CA de Vejiga

Machine Translated by Google
CAPITULO 68
Cáncer de vejiga
Carlos A. Pérez
INTRODUCCIÓN
Esta es una actualización de un capítulo publicado por James et al.1 en Principios y práctica
de oncología radioterápica, sexta edición.
Todos los aspectos de las percepciones y el tratamiento del cáncer de vejiga requieren
cambios; apartarse del uso del término cáncer de vejiga “superficial” es el primer paso,2
porque el término es inexacto e implica una falta de importancia inapropiada. En particular,
dados los costos muy altos para los sistemas de atención de salud derivados de la vigilancia
y el tratamiento a largo plazo de la enfermedad,3 es particularmente sorprendente que no
haya habido más énfasis en la enfermedad por parte de los responsables de las políticas de
salud y las compañías farmacéuticas.
Además, hace tiempo que es necesario repensar la opinión de que la cistectomía es el
estándar de oro para el cáncer de vejiga invasivo. Las comparaciones de grandes series
quirúrgicas4 y de radioterapia5 documentan tasas de supervivencia a largo plazo similares, y
los estudios basados en la población no parecen mostrar ninguna diferencia de supervivencia
relacionada con el modo de tratamiento.6 Además, la mayoría de las series quirúrgicas
grandes tienen edades medias en la mitad del siglo XIX. 60 años,4,7 muy por debajo de la
mediana (creciente) de la población con enfermedad, lo que sugiere que los resultados pueden
no ser aplicables a muchos o incluso a la mayoría de los pacientes con cáncer de vejiga
invasivo. El uso de la preservación de la vejiga varía en todo el mundo desde alrededor del
10% en los Estados Unidos8 al 25% en Escandinavia9 y alrededor del 50% en el Reino
Unido.10 Además, hay buena evidencia de que los pacientes mayores o menos aptos en
centros de bajo volumen tienen menos probabilidades de ser
remitidos para cirugía, a pesar de la probabilidad de que sean aptos para recibir
radioterapia.8,9 Por el contrario, grandes series recientes de radioterapia aleatorizada del
Reino Unido sugieren que la radioterapia definitiva con quimiosensibilización, ya sea con
quimioterapia de dosis baja11 o con hipoxia agentes dirigidos,12 es eficaz y bien tolerado por
los pacientes de edad avanzada (la edad media en ambos estudios fue de 72 a 73 años). Los resultados func
excelente,11–13 lo que lo hace particularmente adecuado para pacientes con menos condición física que
pueden tener dificultades con una cirugía mayor o una derivación urinaria.
Este capítulo describe la base de evidencia para los enfoques terapéuticos actuales para el cáncer de
vejiga y, en particular, examinará la propuesta de que la preservación de la vejiga para la enfermedad músculo
invasiva es un enfoque que merece un énfasis y una reevaluación continuos.
ANATOMÍA DE LA VEJIGA
La vejiga es un órgano muscular hueco situado en la pelvis cuando está vacío pero que puede extenderse
hasta el abdomen cuando está lleno, especialmente en situaciones en las que se impide el vaciado de la
vejiga. Al nacer, la pelvis es relativamente pequeña en comparación con el abdomen y, por lo tanto, la vejiga
tiene un componente abdominal más grande al nacer y se vuelve más "pélvica" a medida que avanza el
crecimiento y la madurez.
En la pubertad, la vejiga ha migrado a los confines de la pelvis verdadera más profunda.
Se describe que la vejiga tiene un ápice, una superficie superior, dos superficies inferolaterales, una base
o superficie posterior, un trígono y un cuello. El ápice alcanza una corta distancia en sentido cefálico por encima
del hueso púbico y termina en un cordón fibroso, el remanente del uraco fetal, que conecta la vejiga con la
alantoides. El uraco se encuentra anterior a la cavidad peritoneal y es importante ya que pueden surgir tumores
en el remanente de uraco. La superficie superior está cubierta por el peritoneo, lo que nuevamente es una
característica anatómica importante, ya que significa que hay intestino por encima de la vejiga, lo que es
potencialmente un sitio crítico a considerar al planificar la radioterapia, particularmente en hombres. En las
mujeres, se asocia con el útero y el íleon. La base de la vejiga es posterior y está separada del recto por los
conductos deferentes, las vesículas seminales y los uréteres en el hombre y por el útero y la vagina en la
mujer. Las vesículas seminales forman una estructura en forma de V en la base de la vejiga, con los conductos
deferentes entrando en el medio de la "V". Los uréteres entran en la vejiga ligeramente por encima y lateral a
las vesículas seminales, con los conductos deferentes discurriendo por encima y en dirección caudal a los
uréteres. Nuevamente, estas relaciones son críticas ya que los tumores que crecen en la base o en la próstata
pueden afectar los uréteres con la consiguiente hidronefrosis. Inferior y lateralmente a la vejiga se encuentran
los diversos huesos y músculos pélvicos: el pubis, el elevador del ano y el obturador interno. Dentro de la
pelvis, las partes laterales de la vejiga están rodeadas de tejido conectivo laxo. Anteriormente, la vejiga está
separada del hueso púbico por el espacio retropúbico. La parte inferior de la vejiga se describe como el cuello
y está en
continuidad con la uretra y, muy importante, con la próstata en los machos.

El cuello de la vejiga está anclado en la pelvis y las porciones superiores se distienden y expanden
hacia arriba a medida que la vejiga se llena.
El revestimiento mucoso de la vejiga comprende un epitelio de transición que se extiende desde
la pelvis renal hasta la uretra. Los tumores más comunes que surgen en el sistema urinario son los
carcinomas de células de transición (o uroteliales) (TCC o CU).
Estos tumores pueden surgir en cualquier parte del urotelio, por lo que los protocolos de diagnóstico,
tratamiento y vigilancia deben tener en cuenta esta importante característica biológica. Como órgano
distensible, la apariencia macroscópica del urotelio varía con la distensión desde liso y plano hasta
plegado cuando está vacío. Entre los orificios ureterales se encuentra una cresta llamada pliegue
interureteral.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de vejiga, con más de 385.000 nuevos casos notificados en todo el mundo en 200814, es
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por cáncer. La edad media en el momento
del diagnóstico es superior a 70 años y, como el tumor suele estar relacionado con el tabaquismo,
muchos pacientes tienen comorbilidad significativa, lo que plantea riesgos para enfoques quirúrgicos
radicales. Las tasas de supervivencia son bajas: alrededor del 45 % de los pacientes con cáncer
con invasión muscular sobreviven 5 años independientemente de la modalidad de tratamiento.4,5,7
Desde el punto de vista demográfico, las naciones industrializadas contribuirán a un aumento
significativo en la incidencia global de CU de vejiga,15 con particular Es probable que se produzcan
grandes cantidades en China, dada la rápida mejora de los niveles de vida y la alta prevalencia del tabaquismo.
Sin embargo, a pesar de la disminución de la incidencia en los países desarrollados, persisten
desafíos específicos, principalmente debido al envejecimiento de la población y al aumento de la
esperanza de vida. En dos grandes cohortes separadas por 15 años (1991 a 1992 y 2005 a 2010),
los investigadores han demostrado recientemente un aumento en la edad media de presentación de
4 años, con un aumento del 13% al 24% en la proporción de pacientes mayores de 80 años. años.16
En general, alrededor del 75% al 80% de los pacientes con cáncer de vejiga son hombres, lo que
refleja principalmente tendencias históricas en el tabaquismo.
Existen asociaciones bien conocidas de carcinomas de vejiga de células escamosas con bilharzia
causada por infección por Schistosoma haematobium en África, particularmente en Egipto.17 Aminas
aromáticas, hidrocarburos clorados y aromáticos policíclicos, agua potable con arsénico, ácido
aristolóquico, exposición a ciclofosfamida y una variedad de de productos químicos industriales han
sido implicados en la carcinogénesis urotelial. Es importante destacar que, como ocurre con la
mayoría de los carcinógenos, existen variaciones en
susceptibilidad individual, y se ha identificado la base de algunos de estos polimorfismos que

regulan diversos mecanismos de desintoxicación.18 Con una mayor conciencia de estas
asociaciones industriales, la regulación de estos procesos significa que estos casos se están
volviendo cada vez más raros en el mundo desarrollado. Su principal importancia ahora es que
aquellos con tumores relacionados con la industria puedan tener derecho a pagos de
compensación. En Egipto, se han aplicado enfoques de salud pública exitosos para el control
de las infecciones por S. haematobium, lo que ha llevado a una disminución sustancial de la
incidencia y la mortalidad por carcinomas escamosos de vejiga.19
En el mundo desarrollado, la inmensa mayoría de los tumores de vejiga son actualmente

CCT, y el principal factor causal conocido es el tabaquismo (particularmente cigarrillos),2025,
lo que explica aproximadamente la mitad de los casos en hombres y un tercio de los casos en
mujeres en los países desarrollados. Europa (que se analiza en detalle a continuación). La
relación entre el tabaquismo y otros factores pronósticos es interesante, ya que podría dar una
idea de los mecanismos biológicos de la enfermedad y, quizás más importante, tener
implicaciones clínicas al aumentar nuestra capacidad para identificar a los pacientes con riesgo
de padecer enfermedades más malignas.
HISTORIA NATURAL
Cáncer de vejiga no músculoinvasivo La mayoría
de los casos (70% a 80%) se presentan con cáncer de vejiga no músculoinvasivo (NMIBC,
estadio Ta, T1 y carcinoma in situ [Tis]), que rara vez es letal, pero muestra una alta tasa de
recurrencia del 50% al 70% después del tratamiento mediante resección transuretral del tumor
de vejiga (TURBT).26 En aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes con NMIBC, la
enfermedad progresa a invasión muscular (lesiones ≥T2), que puede conducir a metástasis y
muerte.26 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con NMIBC morirán por otras causas,
dada la edad típicamente avanzada en el momento de la presentación y la fuerte asociación
con el tabaquismo,2025 aunque vale la pena señalar que hasta el 21% de los pacientes con
tumores Ta y el 49% de los pacientes con tumores T1 morirán de cáncer de vejiga.27 Para los
pacientes con NMIBC, se ha observado que el grado y el estadio del tumor, y también el
número y tamaño del tumor, la presencia de carcinoma in situ (CIS), la recurrencia la tasa y la
edad en el momento del diagnóstico son factores de riesgo de progresión.28–30 El riesgo tanto
de recurrencia como de progresión requiere un seguimiento de por vida para los pacientes con
tumores de vejiga. Sin embargo, hay factores que predicen un mayor riesgo de progresión (a
invasión) en comparación con la recurrencia en tumores de menor riesgo, y la Organización
Europea para la Investigación y el Tratamiento de
La “calculadora de cáncer de vejiga” (EORTC) cuantifica el riesgo en función de las

características del tumor imputadas.30
Enfermedad invasiva
El cáncer de vejiga con invasión muscular tiene un mal pronóstico debido a una tasa muy
alta de enfermedad metastásica oculta en el momento del diagnóstico. La evidencia de esto
proviene de la alta tasa de muerte por metástasis después de una cirugía aparentemente exitosa.
Además, las tasas de supervivencia a 5 años informadas con radioterapia o cirugía son
notablemente similares, alrededor del 45% al 50%,4,5 a pesar de una mayor tasa de
recurrencia pélvica después de la radioterapia versus la cirugía, lo que sugiere que el
pronóstico depende de la presencia o no de , de metástasis en el momento del diagnóstico,
impulsado por factores relacionados con el tumor, como el estadio y el grado.6
Enfermedad metastásica
Una minoría de pacientes (probablemente <10%) presenta enfermedad metastásica, lo que
conlleva un mal pronóstico; la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica han
recibido tratamiento previo para una enfermedad aparentemente localizada. La supervivencia
global desde el diagnóstico de metástasis es difícil de determinar ya que muchos pacientes
sólo reciben tratamiento paliativo. Una minoría de pacientes son aptos para la quimioterapia
sistémica y existen buenos datos sobre los resultados de la quimioterapia. En esencia,
amplios estudios aleatorios, en su mayoría realizados en los años 1980 y 1990, han
demostrado la superioridad de las combinaciones basadas en cisplatino sobre aquellas que
De solo.31 las combinaciones basadas en platino,
contienen otros fármacos o cisplatino
metotrexato/vinblastina/doxorrubicina (Adriamycin)/ cisplatino (MVAC)32 y gemcitabina/
cisplatino (GC)33 han demostrado ser superiores a otras combinaciones y ampliamente
similares en eficacia entre sí34,35 ( según lo revisado por Hussain y James).36 La mediana
de supervivencia es de 12 a 18 meses, dependiendo del grado de enfermedad y del estado
físico del paciente. Curiosamente, sin embargo, una pequeña minoría de pacientes parece
sobrevivir a largo plazo después de la quimioterapia para la enfermedad metastásica, pero
lamentablemente ha resultado muy difícil aumentar este porcentaje con respecto al observado
originalmente en los ensayos MVAC.
ETIOLOGÍA
El vínculo entre la exposición ocupacional y un mayor riesgo de cáncer urotelial de vejiga se
estableció hace más de un siglo cuando Rehn37 informó sobre tres casos de cáncer de
vejiga en una fábrica alemana de tintes químicos en 1895.38 Durante los siguientes 40 años,
aparecieron informes similares en alrededor de el
mundo.39 En 1938, Hueper et al.39 demostraron que cuando se alimentaba a perros

con naftilamina, una arilamina industrial utilizada en la industria de los tintes sintéticos,
causaba carcinomas de vejiga idénticos a la enfermedad humana. El vínculo entre
las arilaminas industriales y el cáncer de vejiga quedó así establecido y posteriormente
confirmado por Case et al.40 en 1954. Estos autores también identificaron un exceso
de cáncer de vejiga en la industria del neumático, atribuible al uso de 2naftilamina
en la fabricación de caucho. .38,40 Por esta época se propuso la “hipótesis del o
aminofenol” del cáncer de vejiga humano inducido por arilamina, sugiriendo que la
conjugación de aminas aromáticas por el hígado y la excreción en la orina con
reacciones urinarias posteriores liberarían el carcinógeno oaminofenol. 41 Otros
investigadores agregaron más tarde a esta hipótesis: las arilaminas se hidroxilan en
el hígado y se conjugan con ácido glucurónico, seguido de la excreción en la orina y
la reliberalización del metabolito cancerígeno activo en la luz de la vejiga por las
glucuronidasas urinarias.38,42,43 Acetilación lenta por N Se ha demostrado que la
acetiltransferasa, una enzima involucrada en el metabolismo de las arilaminas, es un
factor de riesgo que contribuye a la
carcinogénesis de la vejiga.20,44,45 Debido al uso generalizado de arilaminas en
tintes textiles, tintes para el cabello y pigmentos para pinturas, varios Se han
identificado varias ocupaciones de alto riesgo, incluidos los trabajadores químicos,
tintes, textiles y caucho, así como pintores y peluqueros.21,46–48 Además, la
presencia de diversas arilaminas en el humo del tabaco significa que una proporción
significativa de los casos de cáncer de vejiga pueden atribuirse al tabaquismo.20–23
De hecho, el abandono de la fabricación de muchas de estas arilaminas en la
segunda mitad del siglo XX significa que fumar es actualmente la causa más
importante de cáncer urotelial.24,49–51 Tabaco ( En particular, el tabaquismo explica
actualmente aproximadamente la mitad de los casos de cáncer de vejiga en hombres
y un tercio de los casos en mujeres en Europa. Se ha demostrado que una mayor
frecuencia y duración del tabaquismo y una menor edad de inicio se asocian con un
mayor riesgo de cáncer de vejiga, mientras que dejar de fumar parece reducir el
riesgo.49 La relación entre el tabaquismo y otros factores pronósticos es interesante,
ya que podría brindan información sobre los mecanismos biológicos de la enfermedad
y, quizás lo más importante, tienen implicaciones clínicas al aumentar la capacidad de identificar pa
El tabaquismo también parece ser un factor de riesgo de recurrencia de la enfermedad
después de un diagnóstico de CU vesical,49,52 aunque debido a la falta de evidencia
concluyente, actualmente existe una tasa baja de médicos que brindan asistencia
para dejar de fumar.49 Los
estudios también demuestran una relación entre Nacetiltransferasa2 lenta
acetiladores y el tabaquismo, lo que resulta en un aumento adicional en el riesgo de

cáncer de vejiga, especialmente en aquellos individuos con una alta intensidad de
tabaquismo.53–55 También se ha demostrado una relación similar con la exposición a
arilamina.56,57 Varios otros loci de susceptibilidad también se han identificado, aunque
dichos marcadores aún no tienen suficiente capacidad discriminatoria para ser utilizados
para la predicción de riesgo en la población general o para la predicción o pronóstico en
pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga54,58,59 .
INFLAMACIÓN CRÓNICA Y CÁNCER DE VEJIGA

La metaplasia escamosa se considera un precursor del carcinoma de células escamosas
de la vejiga y es una ocurrencia relativamente común, especialmente en el trígono de la
vejiga femenina, donde se reporta una prevalencia de hasta el 50%.60,61 La evidencia
experimental sugiere que esto no ocurre. por transformación directa de las células
paraguas apicales superficiales del urotelio o por su desdiferenciación y rediferenciación;
se postula que las células basales (probables células madre) se activan selectivamente.60
El urotelio normal está proliferando lentamente, pero el urotelio que sufre metaplasia
escamosa se vuelve hiperplásico, y es posible que el componente de hiperplasia de la
metaplasia escamosa urotelial sea un contribuyente importante a una mayor riesgo de
formación de cáncer.60,61 El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma de
vejiga a menudo
ocurren en presencia de inflamación crónica. En África y Oriente Medio, donde estos
tumores son mucho más frecuentes, la inflamación crónica se produce como
consecuencia de la infestación por el parásito S. haematobium (bilharziasis), con una
incidencia de carcinoma de vejiga de 2 a 4 por 100.000 en S. haematobium endémico.
áreas.62–64 Esta infestación puede provocar malignidad a través de daño tisular local,
irritación mecánica, toxinas bilharziales, infección bacteriana secundaria y la producción
de nitrosaminas.62,65 Con afectación hepática y disfunción hepática posterior, el
metabolismo del triptófano puede verse alterado, lo que resulta en en la excreción de
metabolitos cancerígenos.62 En individuos infectados por S. haematobium, la prevalencia
de metaplasia escamosa aumenta significativamente durante los primeros 10 a 15 años
de vida, con una meseta a niveles aproximadamente constantes a partir de entonces
(30% a 40% en hombres y 40% % a 50% en mujeres) cuando la infección activa puede
haber disminuido.61 Se sugiere que los cambios proliferativos en el urotelio de la vejiga
pueden volverse independientes de la infección en curso después de largos períodos
de inflamación crónica inducida por S. haematobium.65,66 Metaplasia severa de la
vejiga puede
representar una transformación precancerosa en algunos individuos, pero en otros, puede

representar sólo un marcador de la inflamación prolongada que se asocia con un alto riesgo
de cáncer.65 Este tipo de crecimiento proliferativo combinado con el aumento de la
excreción o formación local de mutágenos en el S Haematobium: la vejiga inflamada puede
contribuir significativamente a la aparición de cáncer, posiblemente involucrando mutaciones
de los genes supresores de tumores p53 y CDKN2.65
En Europa y América del Norte, el estímulo de la inflamación crónica de la vejiga suele
ser una infección bacteriana crónica, cálculos en la vejiga o catéteres permanentes a largo
plazo.67–70 Varias afecciones metaplásicas (metaplasia escamosa, nidos de von Brunn,
cistitis quística y cistitis glandular) ) pueden ocurrir antes de un cambio maligno franco,
aunque la naturaleza premaligna de algunas de estas lesiones aún no está clara.67–76
Cancerización de campo y clonalidad Una

característica fundamental de la neoplasia es la monoclonalidad, en la que una célula
transformada da lugar a células hijas que exhiben los mismos cambios genéticos que
proporcionaron las ventajas de crecimiento inicial a la célula madre originalmente
transformada.77 Se acumulan más cambios genéticos en las hijas posteriores. células y
proporcionan ventajas de crecimiento adicionales.77 Sin embargo, el CCT se comporta
como una enfermedad multifocal, a menudo con múltiples tumores primarios y recurrencias
frecuentes que pueden ocurrir en cualquier parte del tracto urinario desde la pelvis renal hasta la uretra.
Estas observaciones dieron lugar a la idea de un "defecto de campo" o "cancerización de
campo", lo que sugiere que todo el urotelio está expuesto a los mismos carcinógenos
urinarios, lo que lleva a la transformación de muchas células uroteliales independientes y
separadas y da como resultado el desarrollo independiente de múltiples tumores en
múltiples sitios. Por tanto, estos tumores no están relacionados genéticamente. Una
explicación alternativa es que la multifocalidad del CCT surge como resultado de una única
agresión cancerígena a una sola célula o grupo de células. La progenie o los clones de
estas células se diseminan por toda la vejiga, ya sea mediante migración intraepitelial o
mediante desprendimiento y reimplantación de células, lo que da lugar a múltiples tumores
sincrónicos y metacrónicos.77 Por lo tanto, estos tumores son topográficamente distintos
pero están relacionados genéticamente. Ésta es la hipótesis de la clonalidad.
Utilizando la técnica relativamente rudimentaria de inactivación del cromosoma X,77–79
los primeros estudios en este campo parecieron mostrar que el urotelio deriva de un
pequeño número de células (200 a 300), que posteriormente se desarrollan en parches
más grandes; cada parche está relacionado clonalmente y posee diferentes predisposiciones
a la tumorigénesis.80 Estas unidades clonales derivadas de células madre reponen activamente la
urotelio durante el envejecimiento.81 Múltiples CCT sincrónicos y metacrónicos en el

mismo paciente parecen estar relacionados clonalmente cuando se estudian mediante
inactivación del cromosoma X.77,79,82–85 Sin embargo, estos estudios sólo proporcionan
un 50% de probabilidad de que un CCT en particular esté relacionado con el TCC primario,
aunque esa probabilidad mejora cuando se analizan múltiples TCC. También es necesario
tener en cuenta el tamaño del parche clonal y, debido al gran tamaño del parche del
urotelio (120 mm2), los estudios de inactivación del cromosoma X están muy sesgados
hacia la demostración de la monoclonalidad.78 Idealmente, estos estudios deberían haber
tenido en cuenta la relación de los tumores hasta los límites del parche.78 Además, los
patrones de metilación del ADN cambian como consecuencia natural del envejecimiento.86
Por lo tanto, aunque los estudios de inactivación de X proporcionaron una visión temprana
de la importancia relativa de los procesos de clonalidad y cancerización de campo, no
pueden considerarse como totalmente preciso y fiable. De manera similar, el uso de
inmunohistoquímica para estudiar mutaciones específicas de p53 y pRb no puede
considerarse totalmente confiable para demostrar la monoclonalidad.
La precisión de estas investigaciones se ha mejorado mediante la utilización de técnicas
más nuevas y sensibles, como la hibridación genómica comparativa, la hibridación
fluorescente in situ y los estudios de pérdida de heterocigosidad. Estos experimentos
revelaron tanto monoclonalidad como oligoclonalidad en TCC sincrónicas y metacrónicas.
Más recientemente, investigaciones han sugerido que se establece un perfil de expresión
genética en las primeras etapas del desarrollo del tumor de vejiga y que este perfil es
estable y se mantiene en tumores recurrentes.87–89 Majewski et al.82 relacionaron las
pérdidas alélicas clonales en distintas regiones cromosómicas con fases específicas. de la
neoplasia de la vejiga: estos cambios genéticos se asignan a seis regiones o "genes
precursores" involucrados en las primeras fases del desarrollo del cáncer de vejiga, lo que
representa golpes críticos que impulsan la carcinogénesis de la vejiga. Se sugiere que la
expansión clonal, sobre vastas extensiones de la mucosa de la vejiga, de poblaciones de
células uroteliales que contienen pérdidas de genes precursores puede representar el
cambio molecular más temprano en la carcinogénesis de la vejiga. Una nueva ola de
“golpes” genéticos dentro de subregiones de estas células expandidas clonalmente
conduce a las primeras características microscópicamente reconocibles de displasia, y una
tercera y última ola se asocia con el fenotipo completamente transformado de displasia
grave o CIS.88,90 Los cambios genéticos mapean seis regiones cromosómicas que se
sugiere que representan los impactos críticos que impulsan el desarrollo del cáncer de
vejiga.88,90 Además, Knowles et al.85 han demostrado que las deleciones del cromosoma
9 ocurren en más de la mitad de los tumores de vejiga de todos los grados y estadios. (9p, 51%; 9q, 57%
La pérdida de heterocigosidad también ocurre en 17p (32%), 11p (32%), 8p (23%), 4p
(22%) y 13q (15%), y la pérdida de heterocigosidad de 5p, 8p y 21q se asocia

significativamente con un peor grado y estadio.85 Las alteraciones del número de copias
genómicas también son frecuentes en el CCT de vejiga, y los cambios más frecuentes
involucran pérdida total o parcial de 4q (83%) y ganancia de 20q (78%).91 Otras pérdidas
frecuentes son de 18q (65%), 8p (65%), 2q (61%), 6q (61%), 3p (56%), 13q (56%), 4p
(52%), 6p (52%), 10p (52%), 10q (52%) y 5p (43%).92
En conjunto, los estudios descritos anteriormente muestran que los CCT multifocales
son frecuentemente monoclonales, mientras que otros muestran oligoclonalidad. La
evidencia para ambas teorías es convincente (según lo revisado por Duggan et al.87), con
evidencia que respalda tanto la teoría de la clonalidad como la de la cancerización de
campo. En realidad, estas teorías son igualmente válidas, y ambos procesos aparentemente
ocurren simultáneamente en el mismo paciente.83,84 Además, muchos de estos estudios
han demostrado que las deleciones en el cromosoma 9p ocurren con mayor frecuencia y
en etapas tempranas de la carcinogénesis de células de transición con pérdidas de 17p13.
(mutaciones del gen p53) que ocurren en los CCT más avanzados, lo que arroja algo de luz
sobre la patología molecular del CCT de la vejiga.
Vías hacia el cáncer de vejiga con y sin invasión de los músculos Se pueden adoptar
varios
enfoques diferentes para describir las alteraciones moleculares implicadas en la
tumorigénesis de la vejiga (CCT). Algunos autores93,94 han descrito previamente dichas
vías en detalle basándose en las seis “características del cáncer” originales descritas por
Hanahan y Weinberg90 en 2000. En 2011, Hanahan y Weinberg92 actualizaron su
importante revisión original, describiendo la inestabilidad del genoma y la inflamación como
elementos subyacentes de estas características distintivas. cambios y propuso la
“reprogramación del metabolismo energético” y la “evasión de la destrucción inmune” como
dos características emergentes con potencial de generalización. Además, informaron que
los tumores exhiben otra dimensión de complejidad al contener un repertorio de células
reclutadas, aparentemente normales, que contribuyen a la adquisición de rasgos distintivos
mediante la creación del "microambiente tumoral". El momento y la secuencia particulares
de los eventos distintivos pueden variar ampliamente entre tumores del mismo tipo y dentro
del mismo tumor, pero en última instancia, se alcanzarán estas capacidades distintivas del
cáncer.95 En su actualización de 2011, Hanahan y Weinberg92 también introducen el
concepto de “ células madre cancerosas”, un concepto que existe desde hace bastante
tiempo para las neoplasias malignas hematopoyéticas.96,97 Las células madre cancerosas
son un subconjunto de células tumorales que tienen la capacidad de autorrenovarse y
generar todas las células heterogéneas que componen un tumor. (propiedades análogas a una
célula madre, la célula original de un órgano y responsable de la organogénesis y el

mantenimiento del órgano).96,98–101 Se propone que estas células son responsables de la
tumorigénesis, la diferenciación tumoral, el mantenimiento del tumor, la diseminación del
tumor y la recaída del tumor.96, 98101 En el contexto del cáncer de vejiga, las células madre
cancerosas parecen desempeñar un papel en un subconjunto de tumores, pero su verdadero
significado
aún no se ha aclarado.99 Varios otros autores también han revisado este campo en
detalle,102 107 y existe un consenso general sobre una vía divergente para el desarrollo de
la enfermedad Ta/T1 y la enfermedad Tcis/T2+, como se ilustra en la Figura 68.1108114
(Leeds, Reino Unido); en su revisión de 2010, Goebell y Knowles102 proponen una tercera
vía hipotética para el desarrollo de tumores papilares de alto grado. Knowles et al.103 han
realizado importantes contribuciones al trabajo en este campo.
FIGURA 68.1. Vías para el desarrollo del cáncer de vejiga. (Datos de Pollard C, Smith
SC, Theodorescu D. Génesis molecular del carcinoma urotelial no músculoinvasivo
[NMIUC]. Expert Rev Mol Med 2010;12:e10.)
Un examen detallado de estas vías y los biomarcadores relacionados está más allá del
alcance de este capítulo. Además, éste es un campo que cambia rápidamente y surgen nuevas
Los avances aparecen con frecuencia con la llegada de plataformas experimentales de alto
rendimiento, incluida la “secuenciación profunda”,115 proteómica,116,117 y
metabolómica,118 por lo que los lectores deben consultar las reseñas citadas anteriormente
o los últimos trabajos en este campo.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas típicos de presentación del cáncer de vejiga incluyen hematuria visible e
indolora, infección y síntomas de almacenamiento. Como el primero de ellos suele ser
transitorio y los dos últimos también son atribuibles a problemas de próstata, los pacientes
a menudo pasan sin ser diagnosticados durante períodos considerables.27 Dada la
naturaleza intermitente de la hematuria asociada con el cáncer de vejiga, los pacientes que
presentan un episodio convincente de hematuria requieren urgencia. evaluación. Se aplican
consideraciones similares a los pacientes masculinos con una infección del tracto urinario.
Las pacientes femeninas presentan un problema más difícil debido a la mayor incidencia
de infección urinaria y el menor riesgo de cáncer de vejiga. También es más probable que
la hematuria se malinterprete en mujeres en edad fértil.
INVESTIGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE VEJIGA

Esta sección se divide en la investigación de pacientes con sospecha de cáncer de vejiga
y la estadificación posterior de aquellos con un diagnóstico establecido.
Sospecha de cáncer de vejiga En

los países desarrollados, la mayoría de los pacientes serán remitidos para evaluación
debido a hematuria o sospecha de cáncer de vejiga. Una minoría puede presentarse por
otras vías (p. ej., clínicas ginecológicas) o con síntomas metastásicos (<10%). Las clínicas
de hematuria generalmente incluirán una evaluación clínica, hemograma completo y perfil
bioquímico, antígeno prostático específico (si está indicado), examen citológico de orina,
cistoscopia flexible y algún tipo de imágenes del urotelio (por ejemplo, ultrasonido, urografía
intravenosa o computadora). tomografía computarizada [TC] urografía), que variará según
la práctica y las instalaciones locales.119,120 Los pacientes identificados con un tumor de
vejiga mediante cistoscopia flexible requerirán más investigaciones para estadificar la
enfermedad.
Estadificación del cáncer de

vejiga La siguiente etapa para la mayoría de los pacientes será un examen bajo anestesia
junto con TURBT. La presencia o ausencia de una masa después de la TURBT también es una
factor pronóstico importante ya que potencialmente indica una eliminación fallida del tumor, una
extensión extravesical o ambas. Esto sirve tanto como estadificación definitiva de la lesión de la
vejiga como como una proporción sustancial del tratamiento inicial. La revisión patológica de la
muestra resecada determinará si hay invasión muscular o no y si hay CIS; estos son los
determinantes clave de una mayor investigación y tratamiento. Los pacientes con NMIBC,
incluido CIS, generalmente no requieren imágenes adicionales detalladas, y el tratamiento y la
vigilancia se realizan principalmente por medios intravesicales. La principal excepción a esto son
los pacientes con CIS extenso o lesiones de grado 3 para quienes pueden estar justificadas
imágenes transversales adicionales. Los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular
(MIBC, por sus siglas en inglés) requerirán una estadificación transversal detallada con
tomografía computarizada o resonancia magnética (IRM) del tórax, abdomen y pelvis. Si hay
alguna característica que sugiera metástasis ósea (p. ej., aumento de la fosfatasa alcalina, dolor
óseo), estará indicada además una gammagrafía ósea con isótopos.
Un factor de confusión importante en las imágenes del cáncer de vejiga es el efecto de la

TURBT en la interpretación de la extensión del tumor primario de vejiga. La TURBT reciente
provocará cambios perivesicales que pueden interpretarse como extensión extravesical. Por
razones similares, el agrandamiento de los ganglios pélvicos puede estar relacionado con
efectos reactivos más que metastásicos. Por otro lado, es probable que cambios como la
infiltración de órganos adyacentes o la hidronefrosis sean indicadores confiables del estadio del
tumor y de un mal pronóstico.
SISTEMA DE ESCENARIO
La versión 2010 del sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer de la UICC es el
sistema de estadificación actual utilizado internacionalmente,120 y se basa en el tamaño y la
extensión del tumor primario (estadio T), la presencia o ausencia de tumor ganglionar (N), y
diseminación metastásica (M) (tabla 68.1). El estadio TNM debe usarse junto con la evaluación
patológica del tumor extirpado en TURBT para decidir la terapia óptima. Lamentablemente, a
pesar de un volumen sustancial de investigación, ningún biomarcador se ha establecido todavía
en la práctica clínica como marcador pronóstico o predictivo como ha sucedido, por ejemplo, con
el receptor de estrógeno o el estado de HER2 en el cáncer de mama. Se espera que la mayor
disponibilidad de sistemas de alto rendimiento como la proteómica, la secuenciación en
profundidad y otros por desarrollar permitan el desarrollo de dichos marcadores en el futuro.
Manual del Comité Conjunto Estadounidense sobre Estadificación del Cáncer, octava edición
publicado en 2017 básicamente utiliza las mismas definiciones TNM, excepto por cuestiones menores
variaciones terminológicas.121
PATOLOGÍA
Más del 90% de los cánceres de vejiga son carcinomas de células de transición. Del
resto, alrededor del 5% son escamosos, aunque cabe señalar que los escamosos
La diferenciación suele estar presente en países que aportan contingentes poco diferenciados, por lo que el grado de diferenciación
Que estos sean realmente distintos es cuestionable. Como ya se señaló,

La infestación por S. haematobium puede provocar carcinoma de células escamosas, pero esto es
disminuyendo rápidamente debido a los programas de erradicación. El carcinoma de células pequeñas es raro pero
importante ya que generalmente es muy quimiosensible y el tratamiento tiende a seguir
horarios adaptados del tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas. Otros tipos de tumores
incluyen melanoma, carcinosarcoma y adenocarcinoma (particularmente en el
resto de uraco). Normalmente, los CCT de vejiga se clasificarán utilizando el estándar
sistema TNM de Gx (no se puede evaluar) y luego de G1 hasta G3 (bien
hasta pobremente diferenciados).120 Con frecuencia se encontrará CIS además de un
masa tumoral y afecta críticamente las opciones de tratamiento.
TABLA 68.1 CLASIFICACIÓN TNM DE TUMORES (2009)

tx El tumor primario no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Ejército de reserva
Carcinoma papilar no invasivo
esto Carcinoma in situ: “tumor plano”
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial.
T2 El tumor invade el músculo.
Músculo superficial T2a (mitad interna)
Músculo profundo T2b (mitad exterior)
T3 El tumor invade el tejido perivesical:
T3a microscópicamente
T3b macroscópicamente (masa extravesical)
T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: estroma prostático, vesículas seminales, útero,
vagina, pared pélvica, pared abdominal
El tumor T4a invade la próstata, el estroma, las vesículas seminales, el útero o la vagina.
El tumor T4b invade la pelvis o la pared abdominal
N0 regionales Definidos como ganglios de la pelvis verdadera debajo de la bifurcación de la ilíaca común.
linfa arterias. La lateralidad no afecta la clasificación N.
nodos
nx Los nodos no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático de la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador,
ilíaca externa o presacra)
N2 Metástasis en múltiples ganglios linfáticos de la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador,

ilíaca externa o presacra)
N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes
M—distante
metástasis
mx No se puede evaluar
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia presente
Escenario
agrupamiento
Etapa 0a Ejército de reserva N0 M0

Etapa 0 es esto N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2a,b N0 M0
Etapa III T3a,b N0 M0
T4a N0 M0
Etapa IV T4b N0 M0
Cualquier T N1, 2, 3 M0
Cualquier T cualquier n M1
De Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind C. Clasificación TNM de tumores malignos. 7ª edición.

Hoboken, Nueva Jersey: WileyBlackwell, 2009. Copyright © 2010 Blackwell Publishing Ltd. Reimpreso por
permiso de John Wiley & Sons, Inc.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VEJIGA
Cáncer de vejiga no invasivo de los músculos
Alrededor del 80% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan tratamientos no invasivos musculares.
enfermedad. Estos se clasifican en Tis, Ta y T1 según la clasificación TNM.
sistema. El estándar de oro para el diagnóstico es la resección de la lesión con
muestreo adecuado del músculo detrusor profundo a la lesión (TURBT). Esta voluntad
Proporcionar tejido para una estadificación precisa de la lesión de la vejiga, así como para una determinación definitiva.
tratamiento para la lesión. Las recurrencias después de la TURBT se encuentran hasta en el 70% de los casos.
pacientes sometidos a vigilancia y, lo que es más importante, hasta un 15% de los pacientes en
La vigilancia progresará hacia el cáncer de vejiga con invasión muscular. En el momento de
diagnóstico, el tracto urinario superior también necesita evaluación. Esto se puede hacer con
urografía intravenosa, urografía por TC o ecografía. La incidencia de la parte superior
Los tumores del tracto gastrointestinal en el momento de la presentación con hematuria son solo del 1,8%, lo que llama la atención.
cuestionar el uso de imágenes de contraste para el grupo en su conjunto.122 El ultrasonido es

ahora se utiliza con más frecuencia y se utilizan modalidades de imágenes de contraste para la
enfermedad de mayor riesgo.
La estrategia de pronóstico y tratamiento se basa en una estadificación y clasificación iniciales
precisas de la enfermedad. Puede haber variaciones en la interpretación de las muestras patológicas,
por lo que se recomienda la revisión de la patología (directrices de la Asociación Europea de Urología
[EAU]).123 Si hay incertidumbre sobre la patología, está indicada una nueva resección temprana
adicional. El riesgo de tumor residual puede llegar al 53% en los tumores T1.124 Si la enfermedad se
define como NMIBC, se puede caracterizar como de riesgo bajo, intermedio o alto, y esto dictará cómo
se maneja la enfermedad (ver más abajo). ). La calculadora de cáncer de vejiga de la EORTC
proporciona una valiosa herramienta en línea para hacer esto y determinar la frecuencia de
seguimiento.125
Después de la resección del tumor, existe buena evidencia de que una dosis única de mitomicina
C administrada en la vejiga durante 1 hora dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía reducirá el
riesgo relativo de recurrencia en un 24,2%, pero no afectará la progresión ni la supervivencia de la
enfermedad.125 Las recurrencias después de la TURBT se encuentran en hasta el 70% de los
pacientes sometidos a vigilancia, y hasta el 15% de los pacientes bajo vigilancia progresarán a un
cáncer de vejiga con invasión muscular. Las técnicas endoscópicas emergentes que emplean terapia
fotodinámica destinada a mejorar el rendimiento diagnóstico y, en última instancia, reducir las tasas de
recurrencia y progresión han demostrado resultados prometedores.126
Los tumores de bajo riesgo son tumores únicos que tienen <3 cm de diámetro y se clasifican como
enfermedad G1 y estadificados como Ta sin evidencia de CIS. Estos tumores tienen una probabilidad
de recurrencia del 15% y un riesgo de progresión del 0,2% al año30. A estos pacientes se les debe
realizar una cistoscopia flexible a los 3 meses de la resección inicial, y si ésta es negativa, se debe
realizar una cistoscopia flexible a los 9 meses. y luego anualmente.
Los tumores de riesgo intermedio y alto se definen mediante un sistema de puntuación basado en
una serie de factores clínicos y patológicos:
a. Número de tumores b.
Tamaño del
tumor c. Tasa de recurrencia
previa d.
Categoría T e. Presencia de CIS
concurrente
Grado delf.tumor127
Los tumores de alto riesgo deben ser seguidos con cistoscopia flexible 3 meses durante 2 años y
6 meses durante 5 años más y luego anualmente.
después de eso. Los tumores de riesgo intermedio deben ser seguidos mediante un
régimen de vigilancia intermedio entre el utilizado para las enfermedades de bajo y alto
riesgo, que se adapta según factores personales y subjetivos. Los tumores de riesgo
intermedio tienen hasta un 38% de probabilidad de recurrencia y un 5% de riesgo de
progresión al año. Los tumores de alto riesgo tienen una probabilidad de recurrencia del
61% y un riesgo de progresión
del 17% al año.30 El uso de cistoscopia flexible con citología de orina es el estándar
de vigilancia de la vejiga, y se están realizando investigaciones para mejorar la
sensibilidad y especificidad de la cistoscopia flexible con citología de orina. cistoscopia.
Hay una gran cantidad de biomarcadores urinarios disponibles, como NMP22, UroVysion
(Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois) e ImmunoCyt (Scimedx, Denville, Nueva
Jersey). Estos agentes sufren de altas tasas de falsos positivos y sensibilidad variable y
son costosos (según lo revisado por Vrooman y Witjes123).
La presencia de CIS en la vejiga conlleva un riesgo del 54 % de progresión de la
enfermedad sin tratamiento.128 A los pacientes con tumores de alto riesgo o CIS se les
debe ofrecer inmunoterapia intravesical utilizando el bacilo de CalmetteGuérin (BCG)
(directrices de la EAU y la Asociación Americana de Urología).124,129 Hay una variedad
de esquemas de tratamiento en la literatura, pero los autores recomiendan un tratamiento
intravesical una vez a la semana durante 6 semanas seguido de 3 semanas posteriores
como tratamiento de inducción. Si no hay evidencia cistoscópica de recurrencia, se debe
ofrecer al paciente BCG de mantenimiento continuo con ciclos de BCG de 6 semanas
cada 3 a 6 meses con vigilancia cistoscópica regular. En un metanálisis reciente de
ensayos con mantenimiento con BCG, se observó una reducción del 32 % en el riesgo
de recurrencia para BCG en comparación con mitomicina C (P < 0,0001), mientras que
hubo un aumento del 28 % en el riesgo de recurrencia (P = 0,006) para los pacientes
tratados con BCG en los ensayos sin mantenimiento con BCG.127 BCG es un tratamiento
muy eficaz, pero no todos los pacientes con NMIBC deben ser tratados con BCG debido
al riesgo de toxicidad. En un estudio de fase III para tumores NMIBC que utilizaron terapia
de mantenimiento con BCG, el 20,3% de los pacientes suspendieron la BCG debido a
efectos secundarios, en su mayoría efectos secundarios locales; El 68% de los que
dejaron de hacerlo debido a efectos secundarios lo hicieron durante los primeros 6
meses. La elección del tratamiento depende del riesgo de recurrencia y progresión de los
pacientes según los subgrupos de la EORTC. El uso de BCG no altera el curso natural
de los tumores en el subgrupo de bajo riesgo de recurrencia y, por tanto, se considera un
sobretratamiento. En pacientes con tumores con alto riesgo de progresión, en quienes no
se realiza cistectomía, está indicado BCG, incluido al menos un año de mantenimiento.
En pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia y riesgo intermedio de progresión, BCG con m
es más eficaz que la quimioterapia para la prevención de la recurrencia; sin embargo,

tiene más efectos secundarios que la quimioterapia. Por esta razón, tanto BCG con
mantenimiento como quimioterapia intravesical siguen siendo opciones. La elección final
debe reflejar el riesgo de recurrencia y progresión de cada paciente individual y la eficacia
y los efectos secundarios de cada modalidad de tratamiento (directrices de la EAU). En
caso de enfermedad refractaria al tratamiento, se debe ofrecer al paciente un tratamiento
radical para la vejiga.
Enfermedad no metastásica con invasión muscular

Para una revisión de las directrices y recomendaciones recientes para amplias opciones
terapéuticas en el tratamiento integrado multidisciplinario del cáncer de vejiga con
invasión muscular no metastásico realizada por la Asociación Estadounidense de Urología
(AUA) y la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO). , la Sociedad
Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO), la Sociedad de Oncología
Urológica y la Asociación Europea de Urología, se remite al lector a las publicaciones
originales en el Journal of Clinical Oncology y el Journal of Oncology Practice.126,130
Funciones relativas de la cistectomía y la preservación de la vejiga La

radioterapia se ha utilizado como tratamiento primario para el cáncer de vejiga con
invasión muscular durante muchos años, pero las tasas de utilización varían en todo el
mundo desde alrededor del 10% en los Estados Unidos8 al 25% en Escandinavia128
hasta más del 50% en el Reino Unido.10 No existen ensayos prospectivos aleatorios que
comparen la cirugía con la radioterapia, por lo que los datos sobre la eficacia comparativa
sólo pueden inferirse indirectamente. Los autores estadounidenses en particular tienden
a referirse a la cirugía como el estándar de oro de la atención, y la preservación de la
vejiga con radioterapia (con o sin quimioterapia) se considera experimental. Sin embargo,
esta opinión parece basarse en la costumbre y la práctica y no en datos comparativos concretos.
Por tanto, vale la pena examinar con cierto detalle los datos que existen sobre este tema.
Existe un único intento, utilizando técnicas modernas, de comparar la cirugía con la
preservación de la vejiga combinando quimioterapia y radioterapia. El ensayo SPARE del
Reino Unido (ensayo aleatorizado de preservación selectiva de la vejiga frente a la
escisión radical [cistectomía] en el carcinoma de células transicionales T2/T3 de la vejiga
con invasión muscular) fue un estudio de viabilidad que ahora se ha cerrado debido a
una mala acumulación. Estos ensayos de fase II y III intentaron investigar el potencial de
utilizar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante como herramienta predictiva para
seleccionar pacientes para radioterapia en comparación con el estándar quirúrgico. En los autores
Según la experiencia, uno de los problemas de los ensayos fue que el estudio utilizó la respuesta a la
quimioterapia neoadyuvante para decidir sobre la idoneidad de la preservación de la vejiga.
Sin embargo, una vez que esto se explicó a los pacientes en la hoja informativa, hubo pacientes que
tuvieron una buena respuesta pero se mostraron reacios a someterse a la cirugía, especialmente si la
vejiga estaba libre de tumor en la cistoscopia intermedia.
Grandes estudios poblacionales sugieren que los principales determinantes de la supervivencia
después del diagnóstico de cáncer de vejiga son el estadio, el grado, la edad y, hasta cierto punto, la
clase social. Por ejemplo, Hayter et al.6 estudiaron patrones de atención y resultados en más de
20.000 pacientes con cáncer de vejiga en Ontario. Encontraron variaciones significativas en el uso de
cistectomía y radioterapia entre diferentes distritos, pero no hubo evidencia de que estas variaciones
condujeran a diferencias en los resultados a largo plazo.
Llegaron a la conclusión de que los métodos para preservar la vejiga eran equivalentes a la cirugía
para el cáncer de vejiga invasivo.
Otra forma de comparar los resultados entre la cirugía y la radioterapia es observar series
publicadas de gran tamaño. En el Reino Unido, donde se emplean habitualmente ambos enfoques, es
posible comparar los resultados en los datos del Registro de Cáncer. Un artículo reciente de Munro et
al.10 examinó los resultados en 458 pacientes con cáncer de vejiga invasivo tratados en Yorkshire
entre 1993 y 1996. La proporción entre cistectomía y radioterapia fue de 1 a 3, lo que refleja la práctica
del Reino Unido en ese momento. La supervivencia general a 10 años fue similar entre los que se
sometieron a radioterapia (22%) y cistectomía radical (24%). Los factores pronósticos para un resultado
inferior a los 10 años fueron mujeres versus hombres, estado funcional deficiente, hidronefrosis y
estadio T creciente; La modalidad de tratamiento no fue un factor en el pronóstico.
Una de las series quirúrgicas más citadas proviene de la Universidad del Sur de California e
informa los resultados de 1.054 pacientes sometidos a cistectomía con tasas de supervivencia general
a 5 y 10 años del 60% y 43%, respectivamente. Esta serie se analiza en detalle a continuación. Sin
embargo, esta serie incluyó pacientes sometidos a cirugía por tumores no invasivos y excluyó del
denominador a 112 pacientes remitidos pero considerados incurables en el momento de la operación.
Si nos fijamos en la supervivencia a 5 años de aquellos con tumores invasivos, la tasa cae a alrededor
del 47% desde el 60% citado. Una serie contemporánea de casos de radioterapia de Rödel et al.5
informa supervivencias a 5 y 10 años del 51% y el 31%, pero incluye pacientes considerados
inoperables.
Además, si analizamos los resultados en el brazo de control quirúrgico del ensayo estadounidense
Intergroup Neoadjuvant MVAC, la mediana de supervivencia fue de 38 meses y la supervivencia a 5
años fue del 42%. Otra cita de serie relativamente contemporánea.
supervivencias similares a 5 años: por ejemplo, Dalbagni et al.131 citan tasas de supervivencia
general del 45% y tasas de supervivencia específicas de la enfermedad del 65% en una serie de
300 pacientes. Además, los únicos factores pronósticos significativos en esta serie fueron la
edad, el estadio T y el uso o no de quimioterapia neoadyuvante (consulte la sección Papel de la
terapia sistémica). También existen datos de series de una sola institución con un uso
generalizado de ambas modalidades. Kotwal et al.132 publican resultados sobre 169 pacientes
tratados entre marzo de 1996 y diciembre de 2000 en Leeds, Reino Unido. No hubo diferencias
en la supervivencia general, por causa específica y libre de recurrencia a distancia a los 5 años
entre los dos grupos, a pesar de que el grupo de radioterapia era mayor (edad media, 75,3 frente
a 68,2 años). Hubo 31 recurrencias locales de la vejiga en el grupo de radioterapia (24 de las
cuales fueron solitarias y, por lo tanto, potencialmente adecuadas para la cirugía de rescate),
pero no hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de recurrencia a distancia. En
otra cohorte más reciente (2002 a 2006), la edad media de los pacientes de radioterapia, pero
no de los pacientes de cistectomía, había aumentado de 75,3 años a 78,4, respectivamente,
mientras que la edad de los sometidos a cirugía se mantuvo similar en 67,9 y 68,2 años para la
cirugía. consistente con la tendencia al envejecimiento en los nuevos casos de cáncer de vejiga.
Estos autores concluyeron que aunque los pacientes sometidos a cistectomía radical eran
significativamente más jóvenes que los pacientes de radioterapia, la modalidad de tratamiento
no influyó en la supervivencia. Continuaron afirmando que la radioterapia radical es una opción
de tratamiento viable para estos pacientes, con una supervivencia a largo plazo equivalente a la
cirugía y la ventaja de la preservación del órgano.
Giacalone et al.133 realizaron un análisis de 465 pacientes con cáncer de vejiga cT2eT4a
tratados en una sola institución con resección transuretral máxima de tumor de vejiga (TURBT)
seguida de quimioterapia con cisplatino y RT concurrentes. Un subconjunto de pacientes también
recibió quimioterapia neoadyuvante. Se realizó una cistoscopia repetida con biopsias después
de 40 Gy.
Los pacientes con una respuesta completa (RC) recibieron quimiorradiación de consolidación de
64 a 65 Gy, y a aquellos con menos de una RC o recurrencia invasiva se les recomendó
someterse a CR de rescate.
La mediana de seguimiento fue de 4,8 años para todos los pacientes y de 7,5 años para los
pacientes supervivientes. El setenta y seis por ciento de los pacientes tuvieron una RC tras la
quimiorradiación de inducción, el 84 % después de una TURBT visiblemente completa logró una
RC versus el 59 % con una TURBT incompleta (P < 0,001). Cuando se evalúa en intervalos de 4
años, la tasa de RC ha mejorado del 64% en los años 1986 a 1990 al 96% en los años 2010 a 2012.
Ciento veinticinco pacientes (27%) se sometieron a CR de rescate, 55 por menos de CR y 70 por
recurrencias superficiales o invasivas. Para aquellos pacientes que
lograron una RC, las tasas actuariales a 10 años para fallas no invasivas, invasivas, pélvicas
y distantes fueron del 32%, 16%, 14% y 29%, respectivamente. Las tasas de DSS a cinco,
10, 15 y 20 años fueron 66%, 59%, 56% y 50% (T2 Z 75%, 66%, 61% y 58%; T3eT4a Z
50%, 45 %, 45%, 36%), respectivamente.
La mediana de SG fue de 6,4 años. Las tasas de SG a cinco, 10, 15 y 20 años fueron
del 57 %, 39 %, 25 % y 18 % (T2 Z 66 %, 46 %, 29 %, 23 %; T3eT4a Z 41 %, 26 % , 17%,
10%), respectivamente.
La quimioterapia neoadyuvante no mejoró la DSS ni la SG.
Los autores observaron que esta serie representaba una de las cohortes más grandes
de MIBC tratados con CMT y los datos respaldaban las altas tasas de RC y preservación
de la vejiga en pacientes que recibían CMT y demostraron DSS a largo plazo similar a las
series de cistectomía modernas.
Utilizando la Base de Datos Nacional de Cáncer (NCDB), pacientes con carcinoma
urotelial clínico (MIBC) T2T3, N0 y M0 del AJCC diagnosticados entre 2004 y 2013, Zhong
et al.134 llevaron a cabo un análisis de pacientes tratados con intención definitiva con
cualquiera de los tratamientos radicales. cistectomía (con o sin quimioterapia) o quimioterapia
y radiación simultáneas (preservación de la vejiga) (BPCRT). En esta cohorte de BPCRT
solo se incluyeron pacientes con documentación documentada para someterse a una
resección tumoral transuretral seguida de un ciclo definitivo de radiación con quimioterapia.
Entre 8.454 pacientes con MIBC, 7.276 (86%) se sometieron a cistectomía radical con
o sin quimioterapia, y 1.178 (14%) se sometieron a BPCRT. Los pacientes sometidos a
BPCRT eran significativamente mayores (edad media 77 frente a 68 años, P <0,001) y
tenían puntuaciones de comorbilidad más altas (PZ 0,002). La mediana del tiempo de
seguimiento fue de 4,5 años. Las tasas de SG no ajustadas a 5 años fueron de 45,0 % y
31,8 % para las cohortes de cirugía y BPCRT, respectivamente (P < 0,001). Utilizando el
análisis de puntuación de propensión emparejado, quedaban 1.002 pacientes en cada
cohorte y no hubo diferencias significativas en la SG a 5 años entre los dos grupos (39,7 %
de cirugía frente a 32,4 % de BPCRT, PZ 0,10). BPCRT demostró resultados de
supervivencia similares en comparación con los tratados con cistectomía radical con o sin
quimioterapia. En ausencia de estudios prospectivos aleatorizados, estos resultados
pueden ayudar a guiar la toma de decisiones de los pacientes con MIBC que consideran
opciones de tratamiento no quirúrgico.
Vashista et al.135 buscaron en siete bases de datos (PubMed, Scopus, EMBASE,
Proquest, CINAHL y ClinicalTrials.gov) ensayos controlados aleatorios y estudios
prospectivos y retrospectivos que compararan directamente CR con CMT desde el inicio de
la base de datos hasta marzo de 2016. Realizaron una meta análisis evaluando
OS, DSS y PFS con índices de riesgo (HR). Se seleccionaron diecinueve estudios que
evaluaron 12.380 sujetos. Para los ocho estudios que abarcaron 9554 sujetos elegibles para
los metanálisis, no encontramos diferencias en la SG a los cinco años (HR 0,96, a favor de la
CMT) o a los 10 años (HR 1,02, a favor de la cistectomía). No se observaron diferencias en la
DSS a los 5 años (HR 0,83, a favor de la radiación) o a los 10 años (HR 1,17, a favor de la
cistectomía), ni en la SLP a los 10 años (HR 0,85, a favor de la CMT). Los brazos de
cistectomía tuvieron tasas más altas de complicaciones mayores tempranas, mientras que las
tasas de complicaciones menores fueron similares entre los dos tratamientos. En resumen,
este metanálisis no mostró diferencias en OS, DSS o PFS entre RC y CMT.
Se necesitan más ensayos controlados y aleatorios para identificar el tratamiento óptimo para
pacientes específicos.
Wilhite et al.136 utilizaron el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER) para identificar pacientes diagnosticados entre 1992 y 2013 con carcinoma urotelial
localizado, con invasión muscular (estadios II a III), carcinoma de células escamosas o
adenocarcinoma de vejiga. histología. La cistectomía se definió como parcial o radical. Se
excluyeron aquellos que no recibieron cistectomía ni RT. Los patrones de utilización del
tratamiento a lo largo del tiempo se evaluaron mediante pruebas de CochranArmitage. Entre
16.175 pacientes elegibles para el análisis, 11.917 (74%) y 4.258 (26%) recibieron cistectomía
y RT, respectivamente. Los pacientes que recibieron RT eran mayores (edad media 79 vs.
68, P < 0,01). Con el tiempo, hubo un aumento estadísticamente significativo en la proporción
de pacientes que recibieron RT en relación con la cistectomía (24 % en 1992 a 2003 vs. 28 %
en 2004 a 2013, P < 0,01), a pesar de que la edad media de los pacientes durante todo el
período de estudio se mantuvo sin cambios (71 tanto para 1992 a 2003 como para 2004 a
2013). Para RT, en comparación con los pacientes diagnosticados entre 1992 y 2009, los
diagnosticados entre 2010 y 2013 mostraron una mejor CSS (71 % frente a 67 % al año, PZ
0,01; 51 % frente al 40 % a los 3 años, P < 0,01) y SG (64 % frente a 60 % a 1 año, P < 0,01;
38 % frente a 29 % a 3 años, P < 0,01). En estos datos del SEER, la utilización de RT para el
cáncer de vejiga con invasión muscular localizado aumentó en relación con la cistectomía de
1992 a 2013, a pesar de que la edad promedio de los pacientes tratados durante ese período
permaneció sin cambios. Hubo una mejora significativa en CSS y OS para los pacientes que
recibieron RT que fueron diagnosticados entre 2010 y 2013 en comparación con años
anteriores, lo que respalda el uso continuo de estrategias de preservación de la vejiga
utilizando RT.
Solanki et al.137 realizaron una encuesta electrónica entre oncólogos radioterapeutas
estadounidenses sobre el tratamiento de pacientes con cáncer de vejiga con invasión
muscular de células transicionales cT23N0M0; 277 médicos completaron la encuesta. La
mayoría de los encuestados (58%) afirmaron que sólo trataron de 1 a 3 pacientes con cáncer de vejiga en el
año anterior. El setenta y cuatro por ciento de los encuestados trataron principalmente a
pacientes considerados no aptos para la cistectomía, mientras que sólo el 28% atendió a los
pacientes antes de la cistectomía para consultarlos sobre la terapia de preservación de la
vejiga. La mayoría de los oncólogos radioterapeutas (91%) utilizaron fraccionamiento
convencional en lugar de hipofraccionamiento (7,6%), pero existió más variabilidad para los
objetivos de la radioterapia. El sesenta por ciento utilizó un campo de pelvis pequeña, el 29
por ciento utilizó un campo de pelvis completa y el 12 por ciento trató solo la vejiga. Hubo un
mayor uso de hipofraccionamiento (29%) y radioterapia solo para la vejiga (34%) en pacientes
que no eran candidatos para cistectomía o quimioterapia (P <0,001). La quimioterapia
concurrente basada en cisplatino fue la preferida con mayor frecuencia (89%). En los
candidatos sin cisplatino, la mayoría de los encuestados prefirieron 5fluorouracilo más
mitomicina C (32%) o carboplatino (32%). El uso de IMRT y la reevaluación cistoscópica a
mitad del tratamiento fueron variables, mientras que el uso de hiperfraccionamiento fue bajo.
Aunque existen áreas de coherencia, existe variabilidad en muchos aspectos técnicos y
prácticos de la prestación del tratamiento. Se necesitan más investigaciones y educación para
determinar el objetivo óptimo de la radioterapia, la dosis/fraccionamiento y el régimen de
quimioterapia concurrente.
Mitin et al.138 realizaron un análisis conjunto de 119 pacientes con cáncer de vejiga con
invasión muscular inscritos en los ensayos 9906 y 0233 del NRG Oncology Radiation Therapy
Oncology Group, que fueron clasificados como con cáncer de vejiga completo (T0) o casi
completo (Ta o Tis). respuesta después de la quimioRT de inducción y consolidación completa
con una dosis total de RT de al menos 60 Gy.
Ciento un pacientes (85%) alcanzaron T0 y 18 (15%) alcanzaron Ta o Tis después de la
quimioRT de inducción y procedieron a la consolidación. Después de una mediana de
seguimiento de 5,9 años, 36 de 101 pacientes T0 (36%) versus 5 de 18 pacientes Ta o Tis
(28%) experimentaron recurrencia vesical (PZ 0,52). Trece pacientes entre los que respondieron
completamente requirieron finalmente una cistectomía de rescate tardía por recurrencia del
tumor, en comparación con 1 paciente entre los que respondieron casi por completo.
Las supervivencias específicas de la enfermedad, con vejiga intacta y general no fueron
significativamente diferentes entre los casos T0 y Ta/Tis. Por lo tanto, es razonable recomendar
que los pacientes con Ta o Tis después de la quimioRT de inducción continúen con la terapia
conservadora de la vejiga con quimioRT de consolidación hasta la dosis completa (60 a 64 Gy).
La Colaboración Internacional de Ensayistas había informado previamente sobre ensayos
aleatorios de quimioterapia neoadyuvante.139 Walker
et al.140 informaron sobre una encuesta canadiense de 64 urólogos, 29 oncólogos
radioterapeutas (RO) y 26 oncólogos médicos (MO) sobre el tratamiento de la quimioterapia
neoadyuvante. cáncer de vejiga. Los participantes informaron una supervivencia comparable a los 5 años.
con cistectomía (51%) y RT con quimioterapia concurrente (50%). A pesar de esto, los
participantes informaron bajas tasas de derivación/tratamiento a RT: los urólogos derivaron
una mediana de 2/10 pacientes a RO; Los RO trataron una mediana de 5/10 pacientes
remitidos; y los MO remitieron una mediana de 2/8 pacientes no remitidos a RO por urología.
Una proporción de pacientes sometidos a radioterapia recaerá dentro de la vejiga y se
someterá a una cistectomía de rescate. Por lo tanto, una consideración importante es si la
cistectomía después de la radioterapia se puede realizar de manera segura y si el retraso
compromete la supervivencia. Nuevamente, no hay datos aleatorios sobre este tema. Sin
embargo, los cirujanos del Reino Unido en particular tienen buena experiencia práctica en
este tema y han comentado que ni la quimioterapia ni la radioterapia previa comprometen
el rescate quirúrgico y que los resultados a largo plazo parecen similares a las series de
cistectomía primaria.
Particularmente intrigante a este respecto es una comparación de las tasas de
supervivencia después de la cirugía primaria o la cirugía de rescate después del fracaso de
la radioterapia en el Hospital Christie de Manchester, Reino Unido. El grupo examinó los
resultados en 552 pacientes que se sometieron a una cistectomía radical entre 1970 y 2005.
De estos, 313 pacientes se sometieron a una cistectomía radical primaria y 239 a una
cistectomía radical de rescate después de una falla de radiación. La mediana de edad fue
de 62,5 años (rango, 32,2 a 87,2) para el grupo de cirugía primaria en comparación con
65,5 años para el grupo de rescate. La supervivencia general a 5 años informada fue del
45,5% para el grupo primario y del 42% para el grupo de rescate, con supervivencias por
causa específica del 51% y el 50%, respectivamente. Estas diferencias persistieron después
de la estratificación por estadio, y los autores concluyeron que una política de radioterapia
primaria con rescate quirúrgico no comprometió las posibilidades de supervivencia a largo
plazo de los pacientes.139
Claramente, hay series quirúrgicas con tasas de supervivencia mucho más altas que
esta en el literatura. Sin embargo, hay dos factores que explican esto. Una es la selección
de casos, la otra es que estas series son, hasta cierto punto, personales, por lo que publicar
resultados que parezcan inferiores a los de otros centros importantes es potencialmente
una amenaza para la reputación de un centro (o del cirujano) y tenderá a tener un efecto de
“trinquete”. ”Efecto en los resultados publicados. Estos datos también sugieren que el factor
pronóstico predominante en el cáncer de vejiga es la presencia o ausencia de micrometástasis
a distancia en el momento del diagnóstico de la enfermedad invasiva. El efecto (relativamente
modesto) de la quimioterapia neoadyuvante tiende a confirmar esto, particularmente porque
el mayor efecto en el ensayo del Medical Research Council (MRC)/EORTC fue sobre la
supervivencia libre de metástasis en lugar de
las tasas de control del tumor pélvico.139 Hay poco en la investigación. forma de datos aleatorios sobre
terapia en enfermedades no invasivas musculares o CIS. El único ensayo aleatorizado

sobre este tema proviene del Reino Unido y comparó la radioterapia con la vigilancia para
pacientes con un nuevo diagnóstico de carcinoma de células transicionales pT1G3 NXM0
con enfermedad unifocal y sin CIS. Los pacientes con enfermedad multifocal o CIS fueron
asignados al azar entre terapia intravesical y radioterapia.
No hubo evidencia de beneficio de la radioterapia en términos de intervalo libre de
progresión (cociente de riesgo [HR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,65 a 1,74;
P = 0,785), supervivencia libre de progresión (HR 1,35; IC del 95%, 0,92 a 1,98; P = 0,133),
o supervivencia general (HR 1,32; IC del 95%, 0,86 a 2,04; P = 0,193).141 Por lo tanto, no
hay indicación de radioterapia en estos grupos de pacientes.
En verdad, la cirugía y la radioterapia no compiten sino que son enfoques
complementarios de tratamiento del cáncer de vejiga invasivo. Hay grupos particulares a
quienes parece que les va mal con la radioterapia primaria, por ejemplo, aquellos con
vejigas que funcionan mal o CIS extenso además de su enfermedad invasiva. En el primer
caso, es poco probable que la radioterapia mejore la función de la vejiga; en este último, la
falta de efecto de la radioterapia en el CIS significa que el paciente sigue en riesgo de sufrir
una mayor intervención en la vejiga y, en última instancia, una cistectomía.139 Se aplican
consideraciones similares a los pacientes con enfermedad pT1G3.141 Los autores
norteamericanos también citarán características como la hidronefrosis como una
contraindicación para la radioterapia.142 Sin embargo, la hidronefrosis también es un
factor de mal pronóstico para la cirugía y no ayuda a seleccionar a los pacientes de una
forma u otra.6 Por otro lado, hay muchos pacientes que pueden beneficiarse de la terapia
radical pero que tienen malos resultados quirúrgicos. candidatos, como pacientes mayores,
obesos, diabéticos, pacientes con bajo riesgo de anestesia o aquellos que pueden tener
dificultades con cualquier forma de neovejiga que se diseñe. Aunque las grandes series
quirúrgicas incluirán pacientes mayores de 80 años, estos normalmente comprenderán
sólo un pequeño porcentaje del total, mientras que, con una edad media en el momento
del diagnóstico de cáncer de vejiga de entre 70 y 70 años, probablemente haya muchos más que no cum
Manejo
quirúrgico del cáncer de vejiga invasivo Aunque la
mayoría de los pacientes presentan NMIBC, entre el 20% y el 40% presentarán o finalmente
desarrollarán una enfermedad músculoinvasiva. El cáncer de vejiga invasivo es
potencialmente letal; si no se tratan, más del 85% de los pacientes morirán a causa de la
enfermedad dentro de los 2 años siguientes al diagnóstico.141 Además, un cierto porcentaje
de pacientes con tumores de vejiga de alto grado sin afectación de la lámina propia
recurrirán, progresarán o fracasarán en el tratamiento intravesical, y tal vez
Se trata mejor con una cistectomía más temprana cuando los resultados de supervivencia son óptimos.142
En estos grupos de pacientes, las tasas de supervivencia a 5 años después de la cistectomía superan el
80%.143
El fundamento de un enfoque de tratamiento agresivo que emplea cistectomía radical para el cáncer
de vejiga invasivo de alto grado se basa en varias observaciones importantes. En primer lugar, las buenas
tasas de supervivencia a largo plazo, junto con las recurrencias locales más bajas, se observan después
de un abordaje quirúrgico definitivo que extirpa el tumor primario de la vejiga y los ganglios linfáticos
regionales.4,144,145 Aunque no hay ensayos aleatorios que comparen la cistectomía radical con los
abordajes que preservan la vejiga, la cirugía sigue siendo la opción de tratamiento preferida para muchos
médicos para el cáncer de vejiga invasivo localizado y avanzado.144,145 En segundo lugar, la morbilidad
y mortalidad de la cistectomía radical ha mejorado sustancialmente en las últimas décadas.144,146 En
tercer lugar, los defensores dicen que la cistectomía radical proporciona una estadificación patológica
precisa de la tumor primario de vejiga (estadio p) y ganglios linfáticos regionales, determinando así
selectivamente la necesidad de terapia adyuvante basada en una evaluación patológica precisa. Sin
embargo, cabe señalar que la base de evidencia para la terapia adyuvante (a diferencia de la
neoadyuvante) es bastante débil (ver la sección Papel de la terapia sistémica). Por las razones
mencionadas anteriormente, la cistectomía radical se ha convertido en una forma estándar de terapia
para el cáncer de vejiga invasivo de alto grado. No obstante, muchos artículos sobre cistectomía enfatizan
la necesidad de una selección cuidadosa de los pacientes para lograr resultados óptimos. Aunque esto
es indudablemente cierto, plantea la pregunta de qué se debe hacer con los pacientes que no cumplen
con estos estrictos estándares de selección pero que aún necesitan ser tratados. Este tema rara vez, o
nunca, se aborda en las publicaciones de series de cistectomía.
La evolución y las mejoras en la reconstrucción del tracto urinario inferior, en particular la derivación
ortotópica, han sido componentes importantes para mejorar la calidad de vida de los pacientes que
requieren cistectomía. Actualmente, la mayoría de los hombres y mujeres pueden someterse con
seguridad a una reconstrucción ortotópica del tracto urinario inferior hasta la uretra nativa intacta después
de una cistectomía,147 aunque la disponibilidad varía en todo el mundo.
La reconstrucción ortotópica tiene como objetivo imitar la vejiga nativa en ubicación y función, proporciona
un medio continente para almacenar orina y permite la micción voluntaria por uretra, aunque los pacientes
deben hacerlo coordinando la apertura del esfínter con una maniobra de Valsalva, que requiere
entrenamiento. La neovejiga ortotópica elimina la necesidad de un estoma cutáneo, un aparato de
urostomía y la necesidad de cateterismo intermitente en la mayoría de los casos. Estos esfuerzos han
mejorado la calidad de vida de los pacientes que requieren la extirpación de la vejiga y también han
estimulado a pacientes y médicos a considerar la cistectomía radical.

en una etapa más temprana y curable para el cáncer de vejiga invasivo de alto grado.148,149
Se ha realizado un esfuerzo dedicado para mejorar la técnica quirúrgica de la cistectomía
radical y proporcionar una forma aceptable de derivación urinaria, sin comprometer una
buena operación contra el cáncer.
El momento de la cistectomía después de la TURBT es importante y se ha demostrado
que un retraso de más de tres meses socava la supervivencia del paciente.
Esta evidencia constituye la base para negociar las necesidades de recursos con los
proveedores de atención médica150. Ciertas cuestiones técnicas relacionadas con la
cistectomía radical y una disección apropiada de los ganglios linfáticos son fundamentales
para minimizar la recurrencia local y los márgenes quirúrgicos positivos y maximizar la
supervivencia específica del cáncer.151 La atención a los detalles quirúrgicos es importante
para optimizar los resultados funcionales exitosos de la derivación ortotópica al preservar la
vía urinaria. mecanismo del esfínter y por tanto de la continencia. Finalmente, las
asociaciones observadas entre el volumen hospitalario y la mortalidad operatoria están
mediadas en gran medida por el volumen de cirujanos. Los pacientes a menudo pueden
mejorar sustancialmente sus posibilidades de supervivencia, incluso en hospitales de gran
volumen, seleccionando cirujanos que realicen las operaciones con frecuencia, ya que los
centros que han adoptado
esta estrategia han demostrado una disminución de la mortalidad en la última
década.152,153 La cistectomía radical, por definición, implica la extirpación en bloque de
los ganglios linfáticos pélvicosilíacos junto con los órganos pélvicos anteriores al recto:
vejiga, uraco, próstata, vesículas seminales y peritoneo visceral en los hombres y vejiga,
uraco, ovarios, trompas de Falopio, útero, cuello uterino, manguito vaginal y el peritoneo
pélvico anterior en las mujeres. Una linfadenectomía apropiada es un componente
importante de la cistectomía radical y está relacionada con los resultados clínicos de los
pacientes con cáncer de vejiga invasivo de alto grado. La evidencia sugiere que una
linfadenectomía más extendida es beneficiosa tanto en pacientes con cáncer de vejiga con
ganglios linfáticos positivos como con ganglios linfáticos negativos ,154156 aunque esto podría ser un sus
Aunque actualmente se debaten los límites exactos de la linfadenectomía para pacientes
con cáncer de vejiga sometidos a cistectomía, los límites incluyen el inicio al nivel de la
arteria mesentérica inferior (límites superiores de disección), extendiéndose lateralmente
sobre la vena cava inferior o la aorta hasta el nervio genitofemoral. (límites laterales de
disección), y distalmente al ganglio linfático de Cloquet medialmente (en el ligamento de
Cooper) y a la vena ilíaca circunfleja lateralmente.
Esta disección incluye bilateralmente todos los ganglios linfáticos obturadores, hipogástricos,
preciaticos y presacros.157,158 Se ha postulado que la extirpación de más de 15 ganglios
linfáticos es suficiente para la evaluación del estado de los ganglios linfáticos como
además de ser beneficioso para la supervivencia general en estudios retrospectivos.158,159 Sin

embargo, las posibles diferencias interindividuales en el número de ganglios linfáticos pélvicos y
retroperitoneales y las dificultades en el procesamiento del tejido extirpado por parte de los
patólogos son problemas. Además, la realidad es que incluso en la práctica actual, el número de
ganglios linfáticos recuperados es bajo (<10) en la mayoría de los pacientes (75%) y las
posibilidades son aún menores si los pacientes son mayores, hispanos (en los Estados Unidos ),
y manejados en centros no urbanos de bajo volumen.158 Aún se desconocen el verdadero valor
curativo de la disección de ganglios linfáticos y la extensión óptima de la disección.
Se han realizado variaciones técnicas de la cistectomía estándar para mejorar la calidad de

vida de los pacientes, incluida la cistectomía con preservación de la próstata para preservar la
continencia y la potencia. Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de pasar por alto un
adenocarcinoma de próstata insospechado. La coexistencia de cáncer de próstata y cáncer
urotelial prostático se reporta en 23% a 54% de los casos, de los cuales 29% fueron clínicamente
significativos, lo que llevó a recurrencia local e incluso metástasis.160,161
La cistectomía radical es un tratamiento estándar apropiado para pacientes con cáncer de
vejiga invasivo de alto grado. Los resultados clínicos se presentan en la tabla 68.2. Estos resultados
deberían proporcionar un punto de referencia para los resultados con los que se pueden comparar
otras terapias.
Se ha demostrado que tanto la cistectomía laparoscópica como la asistida por robot son
factibles y seguras, pero con un seguimiento relativamente más corto.162164 A pesar del mayor
costo de los materiales para una cistectomía asistida por robot, se ha demostrado que es rentable
en un subgrupo de pacientes sometidos a conducto ileal cuando se considera el impacto de las
complicaciones en una serie de una sola institución.164,165
Morbilidad y mortalidad de la cistectomía radical y linfadenectomía Los

resultados clínicos iniciales
con respecto a la morbilidad y la mortalidad de la cistectomía radical fueron decepcionantes. La
falta de aceptación universal de este procedimiento se atribuyó a la considerable tasa de
complicaciones y a la necesidad de mejorar la desviación urinaria. Antes de 1970, las tasas de
complicaciones perioperatorias de la cistectomía radical eran aproximadamente del 35%, con una
tasa de mortalidad de casi el 20%. Sin embargo, con las técnicas médicas, quirúrgicas y
anestésicas contemporáneas, junto con una mejor selección de los pacientes, la mortalidad y la
morbilidad por cistectomía radical han disminuido drásticamente (tabla 68.2).
Es importante destacar que en centros de gran volumen, la administración de terapia preoperatoria

(radiación o quimioterapia) y la forma de derivación urinaria realizada (continente o incontinente)

obviamente no aumentaron la tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a cistectomía
radical.142 La cuestión de la necesidad de seleccionar pacientes para la cirugía complica la
comparación de técnicas de preservación de la vejiga, porque muchas veces los que no son
aptos para la cirugía serán los que aparecen en las series basadas en radioterapia.
La tasa de complicaciones tempranas después de una cistectomía radical no debe

subestimarse en este grupo de pacientes de edad avanzada. La mediana de edad de los
pacientes sometidos a cistectomía en una serie de la Universidad del Sur de California fue de
66 años.4 De los 1.054 pacientes tratados, el 28% desarrolló una complicación temprana dentro
de los primeros 3 meses de la cirugía. Las complicaciones tempranas incluyeron todos los
eventos relacionados con la cistectomía, los cuidados perioperatorios y la derivación urinaria. La
administración de terapia preoperatoria (radiación o quimioterapia) y la forma de derivación
urinaria no aumentaron significativamente la tasa de complicaciones tempranas en estos
pacientes con cistectomía. La mayoría de las complicaciones tempranas después de una
cistectomía radical no están relacionadas con la derivación urinaria (85% de la desviación no
está relacionada) y pueden manejarse de forma conservadora sin necesidad de reoperación en
aproximadamente el 90% de los casos.166 La complicación temprana más común no relacionada
con la derivación es la deshidratación, mientras que la complicación más común es la
deshidratación. Una complicación temprana común relacionada con la derivación después de una cistectomía ra
En general, la mayoría de las complicaciones quirúrgicas después de la cistectomía se asocian
con la derivación urinaria en relación con los segmentos
intestinales.144,167 La quimioterapia neoadyuvante se analiza en una sección posterior,
pero no parece aumentar la morbilidad o mortalidad perioperatoria.7,168 La radioterapia
preoperatoria se analiza a continuación. .
La cistectomía radical puede realizarse apropiadamente en pacientes ancianos
cuidadosamente seleccionados169; sin embargo, este énfasis en la literatura quirúrgica sobre la
“selección cuidadosa” resalta tanto las deficiencias como la eficacia de la cistectomía, ya que
enfatiza que los resultados publicados no son aplicables a toda la población.
Se destaca que la edad fisiológica puede ser más importante que la edad cronológica a la hora
de determinar la candidatura adecuada para la cistectomía radical. La selección adecuada de
los pacientes, la atención estricta a los detalles perioperatorios, junto con un enfoque quirúrgico
dedicado y meticuloso orientado al equipo, son componentes críticos para minimizar la morbilidad
y la mortalidad de la cirugía y garantizar los mejores resultados clínicos en todos los pacientes
después de una cistectomía radical.166,170,171 Un enfoque recomendado Del centro de los
autores en el que los daneses fueron pioneros es la adopción de un protocolo de vía de
recuperación mejorada (fig. 68.2).172
Estadio patológico y subgrupos El estadio

patológico del tumor primario de vejiga y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos
regionales son los determinantes de supervivencia más importantes en pacientes sometidos a
cistectomía por cáncer de vejiga.4,145,147 Estos determinantes patológicos también se pueden
clasificar en subgrupos patológicos que proporcionan estratificación del riesgo y Dirigir la
necesidad de terapia adyuvante en el individuo apropiadamente seleccionado. Los subgrupos
patológicos se definen como tumores con ganglios linfáticos negativos confinados en órganos
(P0, Pa, Pis, P1, P2a, P2b), tumores con ganglios linfáticos negativos no confinados en órganos
(extravesicales) (P3, P4) y enfermedades con ganglios linfáticos positivos. (N+), que representan
el 56 %, el 20 % y el 24 % de los pacientes, respectivamente.147 Las tasas de supervivencia
libre de recurrencia a 5 y 10 años para todo el grupo de 1.054 pacientes en la serie de la
Universidad del Sur de California fueron del 68 % y 66%, respectivamente (Cuadro 68.2). La
mayoría de las muertes ocurrieron dentro de los primeros 3 años posteriores a la cistectomía
radical y se atribuyeron a la recurrencia del cáncer. Sin embargo, con un seguimiento más
prolongado (>3 años), la mayoría de las muertes en este grupo de pacientes de edad avanzada
se relacionaron principalmente con enfermedades comórbidas no relacionadas con el cáncer de
vejiga. Esto subraya los resultados efectivos y duraderos de la cistectomía radical.
CUADRO 68.2 RESULTADOS DE LA CISTECTOMÍA EN SERIES SELECCIONADAS

DE UNA ÚNICA INSTITUCIÓN
Mediana
Número de Mediana Seguir 30 días
Autor Período Pacientes Edad Arriba Mortalidad
(Referencia) (Año) (Macho femenino) (Año) (Año) Histología (%) Subgro patológico
Organo
Confinado
Stein y 1.054 66 10.2 TCC (94% 3 56

otros/USC4 19711997 (843/211)
grado alto)
madersbacher 507 (400/107) 66 3.75 TCC (95% 7 43
et al./Bern144 19852000 nota
alta)
Hautmann y 788 (652/136) 64 2,9 y TCC (82% nota alta) 5 63
otros/Ulm146 19862003
FIGURA 68.2. Representación esquemática del programa de recuperación mejorada en

pacientes sometidos a una cistectomía radical.
Biomarcadores moleculares
Se ha informado que los pacientes que expresaron altos niveles de homólogo de
recombinación meiótica (MRE11) en la resección transuretral de la biopsia del tumor de
vejiga tuvieron una mejor respuesta a la RT radical (PZ 0,005). Además, al estudiar la
expresión de otras proteínas dentro del material de biopsia, se encontró que p16 se asociaba
con un mal pronóstico después de RT o cistectomía. La proteína interactiva Tat (TIP60) se
asoció con la supervivencia específica de la enfermedad después de la cistectomía (PZ
0,001).
Además, los telómeros protegen los extremos de los cromosomas de la degradación y la
fusión, pero se acortan durante el proceso de replicación del ADN. El acortamiento de los
telómeros se asocia con inestabilidad cromosómica y puede estar relacionado con un mayor
riesgo de cáncer de vejiga, especialmente porque el cáncer de vejiga se asocia con el estilo
de vida y los factores de riesgo ocupacionales. En un estudio que analizó la longitud de los
telómeros en los leucocitos de 463 pacientes con cáncer de vejiga con MIBC y sin MIBC
(NMIBC), el hallazgo principal fue que la longitud acortada de los telómeros se asoció de
forma independiente con la supervivencia general y específica del cáncer de vejiga. Esta
asociación se mantuvo independientemente de que el cáncer de vejiga fuera de grado alto
o bajo y de si fuera o no invasivo de los
músculos.173 La terapia contra el cáncer de vejiga está evolucionando rápidamente. Hay evidencia acu
para la actividad de los inhibidores de la muerte programada 1 (PD1) y del ligando de muerte
programada 1 (PDL1), agentes inmunoterapéuticos que reducen la anergia de las células T.
Los perfiles de expresión genética de los tumores de vejiga sugieren que existen varias
firmas genéticas de pronóstico presentes, que pueden predecir el beneficio de la quimioterapia
sistémica12 y también pueden predecir la respuesta a la inmunoterapia9. Además, la biología
fundamental representada por la expresión genética puede proporcionar un contexto para
los tumores impulsados por mutaciones. Un ejemplo es la expresión mejorada del receptor γ
activado por el proliferador de peroxisomas que se observa en el subtipo luminal, que
también está enriquecido con mutaciones del receptor 3 del factor de crecimiento de
fibroblastos (FGFR3). Varios conjuntos de datos también respaldan la actividad de agentes
específicos en un contexto dependiente de mutaciones. Cada vez hay más pruebas
sustanciales a favor de las terapias dirigidas a PD1 y PDL1, y existe un intenso debate en
torno al uso de la evaluación inmunohistoquímica de PDL1 para identificar a los pacientes apropiados para
Los datos de la evaluación de fase II de atezolizumab sugieren el uso potencial de la carga
mutacional como predictor de respuesta. Estos hallazgos preliminares respaldan la reciente
recomendación del panel de Directrices sobre el cáncer de vejiga de la NCCN, que
recomienda el perfil molecular del cáncer de vejiga avanzado.174
Tumores con ganglios linfáticos negativos confinados en órganos

En la serie de la Universidad del Sur de California, el 56% de los pacientes presentaban
tumores patológicamente confinados en órganos y con ganglios linfáticos negativos.4 Los
resultados en este subgrupo patológico fueron excelentes (cuadro 68.3), con un 5 y una
supervivencia libre de recurrencia a 10 años del 85% y 82%, respectivamente. No se
observaron diferencias significativas en la supervivencia al comparar tumores superficialmente
no invasivos (Pis, Pa), invasivos de la lámina propia (P1) y tumores con invasión muscular
(P2a, P2b), siempre que el tumor estuviera confinado a la vejiga sin evidencia de afectación
de los ganglios linfáticos. Se han informado resultados similares para pacientes con tumores
de vejiga patológicos no músculoinvasivos después de una cistectomía.4,146,175 En
conjunto, estos datos respaldan el tratamiento de pacientes con cirugía cuando un tumor
está confinado a la vejiga, sin evidencia de extensión extravesical o metástasis en los
ganglios linfáticos. . Deben evitarse retrasos en el tratamiento en pacientes con cáncer de
vejiga invasivo. La evidencia sugiere que los retrasos prolongados pueden conducir a un
estadio patológico más avanzado y una menor supervivencia en pacientes con cáncer de
vejiga con invasión muscular.150 Además, se debe tener precaución al retrasar la terapia
definitiva en pacientes con tumores de vejiga de alto riesgo, no con invasión muscular o
aquellos con tumores no invasivos de los músculos que no han respondido adecuadamente
a las formas conservadoras de terapia.1
TABLA 68.3 DATOS SELECCIONADOS DE LA UNIVERSIDAD DE

ESTUDIO DEL CÁNCER DE VEJIGA DEL SUR DE CALIFORNIA
CISTECTOMÍA RADICAL
Etapas patológicas Número de pacientes Probabilidad Supervivencia Global (%)
5 años 10 años
T2a N0 94 77 57
T2bN0 98 64 44
T3 N0 135 49 29
T4a N0 79 44 23
Extravesical N0 214 47 27
Todos los nodos negativos agrupados 808 69 49

Todos los nodos positivos agrupados 246 31 23
aDe la referencia 269.

Reimpreso de Freiha F, Reese J, Torti FM. Un ensayo aleatorio de cistectomía radical versus
Cistectomía radical más quimioterapia con cisplatino, vinblastina y metotrexato para invasión muscular.
cáncer de vejiga. J Urol 1996;155(2):495–499. Copyright © 1996 Asociación Americana de Urología,
Inc. Con permiso.
Tumores extravesicales con ganglios linfáticos negativos

Se encontraron tumores no confinados en órganos (extravesicales) con ganglios linfáticos negativos en
El 20% de los pacientes de la serie de la Universidad del Sur de California se someten a cistectomía
(Tabla 68.3). No hay diferencias obvias en la supervivencia entre P3 y P4 extravesicales
Se observaron tumores (ganglios negativos). El tratamiento sin recurrencia a 5 y 10 años
las tasas de supervivencia para este subgrupo patológico fueron del 58% y el 55%, respectivamente.
Madersbacher et al.144 y Dhar et al.159 informaron resultados similares.
que demostró una supervivencia libre de recurrencia a 5 años del 56% para la misma patología
subgrupo. Los pacientes con tumores localmente avanzados tienen tasas de recurrencia más altas
y menor supervivencia en comparación con aquellos con ganglios linfáticos confinados en órganos.
tumores negativos.176 El sistema de estadificación TNM del AJCC de 1997 utilizado para estos estudios
afectación tumoral extravesical estratificada (previamente definida como pT3b) en
Extensión tumoral extravesical microscópica (pT3a) y macroscópica (pT3b). No
Se observó una diferencia significativa en la supervivencia libre de recurrencia y en la supervivencia general en
pacientes al evaluar la extensión extravesical pT3a y pT3b.176
la incidencia de afectación de los ganglios linfáticos fue similar (~45%); sin embargo, el
La presencia de afectación de los ganglios linfáticos se asoció con un mayor riesgo de
recurrencia y peor supervivencia en comparación con los pacientes con ganglios negativos.
Enfermedad con ganglios linfáticos

positivos Quizás una cuarta parte de los pacientes en series grandes de cistectomía tendrán
ganglios linfáticos positivos (tablas 68.2 y 68.4). Aunque los pacientes con afectación tumoral
de los ganglios linfáticos son un grupo de pacientes de alto riesgo, casi un tercio de estos
pacientes estaban vivos a los 5 años en la serie de Stein et al.4. Es posible que el abordaje
quirúrgico que emplea un ganglio linfático extendido la disección proporciona cierta ventaja de
supervivencia en individuos seleccionados con enfermedad con ganglios positivos.159 El papel
de la terapia adyuvante en estos pacientes es difícil de evaluar debido a la ausencia de datos
de ensayos con el poder estadístico adecuado (ver la sección Papel de la terapia sistémica). En
un análisis de pacientes con ganglios linfáticos positivos realizado por el grupo de la Universidad
del Sur de California, la administración de quimioterapia adyuvante fue un predictor significativo
e independiente de recurrencia y supervivencia general en este grupo183; sin embargo, los
efectos de la combinación de casos serán prominentes en este tipo de análisis retrospectivo, ya
que los pacientes necesitan sobrevivir el tiempo suficiente y estar lo suficientemente en forma
para incluso comenzar la quimioterapia para figurar en el análisis. Inevitablemente, esto sesgará
los resultados a favor de la quimioterapia adyuvante al excluir a aquellos que murieron
prematuramente o que nunca estuvieron lo suficientemente en forma postoperatoriamente para
recibir quimioterapia. La propia experiencia de los autores al intentar reclutar pacientes para
ensayos de quimioterapia adyuvante sugiere que sólo los pacientes más aptos pueden
recuperarse lo suficientemente rápido después de la operación como para someterse a
quimioterapia sistémica, por lo que es muy probable que estos datos estén sesgados por la
aptitud subyacente del paciente. Otra característica interesante del ensayo BC2001,175 que se
analiza en detalle más adelante, fue que, aunque no se intentó incluir los ganglios pélvicos en
el campo del tratamiento, la tasa de recaída ganglionar fue baja, alrededor del 6 % con radioterapia sola, y cayó
Una posible interpretación de estos datos es que el tratamiento exitoso del ganglio primario, ya
sea con cirugía o radioterapia, puede afectar el comportamiento posterior de la enfermedad
ganglionar de bajo volumen.
El pronóstico en pacientes con enfermedad con ganglios linfáticos positivos puede
estratificarse según el número de ganglios linfáticos afectados (carga tumoral), el estadio del
tumor primario y la presencia de perforación de la cápsula de los ganglios linfáticos.4 Pacientes
con menos de cinco ganglios linfáticos positivos entre aquellos con tumores de vejiga con
ganglios linfáticos confinados a órganos positivos tuvieron una tasa de supervivencia libre de
recurrencia
significativamente mejor.4,156,157 El número de ganglios linfáticos afectados por el tumor y
la extensión de la disección de los ganglios linfáticos son variables importantes para los
pacientes sometidos a cistectomía por cáncer de vejiga. . Stein et al.156 examinaron 246
pacientes con afectación tumoral de ganglios linfáticos después de una cistectomía radical para evaluar otros fa
este grupo de alto riesgo. Utilizaron la densidad de los ganglios linfáticos para tener en cuenta la
extensión de la disección de los ganglios linfáticos (cantidad de ganglios linfáticos extirpados) y la
carga tumoral (cantidad de ganglios linfáticos positivos) después de la cistectomía en pacientes con
enfermedad con ganglios linfáticos positivos. La densidad de los ganglios linfáticos, tal como se define
en este estudio, fue una variable pronóstica significativa e independiente en pacientes con metástasis
en los ganglios linfáticos. Los sistemas de estadificación futuros y la aplicación de terapia adyuvante
en ensayos clínicos pueden considerar la aplicación de estos conceptos para estratificar mejor a
este grupo de pacientes de alto riesgo.
Recurrencia después de una cistectomía radical La recurrencia

después de una cistectomía radical por cáncer de vejiga se correlaciona bien con el estadio patológico
y el subgrupo.4,144 Con un seguimiento a largo plazo (mediana, >10 años), las recurrencias en la
serie de la Universidad del Sur de California se clasificaron como locales (pélvicas). ), distante y
uretral. Las recurrencias locales se definieron como aquellas que ocurren dentro del campo de
exenteración del tejido blando. Las recurrencias a distancia se definieron como aquellas que ocurrían
fuera de la pelvis, mientras que los tumores uretrales se clasificaron como un nuevo tumor primario
que se producía en la uretra retenida. En general, el 30% de todos los pacientes en la serie de la
Universidad del Sur de California experimentaron recurrencia del tumor.4 La mediana de tiempo hasta
cualquier recurrencia fue de 12 meses, y el 86% de todos los pacientes desarrollaron sus recurrencias
dentro de los primeros 3 años de la cistectomía. De los 311 pacientes que desarrollaron una
recurrencia, la mediana del tiempo hasta la recurrencia a distancia fue de 12 meses, mientras que la
mediana del tiempo hasta la recurrencia local fue de 18 meses. Se producen recurrencias tardías del
tumor, definidas como 5 años o más después de la cirugía, y subrayan la necesidad de un seguimiento
de por vida.
CUADRO 68.4 INCIDENCIA DE METÁSTASIS EN LOS NÓDULOS LINFÁTICOS

DESPUÉS DE LA CISTECTOMÍA RADICAL, CORRELACIÓN CON EL TUMOR
PRIMARIO
Número Ganglio linfático

Estudiar Período de Metástasis
(Referencia) (Año) Pacientes (%) Etapa del tumor de vejigaa (%)
P0,
Pis,
Pa, P1 P2a P2b P3 P4
Poulsen et al.177 1990– 1997 191 5026 24 418 725 3351 443
Vieweg et al.176 1980– 686 19328 1010 129 2223 9742 5241
1990
Leissner y 1999– 290 8128 13 513 1222 5343 1050
al.154 2002
Stein et al.4 1971– 1.054 24624 195 2118 3527 11344 5842
1997
Vazina et al.178 1992– 176 4324 1179 1016 — 20180 1250
2002
AbdelLatif y 1997– 418 11026 3179 47 2925 5948 15182
al.181 1999
madersbacher 1985– 507 12424 23 2617 — 6434 3241
et al.144 2000
Hautmann y 1986– 788 14218 22 3110 — 7341 3643
al.146 2003
Total 4,110 98924
aDe la referencia 262.

Del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer. Vejiga urinaria. En: Manual de estadificación del cáncer del AJCC. 5to
ed. Filadelfia: LippincottRaven, 1997:241–243. Con permiso.
Recurrencia pélvica (locorregional)

En series grandes se informan tasas de recurrencia pélvica del 6% al 9% ,144,146,175 con
tasas más altas en tumores con diseminación extravesical o enfermedad con ganglios positivos en
cistectomía.4
En pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular, insuficiencia locorregional (LRF)
Se ha informado que ocurre hasta en el 20% de los pacientes después de una cistectomía radical.
Reddy et al.184 examinaron registros en una cistectomía radical institucional
base de datos de 334 pacientes con cáncer de vejiga patológico T34 N01 después de tratamiento radical
Cistectomía y disección ganglionar pélvica bilateral. De ellos, el 46% recibió
quimioterapia perioperatoria. La mediana de seguimiento fue de 11 meses. En
El análisis univariado, el estado de los márgenes, el estadio pT y el estadio pN se asociaron
con LRF (p < 0,05); sin embargo, en el análisis multivariado, solo las etapas pT y pN
se asociaron significativamente con LRF (P <0,05). Tres estratos de riesgo fueron
definido, incluidos pacientes de bajo riesgo con enfermedad pT3N0, riesgo intermedio
pacientes con enfermedad pT3N1 o pT4N0 y pacientes de alto riesgo con pT4N1
enfermedad, que tuvo una incidencia de LRF a 2 años del 12%, 33% y 72%,
respectivamente. Los sitios más comunes de recaída pélvica incluyeron la zona externa y
ganglios linfáticos ilíacos internos (LN) y regiones obturadoras de LN. En particular, el 34% de
los pacientes con LRF tenían enfermedad solo locorregional en el momento de la recurrencia.
Recurrencia metastásica (distante)

Las recurrencias después de una cistectomía radical se encuentran más comúnmente a distancia.
sitios. Esto es consistente con los beneficios observados en el tratamiento neoadyuvante.

ensayos de quimioterapia, donde se esperaría el efecto máximo en metástasis ocultas de bajo volumen
en lugar de enfermedad primaria de gran volumen (discutido
abajo). En series grandes se informan tasas de recurrencia a distancia del 20% al 35%.
(Tabla 68.5). Sin embargo, las tasas generales de mortalidad por cáncer de vejiga son más altas que las
esto, por lo que parecería haber un subregistro de muertes en estas series
o los casos seleccionados no eran representativos de una experiencia más amplia.
Recurrencia uretral
Recurrencia del tumor uretral en pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga después de
La cistectomía radical representa una segunda manifestación del defecto multicéntrico.
de la mucosa primaria de células de transición que condujo al tumor de vejiga original. El
Por lo tanto, el término recurrencia uretral es algo engañoso y sugiere un fracaso.
de tratamiento definitivo del cáncer de vejiga. La mayoría de los tumores uretrales probablemente
representan simplemente otra aparición del carcinoma de células de transición en el
urotelio restante. Porque la cistectomía radical con derivación ortotópica ha
cada vez más, el destino de la uretra retenida se ha convertido en un
Un tema oncológico cada vez más importante.
TABLA 68.5 SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA Y LA

INCIDENCIA DE RECURRENCIA EN ESTUDIOS SELECCIONADOS DE
CISTECTOMÍA RADICAL
Estudiar Número de Seguimiento medio Sin recurrencia Reaparición

(Referencia) Pacientes Arriba (mes) Supervivencia (%) (%)
5 años 10 años Local Distante
Stein y otros/USC4 1.054 122 68 66 7.3 22.2

Madersbacher y 507 45 62 50 7.9 35.3
al./Berna144
Hautmann y 788 53 sesenta y cinco 59 9.3 17.8
al./Ulm146
Yafi y 2,287 29 48— 6.0 27.0
al./Canadá175
La llegada de la reconstrucción ortotópica del tracto urinario inferior ha proporcionado una

patrón de micción más natural en pacientes después de una cistectomía radical.
Aproximadamente el 85% de todos los pacientes sometidos a cistectomía por CCT del
vejiga en el centro de investigación de la Universidad del Sur de California reciben un
sustituto ortotópico de neovejiga. Desde una perspectiva oncológica, sólo aquellos con
un margen quirúrgico positivo en la uretra proximal (distal al vértice de la próstata en
los hombres y justo distal al cuello de la vejiga en las mujeres) en la sección congelada
intraoperatoria están absolutamente excluidos de la reconstrucción ortotópica. Este
entusiasmo por preservar la uretra nativa después de una cistectomía radical y permitir
la reconstrucción ortotópica ha aumentado con razón la preocupación por una
recurrencia uretral en estos pacientes.
Antes de la era ortotópica en las mujeres, la recurrencia del tumor uretral no era un
problema oncológico importante porque se extirpaba toda la uretra en el momento de la
cistectomía. Con una mejor comprensión de la anatomía pélvica femenina y la inervación
del esfínter urinario y el mecanismo de continencia en las mujeres,185 junto con la
identificación de diversos factores de riesgo patológicos para la afectación del tumor
uretral en estos pacientes, la derivación ortotópica ahora se ha convertido en una forma
comúnmente realizada de cirugía urinaria. derivación en mujeres después de una
cistectomía.183 El tumor que afecta el cuello de la vejiga es el factor de riesgo más
importante para la afectación del tumor uretral en las mujeres.186,187 Aunque la
afectación del cuello de la vejiga es un factor de riesgo significativo para los tumores
uretrales, no todas las mujeres con un tumor que afecta el cuello de la vejiga tendrán
tumores uretrales. Aproximadamente el 50% de las pacientes con tumor en el cuello de
la vejiga tendrán una uretra sana y libre de tumor. En esta situación, el paciente puede
ser considerado potencialmente un candidato apropiado para la derivación ortotópica.
Además, el análisis intraoperatorio de secciones congeladas del margen quirúrgico
distal es un medio preciso y confiable para evaluar
patológicamente la uretra proximal.187 Hoy en día existe una población creciente de
pacientes varones a los que se les reconstruye la uretra después de una cistectomía.
Con un seguimiento más prolongado, ¿podría esto exponerlos a un mayor riesgo de
recurrencia uretral? La incidencia histórica de recurrencia uretral en la uretra retenida
después de una cistectomía por cáncer de vejiga oscila entre el 6% y el 10%.1 Los
factores de riesgo clínicos y patológicos específicos que se han identificado para
proporcionar una evaluación del riesgo de recurrencia uretral incluyen tumores
multifocales, CIS, afectación tumoral de la próstata (particularmente invasión del
estroma prostático) y la forma
de derivación urinaria (ortotópica o cutánea) realizada.188–192 Stein et al.188
evaluaron la recurrencia uretral en un grupo grande de pacientes masculinos sometidos
a cistectomía radical y derivación urinaria por CCT. de la vejiga. En este estudio, se
analizaron los resultados clínicos y patológicos de 768 pacientes varones consecutivos
sometidos a cistectomía radical con una mediana de seguimiento de 13 años. De estos 768 pacientes
derivación (mediana de seguimiento de 10 años) y 371 hombres (49%) se sometieron

a una derivación cutánea (mediana de seguimiento de 19 años). En total, 45 pacientes
(7%) desarrollaron una recurrencia uretral. La mediana de tiempo hasta una recurrencia
uretral fue de 2 años (rango, 0,2 a 13,6 años). De estos 45 pacientes, 16 hombres (5%)
tenían una forma ortotópica y 29 (9%) tenían una forma cutánea de derivación urinaria.
En esta cohorte de pacientes masculinos se analizaron múltiples factores de riesgo con
respecto a la recurrencia uretral. En un análisis multivariado, se identificaron dos
variables importantes que aumentaron significativamente el riesgo de recurrencia de un
tumor uretral después de una cistectomía, incluida cualquier afectación de la próstata y
la forma de derivación urinaria. La probabilidad estimada de recurrencia uretral a 5
años fue del 5% sin afectación de la próstata, que aumentó al 12% y al 18% con
afectación prostática superficial (uretra y conductos prostáticos) e invasiva (estroma),
respectivamente. Los pacientes sometidos a una derivación ortotópica demostraron un
riesgo estadísticamente significativamente menor de recurrencia uretral en comparación
con aquellos sometidos a una forma cutánea de derivación urinaria.
El seguimiento y manejo de la uretra en pacientes masculinos tratados por cáncer
de vejiga invasivo de alto grado es de importancia. Las indicaciones y el momento de
una uretrectomía profiláctica en pacientes sometidos a cistectomía y derivación cutánea
son discutibles. Puede incluir uretrectomía en el momento de la cistectomía según los
parámetros clínicos preoperatorios o según el análisis intraoperatorio de sección
congelada del margen uretral o una uretrectomía tardía basada en la evaluación
patológica final de la muestra de cistectomía. Estas cuestiones se detallan mejor
cuando el paciente, antes de la operación, garantiza el consentimiento informado adecuado.
Manejo de la uretra retenida después de una cistectomía El análisis

intraoperatorio de secciones congeladas de la uretra proximal realizado por un patólogo
experimentado es un medio confiable y preciso para determinar las indicaciones de
derivación ortotópica en todos los pacientes. Es una buena práctica proceder con una
neovejiga ortotópica en hombres y mujeres cuya sección congelada intraoperatoria de
la uretra proximal esté libre de tumor. Este enfoque no parece aumentar el riesgo de
recurrencia uretral en estos pacientes.1,193 Los pacientes masculinos con afectación
tumoral prostática conocida no necesariamente deben ser excluidos de un sustituto
ortotópico si la biopsia intraoperatoria es normal. De manera similar, las pacientes
femeninas con afectación del cuello de la vejiga no necesariamente deben ser excluidas
de una neovejiga ortotópica si la biopsia intraoperatoria también es normal. Se debe
asesorar cuidadosamente a todos los pacientes sobre la necesidad de seguimiento, los
riesgos a largo plazo de una recurrencia uretral y la posible necesidad de uretrectomía después
cistectomía.
Cistectomía de rescate La
cistectomía de rescate después de radioterapia previa se analizó anteriormente en la sección
que compara los abordajes quirúrgicos con los de preservación de la vejiga.
Resumen del tratamiento quirúrgico La

cirugía es un modo de tratamiento importante para el cáncer de vejiga invasivo y, sin duda,
puede proporcionar un control duradero de la enfermedad a muchos pacientes con esta
enfermedad. Además, es esencial un enfoque integrado con otras modalidades de tratamiento,
como la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, si se quieren lograr los mejores resultados
en toda la población de pacientes, especialmente en aquellos que están en el límite de su
idoneidad para una cirugía mayor. La cistectomía radical probablemente proporciona el mejor
control pélvico local de la enfermedad y proporciona una evaluación precisa del tumor primario
de vejiga junto con los ganglios linfáticos regionales, lo que proporciona información pronóstica
importante. Esto, junto con la evolución y la aplicación exitosa de la reconstrucción ortotópica
del tracto urinario inferior tanto en hombres como en mujeres, ha proporcionado a los pacientes
un medio más fisiológico y aceptable para almacenar y eliminar la orina. Sin embargo, la mayoría
de las muertes por cáncer de vejiga todavía se producen debido a metástasis a distancia,
presumiblemente presentes en el momento de la cirugía original, por lo que mayores mejoras
en los resultados dependerán del desarrollo de mejores terapias sistémicas y también de
marcadores predictivos (en contraposición a pronósticos) que permitir una mejor selección de
terapias.
Radioterapia Radioterapia
de haz externo Cualesquiera que sean las
ventajas o desventajas de la radioterapia como tratamiento para el cáncer de vejiga, su uso en
los Estados Unidos ha disminuido desde la década de 1980, y ahora el tratamiento se utiliza
principalmente en ciertos centros como Boston en pacientes cuidadosamente seleccionados. en
lugar de ser una alternativa convencional a la cirugía. Como se analizó anteriormente, los
patrones varían en todo el mundo, predominando el patrón de atención de los Estados Unidos.
Las posibles indicaciones de radioterapia se resumen en el cuadro 68.6. Los pacientes con
enfermedad metastásica o con ganglios radiológicos positivos deben tratarse predominantemente
con quimioterapia o enfoques paliativos, como radioterapia local para la enfermedad en masa
(ver más abajo). Los pacientes con enfermedad con invasión muscular y ganglios radiológicos
negativos pueden considerarse para radioterapia radical. En América del Norte, la radioterapia
se administra como parte de un paquete de atención que comprende TURBT máxima,
quimioterapia y radioterapia, la llamada
terapia trimodal (fig. 68.3).194,195

Los esquemas utilizados son complejos, pero pueden resumirse como TURBT inicial
máxima seguida de radioterapia inicial combinada con quimioterapia sincrónica, generalmente
con cisplatino seguida de cistoscopia de control provisional.
Los pacientes que presentan buena respuesta al tratamiento continúan consolidando
quimiorradioterapia y luego poliquimioterapia adyuvante, habitualmente con una base de
cisplatino. Los pacientes permanecen bajo vigilancia cistoscópica a largo plazo.
La recurrencia no invasiva se puede controlar mediante TURBT adicional y terapia intravesical.
Aquellos con recurrencia aislada de invasión muscular o falta de respuesta (pero sin recaída
sistémica) pueden someterse a una cistectomía de rescate con o sin quimioterapia adicional.
Aún no se ha establecido el programa óptimo de radioterapia. En América del Norte, los

esquemas divididos que se utilizan con frecuencia son 39 o 40 Gy en fracciones de 1,8 o 2
Gy con cistoscopia de intervalo; los pacientes con enfermedad que responde proceden a una
dosis total de 64 a 68 Gy. Generalmente, estos programas logran una supervivencia a largo
plazo comparable a las series quirúrgicas. Sin embargo, persiste un riesgo significativo de
cistectomía: el 22% se somete a una cistectomía inmediata, el 13% a una cistectomía
retrasada por recurrencia local y el 65% conserva una vejiga
funcional.195 En algunos países, particularmente el Reino Unido y Australia, se utiliza un
esquema alternativo ( Figura 68.4). Al igual que en el enfoque trimodal, los pacientes se
someterán a una TURBT máxima con fines de diagnóstico y estadificación. Luego pueden
tratarse con cirugía primaria (como en otros lugares) o alternativamente con quimioterapia
neoadyuvante o radioterapia primaria. La función de la cistectomía se analizó anteriormente y
la evidencia y el uso de la terapia neoadyuvante se analizan en la sección Función de la
terapia sistémica. En el Reino Unido, la radioterapia en sí se administra como un ciclo único
definitivo, generalmente en toda la vejiga, sin intentar tratar los ganglios (como se analiza más
adelante). Los esquemas de dosis típicos serían 64 Gy en 32 fracciones o esquemas
hipofraccionados como 55 Gy en 20 fracciones. Después de la radioterapia, los pacientes se
someten a vigilancia cistoscópica como en el modelo estadounidense, con cistectomía de
rescate en caso de fracaso local aislado.
CUADRO 68.6 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE

VEJIGA
Escenario Recomendación
CIS, Ta, T1 Ninguna función para la radioterapia

T2 Papel potencial de la radioterapia, combinada con quimioterapia sincrónica si

T4aN0M0 paciente suficientemente en forma (preservación de la vejiga)
T cualquier N1 No hay utilidad para la radioterapia radical como único tratamiento para la enfermedad en estadio IV. Puede que
3M0 o T valga la pena considerarlo como parte de una paliación “radical” en combinación con quimioterapia sistémica. No
cualquier hay datos aleatorios sobre el uso de radioterapia en este entorno más allá de los estudios de
N cualquier M1 fraccionamiento
FIGURA 68.3. Terapia trimodal.
Existen diferencias clave entre estos dos enfoques. La primera y más obvia es que en
la mayoría de las localizaciones de la enfermedad, la radioterapia definitiva no se administra
en ciclos divididos, sino como un tratamiento único continuamente fraccionado, como en el
Reino Unido. Para entender cómo ha surgido este enfoque, hay que entender que la terapia
trimodal se ofrece como una alternativa a la cistectomía en países donde la opinión
predominante es que la cirugía es el tratamiento de elección. A los pacientes sometidos a
este tratamiento se les ofrece lo que se denomina preservación selectiva de la vejiga, con
múltiples puntos de control que permiten una salida temprana a la cirugía con el objetivo
de brindar tranquilidad a los cirujanos en particular de que no se está perdiendo la
oportunidad de curación. La edad media (mediados de los 60 años) informada en estudios que utilizaron e
El enfoque refleja esta selección de pacientes y es similar a las grandes series quirúrgicas.4,134 El
enfoque del Reino Unido es completamente diferente a este respecto, ya que existe una larga
tradición de uso de radioterapia radical después de la TURBT, y los grupos de pacientes mucho
mayores en comparación con las series quirúrgicas reflejan una visión diferente. proceso de toma
de decisiones en el que los pacientes más jóvenes y en mejor forma física tienen más probabilidades
de recibir cirugía y los pacientes de mayor edad o menos forma física reciben
radioterapia.10,12,135,136,196 Curiosamente , las tasas de preservación de la vejiga a largo plazo
en series más antiguas parecen similares a las tasas de cistectomía de rescate después de la
radioterapia. ocurre en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tratados con radioterapia
sola a una mediana de 10 años de seguimiento,197 y alrededor de dos tercios de los pacientes
supervivientes conservan su vejiga. La serie más reciente de quimiorradioterapia de los autores
sugiere una mayor tasa de preservación de la vejiga con el uso de quimioterapia sincrónica
combinada con radioterapia radical de dosis completa.11
En resumen, hay datos limitados que exploran el efecto de la dosis de radioterapia (RT) sobre
los resultados en el cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC). Como se señaló, la mayoría de
los oncólogos radioterapeutas utilizan de 60 a 70 Gy; muchos estudios han utilizado de 64 a 66 Gy,
pero no se conoce con certeza cuál es la dosis óptima de RT.
Korpics et al.198 realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de 843 pacientes con MIBC de
células transicionales cT24 N03 M0 tratados con RT utilizando la Base de Datos Nacional del
Cáncer. Los pacientes se dividieron en grupos de dosis: <50, 50 a 59, 60 a 66 y >66 Gy. Se realizó
un análisis de subgrupos para los pacientes tratados con 60 a 66 Gy dividiéndolos en 3 grupos (60
a 62, 63 a 64 y 65 a 66 Gy).
La mediana de seguimiento fue de 16,3 meses; 267 pacientes (32%) recibieron <50 Gy, 169
(20%) recibieron de 50 a 59 Gy, 376 (45%) pacientes recibieron de 60 a 66 Gy y 31 (4%) pacientes
recibieron >66 Gy. Los pacientes que recibieron quimiorradioterapia concurrente tuvieron más
probabilidades de recibir una dosis de RT de 60 Gy (P < 0,001), y los pacientes con estadio T más
alto tuvieron más probabilidades de recibir una dosis de RT más baja (PZ 0,003).
Las tasas de SG a dos años, cuando se dividieron por la dosis de RT, fueron del 26 %, 31 %, 56
% y 55 %, respectivamente, para <50, 50 a 59, 60 a 66 y >66 Gy. El análisis univariado que
demostró que el aumento de la dosis de RT (P <0,001) se asoció con una mejora de la SG.
En el análisis multivariado (MVA), en comparación con una dosis de 60 a 66 Gy, <50 Gy (cociente
de riesgo [HR] 2,36, P < 0,001) y 50 a 59 Gy (HR 1,72, P < 0,001) fueron asociado con una peor
SG. El aumento de la dosis a más de 66 Gy no se asoció con la SG (HR 1,01, PZ 0,977). En el
subgrupo de pacientes tratados con 60 a 66 Gy, la MVA reveló que, en comparación con 65 a 66
Gy, hubo una peor SG con una dosis de 60 a 62 Gy (HR 1,66, PZ 0,020), pero no hubo diferencias
en la SG con una dosis de 60 a 66 Gy. dosis de 63 a 64 Gy (HR 1,12, PZ 0,549).
FIGURA 68.4. Integración de quimioterapia, radioterapia y cirugía neoadyuvantes en

el Reino Unido.
Los autores concluyeron que las dosis de RT de <60 Gy se asocian con una peor SG en
pacientes sometidos a RT vesical y, por lo tanto, deben evitarse en el tratamiento definitivo.
Además, aumentar la dosis más allá de 66 Gy no supone ninguna ventaja para la
supervivencia. Consideraron que entre 63 y 66 Gy es la dosis óptima de RT cuando se trata
a pacientes con radioterapia para preservar la vejiga.
Con respecto a los volúmenes objetivo, la práctica habitual es tratar la pelvis, incluidos
los ganglios linfáticos ilíacos hasta la bifurcación aórtica (L45 en la mayoría de los pacientes
a dosis, como se señaló anteriormente, en el rango de 50 Gy, con una reducción de
volúmenes que abarca toda la vejiga a 60 Gy y una reducción de volumen adicional dirigida
al tumor macroscópico residual para completar 66 a 68 Gy.
Huddart et al.,197 en un estudio multicéntrico, evaluaron si reducir la dosis de radiación
a la vejiga no afectada mientras se mantenía la dosis al tumor reduciría los efectos
secundarios sin afectar el control local en el tratamiento del cáncer de vejiga con invasión
muscular. En este ensayo multicéntrico de fase III, 219 pacientes fueron asignados al azar a
radioterapia estándar para toda la vejiga (RTS) o radioterapia de volumen reducido en dosis
altas (RHDVRT) cuyo objetivo era administrar la dosis de radiación completa al tumor y el
80 % de la dosis máxima al tumor. vejiga no afectada. Los participantes también fueron
asignados al azar para recibir radioterapia sola o radioterapia más quimioterapia en un
diseño factorial parcial 2 x 2 (con un margen de no inferioridad del 10 % a los 2 años).
La incidencia general de toxicidad tardía fue menor de lo previsto, con una tasa
acumulada de toxicidad de grado 3/4 del Grupo de Oncología de Radioterapia a 2 años del
13% y sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La diferencia en la
tasa libre de recurrencia locorregional a 2 años (RHDVRT frente a sRT) fue del 6,4 % en el
análisis por intención de tratar y del 2,6 % en el análisis “por protocolo”.
Los autores concluyeron que la RHDVRT no produjo una reducción estadísticamente
significativa de los efectos secundarios tardíos en comparación con la sRT, y no se pudo
concluir formalmente la no inferioridad del control locorregional. Sin embargo, las bajas tasas
generales de toxicidad clínicamente significativa combinadas con bajas tasas de toxicidad invasiva
La recaída del cáncer de vejiga confirmó que la (quimio)radioterapia es una opción válida para
el tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular.
Los cambios anatómicos entre e intrafracciones en pacientes sometidos a radioterapia (RT)
para el cáncer de vejiga (BC) son comunes y se han estudiado con marcadores fiduciales
implantados, películas ortogonales 2D y tomografía computarizada (TC).
FischerValuck et al.199 evaluaron las capacidades de obtención de imágenes de tejidos

blandos de un sistema integrado de RT guiada por imágenes por resonancia magnética (MR
IGRT) para analizar el posicionamiento diario en un estudio preliminar de 14 pacientes con BC
tratados con un sistema MRIGRT (ViewRay Corp, Sunnyvale, CA, EE. UU.). La configuración
del paciente se realizó mediante resonancia magnética volumétrica con una resolución de 0,15 × 0,15 cm.
La alineación se realizó de acuerdo con las marcas de la piel y los cambios evaluados
comparando el volumen de tratamiento de la TC de planificación con la imagen de RM diaria.
Se analizaron doscientas cuarenta imágenes de RM previas al tratamiento y se registraron 3
cambios para cada imagen.
La resonancia magnética volumétrica diaria permitió una alineación precisa y un seguimiento
diario del volumen de la vejiga y la anatomía del tejido normal. Los desplazamientos registrados
del volumen tratado fueron 0,9 x 0,5 cm en dirección derecha/izquierda, 0,7 x 0,3 cm en dirección
anterior/posterior y 0,7 x 0,4 cm en dirección craneocaudal. En 66 (28%) de los casos, el
desplazamiento del vector fue inicialmente mayor que el margen de PTV. En 2 pacientes, las
imágenes de resonancia magnética previa al tratamiento mostraron que el tumor se redujo en
tamaño y la dosis en el intestino habría excedido las limitaciones, y se realizó una adaptación
del tratamiento para reducir la toxicidad del tejido normal. Utilizando los criterios CTCAE, no se
han informado toxicidades de grado 3 o superiores.
La radioterapia adaptativa se utiliza con moderación en centros seleccionados. Foroudi et
al.179 describieron un estudio de viabilidad multicéntrico en 12 departamentos de radioterapia
adaptativa en línea, utilizando una opción de tres "plan del día" para pacientes con cáncer de
vejiga con invasión muscular. Los departamentos se activaron si formaban parte del estudio
piloto o después de una visita de acreditación al sitio y una revisión en tiempo real de los dos
primeros casos de cada departamento. Se reclutaron cincuenta y cuatro pacientes (edad media
78 años, 43 hombres y 7 mujeres), y 50 recibieron radioterapia.
Los estadios del tumor incluyeron T1,1 T2,35 T3,10 y T4.4 Un paciente murió por una causa no
relacionada durante la radioterapia. Los tres planes adaptativos fueron creados antes de la
fracción 10 en todos los casos. En 8 (16%) de los pacientes, se utilizó un plan convencional que
utilizaba un margen "estándar" de CTV a PTV de 1,5 cm para una o más fracciones en las que
el CTV de la vejiga previo al tratamiento era mayor que cualquiera de los tres planes adaptativos.
El CTV de la vejiga se extendió más allá del PTV después del tratamiento.
imágenes en 9 (18%) de los 49 pacientes. Sin embargo, sin un mayor control del llenado de la
vejiga o imágenes, un margen de CTV a PTV de 7 mm es insuficiente.
Resultados del tratamiento

Es difícil comparar los resultados de series más antiguas con las más contemporáneas por varias
razones. En primer lugar, los sistemas de estadificación han cambiado a lo largo de los años, al
igual que las técnicas de imagen. Los pacientes que pueden haber sido clasificados como
órganos confinados en la era temprana o anterior a la TC ahora pueden ser clasificados con
mayor precisión como más avanzados con las imágenes contemporáneas. Por el contrario, las
series quirúrgicas informarán el estadio patológico preciso. Está bien documentado que una
estadificación más precisa producirá una mejora paradójica en los resultados informados por
etapa debido a la eclipsación de casos de enfermedades aparentemente tempranas, el llamado
fenómeno de Will Rogers.199 Las técnicas de tratamiento en el pasado eran obviamente menos
refinadas, con poca o no tenía capacidad para dar forma al haz conforme y, por lo tanto, la toxicidad habría sido
No obstante, a partir de series grandes se desprende claramente que se podría lograr el control
del tumor en un número significativo de pacientes. Por ejemplo, un estudio del Western General
Hospital de Edimburgo, realizado entre 1971 y 1982, informó los resultados del tratamiento de
963 pacientes. La mezcla de etapas reportada fue T1, 20%; T2, 32%; T3, 40%; y T4, 8%, con la
dosis administrada de 55 Gy en 20 fracciones, un esquema ampliamente utilizado en el Reino
Unido. Las tasas de supervivencia general a 5 y 10 años fueron del 30% y el 18%,
respectivamente.179 Este estudio informa el control del tumor en la cistoscopia en el 46% de los
pacientes, y esta parece ser una tasa de respuesta bastante típica con radioterapia sola.
Se informaron tasas de control similares en el brazo de radioterapia sola del ensayo del
Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (NCIC) que comparó radioterapia con quimiorradioterapia
con cisplatino198 y también en los brazos de radioterapia sola a los 2 años de los ensayos del
Reino Unido BCON12 y BC2001200 en 2 años. Los dos últimos ensayos reflejan fielmente los
resultados de la radioterapia moderna. Se realizaron simultáneamente entre 2000 y 2009 y entre
ellos reclutaron a más de 800 pacientes de alrededor de 70 sitios del Reino Unido, incluidos los
principales centros de radioterapia del Reino Unido. Ambos ensayos tuvieron diseños similares,
incluidos criterios de ingreso casi idénticos (esencialmente T24aN0M0, con un pequeño número
de pacientes T1G3 ingresados al ensayo BCON), los mismos brazos de control (radioterapia
definitiva a la vejiga solo a 55 Gy en 20 fracciones o 64 Gy en 32 fracciones) y las mismas
medidas de resultado (supervivencia global y libre de enfermedad locorregional).
Ambos ensayos evaluaron la toxicidad aguda y tardía (figs. 68.5 y 68.6). Además, el ensayo
BC2001 incluyó una segunda aleatorización opcional que comparó
radioterapia de toda la vejiga con una dosis reducida a la vejiga no afectada del 80% de la
dosis del isocentro. El BC2001 permitía la quimioterapia neoadyuvante, que era un factor de
estratificación. Alrededor de un tercio de los pacientes con quimiorradioterapia también
recibieron quimioterapia neoadyuvante.
FIGURA 68.5. Toxicidad aguda de la radioterapia con y sin quimioterapia sincrónica. Los gráficos
muestran el peor grado de toxicidad durante el tratamiento por dosis de radioterapia y semana.
Las barras más oscuras indican el grado 4 de la clase de terminología común del Instituto Nacional
del Cáncer; el blanco indica grado 0. Proporciones con un grado 3 o 4 en cualquier momento del
tratamiento: 64/178 (36,0%) quimioterapia (CT) versus 50/182 (27,5%). No se realizó prueba de
chicuadrado estratificada por TC (p = 0,07).
Los ensayos brindan una visión integral de la práctica de la radioterapia en el Reino Unido
y gran detalle sobre los resultados. La mediana de edad en ambos ensayos fue de 73 a 74
años, con un rango de edad de hasta 90 años. En general, alrededor del 40% de los pacientes
recibieron 55 Gy en 20 fracciones y el 60% 64 Gy en 32 fracciones. En ambos ensayos, más
del 95 % de los pacientes recibieron al menos el 90 % de la dosis objetivo en ambos brazos,
sin ninguna reducción asociada con los dos tratamientos radiosensibilizantes. Aunque el
protocolo recomendaba una citorreducción completa en la TURBT, esto sólo se logró en
entre un tercio y la mitad de los casos, lo que probablemente refleja factores técnicos de la
cirugía más que una intención deliberada.
La tasa de supervivencia general a 5 años fue del 50 % para la radioterapia más
carbógeno y nicotinamida en comparación con el 39 % para la radioterapia sola (48 % y 35
%, respectivamente, si se excluyen los tumores T1), observándose el mayor efecto en los
tumores T2. Para BC2001, la supervivencia estimada a cinco años con radioterapia sola fue
muy similar: 34 % (IC del 95 %, 25 % a 43 %).
Toxicidad
La toxicidad de la radioterapia definitiva varía según la dosis y el horario.
usado. En BC2001 y BCON había dos esquemas: 55 Gy en 20 fracciones y 64 Gy en 32

fracciones. La toxicidad aguda se muestra en la Figura 68.5 para ambos esquemas, con y sin
quimioterapia con 5fluorouacilo/mitomicina C.
La mayoría de los pacientes experimentaron sólo toxicidad de grado 1 o 2 con tasas muy
bajas de eventos de grado 4. La quimioterapia sincrónica aumentó la toxicidad, pero fue
predominantemente de grado 1 o 2, con un efecto no estadísticamente significativo en los
eventos de grado 3 o 4 (27,5 frente a 36 %; P = 0,07; el límite de significación se estableció en
0,01 para reflejar la multiplicidad de las pruebas). La aleatorización de volumen reducido no
logró demostrar una reducción de la toxicidad general. Sin embargo, cuando se calculó el
volumen de intestino irradiado, éste mostró una reducción significativa; en un análisis
exploratorio, el volumen de intestino irradiado se correlacionó con el riesgo de toxicidad de
grado 3 o 4. No se observó ningún aumento en la toxicidad aguda en BC2001 si los pacientes
habían recibido quimioterapia neoadyuvante previa.200
Las tasas de finalización del tratamiento en ambos ensayos fueron muy altas: más del 95%
de los pacientes recibieron la dosis prescrita. La mayoría de los pacientes que no lograron
completarlo lo hicieron por razones relacionadas con el tumor más que por toxicidad. La
toxicidad tardía fue de gran interés en ambos ensayos y se analizó de forma algo diferente. En
BCON, se informaron las tasas acumuladas de eventos de grado 3 o 4, lo que proporciona el
peor de los casos pero no refleja la toxicidad general en ningún momento determinado después
del tratamiento. BC2001 informa las tasas de toxicidad en momentos preespecificados.
FIGURA 68.6. Toxicidad tardía en el ensayo BC2001. Las barras más oscuras indican el
grado 4 del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG); el blanco indica grado 0.
Proporción de pacientes con toxicidad RTOG de grado 3 o 4 en cualquier mes durante el
seguimiento (6 meses en adelante), hasta 3 meses antes de una recurrencia: RT, 12,9 %
sRT versus 17,9 % RHDV; odds ratio (intervalo de confianza del 95%) 1,34 (0,55; 3,24); p
= 0,52; TC, 8,3% TC frente a 15,7% sin TC; odds ratio 0,48 (0,21; 1,10); P = 0,07. Los
pacientes sin evaluación disponible fueron excluidos del análisis. TC, quimioterapia con
radioterapia; RT, radioterapia; sRT: radioterapia de volumen estándar; RHDV, radioterapia
de volumen reducido a dosis altas.
Hay una serie de puntos a destacar aquí. En primer lugar, la toxicidad tardía fue la misma
en ambas aleatorizaciones en BC2001 (es decir, la radioterapia de volumen reducido no afectó
la toxicidad tardía). Más significativamente, la adición de quimioterapia sincrónica tampoco
tuvo ningún efecto sobre los efectos secundarios tardíos informados. Además, en cualquier
momento dado, entre el 75% y el 80% de los pacientes no informan ninguna toxicidad tardía.
Esto está respaldado por las mediciones de la capacidad de la vejiga en BC2001, que
muestran un cambio medio en el volumen de la vejiga a 1 y 2 años de <5 ml. De los efectos
secundarios informados, menos del 5% reportan eventos de grado 4 y menos del 10% de grado 3 en general
Hallazgos muy similares se encuentran en el ensayo BCON.12 En 2009, Efstathiou et al.201
informaron resultados tardíos de toxicidad en 285 pacientes que habían participado en cuatro
ensayos de terapia trimodal del Radiation Therapy Oncology Group. En general, el 5,7 %
informó toxicidad genitourinaria tardía persistente y el 1,9 % toxicidad gastrointestinal de grado
3 o superior, lo que coincide con los resultados de BCON y BC2001. La buena toxicidad y los
resultados funcionales asociados a la radioterapia se ven confirmados por las encuestas de
calidad de vida y síntomas en pacientes con cistectomía y radioterapia realizadas por
Henningsohn et al. y otros.13,179,186,187,194,195,197–199,202–204 Además, los pacientes
de radioterapia y cistectomía informan diferentes patrones de síntomas, siendo la disfunción
sexual más prominente en pacientes quirúrgicos y los síntomas intestinales más prominentes
en pacientes de radioterapia. La preservación de la función sexual mediante radioterapia es
especialmente llamativa, dado que los pacientes tenían una media de unos 10 años más.
Lin et al.205 analizaron 125.879 pacientes con cáncer de vejiga M0 en estadio II a IV

diagnosticados entre 2004 y 2014 sin una segunda neoplasia maligna primaria identificada en
la Base de Datos Nacional del Cáncer. Se excluyeron del análisis los pacientes que no
recibieron tratamiento, solo cistectomía, solo quimioterapia, solo radiación, radiación y
cistectomía o terapia trimodal. Hubo 9.834 pacientes tratados con cistectomía/quimio y 4.399
pacientes tratados con quimioRT (60 Gy a la vejiga). Edad (P < 0,001), sexo (P < 0,001), raza
(P < 0,001), puntuación de comorbilidad de Charlson/Deyo (CDCS; P < 0,001), estado del
seguro (P < 0,001), tipo de instalación ( P < 0,001), los ingresos (PZ 0,05) y el estadio (PZ
0,005) se correlacionaron significativamente con la supervivencia general en los análisis
univariados. Antes de un análisis de pares emparejados, los pacientes tratados con cistectomía/
quimio eran más jóvenes (media: cistectomía/quimio 63,6 vs. quimioRT 73,7, P < 0,001),
tenían un mejor estado funcional (CDCS 0: cistectomía/quimio 74,2 % vs. quimioRT 68,5 %,
P < 0,001), tenían seguro privado (cistectomía/quimio 42,8 % frente a quimioRT 19,9 %, P <
0,001) y eran más probablemente mujeres (cistectomía/quimio 32,7 % frente a quimioterapia).
RT 28,4%, p < 0,001). Antes de un análisis de pares emparejados, la supervivencia general
(SG) era
significativamente mejor para los pacientes tratados con cistectomía/quimio (3 años 50,9
% y 5 años 41,4 %) en comparación con quimioRT (3 años 40,6 % y 5 años 28,4 %)
(P < 0,001). Un análisis de pares emparejados que relacionaba edad, sexo, raza, CDCS,
estado de seguro, ingresos y etapa produjo 722 pares (N = 1444). Después del análisis
de pares emparejados, la SG ya no fue significativamente diferente entre cistectomía/
quimioterapia (3 años 47,3 % y 5 años 37,8 %) y quimioterapiaRT (3 años 45,7 % y 5
años 32 %).
Efecto de la quimioterapia sincrónica Hay una

gran cantidad de ensayos de fase I o II en América del Norte,20,194,195,198,202,203,206–
209 de Europa continental ,5,210–212 y el Reino Unido que han examinado diversos
agentes quimioterapéuticos en combinación con radioterapia.1 Sin embargo, existen sólo
unos pocos ensayos informaron que la radioterapia sola se compara con la radioterapia
con quimioterapia sincrónica. El único estudio aleatorizado que utilizó el enfoque de
terapia trimodal fue realizado por el NCIC y publicado en 1996.192 Este estudio comparó
la radioterapia con 40 Gy en 20 fracciones con el mismo esquema combinado con
cisplatino 100 mg/m2 dos veces por semana ×3. Luego, los pacientes se sometieron a
una cistoscopia provisional y a radioterapia de consolidación a 20 Gy en 10 fracciones o
a una cistectomía, según la respuesta y la aptitud para la cirugía.
El cisplatino sincrónico no tuvo ningún efecto sobre la tasa de metástasis a distancia, lo

que coincide con la falta de efecto en los ensayos neoadyuvantes. Sin embargo, el
estudio fue relativamente pequeño y sólo pudo haber detectado efectos muy grandes. El
cisplatino concurrente tuvo un efecto muy significativo sobre la recurrencia pélvica: 25 de
48 pacientes de control tuvieron una recurrencia pélvica, en comparación con 15 de 51
pacientes tratados con cisplatino (P = 0,036; HR 0,50; IC del 90 %, 0,29 a 0,86). Cabe
señalar que un programa similar de platino administrado antes de la radioterapia no tuvo
efecto alguno sobre las recurrencias, ya sean locales o distantes.1
Hay dos ensayos aleatorios de radiosensibilización que utilizan programas del Reino
Unido: los estudios BC2001 y BCON, como ya se analizó. Estos dos grandes ensayos
controlados aleatorios de fase III informaron resultados entre 2009 y 2010. Estos ensayos
utilizaron radiosensibilización con quimioterapia concurrente (BC2001) o carbógeno y
nicotinamida (BCON). BC2001 ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia
libre de enfermedad locorregional con 5fluorouracilo y mitomicina C concurrentes del 34
% (HR 0,66; IC del 95 %, 0,46 a 0,95) impulsada por una reducción del 47 % en las
recurrencias locorregionales invasivas (HR 0,53; P = 0,007), que es muy similar al
observado en el ensayo del NCIC con cisplatino utilizando la trimodalidad
abordaje.192 La figura 68.7 muestra las curvas de KaplanMeier para la supervivencia libre
de enfermedad locorregional invasiva. Los datos de supervivencia muestran una tendencia
hacia una mejora en la supervivencia general (HR 0,81; P = 0,16), aunque los datos son
inmaduros. El ensayo BCON12 con carbógeno y nicotinamida sincrónicos no logró cumplir
por poco su criterio de valoración principal de una mejora en la supervivencia libre de
recaída local (HR 0,87; 63 % frente a 74 %; P = 0,1), pero sí informó una mejora en la
supervivencia general a los 3 años (46% versus 59%; HR 0,86; IC del 95%, 0,745 a 0,996;
P = 0,04).
En conjunto, los datos de los ensayos con quimiorradioterapia sugieren una buena
tolerabilidad incluso en pacientes relativamente ancianos con excelentes perfiles de
toxicidad tardía en la mayoría de los pacientes, ya sea que sean tratados con el enfoque
trimodal norteamericano o el bloque de tratamiento único del Reino Unido.1 Los índices de
riesgo similares observados con cisplatino y 5fluorouacilo/mitomicina C sugieren que
probablemente se puedan utilizar diversos enfoques de quimioterapia con la selección
basada en la toxicidad. Es digno de mención que se han llevado a cabo comparaciones de
combinaciones de quimiorradioterapia a base de platino y 5fluorouacilo en el cáncer anal,
siendo ambos enfoques igualmente efectivos. Las altas tasas de control locorregional
observadas hacen que la quimiorradioterapia radical sea una opción de tratamiento viable
para muchos pacientes que presentan cáncer de vejiga con invasión muscular.
Patrón de fracaso
Como ya se comentó anteriormente, una proporción significativa de pacientes experimentará
fracaso locorregional y se someterá a cirugía de rescate. El estudio BC2001 ofrece una
buena indicación de los patrones de fracaso utilizando el enfoque de bloque único de la
radioterapia radical. En la Figura 68.8 se muestra un resumen de los patrones de recaída
en el grupo de quimiorradioterapia del ensayo .
Hay una serie de características destacables aquí. Primero, la mayoría de las fallas
locorregionales ocurren en la vejiga y hay más recurrencias no invasivas que invasivas.
Esto subraya la necesidad de una vigilancia regular después de la radioterapia y el requisito
de una buena integración de la radioterapia y los servicios quirúrgicos si se quiere tratar a
los pacientes mediante la conservación de la vejiga. Según la experiencia de los autores,
la mayoría de las recurrencias no invasivas se pueden tratar con éxito de forma
conservadora sin necesidad de cistectomía.
Para aquellos con recurrencia invasiva, la cistectomía sigue siendo una opción si los
pacientes están lo suficientemente en forma. La baja tasa de recaída ganglionar en BC2001
también es de interés, ya que no se intentó incluir los ganglios pélvicos en el campo,
aunque los ganglios pélvicos inferiores se habrían incluido en el volumen tratado. Para mejorar en el
tasa de recaída metastásica, se deben encontrar mejores terapias sistémicas. Sin

embargo, la tasa de segundo cáncer también es notable y probablemente se relaciona
con la edad de los pacientes y la alta tasa histórica de consumo de tabaco en la población
con cáncer de vejiga.
FIGURA 68.7. Supervivencia libre de enfermedad locorregional invasiva con o sin

quimioterapia.
Programas de fraccionamiento modificados

Hay datos antiguos que examinan el hiperfraccionamiento en comparación con el
tratamiento convencional a 64 Gy en 32 fracciones, ambas administradas en ciclos
divididos. Los datos sugieren una mejoría con el régimen hiperfraccionado; sin embargo,
dada la naturaleza subóptima del brazo de control, es difícil sacar conclusiones firmes1.
Un estudio del Royal Marsden Hospital comparó 64 Gy en 32 fracciones con 60,8 Gy en
32 fracciones durante 26 días en 228 pacientes.213 Los esquemas hipofraccionados se
utilizan ampliamente en el Reino Unido y en otros lugares para tratamientos radicales y
paliaciones (como se analiza más adelante).
En Canadá, Turgeon et al.214 llevaron a cabo una revisión retrospectiva de 24
pacientes de 70 años o más tratados con TURBT máxima factible seguida de
quimiorradiación concomitante mediante IMRT hipofraccionada, tratados entre
Enero de 2008 y agosto de 2012.

Los pacientes tenían carcinoma de células transicionales con invasión muscular de
la vejiga en estadio T2T3N0M0 histológicamente probado y se les planificó un ciclo de
IMRT hipofraccionada (50 Gy en 20 fracciones). La IMRT se administró al volumen de
la vejiga solo en 7 pacientes (29%). Los 17 pacientes restantes recibieron 50 Gy/20 fxs
en la vejiga y 40 Gy/20 fxs en los ganglios linfáticos pélvicos. Todos los pacientes
recibieron quimioterapia concomitante con gemcitabina 100 mg/m2 semanalmente (21
pacientes) o cisplatino 40 mg/m2 semanalmente.
Fueron elegibles para nuestro estudio veinticuatro pacientes con una edad media
de 79 años. Nueve pacientes rechazaron la cistectomía y los 15 restantes no fueron
considerados médicamente aptos para la cistectomía. La TURBT no fue posible o el
urólogo la consideró incompleta en cinco pacientes. La mediana de seguimiento fue de
16 meses (rango, 6 a 55 meses). En el 83% de los pacientes se confirmó una respuesta
completa en la vejiga comprobada mediante cistoscopia y/o biopsia. Del resto de los
pacientes, a uno se le realizó una cistectomía de rescate y no se encontró enfermedad
en la vejiga en la evaluación histopatológica. Siete pacientes recurrieron, cuatro
locorregionalmente y tres con metástasis a distancia. Las tasas de supervivencia
específicas del cáncer y general a 2 años fueron del 74% y el 63%, respectivamente.
Se produjeron toxicidades genitourinarias (GU) y/o gastrointestinales (GI) agudas de
grado 2 en el 42 % de los pacientes. Un solo paciente tuvo neutropenia febril con
toxicidades agudas combinadas de grado 3 GU y GI. Se observó toxicidad hematológica
de grado 3 en el 13% de los pacientes. No hubo toxicidad de grado 4 a 5.
FIGURA 68.8. Patrones de fracaso después de quimiorradioterapia en BC2001.
Hafeez et al.215 informaron sobre 55 pacientes con cáncer de vejiga T2

T4aNx2M01 no aptos para cistectomía o tratamiento de radioterapia diaria. Se utilizó
un plan de radioterapia, tratando toda la vejiga (vacía) a 36 Gy en 6
fracciones semanales. La toxicidad aguda se evaluó semanalmente durante la radioterapia,

a las 6 y 12 semanas, y la toxicidad tardía a los 6 y 12 meses. Se utilizó cistoscopia para
evaluar el control local del tumor a los 3 meses.
La mediana de edad de los pacientes fue de 86 años. El ochenta y siete por ciento de los
pacientes completaron el ciclo de radioterapia prescrito. Se observó toxicidad aguda de grado
3 genitourinario y gastrointestinal en el 18% (10/55) y el 4% (2/55) de los pacientes,
respectivamente. No se observó toxicidad genitourinaria o gastrointestinal de grado 4. Se
observó toxicidad tardía de grado 3 (cualquiera) a los 6 y 12 meses en el 6,5 % (2/31) y el
4,3 % (1/23) de los pacientes, respectivamente. El control local del tumor después de la
radioterapia fue del 92% de los pacientes evaluados (60% de la población total). La incidencia
acumulada de progresión tumoral local al año y a los 2 años para todos los pacientes fue del
7% y el 17%, respectivamente. La supervivencia global al año fue del 63%.
No existen ensayos modernos que comparen estos esquemas con 64 Gy en 32 fracciones.
Harland et al215a realizaron un ensayo aleatorizado multicéntrico en el Reino Unido para

determinar la eficacia de la radioterapia radical para reducir la incidencia de progresión del
carcinoma de células transicionales pT1G3 de la vejiga a enfermedad con invasión muscular
y mortalidad por enfermedad.
Los pacientes con diagnóstico de carcinoma de células transicionales pT1G3 NXM0 con
enfermedad unifocal y sin carcinoma in situ (grupo 1), o con enfermedad multifocal y/o
carcinoma in situ (grupo 2) fueron elegibles para el ensayo. Los pacientes del grupo 1 fueron
asignados al azar entre observación y radioterapia a la vejiga, y en el grupo 2 entre terapia
intravesical y radioterapia.
En el estudio participaron un total de 210 pacientes de 37 centros del Reino Unido (77
pacientes en el grupo 1 y 133 pacientes en el grupo 2); Se excluyeron 6 pacientes porque el
patólogo de referencia descubrió que tenían enfermedad pT2. No se encontraron pruebas de
una ventaja con la radioterapia en términos de supervivencia libre de progresión del intervalo
libre de progresión (cociente de riesgo 1,35) o supervivencia general (cociente de riesgo
1,32). No hay pruebas de que la radioterapia fuera mejor que el tratamiento conservador.
Radioterapia paliativa Se realizó un

ensayo aleatorio prospectivo en 500 pacientes para comparar el resultado en dos grupos de
tratamiento. El grupo 1 recibió 35 Gy en 10 fracciones y el grupo 2 recibió 21 Gy en 3
fracciones. Se reclutaron quinientos pacientes, pero los datos sobre la mejoría sintomática a
los 3 meses solo estuvieron disponibles en 272 pacientes. De estos, el 68% logró una mejoría
sintomática (71% con 35 Gy,
64% para 21 Gy), sin evidencia de una diferencia en eficacia o toxicidad entre los dos
brazos. Sobre la base de estos resultados, en el Reino Unido se utiliza ampliamente 21
Gy en 3 fracciones como régimen paliativo. Los datos son congruentes con otros datos
sobre el hipofraccionamiento con fines paliativos1, así como con la tendencia creciente
al hipofraccionamiento en otros sitios pélvicos, en particular la próstata.
Irradiación preoperatoria La
radioterapia preoperatoria se ha investigado en el pasado, pero el interés en la técnica
ha decaído, en gran medida porque ninguno de los ensayos realizados mostró evidencia
alguna de un beneficio que valiera la pena. Además, la quimiosensibilidad observada en
el cáncer de vejiga dio lugar a una ola de ensayos de quimioterapia neoadyuvante
llevados a cabo en las décadas de 1980 y 1990, lo que acabó efectivamente con el
interés en la técnica. Dadas las mejoras posteriores tanto en la radioterapia como en la
técnica quirúrgica, puede ser apropiado revisar la posibilidad de combinar la cirugía con
la radioterapia, particularmente dado el aparente estancamiento en el progreso con la
terapia sistémica desde la licencia de gemcitabina hace más de 10 años. La mayoría de
los estudios publicados son comparaciones antiguas, retrospectivas y no aleatorias, y
poco se puede concluir a partir de ellos.
Hay pocos ensayos aleatorios en la literatura y los que están disponibles también
son antiguos, por las razones descritas anteriormente. Un estudio del Royal Marsden
Hospital asignó al azar a los pacientes a recibir radioterapia preoperatoria de 40 Gy en
4 semanas seguida de cistectomía, frente a radioterapia definitiva de 60 Gy en 6
semanas. La supervivencia a 5 años en los pacientes que recibieron la terapia combinada
fue del 38% versus el 29% para los tratados con radioterapia sola, y la diferencia no
alcanzó significación estadística. Por supuesto, este ensayo no comparó radioterapia
más cirugía versus cirugía sola y, por lo tanto, no aborda la pregunta principal de esta
sección. Sin embargo, es digno de mención que no se encontró ningún tumor en el 31%
de las muestras de cistectomía, una tasa de respuesta completa similar a la observada
en el estudio intergrupal neoadyuvante MVAC.7 Se han informado tasas de respuesta
similares en otras series.1
El Centro Oncológico Memorial SloanKettering de Nueva York llevó a cabo un
segundo estudio aleatorizado en el que se comparó la radioterapia con 40 Gy en 4
semanas seguida de cistectomía 4 semanas después con un ciclo más corto de 20 Gy
en un ciclo de 5 días con cistectomía inmediata siguiendo el modelo de Ensayos suecos
de cáncer de recto preoperatorio. Nuevamente, este estudio no es informativo sobre la
cuestión principal de la utilidad de agregar irradiación a la cirugía, pero demuestra la
viabilidad y seguridad de dicho enfoque. Una revisión retrospectiva del MD Anderson Cancer Center
evaluaron el uso de irradiación preoperatoria (50 Gy en 5 semanas) en pacientes con

tumores de vejiga T3b. El control del tumor local a 5 años fue del 91 % en el grupo
preoperatorio (n = 92) en comparación con el 72 % en los tratados con cistectomía
radical sola (n = 43; P = 0,003).1
Parsons y Million216 revisaron los resultados de estudios retrospectivos y seis
ensayos aleatorios prospectivos sobre el uso de irradiación preoperatoria. Concluyeron
que el uso de la técnica puede mejorar los resultados hasta entre un 15% y un 20% a
los 5 años. En particular, observaron que muchas series de radioterapia preoperatoria
informan tasas de respuesta patológica completa de alrededor de un tercio, similar a la
observada con la quimioterapia neoadyuvante. No existen ensayos modernos sobre
radioterapia preoperatoria y el tema parece estar listo para ser revisado con técnicas
modernas, particularmente dada la baja toxicidad a largo plazo asociada con los
esquemas de quimiorradioterapia, como se resume anteriormente.
Radioterapia posoperatoria Como ocurre

con muchas áreas de la práctica del cáncer de vejiga, hay pocos datos aleatorios sobre
el uso de radioterapia adyuvante después de la cirugía.
Cuando se utiliza, se basa principalmente en márgenes quirúrgicos positivos o derrame
tumoral en la cirugía, donde se puede anticipar una alta tasa de recurrencia local.
Utilizando la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB), Venigalla et al.209
identificaron 46.380 pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga de células uroteliales
o de células escamosas no metastásico entre 2004 y 2014 tratados con cistectomía
radical. Sólo 488 (1,1%) recibieron RT adyuvante. En la cohorte general, la administración
de RT adyuvante se asoció significativamente con la histología del carcinoma de células
escamosas (P < 0,001), un estadio T patológico más alto (P = 0,01) y márgenes
quirúrgicos positivos (P < 0,001). Otras variables asociadas significativamente con la
recepción de RT adyuvante incluyeron el tratamiento en instalaciones no académicas,
la recepción de quimioterapia y el año anterior del diagnóstico. Hubo 2.766 pacientes
en el subgrupo de margen quirúrgico positivo, de los cuales sólo 120 (4,3%) recibieron
RT adyuvante. Por lo tanto, en este estudio de patrón de atención, <5 % de los pacientes
con márgenes quirúrgicos positivos después de una cistectomía radical recibieron
radioterapia adyuvante entre 2004 y 2014 en los Estados Unidos. Se han publicado
algunos estudios que combinan la irradiación pre y posoperatoria.217
Con respecto a la técnica de radioterapia en esta cohorte de pacientes, Baumann et
al.218 publicaron un conjunto de pautas para la irradiación poscistectomía, con énfasis
en el contorno de los volúmenes objetivo, lo cual es un desafío. El grupo propuso que
los pacientes con riesgo elevado de insuficiencia locorregional con resultados negativos
los márgenes deben tratarse solo en los ganglios pélvicos (ilíacos internos/externos, ilíacos
comunes distales, obturadores y presacros), mientras que los pacientes con márgenes
positivos deben tratarse en los ganglios pélvicos y el lecho de cistectomía. Los OAR
propuestos incluían el recto, el espacio intestinal, la médula ósea y la derivación urinaria.
Se desarrolló y validó externamente un lenguaje de consenso que describe los CTV y los
OAR.
Dado que el uso de quimioterapia neoadyuvante en todo el mundo es bajo, a los
pacientes sin quimioterapia previa con alto riesgo de recurrencia se les puede ofrecer
quimioterapia adyuvante, aunque la base de evidencia para este enfoque también es algo
deficiente. Los pocos datos que existen sobre la radioterapia sugieren que las dosis limitadas
se toleran bien. Dada la base de evidencia más sólida para la quimioterapia neoadyuvante y
la falta de acumulación de ensayos de quimioterapia adyuvante, el uso de radioterapia
posoperatoria también parecería ser un tema que vale la pena revisar con técnicas de
tratamiento modernas. Un enfoque que combine quimioterapia neoadyuvante, cirugía y
radioterapia adyuvante para pacientes con alto riesgo de recurrencia local combinaría las
tres principales modalidades de tratamiento del cáncer de vejiga de una manera novedosa.
Haz de electrones
Los haces de electrones sólo tienen interés en el contexto de la radioterapia intraoperatoria.
La función de esta modalidad para el carcinoma de vejiga debe evaluarse en un ensayo
prospectivo y actualmente no puede recomendarse fuera de un estudio adecuado.
Haz de neutrones
Hay un pequeño número de estudios que examinan el uso de haces de neutrones para la
terapia del cáncer de vejiga. Un único ensayo aleatorio no logró mostrar una ventaja en la
supervivencia, pero sí mostró una mayor morbilidad. Actualmente no existen motivos para
recomendar la terapia con neutrones para el cáncer de vejiga.1
Protones
Existe escasa información publicada sobre el uso de protones en el tratamiento de pacientes
con cáncer de vejiga músculoinvasivo. El propósito del presente estudio es analizar
retrospectivamente los resultados clínicos de la terapia de preservación de la vejiga mediante
refuerzo de protones para el cáncer de vejiga con invasión muscular. Entre agosto de 1990
y febrero de 2014, Kanuma et al.180 trataron a 72 pacientes con cáncer de vejiga en estadio
T23N0M0 con quimiorradioterapia (TRC) concurrente como terapia de preservación de la
vejiga. La resección transuretral del tumor de vejiga fue
realizado y examen patológico para detectar invasión tumoral realizado antes de la TRC. Se
administraron tres ciclos de quimioterapia intraarterial que consistían en MTX 30 mg/m2 y CDDP 50
mg/m2 cada 3 semanas durante la irradiación de la pelvis pequeña mediante rayos X (41,4 Gy/23
fracciones). Al finalizar la TRC, los pacientes fueron evaluados mediante biopsia transuretral para
confirmar la desaparición de las células cancerosas, y los pacientes sin tumor residual recibieron
irradiación de refuerzo (equivalente a 36,3 Gy/11 fracciones) utilizando haces de protones. La mediana
del tiempo de seguimiento fue de 36 meses (rango, 2 a 237 meses).
Se desarrollaron recurrencias en 18 pacientes (25,0%); Los sitios de recurrencia inicial fueron

vejiga sola en 9, vejiga y órganos distantes en 2, ganglios linfáticos en 4, órganos distantes solo en 2
y pelvis renal en 1. Se observaron recurrencias en la vejiga en 11 casos (15,3%): siete tumores. fueron
no invasivos y en 5 de ellos se conservó la función vesical. Hasta el último seguimiento, 9 pacientes
fallecieron por recurrencia de la enfermedad, pero 6 pacientes fallecieron por enfermedades
intercurrentes sin ningún signo de recurrencia. Las tasas de supervivencia general, control local del
tumor y preservación de la vejiga a 5 años fueron del 71,4%, 83,4% y 86,3%, respectivamente. Se
observaron toxicidades tardías relacionadas con el tratamiento de grado 3 a 4 en 3 pacientes:
hemorragia urinaria, estenosis uretral y estenosis del uréter en cada uno. No hubo toxicidades
gastrointestinales de grado 3. Los análisis estadísticos revelaron que los tumores múltiples (PZ 0,04),
T3 (PZ 0,014) y la existencia de hidronefrosis antes del tratamiento (PZ 0,021) fueron factores
pronósticos de la supervivencia general, y los tumores múltiples (P < 0,001) y el tamaño del tumor ( PZ
.02) tuvo un impacto en las tasas de control local.
Técnicas de tratamiento y planificación de radioterapia

Posición e inmovilización del paciente
El paciente debe ser planificado y tratado en la misma posición; en decúbito supino con los brazos
sobre el pecho. Se debe utilizar la inmovilización de rodilla y tobillo para garantizar que la posición
del paciente sea reproducible.
El recto debe estar vacío de flatos y heces. Se puede considerar el uso de microenemas diarios.
Se debe pedir a los pacientes que vacíen la vejiga de 10 a 15 minutos antes de la exploración.
Mientras respira normalmente, se debe realizar una tomografía computarizada del paciente con
cortes de 3 a 5 mm. Los pacientes se exploran desde la parte inferior de las tuberosidades
isquiáticas hasta 3 cm por encima de la cúpula de la vejiga o la parte inferior de L5 (lo que sea más
alto). Se debe utilizar un escáner CT de superficie plana.
Se cree que ni el contraste intravenoso ni el oral son beneficiosos en este caso.
instancia.
Los tatuajes de referencia deben hacerse en la base del abdomen y sobre cada cadera. La
ubicación de los tatuajes debe marcarse en la exploración de planificación mediante el uso de
marcadores radioopacos para permitir la referencia cruzada de la exploración de planificación y
las instrucciones de configuración.
Volúmenes objetivo o localización de campos
El volumen macroscópico del tumor puede ser difícil de definir y debe integrar información de la
TC o RM de estadificación, así como de la TURBT. La fusión MRICT puede ser útil, cuando esté
disponible.
Se ha explorado el uso de marcadores fiduciales o medios de contraste en el momento de la
TURBT y puede ayudar a identificar el tumor para la radioterapia adaptativa guiada por imágenes.
Hay pocos datos sobre el volumen óptimo de radioterapia. Un enfoque estándar es definir el
volumen objetivo de planificación como toda la vejiga, identificada por su pared vesical externa no
afectada con un margen de 1,5 cm más la extensión extravesical del tumor con un margen de 2
cm.
Toda la planificación y el tratamiento deben realizarse con la vejiga vacía para minimizar el riesgo
de pérdida geográfica y mantener los volúmenes tratados lo más pequeños posible. Se debe
considerar la planificación y el tratamiento con un catéter in situ en pacientes con volúmenes
residuales significativos después de la micción, aunque es probable que esto aumente la toxicidad
urinaria.
No hay datos que respalden la irradiación rutinaria de ganglios linfáticos radiológicamente
negativos. La tasa de recaída ganglionar en el ensayo BC2001, con el volumen objetivo de
planificación y el volumen objetivo clínico definidos como anteriormente, fue sólo del 3 % en el
grupo de quimiorradioterapia y del 6 % con radioterapia únicamente.
Braquiterapia Existe
una considerable literatura histórica sobre el uso de la braquiterapia, particularmente de los Países
Bajos. Los resultados informados parecen ser muy buenos; por ejemplo, van der WerfMessing et
al.219 informan los resultados en 328 pacientes tratados con 3 × 3,5 Gy de irradiación externa
seguida de un implante de radio. Las tasas de supervivencia generales a 5 y 10 años fueron del 56
% para los tumores T2 y del 39 % y 13 %, respectivamente, para la enfermedad T3. Se han obtenido
resultados similares en series más recientes con implantes de iridio192 y poscarga manual.220–
222 También hay descripciones en la literatura sobre el uso de poscarga con dosis altas, aunque un
artículo sugiere que esto puede ser menos efectivo y más tóxico. que el tratamiento con dosis
bajas.177 La característica sorprendente de la mayoría de estas series es el número muy bajo de
pacientes y
Se informaron períodos de tiempo prolongados, lo que sugiere que estas técnicas rara vez se
utilizan, incluso en centros con experiencia relevante.
Recientemente, van der SteenBanasik223 informó sobre 57 pacientes con un tumor vesical
solitario T2 tratados con resección transuretral de la vejiga seguida de irradiación con haz externo a
la vejiga y los ganglios linfáticos ilíacos regionales (40 Gy en 20 fracciones, 5 fracciones por
semana), y dentro de Braquiterapia (BT) HDR intersticial de 1 semana, en casos seleccionados
combinada con cistectomía parcial y disección de ganglios linfáticos. Los catéteres BT se colocaron
mediante un abordaje transabdominal con asistencia robótica de un robot Da Vinci. El programa de
fracciones para HDR fue de 10 fracciones de 2,5 Gy, 3 fracciones por día, lo que se calculó como
equivalente a un programa de referencia de tasa de dosis baja de 30 Gy en 60 horas.
La hospitalización postoperatoria promedio fue de 6 días, con mínima pérdida de sangre y sin
problemas de cicatrización de heridas. Dos pacientes presentaron toxicidad aguda grave: 1 embolia
pulmonar grado 4 y 1 muerte cardíaca. La toxicidad tardía fue leve (toxicidad urogenital grado 3).
La mediana de seguimiento fue de 2 años; las tasas de supervivencia general, libre de enfermedad
y específica de la enfermedad a 2 años y de control local del tumor fueron del 59 %, 71 %, 87 % y
82 %, respectivamente.
Como se indicó anteriormente, el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga con invasión
muscular (MIBC) es una cistectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos con o
sin quimioterapia neoadyuvante. En casos seleccionados, es posible un abordaje que preserve la
vejiga, con una escisión quirúrgica limitada combinada con radioterapia de haz externo y
braquiterapia. Para realizar la braquiterapia, se implantan catéteres flexibles en el volumen objetivo
de la pared de la vejiga, lo que se realiza mediante un abordaje retropúbico abierto o mediante un
abordaje quirúrgico endoscópico.
La mayor experiencia con braquiterapia es con tasas de dosis bajas y tasas de dosis pulsadas,
aunque también se informa alguna experiencia a corto plazo con tasas de dosis altas.
La principal ventaja de esta técnica es la conservación de la función vesical, con un control

tumoral local comparable al de las series de cistectomía en casos seleccionados.221,222 El GEC
ESTRO/
ACROP (Groupe Européen de CuriethérapieSociedad Europea de Radioterapia y Oncología/
Comité Asesor sobre Oncología Radioterápica Practice) publicó recomendaciones para realizar
implantes vesicales y braquiterapia como opción de tratamiento para MIBC y se describieron
técnicas.224
Tratamiento de pacientes con tumores de vejiga poco comunes

El carcinoma de células escamosas es poco común en el mundo desarrollado y muchos
Los casos notificados pueden reflejar además una muestra de elementos escamosos dentro de
un carcinoma de células transicionales. Como estos tumores a menudo se excluyen de los
ensayos de terapia sistémica, hay pocos datos sobre los resultados del tratamiento, ya que la
mayoría de los artículos son colecciones retrospectivas de observaciones inconexas.225,226
Parece que el fracaso local puede ser más prevalente que la recaída a distancia, pero incluso
esa observación se basa en muy pocos casos. Los adenocarcinomas de uraco son
extremadamente raros. La resección quirúrgica con cistectomía parcial y la resección en bloque
del ligamento uracal con ombligo son las opciones de tratamiento en el contexto de una enfermedad localizada.
Actualmente no existe una función definitiva para la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante
en este tumor. Desafortunadamente, hay muchos pacientes que presentan enfermedad
metastásica, que actualmente no es probable que sea curable. No existe un régimen de
quimioterapia estándar para estos pacientes.
Aunque el carcinoma de células escamosas (CCE) está representado en muchos de los
estudios sobre preservación de la vejiga, algunos médicos pueden ser reacios a ofrecer este
enfoque a pacientes con MIBC con esta rara histología debido a su percepción de mala
respuesta al tratamiento y resultados adversos en comparación con los más comunes.
histologías de MIBC. Stokes et al.227 consultaron la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB)
para pacientes con CCE T2T4 o TX, N0M0 de la vejiga urinaria diagnosticados entre 2004 y
2012 que recibieron quimioterapia y radioterapia de dosis alta (>55 Gy) sin tratamiento previo.
Cistectomía frontal. Los pacientes con carcinoma de células uroteliales (CCU) fueron interrogados
por separado para que sirvieran como grupo de comparación.
Se identificaron cincuenta y cuatro pacientes con CCE y 2.054 CCU. Los pacientes con CCE
tenían más probabilidades de ser más jóvenes, mujeres o no blancos y tenían más probabilidades
de tener una enfermedad más avanzada en el momento de la presentación. La edad > 70 años,
la puntuación de comorbilidad > 0 y el estadio _T3 se asociaron con una peor SG, mientras que
el sexo, la raza, el estado del seguro, los ingresos del hogar, el tipo de instalación, la
quimioterapia (única versus multiagente) y la histología no mostraron asociación con la SG. Las
estimaciones de SG no fueron significativamente peores para el CCE en comparación con el
CCU (SG a 5 años 25,4 % frente a 33,3 %; índice de riesgo ajustado 1,34, PZ 0,12). Su
conclusión fue que la SG no difería significativamente entre los pacientes con CCE y UCC
sometidos a preservación de órganos para MIBC, mientras que otros factores pronósticos fueron
relevantes en ambos grupos.
Li et al.228 evaluaron la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales
(SEER) (1998 a 2007) para pacientes con CCE de vejiga urinaria con invasión muscular
(estadios II a IV) sometidos a cistectomía completa. Se incluyeron en el análisis un total de 331
pacientes; La mayoría recibió cistectomía sola (n Z 297), mientras que el 10 % (n Z 34) recibió
RT posoperatoria. Factores
asociados con la RT posoperatoria fueron una edad más joven (pZ 0,03) y un estadio más
avanzado en el momento del diagnóstico (P <0,001). La adición de RT no se asoció con un
beneficio de SG (PZ 0,55). La mediana de supervivencia fue de 21 meses para los pacientes
tratados sólo con cistectomía y de 18 meses para la RT posoperatoria. El análisis de regresión de
Cox confirmó la falta de mejora en la SG entre los pacientes que recibieron RT posoperatoria (PZ
0,47).
La falta de un beneficio de supervivencia asociado con la RT posoperatoria sugiere que
La RT para el CCE con invasión muscular de la vejiga urinaria se puede utilizar con precaución.
El carcinosarcoma es aún más raro y parece tener un mal pronóstico.1 Se aplican
consideraciones similares al carcinoma de células pequeñas (SCCB), aunque el consenso parece
ser que la metástasis es más probable y la respuesta inicial a la quimioterapia suele ser buena.
Estos pacientes generalmente reciben el mismo tratamiento que el carcinoma de pulmón de
células pequeñas, pero el beneficio de la irradiación craneal profiláctica no está claro.1,229–232
Pasquier et al.233 informaron sobre un estudio retrospectivo en 15 centros médicos de la Red

de Cáncer Raro que contribuyeron con 107 casos de carcinoma de células pequeñas puro o mixto
de vejiga, estadios local, locorregional y metastásico y edad >18 años.
El tiempo medio de seguimiento fue de 4,4 años y el 66% de estos pacientes tenían SCCB puro.
El setenta y dos por ciento y el 12% de los pacientes presentaron estadios T24N0M0 y
T24N13M0, respectivamente, y el 16% presentaron metástasis sincrónicas. Los tratamientos
curativos más frecuentes fueron la cirugía radical y la quimioterapia, la quimioterapia y la
radioterapia secuenciales y la cirugía radical sola. La mediana (rango intercuartil, IQR) de los
tiempos de SG y SLE fue de 12,9 meses (IQR, 7 a 32 meses) y 9 meses (IQR, 5 a 23 meses),
respectivamente. Los grupos metastásico, T24N0M0 y T24N13M0 difirieron significativamente
(PZ 0,001) en términos de mediana de SG y SSE. En un análisis multivariado, la alteración del
aclaramiento de creatinina (SG y SSE), el estadio clínico (SG y SSE), el estado funcional de
Karnofsky <80 (OS) y la histología pura del CCE (SG) fueron factores de pronóstico adverso
independientes y significativos. En los pacientes con enfermedad no metastásica, el tipo de
tratamiento (es decir, cirugía radical con o sin quimioterapia adyuvante versus tratamiento
conservador) no influyó significativamente en la SG o la SSE, lo que sugiere que el tratamiento
conservador es apropiado en estos pacientes.
PAPEL DE LA TERAPIA SISTÉMICA

Hasta el 50% de los pacientes desarrollarán enfermedad metastásica. El cáncer de vejiga es un
enfermedad quimiosensible, con respuestas reportadas a una variedad de agentes. La

quimioterapia combinada sistémica puede ser eficaz y dar lugar a respuestas tumorales y
control de los síntomas. Las tasas de respuesta general pueden llegar al 70%, con una
mediana de supervivencia de aproximadamente 12 a 14 meses.1,35 Estos agentes se
evaluaron inicialmente en el entorno metastásico y posteriormente en el entorno
neoadyuvante y adyuvante. Sin embargo, a pesar de más de 30 años de investigación en
este campo, quedan muchas preguntas sin respuesta, incluido el papel de la terapia
adyuvante y la quimioterapia óptima de segunda línea.
Quimioterapia neoadyuvante Hay

dos fundamentos principales para la quimioterapia neoadyuvante: primero, mejorar la
supervivencia en pacientes con enfermedad micrometastásica y, segundo, preservar la
vejiga reduciendo el tumor primario para facilitar la radioterapia como una terapia definitiva
alternativa a la cirugía.1 La posible desventaja de la quimioterapia neoadyuvante, y una
razón frecuentemente citada para su no uso, es el retraso en el tratamiento definitivo
(cistectomía o quimiorradioterapia), porque esto puede conducir a la progresión de la
enfermedad en una proporción de pacientes que no responden y que posiblemente se
vuelvan inoperables o inadecuados para el tratamiento radical de preservación de órganos. .
Sin embargo, es igualmente plausible que al someterse a quimioterapia neoadyuvante,
estos pacientes puedan identificarse como aquellos con una enfermedad biológicamente
agresiva y, por lo tanto, evitar la morbilidad de la inútil terapia radical. También cabe señalar
que una proporción significativa, posiblemente hasta dos tercios, de los pacientes con
cáncer de vejiga son ancianos con múltiples comorbilidades y función renal deficiente y, por
lo tanto, no aptos para la quimioterapia neoadyuvante.234 Según la experiencia de los
autores, un paciente que Los niños considerados aptos para una cistectomía radical
probablemente también lo sean para la quimioterapia.
Chudhury et al.234a informaron sobre 50 pacientes con carcinoma de células
transicionales, estadio T23, N0, M0 después de resección transuretral e imágenes por
resonancia magnética tratados con gemcitabina IV (100 mg/m2 los días 1, 8, 15 y 22 de un
Programa de RT de 28 días que entregó 52,5 Gy en 20 fracciones). Todos los pacientes
completaron RT; 46 toleraron los cuatro ciclos de gemcitabina. Dos pacientes suspendieron
el tratamiento después de dos ciclos y dos lo hicieron después de tres ciclos debido a
toxicidad intestinal. A 47 pacientes se les realizó una cistoscopia postratamiento; 44 (88%)
lograron una respuesta endoscópica completa. En una mediana de seguimiento de 36
meses (rango, 15 a 62 meses), 36 pacientes estaban vivos y 32 de ellos tenían una vejiga
funcional e intacta. Murieron catorce pacientes; siete murieron como resultado de MIBC
metastásico, cinco murieron como resultado de una enfermedad intercurrente y dos murieron como resulta
muertes asociadas. Cuatro pacientes fueron sometidos a cistectomía; tres debido a enfermedad
recurrente y uno debido a toxicidad. Un paciente requirió una resección intestinal por toxicidad tardía.
Utilizando análisis de KaplanMeier, la supervivencia específica del cáncer a 3 años fue del 82% y
la supervivencia general fue del 75%.
Hay dos estudios particularmente clave en el área de la quimioterapia neoadyuvante. El estudio
neoadyuvante del South Western Oncology Group (SWOG) que comparó la cirugía sola con 3 ciclos
de MVAC seguidos de cirugía informó una mediana de supervivencia estimada de 6,2 versus 3,8
años a favor de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante (P = 0,027).7,235
Resultados actualizados del El ensayo de quimioterapia neoadyuvante MRC/EORTC del Reino
Unido, que utilizó 3 ciclos de cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV) antes de la cirugía o
radioterapia, muestra una reducción estadísticamente significativa del 16 % en el riesgo de muerte
(HR 0,84; IC del 95 %, 0,72 a 0,99; P = 0,037), lo que corresponde a un aumento en la supervivencia
a 10 años del 30 % al 36 % después de la quimioterapia neoadyuvante.236 En total, 976 pacientes
con cáncer de vejiga urotelial de alto grado T2 a T4a se acumularon durante 5,5 años de 106 Las
instituciones fueron asignadas aleatoriamente a 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante contra CMV
(n = 491) o ninguna quimioterapia (n = 485), seguidos de la elección de la institución de terapia
definitiva con cistectomía radical o radioterapia. De los pacientes en los grupos de quimioterapia y
sin quimioterapia, el 42% y el 43%, respectivamente, recibieron radioterapia sola como terapia
definitiva. La respuesta patológica completa con quimioterapia neoadyuvante fue del 33%. La
supervivencia global a los 3 años en los dos grupos fue del 55,5% frente al 50%, respectivamente.
La reciente actualización, después de 8 años de seguimiento, mostró un aumento en la supervivencia
a 3 años del 50% al 56%, un aumento en la supervivencia a 10 años del 30% al 36% y un aumento
en el tiempo medio de supervivencia de 7 meses (de 37 a 44 meses) en pacientes tratados con CMV
en comparación con aquellos tratados solo con terapia local. El estudio SWOG mostró que del 82%
de los pacientes sometidos a cistectomía, el 38% no tenía evidencia de enfermedad a nivel
patológico. Los pacientes que alcanzaron el estado pT0 tuvieron un mejor pronóstico que aquellos
que no lo lograron, aunque esta diferencia puede explicarse por una mejor biología de la enfermedad
más que por el efecto del tratamiento. Por definición, el estudio SWOG no abordó la preservación
de órganos, porque el plan de tratamiento obligatorio era la cirugía después de la quimioterapia
neoadyuvante.
Los metanálisis muestran un beneficio de supervivencia general del 5% a los 5 años con
regímenes que contienen cisplatino.31 Por lo tanto, se han realizado dos grandes estudios
neoadyuvantes aleatorizados en cáncer de vejiga con invasión muscular, y ambos muestran una
ventaja significativa en la supervivencia. Aunque muchas disciplinas en el cuidado del cáncer considerarían estos da
suficiente para cambiar el estándar de atención, esto no parece haber ocurrido para el
tratamiento del cáncer de vejiga invasivo.235 La falta de adopción generalizada de la
quimioterapia neoadyuvante puede estar relacionada con los pacientes seleccionados en los
ensayos clínicos, que no reflejan el típico tratamiento de vejiga con invasión muscular. Pacientes
con cáncer que pueden ser mayores o tener funciones renales deterioradas, lo que puede limitar
la aplicabilidad de algunos regímenes de quimioterapia. La GC33 , la estándar7 o la MVAC
acelerada se utilizan ampliamente con tratamiento radical definitivo (ya sea cirugía o radioterapia/
quimiorradioterapia sincrónica) de 4 a 6 semanas después. Vale la pena señalar que estos
ensayos se han restringido a pacientes con función renal bien conservada (típicamente tasa de
filtración glomerular >60 ml/min), excluyendo así a una proporción significativa de pacientes con
cáncer de vejiga que son ancianos o tienen obstrucción ureteral y, por lo tanto, se consideran
inadecuados. para quimioterapia neoadyuvante. Este régimen requiere hidratación prolongada
o hospitalaria y, por lo tanto, tiene un impacto significativo en la calidad de vida del paciente y
los recursos de los servicios de salud. La evidencia de nivel 1 respalda el uso de regímenes de
quimioterapia basados en cisplatino en el entorno neoadyuvante y para la terapia de primera
línea de pacientes con enfermedad metastásica.
En el ámbito de segunda línea y más allá, no existen opciones de tratamiento aprobadas por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Las directrices de la Red Nacional
Integral del Cáncer (NCCN) enumeran una variedad de regímenes citotóxicos, como pemetrexed,
paclitaxel y docetaxel, todos los cuales están respaldados por ensayos de fase II6. Estos
ensayos mostraron un beneficio mínimo, con una supervivencia libre de progresión y una
supervivencia general que generalmente oscilaron entre 3 y 6 meses y entre 6 y 9 meses,
respectivamente.7
Se han realizado ensayos clínicos que investigan regímenes de quimioterapia que pueden
ampliar el espectro de pacientes que reciben tratamiento con cisplatino. en entornos paliativos,
por ejemplo, un régimen de dosis dividida de cisplatino en combinación con gemcitabina en los
días 1 y 8 de un esquema de 21 días permitió el tratamiento seguro de pacientes con una tasa
de filtración glomerular calculada tan baja como 40 ml/min en el caso del día. 237 Este régimen
podría probarse en un ensayo clínico aleatorizado en el entorno neoadyuvante y podría contribuir
en gran medida a aumentar la aceptación de la quimioterapia neoadyuvante. Es responsabilidad
de los colegas de urología y oncología trabajar juntos para brindar atención de vanguardia a
nuestros pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular, que debe incluir quimioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía o terapia de preservación de órganos en pacientes aptos.
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante tiene la ventaja potencial de permitir una mejor atención al paciente.
selección basada en los hallazgos en la estadificación quirúrgica y patológica. Sin embargo,

las principales desventajas son el retraso en la terapia sistémica y la incapacidad de evaluar
la respuesta a la quimioterapia en ausencia de una enfermedad mensurable.
Se han realizado estudios aleatorios de quimioterapia adyuvante (Tabla 68.7) con fallas
metodológicas de tamaño de muestra inadecuado, cierre temprano y elección subóptima de
la quimioterapia, lo que impide una interpretación clara de los resultados. Se realizó una
revisión sistemática y un metanálisis de datos actualizados de pacientes individuales de
todos los ensayos controlados aleatorios disponibles en el entorno adyuvante.243 Se
recopilaron, validaron y volvieron a analizar datos actualizados para 491 pacientes de 6
ensayos controlados aleatorios, que representan el 90% de todos pacientes asignados al
azar en ensayos de quimioterapia combinada basada en cisplatino y el 66% de los pacientes
de todos los ensayos elegibles. En vista de esto, el poder de este metanálisis fue limitado. El
índice de riesgo general para la supervivencia de 0,75 (IC del 95 %, 0,60 a 0,96; P = 0,019)
sugiere una reducción relativa del 25 % en el riesgo de muerte a favor de la quimioterapia
adyuvante. Sin embargo, el impacto de los ensayos que se detuvieron prematuramente en
pacientes que no recibieron tratamientos asignados o que no recibieron quimioterapia de
rescate es menos claro.243 Un ensayo italiano multicéntrico aleatorizado de fase III reclutó a
194 pacientes (un tercio de su objetivo) con CCT con invasión muscular y les asignó a 4
ciclos de GC u observación después de la cistectomía. El ensayo se detuvo antes de tiempo
debido a una acumulación deficiente. Después de una mediana de seguimiento de 32,5
meses, las recaídas fueron similares en ambos grupos (43 % frente a 45 %) sin diferencias
en la supervivencia libre de enfermedad. La supervivencia general a 3 años fue del 67 %
para el grupo de quimioterapia y del 48 % para el grupo de observación y la supervivencia
libre de enfermedad a 3 años fue del 47 % y 35 %, respectivamente, lo que sugiere que no
hay una mejora estadísticamente significativa en ninguna de las tasas de supervivencia con
GC adyuvante. en estos pacientes.1 Un gran ensayo de fase III realizado por la EORTC
(protocolo 30994) que evaluó la observación versus la quimioterapia adyuvante con uno de
los tres regímenes de quimioterapia (GC, MVAC o MVAC en dosis altas) en el cáncer de
vejiga de alto riesgo (pT34 y /o enfermedad con ganglios positivos) también se cerró
prematuramente debido a una mala acumulación después de la inscripción de 278 de los
1.344 pacientes planificados. Por lo tanto, este estudio diseñado y dimensionado
adecuadamente no logró abordar de manera concluyente la cuestión de la quimioterapia
adyuvante después de la cistectomía. Una posible razón del fracaso de este ensayo fue la
estrecha ventana posquirúrgica para comenzar la quimioterapia. Según la experiencia de los
autores, relativamente pocos pacientes pudieron ingresar al ensayo lo suficientemente pronto
debido a la lenta recuperación posoperatoria. Esto sugiere que la quimioterapia adyuvante
puede ser menos adecuada que la quimioterapia neoadyuvante en esta población de pacientes. La cuestión
estudio pragmático de tamaño apropiado para una respuesta concluyente. En diversos sitios
de enfermedad, la quimioterapia neoadyuvante seguida de quimioterapia adyuvante es una
norma aceptable con nivel de evidencia I. Con un aumento previsto en la aceptación de la
quimioterapia neoadyuvante, no se debe excluir a los pacientes con cáncer de vejiga de esta
estrategia en la que a la quimioterapia neoadyuvante le sigue un tratamiento radical seguido
de un ensayo de quimioterapia adyuvante versus ninguna quimioterapia en un ensayo de fase
III de tamaño adecuado que cumpla con su reclutamiento. objetivo, proporcionando así una
respuesta definitiva a favor o en contra de esta estrategia. Los fracasos anteriores en el
cumplimiento de los objetivos de reclutamiento pueden superarse mediante el uso de regímenes
mejor tolerados y de uso común en la actualidad y ampliando la ventana de reclutamiento de
12 a 16 semanas para permitir una recuperación completa después de la cirugía y permitir un
tratamiento de quimioterapia adyuvante con dosis más intensas.1
TABLA 68.7 ENSAYOS ALEATORIZADOS DE QUIMIOTERAPIA

ADYUVANTE
Autor Estándar Auxiliar

(Referencia) norte Brazo Brazo Resultados
Skinner et 91 Cistectomía Cistectomía + Beneficio, pero pocos pacientes recibieron la terapia

al.238 GORRA planificada
Stockle et 49 Cistectomía Cistectomía + Beneficio, pero tamaño de ensayo limitado, cierre
al.239 MVAC prematuro y ningún tratamiento en caso de recaída
Studer et 77 Cistectomía Cistectomía + cisplatino Sin beneficio
al.240
Freiha et 55 Cistectomía Cistectomía + Beneficio limitado a la supervivencia sin recaídas
al.241 CMV
Bono et 83 Cistectomía Cistectomía + Sin beneficio
al.242 CM
CAP, ciclofosfamida/adriamicina (doxorrubicina)/cisplatino; CM: cisplatino/metotrexato; CMV: cisplatino/metotrexato/vinblastina;

MVAC, metotrexato/vinblastina/doxorrubicina (Adriamycin)/cisplatino.
Regímenes de quimioterapia en la enfermedad metastásica

Actualmente, la quimioterapia combinada sistémica es el único tratamiento que puede prolongar
la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica. La quimiosensibilidad del cáncer
de vejiga se demuestra mediante tasas de respuesta objetiva del 12% al 73% y tasas de
respuesta completa del 0% al 35%. Aunque se ha demostrado actividad antitumoral con varios
agentes únicos, la mediana de supervivencia asociada con la terapia con un solo agente es
corta (de 4 a 6 meses).1 Antes del desarrollo de gemcitabina, se realizaron una variedad de
ensayos con regímenes dobles, que típicamente
mostró una mediana de supervivencia de aproximadamente 8 meses.244 El desarrollo de la

combinación de cuatro fármacos para la quimioterapia MVAC extendió esta duración a más
de 12 meses y se convirtió en el estándar de atención establecido. La combinación triplete
CMV también se utiliza ampliamente, pero no se ha comparado directamente con MVAC.1
La adición de paclitaxel a gemcitabina se evaluó en un ensayo clínico de fase III realizado
por la EORTC (protocolo 30987), en el que participaron 627 pacientes con carcinoma urotelial
avanzado. Los regímenes fueron bien tolerados. Los resultados mostraron que el grupo de
GCP produjo una mayor tasa de respuesta general (57 % frente a 46 %), RC (15 % frente a
10 %) y supervivencia (15,7 frente a 12,8 meses) en comparación con el grupo de GC, pero
estos las diferencias no fueron estadísticamente significativas.244
La combinación de docetaxel y cisplatino (DC) se comparó con MVAC en un ensayo
clínico multicéntrico de fase III realizado por el Hellenic Cooperative Oncology Group.245 Los
pacientes (n = 220) fueron asignados aleatoriamente a MVAC cada 4 semanas versus
docetaxel más cisplatino cada 3 semanas. El tratamiento con MVAC dio como resultado una
tasa de respuesta significativamente superior (54,2 % frente a 37,4 %), una mediana de
tiempo hasta la progresión (9,4 frente a 6,1 meses) y una mediana de supervivencia (14,2
frente a 9,3 meses), lo que sugiere que MVAC fue superior a DC. La toxicidad de MVAC fue
considerablemente menor que la informada previamente para MVAC administrado sin factor
estimulante de colonias de granulocitos. Actualmente, GC, MVAC y MVAC en dosis altas con
apoyo de factor estimulante de colonias de granulocitos son el estándar de atención aceptable
como quimioterapia de primera línea en el contexto de cáncer de vejiga avanzado o metastásico.
Tratamiento de quimioterapia de segunda línea El

papel de la quimioterapia de rescate después de una recaída después de la quimioterapia de
primera línea sigue siendo un tema importante de ensayos clínicos recientes. La inscripción
en tales ensayos es un desafío en vista del bajo estado funcional de los pacientes y las
funciones renales alteradas. Aunque se han informado varios estudios de fase I o II, hasta la
fecha sólo hay un ensayo de fase III completado que compara la vinflunina con la mejor
atención de apoyo (BSC) sola. Los pacientes (n = 370) fueron asignados aleatoriamente en
una proporción de 2 a 1 para recibir vinflunina más BSC (n = 253) o BSC solo (n = 117).
Ambos brazos estaban bien equilibrados. Las toxicidades de grado ≥3 para el grupo de
vinflunina fueron neutropenia (50%), neutropenia febril (6%), anemia (19%), fatiga (19%) y
estreñimiento (16%). Se logró una mediana de supervivencia de 2,3 meses (6,9 meses para
vinflunina más BSC frente a 4,6 meses para BSC), pero no fue estadísticamente significativa
(P = 0,287). El análisis multivariado de Cox ajustando los factores pronósticos mostró un
efecto estadísticamente significativo de la vinflunina en la supervivencia general (P = 0,036),
lo que redujo el riesgo de muerte en un 23 %.
La tasa de respuesta objetiva (8,6% frente a 0%), el control de la enfermedad (41,4% frente a
24,8%) y la supervivencia libre de progresión (3,0 frente a 1,5 meses) fueron todos
estadísticamente significativos, a favor de la vinflunina. Debido a que la vinflunina fue bien
tolerada, es una opción razonable de terapia de segunda línea para pacientes con cáncer de
vejiga que han recaído después de una terapia basada en cisplatino.246 Los futuros estudios de
quimioterapia de segunda línea deben incorporar la vinflunina como el brazo de atención estándar
al probar cualquier tratamiento experimental. en un ensayo aleatorio.
Costo de la quimioterapia En un
estudio retrospectivo247 que utilizó el conjunto de datos SEERMedicare, se evaluaron los
patrones de tratamiento de quimioterapia de primera línea (1 L) y segunda línea (2 L), las visitas
de atención médica, los costos de la atención médica en dólares estadounidenses de 2016 y los
patrones de supervivencia. calculado a partir de la fecha de la terapia índice. De 1215 pacientes
diagnosticados con cáncer de vejiga avanzado, 411 (33,8%) recibieron 1 L de quimioterapia y
189 (15,6%) recibieron posteriormente 2 L de quimioterapia. Durante los ciclos de tratamiento de
1 L y 2 L, se registraron un total de 28,5 y 22,7 visitas por paciente, respectivamente. Los costos
totales de la atención del cáncer durante los ciclos de tratamiento de 1 L y 2 L fueron de $36 790
y $26 730, respectivamente, de los cuales más de $10 000 en costos fueron pagados directamente
por el paciente. La terapia sistémica para el cáncer de vejiga es costosa y debe sopesarse frente
a los resultados clínicos que probablemente se logren. Ni los pacientes de 1 litro ni los de 2 litros
en este estudio experimentaron una mediana de supervivencia más allá de 1 año después del
inicio del tratamiento.
REFERENCIAS
1. James N, Bryan RT, Viney R, et al. Cáncer de vejiga. En: Halperin EC, Wazer DE, Pérez CA,
et al. Capítulo 64 en principios y práctica de la oncología radioterápica. 6ª edición. Filadelfia:
Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2013:1259–1279.
2. Bryan RT, Wallace DM. ¿Hemos abandonado lo “superficial” en el cáncer de vejiga? Euro
Urol 2009;56(6):1091.
3. Riley GF, Potosky AL, Lubitz JD y col. Pagos de Medicare desde el diagnóstico hasta la
muerte para pacientes ancianos con cáncer por etapa en el momento del diagnóstico. Med
Care 1995;33(8):828–841.
4. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Cistectomía radical en el tratamiento del cáncer de
vejiga invasivo: resultados a largo plazo en 1.054 pacientes. J Clin Oncol 2001;19(3):666–
675.

CA de Vejiga

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CA de Vejiga

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CA de Vejiga

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

continuidad con la uretra y, muy importante, con la próstata en los machos.

susceptibilidad individual, y se ha identificado la base de algunos de estos polimorfismos que

En el mundo desarrollado, la inmensa mayoría de los tumores de vejiga son actualmente

La “calculadora de cáncer de vejiga” (EORTC) cuantifica el riesgo en función de las

mundo.39 En 1938, Hueper et al.39 demostraron que cuando se alimentaba a perros

acetiladores y el tabaquismo, lo que resulta en un aumento adicional en el riesgo de

INFLAMACIÓN CRÓNICA Y CÁNCER DE VEJIGA

representar una transformación precancerosa en algunos individuos, pero en otros, puede

Cancerización de campo y clonalidad Una

urotelio durante el envejecimiento.81 Múltiples CCT sincrónicos y metacrónicos en el

(22%) y 13q (15%), y la pérdida de heterocigosidad de 5p, 8p y 21q se asocia

célula madre, la célula original de un órgano y responsable de la organogénesis y el

INVESTIGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE VEJIGA

Sospecha de cáncer de vejiga En

Estadificación del cáncer de

Un factor de confusión importante en las imágenes del cáncer de vejiga es el efecto de la

Que estos sean realmente distintos es cuestionable. Como ya se señaló,

TABLA 68.1 CLASIFICACIÓN TNM DE TUMORES (2009)

ilíaca externa o presacra)

N2 Metástasis en múltiples ganglios linfáticos de la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador,

Etapa 0a Ejército de reserva N0 M0

De Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind C. Clasificación TNM de tumores malignos. 7ª edición.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VEJIGA

Cáncer de vejiga no invasivo de los músculos

cuestionar el uso de imágenes de contraste para el grupo en su conjunto.122 El ultrasonido es

es más eficaz que la quimioterapia para la prevención de la recurrencia; sin embargo,

Enfermedad no metastásica con invasión muscular

Funciones relativas de la cistectomía y la preservación de la vejiga La

terapia en enfermedades no invasivas musculares o CIS. El único ensayo aleatorizado

estimulado a pacientes y médicos a considerar la cistectomía radical.

además de ser beneficioso para la supervivencia general en estudios retrospectivos.158,159 Sin

Se han realizado variaciones técnicas de la cistectomía estándar para mejorar la calidad de

Morbilidad y mortalidad de la cistectomía radical y linfadenectomía Los

Es importante destacar que en centros de gran volumen, la administración de terapia preoperatoria

(radiación o quimioterapia) y la forma de derivación urinaria realizada (continente o incontinente)

La tasa de complicaciones tempranas después de una cistectomía radical no debe

Estadio patológico y subgrupos El estadio

CUADRO 68.2 RESULTADOS DE LA CISTECTOMÍA EN SERIES SELECCIONADAS

Stein y 1.054 66 10.2 TCC (94% 3 56

FIGURA 68.2. Representación esquemática del programa de recuperación mejorada en

Tumores con ganglios linfáticos negativos confinados en órganos

TABLA 68.3 DATOS SELECCIONADOS DE LA UNIVERSIDAD DE

Etapas patológicas Número de pacientes Probabilidad Supervivencia Global (%)

Todos los nodos negativos agrupados 808 69 49

aDe la referencia 269.

Tumores extravesicales con ganglios linfáticos negativos

Enfermedad con ganglios linfáticos

Recurrencia después de una cistectomía radical La recurrencia

CUADRO 68.4 INCIDENCIA DE METÁSTASIS EN LOS NÓDULOS LINFÁTICOS

Número Ganglio linfático

aDe la referencia 262.

Recurrencia pélvica (locorregional)

Recurrencia metastásica (distante)

sitios. Esto es consistente con los beneficios observados en el tratamiento neoadyuvante.

TABLA 68.5 SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA Y LA

Estudiar Número de Seguimiento medio Sin recurrencia Reaparición

5 años 10 años Local Distante

Stein y otros/USC4 1.054 122 68 66 7.3 22.2

La llegada de la reconstrucción ortotópica del tracto urinario inferior ha proporcionado una

T2 Papel potencial de la radioterapia, combinada con quimioterapia sincrónica si

FischerValuck et al.199 evaluaron las capacidades de obtención de imágenes de tejidos

Hafeez et al.215 informaron sobre 55 pacientes con cáncer de vejiga T2