Director

Mario Fitz Maurice

Coordinadores generales
Eliana Aversa
Carlos A. Giudici Costa

Comite científico
Eliana Aversa, Mónica Benjamín, Fernando Di Tommaso, Alejandro Estrada,
Estela Falconi, Fernanda Figueroa, Mario Fitz Maurice, Carlos A. Giudici Costa,
Juan Cruz López Diez, Nicolás Martinenghi, Ignacio Mondragón,
Iván A. Tello Santacruz, Alejandro Tronconi, Nicolás Vecchio

Comité de revisión editorial

Eliana Aversa
Carlos Giudici Costa

Consultora de revisión
Cristina Tentori

Coordinadora editorial
Patricia López Dowling

Corrector de estilo
Sergio Campos

Miembros fundadores
Mario Fitz Maurice, Eliana Aversa, Carlos A. Giudici Costa, Mónica Benjamín,
Fernando Di Tommaso Alejandro Estrada, Estela Falconi, Fernanda Figueroa,
Juan Cruz López Diez, Nicolás Martinenghi, Ignacio Mondragón,
Iván A. Tello Santacruz, Alejo Tronconi, Nicolás Vecchio
 Dr. Nicolás Vecchio
Médico Cardiólogo UBA
Especialista en electrofisiología y estimulación Cardíaca UNLP
Jefe del Servicio de electrofisiología. Clínica del Corazón. Tandil, Buenos Aires.
Coordinador del Laboratorio de electrofisiología. Clínica San Miguel. Trelew, Chubut.
Miembro Staff del Grupo RitmoGénesis. CABA
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos
de la Sociedad Argentina de Cardiología

Dra. Eliana Aversa

Medica cardióloga universitaria, especialista en electrofisiología cardiaca SADEC-
Universidad Nacional de La Plata.
Staff de Electrofisiología y Marcapasos del Hospital Juan A. Fernández
Sanatorio de la Trinidad Palermo
FLENI
Coordinadora del Curso superior de electrofisiología de la Sociedad Argentina de Cardiología
Docente Curso virtual de arritmias de la Sociedad Argentina de Cardiología
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Alejo Tronconi

Médico cardiólogo universitario. Especialista Electrofisiología -
Universidad Fundación Favaloro.
Staff de electrofisiología del Instituto Cardiovascular del Sur -
Fundación Médica de Río Negro y Clínica de Imágenes de Neuquén - Leben Salud
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología
Docente de los cursos de electrofisiología, arritmias, electrocardiografía y
cardiología clínica de la Sociedad Argentina de Cardiología
Docente del Curso teórico-práctico de Cardiología del Deporte -
Aptitud Física, Ejercicio y Deporte de la Universidad Fundación Favaloro

Dr. Nicolás Martinenghi

Médico cardiólogo. Especialista en Electrofisiología.
Staff Electrofisiología Clínica y Maternidad Suizo-Argentina y del Sanatorio De Los Arcos
Staff de Electrofisiología Hospital. Juan A. Fernández
Director del Curso superior de electrofisiología y arritmias de la SAC
Jefe de Electrofisiología del Instituto Alfredo Lanari
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dra. Fernanda Figueroa Ledesma

Médica cardióloga. Especialista en electrofisiología.
Técnica de laboratorio clínico e histopatología.
Staff del Servicio de arritmia y marcapasos de Sanatorio El Salvador, Sanatorio Córdoba y
Hospital Nacional de Clínicas , provincia de Córdoba.
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Carlos Giudici Costa

Médico cardiólogo. Certificado Sociedad Argentina de Cardiología
en electrofisiología y marcapasos.
Encargado de la Sección de estimulación cardíaca del hospital Eva Perón de San Martin.
 Dr. Alejandro Estrada
Medico cardiólogo especialista en electrofisiología cardiaca
Unidad de arritmias y electrofisiología Cardíaca del
Hospital Privado Universitario de Córdoba
Sección de arritmias y electrofisiología cardíaca del Hospital San Roque y del Hospital de
Niños Santísima Trinidad de Córdoba
Profesor titular de la Cátedra de electrofisiología cardíaca del Instituto Universitario de
Ciencias Biomédicas de Córdoba
Expresidente del Distrito Regional Córdoba de la Sociedad Argentina de Cardiología
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Ignacio Mondragón

Cardiólogo especialista en electrofisiología.
Staff del Servicio de electrofisiología Instituto Cardiovascular Buenos Aires
Electrofisiología Sanatorio Anchorena
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Iván Alfredo Tello Santacruz

Médica cardiólogo. Especialista en Electrofisiología.
Staff de electrofisiología del Hospital Británico de Buenos Aires
Ex Director del Curso superior de electrofisiología de la SAC
Secretario Técnico del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y
marcapasos de la Sociedad Argentina de Cardiología

Dra. Estela Falconi

Medica cardióloga. Especialista en electrofisiología
Staff electrofisiología Fleni.
Staff electrofisiología Sanatorio Finochietto.
Staff Hospital general de agudo Teodoro Álvarez
Vocal de Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Mario Fitz Maurice

Médico cardiólogo universitario
Especialista certificado en electrofisiología cardíaca . MTSAC
Director del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología
Director del Curso superior de electrofisiología y arritmias SAC
Jefe del Servicio de electrofisiología del Hospital Rivadavia
Director médico Instituto nacional de arritmias INADEA
Profesor universitario de medicina.

Dr. Fernando Di Tommaso

Medico cardiólogo . Especialista en electrofisiología.
Jefe electrofisiología Hospital B Rivadavia.
Jefe electrofisiología Clínica Privada Provincial
Jefe trabajos prácticos Medicina Interna. UBA
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología
 Dr. Juan Cruz López Diez
Médico cardiólogo, MTSAC. Especialista en electrofisiología cardiaca.
Secretario científico del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y
marcapasos de la Sociedad Argentina de Cardiología
Staff de electrofisiología del Sanatorio de la Trinidad Palermo y Sanatorio Mater Dei.

Dra. Mónica Benjamín

Medica cardióloga. Especialista en cardiopatías congénitas y electrofisiología
pediátrica y congénita .
Miembro de Pediatric and Congenital Electrophisiology Society
Hospital Nacional de Pediatria Juan P Garraham
Instituto Cardiovascular Buenos Aires
Hospital Británico de Buenos Aires
Hospital de Alta complejidad el Cruce
Vocal del Consejo de electrocardiografía, electrofisiología, arritmias y marcapasos de la
Sociedad Argentina de Cardiología
INDICE

1. Fundamentos de la estimulación cardiaca

Eliana Aversa, Nicolás Vecchio

4. Diferentes modalidades de estimulación

Alejo Tronconi

7. Funciones básicas de los marcapasos

Eliana Aversa, Nicolás Martinenghi

12. Funciones especiales de los marcapasos (automáticas y programables)

Fernanda Figueroa

18. Control periódico presencial o remoto de marcapasos

Carlos A. Giudici Costa

20. Fallas y seudofallas de marcapasos

Alejandro Estrada

24. Sitios habituales y alternativos de estimulación cardíaca

Ignacio Mondragón, Eliana Aversa, Carlos A. Giudici Costa

28. Resincronizadores cardiacos. Historia y técnicas de la estimulación

Iván Tello Santacruz, Carlos A. Giudici Costa, Eliana Aversa

33. Seguimiento periódico y complicaciones de la terapia de resincronización cardíaca

Dra. Estela Falconi, Dra. Fernanda Figueroa

36. Conceptos básicos de los cardiodesfibriladores automáticos implantables

Mario Fitz Maurice, Fernando Di Tommaso

40. Seguimiento de cardiodesfibriladores. Interpretación de electrogramas almacenados

Carlos A. Giudici Costa, Juan Cruz López Diez

45. Complicaciones habituales del seguimiento de cardiodesfibrilador implantable

Alejandro Estrada

49. Estimulación cardiaca en poblaciones especiales

Mónica Benjamín

51. Nuevas tecnologías

Mario Fitz Maurice, Eliana Aversa, Carlos A. Giudici Costa
Prólogo a la revista RITMO SAC

La medicina es una profesión que, desde siempre, ha requerido de la educación permanente en sus distintas formas de
expresión. Como decía el gran educador William Osler, la Universidad es solo una preparación, en un curso de unos años,
seguido por otro, que dura toda la vida. En los comienzos, la formación del médico se basa en la relación personal maes-
tro-discípulo, pero, luego de la graduación, se fortalece de la educación médica continua mediante cursos, jornadas, sim-
posios, congresos y la lectura de libros o revistas médicas especializadas. A través de todas estas formas de comunicación
científica, los médicos con genuina vocación docente o inquietud por la investigación científica transmiten sus conoci-
mientos con el sano objetivo de enseñar e informar los avances de la profesión en beneficio de la salud de los pacientes.

La comunicación escrita en la cardiología argentina ha transitado varias etapas desde sus orígenes. A partir de la década
de 1920, se publicaron libros dedicados de manera específica a las enfermedades del corazón, editados por las figuras
más destacadas entre los cultores de la Cardiología. Entre los nombres de Tiburcio Padilla, Rafael Bullrich, González Sa-
bathié, Alberto Taquini, Pedro Cossio, etcétera, caben mencionar los libros de arritmias de Antonio Battro y Registro e
interpretación de la actividad cardíaca, de Oscar Orías. Por otro lado, estos autores publicaban sus trabajos científicos en
las revistas clínicas que ya se editaban en aquellos años, como lo eran la Semana médica y la Prensa médica.

Resultaba imperativo entonces la edición de una revista cardiológica. La iniciativa de su creación fue llevada a cabo por
Blas Moia y Eduardo Braun Menéndez, integrantes del Hospital Ramos Mejía. Tras denodados esfuerzos, ellos lograron la
edición del primer número de la Revista Argentina de Cardiología (RAC) en abril del año 1934, 3 años antes de la creación
de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). A pesar de que la situación económica de la Argentina en aquellos años
transitaba momentos muy difíciles, la calidad de los trabajos publicados y la rigurosidad en la logística para su aceptación
hicieron de la revista un motivo de orgullo y distinción. La excelencia de la publicación motivó encendidas felicitaciones
de las más importantes revistas de difusión internacional. Para destacar, la RAC fue la primera en contar con resúmenes en
inglés, francés y alemán y la séptima que apareció en el mundo de la Cardiología.

Años después, el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardíacas se transformaría en una de las especializaciones más
destacadas de la cardiología a partir de la incorporación del electrocardiograma, la electrofisiología celular, la electrofi-
siología clínica con los registros intracardíacos la biología molecular, la electroestimulación cardíaca, los tratamientos far-
macológicos y los refinados tratamientos no farmacológicos. Estos avances sorprendentes estimularon la creación de las
revistas especializadas, donde los arritmólogos vuelcan sus estudios clínicos y básicos del amplio espectro de esta subes-
pecialidad. Algunos ejemplos son el Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Heart Rhythm, las revistas de arritmias
de Circulation, el Journal del American College of Cardiology y, en nuestro medio, Electrofisiología y Arritmias, editada por
la SADEC. Por lo general, el cardiólogo clínico no consulta estos órganos de difusión por no contar con fácil acceso a estos
y porque el nivel de complejidad que suelen tener estas publicaciones limita su interés para poder trasladar y aplicar sus
contenidos a la práctica diaria. Esto crea un vacío y desinterés en la actualización de los conocimientos sobre el diagnós-
tico y tratamiento de las arritmias por parte del cardiólogo general.

A partir de esta idea, el doctor Mario Fitz Maurice, director del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y
Marcapasos Antonio Battro de la SAC, ha propuesto la creación de la revista Ritmo SAC, una revista de arritmias destinada
para el cardiólogo clínico. Con el aporte de los más destacados especialistas, su propósito es ofrecer al cardiólogo clínico
una puesta al día de los grandes temas de la Arritmología con un lenguaje llano, claro y simple en forma de artículos de
revisión. La SAC y la RAC han otorgado sus auspicios a este interesante proyecto. Agradezco sinceramente al Dr. Mario Fitz
Maurice el privilegio y el honor de prologar esta nueva revista surgida por la iniciativa del Consejo de Arritmias que, sin
lugar a duda, será un logro más de la SAC en su permanente preocupación por la educación continua de los cardiólogos
argentinos.

Académico Dr. Marcelo Elizari

Médico cardiólogo electrofisiólogo
Ex-presidente SAC
PREFACIO

Agradezco la invitación de escribir el prefacio en esta revista dedicada a la estimulación cardíaca. Estimo que motiva el
ofrecimiento los 40 años que llevo dedicados a este campo.

La historia de la estimulación cardíaca comienza hace 64 años, con el aporte de hombres visionarios, el día 8 de octubre
de 1958, en el Instituto Karolinska de Estocolmo, cuando el cirujano cardíaco Ake Senning implantó el primer marcapa-
sos interno de la historia, diseñado por Rune Elmqvist, ingeniero de la compañía Elema-Schonander. Tenía forma circular
y disponía de dos transistores de silicio y una batería de níquel-cadmio recargable mediante un sistema externo. Su
fabricación manual tenía una dimensión de 55 mm de diámetro y 15 mm de ancho, dato interesante, porque el molde
donde fue fijada la resina que cubría el marcapasos era una caja de pomada para zapatos.

El paciente receptor, Arne Larsson, de 43 años, recibió un total de 26 marcapasos en su vida. Fue invitado de honor en
congresos europeos de estimulación cardíaca, en uno de los cuales tuve el gusto de conocerlo. Falleció a los 86 años, en
el año 2001 por una enfermedad no cardíaca.

Aún recuerdo el momento en el que nació mi interés por los marcapasos. Tal vez surgió por la escasa información y for-
mación sobre el tema en ese entonces. Era residente de último año, cuando el Jefe del servicio me pregunta si quiero
concurrir por unos meses al Instituto de Cirugía Torácica, donde trabajaba uno de los grupos pioneros en marcapasos,
el Dr. Alejandro Dussaut, cirujano, y el Dr. Bernardo Lozada, cardiólogo. Ellos fueron mis maestros y, con posterioridad,
me invitaron a incorporarme a su grupo de trabajo, donde ya estaba integrado también el Dr. Héctor Mazzetti, con quien
mantuvimos, a través de los años, el espíritu de estar a la vanguardia de los avances en el área de la estimulación car-
díaca.
En los comienzos la de década de los setenta el implante estaba en manos de los cirujanos, dado que lo más importante
era posicionar uno o dos catéteres epicardios con un marcapasos VVI a una frecuencia fija y las baterías que se utilizaban
eran de óxido de zinc y mercurio con una duración estimada muy corta.

A modo de información en 1972 se utilizó el primer prototipo que usaba, como fuente de la energía, el plutonio 238. Este
tipo de energía nuclear fue abandonada por problemas que se evidenciaron en su uso clínico; en nuestro grupo tuvimos
que realizar un cambio de dispositivo a un paciente portador de este tipo de marcapasos en los años noventa.

La disponibilidad de catéteres para estimulación cardíaca por vía endovascular o endocavitaria, abrió la puerta a otro
mundo, sumado al desarrollo de las baterías de litio de menor tamaño y mayor duración y la posibilidad de cambiar la
frecuencia cardíaca y el ancho del pulso en forma externa.

Nuestro grupo siempre apuntó a la estimulación fisiológica. Cuando disponíamos de un marcapasos VVI con la posibili-
dad de modificar la frecuencia, tratamos de programarlo para que estimulara solo lo necesario; no hablábamos en ese
momento de disincronía, pero el concepto era que un latido que despolarizaba los ventrículos por el sistema de conduc-
ción era más beneficioso para el paciente que un latido proveniente de un foco ventricular desde donde estimulaba el
catéter de marcapasos.

En el año 1969, los Dres. Berkovits, Lemberg y Castellanos presentaron el primer marcapasos bifocal, que precisaba dos
catéteres; uno, en la aurícula, y otro, en el ventrículo.
Cuando tuvimos la posibilidad de disponer de la estimulación bicameral y poder brindarle al paciente la posibilidad de
tener una adecuada sincronía auriculoventricular, rápidamente la implementamos y realizamos nuestros primeros im-
plantes a fines de 1981.

En esta década, aparecen los marcapasos con capacidad de modificar su frecuencia sobre la base de un sensor de acti-
vidad, solamente disponible como unicameral, VVIR, y fue motivo de discusión el hecho de si era más práctico este o el
implante de un marcapasos doble cámara. Nosotros siempre defendimos la estimulación fisiológica, salvo en los casos
en que la aurícula no pudiese ser estimulada ante la presencia de una arritmia permanente.

El Dr. Mieczyslaw Mirowski inventó y codesarrolló un dispositivo llamado «cardiodesfibrilador automático implantable».
Comenzaron con los primeros implantes en pacientes en los años ochenta. En 1985, la FDA aprobó su utilización para
uso clínico y, en el año 1986, se efectuó el primer implante en nuestro país y primero en Latinoamérica, procedimiento
realizado por un grupo destacado de colegas, los Dres. Mariano Favaloro y Ricardo Pesce.

Los dispositivos de esa época eran implantados en el abdomen con parches epicárdicos y requerían de una cirugía
cardíaca. Al progresar la tecnología con los catéteres endocavitarios que se introducían por la vena subclavia más la
reducción del tamaño del desfibrilador, se hizo posible el implante en la región pectoral, por lo que se abandonó la re-
gión abdominal.

Por el año 1978, otro hito en la evolución de la estimulación cardíaca fue el desarrollo de los sistemas de extracción
de catéteres por la vía endocavitaria. Nosotros realizamos, en julio de 1993, la primera extracción en Argentina y Lati-
noamérica. Desde esa fecha hasta la actualidad, los sistemas de extracción han facilitado y expandido la posibilidad de
someter a los pacientes a este procedimiento en forma efectiva y segura.

La estimulación cardíaca se introduce como tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca en el año 1990,
cuando el Dr. Hochleitner M. publica su experiencia sobre la utilidad de la estimulación doble cámara en pacientes con
insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico con miocardiopatía dilatada idiopática, al programar un intervalo
aurículo-ventricular corto a fin de mejorar la contribución auricular.

A principio de los años noventa, se presentan los primeros trabajos sobre terapia de resincronización cardíaca, donde
tuve el honor de coordinar y comentar el trabajo presentado por el Dr. Serge Cazeau.

Cada vez se busca estimular en forma más fisiológica posible, con el implante del catéter en el sistema de conducción,
haz de His, rama izquierda, etcétera.

También disponemos de dispositivos implantables sin catéteres en el ventrículo derecho; inicialmente se trató de un VVI
y, en la actualidad, ya disponemos de estimulación doble cámara.

Debe recordarse que el implante de un dispositivo es un tratamiento, por lo tanto, los clínicos deben tener un mínimo
conocimiento de su funcionamiento. La dosis, en este caso, está representada por la programación, esta se debe ajustar
de acuerdo a la edad del paciente, la cardiopatía de base, la cámara que necesita ser estimulada, y debe evitarse siempre
la estimulación innecesaria.

El médico y el artista se parecen en que ambos tratan de explicar la realidad. El artista la crea, el médico lo hace pregun-
tando y explorando los pacientes. Cuando se adopta un papel de oyente y observador, estamos interesados en interpre-
tar lo que el paciente dice, tanto en síntomas como en signos. No debemos perder esa mística de la actividad médica.
En el transcurso de estos años, ha sido apasionante realizar a veces pequeños ajustes en la programación de un disposi-
tivo para mejorar la calidad de vida del paciente y este lo agradece y lo recuerda eternamente.

Es importante tener en cuenta que podemos hacer iatrogenia no solo implantando el dispositivo no adecuado, sino tam-
bién al no programarlo correctamente.

La información almacenada en el dispositivo no puede ser ignorada: el porcentaje de estimulación, la actividad diaria del
paciente, la carga arrítmica, su duración, en qué momento del día aparece. El cardiólogo clínico debe tener conocimiento
de toda esta información para tomar una conducta activa en cuanto al tratamiento del paciente.

Sin duda, la manera de estimular el corazón seguirá ofreciendo cambios que influirán en la práctica diaria, y esto nos
llevará a buscar y proveer una terapia más novedosa y efectiva.

Finalmente, la dedicación principal es para aquellos que más se beneficiarán con la lectura de esta revista… nuestros
pacientes.

Dra. M. Cristina Tentori

Consultora Honoraria, Cardiología, Hospital Juan A. Fernández
Ex Jefa de Unidad de Cardiología, Hospital Juan A. Fernández
Ex Presidente de SADEC
Número 01, año 2022: dispositivos cardíacos.

Hay veces que decimos palabras por mera cortesía, educación o buenas maneras. En estos tiempos tan contemporáneos,
hablar de honor o de orgullo puede ser casi una antigüedad en desuso.

Sin embargo, no falto a la verdad si digo que me siento honrado, orgulloso y, ciertamente, gratificado de poder escribir
estas palabras introductorias a la primera revista de actualización de temas de arritmias de nuestra sociedad. Coincidirán
conmigo que no es cualquier revista, no es cualquier material de consulta. Mucho menos, no es cualquier Consejo bajo
cuyo auspicio se hace.

Pero esas emociones se repotencian aún más si pensamos que esta revista es fruto del esfuerzo de muchos para simpli-
ficar una especialidad que, no pocas veces, suele ser muy difícil de comprender y bastante difícil de ejercitar. Porque,
vamos a ver, las revistas con artículos de investigación científica son muy útiles. ¿Quién puede negarlo? Pero presuponen
necesariamente que uno entendió lo básico de la patología. En ese entendimiento, junto con el consejo de electrofisiolo-
gía y arritmias de nuestra sociedad, nos determinamos a hacer un texto que pudiera resumir y explicar de manera simple
y llana, temas complejos de la especialidad.

Es el primer número. Sin dudas que puede llegar a contar con todos los errores y claudicaciones de un primer número.
Pero por la misma razón, tiene la importancia, esperanza y compromiso de las primeras cosas. Y, sobre todo, el trabajo
y esfuerzo de mucha gente que le dedicó, desinteresadamente y ad honorem, ese tiempo que nunca tenemos para que
esta no sea otra revista más. Puede parecer una revista, pero como aquel menesteroso albañil que mientras horneaba
ladrillos se persuadía de que estaba construyendo una catedral, así también nos gusta imaginar que encuadernamos un
conocimiento útil y necesario.

Tuvimos como objetivo ofrecer un material de lectura que sirva para actualizarse o repasar conceptos que hayan sido
olvidados o que necesiten ser reforzados.

En suma, como director del Consejo de Arritmias y Electrofisiología de la Sociedad Argentina de Cardiología año 2022 es
un placer, un honor y un orgullo compartir este primer número de una revista que, espero, siga aportando a la actualidad
electrofisiológica de una forma simple y accesible.

Agradecimiento especial a los coordinadores de este número, Carlos y Eliana, que han sido los verdaderos ejecutores
de este material, junto con cada uno de los integrantes de nuestro consejo, que, con tanto entusiasmo y esfuerzo, han
escrito cada uno de los temas aquí tratados. Especial mención para el Presidente en ejercicio y el Presidente electo de la
SAC, que confiaron en nosotros, aprobaron la realización de este número y dieron su incondicional apoyo.

¡¡¡A todos ellos, GRACIAS!!!

Para finalizar y dar paso a la lectura de este nuevo material y tal como decía una vieja propaganda de finales de los
ochenta: «lo importante no es que vengas, sino que vuelvas». Así que los espero en las siguientes entregas para seguir
con nuestro aporte al esclarecimiento y formación del colega lector.

Hasta pronto.

Dr. Mario Fitz Maurice

Médico cardiólogo universitario
Especialista en electrofisiología cardíaca
Director del Consejo De Electrofisiología, Electrocardiografía Arritmias y
Marcapasos de la Sociedad Argentina de Cardiología 2022
CAPÍTULO 1

Fundamentos de la estimulación cardiaca

Dr. Nicolás Vecchio, Dra. Eliana Aversa

El marcapasos es un dispositivo electrónico implantado en programado superior al voltaje de la batería); y un cabezal con
el tejido subcutáneo que posee la capacidad de sensar y es- puertos donde se conectan uno, dos o tres catéteres.
timular el músculo cardíaco mediante pequeñas descargas
eléctricas para garantizar una correcta frecuencia cardíaca. Los catéteres conectados tienen la doble función de sensar y
Los marcapasos externos fueron desarrollados de manera ex- estimular el músculo cardíaco. Estos pueden ser de fijación ac-
perimental a principios del siglo XX 1 y el primer marcapasos tiva a través de una cola de chancho que se enrosca dentro del
interno fue implantado en 1958 por el Dr. Senning, 2 cirujano miocardio y le da una fijación más estable o de fijación pasiva,
cardíaco que realizó estimulación cardíaca suturando los ca- que es a través de espículas que se fijan en las trabéculas pre-
bles al epicardio. sentes en el ventrículo derecho (Figura 2).

Desde entonces, la complejidad del hardware y software, como Al entregar una pequeña corriente eléctrica al tejido, se genera
así la autonomía de la batería, el tamaño del generador y de la despolarización miocárdica con posterior contracción cardía-
los catéteres, han mejorado considerablemente incluso hasta ca. El generador de impulsos entrega dicha corriente y produce
disponer en la actualidad de marcapasos sin cables que tienen una diferencia de potencial entre dos electrodos. Los primeros
el tamaño de una píldora (Figura 1). marcapasos eran unipolares, esto significa que un electrodo se
encontraba en el catéter y el otro en el generador. Actualmen-
te, todos los catéteres son bipolares y constan de un electrodo
en su extremo, el cátodo (–), que se fija al tejido del corazón
a través de un mecanismo de gancho o tornillo; y un segun-
do anillo, el ánodo (+), que se localiza alrededor de 2,5 cm por
encima del cátodo. En caso de configurarse en modo unipolar,
el cátodo será el extremo del catéter y el ánodo, la carcasa del
marcapasos. Es importante recordar este dato, ya que, al sacar
el dispositivo del bolsillo, el catéter unipolar perderá captura
por quedar el ánodo fuera de contacto. (Figura 3).

Figura 2: Arriba : catéter de fijación pasiva . Abajo: catéter de fijación

activa.

Figura 1. De arriba a abajo de izquierda a derecha: 1. CAT. A2075A

(General Electric, EEUU) 183g. (año 1960); 2. VitalithS6121 (Vitatron,
Holanda) 70g. (año 1962); 3. 5988 (Medtronic, EEUU) 60g. (año 1965);
4. EM 158/70 (Elema-Schönander, Suecia). 181 g. (año 1969); 5. DE-
MAND13510 (Device Ltd UK, Reino Unido). 152 g. (año 1970); 6. 177/70
(Siemens-Elema AB, Alemania). 152 g. (año 1977); 7. Activitrax E8301
(Medtronic, EEUU). 42 g. (año 1986); 8. Advisa (Medtronic, EEUU). 22 g.
(año 2009) ;9. Micra (Medtronic, EEUU). 1,75 g. (año 2013)

Actualmente, con un peso menor de 25 g, a grandes rasgos,

consta de un generador de impulsos, conformado por una car-
casa de aleación de titanio, una batería de litio de aproxima-
damente 3 V, con una autonomía actual de 12 a 15 años se- Figura 3 : A. Modalidad de sensado y estimulación bipolar, donde el cir-
gún marca, modelo y programación; una plaqueta de circuitos cuito es entre cátodo y ánodo del extremo distal del catéter. B unipolar,
donde el circuito se cierra entre la cátodo del extremo distal del caté-
electrónicos con un microprocesador con memoria ROM y RAM, ter y la carcaza. Esta forma de sensado, al ser el circuito muy grande,
diversos sensores de señales fisiológicas, filtros, circuitos de está expuesta a mayor interposición de miopotenciales con potencial
telemetría, amplificadores de voltaje (para voltaje de salida riesgo de sobresensado e inhibición de la estimulación.
2 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

El objetivo final del marcapasos no es exclusivamente la preser- ESTIMULACIÓN

vación de la vida, sino la máxima restauración de los procesos El pulso de estimulación tiene una morfología bifásica. La pri-
fisiológicos. Por esto se han desarrollado diversos sensores y mera fase se denomina «ciclo de descarga» y corresponde al
algoritmos para adaptar la frecuencia cardíaca estimulada a las estímulo destinado a despolarizar el miocardio mediante el
necesidades del paciente, detectar y prevenir arritmias, y evitar voltaje almacenado en el condensador del circuito de salida.
posibles síntomas ocasionados por el propio dispositivo. La segunda fase, inversa a la anterior, se denomina ciclo de
recarga y devuelve al condensador el valor de voltaje de sa-
UNIDADES Y LEYES ELÉCTRICAS BÁSICAS lida programado. Esta segunda fase dura aproximadamente 6
Se denomina corriente eléctrica al movimiento de cargas eléc- ms y tiene un triple objetivo: preparar la carga necesaria para
tricas o electrones en un medio conductor, impulsadas por un el pulso siguiente, reducir los pospotenciales de polarización
potencial eléctrico en una unidad de tiempo. Su unidad es el en los electrodos y evitar la electrólisis que se produciría si la
Amperio (A). Por convención los electrones se mueven de cá- corriente de estimulación circulara siempre en el mismo senti-
todo a ánodo. La acumulación de cargas eléctricas determina do. El circuito de salida consume energía solo durante el ciclo
un potencial eléctrico y, si conectamos ambos electrodos me- de recarga y es ligeramente superior a la entregada durante la
diante un circuito externo, se producirá un desplazamiento de descarga por las pérdidas en el condensador.
las cargas disponibles, lo que establece una corriente eléctrica
hasta que se alcance el equilibrio de potenciales. Y la cantidad Es preciso recordar que la programación de voltaje de salida
de carga eléctrica transportada en un conductor durante 1 s por encima del voltaje de la batería (>3 V) activa el amplifi-
a una intensidad de 1 A se denomina «Culombio» (C). Final- cador de voltaje del dispositivo, lo que produce un consumo
mente, la diferencia de potencial eléctrico existente entre dos mayor del calculado.
puntos de un conductor que acumula 1 C con 1 W de energía
durante 1 s se denomina «voltio» (V) (Figura 4). De esto se des- La corriente eléctrica emitida por el generador de marcapasos
prende lo siguiente: dependerá del voltaje programado y de una serie de fuerzas
que se opondrán a su paso, cuya suma, denominada «impe-
1 W = 1 V x 1 A. dancia», se determinará durante el implante: La resistencia del
cable conductor es la fuerza de menor importancia ya que está
La relación entre el potencial eléctrico y la intensidad de la co- hecho de una aleación de metales que son buenos conductores
rriente en un circuito fue descrita por Georg S. Ohm, y la deno- de la electricidad y oscila entre 10 Ω y 100 Ω. Si el catéter se
minó «resistencia» (R). La resistencia o impedancia es lo que se fractura, se altera la capacidad de conducción del metal, lo que
opone al flujo de electrones. La resistencia limita la corriente aumenta la impedancia. Por el contrario, si la malla que recubre
dentro de un circuito para un determinado voltaje aplicado. Su el catéter se lesiona, se produce una pérdida de corriente hacia
unidad es el Ohm. De esta relación, expresó una ley básica: la el tejido con una disminución de la impedancia.
intensidad de corriente que atraviesa un circuito es directa-
mente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a
la resistencia.

Intensidad = voltaje / resistencia 1A=1V/1Ω

La Ley de Ohm es válida solo cuando la corriente tiene un valor

constante en el tiempo. Cuando la corriente es alterna, como es
el caso de la espiga bifásica de estimulación, esta se sustituye
por la medida denominada «impedancia» (Z), que también se
mide en ohmios.

Si multiplicamos el valor de la intensidad de corriente por el

potencial que la impulsa, obtendremos el valor de la potencia
eléctrica, cuya unidad es el vatio (W).

Figura: Representación de la interfaz eléctrica electrodo / Tejido

cardíaco. (3)

Cuando la corriente alcanza el endocardio, se genera una in-

terfaz electrodo-endocardio donde los iones se ordenan se-
gún su carga (los iones positivos recubriendo el electrodo y
Figura 4. La diferencia de potencial generada por el movimiento de los negativos, el endocardio), a la vez que se genera una zona
electrones de cátodo a ánodo genera un voltaje que deriva en la es- neutra entre ambos frentes iónicos, formada por agua desio-
timulación del miocardio. La resistencia a la emisión de ese voltaje es
variable y depende muchos factores que tienen que ver con el implan- nizada.3 Esta interfaz se comporta como un condensador que
te y con la integridad del circuito. se opone a la transferencia de las cargas eléctricas desde
Fundamentos de la estimulación cardiaca 3

el electrodo. Los antiguos electrodos, que tenían una forma Una vez determinados los parámetros del implante, diversas
esférica y una amplia superficie de contacto, generaban una situaciones podrán alterar la interfaz electrodo-endocardio, lo
gran fibrosis reaccional que producía un aumento significa- que aumentará el umbral de captura sin modificar significativa-
tivo del umbral en las semanas siguientes al implante. Para mente la impedancia: El desplazamiento de catéteres que los
evitar esta fibrosis, los electrodos actuales se fabrican con aleja del endocardio aumenta el tamaño de condensador como
materiales más biocompatibles, con morfología anular de barrera aislante, cambios en el tono simpático/parasimpático
superficie reducida, y, además, disponen de liberación lenta (vigilia-sueño, reposo-ejercicio, posprandial), isquemia de mio-
de esteroides para reducir la fibrosis reaccional. Otro factor cardio, hipoxemia, acidosis, hiperpotasemia 4 y fármacos antia-
que influye en el umbral de estimulación es la polaridad. La rrítmicos, especialmente los de clase 1 C (flecainida, propafeno-
estimulación catódica se asocia a umbrales más bajos que la na), que en ocasiones incrementan significativamente el umbral
anódica. hasta el punto de causar la pérdida de captura. 5

Bibliografía
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CAPÍTULO 2

Diferentes modalidades de estimulación

Dr. Alejo Tronconi

Nomenclatura mulación (T) o sin esta (I). La letra T hace referencia a la palabra
Reseña histórica Trigger, que se puede traducir como ‘disparo’.

En 1974, el ICHD (Inter-Society Commission on Heart Disease La posición IV hace referencia a la presencia (R) o ausencia (O)
Resources) publicó el primer código de 3 letras que tenía como de un mecanismo para adaptar la frecuencia cardíaca mínima
objetivo identificar en forma genérica y simple las funciones de estimulación en respuesta a una serie de variables como la
antibradicardia de los marcapasos. (1) Estos fueron evolucionan- aceleración, vibraciones mecánicas o ventilaciones por minuto,
do y adquiriendo nuevas funciones, es por ello que, en 1987, como subrogantes de un aumento de la demanda metabólica.
la NASPE (North America Society of Pacing and Electrophysio- Un paciente con insuficiencia cronotrópica o incapacidad de
logy), junto con la BPEG (British Pacing and Electrophysiology aumentar la frecuencia cardíaca en condiciones de mayor de-
Group), publicaron el código NBG de cinco letras que agregaba manda metabólica se puede beneficiar con esta función.
las funciones de multiprogramabilidad, modulación de la fre-
cuencia, comunicación bidireccional y antitaquicardia. (2) La posición V hace referencia a la cámara o las cámaras que pre-
sentan estimulación multisitio, que pueden estimular las aurí-
En 1993, la NASPE y el BPEG publican el código para identificar culas (A) o los ventrículos (V) o ambos, de más de un sitio. Con
a los cardiodesfibriladores implantables (CDI). (3) la intención de simplificar el código, no se aclara si la estimula-
ción multisitio se da en una cámara derecha, izquierda o en una
Con el nacimiento de la terapia de estimulación cardíaca mul- misma cámara. Por ejemplo, se podría estimular al ventrículo
tisitio, la NASPE y el BPEG publicaron en 2002 el último código izquierdo en dos posiciones diferentes o al ventrículo derecho
genérico de estimulación cardíaca. Se excluyeron del código e izquierdo en una posición cada uno; ambas son tipos de esti-
las funciones antitaquicardia ya que estas se describieron en el mulaciones multisitio de los ventrículos.
código de cardiodesfibriladores de 1993.
Por practicidad cuando la posición IV y V es O se puede ob-
Código genérico revisado de la NASPE/BPEG: antibradi- viar referirse a esta. Por ejemplo, un marcapasos que estimula
cardia, modulación de la frecuencia y estimulación mul- y sensa el ventrículo únicamente, responde al sensando inhi-
biéndose y no cuenta con modulación de la frecuencia cardíaca
tisitio.
o estimulación multisitio; se lo puede denominar VVI o VVIOO,
indistintamente.
Se denominó al código con el acrónimo «NBG», haciendo refe-
rencia a la NASPE y la BPEG. El código NBG está conformado por
Es importante destacar que se puede utilizar el código para
cinco posiciones. Cada posición hace referencia a una caracte-
referirse al tipo de marcapasos que tiene un paciente implan-
rística del marcapasos que está representada con una letra. En
tado o al modo de estimulación programado. Un paciente
la Tabla 1, se describe el código.
puede tener implantado un marcapasos DDDR, es decir, un ge-
nerador con modulación de la respuesta cardíaca, un catéter
en la aurícula y un catéter en el ventrículo, pero este se puede
I II III IV V programar para que funcione como VVI, sin sensado o estimu-
Cámara Cámara Respuesta al Modulación de la Estimulación lación auricular y sin modulación de la respuesta cardíaca. La
estimulada sensada sensado frecuencia multisitio
necesidad de realizar este cambio en la programación puede
responder a varias circunstancias, como el desplazamiento
O: Ninguna O: Ninguna O: Ninguna O: No O: Ninguna
del catéter de la aurícula o porque el paciente evoluciona con
A: Aurícula A: Aurícula T: Estimulada R: Sí A: Aurícula
fibrilación auricular permanente. De recolocar el catéter en
V: Ventrículo V: Ventrículo I: Inhibida V: Ventrículo la aurícula o revertir la fibrilación auricular se puede volver a
D: Dual (A + V) D: Dual (A + V) D: Dual (T + I) D: Dual (A + V) programar el marcapasos en modo DDD. Es por ello que debe
entenderse la programación del modo de estimulación como
una situación dinámica que se ajusta a las necesidades del
La posición I describe la cámara o las cámaras estimuladas, paciente.
mientras que la posición II describe la cámara o las cámaras
donde se sensa la actividad cardíaca espontánea. Por último, la industria nomencla los marcapasos con un solo
sitio de estimulación/sensado con la letra S (single), ya que
La posición III, la respuesta al sensado, hace referencia a la ac- luego del implante del catéter en la aurícula o el ventrículo se
titud del marcapasos luego de sensar actividad cardíaca espon- podrá definir la cámara estimulada/sensada descripta en el có-
tánea (u otra señal mal interpretada como actividad cardíaca digo NBG. Un marcapasos SSI donde se implanta el catéter en
espontánea) por fuera del período refractario programado. El la aurícula será un AAI y si se implantara en el ventrículo será
marcapaso puede responder al sensado de una señal con esti- un VVI.
Diferentes modalidades de estimulación 5

Modos de funcionamiento

Es importante que el cardiólogo tenga conocimientos básicos

de los diferentes modos de funcionamiento de los marcapasos.
Pueden ser muy útiles al momento de interpretar el ECG/Holter
de un paciente con marcapasos o al utilizar un marcapaso tran-
sitorio/no implantable en la unidad coronaria o la recuperación
posterior a cirugía cardíaca.
Figura 2. Estimulación unicameral. En el primer trazado (tira de ritmo DII), se ob-
serva estimulación ventricular unicameral con ritmo sinusal disociado en modo
Intervalo de estimulación VOO y, en el segundo (tira de ritmo DIII), se observa estimulación auricular con
conducción anterógrada, modo AAI
El intervalo de estimulación es el tiempo que se demora el mar-
capaso para estimular el ventrículo en el modo VVI o la aurícula
en el modo DDD o AAI. Está definido por la frecuencia cardíaca Modos VOO o AOO
mínima programada en el marcapasos. Se puede calcular con la
siguiente fórmula: Los modos VOO o AOO trabajan únicamente estimulando el
ventrículo o la aurícula, respectivamente. Al no sensar ninguna
Intervalo de estimulación (en ms): 60 000/ frecuencia cardíaca. señal, tampoco tiene respuesta al sensado. Comúnmente se los
denomina como modos de estimulación «ciegos». El marcapa-
Por ejemplo, una frecuencia cardíaca de 60 lpm corresponde a sos va a emitir espigas de estimulación independientemente
un intervalo de estimulación de 1000 ms. del ritmo cardíaco de base. Estos estímulos/espigas pueden
capturar el ventrículo (generar un complejo QRS) o la aurícula
En el modo de estimulación VVI a 60 lpm, el marcapasos va a es- (generar una onda P) de acuerdo con el momento del ciclo car-
perar 1000 ms desde la última señal sensada o la última espiga díaco. Si aparecen dentro del período refractario ventricular o
de estimulación para estimular nuevamente. Si el marcapasos auricular no van a producir un complejo QRS u onda P, respec-
sensa una señal antes de completar el ciclo de estimulación, tivamente. La falla de captura se reconoce en el ECG al obser-
se reinicia el ciclo y comienza otro intervalo de estimulación. var una espiga de estimulación que no está acompañada de un
complejo QRS u onda P, respectivamente (véase Figura 2).
Modo VVI
Este modo de estimulación está indicado temporalmente cuan-
El modo VVI trabaja estimulando y sensando el ventrículo. Ante do se prevé que interferencias electromagnéticas externas
el sensado de una señal en el ventrículo, se inhibe y vuelve a pueden inhibir artificialmente la estimulación del marcapasos.
comenzar otro ciclo de estimulación. Como, por ejemplo, durante una resonancia magnética o una
cirugía que utiliza electrobisturí.
Este modo de estimulación está indicado en pacientes con ta-
quicardias supraventriculares permanentes (fibrilación auricu- Modo DDD
lar, aleteo auricular, etc.) y bloqueo AV de alto grado o completo
El modo DDD trabaja estimulando y sensando la aurícula y el
ventrículo. La respuesta al sensado es «dual», es decir que pue-
de ser de inhibición o estimulación. Las señales en el canal auri-
cular funcionan inhibiendo la estimulación auricular y generan-
do el comienzo de otro ciclo de estimulación. Las señales en el
canal ventricular funcionan inhibiendo la estimulación ventricu-
lar. Por último, las señales sensadas en el canal auricular inician
un período AV que, luego de completado el tiempo programado
y al no sensar ninguna señal ventricular, el marcapasos va a es-
timular al ventrículo. En esta modalidad de funcionamiento, la
espiga ventricular siempre tiene que estar precedida por una
espiga auricular o una señal en el canal auricular (onda P sinusal
o sobresensado auricular). Este modo de estimulación está indi-
cado en pacientes con disfunción del nódulo sinusal y bloqueo
AV completo o de alto grado que no presentan taquicardias su-
praventriculares frecuentes (Figura 3).

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra estimulación uni-

cameral VVI a 60 lpm o 1000 ms en un paciente con fibrilación auricular de base.

Modo AAI

El modo AAI trabaja estimulando y sensando la aurícula. Ante

el sensado de una señal en la aurícula, se inhibe y vuelve a co-
menzar otro ciclo de estimulación.

Este modo de estimulación está indicado en pacientes con en-

fermedad del nódulo sinusal sin trastornos en la conducción Figura 3. Marcapasos bicameral. A. Estimulación secuencial. B. Estimulación ven-
AV (Figura 2). tricular aurículo-sincronizada de un ritmo auricular rápido
6 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Modo DOO quicardias supraventriculares paroxísticas con el objetivo de

disminuir la frecuencia de estimulación ventricular.
El modo DOO trabaja estimulando la aurícula y el ventrículo a
una frecuencia cardíaca e intervalo AV fijos, independientemen- Este modo de estimulación está indicado en pacientes con ta-
te del ritmo de base, ya que no tiene sensado y, consiguiente- quicardias supraventriculares paroxísticas que generan que el
mente, respuesta al sensado. Al igual que los modos VOO y AOO marcapasos estimule al ventrículo a frecuencias elevadas. Con
la captura ventricular y auricular va a depender del momento del este modo se disminuyen estos episodios.
ciclo cardíaco y el período refractario de cada cámara.
Modo VDD
Este modo de estimulación está indicado temporalmente
cuando se prevé qué interferencias electromagnéticas exter- El modo VDD trabaja estimulando y sensando el ventrículo.
nas pueden inhibir artificialmente la estimulación del marca- Únicamente sensa la aurícula, ya que nunca la estimula. La res-
pasos, como, por ejemplo, durante una resonancia magnética puesta al sensado es «dual», es decir que puede ser de inhibi-
o una cirugía que utiliza electrobisturí. También es útil en el ción o estimulación. Las señales en el canal auricular funcionan
posoperatorio de una cirugía cardíaca de un paciente con un gatillando o estimulando el ventrículo al no sensar ninguna
marcapasos transitorio que requiere estimulación auricular y señal ventricular y luego de completar el intervalo AV progra-
ventricular sincrónica que no es posible con el modo DDD por mado. Las señales en el canal ventricular funcionan inhibiendo
sobresensados en el canal auricular. En esta situación, para su la estimulación ventricular y generando el comienzo de otro ci-
correcto funcionamiento, la frecuencia mínima de estimulación clo de estimulación. Si la frecuencia auricular intrínseca es más
debe ser superior a la del ritmo intrínseco. lenta que la frecuencia mínima programada del marcapasos se
pierde la sincronía AV.
Modo DDI
Este modo de estimulación está indicado en pacientes con
El modo DDI trabaja estimulando y sensando la aurícula y el función sinusal normal y bloqueo AV de alto grado o comple-
ventrículo. La respuesta al sensado es siempre inhibitoria. Las to. También es una alternativa cuando en un marcapasos DDD
señales en el canal auricular funcionan inhibiendo la estimula- por pérdida de la integridad del catéter auricular se pierde
ción auricular y ventricular. Las señales en el canal ventricular la captura auricular, pero se conserva un correcto sensado de
funcionan inhibiendo la estimulación ventricular. En este modo la señal auricular. En este caso, esta alternativa nos permite
de estimulación, la sincronía AV solo se conserva durante el conservar la sincronía AV antes de programar el modo VVI. En
ritmo propio o con latidos con aurícula y ventrículo estimula- la actualidad, contamos con catéteres que tienen la capaci-
dos. La aurícula sensada nunca va ser seguida de una espiga dad de sensar/estimular el ventrículo y sensar la aurícula sin
ventricular. estimularla. El beneficio de utilizar este tipo de tecnología es
que al paciente se le implanta un único catéter que permite
Este modo de estimulación está indicado en pacientes con ta- conservar la sincronía AV.

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CAPÍTULO 3

Funciones básicas de los marcapasos

Dr. Nicolas Martinenghi, Dra. Eliana Aversa

Existen ciertos parámetros que debemos conocer y controlar -Energía de salida programada: A menor energía de salida útil
en cada visita del paciente para optimizar el funcionamiento programable (de acuerdo con el umbral de estimulación), ma-
del marcapasos y de tal modo hacer que su funcionamiento sea yor será la longevidad de la batería. Este es el factor que más
lo más fisiológico posible. Estos parámetros incluyen la longe- influye en el consumo de batería. Actualmente la mayoría de
vidad de la batería, evaluación de la integridad de los catéte- los marcapasos poseen la función de autocaptura, lo que per-
res, manejo de la frecuencia mínima y como queremos que se mite ajustar dicha salida de energía y optimizarla.
comporte el marcapasos a altas frecuencias, como responderá
ante el sensado de señales intrínsecas, etc. Los marcapasos ac- -Funciones especiales: Ciertas funciones como el sensor de
tuales vienen con múltiples algoritmos que mejoran su funcio- movimiento, las funciones en respuesta de frecuencia, histére-
namiento sis A-V o de frecuencia tienen baja influencia en el consumo de
la batería y deben utilizarse según criterios clínicos.
Componentes generales:
Cuando uno realiza la lectura del marcapasos con su correspon-
-Batería: Tiene tres componentes básicos: diente programador podremos obtener los valores de voltaje
a) Ánodo (con carga positiva). de la batería o la capacidad (en Ah), la impedancia de la batería
b) Cátodo: (carga negativa). (en ohms), así como valores relacionados con los catéteres. Los
c) Electrolito (actúa como conductor iónico). Actualmente programadores actuales clasifican la longevidad estimada con
se utilizan el Litio y el Iodo (en su forma de Ioduro de Litio). 1 los siguientes indicadores:

Cuando el ánodo se une a través del conductor iónico con el - BOL: Inicio de la vida útil (beginning of life).
cátodo, se genera un flujo de electrones entre el ánodo y el - ERI: Indicador de reemplazo electivo (elective replacement
cátodo. Esto genera que la energía química se transforme en indicator). Suele marcar un período variable (aproximada-
energía eléctrica. Este proceso de electrólisis va aumentando mente 3 meses) para realizar el recambio del generador.
en el tiempo la resistencia al flujo de electrones y, por lo tanto, - EOL/EOS: End of life / End of Service. Indica el agotamiento
aumenta la impedancia de la batería lo que lleva a una dismi- del marcapasos por lo que su funcionamiento no está ase-
nución progresiva del voltaje de salida de los estímulos. gurado y debe realizarse el recambio de manera urgente. 2

La carga de la batería se suministra a través del tiempo y a ese En caso de no poseer un programador, la vida útil puede ser
flujo de la carga se le llama intensidad. La intensidad se mide estimada a través de la medición de la frecuencia magnética
en microamperios (µA) y la capacidad de la batería se mide en del marcapasos. Se obtiene a través de la frecuencia cardíaca
amperios hora (Ah). Por lo tanto, la duración de la vida útil de obtenida de forma basal y, luego, colocando un imán sobre el
un marcapasos puede ser evaluada si conocemos la capacidad marcapasos. Esta frecuencia magnética debería ser correlacio-
actual de la batería (en Ah) y el consumo (µA). Actualmente, los nada con tablas de acuerdo a marca y modelo del marcapasos
marcapasos realizan automáticamente dicha estimación y son para establecer el estado de la batería.
mostrados no solo los valores previamente citados, sino la esti-
mación en años de la vida útil de la batería. (Figura 1) - Catéteres electrodos: Son los componentes que transmiten el
impulso eléctrico desde el generador hasta el miocardio. Estos
Cabe destacar que la vida útil va a ser afectada también por
varios factores. Uno de ellos es la propia resistencia interna de
la batería que se mide en ohms y que afecta al voltaje de salida
hacia los electrodos (voltaje = intensidad × resistencia). Al ini-
cio de la vida de la batería esa resistencia es baja (100 Ω) pero
a medida que se acerca el fin de la vida útil, aumenta hasta va-
lores entre 5000-10 000 Ω, hasta alcanzar un momento donde
dicha resistencia imposibilite suministrar un adecuado voltaje
de salida que será insuficiente para el funcionamiento del dis-
positivo. A mayor consumo del marcapasos, más rápida es la
caída del voltaje, por lo que puede variar ampliamente entre
diferentes dispositivos y debe ser tenido en cuenta. (Figura 2)

Si bien la vida útil de la batería viene determinada desde fábri-

ca, existen otros factores que influyen el consumo de la batería
y, por lo tanto, su vida útil. Podemos citar, entre otros: Figura 1. Componentes de la batería. ILi: Ioduro de litio. e-: electrones.
8 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

expresado en milisegundo. El umbral agudo es el obtenido en

el implante y depende del grado de contacto con el miocardio
y de la estructura del electrodo y de la capacidad de respuesta
del endocardio. El valor del umbral aumenta con el tiempo por
la fibrosis reaccional y una vez que está estabilizado (umbral
crónico) puede sufrir variaciones de acuerdo con el tono sim-
pático vagal o ante situaciones patológicas, como la acidosis, la
hipoxemia, hiperpotasemia o algunos fármacos antiarritmicos
(Ic y III).

Esta medición se lleva a cabo para programar un determinado

margen de seguridad por encima de la medición, con el obje-
tivo que el paciente no pierda captura. Tradicionalmente un
margen adecuado para un umbral crónico es de 2,5 veces el
umbral.
Figura 2. Caída del voltaje en función del tiempo.

El otro punto importante, además de mantener un margen de

seguridad apropiado, es prolongar la vida útil de la batería. Sa-
catéteres pueden ser unipolares. Cada uno está compuesto por
bemos que la programación de un voltaje de salida mayor que
los siguientes elementos:
el voltaje de la batería (>3 V) activa el amplificador de voltaje
a) Puerto de conexión al generador.
de la batería, lo que produce un consumo mayor al esperado y
b) Aislante.
disminuye su longevidad.
c) Cable conductor.
d) Electrodo proximal.
Esta evaluación y ajuste de la energía de salida, se realiza en
e) Electrodo distal.
forma independiente en cada cámara.
f) Fijación distal. Puede ser pasiva a través de espículas fijas
(que se anclan entre las trabéculas miocárdicas), o bien, de fi-
Actualmente, los dispositivos cuentan con la función de medi-
jación activa a través de un sistema screw in que se penetra de
ción automática del umbral de estimulación, en la cual se ajus-
forma activa en el miocardio.
ta automáticamente el voltaje de salida de acuerdo a la medi-
ción periódica del umbral que hace el dispositivo. Esto tiene
La correcta conexión al generador, la integridad del catéter (ais-
la finalidad de prolongar la longevidad de la batería, ya que se
lante y cable conductor) y la interfase entre el electrodo distal
ajusta el voltaje de salida al mínimo posible para generar una
y el miocardio determinarán el adecuado funcionamiento y el
despolarización. La opción de la medición automática se puede
consumo de la batería del dispositivo. (Figura 3)
programar en forma independiente en cada cámara. (4)

Sensado

El sensado es la capacidad del marcapasos de percibir la acti-

vidad intrínseca de la cámara correspondiente, la onda P en la
aurícula y el QRS en el ventrículo e inhibirse en el caso de que
esté presente. La onda T que refleja la repolarización ventricu-
lar o las señales lejanas del electrodo (por ejemplo, miopoten-
ciales) no deben ser sensadas por el marcapasos. Es importante
destacar que sin un adecuado sensado se pierden todos los be-
neficios de la estimulación cardíaca.

Los marcapasos sensan la despolarización cardíaca midiendo

los cambios del potencial eléctrico de la célula miocárdica en-
tre el ánodo y el cátodo del catéter. Los electrogramas se gene-
ran por la diferencia de potencial eléctrico entre los dos elec-
trodos en caso de que el sensado se configure como bipolar y
entre la punta del electrodo y la carcaza en caso que este sea
unipolar. Se debe conocer que esta última configuración pue-
de sensar señales no cercanas al electrodo o de campo lejano
(miopotenciales) que pueden inhibir inadecuadamente el mar-
capasos.
Figura 3. Componentes de un catéter electrodo. 3
Como parte de los circuitos de sensado del dispositivo, posee
Estimulación un filtro pasabanda, que evalúa la amplitud y el número de
señales (vibraciones) que pasan por la punta del catéter por
Podemos definir al umbral como LA MÍNIMA ENERGÍA QUE MAN- segundo y se expresan en Hertz (Hz). En la mayoría de los mar-
TIENE CAPTURA, el estímulo eléctrico mínimo necesario para capasos, este filtro pasabanda tiene una frecuencia entre 7 Hz
capturar consistentemente el corazón por fuera del período y 70 Hz, ya que en esta banda están la mayoría de las señales
refractario cardíaco. En el seguimiento de los pacientes, se rea- biológicas. De tal modo, deja pasar las señales comprendidas
liza la medición del umbral de estimulación, que se expresa en en estas frecuencias y atenúa las que están fuera de ese rango
voltaje (energía) para un determinado ancho de pulso (tiempo) para un correcto sensado (Figura 4). 4
Funciones básicas de los marcapasos 9

mediciones con la deflexión intrínseca (dV/dT) de la despolari-

zación auricular y finaliza su medición con la deflexión intrínse-
ca de la despolarización ventricular (Figura 5).

Figura 4. Amplitud (mV) y frecuencia (Hz) de las señales intracardíacas y extra-

cardíacas más comunes. La misión del filtrado de señales es intentar sustraer
de la señal recogida todos los componentes de frecuencia que estén fuera de
la señal que nos interesa detectar. mV: Voltaje en milivoltios; Hz: Frecuencia en
hertz. 4

Otro tema que tener en cuenta es la amplitud de la señal sen-

sada para ajustar la programación. El parámetro que programa-
mos para determinar qué tamaño de señal detectará el mar-
capasos es la sensibilidad, que se mide en mV. Aumentar este
valor significa que el marcapasos es menos capaz de detectar Figura 5. Diferencia temporal entre el intervalo PR medido por el ECG y por el mcp.
señales más pequeñas o es menos sensible, el marcapasos verá En la parte superior de la figura, se muestra la duración del intervalo PR medido
menos. Por el contrario, si el dispositivo no detecta eventos en el trazado electrocardiográfico (que difiere con la del dispositivo). Esto ocurre
porque el marcapasos inicia la medición de la onda P cuando la Dv/DT es adecuada
cardíacos intrínsecos, se debe disminuir el valor de sensibili- y eso a veces toma un tiempo, y culmina con la misma señal originada por la des-
dad, el marcapasos entonces verá más. polarización ventricular. Por eso el intervalo AV medido por el marcapasos puede
empezar y terminar después del intervalo PR en el ECG y, por ende, ser más largo.
En cada seguimiento de los pacientes, evaluamos el tamaño de
la onda P y del QRS: la medición del sensado, especialmente en
Debemos tener en cuenta que el solo hecho de estimular las
la cámara auricular, es muy útil, porque determinadas situacio-
cámaras derechas provoca retardos en la despolarización de las
nes fisiológicas o patológicas puedan reducir la amplitud de la
cámaras izquierdas, que ocasionan una secuencia AV anormal.
señal y provocar subsensado. El electrograma auricular y ven-
Por esto es importante considerar el retraso interventricular
tricular se mide sobre la base de la amplitud de la señal y se
que varía entre 60 ms y 110 ms en la programación del inter-
modifica la sensibilidad en cada cámara.
valo AV óptimo.
Frecuencia mínima Otro punto que se debe tener en cuenta es el tiempo de con-
ducción interauricular definido como el intervalo entre la onda
Es un parámetro programable de todos los marcapasos y se de-
P derecha intrínseca y la onda P izquierda, es decir, el tiempo
fine como el mínimo intervalo de regulación (entre espiga y es-
que toma la despolarización de ambas aurículas. Este tiempo
piga) al cual estimula el marcapasos, en ausencia de actividad
dura aproximadamente 80 ms y se ve reflejado en el ECG de
intrínseca. En un marcapasos unicameral VVI, es el intervalo
superficie como la duración de la onda P. Es importante que
entre dos espigas ventriculares, mientras que en un marcapasos
cuando la aurícula es estimulada existe un tiempo de latencia
bicameral DDD es el intervalo entre dos espigas auriculares.
electromecánica que es de 30 ms a 40 ms más largo comparado
con la onda P de origen sinusal (Figura 6). 6
La utilidad de modificar este parámetro tiene como finalidad
(en caso de tener el paciente una función sinusal normal) evitar
la estimulación innecesaria.

Intervalo AV

La adecuada programación hemodinámica del intervalo AV en

un marcapasos doble cámara (DDD) intenta asegurar una ade-
cuada coordinación mecánica entre la contracción auricular y
ventricular izquierda de tal modo de lograr que la sístole de la
aurícula izquierda finalice antes del comienzo de la sístole del
ventrículo izquierdo, como ocurre en pacientes normales. 5

Se debe tener en cuenta que existe una diferencia entre la de-

finición de intervalo AV del marcapasos y la definición basada
en el ECG de superficie.
Figura 6. Duración de la onda P estimulada y espontánea. El trazado electrocar-
La medición estándar del intervalo PR comienza con el inicio de
diográfico muestra que existen cambios en la morfología de la onda P estimulada
la onda P hasta el inicio del complejo QRS según se registra en (primer latido) en relación con la onda P espontánea (segundo latido). Esto ocurre
un electrocardiograma de superficie. El marcapasos inicia sus por los tiempos de conducción intrauricular e interauricular.
10 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

La onda P estimulada difiere en amplitud y duración, porque narse genéricamente búsqueda de la conducción intrínseca,
la despolarización de la aurícula derecha se realiza desde un con diferentes nombres de acuerdo a las diferentes marcas,
lugar ectópico y el estímulo viaja por células no especializa- pero que todas tienen en común la función de extender el
das con diferentes velocidades de conducción, lo que provo- intervalo AV programado de manera automática para detec-
ca demoras en el comienzo de la contracción de la aurícula tar actividad ventricular espontánea. Cuando la conducción
izquierda (Figura 7). Es por esto que el intervalo AV de los AV está preservada la extensión automática del intervalo AV
latidos auriculares estimulados debe ser más largo que cuan- programado permite que el marcapasos funcione en la moda-
do la aurícula es despolarizada por ritmo intrínseco (Figuras lidad AAI y cuando la conducción AV se deteriora como ocurre
7 y 8). 6 en el bloqueo AV transitorio, la ausencia de actividad ven-
tricular espontánea cancela la extensión del intervalo AV y
entonces marcapasos vuelve a estimular con el intervalo AV
programado basal. Si la conducción vuelve a estar presente,
se reanuda la estimulación auricular unicameral funcional.

Estos algoritmos de búsqueda de la conducción intrínseca

son especialmente útiles en pacientes que presenten blo-
queo AV de primer grado, con bloqueo de rama o sin este o
bloqueo AV paroxístico para minimizar la estimulación ven-
tricular derecha innecesaria.

Frecuencia máxima

Para los marcapasos doble cámara, se define como el límite

de frecuencia que la cámara ventricular puede acompañar al
sensado de una onda P. 8

Cuando la frecuencia sinusal del paciente supera el límite de

frecuencia máxima programado, la estimulación ventricular
no acompaña ese aumento, por lo que el intervalo de regu-
Figura 7. Intervalo AV de latidos auriculares espontáneos. En el trazado del elec- lación ventricular corresponde a la frecuencia máxima y, por
trocardiograma se observa el intervalo AV de sensado donde al finalizar la onda P esta razón, comienza a prolongar progresivamente el inter-
se emite la espiga ventricular.
valo AV, que llega a un comportamiento tipo Wenckebach. Si
la frecuencia auricular sigue aumentando, se llegará a un blo-
queo tipo 2:1 (Figura 9).

Figura 9. Intervalo AV de latidos auriculares estimulados. Trazado del electrocar-

diograma donde se observa que para calcular el intervalo AV estimulado se le
debe sumar 40 ms desde el final de la onda P.

Es importante enfatizar la necesidad de priorizar en la medi-

da de lo posible el sensado de la actividad espontánea por-
que es más fisiológica y solamente se debe estimular cuando
sea necesario. 7

En pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, solamente

se debe estimular la aurícula ya que, si la conducción AV está Figura 9. En este ejemplo, la frecuencia sinusal supera el límite de frecuencia
máxima programado, si la frecuencia auricular sigue subiendo por encima de ese
preservada, el intervalo AV debe programarse lo suficiente- valor, la onda P sensada entra en el período refractario auricular posventricular
mente prolongado para evitar la emisión de la espiga ven- (PVARP) y no seguirá al ventrículo, lo que generará un fenómeno de Wenckebach
tricular. (A). Si la frecuencia auricular sigue aumentando deriva en un BAV 2:1 (B). AV: in-
tervalo AV; TARP: Período refractario auricular total que es la suma del intervalo
AV programado y el período refractario auricular total. Ambos son parámetros
La mayoría de los marcapasos bicamerales de la generación programables y se debe individualizar en cada paciente para no generar estos
actual también incorporan algoritmos que pueden denomi- bloqueos funcionales que durante el ejercicio pueden ser muy sintomáticos
Funciones básicas de los marcapasos 11

Cuando realizamos la programación de frecuencia máxima de- cionamos de límite a la frecuencia máxima no deberían obser-
bemos conocer las características clínicas y la edad del pacien- varse en la práctica clínica porque son debidas a una programa-
te. Incluso se aconseja realizar una prueba ergometría a fin de ción inapropiada.
optimizar la programación porque estas situaciones que men-

Bibliografía
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CAPÍTULO 4

Funciones especiales de los marcapasos (automáticas y programables)

Dra. Fernanda Figueroa

En la actualidad, diversos modelos de marcapasos (MP) poseen diferentes algoritmos para el ajuste automático; esto depende
una variedad de funciones automáticas cuyos objetivos son op- de las características de los eventos, es decir, si son auriculares
timizar su funcionamiento, adaptándolo a los requerimientos o ventriculares.
individuales, prolongar la vida útil y atenuar o evitar efectos
clínicos perjudiciales de la electroestimulación cardíaca per- 2) Evitar frecuencias ventriculares elevadas en causadas por
manente. 1 taquicardias auriculares (cambio automático de la modali-
dad de estimulación).
Para una mejor comprensión dichas funciones pueden clasifi-
carse de la siguiente manera: Cambio automático en la modalidad de estimulación en
1) Optimización del desempeño de funciones básicas del MP respuesta a taquiarritmias auriculares (switch mode)
(autocaptura y autodetección)
El concepto es simple: si los pacientes con MP bicamerales
Ajuste automático del voltaje de estimulación (auto- experimentan frecuencias auriculares elevadas, el dispositivo
captura) puede «apagar» el canal auricular hasta que la frecuencia en
dicha cámara disminuya. Esto quiere decir que el MP impediría
El marcapasos mide el umbral de estimulación de manera pe- que el canal ventricular siga a la elevada frecuencia auricular,
riódica y programa el voltaje de los pulsos eléctricos que emite lo que evita el disconfort generado por la elevada respuesta
en un valor que excede en 0,3 V el del umbral medido, en lugar ventricular.
de emplear el margen de seguridad convencional (voltaje de
estimulación mínimo dos veces superior al voltaje umbral). De El cambio de modo se activa cuando el dispositivo detecta un
esta manera, se cumple con el objetivo principal de ahorro de cierto número de eventos de frecuencia auricular elevada en un
energía e incremento de longevidad de la batería. determinado período de tiempo, generado el cambio de modo
DDD/DDDR a DDI/VVI. En ese tiempo, el dispositivo no responde
Para que ello sea posible, es necesario un doble sistema de a ninguna actividad auricular, solo «ve» y contabiliza los eventos
detección de señales: propias y de respuesta evocada. La me- auriculares. Cuando la actividad auricular desciende por deba-
dición automática del umbral se realiza en unipolar (punta ca- jo del número de ciclos programable para gatillar el cambio de
téter-carcaza) para generar una respuesta evocada estable de modo, se genera el regreso al modo programado originalmente.
baja polarización y con detección bipolar (punta-anillo del ca- (Figura 1)
téter) para reducir el riesgo de interferencias. El algoritmo de
medición se inicia con la disminución progresiva de los pulsos Razones para activar el switch mode:
eléctricos en pasos de 0,3 V hasta llegar al nivel en que no se • Prevención de frecuencias ventriculares elevadas por ele-
genera respuesta evocada dentro de los 63 ms de emitido el vada frecuencia auricular (taquiarritmias auriculares).
estímulo, donde se libera un pulso eléctrico de seguridad para • Facilidad en el manejo de pacientes con taquiarritmias auri-
evitar la pérdida total de captura (4,5 V/0,5 ms). El MP fija el culares persistentes o permanentes. 2
voltaje de los estímulos de manera automática en un valor que
excede en 0,3 V el umbral hallado. 1

Ajuste automático de la sensibilidad

El umbral de sensibilidad auricular y ventricular se define como

la mínima amplitud de las señales eléctricas que el MP puede
detectar. Esta función ajusta la sensibilidad para reducir la in-
cidencia de fallas de reconocimiento de las señales, como la
sobredetección de onda T o la autoinhibición por detección de Figura 1. Cambio de modo por fibrilación auricular en modo VVI 60 lpm.
señales de otra cámara (cross-talk).

Se inicia con una fase de monitorización o vigilancia durante la

cual el MP mide la amplitud de las señales aptas y que no ocu- 3) Proveer comportamiento más fisiológico de la frecuencia
rren en el período refractario y las compara con un parámetro cardíaca (frecuencia de reposo o de sueño)
denominado de «ajuste de sensibilidad». Clasifica los eventos
y descarta los que no considera aptos para medir la amplitud. Adaptación automática de la frecuencia cardíaca noc-
Las señales aptas que tienen una amplitud dentro del margen turna (sleep rate)
de detección final no modifican la sensibilidad. El MP modifica
el umbral para la detección si existen 17 eventos de baja am- Esta función permite que la frecuencia cardíaca (FC) descienda
plitud o 36 eventos de amplitud elevada, lo que lo lleva a un por debajo de la frecuencia básica programada para el marca-
valor de sensibilidad mayor o menor, respectivamente. Existen pasos, en especial durante el sueño o el reposo. Se programan
Funciones especiales de los marcapasos (automáticas y programables) 13

horarios de comienzo y finalización y la frecuencia espontánea Otro algoritmo corrige la pausa posextrasistólica auricular emi-
mínima permitida. Cuando el reloj interno alcanza la hora de tiendo un estímulo auricular con un intervalo de acoplamiento
inicio, la frecuencia básica de estimulación programada co- programable, que se basa en el intervalo de ciclo precedente
mienza a descender de manera gradual durante un lapso de 30 para impedir la secuencia de intervalos de ciclo auricular «cor-
min hasta llegar al límite inferior programado, y lo inverso ocu- to-largo-corta» (también llamada estimulación auricular no
rre cuando se alcanza la hora de finalización. competitiva).

Una variante del sistema anterior emplea un sensor de activi- La taquicardia mediada por marcapasos (TMM) se debe a un
dad, con lo que se logra que la función de la frecuencia cardíaca mecanismo de reentrada (iniciado por lo general por un lati-
se active en cualquier momento del día o de la noche, cuando do ventricular prematuro) que utiliza como vía anterógrada el
el paciente se encuentra en reposo por un período mínimo de catéter electrodo ventricular y como vía retrograda el sistema
15-20 min. Al reiniciar la actividad el marcapaso estimula a la de conducción AV o un haz accesorio. En general, el comienzo
frecuencia básica o indicada por el sensor. más frecuente es una extrasístole ventricular con retrocon-
ducción AV. La prolongación del intervalo AV y otras causas
4) Prevenir síntomas por la disminución brusca de la FC (res- menos frecuentes se han documentado como mecanismos de
puesta al descenso repentino de la FC) o por falta de incre- inicio.
mento apropiado durante esfuerzos (biosensores).
Los mecanismos automáticos de supresión y prevención de las
Atenuación de los cambios súbitos de la FC (rate TMM son variados. Algunos se basan en evitar la detección de
smoothing) la onda P retrógrada de las EV mediante la prolongación auto-
mática del período refractario auricular posventricular (PRAPV)
Evita variaciones bruscas o erráticas de la frecuencia de esti- de los latidos prematuros y, en algunos casos, se añade la su-
mulación al condicionar el intervalo del ciclo de un latido a un presión de la estimulación ventricular consecutiva a las ondas
porcentaje establecido del intervalo del ciclo precedente. Es P retrógradas mediante el reconocimiento de estas y la estimu-
útil para evitar frecuencias ventriculares elevadas en arritmias lación auricular sincronizada con la EV. 1
auriculares paroxísticas o frecuencias muy lentas por pausas
prolongadas consecutivas a extrasístoles auriculares o ventri- 6) Minimizar los efectos negativos de la estimulación ventri-
culares, paro sinusal, fallas de detección auricular, etcétera. (1) cular (histéresis intervalo AV, rastreo de la conducción AV
y algoritmos que privilegian actividad ventricular espontá-
Biosensores nea)

El biosensor de un MP es un transductor que mide por lo menos Atenuación de los efectos negativos de la estimulación
uno de los parámetros que se modifican durante el ejercicio y ventricular
produce una señal eléctrica que es detectada por el circuito del
MP y lo lleva a variar la frecuencia de estimulación artificial con La estimulación ventricular mayor del 40 % del tiempo en
el propósito de reproducir la respuesta cardíaca a los esfuer- modo DDDR estuvo asociada a un riesgo incrementado en 2,6
zos. Existen sensores de actividad muscular o acelerómetros, veces de hospitalización por insuficiencia cardíaca según se la
sensores del intervalo QT, de la frecuencia respiratoria y del compara con estimulación ventricular menor del 40 %. (3, 4)
volumen minuto respiratorio.
El riesgo de FA aumentó de forma lineal al incrementar el por-
5) Impedir y tratar taquiarritmias auriculares y ventriculares centaje acumulado de estimulación ventricular del 0 % de
(prevención de fibrilación auricular y taquicardia mediada estimulación hasta un 80 %-85 % de estimulación tanto en
por marcapasos). los modos de estimulación DDDR como VVIR. En el caso de la
estimulación DDDR a largo plazo, se induce una dilatación de
Los algoritmos actualmente disponibles para la prevención la AI y una alta proporción de estimulación de VD disminuye
de fibrilación auricular (FA) son la sobreestimulación auricular la función del VI. 5 Además, se ha documentado que muchos
dinámica, la reacción ante un latido auricular prematuro para pacientes con marcapasos tienen intervalos de conducción PR
evitar secuencias de intervalos del ciclo auricular «corto-lar- natural que se extienden hasta el rango de 300-350 ms, (5, 6) lo
go-corto» y la sobreestimulación de focos ectópicos auricula- que permitiría extender el intervalo AV de manera tal que se
res, sobreestimulación postaquicardia y estimulación para con- reduzca la estimulación ventricular.
trarrestar el descenso inapropiado de la FC posejercicio.
Histéresis
La sobreestimulación auricular dinámica consiste en aumentar
temporalmente la FC luego de la detección de una extrasísto- La histéresis unicameral / histéresis de frecuencia promueve
le auricular. La sobreestimulación auricular alcanza un límite la actividad intrínseca por debajo de la frecuencia mínima pro-
máximo programado y, luego, inicia un descenso paulatino me- gramada. Impide que el dispositivo anule ritmos intrínsecos
diado por la función rate smoothing hasta la primera señal auri- lentos pero apropiados que se pueden desarrollar a partir de
cular detectada (latido sinusal o extrasístole auricular). períodos prolongados de inactividad, como ocurre durante el
sueño. Cuando se programa la histéresis, un evento sensado
La estimulación auricular preferencial consiste en el incre- temporalmente suspende la frecuencia mínima y el marcapa-
mento gradual de la frecuencia de estimulación hasta que esta sos determina su frecuencia de salida a partir de la frecuencia
sustituye la activación auricular espontánea. Después de un de histéresis. Siempre que la frecuencia intrínseca permanezca
período programable de estimulación auricular al 100 %, la por encima de la frecuencia de histéresis, se inhibe la estimu-
frecuencia de estimulación decrece de manera paulatina para lación.
aproximarse a su valor mínimo o hasta encontrar un latido au-
ricular espontáneo. La primera vez que ocurre un estímulo de salida en la frecuencia
14 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

de histéresis se suspenden las operaciones de histéresis y se conducción AV. En el caso de la pérdida persistente de conduc-
vuelve a restablecer la frecuencia mínima como la frecuencia ción AV, el dispositivo se cambia al modo DDDR o DDD. Si se
de escape. (Figura 2) 7 reinicia la conducción AV, el dispositivo regresa al modo AAIR
o AAI. (Figura 3)

Figura 2. En la figura superior, se observa que el intervalo de escape luego de un

latido ventricular espontáneo es el programado en ausencia de histéresis, pero Figura 3. Para determinar cuándo se producen eventos conducidos, el marcapasos
en la figura inferior se observa que en presencia de esta el intervalo de escape es evalúa las 16 secuencias de conducción AV más recientes que comienzan con un
más largo para favorecer el ritmo propio. sensado auricular no refractario (cuando el marcapasos está funcionando en los
modos DDDR, DDD y VDD) o una estimulación auricular (cuando el marcapasos
está funcionando en los modos DDDR, DDD, DDIR, DDI, DVIR y DVI) y finalizan con
una estimulación ventricular o una detección ventricular no refractaria.
Histéresis del intervalo AV

Periódicamente, extiende progresivamente el intervalo AV

En el caso de la pérdida transitoria de conducción AV, el dis-
hasta un máximo programado desde la línea de base, buscando
positivo permanece en el modo AAIR o AAI y proporciona una
la conducción AV intrínseca. Si la conducción intrínseca no se
estimulación ventricular de respaldo en respuesta a un inter-
encuentra, el dispositivo vuelve al retardo AV programado de
valo A-A que está perdiendo un evento ventricular sensado. Si
referencia. Si se detecta conducción intrínseca, el retardo AV se
dos de los cuatro intervalos A-A no refractarios más recientes
deja en el valor en el que se produjo la conducción intrínseca y
están perdiendo un evento ventricular, el dispositivo identifica
el dispositivo monitorea la estimulación ventricular.
una pérdida persistente de conducción AV y se cambia al modo
DDDR o DDD.
El Ventricular Intrinsic Preference (VIP) de Saint Jude Medical,
AV Search de Medtronic (Figura 3) o Búsqueda AV de Boston
El dispositivo realiza chequeos periódicos de un ciclo para la
Scientific funcionan de esta manera, aunque difieren con res-
conducción AV y la oportunidad para reiniciar la terapia AAIR o
pecto al intervalo entre búsquedas y número de ciclos permiti-
AAI. El primer chequeo para la conducción AV sucede después
dos en el retardo AV prolongado.
de un minuto. Los chequeos subsecuentes se producen en in-
tervalos progresivamente más extensos (2, 4, 8 … min) hasta 16
Histéresis AV ofrece la ventaja de un preespecificado retardo
h y, luego, se producen cada 16 h de ahí en adelante. De acuer-
AV máximo definido, que permite evitar retrasos AV no fisioló-
do con el ritmo y conducción intrínseca del paciente, el MVP
gicos, pero es limitado por no ser capaz de distinguir la fusión o
permite variaciones del ciclo V-V y pausas ocasionales de hasta
seudofusión (que son preferibles a la estimulación de VD pura)
el doble del intervalo de la frecuencia mínima. (Figura 4) 3
de la captura completa del VD y, en tales casos, volverá a un
retraso AV más corto y la consiguiente estimulación VD pura.
Además, los pacientes con bloqueo AV intermitente pueden ex-
perimentar un porcentaje alto inadecuado de estimulación del
VD, aunque ahora se pueden programar nuevos algoritmos. 8, 9

Si no se encuentra conducción AV, Search AV+ suspende el

funcionamiento por períodos progresivamente más largos: 15
min, 30 min, 1, 2, 4, 8 y 16 h. Si no se encuentra conducción AV
después de 10 suspensiones de 16 horas consecutivas (de 1
semana aproximada de duración), el dispositivo desactiva au-
tomáticamente el Search AV+. 3

MVP (Managed Ventricular Pacing)

Los modos AAIR  DDDR y AAI  DDD de MVP proporcionan Figura 4. Pérdida de la conducción AV por lo que cambia de modalidad AAIR a
la estimulación del modo AAIR o AAI mientras se monitoriza la DDDR.
Funciones especiales de los marcapasos (automáticas y programables) 15

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CAPÍTULO 5

Control periódico presencial o remoto de marcapasos

Dr. Carlos A. Giudici Costa

El control periódico de un marcapasos (MP) puede realizarse intervalómetros, ya que han sido reemplazados por los progra-
en forma presencial en el ámbito hospitalario o bien en forma madores más modernos, que brindan una información mucho
remota cuando el paciente viviese lejos de cualquier centro mayor.
asistencial donde se pueda realizar el control.
Tabla 1. 1 Valores de la FC magnética de cada empresa y cuál es la FC en ERI
Control presencial
Fabricante Intervalo Frecuencia Intervalo Recambio
magnético (ms) magnética (L/m) Electivo (ERI)
Todo control de MP debería comenzar con observar el estado
clínico-general del paciente, indagar sobre signos y síntomas Biotronik 666 90 Descenso 11 %

que pueda manifestar, por ejemplo, disnea al caminar, mareos o Boston-Guidant 600 100 85 L/m
síncopes en determinadas situaciones, síntomas de insuficien- Ela Medical 625 96 80 L/m
cia cardíaca, etc. Conocer cuál fue el motivo para la indicación Medtronic 700 85 65 L/m
del marcapasos, si es un primer implante o ya ha tenido recam- Sorin 750 80 73 L/m
bios del generador o de los catéteres, etc. Al mismo tiempo es St Jude 606 99 85 L/m
importante hacer una rápida inspección del bolsillo del MP, Vitatrón 600 100 86 L/m
observar la piel, referencias sobre dolor, analizar el desplaza-
miento normal de la piel sobre el MP, movilizar el miembro su-
perior homolateral al MP y examinar si hay alguna alteración
en el funcionamiento del MP. Muchas lesiones que preceden Control de MP con programadores
a un decúbito de MP comienzan con retracciones de la piel o
cambios de la coloración en esta y son imperceptibles por el Cada empresa de MP, cardiodesfibriladores y resincornizado-
paciente hasta que consultan ya con una lesión grave. El con- res cardíacos posee sus propios analizadores y programadores
trol periódico debe contar con un registro electrocardiográfico para hacer el control de cada dispositivo de su misma marca, no
completo en ese momento, de ser posible de derivaciones si- es posible analizar un dispositivo con el programador de otra
multáneas y en el primer control posterior al implante es re- empresa.
comendable ver una telerradiografía de tórax frente y perfil
izquierdo donde se pueda ver todo el sistema de estimulación. El control técnico con el programador comienza conectando al
Es importante poder contar con datos técnicos del dispositivo paciente con el cable-paciente del programador e interrogan-
y si hay algún historial de controles o programaciones previas. do al dispositivo. Eso permite tener un registro de ECG en for-
Una vez obtenida una primera impresión del estado del pacien- ma permanente para monitorear los diferentes momentos del
te, conocida la historia clínica, vista de su electrocardiograma control. Ya en una primera pantalla del programador, iniciado el
(ECG) y su radiografía en caso de ser un implante reciente, se control, se puede observar rápidamente el estado de la batería;
realiza el control del MP. el tipo de MP; cómo está programado; su grado de dependen-
cia, y si hay algún tipo de alarma por eventos arrítmicos o por
Se puede realizar un tipo de control básico del MP con un algún parámetro del MP que esté fuera de los rangos normales
dispositivo llamado «intervalómetro», que solo mostrará el establecidos.
intervalo de estimulación o frecuencia cardíaca (FC) a la cual
está trabajando en ese momento el MP; el ancho de pulso pro- 1. El estatus de batería es el dato inicial más importante que
gramado; y el intervalo AV en caso de ser un MP bicameral. Se aparece inicialmente en todo control. Si el estado es cercano al
obtiene una primera medición con los parámetros basales y agotamiento, ya en la primera pantalla se observa el indicador
otra inmediata aplicando un imán sobre el MP, así obtenemos de alarma, MP en estado de ERI o fin de vida (EOL), en ese caso
la FC magnética de ese MP en ese momento. Este tipo de con- es conveniente copiar los parámetros de programación de ese
trol implica conocer la FC magnética normal y la FC magnética momento, ver la dependencia del paciente al MP, la indemni-
de agotamiento o indicador de recambio electivo (ERI) de cada dad de los catéteres y no interrogar más a fin de no agotar más
empresa de MP. Este control práctico con el intervalómetro ne- la batería innecesariamente y se solicita el recambio inmedia-
cesita obligadamente hacer registros electrocardiográficos en to. Si el estado de batería es normal, se procede a interrogar al
simultáneo con cada paso que se realiza. MP más exhaustivamente.

La Tabla 1 muestra los valores referentes a la FC del MP, expre- 2. Se debe interrogar y analizar la programación del MP, ver si
sados en milisegundos o en latidos por minuto en forma basal y cumple con las necesidades hemodinámicas del paciente o no,
luego de colocar el imán sobre el MP, así se obtiene un valor de en caso de no hacerlo, ver si hay alguna función que se pueda
FC magnética, que es diferente para cada empresa de MP; cuan- modificar para lograr tal fin.
do esta FC disminuye en más de un 11 %, se considera que el
dispositivo ha entrado en etapa de recambio o ERI. Este tipo de 3. Controlar y analizar la indemnidad del sistema de estimula-
control se realiza en pocas situaciones en la actualidad, dado ción mediante el control de las impedancias de los catéteres,
que pocos centros especializados en MP cuentan hoy día con observar si se mantienen estables en el tiempo o si ha habido
Control periódico presencial o remoto de marcapasos 17

un cambio brusco, en más o en menos, que nos indique una Tabla 2. 1 Tabla de valores nominales para las distintas variables por controlar con
los valores normales según la empresa de origen
lesión aguda o progresiva del aislante del catéter, o bien, de
una probable fractura de este o problemas con el conector del
Valores más utilizados en estimulación cardíaca
catéter.
Rango normal Límite
4. Análisis de la sensibilidad de detección y del umbral de es- Voltaje de batería MP M-K-J 2,80 a 2,62 vol 2,62-2,52 vol (ERI) 2,30 vol
timulación. Es importante en cada control observar la detec- Saint Jude desde Accent (EOL)
ción de las señales eléctricas en cada cámara, por ejemplo, Voltaje de batería MP S-J 2,80 a < 2,5 vol 2,5 vol (ERI); 2,30 vol (EOL)
examinar si hay detección o no de onda P u onda R y, luego, St. Jude hasta Zephyr
ajustar la sensibilidad de detección del MP en relación con
Voltaje de batería DAI M-J 3,20- 3,17 a 2,59-2,62 vol < 2,59-2,62 vol (ERI) 2,52-
el valor hallado a fin de evitar situaciones de subsensado o
2,54 vol (EOL)
sobresensado. Un subsensado puede disparar una espiga del
Voltaje de batería DAI S C 3,2 a 2,66 vol < 2,66 vol (ERI); 2,5 vol (EOL)
MP en un momento que no corresponde, con el riesgo que
ello implica, por ejemplo, un fenómeno R/T. Un sobresensa- Voltaje de batería DAI K 3,2 a 2,85/2,5 vol dep < 2,5 vol (ERI batería tipo 0,3)
do puede no disparar una espiga, con el consecuente latido Voltaje de batería DAI o MP B Longevidad de X años Queda un año / Explante
necesario y generar una asistolia. En la actualidad, los dispo- Tiempo de carga M-B-S-J 7-14 s > 14 s tras 2.ª reforma de
sitivos modernos tienen esta capacidad de medir la sensibili- condensadores
dad diariamente y autoajustarse en consecuencia. Lo mismo Tiempo de carga K 8 s (40 J BOL) 10 s (40J ERI)
debemos hacer con el umbral de estimulación en cada control Resistencia interna MP M-K <1 ohm a 4000 ohm > 5000 ohm
para constatar que el voltaje que tiene indicado sea suficien-
Resistencia interna MP J <1 ohm a 10 000 ohm > 10 000 ohm
temente seguro, pero no excesivo para asegurar una correcta
Resistencia interna MP S < 3000 ohm a 10 000 ohm > 10 000 ohm
estimulación en cada cámara y evitar un gasto innecesario de
Resistencia bradicardia M-K- 200 ohm a 10 000 ohm < 200 ohm o < 2000-3000
batería con un valor demasiado alto. Hoy en día, los nuevos
dispositivos también cuentan con programaciones automáti- B-S-J
cas, llamadas «autoajuste», que hacen el control del umbral Resistencias bobinas DAI 20-30 ohm a 100-125 ohm < 20 ohm o > 125-200 ohm
de estimulación en cada cámara, latido a latido o en forma M-K-B-J
horaria, según las marcas. Todo esto redunda en una mayor Resistencias bobinas DAI S 200 ohm a 1000 ohm < 200 ohm o > 3000 ohm
seguridad para el paciente y en la optimización de la longevi- Detección AD M-K-B-S > 1/0,5 mv < 0,3 mv
dad del dispositivo. Detección VD M-K-B-S > 5 mv < 3 mv
Detección VD DAI K < 1,2 mv
5. Control y análisis de la programación actual del MP. Se debe
Umbrales estimulación M-K- < 1 vol/0,5 ms > 3 vol/0,5 ms
controlar la programación con la cual llega programado el MP,
B-S
estudiar si esta programación cumple con las necesidades he-
modinámicas del paciente o si es la más conveniente en ese En algunas generaciones recientes se utilizan baterías que cambian los criterios de recambio,
momento, por ejemplo, DDD-R o VVI-R o VDD. Ajustar la FC más siempre ofrecen el mensaje de RRT o ERI, que advierte período de recambio recomendado.
BOL: Período de vida útil; ERI o RRT: Intervalo de recambio electivo; EOL: Fin de vida; AD: Au-
apropiada y optimizar el intervalo AV en caso de los MP bica- rícula derecha; VD: Ventrículo derecho; MP: Marcapasos; DAI: Desfibriladores. Medtronic (M);
merales. Poner en uso las funciones automáticas para evitar Biotronik (K); Boston (B); St Jude (J); Sorin (S).

la estimulación innecesaria de la cámara ventricular derecha,

función para evitar la inhibición por ruido o interferencia elec-
tromagnética, funciones para evitar las taquicardias mediadas
por MP, autoajuste y autosensado, etc. En la actualidad, el espe- Frecuencia del control del MP: Una vez que se ha realizado el
cialista en MP dispone de muchas herramientas de programa- implante del dispositivo, se debe hacer un control radiográfi-
ción en los dispositivos que debe conocer y poner en función co, electrocardiográfico y del bolsillo en el momento del alta.
a fin de dar la forma de estimulación cardíaca más fisiológica o Nueva consulta a los 7-10 d para evaluar el bolsillo y la herida,
favorable para el paciente. retirar los puntos si ya correspondiese y hacer un ECG. Los con-
troles técnicos con el programador se efectúan a los 30 d, 90 d
6. Eventos: Todos los dispositivos implantables tienen la ca- y, si todo se encuentra dentro de parámetros habituales, serán
pacidad de registrar diferentes situaciones patológicas o no, cada 180 d. En caso de detectar eventos arrítmicos u otro tipo
enunciadas como «eventos», los cuales pueden ser arritmias de alarma, los controles serán más cercanos según el especia-
auriculares, ventriculares, inhibiciones por ruido o interferen- lista lo crea conveniente.
cias, taquicardias mediadas por el mismo MP, etc. En algunos
casos, son acompañadas por un registro electrocardiográfico Control periódico a distancia o remoto: home monitoring
que muestra lo que el MP ha interpretado en función de lo que
ha registrado. El análisis de estos eventos debe hacerse en cada El adelanto tecnológico aplicado a los dispositivos implanta-
control, ya que generalmente sirve para evidenciar distintos ti- bles ya sea MP, cardiodesfibriladores o resincronicadores car-
pos de arritmias que sufren los pacientes y que merecen algún díacos ha permitido que, en la actualidad, podamos hacer con-
tratamiento determinado, o bien, pueden poner de manifiesto trol y seguimiento en forma remota. Este tipo de seguimiento
la necesidad de realizar algún cambio en la programación del ha demostrado ser seguro para los pacientes y mediante dife-
MP. Todos los datos o variables que controlar, por ejemplo, im- rentes estudios multicéntricos se objetivó la disminución de
pedancia de un catéter, voltaje de batería, tiempo de carga de eventos duros, como mortalidad, progresión de insuficiencia
un capacitor, etc., tienen valores (con rangos mínimos y máxi- cardíaca, disminución de internaciones y accidentes cerebro-
mos) que son considerados normales; fuera de esos rangos, ya vasculares, etc. De más está decir que ha ayudado a descompri-
pueden ser enunciados en un control como un alerta. La Tabla mir la carga laboral de los profesionales dedicados al control
2 enumera un listado de variables por controlar en los distintos de dispositivos y disminución de costos tanto para el sistema
dispositivos implantables. de salud como para los pacientes.
18 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Este tipo de control requiere el trabajo y compromiso de varios ¿Cómo funciona el sistema de gestión de pacientes?
integrantes (Figura 1). Equipo técnico; esencialmente constitui-
do por los dispositivos que tienen capacidad de brindar la in-
formación en forma automática y remota a un servidor de cada
empresa, información protegida, que luego es proporcionada al
área de control remoto de dispositivos del centro asistencial me-
diante un sitio web seguro. Equipo administrativo: Son los encar-
gados de recibir todas las transmisiones remotas de cada día de
los diferentes servidores para, luego, enviarlas al Equipo: enfer- El dispositivo Comunicador Servidores Sus datos
ubicados en
mería/médico. El área de enfermería debe estar conformada por Europa
personal idóneo en el manejo y conocimiento de dispositivos
implantables, evalúan los reportes recibidos, catalogados por Figura 2. Sistema de comunicación y paso de información entre el dispositivo y el
área médica especializada.1
colores, generalmente rojo y amarillo, según la gravedad. Cabe
aclarar que los diferentes parámetros que serán monitoreados
son clasificados según su importancia en el momento de activar
el home monitoring, en la forma que queremos ser notificados, inalámbrica y automática a una hora programada, o bien, puede
por ejemplo, el fin de vida de una batería se informará como roja ser intencional accionando un botón de control manual cuando
o grave. Los casos de alertas graves serán evaluados junto con el el paciente quiere enviar un control ante algún síntoma que pu-
médico encargado y las alertas moderadas o leves seguirán un diera percibir, o bien, por pedido de su médico (Figura 2).
protocolo o metodología de trabajo. Una vez evaluada la alerta
emitida se informa al paciente para tomar una conducta deter- Independientemente del beneficio económico, ahorro de tiem-
minada. El último elemento de este grupo de trabajo, que es cen- po y traslados de pacientes, se ha demostrado una reducción
tral, es el paciente quien debe dar su consentimiento y asumir en términos de mortalidad en aquellos pacientes que se han
un rol de compromiso permanente en este tipo de control. Cada ajustado a este tipo de controles. Estudios IN-TIME, COMPAS,
empresa ha diseñado diferentes tipos de receptores o comuni- TRUST, ECOST han evidenciado reducción de choques inapro-
cadores que reciben la información brindada por el dispositivo, piados, reducción de accidentes cerebrovasculares por detec-
ya sea MP, CDI o CRT, etc. La periodicidad y el horario de trans- ción precoz de FA, reducción de hospitalizaciones, etcétera.
misión de datos son programables en cada caso y la información
recibida es la misma que podríamos ver en un control presencial, El sistema remoto LATITUDE corresponde a la empresa Boston
donde se pueden recibir registros electrocardiográficos de los Scientific; el sistema CORE LINK, a la empresa Medtronic; HOME
eventos. Los receptores son pequeños dispositivos generalmen- MONITORING, a la empresa Biotronik; SMART VIEW, a la empre-
te ubicados debajo de la cama del paciente, conectados a una sa SORIN, y el sistema MERLIN NET, a la empresa Abbott.
red de internet mediante la cual llega la información al servidor.
La comunicación entre este receptor y el MP se hace en forma Paradójicamente, este control a distancia ha hecho más cerca-
na la información de lo que puede ocurrirle diariamente a un
paciente portador de un dispositivo y el consecuente beneficio
por saberlo tempranamente.

Figura 1. Modelo de trabajo conjunto del equipo asistencial del Hospital Clínico
San Carlos (Madrid).1 Distintos modelos de transmisores según las diferentes marcas
Control periódico presencial o remoto de marcapasos 19

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CAPÍTULO 6

Fallas y seudofallas de marcapasos

Dr. Alejandro Estrada

Las fallas de marcapasos (MP) son alteraciones poco frecuen- 1.a. Subsensado: Es la ausencia de una correcta detección de
tes en el funcionamiento de este dispositivo cardíaco. Pue- los electrogramas locales que conlleva la generación de un es-
den presentarse a lo largo de la vida del paciente desde el tímulo artificial por parte del MP donde no debería (Figura 1 C y
momento del implante hasta el seguimiento remoto, y cabe Figura 2). Este estímulo artificial puede caer en período refrac-
destacar que muchos pacientes pasan toda una vida depen- tario de la cavidad que se quiso estimular y no generar ninguna
diendo del dispositivo, lo que aumenta las chances de presen- respuesta inadecuada más que la sola presencia de la espiga
tar en algún momento complicaciones asociadas al sistema de aislada. Pero también ese estímulo inadecuado puede caer en
estimulación, o bien, a su funcionamiento. Se presentan con una fase vulnerable del periodo refractario y generar un latido
mayor frecuencia en el posoperatorio inmediato y en el final aislado inadecuado o también una taquiarritmia (Ej fenómeno
de la vida del generador por agotamiento de la batería. El ade- R/T) con la consecuente inadecuada estimulación del MP por
lanto tecnológico de los últimos años ha hecho que el porcen- lo que deja de funcionar a demanda. Las causas de subsensado
taje de fallas sea cada vez menor (3 % aprox. para unicame- incluyen las siguientes:
rales y 6 % para bicamerales); a la vez, este mismo adelanto • Programación inadecuada en la detección tanto de la onda
ha permitido que los dispositivos actuales de estimulación P como de la onda R.
cuenten con funciones cada vez más específicas en busca de • Desplazamiento del electrodo (recientemente implantado).
conseguir la forma de estimulación más segura y fisiológica • Problemas en la conexión entre el electrodo y el generador
para cada paciente en particular. Estas nuevas funciones, su- de MP (tiempo cercano al implante).
madas a las ya básicas de todo dispositivo de estimulación • Electrodos emplazados en zonas de fibrosis miocárdica.
cardíaca, hacen que, al momento de diagnosticar una proba- • Daño del electrodo (rotura del aislamiento o fractura del
ble falla de MP, deba recurrir a ECG basal, ECG holter de 24 h electrodo).
o más, radiografía de tórax que contenga todo el sistema de • Uso de imán sobre el generador (se pasa a modo VOO, AOO
estimulación, realizar maniobras físicas con el miembro su- o DOO donde estimula asincrónicamente a la frecuencia in-
perior homolateral al MP más la interrogación del MP con el dicada sin sensar actividad propia).
programador correspondiente para conocer la programación • Cambio en la amplitud del electrograma atrial (fibrilación
actual y si hay alguna función especial activada. Conociendo auricular).
todos estos elementos, se puede analizar si estamos en pre- • Falla de sensado asociada a batería en tiempo de recambio
sencia de fallas de MP o son seudofallas secundarias a funcio- (fin de batería).
nes especiales. Conforman una amplia variedad de posibilida- • Detección atrial variable e insuficiente en electrodo VDD
des diagnósticas que requieren que seamos sistemáticos en la (electrodo atrial flotante en MP VDD con cable único).
evaluación de cada caso para llegar a un diagnóstico correcto • Atrial tracking o seguimiento auricular inadecuado del MP
y poder brindar una solución adecuada.1-4 (durante una taquicardia auricular no realiza el correcto
Las fallas de MP se clasifican de la siguiente manera: cambio de modo por subsensado atrial).

• Fallas de detección o sensado.

• Fallas de captura.
• Otras fallas.

1. Falla de sensado: Es una incorrecta detección de los electro-

gramas atriales o ventriculares que desencadenan respuestas
inadecuadas del MP. Esta falla de detección puede ser por sub- Figura 2. Falla de sensado: subsensado. El segundo QRS nativo no fue correcta-
sensado o sobresensado (Figura 1).1, 3-9 mente sensado y el intervalo de estimulación 860 ms no se ha modificado.

Figura 1. Fallas de sensado más fre-

cuentes. A sensado normal. B sobre-
sensado. C. subsensado
Fallas y seudofallas de marcapasos 21

2.b. Sobresensado: Es la sobredetección de señales eléctricas a coincidir con FC máxima a la cual está programado el MP
malinterpretadas como electrogramas locales con la conse- DDD (Figura 5).
cuente inhibición inadecuada de la estimulación (estimula de Seudofallas de MP
menos). Las causas de sobresensado incluyen las siguientes En algunas ocasiones, se presentan supuestas fallas de MP que
(Figura 3): no son tales, sino que se trata de una mala interpretación elec-
trocardiográfica de las diferentes funciones del dispositivo.4, 8
Enumeramos las más frecuentes:

• Autocaptura: es una programación del dispositivo que

consiste en la realización de pruebas de umbral de estimu-
lación de forma automática y diaria para ajustar la salida
en tiempo real, con el consecuente ahorro de batería, por
Figura 3. Falla de sensado: Sobresensado: El intervalo de tiempo que hay entre
el 1.º y 2.º latido estimulado excede el intervalo normal de estimulación. Se ha
sobredetectado alguna señal eléctrica inadecuada o muscular y se la interpretó
como una actividad intrínseca propia que no genera la espiga de estimulación

• Desplazamiento del electrodo (cercano al implante).

• Problemas en la conexión entre el electrodo y el generador
de MP (tiempo cercano al implante).
Figura 4. Falla de captura ventricular. MP bicameral donde cada onda P sensada
• Programación inadecuada «relacionada con la correcta de- genera una espiga en el canal ventricular que no genera un QRS. Los QRS presen-
terminación del voltaje de la onda P o R». tes son propios.
• Detección cruzada o crosstalk (sensado de electrogramas
auriculares por parte del electrodo ventricular, o viceversa,
se trata de un sensado de campo lejano).
• Sensado de onda T.
• Detección de miopotenciales (músculo pectoral).
• Interferencia electromagnética (por ejemplo, resonancia
magnética, bisturí eléctrico quirúrgico, entre otros).

2. Falla de captura: Es la imposibilidad de producir la despo-

larización cardíaca a pesar de emitir la orden de estimulación
por parte del generador de MP, lo que tiene como resultado la
presencia de una espiga sin onda P o QRS en el electrocardio-
grama (Figura 4 y 4 A). Las causas de fallas de captura incluyen
las siguientes:

• Salida programada inadecuada (amplitud de impulso): Más

baja de la necesaria, por debajo del umbral de captura.
• Umbrales de estimulación elevados (inflamación aguda - fi-
brosis local - drogas). Figura 4 A. Electrocardiograma de 12 derivaciones con diagnóstico de falla de
• Problemas en la conexión entre el electrodo y el generador. captura intermitente. Se objetiva correcto sensado atrial y espigas ventriculares
sin captura ventricular (1) y con captura ventricular (2). En los latidos con con-
• Falla del electrodo (factura parcial o total, rotura del aislan- ducción aurículo-ventricular preservada, se objetivan espigas que no capturan
te). (3). El ritmo de base es un bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado Mobitz
• Perforación del electrodo. 2 (2:1).
• Desplazamiento del electrodo.
• Agotamiento de la batería.
• Elevación súbita de umbrales de estimulación por condicio-
nes no relacionadas con el dispositivo: Alteraciones meta-
bólicas e hidroelectrolíticas (por ejemplo, hiperpotasemia),
isquemia miocárdica o fármacos.

3. Otras fallas menos frecuentes

• Conexión inadecuada de electrodos atrial y ventricular al
generador de MP (invertidos).
• Taquicardia mediada por MP TMP):: Requiere un MP bica-
meral y la presencia de conducción retrógrada a través del
nodo aurículo-ventricular. Es una situación patológica que
se origina generalmente por la pérdida de captura auricu-
lar seguida de una correcta estimulación ventricular con
retroconducción VA; el estímulo retroconducido encuentra Figura 5. Electrocardiograma de 12 derivaciones con diagnóstico de taquicardia
a la aurícula fuera del período refractario y la captura, a la mediada por MP. Se inicia con un latido ventricular estimulado con conducción
ventrículo-atrial; luego, esta actividad auricular es sensada por el MP tricameral
cual le sigue un nuevo ventrículo estimulado y así sucesi- (resincronizador cardíaco) con la consiguiente estimulación ventricular; esta se-
vamente, lo que perpetúa este mecanismo de asa cerrada. cuencia se repite y configura así una taquicardia. En la derivación D III, se observa
La característica de la TMP es que la Fc de esta arritmia va con claridad la onda P sobre el segmento ST (1).
22 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

lo cual no es necesario un margen de seguridad tan amplio jos del generador de MP o pequeño tamaño de este). No se
en el voltaje de estimulación (salida). (Figura 6) obtiene el aumento de la Fc magnética que se busca.
• Histéresis de frecuencia cardíaca basal e histéresis AV: Es • Programación en modo AAIR > DDDR que es un modo de es-
la capacidad del MP de favorecer el ritmo propio alterando timulación que se utiliza en pacientes con enfermedad del
de forma intermitente la frecuencia cardíaca basal pro- nódulo sinusal, pero con conducción AV conservada. Si en
gramada (estimula más lento) y prolongando el intervalo algún momento del seguimiento se produjera un bloqueo
aurículo-ventricular (AV) para favorecer la conducción AV AV de segundo o tercer grado, podría verse una falta de
propia y minimizar la estimulación ventricular innecesaria estimulación ventricular por un latido (AAIR), el siguiente
(Figura 7). latido pasaría a modo DDDR, lo que asegura la estimulación
atrial y ventricular (Figura 8 y 9).

Figura 8. El algoritmo DDD-AAI MP DDD, busca la conducción AV intrínseca pro-

Figura 6. Determinación automática del umbral de estimulación. Autocaptura. longando el intervalo AV hasta la aparición de un latido ventricular propio, como
VS: sensado ventricular: VP estimulación ventricular se observa en este caso, y automáticamente pasa de DDD a AAI.
Se monitorea permanentemente la conducción AV. Ante la ausencia de un ventrí-
culo conducido, sale un ventrículo de seguridad.
AP: estimulación atrial; VS sensado ventricular: VP estimulación ventricular

• Frecuencia nocturna o de reposo: Consiste en programar

una FC menor que la FC habitual basal diaria, que entra en
función de manera automática a una determinada hora de
la noche cuando habitualmente el paciente se encuentra en
reposo para que el MP siga las variaciones fisiológicas de la
FC que comprenden un descenso nocturno. El valor numéri-
co Fc nocturna al igual que el horario de inicio y finalización
lo determina el especialista tratante.
• Fusiones: Es la combinación de un latido intrínseco con un
Figura 9. En esta figura, se observa claramente el mecanismo por el cual se puede
latido estimulado. Hay que diferenciarlo de la seudofusión dar el mecanismo inverso AAI-DDD. Ante dos ondas P consecutivas no seguidas
que es un latido intrínseco que no cambia de morfología de un QRS propio, 80 ms después de la segunda P se emite un latido ventricular
tras una espiga que cae en medio del QRS. Estos hallazgos de seguridad y cambia automáticamente de AAI-DDD.
no configuran una falla, ya que al mismo tiempo se activa el Esta secuencia de P no seguida de R en dos latidos seguidos con un QRS antici-
pado AV 80 ms, puede hacer sospechar a quien lo registre en un ECG que puede
ritmo propio y se realiza la estimulación. tratarse de una falla de captura ventricular; esto es una seudofalla secundaria a
• Mala visualización de la espiga (estimulación bipolar). un algoritmo normal del MP.
• Utilización incorrecta del imán (mala posición del imán, le- AP: estimulación atrial; VS sensado ventricular: VP estimulación ventricular

Figura 7: Histéresis de frecuencia.

Ver descripción en el texto.
Fallas y seudofallas de marcapasos 23

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https://doi.org/10.1093/europace/euaa367
CAPÍTULO 7

Sitios habituales y alternativos de estimulación cardíaca

Dr. Ignacio Mondragón, Dra. Eliana Aversa, Dr. Carlos A. Giudici Costa

No cabe duda de que la estimulación cardíaca ha sido y es, en no tienen acceso venoso al corazón o presentan una derivación
la actualidad, una de las áreas de la cardiología que permane- abierta entre los lados derecho e izquierdo de la circulación.
ce en constante desarrollo. Las primeras experiencias clínicas Otro caso es el de las infecciones recurrentes del dispositivo
en estimulación cardíaca se produjeron a fines del siglo XVIII y en las que no es posible utilizar la vía endovascular ya sea por
la técnica inicial de implante era epicárdica, lo que resultaba endocarditis o hemocultivos positivos o venas ocluidas, y hoy
en la necesidad de realizarle una toracotomía al paciente. Pos- lo más habitual, junto con la cirugía cardíaca abierta, en la que
teriormente, la técnica de implante endocárdico fue descripta se colocan de rutina uno o dos cables epicárdicos de backup.
por primera vez en 1958 por el Dr. Furman y relegó el implante Actualmente, los cables epicárdicos se implantan mediante di-
por toracotomía a casos seleccionados en un porcentaje mucho versas técnicas de toracotomía o toracoscopia y robótica (míni-
menor. Desde entonces la estimulación cardíaca se ha enfoca- mamente invasivas).
do en el implante del catéter en el ápex del ventrículo derecho.
Esta aproximación más factible, menos mórbida y altamente Un tema que destacar del acceso epicárdico es la terapia de
eficaz se reprodujo a escala global y este sitio de estimulación resincronización en VI. Existen dos opciones para resincroni-
ha permitido a muchos pacientes sobrevivir a los trastornos de zación desde el epicardio del VI. Una de ellas es implantar un
conducción. catéter en la pared posterolateral del VI por toracotomía mí-
nima con la dificultad técnica que implica acceder a una zona
El constante análisis de lo hecho en las últimas décadas en lo adecuada y con resultados menos prometedores en cuanto a
referente a sitios de estimulación cardíaca y su posterior evo- la evolución clínica de los pacientes y otra que consiste en im-
lución clínica ha llevado a replantear si la punta o ápex de ven- plantar un catéter de estimulación a través del seno coronario
trículo derecho (VD) como el sitio de fijación tradicional de los y así llegar al epicardio del ventrículo izquierdo y, en la medi-
catéteres en zona ventricular era el lugar más correcto y seguro da que la anatomía lo permita, poder ubicarlo en una de sus
para tal fin. Lo que inicialmente fue una solución para la gran ramas, en la región posterolateral del ventrículo izquierdo. Es
mayoría de pacientes con defectos del ritmo cardíaco trajo apa- de notar que hasta en un 10 % de los implantes no es factible
rejado consecuencias negativas a largo plazo en una porción la colocación del catéter en el sitio adecuado debido a la va-
seleccionada de pacientes ya que la estimulación desde punta riabilidad anatómica de los ramos del seno coronario. Desde
VD provoca una forma de activación asincrónica aurículo-ven- hace menos de una década contamos con herramientas como
tricular y biventricular.1 Estudios aleatorizados, como DAVID,2 vainas selectoras y subselectoras, catéteres cuadripolares que
en pacientes elegibles a cardiodesfibrilador con fracción de permiten una mayor tasa de implantes exitosos. El beneficio
eyección (Fey) reducida de base y, posteriormente, el MOST3 se concentra en aquellos pacientes con deterioro grave de la
en pacientes con Fey conservada mostraron que una tasa de función sistólica, y hasta pacientes con función moderada que
estimulación ventricular permanente en ápex de VD superior requieren una estimulación permanente como se ha demostra-
al 40 % se asociaba a disfunción ventricular y signos y sínto- do en el BLOCK-HF.5
mas de Insuficiencia cardíaca. Un análisis post hoc del estudio
MADIT II mostró que la estimulación del VD superior al 50 % Estimulación tracto de salida y septal del VD
estaba asociada a mayor deterioro de la fracción de eyección,
más fibrilación auricular, más insuficiencia cardíaca más cho- La estimulación cardíaca desde el tracto de salida del VD, o
ques apropiados y mayor mortalidad, incluso atenuando en bien, desde el septo o tabique interventricular en una posición
un seguimiento a 8 años el beneficio del cardiodesfibrilador a medioseptal, o bien, en la parte alta del septo es una posibili-
largo plazo. Debe tenerse en cuenta que estos pacientes que dad factible, utilizando un catéter simple de fijación activa y un
tuvieron peor evolución eran más añosos, tenían QRS ancho y mandril preformado. Si bien la estimulación se hace sobre el
peor clase funcional. En estos pacientes, es donde los sitios no miocardio directamente y no sobre el sistema de conducción, la
habituales tienen beneficio. estimulación resulta ser en sentido base-punta, más fisiológica
que en sentido inverso como cuando se realiza desde el ápex
La necesidad de superar los problemas secundarios a la esti- del VD.
mulación cardíaca tradicional ha motivado la búsqueda de si-
tios alternativos que aseguren una correcta estimulación y en Los primeros trabajos científicos que compararon la estimu-
la forma más fisiológica posible. lación del tracto de salida de VD (TSVD) frente al ápex de VD
inicialmente mostraban una evolución promisoria. Sin embar-
A continuación, describiremos brevemente cada uno de los si- go, el estudio ROVA6 (rigth outflow ventricular tract vs. apical
tios alternativos a la estimulación apical del VD. pacing trial), que incluyó pacientes en ritmo de FA con deterio-
ro de la función sistólica e indicación de estimulación cardíaca
Estimulación epicárdica permanente, no encontraron diferencias significativas entre los
dos sitios de estimulación, en cuanto a mortalidad, clase fun-
En algunos contextos clínicos, es necesario implantar un mar- cional, y mejoría de la fracción de eyección.
capasos epicárdico, como en el caso de pacientes pediátricos
donde por su tamaño no se puede colocar un catéter endovas- Si bien no hay grandes trabajos aleatorizados que demuestren
cular o en pacientes pediátricos con anomalías congénitas que una superioridad de la estimulación septal o TSVD sobre el
Sitios habituales y alternativos de estimulación cardíaca 25

ápex de VD, existen estudios con menor cantidad de pacientes,

con criterios de inclusión dispares, que si encontraron resulta-
dos prometedores a favor de la estimulación septal por sobre
la estimulación en TSVD. Los resultados, aunque dispares, im-
presionan concentrarse en la posición septal por sobre el trac-
to de salida y con mejoría en especial de objetivos clínicos. La
estimulación septal tuvo como resultado una reducción en la
duración del complejo QRS en comparación con la estimulación
apical de aproximadamente 27 ms (en promedio). Los criterios
para seguir la técnica de implante fueron estandarizados por
Lieberman y cols.7 Para esto no se necesitan materiales espe-
cíficos, y se logra con preformar adecuadamente el estilete y la
guía fluoroscópica de oblicuas derecha e izquierda. Esta técni-
ca ha llevado a sectorizar la zona septal y del TSVD. La ubica-
ción medio septal resultaría ser el mejor sitio para el implan-
te, siempre que se evite la estimulación desde la pared libre
del VD.8 Algunos ensayos de pocos pacientes sugieren menor
riesgo de perforación en relación con la colocación apical. Este
sitio necesita de un consenso sobre el sitio apropiado y evi-
dencia de mayor envergadura que la respalde. Es una opción Figura 1. A: Se puede ver la estimulación hisiana no selectiva que se identifica por
accesible para aquellos pacientes que tiene adecuada función la onda seudodelta al inicio del QRS y, luego, la selectiva, donde existe una línea
y clase funcional I, pero tienen algún riesgo de ICC en el futuro isoeléctrica entre la espiga de estimulación y el QRS. B: Observamos la diferencia
entre la captura no selectiva a la izquierda (miocardio + His) y la captura miocár-
de tener disincronía.
dica pura a la derecha al bajar la salida donde se ve ensanchamiento del QRS. C:
Se observa la estimulación hisiana selectiva con corrección del trastorno de con-
Estimulación del haz de His ducción en un paciente que tenía bloqueo de rama izquierda y la derecha captura
hisiana sin corrección del trastorno de conducción. (Modificado de M. Glikson et
al./Rev Esp Cardiol. 2022;75:430.e1-430.e86).
Otra forma de estimulación muy estudiada es la del haz de His,
que ofrece una alternativa más fisiológica a la estimulación
apical del VD. Puede corregir los trastornos de conducción in- Tabla 1. Ventajas y desventajas de dejar un catéter de respaldo en el ventrículo
traventricular en algunos pacientes y es una opción de resin- derecho durante la estimulación hisiana (EHH).*
cronización para pacientes con ICC. Ventajas
- Mayor seguridad (en caso de pérdida de captura del electrodo para EHH)
El haz de His y sus ramas fueron descritos por primera vez por
Tawara en 1906. El haz de His, un delgado fascículo cilíndrico - Se puede usar como sensor (menor riesgo de subdetección ventricular, sin riesgo de
que conecta el nódulo auriculoventricular con las ramas dere- sobredetección auricular o hisiana)
cha e izquierda del Haz de His propiamente, tiene dos segmen- - Permite una programación de estimulación con márgenes de seguridad más bajos
tos, la porción penetrante (PHB) y la porción de ramificación - Puede usarse para estrechar el QRS con estimulación de fusión en caso de EHH selectiva
(BHB). La rama izquierda (LBB) se origina en el BHB del His, ubi- con BRD no corregido
cado debajo del tabique membranoso.
Desventajas

En los últimos años, debido a una mejora en la tecnología para - Mayor costo
facilitar el implante de los catéteres en esta zona, la estimula- - Más hardware transvenoso
ción hisiana se encuentra en auge y a su vez en revisión. - Riesgo asociado con el cable adicional (p. ej, perforación ventricular)
- Programación más compleja
La estimulación hisiana puede ser selectiva que se reconoce fá- BRD: Bloqueo de rama derecha.
cilmente en el ECG por tener una línea isoeléctrica (que refleja
el intervalo HV) entre la espiga y el inicio del complejo QRS o
no selectiva que incluye miocardio local y se reconoce en el La estimulación fisiológica necesita una técnica más reprodu-
ECg por tener una onda seudodelta al inicio del QRS (Figura 1). cible y adaptada para pacientes con trastornos del haz de His.
No obstante, ello es una de las técnicas de implante más pro-
A pesar de contar con vainas diseñadas para direccionar los misoria en pro de evitar una desincronización involuntaria que
catéteres a la zona y posterior penetración del haz de His, la ocasiona la estimulación apical de VD.
limitante sigue siendo la eficacia del implante, requiere mucha
curva de aprendizaje, los elevados umbrales de estimulación, Hasta la actualidad, la técnica ha sido probada en distintos es-
los problemas de sensado del ritmo intrínseco del paciente y cenarios. Para la estimulación cardíaca en caso de bradiarrit-
el desplazamiento en el seguimiento a mediano plazo (11 % mias los datos indican que los pacientes con EHH tienen menos
His vs 2 %-3 % ápex de VD). Con respecto al sensado, no so- riesgo de hospitalizaciones por ICC que los que reciben esti-
lamente tiene peor detección del QRS nativo respecto a la es- mulación de VD cuando esta es mayor del 20 %. El beneficio
timulación apical del VD, sino que a veces el problema es el fue mayor en pacientes con QRS estrecho y aquellos en los que
sobresensado de la actividad auricular por proximidad, lo que la estimulación puede corregir algún trastorno de conducción.
llevaría a inhibir el marcapaseo con el correspondiente riesgo En una serie de 100 pacientes con BAVC sometidos a estimula-
de vida en pacientes dependientes de la estimulación. Es por ción hisiana, con función ventricular conservada por operado-
esto que al inicio de la curva de aprendizaje y en especial en res experimentados, la tasa de éxito fue de alrededor del 76 %,
pacientes dependientes se recomienda colocar un catéter en y durante los 19 meses de seguimiento requirieron revisión
ápex de VD para estimulación de respaldo (Tabla 1). entre un 5 % y un 7 % de los pacientes.9 Hacen falta estudios
26 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

aleatorizados que comparen la estimulación hisiana con la es- Estimulación de la rama izquierda
timulación VD.10
Debido a los resultados arrojados por la experiencia en estimu-
Otro escenario muy útil de la estimulación hisiana es en aque- lación hisiana, surge como alternativa la estimulación de una
llos pacientes que necesitan un control de frecuencia definitivo zona menos precisa pero aún fisiológica como es la estimula-
como la ablación del nódulo AV por fibrilación auricular refrac- ción de la rama izquierda.12
taria al tratamiento farmacológico, insuficiencia cardíaca y QRS
estrecho. Se observó una mejoría de la FEVI en estos pacientes Todas las fibras que forman la rama izquierda se encuentran
donde el implante fue exitoso.9 En este estudio, algunas limi- en el mismo plano y dan una apariencia de cinta debajo del
taciones fueron la ausencia de grupo de control, la factibilidad endocardio de la región septal subaórtica debajo de la parte
de la técnica alcanzó un 78 % de los casos y fueron largos los membranosa, en el ángulo formado por las valvas aórticas no
tiempos de implante. coronaria y coronaria derecha. Recientemente, el marcapaseo
de la rama izquierda (BRI), definido como la captura de la rama
Por ultimo y tal vez el escenario más prometedor, es el de la izquierda del haz a través del abordaje del tabique interventri-
estimulación hisiana como alternativa a la resincronización cular, que lo penetra desde el VD, ha surgido como una nueva
convencional en pacientes con insuficiencia cardiaca y Fey re- modalidad de estimulación fisiológica.
ducida. El estudio His Alternative11 que incluyó 50 pacientes
con bloqueo completo de rama izquierda y Fey menor del 35 % Los resultados de los primeros estudios clínicos han demostra-
a resincronización hisiana vs. resincronización convencional do la viabilidad y seguridad de estimular la rama izquierda, con
vía seno coronario con seguimiento a 6 meses. A pesar de que una alta tasa de éxito. En general, se ha encontrado que este
hubo entrecruzamiento en las ramas, la resicronización hisiana enfoque proporciona un marcapaseo fisiológico que garantiza
corrigió el BRI en un 72 % de los pacientes y, a 6 meses, am- la sincronía eléctrica del ventrículo izquierdo con un umbral de
bos grupos mejoraron la Fey, pero sin diferencias significativas estimulación generalmente bajo. Esto se caracterizó específi-
entre los grupos. Por lo que la estimulación hisiana fue igual camente por duración de QRS de ritmo estrecho, ondas R de
de efectiva en términos clínicos que la convencional, pero con buen voltaje, activación ventricular izquierda sincronizada rá-
umbrales más elevados. pidamente y corrección del bloqueo de rama izquierda. Por lo
tanto, la estimulación de la rama izquierda puede ser una mo-
Aunque la estimulación del haz de His se ha utilizado amplia- dalidad de estimulación alternativa tanto para el marcapasos
mente como modalidad de estimulación fisiológica, está limi- en el ápex como para la terapia de resincronización cardíaca o
tada por una técnica de implantación desafiante, una tasa de estimulación biventricular (BVP). En la actualidad, esta vía de
éxito insatisfactoria en pacientes con QRS ancho, umbral de abordaje, junto con la estimulación del Haz de His, son tal vez
captura de estimulación alto y agotamiento temprano de la ba- las dos vías más promisorias y con mayor desarrollo del mo-
tería. mento para la resincronización cardíaca de un paciente.
Sitios habituales y alternativos de estimulación cardíaca 27

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CAPÍTULO 8

Resincronizadores cardíacos. Historia y técnicas de la estimulación

Dr. Iván Tello Santacruz, Dr. Carlos A. Giudici Costa, Dra Eliana Aversa

Se puede definir sincronía cardíaca como la secuencia de even- La terapia de resincronización cardíaca (CRT) está bien esta-
tos, primero eléctricos y después mecánicos, que se suceden blecida como tratamiento de la IC, con disfunción sistólica ven-
en activación cardíaca normal para generar el mejor rendimien- tricular izquierda y una significativa alteración de la sincronía
to hemodinámico posible. Para esto, todas las áreas del mio- de activación eléctrica biventricular. Sin embargo, esta terapia
cardio ventricular se deben contraer y relajar al mismo tiem- engloba una serie de procedimientos que, si bien tienen como
po. Cuando esto no ocurre por diversos motivos, se presenta objetivo la mejora de la sincronía ventricular izquierda, son
la disincronía cardíaca que se puede manifestar a través de un muy diferentes entre sí. Los primeros electrodos para estimu-
retraso en la conducción intraventricular, aurículo-ventricular lar el VI se implantaron por toracotomía o toracoscopia para
e interventricular. El retraso intraventriuclar puede generarse obtener una estimulación epicárdica del VI (Figura 1, punto 9).
en la región distal en las fibras de la red de Purkinje o del mio- A continuación, se describirán los sitios más comunes de resin-
cardio ventricular o en la zona más proximal, en las divisiones cronización utilizados en la actualidad.
tronculares de las ramas del haz de His y generar o contribuir
con deterioro de la función ventricular sistólica con manifesta- CRT por seno coronario. Ha sido el método más utilizado e in-
ciones clínicas de cuadros de insuficiencia cardíaca(IC). vestigado en las últimas tres décadas, con lo que se ha compro-
bado su eficacia terapéutica en la experiencia clínica y en tra-
El más importante de los trastornos intraventriculares es el bajos prospectivos aleatorizados. Para este fin se desarrollaron
bloqueo completo de la rama izquierda (BRI), ya que retrasa nuevos electrodos para la estimulación desde las ramas del SC,
e invierte la activación del septo interventricular con una tar- también por vía epicárdica del VI (Figura 1, punto 4). Este mé-
día activación de la pared lateral de ventrículo izquierdo (VI). todo fue mucho menos agresivo con menos eventos adversos.
Esta asincronía genera la coexistencia de zonas de relajación Los mejores resultados de la terapia se obtienen cuando se es-
con zonas de contracción miocárdica, con un retardo regional timula la pared lateral o posterolateral a través de la vena la-
en la contracción ventricular. De esta forma, el septo interven- teroventricular o posterolateral del SC. Esta posición se asocia
tricular (SIV) sufre un movimiento de contracción parcial (ex- radiográficamente a una mayor distancia entre los electrodos
céntrico), mientras que la pared lateral aún no se contrajo por de estimulación del VD y del VI, variable asociada a mejor res-
el retardo intraventricular y sufre un estiramiento pasivo por puesta.
la contracción del SIV y la pared anterior para contraerse en
última instancia y provocar la tensión y estiramiento del SIV. Las limitantes que se pueden encontrar son altos umbrales de
Esta contracción dispar genera modificaciones celulares y de estimulación, la presencia de necrosis o escaras fibrosas en
la matriz extracelular que conducen a hipertrofia, apoptosis ce- la pared lateral y la estimulación diafragmática. Para salvar
lular y fibrosis, cambios geométricos en el VI, que ocasionan estas dificultades se desarrollaron, además, sistemas de caté-
esfericidad. Además de estas modificaciones, hay un retraso en teres para SC cuadripolares, con la capacidad de estimular, en
el descenso de la presión intraventricular izquierda que acorta distintos puntos o en dos puntos de manera simultánea a fin
el período de llenado diastólico (asincronía diastólica). La con- de obtener la mejor activación del VI. La corriente de estimu-
tracción asincrónica del VI genera, además, insuficiencia mitral lación puede programarse desde cada punto a otro del mismo
presistólica, la cual empeora en la medida que la dilatación y seno coronario o hacia el catéter electrodo o catéter bobina
los cambios geométricos de la cámara separan los músculos en el ventrículo derecho, con lo que se obtiene una gran va-
papilares. Similares cambios se han observado con la estimu- riedad de posibles vectores y combinaciones que optimicen
lación ventricular apical (EVA).1 el funcionamiento y mejoren la respuesta. Este sistema se de-
nomina estimulación multipunto. Pappone y cols. realizaron
De Teresa y Chamorro, ya en1983, comprobaron los cambios un estudio de 42 pacientes en los que se evaluó la respuesta
que generaba una estimulación desde el ventrículo izquierdo, hemodinámica de forma aguda y encontraron que la estimu-
que variaban la secuencia de activación biventricular.2 Morton lación multipunto que lograra mayor distancia en el electrodo
M Mower ideó y patentó la estimulación simultánea biventricu- del seno coronario (proximal-distal) era más efectiva que la
lar como método de tratamiento de la disfunción hemodinámi- estimulación desde el área de mayor retraso con un catéter
ca especialmente para pacientes con bloqueos de rama o con bipolar común.
regiones ventriculares de conducción lenta.3
Muchas veces, puede recurrirse a sistemas de imágenes (eco-
S. Cazeau y colaboradores publicaron un reporte sobre un caso cardiografía, resonancia magnética, etc.) para elegir el mejor
donde se utilizaron cuarto catéteres para optimizar la activa- lugar para la localización del catéter electrodo por su mayor
ción de las 4 cámaras cardíacas en una paciente con IC en es- retraso de activación mecánica. Así mismo, estos métodos nos
tadio IV, donde, además del habitual implante de un catéter en brindan información sobre la presencia de afecciones específi-
la aurícula y el ventrículo derecho, se implantó otro catéter en cas que puedan alterar la conducción, como escaras o áreas de
el seno coronario (SC) para estimulación auricular izquierda y mayor fibrosis. Además de que nos permite conocer con antici-
la estimulación del ventrículo izquierdo por vía epicárdica, con pación si una insuficiencia mitral requerirá corrección quirúrgi-
excelente resultado.4 ca a pesar del tratamiento de CRT.6
Resincronizadores cardíacos. Historia y técnicas de la estimulación 29

Rol de la posición del catéter en VD para pacientes que gulo de Koch en la aurícula derecha con acceso inmediato a la
reciben terapia de resincronización habitual porción distal del haz de His.

El beneficio del posicionamiento del catéter de ventrículo de- El equipo del Dr. Vijayaraman en 2018 publicó un estudio ob-
recho en aquellos pacientes con bloqueo completo de rama servacional multicéntrico de pacientes con Fey reducida, IC en
izquierda que van a CRT por seno coronario fue evaluado en CF II a IV y BRD con QRSd > 120 ms, en el que se obtuvo implan-
pocos estudios. El implante septal no demostró beneficios he- te exitoso en 37 de 39 (p = 95 %), y se logró la reducción de
modinámicos ni clínicos en un estudio prospectivo. Sin embar- la duración del QRS y mejoría de la FEy (31 ± 10 vs. 39 ± 13) y
go, en un grupo preespecificado del estudio REVERSE (5) don- mejoría en la capacidad funcional.10 Estos resultados resultan
de se habían aleatorizado pacientes con CRT: catéter de VD en prometedores y contrastan con experiencias previas y un me-
ápex 68 % vs. no ápex 32 % (la mayoría en localización medio- taanálisis publicado en 2015 sobre CRT donde no se encontró
septal), no se observaron diferencias significativas en términos beneficio en la mortalidad o internación en aquellos pacientes
clínicos y ecocardiográficos. En conclusión, la posición del ca- no portadores de BRI.11
téter de VD no parecería tener implicancias en los resultados
de la terapia de CRT. His-sync Pilot Trial fue un ensayo aleatorizado piloto, con la
inclusión de alrededor de 41 pacientes, donde se comparó la
Estimulación septal y catéteres de desfibrilación: Debido a su estimulación en el haz de His vs. la estimulación biventricu-
mayor rigidez, la posición septal o infundibular del catéter de lar mediante la colocación de un catéter en VI a través del SC,
desfibrilación estaría en teoría vinculada a una menor posibili- como dos formas distintas de estimulación para el tratamiento
dad de perforación en comparación con el ventrículo derecho. de pacientes con insuficiencia cardíaca, Fey del 35 % y trastor-
El único estudio aleatorizado al respecto fue publicado por nos de conducción siempre en busca de conseguir disminuir el
Mabo y cols.25 donde los autores demostraron que, en una porcentaje de los pacientes no respondedores a este tipo de
muestra de 215 pacientes, la posición septal de DF no fue infe- terapia. Si bien no hubo diferencias significativas entre ambas
rior a la posición apical en términos de complicaciones anató- técnicas para asegurar que una es mejor que otra, se han podi-
micas, al igual que la manifestación de choques inapropiados. do analizar algunos datos o tendencias, por ejemplo, los um-
Se observó mayor mortalidad, pero no vinculada al sitio de es- brales en general fueron más altos en los pacientes del grupo
timulación. His, así como hubo una tendencia a una mejor Fey en el grupo
His, 48 % ± 8 % vs. 42 % ± 8 %. Donde sí hubo un importante
CRT en His (EH). La actividad del haz de His fue registrada entrecruzamiento entre ambos grupos, del grupo His los moti-
por primera vez en 1958 por Alanis y cols.7 Para realizar esta vos más frecuentes fueron la falta de estrechamiento del QRS
técnica, se debe localizar la actividad o señal del haz de His o la necesidad de utilizar voltajes muy altos para la corrección.
mediante el uso de un polígrafo con un catéter de mapeo con- Del grupo biventricular, la causa más frecuente fue la imposi-
vencional y dejarlo ubicado a modo de referencia espacial, o bilidad de implantar el catéter en una buena vena en la región
bien, con el propio catéter de estimulación. Una vez ubicada la correcta. Si se analiza por tratamiento recibido, se observó una
señal eléctrica del His, se procede a fijar el catéter en contacto importante reducción del ancho QRS en comparación con pa-
estrecho con el haz (estimulación: hisiana) o en su proximidad cientes con estimulación biventricular.
(estimulación: parahisiana), con el fin de obtener la activación
ventricular por el sistema específico de conducción; es un tipo Las dificultades que presenta esta técnica son sus altos umbrales
de estimulación más fisiológica (Figura 1, punto 3). Esta técnica de estimulación, menor duración de la batería del dispositivo,
también se realiza en pacientes con trastornos de conducción la presencia de alteraciones de sensado de la onda R y sensado
AV gracias a que los diferentes fascículos del sistema de con- de la onda P, la potencial generación de bloqueo de conducción
ducción se encuentran separados en el propio haz de His, lo distal, así como de un daño del haz de His en caso de extracción.
que se conoce como disociación longitudinal, por lo que mu- No obstante, esta forma de estimulación es prometedora para
chos de los bloqueos de rama se producen en este lugar y la conseguir una resincronización cardíaca en pacientes con dis-
estimulación distal a la lesión puede reclutar las fibras de las función ventricular y bloqueo de rama izquierda.
ramas del haz de His y generar complejos QRS angostos. La
captura del haz de His, por encima del umbral de estimulación CRT con captura de rama izquierda. Con el advenimiento de
muestra una latencia posespiga y un QRS estrecho (captura se- las herramientas apropiadas y el auge de la estimulación hisia-
lectiva). Con mayores amplitudes, o bien, en la zona aledaña al na y dada su complejidad técnica con las dificultades comen-
His, se consigue la captura del miocardio vecino al His, que da tadas anteriormente, se reportó una forma de resincronización
una onda llamada seudodelta, con acortamiento o ausencia de cardíaca mediante la estimulación de la rama izquierda del haz
la latencia y un complejo si bien angosto, menos que el obte- de His, localizada anatómicamente en un área más grande, de
nido con la captura selectiva, esta se conoce como captura no mejor accesibilidad, que está ubicada de 1 cm a 1,5 cm distal
selectiva. al haz de His , y se alcanzada mediante la progresión transep-
tal del catéter electrodo de fijación activa, en el SIV muscular
Si bien el primer reporte de la normalización del QRS con la es- hasta conseguir, con la estimulación, un patrón de bloqueo de
timulación distal del haz de His en un paciente con bloqueo AV rama derecha (qR o qRS en V1) (Figura 1, punto 6).
y BRI con HV prolongado, se remonta a 1982,8 no fue sino hasta
2004 cuando Deshmukh publicó su primera serie de pacientes Un estudio unicéntrico y retrospectivo, publicado en 2020, so-
cuando se implementó esta técnica.9 Los primeros implantes bre 59 casos reportó un éxito del implante del 97 %, con bue-
se realizaban preformando manualmente los mandriles en bus- nos umbrales y mejoría de la FEVI en un corto plazo de 6,2 ± 5
ca del septo interventricular. En el año 2000, la técnica se me- meses. Pero presentó una elevada tasa de complicaciones vin-
joró con el desarrollo de herramientas adecuadas, como vainas culadas al electrodo (12,3 %), incluidas tres revisiones y una
preformadas o deflectables y catéteres delgados con sistema perforación del SIV a las dos semanas del implante.12 Otro re-
de fijación no retráctil. Esta técnica puede ser intraauricular, ya gistro observacional, con 703 pacientes, con requerimiento de
que ubica el catéter electrodo en el ángulo superior del trián- estimulación por bradicardia, obtuvo mejores resultados con la
30 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

estimulación de rama izquierda (ERI) respecto a la estimulación

ventricular apical, incluso punto combinado de mortalidad, in-
ternación por IC o requerimiento de upgrade a CRT. La ventaja
de la ERI se obtuvo a partir de una tasa de estimulación mayor
del 20 %.13 Finalmente, en una revisión publicada en 2021, res-
pecto a la estimulación fisiológica del sistema de conducción
con EH y ERI vs. EVA, con 2787 pacientes, la estimulación fisio-
lógica estuvo asociada a un acortamiento significativo del QRS,
una tendencia estadísticamente no significativa a una mejor
FSVI, menor insuficiencia mitral y muerte, internación por ICC
y FA. Habiendo comparado las diferentes técnicas de estimu-
lación fisiológica, la captura de la rama izquierda tuvo mejores
resultados técnicos.14

Con respecto a la estimulación hisiana, esta técnica ofrece me-

jores umbrales, menor tiempo de radioscopia, mejor sensado,
abordaje más sencillo, por lo que tiene menor curva de apren-
dizaje. Esta técnica aguarda la publicación de trabajos aleatori-
zados a largo plazo.

Figura 1. Esquema de los sitios de estimulación para la resincronización.

CRT por estimulación endocárdica en VI. Si bien hubo 1 Estimulación ventricular apical (EVA)
descripciones de casos con estimulación endocárdica en VI a 2 TSVD
finales del siglo XX, esta tomó auge a partir de la publicación 3 Estimulación en el His (EH)
4 Estimulación en el seno coronario
de dos artículos en 2009 en caninos y 2010 en humanos, que 5 Septo interventricular
demostraron que se trata de una estimulación más eficiente 6 Estimulación en la rama izquierda (ERI)
que la epicárdica.15 7 Estimulación endocárdica ventricular transeptal interauricular y trans v. mitral
8 Estimulación endocárdica ventricular transeptal interventricular
9 Estimulación epicárdica
En 2007, se publicó una compleja técnica, de Van Gelder y cola-
boradores, de implante de catéter endocárdico en el VI por pun-
ción femoral combinada con acceso subclavio derecho e izquier-
do.16 En 2012, se publicó la CRT con estimulación endocárdica La técnica Jurdham se evaluó en un estudio multicéntrico inter-
en VI mediante punción transeptal del septo interauricular (SIA) nacional, con excelentes resultados. La clase funcional NYHA
por vía femoral, llamada «técnica Jurdham», esta técnica ha sido promedio mejoró de 2,9 a 1,3 durante el seguimiento de 61,52
puesta en práctica en nuestro país por el equipo de los Doctores ± 32,88 meses, la FEy mejoró < 10 % en el 7 % de los pacientes,
Benjamín Elencwaj y Nestor López Cabanilla,17 que utiliza doble se incrementó el 10 % al 20 % en 11 % y >20 % en el 82 % de
acceso percutáneo: femoral derecho y el acceso subclavio. Este los pacientes. La mortalidad a 60 meses fue de 30,5 %, en una
procedimiento se ha realizado en pacientes con falla a la tera- población con un 80 % de paciente en CF III y 10 % en CF IV. Se
pia de resincronización estándar o en pacientes selectos que produjeron 3 ACV isquémicos transitorios y 6 ACV y, de ellos, 4
requieren anticoagulación oral permanente por otro motivo. A tuvieron recuperación casi completa. Es llamativo que el 82 %
diferencia de los umbrales elevados epicárdicos, en esta técnica de los pacientes ingresaron a la categoría de superresponde-
los umbrales endocárdicos son excelentes (Figura 1, punto 7). En dores cuando el 72,7 % de ellos había ingresado al estudio por
2013, el equipo del Dr. Betts publicó un primer reporte de CRT fracaso de la resincronización por SC.20
con estimulación endocárdica en VI mediante punción a través
del SIV, punción transeptal con aguja y uso de radiofrecuencia a CRT con estimulación epicárdica. Si bien fue la primera téc-
través del SIV, evitando el paso del catéter de estimulación por nica de estimulación del VI, solo se utiliza cuando hay fracaso
la válvula mitral18 (Figura 1, punto 8). del implante de catéter de seno coronario y las demás técnicas
son inviables. Actualmente, se dispone de un sistema de libe-
El primer trabajo multicéntrico realizado con la estimulación ración de fijación activa de catéteres bipolares, que facilita su
endocárdica fue el ALSYNC (ALternate Site Cardiac ResYNCro- implante. Esta técnica suele asociarse a una mayor tasa de altos
nization), publicado en 2016, desarrollado en dieciséis centros umbrales, menor sensado de R, además de las complicaciones
europeos y dos canadienses, con 138 pacientes y un éxito de propias que dependen del grado de agresividad de la vía elegi-
implante del 89,4 % por acceso subclavio, pero en 15 pacien- da. El implante de los catéteres epicárdicos se ha realizado por
tes fue necesario el uso de una aguja BRK de punción transep- esternotomía media, toracotomía izquierda, vía subxifoidea y
tal por vía femoral o el uso de un catéter balón para facilitar el videotoracoscopia izquierda. Estas técnicas quirúrgicas requie-
acceso a la aurícula izquierda del catéter. La población presen- ren de intubación endotraqueal o pulmonar selectiva y tienen
tó AIT en 9 (p = 6,8 %), ictus sin secuelas graves en 5 (3,8 %) y riesgo de sangrado o sepsis. También una técnica de implante
23 muertes (17,4 %), ninguna relacionada directamente con el por vía subxifoidea mínimamente invasiva, basada en la peri-
implante del catéter electrodo del ventrículo izquierdo endo- cardiotomía inferior longitudinal simple, fue descrita en 2019
cárdico. Estos eventos se atribuyeron a períodos de anticoagu- por Ota y cols. para implante de catéter de resincronización y
lación reducida, sin lograr una razón internacional normatizada puede realizarse sin requerimiento de intubación.21
(RIN) en rango terapéutico. No hubo casos de empeoramiento
de la insuficiencia mitral. Un 59 % de los casos presentaron Se debe considerar en casos como sepsis del o los bolsillos del
mejoría de clase funcional y un 55 % una reducción mayor del marcapasos, endocarditis infecciosa, oclusión venosa, embolia
14 % del volumen telesistólico del VI, a seis meses de segui- recurrente, defectos septales, deformidad de pared torácica, o
miento.19 radioterapia que contraindiquen el abordaje endocavitario.
Resincronizadores cardíacos. Historia y técnicas de la estimulación 31

Respondedores y no respondedores la posición del electrodo obtenida y su efecto inmediato, así

como el patrón electrocardiográfico obtenido con la terapia.
En el transcurso de la descripción de las diferentes técnicas Por ejemplo, en la CRT en SC, con R alta en V1, y el acortamien-
desarrolladas para obtener la mejor sincronía posible, es claro to del QRS asociados a mejor respuesta, aunque este último
que a lo largo del tiempo los distintos investigadores se fijaron individualmente no siempre sea el mejor resultado en algunos
diversos objetivos. No resulta extraño que no exista consenso pacientes. Finalmente, posimplantes a estas se suman la inci-
de cómo definir a un paciente como no respondedor. A pesar dencia de arritmias que disminuyen la sincronía AV o la tasa
de esto, todas las publicaciones afirman que la tasa de no res- de extrasístoles ventriculares, taquicardia auricular o la FA, la
pondedores a la terapia de CRT, llega al 30 % y, si se consideran presencia de latidos de fusión, el desplazamiento de catéteres
variables ecográficas que evidencian el remodelado inverso, o el aumento de los umbrales, además de la propia progresión
hasta un 40 %.22 de la cardiopatía y la insuficiencia mitral. Finalmente, la progra-
mación de los dispositivos también va a tener influencia en la
Actualmente, en la mayoría de los trabajos, se recurre a pun- evolución del paciente.
tos finales como cambios en la capacidad funcional mediante
la escala de la NYHA o la prueba de marcha de seis minutos, la Muchas veces en pacientes portadores de arritmias auriculares
calidad de vida mediante el uso de cuestionarios, la reducción frecuentes se debe recurrir a la ablación o también a una impor-
de hospitalizaciones y la mortalidad. Los parámetros ecocar- tante supresión farmacológica de estas; En el caso de la fibrila-
diográficos más utilizados son el incremento de la FEVI y dismi- ción auricular, cuya respuesta ventricular sigue siendo elevada a
nución del volumen telesistólico del VI (VTS). La escala de Pac- pesar de la medicación, se debe recurrir a la ablación del nodo
ker, introducida en el año 2001, define tres tipos de respuestas AV a fin de disminuir ostensiblemente la repuesta ventricular y
ante la CRT, 1: con mejoría, 2: sin cambios o 3: con empeora- que el ritmo ventricular sea por estimulación biventricular resin-
miento clínico. Se consideran con mejoría cuando se manifiesta cronizada y no por un ritmo espontáneo discincrónico.
un cambio favorable en la CF de la NYHA, sin presentar eventos
clínicos adversos durante el período de seguimiento. Se con- La posibilidad de optimizar un sistema de resincronización va-
sidera empeoramiento si el paciente desarrolla algún evento ría de acuerdo al trastorno inherente de conducción, las alte-
adverso importante o ha empeorado su CF y sin cambios, en el raciones estructurales, la fibrosis cardíaca, técnica elegida y la
tipo 2 no se produce ningún tipo de modificación.23 Otros au- complejidad del dispositivo. Se atribuye una falta de optimi-
tores han definido como respondedores, además del aumento zación al 50 % de las faltas de respuesta. Para esto se trata de
de la CF, a la disminución ≥ 10 % del VTS y superrespondedo- lograr la mayor tasa de estimulación y un mejor rendimiento
res, a un subgrupo de respondedores que incrementa su FEy a ≥ hemodinámico, por lo que conviene, en caso de tener ritmo si-
50 % y mejoría de la CF a I o II luego de 6 meses, de terapia de nusal, manejar la FC mínima para priorizar el sensado auricular,
resincronización cuya incidencia es del 20 % al 29 % del total que es más fisiológico, así como acortar el intervalo AV para
de pacientes con CRT.22 optimizar la precarga y reducir la IM. Debe tenerse en cuenta
la presencia de latencia auricular en este proceso, además del
Ya que los pacientes sometidos a TRC son una población hete- trastorno de conducción interauricular que muchos pacientes
rogénea, pueden considerarse los factores asociados a la res- pueden tener, ya que, si bien se han estudiado también distin-
puesta de dicha terapéutica como inherentes a la selección del tas modalidades de estimulación auricular, la mayoría de sis-
paciente y sus características clínicas, por ejemplo, el sexo (me- temas actuales permiten la manipulación del intervalo AV de-
jor respuesta en sexo femenino), la etiología (mejor respuesta recho exclusivamente. El intervalo interventricular o VV suele
en cardiopatía no isquémica), trastorno de conducción (mejor programarse sincrónico. Si bien consume tiempo, en pacientes
en BRI con duración ≥ 150 ms), estadio de la insuficiencia car- que necesitan mejorar la terapia, es necesario individualizar
díaca, volumen auricular indexado (mejor a menor volumen), este intervalo, hasta encontrar la mejor secuencia de activa-
e índice de masa corporal (mejor < 30 kg/m2), el cumplimien- ción mediante parámetros ecocardiográficos, como el Doppler
to del tratamiento médico óptimo, etc. Luego, al momento del en el TSVI y TSVD, y el análisis del QRS tanto en ECG estándar
procedimiento a estas variables se suman la técnica elegida, como el desarrollo de sistemas con este propósito.24
32 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

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CAPÍTULO 9

Seguimiento periódico y complicaciones de la terapia de

resincronización cardíaca
Dra. Estela Falconi, Dra. Fernanda Figueroa

Para el seguimiento de los resincronizadores es importante descartar complicaciones cercanas al procedimiento, como la
pensar que no se trata de un dispositivo, sino que es un pacien- presencia de hematomas y la detección precoz de signos de
te con una patología compleja, como la insuficiencia cardíaca, infección del bolsillo. Asimismo, los dispositivos actuales pre-
que es portador de un dispositivo que trata de mejorarlo como sentan múltiples funciones programables y tienen, además, la
parte de un tratamiento integral. Por esto, es fundamental dis- capacidad de almacenar gran cantidad de información diagnós-
poner de un equipo de trabajo multidisciplinario conformado tica relacionada con las distintas funciones del dispositivo.
por cardiólogos especialistas en insuficiencia cardíaca, electro-
fisiólogos e imagenólogos, que permita el seguimiento clínico, En la telemetría, debemos evaluar primero las funciones pro-
la optimización del tratamiento farmacológico y el seguimien- gramables, como el modo de estimulación, el intervalo AV pro-
to ecocardiográfico y en cada visita con el electrofisiólogo op- gramado y el intervalo V-V (la diferencia en el tiempo de esti-
timizar la programación y analizar la información almacenada mulación entre el electrodo ventricular derecho y ventricular
en ellos. izquierdo) y la longevidad de la batería. Así mismo, se evalúa
la indemnidad de los catéteres (la impedancia, el sensado y
Con respecto al seguimiento periódico de estos dispositivos, los umbrales de captura). También debe evaluarse el adecua-
es importante considerar distintos aspectos clínicos y técnicos, do porcentaje de estimulación biventricular, ya que el objetivo
tanto en el período posimplante inmediato como en el segui- de la terapia de la TRC es alcanzar los porcentajes más altos
miento a largo plazo. de estimulación biventricular, idealmente mayores del 95 %.
Para ello es útil realizar un ECG de 12 derivaciones y evaluar la
Desde el punto de vista técnico es necesario el monitoreo de la morfología del QRS. Se debe sospechar el desplazamiento del
aparición de complicaciones relacionadas con el implante de la catéter ventricular izquierdo o microdesplazamientos ante el
TRC. Un metaanálisis de 9082 pacientes con implantes de TRC1 cambio en la morfología y eje del QRS estimulado. Ante dicha
evidenció una tasa de éxito de implante valorada por la ade- sospecha, se debe realizar la medición de los umbrales de es-
cuada posición del catéter de seno coronario (idealmente, en la timulación del catéter del VI. El desplazamiento del catéter se
zona posterolateral del VI) del 94,4 %. Esto significa que hasta debe sospechar ante un aumento de dichos umbrales.
en un 5 % puede no lograrse el implante adecuado del catéter
en el seno coronario, debido a anatomía dificultosa con imposi- La presencia de arritmias es un factor determinante en la dis-
bilidad anatómica de alcanzar una vena en la región adecuada, minución del porcentaje de estimulación biventricular, ya que
inestabilidad del catéter posicionado en dicha región, estimu- son eventos sensados. Tanto una alta densidad de extrasistolia
lación frénica, umbrales inadecuados, colocación del catéter ventricular como la presencia de fibrilación auricular (FA) de
sobre una escara de tejido inexitable. El riesgo de muerte re- alta respuesta ventricular requieren un seguimiento estrecho.
lacionado con el implante es de 0,3 % y el riesgo de complica- Es fundamental controlar adecuadamente la respuesta ven-
ciones mecánicas es del 3,2 %. Este tipo de complicaciones in- tricular en el caso de la FA sea con antiarrítmicos o, eventual-
cluyen la disección del seno coronario o perforación, derrame mente, considerar la ablación del nodo AV o tratar de abolir la
pericárdico o taponamiento, neumotórax y hemotórax. extrasistolia ventricular con fármacos o con ablación por radio-
frecuencia en caso de que sean monofocales.
Entre el 0,8 % y el 4 % pueden presentar estimulación extra-
cardíaca (nervio frénico). En la mayoría de los casos, el nervio Además de la optimización de todos los parámetros de la pro-
frénico transcurre sobre el epicardio, en proximidad de la vena gramación de la TRC que se han comentado, estos dispositivos
obtusa marginal izquierda, localizada en la región posterola- almacenan datos diagnósticos que pueden hacer sospechar un
teral del ventrículo izquierdo, zona objetivo para el implante cambio de estatus en la insuficiencia cardíaca del paciente o
del catéter. Debido a esta proximidad, la estimulación desde incluso predecir una futura descompensación. Existen varia-
el catéter de resincronización puede producir estimulación del bles que se pueden evaluar en la telemetría con este fin, como
nervio frénico que se manifiesta por la estimulación del hemi- la impedancia intratorácica, la carga de FA, la frecuencia car-
diafragma izquierdo. Es importante reconocer esta situación díaca (FC) nocturna, la variabilidad de la FC y la actividad del
clínica debido a que suele ser muy displacentero y, en ocasio- paciente.
nes, es necesario plantear el reposicionamiento del catéter o
incluso desactivarlo si no es posible optimizar adecuadamente La impedancia intratorácica es un parámetro que monitorea la
la programación. Existen en la actualidad catéteres cuadripo- congestión pulmonar mediante la medición de la resistencia al
lares (a diferencia de los electrodos bipolares) que permiten flujo de la corriente eléctrica a través del tórax. Esta resistencia
evaluar múltiples vectores de estimulación y elegir el vector de al flujo de corriente eléctrica es inversamente proporcional a la
estimulación con el cual no presente captura frénica. 2 cantidad de líquido intratorácico. El algoritmo de medición de
fluido OptiVol (Medtronic) se basa en la evaluación de la dife-
El seguimiento ambulatorio de estos dispositivos debe ser rencia de la impedancia entre el electrodo ventricular y la car-
periódico y en cada visita deben evaluarse distintos aspectos. casa del dispositivo. La acumulación de líquido se asocia a una
En primera instancia, se realiza la inspección del bolsillo para caída de la impedancia. Este algoritmo se basa en mediciones
34 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

diarias de la impedancia intratorácica, de las cuales se obtiene

un promedio, el cual se compara con valor de impedancia de
referencia medido de los días previos. Esto se informa como el
índice de acumulación de líquido Optivol. La caída de la impe-
dancia diaria y sostenida en el tiempo se traduce como un au-
mento de dicho índice 3 (Figura 1). Existen otros algoritmos que
involucran el análisis de múltiples vectores, como el CorVue
(Abboth). En ellos, se analizan las diferencias de impedancias
entre el electrodo ventricular derecho, el electrodo ventricular
izquierdo y el dispositivo subcutáneo.4 Este parámetro, aso-
ciado a la presencia de congestión pulmonar, puede preceder
a la aparición de síntomas, como la disnea, lo que permite la
optimización del tratamiento y eventual prevención de una
hospitalización. Sin embargo, es importante considerar la exis-
tencia de falsos positivos como resultado de otras afecciones
pulmonares, tales como el derrame pleural y neumonía que
también pueden disminuir la impedancia. Diversos estudios
han dado resultados controversiales en cuanto a la utilidad de
estos algoritmos de poder predecir eventos clínicos. Sin em-
bargo, la caída de la impedancia sostenida y repetitiva podría
ser un marcador precoz de descompensación de insuficiencia Figura 2. Información almacenada en un cardiorresincronizador implantado. Du-
cardíaca. Para esta evaluación, es importante considerar la eva- rante el interrogatorio de este tipo de dispositivos podemos observar los pará-
luación en conjunto de los distintos parámetros que detallan a metros mencionados en el texto. Se almacenan en forma de gráficos. En la parte
superior, se observa el gráfico sobre la variabildad de la frecuencia cardíaca. En
continuación. el centro, información sobre la actividad física del paciente. En la parte inferior, la
impedancia torácica, sin cambios

Otro parámetro que puede analizarse de manera continua es la

actividad del paciente, mediante sensores de aceleramiento.
En diversos estudios, se han detallado que la limitación de la
actividad diaria se produce antes de los eventos clínicos, como
internaciones por insuficiencia cardíaca.

Otro aspecto fundamental es la aparición de arritmias, tanto

ventriculares como supraventriculares. Los episodios de alta
respuesta auricular (conocidos como AHRE) son taquiarritmias
auriculares detectadas en el catéter auricular de los dispositi-
Figura 1. Información almacenada en dispositivo implantable. En el panel supe- vos implantables con detección auricular, que permiten la de-
rior, se muestra un índice de acumulación de líquido Optivol, en relación con el tección automática y continua, y que se producen en pacientes
tiempo. En el panel inferior, se muestra la impedancia torácica, y se observa una sin diagnóstico previo de FA. Estos registros se miden en densi-
caída de dicha impedancia entre el mes de abril y junio, que se corresponde con
el aumento del índice de acumulación de líquido. En dicho período, el paciente
dad y se registran en porcentaje. Según la guía de la Sociedad
intercurrió con una internación por insuficiencia cardíaca. Europea de Cardiología, se definen como una frecuencia auri-
cular de 175 lpm con una duración de entre 5 min y 6 min. 6 Un
porcentaje de AHRE mayor del 1 % podrían estar asociados al
desarrollo de FA. La FA tiene una prevalencia de hasta un 25 %
La variabilidad de la frecuencia cardíaca, como un indicador de en pacientes con desfibriladores y, como ya conocemos, su pre-
la función autonómica, es un marcador pronóstico en la insufi- sencia se asocia al aumento riesgo de accidente cerebrovascu-
ciencia cardíaca. Puede ser evaluada como una medida están- lar, eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y al aumento
dar de la variabilidad de la longitud del ciclo auricular de lati- de mortalidad. La presencia de AHRE se asocia a una peor evo-
dos auriculares sensados o como una representación gráfica. lución clínica y desarrollo de insuficiencia cardíaca. 7 Sin em-
La variabilidad de la frecuencia cardíaca se analiza a través del bargo, es necesario considerar la correcta interpretación de es-
sensado de actividad auricular intrínseca (no estimulada). Por tos episodios almacenados en los dispositivos y confirmar si se
tal motivo, este parámetro no es útil en pacientes con fibrila- trata de verdaderos eventos auriculares. La aparición de estos
ción auricular o con alto porcentaje de estimulación auricular. episodios puede permitir profundizar el rastreo de FA subclíni-
Algunos estudios han demostrado que, en pacientes con insu- ca para iniciar de manera precoz la terapia anticoagulante para
ficiencia cardíaca, la actividad autonómica es estable hasta que la prevención del accidente cerebrovascular. 8 Además de la
comienza el deterioro clínico. asociación con desarrollo de FA, los episodios de AHRE se han
asociado al desarrollo de arritmia ventricular. En pacientes que
La activación neurohormonal, evaluada a través de la disminu- presentaron episodios de arritmia ventricular, se observaron
ción de la variabilidad de la FC, se produce algunos de días a episodios de AHRE desde 48 h antes del evento.9 Conocer es-
semanas antes de la descompensación clínica. Los cambios de tos episodios como posibles predictores de arritmia ventricular
la variabilidad de la frecuencia cardíaca pueden ser evaluados puede ser fundamental para evaluar la modificación precoz del
de manera continua en los dispositivos y pueden aportar infor- tratamiento farmacológico y para, eventualmente, estrechar el
mación para predecir este tipo de eventos 5 (Figura 2). monitoreo clínico de este grupo de pacientes.
Seguimiento periódico y complicaciones de la terapia de resincronización cardíaca 35

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CAPÍTULO 10

Conceptos básicos de los cardiodesfibriladores automáticos

implantables
Dr. Mario Fitz Maurice, Dr. Fernando Di Tommaso

Los cadiodesfibriladores implantables (CDI) aparecen en la dé- tricas intracardíacas. El material conductor del catéter-electro-
cada de los años sesenta con el Dr. Michael Mirowsky, quien, si do de desfibrilación, el tipo de bobinado, su espesor, el número
bien propuso un «tratamiento inmediato y ciego para el ataque de hilos metálicos, etc., contribuyen a una eficiencia mayor de
cardíaco», consideró que aquel dispositivo implantable debía dicho electrodo. La incorporación de electrodos de baja resis-
tener cierto grado de «inteligencia interna».1 tencia incrementó en alrededor del 10 % la energía suministra-
da al corazón y, por ende, la eficacia desfibrilatoria.
Estos dispositivos fueron creados para identificar y tratar rá-
pidamente la fibrilación ventricular (FV). Intentaron tener un
tamaño reducido para facilitar su implante y contar con una ba-
tería de larga duración que permitiera postergar recambios.2-4
El primero de los sistemas implantables utilizó parches de des-
fibrilación epicárdicos colocados mediante toracotomía, por lo
cual las tasas de morbilidad y mortalidad no eran desprecia-
bles. Además, estos primeros dispositivos no eran programa-
bles y solo se limitaban en reconocer a la FV sobre la base de un
criterio de frecuencia cardíaca y a aplicar un choque eléctrico Figura 1. Diferentes modelos de cardiodesfibriladores implantables.
de energía fija.

Demoró muy poco comprobar que los pacientes que sobrevi- En los cardiodesfibriladores implantables actuales, las fun-
vían a una FV tenían también taquicardias ventriculares con ciones de detección de las taquiarritmias, de estimulación
inestabilidad hemodinámica, que, luego de los choques eléctri- antitaquicardia y antibradicardia, y los choques eléctricos son
cos, podían transformarse en una FV. Por ese motivo, la segun- programables; es decir, admiten la modificación no invasiva y
da generación de cardiodesfibriladores contó con un electrodo reversible de los parámetros programados. Ello se lleva a cabo
bipolar epicárdico, colocado en el ventrículo derecho para de- una vez implantado el sistema, teniendo en cuenta las condi-
tectar las ondas R durante la taquicardia ventricular y sincroni- ciones clínicas del paciente, la variedad de taquiarritmia ven-
zar los choques eléctricos con ella. tricular que padece, la presencia o ausencia de síncope, la causa
que determinó la indicación del dispositivo, sus características
En la década de 1980, las investigaciones se encaminaron ha- técnicas y los hallazgos durante el procedimiento quirúrgico.
cia el desarrollo de un dispositivo con dos electrodos intracar-
díacos con bobinados. Los catéteres-electrodos así implanta- Uno de los aspectos más importantes para el manejo racional
dos transformaron una cirugía a tórax abierto que duraba entre de los pacientes con cardiodesfibriladores es la interpretación
4 h y 6 h en un procedimiento simple de no más de 50 min, un correcta de las arritmias reconocidas por estos dispositivos
hecho que contribuyó de manera decisiva para reducir la mor- y que motivan la implementación de terapias eléctricas. Así,
bimortalidad de estos implantes. cuando se comprueba que las terapias son apropiadas puede
decidirse la indicación de fármacos antiarrítmicos, modificar
Las mejoras tecnológicas en el diseño de los catéteres-electro- los regímenes farmacológicos, variar los algoritmos de de-
dos no solo tuvieron como objetivo minimizar la duración y los tección y de sobreestimulación antitaquicardia o no efectuar
riesgos del implante, sino también facilitar la extracción even- cambio alguno. En contraposición, la identificación de terapias
tual de esos componentes. inapropiadas o espurias permiten modificar de manera funda-
mentada las estrategias terapéuticas para indicar tratamientos
Los cardiodesfibriladores actuales tienen un circuito de detec- dirigidos, programar cambios en los algoritmos de detección o
ción y de estimulación antitaquicardia unicameral o bicameral, diagnosticar inconvenientes en los catéteres electrodos y co-
incluso con modalidades de sobreestimulación ventricular para rregirlos.
la interrupción de la taquicardia ventricular; y, además, cuentan
con la opción de emplear choques de baja energía para la car- Los generadores son capaces de almacenar e informar acerca
dioversión y de alta energía para la desfibrilación. de la fecha y hora del evento, el tipo de terapia emitida y aún
más importante, proveer los electrogramas intracavitarios de
Se componen de un generador de pulsos y de uno o dos catéte- los episodios declarados como arrítmicos. En los desfibrilado-
res-electrodos intracavitarios. Los generadores más modernos res implantables bicamerales el almacenamiento y el registro
tienen un peso inferior a 75 g, un volumen de alrededor de 30 en tiempo real de los electrogramas auriculares proporcionan
cm3 y un perfil de 11 mm, y su longevidad puede alcanzar los 8 una precisión diagnóstica mucho mayor, al posibilitar el exa-
a 10 años (Figura 1). La tecnología de los catéteres-electrodo es men por separado de la actividad auricular y ventricular duran-
de importancia para la detección adecuada de las señales eléc- te la taquiarritmia. 5
Conceptos básicos de los cardiodesfibriladores automáticos implantables 37

Los cardiodesfibriladores implantables incluyen funciones que Con una mayor conciencia del potencial daño de choques in-
permiten diferenciar las TV de las TSV; por ejemplo, a través de apropiados y el almacenamiento de registros de electrogra-
la regularidad de la arritmia hallada, la presencia de disocia- mas en los que se registraron largos episodios de TV que se
ción aurículo-ventricular y discriminadores basados en la mor- autolimitaron, se ha explorado una estrategia de configuración
fología de los electrogramas ventriculares, así como también de detección prolongada. Esta estrategia permite que los epi-
por cómo se modifica la frecuencia cardíaca.6, 7 sodios finalicen sin requerir intervención del dispositivo y así
también reducir la terapia inadecuada para arritmias no malig-
Otra de las funciones que presentan estos dispositivos es la nas. El beneficio de programar una duración prolongada de la
de poder detectar la taquicardia ventricular sin suministrar te- detección (30 de 40 latidos) se informó por primera vez en el
rapias, es decir, en la modalidad denominada «monitor», para estudio PREPARE y posteriormente en otros tantos como el RE-
programar terapias seleccionadas según las características de LEVANT, MADIT-RIT, ADVANCE III y EMPIRIC.8, 9
la arritmia. Una vez que el dispositivo detecta una TV, suminis-
tra la primera terapia programada, que suele ser un marcapaseo Con el tiempo, los desfibriladores implantables también incor-
antitaquicardia; si esta fracasa, vuelve a reconocer la arritmia e poraron la función de estimulación antibradicardia, cuya finali-
implementa la terapia siguiente. dad es tratar las variables que pudieran acaecer por la patolo-
gía de base por el efecto de fármacos o después de una terapia
Esta modalidad de tratamiento basada en sobreestimulación eléctrica eficaz.
antitaquicardia se diseñó para interrumpir el mecanismo de re-
entrada causante de las taquicardias ventriculares monomor- Todas estas funciones, así como su evaluación y programación,
fas sostenidas. Para ello, se emplean salvas de estímulos con se llevan a cabo mediante programadores específicos los cua-
intervalos del ciclo más breves (llamados «rampas») o un tren les mediante la telemetría posibilitan esta tarea (Figura 3).
de 8 estímulos a una frecuencia levemente inferior a la de la
arritmia que logra entrar en el circuito reentrante de la taqui-
cardia ventricular (llamados «ráfagas») y que, al cesar, permi-
tan restablecer el ritmo normal (Figura 2).

Las terapias por sobreestimulación continúan hasta el instan-

te en que se logra la interrupción de la arritmia o se completa
el esquema programado. Cuando la frecuencia de la arritmia
ingresa en una nueva zona de detección, el dispositivo im-
plementa un choque eléctrico si se activa la función que así
lo condiciona por la inestabilidad de la frecuencia de la arrit-
mia. Al finalizar cada terapia de choque, el dispositivo moni-
toriza la frecuencia cardíaca y emplea ventanas de detección
y los criterios adicionales de reconocimiento para determinar
si la arritmia cesó. Los choques continúan hasta que la red de
detección confirma que la terapia fue exitosa, se suministra el
número máximo de choques disponibles o se aplica un imán Figura 3. Programador telemétrico utilizado para el control del cardiodesfibri-
lador implantable.
sobre el generador.

Con respecto a estas terapias por choque eléctrico, se deno-

minan «de cardioversión» cuando se suministran descargas de Mediante la telemetría podemos valorar el estado de la bate-
baja energía y de desfibrilación cuando se liberan las cargas de ría, de los catéteres-electrodos y del sistema de desfibrilación;
energía elevada. Para la cardioversión, el dispositivo libera cho- cuantificar y analizar las taquiarritmias padecidas por el pa-
ques sincronizados con una señal (complejo QRS) detectada. El ciente (ver si se administró tratamiento y si el mismo fue co-
nivel de energía, la forma de la onda de choque y la polaridad rrecto); así como examinar los parámetros antitabradicardia y
de las descargas son programables. El nivel de energía de las los porcentajes de latidos estimulados en cada cámara cardíaca
primeras dos descargas puede programarse, las siguientes se (Figura 4).
aplican con la energía máxima disponible. El nivel de energía
de salida se mantiene constante durante la vida útil del genera- La evaluación del estado de la batería se determina por su vol-
dor y es independiente de la impedancia del catéter electrodo taje y por el tiempo de carga de los condensadores. Durante su
y del voltaje de la batería. vida útil, atraviesa por varios estadios:

Figura 2. Configuración de las zonas de

detección de arritmias ventriculares y
programación de la terapia
38 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Figura 4. Información obtenida duran-

te telemetría de un cardiodesfibrila-
dor implantable

1 Comienzo de la vida (BOL - beginning of life). cación confiable de las taquiarritmias). La amplitud óptima de
2 Etapa media de la vida (MOL - moddle of life). la onda R es mayor o igual a 5 mV. El hallazgo simultáneo de un
3 Período de remplazo efectivo (ERI - elective replacement aumento del umbral de estimulación y de una disminución de
indicator). la amplitud de la onda R sugiere un desplazamiento del caté-
4 Etapa final de la vida (EOL - end of life). ter-electrodo ventricular.

El tiempo de carga de los condensadores se obtiene cuando se Para explorar la integridad del catéter-electrodo de alto vol-
detecta una taquiarritmia sostenida y el CDI procede a cargar- taje y del sistema de desfibrilación se mide su impedancia
los para aplicar un choque eléctrico. Cuando el tiempo de carga durante una terapia de choque eléctrico (impedancia de cho-
es excesivo (mayor de 15 s), el reemplazo del generador se en- que). Los valores normales de esta varían entre 20 Ω y 80 Ω.
cuentra justificado, aun cuando no se haya alcanzado un nivel Por lo general, esto se lleva a cabo mediante la emisión de un
de voltaje que justifique un recambio electivo. pulso de baja energía, que no es doloroso y puede realizarse
en la consulta de seguimiento. Su elevación patológica sugie-
Por su parte, el estado del catéter o los catéteres-electrodo se re una fractura del catéter-electrodo, y los valores inferiores
determina por la medición de los umbrales, la amplitud de la a los normales, defectos en el material aislante del cable con-
onda R y P y los electrogramas en tiempo real. La metodología ductor.
para la medición del umbral de estimulación no difiere de la de
los marcapasos definitivos. Se considera que el umbral crónico Otra función especial que poseen los CDI es la de estimulación
de estimulación óptimo es de 0,5 V a 2 V. Una elevación del inmediatamente posterior al choque eléctrico (programable de
umbral de estimulación induce a sospechar un microdespla- modo independiente), que se incorporó para evitar asistolias
zamiento del catéter-electrodo, pero también a alteraciones por el aumento transitorio del umbral de estimulación luego
electrolíticas, el efecto de fármacos o la progresión de la car- de las descargas eléctricas y asegurar una frecuencia cardíaca
diopatía (aparición o el agravamiento de la isquemia miocárdi- hemodinámicamente favorable.
ca o la insuficiencia cardíaca).
El diagnóstico correcto de las taquiarritmias reconocidas por el
La impedancia de estimulación (refleja la resistencia del ca- CDI mediante el análisis de la información almacenada en su
téter-electrodo al flujo de la corriente) es otro parámetro útil «memoria» es indispensable para optimizar la programación
para evaluar la integridad de este elemento. Los valores nor- de las terapias eléctricas. En los últimos años, la capacidad de
males varían entre 300 Ω y 1200 Ω. Los valores de la impe- estos dispositivos para diferenciar las taquiarritmias ventricu-
dancia de estimulación por fuera de los límites pueden hacer lares de las supraventriculares aumentó gracias a la incorpora-
sospechar acerca de una fractura del catéter-electrodo o de su ción del canal auricular y de diversos algoritmos diagnósticos
conexión defectuosa con el generador (valores de impedancia ya mencionados previamente.
elevados), o de una pérdida del material aislante (que provocan
su descenso). En conclusión, el desarrollo tecnológico nos permite contar con
CDI eficientes y seguros, además de tener una programación
Otra variable muy importante en la valoración durante cada te- sencilla y versátil. Pero pese a esto, los pacientes aún reciben
lemetría es la evaluación de la función de detección y medición terapias eléctricas inapropiadas. Es por ello, que para el mane-
de la amplitud intrínseca de la onda R y la onda P en los dispo- jo correcto de estos dispositivos se requiere un grado elevado
sitivos bicamerales (parámetro indispensable para la identifi- de preparación y experiencia.
Conceptos básicos de los cardiodesfibriladores automáticos implantables 39

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CAPÍTULO 11

Seguimiento de cardiodesfibriladores. Interpretación de

electrogramas almacenados
Dr. Carlos A. Giudici Costa, Dr. Juan Cruz López Diez

Control periódico de cardiodesfibriladores de detección en ritmo sinusal y comparar la detección intraca-

vitaria con la medida en el ECG. Hoy en día, los CDI modernos
Al igual que como ocurre con los marcapasos o los resincroni- cuentan con programaciones especiales que le permiten hacer
zadores cardíacos, el control periódico del cardiodesfibrilador autoajustes periódicos de la sensibilidad para la detección de
implantable (CDI) debería comenzar con el control y evalua- las diferentes ondas, así como también cambios en los vectores
ción del estado clínico del paciente e interrogar sobre signos de detección para utilizar el más conveniente. Una incorrecta
y síntomas que podrían deberse al funcionamiento normal o detección de R podría llevar a no detectar una taquicardia ven-
anormal del CDI o no estar relacionados al CDI. Luego de la tricular o peor una fibrilación ventricular. La correcta detección
anamnesis sobre el estado clínico, corresponde al examen fí- de la onda T como tal es muy importante, ya que una sobrede-
sico donde fundamentalmente se observará el bolsillo donde tección de esta, puede llevar a un fenómeno conocido como
se encuentra el CDI y se interrogará sobre signos y síntomas, doble conteo, en el que se interpreta que la onda T correspon-
como dolor, cambios en la coloración de la piel, hinchazón de la de a otro QRS, lo que puede ocurrir con los latidos propios o
zona, dolor del miembro superior homolateral, etc. En la medi- estimulados y que, si se sostiene en el tiempo, puede generar
da de lo posible, en el primer control, posoperatorio inmediato choques espúreos.
es conveniente agregar al examen físico de la herida un trazado
electrocardiográfico (ECG) y una telerradiografía de tórax don- El análisis tal vez más esperado corresponde a la presencia o
de se observe todo el sistema de estimulación completo. no de eventos arrítmicos, detectados y tratados correctamente
o no por el CDI. Muchas de las funciones de estos dispositivos
Ya para el control técnico específico del CDI, debemos contar están destinadas a la correcta detección y discriminación de las
con el programador correspondiente a la marca. En una primera arritmias ventriculares de las supraventriculares para, luego,
parte del control, analizaremos el estado de la batería, lo cual actuar en consecuencia aplicar las terapias que tiene progra-
nos habilitará o no a hacer un examen completo del sistema, se- madas según sea el caso. En cada control, se deben analizar to-
gún su estado. Si el estado de la batería es normal, analizamos dos los eventos detectados haciendo uso de los diferentes re-
la programación antibradicardia y antitaquicardia, análisis de las cursos, como ser electrogramas, canales marcadores, cambios
impedancias de los diferentes catéteres de estimulación y las de eje, criterios morfológicos, disociación AV etc. El análisis de
impedancias de choque, ver la detección de onda P y R (es muy estos elementos nos ayudará a confirmar o recategorizar cada
importante una correcta detección de onda R en los CDI para evi- uno de los eventos detectados por el CDI. Una vez analizado
tar la subdetección de una arritmia ventricular). Es importante el evento, se debe determinar si hubo o no terapia aplicada y
también conocer el grado de dependencia y el análisis de los si esta fue efectiva o no. Este análisis de clasificación de los
umbrales de estimulación y su correcta programación. Si bien eventos y aplicación de terapias es el más importante ya que
técnicamente es un control muy parecido al de un marcapasos hace a la esencia de este dispositivo. Si el evento detectado
convencional, hay algunos ítems que no están presentes en el fue una taquicardia ventricular sostenida o una fibrilación ven-
marcapasos. Por ejemplo, en el análisis de la batería de un CDI, tricular, debemos evaluar si las terapias de sobreestimulación
importa también el tiempo de carga de los condensadores, ele- (rampas o trenes de estimulación) fueron aplicadas y, en caso
mento que ayuda al CDI a multiplicar la energía que se entregara de ser así, si fueron efectivas para revertirla o si se debió recu-
en cada descarga. Cuando este tiempo de carga excede los 15 s, rrir a una terapia de choque. Si las terapias fueron inefectivas
es una indicación para el recambio electivo del CDI, aunque el (no cumplieron con su finalidad) o fueron inapropiadas (una
voltaje de batería sea correcto y el equipo no indique el cambio. taquiarritmia supraventricular incorrectamente diagnosticada
En cuanto al análisis del umbral de estimulación, es importan- como ventricular) deben ser modificadas. Si fueron inefectivas,
te su control en cada consulta, ya que independientemente de debemos modificar las características de las sobreestimulacio-
cualquier tipo de microdesplazamiento que pudiera sufrir algún nes, el voltaje o la polaridad de los choques y si fueron inapro-
catéter, es cierto que estos pacientes habitualmente utilizan me- piadas como ocurre estadísticamente en un 20 % a 30 % de los
dicamentos antiarrítmicos que pueden modificar temporalmen- casos, debemos ajustar los recursos de discriminación.
te los umbrales. Recordemos que algunos pacientes son depen-
dientes de la estimulación del CDI en forma permanente, o bien, El control de los CDI puede ser presencial, donde una vez reali-
en el poschoque inmediato, razón por lo cual el testeo de los zados los primeros controles posoperatorios de rutina con los
umbrales de estimulación es obligatorio. ajustes de programación pertinentes, puede efectuarse con
una periodicidad cada 4 a 6 meses, en pacientes por preven-
Es también de extrema importancia evaluar en cada control la ción secundaria, según el estado de la batería y los hallazgos de
detección de la actividad intrínseca del paciente, ya sea onda arritmias, o bien, cada 6 a 12 meses en pacientes por preven-
P u onda R y también de la onda T. Fundamentalmente, se trata ción primaria. Al igual que los marcapasos, los cardiodesfibrila-
de detectar la onda R, la cual debería ser superior a los 6 MV dores también pueden ser controlados a distancia, monitoreo
en el momento del implante, buscando la mejor configuración remoto o home monitoring.
Seguimiento de cardiodesfibriladores. Interpretación de electrogramas almacenados 41

Interpretación de electrogramas almacenados no llegó a intervenir. Se ha publicado que hasta el 37 % de los

portadores de CDI presentan eventos de estas características.
Los cardiodesfibriladores implantables han mejorado signifi-
cativamente el pronóstico de los pacientes que presentan alto La información que aportan los registros almacenados en un
riesgo de padecer arritmias ventriculares malignas. Sin embar- CDI varía según se trate de un dispositivo unicameral o un bi-
go, son un recurso terapéutico que no está exento de potencia- cameral.
les complicaciones, como descargas inapropiadas, que se aso-
cian a un empeoramiento de la calidad de vida, internaciones Luego de una descarga del CDI en un paciente portador de un
recurrentes y deterioro de la función ventricular.1, 2 dispositivo unicameral, la principal herramienta disponible
para establecer el diagnóstico del ritmo que la provocó es el
Además de la programación de las funciones de estimulación análisis de los EGM intracavitarios, en el que se hace foco en
antibradicardia como en un marcapasos convencional, en un la FC registrada durante los latidos previos, ya que tanto en las
CDI se deben programar «zonas» o «ventanas» para el trata- TV como en las supraventriculares (TSV), el dispositivo se acti-
miento de la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventri- vará cuando se superen los «criterios de frecuencia cardíaca»
cular (FV), que están determinadas por la frecuencia cardíaca que se le hayan programado. De este modo, podremos definir
(FC) de la taquiarritmia que se va a tratar. si la terapia suministrada fue apropiada o inapropiada. El aná-
lisis posterior de la taquicardia tratada por el CDI se basa en la
Las distintas modalidades de terapia antitaquicardia que ofre- lectura e interpretación de un conjunto de datos que mencio-
cen los CDI actuales son estimulación antitaquicardia (en for- naremos a continuación:3, 4
ma de ráfaga —estimulación por ocho latidos a ciclo constante
o en forma de rampa— estimulación por ocho latidos a ciclos 1. Intervalo RR medio. Este criterio analiza la distancia que hay
decrecientes), cardioversión, que es una descarga o «choque» entre latidos, y de esa manera calcula la FC. Es un parámetro
sincronizado con corriente directa, y desfibrilación, que se em- programable, que permite establecer un límite de FC que al ser
plea en taquicardias muy rápidas cuya FC se encuentra dentro alcanzado o superado será interpretado por el CDI como TV o
de la zona de FV (generalmente >200 lpm), y que consiste en FV, que en consecuencia liberará alguna forma de terapia anti-
un choque de alta energía, no sincronizado. taquicardia. Los CDI modernos permiten clasificar en una única
zona, o en zonas múltiples para distintos rangos de frecuencias.
Una vez detectado el aumento de la FC, el CDI aplica determi- Esto permite que se apliquen diferentes criterios para la de-
nados algoritmos para confirmar o rechazar el diagnóstico y tección y una terapia escalonada. La programación de más de
ejecuta la terapia que se le programó. Luego de haber ejecuta- una zona de taquicardia permite una mayor especificidad en la
do la terapia, el dispositivo vuelve a aplicar sus algoritmos, con discriminación TV de TSV, lo que decide el modo de terapia que
el fin de determinar si se logró interrumpir la taquiarritmia. Si se desea aplicar según la FC del evento.
no lo hizo, prepara la siguiente terapia programada, y así suce-
sivamente, hasta que confirme la interrupción de la arritmia. 2. Morfología de los EGM intracavitarios. La morfología del
EGM registrado por el catéter ventricular se modifica sensi-
Para favorecer una adecuada interpretación de los eventos en blemente cuando este es generado por un latido que se ori-
los que se aplicó alguna modalidad de terapia antitaquicardia, ginó en el sistema de His-Purkinje, o por uno generado en
tanto sea marcapaseo antitaquicardia o un choque de desfibri- algún sector del miocardio ventricular.5 Tomando un latido
lación, los CDI tienen la capacidad de registrar y almacenar in- como «modelo» durante el ritmo de base del paciente, este
formación relativa al día y hora del episodio, la FC y la estabili- discriminador clasifica las taquicardias como TSV si la morfo-
dad de los intervalos RR del evento, la «interpretación que hizo logía del EGM ventricular en taquicardia es muy similar a ese
el dispositivo» durante el evento (que se ve en el denominado modelo, y como TV o FV en caso de que la morfología del EGM
canal marcador de señales), el tipo de terapia que suministró sea diferente.
y su resultado. Todo esto, acompañado de un registro de la ac-
tividad eléctrica intracardíaca (electrogramas intracavitarios o 3. Regularidad del R-R. La presencia de ciclos R-R regulares,
EGM) que el CDI es capaz de registrar a través del dipolo de apoya el diagnóstico de TV o de alguna forma de TSV, como ta-
electrodos que posee en la punta (extremo distal) de ambos quicardia por reentrada nodal, mientras que la irregularidad de
catéteres. estos orienta el diagnóstico hacia FA o FV.

Interpretar de manera adecuada los registros almacenados en A pesar de una sensibilidad y especificidad altas para el reco-
los cardiodesfibriladores implantados tiene una importancia nocimiento de arritmias ventriculares, algunas situaciones clí-
capital. Estos registros ponen en evidencia si la intervención nicas exponen sus limitaciones, como en el caso de TSV con FC
del CDI fue apropiada y, por consiguiente, gatillada por la natu- muy rápidas, que alcanzan la frecuencia de la zona programada
raleza de la patología que motivó su implante, o si fue inapro- como TV o FV. Además, debido a que la variabilidad de interva-
piada, lo que requiere una evaluación cuidadosa para detectar los en la FA conducida disminuye a frecuencias cardíacas más
posibles desperfectos técnicos, y un análisis minucioso de la rápidas, la estabilidad se vuelve poco fiable en la discrimina-
programación de las terapias que reduzca la posibilidad de ción entre TV y FAARV en pacientes con FC superiores a 170
nuevas terapias inapropiadas en el futuro. Aún en presencia de lpm.6, 7 Cabe agregar que algunas formas de TV presentan va-
terapias apropiadas, cada uno de estos episodios es una opor- riabilidad en el ciclo, principalmente al comienzo o antes de
tunidad para aplicar el criterio clínico en busca de mejoras en la finalización, lo que se conoce como fenómeno de calenta-
el tratamiento de nuestros pacientes, tanto a través de la opti- miento y de enfriamiento, y que otras, exhiben morfologías de
mización del esquema farmacológico, como por medio de ajus- QRS muy similares a la morfología del QRS en ritmo sinusal. Por
tes de la programación de las terapias antitaquicardia del CDI. último, en cuanto a las limitaciones de los registros almacena-
dos, hay que destacar que, en ciertas TSV, la aparición de un
Los electrogramas almacenados sirven también para identifi- bloqueo de rama frecuencia-dependiente modifica la morfolo-
car a pacientes que presentan episodios de TV autolimitada, gía del QRS, el cual podría ser interpretado por el CDI como una
en las que, por la finalización espontánea de la arritmia, el CDI taquicardia ventricular.7
42 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Para que un CDI realice una adecuada detección de las seña- aislamiento que brinda la membrana externa, o a la sobrede-
les intracavitarias es necesaria una correcta programación del tección de miopotenciales, generalmente del pectoral homo-
sensado. Los problemas asociados a un sensado inadecuado lateral.8
son dos. El primero de ellos es el subsensado, en donde se
produce una falta de detección de las señales intracavitarias, Así como en el ECG de superficie, en los pacientes portadores
como podría suceder en algún episodio de FV con señales de de cardiodesfibriladores bicamerales, la posibilidad de contar
muy baja amplitud, lo que genera demoras o inhibiciones de con el registro simultáneo de la actividad auricular y la activi-
las terapias antitaquicardia. Por el contrario, si se programa un dad ventricular durante el evento almacenado facilita su inter-
sensado «muy sensible», podríamos enfrentar el problema del pretación, lo que aumenta la sensibilidad diagnóstica. De este
sobresensado de señales, como ocurre cuando, por variaciones modo, registros que muestren una FV mayor que la FA («más
en la amplitud del complejo ventricular o de la onda T durante latidos V que A») o que muestren que aurículas y ventrículos se
estimulación o por la aparición de bloqueos de rama, se produ- encuentran disociados, correlacionan fuertemente con el diag-
ce una sobredetección que es interpretada como taquicardia, lo nóstico de TV. Los CDI bicamerales demostraron una reducción
que termina en una descarga inapropiada. significativa de los episodios de detección inapropiada de TSV,
con una reducción del 46% en la probabilidad de recibir terapia
Otra complicación frecuente en torno al sensado, y que es inapropiada por esta causa.9
una causa frecuente de descargas inapropiadas, es la sobre-
detección de señales externas o de fallas del catéter ventri- A continuación, veremos algunos ejemplos en donde se regis-
cular conocidas como ruido, que suelen ser debidas a despla- tran algunas de las situaciones que más frecuentemente se
zamientos del catéter, fracturas de este donde se pierde el presentan en la práctica.

Figura 1. Registro de un episodio de TV adecuadamente detectado por un dispositivo de cardiodesfibrilador más

resincronizador ventricular (CRT-D) y efectivamente tratado mediante sobreestimulación ventricular. El trazado de
arriba muestra ritmo sinusal y captura ventricular con la presencia de extrasístoles ventriculares en duplas (latidos
4 y 5). Durante el trazado del medio se desencadena una taquicardia ventricular que, por su elevada frecuencia
cardíaca (R-R de 297 ms = 202 lpm), entra en zona de TV/FV. Aurículas y ventrículos se muestran disociados con
presencia de más latidos ventriculares que auriculares («Mas V que A»). En el trazado de abajo, se registra como
por medio de sobreestimulación ventricular con un tren de 7 estímulos consecutivos, el dispositivo logra inte-
rrumpir la taquicardia. A continuación, el primer latido es estimulado y, de ahí en adelante, se restablece el ritmo
sinusal con pasaje AV espontáneo
Seguimiento de cardiodesfibriladores. Interpretación de electrogramas almacenados 43

Figura 2. Reconocimiento de una TV que degenera en FV. En el registro de los electrogramas intracavitarios auri-
cular y ventricular, junto con el marcador de canales, se observa el comienzo de una TV rápida. La presencia diso-
ciación AV, con «más V que A», junto con la alta FC, determinan que la taquicardia entre en zona de TV rápida/FV.
Sobre el final del trazado, se observa que el ritmo degenera en FV. El CDI libera una descarga de alta energía (34,5
Joules) que interrumpe la arritmia

Figura 3. Registro de un episodio de FA de alta respuesta ventricular y descarga inapropiada. Se observa que, de-
bido a la FA el voltaje en la aurícula, es bajo y esto ocasiona subsensado de la actividad auricular, mientras que en
el canal ventricular la FC es lo suficientemente elevada como para entrar en zona de TV lo que desencadena una
descarga (inapropiada) de alta energía con 36 Joules. Como beneficio no buscado, la descarga revierte la FA y el
paciente retoma el ritmo sinusal

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44 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

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CAPÍTULO 12

Complicaciones habituales del seguimiento del cardiodesfibrilador

implantable
Dr. Alejandro Estrada

Los cardiodesfibriladores implantables (CDI) son dispositivos Terapias inapropiadas del CDI
utilizados para el tratamiento de taquicardias ventriculares en
prevención de muerte súbita primaria o secundaria. Se implan- La principal función de este dispositivo es tratar las TV a las
tan con electrodos endocavitarios o subcutáneos (CDI subcu- que llamamos «terapias apropiadas». Las terapias inapropia-
táneo). Por este motivo, en su seguimiento, deberemos lidiar das son intervenciones por parte del CDI ante arritmias que no
con complicaciones asociadas con el implante (pos quirúrgico) necesitaban ningún tipo de terapia por choque o sobre estimu-
y otras relacionadas con el funcionamiento del CDI. lación. También son terapias inapropiadas cuando actúa sobre
situaciones que no eran arritmias.
Las complicaciones del seguimiento del CDI incluyen las si-
guientes: 1-7 Ambas terapias, apropiadas e inapropiadas, han demostrado
- Complicaciones asociadas al implante. aumentar la mortalidad.7 Las terapias inapropiadas son un con-
- Terapias inapropiadas del CDI. junto heterogéneo de situaciones, por lo cual el tratamiento
- Terapias apropiadas del CDI, pero inefectivas. dependerá de la causa; la más frecuente en los CDI transveno-
- Ausencia de terapia durante una taquicardia ventricular sos es el incorrecto diagnóstico de las taquiarritmias supraven-
(TV). triculares, por ejemplo, fibrilación auricular, o bien, el sobre-
- Proarritmia. sensado por falla del electrodo 8 (Figuras 1 y 2). En cambio, en
- Choques fantasmas. CDI subcutáneo la causa más frecuente de las terapias inapro-
- Fallas de sensado y captura. piadas es el sobresensado de onda T y de miopotenciales.

Complicaciones asociadas con el implante La incidencia de terapias inapropiadas en años previos era del
20 %-30 %, y es aún mayor en niños y adolescentes. En los úl-
Durante el implante y en el pos quirúrgico inmediato y tardío timos años, con las mejoras tecnológicas, la elevación del lími-
debemos evaluar el funcionamiento normal del CDI y la apa- te de la frecuencia cardíaca de la TV por tratar y la prolongación
rición de complicaciones asociadas. A pesar de ser un proce- en los tiempos de detección y diagnóstico (menor agresividad
dimiento ambulatorio o de internación de corta estancia, las en las terapias), se logró bajar estas terapias al 5 %.
complicaciones perioperatorias alcanzan del 14 % al 40 % con
una baja mortalidad asociada con el procedimiento de 0 ,1 % En los últimos estudios, los CDI subcutáneos mejoraron el de-
(Tabla 1).1 Como todo procedimiento quirúrgico, el porcentaje sarrollo tecnológico en cuanto a detección o sensado, lo que
de complicaciones estará relacionado con la cantidad de caté- produjo un descenso de las terapias inapropiadas al 4 %. 1, 6-8
teres que se va a implantar, a las comorbilidades del paciente y
a la experiencia en implantes del operador. Además de aumentar el límite de la frecuencia cardíaca de tra-
tamiento de la TV y de prolongar su detección, el CDI cuenta
Tabla 1. Complicaciones perioperatorias del implante de CDI y su incidencia con otras herramientas para diferenciar las arritmias ventricu-
Complicación Incidencia lares de las supraventriculares utilizando distintos protocolos
que incluyen los siguientes:
Mortalidad relacionada con el procedimiento 0-0,1%
Mortalidad a los 30 d 0,6-1,4%
A) Estabilidad de los intervalos RR; el médico especialista pau-
Neumotórax 0,4-2,8% ta los milisegundos que acepta como normales entre los RR,
Perforación cardíaca clínicamente relevante 0,1-1,5% por ejemplo, 40 ms, una taquiarritmia sostenida cuyos inter-
Derrame pericárdico 10,2% valos RR tengan un delta que oscile entre 1 ms y 40 ms, será
Taponamiento cardíaco 0,5-1,5% interpretada como una arritmia estable dado que es posible
Hematoma del bolsillo 0,2-16% diferenciarla de una fibrilación auricular cuyos delta de RR ge-
Infección 0,3-3,4% neralmente es variable y puede exceder ese delta RR.
Desplazamiento del electrodo 1,2-3,3% B) El comienzo súbito de la taquiarritmia (para discriminar la
Otras complicaciones: derrame pleural, hemotórax, perforación <0,5% taquicardia sinusal).
pulmonar o del cayado aórtico, neumopericardio, pericarditis C) Morfología del electrograma ventricular que reconoce el CDI
constrictiva, embolismo aéreo, infarto de miocardio, como ritmo propio, diferenciándolo morfológicamente de un
estimulación diafragmática o intercostal, ictus, parálisis del
ritmo distinto al sinusal. Estos recursos tecnológicos, sumados
a una óptima programación, buscan que el CDI actúe cuando
nervio frénico, trombosis venosa aguda, tromboembolismo de
deba hacerlo y de la mejor manera posible con el fin de asegu-
pulmón, alergia, daño de la válvula tricúspide
rar la vida del paciente.
46 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Figura 1. Evento guardado por un CDI

VVI de un paciente con diagnóstico de
taquicardia ventricular en el contexto
de tetralogía de Fallot. Presenta falla
de sensado de electrodo ventricular
(sobresensado) con la consecuente te-
rapia inapropiada del CDI (choque de
20 J). Antes y después del choque per-
manece en ritmo sinusal. Este evento
fue interpretado como daño del elec-
trodo ventricular y requirió el implan-
te de un nuevo electrodo. 1: Sensado
ventricular normal; 2: Sobresensado
de ruido en electrodo ventricular; 3:
Sobresensado de ruido en electrodo
interpretado incorrectamente como
fibrilación ventricular; 4: Choque de
20 J; VS: Sensado ventricular; T1: Ta-
quicardia ventricular; F: Fibrilación
ventricular.

Figura 2. Evento guardado por un CDI

VDD de una paciente con diagnóstico
de displasia arritmogénica del ventrí-
culo derecho. Presenta electrocusión
con terapias inapropiadas del CDI.
Horas después presenta este nuevo
evento de terapia inapropiada por so-
bresensado del electrodo ventricular,
incorrectamente interpretado como
fibrilación ventricular con el conse-
cuente choque de 40 J. Antes y des-
pués del choque permanece en ritmo
sinusal. Este evento fue interpretado
como daño del electrodo ventricular
tras electrocusión. 1: Sensado atrial; 2:
Sensado ventricular de campo lejano
en electrodo atrial; 3: Electrograma
ventricular; 4: Sobresensado de ruido
en electrodo ventricular; 5: Choque
de 40 J; A: Canal auricular; V: Canal
ventricular; AS: Sensado auricular; VS:
Sensado ventricular; FV: Fibrilación
ventricular.

Terapias apropiadas del CDI, pero inefectivas etc.), a fallas del electrodo ventricular o a un diagnóstico tardío
o equivocado de una taquicardia que requeriría tratamiento. 3, 4
Las terapias apropiadas son intervenciones del CDI para tra-
tar las arritmias ventriculares que incluyen la TV monomorfa Ausencia de terapia durante una taquicardia ventricular
o polimorfa y la fibrilación ventricular. Las dos formas de tra-
tamiento con las que cuenta el dispositivo son la estimulación En algunas ocasiones, el paciente presenta una TV que no re-
antitaquicardia (EAT) y el choque, siempre con un criterio de cibe tratamiento esperado del CDI. Una de las causas más fre-
progresividad en la terapia, comenzando por la menos agresiva cuente de este problema es la incorrecta programación de la
(EAT) a la más agresiva (choque). frecuencia cardíaca de corte para la detección y entrada en una
determinada ZONA del CDI, recordemos que las zonas se de-
Luego de administrar las distintas terapias, se obtiene una res- terminan por frecuencia cardiaca (FC). Si la FC de la taquicardia
puesta que puede ser la terminación de la taquicardia correcta- es inferior a la Fc estipulada para una zona, por ejemplo, zona
mente; la inducción de otro tipo de taquicardias (por ejemplo, el 1 Fc 160 lpm a 190 lpm, mientras que el paciente tiene una TV
paso de TV monomorfa a TV polimorfa o fibrilación ventricular); a 140 lpm, el CDI nunca va a diagnosticar que el paciente está
la ausencia de respuestas a la terapia entregada. Esta última en TV y, por ende, no va a aplicar ninguna terapia. El ejemplo
situación puede deberse al umbral elevado de desfibrilación de la baja Fc suele verse, por ejemplo, en pacientes con mio-
(fibrosis-drogas antiarrítmicas-alteraciones del medio interno cardiopatía por Chagas que desarrollan episodios de TV lenta
Complicaciones habituales del seguimiento del cardiodesfibrilador implantable 47

(por ejemplo, TV a 120-130 lpm cuando la terapia está progra- das del CDI. Esta falla de detección puede ser por subsensado
mada para una TV > 170 lpm).4 La solución de este problema es o sobresensado, ambas con consecuencias sobre la posibilidad
la reprogramación del CDI, bajando la frecuencia de corte de de un diagnóstico inadecuado y la entrega de una terapia ina-
la terapia de TV por debajo de la taquicardia o la suspensión propiada. 5
parcial de antiarrítmicos para que la TV sea más rápida. Lo más 1. Subsensado: Es la ausencia de detección de electrogramas
apropiado es modificar la FC de detección. locales con la consecuente inadecuada entrega de la tera-
pia (EAT o choque) ante una TV FV. Las causas de subsensa-
También puede ocurrir que se programe una zona a una Fc de- do incluyen las siguientes:
terminada, pero solo como MONITOR, sin terapias. En ese caso, - Programación inadecuada: Límite de sensado de mayor
el CDI reconoce la arritmia, pero no aplica ninguna terapia. valor que el que tiene el propio electrograma ventricu-
lar.
Otra situación de ausencia de terapia o terapia tardía es el sub- - Electrodos emplazados en zonas de fibrosis miocárdica:
sensado de una TV o fibrilación ventricular (FV), que no permite Electrograma de menor tamaño.
diagnosticar correctamente la taquicardia para poder brindar la - Cambio en la amplitud del electrograma ventricular al
terapia adecuada, esto trata de subsanarse mejorando la sensi- pasar de ritmo sinusal a FV (electrogramas más peque-
bilidad del canal ventricular para una correcta detección de la ños, no perceptibles).
TV o FV.
2. Sobresensado: Es la sobredetección de señales eléctricas
Proarritmia malinterpretadas como electrogramas locales con la conse-
cuente entrega de terapia inapropiada (Figuras 1 y 2). Las
Es una situación infrecuente que se puede presentar en casos causas de sobresensado incluyen las siguientes:
aislados. Los mecanismos que se han sugerido son episodios de - Desplazamiento del electrodo ventricular hacia la au-
subsensado con estimulación en un período vulnerable (onda rícula derecha (cercano al implante): Sensa actividad
T); irritación mecánica del electrodo distal; inicio de reentrada auricular sola o combinada con la actividad ventricular
con estimulación ventricular o aceleración de la TV inducida (doble conteo).
por una EAT agresiva. 3-5 - Problemas en la conexión entre el electrodo y el genera-
dor de marcapasos .
Choques fantasmas - Tiempo cercano al implante.
- Programación inadecuada .
Los CDI están diseñados para entregar un choque al paciente - Fractura del electrodo ventricular.
ante un evento de TV o FV. Algunos pacientes experimentan - Sensado de onda T (doble conteo).
la sensación de haber recibido un choque del CDI en ausencia - Detección de miopotenciales (músculo pectoral, dia-
de tal descarga, lo cual es llamado «choque fantasma». 9 Esta fragma).
situación conlleva múltiples consultas innecesarias a servicios - Interferencia electromagnética (por ejemplo, resonan-
de urgencias que se resuelven tras comprobar la ausencia de la cia magnética, bisturí eléctrico quirúrgico, entre otros). 4
terapia al interrogar el CDI con el programador.
Finalmente, la falla de captura es la imposibilidad de producir
La incidencia de choques fantasmas en portadores de CDI es la despolarización cardíaca a pesar de emitir la orden de es-
del 6 %-9 % y son más frecuentes en pacientes que han recibi- timulación por parte del generador del cardiodesfibrilador, lo
do choques previos (reactivación en la memoria de un choque que tiene como resultado la imposibilidad de realizar la EAT o
pasado traumático) y en el antecedente de ansiedad, depresión la estimulación ventricular en aquellos pacientes que también
o consumo de drogas ilícitas. 9, 10 precisen la función de marcapasos. Las causas de fallas de cap-
tura incluyen las siguientes:
Los pacientes portadores de CDI constituyen una población - Salida programada inadecuada (amplitud de impulso): Más
de riesgo para presentar alteraciones psicológicas y deterioro baja de la necesaria, por debajo del umbral de captura.
de la calidad de vida; el principal predictor es el número de - Umbrales de estimulación elevados.
choques del CDI. Los choques apropiados o inapropiados son - Problemas en la conexión entre el electrodo y el generador.
dolorosos e inesperados y generan en el paciente una sensa- - Falla del electrodo (factura parcial o total, rotura del aislan-
ción de inseguridad, ansiedad y depresión, que deja el temor a te).
nuevas descargas, sustrato ideal para la percepción de choques - Perforación del electrodo.
fantasmas. Por este motivo es importante el trabajo multidisci- - Desplazamiento del electrodo.
plinario con el soporte de la terapia psicológica. - Agotamiento de la batería.
- Elevación súbita de umbrales de estimulación por condicio-
Fallas de sensado y captura nes no relacionadas con el dispositivo: alteraciones meta-
bólicas e hidroelectrolíticas (por ejemplo, hiperpotasemia),
Las fallas de sensado corresponden a una incorrecta detección isquemia miocárdica, fármacos, materiales de contraste, et-
de los electrogramas que desencadenan respuestas inadecua- cétera.
48 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

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eut087
CAPÍTULO 13

Estimulación cardíaca en poblaciones especiales

Dra. Mónica N. Benjamin

Estimulación en pediatría - A pesar de que la FC promedio en recién nacidos y menores

de un año con bloqueo AV completo ofrece un parámetro
Diferentes alternativas de abordaje deben ser consideradas objetivo para la toma de decisión de implante de marca-
en esta población, ya que deben tenerse en cuenta el tamaño pasos, algunos factores adicionales pueden igualmente in-
del paciente, la presencia de acceso venoso al corazón y el co- fluenciar la decisión o el momento adecuado de implante.
nocimiento acabado de las diversas variantes anatómicas del Esto incluye peso (tamaño), defecto cardíaco congénito,
sistema de conducción que acompañan a las cardiopatías con- función ventricular y otras comorbilidades.1-3
génitas.
- En pacientes con bloqueo AV posoperatorio, un período mí-
En este texto, pretendemos mostrar algunas particularidades nimo de observación de 7 d a 10 d debe considerarse antes
generales respecto a la indicación de estimulación cardíaca del implante. En casos seleccionados, podría considerarse
artificial en pediatría. Ante todo, recalcar que es menester la un tiempo menor si existe un daño extenso del sistema de
evaluación por especialistas con certificación pediátrica en conducción.1-3
electrofisiología y que no deben extrapolarse indicaciones de
otras poblaciones. La indicación de estimulación cardíaca arti- - En ciertas enfermedades neuromusculares, como el síndro-
ficial debe ser realizada individualmente para cada paciente en me de Kearns-Sayre, la indicación de implante de marcapa-
exclusividad por un electrofisiólogo infantil.1 sos se ha incrementado debido a la impredecible progre-
sión de la enfermedad del sistema de conducción.1-3
Consideraciones generales:
Adultos con cardiopatías congénitas (ACC)
- El implante de catéteres y de dispositivos en pacientes pe-
queños o en aquellos con anomalías de accesos venosos o Marcapasos:
anatomía cardíaca representa un gran desafío técnico, dado
que presenta un mayor porcentaje de complicaciones que La indicación de implante de dispositivos de estimulación en
en la población adulta. El implante epicárdico debe ser la esta población es más amplia, en tanto se mantienen las indica-
primera opción en pacientes pequeños. Debemos conside- ciones estándar de la población general. La disfunción sinusal
rar que cualquier sistema de estimulación que utilicemos crónica induce remodelado auricular y hace a este grupo de
debe poder ser útil durante múltiples décadas, ya que es ACC más susceptibles de presentar taquicardia por reentrada
necesario considerar las consecuencias a largo plazo de la intraauricular, por lo cual está recomendada la estimulación en
falla del dispositivo o de los catéteres, lo que es de gran aquellos pacientes con deterioro hemodinámico debido a la
importancia en la elección del abordaje para el implante en bradicardia o pérdida de la sincronía AV. En pacientes con falli-
esta población.1-3 dos intentos de ablación o imposibilidad de realizarla por falta
de accesos vasculares, son de utilidad los dispositivos con la
- En pacientes con disfunción del nodo sinusal, no existe posibilidad de marcapaseo antitaquicardia. Aquellos pacientes
una frecuencia cardíaca (FC) mínima o un máximo de pausa con antecedentes de bloqueo AV posoperatorio tienen mayor
establecido donde la estimulación cardíaca esté absoluta- riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC).3 Mientras haya acceso
mente recomendada. Los parámetros de bradicardia son venoso al corazón, se prefieren sistemas endocavitarios aptos
diferentes en cada edad. Los episodios de bradicardia y los para resonancia magnética; en aquellos pacientes con dificul-
síntomas asociados a esta son mayormente transitorios y, tad de acceso endovascular, la vía epicárdica es factible y se-
por lo tanto, no deberían requerir estimulación cardíaca gura. Los dispositivos leadless sin catéteres consisten en una
permanente. Cuando esto se encuentra asociado a condi- pequeña cápsula que se aloja en la cavidad que se va a estimu-
ciones específicas como las canalopatías las indicaciones lar; se encuentran aún en desarrollo y podrían representar una
pueden evolucionar rápidamente. Es fundamental esclare- alternativa en el futuro.
cer una correlación temporal entre los síntomas y la bra-
dicardia para tomar la decisión de si es necesario indicar Resincronizadores:
estimulación cardíaca permanente. Los sistemas bicamera-
les de estimulación pueden utilizarse para prevenir o tratar En esta heterogénea población, es difícil configurar modelos
taquiarritmias en presencia de disfunción sinusal asociado de respuesta estándar respecto a la terapia de resincroniza-
a taquibradiarritmias.1, 2 ción cardíaca (TRC). Deben considerarse tanto patrones he-
modinámicos ecocardiográficos como electrocardiográficos
- Los pacientes con disfunción ventricular o fisiología cardio- para optimizar su funcionamiento debido al amplio espectro
vascular anormal pueden presentar síntomas relacionados anatómico. En aquellas CCA biventriculares que presentan VI
a bradicardia sinusal o pérdida de la sincronía aurículo-ven- sistémico, pueden extrapolarse las indicaciones de los pa-
tricular (AV) a FC adecuadas para la edad, que no produci- cientes sin CC.4, 5, 7 En ciertas malformaciones, como la TCGA,
rían síntomas en pacientes con fisiología cardiovascular al indicarse estimulación, se prescribe de primera instancia la
normal.1-3 TRC mediante estimulación biventricular. Otra alternativa es
50 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

la terapia de estimulación hisiana, que provee un modelo más las últimas guías, se reconocerían solo el 35 %-41 % de los pa-
fisiológico, el cual se encuentra en desarrollo en los últimos cientes con riesgo de MSC. En aquellos pacientes con fisiología
años. biventricular y VI sistémico, la indicación de implante de CDI
para prevención primaria de MSC sigue los criterios estándar.
Cardiodesfibriladores: En ciertas patologías, tales como la TF, los criterios se encuen-
tran establecidos, pero son más dispares en el resto de las CC.
La MSC es la mayor causa de mortalidad en los ACC. La identi- Los sistemas pueden ser endocavitarios o epicárdicos.4, 5-8 ad-
ficación de aquellos pacientes con riesgo aumentado de MSC venimiento del CDI subcutáneo representa una alternativa de
continúa siendo un desafío. Según los criterios adoptados en utilidad en esta población.

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CAPÍTULO 14

Nuevas tecnologías
Dr. Mario Fitz Maurice, Dra. Eliana Aversa, Dr. Carlos Guidici Costa

Marcapasos sin cables a través de la vena cava superior, infecciones recurrentes de

bolsillo, caquexia, alto riesgo de infecciones, insuficientes re-
Cada año, aumenta el número de pacientes que reciben el im- nales sin accesos vasculares, etc. Por ello queda claro que, por
plante de un marcapasos (MP) definitivo por diferentes patolo- el momento, la indicación de un dispositivo sin cables queda li-
gías. Eso lleva también a que muchos de esos mismos pacientes mitada a situaciones especiales que hacen fundamentalmente a
serán sometidos a múltiples recambios de generadores, habrá las características del paciente y a la posibilidad real de dar una
disfunción de catéteres que requerirán el implante de uno nue- estimulación VVI-R.4 En la actualidad, se llevan a cabo estudios
vo, con la extracción del disfuncionante o sin esta. Las múltiples de seguimiento con la modalidad de estimulación VDD, al utili-
intervenciones favorecen la aparición de posibles cuadros infec- zar la detección auricular mediante el acelerómetro. Se trata de
ciosos, como, por ejemplo, infecciones del bolsillo, infecciones pacientes con BAV y función sinusal preservada.5
endovasculares relacionadas con catéteres, con el consiguiente
riesgo de endocarditis infecciosa; sumando también la pérdida Seguramente, en un futuro venidero podremos contar con dis-
de accesos vasculares. La necesidad de continuar con una tera- positivos de estimulación sin cable que puedan ajustarse a las
pia de estimulación cardíaca ante estos reiterados problemas demandas del paciente, ya sea una estimulación unicameral
de infecciones recurrentes, falta de acceso venoso, sumatoria VVI-R, o bien, bicameral, que mantiene la sincronía AV. Dado
de catéteres disfuncionantes, ha favorecido el desarrollo de que no hay información sobre seguimiento a largo plazo sobre
los marcapasos sin cables. Existen trabajos que demuestran la la seguridad y factibilidad de extracción de este tipo de dispo-
seguridad del implante de estos dispositivos en pacientes que sitivo cuando los comparamos con los marcapasos tradiciona-
han sufrido infecciones recurrentes con los marcapasos tradi- les, se hace más rigurosa su indicación en pacientes jóvenes.
cionales e, incluso, efectuar el nuevo implante en los pacientes Por cuestiones actuales de costos, la mayoría de los dispositi-
que eran dependientes en el curso del tratamiento antibiótico vos sin cables han sido implantados en Europa en poblaciones
luego de la extracción de los catéteres convencionales.1 octogenarias con buenos resultados.

Se han desarrollado marcapasos intracardíacos miniaturizados Tabla 1. Indicaciones de estimulación sin cables (Guía sobre estimualción car-
sin cables. Estos dispositivos se insertan vía percutánea por díaca y terapia de resincronización ESC-EHRA 2021).
la vena femoral y se implantan directamente en el VD, prefe-
rentemente al nivel del septo, con unos sistemas de liberación Recomendaciones Clasea Nivelb
de la unidad, una vez que este se encuentra fijado al sitio de Se debe considerar el marcapasos sin cables como
implante. Se ha demostrado que los marcapasos sin cables
alternativa a los marcapasos transvenosos cuando no
de primera generación brindan un tratamiento de estimula-
exista acceso venoso en la extremidad superior o cuando IIa B
ción unicameral eficaz.2 Las tasas de complicaciones (2,7 %)
e infecciones son bajas. Sin embargo, en el período inicial de el riesgo de infección del bolsillo del dispositivo sea

experiencia del operador, hubo una mayor incidencia de com- particularmente alto, como en pacientes con infección
plicaciones mayores perioperatorias3 (cercano al 6,5 %), como previa y pacientes con hemodiálisis IIb C
perforación y taponamiento (inicialmente estos dispositivos se Los marcapasos sin cables pueden ser una alternativa a
implantaban a nivel del ápex , donde la posibilidad de perfora- la estimulación ventricular estándar de un solo cable,
ción era mayor, actualmente se implantan a nivel septal) tam- teniendo en cuenta la esperanza de vida y una estrategia
bién complicaciones vasculares en la zona femoral, arritmias de toma de decisiones compartida
ventriculares y muerte. Uno de los mayores interrogantes hasta
a Clase de recomendación
el momento, si bien se trata de una tecnología prometedora, es b Nivel de evidencia
la dificultad para retirar el dispositivo sin cables una vez que
ha finalizado su vida útil. Se ha estimado que hasta una canti-
dad de tres dispositivos sin cables se podrían llegar a implantar
en un mismo ventrículo. Hasta el momento, no se dispone de
ensayos controlados aleatorizados que permitan comparar los
resultados clínicos entre la estimulación sin cables y la estimu-
lación transvenosa unicameral.

Los MP sin cables inicialmente han tenido su indicación para ac-

tuar solo como VVI-R , en situaciones especiales , por ejemplo,
pacientes con fibrilación auricular de baja respuesta ventricular
o bloqueada, que requieren solo estimulación unicameral VVI-R,
o bien, aquellos pacientes que puedan requerir un porcentaje
de estimulación muy bajo u ocasional ante un bloqueo paroxís-
tico. Pero, a esta característica electrofisiológica, se suman las
características del paciente, por ejemplo, falta de acceso veno- Figura 1. Marcapasos sin cables. Obsérvese su pequeño tamaño y cómo queda
so superior para acceder al ventrículo con un catéter tradicional posicionado en el corazón.
52 Ritmo SAC / Vol 1 Número 1 / 2022

Cardiodesfibrilador implantable subcutáneo de onda T y, por lo tanto, el riesgo de choques inapropiados.

El vector de sensado será nuevamente evaluado y selecciona-
El cardiodesfibrilador implantable (CDI) es efectivo en el tra- do al momento del implante. Aquellos pacientes que fallen el
tamiento de arritmias ventriculares potencialmente fatales y tamizaje no serán candidatos para colocación del dispositivo
reduce la mortalidad en pacientes seleccionados, tanto en pre- debido al alto riesgo de choques inapropiados.8
vención primaria como secundaria.
Cuando se compara la capacidad de discriminación del CDI-S
El CDI subcutáneo (CDI-S) es una alternativa al CDI convencio- respecto del CDI-TV, ambos lograron casi un 100 % de detec-
nal transvenoso (CDI-TV). Este equipo, a través de un electrodo ción de TV independientemente de la programación y teniendo
totalmente subcutáneo, ofrece una nueva opción de tratamien- en cuenta solo las arritmias supraventriculares el CDI-S demos-
to para algunos pacientes. tró una capacidad de discriminación mayor. La diferencia en
la tasa de choques inapropiados entre ambos dispositivos no
El CDI-S consta de los siguientes componentes (Figura 3): es significativa y la mayoría de los choques inapropiados del
• Un generador que es más grande y pesado (145 g) que un CDI-S fueron secundarios al sobresensado, mientras que en el
CDI-TV bicameral que se inserta en una posición lateral iz- CDI-TV fueron secundarios a taquicardias supraventriculares.9
quierda, donde se unen el músculo serrato mayor y el dor- En cuanto a los choques apropiados, la efectividad del CDI-S es
sal ancho. Este generador puede emitir hasta cinco choques similar a la del CDI TV, con lo que se logra revertir más del 90 %
de alta energía (80 J, casi el doble que los CDI-TV) de co- de las arritmias en el primer choque.10
rriente bifásica por episodio y hacer un marcapaseo anti-
bradicardia poschoque a 50 latidos por minuto por 30 s si La principal ventaja del CDI-S frente al CDI-TV se encuentra
sensa una asistolia de más de 3,5 s. En cuanto a la batería, en el hecho de no usar un acceso venoso para el implante de
la longevidad estimada es de 7,3 años.6 un cable intravascular, con lo que se evitan así complicacio-
• Un único cable subcutáneo que se fija en la zona paraester- nes tanto periprocedimiento como a largo plazo: neumotórax,
nal derecha idealmente; pero se puede colocar por encima perforación, taponamiento cardíaco, rotura, infecciones, entre
del esternón o en la zona paraesternal izquierda sin com- otros. Habiendo considerado la tasa de complicaciones asocia-
prometer la eficacia del choque.7 das al CDI-S, las más frecuentes fueron la infección no asociada
a bacteriemia, que se resuelve con antiobioticoterapia conven-
El dispositivo consta de una programación de sensado en zo- cional (no se habían reportado casos de endocarditis asociada
nas con función de discriminación de arritmias y de elección al CDI-S) y la ubicación subóptima del electrodo o del genera-
de terapia. Consta de una zona de choque, en la cual detecta dor durante el período perioperatorio.
FV analizando solamente frecuencia y duración. También tiene
capacidad de monitoreo remoto o control a distancia. El CDI-S, como mencionamos previamente, no cuenta con fun-
ción de MP, por lo que pacientes con requerimiento de marca-
paseo debido a enfermedad del nodo sinusal o auriculoventri-
cular no deberían ser considerados para CDI-S. En caso de que
el paciente requiera un MP en el futuro, se podría asociar el
CDI-S ya implantado con un MPTV o, incluso, sin cables.

Es importante destacar que la indicación de CDI-S desde el co-

mienzo de su aplicación tendió a realizarse en pacientes con
antecedentes de infecciones asociadas con el catéter, preven-
ción secundaria o pacientes con shunts sistémicos pulmonares,
con mayor riesgo de eventos tromboembólicos asociados con
el catéter. Sin embargo, es probable que la población con indi-
cación de CDI por prevención primaria sea la que más se bene-
ficie del CDI-S. Aunque es reconocido que el CDI en prevención
primaria salva vidas, lo cierto es que una gran proporción de
pacientes nunca sufre un evento. Hasta que no mejore la estra-
tificación de riesgo se podría argumentar que esta población
Figura 2. Diagrama de la posición de los electrodos de sensado y el generador estaría expuesta a menor daño potencial con un CDI-S en la au-
que configuran los vectores de sensado. Modificado de Mc Leod c.J, Boersma sencia de un beneficio claro del CDI en sí.6
L, Okamura H and Friedman P.A The subcutenaous implantable defibrillator.

Los pacientes jóvenes son una población que se beneficiaría

En la implementación clínica del CDI-S es fundamental el rol particularmente de un CDI-S si se tiene en cuenta la mayor pro-
del tamizaje (screening) preimplante, que consiste en la colo- babilidad de complicaciones asociadas a catéter a lo largo de la
cación de tres electrodos de superficie que simulan el sistema vida y que llevan adelante un estilo de vida más activo, lo que
de sensado del CDI-S. El dispositivo cuenta con un software con podría asociarse a una mayor tasa de dichas complicaciones. Es
capacidad de discriminación de ondas (P, QRS, T), el tamizaje importante individualizar la indicación de acuerdo con el pa-
preimplante permite identificar individuos en los que dicha ciente, la indicación del CDI y la patología subyacente.
discriminación no es posible y permite evaluar, en una primera
instancia, el vector que sense el cociente R/T más satisfacto- Desde su comercialización, el uso del CDI-S ha crecido de ma-
rio y minimice así el riesgo de doble conteo y sobresensado nera exponencial en casi todo el mundo.
Nuevas tecnologías 53

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