ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE

DE LAS EXTREMIDADES; TRATAMIENTO

QUIRURGECO Y HEPARINOTERAPIA

1,a artcriosclerosis ~ e r i f é r i c aabunda de forma tan sobrccogedoi.a que

liien niei-ere la pena ctintinuar afinando las de tratamiento di?-
ponililcs. A1 ijiiial qiie en su IocaTizacilin coronaria o cerebral catie soslic-
chai- una rclacilin entre el modus vivendi y Ia incidencia de la cnfcrrncdnd.
El #(stress,, repetido dc la vida actual exigc muchas veces una invei-5ii;n
energbtica sulicrioi a las posibilidades del organismo. No es nuertro o!>-
jetivo detenernos a analizar esta inlliiencia del medio ambiente, peso p í
ol~ligadricatnlogni-la coniri iin Factor m i s de los muchos quc intervienen en
In cnusologin y quia;Ís C I r n h ~rcsponqahle del aumento p r o g s e s i ~ ,cn
~ cuanto
al nHmcro sFc estos cnfei-nios se refiere.
La importancia qrre al renrlimiento productivo se dedica hoy e n el
caitipo de la rnedicin;i qncial -concepto a n t i p o aunque con denominacihn
moderna- t3rnhii.n no.; irnptilra n i-c~altarlor problemas que pl~intea In
ni-tei-iocclerosis por lo\ dcw\trtis de aquella índole que implica. tarando de
fornia lastimosa a personas íbtilcr para la cole~tividad.
Es posililc quc cl aumrnto rIe cstos cnfermos pueda achacarse tarnhiLn
a u n perfeccionamicntn dc los medio.; rle rliagnhstico p a una mejoría en e!
concepto clinico del qire sc tenia antes. N o olistante como entidad nosoló-
gica es bien cnractcrirtica y stt dia~nGsticos r alcanza con recursos ele-
mentales por lo que, rnhi qiie iin ;iumcntci relativo. insistimos en sil incre-
mento real y absoluto.
Por lo tanto el problema con que 1105 enfrentamos en la clinica diaria
es d c enorme trascendencia y nuncliic es verdad que simultrineamente se
abren nucvns horinonies en cl campri terñpi.utico, todavía luchamos con sin-
drornes isqtiémicos de abigarrada snliicilin.
Urge ciertamente en nueitro mcdio imbuir en la mentalidad de muclios
el sentido de la prccncidacl tanto en el diagnhstico como m i s aún en la
terapéutica. No es desgraciadarncntc excepcional tropezar con cuadros tan
a v a n 7 a d o ~que siilo la c i r u ~ i adc cx6resis es capaz tfe dominar, cuando la
corrección de estos sindromes cs posibIc en un consolador porcentaje si se
trata en los primcros estarlíos. Conforme aumenta el tiempo de cvolución
descienden hrutalinente las posihilidrides d e ;xito. Son vario5 lor recursos
tcrapl'uticos de que d i ~ p o n c m ny~ murliiis vcce.; eficaz el asociar varios de
cllris. cornn nrtrii.c cnii la ~rlrnini5triicii)n simiiltinea de heparinri antes y
rlt'ipls;"c (Ic la cim i i ~ i ; l~.ccorl~tl.tlctiva.
I h m n cxlinncritc d c In pscnciipaciiin general qiie despierta la eleva-
d ; ~ cristiiqticn rlc eiilcrnins ai-tei-intcq, 13 Orgnnizacibn Mundial d e la Saliid
rccnrih .en iin cqtitdin pincticado en i-einticuatrri paiscs la mortalidad por
artci-inirlcrnsiq .rliii-ante cl aiin I Q 5 l en personas por encima de los cuarenta
y cinco a ñ n ~ .TcnicncFn en czlentn la rlificiiltad qric ahiiga cl confeccionar
csfnrlf.;ticri~tIc csta e i ~ \ ~ c i ~ a d unar
r n lar variantes de terminolo~ia ?U
e inter-
pi.ctnci&n !)ni-tictilar tlc la c a z w letal. hay que aceptar un margen de error
a p r s n i rlc In riinl no (lejan clii ser ~ i g n i f i c a t i ~ rlas
a ~ cifl-L?C
reqiitradas.
1")ii- nrtciiosclcrorir ~ i c s i f ~ r i co~ciln
n el promedio de moftalidad entre
un 15-?S en Fo? distintos l-iaísec. La incidencia mhs elevada sc prorlujo
c t i Frnncia. Jalii~n, hIi.sico. USA y Paiqcs R a i o ~ . Lo(: territorios meno?
a r c c t n d o ~snn Au~ti-iay C:oita liica. Un rnliimen \+arialile entre 1 X-22 ^.e?
cl rnriiiii.oliarlo cn 13rn~il.Italia. F'n{~es escandinavos i-Cnlomhia.
l'ains tlntoc \oii riificicntcrnentc elipi-c.;i~w~ por ~i para i-eilejar con e v i -
denci;i Ki-;*ilicn Fa Iinchni-nniri Fi-cciiencin con que esta enfermedad cr-riiu-
l-iona f;itnl~ncntc.hl;is ele~.ntlnsaíin son Inc cifras de moi-hilidad qiie con<-
titiiycn iinn ciinntia algo suliei-ior al 45 ":d~ todos los sindi-otnec rinrioli+
giros y e1 7 1 :, cn cl cnniirnto de ai-teriopntíris o c l i ~ s i ~ ~ a s .
1-lay adernic un matiz q u e cs nh8igndo resaltar: Se calciiln que enti-c cl
d i - 6 2 "/ rlc I o i quc sufrcn e ~ t adolencia se quedan pni-cial n totalincntc
;iii~iInílnq para coiitinuai- su actividad hatiitunl. La incnpacidacl nhqnliita
psi-n pt'nsejiuii. rl irabajo anterior teniendo que dcdicai-re a InIioreq (Fe
tncnoi- csluer.zo o. lo auc cs mis nn~ustioso. ,, la inhahilitaci4n tot;iI. crca
iitia I-(mora iinprocliictiva a In que urge ponci- rcmed in. IiidI\-idiialmcntc
tnrnhién el lastre que la cnfcl-nirdad provoca es d e corisidei-ncihil Iini- < i i -
Iinncl- ti.;itarnientor; prolonfi.ados que gravan Iastimosnmentc la5 pnril~ilid:i-
~ I C F familiarcs.

De forma concisa y breve sintetizaremos el c o i ~ c e p t oqiie hoy tenerno?

cle la artci-iosclerosis. insistiendo en Ia incongi-irericia qiie signilicn r1 n t i i -
liuii- toda la responsabilidad etiológica a uno solo de Iris Fartcri-cx cnnnci(1n~.
ES cierto q u e los estudios de G ~ ~ F MhanA N aclararlo I-iucna jiartc tlcl ~injirl
que el metabolismo lipoproteico desempeña. pcrn cs indrirIalile que para q i i
puesta en marcha han de intervenir circunstancias varias, Iiirn rlc tipo rnc-
cinico. inflamatorio 11 hormonal. Cada uno dc eslos factores inoílilicai-,'in
tiempo. localización p amplitud cle la lc~iOn atei.omatora oi-iginancln va-
riaciones del síndrome a veces ~ i a r a d h i i c n ~Por
. lo tnnln hnl,i-cmos d c ci-
mentar la anomalía metahhlica sohre la liase de altcracianc~Tniiy divcrsnr
y complejos.
Los lipido? se encuentran en el torrente ~irculntoriri cop~ilntlris a cfe-
mentos proteico~.variando la proporcihn dc contenitlri cn kr;isa cnti*c las
molt.culas de alfa y Iieta lipoproteína. Esta rlifercncia pci-jiidica la cctatii-
lidad moleculas pudiendo desprenderse In fraccii)n g r a w c n el cnrlotelin
vascular acondicionado, t o que desencadena una rcaccirin dc cucrpo extra-
~.;c~o~.oci
i I it t T * i l l F r l n nwl i iilri<r.LLRo<ls nltLtl rR \ N I 1:
VOL. X1. S . O (i.

ñ o seguida de fibrosis. El por qui. predominan !as alFa o las heta lipoprotei-
nas cc aíin parcialrnmte cnigmjtico aunqiic parece que el ~nl-iiernotIe esta
disti-ihuciiin corresponde a la hormona gonadal. lo que podria explicar eI
porccnlaje m;is elevado entre personas del sexo masciilino. Una vez alte-
rados Iris mecanismos t~ioquímicosse a p e g a n ;ilteracioncs hemodinimiras
qiie repercuten snlirc e1 sistema d e coagillación s a n p i n e a . Así cnmtenzan a
superponerse impactos trnrnhiiticos que poco a poro constituirAn lin falso
revestimiento de Ea intima hasta cegar I;i luz del vaso. Ha entrado en

Fig. l . - Ni~clrilos a i r r o m a t o ~ c i ~c n Fig. 2 . - Niiclros tlc nicrornri cn nm-

ntiria nhtInmina1. iliaras y ctinfluciiria lios i l i n r n ~y SUS l.ilrn;ts.
rlc colntr.rnlcs. visililis por nrirtrigr:ifin

juego dcsde entonceq el factor mecAnico centrado en el enlentecimiento cir-

culntorio que permite a los elemento$ celulares de la sangre distocai-~edel
torrentc general, agliitiniindose entrc ~i por deseqiiilibrio clectrost,'&I t'tco.
IZI torbeIlino sanguíneo y los ctirnliios de presiiin que se strcedcn dentro de
In arteria incrcnientan la fragilidad parietal, coadyuvante esta continua
erositin del: endotelio a la fijacihn [le nuevoq dcpiisitos dc ateroma. E1 cir-
culo vicioso entre las modificaciones hidrodin6micas y la altcraciiin morfo-
liigica de Ia pared arteria1 ohra en detrimento de la permcribilidacl cir-
culatoria que rncxorablemente repercutii-,i en los territorios distales.
En lo$ divcrsos cslahones dc esta cadena cs donde se concentra en la
actualidad el estudio fisiopatolhgico d e la arteriasclerosir. Ficil es com-
prender que son múltiples los estadíos por los que atraviesa la enferme-
dad. lo quc o h l i ~ aa dividir el proniiñtico cn peldaiios sucesivo^ que, si Fia-
rÁc.
sns

lagüeños al principio. van oscurecil.ndose conforme avanzan. De la misma

manera el enfoque terapkutica licrsiguc la interferencia de Ea at~ornalia
metabiil ica cifrando sus esperanziis e n la medicacih heparinica. qiic se ha
mostrado capaz de licuar los quilanes del suero o al menor decrccer su
~,oliimen.
1:starnoi pues frente a una enfermedad esencialmente progresiva a la
que. si bien es posible detener. resulta imponderahlc Iiacer regresar. Esta
intima tendencia a diseminarse le permite afectar siinult;ineamcntc varias
esferas. preferentemente riñim, cerebro y coronarias.
/f sfircios clln ic0.c.
Nos limitaremos de una forma en verdad artificioaa al estudio exclusi-
va de la arteriosclernqi~pcr-ifbrica aún a sahiendas rlcl cnriícter generali-
zado que pasee. Naturalmente esto no supone qtre pucrIcn separarse tntal-
mente sistemas 11 rhganos sino tan sOlo que vainnq a centrar nuestro ob-
jetivo en un 6ngiiln visiral, a pesar d e In cual m,íq <Fe una vez desbordare-
mos el etifnqiie local persiguiendo alglln aspcctn clínico o terapéutico que
se cncisentre a distancia. E1 hecho rle que la enfermedad evolucione pnr
etapas permite no obstante hablar con cicita inclcpcndciicia de cada iina d e
las lncalizaciones artcrioscleróticas, sin olvti1:ir qiie el individuo que hoy
quizis nn siifra mrls quc la dolencia pel-ifcrica e$ iin candidato ~ e ~ t i r31o
parlecimiento coronario, renal. cerebral, etc. Snn ~ r u c sdistintos peldniios tle
la misma escalera entre los cuales puede variar cl espacio que los sttpnra.
I,n nrteriosclerosis periférica cnmpnne iin síndrome muy tfpicn col1
datos cxploratorioc fhciles de obtener v siificicntcs para el diajiní~~ticn 1r.i-
sico. Esturlios fino? sólo se precisan con vistas a la correcciíin quii-í~igica
qttc tlernancla inlormacibn exacta snhrii todo5 10s rasgos de Ia lr~iiin.Sil
rixistcncia puede desenmascararfe rlc forma aguda o crónica. 1,:~1ii.csenta-
ci8n aguda es una catástrofe repentina sohre iin estado prcvio iilirii-critemen-
tc normal. Súbitamente aparecc delar violento en una estremirlníl con diq-
t n i n u c i h ttrmica muy marcada para instaurarse pronto carnlini de colara-
ciAn desde palidez hasta cirinosis. Este episodio a , g ~ d nsci dc~cncadenapor
rlcspIazamiento de fragmento^ tsnmhí~ticns situadris m5s arritia qiie se en-
clavan en zonas estenoead,is aunque todavía nQ ocIiliirlas. I,a inmediata
aposición de trombosis «in s i t i i b b na permite haces una difcrenciaciiin ah-
snliita en estos casos entre tromhnsis aguda y embolia. M i s justo es peniar
en la simultaneidad dc amhos fenhmenos. La desaparicihn de reflejos mus-
culotendineos cotl zonas de anestesia en forma {le calcctin quc abarcan la
l>orcidn m i s dista1 dcl miernliro. denota ya una prirticiriaciiin ncuro1Sgica
ílc naturaleza i?iqiii.micn quc puede motivar irnpotcncia motora de los gru-
pos musculares. f'oi- siipireqto l a palpación rle Iatidns arteriales resultarti
infructuosa por dchnjo de la ohliteración e i n c l ~ ~ stnmhiCn
o por cncima de-
Iiido al compnnentc esphstico de la arteria. r l veccq eqpontinearnente. pero
casi siernprc cnmn rcspuestn al tratamiento esliasrnolítico, la percepcirin clcl
latido se delimita a1 c;iIio de unas horas al segmento ocluído, quedando siiIr>
disminuida en [os tramos superiores. Como la repercusiiin funcional abarca
tarnhicn al ~ i ~ t e m rvcnrlso
i las redes supcrficialcs aparecen ectásicas ~ i l n u -
lando sii rnomifjcación. E1 curso evolutivo de la forma aguda que descri-
himos conducc, lo mismo que la crdnica, el sufrimiento tiqiitai- o necro-
Iinsis.
13 aqliecto clínico de la forma crónica preienta otro cariz bien distinto.
I,a ohliteracinn lenta e insidiosa de los grandes vasos permite qiie se
3tFapten liara tina misiiin de suplencia Ias vías colaterales que casi siem-
p r e pcimnnccen indemnes. El: paciente va advirtiendo claudicncilin il los
csfiierzor: <Ienrntitilatorios qite poco a poco se instaura con recorridas mL-
nores. l'ocio~los tejidos se atrofian lentamente, el mhsculo clisminuye su
volirmen. sc rcrliice el panículo a d i p o ~ o ,Ta osteoporosis hacc nctn tlc Tire-
senria y Iñ piel. acusando el déficit de irrjgacihn, se torna cianiitica py-
nilI.nrIose en trance de necrosis cuando el menor trauma a comriresion
Facilita el desastre. Los foliculos pilosos sc desprenden y lar; uñas sc acris-
talan jici-miliendo Ia invasibn por focos micóticos.
Por In posiliilidail de cjiie enmascaren el cuadro es oportuno insistii-
cn los dnlni-cs cEe tipo neur;ilgico que estos enfermos suelen padecer, hicn
irl-arli;iclos por la ex~i-einirlaclen el sentido de un trayecto nervioso o cuan-
[lo la^ Icqinncs ricluuivas se einplazan en tramos más altos, como ocurre en
el sindi.orne cIe I,c~~iclic,que el dolor adopta apariencias de lumhalgia 1i.i-
Intci-al ~irolingaífaen foriiin (Fe cinturí~npor clebajo de ambos arcos cos-
tales. SBln íIc pasada cnnsijinrircmos la impotencia de repleción cn Ins
ciier~>osccavei-noscisrlel pcne qiie L~:I<ICHE olisesvó en las oliliteraciones de
la bifurcaciiin aiii-tica.
I:n nucstrn cxpcriencin hemos ohsei-vadrr con insistente repeticiiin ciimo
sc afectan lor: nervios pcriiCricor;, especiajmenfe el peroneo, no sólo en los
ciiadros de aclusitjn artcrial hrtisca. como cs ya bien conocido. sino en sin-
drnrnes in~idiosos,~ii+nducicr;doaiit4nticas parilisis de grupos musculare~
que se r;iguen de tnalpnsicione'i articulares entre las que abunda el pie
eqiiinovaro por p a r i lisis peronea.
Sin qiie su ñiisencia invalide el diagnhstico de arteriosclerosis merece
anotarse Ia frecuencia con qzic estos pacientes son hipertensos, síntoma
compensador del aumento de rigidez va~ciilas. Por otra parte la hiperten-
sihn juega un papcl etiripatogl.nicn en el dtsarrolIo de la arteriosclerosis al
someter la pared arteria1 a rina presi0n desuqada. Por consiguiente hiper-
teniihn y nrteriosclero~irse irnhrincan prtifundamente por mecanismos qiie
exceden el objetivo de estas líneas.
ParadOj icamente la a lecciiin puede alternar temporadas malas con otras
de cierta mejoria por la enerada cn servicin de vasos colaterales vicarian-
tes. Este motivo es prohahlemente lo que i-ctrasa la presencia del trata-
miento. demorando unos recursos que con seguridad algo antes habrían
solventado mas TAcilmente la sitiiriciíin: s6lo cu:indri la clñudicaciiin se hace
insoportahle o da paso a dolor tFc reposo acompañado de lesiones cutáneas
se acude cn husca de soluciOn. El final clc la enfcrrnedad se establece igual
que si se hubiera instaurado agudnmentc.
Los tres datos fundamentales n valorar en la expIoraci0n clínica son:
OsciIometría. termometi-ia y inloi-acilin ciithnea. T.a primera nos ~ e r m i t e
salier el grado de permcahilirlad eri distintos nivele5 de los grandes vasos:
la termometria nos Irtihln del estado de las redes colnitcrnle~; por íiliirno
c1 color de la. picl mnntien:: estrecho contacto con In situ:lciíii~ del capiIar.
Conviene Iii-ecisar que en la arteriosclesosis ohliterantc crtinicn n o es
raro eiicontrai-rc can u n a sitiiricir'in isqriémica muy pi-ccarin iilnto a la
persistencia qólo desccnrliílri tlel latido arterial. Sin qiie eqte hallazEo i e n
naturalmente In regla gcncial. dctic sei- destacado. La exlilicacih vendria
rliida por una afectacii'in 1ii.efci-cntc rlc los vasos de mcrliann cnlilire ~ C S -
petnndo. al menos dc forma parcial, 105 grandes trayectos. El. ~ironditicono
vq pni- ello m i s heni,cno ya qiic Iris iedcs secundarias son de importancia
vital cn $11 funcidn sul>Ietoi+ny al cstas inutiIizadas cierran toda ~nliicilin
ccinil~cn~nrlorn. Adenihs la correccihn qiiii-íii-gicn Fe dificulta reriaincritc tliirlrt
cl ~>cqucñncíiliIirc ílc 10s V ~ S I I S nn p i - i t ~ ~ i l ~ ; l l e ~ .
I,ri fase critica de la enfcrrnedad sc conqlitut-e cuando. por el d;licil
niitrit ivn. los tcjidns mhs dcclivci i c nccinian infectindore seci~ndrii~iatriciiic.
Lri ~ii.cscnrinIIF grltigrena puede originar rinn Eliqrisi< intensa con participa-
cirin 1inr;itit-n e imlii,cgnaciÓn tiiuica ciivci ~ i n r r c ~ i ics
r . cn cxtrenio scinil~rio.
L ~ c E'nrnin lii,e~e hemos aludido ya n :ilgiinn~{le 105 medios de esturlio
qiic inaiicinnio\ cn la clillica a n ~ i o l l j ~ i c acnmn
. son oscilografia y tei-mo-
metrin. Sil xcnrille7 dc cmplen e interprctncihn nn rcquiei-cn volvei- nueva-
mente snl)i.c c l l n ~
Conscicntcmtntc rcrcrvnrnos una mayoi- atcnciAn n 1;i tctnica de an-
giografín coi~cr~iitlniiingistrn[mente por Dns Shx'l'cis 1)ai.a v i ~ u a l i z a r el
aparato circulntnrin mcrlinntc la inyeccich de ~iisiniiria? rndiol~acas. Su
empleo. hor, va rli fitnclitlo arnliliamente, cs dc utilidacl ~ i - n n d cpor cuanto
proporciotia cnntrrimictitn solii-e Jocalizaciiin, exten5ir'in. \itiinr.iím tIc cnIa-
tcrales y cuantos rasgos rlcl vaso afectado son de iiiiei-;F. I:ciiiipartiriio~ ron
la iriayoría de I o ~ :~trtr)rc~ In ionveriiencia de ectzirliar sil;tctn,iticanitntc a
Ins enferrnos artci-inlcs con cste inbtodo. sin rechazar nntiii-alnicnte que
rsisten situaciones -en vcrrFnrE liien pcicas- que clificultan o crirnl~licansu
ttsn. Por motivos ya conncidos de rniichos encontiamoc ventajas cn pi-acti-
r;ir In exploraci0n ringiogi*iffcn alqn prbr encima del seqmenta qiic icc sos-
prcha alertado, ya que lrcmns roinpi-ol~adola presencia de lc~ionca ai-te-
rinsclei-iiticas amplias en aorta rilirlciminal de enfermos con cuatlro clínico
(le nhstrucci(in a niveles tan baja5 romo la tibia1 posterior. 'En ci ~nnrncntn
{lc ti-atar quirúrgicamente a estos pacientes tal hallazgo no es ni rniiclio
nicnric dc~pr.cciahle.
I<cfirii.ndnnor pries a Ia anrtografín. le cnconti-amos aún mhs alicientei.
ctirno cl quc siiponen 105 casos de ai~teriosclcrosiscn fase preoclusiva. cuando
la siiitnrnatnlo~íae? confusa y sirlo la tlcteccii~n grihca de un seciiestici e n
la liiz atiitica pucde ayudar a la decisicín rarlical.
Como media de diagnhstico, la artcriiigrafín seprnentaria tiene aIili-
caciones p r c f c r e n t e ~e n oclusiones aguda? rfc car:ictes emhiilico sobre vaso4
en edades previas a la de esclerosic. Estoq casos no permiten sospechar otra
l e ~ i n nque el cnclrivnmiento embólico, y la visitin tcra~iGrttica se centrari
acertadamente sin necesiclad de explorar el resto rlcl r i ~ t e r n aarterial, mien-
tras que los fen61nenos atesomatosos tienen m.\s amplitiid y hay que I~us-
carlos a distancia.
 3 ~ I ~ H l ' l ~ h ~ l l l ~ Si1Hl'EItIOSCLFRCiXlC
.I\(~IoT,~[;~ ~I'Ii IIII1.ITEKhhTI.:
7'OL. SI. N.O Ii.

E1 arsenal tcsapCutico fia visto ~ratarneiitc iiurnentados sus i-cciii-<os

cn I o i Ultimos años e l iIepurarsc los pl.ocedirniento5 tic reemplazas scpmen-
tns rirtcriales ateioniatnws por oti-05 indemnes d e In m i s variarla pi-ore-
clcnciñ. En principio cstas tEcnicas de .;tistituci6n son la5 concebidas con
miír Iiigica ya que nada puede ser tan i-iirlical y eficaz como canjear 1111
Fiagmelitn de vaso e n l c i m o por otro cn condiciones Olitirnz~. No son sin
e m k ñ r p Ins rosas tan simples como aliarcntan y ya i i - c m o ~viendo comn
muchas cñctrclaq se mlre~trníicnntradictoi.ias d i c ~ t aidea pni.:i clcíendei- Tnq

Fig. 3. - Alairiiaiitc ~ccurqtrri rii I'ic. -1 - A:teromnttiri\ tliFuqa de nor-

iliaca clerrclin que a n u n c i a ciclii~ir'iii i a r ilincns ~ o i ipasiliilitl,irl inrnediat~
n rtr nivel. rlc nliliteraciiiii miiltiplc

s .Iiy Irítsi., o derivrici;~n. argurnentanrlo con la mayor sencillez

n ~ ~ t o d odc
~ U supone
C el aliandoraar el segmciito ocluído en sil sitio haciendo un Ilueti-
tc qiie enlace por encima y dchnjo del sector ti+ornlicicado. No calic rluda
d c clire en ocasinnes existen dificultridcs impondci-aliles -por ejemplo en
prewcririn de dilatacionci aneurismiíticas- para liberar cl tramo que Fiaría
falta resecar con el incnnvenientc, si ello ?e consigue. tle amputar Inq cn-
laterale5 qiie suponen una vía de suplencia cxtremadnrnente útil.
Si c ~ t ason ~ hoy día las at~anzadillns dc la tkcnicn qiiirúicica no liar.
eso han raído en abandono pi-occderes antei-ini-c~cuya eficacili ha sido re-
petidamente pi-obada: nos referirnos a la. ti-omhoendarteiictnn~in falizmen-
te iniciada por Dos SANTO^ hare una docena dc años y que consiste en la
resección de las capas internas de la arteria conqkituidas por c l ti-ornlin en
ofg-nizacilm, la íntima degenerada y la capa afectada de Ea media. La
tccnica fui. perfeccionada par DE BAKEYy C;(JT)L~Y. en 1954. al utilizar i i i i
lazo rnetilicn con el que se logra e1 auttntico barrido de la luz obstruída.
Tiene whre las tecnicas de susiitucilin la tremenda ventaja d e respetar e l
propio vaso sin conflictos de adaptacibn comn puede ocurrir con el em-
nleri de iniertos.
Es ahora o ~ o s t u n orevisar la iiostura actual sohre utili'dad de la sim-
patectomia ya que aún admitiendo quc ha caído alga en desuso la segiiininc
cnnqiderando iitil en sus indicaciones tirecisns. Fundamentalmente creemoc
qiie a la vista de la larga experiencia. 9 i e de ella Iiay y i.ccordando en ho-
nor n la verdad la cantidad cle pacicntcs para los que fui. ~zIvarEni-a.lin-
rece una insensatez tirar por In Iioi-da eqte proceder cuya eficacia est,í rc-
conocida. No llegamos noq,itro~ tan lejos como EDWARDS al aclmitir que
rcpoi-ta un aumento dcl flrijn sanguíneo equivalente al de la ciri~ginrecoiiq-
triictiva, pero si insistimos en qtec 511 inociiidad permite simultanenrla con
los pi-ocecleres de siistittrciAn 1i;irñ vencer el romponclite no oi+grínico que
cocxiste en estas alecririncs. T'oi- iiltimo huelga consignar que ciiandn, por
las circunstnnrias quc scaii. no es posible realizar tromtiocndas-tcricctomía
ni cirugía rcconstrrictiva. la simpatectomia amplia, cnrnpi-enrliendo desde
el XII ganglio dorsal hasta 111-TV Iumbar, es el rcciirsti riproliiado.
Ante 1;i diversidad de medios crucntes con que contntnos. conviene
precisar cuitlcs y cn15nda son las iiplicaciones de cada uno. Fruto d e Iac
grandes estadiiticas es la opini6n general d c que conforme disminuye el
calihi-cr dri los vasos la irnnlantaciiin de iniei-tos fracasa m i s fiicilmente. No
modifica la situaciiin el hue se utilicen hrtítexis hoiniilogas o de sintesis.
Este clato nop tlcva de la mano a una concluqilrn oiic. airnaue relativa. debe
slrstentar nucstra postura. El empleo dc este ~ii-octdimientries desacon';cjn-
ble en vaws tlc calihre inferior a la femora! ya quc las pi-obahilidatles de
Cxito son hajñs. En tales casas si son íttiles pnr cl contrario las derivaciones
o nhy 11ass>\ que por anastomosarse tearninnlaterñlmcnte suelen conservar
sil nermeabilirlad.
1-lerno~ analizado el calibre clel va50 como factor que hay que tener
en ciientri. Otro rasgo igual de importante es la movilidad que aquel tenga
cn el sector ohliterado ya que si coincidc cnn una región articular Ios in-
jertos d e sintesis suelen arrugarse y retoi-ccrce. lo que Sacilitnrii sil trom-
liosis. Por tanto la indicacií~n ideal nara esta t e m i c a 20 constitiivcn loc
segmentos de aorta terminal c iliacas cuya inmovilidad suprime csos in-
cnnvenicntes.
La longitud del segmento ocJuido es otro elemento inis dc fignifica-
citin primordia1. Fragmentos miiy largos tienen menos prrrl~ahilidadei de
subsistir y ademtis la comlilejidad de su implantacihn aiimentii ronsidcra-
Iilcrnente. Cuando In 7nna olxtroida es muy larga es; lircfcrihle la colo-
caciiin de un pucntc sintl.tico que restaure la circulacihn. lo que no exige
scccihn de vasos cnlatcraIcs. sttsnetando asi su misiiin vicariante.
Como síntesis clcl mttodn keconstructivri con psodiictos artificiaIcs ec
preceptivo conocer las propiedades que aquellas rcqiiicscn. F,ntre los va-
r i o ~e m p l c a d n ~existe el nylon. orlhn. ivalhn. dacrítn v kdlbn. obtenidos cn
Pa industi-i,i pnr este orden cronnlíigico. Una cie las pi.itnci-ac; contlicioner; que
han de ciirnt,lii- cstns sustancias es qiic Iiiriliigicamente sean i n c r t c ~para que
puedan tcilci.:irsc eri 5u emplazrimicnto. 1-1;irta allora parecc qrtc l i i ~ que
rnejor ciimplcn r s t e reqiiisito son daci-On y tellhn.
La nccesid;irl rfc que no constitiiy,in iin tulio rígido aplicntlo entre
dos cabos ai-tciinlcs cl5rticos -lo qire siilicindrin u n obstriculo pei-nicioso-
rlrnranda un ~ii-otliictncon c i c r t ~ grarln dc claiticidad. a la par rlrtc nn
~rerji~diqirei u r-qistencia p,ira evrtar dilnt;ici::n.eq o retorcimiento+. ]%te
inritivo es el qtie ha desliInz~dnal nyloii c i~'nlíinque al cabo clel tiefriliri

Fig. :'. - .I'riimtiiiqic tIc aorta alirlo- Fis. 6 . - Otiitr~irciriri(Ir aorta ahdri-
mina1 ciin riiliiriiiii r l c aricria renal riiinal respctniirlo In pcrriieatiilidad de
izcli~icrtla. amlias rcrialer.

se rnclurecen deiiiasiatlo. Iiinalrnente, 1;i tiainri de la siihstnncia a crnyilerir.

{Irhe qer algo poroca con el objeta de qiie n o impida la neoformacihn ílc una
seudoíntimri quc continile la del vaso primitivo.
I<l criterio del momento ha conseguido así ~ I Imayoría de crlacl, dis-
Fi-utnndo d e técnicas qiie abordan directamente la zona de oclusiOn. su$-
titiiycnr!ola por otra -iiien cEe origen homíblogo o [Fe procedencia ;irtili-
cial-. E ~ t ae i sin duda la ~nlucirjn adecuada rlcl síndrome oclusivo. Crian-
d o la socpcchn de ateromatosie ({ilusa se confirme con un esiiiciio angingi-A-
fico correcto, circustancia en la que siistituir iin segmento aislado no va a
resolver nada, la cirugía dislions de la tromhoenclñrtcriectnmiñ. En asocia-
ciRn a los prncederes antcrinres y ~ n h r etodo cuando ñqiicllos no son via-
hler; la cl:iiiira ~ i i n ~ a t e c t o m Iilrnlirir
í,~ conserva su respelalile eficacia.
 A l hdilar de nr-tci-io~clero~is
nhliternnte surgen en seguidii dos con-
ccptof q u e intcntai-cmos desgloqar. l'oi- un lado la nrterioscIernsis, cn este
cnFo analizada e n sti locali7aririn I>erifí.ricn, criino procew tlcgctierativo
ni-tcrial con cvoliicilin muy i~sidiosa,larga y n vcccc asintom;itica. Por otro
lnclo el término nhliterante pi-csiilione Ia esiitcncin de 1111 conllictci ir;qui.-
mico por ricliisihn ti-omhiitica, ya sea aguda o crlinica sil a1iñrici6n. S o cq
[~o'fihlchacer natui-almcnte iina separacitin nlisoluta ya qtrc nhocariamoi cii
la de'tintc~i-ncitindel sindr-rime, pero si lii*cstar atencicíii riinyor al r~1:ldíc)
qiie insistirno4 en denomin;ii- pretromhÍitirn, níin a s;iliicndns de que litei-31-
mente h;ihlnndo esta rase n o exiqtc. ~iiics si eil inni*i-ciscol>iauna aidei-ia
atcromatosn nci tienc por- qu; incluir fi-omhor;. eii cl cstvrlio rnicrriicíipico
i e ctirnpi.iicha qiie 105 dcpiisitos dc lipiclos se riconipañnn de infiltrados
hem,íticos. Es decii oue microsrhiiicnmente 1;l sttcccibn entsc ntei-oma v
ticirnhosis: es inmcdinta lo quc n ~ oiiiri-e i en scntido clínico que diritinpe i i t i
ititci-valo pi-o1nng:ido.
I?ecordat~cloesta diqtincii~ii y pcnrando cn la hcparinnterapia asociad;^
:iI ti.;itamierito cliiiríii~gice,!c cncrintr-anicis tIns aplicacionc\ qzie aunqiie FC
ctiinyilementiiri enti-e sí 1riiicrIcn vnlorarw pcir seliarado. F,n Ire~iarinn iicnc
iin efecto rl;ísico antico;ifiitlnntc ya Ii.ieri conocido y riti-O. de5crito por
I ~ A I I N ,dc clarificaciiin tlcl plasma qiie cri cqtas lincai: sci-5 nuesti-n pi-c-
~Iilecitn.
Dcici-ito en I c) I t i ~ i r i i ' H ~ - ~ V I q~rc
- L I ~la. ohtiivci (lct hígado ílcl perrri
--de allí SU tlenominricitin-, e. iaii e~tcrilicndo
m~icoitinl~cilisulfúi-ico
cnn iin níirnero vnri;ilile de Krulinc oshidrilicos. E n cl orgarii\nio nhiinda
C I ~ ~1 protoplasmn cic los c niastzcllen- o cCl~ilni echadas rlc Illii-lich qiic
circiinrlan cl plntio suhendotelial de 10s vaws hcliiticos y liiiliiionai-es.
Su acciciri nnticoagulantc la ejecuta intcifitiendo I:i trnsíoi-macirin d t
prntrornhina e n trornbina aviidindose de In Fracciiin all~íirninailcl pla5mn.
1'1 cfccto clnrilicador ~ilrisn~;iticola reali7n ~ i r i i . rlccintcgrnriiin íle 104 qiii-
Iomicsoneq tle lipidos qiie tianscurrcn asocisido~ a las ~ii-ntcinas.Esta [un-
cihn de Iiliasr? es el pritito dc apoyo ]>ara su misi6n cori-cctora de In atci-o-
matosis. 1\51 IEUPS actíi~ien 10s dos eqtridioq fundarncntalcs dc Ta ai-terioscle-
~ o s i soliliicrante, y a tanto en la fase lii-etromhóticri como d e s p u ~ hen pse-
scncin tlc Iiipei-coagul ahil idad.
Como Ios reqiierimicntos del ~iroductoen cstn nplicacibn soti pcqueíios
aiinqiie prolongados, al no acttmiilrirse esti litirc de efecto5 sccundario~
hcmai-ragiparo~,hnhil.ndose ~cirn~>robado qric cstas pequeñas d o ~ i ?aunque
sc repitan insistentemente s0lo provocan de~lireciables vnriiiciones en Enr
índices de cnngiilnciiin. Por consiguiente no cs necesario el control de In-
l~orateriocomo ocurre con stts dosificarioncs cuantiosas.
Esta alilicaciijn de la tieparina, mancjindola a pcqiieñas dosis que
se administran de forma prolongada. ]>i~cclcconsidernrl;~como cl primei.
tratamiento causal d c la ni*teriosclero~isya que actíin (Pirectarnentc sobre
la íoi-mncilin del ateroma r(in situ*. SU posologia oscilarh entre ?<-.7O mg.
al día poi. vía intrarniisciilar durante un periodo inicial de unas semanas
para luego espaciarsc a intervalos (le cinco cn cinco días. La5 variantes dc
cada c;isci ofiligariin a modificar estas liaiitas. reduciCndolas o riiimentándo-
las. sin que lleguen nunca a prescril~irsecon este fin las d o ~ i s11c franca
acción anticoagiilante.
EI trñtñmictnto así llcvndo durante Iargas temlini-ndas de meses cq
iin eficaz coadybivante de IOF j)rocede~-e~ q~irúrgicos que ~iucden ~imiilta-
ncai.se en cunlqiiier momento siii temor al jiistci recela (le Iiernorragias qiie
la anticoagt~lotcrnliia inspira.
(;ornti la artei iri~rlerosili e4 vnri nfecrinn cicncialmentc crlinica es acon-
seiahlc cmplear la hcri;ir.intitesapia a u n

tivas, Unir3 rlc que di~pcinc-

mos para inipcdir las reridivas a d i s -
tancia. Con 111,'15 razijn, sientpre que la
ciiferincr1arl Fcn innccesil~lc;i la ciru-
:.¡:l. 12 heparina scrri cl tratamiento de
liase.

Corrio avance tlc Iri qiic en s i l rlia

ierL u n cqt~rrlio m i s ~itriliindoy par;^
c-riieiar la c l i t n c i a de la Iiqinrinotei-a-
liin risocinda ;i Inc métoclris quirúi-gicos
r i como trñtainientn exclusivri cunncln
la pi-ccnria situnciijn del enfci-mo con-
ti-ninílicri todo proccder crucnto. liemos
recoliilado 10s protocnlni de Ti:! ~ n r i e n -
tes cnntrolados dirrantc periodos qiie
osciIaion cntre die7 y siete mese5 y
cuatro nrcses. Se analizaron meticiilo-
sarnentc la? vrlriacione~ d c tcrmome-
tría, estado clínico de la iri.iKncir;n pe- I:,~.;. - Trom\ioqiF dc ;irteriJ # l i a r a
rirbrica y an.giografia. Otra$ estudios iziIiiicrtla con 1tvli;iaitcic dc nfcraimn
conio electrocaitlin~rama, 1isiirh;is dc r n los s e ~ n i c r i t r i r irecinnq
Iiincilin renal y exploración rlc Snndn
de ojm fueran prricticarlos siemlire qtte se sospechh afectacilln en otros
6rganos.
E1 Iote global se distribuye en 4 enfermos sometidos a c i r u ~ i arecons-
tructiva con prhtesis sintbticas y hepni-inoterapia, 1C) ron la m i w ñ medi-
cación intci-vcnidos dc troml~oendartcricctomír?y 2R siilisidiarios de simpa-
tcctomias e n asociación cnn r;gimen hepai-ínico. 1.05 restantes 1 1 rasos
fueron tratado$ exclusi\*arncnte crin hepnrina y;i qiie rscapaban a tocla
poiil~ilidad quiríirgica. Fácilmente es imaginable la deplni-nl-ile situaciim
de cstos 1 1 pacientes, ya que seglin el critcrici qiie seguimos ~010elimina-
mos de Ia teraptutica radical a los que encontramos cualquiera de estoq
agravantcs: Necrosis miiy amplias, dcsnutricitin excesiva o caquexia. dia-
bete5 dcscnmpcnsada, edad supei-ini- a 10s setenta años (contiainclicaciiin
rel;itii.ri), dccíihitos infectado^. c~clcrosir ccrchral: n coi-nn:ii-in, insuficiencia
rena 1 .
La sclcccii~nde 105 Ti? cnTcsrnrl~ comentado5 Fiic hecha entre el total
rlc T;ISI>F rle nuestro archivo tratado5 de esta mancix y qiie piidieron ser
cnntrolados con las detiidas garantías. Aqiiello~ qiic eran sospechoso^ tlc
no Iinliei- seguido 1ñ rnedrcncir'm conforme se IPF ~ ) r e ~ c r i l ~y i h105 qiir dcs-
piifs de opci-ados no aciirlicron a sucesivas i-rr isioi~ciIian sido eliminadcis rle
-
In estadística lo que tlcqjiraciadamente la i-etlucc a una cifra algil r c ~ t r i n -
fiidn. El producto iitilizada fue la .<I-Teparinn prolonjiacla T'istei amnl>lc-
rncnte facilitada por. los Laboratorios Drmysa.
I,a psolon~ncitindc la terapia con helxirinit sc extcndili enti-c cuatro
r n e ~ e sel c a ~ orn,Ís Iii-eve y quince mcws rl r n h ~dilatado. atlvirticntlo que
n partir rlc c ~ i s1iln7ciq In ndmiiiiiti nr i i i i i Te eicctu6 dc mniicin discontiniia
pero nrrnrn intciiumpida dcfiriitivnniente.
Entre los 1 pacientes n 10% quc sc :ipll(;ii-on prAttisis ~ i n t ~ t i c t len
s su<
arferiaq Fici-ifCiica~10s resu1t;irIns í'iieron bjitimos r n 3 cnn rehabilitacibil
total J: ticii-ninli7;icilin de Ini 5lcnoi rlínicoq. En el ntrn cnsri el injerto ~c
trornl>risi>n Iicsai- del ti-ahninientn ndcciiado, manteniCiirln~ccitacionaria i i i
~iZii;iriiin cl;nica al cabri clc ocfio meses con metiirlas pnliati~.as.
Qiiiz:is los miiyoi-e? Iiencficio~ de la Iiepai-inotcrnliin los liemoq rcgis-
Irnilo cn el lote de tromlinciirfni-feriectomia~. ya qiic rle I'J practicada5, 9
son re~iiltridosexcelentes con i-estitucitin arteria1 alisaluta. durante 1 S rncqcq
cl caso de m i s tardía rcvisiii.n v cuatro meqeF el m:is Iil-cvenaente conti-nln-
(lo. Fracasos dc la tcrnica empleada ociiri-iclrnn cn .3 ocasiones cFr las ciin-
Ics una e5 atril~t~ililc a defccto de la si~tzira astci*ial que conrlrrjn a iina
extr.avasaci&n masiva incontrolable. LOF nti-os (los enfermo< ernpcnrarnii
n pesar de In intcrvcnciíin. Resultados satisfnctoi-ios se ronsi~iiicion en 5
casos m a s qiir c i i i obtener la curaciiiri sc 1ietief;ciaron ~Inrnmcntc. Los 2
i este prripo no recibieron alivio con la operaciiin.
cnfernios r e ~ t n ~ i t cílr
permaneciciido inalterable <u ~intnrnritnlri~íri.Justo eq c o n q i ~ n a r que la
rehahilitaci6n es progresiva y lenta y precisamente estos últimos cacos
menos alentadores son los m i s recielitcmente tratados por In que aun cahe
esperar TI] m e joria.
Dc a~it6nticosrescatados del griipo no quirúrgico, pnr c ~ t a ren el límite
d e la indiczici0n radical, pucrlcn iiitei-pretarse los ?X enfermo5 simpatectomi-
zarlos. Cnmo entre todas Iñs tI.cnica~ criientas e5 eqtñ la mis breve tlc
cicciición. aminorando a ~ las i sccuelas de anestesia y trauma quirúrgicri.
nos mostrarnos paritidarin~ (le ella en 10s casos qiie sin ser tributarioi ílc
mLtorlos reconstnicti~,o~, cahc Fa esperanza dc paliarles sil sintornrito2ofi.ín.
En el momento actiial lri enfermos dc este grupo conllevan hicn iinn
actividad restringirla, insistiendo perihdicamente cn cl tratamiento hepzi-
rinico. Por enconti.arse libres de todo ei coi-tejo clínico, en 5 c a w q m i s se
puede hablar d e riiracibn al menos aparente. En los restantes 7 enfcrmos
de este griipo la ai-tesiosclerosis ha reaniirtado su e v o l u c i h despubs de iina
efímera etapa de mejoría, apreciindose eqo si una mayor lentitiid en cl
progreso cle 10% síntomas, debida a la permeabilidad de redes vicariantes
como i-espiicqta al tratamiento. 171 desastre surgc inevitalilemente cuando
se prolonga la descompensaci¿i.n entre el aporte y las necesidades tisu-
larcs.
En la última serie de 11 enfermos no operables -casos ya prhctica-
mentc desesperados- hemos instaiirñdo un tratamiento hisico con hepa-
rina. Los resultados son pobres como calsia esperar por tratarse dc cuadros
muy avanzados. pero a la vez aIentarlores como prueha d e lo que una
teraprutirñ insistente da de si. En cuatro ocasiones se logi-S una mcio-
ría apreciable que continúa al cabo de 5-7 rnescs. Dos pacientes más so-
breviven a los siete y nueve meses respectivamente viendo estacionada su
enfermedad lo que era imprevisible e n el momento de comenzar el tra-
tamiento. Los restantes 3 casos han seguido cvolucionando Eaacia un final
desastroso sucumfiiendo por tromhosis cerebral dos de ellos y tromhosis
ciironaria e insuficiencia renal los demAs.
Es interesante resaltar que ninguno de ellos rnuriii por el síndrome
perifkrico. como cahin temer por la intensidad de su isquemia, sino a
causa clc las localiracianes en otras e s f c ~ a smAs vitalec como cerebro, mio-
cardio y pasi.nquimñ renal.
N o sabemos naturalmente cuál ser6 el porvenir de los seis casos que
sobreviven. pero aún ciiantlo lo conseguido friera exclusivamente esa su-
pervivencia nos bastaría para no desrnnvar en el deseo de ver atenuada su
e n rerrnedad.

E1 problema de la arteriosclerosis obliterante es cada vez de m i s en-

vergadura por el atimento progresivo de la tnfermetlad. El conflicto so-
cial qilc estos enfermos plantean exige recurrir n ciiantos medios tlislione-
mor; con vistas a reducir la rnorbilidnd y stts secuelas. cuando no In mis-
ma mortalirlad. Las ttcnicas quiriirgicns ahren nuevos liorizontes so2ii-c
todo con c l crnpleo de ~iriitesissintkticas. I,OF métodoq de gangliectomiñ y
endartericctnmia siguen tenicndo sus indicaciones y dehen reforzarse con
medicacihn heliarínica prolongada, que por administrarse a pcqucñas do-
sis no muestra los inconvenientes de la anticoaguloterapia. Se recogen
( i 2 c a s o s especialmente controladas a los que se asoció el tratamiento qui-
i.iii-gico con heparinoterapia. LO^ resultados cnncisamente expiicstos per-
mitcn ahrigar niicvas esperanzas en lo que se refiere al porvenir rIe estos
cnfcrrno~.

'She Iirnhlerns presentcd by the develoliment of artei-io~clerosisare of

overwhelrning mangnitude hath medicallv anrl socially. Surgical procedures
mav hold consirlcrahle pi-omisc for the l i ~ t t i r c ac surgicaI tcchnics are iiii-
proved. Siibsequent anticoagulant therapy witli hcliai-in was crnl-iloyed.
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