Protocolo para el

Manejo de
Sedoanlagesia y
prevención de delirio
en UTI
2023

Hospital Dr.Jose Ramon Vidal

Lic Gramberg Alberto

Indice

Introducción ......................................................................................................................... 2
Paquete ABDCEF ................................................................................................................ 3
Objetivos .............................................................................................................................. 4
Desarrollo ............................................................................................................................. 4
Ejecutando el Paquete de Medidas ABCDEF ....................................................................... 6
Analgesia........................................................................................................................... 6
Escala Numerica Para el dolor en pacientes que pueden Comunica verbalmente .............................. 6
Escala cPOT ........................................................................................................................................... 6
Criterios para tratar el Dolor usando cPOT ....................................................................... 8
Fomentar la Respiracion Espontanea y realizar vacaciones de sedacion ............................ 9
Escala de rass(ritschmond score sedation)........................................................................ 10
Algoritmo Prueba de Ventilación Espontanea ................................................................. 11
Nivel de Sedacion ............................................................................................................ 12
Algoritmo Para administracion De sedante por objetivo guiado ...................................... 13
Delirio ............................................................................................................................ 14
CAM ICU .............................................................................................................................................. 15
Criterio para Evaluar la Presencia O no, del Delirio Mental ............................................................... 15
Movilidad Temprana. ...................................................................................................... 19
Criterio Para iniciar la Movilidad Temprana ...................................................................................... 20
Experiencias En Movilidad Temprana con Paciente Intubados y ventilados ...................................... 20
Integracion Familiar ....................................................................................................... 22
Introducción
El siguiente documento esta basado en las “Guías de práctica clínica para la prevención y
el manejo del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la interrupción del
sueño en pacientes adultos en la UCI” de la sociedad Americana de Medicina Critica, “el
paquete de medidas “ABCDEF en cuidados intensivos” por E. Wesley Ely, y el concepto
eCASH propuesto por Jean-Lous Vincen.

Proponemos un enfoque integrado y adaptable para mejorar la atención al paciente y los

resultados clínicos a través de la analgesia y la sedación ligera.

El enfoque e CASH tiene como objetivo establecer la comodidad óptima del paciente con una
sedación mínima como la presunción predeterminada para los pacientes de la unidad de
cuidados intensivos (UCI)

La disminución del Dolor es el Punto principal de el Enfoque eCASH. Se propone la reducción

del Uso de Opioides.

Primeramente debe tratarse el dolor y luego utilizar sedación, y caso de utilizar, se debe ajustar
bajo parámetros objetivamente medibles que se propondrán a continuación, además se busca
minimizar el uso de benzodiacepinas rutinariamente y de forma prolongada con consecuencias
deletéreas para los pacientes .

La Disminución del uso de sedante debe inclinar la el enfoque hacia el manejo del dolor,
promoción del sueño movilización temprana, mejorar la comunicación con los pacientes e
incluir a los familiares en todo el proceso de recuperación, o adecuación del paciente en todo
momento

Se espera con estas herramientas, disminuir las dosis utilizada de sedantes; Benozodiacepinicos
y opiodes, en pos de una mejora de la recuperación del paciente, disminuir los días de Estadia
en UTI del Los pacientes, evitar el delirio y la confusión y demás complicaciones psicologías a
largo plazo.
Paquete ABDCEF

A
F
Analgesia
Integracion
Familia

Respiracio
E
n
Espontane Movilidad
Temprana

C
D
Nivel de
Sedacion Delirio

Para desarrollar este enfoque se propone como herramienta la utilización de paquete de

medidas ABCDEF. El el paquete ABCDEF es un conjunto de intervenciones diseñadas para
prevenir y tratar el delirio en pacientes críticamente enfermos. Cada letra del acrónimo
representa una estrategia específica:

A -Asses. Evaluación y manejo del dolor: Controlar adecuadamente el dolor del paciente
mediante analgesia adecuada.
B - Breath. Fomentar la respiración espontanea donde se incluye vacaciones de sedación

C – Choice. Elección de la sedación

D – Deliruim. Evaluar y prevenir el delirium.

E - Early Mobility and Exercise, Mobilidad Temprana.

F-Familia .Incluir a la Familia en todo el Proceso de Atención del Paciente.

Objetivos
Este documento tiene como objetivo proporcionar herramientas útiles para el mejoramiento
de el manejo de la sedoanlagesia, prevención del delirio, y weaning precos, desde una abordaje
interdisciplinar e integral donde se involucre la participación de todo el personal de terapia
intensiva y la familia de los pacientes.

Desarrollo
Según Jean-Louis Vincent el paciente de encontracem: calmo, colaborador y cómodo.

El paciente que esta calmo, colaborador y cómodo posee una rango de Rass de 0 a -2(ver escala
de rass) es decir, salvo algunas excepciones el paciente siempre debe despertar a la voz y hacer
contacto con el personal por menos de 10 segundos al menos. El objetivo es mantener a los
pacientes en un estado de somnolencia ligera que les permita estar despiertos con facilidad.
Esto facilita la evaluación del dolor, promueve una mejor comunicación con el personal
sanitario y la familia, y favorece la cooperación en técnicas como fisioterapia respiratoria o
evaluación neurológica.

Nivel de sedación profunda según la escala RASS: De -4 a -5. En ciertos casos, buscaremos
alcanzar este grado de sedación para:

a) Pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica, donde es importante inhibir el

estímulo respiratorio debido a condiciones como hipercapnia permisiva, relación I:E invertida,
ventilación con bajo volumen tidal, ventilación en modalidad controlada por presión, o
pacientes en posición prona.

b) Pacientes que requieren bloqueantes neuromusculares.

c) Pacientes con hipertensión endocraneal, estatus epiléptico o psicosis aguda.

d) Pacientes en los que se ha decidido implementar limitación del esfuerzo terapéutico.

e) Pacientes sometidos a técnicas diagnósticas y/o terapéuticas agresivas que requieren un nivel
de sedación profunda.
Ejecutando el Paquete de Medidas ABCDEF

Analgesia
Como primer medida en la implementación del siguiente protocolo se debe Prevenir, Evaluar
y Tratar el Dolor, solamente cuando estas medidas resultan insuficientes se debe pensar en una
sedación más agresiva. Es Importante que esto se realice en búsqueda del cumplimiento del
Objetivo de Nivel de conciencia establecido previamente que debe ser de un rasss de 0 a -2.

Escala Numerica Para el dolor en pacientes que pueden Comunica verbalmente

Otra escala subjetiva común es la Escala Numérica del Dolor (END), donde el paciente califica
su dolor asignando un número del 0 al 10, siendo 0 la ausencia total de dolor y 10 el dolor más
intenso imaginable.

Las escalas subjetivas del dolor son valiosas para la comunicación entre pacientes y
profesionales de la salud, permitiendo una mejor comprensión del dolor y facilitando la toma
de decisiones en el manejo del dolor, como la elección de medicamentos o tratamientos
adecuados para aliviar el malestar. Es importante recordar que estas escalas son solo una parte
del proceso de evaluación del dolor y que otros factores también deben tenerse en cuenta para
una gestión completa y efectiva del dolor en cada individuo.

Escala cPOT
Para el manejo existe diferentes herramientas objetivas y validadas que se pueden utilizar para
la evaluación y tratamiento, una de esta es la escala cPOT.La escala CPOT (Critical-Care Pain
Observation Tool) es una herramienta utilizada para evaluar el dolor en pacientes críticos que
no pueden comunicar verbalmente su nivel de malestar. Fue desarrollada específicamente para
ser aplicada en unidades de cuidados intensivos (UCI) o en aquellos entornos donde los
pacientes están sedados, intubados o no pueden expresar su dolor de manera convencional.
El objetivo principal de la escala CPOT es ayudar al personal de salud a identificar y medir la
intensidad del dolor en pacientes críticos para proporcionar un tratamiento adecuado y
oportuno, garantizando así un nivel óptimo de cuidados y bienestar

Parámetro Descripción Marcar

Expresión facial 0: Cara relajada

1: Gestos leves de molestia

2: Ceño fruncido, pómulo tenso

3: Ojos cerrados, gestos de dolor

Movimientos corporales 0: Sin movimientos

1: Movimientos leves y esporádicos

2: Retraimiento ocasional o flexión

3: Movimientos frecuentes, inquietud

Tensión muscular 0: Musculatura relajada

1: Tensión muscular leve

2: Tensión clara, contracción muscular

3: Rigidez y contracción evidente

Respuesta a la VM (Ventilación 0: Sin respuesta

Mecánica)
1: Contracciones faciales

2: Movimientos ocasionales, fruncir

3: Movimientos frecuentes, retorcerse

TOTAL
 Criterios para tratar el Dolor usando
cPOT

Leve. Menor de 2 Moderado 3-6 severo mayor de 6

Posiciones antialgicas

Rescata AINES/Paracetamol Reglado Igual medidas

AINES/Paracetamol anteriores
Rescate Extra de Morfina 3 mg
1 Rescate de Morfina 3
mg

Fentanilo 75ug Fentanilo 75ug

Paracetamol

Revaluar por Turno Revaluar cada hora Evaluar cada 30 min

Fomentar la Respiracion Espontanea y realizar vacaciones de sedacion

Los Ensayos de Despertar Espontáneo (SAT) y las pruebas de respiración espontánea (SBT)
son dos componentes fundamentales del paquete ABCDEF, que es un enfoque integral para el
manejo de pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos (UCI). Este enfoque tiene como
objetivo mejorar los resultados de los pacientes al reducir la duración de la ventilación
mecánica, el tiempo de estadía en la UCI y el hospital, y mejorar la supervivencia a largo plazo.

Ensayos de Despertar Espontáneo (SAT): Los SAT consisten en interrumpir diariamente la

sedación y los sedantes en pacientes críticos, siempre y cuando el dolor esté bajo control. Esto
permite que los pacientes despierten de manera espontánea y reduce la acumulación de
sedantes en el sistema, lo que puede estar asociado con efectos secundarios negativos, como la
debilidad muscular y la confusión. Al despertar a los pacientes todos los días, los médicos
pueden evaluar más precisamente su estado cognitivo y determinar si se necesita ajustar la
dosis de sedantes. La sedación ligera puede tener beneficios en términos de recuperación y
reducción del tiempo de ventilación mecánica.

Pruebas de Respiración Espontánea (SBT): Las SBT implican probar a los pacientes para
evaluar su capacidad para respirar espontáneamente sin el soporte de un ventilador mecánico.
Esto se hace desconectando temporalmente al paciente del ventilador y observando su
respuesta. Si el paciente puede respirar de manera adecuada por sí mismo, esto indica que
podría estar listo para la extubación o retirar el soporte del ventilador. La extubación oportuna
es esencial para evitar la prolongación innecesaria del soporte respiratorio, lo que puede estar
asociado con complicaciones y aumentar el tiempo de estancia en la UCI.
El estudio ABC (también conocido como el estudio Wake Up and Breathe) mostró que
combinar SAT diarios con SBT diarias en un protocolo bien estructurado con criterios de
seguridad y de falla resultó en mejores resultados para los pacientes en la UCI. Al coordinar la
titulación de sedantes y narcóticos con la extubación oportuna, los pacientes pueden
experimentar una mejor recuperación, una menor duración de la ventilación mecánica y, en
última instancia, una mejora en su supervivencia.

Como herramienta para Evaluar el Grado de sedación se Utilizara la escala de Rass

Escala de rass(ritschmond score sedation)

Puntuación Descripción

+4 Agitación peligrosa: Comportamiento violento, descontrolado y/o impredecible. Amenaza a

sí mismo y/o a los demás. Requiere contención física.

+3 Agitación extremadamente agresiva: Comportamiento agresivo que requiere intervención

inmediata. No es capaz de cooperar.

+2 Agitado: Movimientos vigorosos y no cooperativos. Intenta desprenderse de la ventilación

y otros dispositivos médicos.

+1 Agitación leve: Inquietud o movimientos ocasionales, pero en general, sigue comandos

verbales.

0 Alerta y tranquilo: Despierto, orientado y calmado.

-1 Sedación leve: Somnolencia, despierta al estímulo verbal, pero responde adecuadamente.

-2 Sedación moderada: Sueño leve, despierta al estímulo físico, pero se mantiene somnoliento.

-3 Sedación profunda: Sueño, se despierta temporalmente con estimulación, pero vuelve a

dormirse.

-4 Sedación muy profunda: Sueño profundo, apenas responde a la estimulación y se mantiene

dormido.

-5 No se puede despertar: Sin respuesta a estímulos verbales o físicos.

Algoritmo Prueba de Ventilación Espontanea
Nivel de Sedacion
La elección adecuada de sedantes y analgésicos es crucial para los resultados clínicos de los
pacientes en cuidados intensivos.

El manejo de la sedación y analgesia debe ser individualizado y orientado al paciente para

lograr un equilibrio óptimo entre la comodidad y la recuperación.

La titulación adecuada de medicamentos sedantes y analgésicos es un desafío, y la

administración dirigida por objetivos es esencial para evitar complicaciones y favorecer la
recuperación.

El uso de escalas de sedación, como la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) y la

Escala de Agitación de Sedación (SAS), es fundamental para establecer niveles objetivos de
sedación y promover la comunicación y consenso entre el equipo médico.

Las guías de práctica clínica, como las del grupo PADIS, enfatizan el manejo del dolor primero,
seguido de la administración de medicamentos psicoactivos, para evitar la sobresedación y
promover la extubación temprana.
Algoritmo Para administracion De sedante por objetivo guiado
Delirio
Las guías de práctica clínica de 2018 para el dolor, la agitación, el delirio, la inmovilidad y la
interrupción del sueño (PADIS) recomiendan que todos los pacientes ADULTOS de la UCI
sean evaluados regularmente (es decir, una vez por turno) para detectar delirio mediante:

• El método de Evaluación de la Confusión para la UCI (CAM-ICU) o

• Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC).
CAM ICU

Criterio para Evaluar la Presencia O no, del Delirio Mental

Movilidad Temprana.

La movilidad temprana, como parte esencial del Paquete ABCDEF, ha demostrado ser la única
intervención eficaz en la reducción de la duración del delirio en pacientes críticamente
enfermos. La evidencia científica respalda su seguridad y factibilidad en esta población. Los
estudios realizados han demostrado que su implementación no solo se traduce en una
disminución significativa de los días de delirio, sino también en una reducción de los días de
ventilación mecánica y del tiempo de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en
el hospital en general. Además, se ha observado una mejora en los resultados funcionales de los
pacientes que reciben movilidad temprana.

Este enfoque se encuentra en el marco de un enfoque interdisciplinario, en el cual profesionales

de diferentes disciplinas, tales como enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
médicos, trabajan conjuntamente para implementar el protocolo de movilidad temprana. Este
protocolo incluye un rango diverso de actividades que van desde el rango de movimiento pasivo
hasta la deambulación, y su aplicación se ajusta a las necesidades y niveles de actividad de
cada paciente, los cuales son evaluados mediante la puntuación RASS (Richmond Agitation-
Sedation Scale) del paciente.

En resumen, la movilidad temprana se destaca como una estrategia fundamental en la atención

de pacientes críticamente enfermos, ya que, además de su papel en la reducción del delirio, sus
beneficios se extienden a la disminución del tiempo de ventilación mecánica y estancia en la
UCI y hospital, así como a la mejora en los resultados funcionales del paciente. La evidencia
acumulada respalda su utilización como parte integral de la atención en unidades de cuidados
intensivos

Criterio Para iniciar la Movilidad Temprana

Experiencias En Movilidad Temprana con Paciente Intubados y ventilados

Equipo de UTI con Paciente femenina Deambulando www.icudelirium.org

Equipo de UTI con Paciente femenina Deambulando www.icudelirium.org

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Integracion Familiar
En este punto se busca la participación familiar y el empoderamiento de la Misma.

Famila acompañando a paciente en UTI www.icudelirium.org

Como profesionales de la salud, compartimos la creencia de que la participación y el apoyo de

la familia son fundamentales en la atención del paciente durante una enfermedad crítica. La
incorporación de la familia en el proceso de atención médica puede mejorar el rendimiento y la
comunicación del equipo de la UCI, así como proporcionar un apoyo crucial al paciente.

Algunas estrategias para comunicarse efectivamente con las familias incluyen establecer una
relación empática, abordar explícitamente las expectativas de la familia y proporcionar
educación sobre la enfermedad y posibles obstáculos. Además, es esencial atender las
necesidades físicas y psicológicas de los cuidadores, ya que su bienestar también es importante
para el cuidado del paciente.

Para comunicarse con personas con discapacidad cognitiva, se pueden emplear estrategias
como usar un habla simplificada, ser concretos en la comunicación y tomarse el tiempo
necesario para asegurarse de que comprendan la información.
Es importante reconocer que la enfermedad crítica no solo afecta al paciente, sino también a
toda su familia y sistema de apoyo. Por lo tanto, es fundamental considerar las necesidades de
la familia y brindarles educación, apoyo emocional y acceso a recursos útiles.

Además, es crucial abordar las dificultades de salud mental que pueden enfrentar los miembros
de la familia después de una enfermedad crítica. Los estudios muestran que muchos familiares
sufren síntomas de ansiedad, depresión, trastorno de estrés agudo y TEPT. Reconocer y
abordar estas dificultades es esencial para brindar un cuidado completo y compasivo.

Para ayudar a las familias, es importante adoptar modelos reflexivos de compromiso que se
han utilizado en otras áreas de la medicina. Esto puede incluir reconocer tempranamente la
angustia de los miembros de la familia, utilizar grupos de apoyo y ayudar a prevenir el
agotamiento del cuidador.

En general, empoderar a las familias y considerar sus necesidades es esencial para brindar una
atención médica efectiva y compasiva durante una enfermedad crítica.
Bibliografia
Annachiara Marra, MD, PhD(c),1 E. Wesley Ely, MD, MPH,2 Pratik P. Pandharipande, MD,
MSCI, FCCM,3 and Mayur B. Patel, MD, MPH, FACScorresponding author. (2017). The
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Carini FC, Giannasi SE, San Roman JE. (2018). Guía para el manejo de la analgesia, la
sedación y el delirium del paciente en UTI. Fundacion de cuidados Criticos Hospital Italiano de
Buenos Aires.

Jean-Louis Vincent,corresponding author Yahya Shehabi, Timothy S. Walsh, Pratik P.

Pandharipande, Jonathan A. Ball, Peter Spronk, Dan Longrois, Thomas Strøm, Giorgio Conti,
Georg-Christian Funk, Rafael Badenes, Jean Mantz, Claudia Spies, and Jukka Takala. (2016).
Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive
Care Med, 42, 962–971.

Salmaan Kanji 1, Heather MacPhee, Avinder Singh, Christel Johanson, Jennifer Fairbairn,
Tammy Lloyd, Robert MacLean, Erin Rosenberg. (2016). Validation of the Critical Care Pain
Observation Tool in Critically Ill Patients With Delirium: A Prospective Cohort Study. Critical
Care Medicine, 44, 943–947.

Vanderbilt University Medical Center. (s/f). Critical Illness, Brain Dysfunction, and
Survivorship (CIBS) Center. https://www.icudelirium.org/