AMOT

Vol. 15, Núm. 4 doi: 10.35366/94045

Oct.-Dic. 2019. pp 198-205 https://dx.doi.org/10.35366/94045

Manejo de los defectos acetabulares en

la artroplastia total de cadera de revisión
Management of acetabular defects in revision total hip arthroplasty

Darío E Garín Zertuche,* Armando Oseguera Oceguera,‡ Ociel Acosta Escalona§

* Cirujano Ortopedista egresado del Instituto Nacional de Rehabilitación-UNAM. Diplomado en

Artroscopia y Cirugía Articular. Subespecialidad en Reconstrucción Articular. Médico adscrito al
Hospital Ángeles Tijuana. Profesor Titular del curso de Artroscopia y Reconstrucción Articular.
‡
Cirujano Ortopedista egresado del Centro Médico ABC, UNAM. Fellow en
Artroscopia y Reconstrucción Articular del Hospital Ángeles Tijuana.
§
Residente del cuarto año en Ortopedia del Hospital General Xoco.
Correspondencia: Dr. Darío E Garín Zertuche. Paseo de los Héroes Núm. 10999-301,
Zona Río, 22010, Tijuana, Baja California. Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN ABSTRACT
El manejo de los defectos acetabulares es un The management of acetabular defects in
procedimiento complejo que se realiza en la revision total hip arthroplasty is a complex
artroplastia total de cadera de revisión. Estos procedure. These defects are mainly caused
defectos principalmente son ocasionados por by osteolysis, bone resorption and iatrogenic.
osteólisis, resorción ósea y iatrogénicos. Los Conventional radiographic studies provide
estudios radiográficos convencionales nos brin- valuable information to understand the type
dan información valiosa para comprender este of defect, however more specific studies
tipo de defectos. Sin embargo, en ocasiones, such as CT scan may be necessary in some
es necesario complementar con estudios más cases. Obtaining an adequate diagnosis by
específicos, como la tomografía axial computa- image allows us to classify the type of defect
rizada. Así, al obtener un adecuado diagnóstico and to carry out an adequate pre-operative
por imagen, nos permite clasificar el tipo de de- planning and treatment. It is very important to
fecto y realizar una planificación preoperatoria y be aware of the therapeutic options available.
un tratamiento adecuado. Por ello, es de gran Several types of grafts and implants have
importancia conocer las opciones terapéuti- being used for acetabular bone defects
cas disponibles. Actualmente, contamos con such as impactation bone graft, structural
diversos tipos de injerto e implantes para los bone allograft, mega cups, oblong cups,
defectos óseos acetabulares, los cuales van reinforcement and reconstruction cages,
desde el injerto óseo por impactación, los injer- and the more recently metal augments. All of
tos estructurales que básicamente sustituyen them have proven their effectiveness when
hueso por hueso, así como las megacopas y used correctly.

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copas oblongas, los anillos de reforzamiento y
reconstrucción y, hasta más recientemente, los
aumentos metálicos. Todos estos injertos han
probado su eficacia, siempre y cuando sean
utilizados correctamente.

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 Garín ZDE y cols. Manejo de los defectos acetabulares en la artroplastia total de cadera 199

Palabras clave: Defectos acetabulares, ar- Keywords: Acetabular defects, revision total
troplastia total de cadera de revisión, injerto hip arthroplasty, bone graft, metal augments,
óseo, aumentos metálicos, tratamiento. treatment.

La artroplastia total de cadera de revisión es un procedimiento de alta complejidad.

Sumado a ello, la pérdida extensa del soporte óseo, tanto en el fémur como en el
acetábulo, incrementan significativamente el grado de dificultad de la cirugía y, a
pesar de los nuevos implantes y los avances tecnológicos, la reconstrucción de los
defectos óseos acetabulares en artroplastia de revisión continúa representando
un reto mayor para los cirujanos.1
Estos defectos, en general, son ocasionados por osteólisis, por resorción
ósea secundaria a un aflojamiento del componente acetabular y de tipo iatrogé-
nico, que se originan por la falta de cuidado al extraer la copa o el cemento en
una cirugía de revisión.
Los objetivos en una cirugía de revisión acetabular son: 1) el desarrollo de
un adecuado soporte óseo en el acetábulo, 2) un buen anclaje y osteointegra-
ción del implante, y 3) restaurar el centro de rotación de la cadera.2
No obstante, antes de la operación, la planificación juega un papel importante
en la reconstrucción acetabular, pues las referencias anatómicas, con frecuencia, se
encuentran ausentes, por lo que los estudios de imagen tradicionales como una radio-
grafía anteroposterior de pelvis no suelen ser suficientes y es necesario complemen-
tar con otros estudios. Las proyecciones de Judet son útiles para determinar el seg-
mento de pérdida ósea, y para caracterizar la localización y extensión de la lesión.2
La tomografía axial computarizada ofrece una visión más detallada y precisa
de los defectos acetabulares. Hoy en día, las nuevas tecnologías nos permiten
incluso obtener modelos plásticos impresos en tercera dimensión, los cuales
nos brindan una perspectiva tangible del defecto óseo.2

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ACETABULARES

Para lograr un mejor resultado quirúrgico, es necesario estadificar el tipo de

defecto óseo. Una adecuada clasificación nos ayudará a conocer y comprender
el grado y extensión de la lesión. Paprosky clasificó estos defectos en tres ca-
tegorías (Tabla 1 y Figura 1), tomando como referencia el centro de rotación de
la cadera, la osteólisis en el isquion, la línea de Köhler y la lágrima acetabular.1-3

OPCIONES EN LA RECONSTRUCCIÓN ACETABULAR

Por un lado, los defectos óseos más pequeños y contenidos pueden manejarse
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con copas primarias de recubrimiento poroso con o sin aloinjerto complementario.
Por el otro, si el defecto no está contenido y es demasiado grande, será prácti-
camente imposible lograr un contacto suficiente con el hueso huésped mediante
una copa convencional, por lo tanto, no se obtendrá la estabilidad suficiente
para permitir la osteointegracion.4 Para estos últimos defectos, se han utilizado
múltiples métodos con el fin de contrarrestar la falta de soporte óseo, entre los
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cuales están: los injertos óseos por impactación, los injertos óseos estructurales,
megacopas, los anillos de reforzamiento y reconstrucción, coplas oblongas y, en
la actualidad, los aumentos metálicos.5

Injerto óseos por impactación

Esta técnica consiste en la colocación de un injerto óseo esponjoso impactado

en los defectos acetabulares y la cementación del componente acetabular en

Tabla 1: Clasificación de Paprosky de defectos acetabulares.

Columna Lisis de la
Categoría Borde acetabular Pared acetabular acetabular Migración lágrima

1 Intacto Intacto Intacto/con Ninguna Ninguna

soporte
2 Afectado Afectada Intacto/con Menor a 2 cm
soporte
2A Afectado Intacto Intacto/con Superomedial Mínimo
soporte
2B Perdido Afectada Intacto/con Superolateral Mínimo
soporte
2C Afectado Intacto Intacto/con Medial Severo
soporte
3 Perdido Comprometido Sin soporte Mayor a 2 cm
3A Perdido Comprometido Sin soporte Superolateral Moderado
3B Perdido Comprometido Sin soporte Superomedial Severo

Tomado de: Paprosky WG, Perona PG. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty.
A 6-year follow up evaluation. J Arhtroplasty. 1994; 9: 33.

Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B

Figura 1:

Tipo 2C Tipo 3A Tipo 3B Clasificación de Paprosky

de defectos acetabulares.
www.medigraphic.org.mx Tomado de: Gollwitzer
H, Von Eisenhart-Rothe
R. Aseptic loosening of
total hip replacements-
acetabulum. European
Surgical Orthopedics and
Traumatology. Springer,
Berlin, Heidelberg. 2014.
 Garín ZDE y cols. Manejo de los defectos acetabulares en la artroplastia total de cadera 201

el hueso impactado. Ésta se obtiene

en trozos, suele además vascularizar
rápidamente y posee una alta capa-
cidad osteogénica; como desventaja,
proporciona poco soporte estructural y
puede existir resorción del injerto.6 Este
injerto se utiliza en defectos acetabu-
lares 1 y 2A en conjunto con injertos
estructurales, y más comúnmente, en
defectos 2C.7
El injerto impactado puede ser Figura 2: Aloinjerto de cabeza estructural
combinado con la malla de metal y fijada con dos tornillos.
Foto del autor.
una copa cementada primaria, lo que
proporciona un método efectivo y
aceptado para restituir el defecto óseo. Esta técnica ha demostrado buenos
resultados clínicos y radiográficos a mediano y largo plazo, cuyas superviven-
cias van de 87% para aflojamiento aséptico a 20 años y de 75% para cualquier
otra causa de fallo.8 Sin embargo, técnicamente es muy demandante, ya que
un error en la impactación del injerto puede llevar a una falla temprana. Asi-
mismo, no es una técnica efectiva en los defectos acetabulares tipo 3 donde
existe discontinuidad pélvica, ya que se ha visto que el pronóstico en este tipo
de lesiones es desfavorable.4,5

Injerto estructural

Este tipo de aloinjerto se obtiene de la cabeza o cóndilos femorales. Se utiliza con

frecuencia por su gran potencial para restituir los defectos óseos más extensos.
El éxito de este injerto radica en el principio de reemplazar hueso por hueso.
Otra de sus principales cualidades es que se le puede dar la forma requerida
del defecto. Para ello, se fija con tornillos al huésped para que proporcione un
mayor soporte estructural, principalmente en el acetábulo superolateral o en la
pared posterior (Figura 2). Este injerto se suele utilizar en defectos acetabulares
2A-2B/3A-3B.3,5
Los resultados de esta técnica a corto plazo son buenos; sin embargo, a
largo plazo, éstos no han sido tan alentadores, ya que se reporta una pobre
incorporación al huésped y altas tasas de infección con tasa de fallo de hasta
28% después de siete años. El aflojamiento radiográfico se llega a observar
hasta en 45% de los casos a siete años. En 25% de los pacientes que se so-
metieron a esta técnica va a requerir una cirugía de revisión acetabular en 12
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años.5 De momento, sólo un estudio realizado por Sporer reportó una tasa de
70% de éxito a 10 años.9 Por todo lo anterior, podemos concluir que el poten-
cial de transmisión de alguna enfermedad es alto con esta técnica; por ello, es
preciso contar con infraestructura de un banco de tejido y tener en cuenta la
dificultad de la preparación del injerto, así como la posibilidad de reabsorción
o colapso con el tiempo.5,10
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Megacopas

Las copas extragrandes no cementadas o megacopas se utilizan como una

alternativa al aloinjerto estructural en los defectos acetabulares. Esta técnica
consiste en realizar un rimado del acetábulo a un diámetro mayor para aumentar
la superficie de contacto entre la copa y el hueso sano.11
Dentro de las ventajas más importantes, destacan: una mayor área de su-
perficie de contacto entre la megacopa y el hueso huésped, lo que permite una
mejor osteointegración, y debido al tamaño de la copa, se ocasiona una late-
ralización y disminución de la altura del centro de rotación de la cadera, lo que
conduce a una posición más anatómica (aunque no en su totalidad), obteniendo
una mejoría en la tensión de los tejidos blandos de la cadera y reduciendo el
riesgo de pinzamiento femoroacetabular y luxación.
Sus desventajas son: no restaura el hueso huésped, convierte un defecto
oblongo en un hemisferio de mayor tamaño removiendo hueso y, por esta des-
ventaja, lleva a un aflojamiento temprano.4,12-14
Para obtener un buen resultado, es necesario contar con un soporte óseo
superior, una columna acetabular posterior y el contacto con hueso huésped en
más de 50%, asociándose, en estos casos, con tasas de supervivencia de 92 a
96% de 14 a 16 años.15

Anillos de reconstrucción

Algunos ejemplos de los anillos de reconstrucción son los anillos de Mueller y Ganz,
cuya principal fijación es en el ilion. Existen también anillos con reforzamiento
de doble fijación (ilion e isquion), como es el caso del anillo de Burch-Schneider.
Las indicaciones de estos dispositivos se limitan a deficiencias acetabulares
masivas o de discontinuidad pélvica, ya que proveen una superficie amplia que
distribuye las fuerzas de la articulación de la cadera sobre el hueso restante del
acetábulo. La estructura y fijación del implante ayuda también a resistir la mi-
gración del componente.3 Sin embargo, su uso está reservado a defectos óseos
masivos, los cuales requieren el uso de injertos estructurales, obteniendo así un
neoacetábulo con menos de 50% de superficie del hueso huésped. En estos ca-
sos, los dispositivos de reforzamiento actúan como protectores del injerto contra
la sobrecarga, lo que evita el colapso y la reabsorción del mismo.3
Varios autores reportan altas tasas de fallo al utilizar estos implantes16,17 en
defectos óseos mayores al 60% en la columna posterior del acetábulo.18 Pa-
prosky reportó hasta 31% de aflojamiento en un periodo de cinco años al utilizar
esta técnica.18

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Otro uso de los anillos de reconstrucción es el intento de restaurar el hueso
huésped en los casos más severos de pérdida ósea acetabular. Esta técnica
involucra injerto óseo en el defecto acetabular; en ésta, se coloca una copa
hemisférica no cementada para una fijación biológica y se utiliza un anillo en el
techo acetabular para proveer estabilidad mecánica inicial y proteger la copa
de metal no cementada buscando favorecer la osteointegración y estabiliza-
 Garín ZDE y cols. Manejo de los defectos acetabulares en la artroplastia total de cadera 203

ción, llevando así el centro rotacional

de la cadera a un nivel anatómico
adecuado.
Sin embargo, sólo se han obteni-
do resultados favorables a corto pla-
zo. Por ejemplo, en un estudio de 26
caderas a un seguimiento de cuatro
años, se reportó un aflojamiento de
sólo tres caderas tratadas con esta
técnica, mejorando el puntaje en la
escala de Harris de 46 a 76 puntos a
dos años.19

Copas oblongas o bilobuladas

Muchas de las veces, en la artroplastia

total de cadera de revisión, podemos
encontrar defectos en forma ovalada; Figura 3: Aumento metálico acetabular en paciente
para estos casos, se ha considerado masculino de 28 años. Defecto acetabular 2b.
Foto del autor.
este tipo de implantes no cementados.
Debido a que el diámetro antero-
posterior y mediolateral es menor comparado con los componentes hemisfé-
ricos, se tiende a evitar la remoción hueso del defecto acetabular y, en teoría,
esto disminuye el riesgo de la interrupción de la continuidad de la pared medial
del acetábulo.20
Una de sus ventajas es el aumento en la superficie de contacto entre la
porosidad del metal y el hueso acetabular, evitando así el uso de injertos es-
tructurales con el potencial de normalizar el centro de rotación de la cadera.
Los resultados son variables con esta técnica, en general, se asocia con una
tasa alta de aflojamiento aséptico temprano, especialmente cuando la línea de
Köhler está interrumpida; la tasa de fallo reportada es de 24% en menos de
cuatro años.20
El uso de estas copas requiere que el aspecto superior del componente sea
colocado contra la parte superior del hueso huésped y que la parte inferior del
implante tenga soporte de las columnas anterior y posterior.21
Por lo tanto, podemos decir que en ciertos defectos acetabulares, princi-
palmente en el segmento superolateral, las copas bilobuladas pueden tener
buenos resultados, además de ser una opción viable para defectos aceta-
bulares combinados, ya sean segmentarios o cavitarios sin el uso de injerto
óseo estructural o cemento (siempre y cuando se maximice el contacto entre
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el hueso y el implante).22
Dentro de las desventajas, podemos mencionar que no hay restitución de
hueso para futuras cirugías y que este tipo de implante es difícil (por ejemplo,
para determinar su uso en una planificación preoperatoria) y no debe ser utiliza-
da en casos con interrupción del anillo pélvico.23
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Soportes metálicos

Se ha popularizado su uso debido a las características biomecánicas y de bio-

compatibilidad, así como a sus cualidades osteoinductivas y osteoconductivas.
El alto coeficiente de fricción contribuye a la estabilidad primaria inicial, mientras
que su estructura tridimensional favorece la osteointegración debido a su alta
porosidad, ayudando a la fijación biológica secundaria.24
Los soportes metálicos son una opción disponible más reciente, la cual se
dirige a la pérdida ósea y a restaurar el centro de rotación de la cadera (Figura
3).25 Estas propiedades, teóricamente, proveen una excelente estabilidad inicial,
una mayor integración ósea con el huésped y una menor carga de estrés. Las
principales indicaciones para estos soportes son en defectos acetabulares tipo
2b, 3a y 3b.25,26
El alto coeficiente de fricción aumenta el agarre contra el hueso y es más
efectivo en prevenir fallas tempranas que otras estructuras que han sido usadas
en el pasado, como el injerto por impactación en el soporte óseo.7,26 Actualmen-
te, se encuentran disponibles en diferentes tamaños y formas, lo que hace más
fácil la elección al cirujano sobre qué tamaño del implante es el correcto. En la
técnica quirúrgica, el soporte es puesto a prueba con la copa de prueba para
asegurar una mayor cobertura y soporte para el acetábulo. A pesar de que se
puede colocar en cualquier posición, se prefiere su colocación en la parte poste-
rosuperior en la mayoría de los casos, para que esto baje el centro de rotación
de la cadera a una posición más anatómica, y posteriormente, se puede asegu-
rar con uno o dos tornillos de 6.5 mm.2,7,26
Como desventajas, podemos mencionar el alto costo, la incapacidad para
restituir el defecto óseo para futuras revisiones y la falta de estudios a largo
plazo. Si bien, como ventajas de una copa modular, se puede mencionar un
sistema de aumentos que requiere menos exposición del ilion, un procedimiento
técnicamente más fácil y rápido, sin potencial de reabsorción ósea, la porosidad
del material favorece la fijación biológica del implante y la osteointegración tem-
prana de la misma, alimentando las expectativas de obtener una estabilidad a
largo plazo.4,5,7,25
Estos aumentos acetabulares de metal altamente porosos están desafiando
la idea de que es necesario al menos 50% de remanente óseo para obtener la
fijación ósea no cementada sin un anillo de reforzamiento. En un estudio recien-
te, Lakstein realizó 53 revisiones acetabulares con un hueso huésped menor a
50% con colocación de soportes metálicos; de estas revisiones, sólo dos casos
requirieron una cirugía posterior por aflojamiento y dos más presentaron datos
de aflojamiento radiográfico a un seguimiento de dos años.27

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