Historia Clínica de Traumatología

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA “LUIS RAZETTI”
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Br. Caraballo, Orestes
HISTORIA CLÍNICA – PREGRADO

 DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS: Guzmán NOMBRES: Juana C.I.: 2.150.457

SEXO: F EDAD: 84 ESTADO CIVIL: soltera OCUPACIÓN: obrera y doméstica
FECHA DE NACIMIENTO: 16/03/1939 (previamente)
LUGAR DE PROCEDENCIA: Parr. Santa Teresa del Tuy; Mpio. Independencia;
NIVEL DE I.: iletrada
Edo. Miranda
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: Parr. Guarenas; Mpio. Plaza; Edo. Miranda RELIGIÓN: cristiana
FECHA DE INGRESO: 06/10/23 SALA/HABITACIÓN: 140 CAMA: H
NOTA: se reportan los datos a partir del verbatum de la hija de la paciente de nombre Jazmín Urbina de 60 años de
edad.
 MOTIVO DE CONSULTA
Dolor pélvico y disminución de la funcionalidad motora de MI izquierdo.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 84 años de edad quien posterior a traumatismo por caída con impacto en MI
izquierdo presenta dolor en región pélvica izquierda e irradiado a rodilla ipsilateral de carácter gravativo y
desgarrante, de muy grave intensidad que atenúa con AINEs y se agrava a la marcha; acude al servicio social de
Guarenas donde 1 semana después de diagnosticada de fractura de la articulación coxofemoral es referida al
servicio de Traumatología y Ortopedia del HUC en vista de no disponer de equipo e insumos para tratamiento
quirúrgico.
 ANTECEDENTES PERSONALES
o Médicos:
a) Hemorroides grado IV desde hace 6 años aprox. en tratamiento con Polietilenglicol 3350 VO e
Hidrocortisona 1% tópica.
b) Hipertensión arterial diagnosticado hace 10 años y en tratamiento con Nifedipina 30 mg.
o Quirúrgicos:
a) Histerectomía a sus 34 años de edad debido a embarazo ectópico.
b) Traqueotomía a sus 45 años con duración de 3 meses, esto debido a asfixia en presencia de un
LOE en laringe.
o Alérgicos: no refiere.
o Traumáticos:
a) Traumatismo de muñeca con inmovilización con yeso de duración incompleta; es decir, no
cumplió con la duración indicada de inmovilización de 1 mes, ocurrido hace 10 años.
b) El presente
o Vacunas: refiere esquema de vacunación completo con 2 dosis de la vacuna Sinopharm para SARS-CoV-
2.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere padre y madre fallecidos por enfermedad osteodegenerativa e IM respectivamente; 6 hijos APS y 1
fallecido por asalto violento.
 HABITOS PSICOBIOLÓGICOS
Refiere ambos hábitos tabáquico y alcohólico con duración desde los 14 años hasta los 60 años
aproximadamente; para hábito tabáquico refiere haber tomado 3 cervezas con frecuencia 1 vez a la semana y
para hábito alcohólico refiere haber consumido 1 caja de cigarro diaria. Se adjudica una clasificación de CAGE
1/4 y AUDIT 6/40 para hábito alcohólico e IPA de 46/20 para hábito tabáquico; por condiciones de vivienda
referidas durante el interrogatorio se adjudica clasificación de Graffar IV.
 EXAMEN FUNCIONAL
Refiere peso habitual de 52 kg y altura de 1.59 m, IMC = 20.5; además de pérdida de peso de aproximadamente
5 kg en los últimos 2 meses; IMC modificado = 18.6. Hábito miccional 2-3 veces por día, sin disuria, ni tenesmo y
hábito evacuatorio 1 vez al día marrones sin moco ni sangre.
 EXAMEN FÍSICO
Signos vitales Sedestación, brazo derecho; PA: 124/60 mmHg, FP: 73 ppm, FR: 20 rpm, SatO2: 92%, T:
37.5 °C; paciente afebril tolerando aire ambiente sin signos de cianosis.
Piel Fototipo FitzPatrick III, turgencia y elasticidad acorde a edad, llenado capilar menor a 3
seg, se evidencia úlcera por presión grado II en región calcánea y dorsal de pie izquierda
de bordes y contornos irregulares violáceos algunos con áreas de necrosis de
aproximadamente 3 cm x 2 cm. Además, se observa úlcera por presión sacra grado II.
Ojos Simétricos, isocoria, reflejo fotomotor y consensual presentes, tamaño pupilar de 4mm,
movimientos oculares indemnes, se evidencia nistagmo horizontal.
Oído Pabellón auricular normoimplantado. CAE permeables sin secreciones, MT (D-I) opaca,
traslucida, indemne, lisa y móvil.
Nariz Tabique nasal central, fosas nasales permeables sin lesiones.
Boca Labios simétricos, mucosa oral seca, edéntula parcial, lengua central y eutrófica y úvula
central y móvil. Reflejo faríngeo conservado.
Cuello Simétrico con movilidad conservada.
Ganglios No visibles y no palpables.
Cardiopulmonar Tórax simétrico, normoexpansible, resonante a la percusión, vibraciones vocales y ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitórax, se auscultan crepitantes en 1/3 medio y base
de ambos Hemotórax. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, PVY a 3 cm de AL.
Abdomen Plano, ruidos hidroaéreos presentes 14 x min, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda; Hígado blando, regular y no doloroso a la palpación.
Hepatometría = LPED: 10 cm, LMCD: 11 cm LAAD: 12 cm. Bazo no percutible ni palpable
= Boyd 0/4.
Extremidades MmSs simétricos, móviles, flácidos, hipotróficos, sin edema y pulsos distales presentes; se
palpan nódulos de de Heberden en las articulaciones IFD. MmIi asimétricos a expensa de
MI izquierdo (69 cm de longitud) con rotación externa y acortamiento de 3 cm respecto al
MI derecho (72cm de longitud), flácidos, hipotróficos, sin edema y pulsos distales
presentes.
Neurológico Vigil desorientada en tiempo, espacio (alopsíquicamente) y orientada en persona
(autopsíquicamente), lenguaje con tendencia incoherente, memoria de fijación y evocación
no conservadas. NC I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII impresionan indemnes. FM = 4/5 en MSs y
MI derecho; MI izquierdo no evaluado. Glasgow = 13/15; RO: 4/4, RV: 4/5, RM: 5/6. ROT:
bicipital, tricipital, braquioradial bilaterales y rotuliano derecho = 2/4; rotuliano izquierdo y
calcáneos bilaterales no evaluados. Sensibilidad superficial = táctil y álgica conservadas,
térmica no conservada; profunda = estereognosia conservada, batiestesia y grafestesia
alteradas. Marcha no evaluable. Pruebas índice-nariz y tobillo-rodilla dismetrícas acorde
con disdiadococinesia. Sin signos de irritación meníngea.

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Dolor pélvico y disminución de la funcionalidad motora de MI izquierdo.

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