Finc4f Formato-Vinculacion Persona Natural

CODIGO: FINC4F
VERSION: 002
FORMATO DE VINCULACION DE PERSONA NATURAL
FECHA DE ULTIM REVISION: 10/12/2021
Ciudad Oficina Fecha Vinculación
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos Sexo

M F
Tipo de Documento Número Expedida en Fecha de Expedición
C.C. C.E T.I R.C PP
Estado Civil (Seleccione) Nivel educativo Tipo de Vivienda Zona Ubicación
No. Personas a cargo
Soltero Casado Divorciado U. libre Viudo Primaria Bachiller Técnico Universidad Propia Arrendada Familiar Rural Urbano
Fecha nacimiento Lugar de Nacimiento Direccion Domicilio Municipio / Ciudad Departamento
DD MM AA
Correo Electrónico No. Celular Telefono
Ocupación (Seleccione) Actividad Principal CIIU

Estudiante Independiente Empleado Hogar Jubilado
Detalle Actividad Económica Descripción del CIIU
1.1 USO EXCLUSIVO EN EL CASO DE MENORES DE EDAD
Nombres y Apellidos del Representante Legal Tipo de Documento Número
C.C. P.P
2. DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa o Negocio Tipo de Empresa o Negocio Cargo

Publica Privada Mixta Otra, cual?
Dirección de empresa o negocio Ciudad Barrio No. Teléfono
Maneja dinero del Estado o está expuesto públicamente? SI NO
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Ingresos Mensuales Total Egresos mensules
Otros Ingresos Mensules Otros Egresos Mensuales
Total Activos Total Pasivos
Mes y año de corte de la información financiera suministrada Mes Año Es declarante? SI NO
Es servidor Publico? Si es servidor publico declare si maneja recursos publicos y/u Ostenta algun grado de poder publico o goza de reconocimiento Publico?
Declaro que soy persona politicamente expuesta PEP?
Declaro que el origen de los fondos con los cuales se maneja la cuenta y/o certificado proviene de:
4. AUTORIZACIÓN Y DECLARACIONES
1. Declaro que el origen de bienes y/o fondos para la apertura, certificados y demás productos provienen de actividades lícitas las cuales relaciono a continuación:
______________________________________________________________________________________________________________________ y no acepto como propias, los depósitos que a mi(s) cuenta(s) efectúen
terceros con dinero proveniente de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades a favor de
personas relacionadas con las mismas.
Autorizo de manera expresa, permanente e irrevocable a E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche a o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de Acreedor para: 1) Verificar la información
aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente. 2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar, compilar, intercambiar, suministrar, grabar, solicitar y divulgar la información de carácter
personal y/o financiera ante cualquier operador, Centrales de información del Sector Financiero, bases de información o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información
derivada de cualquier tipo de operación que celebre con la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche, con fines estadísticos, de control, supervisión, pruebas de mercadeo, actualización o verificación de mi
información de conformidad con lo preceptuado en la ley de habeas data y de protección de datos personales. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases
de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual, pasado y futuro comportamiento frente al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones.
Declaro que: 1) me comprometo a actualizar anualmente, y cuando me lo soliciten, la información de este formulario y presentar los documentos requeridos por la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche 2) me
reservo el derecho a conocer, actualizar, rectificar, modificar, eliminar, la información de carácter personal así como a solicitar por cualquier medio a E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche no utilizar o revocar
mi información personal 3) Conozco mis derechos y obligaciones derivados de la ley de Habeas Data y Protección de datos personales. 4) La E.S.E. Hospital Universitario Julio Mendez barreneche S.A. me ha informado los
canales de comunicación a través de los cuales puedo acceder para conocer las obligaciones derivadas de las normas antes citadas. 5) Me obligo a actualizar los datos registrados y presentar los documentos o soportes requeridos
anualmente.
5. FIRMA Y HUELLA
Certifico (amos) que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo (amos):
Nombre y Firma Oficial de cumplimiento

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Fecha nacimiento Lugar de Nacimiento Direccion Domicilio Municipio / Ciudad Departamento

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Ocupación (Seleccione) Actividad Principal CIIU

1.1 USO EXCLUSIVO EN EL CASO DE MENORES DE EDAD

Nombres y Apellidos del Representante Legal Tipo de Documento Número

Nombre de la Empresa o Negocio Tipo de Empresa o Negocio Cargo

Maneja dinero del Estado o está expuesto públicamente? SI NO

Total Ingresos Mensuales Total Egresos mensules

Otros Ingresos Mensules Otros Egresos Mensuales

Total Activos Total Pasivos

Mes y año de corte de la información financiera suministrada Mes Año Es declarante? SI NO

Declaro que soy persona politicamente expuesta PEP?

Nombre y Firma Oficial de cumplimiento

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