Clase # 4 - Dismenorrea

Dismenorrea
Dys: Difícil
Mens: mes
Rrea—> Rhoia: flujo

Definición: Menstruaciones dolorosas o flujo menstrual difícil.

Según otros, debe abarcar el conjunto de manifestaciones patológicas genitales y

extragenitales que caracteriza propiamente al síndrome dismenorrea ( dismenorrea
local y general).

¿Cuántos tipos de dismenorrea hay?

R// Primaria y secundaria. La primaria es del útero, por hormonas o alteración y la
secundaria porque hay una causa secundaria, adenomiosis o fibromas.

Prevalencia:
Prevalencia de 16% y 69% (17-25 años). La mayoría va a verse en pacientes
jóvenes. Y el 55% dolorosas, es decir, todos los meses tiene dolor.

• Síntoma ginecológico más frecuente en la adolescencia.

• Motivo de consulta más habitual en pediatría y ginecología.

• En adolescentes muy jóvenes puede ocasionar trauma psíquico → estado emocional y

actividad social.

• Aproximadamente el 10% de las mujeres postpuberales quedan incapacitadas

para hacer sus actividades de 1-3 días de cada mes.

• Una de las principales causas de ausentismo escolar y laboral en mujeres

adolescentes y jóvenes.

El 60% de las mujeres ha sufrido un episodio de dolor (ya sea pélvico, cefálico) en
los días del sangrado menstrual, y de ellas entre 10 y 15% presentan cuadros
severos de dolor. Se conoce también que la dismenorrea genera un impacto
negativo importante en el desempeño.

Según la etiología de la dismenorrea se distinguen 2 tipos:

Primaria: Sin ninguna evidencia patológica evidente.
Secundaria: Asociado a otros problemas

1- Dismenorrea Primaria
Suele aparecer de 1 a 3 años después de la menarquia. Desde que comienza con la
menstruación ya hay dolor generalmente, pero los primeros años no menstrúan
tanto, cursan con periodos que no les viene la menstruación, 6 meses que no le
viene, luego sangran, hasta que pasan 2 años y empiezan a menstruar
mensualmente.

Se asocia con síntomas como:

- Cefalea
- Náuseas y vómitos
- Diarrea o estreñimiento
- Astenia, mialgia, etc

El dolor normalmente es pélvico pero puede irradiarse a la región inguinal, zona

lumbar e incluso a la parte alta de los muslos. Puede ser ocasional en alguno de los
ciclos o constante en cada ciclo.

*Leyó todo este cuadro

Debemos considerar que en el grupo de adolescentes es más frecuente la primaria,

correspondiendo a un 90% del total.

Toda mujer que al inicio no está con dolor, y luego empieza con dolor, algo grave
tiene.

Dismenorrea Secundaria:
Aparece tardíamente en la vida reproductiva de la mujer y, a veces, después de
años de ausencia de dolor menstrual, excepto la debida a la obstrucción de las vías
genitales, ejemplo, si tiene una amenorrea primaria y tiene un himen perforado, no
sangro, y puede tener cólicos posteriores.
¿Qué es hematometra?
R// Acumulación de sangre en el útero. Si hay una estenosis cervical, vemos un
útero lleno de sangre, y se vacía y luego se llena, y el útero tendrá contracciones, es
decir cólicos. Lo que hacemos es que la dilatamos y salen los coágulos y mejora la
sintomatología.

En la que el dolor se presenta desde la primera menstruación o poco después. Esto

requerirá un diagnóstico diferencial con la dismenorrea primaria.

El dx de la dismenorrea primaria como se hace?

R// Por clínica y descartamos las otras patologías.

Principales causas:
• Endometriosis: crecimiento de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.El
foco más frecuente generalmente se encuentra en la cara posterior del útero, fondo
del saco de Douglas, las trompas y el ovario, esos son los lugares más frecuentes.
• Leiomiomas: Tumor más frecuente del útero mesenquimatoso benigno de tejido
conectivo. Y los que más colico van a producir: 0,1,2.

• Adenomiosis: Se llama así cuando está en el miometrio del útero.

• Congestión pélvica
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Obstrucción del flujo menstrual.

Cuando está en el ovario, y forma un quiste de sangre en el ovario, ¿cómo se

llama?
R//Endometrioma
Si tenemos una endometriosis dentro del útero o del ovario, ya pasa a una
endometriosis severa.

Pueden existir otras causas por alteraciones en otros sistemas como el urológico, el
gastrointestinal o el músculo-esquelético. También se han descrito causas
psicógenas.

Aquí menciono que si sabiamos que es una cistitis intersticial?

R// Inflamación crónica de la pared, no causada por infección. Da más en la mujer
porque su vejiga es más corta, mide 3-4 cm, por el trauma del pene y ahí sube la
bacteria. Disuria, sangrado, hematuria micro y macro. Puede confundirse con colitis
o una prostatitis por sus síntomas muy parecidos.

Etiología y Patogenia

Los cuadros de dismenorrea secundaria, la etiología es obvia, obedece a la lesión,

hay un sustrato anatomopatológico identificable.

En cambio, en la dismenorrea primaria aún no se encuentra la causa determinante,

y tan sólo hay teorías e hipótesis que tratan de buscar la explicación causal.
Fisiopatología
- Las fases son: Fase proliferativa, fase secretora y fase menstrual.
- En las mujeres con dismenorrea: concentración de PG en líquido menstrual
en los primeros días de la menstruación.
- Las PG viene el ácido araquidónico

Leyó tal cual este cuadro*

Factores de Riesgo
• Los ciclos irregulares: Porque si tenemos una endometriosis eso produce más
sangrado (hipermenorrea)
Poca cantidad: hipomenorrea
Mucha cantidad: hipermenorrea
Metrorragias: Sangrado abundantes pero cíclicos
Por frecuencia
> 6 meses: amenorrea
> 45 días, entre 21-35 días: oligomenorrea
Polimenorrea: ciclos cortos, menos de 21 días.
Es decir, si tenemos algunas de estas irregularidades, probable que vamos a tener
una endometriosis.
• Antecedentes familiares de dismenorrea
• Tabaquismo
• Bajo consumo de frutas y verduras
• Nuliparidad o pauciparidad (y por lo tanto, indirectamente, la edad
joven).
Signos Asociados
Pueden asociarse a un síndrome premenstrual, náuseas, distensión abdominal e
infertilidad (incluso sin endometriosis). Originan igualmente una alteración de la
calidad de vida con limitación de las actividades e impacto socioeconómico, con
absentismo escolar y laboral (12% de las pacientes), así como trastornos del sueño.

¿La mujer que sufre de endometriosis, puede tener un hijo?

R// Sí puede

¿Y la mujer que no puede tener hijos, qué probabilidad hay que sea una
endometriosis?
R// 60%

Orientación Diagnóstico
• Anamnesis
• Exploración física
Pruebas complementaria

Anamnesis

¿Qué enfermedad de transmisión nos puede joder ahí?

R// La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). La causas más comunes son
chlamydia y gonorrea, empíricamente una la trata con una inyección de ceftriaxona
y tratamos a la gonorrea y 2 pastillas de azitromicina y tratamos a la chlamydia. La
cubrimos en un 60%.

La adherencias generalmente las causas las epi y una endometriosis.

¿Por qué ocurre el embarazo ectópico?
R// Por la clamidia es la causa más común, se obstruye y daña los cilios de las
trompas.
Característica del dolor
Es muy diferente si solo se toma 1 pastilla para el dolor a la que se tomó en todo el
ciclo.

¿Cuál nos debe preocupar más, una dispareunia superficial o profunda?

R// Profundo, porque pensamos en una EPI o endometriosis.

Exploración física
● Inspección y palpación abdominal: se debe buscar una masa, un dolor
localizado, una defensa
● Inspección: vulvitis
● Espéculo: aspecto del cuello uterino, hemorragia, aspecto patológico de las
leucorreas, visualización de un nódulo vaginal azulado. Nódulos que
encontraremos son: Bartolino y Skene.
● Tacto vaginal: dolor provocado a la palpación de los fondos de saco o a la
movilización uterina, palpación de una masa, de un nódulo del fondo de saco
vaginal posterior y/o de los ligamentos uterosacros.

Ecografía pélvica
Exploración de la pelvis femenina. Se asocia siempre a la ecografía suprapúbica,
por lo que conviene comenzar la exploración con la vejiga llena. No radiante, poco
invasiva, poco costosa, de fácil acceso, es la prueba de imagen de entrada.

¿Cómo funciona el ultrasonido?

R// Por ondas de sonidos que rebotan, y dependiendo de la absorción de los tejidos
así se verá la imagen.
Negro: Anecoico. Vemos líquido cuando es claro
Gris: Hipoecoico. Vemos grasa o líquido turbio de endometrioma
Blanco: hiperecoico. Vemos hueso

¿Qué es el refuerzo posterior y la sombra posterior?

R// Sí tenemos una masa y viene el rayo y lo rechaza o no pasa y se ve una sombra
posterior en todo lo que es el diámetro de la masa. Esto pasa con los sólidos.
Cuando es líquido el rayo refuerza, no se rechaza porque el agua refuerza el sonido,
por eso colocamos gel, para que aumente las ondas de sonidos y se vea la imagen.

También nos ayuda el flujo doppler para ver quistes.

Teratoma: Quiste de ovario donde se encuentran áreas hiperecoicas e hipoecoicas.

Localización de la endometriosis

Lugar más frecuente y el que más duele, por la distensión y que ahí viene el nervio:
Ligamento uterosacro.

¿Puedo tener una endometriosis en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea?

R// Sí, se llama endometrioma de pared, le duele cuando está con la menstruación.

Podemos ver en esta imagen: el canal endocervical, fondo del útero, cara anterior,
cara posterior, orificio interno, orificio externo.
Imagen 1. Fibroma tipo 3

Imagen 2. Pólipo endometrial

Diagnóstico Diferencial
• Embarazo extrauterino: El dolor es localizado
• Torsión de los anexos: El ovario duele cuando se tuerce. Un quiste de ovario para
que tenga riesgo de introducción debe medir > 5, se rota sobre su eje y le falta
circulación. Como me doy cuenta si está torcido o no torcido, porque le duele y
sangra. Le haces un USG con doppler, ves como el flujo se corta en el pedículo.
Pero si es un quiste simple no necesito ver el flujo.
• Malformaciones urológicas
• Causas no ginecológicas : cólico nefrítico,
pielonefritis aguda, hernia complicada,
apendicitis, trastornos funcionales intestinales,
etc.
• Adherencias

Terapéutica
• Antiinflamatorios no esteroideos: Dorival
• Anti-concepción hormonal
• Antagonista de la hormona
liberadora de gonadotropinas y
andrógenos
• Medicina complementaria y
alternativa
Intervención quirúrgica
Los AINES actúan inhibiendo la Cox 1 y Cox 2. El ibuprofeno actúa en la cox1 y la
arcoxia en la cox 2.

Tomarlos antes de que empiece el dolor en la menstruación, para que actúen bien
las prostaglandinas.

Anti concepción hormonal:

- ACOC: Disminuyen la PG
- Progestágenos: DIU con levoogestrel (amirena), inyecciones de acetato de
medroxiprogesterona

Agonistas de hormonas liberadora de gonadotropina y andrógenos:

Disminuye los estrógenos èatrofia endometrialè disminución de
PG Medicina

Complementaria y alternativa:
• Cambios en la alimentación: vit. E, B1, Mg. Aceite de pescado, menos
grasa.
• Medicina herbolaria: tokishakuyaku -san
• Terapia
física:
Ejercicio,
calor tópico,

Intervención quirúrgica:
- No mejora con medidas conservadoras Cirugía è Histerectomía è recurso no
deseado en MEF èNefrectomía presacra Abrasión Laparoscópica del nervio uterino
(LUNA).

Ligamento uterosacro: ahí están quemando el nervio y ayudarle al dolor de la

paciente.

Síndrome Premenstrual
Es la recurrencia de sintomatología premenstrual, de severidad variable, que
interfiere con la vida normal de la mujer en época reproductiva.

Historia
Hipocrates, describio el desarrollo de manifestaciones premenstreuales en la mujer
que podian llevarle hasta tener tendencia a suicidio.

Por lo general son ciclos ovulatorios o anovulatorios. Las pacientes son regulares y
son cíclicas.
De aquí solo dijo, ¿cual es la fase lútea?
R// Después de la ovulación, comienza a aumentar la progesterona.
Aquí menciona que hay un aumento con relación a la progesterona.

Diagnóstico

PREGUNTA DE EXAMEN

Disfórico lo presenta, y también que comienza hasta 14-15 días antes, en la fase
lútea presentan síntomas.
Los mejores son los SSR: se pueden dar de forma continua, o en la segunda fase
del ciclo. No hay que darselos completos.
Para la mastalgia: sostén apretado y AINES.
Tamoxifeno para el dolor de senos muy fuertes, le quita el 80% del dolor de los
senos, media tableta.
Cabergolina: también se usa para el dolor, pero dolor muy fuerte.
Danazol: Ayuda a los senos, pero tiene muchos efectos secundarios.

Le quitas los síntomas pero tendrá muchos efectos secundarios.

La reserva de hueso hasta cuando se da: 30 o 35 años, después de ahí es perdida.
Yasmin: Tiene Drospirenona, tiene un efecto antimineralocorticoide, tiene un efecto
diurético, antiandrogénico. Tiene una cruz de efectos antiandrogénico.

Buen estudio y buena evidencia.

 Si hay estudios pero no
hay buena evidencias.

No hay estudios ni evidencias

PREGUNTA DE EXAMEN

El tratamiento es mejor continuo. Con intervalo la pastilla blanca tiene placebo.

Yasmin: 21 días 7 descanso.
Yas: 24 y tiene 4 de descanso.
Clayra: 26 días y 2 días de descanso.