepática aguda en crónica (ACLF; 61.5% vs. 48.0%, p <0.001),
ascitis (29.4% vs. 23%, p = 0.023), encefalopatía hepática (29,4% frente a
22%, p = 0,008) y vasopresores utilizados (51,6% frente a 39,7%, p <0,001);
una proporción significativamente menor de ventilación mecánica (59.1% vs.
67.4%, p = 0.007); un BUN significativamente más alto (33.0 vs. 22.5 mg / dL,
p <0.001), creatinina (1.5 vs. 1.0 mg / dL, p <0.001), fósforo (4.0 vs. 3.7
mmol / L, p <0.001), ion fuerte brecha (24.5 vs. 22.8, p <0.001), WBC (10.0 ×
109 / L vs. 9.3 × 109 / L, p = 0.012), INR (1.8 vs.1.6, p <0.001), ALT (35 vs. 28
IU / L, p <0.001), AST (69 vs. 57 UI / L, p <0.001) y MELD (19.4 vs. 14.8, p
<0.001) niveles; y una temperatura significativamente menor (36,6 frente a
36,8 ° C, p = 0,003), presión arterial media (72 frente a 75 mm Hg, p <0,001),
PaO2 (116 frente a 137 mm Hg, p <0,001), PCO2 ( 33 vs. 41 mm Hg, p
<0.001), HCO3- (18.0 ° C vs. 25.8 mEq / L, p <0.001), Ca2 + (8.1 vs. 8.5 mEq /
L, p <0.001), producción de orina de 24 horas (900 frente a 1272 ml, p
<0,001), pH (7,3 frente a 7,4, p <0,001), BE (-5,0 frente a 1,0, p <0,001), BE-Cl
(-7,1 frente a -3,3, p < 0.001), BE-Lac (-2.2 vs. -1.2, p <0.001), BE-UMA (0.4 vs.
2.9, p <0.001), SIDe (26.7 vs. 33.9 mEq / L, p <0.001) y SIDa (51.4 vs. 57.9 mEq
/ L, p <0.001) niveles que los pacientes sin acidosis metabólica. Las
características basales entre los dos grupos se presentan en las Tablas 1 y 2.
Los pacientes con acidosis metabólica descompensada tuvieron una
proporción significativamente mayor de terapia de reemplazo renal (13.6%
vs. 8.3%, p = 0.024) y mayor K + (4.4 vs. 4.1 mEq / L, p <0.001) que los
pacientes sin acidosis metabólica. Sin embargo, no hubo diferencias
significativas con o sin encefalopatía hepática (24.1% vs. 22.0%, p = 0.506) y
ventilación mecánica (65.8% vs. 67.4%, p = 0.658) entre los dos grupos. Las
características iniciales más detalladas entre los dos grupos se presentan en
las Tablas 1 y 2. Además, se encontró que los pacientes con ACLF tenían una
mayor proporción de acidosis metabólica y acidosis metabólica
descompensada que aquellos sin (58.0% (311/536) vs. 44.4% ( 195/439), p
<0,001 y 43,8% (175/400) frente a 25,2% (82/326), p <0,001). Factores de
riesgo para la mortalidad a los 28 días de pacientes críticos con cirrosis con
acidosis metabólica A través del análisis de riesgo de Cox univariado y
multivariado, bilirrubina (HR: 1.023, IC 95%: 1.011-1.036), INR (HR: 1.527, IC
95%: 1.332-1.750), pH (HR: 0.173, IC 95%: 0.047-0.640), BE-Lac (HR: 0.907, IC
95%: 0.868-0.948) y BE-Na (HR: 0.923, IC 95%: 0,859-0,991) se consideraron
parámetros pronósticos independientes para la mortalidad a los 28 días
(tabla 3). Después de calcular el índice de Youden máximo, se encontraron
puntos de corte óptimos. El análisis de subgrupos demostró que los pacientes
con bilirrubina ≥4.2 mg / dL, INR≥1.8, BE-Lac ≤-2.1, BE-Na ≤-1.4 y pH ≤7.2
tenían una probabilidad de supervivencia más pobre (Figura 2). Se utilizó el
algoritmo de aprendizaje automático para identificar la importancia de los
diferentes factores de riesgo. Se utilizaron algoritmos forestales aleatorios
que utilizan componentes para identificar la importancia de los factores de
riesgo en pacientes con cirrosis con acidosis metabólica que murieron
durante la hospitalización. La importancia proporcional de cada variable de
entrada en el modelo de bosque aleatorio se muestra en la Figura 3. Además,
las variables más cruciales en pacientes que murieron fueron las siguientes:
INR, BE-Lac, bilirrubina, BE-Na y pH. Reconstrucción del modelo para la
enfermedad hepática en etapa terminal Mediante análisis univariados y
multivariados, la bilirrubina, el INR, el potencial de hidrógeno (PH), BE-Na y
BE-Lac se demostraron como parámetros pronósticos independientes para la
mortalidad a los 28 días. A través del algoritmo de aprendizaje automático, la
acidosis láctica se consideró como el peor pronóstico de todos los tipos de
acidosis metabólica. Por lo tanto, la creatinina se reemplazó con lactato, y el
INR y la bilirrubina se conservaron en el modelo final. Estas variables se
transforman en sus logaritmos naturales. El modelo de pronóstico mejorado
se denominó Modelo de enfermedad hepática en etapa terminal y acidosis
metabólica (MELD-MA). El modelo final se representó de la siguiente
manera: R = 1.5 × loge (bilirrubina (mg / dL)) + 9.6 × loge (INR) + 2.8 × loge
(lactato (mg / dL)) + 1.4 × (acidosis metabólica descompensada: 1 sí , 0 no).
MELD-NA realizó un área significativamente más alta bajo la curva
característica operativa del receptor que MELD y el puntaje de Child-Pugh
(Figura 4).
DISCUSIÓN
La acidosis metabólica es una complicación común en pacientes con cirrosis
en la UCI. Nuestro estudio demostró que la prevalencia de acidosis
metabólica en pacientes críticos con cirrosis fue del 52%, y que la mortalidad
a los 28 días fue del 40,7%. La prevalencia de acidosis metabólica
descompensada en pacientes críticos con cirrosis fue del 26%, y la mortalidad
a los 28 días fue del 44,4%. Esto sugiere que en la UCI, los pacientes con
cirrosis tienen una alta prevalencia y mortalidad de acidosis metabólica.
Nuestro estudio indicó que los pacientes con cirrosis con acidosis metabólica
se asociaron con temperatura, presión arterial, PaO2, Cl-, albúmina, lactato,
bilirrubina, creatina, ALT, ASR, INR, BUN, WBC, producción de orina de 24
horas, cirrosis alcohólica, ascitis, vasopresor utilizado, ventilador utilizado y la
puntuación de los modelos pronósticos. La bilirrubina, ALT, AST, INR, ascitis y
la puntuación de los modelos pronósticos se asocian con la gravedad de la
disfunción hepática. La creatina, el BUN y la producción de orina de 24 horas
representan la función del riñón. La presión arterial y los vasopresores
utilizados representan la salud del sistema cardiovascular (24). La baja PaO2 y
el ventilador utilizados están relacionados con la insuficiencia respiratoria
(25). Estos indican que la acidosis metabólica puede ser la signo de falla
orgánica múltiple en pacientes críticos con
cirrosis. Se encontró una alta proporción de cirrosis hepática alcohólica en
pacientes con acidosis metabólica o acidosis metabólica descompensada en
comparación con aquellos sin. La relación entre la cirrosis hepática alcohólica
y el desarrollo de acidosis metabólica debe validarse prospectivamente. La
encefalopatía hepática puede inducir alcalosis respiratoria, que está
relacionada con la hiperventilación (26). Debido a la alcalosis respiratoria a
largo plazo, los riñones reducirán el nivel de HCO3. La lactulosa, que a
menudo se usa para tratar la encefalopatía hepática, también puede causar
retención gastrointestinal de Cl y excreción de HCO3 (18). Esto puede
explicar por qué hubo una relación significativa entre la encefalopatía
hepática y el riesgo de acidosis metabólica en la cirrosis hepática, pero no se
encontró en pacientes con acidosis metabólica neta. Los pacientes que
usaron ventilador tenían una menor prevalencia de acidosis metabólica que
los pacientes sin ventilador utilizado. Sin embargo, este fenómeno no se
encontró en pacientes con acidosis metabólica neta, y pueden ser necesarios
más estudios para explorar si el ventilador utilizado protege o no del
desarrollo de acidosis metabólica en pacientes con cirrosis. Nuestro estudio
demostró que la mortalidad a los 28 días fue significativamente mayor en
pacientes críticos con cirrosis con acidosis metabólica que en aquellos sin
(40.7 (206/506) vs. 23.2% (109/469), p <0.001). El personal médico debe
reconocer bien la importancia de la acidosis metabólica en la cirrosis
hepática. Por lo tanto, se exploraron los parámetros pronósticos
independientes para la mortalidad a los 28 días. Mediante análisis de Cox
univariados y multivariados, se descubrió que la bilirrubina, INR, BE-lactato,
BE-Na y PH muestran una fuerte asociación con la mortalidad a los 28 días. La
bilirrubina y el INR son indicadores clásicos de la función hepática (27). Los
altos niveles de bilirrubina e INR son bien reconocidos como marcadores de
insuficiencia hepática. Además, la presencia de acidemia y acidosis láctica se
relacionó con disfunción hepática (10). El modelo mejorado (MELD-MA)
realizó una discriminación significativamente mayor que MELD y Child-Pugh
al predecir la mortalidad de pacientes críticos con cirrosis y acidosis
metabólica. Na +, Cl-, albúmina, lactato y aniones no medidos se
consideraron como subcomponentes de BE. El aumento de la acidosis láctica
no solo juega el papel más importante en la aparición de acidosis metabólica,
sino que también juega el papel más crucial en la muerte (28). La acidosis
láctica en pacientes críticos con cirrosis resulta tanto del aumento de la
producción de lactato como de la disminución de la eliminación del lactato
hepático. La sepsis y el sangrado se consideran causas comunes de
hiperlactacidemia en pacientes críticos con cirrosis (29). Varios estudios
encontraron las alteraciones complejas del metabolismo del lactato en
pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas (15,16). El hígado
es un órgano importante de regulación ácido-base. Un estudio reciente
mostró que había una mortalidad del 100% a los 28 días cuando los valores
de pH arterial de los pacientes eran <7,1 al ingreso y una mortalidad del 28%
a los 28 días cuando los valores de HCO3 de los pacientes eran <10 mmol / L
(11). En nuestro estudio, el valor de pH <7.1 al ingreso se asoció con el 68%
(15/22), y el valor de HCO3 <10 mmol / L se asoció con el 65% (15/23) de
mortalidad a los 28 días. La diferencia puede verse afectada por el tamaño de
la muestra. El pH y el HCO3 como predictores de pronóstico para pacientes
con cirrosis son consistentes con dos estudios. Hay ciertas limitaciones en
nuestro estudio. Primero, la investigación que realizamos es un estudio
retrospectivo de un solo centro, y se necesitan más investigaciones
multicéntricas para validar externamente la conclusión. En segundo lugar,
nuestro estudio solo se centró en la mortalidad a corto plazo, y también es
necesario explorar los factores de riesgo de mortalidad a largo plazo. En
conclusión, este es el estudio más grande para evaluar la epidemiología y los
factores de riesgo de mortalidad a corto plazo para pacientes críticos con
cirrosis con acidosis metabólica. Los pacientes críticos con cirrosis tienen una
alta tasa de mortalidad y mal pronóstico debido a la alta prevalencia de
acidosis metabólica. INR, BE-Lac, bilirrubina, BE-Na y pH se reconocen como
predictores independientes de mortalidad a los 28 días en estos pacientes. La
acidosis láctica es el peor pronóstico de todos los tipos de acidosis
metabólica cuando la cirrosis se acompaña de una enfermedad crítica. El
nuevo modelo (MELD-MA) funcionó bien en la predicción de la mortalidad de
pacientes críticos con cirrosis y acidosis metabólica.