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Trastornos de ansiedad y fóbicos

A. Pelissolo

Los trastornos de ansiedad forman parte de las enfermedades más frecuentes en la población general,
con una prevalencia total de alrededor del 10%. Además de los estados de ansiedad agudos, existen cinco
diagnósticos principales de trastornos de ansiedad crónicos: las fobias (específicas, sociales y agorafobia),
el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. Cada uno de estos síndromes presenta
una ansiedad excesiva, pero el diagnóstico específico está basado en las características semiológicas,
como el objeto del miedo, sus mecanismos y las estrategias que se ponen en marcha para controlarlo.
La intensidad de los síntomas es variable de una categoría a otra y de un individuo a otro, pero algunas
formas de trastornos de ansiedad pueden ser extremadamente graves e invalidantes, en particular ciertas
fobias. Las complicaciones y las comorbilidades, depresivas y adictivas, también aportan gravedad a
estas enfermedades, que deben detectarse especialmente en los individuos jóvenes para poder tratarlas
eficazmente. Las estrategias terapéuticas que se han mostrado eficaces en los trastornos de ansiedad
son, sobre todo, las terapias conductuales y cognitivas, y algunos antidepresivos serotoninérgicos.
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Palabras clave: Antidepresivo; Ansiedad; Pánico; Fobia; Terapia conductual y cognitiva

Plan Se trata de los trastornos psíquicos más extendidos en la pobla-

ción general. Pueden afectar a personas de todas las edades, pero
■ Introducción 1 los adultos jóvenes son los más afectados. Su gravedad es muy
Epidemiología 1 variable, va de formas relativamente leves y poco molestas a for-
Emociones ansiosas 2 mas muy graves e invalidantes. El límite entre el miedo normal y
Cogniciones ansiosas 2 una ansiedad patológica no siempre es fácil de establecer, y esta
Comportamientos ansiosos 2 evaluación clínica debe basarse en la intensidad de los síntomas,
Signos de acompañamiento 2 su repetición y persistencia en el tiempo, su repercusión funcional,
Caso particular: los ataques de pánico 2 pero también en la adaptación y la reacción del individuo ante
estos síntomas, que pueden favorecer o perennizar un proceso
■ Identificación y proceso diagnóstico 3 patológico.
■ Trastorno de pánico y agorafobia 3
Diagnóstico diferencial 4
Epidemiología y evolución 4 Epidemiología
Tratamiento 4
Los trastornos de ansiedad afectan a alrededor del 10% de la
■ Fobias sociales 5 población en un momento dado y al 15-20% si se tiene en cuenta
Epidemiología 5 el conjunto de la vida. Afectan dos veces más a las mujeres que
Tratamiento 5 a los varones y aparecen sobre todo en la infancia y al principio
■ Fobias específicas 6 de la edad adulta, aunque pueden observarse formas de inicio tar-
■ Ansiedad generalizada 6 dío después de los 50 o 60 años. La duración de los trastornos es
Diagnóstico diferencial 6 variable, de unos meses a numerosos años, a veces con evoluciones
Tratamiento 7 continuas sin ninguna remisión.
Los trastornos de ansiedad más frecuentes son las fobias espe-
■ Otras formas de ansiedad 7
cíficas, que afectan a alrededor del 5% de la población en un
momento dado, pero cada uno de los trastornos de ansiedad tiene
una prevalencia superior al 1%.
! Introducción Semiología de la ansiedad
La ansiedad es una emoción normal y banal, que puede volverse Antes de hacer un diagnóstico de trastorno de ansiedad, es
patológica en dos contextos: indispensable analizar de forma precisa las emociones, los pensa-
• como síntoma, en casi todas las afecciones psiquiátricas; mientos y los comportamientos que parecen anormales, así como
• o como diagnóstico específico, en lo que recibe el nombre de su evolución a lo largo del tiempo. Todos estos elementos pue-
«trastornos de ansiedad». den observarse en otras muchas enfermedades diferentes de los

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 23 > n◦ 2 > junio 2019
) D C http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(19)41998-3
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trastornos de ansiedad (depresión, adicciones e incluso psicosis); • conductas de evitación: no exponerse al objeto o la situación
por lo tanto, es esencial, en un segundo tiempo, proceder a una fobógena, por ejemplo, no tomar el metro o no ir a unos grandes
reagrupación y a una jerarquización de los síntomas. almacenes en caso de agorafobia, o no mirar al interlocutor a
los ojos o no tomar la palabra en caso de fobia social;
• conductas contrafóbicas: estrategias que permiten afrontar las
Emociones ansiosas situaciones ansiogénicas y fobógenas con menos angustia (por
Las emociones presentes en exceso en los trastornos de ansie- ejemplo, el acompañamiento por una persona o el uso de un
dad son, sobre todo, el miedo, la ansiedad y la angustia. El miedo objeto), casi siempre sin un efecto de protección real pero con
es la reacción que acompaña a la percepción de un peligro real. La un papel simbólico tranquilizador;
ansiedad es un sentimiento más o menos penoso de espera o de • rituales: incluso fuera de un trastorno obsesivo compulsivo
aprensión dolorosa de un peligro, ya sea concreto e identificado (TOC) caracterizado, algunos individuos que sufren fobias u
o vago e incierto. Los términos «ansiedad» y «angustia» actual- otro trastorno de ansiedad recurren a rituales tranquilizado-
mente se utilizan como sinónimos. Miedo y ansiedad pueden ser res, como actos estereotipados (tocar constantemente el mismo
anormales cuando aparecen sin relación directa con un peligro objeto, movimientos centrados en una parte del cuerpo) o ritua-
real, inmediato o anticipado. les mentales como el hecho de recitar una fórmula de conjuro
La ansiedad puede ser aguda (aparición rápida, duración breve), y tranquilizadora;
paroxística (aparición muy brusca, intensidad extrema), fluc- • otras conductas: consumo impulsivo o compulsivo de alcohol
tuante o bien duradera y continua. o drogas, petición incesante de palabras tranquilizadoras a los
La intensidad de la emoción puede ir de un nivel medio a un demás, lentitud extrema en los actos para controlar permanen-
nivel muy intenso, a veces paroxístico, como en los ataques de temente la ausencia de error, etc.
pánico. Las consecuencias de estas emociones demasiado inten-
sas son un dolor moral a veces tan fuerte como la depresión y
modificaciones patológicas de los comportamientos y los modos
Signos de acompañamiento
de pensamiento (evitación, rumiaciones, etc.). La ansiedad patológica se acompaña de otras disfunciones, en
general poco específicas:
• perturbaciones psicológicas: trastornos del sueño, a veces en
Cogniciones ansiosas primer plano, especialmente en el trastorno de ansiedad gene-
A menudo, las emociones ansiosas se acompañan de pensa- ralizada, trastornos del apetito (incapacidad transitoria para
mientos particulares. Puede tratarse de inquietudes («¿Qué me va comer o hiperfagia);
a ocurrir? », «Esto va a ir mal»), ideas de vulnerabilidad («No podré • síntomas físicos diversos, a menudo calificados de
soportar tal lugar o tal situación»), recuerdos, imágenes, etc. Estas «somatizaciones»: dolor, tensiones, palpitaciones, disnea,
cogniciones pueden existir aparte de cualquier enfermedad, pero sudores, temblores, vértigos, oleadas de calor, polaquiuria, etc.;
se vuelven anormales cuando son muy frecuentes y, sobre todo, • trastornos de relación: irritabilidad, impaciencia, impulsividad
cuando se vuelven invasoras. Aunque el individuo puede poner- y dependencia afectiva.
las en tela de juicio en frío («Sé que no debería preocuparme»; «Es Otros signos asociados también pueden corresponder a otra
absurdo tener miedo de un simple gato»), el razonamiento puede enfermedad presente al mismo tiempo, por simple comorbilidad
verse muy alterado en el instante por la angustia debido a las con- o por complicación: depresión, dependencia del alcohol u otra
secuencias temidas, como el miedo a morir, a tener un accidente adicción, trastorno de la personalidad, etc.
o a cualquier otra catástrofe inminente.
Estos pensamientos pueden referirse a la situación actual («Me
estoy mareando, estoy a punto de desmayarme»), a los aconte- Caso particular: los ataques de pánico
cimientos del futuro a corto o largo plazo («Si esto continúa, mi El ataque de pánico no es una enfermedad por sí mismo, se trata
corazón no aguantará»; «Tengo que salir de aquí inmediatamente, de un estado transitorio que puede no volver a repetirse nunca.
de lo contrario me volveré loco») o, más raramente, a aconteci- Sin embargo, constituye una reacción muy particular e intensa,
mientos del pasado («No tendría que haber dicho esto, he perdido que puede entrar en el marco de diferentes trastornos ansiosos
toda la credibilidad»). descritos más adelante.
Algunos pacientes crean auténticos escenarios catastróficos, en Se trata de un episodio de angustia aguda de inicio brusco,
los que imaginan lo peor, con acontecimientos que se encadenan que alcanza su máximo en menos de 10 minutos, durante un
y que conducen inexorablemente a consecuencias terribles («Si me promedio de 15-30 minutos, con una sensación de pánico rela-
subo a este metro y se detiene entre dos estaciones, me marearé a cionada con la sensación de pérdida de control en una espiral sin
causa del calor, no podré salir, nadie podrá ayudarme, me quedaré fin (Fig. 1). Los diferentes síntomas ansiosos descritos anterior-
atrapado y moriré asfixiado»). mente pueden estar presentes de forma simultánea y muy intensa,
Además de modificar las emociones (círculo vicioso: «Cuanto creando un desbocamiento general del organismo y del pensa-
más pienso en ello, peor estoy y, por lo tanto, más pienso») y los miento. Los signos pueden ser muy variados pero, en general,
comportamientos (intentos de protección, de evitación, rituales, los pacientes presentan síntomas físicos y emocionales que les
etc.), los pensamientos ansiosos pueden provocar transitoria- son propios: más bien cardíacos para unos (palpitaciones, oleadas
mente importantes trastornos de la concentración y la memoria, de calor, miedo a un infarto), más bien respiratorios para otros
que alteran el rendimiento intelectual y la realización de las tareas. (taquipnea, sensación y miedo a ahogarse) o también sensoriales
Pero, clásicamente, estas enfermedades no generan directamente (vértigo, cefalea, miedo a un ataque cerebral).
trastornos cognitivos a largo plazo. Este estado puede desencadenarse por:
• un estrés brusco, como un accidente o un altercado;
Comportamientos ansiosos • una confrontación con una situación fobógena (encuentro con
el objeto temido en un individuo que presenta una fobia u otro
Casi siempre, los comportamientos ansiosos consisten en evi- trastorno de ansiedad);
taciones parciales o completas de las situaciones ansiogénicas • un factor tóxico (psicoestimulante, psicodisléptico, alcohol,
o en una inhibición: paralización, incapacidad de pensar y de otras drogas) u orgánico (cardiorrespiratorio, por ejemplo);
reaccionar en respuesta al miedo y la angustia. A veces, el com- • o un período de fatiga o de perturbación emocional, por ejem-
portamiento consta transitoriamente de agitación, agresividad o plo, durante una depresión.
impulsividad. Sin embargo, es muy raro que esto se traduzca Pero algunos ataques de pánico también pueden presentarse
en trastornos del comportamiento muy exteriorizados porque, a espontáneamente sin ningún factor desencadenante ni contexto
pesar de perder el control, la mayoría de las personas ansiosas favorecedor. Si se repiten de manera imprevisible y alteran la vida
tienden a ocultar sus síntomas y consiguen dominarse. cotidiana, pueden tener relación con un trastorno de ansiedad
Las conductas patológicas pueden adquirir la forma de: crónico llamado trastorno de pánico, que se tratará más adelante.

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Figura 1. Síntomas más característicos de los

ataques de pánico.
Respiratorios
- bloqueo
- hiperventilación
Cardiovasculares - molestias torácicas
- palpitaciones - ahogo
- taquicardia
- vasodilatación Comportamientos
Temores - sideración
Síntomas - pérdida de control - agitación
físicos - volverse loco - huida
- morir - petición de ayuda
Sensoriales - toma de productos
- mareo
- trastornos del equilibrio
- parestesias
- hiperestesia Neurovegetativos
- despersonalización - sudores, náuseas
- desrealización - oleadas de calor
- molestias gástricas
- dolor abdominal
- temblor, febrilidad

En las formas más intensas, los individuos pueden tener sen- tomas son muy intensos (agitación psicomotora muy importante,
saciones de desrealización (percepción deformada de la realidad) por ejemplo). Debe privilegiarse la vía oral, porque asegura la
o de despersonalización (sensación de no ser uno mismo y de mejor biodisponibilidad y rapidez de acción para los productos
transformarse), pero solamente durante un tiempo breve. ansiolíticos y permite reducir el carácter técnico del acto.
El concepto de episodio de espasmofilia, o de tetania, sólo existe Los tratamientos disponibles para el tratamiento agudo de la
en Francia y se ha presentado durante largo tiempo como una ansiedad son esencialmente las benzodiazepinas, por ejemplo, el
afección orgánica. En realidad, se suele tratar de episodios de alprazolam 0,25 o 0,50 mg o el diazepam 5 o 10 mg según el peso
angustia o de ataques de pánico que se manifiestan sobre todo del individuo y la intensidad de los síntomas. El efecto ansio-
por signos musculares relacionados con la hiperventilación, que lítico, que en ocasiones se acompaña de un efecto sedante, en
dan lugar a una hipertonía debido a la hipocapnia. Estos episo- función de la dosis y de la sensibilidad del paciente, se obtiene
dios a menudo están desencadenados por estrés o contrariedades, en unos 15-20 minutos. La vía intramuscular debe reservarse para
pero también pueden corresponder a un verdadero trastorno de los casos excepcionales, en los que la vía oral no es accesible (agi-
pánico que requiere tratamiento. tación importante, contractura de la mandíbula, trastornos de la
Ante un ataque de pánico, el examen somático en la situación deglución), por ejemplo, con diazepam 10 mg.
de urgencia debe adaptarse a la situación y a los primeros signos de Después de la desaparición de la angustia, es necesario repetir
orientación, que pueden limitarse a una auscultación y a una toma la evaluación diagnóstica, explicar al paciente la naturaleza de sus
de la presión arterial, pero también pueden comportar algunas trastornos y proponerle un seguimiento o una nueva evaluación a
pruebas complementarias: electrocardiograma, exámenes sanguí- distancia. El tratamiento preventivo de los ataques de pánico, en
neos y búsqueda de tóxicos ante la menor duda. En la mayoría el marco de un trastorno de pánico, se presentará más adelante.
de los casos, el alejamiento de los factores ansiogénicos externos
y la presencia tranquilizadora de un profesional permiten reducir
la intensidad del episodio muy rápidamente. Si el examen va a ! Identificación y proceso
favor de un episodio de angustia sin factor orgánico, es impor-
tante explicárselo al paciente. Insistir sobre el origen psicológico diagnóstico
de su estado, sin por ello negarlo o banalizarlo, permite al paciente
Una vez planteada la cuestión de un posible trastorno de ansie-
comprender lo que le ocurre. Recordarle que el episodio cederá de
dad, el objetivo debe ser caracterizarlo, en lo referente a su tipo,
forma natural y que su vida no corre peligro en absoluto suele ser
su evolución y su gravedad, y después fijar una estrategia terapéu-
fundamental.
tica adecuada. El tipo de trastorno de ansiedad se define, sobre
Unos métodos simples también permiten reducir los síntomas
todo, por el objeto del miedo y por los comportamientos que se
psíquicos y físicos: alejar la atención del paciente de las sensacio-
desprenden de él. Los trastornos de ansiedad se clasifican en cinco
nes amenazadoras, incitarlo a relajarse y distenderse y, sobre todo,
grandes categorías, resumidas en el Cuadro 1 [1] y que se abordarán
modificar su ritmo respiratorio. Éste debe ser lo más lento y super-
sucesivamente en los párrafos siguientes. Desde hace unos años,
ficial posible, con la ayuda de una respiración abdominal mejor
los TOC y los trastornos debidos al estrés, especialmente los tras-
que torácica. En efecto, las respiraciones amplias y profundas y la
tornos de estrés postraumático (TEPT), ya no se clasifican entre
hiperventilación favorecen la hipocapnia.
los trastornos de ansiedad, sino que forman parte de categorías
En la gran mayoría de los casos, estas medidas permiten dete-
diagnósticas aparte. Esta decisión se tomó sobre la base de datos
ner el episodio. La prescripción medicamentosa de urgencia debe
clínicos, fisiopatológicos y epidemiológicos que los distinguen de
evitarse en la medida de lo posible. En efecto, el paciente no debe
los trastornos y fóbicos.
conservar en la memoria un alivio únicamente «medicalizado»
de su episodio, apartando los actos más simbólicos y más técnicos
(perfusiones, inyecciones, etc.). De esta manera, podrá obtenerse
un mejor control del paciente sobre su ansiedad, con la pers- ! Trastorno de pánico
pectiva de posibles recidivas y con el objetivo de evitar volverlo y agorafobia
dependiente de las estructuras sanitarias más importantes.
El medicamento sólo se impone cuando el episodio se prolonga El trastorno de pánico se define por la repetición, más o menos
a pesar de los métodos descritos anteriormente o cuando los sín- frecuente, de ataques de pánico [1, 2] . Algunos de ellos, a menudo

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Cuadro 1. hipertiroidismo, trastorno del ritmo cardíaco, epilepsia tempo-

Definiciones sucintas de los trastornos de ansiedad. ral, feocromocitoma o enfermedad de Ménière. Por otra parte,
Diagnósticos Definiciones no hay que confundir la agorafobia con las fobias sociales (cf
más adelante), aunque las situaciones causales pueden ser, en
Trastorno de pánico Repetición de ataques de pánico parte, las mismas: el agorafóbico puede tener miedo a la multi-
espontáneos con ansiedad anticipatoria tud pero debido a una sensación de encierro, no a la mirada de los
(miedo a tener miedo) demás.
Agorafobia Miedo intenso a lugares o situaciones en
las que puede producirse un malestar o un
incidente y ser peligroso, sin salida o Epidemiología y evolución
ayuda posible
El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, afecta a alrededor
Fobia social Miedo intenso a la mirada y el juicio del
otro, por temor a un juicio negativo o una
del 2-3% de la población en un momento u otro. Afecta 2-3 veces
humillación más a las mujeres que a los varones, y la edad promedio de apari-
ción se sitúa entre los 20-30 años. Se trata de un trastorno crónico,
Fobia específica Miedo intenso pero limitado a una
que puede experimentar períodos de remisión y empeoramiento,
situación precisa (animal, sangre, objeto,
pero puede evolucionar a lo largo de años, incluso de 10 o 20 años.
entorno, etc.), después de descartar una
agorafobia y una fobia social
Las principales complicaciones del trastorno de pánico y la agora-
fobia, además del sufrimiento diario y la discapacidad funcional
Trastorno de ansiedad Inquietudes permanentes frente a
que pueden generar (evitación de lugares o medios de transporte,
generalizada problemas que pueden aparecer en el
necesidad de un acompañamiento permanente), son los episodios
futuro, sin sentirse responsable de ellos,
depresivos y los usos abusivos de medicamentos y alcohol. Estos
con tensión nerviosa continua
productos se utilizan con un objetivo ansiolítico o antidepresivo
inicialmente, pero generan con rapidez una dependencia (alco-
al principio, son espontáneos e inesperados, es decir, no facilita- hol, benzodiazepinas) y los trastornos se agravan mutuamente.
dos por un miedo previo y por una confrontación a una situación Se observan síndromes depresivos en un tercio a la mitad de los
ansiogénica. Por otra parte, el diagnóstico de trastorno de pánico pacientes, y problemas de dependencia en más de una cuarta
sólo puede establecerse si los ataques de pánico causan, durante al parte. El riesgo de suicidio es importante, sobre todo en caso de
menos 1 mes, un temor persistente a la aparición de un nuevo ata- complicación depresiva o de alcoholismo asociado.
que, a preocupaciones referentes al riesgo relacionado con estos
ataques (miedo a morir, a volverse loco, etc.) o, de manera más
general, a un cambio de comportamiento. El síntoma fundamen-
Tratamiento
tal que se describe es la ansiedad anticipatoria, que se resume a El tratamiento agudo del ataque de pánico se ha descrito ante-
menudo con la expresión «el miedo a tener miedo». En efecto, los riormente. El tratamiento del trastorno de pánico debe ser un
pacientes afectados no temen una situación particular, sino más tratamiento de fondo, preventivo de la aparición de los ataques de
bien sus propias reacciones de miedo y esta forma extrema que pánico. Puede ser medicamentoso o psicoterapéutico, pues se han
representa el ataque de pánico. obtenido buenos resultados con los dos enfoques, sobre todo aso-
La agorafobia se definía inicialmente por el miedo a los grandes ciados. Se recomiendan los tratamientos medicamentosos si los
espacios o a la multitud. La definición actual se ha ampliado al ataques de pánico son frecuentes e intensos, y la terapia cognitivo-
temor a todas las situaciones de las que no se puede escapar fácil- conductual (TCC) es indispensable si la agorafobia es grave y si las
mente en caso de malestar, de incidente o de ataque de pánico, o conductas de evitación son importantes.
en las que no se puede recibir una ayuda en caso de problemas. En Los tratamientos medicamentosos del trastorno de pánico son
los individuos que presentan un trastorno de pánico además de la esencialmente los antidepresivos serotoninérgicos [3, 4] . Es preferi-
agorafobia, el temor principal se refiere al riesgo de aparición de ble prescribir de entrada un inhibidor selectivo de la recaptación
un episodio, mientras que, en los otros, este temor es más difuso, de la serotonina (ISRS) a causa de su buena tolerabilidad, como,
con la intuición de un riesgo de malestar, de caída o de accidente por ejemplo, el escitalopram (10-20 mg/día) o la paroxetina (20-
mal definido. 40 mg/día), pero empezando siempre por dosis bajas, por ejemplo,
Típicamente, las situaciones temidas son la multitud, sobre la mitad del comprimido menos concentrado. El objetivo es evitar
todo en un medio cerrado (metro, grandes almacenes, salas de una recrudescencia ansiosa (malestar, trastornos digestivos, ata-
espectáculos), otros lugares cerrados cuya salida no es inmediata ques de pánico), a menudo constatada al inicio del tratamiento.
(tren, avión, ascensor), pero también lugares abiertos en los que La dosis eficaz puede alcanzarse en una o dos semanas en general,
los pacientes temen perder sus referencias y no encontrar ayuda y se constata una mejoría entre la tercera y la sexta semana. En
(tener que atravesar un gran lugar vacío, calle o puente, etc.). En caso de eficacia, el tratamiento debe continuarse a la misma dosis
los casos extremos, el simple hecho de alejarse de una zona de durante largo tiempo, al menos 1 año, y suspenderse después de
seguridad, en general el domicilio, genera un miedo intenso e manera progresiva y prudente. La venlafaxina (75-225 mg/día) o
incluso ataques de pánico, que limitan gravemente las posibilida- la clomipramina (100-200 mg/día) pueden constituir alternativas
des de desplazamiento. en caso de fracaso de los ISRS, con el mismo esquema terapéutico.
Como en cualquier fobia, el individuo reconoce el miedo como Los pacientes utilizan muy a menudo las benzodiazepinas, en
irracional, excesivo, pero produce un trastorno significativo en su automedicación o por prescripción, en el momento de los ata-
vida. Se acompaña de comportamientos de evitación o de huida y ques de pánico o para facilitar el enfrentamiento a las situaciones
de conductas contrafóbicas tranquilizadoras que consisten esen- temidas. Pueden ser eficaces sobre los síntomas inmediatos, pero
cialmente en una necesidad de estar acompañado para enfrentarse generan muy rápidamente, en este contexto, una dependencia
a las situaciones temidas, que da lugar a una dependencia impor- psicológica y física. No tienen efecto de fondo sobre la prevención
tante. de los ataques de pánico. Por lo tanto, no se recomiendan.
Las TCC son eficaces para tratar el trastorno de pánico y, sobre
todo, la agorafobia [3] . Se basan en la información del pacientes
Diagnóstico diferencial sobre su trastorno, técnicas de relajación, exposición gradual a
El trastorno de pánico se define, sobre todo, por la recurrencia las situaciones temidas (salir de casa, tomar los transportes públi-
de los ataques de pánico, por lo que su diagnóstico remite a los cos, permanecer largo rato en lugares ansiogénicos) y, por lo
puntos abordados en el parágrafo anterior, procurando principal- tanto, en una desensibilización y un desacondicionamiento del
mente haber descartado un trastorno que sólo sea sintomático de miedo (Cuadro 2). La exposición puede hacerse directamente en
un episodio depresivo, de una dependencia alcohólica (episodios medio real, in vivo, solo o con el terapeuta, o inicialmente en
de angustia durante las fases de intoxicación y desintoxicación), la imaginación si la aprensión es demasiado fuerte al principio.
de otras tomas de tóxicos o de una enfermedad somática, como Estas técnicas requieren, en general, sesiones semanales con una

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Cuadro 2.
Principales indicaciones de terapias cognitivo-conductuales (TCC) y de los medicamentos, utilizados por separado o asociados, en los trastornos de ansiedad.
Terapias cognitivo-conductuales Quimioterapia
Trastorno de pánico Relajación Algunos antidepresivos a (escitalopram, venlafaxina LP,
Exposición interoceptiva paroxetina, citalopram, clomipramina)
Reestructuración cognitiva
Agorafobia Desensibilización, exposición gradual Ninguno
(excepto ansiolíticos puntuales)
Fobias específicas Desensibilización, exposición gradual Ninguno
(excepto ansiolíticos puntuales)
Fobias sociales Reestructuración cognitiva Paroxetina, venlafaxina LP, escitalopram b
Exposición en grupo
Entrenamiento a las competencias sociales
Trastorno de ansiedad generalizada Relajación Escitalopram, venlafaxina, paroxetina
Reestructuración cognitiva Benzodiazepinas (1-4 semanas)
Exposición cognitiva Buspirona
Meditación con conciencia plena
a
Indicación: prevención de los ataques de pánico con o sin agorafobia.
b
Indicación: trastorno de ansiedad social caracterizado cuando altera de manera importante las actividades profesionales o sociales.

duración de 3-4 meses, con prescripción de tareas entre las sesio- tornos mentales (DSM-5) define en particular una forma de fobia
nes, y sus efectos pueden ser más duraderos que los de los social centrada únicamente en el miedo a hablar en público [2] .
tratamientos medicamentosos utilizados solos. Otros pacientes las temen casi todas y se habla entonces de fobia
social generalizada. Cuando el temor se centra en el hecho de
enrojecer en público, con un miedo obsesivo a que los demás
! Fobias sociales se den cuenta, se utiliza el término de «ereutofobia», que es una
forma particular de fobia social, especialmente en los adolescentes
Las fobias sociales se han desdeñado durante largo tiempo, y adultos jóvenes.
cuando se trata de trastornos ansiosos frecuentes, causantes de
una discapacidad a veces importante. En este caso, el miedo está
relacionado con la mirada de los demás, tanto si se trata de un Epidemiología
solo individuo como de un grupo [2, 5] . Se basa en el temor a ser
La mayoría de estudios realizados en todo el mundo muestran
juzgado o evaluado de manera negativa debido al aspecto, a la
un porcentaje de prevalencia a lo largo de la vida comprendido
personalidad o al comportamiento, con la obsesión de compor-
entre el 3-6%. La edad promedio de inicio de la fobia social es
tarse de manera embarazosa e incluso humillante a los ojos de los
alrededor de los 15 años, aunque algunos individuos se describen
demás. La exposición a este tipo de situación, incluso su antici-
como fóbicos desde la primera infancia. Se trata de un trastorno
pación, desencadena casi sistemáticamente una reacción ansiosa
crónico, a veces con algunas fluctuaciones de gravedad en el
más o menos intensa, que a veces puede llegar hasta un verdadero
tiempo, pero casi siempre sin verdaderas remisiones en ausencia
ataque de pánico.
de tratamiento.
El miedo a ciertos síntomas físicos visibles es característico de
La existencia de una fobia social aumenta de manera significa-
las fobias sociales: miedo a enrojecer, a temblar, a tener náuseas o
tiva el riesgo de depresión: alrededor del 60% de los pacientes que
vómitos, o también a perder el control de la orina o de los intesti-
consultan por su fobia social sufren o han sufrido depresión. Los
nos, todo esto delante de los demás. También puede producirse un
demás trastornos asociados frecuentemente son los demás trastor-
temblor de la voz, una tartamudez o una imposibilidad completa
nos ansiosos y los problemas de abuso o dependencia del alcohol.
de expresarse, palpitaciones y oleadas de calor, una inhibición o
En efecto, algunos fóbicos utilizan el alcohol como ansiolítico y
una torpeza de los movimientos, aunque habitualmente bien con-
desinhibidor durante prestaciones públicas o encuentros, y corren
trolados (llenar un vaso, escribir o efectuar un trabajo manual, por
el riesgo de perder más o menos completamente el control de su
ejemplo).
consumo.
La gravedad de estas fobias sociales depende, por una parte,
de la intensidad de la ansiedad sentida en el momento de la
exposición o antes y, por otra parte, a las conductas de evita- Tratamiento
ción que se desarrollan progresivamente y que pueden afectar a
numerosas situaciones de la vida cotidiana. Algunas personas fóbi- Cuando la fobia social es intensa y molesta, pueden proponerse
cas pueden adaptar e incluso cambiar numerosos aspectos de su diferentes tratamientos, medicamentosos o psicoterapéuticos [3, 5] .
vida profesional, de relación y afectiva a causa de la imposibili- A menudo se prescriben !-bloqueantes a los individuos que pre-
dad de enfrentarse a ciertas situaciones sociales. La gravedad del sentan una ansiedad por exámenes, pero de manera puntual antes
trastorno también puede tener relación con sus complicaciones, de enfrentarse a una situación temida. En efecto, pueden reducir
especialmente depresión y abuso de alcohol. ciertos signos periféricos de ansiedad (palpitaciones, temblores,
Las principales situaciones que originan fobias sociales son la síntomas neurovegetativos) y, por lo tanto, disminuir indirecta-
necesidad de hablar en público (discursos, reuniones, exámenes), mente la aprensión y la ansiedad psíquica. Puede tratarse de una
la ejecución de tareas precisas ante la mirada en ocasiones atenta solución eficaz en las formas poco graves o de un apoyo útil a la
de alguien (escribir, comer, beber, trabajar, utilizar baños públicos) psicoterapia.
y la iniciación o continuación de conversaciones más o menos Por otra parte, se han realizado estudios sobre medicamentos
personalizadas con personas conocidas, desconocidas o intimida- que pueden representar tratamientos de fondo de las fobias socia-
torias (superiores jerárquicos, ligues). Para algunos individuos, el les. Sólo los ISRS (escitalopram, paroxetina) o la venlafaxina han
simple hecho de atraer la atención de los demás es insoportable mostrado una eficacia superior al placebo y duradera en el tiempo
y se vive como una evaluación crítica: llegar con retraso a una en esta indicación [4] . Por lo tanto, está justificado prescribir este
reunión, pasar por delante de la terraza de una cafetería o una tipo de tratamiento en las formas graves, aunque un tratamiento
fila de espera, mostrarse en bañador en la playa o en la piscina, psicológico es esencial. Las dosis eficaces son las mismas que
etc. para el tratamiento de la depresión. Los efectos aparecen pro-
Algunos «sociófobos» sólo temen una categoría de situaciones o gresivamente en las primeras semanas y los primeros meses, y el
únicamente algunas; el Manual diagnóstico y estadístico de los tras- tratamiento debe continuarse al menos 6-12 meses para estabilizar

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los resultados obtenidos. Este tratamiento presenta un interés antes de que pueda iniciarse una terapia conductual, pero con-
incluso en ausencia de trastorno depresivo, pero está más indicado trolando el riesgo de consumo prolongado y, por lo tanto, de
en caso de comorbilidad depresiva. dependencia.
Las TCC son los tratamientos más importantes, solas o asocia-
das a los tratamientos medicamentosos. Se trata, por una parte,
de corregir las falsas creencias o los errores de razonamiento ! Ansiedad generalizada
que sustentan el miedo al otro (terapia cognitiva) y, por otra
parte, de entrenar al paciente a exponerse progresivamente a la La ansiedad generalizada (o «trastorno de ansiedad
mirada del otro y a afirmarse mejor (terapia conductual) [6] . Como generalizado», TAG, para el DSM-5) corresponde a un estado
en las otras fobias, se obtiene una reducción franca del miedo de alerta y de inquietud casi permanente, asociado a signos
por el mecanismo de la desensibilización. Estos métodos pueden psíquicos y físicos de tensión ansiosa, durante un período de al
practicarse individualmente, pero las terapias en grupo son las menos 6 meses [2, 6] . El término «generalizado» se debe al hecho
más eficaces, permiten juegos de rol y una ayuda mutua de los de que no existe, como en las fobias, miedo centrado en un
pacientes. objeto o una situación precisa, sino una tendencia a preocu-
parse «por todo o por nada». En la definición del DSM-5, los
temas de inquietudes deben ser múltiples; por lo tanto, hay que
! Fobias específicas referir al menos dos distintos para poder aplicar el diagnóstico.
Estas inquietudes son excesivas debido a su frecuencia y su
Las fobias específicas son trastornos muy frecuentes en la intensidad con respecto a la realidad de los riesgos: o bien los
población general, afectan a alrededor del 5% de los individuos. acontecimientos temidos en realidad son bastante benignos,
Antiguamente se llamaban «fobias simples» y son miedos inten- o bien son poco probables y nada indica que vayan a ocurrir.
sos, excesivos y duraderos a situaciones o a objetos bien definidos, Algunos pacientes se inquietan por perder su trabajo, tener
que no corresponden a una agorafobia o una fobia social [1, 2] . problemas de dinero o caer enfermos sin motivos reales. Otros
Por lo tanto, el miedo que siente el individuo no tiene relación imaginan escenarios catastróficos si uno de sus familiares no
con la presencia de otra persona ni con la anticipación de una regresa a la hora a casa (accidente, secuestro), si reciben una carta
molestia o de un accidente que puedan aparecer en la situación certificada (expulsión, despido) o incluso simplemente si suena el
temida. Se trata de un miedo «bruto», sin elaboración mental par- teléfono.
ticular. El contacto o incluso la visión del objeto temido, la foto de Esta inquietud crónica y casi permanente se acompaña de
una araña, por ejemplo, pueden bastar para provocar una reacción signos de tensión psíquica: hipervigilancia difusa del entorno,
ansiosa intensa e incluso un intento de escape. Las fobias especí- con trastornos de la concentración y la memoria secundarios. Se
ficas más frecuentes conciernen a los animales (ratón, serpiente, acompaña también de signos físicos que pueden ser muy diver-
insecto, ave, perro, etc.), la sangre y las heridas o los procedimien- sos y que reflejan sobre todo una hiperactividad neurovegetativa
tos médicos como las inyecciones, la altura o el vacío, los lugares (palpitaciones, sudores, vértigos, tensiones o dolores musculares,
cerrados (pero sin los mecanismos de la agorafobia), la oscuridad náuseas, etc.). Estos síntomas, que pueden observarse también
u otras condiciones naturales, como las tormentas. La mayoría en los ataques de pánico, aquí están presentes de manera dura-
de estas situaciones recuerdan, de cerca o de lejos, peligros reales dera, a veces durante todo el día, pero de forma menos intensa.
y es probable que estas fobias deriven de miedos ancestrales que Se asocian a trastornos del sueño, en particular a dificultades para
fueron útiles para la supervivencia de la especie. Sin embargo, en conciliar el sueño y despertares nocturnos, a irritabilidad, sensa-
algunos casos, también se observan antecedentes de traumas real- ción de febrilidad y agitación interior, fatigabilidad y reacciones
mente vividos que pueden explicar la aparición de la fobia en una de sobresalto durante el día, desencadenadas por estimulaciones
persona determinada (el recuerdo de haber sido mordido grave- repentinas (teléfono, contacto físico, aparición imprevista en el
mente por un perro o de haber estado a punto de caer de un tejado campo visual, etc.).
o de un puente, etc.). Los demás criterios importantes de definición del TAG son la
En la medida en que se trata de miedos bien circunscritos a obje- duración de los síntomas, que deben estar presentes durante al
tos bien definidos, su repercusión sobre la vida cotidiana suele menos 6 meses y al menos la mitad del tiempo, y el hecho de que
ser bastante baja, o bien porque los objetos en cuestión no se deben estar presentes incluso en ausencia de factores de estrés y
encuentran a menudo (serpientes, tormentas), o bien porque la de acontecimientos ansiogénicos reales.
persona puede evitarlos con bastante facilidad (aves, altura, etc.). Se estima que el TAG afecta a alrededor del 3% de los varones y
No obstante, es posible que algunas fobias ocasionen auténticas al 6% de las mujeres en la población general, en un momento
discapacidades, con consecuencias no despreciables para la salud u otro de la vida. Habitualmente, empieza a mitad de la edad
o la adaptación social: incapacidad para aceptar un análisis de adulta, en individuos con temperamento ansioso en general, y
sangre o una resonancia magnética (RM) (claustrofobia), imposi- constituye el trastorno de ansiedad más frecuente en los ancia-
bilidad de trabajar en un piso elevado, miedo a ciertos animales nos. Las principales complicaciones del TAG son la depresión y
domésticos corrientes, etc. el uso excesivo de ansiolíticos, con un riesgo elevado de depen-
Los únicos tratamientos eficaces de las fobias específicas son dencia a las benzodiazepinas debido a la cronicidad del tras-
las terapias conductuales, que tienen por objetivo una desensibi- torno.
lización (extinción) del miedo por un método de confrontación
progresiva y asistida, con o sin relajación [3] . Los resultados pue-
den ser muy buenos en unas sesiones, pero existen casos difíciles
Diagnóstico diferencial
debidos, en general, a la antigüedad de los trastornos, que sue- A veces, es difícil diferenciar la ansiedad generalizada de una
len empezar en la infancia. Naturalmente, una terapia efectuada tendencia no patológica a la inquietud, que se observa en muchos
después de 50 años de evolución y evitación será mucho más difí- individuos y que con frecuencia se califica de «naturaleza ansiosa».
cil que en caso de aparición reciente. Las tecnologías modernas Para hacer el diagnóstico, hay que verificar que la inquietud
que utilizan la realidad virtual permiten actualmente completar es realmente excesiva y, sobre todo, incontrolable e impide al
los métodos de exposición en la imaginación e in vivo mediante paciente pensar o concentrarse en otra cosa. Por otra parte, el
exposiciones «in virtuo», interesantes en algunas situaciones difí- trastorno debe tener repercusiones en la vida del individuo, alte-
ciles de afrontar en la vida cotidiana (avión, lugares elevados, rar la calidad de vida o constituir una verdadera desventaja en el
etc.). trabajo o la vida familiar en particular (actitudes ansiosas frente a
Los tratamientos medicamentosos, especialmente los antide- los demás).
presivos, no son eficaces y, por lo tanto, no están justificados en La ansiedad generalizada debe diferenciarse principalmente de
el tratamiento de las fobias. Las benzodiazepinas pueden tener los otros trastornos ansiosos, por una parte, y de la depresión, por
un efecto calmante transitorio sobre el miedo o la angustia, pero otra parte. Esto a veces resulta delicado, porque pueden existir
carecen de efecto a largo plazo sobre la propia fobia. Por lo tanto, síntomas comunes, y la ansiedad generalizada muy a menudo se
pueden recomendarse puntualmente si es necesario, en particular asocia a otras enfermedades («comorbilidades»).

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Algunos individuos vulnerables al estrés pueden presentar efecto terapéutico a largo plazo y sus inconvenientes no pueden
estados ansiosos cercanos a la ansiedad generalizada como conse- pasarse por alto: sedación, trastornos mnésicos, riesgo de caídas en
cuencia de acontecimientos vitales negativos o desestabilizadores, ancianos y, sobre todo, habituación y dependencia. Por lo tanto,
pero entonces se habla de «trastorno de la adaptación con su empleo debe ser muy prudente y limitarse a fases de acentua-
ansiedad» si este estado es claramente secundario a estos acon- ción de la ansiedad o de espera de otra estrategia, respetando las
tecimientos y dura, en general, menos de 6 meses. precauciones habituales: información del paciente sobre los ries-
Los síndromes depresivos se acompañan a menudo de sínto- gos que corre y sobre la duración breve del tratamiento, detención
mas ansiosos similares a la ansiedad generalizada. Si la inquietud, progresiva antes de 12 semanas de tratamiento máximo y contra-
el insomnio, la tensión interna o los otros signos sólo aparecen indicación en caso de antecedente adictivo.
en el momento de una fase depresiva, no se puede hacer el diag- Algunos antidepresivos (venlafaxina, paroxetina y escitalo-
nóstico de ansiedad generalizada, y el tratamiento de la depresión pram) disponen de autorización de comercialización en esta
debe resolver el conjunto de los trastornos. Sin embargo, muchos indicación y pueden constituir, en cambio, soluciones terapéuti-
pacientes deprimidos sufren, por otra parte, una ansiedad gene- cas a largo plazo cuando el trastorno es intenso y altera de manera
ralizada, preexistente o persistente después de la resolución del importante la vida del paciente [4] . Como en la depresión, hay que
episodio depresivo, lo cual induce a hacer los dos diagnósticos y calcular unas 3 semanas para que sean eficaces. Las dosis activas
tratar los dos trastornos. suelen ser las mismas que en la depresión. En general, es necesaria
Finalmente, la definición del TAG puede acercarlo al de TOC y una duración mínima de 6 meses, después con reducción progre-
trastornos postraumáticos, debido a la persistencia de inquietu- siva de las dosis, pero las recaídas pueden conducir a tratamientos
des recurrentes y a una hipervigilancia constante. No obstante, prolongados, sobre todo si no se ha puesto en marcha ninguna
las inquietudes del TAG se centran en amenazas de las que el psicoterapia. Naturalmente, los antidepresivos están más justifi-
individuo no se siente responsable, al contrario que en el TOC, cados si existe una depresión asociada, lo cual ocurre en más del
y no responde a compulsiones ni rituales. Además, al contra- 50% de los pacientes.
rio que en el TEPT, la ansiedad no se centra especialmente en Los otros medicamentos que permiten evitar los riesgos de
acontecimientos traumáticos del pasado, sino esencialmente en dependencia son ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la bus-
los accidentes u otras catástrofes que pueden aparecer en el pirona, la etifoxina o los antihistamínicos como la hidroxizina,
futuro. pero con una relación beneficio-riesgo mal establecida que hay
que evaluar.
Tratamiento
El tratamiento del TAG comporta tres elementos [1, 6] : medidas ! Otras formas de ansiedad
generales, psicoterapia y tratamiento medicamentoso. Si existen
comorbilidades, deben tratarse paralelamente. Se observan síntomas ansiosos duraderos en algunas categorías
Las medidas generales son indispensables y pueden bastar en diagnósticas diferenciadas de los trastornos de ansiedad, como los
muchos casos. Como en toda enfermedad crónica, la educación trastornos ligados al estrés (TEPT, estados de estrés agudos) y los
del paciente es un punto clave del tratamiento. Se basa en una trastornos del espectro obsesivo y compulsivo [2] . Por otra parte, la
información clara sobre los síntomas del trastorno, su evolución, ansiedad que afecta específica y únicamente a la salud o al cuerpo
insistiendo sobre su carácter crónico y sus agravaciones transito- se encuentra en el trastorno hipocondríaco, en las dismorfofo-
rias, y los tratamientos, detallando ventajas e inconvenientes de bias y en las nosofobias que se asocian al TOC. Por otra parte,
las posibles opciones. Unas reglas de higiene de vida simples per- la categoría de los trastornos funcionales (llamados trastornos
miten disminuir la intensidad de los síntomas, aunque no siempre con síntomas somáticos en el DSM-5 y antiguamente trastor-
son fáciles de hacer respetar: actividad física regular, organización nos somatoformes) puede comportar una dimensión ansiosa
del empleo del tiempo para evitar las sobrecargas de trabajo, per- importante, pero con otros mecanismos psíquicos específicos
mitir un sueño suficiente y períodos de ocio, y supresión de los que no permiten considerarlos trastornos de ansiedad de pleno
tóxicos en exceso (tabaco, alcohol, cafeína, etc.). derecho.
Debe proponerse el aprendizaje de métodos de relajación y Finalmente, las clasificaciones psiquiátricas ya no integran el
de respiración calmante. Existen numerosos libros o soportes de término de neurosis en su nosografía [1, 2] . En efecto, se trataba de
audio psicoeducativos que detallan algunas técnicas de relajación un concepto directamente surgido de las teorías psicoanalíticas,
y de gestión del estrés. Se puede recomendar la práctica del yoga, basado en la hipótesis de mecanismos psicológicos particulares
el taichí chuan o el qi gong. Para los pacientes que no consiguen (represión, transferencia, conflictos intrapsíquicos, etc.) causan-
controlar solos estas técnicas, puede ser necesario recurrir a una tes de los síntomas ansiosos o depresivos. Estos mecanismos a
verdadera terapia de relajación. menudo son difíciles de objetivar y, al no estar presentes en la
Entre las psicoterapias estructuradas, las TCC son las más estu- mayoría de los pacientes, las clasificaciones privilegian la des-
diadas en el TAG, con resultados muy positivos. Consisten, por cripción factual de los trastornos, sin hipótesis etiológica general.
una parte, en un enfoque cognitivo en el que el terapeuta ayuda al No obstante, se observan síntomas ansiosos duraderos en ciertos
paciente a identificar sus pensamientos irracionales ansiogénicos trastornos de la personalidad, que corresponden en parte a los
y los «esquemas» que subyacen a ellos (creencias de fondo sobre antiguos conceptos de trastornos neuróticos. Es el caso, en parti-
uno mismo y el futuro), especialmente con un trabajo sobre la inu- cular, de personalidades evitativas, frecuentemente asociadas a los
tilidad de las inquietudes y las rumiaciones [3] . Y, por otra parte, trastornos de ansiedad y muy similares a las fobias sociales gene-
el enfoque conductual incluye sobre todo técnicas de relajación ralizadas. Lo mismo ocurre en las personalidades dependientes y
que permiten reducir la hiperactividad vegetativa y atencional, y obsesivo-compulsivas.
métodos de exposición a las situaciones que el paciente evita a
causa de su ansiedad. Estas técnicas son eficaces a corto y largo
plazo, y, por lo tanto, a priori son preferibles a los tratamientos
medicamentosos. Se trata de terapias cortas (12-25 sesiones sema-
! Bibliografía
nales), en las que el paciente es responsabilizado y está activo. [1] Boulenger JP, Lépine JP. Les troubles anxieux. Paris: Lavoisier
Los métodos complementarios, basados, en particular, en la prác- Médecine-Sciences; 2014.
tica de la meditación de conciencia plena, también son útiles para [2] American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. Diagnostic and
prevenir las recaídas. statistical manual of mental disorders: DSM-5. 2013. Paris: Elsevier
El tratamiento medicamentoso no es sistemático y debe tener Masson; 2015.
en cuenta las comorbilidades, la evolución y la gravedad del tras- [3] Quintilla Y, Pelissolo A. Thérapeutiques en psychiatrie. Issy-les-
torno, así como el efecto de medidas no medicamentosas. Moulineaux: Elsevier Masson; 2015.
Las benzodiazepinas tienen efectos ansiolíticos casi inmediatos, [4] Yadak J, Pelissolo A. Antidépresseurs et traitement des trou-
lo cual explica que muchos pacientes que padecen un TAG los bles anxieux. En: Médicaments antidépresseurs. Paris: Flammarion
utilicen de manera puntual o duradera. Sin embargo, no tienen Médecine-Sciences; 2012.

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[5] Pelissolo A. Anxiété sociale et phobie sociale. EMC - Psychiatrie [6] Vederine FE, Pelissolo A. Trouble anxiété généralisée. Rev Prat Med
2016;13(4):1-6 [37-370-A-20]. Gen 2009;(813):11–3.

A. Pelissolo, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).

Service de psychiatrie sectorisée, Hôpital Albert-Chenevier, Hôpitaux universitaires Henri-Mondor, AP–HP, Université Paris-Est Créteil, Institut Mondor de
recherche biomédicale (IMRB), 40, rue de Mesly, 94000 Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pelissolo A. Trastornos de ansiedad y fóbicos. EMC - Tratado de medicina
2019;23(2):1-8 [Artículo E – 7-0150].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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