Belloch ToC Obsesiones y Compulsiones

Amparo Belloch
Elena Cabedo
Carmen Carrió
y conPULSxones
Tratamiento cogñitivo
Alianza Editorial
Primera edición: 2011
Segunda reimpresión: 2014
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© Amparo Belloch Fuster, Elena Cabedo Barber, Carmen Carrió Rodríguez, 2011
© Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2011, 2014
ISBN: 978-84-206-8319-5
Depósito legal: M. 50.897-2010
www.alianzaeditorial.es
Printed in Spain
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ED ITO RIA L, EN V ÍE U N C O R R E O E L E C T R Ó N IC O A LA D IR ECCIÓ N :
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ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS................................................................................ 9
PRÓLOGO. Héctor F e r n á n d ezÁ lv arez................................................................ 11
1. EL TR A STO R N O O BSESIV O -CO M PU LSIV O : C U A N D O LOS

PROPIOS PENSAM IENTOS SO N EL PR O BLEM A .......................... 15
Las obsesiones..................................................................................... 17
Las compulsiones: estrategias de afrontamiento........................... 20
Epidemiología.................................................................................... 23
Diagnóstico formal del T O C ........................................................... 29
¿Cuándo no es un T O C ?.................................................................. 31
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo................................. 45
Comorbilidad..................................................................................... 57
Evaluación del T O C .......................................................................... 61
2. EL T O C N O ES SIEM PRE IGUAL: SU B T IP O S, V A RIAN TES

Y M O DA LIDADES ............................................................................. 71
Taxonomías racionales...................................................................... 73
Los obsesivos puros............................................................................ 80
Los lavadores...................................................................................... 91
8 TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Los comprobadores o verificadores................................................. 100

Los repetidores................................................................................... 105
Los ordenadores.................................................................................. 109
Los acumuladores.............................................................................. 111
Los lentos............................................................................................ 113
Obsesiones m ixtas............................................................................. 116
En conclusión..................................................................................... 119
3. ¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?................................ 127

La explicación cognitiva.................................................................... 129
Creencias disfuncionales y génesis del T O C .................................. 140
Cómo evaluar las creencias disfuncionales del T O C .................... 193
Cómo evaluar las estrategias de afrontamiento del T O C ............ 201
4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC.

Primera parte......................................................................................... 207
La relación psicoterapéutica: principios básicos............................ 211
Estructura general del programa de tratamiento........................... 219
Parte 1. Sesiones informativo-educativas........................................ 223
5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Segunda parte . 235

Cuestionando creencias disfuncionales........................................... 235
Objetivos generales, técnicas y formato.......................................... 236
Sobrestimar la importancia de los pensamientos.......................... 239
Fusión pensamiento-acción, tipo m oral......................................... 253
Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad.............................. 261
Necesidad de controlar los pensamientos....................................... 272
6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Tercera parte... 283

Avanzando en el cuestionamiento de creencias disfuncionales.... 283
Sobrestimar el peligro........................................................................ 284
Responsabilidad excesiva.................................................................. 301
Intolerancia a la incertidumbre........................................................ 310
Perfeccionismo................................................................................... 318
Parte 2. Prevención de recaídas........................................................ 330
ANEXO 1. Cuestionarios para la evaluación y el diagnóstico del TOC. 331

ANEXO 2. Material para los pacientes.................................................... 363
ANEXO 3. Información para los familiares............................................ 375
BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 387
AGRADECIMIENTOS
La realización de este libro no hubiera sido posible sin la ayuda y

colaboración de muchas personas y entidades. En primer lugar,
sin duda, de las personas con T O C que confiaron en nosotras y
de quienes hemos aprendido y seguimos aprendiendo todo lo que
verdaderamente merece la pena conocer sobre este problema. Mu
chos de ellos y ellas aparecen aquí con identidades ficticias: pero
sus problemas y lo que representan son absolutamente reales. En
segundo término, de nuestras familias, a quienes les hemos roba
do mucho más tiempo del que hubiéramos deseado, a pesar de lo
cual siempre nos han apoyado y animado. En tercer lugar, del
equipo de investigación con el que nos embarcamos en esta aven
tura científico-profesional hace ya algunos años, y que se ha con
vertido en parte de nuestra propia familia: Carmen Morillo,
Gemma García-Soriano, Conxa Perpiñá, Christina Larsson, Gema
del Valle, Lucía Igualada, Ángel Carrasco, María Roncero, Sonia
Ciscar, Claudia Castañeiras, Nuria López y Nuria Reina. Todos
ellos son, en gran medida, coautores de este libro. Como lo es tam
bién Héctor Fernández-Álvarez, que no sólo dedicó parte de su

tiempo a leer el texto y aportar valiosas sugerencias, sino que ade
más ha aceptado prologarlo. Somos también deudoras de la suge
rencia que, en su día, nos hiciera Carmelo Vázquez para poner por
escrito nuestra experiencia clínica sobre el TO C, y de la Editorial
Alianza que aceptó el reto de llevarlo adelante. Por último, pero no
menos importante, de las ayudas que hemos recibido del Ministe
rio de Ciencia y Tecnología de España, a través de la financiación de
dos proyectos consecutivos de investigación (BS02002-02330 y
SEJ2006/03893-PSIC). A todos ellos, nuestra más sincera gratitud.
PRÓLOGO
Héctor Fernández Alvarez
La literatura disponible sobre los pacientes obsesivo-compulsivos

es abundante. Se trata de una patología que ha concitado el in
terés de los psicopatólogos y los psicoterapeutas desde mucho
tiempo atrás. Y es, también, una de las disfunciones de la que se
ocuparon los modelos terapéuticos más reconocidos. Además de
la producción recogida en textos y manuales, contamos con una
extensa cantidad de documentación en revisiones y trabajos de
investigación, que informan sobre los resultados que se han regis
trado con diversos programas de tratamiento. En esos registros
podemos constatar los avances que se han logrado en los últimos
años. No obstante, el interés por el desarrollo de nuevas propues
tas sigue vigente, fundamentalmente debido a las lagunas que to
davía tenemos en nuestro conocimiento sobre este trastorno y a
la necesidad de encontrar procedimientos de intervención más
eficientes. De allí que no nos sorprenda el desarrollo y la genera
ción de nuevos productos, tanto teóricos como instrumentales.
Esa inquietud se ha plasmado en la actividad de numerosos
grupos de trabajo. La formación del Obsessive Compulsive Cog-
nitions Working Group (OCCWG) hace varios años ha sido un

paso muy importante para aglutinar la producción de diferentes
grupos de expertos con el fin de potenciar el conocimiento del
trastorno y sus variantes. La acción del OCCW G ha permitido
encauzar la tarea de investigadores de más de cuarenta países.
Amparo Belloch, una de las autoras de este libro, forma parte de
ese importante emprendimiento y su labor dentro de él le ha brin
dado un marco sólido para fundamentar el trabajo que lleva a
cabo con el grupo de investigación que dirige en la Universidad de
Valencia, y del que forman parte indispensable las otras dos autoras
de este libro, Carmen Carrió y Elena Cabedo, poseedoras ambas de
una dilatada y reconocida trayectoria en psicología clínica.
Todo nuevo texto necesita justificar su aparición. Aquellos que
lo logran son los que perviven a través de quienes se sirven de él
para expandir su conocimiento, para mejorar sus prácticas, para
estimular su inquietud por la investigación. Este libro tiene varias
razones para justificar su presencia vivamente. En primer lugar,
porque se suma a la búsqueda por mejorar nuestra comprensión
de este fenómeno tan evidente y, al mismo tiempo, tan difícil de
abarcar, como es el TO C. Evidente porque circula con frecuencia
en la población a través de manifestaciones cotidianas que despier
tan entre los observadores desde el enojo hasta la hilaridad y que
son, al mismo tiempo, fuente de un profundo malestar entre quie
nes lo padecen. Difícil de abarcar porque es un trastorno dema
siado vasto y heterogéneo (hablar de un espectro es una razonable
coartada para ello) y porque resiste duramente a la experticia de los
psicopatólogos, por lo que resulta difícil de ordenar en un sistema
de clasificación (verdadero dolor de cabeza para el DSM).
La contribución del texto al conocimiento en la materia queda
establecida desde el comienzo por la claridad con que se presenta
el trastorno y sus notas sobresalientes. La caracterización de las
obsesiones y las estrategias de afrontamiento que dan lugar a los
comportamientos compulsivos, inaugura una descripción concep
tualmente fina que se ve enriquecida con una profusa ilustración
de fenómenos próximos al TO C, tanto en la experiencia normal
PRÓLOGO 13
como patológica, y que es necesario distinguir adecuadamente

para realizar un buen diagnóstico.
El segundo aporte del libro se desprende del cuerpo teórico y
descriptivo de la obra, que no se limita a una mera recopilación de
los conocimientos. Las autoras ingresan a la literatura con un espí
ritu crítico cuando discuten, por ejemplo, sobre la naturaleza de
las denominadas obsesiones autógenas y reactivas, o cuando em
prenden el análisis general de los subtipos y las cuestiones vincu
ladas con su clasificación. El aporte no es sólo conceptual, ya que
también se traduce en aspectos instrumentales. Allí encontramos,
junto a una extensa y actualizada exposición de los instrumentos
disponibles, la propuesta de nuevos productos de evaluación, como el
INPIOS, fruto del arduo trabajo del grupo de investigación que
dirige la doctora Belloch.
Dos razones más avalan esta interesante obra, y ambas están
asociadas con los aspectos de la clínica y la terapéutica. Una apor
tación decisiva que realza el valor del texto es la profusa y detalla
da ilustración de casos con que se ejemplifican tanto los diferentes
subtipos en el capítulo 2 como las ocho creencias sobre las que
apunta el programa de tratamiento en el capítulo 3. Antes de in
gresar en los capítulos dedicados al tratamiento propiamente di
cho, el lector cuenta no sólo con una exhaustiva presentación del
trastorno, sino además con un vasto caudal de situaciones clínicas
que resultan fundamentales cuando se pone a prueba el mayor
desafío de la práctica: comprender la experiencia disfuncional.
Uno tiene la certeza, cuando lee este texto, de dos cosas que son
centrales en la tarea de la psicoterapia. Por un lado, las autoras
muestran un importante contacto con los pacientes que padecen
este trastorno, contacto que nace de una experiencia dilatada en
centros de salud mental y en una labor diaria con los pacientes.
Además, los lectores tienen la posibilidad de ligar los enunciados
de la teoría a la condición clínica, de articular los conceptos con
los hechos en que se desenvuelve la vida de estos pacientes.
Finalmente, y para coronar la obra, el último aporte es la expo
sición completa del programa de tratamiento que se puso a prue-
ba y del que se han extraído ya importantes hallazgos, que han

sido publicados en revistas especializadas. La presentación del
programa terapéutico tiene todo lo que debe tener: una explica
ción razonada muy consistente sobre los alcances y la estructura
del mismo y una descripción de los pasos a seguir a lo largo de las
dieciséis sesiones previstas. Comenzando por el mejor modo para
establecer una adecuada relación terapéutica y siguiendo por una
descripción detallada de cada uno de los pasos del programa, des
de la psicoeducación hasta la prevención de recaídas.
El tramo central de la terapia, destinado a eliminar el papel de
las valoraciones y creencias que mantienen el problema, cuestio
nando las valoraciones disfuncionales para cambiarlas por otras
más ajustadas y flexibilizar las creencias disfuncionales en las que
se sustentan, es ilustrado con un vasto inventario de herramientas
terapéuticas que permiten al lector incorporar múltiples estrate
gias de intervención para distintas situaciones clínicas. La ilustra
ción de los casos (que muchas veces nos permite reencontrar a pa
cientes que nos fueron presentados previamente) refuerza el
aprendizaje de un modelo de tratamiento psicológico que puede
ser de gran utilidad para los profesionales y que abre nuevas y
esperanzadoras perspectivas para los pacientes.
En suma, pues, un libro cuya aparición está más que justificada,
ya que ejemplifica de manera excelente la necesaria interacción
que debe producirse entre la teoría, la investigación y la práctica
clínica, aplicadas a un trastorno tan invasivo y a menudo invali
dante como el TO C.
Héctor Fernández Álvarez

Buenos Aires, Argentina
Marzo 2010
Héctor Fernández Álvarez es doctor en Psicología y presidente de la Fundación Aiglé

(Buenos Aires, Argentina). Es catedrático de la Universidad de Belgrano (Buenos
Aires), director de la Maestría en Psicología Clínica de la Universidad Maimónides.
En 2002 recibió el International Sigmund Freud Award for Psychotherapy de la
ciudad de Viena.
CAPÍTULO 1
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
CUANDO LOS PROPIOS PENSAMIENTOS SON
EL PROBLEMA
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansie

dad que se caracteriza por dos conjuntos de síntomas íntimamen
te relacionados y, en ocasiones, difíciles de distinguir: las obsesio
nes y las compulsiones.
Las obsesiones consisten en pensamientos o imágenes que inva
den la mente o la corriente normal de pensamientos de una per
sona en contra de su voluntad. En ocasiones se manifiestan tam
bién como una urgencia o un deseo inaplazables, un impulso o una
necesidad irresistible de hacer o decir algo, por lo general inadecua
do o socialmente reprobable. Pero sea cual sea la forma en que se
experimentan (pensamiento, imagen o impulso de hacer o decir),
las obsesiones causan un malestar e incomodidad tan grandes que la
persona siente que debe hacer algo para detenerlas, para alejarlas
de su mente y recobrar así su tranquilidad y bienestar.
Surgen entonces las compulsiones, es decir, comportamientos
cuya finalidad es reducir el malestar que provocan las obsesiones.
En ocasiones, las compulsiones están relacionadas con el conteni
do de las obsesiones: por ejemplo, ante la obsesión de estar sucio

o de haberse contaminado con algo (sin que haya motivos reales o
suficientes) para ello, necesita lavarse «a fondo». O la duda obsesi
va de haber cerrado bien el gas conduce a la necesidad de com
probarlo varias veces. Pero en otras no hay una relación clara en
tre el contenido de la obsesión y el de la compulsión: por
ejemplo, para quitarse de la cabeza una imagen sexual que resulta
repugnante o que va en contra de los propios principios éticos o
morales, una persona puede empeñarse en traer a su mente ciertos
números o letras «mágicos». O para alejar de su cabeza pensa
mientos sucios u obscenos que «contaminan su mente», necesita
lavarse a conciencia o limpiar su casa una y otra vez.
Las compulsiones pueden ser manifiestas (tocar, decir algo en
voz alta, lavar, repetir una acción que se acaba de hacer, etc.) o en-
cubiertas (pensar en números, decirse a uno mismo ciertas frases,
esforzarse por pensar en algo diferente u opuesto, etc.). Con el
paso del tiempo, esas compulsiones pueden complicarse más y
más, hasta el punto de que la persona las repite una y otra vez,
hasta estar segura de haber «expulsado» sus malos pensamientos
y las sensaciones desagradables que a menudo los acompañan.
A diferencia de lo que sucede con las obsesiones, las compulsiones
son voluntarias, ya que es la propia persona afectada la que «deci
de» realizarlas. No obstante, como más adelante se verá, este ca
rácter «voluntario» puede diluirse con el paso del tiempo, hasta el
punto de que la persona acaba «obsesionándose» también con sus
compulsiones (por ejemplo, para hacerlas perfectamente, sin erro
res, de una manera concreta, etc.). Además, resulta cuestionable
caracterizar como «voluntario» un comportamiento del que uno
no puede escapar o que se ve íntimamente forzado o impelido a
realizar, a pesar del tiempo que consume, el malestar que provoca
y el deterioro en la calidad de vida que supone.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 17
Las obsesiones
Los modelos psicológicos actuales insisten en afirmar que las ob

sesiones son el componente primario del TOC. Esto significa que
la condición necesaria para que exista un trastorno obsesivo com
pulsivo es la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos obse
sivos, tal y como se han descrito antes. Seymour Rachman (1981)
definió las obsesiones como
Pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos que son

considerados inaceptables para el individuo, le ocasionan malestar y
a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia.
Según este planteamiento, uno de los más aceptados, la conse

cuencia inevitable de las obsesiones es que producen ansiedad y
malestar, mientras que las compulsiones son actos voluntarios que
pretenden prevenir o reducir ese malestar. Existen algunos casos,
habitualmente cuadros crónicos con compulsiones muy genera
lizadas y asentadas en el funcionamiento cotidiano del individuo,
en que las compulsiones (por ejemplo, de orden o de limpieza), son
lo más evidente y problemático del trastorno, ya que consumen la
mayor parte del tiempo de la persona afectada, disminuyen no
tablemente su calidad de vida, llegan a impedir sus relaciones
personales y dificultan enormemente su desarrollo. Sin embargo,
aunque pudiera parecer que no existen ideas obsesivas, una explo
ración profunda suele sacar a la luz las obsesiones que inicialmen
te estuvieron en el origen de estas conductas.
Las características principales que permiten delimitar concep
tualmente las obsesiones, se pueden resumir de este modo:
• Carácter intrusivo: son pensamientos que irrumpen de forma invo

luntaria y súbita en el flujo normal del pensamiento consciente. Por
eso mismo se experimentan como pensamientos intrusos, invasores e
inoportunos.
• Pueden tomar forma de imagen mental, impulso (necesidad imperiosa

y urgente de hacer o decir algo) y/o pensamiento (verbal, en forma de
palabras o frases).
• Son repetitivas o recurrentes.
• No son evocadas de forma voluntaria: la persona no desea pensar en
ellas.
• La persona las valora o j u z g a como inaceptables (o como inoportunas,
como se ha dicho antes). Como consecuencia, se resiste activamente a
su presencia, lo que da lugar, en muchas ocasiones, a esfuerzos activos
y voluntarios de suprimirlas, de eliminarlas de la corriente o flujo de
pensamientos.
• Repercuten de forma negativa en el estado de ánimo, porque resultan
muy molestas y desagradables. La consecuencia emocional típica ante
una idea obsesiva es la ansiedad, pero también están presentes otras
emociones negativas: ira, enfado con uno mismo, tristeza intensa e,
incluso, sentimientos de culpa.
• La persona reconoce que la idea obsesiva no tiene sentido, que es
irracional, por ejemplo, sabe que no es posible que suceda lo que piensa
sólo p o r pensarlo. Por eso en muchas ocasiones considera que son
ideas absurdas.
Estas características se sintetizan, según Clark (2005b), en las

cinco siguientes:
• Intrusividad.
• Inaceptabilidad.
• Resistencia (a su aparición).
• Incontrolabilidad.
• Egodistonía.
Por otra parte, los contenidos posibles de las obsesiones son

muy variados, tal como podrá apreciarse en el capítulo dedicado a
los subtipos o formas de presentación del TO C. En el cuadro 1.1
se recogen algunos contenidos típicos de obsesiones.
CUADRO 1.1 Contenidos típicos de obsesiones
Agresivos Autoagresivos
• Empujar a alguien desde un piso alto o • Clavarse objetos punzantes.

desde un balcón. • Estrellar el propio vehículo contra un
• Tirar a un bebé escaleras abajo. árbol.
• Atropellar a peatones. • Romper un espejo con la cabeza.
• Apuñalar a un ser querido. • Tirarse por la ventana.
• Agredir a alguien por la espalda.
Limpieza-contaminación Dudas
• Ensuciarse por tocar objetos que toca • Si he cerrado bien el gas, las luces...
mucha gente, como los pomos de las • Si he cerrado bien las puertas y ventanas.
puertas, las barandillas de la casa... • Si se habrá quedado algún grifo abierto
• Contaminarse por no limpiar un obje y se inundará la casa.
to, o la ropa, cuando entra de la calle. • Si llevo todos los documentos, las lla
• Contagiarse por usar vajilla y cubiertos ves...
de un restaurante. • Si he cerrado y frenado bien el coche.
• Ensuciarse por tocar o acariciar a un • Si habré atropellado a alguien sin dar
animal, aunque esté limpio. me cuenta.
• Si he cometido un error en el trabajo.
Sexuales Supersticiosas/mágicas
• Impulsos de quitar la ropa a un desco • Tener mala suerte si no hago algo... o

nocido. digo... determinadas cosas.
• Imágenes de violar a alguien. • Suspender, si no me pongo la ropa de
• Pensamientos de abusar sexualmente esta forma.
de niños. • Que mis padres tengan un accidente
• Pensamiento de tener sexo con anima o me pase algo malo, si no hago... o
les. digo...
• Impulso de desnudarse en un lugar • Que pase una desgracia porque he visto
público. este número, he tocado este objeto...
• Que alguien de mi familia enferme si
no pienso en algo bueno.
• Que un ser querido muera porque he
visto pasar cerca de mi casa un coche fú
nebre.
• Que mi futuro marido se reencarne en
un cerdo porque he visto una caca de
perro.
Blasfemos
• Imágenes sucias de figuras bíblicas.

• Insultar a un sacerdote.
• Desnudar una imagen de la Virgen.
• Gritar obscenidades en la iglesia.
Las compulsiones: estrategias de aprontamiento
Se trata del segundo elemento diagnóstico del trastorno, que

mantiene, como se ha descrito, una relación funcional con el
primero, o lo que es igual, que su función es la de reducir el ma
lestar (ansiedad, malestar, miedo, ira, etc.) que provoca la apari
ción de la obsesión en la corriente o flujo normal de pensa
mientos.
Tradicionalmente se ha considerado que la gama de respuestas
posibles ante las obsesiones era muy limitada y se reducían única
mente a compulsiones «externas» u observables, es decir, actos repe
titivos y estereotipados que el sujeto se ve impelido a realizar, y de
los que cualquiera puede darse cuenta. Sin embargo, hoy se sabe
que esta concepción no es adecuada, porque ignora la gran variedad
y complejidad de los mecanismos de respuesta a las obsesiones,
incluida la posibilidad de que se realicen «interiormente», es decir,
sin que nadie, excepto la persona que las lleva a cabo, se dé cuenta.
Es lo que se denomina «actos mentales» o encubiertos.
Así pues, las compulsiones se conciben actualmente como lo
que son en realidad: estrategias que un individuo pone en mar
cha de forma intencionada para afrontar la obsesión, para mane
jarla de algún modo y no sentirse invadido por ella y por el males
tar que le provoca. Por tanto, hoy se considera que las estrategias de
afrontamiento clínicamente relevantes en el T O C incluyen todos
los comportamientos intencionados y estratégicos (es decir, que
se dirigen a un objetivo), ya sean manifiestos o encubiertos, que se
llevan a cabo para intentar suprimir la obsesión, para aliviar el
malestar que produce o, en ocasiones, incluso para «prevenir» su
aparición. A veces pueden realizarse de forma estereotipada (por
ejemplo, siguiendo unas reglas, un orden determinado, etc.), pero
otras veces no, del mismo modo que no siempre están relacio
nadas con una necesidad o una urgencia de actuar. En definitiva,
su organización en cada una de las personas afectadas, que ade
más utilizan varias estrategias diferentes incluso ante una misma
obsesión, es mucho más compleja de lo que hasta hace poco se
pensaba (Freeston y Ladouceur, 1997). A continuación describi

mos las diversas modalidades de compulsiones.
Compulsiones propiamente dichas
La definición de Rachman y Shafran (1998, pp. 53-54) contiene

elementos muy clarificadores:
Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condicio

nes necesarias y suficientes para describir una conducta repetitiva
como compulsiva, son la experimentación de una sensación de ur
gencia para actuar y la atribución de esta presión a fuentes internas.
El que se produzca resistencia es un elemento confirmatorio impor
tante, pero no es ni necesario ni suficiente [...] la urgencia de llevar
las a cabo puede ser tan fuerte que la persona las realiza a pesar de
sus inclinaciones racionales. La conducta compulsiva es fuente de un
considerable malestar [...] pero la actividad compulsiva se refuerza
repetidamente por sus propiedades ansiolíticas temporales...
Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repe

titiva, y siguiendo una determinada secuencia o norma fija, es ha
bitual referirse a ella como un «ritual». La mayoría de expertos
coinciden en señalar que los dos tipos más frecuentes e importan
tes de compulsiones son las de limpieza y las de comprobación.
En el cuadro 1.2 hay algunos ejemplos.
Neutralización
Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido res

tringido. Se refería a una estrategia de afrontamiento entre mu
chas otras que también son características del TO C. Se trata de
«intentos de poner en orden las cosas», pero exclusivamente a ni
vel interno. Al igual que una compulsión manifiesta, tiene un
efecto ansiolítico temporal al cancelar (neutralizar) el posible efecto
dañino de la obsesión («deshacerla»), previniendo así el suceso

temido que presagia o anuncia la obsesión. Ejemplos claros de
esta idea restringida de neutralización son los «pensamientos
buenos» o «de contraste» en respuesta a los «pensamientos malos»
(p. ej., ante la idea obsesiva de que un familiar va a tener un acci
dente de coche, intentar traer a la mente pensamientos sobre esa
persona viva).
Sin embargo, en la actualidad el rango de respuestas a las obse
siones que se incluyen bajo este concepto de neutralización es tan
amplio que casi cualquier estrategia parece tener cabida en él. Por
ejemplo, se entiende por neutralización cualquier actividad, ini
ciada voluntariamente, con la intención de reducir el malestar
asociado a la obsesión, o cualquier acto mental o de comporta
miento, voluntario y que requiere esfuerzo, cuyo objetivo sea eli
minar, evitar o atenuar el pensamiento obsesivo.
Comportamientos de evitación
La evitación de estímulos «disparadores» de las obsesiones, o aso

ciados a las compulsiones, es una estrategia de afrontamiento ha
bitual del trastorno, en especial en los cuadros de «obsesiones pu
ras» (por ejemplo, «evito coincidir con una persona, pues en
nuestros encuentros me viene la idea obsesiva de que estoy loca;
o escondo los cuchillos y objetos cortantes en mi casa porque al
verlos aparecen ideas de dañar a otros o a mí mismo»), así como
en los de contaminación: en estos casos la persona suele evitar
situaciones y estímulos que le «obligarían» a realizar compulsiones,
como tocar objetos de lugares públicos u objetos que vienen de
fuera de casa.
Este fenómeno puede alcanzar proporciones extraordinarias, a
través de un proceso de generalización, y puede llegar a limitar de
forma considerable las actividades del individuo, hasta el punto
de que puede resultar casi imposible que acuda a consulta, y llega
a afectar gravemente a la vida de sus familiares, que se ven obliga
dos, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa,

dejando todo ello en el armario de la entrada.
Comportamientos de búsqueda de reaseguración
Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras perso

nas, para lograr mayor seguridad y disminuir la ansiedad vincula
da a las obsesiones, sean éstas de duda o no. Por ejemplo, una pa
ciente buscaba la tranquilización de su marido sobre si podía
producirse el derrumbe de la finca por desplazar un tabique; otro
pedía a su pareja que le confirmara que no había atropellado a al
guien sin darse cuenta mientras conducía.
Rachman y Shafran (1998) consideran que estos comporta
mientos son una forma de compulsión y son difíciles de distin
guir de los intentos de utilizar a otras personas para realizar las
comprobaciones, como por ejemplo preguntar a la pareja al salir
de casa si ha comprobado puertas y ventanas, y pedirle en caso
contrario que lo haga. Una característica importante de este tipo
de conductas es que el individuo «transfiere» parte de la responsa
bilidad a los demás, como puede observarse en las ocasiones en que
tratan de reasegurarse con el clínico en la consulta. Si lo logran,
experimentan un alivio temporal, como sucede con la mayoría de
las compulsiones.
Epidemiología
Hace unos años se pensaba que el T O C era un trastorno raro,

con tasas de prevalencia muy bajas, en general inferiores al 0,1%
(Marks, 1987). Estudios más cuidadosos realizados a partir de
mediados de los setenta del pasado siglo permitieron estimar mu
cho más adecuadamente la prevalencia global del trastorno, y
arrojaron cifras mucho mayores de las esperadas, ya que rondaban
en torno al 2,5% (Karno, Golding, Sorenson y Burnam, 1988).
CUADRO 1.2 Algunos ejemplos de compulsiones

Limpieza, orden y comprobación Evitación
• Fregar cada baldosa cinco veces em • En personas con obsesiones suicidas:

pezando por la izquierda, de fuera no acercarse a las ventanas, tener las
hacia dentro, cinco empezando por persianas bajadas, no pasar por las
la derecha de dentro hacia fuera, y vías del tren, no usar objetos cortan
cinco desde el centro en círculos con tes...
céntricos, siguiendo un orden. • En personas con obsesiones de con
• Vestirme empezando por el calcetín taminarse con la muerte o transmi
derecho, luego el izquierdo, así cada tirla: evitar saludar a conocidos con
prenda de ropa... un familiar recientemente fallecido o
• Rezar tres padrenuestros muy despa con aspecto de enfermo. Evitar ver
cio, luego tres avemarias y luego tres imágenes de ataúdes, lápidas o leer
glorias, fijándome muy bien. Volver esquelas. Evitar ir a funerales, tana-
a empezar hasta que la secuencia sea torios, cementerios o pasar cerca de
perfecta sin ninguna interrupción. ellos.
• Ordenar y alinear objetos repetida • En obsesiones de contaminación por
mente (discos, libros, ropa, zapa gérmenes: evitar tocar pomos e in
to s...) según unas pautas (colores, terruptores en lugares públicos. No
formas, tamaños...). llamar ascensores, no tocar el timbre
• Dar tres pasitos hacia delante y tres de parada en el autobús. Evitar usar
hacia atrás antes de entrar y salir de teléfonos y váteres públicos. Evitar
mi casa, repitiendo mentalmente comer fuera de casa.
«todos estamos bien, somos felices,
no nos moriremos de un cáncer, ni Búsqueda de reaseguración
de un tumor cerebral, ni de un infar
to, ni de...». • C ontar a su pareja las obsesiones
• Lavar toda la ropa que mi marido sexuales hacia niños cada vez que
trae del trabajo primero del revés, ocurrían para que ésta le conven
luego del derecho, luego otra vez del ciera de que eso no tenía importan
revés, luego del derecho... cia y no podría llegar a hacerlo
• Fregar los platos siguiendo siempre nunca.
el mismo orden: primero uno llano, • Ante la duda obsesiva de poder haber
luego uno hondo, después uno de se quedado embarazada de un perro,
postre, a continuación uno de café, pedir repetidamente confirmación a
el otro llano, el otro hondo, el otro familiares sobre la imposibilidad de
de postre, etc. Y cuando los acabo este suceso.
todos, vuelta a empezar, hasta que • Estando de vacaciones fuera de casa,
estoy segura de que lo he hecho bien. preguntar a otros, para tranquili
• Lavarme las manos tres veces cada zarse sobre dudas: si habré dejado
vez antes de tocar cualquier alimen aparatos eléctricos encendidos, gri
to, y otra vez después de tocarlo y fos abiertos, puerta sin cerrar con
antes de comerlo o dárselo a mi hijo. llave...
C uadro 1.2 (Continuación)
• Al aparcar el coche, comprobar que Neutralización

todas las puertas están cerradas, dan ( rn sentido restringido clásico)
do tres veces la vuelta al coche.
• Antes de salir de casa, comprobar • Ante imágenes asociadas a transmitir
que las luces, ventanas, gas..., estén la muerte formar imágenes contra
cerrados y/o apagados, empezando rias o «resucitadoras».
por la puerta de la cocina y siguien • Ante ideas, impulsos e imágenes de
do siempre un mismo orden. Hacer autoagresión decirse a sí mismo: yo
todo esto dos veces y una vez cerrada no quiero hacerme daño, esto no
la puerta de la calle, abrirla de nuevo está pasando de verdad...
y comprobar todo una vez más en • Ante ideas que cuestionan la orien
orden inverso al de las comprobacio tación y capacidad sexual decirse a
nes anteriores. uno mismo repetidamente: «me gus
tan las mujeres, yo disfruto con el
sexo...».
De este modo, el trastorno se situaba el cuarto en frecuencia entre

los trastornos mentales. En general, estudios más recientes han
confirmado estas tasas de prevalencia (véase, por ejemplo, la revi
sión de Antony, Downie y Swinson (1998). Sin embargo, se ha
criticado que por diversos motivos muchos de estos estudios han
podido sobrestimar la frecuencia con que se produce el TO C.
A la luz de estudios más recientes (Andrews, Henderson y May,
2001; Clark, 2004; Kringlen, Torgersen y Cramer, 2001) conclu
yen que es razonable situar la prevalencia global del T O C entre
el 1 y el 2% en la población general, teniendo en consideración la
diversidad de resultados.
Por lo que se refiere a los datos sobre la incidencia del T O C
en hombres y mujeres, varios estudios informan de una inciden
cia ligeramente superior entre las mujeres (Andrews et al., 2001;
Kringlen et al., 2001; Rasmussen y Eisen, 1992). Los hombres
suelen presentar, además, un inicio más temprano que las muje
res, y consecuentemente lo mismo ocurre con el inicio del trata
miento (Lensi, Cassano, Corredu, Ravagli, Kunovac y Akiskal,
1996; Rasmussen y Eisen, 1992). Asimismo, el T O C de inicio en
la infancia es más frecuente en los niños que en las niñas. También
hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la ex

presión sintomática, siendo más frecuentes entre las mujeres las
obsesiones y rituales de limpieza, y entre los hombres las obse
siones sexuales (Lensi et al., 1996; Rachman y Hodgson, 1980;
Steketee, Grayson y Foa, 1985).
El inicio del trastorno suele situarse en la adolescencia o princi
pios de la edad adulta. La mayor probabilidad para desarrollar un
T O C aparece en la franja de edad entre los 18 y los 25 años (Kar-
no et a i, 1988). El 65% de los trastornos se manifiestan antes de
los 25 años, y menos del 5% de los pacientes informa de un ini
cio posterior a los 40 años de edad (Rachman y Hodgson, 1980;
Rasmussen y Eisen, 1992). Diversos estudios muestran, además,
que un número sustancial de adultos informa de inicio del pro
blema en la infancia o la adolescencia, y que los niños y adoles
centes que presentan un T O C grave suelen experimentar sínto
mas posteriormente durante muchos años (Thomsen, 1995).
Por lo que se refiere a la instauración del cuadro, no parece ha
ber un patrón típico. Mientras que un gran número de pacientes
experimenta una instauración gradual e insidiosa del trastorno, en
otros muchos casos se produce un inicio agudo, que muchas veces
es posterior a la exposición del paciente a un acontecimiento o su
ceso vital de naturaleza estresante (Lensi et al., 1996; Rachman y
Hodgson, 1980). De hecho, algunos expertos consideran muy
probable que los sucesos vitales estresantes desempeñen un papel
importante en el inicio y/o exacerbación del cuadro, afectando
considerablemente, en consecuencia, a su curso. En este sentido,
se ha informado que entre la mitad y un tercio de los pacientes
informa de un suceso vital significativo previo a la aparición de los
síntomas. Entre esos sucesos se relatan la pérdida de un ser queri
do o problemas económicos graves (Lensi et al., 1996; Lo, 1967)
Por su parte, Foa y Wilson (1992) señalan que los síntomas del
trastorno suelen comenzar coincidiendo con un período en la
vida del sujeto en el que aumenta su responsabilidad personal:
por ejemplo, comienzo de la vida laboral o matrimonio. Otros
trabajos han destacado la importancia de las experiencias traumá
ticas fortuitas (De Silva y Marks, 1999; Rhéaume, Freeston, Leger

y Ladouceur, 1998), o de los sucesos vitales normativos, como el
embarazo y el parto (Abramowitz, Schwartz, Moore y Luenzman,
2003). Sin embargo, aunque parece claro que diversas circuns
tancias de la vida pueden aumentar la vulnerabilidad al TO C, al
igual que sucede con otros trastornos mentales, es importante
recordar que la mayoría de personas no suele identificar un de
sencadenante ambiental claro en su problema (Rasmussen y
Tsuang, 1986).
En la mayoría de los casos, el trastorno sigue un curso crónico,
con distintas remisiones y exacerbaciones, tal como demuestra el
estudio de seguimiento a largo plazo (media de seguimiento de
47 años) de Skoog y Skoog (1999). Según el DSM-IV-TR, sola
mente un 5% de pacientes presenta un curso episódico, con sín
tomas mínimos o inexistentes entre episodios. La remisión com
pleta de los síntomas es infrecuente. El estudio recientemente
mencionado, en consonancia con otros, encontró una tasa de
recuperación completa de tan sólo el 20%. En cuanto al estado
de ánimo depresivo, también se considera que ejerce un papel de
sencadenante de los síntomas obsesivos, aunque no se conocen
con certeza los mecanismos específicos por los que opera tal in
fluencia.
Un aspecto que resulta interesante, y que interfiere de manera
clara con la evolución del trastorno, es el tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y la solicitud de ayuda profesional
por parte de los pacientes. Los datos procedentes de diversos estu
dios indican que únicamente entre el 34 y el 40% de las perso
nas que cumplen criterios diagnósticos para un T O C han recibi
do alguna vez en su vida tratamiento para este problema. Además
el Epidemiologic Catchment Study (Robins, Helzer, Weissman, Or-
vascbel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984) reveló que el TO C , en
comparación con el resto de los trastornos mentales, se encuentra
en un punto medio en cuanto a la probabilidad de que los afecta
dos busquen activamente tratamiento para el problema. Por ejem
plo, las personas que sufren depresión o trastornos por angustia,
suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en mayor proporción

que las personas con TOC.
En un estudio realizado por nuestro grupo sobre este proble
ma constatamos que el tiempo que los pacientes esperaban,
como término medio, para buscar ayuda profesional (a cualquier
profesional sanitario, ya fuera médico, psiquiatra o psicólogo clí
nico), estaba en torno a los 40 meses. No obstante, el rango osci
laba entre los dos meses escasos y los más de 200. La tasa de
personas que buscó tratamiento durante el primer año de la pre
sentación de los síntomas era del 38%, lo que significa que más
del 60% de los pacientes retrasa más de un año la petición de
ayuda. Y todo ello a pesar de que más de la mitad de nuestros pa
cientes relataban que desde el inicio de los síntomas se daban
cuenta de que lo que les sucedía no era «normal». Entre las razo
nes que aducían para explicar su retraso en solicitar ayuda pro
fesional, había varias relacionadas con la tendencia a ocultar los
síntomas por diversas razones (miedo, vergüenza por el «qué di
rán»...) (Belloch, Del Valle, Morillo, Carrió y Cabedo, 2009).
Datos como éstos deben alertarnos sobre la necesidad de disemi
nar el conocimiento acerca del TO C entre la población general,
con el fin de eliminar el estigma asociado al mismo y promover
el inicio de un tratamiento eficaz en las primeras fases o estadios
del problema.
Por último, hemos de insistir en que el TO C es un trastorno
que interfiere intensa y significativamente en el funcionamiento
general del individuo y en las diversas áreas de su vida (social, la
boral, familiar...). No obstante, también en este aspecto existen
amplias diferencias individuales. Rachman y Hodgson (1980) ha
blan de estilo de vida T O C a «jornada completa» (con gran dete
rioro asociado) y a «jornada parcial» (con vidas bastante produc
tivas y satisfactorias). Pero, en todo caso, e incluso en niveles de
gravedad leve o media, en general todos los expertos coinciden en
afirmar que el T O C es el trastorno de ansiedad que conlleva un
mayor grado de deterioro personal y para cuyo abordaje clínico se
requiere una elevada especialización profesional.
Diagnóstico form al del T O C
Los dos sistemas clasificatorios de los trastornos mentales más

ampliamente utilizados en la actualidad, el DSM-IV-TR (APA,
2002) y la CIE-10 (OMS, 1984), coinciden bastante en los ele
mentos que hay que tener en cuenta para diagnosticar un TO C, y
que son básicamente los mismos que hemos comentado hasta
aquí. En el cuadro 1.3 se presentan los criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. Como puede observarse, por un lado, se señala la
relación funcional que debe existir entre las obsesiones y las com
pulsiones, es decir, se asume que las primeras producen ansiedad
o malestar, mientras que el objetivo de las segundas es prevenir o
reducir este malestar. Por otro, se recoge la posibilidad de que
las compulsiones tengan un carácter encubierto o interno («actos
mentales»).
Este sistema diagnóstico incluye también (criterio B) la posi
ble especificación de poca conciencia de enfermedad, aplicable a
aquellos casos en que durante la mayor parte del tiempo del epi
sodio actual, el individuo no reconoce que sus obsesiones o com
pulsiones son excesivas o irracionales. No obstante, este criterio
diagnóstico no debe ser tenido en cuenta en el caso del T O C in
fantil, ya que los niños con este trastorno no suelen ser conscien
tes, salvo en casos aislados, de lo irracional o innecesario de sus
comportamientos y rituales, o de lo absurdo o improbable de
sus obsesiones.
A pesar de lo dicho hasta aquí, y de la práctica aceptación uni
versal de los criterios y características diagnósticas de esta psico-
patología, en algunas ocasiones puede resultar difícil y complejo
diferenciarla de otros problemas mentales con los que puede
guardar ciertas similitudes. Por ello el apartado siguiente se dedi
ca a establecer algunas pautas que permiten dirimir cuándo las
obsesiones y/o las compulsiones forman parte de un T O C , y
cuándo no.
C uadro 1.3 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2002)
A. Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se expe
rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocu
paciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imá
genes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obse
sivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por:

1. Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el indivi
duo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la pre
vención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento
o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
N o ta: este criterio no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre

sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones

no se lim ita a él.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de

una enfermedad médica.
¿Cuándo no es un TOC?
Tanto el T O C como cada uno de sus dos componentes básicos,

obsesiones y compulsiones, guardan algunas semejanzas con otros
síntomas y trastornos diferentes, de tal manera que en ocasiones
puede resultar difícil dilucidar cuál es en realidad el trastorno que
tiene una persona, o incluso si en realidad tiene un trastorno
que requiere atención clínica especializada, ya sea ésta de tipo
médico o psicológico.
Ya se ha dicho que el elemento primordial del T O C son las
obsesiones, y conviene distinguirlas de otros problemas a los que
común y coloquialmente se denominan con frecuencia «obsesión
por esto o por aquello», pues existen diferencias esenciales que las
excluyen de los cuadros obsesivos y que no requieren atención
clínica. También es relativamente común referirse a ciertos com
portamientos que guardan alguna similitud con las compulsio
nes, como «manías», aunque tampoco requieren intervención es
pecializada. Veamos algunos ejemplos: a muchas personas les
gusta tener sus libros, ropa u otros objetos de uso cotidiano de una
determinada forma y procuran mantenerlos en ese orden cuando,
por ejemplo, compran un nuevo libro; otras siguen una especie de
ritual cada mañana al levantarse: primero el café, luego la ducha,
después unos minutos para escuchar la radio u hojear la prensa...;
otras experimentan un cierto desasosiego ante la perspectiva de no
disponer de algún elemento de aseo personal cuando van a viajar,
y se «recuerdan» a sí mismas que deberán llevarlo en su bolsa de
aseo; otras muchas comprueban antes de acostarse que la puerta
de la calle, o las ventanas, o el gas, están cerrados, o se aseguran de
que la puerta del coche quedó cerrada después de utilizar el man
do del cierre general; a otras les gusta coleccionar objetos aunque
sepan que ya no son útiles, pero les recuerdan momentos agrada
bles (entradas de cine, sellos, monedas, juguetes...), o les cuesta
desprenderse de objetos personales que quedaron desfasados o que
saben que ya no volverán a utilizar, simplemente porque les re
cuerda un momento especial de su vida (ciertas prendas de ropa,
pequeños aparatos, como radios, despertadores, etc.); otras tantas

se resisten a visitar o regresar a ciertos lugares que les traen «malos
recuerdos» o evitan hacer ciertas cosas por si acaso les trae mala
suerte (pasar por debajo de una escalera, utilizar de nuevo el bolí
grafo con el que completó el examen de conducir que suspen
dió...); otras, en fin, pueden sentir el impulso repentino de decir
o hacer una grosería a alguien que no conocen, o que no la mere
ce. Ninguno de estos ejemplos son síntomas de un TO C. Pero,
por otro lado, algunos de ellos son formalmente muy parecidos a
algunas obsesiones o compulsiones (recuérdense los ejemplos de
los cuadros 1.1 y 1.2), y por eso se denominan «pensamientos in
trusos análogos a obsesiones». Una forma útil y sencilla de dife
renciar entre estas «manías» personales normales y las obsesiones
o compulsiones clínicas radica en las respuestas que se dan a pre
guntas como éstas: ¿Qué cree que sucedería si no pudiera com
probar una noche, u olvidara hacerlo, la puerta, el gas, las venta
nas? ¿Cree que si su pareja ordenara sus discos de un modo
distinto al suyo podría suceder una desgracia? ¿Cree que por tirar
ese viejo vestido o ese antiguo despertador sucederá algo malo?
¿Cree que el mero hecho de haber tenido un impulso repentino
de insultar a alguien significa que de verdad quería hacerlo, o que
el solo hecho de tenerlo revela que su verdadera naturaleza es la
de ser una persona agresiva o cruel?
En el caso de los niños y los adolescentes, por su parte, son
muy frecuentes ciertos comportamientos rituales, tales como se
guir un cierto orden al vestirse o lavarse, u otros como coleccionar
objetos inservibles (banderines, botones, monedas viejas, juguetes
rotos, piedrecitas, conchas...) de los que cuesta desprenderse; o
mantener por la noche la luz de la habitación encendida hasta
que mamá entra para dar «el beso de las buenas noches»; o cami
nar por la calle jugando a no pisar las juntas de las baldosas; o el
típico adolescente que dedica un tiempo excesivo para acicalarse
cuando va a salir con sus amigos, para desesperación del resto de
la familia que necesita entrar en el baño. La mayor parte de estos
comportamientos son característicos de las distintas etapas evolu
tivas que todos atravesamos y no tienen significado clínico alguno,

más allá de lo que pueden indicar sobre la búsqueda de ciertos
anclajes de «seguridad» (en especial en los niños) o de construc
ción de la propia identidad personal, típica de la adolescencia.
Pero junto a estas «obsesiones» y «manías» normales, existen
otros trastornos mentales caracterizados por la aparición recurren
te de ciertos pensamientos, impulsos o imágenes parecidos a las
obsesiones, así como por la realización recurrente de determina
dos comportamientos, que sin embargo no se consideran síntomas
de un TO C, sino de otros trastornos mentales que, en este caso,
requieren como es natural una actuación clínica específica. Entre
ellos se encuentran desde las preocupaciones excesivas (ansiosas,
por la salud o hipocondríacas, por defectos físicos imaginados o
temidos, por la figura o el peso, etc.), hasta las ideas delirantes y
las pseudoalucinaciones, pasando por las dificultades para contro
lar los propios impulsos y/o deseos (por ejemplo, robar, agredir
verbal o físicamente a otros o a uno mismo, tocarse, tomarse el
pulso, etc.).
En este apartado vamos a establecer los principales anclajes
diagnósticos que permiten distinguir, en primer lugar, los sínto
mas nucleares del TOC, de las intrusiones mentales normales y de
ciertos síntomas psicopatológicos, como las ideas delirantes y las
pseudoalucinaciones. Y en segundo término, las principales dife
rencias entre el T O C y otros trastornos mentales, en especial de
aquellos que forman parte del denominado «espectro obsesivo-
compulsivo», que incluye, además del TO C, la hipocondría, la
dismorfofobia, los trastornos alimentarios (anorexia y bulimia),
los trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilo-
manía, cleptomanía), algunas parafilias y adicciones sexuales no
parafílicas, y trastornos motores, como los tics y el síndrome de la
Tourette.
Pensamientos intrusos normales, análogos a obsesiones (PIO)
Las intrusiones cognitivas, comúnmente denominadas «pensa

mientos intrusos», son similares a las obsesiones en todos sus as
pectos: carácter intruso, repetitivo, involuntario o no deseado, que
molesta o resulta inoportuno, que cuesta «quitar de la mente»,
que versan sobre temas como la agresión, el orden, la compro
bación, la contaminación, o la duda sobre las propias acciones, y
que se experimentan como pensamientos, imágenes o impulsos.
Por todo ello se considera que estas intrusiones, que experimenta
la inmensa mayoría de la gente en algún momento de su vida, son
los análogos normales de las obsesiones clínicas: de ahí su deno
minación, que vamos a mantener en adelante, como pensamien
tos intrusos obsesivos (PIO). Pero, como es natural, se diferencian
de las obsesiones en aspectos tan importantes como éstos: se expe
rimentan con una frecuencia mucho menor que las obsesiones
(una vez al mes o menos), y por tanto molestan mucho menos
pues en realidad no interfieren con, ni interrumpen, las activida
des cotidianas ni el desarrollo personal, y se asocian a un nivel de
angustia o malestar muy bajo especialmente porque no se les
otorga ningún significado especial, malévolo o extraño. En el cua
dro 1.4 se resumen las principales características que diferencian
las obsesiones clínicas de las intrusiones normales.
Rachman y De Silva (1978) fueron los primeros que evidencia
ron la universalidad de los PIO, y sus resultados se han reproducido
posteriormente en numerosos estudios, realizados en contextos cul
turales y sociales muy diversos (por ejemplo, Belloch, Morillo, Luce
ro, Cabedo y Carrió, 2004; Clark y De Silva, 1985; Edwards y Di-
ckerson, 1987; Freeston, Ladouceur, Gagnon y Thibodeau, 1991,
1993; Niler y Beck, 1989; Parkinson y Rachman, 1981; Purdon y
Clark, 1993, 1994a, 1994b; Reynolds y Salkovskis, 1991; Salkovs-
kis y Harrison, 1984). El propio Rachman (1981) los definió como
pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, inaceptables o inde
seados que: a) interrumpen la actividad que se está llevando a cabo,
b) son atribuidos a un origen interno, y c) son difíciles de controlar.
CUADRO 1.4 Pensamientos intrusos normales y obsesiones

Intrusos normales (no deseados) Obsesiones
• Poco frecuentes (alguna vez al mes o • Muy frecuentes (varias veces al día,
menos). todos los días).
• No hay emociones ni sentimientos • Muchos sentimientos y emociones
negativos (culpa, tristeza, ansiedad, negativos (culpa, tristeza, ansiedad,
ira) al experimentarlas. ira) cuando se experimentan.
• No hay evitación de situaciones por • Evitación de situaciones en donde es
temor a tenerlos. más posible experimentarlas.
• Se puede controlar, manejar o sopor • Creencia de no ser capaz de manejar,
tar el malestar que causan. soportar o controlar el malestar que
causan.
• Son ideas o impulsos sin sentido, ab • Son ideas o impulsos importantes,
surdas, poco relevantes para uno que significan algo especial, que di
mismo. cen algo de uno mismo.
• No amenazan la integridad ni la es • Amenazan la propia integridad moral,
tabilidad personal, ni los valores o las la estabilidad personal o las creencias
creencias. y valores.
• Apariciones breves en forma de • Apariciones más prolongadas, que
«flash», que consumen pocos recur consumen tiempo y recursos menta
sos mentales (atrae poco la atención, les (atraen la atención, distraen, in
no interrumpe el flujo normal de terrumpen el flujo normal de pensa
pensamientos). mientos).
• No interfieren ni interrumpen las ac • Interrumpen e interfieren con las ac
tividades cotidianas. tividades habituales de la vida coti
diana.
• No se siente la necesidad imperiosa • Necesidad imperiosa de controlarlas,
de controlarlas, de no pensar en de dejar de pensar en ellas, de quitár
ellas, de quitarlas de la mente. selas de la mente.
• N o se emplea tiempo en atenuar el • Se emplea mucho tiempo y esfuerzo
malestar o la inquietud que provo en atenuar el malestar y la inquietud
can. que causan.
FUENTE: Modificado de Clark (2004)
Es importante insistir en que para catalogar una intrusión cog-

nitiva como un PIO o como una obsesión, hay que tener muy
en cuenta las repercusiones emocionales de uno y otra: ante un
mismo pensamiento o duda («¿habré apagado bien el gas?»), la

persona con un T O C experimenta un malestar y ansiedad tan ele
vados, que necesita neutralizar de algún modo el pensamiento: ya
sea regresando a su casa de inmediato, ya sea rezando a todos los
santos que conoce para que le libren de que suceda una desgracia
por su posible (pero no probable) descuido. Sin embargo, ante la
misma duda, lo más probable es que otra persona sin el trastorno
se olvide en unos minutos o se diga que cuando regrese a casa ya
lo mirará, o que considere una tontería preocuparse por eso. Por
tanto, la molestia que provoca un mismo contenido de pensa
miento es radicalmente distinta. Y como es natural, lo son tam
bién sus consecuencias en la vida de la persona. En definitiva, las
obsesiones suscitan un nivel de egodistonía extraordinariamente
elevado, de difícil comparación con la molestia, fugaz y pasajera,
que puede provocar un PIO.
Muchas de las «manías» normales que se comentaron antes en
tran en realidad en la categoría de PIO. No obstante, hay algunas
diferencias entre las «manías» y los PIO que conviene señalar: la
primera hace referencia, precisamente, a la egodistonía. Muchas
de las «manías» son justo lo contrario: egosintónicas. Al «orde
nado» le gusta guardar su ropa dispuesta de una determinada ma
nera y en cierta medida disfruta buscando el mejor modo; el que
colecciona entradas de teatro lo hace porque le recuerda momen
tos felices; el que sigue un mismo «ritual» cada mañana encuentra
satisfacción al hacerlo. Sin embargo, los PIO no resultan agrada
bles, aunque como ya hemos dicho la egodistonía que pueden
provocar no es comparable en intensidad a la de las obsesiones.
No obstante, en otros casos las «manías normales» no son egosin
tónicas (por ejemplo, todas las que conllevan un cierto grado de
evitación: no ir a ciertos lugares, no pasar por debajo de una esca
lera...), pero a diferencia en este caso de las obsesiones, su reali
zación no supone un esfuerzo imposible ni genera un estado emo
cional tan negativo que resulte insoportable. Otra diferencia entre
las «manías» y los PIO radica en la frecuencia de unas y otros: las
primeras son, en realidad, comportamientos muy habituales en la
vida de las personas, hasta el punto de que prácticamente forman

parte del modo de ser de quien las tiene, mientras que los PIO
son muy poco frecuentes o sólo se producen bajo determinadas
circunstancias. Y, en tercer lugar, los PIO se experimentan como
intrusiones inesperadas y no deseadas en el fluir de los propios
pensamientos, mientras que las «manías» forman parte del flujo
habitual y normal de pensamientos o, en otros casos, son incluso
evocadas de forma voluntaria («cuando llegue a casa he de reorde
nar el estante de las novelas y buscar el mejor sitio para la que
acabo de comprar»).
De todos modos, en muchas ocasiones es difícil establecer lími
tes precisos entre una «manía» normal y un PIO, y es muy probable
que se produzcan transiciones entre unas y otros como sucede, por
ejemplo, en aquellos casos en los que el contenido conlleva un cierto
grado de evitación, o cuando hace referencia a supersticiones. Pero
lo que debe quedar claro es que tanto unas como otros entran en el
rango de la experiencia humana normal y no requieren, en conse
cuencia, atención clínica alguna. Los PIO versan sobre contenidos
muy similares a los de las obsesiones clínicas. Mediante un instru
mento desarrollado por nuestro grupo, el Inventario de Pensamien
tos Intrusos Obsesivos (INPIO) hemos podido constatar (García-
Soriano, 2008; García-Soriano, Belloch y Morillo, 2008) seis grupos
(factores de primer orden) de temas claramente diferenciados:
1) agresivos;
2) sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales y conductas
socialmente inadecuadas;
3) simetría y orden;
4) dudas y comprobación;
5) limpieza y contaminación;
6) superstición.
Estos factores se engloban en una estructura superior de segun

do orden de dos factores: en el primero se incluyen los PIO de los
factores 1 y 2, y en el segundo, los de los cuatro factores restantes.
Finalmente, hay que señalar que las intrusiones cognitivas in

cluyen además de las aquí referidas como PIO, otras con las que
comparten muchas características (egodistonía, frecuencia ele
vada e intrusividad, entre otras), como las que se producen en el
trastorno de estrés postraumático, las relacionadas con el insom
nio, las que aparecen en los estados de ánimo alterados (depre
sivos y maníacos), las asociadas a esquizofrenia, o las que experi
mentan muchos agresores sexuales. En este texto nos ocuparemos
únicamente de los PIO, pero es importante tener en cuenta que
además de esta modalidad de intrusión cognitiva, las personas
podemos experimentar otras muchas con contenidos muy diver
sos. Una excelente revisión de este importante capítulo de la psi-
copatología actual se puede encontrar en Clark (2005b).
Pensamientos automáticos negativos (PAN)
En su ampliamente conocida teoría sobre la depresión, Beck

(1967, 1976) propuso que la presencia de pensamientos negativos
sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro eran carac
terísticas claramente sintomáticas de una depresión clínica. Este
tipo de pensamientos fueron además catalogados como «auto
máticos», término con el que Beck aludía a su aparición repentina
y, sobre todo, habitual, en el flujo consciente del pensamiento del
deprimido. La investigación empírica acumulada a lo largo de los
años que avala la especificidad de esta modalidad de pensamien
tos en las diversas formas de depresión es considerable, hasta el
punto de considerarse como un indicador de éxito terapéutico su
reducción drástica. Los PAN suelen experimentarse como auto-
afirmaciones y, por tanto, su forma predominante de aparición
es verbal, aunque en ocasiones se puede acompañar de imágenes e,
incluso, presentarse bajo este formato únicamente. Su aparición
puede estar ligada a determinados estímulos o situaciones (por
ejemplo, cuando el paciente tiene que realizar alguna tarea), o por el
contrario, aparecer de forma espontánea. En muchas ocasiones
CUADRO 1.5 Diferencias entre pensamientos automáticos negativos (PAN)

y obsesiones
Obsesiones PAN
• Contenido egodistónico (incoheren • Contenido egosintónico (coherente
te con la autoimagen). con la autoimagen).
• Contenido autorreferente ocasional. • Contenido siempre autorreferente.
• Formato variado: pensamiento, ima • Formato verbal (ocasionalmente,
gen, impulso. imagen).
• Focalizadas en las consecuencias del • Focalizados en las consecuencias
pensamiento en sí. para el sí mismo.
• Afecto negativo ligado al contenido • Afecto negativo activado por la apa
de la intrusión. rición del PAN.
• Esfuerzos para controlarla (resisten • N o esfuerzos para controlarlo (no
cia activa a la obsesión). hay resistencia al PAN).
• Elevada probabilidad de suscitar • Nulo o escaso uso de estrategias de
neutralización asociada a la obsesión. neutralización asociadas al PAN.
• Contenido inaceptable para la per • Contenido aceptable y aceptado por
sona. la persona.
• Contenido poco plausible o sin sen • Contenido muy plausible y coherente.
tido (absurdo).
• Muy intrusiva y no deseada: interrum • Tiende a coocurrir en paralelo con el
pe el flujo normal de pensamiento flujo de pensamiento consciente.
consciente.
• Pensamientos en forma de «flash» • Cadenas de pensamientos más elabo
breve o discontinuo, poco elaborados. radas.
FUENTE: Modificado de Clark (2005b) y Salkovskis (1985).
consisten en autoevaluaciones negativas acerca de uno mismo («soy

un inútil», «no sirvo para nada») o de lo realizado («todo me sale
mal»); en otras adquieren la forma de expectativas de autoevalua-
ción negativas («no lo conseguiré», «no tengo futuro»); otras veces
se asemejan a deseos o intenciones («quisiera desaparecer»), y
otras hacen referencia a expectativas negativas sobre el propio fu
turo, las relaciones con los demás, etc. («nadie me comprende»,
«mi vida es un desastre»).
Muchas personas con T O C experimentan PAN. Pero a dife

rencia de lo que sucede con la depresión, en estos casos los con
tenidos suelen hacer referencia a una valoración negativa acerca
del contenido de las obsesiones y/o de las compulsiones («si pien
so esto, soy mala persona», «si no hago tal cosa, significa que
quiero que ocurra una desgracia»). Por otro lado, dada la elevada
comorbilidad entre el T O C y la depresión, es extraordinariamen
te común que las personas con T O C experimenten PAN, y en
estos casos, la diferenciación entre una obsesión y un PAN puede
ser extraordinariamente complicada. Clark (2005b) y Salkovskis
(1985) han propuesto una serie de posibles características dife-
renciadoras entre las obsesiones y los PAN, que se exponen en
el cuadro 1.5. No obstante, hay que decir que la investigación
empírica que apoye estas características diferenciales es escasa,
por lo que deben ser tomadas como una orientación diagnóstica
general.
Ideas delirantes
Las ideas delirantes son un síntoma fundamental de un amplio

conjunto de trastornos mentales, habitualmente graves y casi
siempre vinculados al espectro psicótico (esquizofrenia, trastorno
delirante, trastorno bipolar, depresión mayor, trastornos de perso
nalidad del cluster A, entre otros). Además pueden aparecer como
consecuencia de ciertas condiciones o enfermedades médicas: por
ejemplo, como efecto secundario indeseable de algunos fármacos,
incluidos los que se utilizan como anestésicos en intervenciones
quirúrgicas. Son asimismo un componente habitual de los efectos
producidos por tóxicos y drogas psicótico-miméticas (es decir, las
que «emulan» estados psicóticos), aunque en determinadas ocasio
nes pueden ser también experimentadas por personas sin trastorno
mental alguno. En este último caso se hallan, por ejemplo, perso
nas que han sido sometidas a situaciones de privación sensorial,
aislamiento prolongado, torturas o han vivido acontecimientos
vitales altamente estresantes (guerras, violaciones, desastres natu

rales, emigraciones forzosas, etc.).
Las ideas delirantes consisten en creencias no fundadas sobre
temas muy diversos, que poco o nada tienen que ver con los te
mas obsesivos más habituales: creer que alguien nos persigue o vi
gila con fines agresivos o de control; creer que se tienen poderes o
capacidades especiales; creer que la pareja es infiel; creer que se
tienen enfermedades incurables o devastadoras; creerse culpable
de todas las desgracias que atañen o pueden sufrir las personas
queridas; etc. Estas creencias son además autorreferentes, es decir,
atañen a aspectos de la vida de uno mismo que se consideran muy
importantes e incluso cruciales para la propia estabilidad y la su
pervivencia. Esto lleva en muchas ocasiones a expresar pública
mente o comunicar a terceros sus ideas delirantes, lo que desde
luego no es habitual en el paciente obsesivo, que más bien tiende
a ocultar sus obsesiones incluso a sus personas de máxima con
fianza (Belloch, Del Valle, Morillo, Cabedo y Carrió, 2009). Pero
quizá la característica más notable es la de que se experimentan
como «verdades evidentes», lo que las hace relativamente invulne
rables a la crítica, al cuestionamiento, a la falta de evidencias que
las sustenten o a la carencia de apoyos sociales, familiares o cultu
rales. Por tanto, son difíciles de modificar mediante la argumenta
ción lógico-racional, o por las evidencias y experiencias en contra.
Su contenido es en muchas ocasiones fantástico o imposible, y no
suelen ser compartidas (salvo casos excepcionales) por quienes
rodean al delirante. Su aparición en la experiencia consciente de la
persona es a menudo insidiosa, lenta, y ocupan la totalidad o una
gran parte de la actividad mental consciente (del pensamiento);
en definitiva, cuando aparecen el paciente se siente incapaz de
pensar en otra cosa. En otras ocasiones su aparición puede ser
rápida, pero incluso en estos casos, antes de su «explosión» el pa
ciente ha estado sumido en una grave crisis emocional que altera
gravemente su capacidad de juicio y razonamiento lógico.
A la luz de lo dicho podría parecer que estas ideas son fácil
mente distinguibles de las obsesivas. En la mayor parte de los
casos es sencillo diferenciar ambos tipos de síntomas, no sólo por

que los contenidos son bastante diferentes en uno y otro caso,
sino también por las características formales de la experiencia en
sí. Pero otras veces los límites entre ambos tipos de ideas o pensa
mientos pueden ser difusos: por ejemplo, en los casos en que la
ideación obsesiva ocupa la mayor parte de los pensamientos cons
cientes del individuo, o en aquellos otros en que el contenido de
unas y otras hace referencia a creencias religiosas o culturales más
o menos irracionales, o simplemente no susceptibles de ser con
trastadas mediante la lógica o la evidencia empírica. En este grupo
se encuentran las obsesiones sobre la posibilidad de reencarnarse
en seres malignos o las que versan sobre la capacidad de influen
cia en la propia vida de figuras demoníacas o malignas, lo que da
lugar a comportamientos congruentes con la ideación obsesiva
que resultan tanto o más extraños que la propia idea en sí (plega
rias sin sentido, rituales de «exorcismo», etc.).
En casos como los mencionados es importante analizar en pro
fundidad tres características esenciales: grado de convicción real
en el contenido de la idea, esfuerzos (presentes o pasados) por re
sistirse a su invasión en el flujo de pensamiento y valoración que
hace el paciente sobre el origen de la idea o pensamiento. En las
ideas obsesivas, aun cuando la evolución del trastorno sea prolon
gado, el paciente conserva bastante intacta su capacidad de reco
nocer como absurdos o imposibles sus temores, así como inútiles
sus comportamientos para neutralizarlos (aunque le resulte impo
sible no llevarlos a cabo); en definitiva, el componente de duda
acerca de la veracidad del contenido de sus pensamientos, sigue
presente en el obsesivo, mientras que en el delirante este im
portante elemento no está presente o lo está de un modo margi
nal y poco relevante. Asimismo, el obsesivo sabe que el origen
de sus ideas está en su propia mente, y por tanto que no procede
del exterior a sí mismo ni de otras mentes ajenas o superiores.
Otros elementos adicionales, pero no menos importantes, inclu
yen la historia previa del paciente, antecedentes familiares de psi
cosis o trastornos relacionados, historia de consumo de tóxicos,
coocurrencia de trastornos afectivos mayores y de personalidad

(especialmente paranoide, esquizoide, esquizotípico y límite), y
como es natural, coocurrencia de otros síntomas, como las alu
cinaciones que en más del 90% de los casos acompañan a los
delirios.
Pseudoalucinaciones
Estas modalidades de experiencias alucinatorias, descritas por

Jaspers (1919) como «alucinaciones carentes de la experiencia de
objetividad, descritas como visiones, y percibidas por el ojo u oído
internos», han sido objeto de multitud de debates en la historia
de la psicopatología, sobre todo por la dificultad en otorgarles un
estatus claramente diferenciado al de las «verdaderas» alucinacio
nes. De hecho, formulaciones mucho más recientes (i.e., Slade y
Bentall, 1988) consideran que son auténticas alucinaciones: imá
genes mentales que se experimentan como percepciones, pero a
las que la persona no otorga la misma credibilidad que a cual
quier otra de sus percepciones; es decir, las experimenta como una
auténtica percepción, pero no cree que el origen de la misma se
halle en el mundo estimular circundante. Las pseudoalucinacio
nes son experimentadas por pacientes crónicos (que han apren
dido que tales percepciones no provienen del exterior sino de su
propia mente) y por personas sanas que mantienen intactas sus
capacidades de juicio y discriminación de la realidad, pero se ha
llan en ciertas circunstancias que les hacen vulnerables a tener este
tipo de experiencias (fatiga extrema, momentos que preceden al
despertar normal o al sueño profundo, sedación inducida, aneste
sia, tóxicos, hipertermia, aislamiento sensorial extremo, reexperi
mentaciones traumáticas, incluidas situaciones de duelo y/o pér
didas afectivas significativas, etc.). Las modalidades sensoriales
habituales de las pseudoalucinaciones son la visual y la auditiva,
y a diferencia de lo que sucede con las obsesiones, no conllevan
estrategias de neutralización.
Todas estas características, además del examen detallado de las

circunstancias vitales y de historia personal, incluyendo como es
lógico la coocurrencia de otros síntomas de la esfera psicótica y
afectiva, hacen que sea bastante sencillo diferenciar las pseudoalu-
cinaciones de las obsesiones. No obstante, cuando las obsesiones
se experimentan como imágenes, puede ser necesario realizar un
examen amplio y detallado del estado mental del paciente, inclui
dos sus antecedentes familiares y personales. Por otro lado, y
como sucede con los delirios, los contenidos de las imágenes ob
sesivas suelen ser muy diferentes a los de las pseudoalucinaciones,
se acompañan habitualmente como ya hemos dicho de estrategias
de neutralización y control activas, y se experimentan no como
percepciones sino como auténticas imágenes, lo que significa que
el obsesivo no tiene dudas acerca del origen interno de tales imá
genes y no las experimenta, por tanto, como percepciones. En el
caso del trastorno de estrés postraumático, que puede cursar con
intrusiones similares a las pseudoalucinaciones, los contenidos
de las imágenes se refieren a la experiencia traumática vivida, y
pueden incluir no solo imágenes visuales, sino también olfati
vas, cinestésicas, y auditivas. Tampoco en estos casos el paciente
duda del origen interno de sus imágenes, a pesar de que las ex
perimente con una nitidez y claridad extraordinaria en muchas
ocasiones.
Los tics
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápi

do, recurrente, no rítmico, y estereotipado. Ejemplos típicos de
tics son el parpadear, mover los hombros o la cabeza, tocar repeti
damente un objeto, toses inmotivadas, soplos, gorjeos, gruñidos,
repeticiones de fonemas o de palabras, cambios súbitos de tono
de voz, entre otros. Estas características pueden inducir a una per
sona poco experta, y basándose en la mera observación, a con
fundir los tics con algunas compulsiones simples. La diferencia
fundamental entre los tics y las compulsiones radica en la finali

dad del comportamiento: el tic no es un comportamiento finalis
ta, no tiene motivación alguna, no es «premeditado», mientras
que las compulsiones se realizan con el propósito de neutralizar o
controlar una obsesión, o impedir su aparición. En este sentido,
los tics son comportamientos involuntarios y estereotipados,
mientras que las compulsiones son voluntarias (aunque se experi
menten fuera del control voluntario).
Por otro lado, el síndrome de la Tourette, que algunos autores
incluyen en el capítulo del espectro obsesivo-compulsivo, se ca
racteriza por la presencia de tics múltiples y complejos, que se
producen en muchas modalidades (verbal, gestual, motora). Las
tasas de coocurrencia entre este síndrome y el T O C son muy ele
vadas, especialmente en niños y adolescentes (entre el 30 y el 40%,
según Goldsmith, Shapira, Phillips y McMlroy, 1998). No obs
tante, hay que tener en cuenta que estos datos hacen referencia a
la prevalencia de TO C en pacientes con el síndrome de la Tourette,
pero no a la inversa. Por otro lado, el síndrome tiene una inequí
voca etiopatogenia neurológica primaria, aspecto este que lo dis
tingue con claridad del TOC.
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Hasta aquí hemos comparado las obsesiones y compulsiones con

otras modalidades de intrusiones cognitivas normales, y con otros
síntomas que aparecen en trastornos muy diferentes al TOC. A con
tinuación vamos a establecer las principales características que di
ferencian el T O C de otros trastornos mentales complejos que
se enmarcan en el ámbito o espectro del TO C, dado que, como se
dijo antes, comparten ciertas semejanzas que es preciso conocer.
No obstante, únicamente se comentarán las principales caracterís
ticas que definen estos trastornos, con especial referencia a aque
llas que pueden ser compartidas y/o confundidas con las que ca
racterizan el TOC.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG):

preocupación extrema por lo cotidiano
Preocuparse por las cosas que nos suceden a diario, por las que
nos han sucedido o por las que pueden producirse en el futuro es
una actividad mental muy normal y habitual, en la que ocupamos
bastante tiempo. Pero cuando la preocupación traspasa ciertos
límites, deja de ser una actividad psicológica normal. El trastorno
de ansiedad generalizada (TAG) consiste precisamente en que la
persona ocupa la mayor parte de su tiempo preocupándose en ex
ceso, y durante demasiado tiempo cada día, por cualquier aspecto
de su vida cotidiana (o de la de sus familiares, amigos o conoci
dos). Se considera que la actividad mental de «preocuparse» ha
alcanzado el rango de problema clínico cuando al individuo le
resulta difícil controlar estados prolongados (de duración superior
a seis meses) de continua preocupación sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades, la mayoría de ellos relacionados
con la vida cotidiana. Además, de forma característica, este tipo
de ansiedad se manifiesta también físicamente (inquietud, fatiga,
dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, al
teraciones del sueño). Y, finalmente, para que se considere un
diagnóstico de TAG, ese estado constante de preocupación debe
provocar un grado elevado de malestar personal o interferir con
claridad en las actividades cotidianas del individuo.
La principal diferencia con respecto al T O C consiste en que
las preocupaciones se experimentan como una inquietud excesiva
por un amplio rango de circunstancias de la vida real (posibili
dad de perder el trabajo, problemas económicos, rendimiento
académico, posibles accidentes o desgracias...), de tal manera
que la persona no considera que las preocupaciones sean inade
cuadas o moralmente reprobables. De hecho, muchas personas
con este problema consideran que preocuparse les ayudará de al
gún modo a afrontar los problemas, lo que desde luego no suce
de en el TO C. Por otra parte, ante este tipo de preocupaciones la
gente no lleva a cabo las estrategias de afrontamiento característi
cas del T O C (neutralización, evitación, compulsiones). Ello se

debe, en gran medida, a que el contenido de las preocupaciones
es egosintónico, es decir, es normal y resulta importante para la
persona, mientras que como ya hemos dicho los contenidos ob
sesivos son egodistónicos (y por eso intenta controlarlos o neu
tralizarlos).
La definición más aceptada de «preocupación» es la que ofre
cen Borkovec, Robinson, Pruzinsky y De Press (1983):
Una cadena de pensamientos e imágenes, cargada de afecto negativo

y relativamente incontrolable. El proceso de preocupación representa
un intento de resolución mental de problemas, cuyo resultado es
incierto pero contiene la posibilidad de uno o más resultados ne
gativos.
Teniendo en cuenta esta definición, podemos resumir así las dife

rencias fundamentales entre las obsesiones y las preocupaciones
más habituales en el TAG:
• La preocupación es un fenómeno más autoiniciado (menos intruso,

más voluntario), y que suele estar provocado o precipitado por cir
cunstancias corrientes de la vida.
• El contenido de las preocupaciones está más relacionado con circuns
tancias de la vida cotidiana (trabajo, economía...), mientras que el
contenido obsesivo es más extraño o fuera del rango típico de expe
riencias habituales de una persona (contaminación, agresión,
sexo...), aunque los temas relativos a salud/enfermedad son compar
tidos en ambos casos.
• La preocupación se suele presentar en forma de verbalizaciones (ideas,
pensamientos), mientras que las obsesiones se presentan en una am
plia variedad de formatos (imágenes, impulsos, pensamientos).
• Aunque ambos fenómenos son percibidos por las personas como in
controlables, las obsesiones están asociadas a un mayor grado de re
sistencia activa y a valoraciones de inaceptabilidad (pues son clara
mente egodistónicas), mientras que las preocupaciones son mucho
más incontrolables (de hecho, hay un cierto «dejarse llevar» por
ellas), en parte porque sus contenidos no son egodistónicos, ya que

refieren a aspectos de la vida que son importantes para la persona.
• En general, la gente no considera sus preocupaciones como pensa
mientos exagerados, irracionales o absurdos, sino consistentes y rela
cionados con lo que les sucede y les interesa, y por ello mismo tien
den a implicarse en ellos de modo más activo, en un intento de
resolver lo que les preocupa (por ejemplo, no dejar salir a un hijo
de casa por temor a que sufra un accidente).
Hipocondría: la preocupación excesiva por la salud
La hipocondría consiste en la preocupación excesiva y el miedo

intenso a tener una enfermedad grave y a menudo irreversible, a
partir de la interpretación personal y catastrofista de sensaciones
físicas benignas o poco importantes, tales como un leve dolor
inesperado, un granito, una peca, un moratón que «tarda» en de
saparecer o un resfriado que «dura más de lo normal». A estas
sensaciones se les otorga, sin embargo, la categoría de auténticos
síntomas de enfermedad. Estos temores son duraderos en el tiem
po (más de seis meses), aunque es posible que los «síntomas» y
la posible enfermedad temida vayan cambiando. Los miedos y la
preocupación persisten a pesar de que las exploraciones médicas
habituales resulten infructuosas, y aunque los médicos insistan en
explicar que no se padece enfermedad alguna. Como es natural, la
preocupación y el miedo causan un malestar muy intenso e inter
fieren en la vida cotidiana y en el desarrollo personal por muy
diversos mecanismos o vías (por ejemplo, evitando exponerse a
situaciones «de peligro», como visitar a un enfermo, realizar un
viaje o hacer ejercicio, entre otras cosas).
En consecuencia, en la hipocondría sólo son relevantes los con
tenidos de miedo en relación con la propia salud, y éstos suelen
aparecer como consecuencia de la experimentación de molestias
físicas leves o pasajeras, o por la anticipación de su ocurrencia. En
este sentido, los pensamientos hipocondríacos se asemejan a las

preocupaciones, pues están vinculados a la experiencia cotidiana
normal (a todo el mundo le preocupa la enfermedad) y aparecen
de forma predominantemente verbal. Y aunque en muchas oca
siones el hipocondríaco es capaz de valorar como excesivas sus
preocupaciones y su miedo, ello no significa que las considere
injustificadas: antes al contrario, cree que sus temores están justi
ficados. Precisamente por estas similitudes tan importantes con el
trastorno de ansiedad generalizada, hoy día son muchos los exper
tos que consideran que la hipocondría es una variante o subtipo
del TAG y otros conceptúan la hipocondría como «ansiedad pa
tológica por la salud» (p. ej., Salkovskis y Warwick, 1986).
En definitiva, las personas con hipocondría tienen pensamien
tos intrusos sobre la enfermedad (y a menudo también sobre la
muerte, el dolor, etc.), y en muchas ocasiones estos pensamientos
se acompañan de comportamientos tales como la reaseguración
(preguntar a familiares, consultar al médico...), la evitación (dejar
de hacer ejercicio, evitar ciertos alimentos, negarse a visitar a un
familiar enfermo, no leer textos o ver películas sobre enfermeda
des, no ir a trabajar por temor a que empeore el síntoma...) o la
comprobación (tomarse el pulso, explorarse el pecho repetida
mente, pedir que le hagan un examen médico completo...). En
muchas ocasiones, además, estos comportamientos adquieren la ca
racterística de impulso irresistible y en otras se realizan siguiendo
ciertas pautas que recuerdan los rituales compulsivos. Sin embargo,
si no existe ninguna idea obsesiva con otros contenidos diferentes,
ni rituales desvinculados de las reaseguraciones hipocondríacas, se
considera que todos estos comportamientos forman parte del pro
pio problema hipocondríaco.
La variedad de T O C a la que más se puede parecer la hipocon
dría es la de contaminación con ideas de contagio (por ejemplo,
contraer una enfermedad por comer fuera de casa), así como de
otras posibles ideas de enfermedad de tipo obsesivo que, como
todas las ideas obsesivas, pueden llegar a ser muy personales y es
pecíficas; por ejemplo, ideas sobre la posibilidad de desarrollar
enfermedades en el futuro, que se «combaten» colocando las sillas

de determinada manera o lavando las vajillas en un cierto orden o
durante un determinado tiempo.
Trastorno dismórfico corporal: la obsesión por un defecto físico
Este trastorno consiste en la preocupación por algún defecto físi

co imaginario o una preocupación excesiva en el caso de que se
tenga un defecto real. Típicamente se refieren a defectos localiza
dos en la cara o la cabeza (acné, manchas, arrugas, cicatrices, vello
en la cara, tamaño y forma de nariz, orejas, labios, ojos, dientes,
mejillas, cabeza...), pero cualquier parte del cuerpo, como los
genitales, pechos, manos, piernas, constitución o musculatura,
pueden ser asimismo objeto de preocupación excesiva.
No se trata de los comúnmente llamados complejos, pues en
este caso la persona experimenta un malestar clínicamente signifi
cativo, o deterioro importante en uno o más ámbitos de su vida
(familia, relaciones sociales, trabajo...). La mayoría de las personas
con este problema experimentan un malestar muy intenso en rela
ción con su defecto y a menudo describen sus preocupaciones
como torturantes o devastadoras. Les resulta muy difícil dominar
las y no se sienten capaces de realizar esfuerzos para superarlas o
eliminarlas de su mente. Como resultado suelen consumir mucho
tiempo cada día pensando en su defecto («¿se habrá hecho más
grande?» «¿habrá empeorado?», «¿me estará creciendo sin darme
cuenta?»), haciendo comprobaciones (mirarse al espejo, mirarse en
los escaparates) o tratando de ocultarlo (maquillajes ritualiza-
dos...). Como en otros problemas, cuando estos comportamientos
problemáticos se circunscriben al objeto del trastorno de que se
trate (la preocupación por un defecto físico imaginario en este
caso), se considera que son síntomas del mismo.
A pesar de que actualmente este trastorno se enmarca en un
grupo o categoría diferente a los trastornos de ansiedad, son mu
chos los autores que lo consideran dentro de las psicopatologías
ansiosas e incluso como una modalidad o subtipo de TOC. En

apoyo de esta sugerencia se encuentran los datos sobre la elevada
comorbilidad entre ambos trastornos, que oscila entre el 15 y el
37% (Goldsmith et al., 1998). Además, ambos trastornos presen
tan muchas características comunes: carácter intrusivo de la idea o
del temor, comportamientos de comprobación, búsqueda de rea
seguración y evitación similares, comorbilidad muy elevada con
otros trastornos de ansiedad y con depresión, mismo grado de
interferencia y deterioro funcional y puntuaciones indistinguibles
en cuestionarios de obsesividad, entre otras (Neziroglu y Khemla-
ni-Patel, 2005; Saxena, Winograd, Dunkin, Maidment, Rosen,
Vapnik et al., 2001).
Anorexia nerviosa: «obsesión» por el peso y la silueta
Las personas que sufren anorexia nerviosa tienen un miedo inten

so a ganar peso o a convertirse en obesas, a pesar de estar signifi
cativamente por debajo del peso normal para su edad y talla. Ese
intenso temor les lleva a restringir de manera excesiva e inadecua
da su ingesta y/o a realizar determinados comportamientos con el
fin de disminuir su peso o su talla (vomitar, ayunar, purgarse,
ejercicio físico excesivo...). Las repercusiones somáticas del tras
torno son muy importantes y van desde la degradación del aspec
to físico y el envejecimiento tisular prematuro, pasando por la
amenorrea en el caso de las mujeres o la deprivación inmunológi-
ca, entre otros). Para estas personas, mantener la silueta y el peso
en unos niveles determinados, que siempre están muy por debajo
de lo deseable y razonable para su estado de salud, alcanzan pro
piedades de objetivo vital irrenunciable y fundamental, y por
tanto su autovaloración depende en gran medida de que consi
gan mantenerse en los niveles de peso que consideran adecuados,
mostrando enormes resistencias a admitir el peligro que implica
su bajo peso para su desarrollo personal e incluso para su supervi
vencia.
Se trata, por tanto, de un problema distinto del TO C. Sin em

bargo, las diferencias son menores de lo que parece: las personas
con anorexia experimentan con mucha frecuencia preocupacio
nes, intrusiones e impulsos recurrentes en relación con su peso, su
silueta, su apariencia, su alimentación, el ejercicio físico, los ali
mentos que deben o no tomar, en qué cantidad, cómo cocinarlos,
además de comportamientos en muchas ocasiones ritualizados en
torno, por ejemplo, a la comida (contar calorías de cada alimento,
pesar los alimentos, almacenar comida...). Todo este conjunto de
intrusiones y comportamientos forman parte del problema mis
mo, y precisamente por ello estos trastornos se consideran en la
esfera o espectro del TOC.
Trastornos del control de los impulsos (TCI)
La característica esencial de este amplio y heterogéneo conjunto

de trastornos es la dificultad para resistir un impulso, una motiva
ción o una tentación de llevar a cabo de forma reiterada un com
portamiento, por lo general complejo, que resulta perjudicial para
uno mismo o para los demás. En la mayoría de estos trastornos el
individuo percibe una sensación de tensión insoportable o extre
ma activación interior antes de llevar a cabo el comportamiento
(que puede ser incluso delictivo). Una vez realizado, sin embargo,
se experimenta una intensa sensación de placer, gratificación o li
beración, asociada a la drástica disminución de la tensión previa.
Posteriormente el paciente puede sentir, o no, arrepentimiento,
autorreproches y sentimientos de culpa. Como es natural, todos
estos aspectos varían mucho de unos pacientes a otros, así como
la gravedad del trastorno y las dificultades para tolerar la tensión
y/o para «rendirse» al impulso.
Bajo la categoría de los TCI se incluyen trastornos muy diver
sos: algunos son bien conocidos y se vienen tratando y diagnosti
cando desde hace décadas (tricotilomanía, cleptomanía, juego pa
tológico), mientras que otros son, por así decir, más recientes o
CUADRO 1.6 Características clínicas básicas de los trastornos

del control de impulsos (TCI)
Tricotilomanía:
Comportamiento recurrente de arrancarse el pelo por placer o liberación de la
tensión, que provoca una pérdida perceptible de cabello.
Cleptomanía:
Dificultad recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son nece
sarios para el uso personal o por su valor monetario.
Juego patológico-.
Fracaso reiterado y progresivo en el intento de resistir el impulso a jugar a pesar
de las consecuencias negativas en los ámbitos personal, familiar y socioprofe-
sional.
Otros:
Compra compulsiva; onicofagia (morderse las uñas compulsivamente hasta cau
sar lesiones); adicción sexual no parafílica (o sexo compulsivo); piromanía.
están todavía en fase de estudio. La aparición en escena de estos

últimos como trastornos mentales tiene mucho que ver con los
cambios culturales y de estilo de vida. En el cuadro 1.6 se ofrece
una definición resumida de los TCI.
Tradicionalmente se consideraba que estos trastornos diferían
de forma considerable del TO C, sobre todo porque se asociaban a
una mayor espontaneidad (i.e., más «impulsivos»), a una menor
consciencia de enfermedad, a mayor peligrosidad, y eran más ego-
sintónicos (o, al menos, más asociados a búsqueda de gratifica
ción y placer) que los síntomas del TO C. Sin embargo, hoy se
sabe que tanto el TO C como los TCI presentan grandes variacio
nes entre pacientes en esos aspectos. Al igual que sucede con las
obsesiones, los impulsos de los TCI se pueden vivenciar como ab
surdos, repugnantes, intrusitos, persistentes, difíciles de controlar,
y asociados a elevado malestar y ansiedad. Asimismo, tanto las
compulsiones como los comportamientos TCI se experimentan
muy a menudo como incontrolables, imposibles de resistir, alivia
dores de tensión y ansiedad a corto plazo, pueden llevarse a cabo
de forma tan estereotipada y ritualizada como algunas compulsio
nes, se acompañan de sentimientos de culpa, vergüenza, autorre-

proches, y a menudo se ocultan.
Sin embargo, junto a estas características comunes, sigue ha
biendo importantes diferencias entre los TCI y el TO C. Golds-
mith et al. (1998) señalan que los TCI se caracterizan, entre otras
cosas, porque: (a) en ellos se produce un mayor número y gra
vedad de consecuencias dañinas inmediatas para uno mismo y
para terceros; (b) el insight (o la consciencia) sobre la peligrosidad
del comportamiento para la integridad propia o ajena es menor,
como también es menor la resistencia ante el impulso (es decir, el
paciente cede ante él, no ofrece resistencia); (c) hay más posibili
dad de obtener gratificación, placer o satisfacción intensa como
consecuencia del comportamiento; (d) el número de síntomas aso
ciados (obsesivo-compulsivos, depresivos o de ansiedad) es me
nor; (e) las tasas de prevalencia entre hombres y mujeres son dife
rentes según los trastornos (la cleptomanía, la compra compulsiva
y la tricotilomanía son más frecuentes en mujeres, mientras que el
trastorno explosivo intermitente, la piromanía y el juego patoló
gico, más frecuentes en hombres); y (f) hay una mayor asociación
con otros trastornos caracterizados por falta de control de impulsos
(por ejemplo, el bipolar, las adicciones a sustancias psicoactivas,
los trastornos de la personalidad límite y antisocial, o el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad).
Otras diferencias, como las encontradas por ejemplo entre el
T O C y la tricotilomanía desde el punto de vista biológico, así
como la diferente respuesta al tratamiento farmacológico y psico
lógico de ambos tipos de trastornos, sugieren que los TCI presen
tan peculiaridades específicas que aconsejan seguir distinguiéndo
los con claridad del TO C.
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
Antes de definir en qué consiste este trastorno, es preciso recor

dar en qué consisten en general los trastornos de personalidad, y
especialmente, en qué difieren del resto de trastornos, entre los

que se encuentra el TO C. La característica diferencial de los tras
tornos de personalidad frente a otros trastornos mentales y del
comportamiento adulto, es su omnipresencia , esto es, que las
anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango
de comportamientos, sentimientos, experiencias internas, y ade
más en circunstancias muy diversas. Por decirlo gráficamente, el
individuo siempre, o en la mayoría de las ocasiones, se compor
ta y expresa de un modo muy similar, con independencia de lo
que requiera la situación o el momento concretos. En conse
cuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo
e inflexible (en el sentido de que cambia muy poco en función
de las demandas y las situaciones). En suma, pues, se trata de
un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que conlleva
una limitación importante para aprender nuevos modos de
comportamiento, de expresión o de relación con los demás.
Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de
personalidad son especialmente vulnerables o psicológicamente
frágiles ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva
que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.
Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el
que estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos
mentales: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en
el propio individuo (o en quienes le rodean), no suele haber
conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos as
pectos. Es decir, el sujeto no es consciente de que su modo de ser
es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los
que debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas
con estos trastornos buscan por sí mismas ayuda psicológica:
son más bien otros significativos, o las circunstancias sociales,
las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de
ayuda (Belloch y Fernández-Alvarez, 2002). Los rasgos caracte
rísticos que definen el modo de ser de una persona con un tras
torno obsesivo-compulsivo de la personalidad se resumen en el
cuadro 1.7.
CUADRO 1.7 Características clínicas del trastorno de personalidad

obsesivo-compulsivo
• Preocupación por el orden, la disciplina, el control propio e interpersonal, a

costa de flexibilidad, apertura y eficiencia.
• Preocupación por los detalles, organización, horarios, etc., a expensas de la fi
nalización adecuada y a tiempo de las tareas.
• Reticencia a delegar en otros, a menos que las cosas se hagan «exactamente» a
su modo.
• Excesiva preocupación por el trabajo y la productividad.
• Perfeccionismo que interfiere en la realización de las actividades.
• Concienzudo, escrupuloso, rígido, obstinado.
• Pedante, convencional, con capacidad limitada para expresar afectos y senti
mientos.
• Planificación excesivamente cuidadosa, minuciosa y anticipada de todas las ac
tividades (disfruta más planificando que haciendo).
• Ahorrador extremo, hasta el punto de parecer miserable y nada generoso.
• Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a las propias normas y
rutinas.
Beck y Freeman (1992) señalan que el modo más económico y

fiable de evaluar si una persona presenta este trastorno es pregun
tarle directamente, sin tono crítico alguno, si le parece que carac
terísticas como las enunciadas la describen bien. La mayor parte
de estas personas están dispuestas a asentir sin esfuerzo que no se
sienten cómodas expresando afecto, que son perfeccionistas, que
les cuesta enormemente desprenderse de cosas viejas, que son in
flexibles y rigurosas, que se preocupan por los detalles y el orden,
o que no les gusta delegar en los demás, aunque naturalmente no
comprenden que exista relación alguna entre estas características,
que definen bien su modo de ser, y las razones o problemas por
los que han llegado a la clínica o que les han llevado a solicitar
ayuda profesional. En definitiva, la falta de consciencia del pro
blema y la egosintonía con su modo de ser, actuar y pensar son
elementos que claramente diferencian este trastorno de un TOC.
De hecho, aunque el T O C es a menudo comórbido con otros
trastornos de personalidad, como se comentará más adelante, su
asociación con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
es menor de lo esperado. No obstante, dada la escasa fiabilidad de

los diagnósticos de trastornos de personalidad, debido en parte a
sus cambiantes criterios diagnósticos y a la carencia relativa de
instrumentos fiables de cribado y diagnóstico formal, es muy pro
bable que en un futuro cercano asistamos a cambios importantes
en torno a la asociación entre el T O C y el trastorno de personali
dad obsesivo-compulsivo.
Un comentario fin a l sobre los trastornos del espectro obsesivo-

compulsivo
Como afirma Black (1998), el denominado espectro T O C abarca

más o menos trastornos, dependiendo muchas más veces del cri
terio subjetivo de los investigadores que de la existencia de evi
dencias empíricas sólidas. La única forma de resolver este proble
ma pasa por llevar a cabo investigaciones rigurosas y de largo
alcance, que analicen no sólo la presentación de los síntomas y su
fenomenología, sino también datos sobre su curso, comorbilidad,
historia familiar y respuesta al tratamiento, entre otros aspectos.
Entre tanto, en el quehacer clínico con pacientes T O C es impres
cindible realizar siquiera una mínima exploración sobre la presencia
actual o pasada de síntomas sugestivos de los diferentes trastornos
hipotéticamente incluidos en el espectro obsesivo-compulsivo.
Comorbilidad
Como sucede con los otros trastornos de ansiedad, el T O C pre

senta tasas muy altas de comorbilidad. Aunque hay ciertas discre
pancias entre los estudios, el hallazgo más consistente es que entre
la mitad y un tercio de personas con T O C tiene al menos otro
trastorno asociado (Antony et al., 1998; Brown, Campbell, Leh
man, Grisham y Mancil, 2001; Karno y Golding, 1991). Los tra
bajos que analizan este aspecto suelen encontrar, además, una
gran variedad de trastornos o cuadros que son claramente comór-

bidos con el TO C. Brown et al. (2001) encontraron que el orden
de aparición a lo largo de la vida de dicha comorbilidad era de in
terés clínico, puesto que los trastornos de ansiedad comórbidos
solían preceder al TO C, mientras que la depresión tendía a apare
cer tras el trastorno obsesivo.
Box 1 . RECUERDE
Los trastornos de ansiedad comórbidos suelen pre ce d er al TOC, mientras que la de

presión tiende a apare cer tras el trastorno obsesivo.
Con trastornos del estado de ánimo
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en

pacientes con T O C es francamente alta, situándose en un rango
de entre el 30 y el 50% (Bellodi, Sciuto, Diaferia, Ronchi y Sma-
reldi, 1992; Brown, Moras, Zinbarg y Barlow, 1993; Lensi et al,
1996; Karno y Golding, 1991). Si se considera la prevalencia vital
de la depresión en el TO C, las tasas aumentan hasta un rango que
oscila entre el 65 y el 80% (Crino y Andrews, 1996; Rasmussen y
Eisen, 1992).
En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos tras
tornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el prima
rio. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la
depresión sea secundaria al TO C, debido a que este trastorno es
«depresógeno» (Demal, Lenz, Mayrhofer, Zapotoczky y Zitterl,
1993; Rasmussen y Eisen, 1992; Welner, Reich, Robins, Fishman
y Van Doren, 1976). Sea o no esto así, lo cierto es que en la clíni
ca es muy frecuente observar una progresión de los síntomas ob
sesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contrario.
Por otra parte, en algunos cuadros depresivos mayores se detec
tan síntomas típicamente obsesivos, aunque con mucha menor
frecuencia que a la inversa.
Según Antony et al. (1998), cuando los síntomas obsesivo-

compulsivos se inician con el cambio de estado de ánimo, es bas
tante probable que se pueda descartar el TO C, especialmente si
éstos aparecen en una época tardía de la vida, y cuando desapare
cen al recuperarse el sujeto del episodio depresivo. Cabe señalar
también que, en ocasiones, y como apunta Tallis (1995), la depre
sión «enmascara» a un T O C subyacente: a veces el paciente acude
a consulta relatando los síntomas depresivos, por considerar más
«adecuado» consultar por ello que por el TOC.
Con otros trastornos de ansiedad
Los hallazgos empíricos avalan la existencia de una alta tasa de co-

morbilidad del T O C con otros trastornos de ansiedad. Conside
rando conjuntamente diversos estudios, podemos resumir que
muchas personas con diagnóstico principal de T O C experimen
tan trastornos de ansiedad. La fobia social es el más frecuente, se
guida de las fobias específicas. Los resultados son menos conclu
yentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad
generalizada (Antony et al., 1998; Brown et al., 1993, 2001; Cri
no y Andrews, 1996). Sin embargo, se hacen evidentes diversas
discrepancias entre los distintos trabajos tanto respecto a la tasa
general de trastornos de ansiedad asociados como a la mayor o
menor importancia de unos u otros.
Con trastornos psicóticos
Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacien

tes obsesivos presentan síntomas psicóticos (Insel y Akiskal, 1986).
Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación
entre ambos trastornos (Tallis, 1995), destacando que es extre
madamente raro que se dé una transición del T O C hacia la esqui
zofrenia. En cualquier caso, esta transición no es más frecuente
que la que se observa desde otros trastornos de ansiedad (Rach-

man y Hodgson, 1980; Stein y Hollander, 1993). Por otra parte,
es mucho más frecuente la presencia de síntomas obsesivo-com
pulsivos en individuos diagnosticados de esquizofrenia que lo
contrario.
Con trastornos de personalidad
Las tasas de comorbilidad del T O C con estos trastornos oscilan

entre el 50 y el 65%, según los hallazgos del estudio de revisión
de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las in
vestigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con
T O C presenta algún trastorno de personalidad asociado, pero los
más frecuentes son el dependiente, el evitador y el histriónico
(Baer y Jenike, 1992; Black, Yates, Noyes, Pfoll et al., 1989). Re
sultados muy similares obtiene Steketee (1990), pues entre un
cuarto y un tercio de su muestra de pacientes obsesivos cumple
criterios de trastorno de personalidad por evitación, histriónico,
esquizotípico y dependiente. En resumen, según el estudio de
revisión mencionado (Summerfeldt et al., 1998), los trastornos
de personalidad más frecuentes en individuos con T O C son el
evitador (30%) y el dependiente (10-20%), seguidos por el his
triónico (5-25%) y el esquizotípico (15%), siendo el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad menos prevalente de lo
que quizás cabría esperar (en torno al 6%).
Sin embargo, otros estudios (p. ej., Samuels, Nestadt, Bienve-
nu, Costa, Riddle, Liang et al., 2000) encuentran que el patrón
característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personali
dad relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control men
tal e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la
eficiencia se asocia con frecuencia al TO C. De hecho, Tallis, Ro
sen y Shafran (1996) hallaron que controlando las variables del
estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación signifi
cativa del T O C con rasgos obsesivo-compulsivos y pasivo-agresi
vos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de

personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algu
nas clases de manifestación clínica del T O C más que a otras
(Gibbs y Oltmans, 1995; Tallis et al., 1996). Pero también lo es
que ciertos aspectos de la personalidad obsesiva pueden ser más
relevantes para al T O C que otros: el perfeccionismo, rasgo carac
terístico del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, suele
ser habitual en personas con T O C en comparación con sujetos
control (Frost y Steketee, 1997).
Evaluación del TO C
El procedimiento habitual para valorar la presencia de un T O C

pasa, como es natural, por la realización de una entrevista clínica
rigurosa en la que, además de valorar si los síntomas y problemas
que relata el paciente o sus allegados son sugestivos de obsesiones
y/o de compulsiones, el clínico debe examinar la duración de tales
síntomas, su grado de interferencia en el desarrollo personal y en
la vida cotidiana, la existencia de posibles variaciones en el curso
de esos síntomas, el grado de insight o comprensión del paciente
acerca del trastorno (consciencia de enfermedad) y la presencia
de trastornos y/o síntomas comórbidos, tanto en el momento pre
sente como en el pasado. En definitiva, se trata de realizar una
historia clínica del problema lo más amplia y exhaustiva posible,
siguiendo los estándares y procedimientos habituales que marcan
las buenas prácticas clínicas.
No obstante lo dicho, la introducción en la rutina clínica de
instrumentos de evaluación y diagnóstico sensibles y específicos
del trastorno que se trate (y de los que se sospeche comórbidos) es
una estrategia adicional necesaria, que no sustituye a la entrevista
clínica, pero que la complementa y consolida. Este principio, apli
cable a cualquier contexto de evaluación de problemas y trastornos
mentales y del comportamiento, es si cabe más importante en tras
tornos como el TO C, ya que permite no sólo asegurar y/o clarifi
car el diagnóstico, sino, además, estimar con razonable seguridad

su gravedad y, a partir de aquí, disponer de elementos objetivos y
contrastables para valorar la estrategia de tratamiento más adecua
da y comprobar su eficacia. Teniendo en cuenta estos principios,
se ofrecen los cinco instrumentos estandarizados de diagnóstico
del TO C que más se utilizan en la actualidad, así como los requisi
tos para su aplicación y los datos básicos sobre su validez y utilidad
clínicas. En el anexo 1 se ofrecen, además, algunos de ellos.
Y-BOCS: E s c a l a d e obsesiones y compulsio nes de Yale-Brown [ Yale-Brown

O b s e ss i v e - C o m p u l s i v e S c a l e ]. Goodman, Price, Rasmussen, Mazure,
Fleishman, Hill, Heninger y Charney, 1989a; Goodman, Price, Ras
mussen, Mazure, Delgado, Heninger y Charney, 1989b.
La Y-BOCS es el instrumento más utilizado en la práctica clínica para

valorar la gravedad del TO C, independientemente del número y con
tenido específico de los síntomas, esto es, sin tener en cuenta el tipo
de obsesiones o de compulsiones que presente un paciente particular.
En la actualidad se considera como el «patrón oro» para la evaluación
de la gravedad del trastorno, por lo que su aplicación es imprescindi
ble en cualquier contexto.
Existen dos versiones muy diferentes de este instrumento: la más
conocida y aplicada es la que se denomina Y - B O C S d e g r a v e d a d . Lo
habitual es que sea el propio clínico quien la complete, bien basán
dose en los datos obtenidos a partir de la entrevista clínica inicial,
bien preguntando directamente al paciente. Ya sea de un modo u
otro, debe quedar claro que la debe completar el clínico, una vez rea
lizada la entrevista clínica inicial. Consta de diez ítems, cinco para
obsesiones y cinco para compulsiones, relativos en ambos casos a las
siguientes dimensiones:
1. Tiempo empleado por los síntomas (desde ninguno hasta

constantemente).
2. Interferencia debida a los síntomas (desde ninguna hasta inca
pacitante).
3. Malestar provocado por los síntomas (desde ninguno hasta in

capacitante).
4. Resistencia contra los síntomas (desde se resiste claramente
hasta cede por completo).
3. Grado de control sobre los síntomas (desde los controla del
todo hasta no tiene control alguno).
Cada uno de los ítems se valora en una escala desde 0 = «ninguno,

o ausente» hasta 4 = «extremo», obteniéndose tres puntaciones: sub
total de obsesiones (rango 0-20), subtotal de compulsiones (rango
0-20) y puntuación total (suma de las dos puntuaciones anteriores,
rango 0-40). El instrumento contiene también seis ítems suplemen
tarios relativos a síntomas asociados al T O C ( i n s i g h t sobre los sínto
mas, evitación, indecisión, responsabilidad patológica, lentitud y
duda patológica), que son menos utilizados.
En el contexto de la investigación (y también de la práctica clíni
ca) se considera que una persona cumple criterios diagnósticos para
un TO C si la puntuación total que obtiene en la Y-BOCS es de 8 o
superior. En cuanto a los rangos de gravedad, se sitúan entre las pun
tuaciones siguientes:
• Subclínico o inexistente: < 7

• Leve: 8-15
• Moderado: 16-23
• Grave: 24-31
• Muy grave: 31-40
Estas puntuaciones se utilizan asimismo como marco de referencia

para establecer los criterios d e c a m b io clínico después de la aplicación de
un tratamiento. Aunque hay distintas opciones para establecer estos cri
terios, nosotros nos decantamos por seguir los que Jacobson y Truax
(1991) plantearon como necesarios para poder valorar de manera clara
si un tratamiento había sido eficaz o no. Un criterio razonable es, sin
duda, que una vez finalizado el tratamiento la puntuación obtenida sea
análoga a la de la población sana. En este caso, podemos hablar, con
toda claridad, de recuperación. No obstante, se puede también valorar
como criterio de cambio clínico la constatación de una mejoría sustan
cial postratamiento.
En la literatura científica sobre la aplicación de estos criterios en

relación al TO C, la norma ha sido más bien laxa, sobre todo en las
primeras publicaciones. En nuestro caso (Belloch, Cabedo y Carrió,
2008), al igual que en los estudios más recientes sobre eficacia tera
péutica (McLean, Whittal, Thordarson, Taylor, Sóchting, Koch, Pa-
terson y Anderson, 2001; Whittal, Thordarson y McLean, 2005)
utilizamos los siguientes, que entran en la categoría de «criterios es
trictos»:
Mejoría: puntuación total postratamiento de 12 o inferior (leve),

junto con un descenso de al menos 6 puntos respecto a la puntua
ción pretratamiento.
Recuperación: puntuación total postratamiento de 7 o inferior (au

sencia del trastorno o «subclínico»), junto con un descenso de al me
nos 6 puntos respecto a la puntuación pretratamiento.
El tiempo requerido para completar este instrumento es muy bre

ve (no más de cinco minutos), pero es necesario que el clínico esté
familiarizado con la escala y, como es natural, con la naturaleza del
TO C. En el anexo 1 se ofrece un modelo de esta entrevista-cuestio
nario, y su cuadro de puntuación.
La versión de autoinforme (YBOCS-SC; Symptom Checklist ofthe
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; Goodman et al., 1989a) con
siste en un listado de 50 obsesiones y compulsiones, y se centra en el
contenido de las mismas. Este listado se resume en 15 categorías ba
sadas en la manifestación observable del síntoma o su expresión con-
ductual (p. ej., lavado) o en el contenido temático (p. ej., agresión,
contaminación). Estas categorías se desarrollaron a partir del juicio
clínico, y en la mayoría de estudios que se han publicado incluyen
ocho categorías de obsesiones (agresivas, contaminación, sexuales,
acumulación, religiosas, somáticas, simetría y misceláneas/diversas) y
siete de compulsiones (limpieza, comprobación, conteo, orden, acu
mulación, repetición y misceláneas/diversas). Además, el Y-BOCS-SC
incluye algunos ítems abiertos para recoger obsesiones y/o compul
siones más idiosincrásicas, no contempladas en el listado previo. La
principal utilidad de esta versión de autoinforme radica en que per
mite explorar posibles síntomas no expresados de forma espontánea
o clara por el paciente. No obstante, dada su longitud y la escasez de

estudios sobre su utilidad clínica, su uso está en general dirigido a
realizar investigaciones (por ejemplo, sobre la heterogeneidad del
TOC: para una mayor información al respecto, véase García-Soriano,
Belloch y Morillo, 2008).
Recientemente se ha comenzado a emplear una nueva versión de
la Y-BOCS: el D i m e n s i o n a l - Y - B O C S (DY-BOCS; Rosario-Campos,
Miguel, Quatrano, Chacón, Ferrao, Findley, Katsovich, Scahill,
King, Woody, Tolin, Hollander, Kano, y Leckman, 2006) que pro
pone seis dimensiones de contenidos obsesivo-compulsivos: (1) agre
sión, (2) sexo/religión, (3) orden y simetría, (4) contaminación y
limpieza, (5) acumulación y (6) misceláneas, similares a las que han
surgido a partir de los análisis del Y-BOCS-SC. No obstante, dada
la novedad de este formato, todavía no conocemos el alcance de
sus aportaciones ni su utilidad en la práctica clínica o en la investi
gación.
MOCI: I n v en t ario M a u d sle y de obsesión-compulsión [ Obsessive C o m p u l-

s iv e I n v e n t o r y ] . Hodgson y Rachman, 1977; Rachman y Hodgson,
1980.
Se trata de un cuestionario de autoinforme, utilizado muy frecuente

mente tanto con población general como en el contexto clínico. Su fi
nalidad es detectar la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos.
Consta de 30 ítems, con respuestas verdadero/falso distribuidas en
cuatro subescalas, básicamente relacionadas con síntomas manifiestos:
limpieza, comprobación, lentitud/repetición y dudas/escrupulosidad.
Las puntuaciones se sitúan en un rango de 0-30. Existe una versión
adaptada al español (Avila, 1986).
Una de las principales limitaciones de este instrumento es que no
recoge prácticamente preguntas sobre obsesiones puras ni sobre com
pulsiones encubiertas. Los propios autores han desarrollado más re
cientemente un nuevo instrumento, el V dncouver O b se ss iv e - C o m p u l -
s iv e I n v e n t o r y (VOCI), que se comentará más adelante.
PI-WSUR: I n v e n t a r io d e P a d u a [P a d u a Inventory-W ashington S t a t e U ni-

versity R ev isió n ] . Burns, Keortge, Formea y Sternberg, 1996.
Ante las limitaciones del M O CI se desarrolló el Inventario de Padua

(PI, P a d u a I n v e n t o r y ; Sanavio, 1988), con el fin de incluir síntomas
más cognitivos. No obstante, desde su primera publicación ha expe
rimentado diversas remodelaciones: la más reciente consta de 39
ítems que el paciente debe responder según una escala tipo Likert de
frecuencia (desde 0: «nunca», hasta 4: «siempre»). Estos ítems se dis
tribuyen en cinco factores:
1) Pensamientos obsesivos de auto y heteroagresión.

2) Impulsos obsesivos de auto y heteroagresión (también incluye
contenidos de pensamiento relativos a conductas inadecua
das).
3) Obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza.
4) Compulsiones de comprobación.
5) Compulsiones de orden.
El cuestionario ha sido adaptado al español con índices acepta

bles de consistencia interna y validez tanto en muestras clínicas
como de población general (Mataix-Cols, Sánchez-Turet y Vallejo,
2002). Además, la estructura de cinco factores se ha podido repro
ducir adecuadamente, aunque sobre población no clínica (Ibáñez,
Olmedo, Peñate y González, 2002). En nuestra experiencia con pa
cientes T O C , la consistencia interna es sólo moderada (entre 0,61
y 0,74) y la relación entre los síntomas clínicos y las puntuaciones
en cada uno de los cinco factores no es todo lo coincidente que ca
bría esperar (Belloch, Morillo, Luciano, García, Cabedo y Carrió,
2 01 0 ).
OCI-R: I n v e n t a r i o obsesivo co m pulsivo reducido [O bsessiv e-C om p ulsive

Inventory-short versión]. Foa, Huppert, Leiberg, Langner, Kichic, Hajcak
y Salkovskis, 2002.
Un grupo relevante de especialistas en el T O C , encabezados por

Edna Foa, publicó en 1998 un nuevo instrumento, el OCI, que pos
teriormente fue reducido a 18. En esta versión breve los ítems se
agrupan en seis escalas de síntomas obsesivo-compulsivos, contenien
do cada una tres preguntas o ítems:
1. Limpieza (ítems 5, 11, 17)

2. Obsesividad (ítems 6, 12, 18)
3. Acumulación (ítems 1,7, 13)
4. Orden (ítems 3, 9, 15)
5. Comprobación (ítems 2, 8, 14)
6. Neutralización (ítems 4, 10, 16)
Cada uno de los ítems interroga acerca del malestar que provocan
los síntomas en una escala que va de 0 (nada) a 4 (muchísimo). El
rango de puntuaciones totales oscila, por tanto, entre 0 y 72. En
nuestro contexto, el OCI-R ha demostrado buenas propiedades psi-
cométricas y su estructura de seis factores ha sido confirmada en una
muestra de población universitaria no clínica (Fullana, Tortella-Fe-
liu, Caseras, Andión, Torrubia y Mataix-Cols, 2005). En el anexo 1
se ofrece un modelo de este cuestionario.
C-BOCI: I n v en t ario obsesivo-compulsivo de C la rk -B ec k [C la rk -B e c k O b -

s e ssiv e - C o m p u ls iv e I n v e n t o r y \. Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer,
2005; Clark y Beck, 2002.
Es uno de los cuestionarios de autoinforme más recientes. Consta de

25 ítems que evalúan la frecuencia y gravedad de síntomas obsesivo-
compulsivos, siguiendo la estructura de los muy conocidos cuestiona
rios de Beck para la evaluación de la depresión (BDI) y la ansiedad
(BAI). Fia sido diseñado como un instrumento de cribaje siguiendo
los criterios del DSM -IV para el TO C , e incluye además algunos
aspectos de las actuales formulaciones cognitivas sobre el trastorno.
Por tanto, no es un instrumento basado únicamente en los síntomas
como el MOCI, el PI-WSUR o el OCI-R, sino que en principio se
asemeja más al Y-BOCS de gravedad en el contexto clínico.
Cada ítem del C-BOCI tiene cuatro opciones de respuesta, redac

tadas como afirmaciones referidas a uno mismo, y el sujeto debe ele
gir la que encuentra más aplicable a su caso teniendo en cuenta las
dos últimas semanas. Los ítems se valoran en una escala de 4 puntos
(0-3). Los autores proponen emplear una puntuación de obsesiones,
otra de compulsiones y otra total. La primera parte (subescala de ob
sesiones) está formada por los primeros 14 ítems dirigidos a evaluar
las características clínicas y de contenido de las obsesiones: frecuencia
de obsesiones de suciedad, contaminación, agresión-daño, religiosas-
morales, y sexuales, además de grado de control, saliencia, responsa
bilidad excesiva, duda, resistencia a los síntomas, perfeccionismo, in
decisión, interferencia diaria y evitación cognitiva. La segunda parte
(subescala de compulsiones) contiene 11 ítems que valoran las carac
terísticas de las compulsiones: frecuencia de compulsiones de limpie
za-lavado, comprobación, repetición, simetría/precisión, neutraliza
ción mental o encubierta, lentitud, malestar por no realizar la
compulsión, interferencia en las actividades diarias, evitación, incon-
trolabilidad de la compulsión y malestar.
En síntesis, el cuestionario no se limita a valorar la presencia de
contenidos obsesivos o compulsivos, sino que incorpora también
otros aspectos cruciales para la evaluación del trastorno (interferen
cia, conciencia de enfermedad e intentos de control y/o de neutrali
zación). Integra asimismo ítems para valorar algunas de las creencias
y valoraciones disfuncionales que se encuentran, según los plantea
mientos cognitivo-conductuales, en la base del trastorno o de su
mantenimiento (responsabilidad excesiva, perfeccionismo, importan
cia de los pensamientos y de su control). A diferencia de otros instru
mentos, el C-BOCI incluye una serie de instrucciones y explicacio
nes detalladas sobre el contenido y finalidad del cuestionario, previas
a la cumplimentación del mismo, redactadas de manera sencilla, de
forma que puedan ser fácilmente comprendidas por cualquier perso
na con un nivel de estudios primario y una capacidad intelectual
normal. Así, se explican brevemente en qué consisten las obsesiones
y las compulsiones, y sus diferencias generales con otras experiencias
como el miedo. Una ventaja adicional es el tiempo que lleva comple
tarlo, que no excede de los 10 minutos.
El C-BOCI ha demostrado unas buenas propiedades psicométri-
cas tanto en la versión original inglesa (Clark e t a l ., 2005) como en
la validación española, realizada por nuestro grupo (Belloch, Reina,

García-Soriano y Clark, 2009). En nuestros trabajos de validación y
adaptación llevados a cabo tanto en población general como en pa
cientes con diagnóstico de TO C, se obtuvieron valores de consisten
cia interna y estabilidad temporal muy adecuados, lo que indica que
se trata de un instrumento estable y psicométricamente fiable. Sin
embargo, la estructura de dos factores (obsesiones y compulsiones)
propuesta por los autores no se ha podido reproducir.
Desde el punto de vista de su utilidad como instrumento de cri
bado, nuestros datos indican que un rango de puntuaciones (puntua
ción total) entre 17-25 es útil para detectar síntomas aislados del
trastorno, o bien formas leves o subclínicas del mismo. Sin embargo,
a partir de una puntuación total de 26, tanto la probabilidad de acer
tar con un diagnóstico de T O C como la de descartarlo (en el caso
de que no se alcance tal puntuación) son muy altas. Por último, pun
tuaciones superiores a 30 indican de manera clara la presencia de un
TO C. En el anexo 1 se ofrece un modelo de este cuestionario.
VOCI; I n v en tario d e obsesiones y compulsiones d e Vancouver. Thordarson,

Radomsky, Rachman, Shafran, Sawchuk y Hakstian, 2004.
Es el más reciente de los cuestionarios de autoinforme publicados,

y como antes comentamos, se trata de una revisión y actualización
del MOCI. Contiene 55 ítems que deben responderse en una escala
de acuerdo-desacuerdo de cinco niveles (desde 0 = no estoy nada de
acuerdo, no me describe nada, hasta 4 = estoy absolutamente de acuer
do, me describe totalmente).
Estos ítems se distribuyen en seis subescalas: contaminación, com
probación, obsesiones, acumulación, exactitud (conteo, j u s t r ig h t) e
indecisión. No hay de momento validación para su utilización ade
cuada en población española, y los datos publicados con una muestra
de personas con T O C indican buenas propiedades métricas.
CAPÍTULO 2
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL:

SUBTIPOS, VARIANTES Y MODALIDADES
El TO C se ha venido considerando un trastorno unitario en los

principales sistemas nosológicos psiquiátricos de la OM S y la
APA, desde sus primeras formulaciones hasta las más recientes.
Sin embargo, en la práctica clínica se observan grandes diferencias
entre los pacientes diagnosticados de T O C en sus manifestaciones
sintomáticas. Estas diferencias se detectan tanto en la forma como
en el contenido de los síntomas, así como en los diferentes patro
nes de respuesta al tratamiento que no parecen ser explicables
apelando únicamente a factores como la comorbilidad, la dura
ción del trastorno, o aspectos de tipo demográfico (vgr., nivel
educativo, género, edad, etc.). Es asimismo relativamente frecuen
te observar la coexistencia, en un mismo paciente, de modalida
des y/o contenidos muy distintos de obsesiones y compulsiones, o
incluso la transición de unas a otras a lo largo del curso evolutivo
del trastorno.
Esta complejidad, que en muchos casos hace dudar de la ho
mogeneidad o unicidad del trastorno, empieza a hacerse patente
también en la investigación, ya que un número creciente de inves

tigadores está planteando la posibilidad de que nos hallemos ante
una psicopatología más heterogénea de lo que cabía esperar.
Muestra de ello es la publicación en los últimos años de varios ar
tículos de revisión sobre este tema (vgr., García-Soriano, Belloch
y Morillo, 2008; Mataix-Cols, Rosario-Campos y Leckman,
2005a; McKay et al., 2004), además de números monográficos de
publicaciones periódicas de prestigio dedicados al análisis de la
heterogeneidad del T O C (p. ej., Behaviour Therapy, 2005, volu
men 36). En este mismo contexto, cabe seguramente situar el de
bate que se está produciendo en el grupo de consenso que trabaja
en la reorganización y categorización de los trastornos de ansiedad
para la futura versión V del DSM (First, 2006; Mataix-Cols, Per-
tusa y Leckman, 2007).
La posibilidad de identificar subconjuntos o categorías diferen
ciadas de pacientes dentro de un mismo trastorno y, como conse
cuencia, el desarrollo de un sistema de subtipos sencillo de em
plear, fiable, válido, comprensible y significativo, tiene importantes
implicaciones positivas, tanto desde el punto de vista teórico
como desde una perspectiva más aplicada (Zubeidat, Sierra y Fer
nández, 2007). En el caso del TO C, además de proporcionar una
descripción más exacta y definida de la psicopatología del trastor
no, puede tener importantes repercusiones tanto a nivel etiológico
(p. ej., buscar una etiología común para el desarrollo de unos sín
tomas determinados o patrones de creencias asociadas distintas,
en función de la modalidad o subtipo de TOC), como de evalua-
ción y diagnóstico (p. ej., creación y uso de métodos y herramien
tas de evaluación mejores que a su vez proporcionen un mejor co
nocimiento de estas manifestaciones del trastorno) y terapéutico
(p. ej., detección de aquellos subtipos que respondan peor a la te
rapia y desarrollo de protocolos de tratamiento específicos y más
eficaces).
El acercamiento al estudio de la heterogeneidad se ha realizado
desde el supuesto de que los diferentes «fenotipos» (basados en las
manifestaciones clínicas de los síntomas — contenido, función,
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL 73
gravedad— o en la respuesta al tratamiento) son la expresión de

diferentes «genotipos», entendiendo genotipo en un sentido muy
amplio que abarcaría diferencias en aspectos muy diversos, como
las creencias sobre los síntomas, la edad de inicio del trastorno, la
comorbilidad con otras psicopatologías, etc. Así, el estudio de la he
terogeneidad del TO C se ha centrado en la delimitación de los
diferentes «fenotipos» y en la búsqueda de las diferencias que sub
yacen a los mismos. No obstante, hay que decir que tanto la deli
mitación de los «fenotipos» como la de los «genotipos» se han rea
lizado en muchas ocasiones sobre la base de los mismos o muy
parecidos criterios. Por ejemplo, se ha trabajado con las creencias
disfuncionales como «fenotipo» o criterio para clasificar a los pa
cientes en grupos, pero también como «genotipo» explicativo de
esas mismas agrupaciones de pacientes.
Respecto a la delimitación del «fenotipo», se han propuesto ta
xonomías basadas en criterios tan variados como los siguientes: las
características demográficas y clínicas (p. ej., edad de comienzo
del trastorno, historia familiar de TO C), la gravedad de los sínto
mas, su interferencia o el malestar que provocan, condiciones co-
mórbidas, como la presencia o ausencia de tics o de trastornos de
personalidad, la forma de aparición de las obsesiones (duda, pen
samiento, impulso, miedo o imagen), o el tipo de déficit neuro-
psicológico asociado al trastorno. Con todo, la mayoría de estudios
que desarrollan clasificaciones del TO C, tanto a nivel racional
como a nivel empírico, se han centrado en establecer taxonomías
sobre la base del contenido de la sintomatología obsesivo-com
pulsiva (OC), esto es, en la expresión más observable o manifiesta
del trastorno, o si se quiere más inequívocamente «fenotípica».
Taxonomías racionales
Las primeras taxonomías se realizaron desde una perspectiva ra

cional, es decir, definiendo subgrupos de síntomas, teniendo en
cuenta sobre todo los contenidos de las obsesiones y/o de las
compulsiones (p. ej., Foa y Wilson, 1992; Kozak, Foa y Mc-

Carthy, 1987; Lewis, 1936; Marks, 1987), a partir de la observa
ción clínica sistemática de las personas con psicopatología obsesi
vo-compulsiva.
Una de las categorizaciones más relevantes y utilizadas en la
práctica clínica clasifica a los pacientes en dos grandes grupos, en
función de la ausencia o presencia de compulsiones manifiestas u
observables. Los pacientes que no presentan compulsiones mani
fiestas son tradicionalmente identificados como «obsesivos puros» o
«rumiadores», mientras que a los pacientes con compulsiones se
les etiqueta como «obsesivos con compulsiones manifiestas». Esta di
visión es la que han seguido los sistemas de clasificación psiquiá
tricos actuales: por ejemplo, la CIE-10 especifica tres subgrupos
de TO C, los que manifiestan predominantemente obsesiones, los
que tienen más compulsiones y los mixtos. Esta clasificación ha
provocado no pocas confusiones, de las que quizá la más impor
tante haya sido la de asimilar cualquier estrategia que los pacien
tes utilizan para controlar o afrontar las obsesiones, con una mo
dalidad concreta de ellas: la «compulsión», aspecto este al que ya
nos referimos en el primer capítulo. Y la realidad es que ese térmi
no alude a estrategias (encubiertas o manifiestas) ritualizadas, que
implican la pérdida del control voluntario de los actos o la difi
cultad o imposibilidad de dejar de realizar la conducta (p. ej., el
lavado repetitivo de las manos o el conteo mental). En todo caso,
hay pocos trabajos que hayan estudiado características diferencia
les «genotípicas» entre los obsesivos puros y los obsesivos con
compulsiones. Hace más de una década, Arts, Hoogduin, Schaap
y De Haan (1993) investigaron las diferencias entre ambos sub
grupos en variables demográficas y clínicas, y encontraron que los
obsesivos puros solían estar casados, tenían un menor nivel edu
cativo, las quejas habían empezado a una edad más tardía, des
cribían más síntomas depresivos y se manifestaban como menos
inteligentes. Las implicaciones de estas diferencias no fueron,
sin embargo, objeto de análisis ni, que sepamos, los resultados
han sido posteriormente replicados.
La clasificación que se presenta a continuación no difiere en

exceso de la dicotómica que acabamos de describir, porque las
manifestaciones observables del trastorno siguen teniendo mucho
peso y los subtipos se establecen especialmente en función del
tipo de compulsiones que presenta el paciente (p. ej., limpieza,
comprobación, repetición, orden), por lo que los pacientes sin
compulsiones manifiestas se suelen incluir en un «cajón de sas
tre», que recibe varios nombres: «obsesiones» (Marks, 1987), «obse
sivos sin conductas compulsivas manifiestas» (De Silva y Rach-
man, 1992) u «obsesivos» (Kozak et al., 1987). Por otro lado,
aunque existen diversas clasificaciones, ninguna de ellas cuenta
con un consenso generalizado. Comentaremos brevemente las
más utilizadas y conocidas.
Marks (1987) diferenció entre tres tipos de manifestaciones
clínicas: (a) rituales compulsivos con obsesiones, (b) lentitud sin
rituales visibles y (c) las obsesiones. En una línea similar, De Sil
va y Rachman (1992) identificaron cinco subtipos: (a) compul
siones de limpieza/lavado, (b) compulsiones de comprobación,
(c) otro tipo de compulsiones manifiestas, (d) obsesiones no
acompañadas de conducta compulsiva manifiesta y (e) lentitud
obsesiva primaria. Por su parte, Insel (1984, 1985) señaló los
siguientes cuatro subtipos: (a) obsesivos de limpieza, (b) dubita
tivos con conductas de comprobación, (c) rumiadores con pen
samientos pero sin conductas obsesivas y (d) obsesivos con en-
lentecimiento.
El grupo de Foa (Foa, Steketee y Ozarov, 1985; Kozak et a i,
1987) propuso una clasificación a partir de la combinación de
tres elementos: el tipo de indicios que provocan ansiedad, la
presencia o ausencia de pensamientos sobre posibles consecuen
cias catastróficas y el tipo de actividad/compulsión que reduce
la ansiedad. La combinación de estos tres criterios daba lugar a
ocho subtipos de TO C , de los cuales sólo seis eran observables
en realidad en la clínica: comprobación-limpieza, orden-limpie
za, repetición y las correspondientes tres modalidades de obsesi
vos «puros».
Foa y su grupo, al igual que otros muchos autores, defienden

que los subtipos no son mutuamente excluyentes, ya que un pa
ciente puede tener síntomas de varios tipos (algo que también in
dican De Silva y Rachman, 1992). Además, más que la presencia
versus la ausencia total de estímulos disparadores y de anticipa
ción de consecuencias catastróficas, los autores realizan esta dis
tinción atendiendo a tendencias generales o cuestiones de grado,
por lo que postulan un modelo inequívocamente dimensional, más
que categorial excluyente, a la hora de establecer las diferentes
modalidades o subtipos de TO C.
En síntesis, si se suman las distintas modalidades o manifesta
ciones del trastorno que se han postulado desde una perspectiva
racional, se observan siete categorías o tipos de TO C, no necesa
riamente excluyentes (es decir, que un paciente puede presentar
más de una):
1. Obsesiones puras
2. Compulsiones de limpieza/lavado
3. Compulsiones de comprobación
4. Compulsiones de repetición
5. Compulsiones de orden
6. Compulsiones de acumulación
7. Lentitud obsesiva
Recientemente, Lee y Kwon (2003) han propuesto un modelo

que permite clasificar las obsesiones en dos tipos: «autógenas» y
«reactivas». Esta clasificación parece equivalente, en muchos aspectos,
a la distinción clásica entre cuadros de T O C con o sin compulsio
nes manifiestas. Sin embargo, va más allá de la presencia/ausencia
de compulsiones, y aporta hipótesis muy interesantes sobre cómo
caracterizar diferencialmente dos tipos de obsesiones basándose
en aspectos como el contenido o temática de las mismas, el modo en
que se experimentan subjetivamente y los procesos cognitivos que
llevan asociados. Las principales características diferenciales entre
las obsesiones autógenas y reactivas se resumen en el cuadro 2.1.
CUADRO 2.1 Obsesiones autógenas y reactivas: el modelo de Lee

y Kwon (2003)
Características Obsesiones autógenas Obsesiones reactivas
Facilida d p a r a identificar Relativamente difícil Relativamente fácil

estímulos desencadenantes
Conexión entre el Escasa Alta

contenido del pensamiento Simbólica o asociativa Realista y lógica
y los estímulos
desencadenantes
Ejemplos típicos Temas sexuales; actos Pensamientos sobre

agresivos o violentos; contaminación o
conductas blasfemas suciedad; dudas sobre
o inmorales; errores o accidentes;
comportamientos pensamientos sobre
socialmente reprobables; desorden o asimetría;
escenas o situaciones pensamientos sobre
muy desagradables. pérdidas o descuidos
de cosas u objetos
importantes
Egodistonía Alta Baja
Irracionalidad percibida Alta Baja
F a cilida d p a r a ser Alta Baja

distinguidas de los
pensamientos automáticos
Conducta posterior Habitualmente Habitualmente

encubierta y de evitación manifiesta y de
confrontación
Compulsiones Obsesiones puras, Limpiar, comprobar,

rumiación, etc. ordenar, acumular,
repetir, etc.
Según estos autores, las obsesiones autógenas dan lugar a que

la persona ponga en marcha estrategias de evitación para contro
lar y/o suprimir los pensamientos en sí mismos (p. ej., parada de
pensamiento, actividades distractoras, imágenes para contrarrestar

el pensamiento, autocastigo, etc.). Por su parte, las obsesiones
reactivas conducen a estrategias de confrontación real con los
estímulos para conseguir mayor seguridad o volver a un estado
de cosas deseado, a través de conductas (habitualmente observables)
como limpiar, comprobar, ordenar o acumular. Por consiguiente,
en este último tipo de obsesiones las conductas asociadas tienen
como objetivo modificar situaciones problemáticas, y no tanto
«dejar de pensar». En nuestra opinión, la característica diferencial
clave entre ambos tipos de obsesiones no es tanto la presencia o
ausencia de estímulos desencadenantes, tal como proponen estos
autores (que utilizan este criterio para denominarlos), sino preci
samente el tipo de egodistonía que generan unas y otras.
Las «obsesiones autógenas» resultan egodistónicas debido, sobre
todo, a su contenido (agresivo, sexual, blasfemo, comportamien
tos socialmente reprobables, dudas desagradables); es decir, que
el hecho mismo de que aparezca el pensamiento resulta molesto
y perturbador porque su contenido es muy desagradable para
la persona, ya sea porque atenta contra sus principios éticos o
morales, o contra su autoimagen. En el caso de las «obsesiones
reactivas», el contenido no es necesariamente molesto o desagra
dable, porque alude a cuestiones de la vida cotidiana o a aspectos
que son socialmente importantes (mantenerse limpio, evitar con
taminarse y enfermar, evitar peligros, mantener el orden, no co
meter errores, etc.). Por tanto, su contenido puede ser absolu
tamente egosintónico. Sin embargo, su elevada recurrencia y el
hecho de que ponen en cuestión la propia valía, la propia res
ponsabilidad, etc., hace que su aparición resulte egodistónica.
Como consecuencia, su aparición genera la necesidad de poner
en marcha comportamientos «correctivos» (p. ej., comprobar,
limpiar, etc.), que generan una interferencia considerable en la
vida del paciente por la cantidad de tiempo que habitualmente
consumen.
Por otra parte, consideramos que otro de los aspectos centrales
en la distinción es la racionalidad versus irracionalidad percibida
en relación al contenido del pensamiento: el contenido de las

obsesiones autógenas (p. ej., el pensamiento de acuchillar a un fa
miliar) es más extraño y percibido por el sujeto como absurdo,
improbable o poco realista, mientras que el contenido de las reac
tivas está más relacionado con hechos de la vida cotidiana y es en
consecuencia percibido como más «realista» y con mayor probabi
lidad de ocurrencia (p. ej., pensar que la puerta ha quedado abierta
y que puede entrar alguien, o simplemente pensar que los objetos
están desordenados). En nuestra opinión, esta diferencia también
tiene mucho que ver con el tipo de estrategias que se utilizan en
uno y otro caso: vinculadas con el contenido de la obsesión, en el
caso de las reactivas, y no vinculadas (o sólo de forma simbólica),
en la mayoría de las autógenas.
Box 1 . EN RESUMEN
Las o b s e s io n e s a u tó g e n a s (agresión, sexo, blasfemias) se asocian a una E G O DIS-

T O NÍA más intensa, pues los contenidos de las obsesiones chocan con los principios
éticos o morales de la persona o contra su autoimagen.
Las o b s e s io n e s a u tó g e n a s se perciben también como MÁS IRRA CIO NALE S que las
re activas (dudas sobre haber olvidado hacer algo, miedo a contagiarse por tocar obje
tos públicos...).
Ateniéndonos a lo dicho, por tanto, las obsesiones de los pa

cientes lavadores, comprobadores, repetidores y acumuladores en
trarían dentro de la categoría de obsesiones reactivas. Por otro
lado, las obsesiones de contenido sexual, religioso, agresivo o ex
tremadamente desagradable (por ejemplo, dudas puras que cues
tionan mi capacidad o identidad sexual, o mi condición de buena
o mala persona, etc.) formarían parte de las obsesiones autóge
nas. A pesar de lo interesante de esta y otras aportaciones, en este
capítulo adoptaremos una estructura tradicional para abordar las
modalidades y/o subtipos de TO C. Por tanto, describiremos bre
vemente cada una de las siete categorías o modalidades enuncia
das antes, a las que se añadirá la categoría de obsesiones mixtas,
y a continuación se ofrecerá un ejemplo obtenido de nuestra pro

pia experiencia clínica.
Los obsesivos puros
Las descripciones clínicas sobre el T O C han caracterizado tradi

cionalmente un tipo de cuadro clínico, que se consideraba infre
cuente (Freeston y Ladouceur, 1997), en el que se dan pensa
mientos obsesivos en ausencia de conductas compulsivas
manifiestas (Rachman, 1971). Los autores solían denominar a las
personas que los presentaban «rumiadores», «obsesivos puros» o
«atormentados».
Esta diferenciación entre cuadros con o sin compulsiones ma
nifiestas, ha sido especialmente importante, puesto que la segun
da variante presentaba una mala respuesta al tratamiento que se
había mostrado eficaz para los cuadros con compulsiones: la ex
posición con prevención de respuesta. En palabras de Rachman
(1983): «El principal obstáculo para el tratamiento exitoso de las
obsesiones es la carencia de técnicas eficaces». Así pues, los pro
gresos terapéuticos obtenidos con las técnicas de exposición más
prevención de respuesta, no parecían ser extensibles a este subgru
po de pacientes «rumiadores». En la actualidad, sin embargo, esta
visión pesimista sobre el tratamiento psicológico de los obsesivos
puros ha cambiado de forma drástica. Por una parte, se sabe que
es una presentación clínica más frecuente de lo que se pensaba,
como puede deducirse de las tasas de pacientes de este tipo (entre
un 17 y un 44% del total de personas con TO C). Un estudio epi
demiológico reciente ha informado que la proporción de pacien
tes con obsesiones sin compulsiones es, aproximadamente, de un
tercio entre los pacientes con T O C (Welkowitz, Struenin, Pitt-
man, Guardino y Welkowitz, 2000). Por otra parte, en la actuali
dad también disponemos de algunos datos sobre la utilidad y efi
cacia de algunas aplicaciones especialmente adaptadas para estos
casos de la exposición con prevención de respuesta (a través, por
ejemplo, de grabaciones y prevención de respuesta encubierta

(Freeston, Ladouceur, Gagnon, Thibodeau, Rhéaume et al.,
1997; Ladouceur, Freeston, Gagnon, Thibodeau y Dumont,
1995; Martin y Tarrier, 1992; Salkovskis, 1985; Salkovskis y
Westbrook, 1989; Simos y Dimitriou, 1994). Además, esta situa
ción es susceptible de mejorar, ya que los resultados de diversos
estudios recientes indican que la terapia cognitiva por sí sola es
una opción muy eficaz para «obsesivos puros» (p. ej., Freeston,
2001 ).
Otro aspecto importante a destacar es la mayor y mejor com
prensión actual acerca de las peculiaridades de estos «obsesivos
puros» o «rumiadores», hasta el punto de que dicha denomina
ción ha caído en desuso. Rachman (1971) y Fiodgson y Rach-
man (1977), seguidos de Salkovskis (1985) y Salkovskis y West
brook (1989), contribuyeron a sacar a la luz la prevalencia y la
importancia de las conductas compulsivas encubiertas en mu
chos cuadros de TOC. El trabajo del grupo de Freeston (p. ej.,
Freeston y Ladouceur, 1997; Freeston, Ladouceur, Provencher y
Blais, 1995) caracterizó posteriormente las diversas estrategias, so
bre todo internas, que utilizan los obsesivos «puros», y que actúan
de modo equivalente a las compulsiones. En definitiva, pues, este
subgrupo de pacientes no difiere en lo sustancial del resto de sub
tipos.
Box 2. EN RESUMEN
Los ritu a liz a d o re s m e n ta le s y los a to rm e n ta d o s u o b s e s iv o s p u ro s experimentan obse

siones de forma reiterada, con contenidos típicam ente valorados como muy desa gra
dables y egodistónicos (agresión, sexo, religión...). En el primero de los casos, el sujeto
realiza toda una serle de compulsiones mentales, con la misma función que las obser
vables, para neutralizar sus obsesiones (p. ej., «pensamientos de contraste» como in
tentar formar una Imagen opuesta a la obsesión de a gre dir a alguien, contar números
Interiormente, repetir mentalmente una conversación, rezar...). Los rituales cognitivos
también pueden ser pensamientos reiterativos, como diálogos internos con uno mismo
para convencerse de la Irracionalidad de la obsesión. En el segundo caso (los «ator
mentados»), los pacientes no llevan a ca bo conducta s compulsivas identiflcables cla
ramente.
A continuación se exponen seis ejemplos de las diversas varian

tes temáticas que se engloban en esta categoría de obsesivos puros,
ritualizadores o no.
ANDREA: agresión a otros
Box 3. EN RESUMEN
Las obsesiones de contenido agresivo son descritas y experimentadas por los pacien
tes como especialmente angustiosas, d e s a gra da bles y egodistónicas. G eneran inten
sos autorreproches y temor a llegar a llevar a ca bo su contenido. Se diferencian clara
mente de las alucinaciones imperativas (en las que un paciente, por ejemplo, puede
escuchar voces que le conminan a re alizar alguna agresión), o de las ideas deliroides
de algunos pacientes con cuadros depre sivos graves (en los que el paciente «cree»
ser el culpa ble de todos los males o de sgra cias que sufren o que pueden sufrir en el
futuro sus allegados). En el primer caso, porqu e el paciente T O C sabe perfectamente
que lo que experim enta son pe nsa mientos qu e su propia mente produce , y no los
vive por tanto como percepciones. En el segundo caso, porque el paciente T O C tiene
m ie d o de que sus pensamientos le lleven a com eter una agresión, y por eso mismo le
generan ansiedad y malestar enormes, y en ocasiones, le impulsan a alejarse de sus
seres queridos, o a e v ita r el contacto personal.
Andrea, de 31 años, trabajaba de dependienta en dos tiendas de

ropa, de las que también era soda propietaria. Había comenzado a
presentar ideas obsesivas (en forma de imágenes, pensamientos e im
pulsos) de contenido agresivo hacia sí misma y hacia otras personas.
Estas obsesiones le generaban una angustia y malestar muy intensos
por lo que acudió inmediatamente a su médico de cabecera. Éste va
loró que presentaba un cuadro depresivo y la derivó a nuestra unidad
de salud mental. El psiquiatra que la atendió le diagnosticó un TO C
y le pautó tratamiento farmacológico. Este tratamiento produjo una
ligera mejoría en su estado de ánimo pero no mejoró su sintomatolo-
gía obsesivo-compulsiva. Nueve meses después de iniciarlo, Andrea
planteó al psiquiatra que quería completar su tratamiento con un
abordaje psicológico.
Cuando evaluamos a la paciente, presentaba pensamientos de
agredirse a sí misma o a otras persona cuando estaba cerca de obje
tos cortantes o punzantes (cuchillos, tijeras...); impulsos de saltar
al vacío cuando se encontraba próxima a ventanas, balcones o terra

zas; impulsos de echarse ella misma, o de echar a alguien, contra los
vehículos cuando iba a cruzar una calzada o un paso a nivel ferro
viario, o cuando estaba en una parada de metro o tranvía; imágenes
en las que visualizaba sus muñecas llenas de cortes y ensangrenta
das, un corte en su cuello, o sus manos llenas de cristales. El cuadro
se había iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurri
do una serie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber in
cidido en la aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones
obsesivas. Estos fueron el suicidio, mediante ahorcamiento, de un
vecino; el relato de una vecina de sus padres sobre un pastor del
pueblo que ahorcó a su perro, colgándolo de un árbol; el relato
de una compañera con la que realizaba un viaje turístico sobre su
ideación, planificación e intento de suicidio, seccionándose las ve
nas de ambas muñecas; el haberse independizado de sus padres; el
haber iniciado una relación sentimental; el tener problemas finan
cieros en su negocio (uno de los socios decidió abandonarlo); y el
fallecimiento de dos amigos (muerte súbita y cáncer, respectiva
mente).
Para disminuir el intenso malestar que le generaban sus obsesio
nes, evitaba tener a la vista objetos cortantes o punzantes en la coci
na; situarse cerca de la ventana y el balcón del salón de sus padres;
asomarse a las ventanas de su casa; utilizar el metro y el tranvía; cru
zar por las vías del tren; leer, ver noticias y escuchar conversaciones
sobre agresiones físicas que atenten contra la vida del ser humano
(atentados, asesinatos, suicidios...). También buscaba apoyo en sus
familiares y pareja contándoles lo que le ocurría y pidiéndoles que la
ayudaran a tranquilizarse (estrategia de reaseguración). Asimismo,
intentaba razonar con ella misma y convencerse de que «no voy a ha
cerme daño a mí misma ni a nadie, no va a pasar nada, todo esto no
es real, sólo está en mi imaginación» (estrategia de autotranquiliza-
ción). Y, por último, también se esforzaba continuamente por inten
tar suprimir o «sacar de su cabeza» las ideas obsesivas (estrategia de
supresión).
LUIS: autoagresión
Box 4 . EN RESUMEN
Entre las obsesiones de conte nido agresivo, las autoagresivas son las menos frecuen
tes, pero pueden llegar a ser muy de sagradables. Es importante distinguir estas obse
siones de la ideación suicida o autoagresiva de las personas con una depresión o con
otros trastornos (por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad). Las posibilidades
de materializar el comportamiento son mínimas o Inexistentes en el caso del T O C, pero
muy elevadas en la depresión o en el trastorno límite. D ada la gran comorbilida d entre
el T O C y los cu adros depresivos, es muy importante realizar una evaluación cuida dosa
de este tipo de obsesiones en el caso de que el T O C se acompañe de una depresión.
Luis, de 24 años, tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las
de contenido autoagresivo que se presentaban en forma de pensa
mientos, imágenes e impulsos. El problema se había iniciado hacía
año y medio coincidiendo con la aparición de un problema de salud
y la finalización de sus estudios. Mientras estaba cenando, comenzó a
pasarle por la cabeza la idea (pensamiento) de hacerse daño a sí mis
mo «cortándome con el cuchillo». Posteriormente aparecieron pen
samientos de «comerme las figuras de adorno que mi madre tiene en
la repisa del lavabo cuando iba a lavarme los dientes, las manos o la
cara», y por último, cuando ha terminado su trabajo y ha de cerrar
la persiana del negocio con la ayuda de un palo de hierro «me apare
cen ideas de darme con el palo en la cabeza». Cuando está ante obje
tos cortantes (cuchillos, tijeras...), metálicos (clips, grapas, clavos...)
o de cristal (bombillas, figuras de decoración...), también le apare
cen imágenes en las que se autoagrede («clavándome un cuchillo en
los ojos», «tragándome un puñado de clips o grapas», «metiéndome
en la boca y masticando una bombilla»). Si está en lugares altos (terra
zas, puentes...), le asalta el impulso de «tirarme saltando al vacío»;
cuando está en un paso de peatones, de «ponerme delante de los
coches», y esperando al metro, de «tirarme a las vías».
Para atenuar el intenso malestar que le ocasionaban sus obsesiones
(pensamientos) evitaba coger por la empuñadura los cuchillos y mirar
cómo cortaba los alimentos cuando comía, estar cerca de, o coger, ob
jetos cortantes (tijeras, cuchillas...), usar el lavabo del cuarto de baño,
cerrar la persiana del negocio donde trabajaba, etc. Cuando las obse
siones se presentaban en forma de imágenes, se miraba las manos para

comprobar que no tenía nada en ellas, y para asegurarse se las lavaba
y/o repasaba mentalmente la secuencia de lo que había hecho para
cerciorarse de que no se había hecho daño a sí mismo. Además evita
ba subir a terrazas, pasar andando por los puentes, esperar en un se
máforo cuando estaba en rojo para los peatones y utilizar el metro
cuando la obsesión se presentaba en forma de impulso. Por último,
intentaba razonar consigo mismo y convencerse de que «yo no quiero
hacerme daño...»; «esto que pienso no ocurre de verdad»; tranquili
zarse diciéndose «no voy a hacer nada de lo que pasa por mi cabe
za...»; «tranquilo, no pasa nada» (estrategia de autotranquilización); y
suprimir/controlar las obsesiones: «tengo que dejar de pensar estas co
sas...»; «para ya, déjalo, ya está bien» (estrategia de supresión).
ANABEL: obsesiones sexuales
Box 5. EN RESUMEN
Las obsesiones de contenido sexual son extremadamente angustiosas para quienes

las padecen, y habitualmente generan, además de autorreproches, cuestionamiento
del tipo de persona que uno es y que podría llegar a ser (en sentido negativo, por
supuesto).
Anabel, de 22 años, estudiante de diseño, había empezado a experi

mentar ideas obsesivas (en su caso, imágenes) de contenido sexual
seis meses antes de acudir a la consulta. Trabajaba en una tienda de
deportes: «Todo empezó porque tenía imágenes sexuales con gente
que no... Veía esas cosas con gente que no deseo, incluso me da asco
o me parece mal, siempre he sido un poco pudorosa, y empecé a dar
le importancia...». Sus padres se habían separado cuatro años antes,
y estaban organizándose para volver a vivir juntos (el padre, con
quien la paciente tenía muy buena relación, volvía a casa). Ese vera
no empezó a tener imágenes obsesivas de «yo con la boca en el sexo
de personas de la edad de mi padre, gente con la que no... nunca...».
En cuanto tuvo la primera obsesión se angustió intensamente y las
tuvo con mucha frecuencia durante la primera semana, hasta la con
sulta con el psiquiatra: «Al final era ya con cualquier persona, incluso
mujeres: iba por la calle con miedo de mirar a la gente».
Tras la consulta con el psiquiatra, que le pautó farmacoterapia, su
angustia disminuyó notablemente y a la siguiente cita de control
(una semana después) estaba muy contenta. Pero ante el regreso in
minente de su padre a la casa «empecé a preocuparme por si veía esas
cosas con él, y ahí se lió todo...».
Seis meses después, cuando la evaluamos, presenta imágenes obse
sivas de sexo oral con su padre muchas veces cada día, que le generan
un malestar muy intenso. Evita el contacto físico con él («no tantos
abrazos, por miedo a exagerarlo todo... creo que mi mente va por li
bre y puedo pensar cualquier cosa de algo que sé que no es real»).
Nota que intenta distanciarse de su padre «aunque sólo sea por evitar
este mal». Cuando está con su padre y tiene las obsesiones, evita mi
rarlo e intenta mirar hacia otro lado, distraerse con algo para no
pensar (la televisión o una revista...). Dice «es como mirar la reali
dad, lo que hay y dónde estás, salir como de ese fondo, como inten
tar abrir los ojos». También trata de razonar interiormente y con
vencerse de que «no pasa nada, esto no es de verdad, yo no soy así...».
Comenta que incluso cuando no tiene las imágenes, se acuerda todo
el día del tema. En ese momento, además, se habían añadido obse
siones de contenido agresivo («¿y si me da por matar o matarme?»),
que aparecían ya tres o cuatro veces al día, sobre todo ante la presen
cia de algún estímulo (p. ej., un cuchillo) o ante personas vulnerables
(un bebé...). Ella intentaba controlarlas mediante la supresión inten
cionada de sus pensamientos («no pienses más, si no, es peor»), el
autocastigo (se reñía a sí misma «por pensar esas cosas») o la auto-
tranquilización («para qué le das importancia»). Evitaba ver contenidos
relacionados con sexo en la televisión, para que «no me dieran ideas».
LORENZO: obsesiones blasfemas
Box 6. EN RESUM EN
Las personas que presentan obsesiones blasfemas suelen ser especialmente religio
sas. De este modo, estas obsesiones contravienen aspectos muy relevantes para ellas,
y las viven también con intensa angustia.
Lorenzo tenía 33 años cuando lo remitió su médico de cabecera a

nuestra unidad de salud mental para iniciar tratamiento psicológico,
pues rechazaba ser atendido por el psiquiatra y seguir tratamiento
farmacológico. Trabajaba en una zapatería y tenía concedida una in
capacidad laboral transitoria desde hacía una semana. Situaba el ini
cio de sus ideas obsesivas de contenido blasfemo, que consistían en
insultar a Dios y maldecir a otras personas, hacía tres años, coinci
diendo con la lectura y estudio intensivo de la Biblia (lo que inició a
partir de conocer a unos predicadores testigos de Jehová), y con el
inicio de la relación con su actual pareja. Pero su sintomatología obse
siva se había agudizado en los últimos cinco meses tras haber leído
varios libros sobre el TO C, alguno de ellos varias veces, con el fin de
superar por sí mismo el problema.
La interferencia en su vida de estos pensamientos blasfemos, la
angustia que experimentaba y el ritual encubierto que utilizaba (re
zar varias oraciones, sin que le interrumpieran) dificultaba seriamen
te sus relaciones interpersonales, su vida social, su capacidad de con
centración y la realización de su trabajo (por ello había solicitado, y
se le había concedido, la baja laboral). Sus actividades se reducían a
la realización de las tareas domésticas y de ejercicio físico en un gim
nasio, e incluso había abandonado su afición preferida: la práctica de
juegos de magia.
Cuando acudió a la consulta refería como estímulos disparadores
inmediatos la lectura de la Biblia y como inespecíficos cualquier si
tuación en la que se encontrara. Describía lo que le ocurría del siguien
te modo: «Tengo pensamientos obsesivos en forma de insultar a Dios
o desobedecerle conscientemente haciendo lo que El desea que no
hagamos (maldecir a otras personas). El estímulo desencadenante
fue el hecho de leer en la Biblia que Jesucristo afirmó que existe un
perdón imperdonable y son las blasfemias hacia Dios. En mi vida es
muy importante la aprobación de Dios. Mis valoraciones y creencias
son que Dios va a castigarme por mis pensamientos tan pecamino
sos. Todo ello me provoca una ansiedad tal que el malestar es muy
intenso. Incluso llego a pensar que es mejor no seguir viviendo si no
cuento con la aprobación de Dios. Entonces pierdo el interés por
todo, por el trabajo, por mi pareja..., por todo, y me veo en la necesi
dad de demostrar a Dios que le respeto y que mis pensamientos pe
caminosos no los deseo; tengo que rezar (en algunas ocasiones varios
rezos seguidos, ya que uno solo no me vale). Con ello consigo con
trolar la situación, aunque sé que no evitaré tener nuevamente otros
pensamientos blasfemos, pues con frecuencia, antes incluso de acabar
el ritual, vuelvo a tener otras obsesiones, lo que me obliga a realizar
otros rituales (rezos) después para contrarrestarlos».
EDUARDO: «dudas puras»
Box 7 . EN RESUMEN
Las obsesiones que hemos llamado de «dudas puras» son diferentes a las obsesiones
de dud a típic as de los pacientes comprobadores, pues su contenido suele ser de tipo
existencial y prácticam ente Imposible de poner a prueba, por lo que los pacientes difí
cilmente realizan comprob acione s externas, y las manejan de diversos modos, entre
ellos «rumiar» el asunto casi constantemente, esforzarse por activar pensamientos de
contraste...
Eduardo acudió en busca de ayuda a una de nuestras unidades de sa

lud mental cuando tenía 33 años. Era un economista que trabajaba
en una entidad bancaria. Empezó a tener ideas obsesivas a los 27
años, «empecé a cuestionarme si me gustaba mi novia de entonces,
con la que salía desde hacía cuatro años... Me asaltaban dudas sobre
si me atraía físicamente, si quería dejar la relación, y empecé a obse
sionarme con partes de su cuerpo que visualizaba, y aquello empezó
a hacerse cada vez más grande». La idea de dejar la relación le horro
rizaba porque con su novia había superado sus «traumas» o «proble
mas» sexuales (sus primeras experiencias sexuales, a los 19 años, no
habían sido gratificantes, «no podía mantener la erección», y esto le
generó una gran ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de man
tener otras relaciones sexuales), y pensaba que si dejaba la relación
con ella «no seré capaz de afrontar una nueva relación». Esta situación
se prolongó durante un año, al término del cual empieza a acudir a
la consulta de varios especialistas (psiquiatras y psicólogos clínicos):
«Y la cosa empeoró. Dejé la relación con mi novia después de pasarlo
fatal. Entonces era como si tuviera miedo a liarme con chicas, por si
no era capaz de funcionar bien sexualmente, por si no era bueno en
ese aspecto». En esos momentos empezaron a aparecerle «imágenes
de vaginas» y en situaciones donde veía chicas muy atractivas, a pen

sar «¿y si no puedo hacerlo con ellas?». «Seguí con psicólogos y psi
quiatras pero me hartaban, pasaban los años y yo seguía estando mal.
Caí en una depresión con episodios de paranoia incluidos y estuve de
baja, perdí mi empleo a finales de 2003». Se trasladó a otra ciudad
en 2004 por razones de trabajo. A finales de ese año se le retiró el
tratamiento farmacológico, y en abril de 2005 finalizó el psicológico,
estando totalmente recuperado. En el 2006 se trasladó de nuevo a
Valencia por razones de trabajo e inició otra relación sentimental que
le resultó satisfactoria. A principios de 2007 acude de nuevo a la
consulta del psiquiatra por recidiva de su sintomatología obsesivo-
compulsiva y se le pauta tratamiento farmacológico.
En la primera entrevista describía de este modo lo que le ocurría:
«Invaden mi mente imágenes de una vagina y dudas sobre si me gus
tan las mujeres, si me gusta practicar el sexo, si voy a tener otra rela
ción, si quiero a mi ex pareja, si quiero volver a estar con ella, si me
gusta o me gustaba, si mi vida tiene sentido». Estas intrusiones las
valoraba como pensamientos irracionales, sin sentido pero que «no
puedo quitarme de la cabeza, se quedan ahí, como en un segundo
plano aunque esté entretenido haciendo cosas». Hacía unas semanas
que se había roto la relación con su segunda pareja porque él le había
referido las dudas que le asaltaban respecto a si la quería o quería se
guir con ella, a pesar de sentir lo contrario y de que la relación entre
ambos estaba funcionando sin ningún problema. Ante la revelación
de sus dudas su pareja decidió abandonar la relación, lo que como es
lógico afectó negativamente su estado de ánimo.
Para atenuar la angustia que le generaban sus dudas obsesivas
Eduardo utilizaba las siguientes estrategias: pensamientos de contras
te («me gustan las mujeres, disfruto con el sexo, me voy a enrollar
con otra, voy a luchar por volver con mi pareja...» y se esforzaba por
imaginar otras partes del cuerpo de la mujer que le excitaran); dis
traerse realizando actividades (leer, escuchar música, hablar y/o salir
con amigos...); controlarlos y/o suprimirlos («tú dominarás la imagen
obsesiva, stop; olvídala, deja de verla», «no quiero seguir ni un día
más pensando las cosas que pienso, dudando de todo y sintiéndome
mal», «esas dudas son una mierda, tengo que sacarlas de mi cabeza»);
transcribía sus rumiaciones obsesivas; y evitaba intimar con mujeres.
PASCUAL: «dudas puras»
Otro ejemplo de las llamadas dudas puras lo constituye el caso de

Pascual, de 21 años, estudiante de una ingeniería técnica que acudió
a consulta a uno de nuestros centros. Dos años antes enfermó un fa
miliar de un conocido (el lenguaje impreciso es el que utilizaba el
propio paciente) con quien su familia había discutido tras años de
bastante trato. Como las relaciones estaban tensas, ningún miembro
de su familia fue a visitarles. Desde que esta persona murió, «empecé
a tener pensamientos que no me han dejado llevar una vida normal».
Tras el fallecimiento empezó a plantearse si la decisión de no ir a ver
le para no empeorar las cosas había sido correcta, si podía haber he
cho algo más, y a continuación se le planteó la duda de si lamentaba
o no su fallecimiento, lo que hizo que saltaran todas sus alarmas. Es
tuvo cuatro días muy angustiado con estas dudas, y el cuarto día fue
el del atentado del 11-S. Empezó a venirle a la cabeza también con
relación a esta tragedia si lo lamentaba o no, y así sucesivamente
con los diversos accidentes y desgracias de los que tenía noticia (por
ejemplo, a partir de la televisión). Se preguntaba si lo lamentaba o
no, si podría haber hecho algo más y si le parecía injusto. Necesitaba
sentirse seguro de que en realidad lamentaba estos sucesos, de que no
había estado en su mano hacer nada más (y por tanto esto no podría
reprochársele), y de que lo consideraba injusto al tratarse de aconte
cimientos con consecuencias trágicas, fueran como fueran los afec
tados. En caso contrario no podría estar plenamente convencido de
que era una buena persona y de que seguía el modo correcto de pro
ceder, sino que se consideraría una persona cruel y con malos senti
mientos. Esto era totalmente contrario a sus principios e intolerable
para él.
Para tranquilizarse, trataba de convencerse de que no podía haber
hecho nada más, de que no se alegraba del suceso, de que no era
cuestión de justicia. Si con esta estrategia no conseguía contrarrestar
los pensamientos, repetía mentalmente o en voz alta que era absurdo
y que no necesitaba plantearse si lo lamentaba. En las ocasiones más
intensas utilizaba conductas repetitivas para d e m o st r á r s e lo : coger un
objeto y dejarlo en el mismo sitio varias veces, ponerse y quitarse una
sudadera varias veces, levantarse y sentarse varias veces. Si lo hacía
correctamente, eso «demostraba» que lo lamentaba. Estas conductas
externas se esforzaba bastante por controlarlas, y en el momento de

la evaluación sólo ocurrían una o dos veces por semana. Sin embargo,
las dudas obsesivas y los intentos internos de control ocurrían con
mucha frecuencia cada día. Y aunque en cada ocasión no duraban
mucho tiempo, interferían claramente con tareas cotidianas, como
concentrarse para estudiar. Aunque el accidente o suceso trágico del
que tuviera noticia un determinado día cobraba relevancia temporal,
lo más predominante es que el ciclo se iniciara con recuerdos de per
sonas fallecidas con las que con anterioridad a su muerte hubiera te
nido algún conflicto. Este paciente había desarrollado además ideas
o f e n s iv a s (insultantes) hacia personas desconocidas cuando iba por la
calle y hacia personas fallecidas.
Los lavadores
Los «lavadores» o «limpiadores» se caracterizan por tener obsesio

nes relacionadas con la «contaminación» a través del contacto con
objetos, personas o situaciones ya sea inocuas (aunque en el pasa
do pudieran haber estado en contacto con suciedad, por ejemplo,
por haber realizado obras de albañilería, fontanería, etc.), ya sea
relacionadas con secreciones corporales, gérmenes, enfermedades
(contagiosas o no), productos químicos, fármacos, etc. Las com
pulsiones o rituales de lavado y/o limpieza suelen adquirir una
forma estereotipada y repetitiva (p. ej., lavado de manos de cierto
modo y con determinados productos, duchas prolongadas, lim
pieza de vajillas, ropas, objetos de uso cotidiano, etc.). Estos com
portamientos alivian de manera temporal la ansiedad que produce
al sujeto la idea de estar «sucio» o «haberse contaminado», pero
no siempre van asociadas a la previsión explícita de consecuen
cias catastróficas (p. ej., contraer una enfermedad). Además son
muy habituales los comportamientos de evitación (p. ej., usar
guantes o negarse a tocar objetos que hayan estado en contacto
con el suelo).
En muchos casos, como se verá después, la persona experimen
ta una intensa sensación de asco después de haber tocado algún
objeto que en el pasado estuvo sucio (aunque ahora ya no lo esté

tras repetidos lavados e incluso desinfecciones), o del que desco
noce su procedencia y estado de higiene exactos (como las bolsas
de una tienda, los botes de comida, etc.). Esa sensación de asco,
aunque sea adecuadamente considerada como excesiva o des
proporcionada, provoca la necesidad imperiosa de lavarse y lavar
repetidamente el objeto en cuestión o cualquier otro que haya
podido entrar en contacto con él. En estos casos, la sensación
de asco se comporta como una verdadera intrusión obsesiva, tal
y como se explicó en el capítulo anterior, y puede persistir en
la mente de la persona incluso después de haber llevado a cabo las
a menudo intensivas y concienzudas sesiones de limpieza y auto-
lavado.
JO SÉ: tóxicos y venenos
Box 8. EN RESUMEN
Una de las ide as obsesivas de contamin ación más frecuentes es el miedo exagerado a
contaminarse y contaminar a otros al manipular o utilizar productos tóxicos o veneno
sos. Estas ide as persisten a pesar de que el paciente haya llevado a cabo la limpiez a
o el lav ado adecu ados después de utilizar el producto en cuestión, o aunque no se
haya entrado en contacto real con el mismo (por ejemplo, porque se han tomado las
m edidas de protección ad ecu adas: guantes, etc.).
José es un jubilado de 70 años. Había sido fontanero y actualmente

ocupaba la mayor parte de su tiempo en tareas agrícolas en los huer
tos de su propiedad (cultivo de cítricos, olivos, almendros, horta
lizas...). Fue remitido a una de nuestras unidades de salud mental
por presentar ideas obsesivas de contaminación. Refería que co
menzó a tener estos pensamientos hacía cuatro meses cuando un
amigo le regaló una caja de patatas que habían sido sulfatadas y las
metió en el maletero de su coche para trasladarlas a su domicilio.
Al cabo de unos días quiso cargar con aceitunas el maletero de su
vehículo, y cuando iba a hacerlo «me asaltó la duda sobre si las pata
tas podrían haber contaminado el maletero y ahora se contaminarían
las aceitunas con las que se iba a hacer aceite, y las personas que lo
pudieran consumir también podrían contaminarse». Consideró que
si esto ocurriera sería responsabilidad suya por no haber limpiado el
maletero y decidió no cargar las aceitunas. A partir de este aconte
cimiento aumentaron las ideas obsesivas de contaminación cuando
tenía que coger productos agrícolas que habían sido tratados con
insecticidas, pesticidas o abonos, o utilizar productos de limpieza do
mésticos (lejía, amoniaco, ambientadores...), o tocar o rozar (él mis
mo o su coche) «arbustos venenosos» (como las adelfas, que abundan
en ciertas zonas mediterráneas), o tocar o coger la bolsa de la basura
doméstica. Cuando José estaba ante estos estímulos, pensaba que «si
los toco puedo contaminarme y si luego toco algo puedo llegar a
contaminar a otras personas y éstas pueden enfermar y finalmente
incluso morir». La interferencia en su funcionamiento de estas ideas
obsesivas y de las precauciones que tomaba para prevenirlas había
disminuido considerablemente su calidad de vida. Por ello su esposa
e hija le insistieron y animaron para que pidiera ayuda profesional.
Cuando acudió a la consulta evitaba entrar en campos de cultivos
que hubieran sido fumigados, abonados (en caso de hacerlo cuando
llegaba a casa se ducha y cambiaba toda la ropa y el calzado); mani
pular y utilizar pesticidas, insecticidas y abonos que se emplean en
las tareas agrícolas; coger con las manos cualquier producto agrícola
(frutas, hortalizas...) si antes no podía lavarlos varias veces y después
lavarse las manos reiteradamente; cargar en el maletero de su coche
frutos o productos agrícolas si previamente no los lavaba y cuando
los descargaba limpiaba a fondo el maletero; tocar envases que con
tuvieran productos de limpieza doméstica (si en alguna ocasión lo
hacía a continuación se lavaba varias veces las manos); limpiar con
productos desinfectantes (lejía, amoniaco) la zona del patio de su casa
que utilizaba su perro aunque para hacerlo se pusiera guantes; circu
lar con su coche por caminos o carreteras en los que hubiera adelfas;
aproximarse a pie a zonas ajardinadas en las que hubiera adelfas; co
ger la bolsa de la basura si antes no limpiaba las asas y posteriormen
te se lavaba varias veces las manos.
En definitiva, sus rutinas y estilo de vida estaban afectados negati
vamente, ya que había dejado de acudir a diario al campo a los huer
tos de su propiedad, pues eran lugares donde había «alto riesgo de
contaminarse» y pasaba los días en su casa y transitando por las calles
cercanas. Asimismo, evitaba siempre que podía utilizar el coche para

desplazarse por itinerarios nuevos (desconocidos), pues temía encon
trar adelfas en el trayecto, y en caso de que esto ocurriese después lle
vaba a lavar su coche.
LUNA: suciedad y asco
Box 9. EN RESUMEN
Las obsesiones más comunes de las personas que llevan a cabo conductas repetitivas
de lavado o limpiez a son las d e contaminación por suciedad. Sentirse sucio o pensar
que está sucio algo que se toca, o algo que importa, resulta extremadamente molesto,
aunque no esté muy claro si se teme alguna otra consecuencia derivada de la sucie
dad. Los pacientes suelen temer ensuciarse ellos y ensuciar a su vez a los demás. En
ocasiones, la sensación de sucie da d se suma a la de asco, y es ésta la que predomina
ante todo. No es inusual que los pacientes digan que no piensan nada, sino que sim
plemente les da asco toc ar algo (la comida, la ropa, a ellos mismos o cualquier objeto)
y que esa sensación de repugna ncia es la que les lleva a lavarse o a lavar el objeto, la
persona o alguna parte de su cuerpo antes de poder seguir haciendo cualquier cosa.
En estos casos parece como si el asco fuera en si mismo la obsesión, y la respuesta
conductual que suscita es la misma que cualquiera de nosotros tendría ante una sen
sación similar: lavarse o lava hasta que de sap arece la sensación. El problema es que,
en el caso de estas obsesiones, el asco se suscita ante algo que normalmente no lo
daría, por lo que difícilmente el lavado elimina la sensación.
Luna tenía 38 años, estaba casada y con tres hijos. Empezó a tener
«manías» (rituales de limpieza y conductas de evitación) a los 25
años, a partir del posparto de su primera hija en el que además tuvo
una depresión. El tratamiento farmacológico mejoró la depresión y
atenuó algo sus rituales, pero comenzó a dejar el tratamiento por los
efectos secundarios (se hinchaba y tenía mucho sueño «parecía que
estuviera todo el tiempo embarazada»). Cuatro años después nació su
hijo: «con la ilusión del embarazo estuve un poco mejor, pero tras el
nacimiento aunque no me deprimí, las manías aumentaron». Este
aumento de las «manías» se reprodujo tras el nacimiento de su ter
cer hijo, cuya concepción no estaba prevista, un año después. Había
empezado por lavarse de forma repetitiva las manos, y los lavados
se fueron extendiendo paulatinamente a los muebles, el suelo, sus
hijos, etc.
En el momento en que la evaluamos se lavaba las manos varias ve

ces: antes de comer, de cocinar, de que comieran sus hijos. También
antes de recoger la ropa, de tocar algún producto o instrumento de
limpieza, y antes de tocar a su marido y a sus hijos. Tras ducharse,
evitaba tocar los pomos y objetos de su casa para no ensuciarse. Pro
curaba salir poco tiempo de casa para no tener que usar servicios pú
blicos, ya que en caso de hacerlo, se tenía que duchar, lavar la ropa y
limpiar el bolso y todos los objetos que llevara consigo ese día. Le re
sultaba muy difícil señalar cuáles eran los contenidos de sus obsesio
nes: en realidad decía que se sentía inundada e invadida por una in
tensísima sensación de asco que no la abandonaba prácticamente
nunca y que únicamente podía mantener bajo control enfrascándose
en limpiezas y lavados.
En consecuencia, cada día dedicaba la mayor parte del tiempo a
limpiar su casa: los muebles, empezando cada uno en un punto es
pecífico, de derecha a izquierda, y repitiéndolo dos veces. Si no tenía
claro haberlo limpiado bien (si así le parecía, si la interrumpían, si no
recordaba si lo había hecho dos veces...), volvía a empezar. Para lim
piar el suelo, tenía que repetir tres veces cada baldosa, también en la
misma dirección y siguiendo por orden las de cada línea. Si le entra
ban dudas, tenía que repetir otra vez desde el principio. Tras limpiar,
se cambiaba de ropa antes de sentarse en el sofá. No tocaba los mue
bles ya limpios salvo con un paño. Cuando sus hijos o ella llegaban
de la calle, tenían que cambiarse de ropa, quitarse los zapatos y lavar
se, antes de lo cual no podían tocar ningún objeto. Esto mismo se
aplicaba a su marido, que además tenía que ducharse. Por otro lado,
lavaba todos los productos de la compra que traía del supermercado
antes de guardarlos, así como cualquier otro objeto que entrara en su
casa.
El nivel de sufrimiento y malestar de esta paciente y la interferen
cia que el problema suponía en su vida cotidiana eran extremos.
Cuando estaba fuera de casa pensaba con frecuencia que sus hijos o
su marido podrían estar ensuciando algo. Estaba permanentemente
agotada, casi todo su día consistía en limpiar y en impedir que su
casa «se ensuciara». Por ejemplo, comenzaba el día pensando: «No
tengo ganas ni fuerzas para empezar la faena, pero me tengo que
obligar». Daba el desayuno a su hija menor pensando «que se lo ter
mine pronto, que tengo que seguir...». Los sentimientos que predo
minaban en sus registros eran los de ansiedad, cansancio, prisa, de

sesperación y culpa hacia sus hijos, por involucrarlos, por que fueran
testigos de su problema y por su mal humor.
PEDRO: contagio
Box 10 . EN RESUMEN
Una versión bastante habitual de las ideas obsesivas de contaminación son los temo
res exagerados e irracionales al contagio y, a partir de aquí, a contra er una enferme
dad. En estos casos hay que diferenciar el T O C de una hipocondría y de una fobia a la
enfermedad. En el caso de la hipocondría, la sintomatología predominante es la preo
cupación por la posibilidad de ten er una enfermedad, o el miedo a contra ería y es esa
pre ocupación la que puede llevar al paciente a evitar entrar en contacto con gérmenes,
suciedad, o personas que tengan alguna enfermedad. No obstante, lo que predomina
es el miedo y la preocupación, mientras que la evitación es muy secund aria y, en mu
chos casos, puede no estar presente. Además, el hipocondriaco es consciente de que
las posibilidades de enfermar por contagio son mínimas o inexistentes y de que el pro
blema fundamental radica en su miedo y pre ocupación por la posibilidad misma de en
fermar, y no tanto por el contagio de terceros. De hecho, la mayoría de los hipocondría
cos se pre ocupa por enferm edades no contagiosas (tumores, infartos, etc.). En el caso
de la fobia a la enfermedad, el componente fundamental es el miedo a contra er una en
fermedad, pero no al contagio. No obstante, en estos casos los componentes de evita
ción (activa y pasiva) están muy presentes.
Pedro es un paciente que acudió en busca de ayuda a uno de nues

tros centros cuando tenía 33 años. Trabajaba como camarero en un
restaurante y tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas, las de
contagio. Recordaba que empezó a tener estas ideas cuando tenía 25
o 26 años, tras mantener una pelea en una discoteca con unos chicos
que le pareció que podían ser drogadictos. En particular, temía con
tagiarse de sida y contaba que se había estado informando de las vías
de contagio y estaba algo más tranquilo los últimos meses. La reper
cusión en su vida de estas preocupaciones y de las medidas que to
maba para prevenirlas había ido en aumento poco a poco, con tem
poradas de mayor y menor intensidad.
En el momento de acudir a la consulta se lavaba las manos con
muchísima frecuencia: antes de comer algo, antes de fumar... y muy
especialmente si había tocado un pomo de un lugar público, el me
chero de alguien, recogido algo del suelo o tocado cualquier cosa

cuya procedencia no conociera. Evitaba dar la mano a personas que
le parecía que tenían aspecto de enfermas o tenían una herida (y en
muchas ocasiones a cualquier desconocido, y en caso contrario tenía
que lavarse), evitaba saludar con un beso si él mismo tenía alguna he
rida (p. ej., del afeitado), y tener relaciones sexuales con alguien a
quien no conociera a fondo (necesitaba saber, por ejemplo, si se ha
bía hecho las pruebas del sida y sus resultados, para lo cual «interro
gaba» antes a sus posibles amantes). En su trabajo, todo el personal
comía a la vez y él tenía que lavar de nuevo los cubiertos y platos que
iba a usar, pues no se sentía seguro de que hubieran sido bien lava
dos, en cuyo caso si la persona que los hubiera utilizado antes que él
estaba enferma, se podría contagiar. Evitaba también compartir un
vaso o probar la comida de otro con el mismo cubierto.
El aseo cotidiano también estaba afectado: tras ducharse tenía que
lavar los grifos, la bañera, la botella de jabón..., pues los había tocado
antes. Guardaba con mucho cuidado sus cosas de aseo para que na
die pudiera utilizarlas y para prevenir tanto la posibilidad de con
tagiarse como la de contagiar él a su madre, por ejemplo. También
tenía que lavarse cara, manos y brazos antes y después de la jornada
laboral, además de cambiarse de ropa. Esta es la información que se
obtuvo en las primeras entrevistas con él; el trabajo posterior reveló
una clara tendencia por su parte a minimizar el problema, pues se
sentía «avergonzado».
LORENA: magia y contagio por simpatía (sympathetic magic)
Box 1 1 . EN RESUMEN
Otra de las versiones de ¡deas obsesivas de contaminación son las de miedo exa gera
do a poder contaminarse de situaciones o cosas poco o nada tangibles, como la muer
te, el demonio... o transmitirlos a otras personas.
Lorena temía transmitir la muerte a otras personas. Acudió por pri

mera vez a una de nuestras unidades de salud mental cuando tenía
43 años. Había trabajado como dependienta en una panadería y
actualmente tenía una incapacidad laboral por la «neurosis obsesiva»

que padecía. Relataba que a los 13 años tuvo intrusiones obsesivas
cuyo contenido versaba sobre desear la muerte a su madre o matarla
(«ojalá se muera», «¿y si soy capaz de acuchillarla o matarla?»). Estas
ideas obsesivas le generaban sentimientos de culpa y un gran males
tar emocional. Su madre sufría una depresión que la hacía pasar la
mayor parte del tiempo en la cama. Desde que tenía 9 años Lorena
había asumido el cuidado y atención de sus dos hermanos menores y
todas las responsabilidades domésticas, pues su padre pasaba el día
fuera de casa trabajando. Además era objeto de malos tratos verbales
y físicos por parte de su madre. En esa época su madre la llamaba llo
rando por las noches muchas veces, y le decía que iba a morirse y que
se despedía de ella y de su padre. A los 15 años acude a la consulta
del psiquiatra que atendía a su madre y refiere, por primera vez, el
contenido de sus ideas obsesivas. Después de la entrevista con ella,
el facultativo habla a solas con sus padres y ella recuerda haber oído
parte de la conversación en la que les da la indicación de que cuando
se acuesten cierren su habitación con llave, «yo interpreté que era
un peligro, esto me torturó durante años, pensé que era una mala
persona».
A los 20 años se casa e independiza de sus padres. Durante dos
años remiten las ideas obsesivas. A los 22 años, coincidiendo con el
nacimiento de su hija y con un grave accidente laboral que tuvo su
marido (cuyas secuelas le incapacitaron laboralmente), y la depen
dencia del alcohol de éste durante dos años, vuelve a presentar ideas
obsesivas, pero esta vez de «poder transmitir la muerte o algo malo» a
sus hijos, por haber estado ella en contacto con algo relacionado con
la muerte. Al principio los estímulos que disparaban esta idea obsesi
va eran acudir a un funeral, a un tanatorio, al cementerio; saludar a
alguien que tuviera un familiar que hubiera fallecido recientemente;
entrar en una funeraria o estar en contacto con alguien que trabajara
en ella; ver imágenes de cosas u objetos relacionados con la muerte
(ataúdes, lápidas, esquelas...). Las medidas preventivas que utilizaba
para evitar «transmitir la muerte a mis hijos» eran ducharse, lavar
toda la ropa y el calzado que llevaba, incluido el bolso, cuando llega
ba a su casa, y evitar ver imágenes relacionadas con la muerte en la
televisión, en revistas, periódicos... Desde los 22 años había seguido
tratamiento farmacológico, y en una ocasión, tratamiento psicológico
que abandonó cuando se le propuso exponerse a los estímulos que

temía (terapia de exposición con prevención de respuesta). A lo largo
de todos estos años la paciente, por decisión propia, había interrum
pido el tratamiento farmacológico cuando la sintomatología obsesiva-
compulsiva disminuía para «que mi cuerpo descansara de tanta me
dicación» y la retomaba cuando la sintomatología se exacerbaba.
Cuando acudió a la consulta, los estímulos disparadores incluían,
además de los enumerados anteriormente, otros como los siguientes:
estar en contacto con alguien que hubiera acudido a un funeral, a un
tanatorio o al cementerio, o que alguien que hubiera estado en algu
no de esos lugares fuera a su casa; saludar o recibir la visita de alguien
que tuviera una enfermedad grave (cáncer, sida...); tocar un perió
dico, revista, cintas de vídeo, DVD, CD o que alguien los llevara a
su casa; tocar interruptores de luz y pomos de las puertas fuera de su
casa; pulsar los botones o interruptores para solicitar parada o abrir
las puertas de los transportes públicos (autobús, metro...); sentarse
en cualquier lugar fuera de su casa; tocar el dinero; y tocar con sus
manos a personas que no fueran sus dos hijos. Siempre que volvía a
su casa, después de una salida, se duchaba, lavaba toda la ropa, acce
sorios y calzado que llevaba porque «podían haber estado en contac
to con alguien o algo relacionado con la muerte». También lavaba el
dinero que llevaba en la cartera (monedas y billetes, que tendía des
pués para que se secaran) porque podían haber estado en contacto
con personas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanato
rio o cementerio.
Si alguien acudía de visita a su domicilio, cuando se iba limpiaba
todo lo que había estado en contacto con él/ella (silla, mesa, pomos
de las puertas...). Cuando su esposo entraba en casa, le obligaba a la
varse las manos y cambiarse de ropa; si éste había acudido a un fune
ral, tenía que ducharse y lavaba toda la ropa y calzado que llevaba
puesto, pues el riesgo de transmitir la muerte a sus hijos era mayor.
Si estaba viendo la televisión en la cocina y aparecían imágenes rela
cionadas con la muerte, limpiaba el cristal de la puerta y ventana
porque dichas imágenes se habían reflejado en ella. Varias veces al día
limpiaba los interruptores de las luces, los pomos de las puertas y to
dos los muebles (en especial sillas, sofá, sillones...) de su casa por ser
objetos que solían usar sus hijos con el fin de prevenir una posible
transmisión de la muerte. Igualmente limpiaba a diario toda la casa a
fondo. Si alguien llevaba a casa un periódico o revista lo echaba a la

basura y limpiaba todos los objetos que habían estado en contacto
con ellos.
Cuando estaba fuera de su casa, evitaba el contacto con cualquier
persona que supiera que padecía una enfermedad grave o que tuviera
aspecto de enfermo. Evitaba frecuentar cafeterías que tuvieran prensa
escrita y si lo hacía procuraba situarse lo más lejos posible. Evitaba
utilizar los transportes públicos sola, y cuando lo hacía acompañada
evitaba sentarse, así como pulsar los interruptores de parada-salida.
Evitaba tocar los interruptores de luces y los pomos de las puertas, y
si no tenía más remedio que hacerlo, usaba un pañuelo de papel para
no tocarlos directamente. Como puede comprenderse, el grado de
interferencia del T O C en el funcionamiento de la paciente era muy
importante.
Los comprobadores o verificadores
Los «verificadores» inspeccionan o comprueban reiterada y exce

sivamente cualquier cosa (por lo general aparatos domésticos,
como el calentador de gas, los grifos, el cierre de la puerta, pero
también el trabajo recién realizado) por miedo a que suceda un
desastre en caso de no llevar a cabo tales comprobaciones. Sobre
valoran la probabilidad de que, a causa de una irresponsabilidad
suya, suceda una catástrofe, que puede ser física (p. ej., que se in
cendie la casa o asalten a sus familiares) o emocional (p. ej., co
meter un error que sea objeto de críticas o despido laboral, etc.).
La conducta de comprobación o verificación va seguida, caracte
rísticamente, de la duda insoportable de haber comprobado bien,
lo que conlleva una nueva comprobación, en ocasiones estereo
tipada o siguiendo una secuencia fija. Unas veces la comproba
ción consiste en preguntar a otros y otras puede haber compro
baciones mentales (p. ej., repasar mentalmente la secuencia de
cerrar la puerta). En ocasiones el «comprobador» también puede
solicitar a otros que realicen sus comprobaciones para aliviar su
malestar.
PAULA: errores
Paula, de 26 años, empezó a trabajar como auxiliar administrativa en

una empresa de exportación de productos agrícolas a los 16 («he
aprendido todo lo que sé allí, pero la confianza también da asco por
que me siguen tratando como una niña y me pueden reñir en tres si
tios y delante de la gente»). Cuatro años antes de acudir a consulta a
uno de nuestros centros de salud mental, su empresa comenzó a tra
bajar con un cliente especialmente bueno. Paula se sintió desbordada
porque se tuvo que hacer cargo ella sola de todo en agosto: en su em
presa llevaban procedimientos anticuados (lo que le hizo notar el
propio cliente), por lo que debió aprender a manejar las cosas de otro
modo, y también refiere que su jefe inmediato se desentendía de la
cuestión y ella necesitaba orientación. Por otra parte, comenta que
«en mi empresa si tomas decisiones, mal, y si no las tomas, es que es
tás tonta». De hecho, la amenazaron con despedirla si no salían las
cosas bien con ese cliente. En estas circunstancias cuenta que empezó
a obsesionarse sobre si las cajas habían llegado o no adecuadamente a
su destino. Primero, cuando había habido algún cambio, y luego con
casi cualquier envío. Empezó a comprobar por su cuenta que todo
estuviera correcto mediante llamadas telefónicas «hasta el punto de
que casi ya sólo me centraba en esa empresa». En ese momento pen
saba que sus problemas se debían a las características de su trabajo,
tenía pensado despedirse, pero fue al médico de cabecera, que le
diagnosticó depresión, le pautó tratamiento farmacológico y le dio la
baja laboral. Estuvo de baja tres meses y medio «como en letargo to
tal» y sin obsesiones, hasta que decidió volver al trabajo, esta vez ya
medicada.
A su retorno ya no se le asignó el cliente importante que llevaba
antes, «pero yo no podía remediar controlar a la que estaba a cargo».
Llevaba albaranes, recogidas, pendientes de reparto, hablar con chó
feres, recogidas de fax, asesorar y controlar a los nuevos clientes...
Empezó a tener dudas sobre si había escrito bien la dirección en un
sobre, la fecha o el contenido en un albarán, si había o no apuntado
una recogida, si había documentado bien un envío, si había hecho
bien unas fotocopias... y como consecuencia, por un error suyo se
producía un fallo en envíos, un cliente enfadado... Todo esto lo com
probaba varias veces al día. «He trabajado mucho tiempo pensando
que si me equivocaba, lo tenía que pagar, cada caja para mí era mu

cho dinero». También empezó a tener dudas sobre asuntos que no
estaban al alcance de sus «errores»: por ejemplo, avisaba a la dele
gación de la empresa en Madrid que un envío era urgente y se reco
gía al día siguiente, y le preocupaba que la información no llegara a
los que se encargan de recogerla, o de que hubiera mucha mercancía
y quedara para el día siguiente. O que no se cargara un remolque en
el puerto, a pesar de no ser ya la encargada de recoger los faxes al res
pecto... Esto le llevó a tener roces con compañeros y superiores.
En este período empezó a tener dudas y a realizar comprobaciones
también fuera del trabajo: sobre si había apagado las luces, apagado
el cigarro y cerrado la puerta al salir de casa, por ejemplo. También
algunas otras más puntuales en función de las circunstancias: si limar
un pilar podría tener consecuencias en la casa que estaban constru
yéndose, si su padre habría presentado adecuadamente su parte de
baja tras un accidente laboral... Las afrontaba comprobando o rease
gurándose preguntando a los demás. Transcurrió algo más de un año
desde que se reincorporó al trabajo hasta que cogió una nueva baja,
que en esta ocasión fue ya de un año. Con el ajuste de la medicación
y fuera del contexto laboral el cuadro mejoró, aunque persistían cier
tas dudas y comprobaciones fuera del trabajo y una intensa sensación
de incapacidad y temor a la reincorporación. En la última ocasión en
que volvió a estar en activo «sólo duré dos semanas». Entonces nos
fue derivada.
ALEJANDRO: despistes (con consecuencias negativas)
Alejandro, de 24 años, empezó a realizar comprobaciones hacia los

14 años. Entonces acudió a consulta psicológica en Guadalajara, ciu
dad en la que vivía, durante más de un año: «Me hacía dibujar lo que
se me ocurriera, no recuerdo bien... algo me ayudó porque luego más
o menos estaba bien». A los 16 años se traslada a vivir a Valencia «y
volvieron las comprobaciones. Quizá por el cambio de ciudad, de
amigos, estaba algo depresivo y triste». Fue tratado farmacológica
mente por su psiquiatra, lo cual implicó una clara mejoría y acudió a
tratamiento psicológico con dos psicólogos diferentes que aplicaron
terapia conductual: «Siempre iba con las listas detrás, no le tomas
interés y lo dejas... Dejé de ir quizá porque no veía resultados, quizá

porque no puse de mi parte...».
A los 21 años, cuando estaba casi asintomático y tras haber retira
do por su cuenta la medicación, muere su padre. Los síntomas obse
sivos reaparecen con una fuerza mayor a la anterior, vuelve a su psi
quiatra y en esta ocasión la medicación apenas le ayuda. Cambia de
psiquiatra pero no mejora su situación, así que vuelve con su psiquia
tra habitual, y es derivado para tratamiento psicológico en uno de
nuestros centros. En el momento en que acudió a consulta psicoló
gica su cuadro clínico era muy grave, a pesar de llevar pautada medi
cación a dosis altas.
Tenía dudas sobre si no había cerrado bien el gas, y lo comproba
ba en cada ocasión en que lo utilizaba al menos siete veces. Lo mis
mo le ocurría con los grifos (del lavabo, de la pila, de la ducha, en
casa propia y ajena): los cerraba en cada ocasión siete veces y después
comprobaba también siete veces que no salía agua. Igual con los dis
positivos eléctricos. Cuando apagaba las luces, el vídeo, la televi
sión... comprobaba cada cosa al menos siete veces. Cuando salía de
casa le entraban dudas sobre si había cerrado bien, había dejado las
llaves puestas... y comprobaba que la puerta estaba bien cerrada
como mínimo siete veces, también la puerta del portal y la de su bu
zón. Refiere que no lo comprobaba más veces porque le daba «ver
güenza por los vecinos». También comprobaba cada vez que dejaba
la bicicleta si el candado estaba bien cerrado (hasta siete veces segui
das). Y cuando usaba su coche, comprobaba que no se había dejado
nada dentro, que estaban apagadas las luces y la radio, que estaba
bien cerrado... todo ello varias veces.
Cuando iba por la calle, con mucha frecuencia tenía que compro
bar si se le había caído algo (DNI, dinero...). Esto, además, sucedía
especialmente cuando abría y cerraba puertas (comprobaba que no se
le hubiera caído nada al menos siete veces), cuando iba en el autobús,
cuando salía del coche (dos o tres veces) o cuando sacaba dinero para
pagar algo (al menos siete veces). Así, en diversas situaciones, estas
comprobaciones se juntaban con otras, de modo que le era muy difí
cil considerar que ya era suficiente y dejar de comprobar. Por último,
tenía otras muchas comprobaciones de menor alcance, como por
ejemplo: haber puesto bien el despertador (cada día diez veces), no
haberse dejado la tarjeta o el recibo en el cajero (cinco o seis veces),
haber escrito bien su nombre en el trabajo (siete u ocho veces), haber

escrito bien una dirección, anotado bien un teléfono...
ANTONIO: dudas... aposteriori
Era un pintor de grandes superficies de 35 años, que había acudido a

consulta psicológica dos años antes por una fobia social, problema
por el que ya se le había dado el alta, aunque seguía en control por
tratamiento farmacológico debido a que él mismo se resistía a retirar
lo por temor a recaer. En esta ocasión solicitó de nuevo consulta psi
cológica por un problema obsesivo.
En la Navidad de dos años antes había empezado a presentar ideas
obsesivas de contenido sexual (tocamientos) hacia sus hijos, que ma
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en bastante medida el contacto
afectuoso con ellos. Por ello acudió al psiquiatra, que ajustó su medi
cación, y en pocas semanas se encontró mucho mejor. En septiembre
de ese mismo año, tras cruzarse con un conductor suicida empieza a
tener la duda de si lo habría desviado de su trayectoria al esquivarle,
con la consecuencia de que se hubiera accidentado. Esta duda le
resultó muy angustiosa y se fue a la hemeroteca, consultó periódicos
de la fecha, en Internet... para comprobar que no hubiera habido un
accidente en esa zona ese día y a esa hora. Se reaseguraba también
preguntando a su padre, que le acompañaba y le aseguraba que eso
no había ocurrido. También con un abordaje farmacológico fue
«capeando el temporal». Un año después, tras haberse encontrado
prácticamente asintomático durante más de nueve meses, y haber
retirado progresivamente la medicación desde junio, se intensifican
tanto las obsesiones de contenido sexual como las de dudas a poste-
riori. Se describirán estas últimas, que son las relevantes para el con
tenido de este apartado.
En el momento de esta nueva evaluación psicológica Antonio te
nía dudas de si había provocado un accidente cuando adelantaba o
pasaba cerca de algún vehículo, especialmente motos y bicicletas
(varias veces al día). Con frecuencia, además de comprobar que la
carretera estaba despejada a través del retrovisor, daba la vuelta para
comprobar que no hubiera nadie accidentado en el lugar del adelan
tamiento (sobre todo cuando iba solo) o se reaseguraba con los que
iban en el coche con él. Esto también le ocurría en el caso de pasar
por un paso de cebra o si había peatones cerca. Desde que tenía estas
dudas obsesivas evitaba conducir en la medida de lo posible y cuando
lo hacía extremaba las precauciones y conducía a menor velocidad
de lo habitual. A pesar de tomar todas estas precauciones, con fre
cuencia (cuatro o cinco veces por semana) no podía apartar de su
mente la idea de que quizá había atropellado a alguien o provocado
un accidente, y como no tenía ya posibilidad de comprobarlo in situ
trataba de recomponer mentalmente la secuencia de conducción que
le preocupaba y las comprobaciones que había hecho para quedarse
tranquilo. También se reaseguraba con sus familiares, que le argu
mentaban el porqué aquello era sumamente improbable.
Los repetidores
Los «repetidores» tienen obsesiones de contenido altamente desa

gradable o evaluado como peligroso/catastrófico (p. ej., imágenes
de accidentes) y realizan compulsiones que son, característica
mente, conductas repetitivas o estereotipadas, llevadas a cabo para
prevenir la ocurrencia de alguna desgracia, que me vaya mal en la
vida o en determinado asunto, o que el pensamiento se convierta
en realidad. El sujeto considera absurdo la realización de este tipo
de rituales, pero le suponen un cierto alivio del malestar produ
cido por las obsesiones. Es importante señalar que, a diferencia de
los tipos anteriores, este tipo de compulsiones no guarda una co
nexión lógica con el contenido de la obsesión, sino que está pre
sente algún componente «mágico», que contraviene las relaciones
causales «lógicas» (p. ej., dar varios ciclos de tres golpes a la mesa
con un bolígrafo en distintas direcciones para prevenir la ocurren
cia de un accidente de familiares o ponerse y quitarse repetidas
veces una sudadera hasta convencerse de que no se es responsable
de un atentado), que recuerda a veces a una exageración de los
comportamientos supersticiosos (p. ej., «tocar madera»).
BEATRIZ: repetir para evitar o prevenir una desgracia
Beatriz acudió por primera vez a consulta a uno de nuestros centros

de salud mental cuando tenía 24 años. Empezó a tener ideas obsesi
vas y manías con 10 o 12 años. La trataron con medicación, con la
que refiere no haber experimentado cambios, y cuando estaba en el
primer año de carrera se le ofertó tratamiento psicológico. Este fue
de terapia conductual (exposición con prevención de respuesta), y
cuenta que mejoró en un 85% de su problema aproximadamente.
Tras el tratamiento, poco a poco «fui cogiendo algo más de manías»,
aunque no volvió al nivel de partida hasta un tiempo después. A prin
cipios del año que acudió a consulta, el problema se agudizó en el
contexto de que su novio terminara su relación de pareja. Trabajaba
y preparaba oposiciones. En el momento en que se evaluó su pro
blema, Beatriz realizaba múltiples rituales de repetición asociados
fundamentalmente a dos ideas obsesivas: que sus padres pudieran
tener un accidente o les pasara algo malo (p. ej., que les asaltaran), y
que ella pudiera tener mala suerte o irle mal las cosas en su trabajo
y estudios. Los rituales los hacía como prevención para que esto no
ocurriera.
Cuando estaba estudiando, tenía que mirar la estampa de la Vir
gen que tenía en el escritorio (con las piernas sin cruzar), cabecear
tres veces en dirección a ella, luego tres veces en dirección contraria y
finalmente tres veces más en dirección a su cama. Esto ocurría una
media de 25 veces en una sesión de cuatro horas de estudio, y lo uti
lizaba para contrarrestar la idea de que les ocurriera algo malo a sus
padres. En esta misma situación y con la misma frecuencia aproxi
mada tenía que inclinar tres veces el bolígrafo hacia la mesa y una úl
tima más lentamente para que le fuera bien en los estudios. Ella lo
resumía diciendo que era difícil concretar cuánto tiempo le llevaba
hacer todo esto «porque se extiende desde que me siento hasta que
me levanto». Cuando se sentaba a comer y también si estaba en la sala
de estar, tenía que repetir el ritual de mirar su foto, o en otras ocasio
nes, al aparato de aire acondicionado, tres series de tres repeticiones
cada vez y una más lenta para finalizar. Si estaba acompañada, procu
raba hacerlo mentalmente para que los demás no se dieran cuenta.
Todo esto estaba relacionado con el bienestar de sus padres. Cuando
veía la puerta de la habitación de sus padres abierta, tenía que entrar
y besar al niño Jesús: este ritual era «el que más pereza me da», y se
agobiaba al ver la puerta abierta porque casi nunca «conseguía el ob
jetivo con una sola serie». Además, la figura tenía que quedar luego
alineada de una determinada manera, como en tantos otros rituales...
Cuando se duchaba, tenía que sacudir el teléfono de la ducha tres
veces, más una más lenta. También tenía que oler las toallas antes de
colgarlas tres veces más una, a veces hasta tres series de tres más una
repetición. Además, los botes tenían que tener determinada inclina
ción, coger la ducha con los pies en determinados ladrillos... Todo
ello habitualmente para tranquilizarse respecto a la idea de que pu
dieran irle mal los estudios, pero también en relación con sus padres
(todos los rituales, en realidad, podían valer para ambas ideas obsesi
vas y otras similares más esporádicas, en función de las que primaran
en un determinado momento, por ejemplo, si sus padres estaban de
viaje en coche).
Cada vez que se vestía y desvestía tenía que besar tres veces más
una la virgen que llevaba en el sujetador. Aunque esta situación sólo
solía producirse dos veces al día, la angustia era intensa y a veces ha
blaba consigo misma en voz alta para calmarse. Por último, cada vez
que abría su escritorio tenía que besar el reloj de su abuelo, que había
fallecido tres años antes, para que le diera buena suerte (tres veces
más una). Procuraba no abrir el cajón «por todos los medios» para
no tener que llevar a cabo el ritual. Antes de acostarse besaba al niño
Jesús, el reloj de su abuelo, alineaba las zapatillas... y repasaba el cuar
to de baño (grifos, puerta alineada...). Todo ello, al igual que el resto
de rituales, se intensificaba los días en que estaba más nerviosa o de
sanimada. Además, Beatriz tenía otras dudas y rituales de comproba
ción (gas, llaves...), pero no son las representativas de lo que aquí se
ejemplifica.
TOMAS: repetir como estrategia de distracción
Tomás tenía 34 años cuando acudió a nuestra unidad de salud men

tal. El psiquiatra le ofertó tratamiento farmacológico pero lo rechazó,
aceptando sólo iniciar tratamiento psicológico. Trabajaba en una fá
brica de coches (era jefe de sección) y en su tiempo libre se dedicaba
a la compra y venta de terrenos. Comenzó a tener manías (de orden
y de simetría) a los 23 años pero al cabo de unos meses éstas remitie

ron espontáneamente. En el momento en que fue evaluado presenta
ba obsesiones en forma de imágenes en las que aparecían: la imagen
de una virgen (en el solar donde edificaron su vivienda actual encon
traron esculturas y pinturas con la imagen de la virgen), la de un
amigo que había fallecido súbitamente por presentar un tumor cere
bral, y la de su suegro hospitalizado por una neumonía que falleció
a los quince días de ser ingresado (estos acontecimientos habían
ocurrido a lo largo de los dos últimos años). El paciente empezó a
experimentar estas imágenes 18 meses atrás, y las interpretaba como
«que pueden ocurrirme desgracias... tener un accidente, enfermar,
morirme o tener mala suerte en mis negocios, arruinarme». Como
prevención para que dichas desgracias no le ocurrieran realizaba múl
tiples rituales de repetición.
Cuando se presentaban las imágenes obsesivas, tenía que repetir
lo que estaba haciendo en ese momento hasta conseguir desviar de su
atención dichas imágenes, por ejemplo: abrir y cerrar una puerta si
está entrando o saliendo de una habitación, del garaje, de casa...;
abrir y cerrar una llave de luz si iba a encenderla o apagarla; ponerse
y quitarse la misma prenda de ropa si se estaba vistiendo o desvis
tiendo; etc. El número de veces que tenía que repetir estas conductas
estaba en función del tiempo que tardaba en desplazar de su mente
la imagen obsesiva. Cuando se ponía la camiseta del pijama para irse
a la cama, tenía que estirarla hasta no notar ninguna arruga en su
cuerpo, pues de lo contrario pensaba que podía morirse mientras
dormía. Si al acostarse notaba alguna arruga en la camiseta volvía a
levantarse y se la alisaba de nuevo. Si estando acostado le aparecía
alguna imagen obsesiva, se levantaba y no volvía a acostarse hasta
que dicha imagen desaparecía.
Fue su esposa quien le convenció e insistió en que pidiera ayuda e
incluso le facilitó la fecha y hora de visita en nuestra unidad de salud
mental. Él se resistía a hacerlo porque «me daba vergüenza contar lo
que pasaba y que pudieran pensar que estaba loco». También ayudó
el hecho de que su hijo de 4 años había comenzado «a imitarme las
conductas que yo repetía».
Los ordenadores
Los «ordenadores» intentan activamente, por lo general emplean

do mucho tiempo, que las cosas a su alrededor estén de acuerdo a
un orden determinado, o según distribuciones simétricas, siendo
capaces de detectar rápidamente cualquier modificación. La per
cepción del «desorden» les produce un alto nivel de malestar, que
previenen ordenando las cosas del «modo correcto». Al contrario
que en los tipos anteriores, el malestar no está asociado necesaria
mente a la previsión de consecuencias catastróficas. Sin embargo,
es frecuente que en los inicios del cuadro (aunque no siempre se
recuerda sin una exploración a fondo) las conductas de ordenar
se emplearan como prevención de algún desastre o suceso temido.
SEBASTIÁN
Tenía 24 años cuando fue remitido a nuestra unidad de salud men

tal por el servicio de neurología donde, hacía aproximadamente un
año y medio, le habían diagnosticado una atrofia cerebral parietal y
epilepsia focal, y le habían pautado medicación antiepiléptica y an-
siolítica. Había realizado los estudios de auxiliar de laboratorio y
actualmente trabajaba con su madre en una perfumería (negocio
familiar). Tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las de
orden y la simetría. Estas las presentaba, desde hacía seis meses, en
forma de impulsos («tengo la necesidad de ordenar las cosas y de
que estén bien colocadas en su sitio...», «me agobio mucho si no veo
mis cosas ordenadas y me tengo que poner a arreglarlas...»). La psi
quiatra que le atendió consideró que no era pertinente pautarle me
dicación, pues ésta podía empeorar su patología orgánica (epilepsia).
Las intrusiones obsesivas de orden y simetría aparecieron cuando
él estaba desempleado y pasaba el día solo en su casa (sólo hacía un
mes que trabajaba en la perfumería). «Esta necesidad de que todo
esté ordenado y en su sitio comenzó con los cómics, libros, cintas,
CD y DVD que tengo en mi habitación...», «no soportaba verlos
fuera de su sitio o con un orden distinto al que yo quería o sin guar
dar una distancia determinada unos de otros...», «me pasaba mucho
tiempo ordenando mis libros, mi música y mis películas, pero no

podía dejar de hacerlo».
Cuando se le evaluó había comenzado a trabajar con su madre en
la perfumería y no podía soportar que las cosas estuvieran fuera de su
lugar. Después de atender a un cliente, inmediatamente tenía que
guardar el resto del género en su sitio (buscar su caja y ubicarlo en el
estante preciso y en la posición adecuada); cuando entraban pro
ductos nuevos en la tienda, tenía la necesitad imperiosa de desemba
larlos, marcar el precio y colocarlos en el lugar que le correspondiera;
si entraba en el despacho de su madre tenía que dejar despejada su
mesa de trabajo, guardar en su lugar todo lo que hubiera en ella
(facturas, libros de cuentas, calculadora...) y colocar el resto de los
objetos de forma ordenada (teléfono, bote con bolígrafos, bloc de
notas...). Estos comportamientos exagerados de ordenar, guardar y
dejar todo en su sitio eran motivo de frecuentes discusiones con su
madre, ocasionaban demoras innecesarias en la atención a los clientes
y le ocupaban gran cantidad de tiempo. El paciente, a pesar del ma
lestar e interferencia que le producían sus rituales manifiestos no
hacía nada para reducirlos y/o controlarlos («me dejo llevar por el
impulso y lo repito una y otra vez»).
FERNANDO
Fernando acude, con 38 años, a consulta psicológica en uno de nues

tros centros, y el motivo inicial es un trastorno de pánico de muchos
años de evolución que ha cursado con fluctuaciones (en ese momen
to activo) y somatizaciones. En la evaluación se hace evidente que
también presenta un TOC, con el que llevaba conviviendo «toda la
vida». Refiere que no recuerda con precisión cuándo empezaron los
síntomas obsesivos, pero sí que en COU ya los tenía. La intensidad
con que los ha experimentado ha variado «según temporadas», inten
sificándose en las épocas de disforia y más ansiedad. Temporadas de
este tipo ha tenido con frecuencia, ya que se ha mostrado vulnerable
en relación con diversos factores: ansiedad con relación al rendimien
to académico, relaciones sociales, fracasos amorosos, traslado de ciu
dad, fallecimiento de su padre... y en los últimos años su malestar
afectivo parece tener también un patrón estacional.
En el momento de nuestra evaluación presentaba obsesiones y ri

tuales de diversos tipos: de contaminación y limpieza, de dudas y
comprobación, y también de orden. Estas últimas consistían en: lle
var su cartera y las pastillas siempre en el mismo bolsillo, y a su vez la
cartera con las tarjetas, billetes, resguardos y fotos colocados siempre
en determinados lugares. Con frecuencia tenía que comprobar que
todo estaba correctamente colocado. Su escritorio debía estar ordena
do cada vez que lo dejaba; también si pasaba por allí y lo veía (tenía
que reordenarlo a la perfección), y varias veces mientras trabajaba.
Los lápices y bolígrafos tenían que estar alineados, los papeles que
utilizaba formando un ángulo recto y perfectamente apilados, tam
bién en determinado lugar sobre la mesa y en los cajones: el sacapun
tas, el celo, las tijeras... todo el material de oficina.
También en la cocina tenían que estar perfectamente ordenados
los cubiertos, las tazas, los vasos y los platos: alineados, por tamaños,
sin espacios entre ellos... y cualquier otro objeto (por ejemplo, las es
pecias tenían que estar alineadas y organizadas según un determina
do orden).
Fernando experimentaba ansiedad en caso de no realizar sus ritua
les de orden cuando estaba utilizando los objetos que ordenaba (sa
cando la vajilla del lavaplatos, usando el escritorio...), y también si no
los realizaba cuando le venía a la cabeza la posibilidad de que algo
no estuviera ordenado (por ejemplo, tras estar su mujer en la cocina
o al pasar por allí). La idea obsesiva que en su origen estuvo vincula
da a estos ritos era la de poder tener mala suerte o irle mal las cosas,
aunque con el paso del tiempo apenas le venía a la cabeza cuando los
realizaba, salvo en el caso de los bolígrafos y papeles del escritorio.
Los acumuladores
Los «acumuladores» guardan objetos insignificantes o inservibles,

y sienten un considerable malestar por desechar cosas que «podrían
servir» en algún momento. Los rituales característicos en estos ca
sos son los de almacenamiento y colección de objetos, de forma
claramente excesiva. Una característica asociada a este tipo de pa
cientes, y que los diferencia del resto, es la ausencia de conciencia
de enfermedad. Según Foa y Wilson (1992), estos pacientes no

reconocen claramente el sinsentido de sus compulsiones, ni tra
tan de luchar activamente contra ellas, lo cual propicia que sean
los familiares, y no ellos, los que acaben solicitando ayuda profe
sional. Este punto es el centro de cierta polémica acerca de si esta
variante del T O C forma realmente parte de este trastorno.
JOAQUÍN
Joaquín, de 52 años, acudió por primera vez a consulta psicológica

tres años después de haber iniciado comportamientos de acumula
ción. En el momento de la evaluación cobraba una pequeña paga por
minusvalía, lo que le tenía amargado («haber trabajado toda mi vida
para verme ahora así»). Refiere que empezó a encontrarse mal («se ve
que tenía una depresión que no quería reconocer y no me trataba»),
desde que su mujer fue diagnosticada más de diez años atrás de una
enfermedad renal grave, lo que motivó que dejara su empleo.
Más recientemente, dos años antes de debutar los síntomas obse
sivos, y a lo largo de los dos años siguientes, él mismo y toda su fa
milia experimentan amenazas recurrentes y acoso por parte del mari
do de su hermana, toxicómano. Se producen numerosos incidentes y
tres juicios. Un año después de iniciado este problema, además, le
despiden de su trabajo tras una larga temporada de tensión en la que
no se le reconocía lo que a su juicio era justo.
Es entonces cuando empieza a acudir a los contenedores de zonas
residenciales cercanas a recoger cualquier aparato electrónico o mate
rial eléctrico que piensa que puede arreglar para luego vender. «Al fi
nal, no se vende. Me he dado cuenta que es muy poco lo que te dan
y no compensa». A la vez, iba recogiendo la prensa, libros, revistas...
primero en contenedores de dichas zonas residenciales, donde espera
ba que hubiera residuos de mayor calidad, y luego ya «por donde
pasaba». Explicaba que le preocupaba si podrían contener artículos
interesantes, a los que de otro modo ya no podría acceder, o contener
«retazos de la historia». En unos meses pasó a recoger otras muchas
cosas: sillas rotas, ropa, juguetes, bolsos, lámparas... en general, con
la idea de reciclarlo y sacar algún provecho, o bien con la de «tenerlo
por si en alguna ocasión lo necesitaba, o porque siempre es bueno te

ner información y libros...».
Joaquín era consciente de que estas conductas de acumulación
eran excesivas, «pero es que al final me ha desbordado». Acudió a
consulta por insistencia de su familia (con la que había conflictos
frecuentes al respecto), no por deseo propio, y en el momento de
la evaluación la magnitud del problema suponía que estuvieran lle
nas de «trastos» muchas de las dependencias de su vivienda: el balcón,
su habitación-taller, el cuarto de la plancha (sólo quedaba el espa
cio justo para planchar), los espacios bajo las camas suya y de sus
hijos, la parte superior de los armarios, muebles completos, cajas en
el salón...
Los lentos
Esta modalidad, más frecuente en hombres que en mujeres,

puede darse con o sin rituales visibles (en este caso, se suele de
nominar «lentitud obsesiva primaria»). Si se asocia con rituales,
la lentitud guarda relación con el tiempo que la persona emplea
para realizar cualquier actividad, debido por ejemplo a las mu
chas repeticiones y comprobaciones que necesita llevar a cabo, o
por los «controles mentales» que se autoimpone para realizar
cualquier tarea cotidiana. Pero en otros casos el paciente es inca
paz de explicar a qué se debe su lentitud: simplemente le lleva
mucho más tiempo de lo normal realizar una actividad determi
nada (asearse, comer, etc.), aunque otras las lleva a cabo con nor
malidad.
MARIO
Es controlador aéreo, tiene 40 años, está casado y tiene dos hijos

adolescentes. Acude a nuestra unidad referido por el servicio de neu
rología, al que fue remitido para un estudio del sueño que resultó in
fructuoso. Acudió a la unidad del sueño de dicho servicio debido a
dificultades graves en su trabajo por problemas de concentración,

hasta el punto de haberse quedado prácticamente dormido en una
ocasión, poniendo en peligro el servicio de vigilancia aérea. Relata es
tar muy cansado y soñoliento, y viene acompañado por su esposa.
Cuando se le pregunta por sus hábitos diarios, incluidos los relativos
al sueño, indica que son normales, porque no tiene problemas para
conciliar el sueño. Sin embargo, su esposa señala que durante el últi
mo año no ha dormido más de cuatro horas diarias (excepto los días
en que no trabaja) porque se levanta entre tres y cuatro horas antes
de salir de su casa para acudir al trabajo, ya que necesita todo ese
tiempo para asearse.
Mario relata que desde siempre, desde que se recuerda a sí mismo,
le ha costado más tiempo que al resto de su familia llevar a cabo sus
tareas de aseo personal, lo que le ocasionaba frecuentes riñas de sus pa
dres, hermanos, etc. Al mismo tiempo, reconoce que en el último
año esta «costumbre» se ha agudizado enormemente, aunque no es
capaz de explicar la razón por la que necesita tanto tiempo (entre dos
y tres horas) para realizar su rutina diaria de aseo personal (que in
cluye ducha, afeitado y lavado de dientes): sólo dice que «se le va el
tiempo» y que únicamente consigue terminar cuando su mujer le
dice que acabe ya, o que necesita entrar en el baño, o cuando él mis
mo se da cuenta de que va a llegar tarde al trabajo. Para evitar esto,
en los últimos meses se llevaba un despertador al baño y ponía la
alarma una hora antes de tener que salir hacia el aeropuerto, «por si
acaso me ensimismo demasiado». Dice que no se da cuenta del paso
del tiempo, pero si en alguna ocasión su mujer le interrumpe «o me
atosiga», se siente muy molesto y «me entra una especie de sudor frío
muy desagradable, así que tengo que calmarme y empezar de nuevo
en donde lo dejé». No lleva a cabo ningún ritual especial a la hora de
arreglarse, aunque indica que se fija mucho en que los dientes estén
perfectamente lavados y cepillados todos y cada uno, o en que no
haya ningún cabello fuera de la «raya», o en no dejarse ningún peda
zo de piel por frotar adecuadamente cuando se ducha. Cuando se le
pregunta por posibles acontecimientos vitales que pueda relacionar
con este aumento de su habitual lentitud, no es capaz de relatar nin
guno en especial. Cuando se le pregunta por posibles ideas molestas
(obsesiones) que experimenta actualmente, o que haya experimenta
do en el pasado y que pueda relacionar con el inicio de los síntomas,
indica que en la actualidad no tiene ninguna pero que cuando era

adolescente (14-15 años de edad) le asaltaban de pronto pensamien
tos (a veces acompañados de imágenes) sobre agresiones o accidentes
que podía sufrir él mismo o alguien de su familia. Estas ideas le inva
dían sobre todo cuando algún familiar cercano (su padre, habitual
mente) estaba de viaje, y más adelante también cuando todos los
miembros de la familia, incluido él mismo, viajaban por vacaciones.
Para atenuar la molestia que le causaban esos pensamientos comenzó
a desarrollar una serie de rituales encubiertos que comenzaban con
un intento de autotranquilización: «no debo pensar en esto, así que
rezaré para que no suceda nada malo». Después de repetirse esta frase
varias veces, comenzaba con una serie de rezos que debía hacer de
una determinada forma y que paulatinamente fue complicando y
alargando. Recuerda también que si esos pensamientos le sobreve
nían cuando estaba en el baño para asearse, en lugar de rezar (pues
no le parecía correcto hacerlo en ese lugar) se esforzaba en prestar
más atención de la habitual a su aseo personal, que además rituali-
zaba y repetía hasta que conseguía desprenderse del pensamiento.
Nunca comunicó a nadie sus temores ni sus rituales, con los que «con
vivió» hasta que entró en la universidad. Relata que en esa época de
cidió ir dejando poco a poco los rituales (por entonces la ideación
obsesiva había desaparecido), y lo consiguió sin demasiadas dificulta
des, si bien le quedó la «costumbre» de ser muy minucioso en su aseo
personal, lo que todavía persiste como se dijo antes, y que se ha agu
dizado de forma notable en el último año.
Se define a sí mismo como una persona cuidadosa y ordenada: le
molesta mucho que su armario o sus cosas estén desordenadas, y dice
que por ejemplo cuando coge una corbata, las demás deben quedar
perfectamente alineadas en una determinada posición, y lo mismo
con las camisas, las chaquetas, etc. Su esposa le describe como exce
sivamente responsable en todo lo que tiene que ver con su trabajo,
y como «sufridor» («cuando mis hijos salen de fiesta, se queda senta
do en el sillón de la habitación hasta que escucha que han llegado a
casa: sólo entonces se acuesta a dormir»), Mario responde a esto di
ciendo que es lo normal en un padre, preocuparse por sus hijos. Por
otro lado admite que no se encuentra cómodo tomando decisiones
en su vida cotidiana («ya tomo bastantes en el trabajo»), por lo que
«delega» en su esposa todo lo que se refiere a sus actividades familia
res y de ocio. Entiende que tiene un problema, pero no sabe cómo

abordarlo.
Este paciente es un ejemplo claro de cómo en ocasiones las carac

terísticas que utilizamos para definir un trastorno, no siempre re
flejan la realidad: las preocupaciones de Mario pueden catalogarse
como típicas de un trastorno por ansiedad generalizada (preocu
pación por accidentes o problemas que puedan sufrir seres queri
dos en sus actividades cotidianas). Sin embargo, su forma de apa
rición (como pensamientos e imágenes más o menos puntuales, y
no tanto como preocupaciones continuadas), su relación con si
tuaciones o momentos concretos (viajes), pero sobre todo el modo
en que el paciente las afrontó desde el principio (intentando ale
jarlas de su mente, enfrascándose en la realización minuciosa y
cuidadosa de tareas rutinarias hasta que consigue dejar de pensar
en ellas, etc.), que han acabado por convertirse en un estilo de
vida, caracterizan su problema como un TO C. Con todo, es evi
dente que su estilo personal de funcionamiento se asemeja mucho
al de una persona con ansiedad generalizada, en especial ante situa
ciones de incertidumbre o que pueden representar una amenaza
para la integridad de su familia: su autodescripción como «sufri
dor» revela bastante bien este estilo.
Obsesiones mixtas
En nuestra práctica clínica hemos observado que con mucha fre

cuencia los pacientes presentan obsesiones de diversos contenidos,
como ha quedado patente en varios de los ejemplos que se han
expuesto. Lo más habitual es que todos ellos pertenezcan a la mis
ma categoría: por ejemplo, pacientes con obsesiones de duda y
contaminación, de duda y de repetición (de tipo reactivo, según
la clasificación que comentamos de Lee y Kwon), o pacientes con
obsesiones agresivas y blasfemas, o sexuales y blasfemas (de tipo
autógeno). Sin embargo, en otros casos coexisten en un mismo
paciente obsesiones significativas de ambos tipos, «autógenas» y

«reactivas»: en estas ocasiones hablamos de cuadros mixtos. Habi
tualmente se trata de problemas más complejos, con mayores nive
les de gravedad, y que requieren más recursos terapéuticos de los
habituales, lo que no significa que sean casos «intratables» o que
no puedan responder a los tratamientos cognitivo-conductuales
(Cabedo, 2007).
Como ilustración en este punto se expondrá el caso de una pa
ciente cuyo cuadro se cataloga como mixto, ya que presentaba
obsesiones tanto de tipo autógeno como reactivo. Lo particular en
este caso no es sólo que presentara obsesiones relevantes de ambos
tipos, que como se ha dicho tampoco es infrecuente, sino el in
tenso grado de imbricación entre ellas.
ANA: manías, dudas y obsesiones «repugnantes»
Ana describía así en la primera entrevista su problema: «Es que cojo

una manía, que si no la cumplo, va a pasar otra cosa, se junta con
otra, y llega un momento que me bloqueo, no puedo más de agobio,
lloro...». Ana tenía 34 años, estaba casada y trabajaba de recepcionis-
ta en un hotel.
El problema había comenzado hacía dos o tres años. Empezó a
pasarle por la cabeza la posibilidad de no haber colgado bien el telé
fono en su trabajo (duda, de tipo reactivo), y que como consecuencia
no entraran llamadas y el hotel perdiera mucho dinero. Había oído
que esto le ocurrió a un compañero de otro hotel con serias conse
cuencias. Empezó a comprobar con frecuencia en el trabajo, llegando
a apuntar en la agenda lo que había comprobado, pues al llegar a casa
no estaba segura, y a hacer marcas recordatorias (comprobaciones, de
tipo reactivo). A veces volvía al trabajo para comprobar. En esa época
aparecieron también rituales de comprobación del gas y los enchufes.
A los seis meses aproximadamente empezó a tener también la
duda de si podía haber atropellado a alguien (idea reactiva, pues aun
que se trata de atropello, es de duda sobre haber producido un atro
pello involuntario). Le preocupaba, entre otras cosas, que echaran la
culpa a su madre, ya que el coche estaba a su nombre. Empezó a
coger menos el coche y cuando le asaltaba la duda, volvía para com

probar que no había ningún herido en la carretera.
Al cabo de otros seis meses se le planteó la duda de si se había
quitado o no el támpax (de nuevo, reactiva), pensó que si no lo ha
bía hecho podía tener una enfermedad, una infección y pasársela a su
novio, no poder tener hijos... Intentaba comprobar, apuntaba todo,
pero el método no la convencía, así que fue al ginecólogo, que des
cartó que hubiera ningún támpax, pero le volvía la duda: «¿Y si no
se ha visto bien?», y siguió apuntando y acabó yendo al ginecólogo
de urgencias. Entonces pensó: «Esto ya es que estoy loca, como una
regadera, a ver si mi novio no me va a querer... o si yo no quiero a mi
novio y no quiero verlo más». Esta última idea obsesiva (que ya es
claramente de características autógenas, aunque partía de una idea
obsesiva de tipo reactivo: duda) le angustió intensamente porque
«¡era ya tan fuerte y contraria a mí!», y fue la que motivó que buscara
ayuda profesional. La manejaba previniendo a su novio: «Si te digo
tonterías tú no me creas, que yo te quiero mucho», y con intentos de
control interno con muy poco éxito, por lo que acababa llorando.
Se la trató farmacológicamente y mejoró mucho: «Estuve bien un
año, hasta que el mes pasado dejé la medicación de golpe, porque
como estaba tan bien y se me olvidaba... y también mi marido habla
ba de tener un hijo, y pensé ¡ay!, que no tomo la medicación, ¿y si re
caigo? Y la recaída fue total!».
Recayó hace un par de meses, la primera idea obsesiva se le ocurrió
cruzando a su perro: «¿Y si me quedo embarazada del perro?» (conte
nido altamente desagradable, autógeno, aunque aparezca en versión
de duda). Buscaba reaseguración en su marido, que la tranquilizaba.
A continuación, tras regalar a su marido una máquina de hacer ejer
cicios se le ocurrió: «¿Y si me intento suicidar con la cuerda de la
máquina?» (autógena, aunque sea en versión de duda). Trataba de
contrarrestar la angustia razonando interiormente que no era lo bas
tante alta, también convenciéndose de que ella no quería suicidarse
y no estaba deprimida... pero no se quedaba tranquila y pensó en
comprobar si podría hacerlo. Entonces apareció una nueva idea obse
siva de duda: «¿Y si intentando comprobarlo, por un error o un tras
piés, me mato?», que de nuevo es una idea de duda de contenido
reactivo para cuya aparición el hilo de pensamiento ha empezado por
la idea autógena de poder intentar suicidarse. Ésta era la que se ma
nifestaba con más intensidad cuando acudió a consulta psicológica,

aunque estaban presentes todas las que se han ido refiriendo, y el te
mor a que reaparecieran. En ese momento evitaba pasar por delante
y entrar en la habitación donde estaba la máquina de ejercicios, y
cada vez que se le ocurría (varias veces al día), trataba de razonar el
porqué no lo haría y buscaba pruebas de ello mentalmente. Cuando
se agobiaba mucho, se reaseguraba con su marido. También tenía al
gunos rituales de limpieza, sobre todo en la cocina.
En conclusión
A pesar de las inconsistencias observadas en las diferentes publi

caciones que han analizado la variabilidad o heterogeneidad en
las formas de presentación del TOC, se han venido constatando de
forma reiterada, y tomando como referencia la Y-BOCS-SC, cin
co conjuntos bastante consistentes de contenidos obsesivos. De
ellos, tres suelen aparecer de forma aislada o más claramente dife
renciada: (1) contaminación/limpieza, (2) simetría/orden, (3) ob
sesiones religiosas y sexuales. Junto a ellos aparecen los otros dos
subtipos o factores: acumulación, que aparece como factor único
o unido a simetría o a comprobación, y agresión/comprobación,
que aparecen juntos en la mayor parte de los casos, aunque en
otras ocasiones se asocian a las obsesiones religiosas y sexuales.
Estos aspectos se han investigado también en población no clí
nica, utilizando en este caso cuestionarios y entrevistas para anali
zar la presencia de pensamientos intrusos análogos a las obsesio
nes clínicas, es decir, los PIO a los que nos referimos en el
capítulo anterior. En estas investigaciones los contenidos de estas
intrusiones se agrupan en dos factores: en el primero se incluyen
los PIO con contenidos sexuales, religiosos y agresivos, y en el se
gundo los de simetría, orden, contaminación y duda. Estas dos
agrupaciones se adecúan en general a la propuesta de Lee y Kwon
(2003) sobre la diferenciación entre contenidos autógenos y reac
tivos. Además, en una investigación realizada por nuestro grupo
con un inventario específico de diseño propio (García-Soriano,

2008), hemos constatado que es posible compatibilizar los mode
los multifactoriales obtenidos a través de los estudios que utilizan
la Y-BOCS-SC con el modelo bifactorial de las obsesiones pro
puesto por Lee y Kwon (2003). Los resultados de este trabajo
muestran la existencia de seis factores de primer orden con los si
guientes contenidos:
1) agresivos;
2) sexuales, religiosos, repugnantes;
3) simetría y orden;
4) dudas y comprobación;
5) limpieza y contaminación;
6) superstición,
englobados en una estructura de segundo orden de dos factores:

en el primero se encuadran los factores 1 y 2, y los cuatro siguien
tes forman el segundo gran factor.
En términos comparativos, por tanto, hay al menos cuatro con
tenidos de PIO y obsesiones que surgen de forma consistente, tan
to cuando se examina población general como personas con TOC:
agresión, sexo/religión, simetría/orden, limpieza/contaminación.
Por otro lado, es evidente que otros contenidos o modalidades
no suelen aparecer en las investigaciones realizadas, especialmente
porque no se incluyen en los instrumentos de evaluación que se
vienen utilizando, o están infrarrepresentadas en esos instrumen
tos: un ejemplo palmario de ello lo constituyen las obsesiones (o
los PIO) de contenido somático. Como señalan Mataix-Cols, Do
Rosario-Campos y Leckman (2005b), será necesario aclarar el pa
pel que desempeñan estas obsesiones somáticas de la Y-BOCS-SC
(‘preocupación asociada a la enfermedad’ y ‘preocupación excesiva
asociada a una parte del cuerpo o al aspecto físico’), pues en ocasio
nes se asocian a contaminación/limpieza (i.e., Baer, 1994; Hantou-
che y Lancrenon, 1996), en otras a comprobación/obsesividad
(i.e., Cavallini, Di Bella, Siliprandi, Malchiodi y Bellodi, 2002;
Leckman, Grice, Boardman, Zhang, Vítale, Bondi, Alsobrool, Pe-

terson, Cohén, Rasmussen, Goodman, McDougle y Pauls, 1997),
y en otras a las obsesiones sexuales (i.e., Feinstein, Fallón, Petkova y
Liebowitz, 2003). En nuestra opinión habría además que replan
tear si este tipo de síntomas y/o contenidos son representativos
del TO C o se hallan en realidad más próximos a intrusiones ca
racterísticas de otros trastornos, como la hipocondría o la dismor-
fofobia.
Estos problemas, así como en especial la escasa consistencia y
acuerdo entre las investigaciones publicadas, revelan además una
limitación importante: todas las clasificaciones propuestas se ba
san en medidas de autoinforme, cuya validez y fiabilidad no son
desde luego perfectas, pero sobre todo se basan en la información
disponible sobre el conocimiento que se tiene sobre el T O C en el
momento de desarrollar el instrumento. De hecho, ninguno de
los instrumentos empleados representa de forma adecuada todas las
manifestaciones que se han observado en la clínica. La Y-BOCS-SC
supuso una mejora en la validez de contenido respecto a los ins
trumentos anteriores, pero obvia algunos síntomas relevantes y
otros los agrupa en la categoría de «misceláneas», categoría que
muchos de los estudios han ignorado. Los instrumentos posterio
res (OCI-R, VOCI, C-BOCI) no se han desarrollado para mejo
rar la Y-BOCS-SC ni para estudiar la heterogeneidad del TO C,
sino más bien como medidas de cribado o detección de personas
con TOC.
Un problema adicional asociado a las taxonomías basadas en
síntomas (McKay et al., 2004) es el del curso de los síntomas
TO C, que aunque es relativamente estable a lo largo del tiempo
(Mataix-Cols, Rauch, Baer, Eisen, Shera et al., 2002), no siempre
está exento de fluctuaciones (Rachman y Fiodgson, 1980). Otro
aspecto que conviene determinar es en qué medida los trabajos
publicados sobre heterogeneidad del T O C recogen como sínto
mas del T O C algunos elementos que quizá constituyen trastornos
independientes o, al menos, diferenciables del TO C. Éste es el
caso de la acumulación, sobre la cual existe una controversia no
resuelta en tanto que hay autores que la consideran como un tras

torno independiente del T O C , aunque dentro de su espectro,
mientras que otros la consideran como un subtipo del trastorno.
La información disponible sobre una u otra opción es escasa y
confusa, y por tanto resulta difícil decantarse (p. ej., Saxena, 2007;
Van Grootheest y Cath, 2007).
Con todo, la limitación más importante que surge en este ám
bito es la de en qué medida una caracterización basada en el feno
tipo o en los síntomas puede ayudar a entender mejor el TO C
(Clark, 2005a; Radomsky y Taylor, 2005). El estudio de manifes
taciones clínicas asociadas a estos factores o subtipos y la creación
de modelos cognitivos como el de Lee y Kwon (2003) incremen
tan la utilidad de las clasificaciones. Pero una vez establecida la
taxonomía y variables asociadas, necesitaremos desarrollar un siste
ma mediante el cual los sujetos puedan ser asignados a los grupos.
Y atendiendo a la variabilidad sintomatológica de los pacientes,
esta tarea parece muy compleja. Radomsky y Taylor (2005) ponen
de manifiesto esta dificultad mediante un ejemplo: pensemos en
alguien que de forma compulsiva comprueba el fuego de la cocina
para estar seguro de que está apagado, tratando de proteger a su fa
milia de un incendio; otra persona podría comprobar también el
fuego de forma compulsiva para estar seguro de que está limpio,
tratando de proteger a su familia de contaminarse o contraer una
enfermedad. A pesar de que los subtipos de comprobación y con
taminación parecen dos de los más generalizados y contrastados,
asignar a estas personas a uno de los grupos parece complicado.
Está claro que la primera persona se incluiría en el grupo de com
probadores, pero ¿y la segunda?, ¿se asignaría al subtipo de compro
bación, contaminación o a ambos? Este sencillo ejemplo revela una
problemática subyacente a esta «lucha» por encontrar subtipos o
factores relevantes en el T O C con los que poder definir o «contro
lar» la heterogeneidad del trastorno. Desde una orientación cog-
nitivo-conductual, podríamos pensar que el mejor modo de esta
blecer subtipos es basándose en la funcionalidad de los síntomas.
Por ejemplo, la comprobación no sería suficiente para adscribir a
la persona en un subtipo, si no conocemos la finalidad con la que

comprueba y las variables cognitivas asociadas a esa comproba
ción. Estudiar las obsesiones nos puede indicar el «motivo» por el
que comprueba. Sin embargo, no en todas las ocasiones se puede
acceder a la obsesión que está en la base de las estrategias de con
trol (incluidas las compulsiones): éste sería el caso de pacientes
crónicos que son incapaces de «recordar» la obsesión que «motivó»
las estrategias que emplea. En estos casos, un enfoque basado úni
camente en el contenido de las obsesiones ayudaría muy poco a
definir el «subtipo» concreto de T O C al que pertenece.
Por lo que se refiere a las ventajas e inconvenientes de los dos
enfoques que suelen seguirse en la investigación sobre la hetero
geneidad del trastorno, el categorial y el dimensional, la pregunta
que cabe hacerse es cuál resulta más útil. En nuestra opinión está
sin resolver la cuestión de si el T O C responde más a un modelo
de subtipos discretos o a uno de dimensiones, pues ambas aproxi
maciones tienen implicaciones diferentes (Haslam, Williams, Ky-
rios, Mckay y Taylor, 2005; Radomsky y Taylor, 2005). En un
modelo categorial se asume que un sujeto presenta o no una de
terminada tipología, por lo que no tienen cabida posiciones inter
medias, ni tiene sentido una evaluación que las considere; ade
más, los tratamientos tendrían un mismo efecto sobre todos los
pacientes de un mismo subtipo. Por su parte, en un modelo di
mensional no tendría sentido hablar de subtipos, pues los sujetos
se distribuirían a lo largo de un continuo de gravedad, y tanto la
evaluación como los tratamientos y sus efectos variarían también
a lo largo de ese continuo. Respecto a la etiología, mientras que
los subtipos surgen a partir de unos pocos factores causales (p. ej.,
presencia versus ausencia de una experiencia de aprendizaje críti
ca), las dimensiones serían el resultado de múltiples factores. Por
tanto, a pesar de que es posible integrar ambas aproximaciones, la
decisión sobre si el TO C se entiende mejor desde una perspectiva
dimensional o desde otra categorial (subtipos aislados y diferen
tes), depende más de planteamientos de tipo teórico o conceptual
que empíricos, al menos por el momento.
Esta problemática ha generado controversia entre los defenso

res de una y otra aproximación, que se esfuerzan por justificar sus
trabajos. Los defensores de los enfoques categoriales, como Cala-
mari (2005), señalan entre sus ventajas que los pacientes se asig
nan a grupos de forma no ambigua, mientras que en el análisis
factorial a cada individuo se le asigna una puntuación en todas las
dimensiones latentes identificadas. Y sus detractores enfatizan los
problemas que conlleva asumir un enfoque categorial en el que
cada paciente presenta en general un síntoma/subtipo principal,
cuando en la práctica se observa un elevado número de pacientes
que presentan simultáneamente diferentes modalidades de obse
siones y compulsiones, así como cambios en los síntomas a lo lar
go del tiempo (Skoog y Skoog, 1999). Los defensores de la apro
ximación dimensional (p. ej., Mataix-Cols et a i, 2005a) enfatizan
que el T O C es dimensional, pues asumen que se distribuye de
forma normal entre la población y que sus síntomas nucleares
(obsesiones y compulsiones) se presentan en otros trastornos neu-
rológicos o mentales además de en el T O C (p. ej., la acumulación
se ha observado en trastornos como la demencia, esquizofrenia o
trastornos alimentarios). Sin embargo, esta aproximación no está
exenta de problemas. De hecho, a través de diferentes estudios no
se han conseguido replicar las mismas dimensiones, a pesar de em
plear el mismo instrumento, y además no hay estudios con pro
puestas de perfiles de síntomas basados en las dimensiones TO C
(Clark, 2004, 2005a). Por otro lado, algunas de estas propuestas
confunden lo que significa, en términos psicopatológicos, la com
pulsión con la pérdida de control de impulsos.
Haslam et al. (2005) trataron de determinar cuál era la mejor
aproximación, a través de la utilización de procedimientos esta
dísticos taxométricos. Con este objetivo estudiaron, en un grupo
de 351 pacientes con TO C , tres posibles subtipos basados en los
síntomas de contaminación, comprobación y obsesionalidad, eva
luados con el PI-WSUR. Los resultados, aun no siendo conclu
yentes, son favorables a la utilización de un modelo dimensional
para la comprensión de los síntomas de comprobación y contami
nación, y una aproximación categorial para el caso de los sínto

mas obsesivos (u obsesiones puras). Siguiendo estos resultados, los
autores señalan que no podremos hablar de subtipos de compro
badores o limpiadores si entendemos subtipo en su sentido estric
to. La comprobación y la limpieza podrían ser síntomas presentes
en mayor o menor medida en todos los individuos con TO C,
mientras que la obsesividad sería un subtipo, es decir unos sínto
mas que presentarían o no las personas con TO C. Este trabajo es
importante porque plantea una nueva forma de solucionar la con
troversia entre partidarios y detractores de los enfoques categoria-
les y dimensionales, y apoya la necesidad de una aproximación
mixta (subtipos y dimensiones/factores) al estudio de las agrupa
ciones observadas en el TO C. Pero al mismo tiempo, esta solu
ción presenta limitaciones: entre otras, que tan sólo contrastan
tres grupos de síntomas TO C. Además, sería conveniente realizar
este tipo de estudio a un nivel más global, utilizando instrumen
tos que midan un rango más amplio de síntomas TO C, así como
replicar los resultados en muestras mayores de sujetos con TO C
(los estudios taxométricos exigen muestras clínicas mayores de
300 sujetos). En opinión de Clark (2005a), el trabajo de Haslam
et al. (2005) apoyaría más una aproximación dimensional, pero
sigue siendo pronto para abandonar definitivamente la perspecti
va categorial que facilitaría la caracterización de los subtipos del
TOC.
Para concluir, y a pesar de las limitaciones observadas, pensa
mos que se están produciendo interesantes avances en la caracte
rización del TO C, un trastorno que hasta no hace mucho se con
sideraba de forma «monolítica», y sin embargo la investigación
actual está mostrando como una psicopatología mucho más com
pleja y heterogénea de lo que cabía esperar hace tan sólo un par de
décadas.
CAPÍTULO 3
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
Comprender el TO C ha sido un desafío para los clínicos e inves

tigadores desde las descripciones iniciales del trastorno. Las pri
meras teorías psicológicas basadas en evidencias empíricas que
ofrecen una explicación, siquiera parcial, sobre el inicio y/o el
mantenimiento del TO C, surgen en los años cuarenta del pasado
siglo en el marco de la psicología del aprendizaje, que es el proce
so fundamental en el que se asienta el modelo conductista. La psi
cología del aprendizaje tomó como marco de referencia a las fo-
bias, considerándolo como el trastorno de ansiedad por excelencia
o el más primario. Las limitaciones de esas teorías pioneras para
reflejar adecuadamente la complejidad de los trastornos de ansie
dad, e incluso de las fobias, junto con la necesidad de progresar
en los logros terapéuticos que empezaban a vislumbrarse a partir
de ellas, fueron dando paso a las primeras formulaciones cogniti-
vas de los años setenta.
Desde finales de los ochenta, los desarrollos empíricos y teóri
cos de la psicología cognitiva y, en especial, sus aplicaciones en el
ámbito de la salud mental, propiciaron que este nuevo acerca

miento teórico y metodológico de la psicología se convirtiera en
el paradigma dominante de la psicopatología. Una de las razones
del éxito del mismo ha sido, sin duda, su capacidad para integrar
los logros y avances de otros enfoques previos. De ellos, la psico
logía conductual, basada en la idea de que toda conducta, ya sea
normal o patológica, es aprendida, es sin duda el más importante,
aunque no el único. A la vez, el paradigma cognitivo permitía
establecer relaciones empíricas y conceptuales sólidas con otras
disciplinas no psicológicas, como la neurología, que resultan fun
damentales para avanzar en la comprensión de los trastornos men
tales y del comportamiento.
En este capítulo nos centraremos, en primer lugar, en resumir
las principales aportaciones del enfoque cognitivo de la psicología
actual a la comprensión del TO C, para pasar a ejemplificar des
pués dichas aportaciones sobre la base de nuestra propia experien
cia clínica. No obstante, hemos de recalcar que este enfoque no
hubiera sido posible sin la amplia investigación conductual que le
precede y que ha dado lugar, entre otras cosas, a uno de los proce
dimientos más inequívocamente reconocidos como eficaces y úti
les para el tratamiento psicológico del TO C: la exposición con
prevención de respuesta. Este tratamiento es, hoy por hoy, el pro
cedimiento terapéutico de elección para el correcto abordaje de
este trastorno tal y como se recoge y reconoce en las principales y
más prestigiosas instituciones internacionales dedicadas al manejo
de los trastornos mentales (por ejemplo, el National Institute for
Clinical Excellence Británico o la Biblioteca Cochrane). Por ello,
remitimos al lector interesado en un análisis en profundidad de los
planteamientos conductuales sobre el T O C a otros textos (p. ej.,
Barlow, 1988; Botella y Robert, 1995; Emmelkamp, 1982; Last y
Hersen, 1988; Marks, 1987; Rachman y Hodgson, 1980; Reed,
1985, y Sandín, 1995).
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES? 129
La explicación cognitiva
Las teorías cognitivas actuales sobre el T O C pueden encuadrarse

en dos grandes orientaciones: la «hipótesis del déficit», según la
cual las personas con T O C padecen algún tipo de alteración ge
neralizada en su funcionamiento cognitivo, y la «hipótesis de la
valoración inadecuada», que supone que el problema obsesivo ra
dica en la interpretación distorsionada que los pacientes hacen de
un fenómeno inicialmente normal, y común a todo el mundo: los
pensamientos intrusos.
Hipótesis sobre déficit en el procesamiento de información
En este marco se sitúan las investigaciones sobre anomalías en al

gunos de los procesos mentales involucrados en el procesamiento
de la información (especialmente, atención y memoria), así como
algunos modelos neuropsiquiátricos del TO C, según los cuales
los pacientes obsesivos padecen anomalías estructurales o neuro-
químicas, que afectan al procesamiento de la información. Desde
esta perspectiva se han desarrollado numerosas investigaciones en
caminadas a detectar la existencia de déficits en procesos mentales
básicos, que sean además específicos del trastorno.
Una de las líneas más fructíferas de investigación se ha centrado
en la búsqueda de problemas de memoria en las personas con
TOC, o en todo caso, en las peculiaridades de su funcionamiento.
Se ha analizado, por ejemplo, si los pacientes obsesivos tienen defi
ciencias generalizadas de memoria, no atribuibles a la muy habitual
comorbilidad entre el TO C y la depresión (p. ej., la duda obsesiva
sobre acciones cotidianas), o si por el contrario su problema funda
mental radica en la falta de confianza en el funcionamiento de su
memoria (Hermans, Martens, De Cort, Pieters y Eelen, 2003; Mc
Donald, Antony, McLeod y Richter, 1997; Tolin, Abramowitz, Bri-
gidi, Amir, Street y Foa, 2001). Este segundo aspecto dispone de
más evidencias que el primero, y se ha examinado sobre todo en las
personas con rituales de comprobación. Uno de los hallazgos más

interesantes, informado por Tolin et al. (2001), fue que cuantas
más veces se exponía a pacientes comprobadores a situaciones o es
tímulos relacionados con sus obsesiones (por ejemplo, la llave del
gas), más disminuía su confianza en poder recordar después estos
estímulos o situaciones. Otros investigadores han analizado cuáles
son los mecanismos o procesos de la memoria que podrían estar al
terados en el TO C. Desde esta perspectiva se ha analizado, por
ejemplo, si las personas con obsesiones olvidan con la misma facili
dad información (estímulos) relacionada con sus obsesiones que in
formación neutra o positiva: se ha constatado que la facilidad para
olvidar información positiva o neutra es absolutamente normal,
mientras que les cuesta mucho más que a personas sin TO C olvidar
información relacionada con sus miedos y obsesiones. Esta conclu
sión se refuerza con la procedente de estudios que muestran cómo
los pacientes con T O C de comprobación y de lavado presentan
sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, que
recuerdan mejor estímulos relacionados con sus obsesiones que los
no relacionados o los neutros.
Otro de los aspectos que se ha investigado guarda relación con la
búsqueda de deficiencias de memoria en función de si el material a
recordar (o a olvidar) es verbal o visual. Muller y Roberts (2005)
han realizado una exhaustiva revisión de estos y otros aspectos y
concluyen que, en personas con TO C, hay más datos a favor de un
funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que
de la verbal. Explican este hecho aludiendo a que el funcionamien
to de la memoria no verbal depende más que la verbal de las fun
ciones ejecutivas superiores, y por tanto es más vulnerable a un de
terioro en esas funciones (por ejemplo, a la presencia de deficiencias
en las estrategias que permiten codificar adecuadamente la informa
ción). No obstante, como estos mismos autores señalan, las investi
gaciones en este ámbito no son concluyentes, entre otras cosas por
el escaso número de personas con TO C con las que se han realiza
do estudios de este tipo y la ausencia de controles adecuados (i.e.,
pacientes con otros trastornos) en las investigaciones.
Un buen número de trabajos se ha centrado en la búsqueda de

alteraciones atencionales que sean específicas del TO C, ya que las
anomalías en el funcionamiento de la atención son muy caracte
rísticas de los trastornos de ansiedad (p. ej., Clayton, Richards y
Edwards, 1997; Kyrios y Lob, 1998). La conclusión más habitual
es que, efectivamente, los pacientes con T O C tienen sesgos aten
cionales específicos que consisten en atender de manera selectiva
(y preferente) a los estímulos relacionados con el contenido de sus
obsesiones. Estos sesgos provocarían que, entre la información
ambiental a la que están atendiendo (y, por tanto, que están codi
ficando), hubiera una hiperrepresentación de estímulos o indicios
amenazadores (i.e., relacionados con el contenido de sus obsesio
nes). Y en la medida en que esa información amenazante resulta
más difícil de ignorar o de suprimir de la consciencia o, si se pre
fiere, del flujo de pensamientos (Muller y Roberts, 2005).
Este tipo de investigaciones es sin duda muy interesante. Sin
embargo, todavía no sabemos cuáles son sus repercusiones reales
para la comprensión del TO C, ni su «traducción» en términos te
rapéuticos. La conclusión más adecuada por el momento es que
aún no se sabe cuál es el papel que desempeñan estos déficits y
sesgos de memoria y atención en la génesis e inicio del TO C, en
su mantenimiento, en la respuesta a los tratamientos y en las re
caídas. Es posible que tengan un papel causal, pero también lo es
que sean la consecuencia de la instauración de un trastorno que,
como ya sabemos, tiende a cronificarse o al menos a presentar
una evolución prolongada en el tiempo. La respuesta a interro
gantes de este tipo pasa, entre otras cosas, por el diseño y realiza
ción de investigaciones longitudinales, prácticamente inexistentes
hoy por hoy.
Por último, otros autores han buscado evidencias sobre la posi
bilidad de que el déficit sea más generalizado, esto es, no circuns
crito a un proceso o función mental específico como la atención o
la memoria, sino relacionado con el control cognitivo en general
(Tolin, Abramowitz, Przeworski y Foa, 2002). La existencia de
deficiencias en este último aspecto permitiría explicar, por ejem-
pío, las dificultades que presentan las personas con T O C para

controlar la intrusión repetida de sus pensamientos en el flujo ha
bitual de su consciencia mediante procedimientos como la supre
sión activa de los mismos o el uso de estrategias de neutralización
como la distracción, cuya correcta utilización exige poseer un
buen control sobre los propios procesos mentales. Uno de los pa
radigmas experimentales más utilizado para investigar la existen
cia de deficiencias en los mecanismos inhibitorios es el denomi
nado «priming negativo» que consiste básicamente en pedir a la
persona que ignore, o que no atienda, a ciertos estímulos (nor
malmente verbales). Un experimento típico es presentar en varias
ocasiones seguidas dos palabras superpuestas, cada una escrita en
un color distinto, y pedir a la persona que lea la de un color (por
ejemplo, la que está en rojo) y que ignore la otra (en verde). La
correcta realización de la tarea exige, en consecuencia, que la per
sona mantenga intacta su capacidad de inhibir información irrele
vante o distractora. Después de varios ensayos se presenta uno in
verso, es decir, se pide que lea la del color que hasta entonces
tenía que ignorar (la verde). Si el proceso de inhibición activa pre
vio ha funcionado bien, en esta ocasión es de esperar que la perso
na tarde más en leer la palabra escrita en verde de lo que antes tar
daba en leer las escritas en rojo. Los primeros estudios realizados
por el grupo de Enright (Enright y Beech, 1990, 1993a, 1993b;
Enright, Beech y Claridge, 1995) mostraron que las personas con
TO C, a diferencia de otros grupos con trastornos de ansiedad di
ferentes al TO C, presentaban deficiencias claras en su capacidad
para realizar la tarea, es decir, para no hacer caso o no atender a
la información que se les pedía ignorar (las palabras en verde en el
ejemplo anterior). Estos datos fueron los primeros en indicar que
en el TO C, a diferencia de lo que sucedía en otros trastornos de
ansiedad, había un déficit en la capacidad inhibitoria que podría
ser el reflejo, o el resultado, de una deficiencia de inhibición más
general.
Las implicaciones teóricas de los hallazgos sobre la existencia
de un déficit central de inhibición en el T O C pueden ser crucia-
les para la comprensión del trastorno. El fracaso en inhibir de ma

nera preconsciente estímulos irrelevantes o no deseados, tendría
como resultado una especie de bombardeo en la experiencia cons
ciente de pensamientos e imágenes no deseados. Al mismo tiem
po, estas dificultades para controlar los propios pensamientos e
imágenes, provocaría y mantendría un nivel elevado y grave de
ansiedad, especialmente en el caso de que surjan en el contexto
de metacogniciones relacionadas con interpretaciones catastrofistas
sobre el significado de estas intrusiones, que es precisamente el
objeto de investigación de la segunda gran hipótesis cognitiva so
bre el TO C, a la que dedicaremos el resto de este capítulo.
Estos problemas de inhibición podrían explicar también por
qué las personas con TO C tienen tantas dificultades en suprimir
sus obsesiones. Pero es que, además, sabemos que los intentos
conscientes (los esfuerzos) que hacen las personas con T O C preci
samente para conseguir suprimir sus pensamientos no deseados,
producen el efecto paradójico de aumentar su frecuencia (Purdon,
1999). Lo que no obstante seguimos sin saber, es en qué medida
estos fracasos inhibitorios son iguales o no dependiendo de los
distintos subtipos de TOC, o hasta qué punto pueden estar en la
base de los déficits de memoria y los sesgos atencionales antes co
mentados. Por otro lado, las dificultades en tareas de «prim ing ne
gativo» se han encontrado también en otros grupos de pacientes
(por ejemplo, en esquizofrenia o en depresión mayor), lo que abre
más interrogantes todavía acerca del TO C, en especial en lo que
se refiere a su relación con trastornos mentales muy diferentes a
los de ansiedad.
En suma, existen muchas hipótesis y aportaciones interesantes
en este campo, y es muy posible que en los próximos años sean
especialmente relevantes para comprender mejor la psicopatología
del TO C y proporcionen nuevas vías para mejorar los tratamien
tos disponibles. No obstante, nuestra exposición no se centrará en
ellos, debido sobre todo a las todavía hoy escasas implicaciones
en el diagnóstico y el tratamiento del trastorno. Así pues, nos cen
traremos en lo que resta del capítulo en los modelos que se enmar
can en la segunda de las orientaciones cognitivas, esto es, las de

nominadas hipótesis sobre la valoración inadecuada de las obse
siones.
Hipótesis de la valoración inadecuada
Desde estos modelos se postula que las personas con TO C se ca

racterizan, ante todo, por una reacción de miedo desproporciona
da ante algunos de sus pensamientos intrusos no deseados (PIO),
que se consideran como los análogos normales de las obsesiones
clínicas, y que se conceptúan como los auténticos precursores de
éstas, como ya tuvimos ocasión de comentar en el capítulo 1.
Estas reacciones extremas de ansiedad ante un pensamiento se
producen, según los defensores de estas hipótesis, porque la perso
na realiza una valoración o interpretación inadecuada de sus PIO,
es decir, de pensamientos normales, aunque no deseados, que ex
perimenta la inmensa mayoría de la gente. Una vez producida
esta valoración, que siempre es negativa, el individuo se embarca
en intentos activos de control y/o supresión de esos PIO. En con
secuencia, los intentos por controlar, afrontar o manejar las obse
siones son secundarios a, y dependen de, la valoración negativa
que el paciente hace de su aparición, de su contenido o de ambas
cosas. Por supuesto, estos modelos asumen también que una vez
se ponen en marcha los mecanismos de neutralización, éstos con
tribuyen a mantener el problema por refuerzo negativo, tal como
establecieron ya los postulados conductuales.
Para explicar esta escalada desde los pensamientos intrusos a
los cuadros obsesivos, según esta perspectiva, es necesario conocer
las creencias disfuncionales que las personas tienen sobre sus pen
samientos en general, puesto que son estas creencias las que favo
recen que se hagan interpretaciones y valoraciones inadecuadas de
los pensamientos intrusos, dado que éstos se experimentan, ade
más, en contra de los propios deseos o voluntad. De este modo,
se entiende que las obsesiones tienen su origen en pensamientos
intrusos normales, que si fueran valorados adecuadamente (p. ej.:

«qué raro que se me haya ocurrido esto, pero no tiene importan
cia»), no adquirirían relevancia posterior. En el caso de evaluarse
de forma sesgada, se generará una reacción emocional más in
tensa, y por tanto una mayor implicación en comportamientos
de neutralización, de modo que se establece un círculo vicioso
que lleva a que el problema aumente de forma progresiva. En la
figura 3.1 se ejemplifica este modelo en su formulación más sen
cilla.
Como se indica en la figura 3.1, bajo determinadas circunstan
cias personales (estados de ánimo negativos, tales como tristeza,
preocupación, estrés, ansiedad, etc.) y/o situaciones o experiencias
Estímulos, situaciones
o acontecimientos vitales Estados de ánimo alterados
negativos desencadenantes
Intrusión mental
no deseada,
desagradable
1 Malestar,
ansiedad, Valoraciones negativas
t
o disfuncionales
Sensación (catastrofistas)
de autocontrol
OBSESIÓN
Estrategias de
afrontamiento
( neutralización,
compulsiones, evitación)
F i g u r a 3.1. Modelo cognitivo del TOC

vitales amenazantes o problemáticas (enfermedades familiares,

discusiones, acontecimientos vitales desagradables o problemáti
cos, etc.), es muy habitual experimentar intrusiones mentales de
sagradables, en forma de pensamientos, imágenes o impulsos a
actuar, con contenidos análogos a los de las obsesiones clínicas (de
agresión, de comportamientos moral o éticamente rechazables,
dudas sobre la propia capacidad o rendimiento, miedos a padecer
enfermedades o a sufrir desgracias, etc.).
Estas intrusiones, además de incrementar el malestar inicial,
pueden inducir un estado valorativo sobre su aparición y/o su
contenido («¿por qué estoy pensando en esto?», «¿qué significa
esto?»). Si el proceso evaluativo es aceptado en sí mismo como vá
lido, y por tanto prosigue, aumentan las posibilidades de que su
resultado final sea negativo («si lo pienso, es que puede suceder»,
«este pensamiento me está avisando de algo», «¿y si lo que pienso
es verdad?»), con lo que el malestar inicial provocado por la irrup
ción de la intrusión sigue en aumento.
Si ese malestar resulta intolerable, motivará el inicio de com
portamientos activos (manifiestos o encubiertos) dirigidos a ate
nuarlo. Por tanto, estos comportamientos actúan de forma similar
a como lo hacen las estrategias de afrontamiento disfuncionales
ante el estrés, que en este caso estaría generado por la intrusión.
Así, por ejemplo, la persona comenzará a preguntar a terceros so
bre si «eso» que piensa lo ha hecho o puede hacerlo, o se esforza
rá por evitar la posibilidad de agredir o hacer daño a otros o a sí
mismo, o comprobará todo lo que esté a su alcance para asegu
rarse de que en realidad no sucederá lo que piensa y teme, o se
involucrará en realizar tareas que resulten absorbentes, o intenta
rá «pensar» en otras cosas diferentes que le alejen de la idea temi
da, etc.
Estas «estrategias de afrontamiento» ante la intrusión resultan
eficaces a corto plazo, puesto que en efecto la persona consigue
«alejar» de su mente las intrusiones desagradables que iniciaron el
proceso, lo que no sólo atenúa su malestar, sino que además in
crementa su sensación subjetiva de que es capaz de controlar sus
pensamientos y su conducta. Este efecto positivo se debe, entre

otras cosas, a la imposibilidad que la mayoría de las personas te
nemos de «hacer dos cosas a la vez», es decir, de mantener un
buen nivel de atención consciente en dos actividades simultáneas
que además se valoran como incompatibles.
Sin embargo, a medio plazo estos esfuerzos de control resultan
infructuosos por dos razones básicas: primera, por la imposibili
dad de mantener un elevado nivel de atención consciente durante
un período prolongado de tiempo en una sola actividad, y segun
da, porque es prácticamente imposible detener el flujo de nues
tros pensamientos. En consecuencia, es muy probable que la in
trusión reaparezca y se reinicie el ciclo de nuevo: esto es lo que
se conoce como «efecto rebote» de los pensamientos que se inten
tan controlar y/o suprimir.
Pero en esta «segunda» ocasión es más que probable que la
persona se sienta más alarmada que la primera vez, porque aquella
intrusión que creía haber controlado, que sin embargo reaparece
de nuevo en su flujo de pensamientos, captura más capacidad o
volumen de atención consciente; es decir, aumenta su saliencia
o resulta más llamativa porque, por ejemplo, a la valoración nega
tiva inicial se suma ahora la interpretación de que se ha fracasa
do en el proceso de control anterior. El efecto sumativo a lo largo
del tiempo de estos microprocesos (malestar, valoración negativa,
esfuerzos de control y/o estrategias de afrontamiento, fracasos de
control) acaba por aumentar la frecuencia de apariciones y rea
pariciones de la intrusión inicial, hasta que al final se convierte
en una obsesión clínicamente significativa. En definitiva, cuantas
más veces se repita el ciclo, más aumentan las probabilidades de
que aquello que en principio era una simple idea molesta, inopor
tuna o desagradable, acabe por convertirse en una obsesión y el
paciente se encuentre atrapado en un círculo vicioso del que no
consigue salir.
Según este planteamiento resulta, pues, evidente que el modelo
cognitivo sitúa las valoraciones inadecuadas en el primer momen
to de la instauración del ciclo obsesivo y concibe las estrategias de
afrontamiento (neutralización, compulsiones, etc.) como una con

secuencia prácticamente inevitable de aquéllas. En consecuencia
con todo ello, los diversos modelos enmarcados en estas hipóte
sis coinciden en otorgar un papel nuclear a ciertas creencias y va
loraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos no de
seados. La principal diferencia entre unos y otros radica en el tipo
de creencias que se postulan como importantes y/o necesarias
para que se inicie el ciclo.
Salkovskis y su grupo (Salkovskis, Richards y Forrester, 1995)
afirman que los pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e
intensidad cuando ante su presencia se activan creencias disfun
cionales sobre la responsabilidad de causar daño: por ejemplo, «si
pienso que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que
pueda haber en los alimentos que acabo de comprar, y no hago
nada por evitar o impedir la contaminación, seré responsable de
cualquier enfermedad que pueda contraer mi familia». Por tanto,
los comportamientos de neutralización y control que se pongan
en marcha una vez experimentado el pensamiento, serán conse
cuencia directa de que la persona asume que es responsable de
cualquier acontecimiento relacionado con el contenido del pensa
miento. En el ejemplo que se acaba de poner, una consecuencia
habitual es que la persona inicie diversos comportamientos de la
vado y limpieza (las bolsas de la compra, sus manos, sus ropas, los
lugares por los que ha transitado en su casa con las bolsas, etc.).
Por su parte, Clark y Purdon (1993) abogan por prestar una
especial atención a la importancia que poseen las creencias disfun
cionales sobre la trascendencia de los pensamientos en sí mismos
y la necesidad de conseguir controlarlos: por ejemplo, «si pienso
que la nevera puede contaminarse con los gérmenes que pueda ha
ber en los alimentos que acabo de comprar, es importante que pres
te atención al pensamiento y que consiga controlarlo». La forma
típica de controlar un pensamiento de contaminación o suciedad
como el del ejemplo es prácticamente idéntica a si la creencia fue
ra de responsabilidad. Por tanto, es muy posible que la persona se
embarque en una secuencia más o menos compleja de limpieza y
lavado. La diferencia con la explicación de Salkovskis radica en

que en este caso, esa limpieza se llevará a cabo hasta que se consi
ga eliminar (controlar) el pensamiento.
En cuanto a Rachman (1997, 1998), pone el énfasis en el sig
nificado personal que se concede a estos pensamientos: «si pienso
que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que pueda ha
ber en los alimentos que acabo de comprar, significa que es muy
posible que eso ocurra de verdad» o «... significa que debo hacer
caso a mis pensamientos» o «... significa que no soy lo bastante
cuidadoso con las cosas». De nuevo en este ejemplo es muy posi
ble que la consecuencia de esta valoración disfuncional sea la mis
ma que en los ejemplos anteriores (limpiar, lavar, etc.), pero el
matiz diferente radica en la autorreferencia de los pensamientos: o
bien se interpretan como una especie de aviso o señal de algún as
pecto negativo de la propia personalidad, o bien se les otorga una
credibilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen
en la propia mente.
Estos tres enfoques forman parte, como se ha dicho, del mode
lo cognitivo. Pero no debe olvidarse que, aunque se enfaticen los
componentes cognitivos en la génesis y mantenimiento del pro
blema, ninguno de ellos obvia la idea de que el segundo factor
fundamental para que se produzca finalmente el problema consis
te en la puesta en marcha de un conjunto muy variado de estrate
gias de afrontamiento ineficaces y contraproducentes, que la per
sona utiliza para manejar el malestar generado por la intrusión,
primero, y por la valoración negativa de la misma, después. En
consecuencia, tales estrategias (compulsiones, neutralización, evi
tación...) suponen un importante factor de mantenimiento y/o
agravamiento del problema. Así pues, se trata en realidad de mode
los cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos conduc-
tuales pioneros estriba, fundamentalmente, en que es el compo
nente valorativo-cognitivo el factor (necesario) que media entre la
experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para
controlarla. Por tanto, si ante el pensamiento intruso la persona
reaccionara de un modo diferente (por ejemplo, «no haciéndole
caso» o diciéndose a sí misma «vaya tontería»), la consecuencia

sería que ese pensamiento simplemente se extinguiría y no tendría
que hacer nada especial para afrontarlo o controlarlo. La propues
ta de tratamiento psicológico que se deriva de este modo de enfo
car el T O C es congruente con esta línea argumental: eliminar o
sustituir las valoraciones inadecuadas sobre los propios pensa
mientos por otras más realistas y acordes con la verdadera natura
leza del pensamiento humano, el cual, por sí solo, no es capaz de
realizar cambios en el entorno en ningún sentido (ni positivo ni
negativo). En el capítulo siguiente se explican con detalle los pro
cedimientos para llevar a cabo este proceso de cambio.
Finalmente todos los modelos señalan, de forma más o menos
explícita, que las valoraciones primarias que se realizan ante los
pensamientos intrusos desagradables, pueden ser la expresión de
ciertas creencias disfuncionales sobre el origen, la naturaleza o el
contenido de los propios procesos mentales (imágenes, impulsos,
recuerdos, pensamientos, etc.). En consecuencia, una adhesión
elevada a esas creencias formaría parte del conjunto de factores
que configuran la vulnerabilidad a padecer un T O C y, posible
mente, actuarían como «disparador» del trastorno. Así pues, si un
individuo mantiene creencias disfuncionales o inadecuadas sobre
la naturaleza de sus productos mentales, aumenta su predisposi
ción a valorar de una forma asimismo inadecuada el mero hecho
de tener determinados pensamientos, y a partir de aquí, a poner
en marcha una serie de estrategias (de nuevo inadecuadas) para
controlarlos. A continuación se explican estas creencias.
Creencias disfuncionales y génesis del TOC
En 1996 se constituyó un grupo de trabajo internacional forma

do por investigadores y clínicos expertos en el T O C y en psicopa-
tología cognitiva bajo la denominación Obsessive-Compulsive
Cognitions Working Group (O-CCWG), liderado por Gail Ste-
ketee y Randy O. Frost. En la actualidad este grupo lo forman más
de cuarenta investigadores de diez países, entre los que se encuen

tra una de las autoras de este libro. El objetivo del grupo fue exa
minar las aportaciones dispersas que muchos de los componentes
del grupo estaban realizando a la comprensión y manejo del TO C,
con el fin de hallar las claves comunes y los puntos de encuentro
que permitieran avanzar de verdad en el tratamiento psicológico
de las personas con este trastorno. Su primera aportación fue con
sensuar las áreas de creencias que, según su propia experiencia clí
nica y sus investigaciones, podrían estar implicadas en la génesis
del TO C y considerar que todas ellas, y no sólo algunas de forma
aislada (por ejemplo, la responsabilidad o la necesidad de contro
lar los pensamientos), podían tener implicaciones en el origen y
mantenimiento del trastorno. Además, se asumió desde el inicio
que, como cualquier otra creencia, debían ser tratadas en térmi
nos dimensionales; es decir, según un continuo de intensidad de
adscripción, que puede variar de unas personas a otras y, proba
blemente también de unos pensamientos a otros, incluso en un
mismo individuo. Una vez consensuadas cuáles podían ser estas
creencias, se comenzaron a diseñar investigaciones específicas con
el fin de analizar las evidencias que realmente podían apoyar cada
una de ellas.
Por lo demás, todos los miembros del grupo estaban de acuerdo
en asumir (y, por tanto, en someter a investigación empírica) los
postulados básicos del modelo cognitivo del T O C tal y como se ha
descrito antes: las valoraciones disfuncionales sobre la ocurrencia de
pensamientos con determinados contenidos análogos a las obsesio
nes clínicas (recuérdese el apartado del capítulo 1 sobre los PIO)
son las que explican la transición de la normalidad (pensamientos
intrusos desagradables, inoportunos o molestos) a la psicopatología
(obsesiones), sin olvidar el papel que desempeña el factor «compor
tamiento» en la consolidación de esa transición. Las dimensiones
de creencias finalmente consensuadas se resumen en el cuadro 3.1.
A continuación describimos y ejemplificamos cada una de estas
creencias. Como se observará en los ejemplos, un mismo paciente
puede mantener varias creencias disfuncionales diferentes (y a
CUADRO 3.1. Dimensiones de creencias disfuncionales que explican

la transición de pensamientos intrusos normales desagradables
a obsesiones clínicas
Creencia Definición
1. Sobrestimar la Otorgar un significado personal relevante y negativo a

importancia del la ocurrencia de los pensamientos, o de sus conteni
pensamiento dos, como reveladores de la «auténtica naturaleza» de
uno mismo.
a) Estricto o restringido Atribuir un significado personal y negativo al pensa

miento.
b) Fusión pensamiento- Los pensamientos son moralmente equivalentes a las

acción, tipo moral acciones.
c) Fusión pensamiento- Pensar en algo influye en la probabilidad de que ocurra

acción, tipo en realidad (aumenta la probabilidad).
probabilidad
2. Sobrestimar el peligro Exagerar la probabilidad de que sucedan daños, o de su

gravedad. Expectativas generalizadas sobre la peligrosi
dad de las situaciones u objetos de la vida cotidiana.
3. Responsabilidad Creencia de que uno tiene un poder decisivo para

excesiva provocar o prevenir (e impedir) acontecimientos ne
gativos subjetivamente importantes. Es fundamental
impedir que ocurran estos sucesos, que pueden tener
consecuencias catastróficas en el mundo real y/o a ni
vel moral.
4. Importancia de Sobrevalorar la importancia de ejercer un control

controlar los completo sobre los pensamientos, imágenes e impul
pensamientos sos intrusos, y la creencia de que este control es posi
ble y deseable.
5. Intolerancia a la Dificultad para afrontar la ambigüedad, la novedad y

incertidumbre los cambios inesperados o no previstos.
6. Perfeccionismo Hay una solución perfecta para cada problema; es po

sible y necesario hacer las cosas perfectamente; inclu
so los errores más pequeños pueden tener graves con
secuencias.
menudo, encadenadas) acerca de una misma idea o impulso obse

sivos. En consecuencia, es de la máxima importancia analizar
cuántas de estas creencias, y con qué intensidad, están presentes
en una misma ideación obsesiva.
Sobrestimar la importancia del pensamiento
Esta creencia incluye tres componentes que deben ser claramente

diferenciados: (a) la sobrestimación de la importancia de los pen
samientos, en sentido estricto o restringido que implica atribuir
un significado personal y negativo al pensamiento (Rachman,
1997, 1998); (b) la fusión pensamiento-acción de tipo moral, y
(c) la fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Vamos a
examinar cada una de estas variantes a través de distintos ejem
plos de nuestros pacientes.
a) Sobrestimar la importancia del pensamiento

(en sentido estricto)
Box 1 . SOBRESTIMAR LA IM P O R TA N C IA D E L PEN S AM IEN T O
Creer que la mera presencia de un pensamiento indica que es algo importante, o que
significa algo importante para uno mismo, da do que se experimenta de forma continua
aun en contra de la propia voluntad o deseo. Las cre encias pueden reflejar fusión entre
el pensamiento y la conducta o acción (FPA) y pensamiento mágico o supersticioso.
Según Rachman (1997, 1998), esta creencia conlleva otorgar

un significado personal relevante y negativo a la ocurrencia de los
pensamientos, o de sus contenidos, como reveladores de la propia
y auténtica naturaleza. Por ejemplo: «pensar esto significa que soy
un psicópata», «los pensamientos revelan la verdadera naturaleza
de uno mismo», «si se piensa en algo, significa que es importan
te». En cierto sentido, esta modalidad de creencia es similar a lo
que clásicamente se ha caracterizado en psicopatología como

«idea sobrevalorada», pero en este caso aplicada al propio pensa
miento. Las ideas sobrevaloradas se conciben como creencias que
la persona asume y sustenta de manera firme, y que ocupan gran
parte de sus pensamientos conscientes y voluntarios. Además, la
persona acepta esas creencias como significativas y positivas y de
dica muchos esfuerzos para comportarse de acuerdo con ellas. Un
ejemplo típico son las ideas sobrevaloradas sobre la delgadez, la
apariencia o el autocontrol en la anorexia nerviosa. En el caso de
la sobrestimación de la importancia de los propios pensamientos,
al igual que en la idea sobrevaiorada, la persona concede una gran
importancia a los contenidos de sus obsesiones, de tal manera que
éstas acaban por convertirse en el centro de su flujo ideativo cons
ciente. Sin embargo, a diferencia de las ideas sobrevaloradas que
son aceptadas y «queridas» por el individuo, los contenidos obse
sivos son repudiados o, cuanto menos, temidos y, desde luego, no
deseados (lo que, obviamente, influye también en la necesidad de
mantenerlos bajo control). Y precisamente porque les da una im
portancia excesiva, la persona con obsesiones se siente forzada a
controlarlas de algún modo (mediante compulsiones, evitación o
cualquier otra estrategia de control); esto es justamente lo contra
rio de lo que sucede con las ideas sobrevaloradas, ya que en este
caso la persona desea comportarse siguiendo los «dictados» de su
pensamiento. En definitiva, la persona con ideas sobrevaloradas
concede una importancia enorme a esos pensamientos, al igual
que sucede con los pacientes obsesivos que dan una importancia
muy grande a sus pensamientos. Pero el contenido de las ideas so
brevaloradas es congruente con lo que la persona desea y anhela
para sí misma (de ahí que se califiquen como egosintónicas), mien
tras que el de las obsesiones no es agradable para el individuo ni
para la imagen o idea que tiene de sí mismo (son egodistónicas)
y por ello intenta evitarlas, suprimirlas o neutralizarlas de algún
modo.
En definitiva, ante la ocurrencia de un pensamiento intruso, ha
bitualmente en estos casos de contenido muy egodistónico (agresivo,
sexual y/o moralmente rechazable, etc.), la persona reacciona

otorgando una excesiva importancia a la mera presencia del pen
samiento en su mente, o sea, le da un gran valor al simple y solo
hecho de pensar en ello. Tales valoraciones pueden sustentarse en
un razonamiento circular: «Pienso en algo porque es importante,
y es importante porque pienso en ello». Además, el individuo
puede llegar a valorar que el simple hecho de que se le pase por la
mente esa idea (p. ej., el pensamiento de una madre sobre dejar
caer a su bebé contra el suelo) es algo significativo sobre el tipo de
persona que es: «Si tengo este pensamiento, será porque en reali
dad soy una persona con tendencias agresivas». También es fre
cuente observar en la clínica un acusado temor a que la aparición
de estos pensamientos (p. ej., «pensar en cortarse las venas») sea un
signo de locura («Si pienso esto es porque estoy loca, o me puedo
volver loca»), o un indicador claro e inequívoco de que se es una
persona peligrosa («Tener imágenes de abusar sexualmente de per
sonas indefensas significa que soy peligroso»).
CARMEN
Carmen de 43 años, había tenido dos episodios depresivos. En el úl

timo, el temor a las alturas que tenía hace tiempo se había intensifi
cado «pero luego ya iba más lejos, ya no sólo me daba miedo caerme
o que cayeran otros desde lugares altos, sino que empezaron a venir
me pensamientos de tirarme». Experimentaba estas intrusiones tanto
en forma de pensamientos, como de impulsos e imágenes: por ejem
plo, de ella misma subiendo a una escalera y tirándose; de ella misma
estampada contra el suelo en un charco de sangre. Aparecían muy
frecuentemente cuando estaba cansada o enfadada.
La paciente valoró estos pensamientos desde la primera vez que
los tuvo como muy importantes, y desarrolló estas dos interpretacio
nes (entre otras) sobre ellos:
a) Pensar esto implica que soy una inmadura y una mala madre,
pues si lo hago supondría abandonar a mis hijos.
b) Si lo pienso, será porque en realidad lo quiero hacer, y por

tanto lo puedo llegar a hacer.
La segunda afirmación contenía, además, un matiz de sobrestimar

el posible peligro relacionado con el pensamiento. También pensó
que como consecuencia sus hijos serían unos desgraciados y que esto
sería culpa suya. Al interpretar sus primeras ideas intrusas de este
modo, Carmen, que era una persona autoexigente y con unos están
dares morales estrictos, se angustió intensamente, y empezó a utilizar
varias estrategias para eliminar estas ideas de su mente y la ansiedad
que sentía por causa de ellas. Empezó a evitar acercarse a las ventanas
y al mirador de su casa (ya fuera para ver salir a su hija o para lim
piarlas...). Tenía las persianas de las ventanas bajadas. Se hacía acom
pañar por su hijo cuando tenía que tender, y además lo hacía muy
deprisa, al igual que cualquier otra cosa que le resultara imprescin
dible hacer cerca de una ventana. Cuando, a pesar de estas estrate
gias, aparecían las obsesiones y no las «conseguía despistar» pensando
en cualquier otra cosa (lo cual le sucedía varias veces a la semana), se
esforzaba por pensar en alguna preocupación que tuviera (lo que es
tuvieran haciendo sus hijos en ese momento o qué sucedería en las
vacaciones, por ejemplo) como medio de conseguir dejar de pensar en
la obsesión. Cuando la sintomatología depresiva remitió, el cuadro
obsesivo que se ha descrito siguió en activo, y aunque no era grave,
causaba un malestar significativo y una interferencia moderada en su
vida cotidiana.
MATEO
Mateo, de 30 años, mientras trabajaba de camarero en un hotel ha

bía presentado las primeras intrusiones mentales, en forma de imáge
nes: «me veía a mí mismo tirándole el contenido de los platos o de
las tazas a los clientes», aunque la frecuencia de aparición de las mis
mas era baja. Pero durante el último año, además de que esas imáge
nes empezaron a ser mucho más frecuentes, comenzó a presentar es
tas otras: cuando estaba hablando con personas a las que quería
(familiares, amigos), «tengo el impulso de empujarla». También le
ocurría lo mismo al transitar por calles muy concurridas o cuando se
encontraba en lugares donde había aglomeración de gente: «cuando

me cruzo con personas desconocidas que pasan cerca de mí, me vie
ne el pensamiento de empujarlas». Asimismo, cuando conducía, «me
vienen pensamientos de dar un volantazo y atropellar a los peatones
que están por la calle». El aumento de estas intrusiones y la generali
zación de las mismas dificultaba su funcionamiento habitual hasta el
punto de que su médico de cabecera le facilitó la baja laboral y le in
dicó que precisaba ayuda profesional.
Como el contenido de sus intrusiones obsesivas versaba sobre
hacer daño a otros (tirándoles algo encima, empujándolos o atrope
llándolos) el paciente comenzó a hacer valoraciones negativas en las
que daba una gran importancia al pensamiento, atribuyéndole ade
más un significado negativo sobre sí mismo, con afirmaciones como
éstas:
a) Este tipo de pensamientos reflejan algo de mí... Si lo pienso

será porque realmente deseo hacerlo... Será que en el fondo soy
una mala persona...
b) Este pensamiento significa que soy anormal... ¿Qué pensarían
los demás si supieran lo que pasa por mi cabeza?: pues que es
toy loco, ¿y si lo estoy, y si es verdad?
Cuando el contenido de las obsesiones es opuesto a los principios

y normas éticas de la persona, como en este caso (agresión a
otros), es frecuente interpretarlo como revelador de algo descono
cido y reprobable sobre uno mismo.
El paciente utilizaba distintas estrategias para eliminar sus ob
sesiones y disminuir la ansiedad que le generaban además las valo
raciones o interpretaciones disfuncionales sobre ellas: aplazar su
reincorporación al trabajo de camarero (incluso se planteaba
abandonarlo y buscar otro tipo de empleo); evitar conducir su ve
hículo, ingeniándoselas para que lo hiciera su compañera; evitar
cruzarse por la calle con otras personas, cambiando de acera o en
trando en algún establecimiento hasta que la vía estuviera despe
jada; evitar ir a lugares muy concurridos; realizar actividades en
las que hubiera muchas personas; evitar interaccionar con perso
nas de su entorno afectivo, y si lo hacía, evitar mantener contacto
visual con ellas; intentar distraer su atención, pensando en otras

cosas o realizando alguna actividad... Cuando se le atendió por
primera vez, además del trastorno obsesivo compulsivo descrito,
presentaba sintomatología depresiva secundaria.
A NTO NIO
En el capítulo anterior se ha presentado el caso de Antonio, como

ejemplo de caso de d u d a s a p o s t e r io r i. Sin embargo, las primeras ob
sesiones que presentó este paciente fueron de contenido sexual: ideas
e impulsos de tocamientos hacia sus hijos e hijos de amigos, que ma
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en gran medida el contacto afec
tuoso con ellos. Cuando aparecieron por primera vez estas ideas in
trusas, la alarma con que el paciente las vivió fue extrema. Uno de los
factores que más influyó en el grado en que estas intrusiones afec
taron al paciente fue la gran importancia que les concedió, al darles
un significado revelador de cómo era él en realidad, según esta se
cuencia:
a) Esto es indicativo de que en realidad me excitan, de que en el

fondo soy un pederasta. Y como consecuencia:
b) Soy peligroso para mis hijos y los de los demás, así que debo
mantenerme alejado.
También realizó, como es habitual, valoraciones disfuncionales

de otros tipos. Todo ello le motivó para reducir mucho el contacto
con ellos. Evitaba reunirse con amigos, besar a sus hijos, hacerles
cosquillas y cualquier juego de contacto físico. Además, se «rease
guraba» sobre ello con su mujer frecuentemente, lo que le tranquili
zaba sobre sus conclusiones. Estas estrategias reducían su malestar
a corto plazo, pero a la vez iban cerrando y consolidando el círculo
vicioso obsesivo.
Por otra parte, cabe resaltar que las interpretaciones disfunciona

les de sobrevaloración de la importancia de los pensamientos no
eran relevantes para el otro tipo de obsesiones que este paciente

presentaba, que serían catalogadas según el modelo de Lee y
Kwon, como reactivas: dudas sobre si podía haber atropellado a
alguien accidentalmente o provocado un accidente sin darse
cuenta, lo que tenía que dilucidar de inmediato para proporcio
nar auxilio en su caso.
Esta «diversidad» de creencias disfuncionales dependientes
del contenido de las obsesiones se observa con mucha frecuencia
en la práctica clínica: determinados contenidos obsesivos (ate
niéndonos fundamentalmente a su clasificación en autógenos y
reactivos, siguiendo el modelo de Lee y Kwon) suelen asociarse
a unas creencias y valoraciones disfuncionales y no otras que, sin
embargo, se asocian a otros contenidos obsesivos. En el ejemplo
que estamos comentando, Antonio no pensaba que dudar sobre
si había podido atropellar a alguien, revelara algo escondido de
su naturaleza (en todo caso, que se preocupaba mucho por no
causar daño, que era muy cuidadoso, que se obsesionaba... as
pectos que ya conocía de sí mismo, con los que se identificaba
y que valoraba positivamente). No le aportaba una nueva ver
sión de su identidad, contraria a lo que hasta entonces había
pensado de sí mismo, y desde luego no era negativa. Por el con
trario, los contenidos sexuales, agresivos o blasfemos, que entra
ban en contradicción con sus principios y reglas morales, sí que
eran interpretados como una parte desconocida (y condenable)
de sí mismo.
b) Fusión pensamiento-acción, tipo moral (FPA-M)
Box 2. FUS IÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO M ORA L (FPA-M )
Creer que los «malos» pensamientos son moralmente equivalentes a las «malas» a c
ciones o conducta s. P ensar algo Inmoral o in ad e cua do es tan inmoral como si uno
actuara según ese pensamiento (por ejemplo, «pensar en golpe ar a alguien es tan con
denable como hacerlo»)-
Este tipo de interpretaciones hacen referencia al carácter inmoral

o inaceptable de determinados pensamientos («no debería pensar
estas cosas»). Shafran, Thordarson y Rachman (1996) consideran
que hay varios factores posiblemente implicados en el desarrollo
de esta creencia, como los determinados culturalmente. Por ejem
plo, señalan el papel de las máximas católicas relacionadas con el
«pecado de pensamiento» («no desearás a la mujer de tu próji
mo»), que resumen bastante bien lo más importante de esta di
mensión.
En la clínica se observan con frecuencia valoraciones vincula
das a esta creencia, tales como las siguientes: «tener la imagen de
mantener una relación sexual con mi hermano, es tan inaceptable
como hacerlo de verdad», «pensar en degollar a mi novio es tan
horrible como degollarle realmente».
GABRIEL
Gabriel empezó teniendo dudas sobre si había sido o no infiel a su

novia en el pasado, aunque sabía perfectamente que no lo había sido.
Afrontaba la angustia que estas dudas le generaban intentando reba
tir mentalmente esta posibilidad, lo que le ocupaba gran parte del
día, y llamándola por teléfono varias veces al día (ella vivía en Sevilla)
para que «por lo menos esté avisada» y para reasegurarse sobre si ella
le perdonaría en caso de haberlo hecho. En estas conversaciones el
paciente llegaba a confesar a su novia con quién tenía fantasías sexua
les, lo que generaba frecuentes discusiones entre ambos.
Por otra parte, empezó a dudar sobre si había intencionalidad se
xual en sus comportamientos cotidianos: por ejemplo, se preguntaba
si se había levantado de la silla adrede para ver a una de las mujeres
de su trabajo; cuando salía del servicio («en donde, claro, me toco
mis partes»), se preguntaba si tocaba determinados objetos del tra
bajo porque sabía que luego los tocarían las dependientas, y se pre
guntaba si en realidad esa idea le gustaba. Gabriel afirmaba cosas
como las siguientes: «que me guste algo de cualquier chica que no
sea mi novia es como serle infiel», «para mí nombrar a otra chica en
una conversación con un amigo es como ser infiel a mi novia».
Debido a este tipo de interpretaciones, ante cualquier situación

en la que le surgían dudas sobre si podía haber «hecho algo adrede»,
porque le atraía alguien que no fuera su novia en términos sexuales,
se angustiaba intensamente. En relación con todo ello, desarrolló
muchas conductas de evitación: empezó a evitar ir solo por la calle,
«porque sin llevar testigos, luego dudaría de si había sido infiel a
mi novia»; es decir, que no ir acompañado impedía que se pudiera
reasegurar posteriormente con nadie. También evitaba salir para
«evitar lo mal que lo pasaría luego pensando si alguna chica me de
cía algo». Pero, además, evitaba salir porque después se preguntaba
«si había pasado cerca de tal chica porque quería que me mirara».
También evitaba mandar mensajes o ver a sus amigas «para no obse
sionarse», e incluso mencionar a una chica hablando con un amigo.
Si lo hacía tenía que llamar después a su novia y contarle toda la con
versación.
Con el tiempo, esta creencia dio lugar a rituales de limpieza (en
principio, difíciles de conciliar con estas creencias): convirtió en algo
muy importante demostrarse a sí mismo que en realidad «no lo había
hecho adrede» o «no lo deseaba», de modo que cada vez que se levan
taba de su asiento en el trabajo tenía que limpiarse «por si antes se
habían sentado ellas y lo he hecho para estar en contacto». Al llegar a
casa tenía que quitarse la ropa, doblarla y ponerla sobre un periódico
«porque toca las sillas donde se sientan ellas». A continuación se lava
ba las manos y se duchaba «por si me gusta x, tengo que asegurarme
de que no y quedarme tranquilo». Si tocaba un cojín donde se había
sentado una vecina, tenía que lavarse varias veces las manos. Cuando
iba una familiar a casa, se tenía que lavar «por si se ha quedado su
olor y no me lavo porque me gusta». Y si estaba cualquier otra mujer
en casa mientras se duchaba, alargaba la limpieza por motivos simila
res. Con el tiempo, Gabriel empezó a aparcar el coche muy bien ali
neado, tenía que dejar siempre el móvil perfectamente alineado, y lo
mismo sucedía con el mando, el champú, la esponja, los platos...
«porque si está mirando para allí es porque me gusta... y ya me
rayo».
CELIA
Celia, de 33 años, empezó presentando dudas sobre si había dejado

conectado el ordenador, la impresora o si había dejado abierto el cajón
de los archivos cuando terminaba su jornada laboral. Al poco tiempo,
las dudas se extendieron al ámbito doméstico. Estas dudas le genera
ban gran ansiedad que mitigaba con conductas de comprobación. Este
problema empezó a interferir en su funcionamiento y decidió buscar
ayuda profesional en la asistencia sanitaria privada. Siguió tratamiento
farmacológico durante un año y medio, alcanzando una mejoría par
cial. Esto le permitía mantener un funcionamiento bastante ajustado.
Al poco tiempo de dejar el tratamiento médico se produjo una
exacerbación de su sintomatología obsesivo-compulsiva. Asimismo,
empezaron a surgir una serie de problemas en su trabajo que le afec
taron personalmente, generándole altos niveles de estrés, y la empre
sa de su esposo fue objeto de un robo que les reportó problemas eco
nómicos. Todo ello propició que, aparte de las dudas obsesivas sobre
errores, se presentaran otro tipo de intrusiones.
En concreto aparecieron intrusiones en forma de dudas sobre poder
o querer agredir a otras personas. La primera de éstas se presentó mien
tras estaba con su vecina: «me vino el pensamiento de acuchillarla y la
imagen de su cara ensangrentada», a partir de ese momento «empecé a
tener en mi cabeza la imagen de una mancha roja de sangre cuando es
taba sola». Al principio pensó que «ese fenómeno era una alucinación, y
que yo podría no llegar a ser capaz de distinguir entre la realidad y la
alucinación y llegar a hacerle daño a mi vecina cuando la viera». Como
medidas para prevenir que eso ocurriera optó por estar siempre acom
pañada y evitar ver a su vecina. A continuación comenzaron a añadirse
otros pensamientos sobre una posible agresión tanto a personas conoci
das como desconocidas en diversas situaciones (por ejemplo, cuando
conducía su coche aparecían pensamientos sobre atropellar a peatones
que cruzaban la calle; cuando andaba por la calle, sobre agredir a la
gente que veía o que se le cruzaba; estando en una reunión familiar,
sobre agredir a uno de ellos...). A partir de ese momento ya no le
servía la interpretación inicial que hizo con la vecina, sino que comenzó
a interpretar estas intrusiones obsesivas como señales indicativas de que
realmente tenía la intención y quería dañar a otras personas, sintiéndo
se culpable por ello y «considerando que el simple hecho de pensar
esas cosas era como si se comportara de ese modo». Expresaba estas

creencias de este modo: «sólo las personas desalmadas son capaces de
pensar esas cosas... así que yo soy como ellas», «para mí ver la mancha
roja de sangre es como si agrediera a mi vecina», «pensar en poder ha
cer daño a otras personas es como ser una asesina en potencia».
Para atenuar su angustia inició una gran cantidad de conductas de
evitación: dejó de conducir; evitaba siempre que podía salir de casa;
evitaba estar sola (pasaba el día en casa de sus padres o con su esposo
cuando éste no trabajaba); dejó de tener vida social, evitando siem
pre que podía acudir a eventos familiares (en especial con su familia
política); y dejó de acudir a su trabajo (tuvo que pedir una baja labo
ral). Además, buscaba reasegurarse a través de su esposo y de sus pa
dres, y se autotranquilizaba diciéndose a sí misma («eso no lo vas a
hacer, no le harás daño a nadie») e intentaba rebatirse mentalmente
que no era una desalmada, que no era una asesina en potencia.
Como puede verse, para esta paciente las valoraciones de fusión

pensamiento-acción de tipo moral (Celia equiparaba el hecho de pen
sar en agredir a alguien con ser una desalmada o asesina y compor
tarse como tal) tuvieron un papel esencial a la hora de interpretar
sus pensamientos obsesivos de agredir a otros. Y en la generación
de gran angustia, que era lo que le llevaba a realizar esfuerzos titá
nicos por neutralizar el malestar que de ésta se derivaba.
PASCUAL
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Pascual como un

ejemplo de d u d a s p u r a s . Tras el fallecimiento del familiar de un cono
cido con el que su familia había dejado de hablarse varios meses an
tes, empezó a plantearse si la decisión de no ir a verle para no empeo
rar las cosas había sido correcta, si podía haber hecho algo más... y a
continuación se le planteó la duda de «si lamentaba o no su falleci
miento». Fue en particular esta duda la que le hizo sentir tremenda
mente angustiado, y la que se convirtió más tarde en una duda obse
siva. Una de las valoraciones disfuncionales más importantes que
Pascual hizo de este pensamiento intruso fue que «no lamentar o, en
su caso, desear la muerte de este señor, hubiera sido tan condenable
moralmente como matarle». Por ello era tan importante para él llegar
a tener la certeza completa (desempeña su papel también por tanto la
intolerancia a la incertidumbre, que después comentaremos) de que
no lo deseaba y de que lo lamentaba. Así, se fue implicando en di
versos mecanismos: convencerse interiormente, repetir mentalmente
o en voz alta que era absurdo y que no necesitaba planteárselo, con
ductas repetitivas para demostrarse que sí lo lamentaba..., para llegar
a convencerse de que sus pensamientos y sentimientos no eran mo
ralmente reprobables. El trastorno se instauró con mucha rapidez.
Cuando a los pocos días se produjo el atentado terrorista del 11-S
en Nueva York, se añadieron dudas obsesivas del mismo contenido
con este suceso, al igual que le ocurrió más tarde con otras desgracias
o desastres de los que se enteraba. En todos estos casos la convicción
de que «no lamentar estos hechos era equiparable moralmente a pro
vocarlos» tuvo un papel esencial en su malestar.
En este caso, como es habitual en las obsesiones de contenido autó

geno (como lo son éstas aunque su forma sea de duda), las valora
ciones disfuncionales de sobrevalorar la importancia de los pensa
mientos, en particular, dándoles un significado personal, también
eran relevantes: «pensar esto revela que tengo malos sentimientos,
que soy una mala persona».
c) Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad (FPA-P)
Box 3. FUSIÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO P R O B A B IL ID A D (FPA-P)
Pensar en algo aumenta la proba bilida d de que ocurra en realidad: «si pienso que va a
ocurrir un accidente, es más proba ble que ocurra», «si pienso en que me puedo conta
giar al toc ar algo, es más posible que me contagie», «si pienso que puedo tener cán
cer, significa que puede que lo tenga».
Esta creencia está relacionada con el pensamiento mágico y con la

superstición, de modo que la persona llega a creer que sus pensa
mientos pueden influir «mágicamente» sobre los hechos del mun
do real. En la clínica, estas creencias suelen encontrarse asociadas
a la conciencia de la irracionalidad del trastorno, lo que no impi

de que el paciente se sienta aterrorizado ante el hecho de que exis
ta la probabilidad, por mínima que sea, de que ciertamente sus
pensamientos se conviertan en realidad. Este tipo de valoraciones
suelen tener como consecuencia la realización de conductas de
neutralización carentes, en muchos casos, de cualquier conexión
lógica con lo que se intenta evitar. Por ejemplo, tocar repetidas
veces una imagen de la Virgen para evitar tener mala suerte en un
examen; «pensamientos de contraste»; ante la imagen de un acci
dente de un familiar, se intenta pensar en esta persona viva «para
evitar que suceda»; o ducharse y vestirse de un modo ritualizado y
durante un tiempo determinado «para evitar tener cáncer»; no
sentarse en la silla donde le asaltó por primera vez la idea de que
su hija podía tener un accidente «para que no suceda». Es decir,
en este tipo de cogniciones disfuncionales los propios pensamien
tos se asocian tanto a la posibilidad de provocar sucesos negativos
como a la necesidad de prevenir o impedir su aparición.
MERCEDES
Mercedes, de 31 años, empezó a tener sobre los 15 años la idea in

trusa de que «quizá no pueda salir el fin de semana, por ejemplo si
pasa algo malo». La primera valoración que recuerda haber hecho so
bre esta idea era: «si lo pienso mucho y me como la cabeza, puede
ocurrir de verdad». Esta creencia la motivó intensamente para neu
tralizar y suprimir estos pensamientos inicialmente solo intrusos. Así,
enseguida empezó a realizar conductas repetitivas y de orden, sin re
lación en apariencia con su temor, que servían para eliminar la idea
obsesiva, y por tanto su temor a que «por pensarlo mucho pudiera ocu
rrir»: sobre todo tenía que tocar todo lo que veía cuando tenía la
obsesión y colocar los objetos de determinada manera. Así, su expe
riencia se fue transformando en «tengo que tocar esto, si no, pasará
algo. Tengo que tocar lo otro, si no, al final no saldré». Este tipo de
comportamientos interfería enormemente en su vida cotidiana: «no
podía trabajar normalmente, me retrasaba mucho. Salía y volvía a
colocar una papelera siete u ocho veces...». Cuando se «enganchaba»

mucho con los rituales en casa, terminaba diciendo de forma solemne
en voz alta «mamá, tengo miedo».
En el momento en que se la evaluó en uno de nuestros centros
(quince años después de los primeros síntomas), persistía la idea obse
siva de que pudiera pasar algo y no poder salir. En ese momento la
afrontaba, en primer lugar, intentando no pensar en nada (porque si
no, «era más probable que ocurriera»). Si le volvía a la mente, se tenía
que decir a sí misma interiormente de forma ritual: «no pasa nada, es
psicológico, lo que tenga que pasar pasará». En esta época se había
añadido otra idea obsesiva: «he cambiado, no soy la misma de siem
pre», la cual le desagradaba en extremo. Su valoración de esta idea era
«si lo pienso es que realmente he cambiado». Así que se decía a sí
misma de forma ritual que no había cambiado, se tocaba la mano, el
hombro, la oreja... a veces hasta tres horas seguidas «si me toco esto
es que no he cambiado...».
LUISA
Luisa, de 32 años, era directora de un centro geriátrico. Estaba

bastante estresada habitualmente y con frecuencia no descansaba
bien a pesar de utilizar medicación para dormir. Comenzó a asal
tarle la idea intrusa de «no voy a descansar bien». Cuando comen
zó a experimentar esta idea, inmediatamente pensó «por haberlo
pensado, es más probable que ocurra», y buscó «soluciones»; «Si
hago esto (ordenar, fundamentalmente), ya no ocurrirá y podré
dormir». Así pues, empezó a desarrollar rituales de orden cuya fun
cionalidad era prevenir la posibilidad de pasar una noche sin des
cansar, lo que veía muy probable, «puesto que lo había pensado».
Sus rituales consistían en cosas como las siguientes: dejar el para
guas de una forma concreta, las carpetas perfectamente alineadas,
los bolígrafos. También tenía que dejar la mesa libre cada vez que
salía del despacho, la silla en determinada posición, vaciar el buzón
de salida y la papelera antes de irse a casa, apagar todas las luces.
A veces se llevaba los bolígrafos a casa para no entretenerse tanto
tiempo ordenándolos. Solía tardar quince o veinte minutos en salir
de su despacho.
En este caso, las creencias de fusión pensamiento-acción eran las

de mayor relevancia, pero también estaban presentes algunas otras,
como sobrestimar la probabilidad de dormir mal en sí misma (sólo
por haberlo pensado) y catastrofizar esta situación (sobrestimación
del peligro en sus dos versiones). También había otras secundarias a
la fusión pensamiento-acción tipo probabilidad, como la de respon
sabilidad excesiva («en primer lugar, creo que está en mi mano, aun
que sea a través de ritos sin conexión lógica con lo que pretendo, por
tanto si no tomo medidas, será mi responsabilidad»). Es posible,
por el tipo de conductas que realizaba, que inicialmente la relación
entre la conducta y lo que se quería prevenir fuera más estrecha y ló
gica (por ejemplo, que si le quedaban cosas pendientes le resultaría
más difícil conciliar el sueño), pero en el momento de la evaluación,
incluso para las conductas de orden más relacionadas, el vínculo con
la idea era ya meramente simbólico o «mágico». En esa época, además,
los rituales de comprobación previos que la paciente presentaba des
de algunos años antes (comprobar el gas, la puerta, etc.) ya evocaban
la idea obsesiva de no descansar bien en caso de no hacerlas, y adqui
rieron las valoraciones de fusión pensamiento-acción, además de las
que ya les caracterizaban (sobrestimar peligro, intolerancia a la incer
tidumbre...).
Con posterioridad, a estas obsesiones se añadieron otras, en otra
temporada particularmente estresante para ella. Empezó a pasarle
por la cabeza en diversas situaciones que «alguien me podía haber
transmitido energía negativa», y a partir de ahí podían irle mal las co
sas. En relación con ello se iniciaron también múltiples conductas de
lavado y de evitación. En estas obsesiones, el vínculo entre la obsesión
y los rituales para prevenirlos era puramente mágico. No se trataba
de que estimara el peligro de contaminarse como más probable de lo
que en realidad era, sino que aquello de lo que temía contaminarse
ya era en esencia m á g ic o («energía negativa»), alejado de los temores
corrientes de contaminación por no tener base real (como ensuciarse
o contagiarse de una enfermedad, aunque se exagere su probabili
dad). Además, en la relación entre su temor y lo que hacía para evi
tarlo había creencias, más que de fusión pensamiento-acción, de pura
fusión acción-acción (los rituales preventivos, lo que pudiera ocurrir
en la realidad o las malas consecuencias). Esta relación entre ambas
cosas la establecían sus creencias de que estas operaciones tuvieran
consecuencias reales, y por tanto se trata de pensamientos m á g ic o s

que las relacionan.
LORENA
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Lorena dentro del

grupo de los de «magia y contagio por simpatía» (s y m p a t h e t ic m a g ic ).
Esta paciente presentaba dudas obsesivas de poder transmitir la
muerte o «algo malo» a sus dos hijos. Al inicio de su problema, con
13 años, presentó intrusiones mentales (pensamientos) de desear la
muerte a su madre y/o de matarla, que interpretaba del siguiente
modo: «si ha pasado eso por mi cabeza, será porque en realidad quie
ro hacerlo» (significado personal); «pensar eso es tan malo como ser
una mala hija» (fusión pensamiento-acción tipo moral); «si lo pienso
mucho, puedo llegar a hacerlo» (fusión pensamiento-acción tipo pro
babilidad). Dichas interpretaciones le generaron una intensa angus
tia, que intentaba mitigar diciéndose a sí misma frases del tipo: «tú
quieres a tu madre y nunca serás capaz de hacerle daño...», «no debes
pensar esas cosas tan malas... échalas de tu cabeza, fuera...».
Posteriormente estuvo libre de síntomas obsesivos durante varios
años. A los 22 años, coincidiendo con una serie de cambios (naci
miento de su primer hijo) y acontecimientos negativos (grave acci
dente laboral y alcoholismo de su esposo) le aparecieron dudas obse
sivas de poder transmitir la muerte o «algo malo» a sus hijos cuando
había estado en contacto o cerca de algo relacionado con la muerte.
Dichas dudas las interpretaba del siguiente modo: «si lo pienso es
que puede ocurrir de verdad...», «tengo que hacer algo para impedir
lo...», «si cuando llego a casa me ducho, y lavo mi ropa, zapatos y el
bolso, no transmitiré nada malo a mis hijos...». Como podemos apre
ciar, esta interpretación disfuncional tiene que ver con la modalidad
de fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad, si bien también
está presente de algún modo la creencia en la responsabilidad perso
nal de evitar o impedir consecuencias desastrosas que veremos después.
De este modo comenzó a realizar conductas repetitivas de lavado que
le resultaban útiles para neutralizar la idea obsesiva y, como conse
cuencia, eliminar también el miedo a que sólo p o r p e n s a r l o se p u d i e r a
h a c e r r e a l i d a d . Dichas conductas de lavado se fueron generalizando
rápidamente a otras situaciones llegando a ocupar la mayor parte del

día e impidiéndole funcionar en el ámbito doméstico y laboral (hasta
el extremo de haber obtenido una incapacidad laboral).
Cuando la paciente acudió a nuestra consulta llevaba veinte años
de evolución, y había logrado neutralizar el malestar que le provoca
ba la idea obsesiva, pero su vida era un ritual continuo de lavados.
Seguía duchándose y lavando sus zapatos y su bolso cuando llegaba
a casa, además de realizar otras acciones, como: lavar el dinero que
llevaba en la cartera porque podía haber estado en contacto con per
sonas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanatorio o
cementerio; cuando se iban las visitas que recibía en casa, limpiaba
todos los objetos que habían estado en contacto con ellas; obligar a su
esposo a lavarse las manos y cambiarse de ropa cuando volvía a casa
y si había acudido a un funeral tenía que ducharse (es muy habitual
que las personas con este tipo de rituales involucren en ellos al resto
de personas con las que conviven). Por su parte, ella se encargaba de
lavar la ropa y el calzado que había llevado puesto su marido en el
funeral. Además, limpiaba todas las cintas de vídeo, DVD o CD que
entraban en su casa por si habían estado en contacto con alguien
que a su vez hubiera estado relacionado con algo que tuviera que ver
con la muerte; limpiaba varias veces al día los interruptores de la luz,
los pomos de las puertas y todos los asientos de los muebles de su
casa para evitarles a sus hijos una posible transmisión de la muerte.
Limpiaba, también a diario, su casa a fondo como medida de máxima
prevención. Cuando alguien llevaba a casa un periódico o revista, lo
tiraba a la basura y limpiaba todo lo que había estado en contacto
con ellos. En definitiva, había logrado hacer de su hogar un «refugio»
libre de cualquier posibilidad de poder transmitir la muerte a sus hijos,
consiguiendo que los rituales de lavado formaran parte de su vida (y
de la de su familia) durante muchos años, ya que, por una parte, ha
bía logrado que se e x t in g u ie r a la idea obsesiva y, por otra, que dismi
nuyera el temor a perjudicar a sus hijos (pues éstos ¡seguían vivos!).
También había introducido en su estilo de vida muchas conductas
de evitación activa, tales como no acudir a funerales o visitar tana-
torios y cementerios; apagar la televisión, cerrar los ojos o salir de la
habitación si aparecían imágenes relacionadas con la muerte, tocar
directamente con sus manos interruptores de luz o pomos de puertas
fuera de su casa, pulsar los botones de parada o de apertura de los
transportes públicos, tener entre sus manos periódicos, revistas, cin

tas de DVD y CD, sentarse (fuera de su casa) y tocar con las manos a
otras personas que no fueran sus hijos, ir a cafeterías que tenían
prensa escrita y si lo hacía se situaba lo más lejos posible.
En este caso, las creencias de significado personal atribuido al pen

samiento, «esto querrá decir que en el fondo yo no quiero a mis
hijos», y de fusión pensamiento-acción tipo moral (considerar que
por pensar algo uno mantiene una conducta moralmente reproba
ble), «soy una mala madre por pensar que puedo transmitirles la
muerte», también influyeron en el desarrollo y mantenimiento del
problema, al igual que valoraciones relacionadas con otros domi
nios de creencias tales como: responsabilidad excesiva («si no hago
algo para evitar transmitirles la muerte a mis hijos, yo seré la res
ponsable de ello», «he de hacer todo lo que esté en mi mano para
evitar que eso ocurra»), sobrestimación del peligro (tanto en la
modalidad probabilidad: «si no lavo el dinero y se lo doy a mis
hijos cuando me lo pidan, pueden coger algo malo»; como en la
modalidad gravedad-catastrofismo: «no podría soportar dejar de
hacer los rituales de limpieza, para mí sería horroroso»), impor
tancia de controlar el pensamiento («he de lograr como sea que
desaparezcan de mi cabeza esas ideas de perjudicar a mis hijos»,
«no debería pensar en cosas ran malas») y la intolerancia a la incer
tidumbre («necesito tener la seguridad de que mis hijos no corren
ningún peligro», «para estar segura de que no les voy a perjudicar
voy a ducharme y después lavaré los zapatos y el bolso»).
Importancia de controlar los pensamientos
Box 4. IM P O R T A N C IA DE C ON TR OLAR LOS P ENS AM IENT O S
Sobrevalorar la importa ncia de ejerc er un control completo sobre los pensamientos,

imágenes e impulsos intrusos, y la cre e ncia de que este control es posible y deseable.
El fra c a so en controlar los propios pens a mientos pu e d e ten er consecu encias muy
negativas. Es posible y dese a ble tener un control absoluto sobre los propios pensa
mientos para evitar consecuencias desagradables.
En este punto nos referiremos esencialmente a las valoraciones y

creencias relacionadas con el control, pero teniendo en cuenta
también las implicaciones que tienen en los procesos metacogni-
tivos relacionados con el control de los pensamientos obsesivos
(p. ej., esfuerzos de supresión) y las repercusiones de éstos, como
por ejemplo los efectos paradójicos hallados por Wegner, Schnei-
der, Cárter y White (1987) en relación con la supresión y que se
han calificado como efecto rebote.
En esta creencia se distinguen varios componentes: en primer
lugar, la necesidad de supervisar los propios pensamientos o de
mantener la atención focalizada en ellos (p. ej., «tengo que estar
pendiente de las cosas raras que se me pasan por la cabeza»). En
segundo lugar, el mantenimiento de unas expectativas de control
elevadas, o claramente irreales, sobre la capacidad para controlar
el flujo mental: el paciente obsesivo frecuentemente aspira a tener
bajo completo control voluntario sus pensamientos, entre los cua
les no «deben» tener cabida ciertos contenidos considerados inacep
tables (p. ej., «tengo que quitarme de la cabeza estos pensamien
tos»), El tercer componente importante es la creencia de que la
falta de control puede tener consecuencias muy negativas (p. ej.,
«si no controlara estos pensamientos, podría perder el control», «si
no intentara quitarme de la cabeza estos pensamientos, me volve
ría loco»). Finalmente, es también importante el significado que
se da a los fracasos en el control: «si no consigo controlarlo es
porque realmente puedo llegar a hacerlo».
SERGIO
Sergio tenía 25 años cuando acudió a tratamiento psicológico en uno

de nuestros centros. Vivía con su pareja, con la que estaba a punto de
casarse y trabajaba en un taller mecánico. Con 14 y con 19 años
había tenido síntomas obsesivos que remitieron en poco tiempo con
medicación. Tres meses antes de acudir por primera vez a consulta
psicológica, el problema se reactivó. Coincidió con que no pasaba por
un buen momento personal (problemas en el trabajo) y había visto
recientemente la película E l sh o w d e T r u m a n , en la que el protagonis

ta vive desde su nacimiento en el plato de un r e a lity show , de modo
que toda su vida se desarrolla allí, sus relaciones personales son con
actores, etc., pero el protagonista no es conocedor de nada de ello. La
idea intrusa inicial que este paciente tuvo fue: «¿Y si mi vida es irreal,
todos los que me rodean son actores y me han puesto información en
la cabeza...?». Sergio no pudo tratar este pensamiento sin darle impor
tancia, como una ocurrencia más, o relacionándolo con el mero hecho
de haber visto la película, o incluso como un modo de evadirse de su
vida actual y pensar en otra mejor, dados los problemas que atravesa
ba por entonces. Por el contrario, se embarcó en un proceso evaluati-
vo de esa idea, sobre la base de diversas creencias disfuncionales:
a) «Si tengo estos pensamientos es que me estoy volviendo loco»

(sobrestimar la importancia de los pensamientos).
b) «¿Y si lo que pienso sucede de verdad? ¡Sería espantoso!» (so
brestimar el peligro).
c) No puedo vivir con esta duda, necesito la certeza de que no es
verdad...» (intolerancia a la incertidumbre).
Y como consecuencia «natural» de todo lo anterior:
d) «Todo esto es horrible, indicativo de locura, no puedo vivir

con esta duda, tengo que quitármelo de la cabeza y es funda
mental conseguirlo» (importancia de controlar los pensamien
tos, lo cual es posible y deseable).
Este estilo de razonamiento aumentó progresivamente la angustia

y los intentos por controlar la idea, que en el momento de la evalua
ción describe como presente «todo el tiempo, como si me ocupara las
tres cuartas partes de mi cerebro. Y el otro cuarto de mi cerebro es el
que me dice: “no, que tu familia es real, que te quiere”».
Al principio, utilizó la estrategia de «demostrarse interiormente» que
aquello no era posible, pero dado el contenido de su idea, era simple
mente imposible que llegara a demostrarse que no era real. Los inten
tos de control eran sobre todo encubiertos o internos: tratando de
decirse una y otra vez que la idea no tenía sentido, buscando «pruebas»
interiormente, preguntándose si antes había pasado por el mismo sitio,
buscando recuerdos de infancia. Trataba de imaginar un lugar al que

tenía que ir para ver si seguía igual que la última vez que lo visitó, se
miraba las cicatrices e intentaba recordar cómo y cuándo se las había
hecho... En menos de un mes su obsesión estaba presente la mayor
parte del tiempo, y se sentía desbordado en sus intentos de control.
Este caso es útil para ilustrar tres consideraciones: en primer lu

gar, la estrecha relación que con mucha frecuencia tienen los dis
tintos sesgos disfuncionales entre sí (unos pueden ser secundarios
a otros, por ejemplo). La importancia de controlar los pensamien
tos era mayor cuanto más amenazadoramente se percibía la intru
sión (indicativa de locura, peligro, lo insoportable que resultaba
no tener la certeza completa...). En segundo término, las distintas
creencias tienen implicaciones diferentes en cada momento de la
experiencia: Sergio era consciente de que cada vez controlaba me
nos su pensamiento, al menos como él creía que debía poder con
trolarlo. Esta creencia implicaba que al observar los resultados (el
reaparecer de la obsesión) se culpara por su fracaso y se sintiera
cada vez más a merced de la obsesión, hasta el punto de abando
nar en buena medida los intentos de luchar en su contra. Final
mente, unas creencias pueden funcionar retroalimentando otras:
por ejemplo, Sergio interpretaba el fracaso en el control de sus
obsesiones como confirmación de que se estaba volviendo loco.
ANA
Ana, paciente que se ha presentado en el capítulo precedente, y cuyo

problema se caracterizaba por la gran variedad y mezcla de obsesio
nes tanto autógenas como reactivas, presentaba también una gran
adhesión a la creencia de sobrestimar la importancia de los pensa
mientos y de su control. De hecho, creía que era fundamental contro
lar las obsesiones, lo que afectaba tanto a las de tipo autógeno como
a las de tipo reactivo. En su caso, una de las obsesiones de tipo reacti
vo era poder haber dejado el teléfono descolgado, para cuyo intento
de control realizaba múltiples y extremadas comprobaciones. Para
estas dudas, al igual que para la mayoría de dudas, las valoraciones
disfuncionales más importantes eran las de sobrestimar el peligro y

las de responsabilidad excesiva.
Pero también desempeñaba un papel importante la creencia no
sólo de que debía controlar la realidad (que aquello temido no suce
diera: comprobaciones), sino también sus pensamientos (sus obsesio
nes). Puesto que era consciente de su exageración e irracionalidad,
cuando la duda aparecía pensaba que debía controlarla, eliminarla.
Así, se implicaba en las comprobaciones también para controlar el
pensamiento, pues conseguía en mayor o menor medida alejarlo de
su mente temporalmente.
En el caso de una de sus obsesiones autógenas («puedo quedarme
embarazada de ese perro», asociada a imágenes de relación sexual con
él), la importancia del control del pensamiento también tenía gran
peso, y era la consecuencia final de otras previas:
a) «Pensar esto significa que soy una pervertida y que igual me

gustaría hacerlo» (sobrestimar la importancia).
b) «Este pensamiento es moralmente inaceptable, y pensarlo es
tan malo como si lo hiciera» (fusión pensamiento-acción, de
tipo moral).
Como consecuencia de la intensa ansiedad que este tipo de valo

raciones de la obsesión generaban en la paciente, resultaba particu
larmente esencial poder llegar a controlar su pensamiento. Además,
creía que si tenía éxito y conseguía eliminar la obsesión (lo que al
menos lograba parcial y temporalmente), la angustia se reduciría.
Y por tanto, esta creencia daba lugar a intentos activos de control
(estrategias de afrontamiento), y del éxito obtenido con las mismas
dependía su «capacidad» para contrarrestar las creencias primarias: «si
lo elimino me demuestro que no soy tan pervertida, me siento más
segura respecto a que lo pueda llegar a desear...».
Puede imaginarse, por tanto, las conclusiones que sacaba cuando
podía ir observando que las obsesiones, a largo plazo, cada vez eran
más intensas en frecuencia y duración, y necesitaban mecanismos de
control más complejos y extensos para producir la misma reducción
temporal de la ansiedad. De nuevo, observamos que la evaluación de
los fallos en el control, que se van intensificando cuanto más se es
fuerza el paciente por controlar debido a la creencia de que esto es
fundamental, realimentan e incrementan el papel de otros sesgos o

creencias disfuncionales.
ANDREA
El caso de Andrea se ha presentado en el capítulo anterior, en el

apartado de los ritualizadores mentales u obsesivos puros. Esta pa
ciente presentaba pensamientos obsesivos de agredirse a sí misma o
a otras personas cuando estaba cerca de objetos cortantes o punzan
tes, imágenes en las que visualizaba sus muñecas llenas de cortes y
ensangrentadas, un corte en su cuello o sus manos llenas de crista
les, impulsos de saltar al vacío cuando se encontraba próxima a
ventanas, balcones o terrazas, e impulsos de echarse o echar a al
guien delante de vehículos cuando iba a cruzar una calzada o un
paso a nivel ferroviario, o cuando estaba en una parada de metro o
tranvía.
El problema comenzó cuando Andrea empezó a tener intrusiones
de contenido agresivo (hacia sí misma u otras personas) que inter
pretó sobrevalorando la importancia del pensamiento: «si tengo esas
ideas, eso quiere decir que yo en el fondo lo quiero o puedo hacer»).
De modo que empezaron a ser un motivo de preocupación por resul
tarle desagradables, perturbadoras, y por empezar a creer que pudie
ran ocurrir en la realidad. A partir de entonces, elaboró la siguiente
«autoexplicación»: «si pienso en hacerme daño a mí misma, es por
que tengo una depresión...», «si de verdad tengo una depresión, segu
ro que acabo cortándome las venas o tirándome al vacío o a las vías
del tren...», «si no tengo una depresión y tengo estos pensamientos
de hacerme daño o hacer daño a otros, es porque soy una psicópata,
una delincuente o una mala persona». Estas valoraciones disfuncio
nales (tipo: significado personal, fusión pensamiento-acción tipo
moral y sobrestimación del peligro) le generaban una intensa angus
tia y temor, pues pensaba que era posible que acabaran haciéndose
realidad, siendo: «una suicida que se hace daño a sí misma o una psi
cópata que arremete contra los otros».
Por todo ello consideraba que no sólo era necesario, sino también
posible, controlar sus intrusiones obsesivas: «debo eliminar de mi
mente esas imágenes tan horrorosas...», «si me esfuerzo, conseguiré
no pensar en hacerme o hacer daño...», «si no consigo controlar esos

pensamientos, puedo perder el control».
Pero sus esfuerzos por suprimir o eliminar sus intrusiones obsesi
vas eran contraproducentes: en primer término porque lo que conse
guía era lo opuesto a lo deseado, esto es, focalizar más su atención en
las obsesiones, consiguiendo así que aumentaran tanto su frecuencia
de aparición como la ansiedad y la angustia que le generaban (efectos
paradójicos subsiguientes a los intentos y esfuerzos de supresión); en
segundo lugar, aumentaba la sensación de fracaso y frustración en la
paciente, pues a pesar de sus titánicos esfuerzos el problema persistía;
y finalmente todo ello influía negativamente en su estado de ánimo,
pues reforzaba su creencia de que podía llegar a perder el control so
bre sí misma.
Sobrestimar el peligro
Box 5. S OBRESTIM AR EL PELIGRO
Las obsesiones son peligrosas, representan una amena za real para el bienestar perso
nal. Se tiende a exa gerar la proba bilida d de que ocurran sucesos peligrosos o dañinos
— o exagerar la gra ved ad del daño o del peligro— , en relación con los acontecimientos
de la vid a cotidiana, o con la vid a en general, por tener obsesiones (o pensamientos in
trusos).
Esta modalidad de creencia hace referencia al mantenimiento de

unas expectativas generalizadas sobre la peligrosidad de las situa
ciones u objetos, o dicho de otro modo, la tendencia a prever da
ños o consecuencias dañinas en situaciones de la vida cotidiana.
La sobrestimación del peligro fue la creencia más resaltada
como importante por las primeras formulaciones cognitivas del
trastorno (Carr, 1974; McFall y Wollersheim, 1979). Con poste
rioridad, los trabajos del grupo de Foa (Foa y Kozak, 1986; Kozak
et al., 1987) desarrollaron la investigación sobre este constructo.
Estos trabajos parten del supuesto de que las personas con TO C
tienen problemas de razonamiento epistemológico, que se carac
terizan por un excesivo temor a posibles daños, y por la creencia

de que muchas situaciones son peligrosas mientras no se demues
tre lo contrario, de forma opuesta a lo que le ocurre a la mayoría
de la gente. La idea básica es, por tanto, que muchas actividades
cotidianas implican ciertos riesgos, que la mayoría de personas
asumen sin excesivos problemas, pero puede que los obsesivos
sobrevaloren de forma excesiva estos riesgos y por ello no estén
dispuestos a asumirlos (por ejemplo, ante la posibilidad de haber
dejado el grifo abierto, encontrar muy probable que haya una
inundación que cause daños graves en toda la finca).
Un problema relacionado con ello, observado habitualmente
en la clínica del TO C, es una cierta confusión entre la posibilidad
y la probabilidad de que ocurran cosas malas. De este modo, se
considera que el paciente obsesivo se pone habitualmente en la
peor de las consecuencias posibles. Ejemplos característicos de
esta dimensión, en su evaluación a través de autoinformes, son los
siguientes: «Cuando algo va mal en mi vida, suele tener conse
cuencias catastróficas» o «El mundo es un lugar peligroso».
ALMUDENA
Almudena, de 27 años, trabajaba en una empresa de trabajo tempo

ral y vivía con su pareja. Había empezado a presentar obsesiones de
duda y rituales de comprobación aproximadamente ocho años antes
de acudir a consulta psicológica en uno de nuestros centros. En ese
momento, ella vivía con sus padres, que habían tenido una conviven
cia muy problemática en la que la involucraban constantemente, du
rante cinco años hasta separarse. La paciente comprobaba repetida
mente el gas y la estufa, las puertas y ventanas y que el coche
estuviera bien cerrado en varios momentos del día.
En sus obsesiones de duda las sobrestimaciones de peligro eran
claras: consideraba la posibilidad de que la estufa y el gas siguieran
abiertos o encendidos en ese momento, como mucho más probable
de lo que era (ateniéndonos, por ejemplo, a ocasiones previas en que
le asaltara la duda: nunca estaban encendidos). A esta sobrestimación
de peligro se encadenaba enseguida la de que, en el caso de estar

abiertos o encendidos, pudiera haber una chispa y una explosión. Y a
continuación la de que murieran los ocupantes del piso, e incluso to
dos los ocupantes de la finca, por derrumbe de la misma.
También consideraba de una forma exageradamente elevada la
probabilidad de que las puertas y ventanas de su casa hubieran que
dado abiertas (incluso después de mirar que no era así). A esto se
añadía la sobrestimación del peligro de que, en caso de quedar abier
tas, entraran a robar (lo veía más probable de lo que estimaría la ma
yoría de la gente). Lo mismo ocurría cuando le asaltaban dudas de
no haber cerrado bien el coche: consideraba más probable de lo nor
mal que el coche estuviera abierto, teniendo en cuenta su propia ex
periencia al respecto y la de otras personas. A continuación estimaba
más probable de la cuenta la posibilidad de que se lo robaran si efec
tivamente había quedado sin cerrar. Junto a estas ideas, presentaba
también valoraciones catastrofistas: que le pudieran robar el coche
era, además, desastroso y horrible, y esta distorsión en su apreciación
también la motivaba a comprobar y a no poder permitirse «dejarlo
en el aire».
Hay que añadir que en las obsesiones de duda de esta paciente
eran también muy relevantes, como en la mayoría de casos de pa
cientes comprobadores, las valoraciones de responsabilidad excesiva
(«sería además la responsable en el caso de robo o escape de gas»), y
las valoraciones de intolerancia a la incertidumbre («yo sé que lo aca
bo de mirar, pero es que no puedo estar con la duda... ¿y si hoy no lo
he mirado bien...?, necesito estar segura»). Todas ellas contribuyeron
a que viviera sus iniciales ideas intrusas de duda con particular an
gustia, y utilizara estrategias de control contraproducentes, cerrándo
se así el círculo vicioso.
Almudena también presentaba conductas repetitivas asociadas a
ideas de que pudiera pasar algo malo a un ser querido. En este caso,
la sobrestimación del peligro no era relevante, y sí lo era en cambio la
fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Una vez más resulta
evidente que los pacientes pueden realizar valoraciones (y mantener
creencias) muy diferentes acerca de sus diversas obsesiones, aun
cuando éstas sean del mismo tipo o modalidad.
ALBERTO
Alberto, de 21 años, trabajaba en una empresa de fabricación de au

tomatismos y se compró su primer coche en el verano de 1999.
Nada más comprarlo se lo rayaron y a partir de entonces empezó a
tener ideas intrusas de encontrarlo dañado (golpe, arañazo) en otras
ocasiones, o de que le hubieran robado algo (antena, tapacubos, lim-
piaparabrisas). Cuando tenía estas intrusiones mentales, pensaba que
estas posibilidades eran más probables de lo que suele esperarse, y
empezó a comprobarlo cada vez que cogía y dejaba el coche. A con
tinuación, y poco a poco, comenzó a dudar también sobre si había
cerrado bien las puertas y ventanas del coche (lo comprobaba siete u
ocho veces, y en ocasiones volvía al garaje desde su casa para hacer
lo), o si había apagado las luces y la radio, lo que asimismo compro
baba muchas veces. En síntesis, Alberto consideraba más verosímil de
lo habitual la posibilidad de:
a) «haber dejado el coche abierto...

b) y de que en ese caso lo roben...
c) y de que entonces no lo recuperaré jamás...
d) de que si lo encuentran esté en situación de siniestro total....
e) y de no poder pagar otro...
Aproximadamente un año y medio después las dudas se extendie

ron al mundo laboral y al doméstico. Dudaba si:
a) «había rellenado o no las hojas de producción al salir...

b) y si las había rellenado bien...
c) había dejado algo por apuntar...
d) las había cumplimentado mal....
e) y que en ese caso hubiera problemas en la cadena de produc
ción...
f) y que los jefes me den una gran bronca...
g) y que me despidan...».
Llegaba a comprobar todas estas acciones entre quince y veinte veces

cada vez que salía de su trabajo. En este tipo de situaciones encontraba
más probable de lo que avalaba su experiencia la posibilidad de haber
cometido un error o de no haber hecho las cosas de la manera correcta,
pero sobre todo sobrestimaba la posibilidad de que su comportamien

to tuviera consecuencias desastrosas para la empresa y para sí mismo.
En su casa empezó también a asegurarse, después de haber limpia
do la jaula de los pájaros, de que éstos tuvieran comida y agua, para
lo cual realizaba entre siete y ocho comprobaciones cada vez que
arreglaba la jaula, con el fin de alejar sus dudas sobre si había puesto o
no el alimento suficiente y adecuado. Su temor era no haber puesto
agua a los animalitos en cada ocasión... y de encontrarlos muertos al
regresar a casa. El peligro que obviamente sobrestimaba en este caso
era el de causar la muerte por no haber hecho algo bien.
Alberto sobrestimaba el peligro ante cada una de las dudas que se

le planteaban, lo que intensificó la angustia asociada a las ideas
intrusas (relacionadas sobre todo con dudas sobre errores), y la mo
tivación para librarse de ellas, lo que conseguía en parte con las
comprobaciones, que por otro lado hacían que el problema fuera
en aumento. Cabe resaltar que en este proceso tuvo un papel rele
vante el catastrofismo, muy habitualmente asociado a las creencias
de sobrestimación del peligro y que aumentan en gran medida el
malestar provocado por la duda inicial. Por ello pensaba que sería
horrible que le rayaran el coche, que le robaran una pieza y, por
supuesto, que se lo robaran, o que sería catastrófico que le echa
ran una bronca en el trabajo y que le despidieran: en definitiva,
era incapaz de calibrar el alcance de estos hechos de forma realis
ta, y su capacidad para afrontarlos.
JOSÉ
En el capítulo anterior se ha presentado, dentro del apartado de sub

tipos de TOC relativo a los lavadores el caso de José, que cuando
recogía productos agrícolas (que habían sido tratados con insectici
das, pesticidas o abonos) o cuando utilizaba productos de limpieza
doméstica (lejía, amoniaco, ambientadores) dudaba de si podría con
taminar a otros porque tocaran algo que él hubiera tocado o direc
tamente por contacto con él. También le asaltaba la duda obsesiva
de si podía perjudicar a otros si éstos estaban en contacto con él o su
coche después de que ambos hubieran tocado o rozado un arbusto

«venenoso» (adelfa). Con la bolsa de basura doméstica le ocurría algo
similar: pensaba que podía transmitir algo malo si después de cogerla
tocaba alguna cosa o persona. Es importante señalar que en este pa
ciente el posible daño o perjuicio (intoxicación, envenenamiento,
transmisión de algo dañino) siempre se refería a otras personas y en
ningún caso a sí mismo.
En este caso las interpretaciones disfuncionales relacionadas con
la sobrestimación del peligro, tanto en el sentido de la probabilidad
de ocurrencia como de la gravedad de las consecuencias, fueron cla
ves para iniciar y desarrollar sus dudas obsesivas de contaminación.
De hecho, la primera duda que le asaltó después de cargar aceitunas
en su maletero fue: «¿y si las aceitunas se han contaminado del sulfato
que tenían las patatas que cargué el otro día? El sulfato es un com
puesto altamente tóxico y yo no limpié el maletero..., ¿qué pasará con
las aceitunas?». La interpretación inmediata que hizo fue: «las aceitu
nas con las que se va a hacer el aceite estarán contaminadas» (sobres
timación peligro tipo probabilidad), «el aceite saldrá contaminado y
las personas que lo consuman pueden enfermar, incluso llegar a mo
rir... ocurrirá como en el caso del aceite de colza» (sobrestimación de
la probabilidad del peligro y su gravedad extrema), «tengo que evitar
que eso ocurra porque si no yo seré el responsable de esa desgracia
humana», «no puedo cargar sobre mi conciencia la posibilidad de una
desgracia como ésa», «voy a ir a la cooperativa a retirarlas...» (aquí se
entremezclan valoraciones relacionadas con las creencias de responsa
bilidad excesiva e intolerancia a la incertidumbre, respectivamente).
Más tarde la frecuencia de pensamientos obsesivos aumentó y rápi
damente se generalizó a otros productos, objetos, lugares y activida
des. El paciente siguió utilizando, entre otras, interpretaciones en las
que sobrestimaba la probabilidad de ocurrencia de daño y las conse
cuencias de gravedad del mismo como podemos ver a continuación.
José estimaba como altamente probable la posibilidad de conta
minarse al haber tocado o manipulado frutos y/o productos agrícolas
o productos de limpieza doméstica. Y enlazaba estas estimaciones de
peligro con juzgar que era muy probable que si no lavaba las cosas
que habían estado en contacto con dichos productos (ej., el maletero
del coche) o si no se lavaba las manos, podía extender la contami
nación tóxica a otras personas. Y seguidamente exageraba la probabi
lidad de las consecuencias temidas que se desprendieran de ello: las

personas enfermarían e... ¡incluso podrían llegar a morir!
También valoraba como muy elevada la posibilidad de contagiarse
del «veneno» de las adelfas o de los gérmenes nocivos de la basura
doméstica. Y luego unía estas sobrestimaciones de peligro con creer
que si no evitaba tener contacto con tales cosas (adelfas, bolsa de ba
sura), o si lo tenía y no se lavaba de inmediato, podía extender a
otras personas el veneno de las adelfas o los gérmenes nocivos de la
basura, e igualmente exageraba la probabilidad de las consecuencias
que temía que de ello se produjeran: la salud e incluso la superviven
cia de las personas podían verse gravemente afectadas.
En este caso las creencias sesgadas de sobrestimar el peligro (con

siderar más probable de lo que era en realidad el poder contami-
narse/contagiarse o contaminar/contagiar a otros, y que éstos vieran
resentida su salud/'enfermar/morir, lo que sería una desgracia huma-
na), y de responsabilidad excesiva e intolerancia a la incertidum
bre, fueron decisivos en el inicio y desarrollo del problema, ya que
tales interpretaciones le generaban un alto nivel de malestar y an
siedad. Por todo ello sentía la necesidad imperiosa de hacer algo
para neutralizar la ansiedad (lavar, evitar...), pero lo que hizo fue
contraproducente porque sólo le sirvió para mantener y aumentar
su problema (cerrar el círculo vicioso). Recordemos que para neu
tralizar el malestar que le generaban sus dudas obsesivas (de con
taminar, intoxicar, envenenar o transmitir algo dañino a otros)
utilizaba conductas de evitación activa y rituales de lavado.
MARGARITA
Las valoraciones de sobrestimación del peligro también pueden ser

de gran importancia en los cuadros con obsesiones de contenido au
tógeno. Margarita, de 41 años, volvió a experimentar obsesiones
agresivas hacia sus hijos (que había tenido ya cuando éstos nacieron),
en el contexto de una situación sostenida de estrés: trabajaba fuera de
casa, y tenía a ambos hijos a su cargo por la tarde, y en los últimos
meses, además, su hija había estado ingresada en dos ocasiones y su
hijo había hecho la comunión. Volvió a tener ideas intrusas de hacer

les daño («cogerles del cuello y...»), de matar a sus hijos («con un cu
chillo, en la bañera...») o a otras personas, generalmente cuando esta
ba a solas con ellos. Esto sucedía a diario y con mucha frecuencia.
También lo pasaba especialmente mal cuando se acostaba y tras des
pertarse, ya que daba muchas vueltas al tema y perdía muchas horas
de descanso. Entre las valoraciones disfuncionales que hizo Margari
ta de estas intrusiones destacaban las de sobrevalorar la importancia
de los pensamientos y su significado personal («mis hijos están con
una desequilibrada») y las de sobrestimar el peligro: «tengo miedo a
perder el control, a llegar a hacerlo», «así habrán empezado los casos
que salen en los periódicos».
Es importante recalcar que ella lo verbalizaba como miedo a per
der el control de su conducta, no de sus pensamientos (aunque esta
valoración en su caso también era relevante). Veía esta posibilidad
como mucho más probable de lo que era en realidad, a pesar de que
en numerosas ocasiones había tenido estas ideas obsesivas y jamás las
había llevado a cabo. Así pues, en su caso, considerar plausible si
quiera en cierta medida que sus ideas fueran llevadas a la práctica, se
puede encuadrar como un ejemplo de sobrestimar el peligro, pues no
había ningún indicio al respecto de que sus pensamientos pudieran
hacerse realidad. Pensaba cosas como: «siempre puede haber un mo
mento en que el pensamiento llegue a ser tan intenso que pierda el
control». Consideraba que las ideas que tenía podían ser los precur
sores de un suceso final de esas características, como algunos casos
que había oído en prensa o televisión (hacía poco se había difundido
la noticia de una mujer que había ahogado a sus tres hijos). Tomaba
sus pensamientos, por tanto, no sólo como indicios de sus malas in
tenciones o sentimientos (significado personal), sino como posibles
precursores de un desenlace posterior, que estimaba probable en de
masía (sobrestimación del peligro).
Para controlar estas ideas, y también su temor a llevarlas a la prác
tica, Margarita utilizaba estrategias encubiertas de neutralización:
«Dios me va a ayudar, o mi madre (que había fallecido) me va a ayu
dar». También se decía: «antes de hacer algo malo a alguien me lo hago
yo». Esta neutralización interior lograba que disminuyera la ansiedad
al menos temporalmente, aunque también garantizaba el efecto re
bote y que el problema siguiera creciendo.
Responsabilidad excesiva
Box 6. R E S P O N S A B IL ID A D EXCESIVA
C uando se tienen pensamientos sobre la posibilidad de que ocurra algo malo, se es

responsable de imp edir que eso malo qu e piensa llegue a ocurrir. Se basa en la cre en
cia de que uno tiene un poder de cisivo para provocar o impedir acontecimientos nega
tivos subjetivamente Importantes a partir de la mera ocurrencia de pensamientos sobre
tales acontecimientos. La persona cre e que es fundamental Impedir que ocurran estos
sucesos, que pueden tener consecu encias en el mundo real y/o a nivel moral» (Sal-
kovskls, 1996).
El autor que inicialmente se centró en esta creencia y a partir de

cuyos trabajos se han producido gran número de investigaciones
fue Salkovskis (1985, 1989). En su modelo ésta es la creencia clave
para el TO C, ya que a su entender está implicada en la génesis
misma del trastorno, a diferencia de lo que sucede en otros tras
tornos de ansiedad o en los trastornos depresivos en donde los pa
cientes pueden mantener también creencias de responsabilidad,
pero en estos casos su influencia en el trastorno está, a lo sumo,
relacionada con su mantenimiento.
Las valoraciones disfuncionales de responsabilidad implican
que, ante la ocurrencia de un pensamiento intruso sobre un posi
ble daño, la persona interpreta que es responsable de impedir que
ese daño se produzca. Cabe señalar algunos componentes caracte
rísticos de las creencias de responsabilidad que fundamentan este
tipo de valoraciones: un primer componente es considerar que si
uno puede tener alguna influencia personal (aunque sea fortuita
o muy escasa) sobre la ocurrencia de un suceso negativo, es res
ponsable de que éste se produzca. Se trata de lo que el propio Sal
kovskis denomina «sentirse agente» (Salkovskis y Forrester, 2002).
Es frecuente observar en la práctica clínica una extrema preocupa
ción por las consecuencias remotas que pueden tener acciones co
tidianas y la responsabilidad por los daños que puedan acarrear
(p. ej., una paciente tenía que comprobar que no caía ninguna
pastilla del pastillero de su madre cuando tomaban algo en cual
quier cafetería, por si luego llegaba un niño y se la tomaba). El

sentimiento exagerado de responsabilidad puede llevar a conse
cuencias conductuales extremas, como incitar a una persona a
«confesar» crímenes o accidentes de los cuales no tiene ni siquiera
apenas conocimiento (Salkovskis, Shafran, Rachman y Freeston,
1999).
Otro componente, que Wroe y Salkovskis (2000) consideran
derivado del ya presentado, es la creencia en que los errores de
omisión son tan condenables o imperdonables como los de comi
sión («es tan malo no impedir un daño como causarlo»). Una hi
pótesis interesante es la idea de que estas personas carezcan de un
sesgo atribucional que caracteriza a las personas sin patología, que
hace que se sientan más culpables por errores de comisión que por
los de omisión (Spranca, Minsk y Barón, 1991). Es decir, es posi
ble que los pacientes obsesivos tiendan a sentir que son muy res
ponsables y culpables no sólo de lo que hacen mal «a propósito»
(p. ej., herir a alguien con un cuchillo), sino de lo que «dejan de
hacer bien» por un descuido aunque sea poco relevante para la
mayoría de personas (p. ej., olvidar guardar en su sitio un corta
papeles y que alguien se dañe fortuitamente con él). Esto amplía
extraordinariamente el rango de acciones y situaciones ante las
cuales la persona puede sentirse responsable.
MARISA
Marisa acudió a consulta en uno de nuestros centros a la edad de 25

años. Hacía tres o cuatro años que había empezado a tener dudas y a
presentar conductas de comprobación, que habían ido en aumento
poco a poco. En todas sus obsesiones, las valoraciones de responsabi
lidad excesiva desempeñaban un papel crucial.
En el caso de los fuegos, la plancha, el gas, las puertas o haber
atropellado a alguien... en primer lugar, y como ocurre en casi todos
los casos similares, la paciente sobrestimaba el peligro (la probabili
dad y gravedad de que el suceso temido llegara a ocurrir). Pero ade
más consideraba que ella sería completamente responsable de los
sucesos que ocurrieran a continuación, los cuales consideraba muy

probables. No contemplaba que en el caso de producirse un incendio
por un despiste suyo, ella no habría estado en situación de decidir
despistarse o no. Por supuesto, tampoco repartía su responsabilidad
en ningún grado con los ladrones, en el caso de que se produjera un
robo. Y por último, tampoco tenía en cuenta la implicación de otros
factores en el eventual accidente que pudiera tener.
En definitiva, ella creía firmemente que si tenía alguna responsa
bilidad en algún acontecimiento negativo, la tenía toda. Y que era
tan responsable por provocar algo (lo que de ningún modo podría
provocar voluntariamente) como por no tratar de prevenirlo o impe
dirlo, una vez que se le había ocurrido la posibilidad de que podía darse
ese suceso. Dado que la posibilidad de ser responsable de algo así re
sultaba completamente intolerable para ella, se implicaba en conduc
tas de comprobación que le permitían asegurarse de que no podía ser
responsable de daños a terceros.
Además, desde el último año tenía la idea obsesiva de que sus alle
gados podían tener un accidente cuando la llevaban a algún sitio, o
de algún modo se desplazaban de la que habría sido su trayectoria,
para hacerle un favor. Le ocurría, por ejemplo, si su padre la llevaba
o proponía llevarla a clase («al regresar solo le puede ocurrir algo»), si
sus amigos la acercaban, de vuelta de la universidad, a la parada del
metro («por culpa de acercarme van a tener un accidente»), si pedía a
su madre cualquier recado o si su novio acudía a recogerla tras las
clases, y cada vez que se iba tras dejarla en casa («le va a pasar algo
volviendo a su casa»). Todo lo relativo a responsabilidad excesiva se
manifestaba también intensamente en sus ideas de «les va a pasar
algo malo por hacer esto por mí». Aunque pueda parecerlo, no pre
sentaba creencias de fusión pensamiento-acción. No creía que hubie
ra una relación causal entre hacer algo por ella y sufrir un accidente,
sino que le venía la idea obsesiva de que esto sucediera cuando ha
cían algo por ella, de lo cual se sentiría absolutamente responsable.
Así, sería mejor expresarlo como: «les va a pasar algo malo al venir
a hacer esto por mí o al volver de hacer esto por mí...». En este
caso, además de no plantearse que los factores ajenos a ella pudieran
estar implicados en cualquier accidente que se pudiera producir, lo
más llamativo era que en ningún caso caía en la cuenta de que la
persona en cuestión que la llevara o trajera de aquí o allá, lo habría
hecho por su propia decisión. De hecho, casi siempre la propuesta

era de los demás. La paciente afrontaba estas obsesiones evitando que
nadie hiciera nada por ella (recado, favor...), ni la llevara aquí o allá,
aunque no veía ningún problema en hacer favores a los demás y lle
varlos en su coche donde necesitara, y por supuesto, nunca hubiera
hecho responsable de un accidente suyo a la persona a la que acababa
de acompañar a cualquier sitio.
AGUSTÍN
Agustín, de 62 años, estaba jubilado de su trabajo de auxiliar admi

nistrativo y convivía con su esposa y sus dos hijos. Hacía diez años
que había comenzado a presentar dudas sobre si podía ser responsa
ble de ocasionar posibles daños a otras personas.
Cuando iba por la calle sobrestimaba la posibilidad de que hubie
ra en el suelo algún objeto metálico o de cristal (punzante y/o cor
tante) que pudiera pisar otra persona y exageraba la probabilidad
de que, como consecuencia, se hiciese daño (sobrestimación del pe
ligro, probabilidad-gravedad). Si ello llegara a suceder, se atribuiría
totalmente la responsabilidad por semejante daño. Para prevenir que
ocurriera dicho desenlace, cuando transitaba por la calle tenía que mi
rar fijamente al suelo para asegurarse de que no había objetos «peli
grosos» y en caso de encontrar, fortuitamente, alguno, debía recoger
lo y tirarlo a un contenedor de basura, asegurándose al hacerlo de
que quedaba depositado en el fondo del mismo, de modo que no
pudiera dañarse nadie. Si al desplazarse hacía algún trayecto sin ins
peccionar el suelo, tenía que volver sobre sus pasos y asegurarse de
que no había ningún objeto «peligroso». En este caso, el paciente
se «sentía agente» (según Salkovskis); es decir, responsable de que
alguien se pudiera hacer daño al pisar por la calle algún objeto «peli
groso» si no retiraba de la vía pública dicho objeto.
No consentía que nadie de su familia echara en la basura domésti
ca restos de medicación ni objetos metálicos pequeños (agujas,
clips...), que echaba al inodoro: «porque los mendigos que buscan
en los contenedores se pueden hacer daño con ellos, tomándose la
medicación o cortándose, y yo sería el responsable». Antes de echar
la basura en el contenedor agujereaba la bolsa: «por si alguien la coge
e intenta asfixiarse con ella». Después de echar la bolsa de basura ins

peccionaba los alrededores del contenedor para asegurarse de que no
había ningún objeto «peligroso» (ej., tablas de madera con clavos, vi
drios rotos...). En caso de detectar alguno, debía meterlo en el conte
nedor asegurándose de que quedaba dentro del mismo (miraba varias
veces antes de cerrarlo): «no podría cargar sobre mi conciencia que
alguien se pudiera hacer daño».
Como puede verse, estaban también presentes las valoraciones ba

sadas en la creencia de sobrestimación del peligro tanto en el sen
tido de probabilidad como de gravedad. Por lo que se refiere a la
creencia de responsabilidad, lo más llamativo era creer que un error
de comisión (echar restos de medicación a la basura) era tan im
perdonable como el de omisión (no escrutar el suelo en busca de
objetos cortantes, no agujerear la bolsa de la basura para evitar
que un niño se asfixiara si la cogía...). Por último señalar que las
creencias relacionadas con la intolerancia a la incertidumbre, que
se verán después, desempeñaron también un papel crucial en este
paciente, ya que las dudas que le surgían respecto a ser responsa
ble de un posible daño hacia los otros le resultaban muy angus
tiantes, lo que le llevaba a tener que impedir activamente que pu
diera producirse el (más que hipotético) peligro.
PAULA
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Paula como ejemplo

de «comprobadores». Tenía 26 años y trabajaba como administrativa
en una empresa de exportación de productos agrícolas. Experimenta
ba dudas obsesivas sobre si había cometido algún error en su trabajo
que pudiera tener consecuencias en los envíos: si había escrito bien la
dirección en un sobre, la fecha o el contenido en un albarán, si había
o no apuntado una recogida, si había documentado bien un envío, si
había hecho bien unas fotocopias..., lo que la llevaba a realizar conti
nuas comprobaciones. Con el tiempo, dudaba también de si habría
llegado o no adecuadamente cualquier envío, y otros asuntos diver
sos, pese a que ya no eran de su competencia. Por ejemplo, en oca
siones llamaba tras haber dado una consigna para asegurarse de que
se había entendido bien, pero entonces dudaba si por haberlo hecho
había creado un malentendido... y sin duda, molestaba al que llamaba.
En todas estas dudas, la paciente hacía valoraciones características
de sobrestimación del peligro, tanto en relación con la probabilidad de
que ella hubiera cometido algún error como sobre las posibles conse
cuencias que de ello se derivaran, pues catastrofizaba las posibles
consecuencias. Debemos decir que este tipo de valoraciones habían
sido claramente estimuladas en su ambiente de trabajo, en el que se
le había dicho expresamente que había grandes cantidades de dinero
en juego en cada pequeño acto que hacía y que sería despedida si
cometía errores.
Pero además de las sobrestimaciones de peligro, la responsabilidad
excesiva desempeñaba un gran papel. Paula, por supuesto, pensaba
que era completamente responsable de las consecuencias en el caso de
cometer un error aunque éste hubiera ocurrido sin intencionalidad
alguna por su parte, y a sabiendas de que cometer errores es propio
de la misma naturaleza humana. Además, se sentía incluso responsa
ble del resultado del proceso total, de modo que trataba de controlar
que sus compañeros también hicieran bien su trabajo, lo que, como
es lógico, les molestaba bastante. Es decir, no tenía nada claro que el
resultado final estaba influenciado por muchos otros factores, que
al no estar en su mano, no podían ser responsabilidad suya.
En definitiva, consideraba su responsabilidad tratar de impedir
que ocurriera todo aquello negativo que se le había ocurrido que po
día suceder. Estas valoraciones de responsabilidad excesiva, junto a
otras que también eran relevantes en su caso (sobrestimación del pe
ligro, intolerancia a la incertidumbre...) supusieron desde el princi
pio que las dudas que le surgían resultaran muy angustiosas, y por
tanto que estuviera muy motivada para realizar conductas de com
probación, con lo que el círculo vicioso se puso en marcha, y la llevó
cada vez más lejos. Cualquiera que piense que es posible que haya
cometido un error en su trabajo, que es muy probable que tenga
consecuencias catastróficas, de lo cual será totalmente responsable, y
que en cualquier caso no puede soportar quedarse con la duda... se
verá impelido a comprobarlo.
Intolerancia a la incertidumbre
Box 7 . IN T O L E R A N C IA A LA IN C E R T ID U M B R E
Uno de be ser ca p a z de estar absolutamente seguro de sus pensamientos y acciones si

quiere reducir el malestar que provocan las dudas, la novedad, la ambigüe dad y la po
sibilidad de que ocurran cosas negativas. Conlleva dificultad extrema para afrontar la
ambigüe dad, la novedad y los cambios inesperados, que deben ser evitados porque
aumentan el malestar, la ansiedad, etc. Incluye tres modalidades:
a) Cre encias sobre la necesid ad de certe z a absoluta.
b) Cre encia de que uno tiene poc a c a p a cid a d para afrontar los cambios no prede
cibles.
c) Cre encias sobre la dificultad de desenvolverse de manera adecu ad a en situaciones
ambiguas.
Ejemplos significativos de esta creencia son los siguientes: «es posi

ble estar completamente seguro si me esfuerzo lo suficiente» o «te
ner dudas me resulta insoportable». Un aspecto de relevancia asocia
do a la intolerancia a la incertidumbre (o a la necesidad de certeza)
es el fenómeno cognitivo de la duda, que se manifiesta de forma ex
traordinaria en los pacientes obsesivos y que, desde el punto de vista
clásico, constituye el elemento nuclear del trastorno. De hecho, las
primeras formulaciones teóricas consideraron el fenómeno de la
duda como un aspecto esencial del TO C, hasta el punto de etique
tar el trastorno como «la enfermedad de la duda» (Ciarrochi, 1995).
Efectivamente, es corriente observar en la clínica una extrema
preocupación por conseguir estar seguros o por disipar cualquier
sombra de duda en la realización de una tarea (p. ej., «no consigo
estar seguro de haber cerrado bien el gas»). A veces da la impre
sión de que los pacientes no se fían de sus propios sentidos (p. ej.,
«no me acuerdo de si lo he mirado bien»). La necesidad de certe
za conlleva, de manera muchas veces irremediable, la puesta en
marcha de conductas de neutralización en forma de comproba
ción repetida. Otro componente que suele incluirse en esta di
mensión es el de la indecisión o dificultad para tomar decisiones.
El O-CCW G ha planteado la hipótesis de que, en el TO C, la in
decisión proviene de, o es una consecuencia de, las creencias sobre
lo intolerable que resulta la incertidumbre.
Los resultados de la investigación sobre el vínculo entre esta

dimensión de creencias y el T O C apuntan a que se trata de un
aspecto cognitivo estrechamente asociado al trastorno, pero no
específico del mismo (Sookman y Pinard, 1995; Steketee, Frost y
Cohén, 1998; O-CCWG, 2001). La relación más intensa que se
ha encontrado de esta dimensión con manifestaciones concretas
del TO C se produce con las comprobaciones.
ISABEL
Isabel había experimentado sus primeras obsesiones de duda (gas,

fuego, electricidad, grifos, aparatos electrónicos...) hacía dos años,
llegando a hacer comprobaciones muy incapacitantes (por ejemplo,
tenía que mirar que no hubiera una llama o cerilla debajo de los
muebles antes de dejar su taller de encuadernación o su casa). Fue
tratada con medicación y mejoró bastante. Dos años después apare
cieron las dudas de que alguien pudiera dañarse o cortarse con algún
objeto que ella usara (cuchillos, cortapapel, regalos de cristal, manua-
lidades para el colegio, medicinas, algo punzante que pudiera haber
en su entorno y ella no hubiera visto, como objetos pequeños o alfi
leres...), y así el cuadro se fue ampliando rápidamente.
En el caso de esta paciente, las valoraciones disfuncionales de so-
brestimar el peligro y de responsabilidad excesiva eran muy impor
tantes, como en la mayoría de obsesiones de duda y rituales de com
probación. Pero además tuvo un gran papel desde el principio la
intolerancia a la incertidumbre, lo que también es muy corriente en
este tipo de obsesiones.
Ante las primeras ideas intrusas, Isabel ya estimó que el peligro
implicado era alto, se sintió por completo responsable de lo que pu
diera pasar y pensó que era fundamental eliminar cualquier duda de
que el suceso temido pudiera llegar a ocurrir. Estaba, además, com
pletamente convencida de que no podría tolerar dudar ni un solo
instante, y de que era posible, además de necesario, eliminar sus esta
dos de incertidumbre. Por ello, también desde el principio se implicó
intensamente en rituales de comprobación y conductas de evitación
que enseguida alcanzaron grandes proporciones.
Un ejemplo sobre el manejo de una de sus dudas puede orientar

sobre la magnitud que alcanzó el cuadro: todos los días comprobaba
que la ropa de sus hijos no tuviera objetos cortantes, punzantes o
piezas pequeñas que pudieran dañarlos a ellos o a otros niños si llega
ran a sus manos (clavarse un alfiler o imperdible, tragarse un objeto
pequeño...). También los bocadillos que les acababa de preparar y las
mochilas. O la ropa, cada vez que la doblaba y guardaba en el arma
rio, y de nuevo cuando se la iba a poner. Por el mismo motivo, no
permitía que la ropa y enseres de sus hijos contactaran, por ejemplo
con la de su padre, y lavaba con frecuencia las mochilas y ropa si ha
bían estado fuera en una situación que ella no controlara. Cabe resal
tar que en esta paciente se podía observar con claridad que su tenden
cia a sobrestimar el peligro, su responsabilidad excesiva y necesidad
de certezas completas se manifestaba de forma general en su vida, y
también antes de la aparición del TOC.
ÁNGELA
Ángela, de 33 años, casada y con una hija, trabajaba en una floriste

ría. El acontecimiento que inició su cuadro clínico, hacía cinco años,
fue el siguiente: en esa época estaba cuidando a una hermana que
presentaba un episodio depresivo grave (recientemente había intenta
do suicidarse precipitándose al vacío por un patio de luces). Un día
que estaban las dos juntas en la cocina, tuvo que atender una llamada
telefónica que la obligó a ausentarse por breves momentos. Cuando
regresó a la cocina encontró a su hermana ingiriendo el contenido
de un producto de limpieza (lavavajillas). Rápidamente se lo quitó de
las manos e hizo que lo escupiera y que lo expulsara, obligándola a
enjuagarse la boca con agua. En ese momento entró en el domicilio
su cuñado, que al ver lo que había ocurrido, le atribuyó a ella la res
ponsabilidad y culpa de lo sucedido, llevándose rápidamente a su es
posa a un servicio sanitario de urgencias. A la paciente no se le per
mitió acompañarlos, y la hermana ingresó en una unidad hospitalaria
de psiquiatría. Posteriormente el cuñado volvió a reprocharle su con
ducta, calificándola de irresponsable, y la culpabilizó por el ingreso
de su esposa. No permitió que las dos hermanas se comunicaran has
ta pasados dos meses.
A partir de este suceso la paciente comenzó rápidamente a presen

tar dudas cuyo contenido versaba sobre la posibilidad de ser la res
ponsable de poder ocasionar algún perjuicio o daño a otras personas.
Una de estas dudas era sobre poder transmitir a los demás una posible
enfermedad que ella padeciera si se ponían en contacto con algo que
ella previamente hubiera usado: «si me pruebo ropa en una tienda y
no me la compro, cuando otra persona se pruebe la misma prenda,
podría transmitirle algo malo que yo tuviera», «si voy al dentista y me
saca la muela, luego cuando atienda a otro paciente podría contagiarle
de algo malo que yo tenga sin saberlo», «si alguien toca los pomos de
las puertas que yo he tocado, podría coger alguna enfermedad que yo
tenga» (esto último sólo cuando estaba fuera de su casa).
En este caso, las valoraciones disfuncionales de sobrevalorar el peli

gro y, sobre todo, de responsabilidad excesiva fueron esenciales en
el desarrollo y mantenimiento del problema. Pero, además, la into
lerancia a la incertidumbre tuvo un papel decisivo desde el inciden
te inicial, pues desde que Angela experimentó sus primeras ideas
intrusas: 1) interpretó que el peligro que se podía derivar era grave
(posible intoxicación con efectos letales para su hermana), 2) se
sintió responsable de lo que pudiera pasar (sentimiento que en su
caso fue reforzado por la actuación de su cuñado, que la culpó del
empeoramiento e ingreso de su hermana), y 3) todo esto facilitó
que ella pensara que era fundamental despejar la duda que le gene
raba el no saber cuál había sido el desenlace y sus consecuencias
(no supo que la vida de su hermana no corría peligro hasta pasadas
24 horas, ni pudo comunicarse con ella hasta pasados dos meses).
En cuanto a las dudas obsesivas de poder transmitir alguna enfer
medad a otros, estaba convencida de no poder tolerar la incertidum
bre de, en primer lugar, si tenía o no alguna enfermedad y, en segun
do lugar, de si podía llegar a transmitirla a otros. Por tanto, tenía la
necesidad imperiosa de eliminar esta incertidumbre, ya que creía
que era altamente probable poder ocasionar un daño a otras perso
nas (transmitirles una enfermedad, sobrestimación del peligro) y se
sentía totalmente responsable de que ello pudiera ocurrir (se atribuía
la obligación de hacer algo para impedirlo, responsabilidad excesiva).
Para atenuar sus dudas y estados de incertidumbre puso en

práctica las siguientes conductas de evitación: cuando visitaba
tiendas de ropa evitaba tocar las prendas; cuando quería comprar
se ropa cogía la de su talla y se la compraba sin probársela; no
acudía a ninguna consulta médica que implicara que la explora
sen o que tocasen cualquier parte de su cuerpo (tenía pendiente
ser intervenida de un quiste en la espalda, las revisiones ginecoló
gicas periódicas y una visita al dentista para que le extrajera una
muela que ya estaba provocando un proceso infeccioso); y cuando
estaba fuera de casa y necesitaba abrir o cerrar alguna puerta lo
hacía ayudándose con un pañuelo de papel.
La paciente percibía sus dudas obsesivas como irracionales, invo
luntarias y desagradables, por ello utilizaba también diferentes es
trategias de afrontamiento: autotranquilización («eso no es posible...
ni siquiera estoy enferma... el instrumental de los médicos está este
rilizado y además es desechable... tranquila que esas cavilaciones
sólo están en mi cabeza pero no son reales»), reaseguración (pre
guntaba a su marido su opinión sobre su temor a que se hiciera rea
lidad), distracción cognitiva (intentaba pensar en algún problema real
que tuviera o en recuerdos agradables) y revaloración (razonaba con
sigo misma para convencerse de la irracionalidad de sus obsesiones
y de la inviabilidad de que éstas pudieran hacerse realidad). Pero
aunque en ocasiones lograba disminuir su malestar, el problema
persistía y provocaba una enorme interferencia en su vida cotidiana.
RAFAEL
Rafael, auxiliar administrativo de 42 años, estaba casado y tenía dos
hijos. Había experimentado sus primeras obsesiones de dudas sobre
errores hacía tres años. Le asaltaban dudas de este tipo:
— Después de cerrar su coche: «¿habré cerrado el coche bien?».
— Después de aparcar en su plaza de garaje: «¿habré invadido la
plaza de garaje contigua a la mía?».
— Al salir de su trastero: «¿habré apagado la luz?, ¿habré cerrado
la puerta?».
Estas dudas le impulsaban a comprobar repetidas veces que el co

che estuviera cerrado, que no hubiera invadido la plaza de garaje de
al lado o la que la luz y puerta del trastero estuvieran en orden. Pero
estas comprobaciones tenían además un efecto adicional: «cuando
compruebo muchas veces, llego incluso a dudar de lo que estoy vien
do, y entonces ya me pongo muy mal, la ansiedad me sube a tope».
Es decir, consciente de la cantidad excesiva de comprobaciones que
realizaba, el paciente llegaba a dudar de su integridad sensorial, lo
que era un efecto secundario adicional muy negativo de su necesidad
de comprobar para disipar las dudas sobre su propio comportamiento.
Las creencias de sobrestimación del peligro y responsabilidad exce

siva fueron muy importantes, desde luego, en el inicio y desarrollo
del problema. En todos los casos se sentía en la obligación de impe
dir que dichos desenlaces negativos pudieran ocurrir en la realidad:
comprobar que no hubiera cometido ningún error y tener la certeza
de ello. Pero, asociada a esas creencias, estaba también presente la
incapacidad para soportar la mínima duda sobre su comportamien
to, o si se prefiere, para tolerar la incertidumbre que ello le genera
ba: por esa razón se veía abocado a repetir una y otra vez las con
ductas de comprobación, a pesar de ser consciente de que sus dudas
eran irracionales y de tener la evidencia, en su propia experiencia,
de que las consecuencias temidas eran altamente improbables.
Perfeccionismo
Box 8. PERFECCIO NISMO
Uno debe esforz arse por lograr una respuesta o solución perfecta para ca d a problema
o situación, incluidos los propios pensamientos, si quiere evitar las consecu encias in
deseables que podría tener cualquier error o equivocación, por pequeña que sea. Se
sustenta en la cre encia de que hay una solución perfecta para ca d a problema o situa
ción, que es posible y necesario hacer las cosas perfectamente, y que incluso los erro
res más pequeños pueden tener graves consecuencias. Las cre encias de perfe ccionis
mo se extie nd en a los pens a mientos en sí mismos («mis pe nsa mientos d e b e n ser
perfectos, debo pensar lo más exacta y adecuadamente posible para evitar cualquier
error que tendría consecu encias desastrosas»).
Muchos de los desarrollos teóricos sobre el T O C han tenido en

cuenta el perfeccionismo como una de las dimensiones cognitivas
y de funcionamiento personal relevantes en el TO C. Intentos de
clarificación del constructo (Frost y Shows, 1993), constatan la
existencia de dos componentes: la orientación a logros positivos
(perfeccionismo positivo) y la preocupación desadaptativa por la
evaluación (perfeccionismo negativo).
La definición que hemos escogido de perfeccionismo es con
sistente con el constructo de perfeccionismo negativo, referido a
que la función de la conducta perfeccionista es evitar los errores y
el fracaso. Ejemplos relevantes serían los siguientes: «errores mí
nimos significan que un trabajo no está completo», «para mí un
fallo parcial es como fracasar totalmente». En nuestra opinión,
también habría que prestar atención en el estudio del T O C al
perfeccionismo positivo, más vinculado a la consecución de están
dares positivos extremos. Se puede observar en la práctica clínica
que algunos pacientes parecen utilizar los rituales de limpieza, por
ejemplo, no tanto para remediar o evitar la contaminación, sino
para conseguir un estado de limpieza perfecta. En estos casos, el
paciente no es capaz de dejar de limpiar o de ordenar, porque
siente que «las cosas no están tan bien, o tan exactamente, como
deberían». En consecuencia, no da por concluidas sus actividades
(de orden, de limpieza, de comprobación, etc.) hasta que consi
gue alcanzar la sensación de que las cosas «ya están como deben
estar» (esta modalidad de experiencia obsesiva se conoce también
por su denominación en inglés ju st right experiences).
La dimensión de perfeccionismo, al igual que la de intoleran
cia a la incertidumbre, parecen afectar de forma generalizada al
funcionamiento del individuo que las presenta, en múltiples si
tuaciones. De hecho, cabría considerarlas más cercanas a dimen
siones de personalidad, que a valoraciones o creencias referidas
a situaciones específicas. Por otro lado, al igual que para la di
mensión anterior, se considera que se trata de creencias relevantes
en el TO C, pero no específicas de este trastorno (Ferrari, 1995;
O-CCW G, 2001).
CAROLINA
Carolina, de 38 años, es ama de casa, está casada y tiene un hijo. Pre

sentaba pensamientos obsesivos cuyo contenido tenía que ver con la
preocupación por la posibilidad de ensuciarse o sentirse sucia. El
problema se inició hace doce años, al nacer su hijo, puesto que a par
tir de entonces decidió extremar las medidas de limpieza e higiene
con todo lo que tuviera relación con el bebé (su habitación, su ropa,
el cuidado, la higiene...), manteniéndose dichas conductas dentro de
la normalidad hasta ese momento. Pero cuando su hijo tenía 3 me
ses, se encontró con una amiga suya (enferma de sida) que acarició al
niño. Al llegar a casa, a Carolina le asaltó la duda de si su amiga po
día haberle transmitido «algo malo» a su hijo, y sintió la necesidad
imperiosa de limpiar toda la ropa que llevaba el niño. A partir de ese
momento cuando alguien iba de visita para ver a su hijo, le asaltaban
dudas de si podían ensuciarlo al tocarlo y esta suciedad pudiera
transmitirle algo malo. En estos casos repetía el lavado de la ropa que
llevaba su hijo y además limpiaba a fondo las partes de la casa donde
había estado la visita. Estas intrusiones obsesivas y los rituales de lim
pieza se mantuvieron durante casi dos años, al término de los cuales,
y coincidiendo con la instalación de un aparato de aire acondiciona
do (estando ella fuera por vacaciones) su casa quedó llena de polvo
blanco debido a las obras que se realizaron.
Cuando regresó a su casa y la encontró cubierta de polvo, le asaltó
la idea de que todo estaba impregnado de suciedad que podía ser no
civa y se dedicó de forma exagerada a limpiar «a fondo», incluyendo
en la limpieza las paredes y los techos de la vivienda. Desde entonces,
cuando detectaba la presencia de polvo en su casa, la asociaba a su
ciedad y experimentaba una sensación de repugnancia y asco que la
llevaban a limpiarlo todo de forma compulsiva. Al poco tiempo su
preocupación ya no se centraba sólo en la suciedad que pudiera per
cibir en su casa, sino también en la que pudiera entrar de fuera.
Comenzó a temer ensuciarse al desplazarse por la calle (si veía una
obra, se cambiaba de acera o evitaba pasar por esa calle); evitaba to
car o que le rozaran animales domésticos; evitaba mantener contacto
físico con personas de aspecto desaliñado; evitaba pasar por donde
había contenedores de basura; evitaba pasar por lugares que no estu
vieran pavimentados (parques, jardines...). También, cuando estaba
fuera de su casa, evitaba sentarse si previamente no limpiaba el asien

to con una toallita húmeda; evitaba tocar con las manos los pomos
de las puertas, lo hacía con un pañuelo de papel; etc. Asimismo,
cuando recibía la visita de alguien en su domicilio temía que «le en
traran suciedad» (que sus zapatos tuvieran suciedad en las suelas, su
ropa estuviera sucia o hubiera estado en contacto con suciedad...),
llegando a la conclusión de que cualquiera que entraba en su casa,
incluida ella, podía introducir suciedad, «y yo no puedo soportar la
idea de poder ensuciarme, me repugna, me da asco pensar en la posi
bilidad de verme o sentirme sucia». Para poder disminuir estos senti
mientos y sensaciones tan negativos optó por salir lo menos posible
de su casa e incrementar las medidas de lavado para prevenir la posi
bilidad de ensuciarse y para asegurarse de que no entraba (ni había)
suciedad en su casa.
Cuando acudió a la consulta de psicología clínica se mantenía la
sintomatología obsesivo-compulsiva, pero eran mucho más promi
nentes los rituales de limpieza (compulsiones) que las ideas obsesivas
(«me ensuciaré o sentiré sucia si veo suciedad o toco algo que esté su
cio o haya estado en contacto con suciedad»), ya que las obsesiones
prácticamente no aparecían. En cambio, sí persistía la idea de repug
nancia e intenso asco cuando pensaba que pudiera existir una posibi
lidad, aunque fuera remota, de poder llegar a ensuciarse o sentirse
sucia. Las estrategias de control que utilizaba eran fundamentalmen
te rituales de limpieza que tenían que hacerse de una forma determi
nada para ser eficaces y eliminar toda posibilidad de poder llegar a
ensuciarse.
Estos rituales eran complejos y muy amplios, y ocupaban gran
parte de su tiempo: cuando llegaba a su casa, iba directamente a la
cocina donde se quitaba la ropa que llevaba en la parte inferior del
cuerpo (pantalones o faldas largas que hubieran podido rozar el suelo
de la calle) y la metía en una bolsa de basura. A continuación se des
calzaba, metía los calcetines o las medias, también, en la bolsa y lim
piaba los zapatos con una toalla húmeda, y por último se calzaba
unas zapatillas. Posteriormente se quitaba la ropa de la parte superior
del cuerpo y la metía en otra bolsa de basura. Una vez desnuda se di
rigía al cuarto de baño de la planta baja de la casa, cogía una toalla
con mucho cuidado y se envolvía el pelo con ella (procurando no
mover la cabeza por si tenía alguna partícula de polvo en el cabello y
ésta pudiera caer al suelo). Una vez envuelto el pelo con la toalla, se
desmaquillaba y después se lavaba el pelo sin meterse en la ducha.
Cuando tenía el cabello lavado, lo cubría con una toalla procurando
que ésta no rozara el resto de su cuerpo que tenía sin lavar, y por últi
mo se metía en la ducha. Una vez duchada subía descalza a la planta
superior y se vestía en su habitación, calzándose allí otras zapatillas.
Lavaba su ropa aparte de la del resto de su familia; la ropa con la que
había salido a la calle la clasificaba en dos grupos: ropa más exterior
de la parte superior del cuerpo (suéteres, camisas, chaquetas, pañue
los de cuello, bufandas, guantes, etc.) y ropa más exterior de la parte
inferior del cuerpo (pantalones, faldas, vestidos, etc.), y la introducía
en lavados diferentes con programas de lavado completos. Esto lo ha
cía dos veces para cada grupo de ropa, pues la lavaba una primera vez
del derecho y una segunda vez del revés. La ropa interior (camisetas,
bragas, sujetadores, calcetines, medias, etc.) la lavaba aparte, progra
mando de nuevo la lavadora. Evitaba usar prendas de abrigo (cha
quetones, abrigos) porque le resultaba muy complicado y costoso
limpiarlos, ya que tenía que cepillarlos cinco o seis veces seguidas con
agua que contenía amoniaco o llevarlos continuamente a la tintore
ría. Lo primero que debían hacer su marido y su hijo cuando entra
ban en casa era quitarse la ropa de calle, ponerse otra para estar por
casa y unas zapatillas (ambas cosas se las tenía preparadas en una ha
bitación de la planta baja). La ropa sucia de ambos la metía en un
cesto diferente del que utilizaba para la suya y la lavaba sólo una vez
en la lavadora. Su ropa de baño (no podía compartirla con su fami
lia), también la lavaba aparte con un programa completo de lavado.
Procuraba sentarse siempre en una silla de plástico de uso exclusivo
para ella; y si alguna vez alguien la usaba antes de utilizarla ella, la la
vaba minuciosamente; si se quería sentar en el sofá lo limpiaba con
detenimiento antes de hacerlo. Cuando las visitas que podía recibir
en su casa se iban, tenía que limpiar todas las partes de la casa por
donde habían transitado y en el mismo orden (ej., primero la entra
da, después el tramo de pasillo hasta el salón, y a continuación el sa
lón, si ése había sido el orden en que se había desplazado por la casa
el visitante). Además tenía que limpiar a fondo cada una de las estan
cias (suelos y muebles). Diariamente, como norma, limpiaba a fondo
su casa entera: en primer lugar, la planta superior; a continuación, la
planta baja y, por último, el garaje.
En este caso, las valoraciones perfeccionistas que realizaba desem

peñaron un papel decisivo, tanto en el desarrollo como en el mante
nimiento del problema. Las expresaba de este modo:
a) Debo dejar la casa totalmente limpia, no ha de quedar ni una

mota de polvo.
b) Si no lavo la ropa como yo creo que debo hacerlo, no se que
dará limpia.
c) Tengo que lavarme según mis normas para asegurarme de que
estoy totalmente libre de suciedad.
d) Sólo limpiando las cosas a mí manera tengo la seguridad de
que no hay suciedad a mi alrededor.
Carolina se sentía, además, frustrada en su desarrollo personal por

dedicarse exclusivamente a las tareas domésticas, añoraba la época en
que trabajaba como recepcionista (antes de nacer su hijo), pero los
rituales de limpieza ocupaban todo su tiempo. En definitiva, se sen
tía atrapada por el TOC y no sabía cómo salir de esa situación.
SEBASTIÁN
El caso de Sebastian ya fue comentado en el capítulo anterior dentro

del apartado de «ordenadores». Se trata del joven que tenía la necesi
dad imperiosa de que las cosas de su habitación (libros, cómics, CD
y DVD) estuvieran puestas en un perfecto orden («tengo la necesi
dad de ordenar las cosas y de que estén bien colocadas en su sitio»,
«me agobio mucho si veo mis cosas desordenadas y me tengo que
poner a arreglarlas», «no soporto verlos fuera de su sitio o con un or
den distinto al que yo quiero o sin guardar una distancia determina
da unos de otros», «me paso mucho tiempo colocando en orden mis
libros, mi música y mis películas pero no puedo dejar de hacerlo». Lo
mismo le ocurría en su trabajo (perfumería): no podía soportar que
las cosas estuvieran fuera de su sitio. Después de atender a un cliente,
tenía que guardar inmediatamente el resto del género en su sitio.
Cuando entraba material nuevo en el negocio, tenía que desembalar
lo, marcar el precio y colocarlo en el lugar que le correspondiera. Al
entrar en el despacho de su madre, tenía la urgencia de despejar la
mesa y ordenarla si la veía desordenada. Su exageración por el orden

ocasionaba frecuentes discusiones con su madre y una gran pérdida
de tiempo, a pesar de lo cual el paciente se dejaba llevar por sus ri
tuales («me dejo llevar por el impulso y lo repito una y otra vez»)
porque consideraba que no hacerlos suponía exponerse al desorden,
y eso le iba a resultar insoportable y horroroso («y eso creo que no
lo podría soportar, me pondría mogollón de nervioso y sería peor,
... prefiero perder el tiempo colocando cada cosa en su sitio»).
En este caso, también podemos ver cómo las valoraciones hechas

a partir de la creencia de perfeccionismo fueron centrales en el
mantenimiento de su problema, puesto que para el paciente sólo
existía una forma adecuada de ordenar las cosas, que era la suya
(la perfecta), y además valoraba el desorden como algo incorrecto,
y por tanto había que eliminarlo (hacer lo correcto). En último tér
mino, el ordenar a su modo era el único válido para eliminar la ne
cesidad de que cada cosa estuviera en su sitio («las cosas o se hacen
bien o no se hacen»). Tras hacer todo esto, lograba calmar su ansie
dad, que a su vez valoraba como algo horroroso e insoportable, y
eliminaba la posibilidad de soportar la duda de si sería o no capaz
de tolerar el malestar que el desorden le pudiera ocasionar (intole
rancia a la incertidumbre). De modo que el perfeccionismo se
convirtió en el máximo reforzador y mantenedor del problema.
DAVID
David tiene 20 años y fue diagnosticado de TOC a una edad muy

temprana (11 años). Sus primeras ideas obsesivas consistían en imáge
nes en las que «veía» a sus padres después de tener un accidente, lo que
le causaba una ansiedad intolerable. Para contrarrestarlas se esforzaba
por generar imágenes contrarias de experiencias pasadas (por ejemplo,
intentaba recordar una fiesta familiar en la que todos reían o lo pasaban
bien, o una sesión de juegos con su hermano, o un partido de fútbol
en que su equipo del colegio hubiera ganado, etc.). Empleaba mucho
tiempo hasta que conseguía recordar y recrear en su mente con total
exactitud la situación (cómo iban vestidos, dónde se habían sentado, la
decoración del lugar, quiénes habían intervenido en una jugada deter

minada...). Desde entonces ha recibido una larga secuencia de trata
mientos (farmacológicos, de exposición con prevención de respuesta,
psicoterapia de apoyo, entrenamiento en habilidades sociales...), con
eficacia limitada pues, en el mejor de los casos, los síntomas se han ate
nuado durante una temporada lo que le ha permitido, por ejemplo,
terminar la enseñanza primaria. Acudió a uno de nuestros centros
como «último recurso» antes de ser ingresado en el hospital para some
terse a un tratamiento quirúrgico dada la gravedad del cuadro y la re
sistencia mostrada a los tratamientos hasta entonces recibidos.
En la actualidad su ideación obsesiva es escasa: relata que en oca
siones piensa que «puede padecer un cáncer», si bien en otras muchas
situaciones no se siente «asaltado» por ninguna idea desagradable.
Sin embargo, los rituales se han establecido en su repertorio compor-
tamental de tal modo que forman parte de su vida cotidiana y consu
men prácticamente todo su tiempo. Consisten básicamente en ritua
les de orden: por ejemplo, antes de levantarse, debe arreglar y estirar
su pijama de una determinada forma, luego retirar el cubrecama en
una sola dirección y de un solo movimiento, después la sábana, luego
sacar la pierna derecha de un solo movimiento y alcanzar el suelo con
el pie de inmediato, a continuación hace lo mismo con la pierna iz
quierda, etc.; antes de sentarse a comer debe poner su silla y las del
resto de la familia perfectamente alineadas de una determinada forma,
y lo mismo con los platos, cubiertos, etc. Los rituales de comprobación
están también presentes, aunque en menor medida (comprobar que su
padre le mira a la cara antes de irse a la cama, que la puerta del baño
está perfectamente cerrada, que las persianas están o bien subidas o
bien bajadas totalmente, etc.). Presenta además otro tipo de rituales
relacionados con el pensamiento mágico: por ejemplo, para evitar
que nadie de su familia sufra ningún daño durante la noche, debe
«visualizar» en la pared de su habitación (todos los días, antes de em
pezar a desvestirse para irse a la cama) un complejo entramado de lí
neas verdes, rojas y amarillas. Y hasta que no consigue «verlas» perfec
tamente dibujadas y alineadas, no es capaz de moverse de donde está.
Pese a lo incapacitante de sus síntomas y a los efectos secundarios
del tratamiento farmacológico que lleva recibiendo desde hace tanto
tiempo, su capacidad intelectual es normal, y su comprensión del
problema, adecuada. Cuando le preguntamos la razón por la que se
esfuerza tanto en hacer sus rituales de manera tan exacta y perfecta,

dice que «si no los hago así, es como si no hiciera nada y entonces
puede suceder algo malo... no sé exactamente qué es lo que puede
pasar si tengo cáncer, pero he de hacerlos por si acaso... y además,
una vez que empiezo, ya no puedo parar hasta que acabo y hasta que
estoy seguro de que está bien hecho... tengo que asegurarme de
que no me equivoco en nada, porque entonces está todo mal y hay que
empezar de nuevo...». No presenta creencias relacionadas con la so-
brestimación de la importancia de los pensamientos, ni en sus va
riantes de fusión pensamiento-acción (por ejemplo, no cree que por
pensar en que puede tener un cáncer, vaya a tenerlo o sea más proba
ble que lo padezca). Tampoco son evidentes las creencias sobre so-
brestimación del peligro (no sabe muy bien qué pasaría si lo tuviera: de
hecho afirma que en el caso de que tuviera cáncer, se lo podrían
diagnosticar y «se salvaría»). Sin embargo, la intolerancia a la incer
tidumbre está muy presente, lo que no es de extrañar, pues se asocia
frecuentemente a las creencias de perfeccionismo: «tengo que estar
seguro de que he hecho bien las cosas, porque si me queda alguna
duda no consigo dormir, o estudiar, o lo que sea... y eso me pone
muy nervioso...». Por último, presenta también creencias relaciona
das con responsabilidad excesiva, pero en un sentido muy restringi
do: es decir, exclusivamente por lo que se refiere a sus rituales como
medio de prevenir o impedir que pueda sucederle una desgracia (te
ner cáncer), pero una vez queda «satisfecho» con el ritual, ya no se
siente en absoluto responsable de lo que pueda ocurrir («ya he hecho
lo que debía, así que si pasa algo ya no tengo nada que ver...»). En
definitiva, David ejemplifica bien las creencias de perfeccionismo y
sus rituales se adecúan con las just right experiences que antes comen
tamos.
Cómo evaluar las creencias disfuncionales del TO C
La evaluación de las valoraciones y creencias disfuncionales carac

terísticas del T O C es un aspecto especialmente importante, tanto
para la investigación sobre la psicopatología cognitiva del trastor
no como en lo que se refiere al tratamiento de los pacientes. En el
caso de un paciente particular, la evaluación tiene un doble pro

pósito: en primer lugar, analizar qué dimensiones de creencias
disfuncionales asociadas a los propios pensamientos presenta, y
cuál es la intensidad con la que se adhiere a ellas con el fin de di
señar el protocolo de tratamiento más adecuado. Y en segundo
término, valorar en qué medida el tratamiento aplicado ha con
seguido disminuir la adherencia a tales creencias. Pero además de
evaluar creencias generales sobre los pensamientos, resulta espe
cialmente importante en la clínica llevar a cabo una evaluación
más idiosincrásica, es decir, más ajustada o cercana a las valoracio
nes disfuncionales que mantienen los pacientes sobre sus obse
siones concretas y específicas y, en muchos casos, también sobre
sus estrategias de neutralización y control. En este apartado se
presentarán algunos instrumentos que han mostrado su utilidad
tanto para realizar una evaluación idiosincrásica, o directamente
vinculada con las obsesiones concretas, como para valorar la in
tensidad de adherencia a creencias disfuncionales más generales
sobre la naturaleza de los propios pensamientos.
Evaluación idiosincrásica:
examinando las valoraciones disfuncionales sobre las obsesiones
Hay pocos instrumentos estandarizados de evaluación que pue

dan ser aplicados de manera individualizada para evaluar en qué
medida un paciente se adhiere a un conjunto amplio de valora
ciones primarias inadecuadas de sus obsesiones y/o compulsiones.
Uno de los primeros fue el Cognitive Intrusions Questionnaire
(CIQ) de Freeston, Ladouceur, Thibodeau y Gagnon (1991). La
primera parte examina el tipo de intrusiones de naturaleza obsesi
va que se han experimentado más recientemente para valorarlas
después en sus aspectos de impacto emocional, comportamental,
y cognitivo. Entre estos últimos se evalúan la intensidad de las
creencias en general sobre la veracidad de la obsesión, el desagra
do (en forma de desaprobación), la responsabilidad y el grado de
consciencia de enfermedad o comprensión del problema. Este

cuestionario no se desarrolló, inicialmente, como para evaluar do
minios TOC-relevantes específicos, a pesar de lo cual contiene
una serie de ítems que han venido siendo incluidos en instrumen
tos posteriores. Por otro lado, los escasos estudios con el C IQ se
realizaron con muestras de población general (básicamente estu
diantes), con lo que su utilidad clínica no está demostrada.
Purdon y Clark (1993, 1994a, 1994b) diseñaron un cuestiona
rio de autoinforme que, en su versión definitiva se denominó Revi-
sed Obsessional Intrusions Inventory (ROII). La finalidad expresa es
recoger no sólo la frecuencia con que se experimentan intrusiones
de contenido obsesivo (se ofrece un listado de 52 posibles), sino
además evaluar en qué medida la intrusión más molesta de las ex
perimentadas recientemente es, primero, valorada de forma dis
funcional y, segundo, da lugar a la puesta en marcha de estrategias
de neutralización. Por tanto, la segunda parte del ROII puede
tomarse como una medida idiosincrásica de las valoraciones dis
funcionales primarias que una persona realiza ante su intrusión
más molesta o desagradable de las que haya podido experimentar.
Estas valoraciones incluyen diez preguntas sobre la intrusión del
listado anterior que la persona ha escogido como la más desagrada
ble y perturbadora: dos de las preguntas evalúan el impacto emo
cional experimentado (molestia y culpabilidad), las dos siguien
tes analizan el grado de interferencia ocasionado por la intrusión
(incontrolabilidad o dificultad para eliminarla, y evitación o de
seo de evitar situaciones o estímulos disparadores de la intrusión),
y las seis preguntas restantes examinan la intensidad con la que el
sujeto realiza valoraciones disfuncionales ante esa intrusión (so-
brestimar la importancia, lo inaceptable que resulta, fusión pen
samiento-acción, importancia de controlarla, sobrestimación del
peligro o daño y responsabilidad). Cada una de estas preguntas se
responde en una escala tipo Likert de cinco pasos (0 = nada en
absoluto, 4 = muchísimo).
El ROII permite, por tanto, ser utilizado no sólo para evaluar
la presencia de pensamientos intrusos análogos a obsesiones en
población general, sino también como instrumento para evaluar

la ocurrencia de obsesiones y, sobre todo, las valoraciones concre
tas que el paciente hace ante cada una de ellas y las estrategias que
utiliza para afrontarla (segunda parte del cuestionario). El cuestio
nario ha sido validado para su uso en población hispanohablante
por nuestro grupo de investigación, tanto en población general
(Belloch, Morillo y García-Soriano, 2007a, 2007b; Belloch, Mori
llo, Lucero, Cabedo y Carrió, 2004) como en formas leves o sub
clínicas del trastorno (Morillo, Giménez, Belloch, Lucero, Carrió
y Cabedo, 2003) y en pacientes con diagnóstico clínico de TO C
(Morillo, Belloch y García-Soriano, 2007).
A pesar de que este instrumento ha mostrado ser especialmente
útil en la investigación sobre pensamientos intrusos análogos a
obsesiones, tiene algunas limitaciones (Julien, O ’Connor y Aarde-
ma, 2007), en especial en el contexto clínico. La más importante
de estas limitaciones es la de que algunas obsesiones relativamen
te frecuentes no están representadas o lo están de manera muy
escasa (religiosas, de superstición, de orden y simetría o de acu
mulación), y sobre todo no permite incluir determinados conte
nidos obsesivos muy específicos de algunos pacientes, con lo que
resulta poco útil para poder evaluar después el impacto emocional
real, las valoraciones disfuncionales sobre esa obsesión o las estra
tegias para su control.
Debido a estas limitaciones, nuestro grupo ha desarrollado un
instrumento nuevo que hemos denominado Inventario de pensa-
mientos intrusos obsesivos (INPIOS; García-Soriano, 2008) y al
que ya hicimos referencia en los capítulos anteriores. En líneas ge
nerales, sigue la estructura del ROII, pero introduce algunas no
vedades y variantes. En la primera parte se ofrece, como en el
ROII, un listado de 48 posibles intrusiones y dos adicionales «en
blanco» para que el paciente pueda escribir aquella/s que más mo
lestia le generan y que no haya encontrado en la lista previa. Es
interesante señalar que el listado de 48 intrusiones (es decir, si te
ner en cuenta los ítems de respuesta abierta) recoge hasta el 90%
de las obsesiones experimentadas por los pacientes que lo han
cumplimentado, en comparación con el escaso 78% que fue ca

paz de recoger el ROII cuando lo aplicamos a un grupo análogo
de pacientes T O C (Morillo etal., 2007).
Por lo que se refiere a la segunda parte, en el INPIOS se pide a
la persona, al igual que se hace en el ROII, que escoja la obsesión
(en el caso de pacientes) o la intrusión (en el caso de población no
clínica) que más molesta le resulte de las que haya experimentado
en los últimos tres meses. A continuación se le pide que valore esa
obsesión (o en su caso, intrusión) en tres aspectos, utilizando para
ello escalas tipo Likert de cinco pasos (0 = nada/no; 4 = extrema
damente/ completamente):
— Reacción emocional que le suscita (cinco preguntas): ma

lestar, ansiedad, tristeza, culpa y vergüenza.
— Problemas de control (tres preguntas): dificultad para con
trolar la obsesión, éxito percibido en su control e interfe
rencia que le provoca.
— Valoraciones disfuncionales asociadas a la obsesión (ocho
preguntas): importancia del pensamiento/obsesión; fusión
pensamiento-acción de tipo moral; fusión pensamiento-
acción de tipo probabilidad; significado personal (sobresti-
mar el pensamiento en sentido estricto); responsabilidad;
importancia de controlar la obsesión; sobrestimación del
peligro; intolerancia a la incertidumbre.
Esta segunda parte es la que verdaderamente resulta muy útil,

al menos en nuestra experiencia, en el contexto clínico, ya que
nos permite saber qué tipo de valoraciones primarias realizan los
pacientes sobre sus obsesiones y, a partir de aquí, diseñar la mejor
estrategia posible de tratamiento para su abordaje posterior. Ade
más, su utilización postratamiento nos permite valorar la efica
cia del mismo. Por otro lado, se puede adaptar para su utilización
como registro de línea base, de tal manera que el paciente pueda
anotar a lo largo de un determinado período temporal previo al
inicio del tratamiento, las posibles variaciones y/o consistencias
diarias en sus reacciones emocionales, esfuerzos de control y valo

raciones disfuncionales de sus diversas obsesiones. Finalmente, su
aplicación nos está permitiendo asimismo conocer cuáles son las
valoraciones más características de los pacientes teniendo en
cuenta la modalidad o subtipo de T O C que presentan. En el
anexo 1 se ofrece un ejemplar del INPIOS.
Por último, el Interpretation o f Intrusions Inventory (III), dise
ñado por el O-CCW G (2001, 2003, 2005) contiene, en su forma
final, 31 preguntas referidas a la valoración que la persona realiza
de alguna de las intrusiones más molestas que haya experimen
tado recientemente y que antes de cumplimentar el cuestionario
debe anotar (previamente a ello, se explica en qué consisten tales
intrusiones). La escala de respuesta para cada valoración oscila en
tre 0 («no creía en absoluto en esto») hasta 100 («estaba conven
cido de que la idea era real»). Las 31 preguntas se agrupan en tres
dimensiones de creencias: sobrestimar la importancia del pensa
miento, necesidad de controlar el pensamiento, y responsabilidad,
que en los diversos estudios realizados están muy correlacionadas
(entre 0,80 y 0,96), lo que indica una escasa capacidad discri-
minativa entre ellas. Por otro lado, también se han encontrado
relaciones elevadas (en torno a 0,40) con el cuestionario de preo
cupaciones de Pensilvania (PSWQ), lo que pone en cuestión su
utilidad para distinguir las valoraciones obsesivas de las preocupa
ciones más características de la ansiedad generalizada. No hay, por
el momento, publicada una versión en castellano para la utiliza
ción en nuestro contexto de este cuestionario.
Evaluación de las creencias disfuncionales sobre las obsesiones
Los primeros instrumentos estandarizados para evaluar las creen

cias disfuncionales fueron precisamente desarrollados por los au
tores que propusieron la importancia de determinadas creencias
en la génesis del TO C. Así, Shafran et al. (1996) elaboraron la
Thought-Action Fusión Scale (TAF-S), un cuestionario de veinte
ítems para evaluar creencias del tipo fusión pensamiento-acción.

Salkovskis y su grupo desarrollaron la Responsibility Appraisal Sca-
le (RAS) para evaluar las creencias de responsabilidad relacionadas
con causar o impedir daños (Salkovskis, Wroe, Gledhil, Morri-
son, Forrester, Richards, Reynolds y Thorpe, 2000). Las creencias
sobre perfeccionismo se han evaluado mediante dos cuestionarios
publicados a principios de la década de 1990 y denominados del
mismo modo: Multidimensional Perfectionism Scale (Frost, Marten,
Lahart y Rosenblate, 1990; Flewitt y Flett, 1991). En la investi
gación sobre TO C, el más utilizado es el cuestionario elaborado
por el grupo de Frost (versión en castellano: Carrasco, Belloch y
Perpiñá, en prensa).
Junto a instrumentos específicos como los reseñados, se han
publicado también otros más generales y amplios con la finalidad
de evaluar diferentes modalidades de creencias disfuncionales:
por ejemplo, el Meta-Cognitive Beliefs Questionnaire (Clark y Pur-
don, 1995), el Irrational Beliefi Regarding Obsessions (Freeston et ai,
1993) o el Obsessive-Compulsive Disorder Cognitive Schemata Scale
(Sookman y Pinard, 1995), entre otros.
Buena parte de los contenidos de estos instrumentos y de los
más específicamente diseñados para evaluar creencias concretas
fueron tomados como referencia por el O-CCWG para elaborar el
Obsessive Beliefs Questionnairen (OBQ) (O-CCWG, 1997, 2001).
Inicialmente, el cuestionario constaba de 86 preguntas, agrupadas
en seis subescalas hipotéticamente representativas de seis dimen
siones de creencias: intolerancia a la incertidumbre, sobrestimación
del peligro, sobrestimación de la importancia de los pensamientos,
control de los pensamientos, responsabilidad y perfeccionismo,
cuya independencia era más que dudosa según los estudios realiza
dos por los mismos autores. Tras sucesivas modificaciones, quedó
reducido a 44 ítems (O-CCWG, 2003, 2005) que se agruparon
en tres dimensiones de creencias: responsabilidad y sobrestima
ción del peligro; perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre;
y sobrestimación de la importancia de los pensamientos y control
de los mismos.
Por la misma época que el O-CCWG diseñaba el OBQ, nues

tro grupo elaboró un instrumento de similares características: el
Inventario de creencias obsesivas (ICO; Belloch, Cabedo, Morillo,
Lucero y Carrió, 2003; Belloch, Morillo, Luciano, García-Soria-
no, Cabedo y Carrió, 2010; Cabedo, Belloch, Morillo, Giménez
y Carrió, 2004; Giménez, Morillo, Belloch, Carrió y Cabedo,
2004; Luciano, Morillo, García-Soriano y Belloch, 2006). Se tra
ta de un cuestionario autoinformado de cincuenta ítems amplia
mente validado en población española para evaluar las creencias
disfuncionales hipotéticamente implicadas en el desarrollo y/o
mantenimiento del TO C. Para su elaboración nos basamos en el
trabajo preliminar del Obsessive Compulsive Cognitions Working
Group (OCCW G, 1997, 2001), así como en otros instrumentos
de creencias relevantes del T O C como la TAF-S de Shafran et al.
(1996) y la RAS de Salkovskis et al. (2000) mencionadas más
arriba. El sujeto debe contestar si está de acuerdo o en desacuerdo
con cada una de las cincuenta afirmaciones utilizando una escala
Likert de siete puntos (desde 1 = «completamente en desacuer
do», hasta 7 = «completamente de acuerdo»). Los cincuenta ítems
se agrupan en ocho subescalas, obtenidas mediante series de análi
sis factoriales exploratorios y confirmatorios:
1. Responsabilidad (7 ítems).
2. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos
(5 ítems).
3. Fusión pensamiento-acción tipo probabilidad (5 ítems).
4. Fusión pensamiento-acción tipo moral (7 ítems).
5. Importancia de controlar los pensamientos (5 ítems).
6. Sobrestimación del peligro (8 ítems).
7. Intolerancia a la incertidumbre (6 ítems).
8. Perfeccionismo (7 ítems).
A diferencia, pues, del OBQ, nuestro cuestionario incluye dos

subescalas específicas dedicadas a evaluar creencias del tipo fusión
pensamiento-acción, que resultan especialmente importantes en
la valoración de pacientes con un T O C grave. La asociación me

dia entre las subescalas en un grupo de 77 personas con T O C fue
de 33,71, lo que indica que las ocho subescalas, aunque relacio
nadas, valoran aspectos diferentes de las creencias involucradas hipo
téticamente en el TO C. Pero con todo, lo más interesante de este
instrumento en el contexto clínico es su utilidad como medida
de cambio terapéutico. En un estudio reciente (Belloch, Cabedo y
Carrió, 2008) hemos constatado que después de un tratamiento psi
cológico exitoso (exposición con prevención de respuesta o terapia
cognitiva específica), las personas con T O C mostraron un descen
so significativo en su adhesión inicial a todas las dimensiones de
creencias evaluadas con el ICO. Las mayores asociaciones con el
cambio en gravedad de los síntomas se produjeron en las dimen
siones de responsabilidad, fusión pensamiento-acción de proba
bilidad, y sobrestimación del peligro. Además, un año después de
finalizado el tratamiento, los pacientes presentaron descensos aún
mayores en su adhesión a las creencias disfuncionales de los que ha
bían mostrado al terminarlo, lo que indica que los tratamientos
que aplicamos incrementaron con el tiempo su utilidad en cuanto
a la modificación de las creencias disfuncionales que se habían
evaluado con el ICO. Este cuestionario se ofrece en el anexo 1.
Cómo evaluar las estrategias de afrontamiento del TO C
Además de las valoraciones primarias y creencias disfuncionales,

la explicación cognitiva del T O C insiste en la importancia que
tienen las estrategias que los pacientes utilizan para manejar sus
obsesiones, al menos desde un punto de vista del papel de mante
nimiento que tales estrategias pueden tener sobre el trastorno (re
cuérdese lo que dijimos cuando comentamos la figura 1). Sin em
bargo, paradójicamente, se han desarrollado pocos instrumentos
para evaluar qué estrategias utilizan los pacientes, y en qué grado.
Los dos instrumentos más conocidos y utilizados son el Inven-
tario de supresión del «oso blanco» (WBSI) y el Cuestionario de
control del pensamiento (TCQ). Ambos se incluyen en el anexo 1.

El WBSI ( White Bear Suppression Inventory, Wegner y Zanatos,
1994) es un cuestionario autoinformado de quince ítems que
mide la tendencia crónica general del sujeto a suprimir pensa
mientos negativos y/o indeseados. Es importante resaltar que eva
lúa la tendencia a suprimir pensamientos, independientemente
del contenido de los mismos o de las situaciones desencadenan
tes, lo que implica que no fue diseñado específicamente para eva
luar esta estrategia en personas con TO C. Los ítems se valoran
siguiendo una escala Likert de cinco puntos (desde 1 = «comple
tamente en desacuerdo», hasta 5 = «completamente de acuerdo»),
y el rango posible de puntuaciones varía entre 15 y 75. Nosotros
hemos adaptado y validado este cuestionario para su utilización
en población hispanohablante (Lucero, 2002), y esta adaptación
ha mostrado tener buenas propiedades psicométricas [valor de
Cronbach de 0,92, y estabilidad temporal (coeficiente de correla
ción intraclase) de 0,74]. Además, los pacientes que mejoraron o
se recuperaron después del tratamiento, mostraron descensos sig
nificativos en su uso de la estrategia de suprimir sus obsesiones,
estando además ese descenso claramente vinculado con el descen
so en la gravedad del trastorno (Belloch, Cabedo y Carrió, 2008).
Por lo que se refiere al segundo cuestionario, el T C Q ( Thought
Control Questionnaire, Wells y Davies, 1994) es también un ins
trumento de autoinforme formado por treinta ítems que identifica
la frecuencia de uso de cinco estrategias de control de pensamien
tos desagradables e indeseados en general (distracción, castigo, re
valoración, control social y preocupación). Al igual que el WBSI,
no hace referencia específica a contenidos concretos de posibles
pensamientos, y por ello puede ser contestado en relación con di
ferentes tipos de intrusiones, no específicamente obsesivas. Los
ítems se valoran a través de escalas tipo Likert de 4 puntos (desde
1 = «nunca», hasta 4 = «casi siempre»). La versión española, reali
zada por nuestro grupo, fue sometida a un proceso de validación
y reducción y está formada por dieciséis ítems (Belloch, Morillo y
García-Soriano, 2009; Lucero, 2002; Luciano et a i, 2006) que
evalúan las mismas estrategias que el original: distracción (4 ítems),

castigo (3 ítems), revaloración (3 ítems), control social (4 ítems) y
preocupación (2 ítems).
El rango posible de puntuaciones de esta versión reducida del
T C Q varía entre 16 y 64 y los valores de la consistencia interna
son mayores de 0,70 (entre 0,70-0,81) para todas las escalas, ex
cepto para la de preocupación (a = 0,42). De todas estas estra
tegias, la más disfuncional y la que utilizan de manera clara los
pacientes con TO C es la de castigo («me riño a mí mismo por te
ner estos pensamientos»), que además suele asociarse a intentos
activos de supresión (Belloch et al., 2009). Por el contrario, las de
distracción, control social y revaloración no deben ser contem
pladas como necesariamente disfuncionales, ya que son utiliza
das en igual medida por pacientes con T O C y otros trastornos
de ansiedad y personas sin trastorno mental alguno. Por lo que se
refiere a la preocupación, no parece ser específica del TO C, pues
to que la utilizan también personas con depresión, lo que indica
que no es una estrategia ni positiva ni adaptativa para manejar
las obsesiones. Al igual que con el WBSI, nuestra experiencia in
dica que este cuestionario es sensible al cambio terapéutico, en
especial por lo que se refiere a las estrategias más disfuncionales o
contraproducentes (castigo y preocupación) (Belloch, Cabedo y
Carrió, 2008).
Los dos instrumentos que acabamos de comentar evalúan,
como se ha dicho, estrategias generales que se supone utilizan los
pacientes para afrontar o manejar sus obsesiones en general. Pero
nos informan poco sobre la utilización de estrategias más concretas
para manejar y afrontar las obsesiones asimismo específicas que
tienen los pacientes. Este importante aspecto está incluido, sin em
bargo, en el ROII y en el INPIOS, que antes se describieron.
Por lo que se refiere al ROII, recordemos que la segunda parte
comienza preguntando a la persona sobre la intrusión más moles
ta que haya experimentado para a continuación calificarla en una
serie de dimensiones valorativas. Una vez completada esta fase, se
presenta una lista de diez posibles estrategias de afrontamiento que
supuestamente se pueden utilizar para manejar, controlar o mini

mizar el impacto de esa intrusión que había señalado como más
desagradable o perturbadora: distracción cognitiva y comportamen-
tal, neutralización cognitiva y conductual, reestructuración cogni
tiva, reaseguración, autotranquilización, parada de pensamiento,
no hacer nada y rezar). La persona debe responder en qué medida
utiliza cada una de estas estrategias. Cada una de estas estrategias
se evalúa en una escala Likert de cuatro pasos: 0 = «nunca la utili
zo»; 4 = «la utilizo siempre». Nuestro cuestionario (INPIOS) si
gue la misma lógica, pero amplía el listado de posibles estrategias
a 18, que deben ser calificadas en una escala que va desde 0 (nunca
la utilizo) hasta 4 (la utilizo siempre). Estas estrategias se mues
tran en el cuadro 3.2 (véase el INPIOS en el anexo para una me
jor comprensión).
CUADRO 3.2. Estrategias para controlar la obsesión más molesta

incluida en el I n v en t ario de p e n sa m ien t o s in truso s obsesivos
(INPIOS)
1. Distracción cognitiva
2. Distracción conductual
3. Compulsiones mentales
4. Compulsiones manifiestas
4.1 de limpieza
4.2 de comprobación
4.3 de orden
5. Reestructuración cognitiva
6. Revaloración
7. Búsqueda de reaseguración
9. Parada o supresión de pensamiento
10. Relajación
11. Autocastigo
12. Evitación
13. Esfuerzo de supresión
14. Preocupación
15. Esfuerzo de control
16. Ocultación
17. No hacer nada (dejar fluir el pensamiento)
18. Otras: indicar cuáles
Al igual que con el apartado referido a las valoraciones, el im

pacto emocional y la interferencia, esta segunda parte es útil en la
práctica como evaluación idiosincrásica y personalizada del tipo
de estrategias de neutralización que utiliza un paciente concreto,
así como los efectos que el tratamiento que se aplique tiene sobre
la disminución de su uso.
CAPÍTULO 4
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO

DEL TOC
Primera parte
Los tratamientos conductuales y farmacológicos desarrollados en

las tres pasadas décadas han cambiado radicalmente la visión que
se tenía hasta hace poco del TO C, un trastorno que, en palabras
de Emmelkamp, Van Oppen y Van Balkom (2002), se considera
ba «crónico y refractario al tratamiento» (pág. 391). Superadas
por ineficaces y hasta en ocasiones, contraproducentes, las prime
ras propuestas conductuales para el tratamiento psicológico, tales
como la detención o parada del pensamiento, la intención para
dójica o el entrenamiento en saciación, entre otros, y tras los tra
bajos pioneros de Víctor Meyer (1966, 1974), numerosos estu
dios han avalado de manera amplia y consistente la eficacia de la
exposición con prevención de respuesta (EPR), para el tratamien
to del TO C, como se ha constatado desde las primeras publica
ciones (Foa, Steketee y Ozarow, 1985; Rachman y Hogdson,
1980; Van Balkom, De Haan, Van Oppen, Spinhoven, Hoog-
duin y Van Dyck, 1998; Van Balkom, Van Oppen, Vermeulen,
Van Dyck, Nauta y Vorts, 1994) hasta las revisiones más recientes
(Eddy, Dutra, Bradley y Westen, 2004).
No obstante, a pesar de la aportación que estas técnicas han su

puesto para el tratamiento eficaz del TO C, su alcance no deja de
ser limitado. Produce efectos considerables sólo en aproximada
mente la mitad de los pacientes correctamente tratados (al menos
un 70% de ganancia terapéutica) y moderados (ganancia tera
péutica entre el 31 y el 69%) en un 39% adicional de pacientes.
Además, se observa una clara tendencia a la recaída para un por
centaje de pacientes cercano al 25% (Foa, Franklin y Kozak,
1998), lo que unido al hecho de que otro porcentaje relevante re
chaza el tratamiento por sus propiedades aversivas (no todos los
pacientes están dispuestos a exponerse a sus obsesiones o no son
capaces de persistir en ello el tiempo necesario), indica que el
arsenal terapéutico para este trastorno debe ser mejorado y am
pliado.
Por lo que respecta a los tratamientos farmacológicos, la medi
cación adecuada suele reducir la gravedad de los síntomas obse
sivo-compulsivos entre un 25 y un 50% (Simos, 2002), aunque
un porcentaje no desdeñable de pacientes no responde al trata
miento (Hollander, Kaplan, Alien y Cartwright, 2000). El efecto
habitual es, por tanto, una respuesta parcial, y es poco frecuente
la remisión completa. Esta forma de tratamiento conlleva además
otras desventajas, como los efectos secundarios, importantes tasas
de abandonos de los tratamientos y de recaídas tras su interrup
ción (Abel, 1993; Foa, Franklin y Thoser, 2002; Koran, Ninan y
Austin, 2002, y Sungur, 1996), que son incluso superiores a las
referidas para la terapia conductual de EPR.
Desde hace algo más de una década, el enfoque cognitivo del
T O C ha conllevado el desarrollo y aplicación de técnicas y trata
mientos típicamente cognitivos para tratar el trastorno, de los que
ya se han obtenido resultados más que prometedores en diversos
estudios: todos los publicados hasta la fecha concluyen que los re
sultados de la terapia cognitiva son, como mínimo, comparables a
los de la EPR (Belloch, Cabedo y Carrió, 2008; Cottraux, Note,
Nan Yao, Lafont, Note, Mollard, Bouvard, Sauteraud, Bourgeois
y Dartigues, 2001; Fisher y Wells, 2005) e incluso mejores en de
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE 209
terminados parámetros (Cabedo, 2007; Eddy et a i, 2004; Whit-

tal et al., 2005). El programa de tratamiento que se propone e
ilustra a continuación ha sido elaborado por las autoras de este li
bro, teniendo en cuenta la literatura científica relevante al respec
to. Su eficacia y efectividad han sido puestas a prueba en un nú
mero significativo de pacientes y se han seguido, además, sus
resultados a lo largo de doce meses (Belloch, Cabedo y Carrió,
2008; Cabedo, 2007).
Dados estos resultados, y los que se siguen publicando, pensa
mos que este modo de tratar el T O C ofrece una alternativa al me
nos tan válida y efectiva como la más eficaz de las disponibles en
la actualidad (la EPR, como ya se ha dicho). Con todo, debemos
hacer una observación previa: la aplicación de este tratamiento
exige un conocimiento profundo de la naturaleza del trastorno,
además de un amplio conocimiento y destreza en la aplicación de
técnicas de tratamiento cognitivo. Por tanto, lo que aquí vamos a
presentar es una agenda de trabajo (o protocolo de tratamiento)
que, según nuestros datos y nuestra propia experiencia clínica, ha
resultado ser la más eficaz para la mayoría de los pacientes trata
dos. Pero ello no significa que deba ser tomada como la única o la
mejor posible, ya que como cualquier clínico experimentado sabe,
las agendas y protocolos deben ajustarse siempre a un principio
básico, la flexibilidad ética, esto es, la acomodación del programa
de tratamiento a las necesidades, avances y retrocesos que cada
paciente particular presenta a lo largo del proceso terapéutico.
Esa flexibilidad se traduce en dos consideraciones: primero, si
tras un número razonable de sesiones resulta evidente que el trata
miento cognitivo no está dando el resultado esperable, el clínico
debe examinar cuidadosamente las posibles causas y, en su caso,
interrumpirlo y aplicar otro de los disponibles y catalogados
como eficaces (ya sea EPR, tratamiento farmacológico, o ambos).
Naturalmente, todo ello debe hacerse haciendo partícipe al pa
ciente de la situación y extremando el cuidado para no generar
sensación de «gravedad extrema», «paciente difícil» o cualquier
otra connotación que resulte negativa para la evolución del pro
blema. Segundo, aunque el tratamiento está protocolizado y pen

sado para un número concreto de sesiones, nada impide ampliar
o reducir ese número siempre que sea necesario, es decir, teniendo
en cuenta el ritmo de avance de cada paciente en concreto.
En este sentido, es necesario revisar tanto los posibles elemen
tos que actúan como entorpecedores del progreso y mejoría de
cada persona, como aquellos que lo favorecen. No debe olvidarse
que, en general, el T O C es un trastorno incapacitante e invasivo,
y por tanto es posible que en el transcurso del tratamiento surjan
(o afloren) problemas adicionales (ya sea en la esfera familiar,
social o laboral) o síntomas diferentes al T O C (alteraciones del
estado de ánimo, preocupaciones de tipo ansioso, somatizacio-
nes, etc.). Todos ellos deben ser objeto de atención por parte del
clínico, quien, en función de la naturaleza de los síntomas y/o
problemas y, en especial, su interferencia en el curso del TOC, debe
replantearse la secuencia del tratamiento cognitivo para el TO C
y/o la inclusión de procedimientos adicionales para el manejo
adecuado de los otros problemas o síntomas. En definitiva, lo que
se va a plantear no es un recetario o un manual de instrucciones
que deba ser seguido sin más, esto es, sin escuchar en cada mo
mento al paciente y a su entorno, como sucede en cualquier pro
cedimiento de psicoterapia.
Por último, el programa está diseñado, inicialmente, para su
aplicación en formato individual (un terapeuta-un paciente), pero
ello no excluye la posibilidad de su aplicación en grupo si bien, en
este caso, a las habilidades y destrezas del terapeuta antes enun
ciadas, hay que sumar una preparación específica en tratamiento
grupal. Nuestro grupo está trabajando también en este sentido
con la colaboración de expertos en el tratamiento de trastornos
mentales en formato grupal (Fernández-Alvarez, 2008), y aunque
ya disponemos de algunos datos esperanzadores, seguimos reca
bando información con el fin de llegar a disponer de los elemen
tos de juicio suficientes como para pronunciarnos con claridad
sobre la eficacia y efectividad de esta modalidad de tratamiento
para el TO C.
La relación psicoterapéutica: principios básicos
Antes de abordar el «paso a paso» del programa de tratamiento

cognitivo, es imprescindible detenerse en explicar brevemente
cuál debe ser, a nuestro entender, el estilo de relación terapéutica
que conviene mantener a lo largo de todo el proceso y algunos de
los problemas con los que nos podemos encontrar al aplicar un
tratamiento cognitivo a una persona con un TO C. Detenerse en
estos aspectos es importante, pues de lo contrario se puede caer
en el error de pensar que es la aplicación «ciega» de ciertas técni
cas, y no otras cosas, lo fundamental para que un tratamiento psi-
coterapéutico sea eficaz.
El tratamiento cognitivo forma parte importante, como es na
tural, de la psicoterapia, entendida como el conjunto de estrategias
y procedimientos psicológicos (por oposición a biológicos) desti
nados a promover cambios en aquellos estados mentales que están
en el origen del malestar y el sufrimiento de las personas (Fernán-
dez-Alvarez, 1992). El ejercicio adecuado de la psicoterapia exige
una preparación específica y no debe confundirse con saber escu
char, empatizar con los problemas de los pacientes, aplicar de
terminadas técnicas, aconsejar sobre algo o mantener una con
versación más o menos íntima y profunda sobre los problemas o
dificultades que alguien nos plantea en relación con su vida coti
diana, con sus deseos o con sus motivos. Parafraseando a Gómez
(1997), quien busque redención deberá acudir a un sacerdote,
quien tenga una úlcera debe consultar con un médico, quien nece
site orientación necesitará un consejero o un asesor, y quien nece
site ajustar con su ex pareja los tiempos de compartir a sus hijos, es
probable que necesite un abogado. Redimir, curar, aconsejar o me
diar no son actividades propias de la psicoterapia. En la medida
en que el psicoterapeuta tenga, pues, claros cuáles son los fines de
su intervención, cuáles sus limitaciones y cuáles los objetivos que
no debe incluir en el encuadre terapéutico, podrá ejercer un con
trol adecuado sobre el proceso psicoterapéutico, incluida una auto-
valoración crítica acerca de su papel en dicho proceso.
Hechas estas observaciones, añadiremos ahora que el trabajo

psicoterapéutico cognitivo con una persona que padece un TO C
exige no sólo un alto grado de preparación profesional y un cono
cimiento profundo sobre la naturaleza de este trastorno, sino ade
más una especial disposición personal para trabajar con una per
sona que en no pocas ocasiones se puede mostrar insatisfecha con
la marcha de la psicoterapia, pesimista sobre su futuro en relación
con el TO C, poco autorreforzante acerca de sus propios logros,
con una motivación para el cambio muy fluctuante, e incluso de
mandante y exigente a la vez que poco colaborador. No es infre
cuente escuchar de una persona que, por ejemplo, en el transcur
so de las primeras sesiones ha dejado de lavarse las manos tres
veces cada vez que debía tocar algún objeto de su casa, algo pare
cido a esto cuando el terapeuta observa este dato en su registro se
manal y le refuerza por ello: «Bueno, pues vaya bobada... total,
eso no me ha costado nada, ni me he enterado... ¡si eso es todo lo
que voy a conseguir...!».
¿Cuál es el estilo terapéutico más adecuado para un tratamien
to cognitivo con un paciente con TOC? En términos generales,
el mismo que el que se contempla para la psicoterapia cognitiva
estándar (Clark, 2004). Desde esta perspectiva, los elementos y
características que favorecen la aplicación de la terapia son los
siguientes:
En primer lugar, el empirismo colaborador tal y como fue defi
nido por A. T. Beck en su propuesta de terapia cognitiva para la
depresión. Se trata de que terapeuta y paciente compartan la res
ponsabilidad del proceso psicoterapéutico, trabajando en equipo
para descubrir las obsesiones, las creencias y valoraciones disfun
cionales que las mantienen, y los comportamientos disfuncionales
que suscitan. La misión del paciente es proporcionar el material
base sobre el que poder trabajar, y la del terapeuta, estructurar
los objetivos y adecuar los procedimientos para abordar los pro
blemas.
En segundo término, es necesario compartir las metas del tra
tamiento, con el fin de adecuar las expectativas de los dos agentes
del proceso de cambio, paciente y terapeuta, y facilitar la adheren

cia terapéutica. En muchas ocasiones, además, es necesario com
partir esas metas y darlas a conocer a los familiares que conviven
con el paciente, contando siempre, como es natural, con el consen
timiento de éste. No es infrecuente que ante los pequeños avances
de un paciente, los familiares esperen que el proceso de curación
y/o mejoría se produzca con gran rapidez y que ante algún retro
ceso (muy habitual) critiquen o incluso se molesten con el pa
ciente por su «falta de voluntad» para seguir avanzando.
En el caso del TO C, los dos objetivos principales del trata
miento cognitivo son, según Salkovskis (1999), los siguientes: pri
mero, guiar al paciente hacia la conclusión de que las obsesiones
no requieren actuar de un modo especial y que, por tanto, no hay
que intentar controlarlas de ningún modo porque cualquier estra
tegia de control es contraproducente; y segundo, promover la
adopción de interpretaciones menos amenazadoras y problemáti
cas sobre la aparición y el contenido de sus obsesiones. Si estos
dos objetivos no se explican (o no se comprenden) perfectamente,
las expectativas del paciente acerca de que, por ejemplo, el éxito
del tratamiento consiste en que ya no va a experimentar pensa
mientos intrusos molestos, van a interferir en el proceso psicote-
rapéutico de forma negativa, aun a pesar de que el terapeuta con
siga que el paciente realice interpretaciones menos disfuncionales
sobre sus obsesiones.
En tercer lugar, los procedimientos y las técnicas específicas
que más adelante se especifican, tienen en común los principios
del cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado. Ambos
forman parte del estilo psicoterapéutico estándar de la terapia
cognitiva, tal y como fue formulada por Beck. El cuestionamiento
socrático consiste en una modalidad de razonamiento de tipo in
ductivo que el terapeuta utiliza para guiar a los pacientes en el
descubrimiento de las interpretaciones y creencias disfuncionales
que mantiene sobre sus obsesiones. Esta forma de «descubrimien
to guiado» implica, entre otras cosas, que el terapeuta haga pre
guntas que permitan al paciente identificar información y datos
de los que no es consciente habitualmente, que sea capaz de resu

mir adecuada y certeramente las respuestas y descubrimientos que
aquél realiza, con el fin de formular una nueva pregunta que faci
lite avanzar en el descubrimiento de nuevos datos sobre las creen
cias e interpretaciones disfuncionales.
Pero hay que tener en cuenta que el cuestionamiento socrático
puede resultar ansiógeno, amenazante o perturbador para algunas
personas con TO C, especialmente cuando predominan las obse
siones sobre dudas y las creencias sobre perfeccionismo e intole
rancia a la incertidumbre. En estas situaciones, la persona puede
llegar a sentirse muy ansiosa buscando la «respuesta correcta» a
cada una de las preguntas del terapeuta. Este debe estar, por tan
to, especialmente atento a cualquier indicio en ese sentido y, en
todo caso, recurrir a preguntas de tipo más general, e incluso pro
porcionar ejemplos de respuestas posibles, dejando bien claro que
no hay respuestas correctas o incorrectas.
El cuarto elemento que favorece la aplicación y el progreso del
tratamiento cognitivo es el relacionado con las tareas entre sesio
nes. Hay bastantes estudios que avalan la importancia que tiene
para el éxito de la psicoterapia cognitiva el cumplimiento de las
tareas que los terapeutas piden a los pacientes entre una sesión y
la siguiente. No hay publicados, que sepamos, estudios sistemáti
cos que apoyen la utilidad de esas tareas para el tratamiento cog
nitivo del TO C. Por tanto, hemos de basarnos en nuestra propia
experiencia clínica. Según ésta, podemos concluir que las tareas
entre sesiones son útiles para la mayoría de los pacientes siempre
que no se conviertan en una oportunidad para poner en marcha
sus tendencias perfeccionistas, ni potencien la utilización de estra
tegias disfuncionales en relación con la ejecución de dichas tareas.
Por ejemplo, un paciente puede verse forzado a «comprobar» que
completó bien los registros, dudar sobre si entendió correctamen
te las instrucciones o preguntar a su familia si le parece que ha he
cho bien la tarea (búsqueda de reaseguración), con lo que la cum-
plimentación de la tarea en cuestión se convierte en una fuente de
malestar y preocupación.
Para minimizar estos riesgos (a los que, no obstante, hay que

mantenerse atentos) planteamos tareas muy sencillas, que se ensa
yan antes en la consulta con la propia persona implicada, cuyo ni
vel de dificultad o posibilidades de realización se consensúan con
ella, y que no suponen un sobreesfuerzo ni una oportunidad para
sentir que ha fracasado. El recurso a experimentos conductuales
simples y con contenidos que no supongan una fuente de estrés
adicional para el paciente, puede ser más que suficiente en la ma
yoría de los casos, en especial a medida que avanza el tratamiento.
Además, se procura que muchos de estos experimentos sean agra
dables para los pacientes y que incluso propicien situaciones en
las que predomine el buen humor.
Box 1 . RECUERDE
Elementos que favorecen la aplicación del tratamiento cognitlvo del T O C:
1. Empirismo colaborador.
2. Compartir las metas del tratamiento.
3. Cuestlonamlento socrático y descubrimiento guiado.
4. T areas entre sesiones.
Junto a estos cuatro elementos favorecedores, también es im

portante tener en cuenta otros que pueden entorpecer e incluso
hacer imposible el progreso adecuado del tratamiento. Una de las
más significativas es confundir el objetivo del mismo: no se trata
de debatir con el paciente sobre el contenido de sus obsesiones,
es decir, sobre la irracionalidad, la falta de evidencias sobre las
mismas o acerca de su improbabilidad de ocurrencia, entre otras
cosas porque el mismo paciente ya sabe que no son racionales, que
no tienen una justificación suficiente teniendo en cuenta los da
tos de que dispone. No obstante, hasta el terapeuta más experi
mentado puede caer en la trampa cuando un paciente le dice «yo
ya sé que mis obsesiones no son racionales ni lógicas, pero necesi
to que usted me lo confirme, que me asegure que no estoy loco».
Si el terapeuta entra en ese tipo de debate, lo mejor que puede
pasar es que su intervención tenga un efecto tranquilizador a corto

plazo, pero al mismo tiempo tiene un efecto secundario indesea
ble y, en muchos casos, incluso iatrogénico: que el propio tera
peuta se convierta en una nueva estrategia de neutralización activa
que el paciente incorpora a su probablemente amplio repertorio.
El objetivo del tratamiento cognitivo es otro bien diferente:
ayudar y guiar al paciente en el proceso de descubrir las creencias
y valoraciones disfuncionales que están en la base de sus obsesio
nes. Por ejemplo, cuando un paciente tiene la idea obsesiva de
que si no comprueba bien que cerró el gas después de cocinar
puede producirse un fuego, el tratamiento no va dirigido a de
mostrar las escasas probabilidades de que se produzca un fuego si
no comprueba el gas, sino a que llegue a la conclusión de que está
sobrestimando la amenaza de una consecuencia catastrófica (incen-
dio) por el hecho de pensar en ello.
El segundo riesgo al que el psicoterapeuta cognitivo debe estar
atento es a no convertirse en una fuente adicional de provisión de
reaseguración al paciente, a lo que ya aludimos antes. La bús
queda de reaseguración es una estrategia de neutralización de las
obsesiones, como ya se explicó en el capítulo 1, que muchos pa
cientes utilizan para calmar la ansiedad que provocan sus obse
siones, en especial cuando los contenidos versan sobre agresiones
o comportamientos moral o socialmente reprobables. Pero tam
bién se asocian a otras muchas obsesiones, como por ejemplo las
que tienen que ver con dudas de cualquier tipo. Recuérdese por
ejemplo a David, el joven de 20 años cuyo caso se ha comentado
en el capítulo anterior dentro de las creencias de perfeccionismo.
Una de sus preguntas habituales era ésta: «Aunque a veces tengo
miedo de tener un cáncer, ¿verdad que no lo tengo?.. Porque si lo
tuviera tendría algún síntoma, ¿no te parece?». En otras muchas
ocasiones empleaba cuantos medios tenía a su alcance — mensajes
de móvil, llamadas telefónicas, correos electrónicos o presentarse
en la consulta sin haber sido citado— para preguntarnos sobre
cualquier cosa («He completado el registro X, ¿tenía que poner
además cómo se llamaba el lugar o el nombre de las personas que
estaban conmigo en ese momento?». «Hoy he tardado en duchar

me una hora, ¿eso está bien o está mal? ¿Era lo que tú querías?»).
Era evidente, pues, que constantemente utilizaba la búsqueda de
reaseguración como un medio de calmar su ansiedad y no debe
olvidarse que como toda estrategia de neutralización, aunque ate
núa el malestar a corto plazo, es uno de los medios más potentes
para aumentar la saliencia de las obsesiones.
Un tercer problema relacionado con el anterior es el riesgo de
utilizar el cuestionamiento cognitivo empleado en una sesión
de tratamiento, o cualquiera de los materiales psicoeducativos que
se proporciona a los pacientes, como una nueva modalidad de
estrategia de neutralización. De nuevo las personas con creencias
de perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre pueden ser
especialmente vulnerables a adoptar esta estrategia. Por ejemplo,
David insistía en llevarse por escrito «para repasarlo bien y apren
dérmelo» un determinado ejercicio de cuestionamiento que hu
biéramos hecho en la sesión. Averiguamos además que todos los
materiales escritos de apoyo que le íbamos proporcionando como
parte del tratamiento, eran cuidadosamente plastificados y puestos
en las paredes de su casa para «tenerlos siempre presentes y asegu
rarme de que hago bien las cosas». Como es fácil comprender esos
materiales se integraron en sus rituales cotidianos. En definitiva,
una gran parte de la información que le estábamos proporcionan
do era utilizada como una nueva estrategia de neutralización que
ampliaba su ya de por sí amplio repertorio. Otros pacientes pue
den repetirse de forma continua como una especie de «mantra»
tranquilizador, el resumen o la conclusión final de un cuestiona
miento sobre, por ejemplo, la ínfima probabilidad acumulada de
que puedan contagiarse de una enfermedad tras haber tocado
cualquier objeto: «Las probabilidades de que me contagie son del
0,0001. No he estado en contacto con agentes tóxicos. Vivo en
un ambiente normal. Nadie de mi alrededor se ha contagiado y
ha hecho lo mismo que yo». El psicoterapeuta debe estar muy
atento a estos aspectos y en caso de que se evidencien, trabajarlos
de forma clara en la sesión con el paciente, pues es evidente que
éste no ha comprendido la finalidad del trabajo cognitivo. En

caso de que no se consiga hacerle comprender estos aspectos, debe
replantearse la utilidad del tratamiento para el paciente.
Por último, nos podemos encontrar también con personas que,
además de tener un TO C, tienen un estilo de relación interperso
nal confrontativo y, en ocasiones, incluso agresivo. Se trata de pa
cientes que entienden el cuestionamiento cognitivo como una
oportunidad para discutir abiertamente con el terapeuta sobre
cualquier aspecto, poniendo en duda continuamente sus argu
mentos («esto a mí no me vale... no me lo apliques», «todo eso
está muy bien y es muy bonito, pero no tiene nada que ver con
mi problema», «pues vaya rollo, si cada vez que me voy a lavar
tengo que pararme a razonar todo eso..., ¡acabo antes lavándo
me!»). Mantener la calma y una actitud de apoyo y colaboración
con el paciente en casos así, puede resultar muy difícil pero es im
prescindible.
Lo primero que el terapeuta debe plantearse es si está come
tiendo el error de debatir con el paciente acerca del contenido de
sus obsesiones, en lugar de hacerlo sobre las creencias y valoracio
nes disfuncionales en que se sustentan. Adicionalmente, debe
analizar si las quejas o disconformidad del paciente guardan rela
ción con creencias que no están siendo abordadas como debieran.
Debe reflexionar también sobre la posible presencia de otros tras
tornos adicionales al TO C, incluyendo trastornos de personali
dad, que no haya detectado inicialmente y que requieran una
atención específica. Y, por supuesto, debe replantearse si las ame
nazas a una buena alianza terapéutica, que es imprescindible en
cualquier proceso psicoterapéutico, son tan potentes que están
entorpeciendo el progreso del tratamiento. Lo que en cualquier
caso no debe hacer es adoptar actitudes combativas ni «discutido-
ras», empeñándose en convencer al paciente sobre la «bondad» o
adecuación de sus argumentos, como experto que es, en contra
posición a los defectos o «errores» que contiene la argumentación
del paciente.
Box 2. RECUERDE
Elementos que impiden o ponen en riesgo la aplicación del tratamiento cognitivo del
TOC:
1. C onfundir el objetivo del tratamiento: el foco del tratamiento son las cre encias dis
funcionales en que se sustentan las obsesiones, y no sus contenidos.
2. Que el terapeuta se convierta en fuente de re aseguración.
3. Que el cuestionamiento cognitivo se convierta en un nuevo ritual.
4. C onfundir el debate cognitivo con una discusión con el paciente, en el que primen
los argumentos de autoridad.
En definitiva, el trabajo psicoterapéutico con las personas que

padecen un T O C no es sencillo y requiere de habilidades y expe
riencia que sólo una buena formación y práctica guiadas permiten
alcanzar. Pero aun con todas las dificultades y retos que plantea
este trastorno, su abordaje resulta extraordinariamente interesante
y enriquecedor para cualquier psicoterapeuta, por no hablar de la
enorme gratificación que se obtiene cuando se ha sido agente ac
tivo en la recuperación o en la mejoría de las personas con T O C
que ha tenido la fortuna de tratar como profesional.
Estructura general del programa de tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento propiamente dicho es necesario

realizar una evaluación cuidadosa de todas las características del
trastorno que presenta la persona en particular, incluyendo no sólo
los síntomas presentes, sino también sus consecuencias, las cir
cunstancias en las que aparecen o se intensifican y en las que se
aminoran o alivian, así como recabar información sobre los trata
mientos recibidos con anterioridad y las posibles razones de su
éxito o fracaso. Para ello no sólo es necesario realizar una adecua
da exploración psicopatológica, sino que asimismo es fundamen
tal utilizar instrumentos estandarizados, algunos de los cuales se
han descrito en el capítulo anterior. Estos instrumentos son útiles
no sólo para valorar la gravedad del cuadro, sino además su inter

ferencia, los síntomas asociados, las creencias disfuncionales y las
valoraciones inadecuadas que la persona realiza de sus intrusiones
y de sus obsesiones, y las estrategias de control/neutralización que
utiliza de manera habitual. Además, resultan necesarios para valo
rar el progreso terapéutico.
La tarea de completar los cuestionarios puede realizarla de
manera autónoma el propio paciente, una vez finalizada la en
trevista diagnóstica inicial y antes de comenzar las sesiones de
tratamiento. No obstante, para algunos individuos esta tarea
puede resultar difícil y ello no tanto por la dificultad en sí de los
instrumentos, como por el hecho de tener que enfrentarse a
ellos. En estos casos, es necesario programar una sesión adicional
para completar junto con el propio paciente los cuestionarios
que se considere necesarios. En nuestro caso, los instrumentos que
consideramos necesarios, y las razones de ello, se resumen en el
cuadro 4.1.
Una vez completados los cuestionarios, comienza el tratamien
to que se desarrolla a lo largo de seis meses, según esta secuencia:
1. Dos sesiones informativo-educativas de una hora (periodici

dad semanal).
2. Terapia cognitiva específica: 16 sesiones a los largo de cinco
meses, de reestructuración cognitiva específica para el TOC.
Todas ellas están dedicadas a cuestionar las valoraciones
creencias disfuncionales detectadas y asociadas a la/s obse-
sión/es.
La periodicidad y secuencia es la siguiente:
— Diez sesiones de una hora, con periodicidad semanal.

— Seis sesiones de una hora, con periodicidad quincenal.
3. Una vez finalizado el tratamiento propiamente dicho, se lle

van a cabo dos sesiones adicionales de prevención de recaí
das, con una periodicidad quincenal.
CUADRO 4.1. Instrumentos estandarizados para la evaluación

del TO C
F in a lid a d de la evaluación Instrumento*
Gravedad Y-BOCS (gravedad)
Síntomas C-BOCI u OCI-R
Intrusiones obsesivas y normales INPIOS. Parte 1
Reacciones emocionales ante la/s obsesión/es más molesta/as INPIOS. Parte 2-A
Interferencia que genera la/s obsesión/es más molesta/as INPIOS. Parte 2-A
Valoraciones disfuncionales de la/s obsesión/es más INPIOS. Parte 2-A

molesta/as
Estrategias de control/neutralización de la/s obsesión/es INPIOS. Parte 2-B

más molesta/as
Creencias disfuncionales sobre los pensamientos ICO u OBQ-47
Estrategias disfuncionales para controlar pensamientos WBSI

molestos TC Q -R
* Todos los instrumentos reseñados se encuentran en los anexos.
Además de la asistencia a las sesiones, el paciente debe realizar

ciertas tareas entre cada una de ellas. Es importante que el tera
peuta enfatice en la importancia de dichas tareas, pues no sólo
ayudan a consolidar lo aprendido y trabajado en las sesiones, sino
que además potencian el compromiso personal del paciente en el
manejo y afrontamiento del problema, aumentando con ello sus
sentimientos de autoeficacia y control. Como es natural, el pro
pósito de las tareas debe ser explicado con claridad por el terapeu
ta y deben estar relacionadas con lo que se ha venido trabajando y
debatiendo con el paciente en la sesión o sesiones precedentes.
Asimismo, antes del inicio de la sesión siguiente, tanto su cumpli-
mentación como los posibles problemas surgidos durante su rea
lización, deben ser objeto de análisis y supervisión adecuada por

el terapeuta, entre otras cosas porque constituyen una buena
fuente de información para evaluar si los progresos que está reali
zando el paciente son los esperados.
Por otro lado, deben ser adecuadas y ajustadas al momento
terapéutico y no deben ser excesivas ni ocupar demasiado tiem
po. Además, dadas las características de algunos de los pacientes
(por ejemplo, cuando son extremadamente perfeccionistas, du
bitativos, ritualizadores compulsivos o lentos), hay que valorar de
forma adecuada la oportunidad y utilidad de tareas excesivamen
te regladas o cerradas. Por último, el ensayo o puesta en práctica
en la sesión de estas tareas puede ser útil, y en ocasiones incluso
necesario, para que el paciente comprenda bien su finalidad y
pueda realizarlas después por sí mismo de manera adecuada.
La mayor parte de estas tareas entran dentro de lo que se co
noce como «experimentos conductuales», que como explican
Bennett-Levy, Butler, Fennell, Hackmann, Mueller y Westbrook
(2004), consisten en actividades experienciales planificadas, basa
das en la autoexperimentación o en la observación directa por
parte del paciente. De ahí proviene precisamente el término ex
perimento: de lo que se trata es de que el paciente experimente la
realidad de un modo diferente a como lo hace de forma habi
tual en relación, claro está, con su problema. Por eso mismo su
diseño debe estar claramente incardinado, como ya se ha dicho,
en la formulación cognitiva del problema concreto del paciente.
Y su finalidad fundamental es obtener nueva información que
permita ayudar poner a prueba: (a) la validez y la utilidad de las
creencias disfuncionales de los pacientes sobre sí mismos y la na
turaleza de su problema, (b) elaborar y/o poner a prueba la utili
dad de creencias más adaptativas y realistas sobre su problema,
y (c) contribuir al desarrollo y la verificación en la vida real,
fuera del contexto de la clínica, las nuevas formulaciones y ex
plicaciones cognitivas del problema. En definitiva, su finalidad
se ajusta al principio general de que «hacer las cosas de un modo
diferente al habitual es un medio poderoso y útil para propiciar
el cambio cognitivo y afectivo», propio de los planteamientos

cognitivos de Beck. Este modo de enfocar el tratamiento supone,
además, una diferencia sustancial con otras formas de psicotera
pia basadas fundamental o exclusivamente en el diálogo intrase-
sión entre paciente y terapeuta. Por último, y por lo que se refie
re a la propuesta de realización de una tarea o «experimento»
concreto, hay que decir que el menú de posibilidades es muy
amplio y está abierto a la imaginación y la creatividad del tera
peuta (y, en ocasiones, del propio paciente): el requisito principal
para su diseño y elección es que esté directamente vinculado con
lo que se pretende que el paciente experimente como alternativa
válida y más adaptativa a lo que hace de forma habitual, y como
consecuencia, experimenta y siente.
PARTE 1. SESIONES INFORMATIVO-EDUCATIVAS
Primera sesión
Información y educación general sobre el TOC
O bje tivos:
a) Favorecer una comprensión más adecuada sobre el origen y los fac

tores de mantenimiento del problema por parte del paciente.
b) Favorecer la motivación hacia el tratamiento y el establecimiento de
la alianza terapéutica.
T é c n i c a s:
Fundamentalmente explicativo-educativas: información, ejemplos com

parativos, descripciones y experimentos conductuales orientados al es
tablecimiento y la comprensión del modelo.
C o n te n ido : explicación g e n e r a l d e l modo c o gn itivo -c o n du ctu a l d e l T O C
Toda la explicación se realiza utilizando el material de apoyo gráfico

«paso a paso», tal y como se expone a continuación (se ofrece un mo
delo en el anexo 2).
Presentación de los pensamientos intrusos
• Se explica que están presentes en la experiencia normal, aun

que son más frecuentes en épocas de estrés, cansancio o tris
teza.
• También se presenta la posible relación de su contenido con
sucesos personales recientes o remotos, haciendo especial re
ferencia al problema concreto del paciente.
• Se explica que estas intrusiones pueden aparecer como pen
samientos, impulsos, imágenes e incluso como sensaciones
(de asco, repugnancia, suciedad, etc.), pero, en todo caso, es
necesario enfatizar el carácter de intrusividad en el flujo nor
mal de los pensamientos.
• Se establece la similitud de su contenido con los de las obse
siones: se puede entregar material adicional con los conteni
dos obsesivos más frecuentes y se debate sobre ello. También
se puede utilizar como material de referencia el cuestionario
INPIOS - Parte 1, que ya ha completado el paciente, puesto
que en él se recogen no sólo sus obsesiones, sino además pen
samientos intrusos con contenidos análogos a los de otras
obsesiones diferentes a las suyas, que puede tener o haber te
nido y que no han llegado a convertirse en obsesiones. Por
tanto, resulta un instrumento útil para demostrar al paciente
que no todas sus intrusiones se convierten en un problema.
• Se informa que sólo en menos del 10% de las personas, los
pensamientos intrusos se convierten en un problema y que,
del mismo modo, sólo unos pocos de estos pensamientos se
convierten en obsesiones en una misma persona. Para aclarar
más este aspecto, es útil recurrir a los pensamientos intrusos
que tenga el paciente (y que se habrán registrado con sus res
puestas al INPIOS) y que no se han «convertido» en obse
siones para él o ella, en comparación con los que sí lo han
hecho.
CUADRO 4.2. Paso 1. Bajo determinadas circunstancias, todo

el mundo tiene intrusiones
Sucesos personales,
Estímulo o situación ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza ...
IN T R U S IÓ N M E N T A L N O D ESEA D A
(pensamiento, imagen, impulso, sensación, recuerdo)
Que interrumpe lo que se está haciendo,
Que molesta,
Que disgusta,
Que asusta,
etcétera
Papel de las valoraciones de los pensamientos intrusos

en la aparición del problema
Se subraya el papel activo, aunque involuntario (aspecto este que

debe quedar muy bien explicado y aclarado), de las personas con
T O C en el proceso de convertir una intrusión mental normal
(aunque sea desagradable, inoportuna, etc.), en una obsesión, y
cómo a partir de ahí se explican las diferencias que se experimen
tan en el malestar que provocan las intrusiones que acaban convir
tiéndose en obsesiones. Ejemplos: las obsesiones de tipo religioso
son más comunes en personas muy religiosas; las de daño a otros son
especialmente preocupantes para personas muy pacíficas o que va
loran mucho las reglas sociales de cortesía y tolerancia; las sexuales
CUADRO 4.3. Paso 2. Papel de las valoraciones inadecuadas

en la génesis del problema
Sucesos personales,
Estímulo o situación
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza...
¿Por qué pienso o siento esto ahora?

¿Qué significa?
¿Es un aviso?
Si lo pienso..., ¿será verdad?
Si lo pienso..., ¿sucederá?
¡¡Es peligroso pensar esto...!!
Valoraciones negativas, disfuncionales o inadecuadas

sobre algo que sólo es un pensamiento, un impulso,
una sensación..., desagradable, inoportuna...
molestan especialmente a las personas que se perciben como mo

ralmente estrictas; las de suciedad, contagio o contaminación se
producen sobre todo en personas preocupadas por las enfermeda
des, la muerte, etc.
A continuación se explica que cuanta más importancia se da a
los pensamientos intrusos, más posibilidades tienen de convertirse
en obsesiones, porque la persona intenta buscar una explicación a
algo desagradable o inoportuno que está pensando o sintiendo. Se
ponen ejemplos de su propio proceso y se le anima a que añada
más ejemplos propios.
Papel de las valoraciones en el aumento del malestar

(miedo, ansiedad, etc.)
Se trata de explicar que estas valoraciones iniciales aumentan to

davía más el malestar, e incluso el miedo, que le produjo el pen
samiento intruso al principio, o las primeras veces que lo expe
rimentó. Es conveniente poner ejemplos, aun cuando no estén
relacionados con el problema del paciente, para ilustrar cómo las
valoraciones negativas aumentan el malestar que a todas las perso
nas nos provoca el hecho de que un pensamiento desagradable se
«cuele» en nuestra mente. Por ejemplo: «Imagina que estás intran
quilo esperando que te llame un amigo o un familiar que ha sali
do de viaje para decirte que llegó bien. Si en ese momento empie
zas a pensar en cosas desagradables (que le haya pasado algo en el
viaje, que no ha llegado a tiempo, etc.), es casi seguro que tu in
tranquilidad aumentará».
Papel de la neutralización en el mantenimiento

y/o agravamiento del problema
Se introduce el concepto de neutralización, enmarcándola como

una reacción «lógica» del paciente ante una intrusión que se ha
evaluado de forma muy negativa y que, por tanto, ha provocado
un gran malestar. Se insiste en que es natural que el paciente sienta
la necesidad de disminuir ese malestar y se describen a continua
ción los procedimientos más frecuentes que utilizan las personas
ante sus intrusiones molestas (rituales internos y externos, rease
guración, evitación...). Luego se ponen algunos ejemplos del pro
pio paciente y se le anima a que cuente algunos más.
Se explica después que esos comportamientos reducen a corto
plazo (o de manera inmediata) el malestar provocado por la intru
sión, la ansiedad, etc., y provocan a su vez una sensación de alivio
relacionada con la sensación de «haber podido controlar la intru
sión quitándosela de la cabeza».
CUADRO 4.4. Paso 3. Papel de las valoraciones inadecuadas en el aumento

del malestar
+ Sucesos personales,
f
Valoraciones negativas, disfuncionales o
inadecuadas sobre algo que sólo es un
pensamiento, un impulso, una sensación...
desagradable, inoportuna...
La ansiedad, la preocupación, el miedo... aumentan
A continuación se explica el efecto rebote o de reaparición de

las intrusiones que producen estos intentos de neutralización. Se
explica que nadie puede estar todo el tiempo intentando contro
lar los pensamientos, ni «haciendo cosas» para pararlos, porque el
pensamiento es una actividad humana normal que no puede de
tenerse. Para demostrar el efecto nocivo que tienen los intentos de
parar o suprimir los pensamientos, se puede además recurrir a los
típicos «experimentos» de supresión activa («no pensar en... un
oso blanco», «... un camello», etc.), y se sacan conclusiones sobre
el círculo vicioso que se establece.
CUADRO 4.5. Paso 4a. Papel de la neutralización en el mantenimiento

+
Sucesos personales,
f
I
Valoraciones negativas, inadecuadas
La ansiedad, la preocupación, el miedo..., aumentan
¡Esto es insoportable! Tengo que hacer

algo para quitarme este pensamiento!
X
Rituales, preguntar, huir (evitar)... ¡¡¡Compulsiones!!!
Resumen del modelo explicativo del TO C
Partiendo del diagrama básico del modelo, se hace especial énfasis

en la distinción entre aspectos involuntarios en el T O C (intru
sión, efecto rebote) y aspectos voluntarios (valoraciones y neutra
lización). El objetivo de la terapia cognitiva es cambiar el primero
de ellos: las valoraciones disfuncionales, lo que tendrá repercusio
nes en todos los demás.
CUADRO 4.6. Paso 4b. Papel de la neutralización en el mantenimiento

Sucesos personales,
+
i preocupación, tristeza...
4
Ansiedad, miedo, preocupación sensación
de que el pensamiento se puede controlar
Tareas para casa
• Cumplimentar un registro diario de ocurrencia de la obse

sión principal, e incluir algunos de los aspectos que se han
explicado durante la sesión, siguiendo un modelo similar al
que se muestra en el anexo 2.
• Completar el modelo explicativo del T O C con ejemplos
propios, y anotar cuantas dudas surjan para poder abordarlas
en la sesión siguiente.
CUADRO 4.7. Paso 4c. Papel de la neutralización en el mantenimiento

y/o agravamiento del problema: efecto rebote
Sucesos personales,
Estímulo o situación + ansiedad, estrés, miedo,
________________
Ansiedad, miedo, preocupación
Sensación de que el pensamiento se puede controlar
Nadie puede estar SIEMPRE HACIENDO cosas para no pensar.

El pensamiento sigue su marcha... como un río
¡El pensamiento no para!
Segunda sesión
Información y educación preparatoria para terapia cognitiva
Habitualmente, los contenidos de esta sesión se pueden presentar en

una. No obstante, dada la importancia que tiene la comprensión ade
cuada de dichos contenidos para el proceso terapéutico, puede ser nece
sario emplear una sesión adicional, dependiendo de la capacidad de
comprensión de la persona, su estado mental o su capacidad para man
tener la atención durante el tiempo necesario. El terapeuta debe esfor
zarse al máximo por hacer comprensibles todos los elementos que se
van a presentar, recurriendo a cuantos ejemplos puedan facilitar dicha
comprensión.
O b je tivo s:
a) Consolidar la comprensión del problema desde una perspectiva

aprendida en la sesión anterior.
b) Profundizar en la comprensión del papel que tienen los sesgos valo-
rativos y las creencias disfuncionales en el inicio y mantenimiento
del problema y justificar a partir de ahí el tratamiento que se pro
pone.
c) Conocer y empezar a distinguir y diferenciar las diversas valoracio
nes negativas y disfuncionales implicadas más habitualmente en el
TOC, con mayor énfasis en aquellas que la evaluación previa haya
mostrado que son las más relevantes para el paciente.
d) Ajustar las expectativas del paciente sobre el procedimiento (y, en su
caso, las de los familiares): qué se puede esperar (por ejemplo, dejar
de sufrir por las obsesiones) y qué no es esperable (dejar de tener
pensamientos intrusos molestos, precisamente porque todo el mun
do los tiene).
e) Familiarizar al paciente con los registros y obtener a través de éstos
la información necesaria para el inicio del cuestionamiento de las
creencias y valoraciones disfuncionales, así como de las estrategias
de neutralización asociadas.
T éc n ic a s:
Fundamentalmente explicativas, incluyendo información, ejemplifica-

ción, comparaciones, etc. Asimismo, se deben emplear todas aquellas
que resulten adecuadas y necesarias para la revisión de los contenidos
de la sesión anterior explicativa general (preguntas, petición de fee d -
back, aclaraciones). Por último, se utilizan técnicas demostrativas con el
fin de facilitar la cumplimentación de los registros.
F o rm ato:
• Se ejemplifican estas cuestiones observando las diferencias en las va

loraciones que el paciente hace de sus intrusiones inocuas, compa
rándolas con las que hace de sus obsesiones. Para ello, puede resultar
útil recurrir de nuevo al INPIO y pedir al paciente que realice valora
ciones sobre las intrusiones que no son obsesivas.
• Se presentan las ocho valoraciones/creencias disfuncionales que la in

vestigación ha demostrado como más típicas y relevantes en el TOC.
Se utiliza material escrito con la definición y ejemplos de cada uno
de ellos (se ofrece un modelo en el anexo 2). Una vez explicados, se
buscan y comentan las más características del paciente, poniendo
ejemplos de cada una de ellas sobre la base de las evaluaciones realiza
das previamente.
• Finalmente, se presentan los registros de esta fase y se practica su
cumplimentación en la sesión, lo que además permite comprobar la
adecuada comprensión por parte del paciente de todo lo explicado.
En el anexo 2 se incluye el material de apoyo explicativo que venimos
utilizando para explicar en términos generales las dimensiones de cre
encias disfuncionales que se asocian al TOC. El registro que se les
pide a los pacientes se muestra en el anexo 2.
CUADRO 4.8. Resumen
Sucesos, ansiedad
Estímulo, situación ... estrés, miedo,
preocupación,
tristeza, etc.
^ Ansiei
i sensac
| de coi
Terminada esta primera fase del tratamiento, y estando razona

blemente seguros de que el paciente ha comprendido de forma
adecuada los contenidos abordados hasta aquí, así como el pro
pósito y objetivos del programa de intervención, se da comienzo
a la segunda parte, cuya agenda se explica en los dos capítulos si
guientes.
CAPÍTULO 5

Segunda parte
Cuestionando creencias disfuncionales
Esta segunda parte del programa está íntegramente dedicada a

modificar, mediante técnicas y procedimientos típicos de la tera
pia cognitiva, las creencias y valoraciones disfuncionales que man
tiene el paciente sobre sus obsesiones y las estrategias que utiliza
para afrontarlas y manejarlas.
En primer lugar se comentan los objetivos generales, las técni
cas y el formato de las sesiones en su conjunto, y a continuación
se ejemplifica la aplicación de las diversas técnicas aplicables para
modificar cada una de las distintas creencias y valoraciones dis
funcionales que se explicaron en el capítulo 3. Para ello se utilizan
extractos reales de algunas de las sesiones de tratamiento que he
mos empleado con los pacientes.
Objetivos generales, técnicas y form ato
Los objetivos generales de la segunda parte del tratamiento son

los que se concretan a continuación. No debe olvidarse que estos
objetivos deben explicarse con claridad a los pacientes, con los que
deben además consensuarse, a fin de acomodar sus expectativas y
favorecer su adherencia al programa.
a) Eliminar el papel que las valoraciones y creencias disfuncio-

nales tienen en el mantenimiento del problema (e, hipotéti
camente, en su génesis).
b) Cuestionar las valoraciones disfuncionales del paciente so
bre sus obsesiones, y cambiarlas por otras más ajustadas
en todos los dominios de creencias relevantes para el TO C en
los que el paciente las presente.
c) Flexibilizar las creencias disfuncionales implicadas.
d) Disminuir los niveles de ansiedad o malestar asociados a la
aparición de las ideas obsesivas.
e) Favorecer que el paciente logre interpretar sus obsesiones
como «ruido» y pueda dejarlas ir sin procesarlas activamente.
f) Progresar poco a poco en estos objetivos en función de los
logros que se vayan obteniendo.
Técnicas
Se emplean técnicas cognitivas y «experimentos conductuales» es

pecíficos para el TO C, es decir, orientados al cuestionamiento de
las valoraciones y creencias disfuncionales implicadas en el pro
blema particular del paciente. Asimismo, se elaboran registros que
permitan evidenciar los avances y problemas, cuyo análisis debe
realizarse al inicio de cada sesión.
Recuérdese que el estilo terapéutico con estos pacientes debe
ser predominantemente de tipo socrático, primando siempre la
actitud de colaboración paciente-terapeuta, y en ningún caso ha
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE 237
de ser impositivo o extremadamente directivo. No se trata, por

tanto, de que el paciente se convierta en un experto en terapia
cognitiva, o en el cuestionamiento de sesgos y creencias disfuncio
nales en general, sino en que sepa detectarlas en relación con sus
obsesiones para que, a partir de ahí, pueda aprender a ponerlas en
cuestión de manera adecuada.
En definitiva, el terapeuta se convierte en el guía que motiva al
paciente a aprender nuevos modos de razonar sobre sus obsesiones,
pero en ningún caso en el actor o maestro principal del nuevo estilo
de razonamiento. Y todo ello sin olvidar que uno de los objetivos
principales del tratamiento es que el paciente acabe por considerar
como un mero «ruido» sus obsesiones, es decir, que las contemple co
mo meros pensamientos intrusos, iguales a otros que tiene y que no
se han convertido en obsesiones, y a los que, por tanto, no merece
la pena prestar atención especial mediante la búsqueda de explica
ciones racionales sobre su presencia, su contenido o ambas cosas.
Mantener una actitud empática y reforzadora de los avances
durante todo el proceso es extremadamente importante, pues ello
es lo que en definitiva permite que el paciente vaya adquiriendo
paulatinamente confianza en su propia capacidad para manejar el
problema de un modo adecuado.
Formato
En cada sesión se abordará uno de los tipos de valoraciones disfun

cionales del paciente sobre sus obsesiones con las técnicas cogniti-
vas más indicadas para ello, tal y como se describen más adelante.
Se comienza por las más relevantes para cada paciente, elegidas
en función de los registros y los cuestionarios previos (en este con
texto resultan especialmente importantes los datos obtenidos a partir
de la evaluación idiosincrásica). El programa está diseñado para dedi
car dos sesiones consecutivas a modificar cada una de las creencias
disfuncionales, pero hay que tener en cuenta las necesidades de cada
paciente particular: en algunos casos puede ser suficiente una sesión,
pero en otros puede ser necesario dedicar más de dos. En conse

cuencia, no se dedicará más de una sesión a una valoración o creen
cia si no es necesario, y se dedicarán más de dos a la misma creencia
disfuncional si procede. Se trata, por tanto, de un protocolo estan
darizado que se caracteriza por su flexibilidad en el contenido con
creto de las sesiones en función de las necesidades del paciente.
Tras el trabajo cognitivo en la sesión (o sesiones) sobre una de
las modalidades de creencias, se pide al paciente que durante el
tiempo que resta hasta la siguiente sesión se esfuerce por detectar
primero y corregir después (aplicando las técnicas aprendidas en la
sesión) las valoraciones disfuncionales asociadas a sus obsesiones y
rituales. La utilización de los registros para detectar creencias dis
funcionales (ver el anexo 2) es especialmente útil en las primeras
sesiones. No obstante, a medida que el paciente progrese se puede
ir eliminando la utilización de los registros o, en su caso, permitir
al paciente que elabore sus propios registros de un modo que le
resulten fáciles de completar. En todo caso, es importante enfati
zar que los registros son un medio para comprobar sus avances y
no algo que deba ser completado de forma mecánica o rutinaria.
En función de la evolución que vaya presentando el paciente
en la capacidad y facilidad para modificar las creencias tratadas, se
abordan las siguientes en el orden de relevancia previamente ana
lizado para cada persona. Como ya se ha dicho, el tratamiento
está diseñado para poder destinar al menos dos sesiones a cada
una de las valoraciones disfuncionales o sesgadas, pero el orden en
que se aborden varía en función de cada caso particular.
En todas las sesiones, la primera parte del tiempo se destina a
revisar las tareas para casa encomendadas después de la sesión an
terior (y que, básicamente, consisten en detección y corrección de
las valoraciones sesgadas abordadas en la sesión correspondiente),
así como analizar los progresos o dificultades que ha tenido el pa
ciente desde la sesión previa.
Por tanto, debe quedar claro que aunque a continuación se van
a comentar y ejemplificar procedimientos para el cambio de las
diferentes creencias disfuncionales, la realidad clínica indica que
los pacientes sustentan y elaboran diferentes interpretaciones dis

funcionales sobre una misma obsesión o sobre distintas variantes
concretas de un mismo núcleo obsesivo (p. ej., dudas sobre el gas,
las puertas o el agua pueden asociarse a creencias diferentes), lo
que indica que son varias las creencias que están afectando a la gé
nesis y/o al mantenimiento del problema. En consecuencia, no es
de extrañar que una misma obsesión deba ser abordada desde las
diversas creencias que la sustentan en varias sesiones diferentes.
A continuación se presenta el desarrollo-tipo de las sesiones de
tratamiento para un paciente estándar que necesite dos sesiones
para cada valoración sesgada disfuncional de sus obsesiones.
En este capítulo se aborda el tratamiento de las cuatro creen
cias que, en muchos estudios, se han revelado como las más espe
cíficamente relacionadas con la génesis y el mantenimiento del
TO C: sobrestimar la importancia de los pensamientos, fusión
pensamiento-acción (tipos moral y probabilidad) y necesidad de
controlar los pensamientos. La mayor especificidad de estas creen
cias radica, probablemente, en el hecho mismo de que se trata de
creencias sobre los propios pensamientos, los cuales representan,
como es obvio, la fuente principal de amenaza para las personas
con un TOC.
Sobrestimar la importancia de los pensamientos
Box 1 . SOBRESTIMAR LA IM PO RTA NC IA DE LOS P ENS AM IENT O S *•
E je m p lo s:
«Si un pensamiento entra en mi mente, de be ser importante». «Tener malos pensa
mientos significa que soy ruin, despreciable, anormal, que estoy loco». «Si he pensado
que soy homosexual, es porque debo serlo». «Si pienso en agredir a alguien, es porque
soy un psicópata y en realidad lo quiero hacer o puedo llegar a hacerlo». «SI pienso
que a mi familia puede pasarle algo malo, de bo estar atento para darme cue nta de
ello». «Mis pensamientos revelan cómo soy».
Técnicas:
• Buscar atribuciones a la presencia del pensamiento y estimar sus posibilid ad e s de
explicarla.
• Análisis y evidencias a favor y en contra.
• Experimentos conductuales.
MIRIAM
Cuando acudió a la primera visita en uno de nuestros centros, Mi

riam tenía 32 años. Había empezado a experimentar ideas e impulsos
obsesivos de contenido agresivo hacía dos años, en el contexto de ha
cerse pruebas al detectarse un bulto en el pecho. La primera vez se le
ocurrió por la noche «ahora que están todos dormidos puedo levan
tarme y matarlos». A partir de entonces, en apenas unos días, cada
vez que veía un cuchillo o unas tijeras tenía el impulso de clavárselo a
alguien. Pensaba en estrangular a su novio cuando éste se encontraba
en situación de indefensión (por ejemplo, ahogarle mientras dormía en
su regazo), matar a su madre o hermanas cuando estaba a solas con
ellas en casa (con su hermana, embarazada, le pasaba más a menu
do). Cuando esto le ocurría (todos los días con mucha frecuencia),
trataba de convencerse interiormente de que no tenía por qué hacer
lo, rezaba, contaba números y pensaba otra frase para neutralizarlo
«tocar madera». Por otra parte, evitaba usar cuchillos incluso para
comer, y si veía algún objeto cortante por la casa, lo guardaba. Tiró
muchos de ellos. También evitaba ver películas de miedo o escenas
violentas en cualquier película (se iba del cine, o de la sala) por mie
do a que le vinieran ideas obsesivas en relación con ello. Por entonces
se establecieron también obsesiones autoagresivas a la vista de cuchi
llos, tijeras, cortauñas...
En esta primera época, Miriam ya se preguntaba «si era una psi
cópata», y temía actuar con violencia. También pensaba que «estaba
loca» y cuando acudió a consulta psiquiátrica, lo hizo pensando que
«estaba como una cabra, que iba a matar a alguien y con intención
de que me encerrasen porque no era dueña de mis actos».
Al poco tiempo de iniciar el tratamiento farmacológico, mejoró.
Al cabo de año y medio dejó la medicación y poco a poco el proble
ma aumentó en intensidad, añadiéndose en esta ocasión dudas sobre
si estaba loca, si realmente lo suyo no era un T O C y eran síntomas
de locura, si lo que experimentaba no era real, si tenía alucinaciones,
si podía volverse paranoica... «Todo muy retorcido, lo uno fue deri
vando en lo otro... al principio poco a poco, y luego ya ¡fatal!» (al
cabo de dos o tres meses, las ideas ocurrían muchas veces al día). Las
afrontaba también rezando y contando muy rápidamente («muy au
tomático, pues ni siquiera soy creyente»), mirando las caras de los
demás tratando de percibir si se fijaban en ella, si la notaban rara, si

la miraban como a una loca. Las ideas de contenido agresivo también
recuperaron su frecuencia inicial. De nuevo acudió a su psiquiatra y
mejoró en poco tiempo. Cuando se realizó la evaluación psicológica,
las obsesiones de que su experiencia fuera irreal o se estuviera vol
viendo loca se habían reducido mucho. Las agresivas ocurrían varias
veces por semana y le angustiaban menos, lo que le hacía sentirse
culpable por interpretar que no agobiarse significaba que «estoy psi
cópata perdida». Las valoraciones de dar excesiva importancia a sus
obsesiones de contenido agresivo fueron las primeras en abordarse:
«pensar esto significa que estoy loca, soy una psicópata y puedo ma
tar a alguien».
Buscar otras atribuciones a la presencia del pensamiento

y estimar sus posibilidades para explicarla
En primer lugar, tratamos de encontrar otras posibles explicacio

nes al hecho de tener estos pensamientos e impulsos obsesivos en
el momento presente. Nos planteamos las siguientes:
• El hecho de ser una persona. Sólo por este motivo tenía que
tener pensamientos intrusos, que por definición son desagra
dables y vienen sin que uno quiera. Así que el hecho de te
nerlos inicialmente era indicativo, en todo caso, de ser una
persona normal. Además, los suyos eran sobre uno de los te
mas más habituales.
• Estar viviendo una época de estrés pudo aumentar la proba
bilidad de tener pensamientos intrusos en un momento con
creto, así como su frecuencia. En concreto, ella era muy
aprensiva y estaba muy preocupada por el problema de salud
que se ha comentado.
• Se descartó en su caso que algún estímulo concreto (una pe
lícula, una conversación o suceso del que hubiera tenido no
ticia) pudiera haberle traído este contenido a la cabeza, ya
que no recordaba nada parecido. Y también que alguna
emoción relacionada estuviera vinculada a ello (no recuerda,

ni se deduce de las circunstancias que refiere, por ejemplo,
estar enfadada con su familia o su novio cuando empeza
ron estos pensamientos), o estar viviendo una intensa ten
sión personal en relación con alguien en concreto, lo que
podría haber facilitado, como se observa en otros casos (na
cimiento de gemelos, por ejemplo, enfermedad degenerativa
de familiar...), que se le ocurrieran ideas agresivas como «ex
presión» involuntaria de la descarga de la tensión hacia el
sujeto implicado en su malestar.
• Otro de los factores que se analizaron como influyentes en la
experiencia actual de sus obsesiones fueron las valoraciones y
creencias que ella había mantenido sobre estos pensamientos
intrusos, que al generar tan alto malestar, la habían motiva
do a tratar estos pensamientos de modo diferente a cualquier
otro. Comparamos la reacción emocional que tendría una
persona sacando las conclusiones que ella sacaba, con las que
tendría pensando, por ejemplo: «madre mía, la de tonterías
que se me pueden llegar a ocurrir a veces», o: «qué tensa es
toy con la mamografía».
• Asimismo, se asignó un porcentaje de poder explicativo en la
situación actual al hecho de haber estado luchando con estos
pensamientos de forma intensa y sostenida durante años, lo
que, como ella ya consideraba, había cerrado el círculo vicio
so e incrementado el problema a través de diversos mecanis
mos: asociación a los estímulos presentes cuando lo hacía,
por un efecto de saliencia, por el propio efecto rebote que
describe Wegner (puesta en marcha de procesos de búsqueda
de aquello que se pretende suprimir), etc.
En definitiva, encontramos diversos factores que podían expli

car por qué en ese momento tenía tantos pensamientos e impulsos
obsesivos de contenido agresivo. Se pidió a Miriam que asignara a
cada uno de ellos el porcentaje en que creía que podía explicar
que se hubiera llegado a la situación actual, de modo que el poder
Loca, peligrosa
psicópata: 15%
explicativo de sus otras teorías quedó muy restringido, ya que su

asignación fue la siguiente:
Así, de forma conjunta, los diversos factores implicados en la
teoría alternativa (que es la teoría cognitiva, de modo que este
cuestionamiento sirve también para afianzar el modelo explica
tivo) llegaban a explicar un 85% de la situación actual, quedan
do una parte mucho menor (15%) para la valoración disfuncio
nal que hacía la paciente. Poder creer esta explicación, mucho
más benigna, contribuyó en una medida considerable a que se
redujera su angustia. Como la posibilidad de que verdadera
mente ella estuviera loca, fuera peligrosa o fuera una psicópata
seguía teniendo una cierta importancia, se analizaron en la si
guiente sesión las evidencias a favor y en contra de estas suposi
ciones.
Análisis de evidencias a favor y en contra
Para este análisis contábamos con dos definiciones de locura: la

primera, aportada por la terapeuta, «tener experiencias que la si
tuaran fuera del contacto con la realidad».
Evidencias en contra Evidencias a fa vo r

• No tenía ni había tenido alucinacio • ¿Las obsesiones?
nes: jamás había oído voces, ni visto • ¿El hecho de preguntárselo?
u olido, por ejemplo, cosas que los
demás no vieran u olieran. Ambas se descartaron como evidencias
• No tenía ni había tenido nunca nin a favor. En todo caso eran evidencias a
guna creencia extraña que mantuvie favor de que tenía un T O C , e incluso
ra con total convicción, como les de ser una persona normal, puesto que
ocurre a quienes pierden el contacto si cualquiera evalúa sus pensamientos
con la realidad. intrusos como ella lo hizo, y dedica
• Sus obsesiones eran intrusas, egodis- muchas horas y esfuerzos cada día a eli
tónicas y vividas como inapropiadas. minarlos, ése es el resultado que puede
esperar.
Respecto a la segunda definición de locura, aportada por la pa

ciente: «no ser normal».

• Había crecido normalmente, sin • ¿Las obsesiones?
apartarse significativamente de lo es- • ¿El hecho de preguntárselo?
perable para cada situación y edad
concreta. Ambas se descartaron como evidencias
• Había sido razonablemente feliz has a favor. En todo caso eran evidencias a
ta desarrollar el T O C , a pesar de favor de que tenía un TO C , e incluso
afrontar algunas dificultades, como la de ser una persona normal, puesto que
separación de sus padres. si cualquiera evalúa sus pensamientos
• Se había esforzado y conseguido mu intrusos como ella lo hizo y dedica mu
chas cosas como fruto de su esfuerzo. chas horas y esfuerzos cada día a elimi
• Otras temporadas, coincidiendo con narlos, ése es el resultado que puede es
la adolescencia, se había esforzado perar.
menos y había estado más centrada
en sus amigos y en divertirse. • Estar estudiando una segunda carre
• Estaba trabajando, como la mayoría ra universitaria.
de gente de su edad. • Ser perfeccionista...
• Tenía una familia a la que describía
de forma razonablemente ecuánime,
y con la que tenía, como es normal,
algunos conflictos.
• Tenía una relación de pareja feliz,
con las discusiones y desencuentros
normales.

• Tenía muchas amistades, algunos
buenos amigos.
• Tenía interés por las cosas y diversi
dad de intereses, le gustaba disfrutar
del tiempo libre y estar con sus ami
gos y su novio.
• Su aspecto físico era normal, y era
capaz de cuidar de sí misma con nor
malidad.
• Estaba estudiando una segunda carre
ra universitaria, lo que le abría más
puertas y le gustaba.
Por tanto, había muchas más evidencias que indicaban que era
una persona normal, de las que había a favor de que no lo fuera.
A esta conclusión se añadía la de que en la medida en que somos
seres humanos, hemos de admitir que nadie es perfecto, que todos
tenemos defectos, y por tanto tener defectos (o no ser perfecto) es
precisamente lo normal. Cuando se analizó a fondo cómo era su
vida, cómo se había desarrollado, encontramos evidencias suficien
tes para pensar que ella y su vida eran incluso más normales y caba
les que las de la mayoría de la gente. Y por supuesto, también como
la mayoría de la gente tenía algunas cualidades especialmente lla
mativas, defectos claros y áreas personales menos desarrolladas.
En definitiva, si parecía que todos los datos apuntaban a que
«no estaba loca», el tener ideas obsesivas debía explicarse por algu
na otra razón, como las que se han comentado en el cuestiona-
miento anterior. Este mismo procedimiento se siguió para anali
zar la valoración de ser peligrosa o una psicópata.
Experimentos conductuales
Propusimos a Miriam que llevara a cabo algunos sencillos «experi

mentos» para poner a prueba aquello de lo que estábamos tratando
a lo largo de estas sesiones. El objetivo fue contrastar dos de las

hipótesis planteadas durante el debate cognitivo:
PRIMERA HIPÓTESIS
E l hecho de esforzarse en no pensar en algo produce un aumento en la

frecuencia de dicho pensamiento. Para que constatara la realidad de
este hecho, se le pidió que dedicara 15 minutos definidos al día
(antes de cenar) a esforzarse intensamente para «no pensar» en un
perro, y registrar las veces que lo pensaba mientras hacía el ejerci
cio y a lo largo del día. Se comparó la frecuencia con que se tenía
ese pensamiento durante la semana siguiente, en la que no se pidió
que realizara el ejercicio. Observamos, como era de esperar, que la
frecuencia con la que pensaba en un perro fue mayor la primera
semana, y además mayor durante los 15 minutos en que se esfor
zaba intensamente por no hacerlo, por lo que concluimos que, en
efecto, tratar de eliminar un contenido de la mente produce rebote,
lo que podía explicar la frecuencia que sus obsesiones llegaron a
adquirir. Fue útil también utilizar la reducción al absurdo: según
sus interpretaciones iniciales, ya que durante la primera semana
tuvo bastantes pensamientos e imágenes intrusas sobre el perro,
deberíamos concluir que es muy perruna, que en el fondo quiere
ser un perro o que verdaderamente era un perro pero no se daba
cuenta, etc.
SEGUNDA HIPÓTESIS
La posibilidad de que fuera realmente una persona anormal (una

«anormal, psicópata»). Para poner a prueba esta idea se le pidió que
preguntara a personas de su confianza en qué medida la conside
raban normal en una escala de 0 (nada normal) a 10 (absolutamen
te normal). También se le pidió que se autoevaluara en la misma
escala al compararse con otras diez personas cercanas a ella, por
un lado, y con otras diez personas conocidas por las dos (terapeuta
y paciente): personajes públicos. Estas comparaciones las hicimos
extensivas también a sus allegados. Como cabía esperar, la conclu
sión de estos ejercicios fue que era bastante normal, en muchos
sentidos. Hay que remarcar que algunos de sus allegados respon
dieron de forma contundente y clara, y otros lo hicieron además
con buenas dosis de ironía, lo que tuvo un efecto especialmente
beneficioso sobre la paciente.
ANDREA
El problema de Andrea se ha descrito en capítulos anteriores. Andrea

presentaba pensamientos obsesivos de agredirse a sí misma o a otras
personas; imágenes en las que visualizaba partes de su cuerpo llenas
de cortes y ensangrentadas; e impulsos de precipitarse al vacío y de
echarse o empujar a alguien delante de vehículos. El cuadro se había
iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurrido una se
rie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber incidido en la
aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones obsesivas: el
suicidio de un vecino; el relato de una vecina de sus padres sobre un
pastor del pueblo que ahorcó a su perro; el relato de una compañera
de viaje sobre su ideación, planificación e intento de suicidio; el ha
berse independizado de sus padres; el haber iniciado una relación
sentimental; el tener problemas financieros en su negocio; y el falle
cimiento de dos amigos. Para disminuir el intenso malestar que le
generaban sus intrusiones obsesivas utilizaba muchas estrategias de
neutralización: conductas de evitación, reaseguración, autotranquili-
zación, esfuerzos por controlar sus pensamientos y por suprimir sus
obsesiones.
Desde el inicio interpretó sus intrusiones obsesivas de contenido
autoagresivo como de gran importancia, y reveladoras de sus deseos
más íntimos: «si tengo esas ideas, eso quiere decir que yo en el fondo
lo quiero o puedo hacer». Por ello empezaron a ser un motivo de in
tensa preocupación, ya que le resultaban muy perturbadoras y llega
ba a plantearse que podían ocurrir «de verdad». A partir de entonces,
elaboró la siguiente interpretación disfuncional: «Pensar esas cosas
significa que tengo una depresión y puedo acabar haciéndome daño

a mí misma, o ser una suicida».
Dadas estas interpretaciones y la intensa angustia que provoca

ban, fueron las que se trataron en primer lugar. Se emplearon di
versas técnicas:
Buscar otras explicaciones a la presencia del pensamiento

y estimar sus posibilidades de explicarla
Junto con la paciente buscamos otras posibles explicaciones al he

cho de tener actualmente esos pensamientos, imágenes e impulsos
obsesivos. Encontramos las siguientes, poniéndolas en relación
con el modelo explicativo del T O C que ya conocía:
• Comenzamos por recordar, como en el caso que se ha des

crito con anterioridad, que en las sesiones informativas-edu-
cativas habíamos comprobado que muchas personas expe
rimentaban intrusiones mentales, que se caracterizaban por
ser involuntarias, ilógicas, difíciles de controlar, y que sus
contenidos eran inaceptables y desagradables (como ocurría
en su caso). Además, también, vimos que el contenido auto-
agresivo de las suyas era uno de los temas más habituales. De
modo que concluimos, como en el caso anterior, que el he
cho de tenerlas sólo indicaba que, en primer lugar, era un ser
humano y, en segundo lugar, que era una persona corriente,
normal.
• Consideramos que había atravesado por momentos de bas
tante estrés que pudieron haber incidido en la aparición de
pensamientos intrusos, así como en la frecuencia de presen
tación de los mismos. Los acontecimientos estresantes eran:
el inicio de una relación de pareja (de hecho) compleja, los
problemas económicos derivados de la ampliación de su ne
gocio y la muerte reciente de dos amigos.
Vimos también que, en su caso, había habido una serie de

acontecimientos más o menos remotos (el suicidio de su ve
cino, el relato de sus padres sobre el pastor que ahorcó a su
perro, la descripción minuciosa por parte de una compañera
de viaje de su intento de suicidio seccionándose las venas de
las muñecas) que le habían provocado una intensa reacción
emocional (miedo, aprensión, tristeza, asombro...), y que
podían asociarse y/o relacionarse, desde el inicio, con el con
tenido autoagresivo de sus intrusiones mentales. Además,
también pudo influir en la aparición de dicho contenido su
propio modo de ser, pues se describía como una persona
sensible, intuitiva, sugestionable y algo supersticiosa.
Observamos que las creencias e interpretaciones que ella ha
bía sostenido y/o realizado sobre sus intrusiones mentales
(«si pasan por mi cabeza esos pensamientos e imágenes será
porque son importantes», «si tengo esas ideas, eso quiere de
cir que yo en el fondo lo quiero o puedo hacer») le habían
generado mucha angustia y miedo, y esto le había llevado a
tratar a estos pensamientos de forma diferente a cualquier
otro.
A continuación nos planteamos cuál sería la reacción emo
cional de otra persona que, ante las mismas intrusiones
mentales, hiciera una interpretación distinta a la suya en tér
minos similares a éstos: «qué cosas tan absurdas me pasan
por la mente, vaya tonterías que se me ocurren», o «siempre
me pasa lo mismo: cuando me cuentan algo que me impre
siona, me afecta o sugestiona, y luego me viene a la cabeza»
o «esto me ocurre porque estoy muy estresada por todos los
problemas que tengo». Después planteamos cuál sería la reac
ción emocional de otra persona que, de nuevo ante las mis
mas intrusiones mentales, las valorara como lo había hecho
ella. En definitiva se trataba de poner en evidencia la rela
ción que existe entre la valoración disfuncional que realizaba
y la reacción emocional que ésta le provocaba, y de ahí su
importancia en el inicio y desarrollo de sus obsesiones.
• Por último, asignamos un porcentaje de «poder explicativo»

a los esfuerzos continuos (estrategias de neutralización) que
había realizado para deshacerse de sus intrusiones obsesivas
(evitación, autotranquilización, reaseguración, control del
pensamiento...); pues habían producido un efecto contra
producente, ya que propiciaron que el problema se incre
mentara y mantuviera, encontrándose en un círculo vicioso
del que no sabía cómo salir. Además reforzaron su sensa
ción de fracaso e influyeron negativamente en su estado de
ánimo.
En resumen, encontramos varias razones que podían explicar

por qué presentaba intrusiones obsesivas de contenido autoagre-
sivo. A continuación se pidió a la paciente que asignara a cada
una de ellas el porcentaje que, en su opinión, contribuía a su si
tuación actual. De este modo el poder explicativo de sus hipóte
sis iniciales se redujeron considerablemente y su asignación fue la
siguiente:
Para ilustrar la aplicación de esta técnica terapéutica en el caso de

esta paciente, se centrará el análisis en la siguiente valoración dis
funcional: «Pensar esas cosas significa que tengo una depresión y
puedo acabar haciéndome daño a mí misma».
La definición de depresión la aportó la terapeuta a partir de los
criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor del DSM-IV-TR:
estado de ánimo depresivo la mayor parte del día; pérdida de in
terés o de la capacidad para el placer; pérdida/aumento de peso o
de apetito; insomnio/hipersomnia; fatiga/pérdida energía; agita-
ción/enlentecimiento psicomotor; sentimientos de inutilidad/cul-
pa; dificultad en pensar/concentrarse/decidir; pensamientos de
muerte/ideación suicida/intentos suicidio.
Evidencias en contra Evidencias a f a vo r

• La mayor parte del día está alegre y Sólo aportó dos:
contenta. Sólo a veces está triste y preo
cupada p o r sus obsesiones. • Pensar que podía tener una depre
• Sigue estando interesada y disfrutan sión.
do de las actividades que realiza en • Tener pensamientos obsesivos.
su tiempo libre, tanto en su vida per
sonal como familiar y social. Ambas fueron descartadas como evi
• Su peso y apetito no habían variado. dencia a favor, pues se concluyó que,
Dormía bien. No se sentía hiperacti- más bien, eran evidencias a favor de
vada ni enlentecida. Llevaba a cabo y que presentaba un TO C .
con normalidad todas sus actividades
diarias domésticas y laborales.
• En general, se siente bien consigo
misma. Considera que es una perso
na positiva, activa, emprendedora,
responsable y capaz de manejarse por
sí misma.
• Recientemente ha tomado decisiones
importantes ylo complejas (vivir en
pareja, ampliar el negocio) que han
requerido meditar, analizar y valorar
diversas variables y/o tomar en con
sideración distintas fuentes de infor-
Sigue
Evidencias en contra Evidencias a favo r

marión. También mantiene su hábi
to lector sin dificultad alguna.
• Está ilusionada con sus nuevos pro
yectos vitales (relación de pareja, te
ner hijos) y profesionales (amplia
ción de su negocio). Lo que es
totalmente opuesto a estar pensan
do en morirse o en suicidarse. (De
hecho, le horrorizaba tener intrusio
nes obsesivas de hacerse daño a sí
misma).
• Sus obsesiones se caracterizan por:
ser accesibles a su conciencia (las re
conoce como absurdas, irracionales);
ser contrarias a sus principios, nor
mas o valores morales (egodistóni-
cas); y por ser incongruentes con su
estado de ánimo (normal la mayor
parte del tiempo). En contraposición
a los pensamientos negativos en la
depresión que se caracterizan por: ser
menos accesibles a la conciencia; ser
más consistentes con el sistema de
creencias de la persona (egosintóni-
cas); y por ser congruentes con el es
tado de ánimo (triste, depresivo, la
mayor parte del tiempo).
A la vista de este análisis, se incidió en que cualquier persona que

hubiese interpretado sus intrusiones mentales como ella lo había he
cho y se esforzara continuamente por controlarlas y/o suprimirlas,
terminaría por facilitar que pasaran a convertirse en intrusiones obse
sivas como había ocurrido en su caso. En consecuencia, cabía con
cluir que era una persona normal, que no tenía una depresión pero sí
un TOC, y que había solicitado ayuda profesional para aprender a
resolver su problema. Por tanto, si no tenía una depresión, el tener
intrusiones obsesivas debía explicarse de algún otro modo: en este
punto recordamos de nuevo conjuntamente el modelo explicativo
cognitivo-conductual del TOC.
A lo largo de estas dos sesiones se le indicaron como tareas inter

sesión la realización de experimentos conductuales como forma
de poner a prueba el contenido de lo que íbamos tratando, como
en el caso anterior. Los experimentos conductuales fueron:
Primero. Durante 10 minutos al día (después de comer) esfor
zarse por no pensar en un oso blanco y registrar las veces que lo
pensaba mientras realizaba el ejercicio y a lo largo del resto del
día. Durante la siguiente semana, sin hacer el ejercicio, también
se le pidió que registrara las veces que aparecía en su mente la
imagen del oso blanco.
Segundo. Preguntar a personas de su entorno familiar cómo la
veían de alegre o triste en una escala de 0 a 10, y autoevaluarse
ella en el mismo sentido en comparación con cuatro compañeros
de trabajo y con sus amigos. Analizar las evaluaciones y sacar con
clusiones respecto a su hipótesis de padecer una depresión.
Fusión pensamiento-acción, tipo moral
Box 2. FUSIÓN PEN S A M IE N T O -A C C IÓ N , T IP O M O R A L *•
E je m p lo s :
«Pensar en tener relaciones sexuales con un perro es tan condenable como hacerlo».
«Pensar en suicidarme es tan inaceptable como hacerlo». «Si pienso en atropellar a al
guien es casi tan inmoral como atropellarle».
Técnicas:
• C omparación de las consecuencias reales para los demás en caso de pensar y en
caso de actuar.
• Informar y contrastar que la valoración moral se relaciona con la elección voluntaria.
• Analizar las elecciones reales del paciente en el ámbito tratado y en otros.
A N TO N IO
Se ha mencionado el caso de Antonio en los capítulos 2 y 3. Presen

taba, por una parte, dudas sobre si había atropellado a alguien o pro
vocado un accidente y conductas de comprobación vinculadas a ello,
y por otra, ideas e impulsos de tocamientos sexuales hacia sus hijos
e hijos de amigos, seguidos de comportamientos de evitación y de
reaseguración. Respecto a estas últimas obsesiones, de contenido
autógeno según la clasificación de Lee y Kwon, el paciente hacía va
loraciones tanto de sobrestimación de la importancia de los pensa
mientos (significado revelador): «Esto es indicativo de que en realidad
me excitan, de que en el fondo soy un pederasta, y en consecuencia
potencialmente peligroso», como de fusión pensamiento-acción tipo
moral: «Tener estos pensamientos e impulsos es tan condenable mo
ralmente como llevarlos a la práctica».
El abordaje de la sobrestimación de la importancia de los pensa
mientos, que, como en la mayoría de casos de obsesiones autógenas,
fue el primero en realizarse, resultó bastante tranquilizador para el pa
ciente. Sin embargo, seguía reprochándose intensamente su ocurren
cia y experimentando ansiedad, pues consideraba que sus pensamien
tos e impulsos de contenido sexual hacia niños eran equiparables
moralmente a acciones del mismo tipo.
Comparación de las consecuencias reales para los demás

en caso de pensar y en caso de actuar
En primer lugar, se centró el juicio moral en las consecuencias dañi

nas, dolorosas o negativas en general que puede tener la influencia
del propio comportamiento en los demás, y por tanto se desvincu
ló del cumplimiento o no de estándares morales subjetivos, más
o menos valiosos para uno, pero que no afectan a los demás. Mu
chos pacientes no tienen esta concepción, sino que sus estándares
morales personales definen lo bueno o lo malo en función de cier
tas reglas no siempre relacionadas con las consecuencias para los
demás. Cuando esto sucede de forma intensa, es importante ayu-
dar al paciente inicialmente a relativizar esta cuestión (no fue nece

sario en este caso) y replantearla en los términos expuestos.
En definitiva, se compararon los efectos reales que en sus hijos
y en los de los vecinos tenía el hecho de que él tuviera estos im
pulsos y pensamientos, con los que tendría el hecho de abusar de
ellos verdaderamente. El paciente fue capaz de imaginar con ayu
da de la terapeuta consecuencias tanto a corto como a largo plazo,
siguiendo este planteamiento:
S i a b u s a r a de ellos verdaderam en te:
A corto plazo-, angustia intensa, sentimientos de impotencia, miedo de

volver a encontrarse con él, pesadillas, culpa, pérdida de la confianza en
él como padre, conflicto emocional grave, sensación de indefensión,
problemas de concentración en clase, de rendimiento en sus activi
dades...
A larg o plazo-, ambivalencia y rechazo en la relación padre-hijo, pérdida

de referente afectivo adecuado, pérdida de modelo de conducta apro
piado, desarrollo afectivo inapropiado, sensación de inadecuación, baja
autoestima, empobrecimiento de las relaciones sociales, desconfianza y
temor para las relaciones íntimas, posible estrés postraumático...
Este simple análisis ya le hizo tomar conciencia de que la en

vergadura de estas consecuencias difícilmente podrían ser compa
rables a las derivadas del mero hecho de pensar en ello. A conti
nuación, la pregunta era: «¿En qué afecta a tus hijos que a ti te
pasen estas ideas (obsesiones) por la cabeza?».
P o r tener las obsesiones...
• «Evito jugar con mis hijos (o los de amigos o conocidos), sobre todo
si el juego implica algún tipo de contacto físico...». «A veces evito
abrazarles o darles un beso...».
En realidad, esto apenas afectaba a los hijos de sus amigos/veci-

nos, pues aunque solían tener encuentros frecuentes y última
mente el paciente evitaba acudir a ellos, las implicaciones de esto
para los niños no eran de relevancia.
En el caso de sus hijos la reducción de su expresión afectiva y
lúdica sí debía afectarles en alguna medida, si bien la mayoría de
sus actitudes y cuidados como padre estaban conservados.
La siguiente pregunta fue: «¿En qué les perjudica?».
Aunque el paciente respondió que «en nada» (y, en efecto, era
evidente que las consecuencias derivadas de los hechos que está
bamos valorando no se producirían), se insistió en un análisis más
detallado. En realidad, como puede constatarse en las respuestas a
la primera pregunta, sí que había algunas consecuencias para los
demás en el hecho de que él tuviera estas obsesiones, en particular
las relacionadas con cómo las manejaba: evitando (jugar, mostrar
afecto, etc.).
El haber admitido la respuesta inicial de «en nada», producto
de un análisis precipitado, hubiera favorecido que el paciente per
diera algo de confianza en la terapeuta, pues seguramente era
consciente de que sus comportamientos evitadores afectaban en
alguna medida al menos a sus hijos. Además, fue una buena opor
tunidad para que adquiriera consciencia de que en el mundo real
había consecuencias (aunque leves) para aquellos a quienes quería
en relación con sus obsesiones (no eran sólo hipotéticas: si llego a
hacer esto...). Así que había un motivo más para esforzarse por so
lucionar su problema. Tras este análisis, el paciente ya no equipa
raba moralmente pensar y actuar para los contenidos de sus obse
siones sexuales. Sin embargo, se seguía condenando moralmente
por tenerlas. Por ello, se continuó con el siguiente cuestionamiento.
Informar y contrastar que la valoración moral

se relaciona con la elección voluntaria
Se comenzó por establecer un punto de partida claro: que el jui

cio sobre la moralidad o no de cualquier comportamiento humano,
o incluso de una determinada forma de pensar, es inseparable de
dos elementos clave: la voluntariedad del que lleva a cabo el acto,
y su capacidad o libertad de elección. Una vez acordado esto, se
le preguntó en qué medida le parecía condenable moralmente la
autora del asesinato que había sido noticia hacía unos meses:
se trataba de una médica que había acuchillado a varios pacientes
de la sala de espera, bajo una agudización grave de una enfermedad
mental. Lo que se pretendía explicar con este ejemplo era que por
mucho que unos determinados hechos sean claramente condena
bles desde una perspectiva ética o moral, ello no siempre significa
que se pueda condenar del mismo modo a la persona que los co
mete: de hecho, los tribunales no lo hacen en casos como el de la
doctora del ejemplo, ya que bajo un estado de enajenación men
tal clara, la persona afectada no tiene capacidad real de elección.
En consecuencia:
a) Si es difícil (e incluso cuestionable) condenar moralmente a

una persona que, por cualquier motivo, no obra de forma
consciente y voluntaria,
b) ¿En qué medida se justifica una condena moral a nadie por
experimentar pensamientos e impulsos obsesivos que, por de
finición, son involuntarios, intrusos, y que no se pueden re
mediar o evitar tener por mucho que se intente?
Analizar las elecciones reales del paciente en el ámbito tratado

y en otros
La mejor opción para hacer un «juicio moral» sobre el paciente la

teníamos, por tanto, en analizar cuáles eran sus elecciones volun-
tarias en el tema que nos ocupaba. Por supuesto, no se parecían

en nada a abusar de sus hijos o los de sus amigos, ni a perjudicar
les en ningún sentido. Precisamente destacaba por lo contrario:
implicarse con ellos (sobre todo con sus hijos, pero también con
otros niños) en aquello que favoreciera su buen desarrollo y bie
nestar, en la medida en que estaba en su mano. Y procurar que lo
pasaran bien.
CARMEN
También se ha descrito con anterioridad el caso de Carmen

(capítulo 3). Esta mujer, de 43 años, tenía ideas obsesivas de tirar
se por la ventana. Se trataba tanto de pensamientos, como de im
pulsos e imágenes (de sí misma subiendo la escalera y tirándose;
de sí misma estrellada contra el suelo en un charco de sangre).
Aparecían muy frecuentemente cuando estaba cansada o enfadada.
Carmen interpretaba estas obsesiones como indicativas de que era
«una inmadura y una mala madre». También, como reveladoras
de que «en realidad lo quería hacer». Estas valoraciones, caracte
rísticas de sobrestimación de la importancia de los pensamientos,
se abordaron en primer lugar. A continuación se cuestionaron las
valoraciones de fusión pensamiento-acción de tipo moral. La pa
ciente pensaba que tener estos pensamientos, impulsos e imágenes
de matarse eran absolutamente reprobables, casi tanto como llegar
a hacerlo.
Comparación de las consecuencias reales para los demás

en caso de pensar y en caso de actuar
Se siguió un procedimiento muy similar al descrito para el caso

anterior. Se le preguntó lo siguiente: «¿Cuáles serían las consecuen
cias para tus hijos si realmente te tiraras por la ventana?».
Carmen se centraba en la consecuencia global de destrozar la
vida a sus hijos por haberlos abandonado, de modo que nos esfor-
zamos en detallarlo más, haciendo las preguntas que se exponen a

continuación:
• ¿Cuáles serían las consecuencias derivadas de presenciar el

suceso?
• ¿Y las de vivir el despliegue sanitario y policial subsiguiente?
• ¿Y las reacciones emocionales, a corto y largo plazo?
• ¿Se sentirían desorientados, desubicados, desesperanzados,
tristes, impotentes?
• ¿Se sentirían culpables?
• ¿Cómo lidiarían con los sentimientos de rabia por el aban
dono?
• ¿Vivirían con el temor de imitar a su madre en el futuro?
• ¿Les faltaría la sensación de seguridad de tener a su madre
cerca?
• ¿Les faltaría su afecto y su atención, con todo lo que esto po
dría suponer?
• ¿Cuánto tiempo tardarían en recuperarse mínimamente?
• ¿Cuánto afectaría esto a sus estudios, actividades...?
• ¿Cuánto la echarían de menos?
• ¿Cuántas veces se preguntarían si se habría podido reme
diar...?
A partir de las respuestas a estas preguntas, la comparación con

los efectos de simplemente pensarlo o imaginarlo, resultaba ya
casi absurda. A continuación le preguntamos sobre los efectos rea
les de sus obsesiones en sus hijos:
«¿Cuáles son los efectos reales que tiene en tus hijos y en tu fami
lia el hecho de que tengas obsesiones de tirarte por el balcón?».
Concluimos los siguientes:
• Adaptarse a vivir con menos luz natural (por tener las persia
nas bajadas).
• Dejar lo que estaban haciendo y acompañarla cuando tenía

que tender.
• Lo que les «salpicara» su angustia, disforia e irritabilidad en
relación con sus obsesiones.
No encontró ningún otro efecto que pudiera haber, lo que la

convenció de que ambas cosas no podían ser de ningún modo com
parables en términos morales. Este contraste con los efectos reales
para los demás (y para sí) también la ayudó a recobrar la perspec
tiva, y a interesarse más por analizar y descartar las valoraciones
disfuncionales que se consideran implicadas en el mantenimien
to del problema. Tras constatar la necesidad de establecer una gran
distancia entre pensar y actuar para la evaluación moral, se anali
zó hasta qué punto tener estos pensamientos, imágenes e impul
sos era condenable moralmente.
Informar y contrastar que la valoración moral

se relaciona con la elección voluntaria
De nuevo se planteó que por muy condenable que sea un acto, no

puede serlo la persona que lo realiza, en el caso de que no obre de
forma consciente y/o voluntaria. Se le preguntó hasta qué punto
podría condenarse moralmente a una persona con retraso mental
grave que abusara sexualmente de otra persona. La respuesta fue:
«no tendría ningún sentido». A continuación se extrapoló el razo
namiento a su valoración, en los siguientes términos, como en el
caso anterior: «Entonces, ¿hasta qué punto se te puede condenar
a ti por experimentar pensamientos, impulsos e imágenes de ma
tarte, que no eliges tener voluntariamente, te resultan muy desa
gradables y que ya no sabes cómo hacer para evitar tenerlos?».
Analizar las elecciones reales del paciente

en el ámbito tratado y en otros
Para poder emitir un juicio moral sobre Carmen en torno a este

asunto, debíamos centrarnos, por tanto, en sus elecciones volun
tarias:
• Ella elegía de hecho constantemente no matarse, a pesar de

experimentar todo este malestar.
• Elegía, por otra parte, exactamente lo contrario a abandonar
a sus hijos: estaba preocupada e interesada en su desarrollo a
todos los niveles, y de hecho, más bien tendía a ser sobre
protectora.
Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad
Box 3. FUS IÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO P R O B A B IL ID A D *•
E je m p lo s:
«Por tener pensamientos violentos puedo actu ar violentamente». «Mis padres pueden
tener un accidente: si pienso en el niño Jesús tres veces lo evitaré». «Si paso cerc a o
hablo con una gitana o un tuerto me transmitirán en ergía negativa». «Pensar que tendré
buena suerte repetidas veces me protege de tener mala suerte».
Té cnicas:
• Análisis de evidencias a favor y en contra.
• Experimentos conductuales: influencia mental sobre el mundo tanto positiva como
negativa. Sobre asuntos genéricos y esp ecíficos de la pre ocupación del paciente.
BEATRIZ
Beatriz, cuyo problema se ha descrito en el capítulo 2 en el apartado

de los «repetidores», realizaba múltiples rituales de repetición asocia
dos fundamentalmente a dos ideas obsesivas: que sus padres pudie
ran tener un accidente o les pasara algo malo (por ejemplo, un asal-
to) y que ella pudiera tener mala suerte o que le fueran mal las cosas
en su trabajo y estudios. Los rituales los hacía como prevención para
que esto no ocurriera, eran muy variados y numerosos y consumían
gran cantidad de tiempo: estudiando, tenía que mirar la estampa de
la Virgen y cabecear tres veces en diversas direcciones cada vez que se
le ocurría que podía suceder algo malo a sus padres (25 veces de me
dia en una sesión de estudio). Aproximadamente con la misma fre
cuencia tenía que inclinar tres veces el bolígrafo hacia la mesa y una
última más lentamente para que le fuera bien en los estudios. Ritua
les similares realizaba a la hora de comer, ducharse, vestirse y desves
tirse, acostarse... y en determinadas circunstancias: si la puerta de la
habitación de sus padres estaba abierta, si abría su escritorio...
Las primeras valoraciones que se abordaron fueron las de fusión
pensamiento-acción de tipo probabilidad, que eran las que mayor
peso tenían en su cuadro obsesivo, como suele observarse en la ma
yoría de pacientes del subtipo repetidores.
PRIMERA VÍA
En primer lugar, se le planteó analizar las evidencias que podía

mos obtener a favor y en contra de que realizar estas repeticiones
realmente tuviera efectos en el mundo real, sobre la base de su ex
periencia. Transcribimos un resumen del diálogo:
Terapeuta-. ¿En algún momento desde que empezaste a tener manías (so
bre los 12 años) ha habido una temporada en que por algún motivo
no las hicieras?
Beatriz-. Bueno, cuando iba a la otra terapia.
Terapeuta-. Y ¿cuánto tiempo, aproximadamente, estuviste sin hacer mu
chas de ellas?
Beatriz: Pues casi un año, y luego, poco a poco, me fui enganchando
otra vez.
Terapeuta: Y durante ese año, ¿sucedió alguna desgracia a ti o a tu fami
lia, tus padres tuvieron algún accidente, sacaste peores notas?
Beatriz-. Pues no. No.

Terapeuta: Entonces podemos apuntar este hecho en la columna de evi
dencias en contra de la idea de que las repeticiones rituales que haces
protejan a tu familia, o de que si no las hicieras habría consecuencias
reales para ti o para ellos.
Beatriz: Sí.
Terapeuta: Podemos analizarlo también en el otro sentido: ¿has tenido
alguna experiencia especialmente dolorosa en los últimos años?
Beatriz: Claro. Cuando me dejó mi novio (motivo reciente, hacía algu
nos meses, de la reagudización de los síntomas).
Terapeuta: Si no recuerdo mal, estuviste intensamente afectada por ello
bastantes meses. ¿Todavía lo estás?
Beatriz: Lo he pasado muy mal, sobre todo porque me engañó, me dijo
que era porque se iba a estudiar al extranjero, y yo no entendía
nada. Y después supe que iba con otra chica, y ya no sabía qué
creerme.
Terapeuta: Y ¿por qué crees que dejó la relación?
Beatriz: No sé. Más que quererme creo que tenía obsesión conmigo:
yo era perfecta según él, me tenía en un altar. A veces pensaba
que me tenía celos. Yo era dominante con él, con la persona que
mejor me tenía que portar era con la que peor... Creo que mu
chas veces le anulaba, pensando que era mejor lo que yo pensa
ba, porque él era muy infantil, lo que más le gustaba era la
Game-Boy. Me decía: lo que tú quieras o habla tú que lo haces
mejor...
Terapeuta: ;Te parecía que él estaba cómodo en esa situación?
Beatriz: Sí, parecía. Pero a lo mejor se cansó. De todas formas, lo que
me dijo para dejarlo no es normal, pienso.
Terapeuta: En cualquier caso, no parece que tuviera que ver con que hi
cieras o no rituales, sino que pudo haber razones específicas para que
él quisiera dejarlo: «se cansó», o el tipo de relación que llevabais ya
no le valía, se enamoró de otra chica...
Beatriz: Seguramente, claro.
Terapeuta: Y cuando te dejó, ¿llevabas cuatro años ritualizando tanto
como ahora?
Beatriz: No, tanto no. Desde que él me dejó esto ya es una barbaridad.
Pero desde que acabó la terapia, hará cinco años, volví a hacer las
manías y llevo varios años haciendo muchas.
Terapeuta: Pues entonces lo apuntamos como evidencia de que los ritua

les y las manías no previenen que pasen cosas negativas en tu vida.
Y recuerdo, por otro lado, que tu abuelo, al que tanto querías, falle
ció hace dos años.
Beatriz: Bueno, no llega.
Terapeuta: Este hecho también arroja dudas sobre la capacidad de los ri
tuales para prevenir sucesos negativos que seguías haciendo esa tem
porada. Supongo que también podemos apuntarlo...
El cuestionamiento de FPA tipo probabilidad no fue difícil con

Beatriz, ya que contábamos con una época anterior de un año en
que había estado sin hacer rituales tras tratamiento de EPR, y re
cientemente se habían producido dos sucesos negativos importan
tes en el contexto de estar haciendo rituales con intensidad.
En muchas ocasiones, los pacientes repetidores han pasado
parte de su vida de adolescentes y adultos sin ritualizar, hasta que
se instauró el problema, lo cual permite este mismo tipo de cues
tionamiento. Pero en ocasiones este tipo de ritos se remonta a la
infancia, y el paciente llega a argumentar, incluso constatando que
ha habido acontecimientos negativos a lo largo de los años a pesar
de los ritos, que podrían haber sido muchos más si no los hubiera
hecho. En estos casos, al menos se puede llegar al acuerdo de que
no podemos saber qué hubiera pasado, ni si lo que hubiera pasa
do hubiera sido positivo o negativo. Y que para poder afirmarlo
habrá que ponerlo a prueba adecuadamente.
SEG U N D A VÍA
Otra forma de plantear el cuestionamiento es a la inversa:
• ¿Crees que la gente a la que le va bien en la vida en general,

hace muchos rituales?
• ¿Cuántas veces repetirán las secuencias de ducha, los ritos
al vestirse, etc., los que sacan buenas notas, los que tienen
buenas relaciones familiares, a quienes no las deja el novio...?,

o lo que quiera que el paciente considere ser afortunado.
Ante este tipo de cuestionamiento, los pacientes suelen respon

der que tienen claro que otras personas a quienes les van bien las
cosas, no hacen rituales. Por tanto, lo que hay que plantear a con
tinuación es cómo se explica que en su caso la buena suerte, o
simplemente el que no sucedan cosas negativas, sí dependa de sus
rituales, es decir, por qué en su caso no funciona (o no se puede
aplicar) la regla o norma general que es aplicable para el resto
de las personas.
TERCERA VÍA
En el debate anterior, una buena parte de los pacientes tratados

para los que este sesgo era el más relevante respondieron que: «es
que yo soy especial». Siempre en sentido negativo («todo me pasa
a mí», «soy el pupas» o «haciendo lo mismo que otros compañe
ros en las relaciones sociales, a mí me sale peor»). Es importante
caer en la cuenta (y hacérselo ver así al paciente) de que este tipo
de afirmaciones encierran también el matiz omnipotente que
aporta «el ser especial». Sobre esta cuestión conviene también cen
trarse y llevar a cabo el cuestionamiento y debate oportunos, que
siempre es costoso, pero a la vez es muy importante, por no decir
imprescindible, para que el paciente pueda evolucionar. Resul
ta más difícil darse cuenta de que uno no hace lo mismo que los
demás cuando obtiene peores resultados por razones diversas (por
que no se le da bien, no trabaja lo suficiente, no ha tenido apenas
experiencia, o por su forma de relacionarse con los demás), que
pensar que uno es especial, aunque sea para mal. Pero si no se da
cuenta, es seguro que no podrá hacer todo lo que esté en su mano
para acercarse a sus metas (sea poco o mucho, requiera esfuerzo
sostenido o sea azaroso, etc.). Para trabajarlo se analizan eviden
cias a favor y en contra de las opciones que se formulen.
CUARTA VÍA
Por último, también es útil analizar con los pacientes qué fun
ción pudo haber tenido, cuando se pusieron de manifiesto estas
creencias de fusión entre pensamiento y acción, el llegar a creer
que lo que sucediera a su alrededor podía depender de que reali
zara o no sus rituales. Habitualmente, la función de los rituales
es la de intentar rebajar la incertidumbre y aumentar la sensación
de control sobre acontecimientos que escapan a una cosa y otra.
La autotranquilización que produce el ritual está así asociada a
esa (falsa) sensación de control y a la disminución de la incomo
didad que genera la incertidumbre sobre el futuro. Se trata, por
tanto, de que se ponga de manifiesto que hay acontecimientos
cuyo devenir es incierto y que no dependen de la propia actua
ción, y que otros, si bien pueden depender en alguna medida
de lo que uno haga o deje de hacer, son realmente muy difíciles de
controlar y predecir. Como consecuencia, hay que asumir, por
ejemplo, la posibilidad de que un familiar tenga un accidente, y
que evitarlo o disminuir la posibilidad de que suceda puede de
pender, en parte y en contadas ocasiones, de lo que uno haga o
diga (por ejemplo, impedirle coger el coche si ha bebido o está
cansado, o rogarle que no lo haga). Pero, en todo caso, lo que
haga o no el familiar dependerá en última instancia de su volun
tad. Y si al final tiene o no un accidente, hay que asumir que las
causas principales no necesariamente estarán relacionadas con que
haya bebido o esté cansado. Pero sobre todo debe quedar claro
que lo que uno puede hacer para aminorar la posibilidad del acci
dente debe tener una relación clara con eso que se pretende evitar
o prevenir. Y los rituales no ejercen ninguna influencia real sobre
la posibilidad o no de que se produzca el accidente. El mismo ra
zonamiento se aplicó recurriendo a un ejemplo más positivo: para
que le fuera mejor en los estudios o en el campo profesional, su
comportamiento debía estar relacionado con el objetivo: trabajar
y esforzarse más. Pero repetir las cosas más veces, o de determi
nada manera, no guardaba relación con el objetivo y, además,
interfería negativamente con su consecución (pérdida de tiempo,

consumo de recursos, etc.).
Para trabajar todos estos contenidos se dedicaron dos sesiones
y media a esta paciente, y otra media de recuerdo con posteriori
dad. Debemos añadir que se trata del sesgo más resistente al cues-
tionamiento de los que en este libro se tratan, y para algunos pa
cientes puede resultar en extremo complicado.
Entre los experimentos conductuales que acordamos realizar para

poner a prueba la hipótesis de que los pensamientos influyan en
el mundo real, estaban los siguientes:
En la primera sesión, sobre eventos positivos y negativos que
no revestían una especial relevancia personal: pensar a diario con
una determinada frecuencia que le iba a tocar la lotería y también
que se iba a estropear la nevera. Ninguno de esos sucesos ocurrió.
En la segunda sesión, sobre eventos positivos y negativos de
mayor relevancia personal: pensar diariamente con una determi
nada frecuencia que su ex novio iba a llamarla para retomar la re
lación, y que ella se iba a romper una pierna.
En la última sesión, ya sobre el contenido de sus obsesiones: de
jar de hacer los rituales vinculados al temor a que le fuera mal en
los estudios el día anterior a recibir las notas. Y posteriormente
pensar que sus padres podían tener un accidente. La paciente pudo
comprobar que ninguno de los sucesos temidos ocurrió en realidad.
TOMÁS
El caso de Tomás se ha descrito también en el capítulo 2 como ejem

plo de pacientes «repetidores». Realizaba varios rituales de repetición
ligados a tres pensamientos obsesivos relacionados con que pudieran
ocurrirle desgracias: que pudiera tener un accidente, que pudiera en
fermar o morirse, o que pudiera tener mala suerte en sus negocios.

Las conductas ritualizadas las llevaba a cabo para prevenir que esto
no ocurriera, y consistían en repetir lo que estaba haciendo en ese
momento (abrir y cerrar una puerta, abrir y cerrar un interruptor de
luz, ponerse y quitarse una pieza de ropa, acostarse y levantarse de su
cama, etc.). Dichos rituales manifiestos le ocupaban gran cantidad
de tiempo y le preocupaban, puesto que su hijo (de 4 años) había
comenzado a imitarlos.
El problema se había iniciado hacía dieciocho meses. Anterior
mente, cuando tenía 23 años (hace once años) también tuvo manías
(de orden y simetría) asociadas a pensamientos obsesivos de que
pudieran ocurrirle desgracias o cosas malas en general (a su salud y a
su vida profesional, familiar y sentimental), que remitieron espon
táneamente al cabo de unos meses. Como puede deducirse, en este
paciente el tratamiento cognitivo se inició con el abordaje de sus va
loraciones de fusión pensamiento-acción, tipo de probabilidad, pues
eran cruciales en el desarrollo de su cuadro obsesivo.
El primer paso, com o en el caso de la paciente anterior, fue pro

ponerle que analizáram os las evidencias que podíam os tener a
favor y en contra de que sus rituales manifiestos tuvieran reper
cusiones en el m undo real partiendo de su experiencia. Transcri
bimos un resumen de esta sesión:
Terapeuta-. Dices que comenzaste a tener manías a los 23 años y que és

tas desaparecieron al cabo de unos meses, así como las conductas ri
tualizadas (de orden y simetría) que hacías para evitar que pudieran
ocurrirte desgracias o cosas malas en aquel momento. Y que durante
once años no volviste a tener manías. ¿Fue así como ocurrió?
Tomás-. Sí. Durante todos esos años no volví a tener manías. Fue hace
dieciocho meses cuando, otra vez, volví a tener las manías.
Terapeuta: Y a lo largo de esos once años ¿te ocurrió alguna desgracia
relacionada con tu salud, tu vida familiar, tu vida sentimental o tu
vida profesional (negocios)?
Tomás: Lo cierto es que no. No me ha ocurrido nada malo.

Terapeuta: Teniendo en cuenta este hecho, podemos concluir que tus
rituales de repetición no te protegen de posibles desgracias, ya que
durante once años no los has realizado y ello no ha tenido conse
cuencias en tu vida real. ¿Lo podemos considerar como una prueba
de evidencia en contra de la idea de que tus rituales evitan que te
sucedan desgracias en tu vida real?
Tomás: Yo no había caído en eso, pero sí lo tomo como una evidencia en
contra.
Terapeuta: Ahora lo vamos a analizar teniendo en cuenta los últimos
dieciocho meses, desde que vuelves a tener las manías y los rituales.
¿Has tenido alguna desgracia o te ha ocurrido alguna cosa mala (en
relación con tu salud, algún accidente de tráfico, algún problema
en tu trabajo o en tu negocio de compra-venta de terrenos, o en tu
vida en general)?
Tomás: Sí, quería comprar un terreno y le hice una oferta al dueño que
le pareció bien pero cuando íbamos a formalizar la operación se vol
vió atrás, y decidió no vendérmelo; tuve que anular el préstamo ban-
cario que había hecho para comprarlo. Además, durante este tiempo
se murió mi mejor amigo y también falleció mi suegro, y esto me
dolió mucho aunque no me afectara directamente a mí.
Terapeuta: Entonces, ¿el fracaso en la compra del terreno te contrarió
e incomodó, puesto que perdiste una oportunidad y además per
diste dinero al tener que cancelar el préstamo bancario que habías
hecho?
Tomás: Sí, me cabreó bastante. Pero lo que creo que afectó más a mi
problema fue la muerte de mi amigo y de mi suegro, ya que desde
entonces aumenté más rituales para que yo no enferme y/o acabe
muriéndome.
Terapeuta: ¿Te explicó el dueño del terreno por qué cambió de opinión?
Tomás: Sí, me dijo que una de sus hijas, a última hora, le pidió el terre
no para construirse una casa y trasladarse a vivir al pueblo. Econó
micamente no necesitaba el dinero de la venta y prefirió tener a su
hija viviendo cerca, en el mismo pueblo. La verdad es que se dis
culpó conmigo por haber cambiado su decisión e incluso se ofre
ció a ayudarme a pagar los gastos de la formalización del préstamo,
pero yo no lo acepté. De hecho, sigo manteniendo con él una buena
relación.
Terapeuta: Entonces, el que no se materializara la compra del terreno no

parece que tuviera relación con que tú hicieras o no los rituales, sino
que más bien tuvo que ver con la petición que le hizo su hija (pre
firió tener a su hija cerca en vez de disponer de más dinero).
Tomás: Sí, así fue.
Terapeuta: Respecto a la muerte de tu amigo y tu suegro, ¿cuál fue la
causa de su muerte?
Tomás: Mi amigo tenía un tumor cerebral y mi suegro tenía un cáncer
de pulmón.
Terapeuta: Entonces, la causa de la muerte de estas dos personas no pa
rece que tuviera relación con que tú hicieras o no rituales, ¿no te
parece?
Tomás: Por supuesto que no tiene relación, el que yo repita o no varias
veces una conducta no puede provocar o evitar que una persona en
ferme y llegue a morir o que pase todo lo contrario.
Terapeuta: Si tienes tan claro que tus rituales no pueden tener conse
cuencias en la vida real de los otros (prevenir que enfermen o mue
ran), ¿cómo te explicas que creas que sí lo pueden tener en tu vida
(no enfermar, no morir, no tener un accidente, tener éxito en los ne
gocios)?
Tomás: Me has pillado, ya caigo, tampoco en mi caso los rituales pueden
asegurarme (prevenirle) que no me pasen cosas negativas. Lo único
que consigo es perder el tiempo con mis repeticiones y que mi hijo
acabe pensando que tiene un padre que está pirado.
Terapeuta: ¿Te parece que concluyamos anotando estos dos hechos como
una evidencia en contra de que tus rituales pueden prevenir que te
ocurran a ti o a otras personas sucesos negativos?
Tomás: Sí, estoy de acuerdo.
Aunque después de este debate el paciente ya rechazaba que sus

rituales pudieran prevenir que le ocurrieran sucesos negativos en
su vida y en la de otras personas, se le propuso plantearse el cues-
tionam iento en sentido opuesto.
Terapeuta: ¿Piensas que a las personas que les van bien las cosas en su
vida es porque hacen muchos rituales de repetición?
Tomás: No, no creo que sea por eso. Será porque se esfuerzan en
conseguir lo que quieren, también puede influir que tengan suerte
y que las circunstancias de su vida en ese momento sean favo

rables.
Terapeuta: Entonces ¿no crees que ello se deba al número de veces que
abren o cierran una puerta, enciendan o apeguen una llave de luz,
alisen o no las arrugas de su camiseta del pijama... para que no enfer
men, no tengan un accidente, les vaya bien en los negocios o no se
mueran...?
Tomás: Pues no, no creo que eso sea posible.
Terapeuta: Si piensas así, ¿cómo explicas que en tu caso sí creas que de
pende de tus rituales?
Tomás: Lo creía pero ya no lo creo. Ahora veo claro que mis rituales no
pueden garantizarme que las cosas me vayan bien. Yo soy un ser hu
mano como el resto de las personas, y por tanto si los otros no fun
cionan así yo tampoco.
Terapeuta: Te parece, pues, que anotemos este hecho como una eviden
cia en contra de que tus rituales pueden prevenir que te ocurran a ti
o a otras personas sucesos negativos.
Tomás: Por supuesto, anótalo.
Llegados a este punto se decidió no proseguir con la discusión

cognitiva, ya que el paciente había conseguido detectar y plantear
se el cambio de sus valoraciones disfuncionales de FPA-P. Esta ta
rea de reestructuración cognitiva ocupó dos sesiones.
Se le propusieron las siguientes tareas a realizar entre las sesiones

ocupadas en debatir las creencias FPA-P:•
• Después de la primera sesión: pensar veinte veces al día que

le iban a ascender en su trabajo y también que se iba a es
tropear la alarma de su casa.
• Después de la segunda sesión: a) pensar veinte veces al día
que iba a morirse mientras dormía y que tendría un accidente
conduciendo su moto; b) dejar de hacer los rituales relacio-
nados con el miedo a que le fuera mal en el negocio de com

pra-venta, tres días antes de formalizar una venta de terrenos
de su propiedad.
Necesidad de controlar los pensamientos
Box 4 . N EC ES ID A D DE C ON TR OLAR LOS PENS AM IENTO S •
E je m p lo s :
«Sería mejor persona si controlara este pensamiento». «Puedo controlar mis pensa
mientos si pra ctico lo suficiente». «D ebo esforz arme por controlar mis pensamientos».
«Yo d e bería controlar mis obsesiones».
T é cn ica s:
• T écnic as de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas.
• E videncias a favor y en contra de la posibilid ad de controlar «todo» y, en particular,
obsesiones y pensamientos.
• Ventajas e inconvenientes de mantener esta cre e ncia y los esfuerzos a que da lugar.
(Estos dos puntos están incluidos en el primero).
• E xperimentos conductuales específicos.
EDUARDO
Eduardo es el paciente de 33 años descrito en el capítulo 2 como

ejemplo de «dudas puras». Cuando acudió a consulta hacía un año
que había empezado a tener dudas obsesivas sobre si le gustaban las
mujeres, si le gustaba practicar el sexo, si tendría otra relación sen
timental, si quería a su ex novia, si deseaba volver de nuevo con su
ex novia y si su vida tenía sentido. Además tenía imágenes obsesivas
en las que visualizaba una vagina. Estas intrusiones obsesivas las va
loraba como irracionales, absurdas, pero no podía apartarlas de su
mente a pesar de sus reiterados esfuerzos por eliminarlas y controlar
las. Intentaba disminuir la angustia que le generaban sus dudas obse
sivas mediante pensamientos de contraste, distrayéndose haciendo
diversas actividades, transcribiendo sus rumiaciones obsesivas o evi
tando intimar con mujeres cuando estaba sobrio. Pero sobre todo se
esforzaba continuamente por controlarlas y suprimirlas: «no quiero

seguir dudando de todo, tengo que sacar de mi cabeza todas esas du
das», «si me esfuerzo lograré dominar la imagen, stop, olvídala, deja
de verla».
Una de las valoraciones más relevantes que hacía el paciente cuan
do se presentaban estas dudas e imágenes obsesivas era que «debía
eliminarlas de su mente y debía esforzarse al máximo por lograr con
trolar sus pensamientos, sus obsesiones». De modo que la importan
cia de controlar el pensamiento era uno de los dominios de creencias
a partir del cual hacía las valoraciones disfuncionales de sus intrusio
nes obsesivas, y en su caso tuvo un papel central tanto en el desarro
llo como en el mantenimiento de su problema.
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas
Para trabajar las atribuciones que hacía el paciente de que debía y

podía controlar sus obsesiones se usaron, entre otras, técnicas te
rapéuticas características de la terapia racional emotiva de Albert
Ellis.
Comenzamos por la valoración de «yo debería y puedo contro
lar mis pensamientos y mis obsesiones, como exigencia a mí mis
mo». Es decir, la exigencia llevaba implícita la formulación de un
«yo no debería tener esos pensamientos e imágenes obsesivas, por
tanto yo debo lograr que no estén».
PRIMER PASO
Invitar al paciente a cuestionarse si la norma de la que partía era rígida
Debido a la formulación que hacía (no debería tener/debo lo

grar) el paciente respondió que, efectivamente, la norma de la
cual partía era rígida. Se trataba, pues, de una exigencia que ele
vaba a la categoría de ley y que se autoimponía alcanzar, aunque
su experiencia le evidenciaba lo opuesto. En consecuencia, como
sus «no debería tener» y «debo lograr» no se cumplían, su fracaso
le provocaba reacciones emocionales negativas (impotencia, culpa,

enfado, desesperación, sentimientos de iracas...). Como conclu
sión, conjuntamente establecimos que si la exigencia es rígida,
cuando la realidad la contradiga, lo pasaremos peor que si flexibi-
lizamos la norma.
SEGUNDO PASO
Instar al paciente a preguntarse si la norma era realista
Como introducción a este bloque le propusimos consensuar

una definición de ley y poner ejemplos que se ajustaran a ella.
Nos decidimos por la siguiente definición de ley: «son las reglas
naturales a que están sometidos los fenómenos de la naturaleza, de
modo que éstos se verifican siempre según ellas y, por lo tanto, se
pueden predecir» (Diccionario de uso del español, de María Moli-
ner). Entre el paciente y el terapeuta se aportaron ejemplos como
los siguientes: el agua hierve cuando alcanza 350° de temperatura;
la ley de la gravedad; todos los seres humanos nacen y mueren.
En todos estos casos vimos que se cumplía la definición de ley
adoptada, ya que los hechos enunciados se cumplían siempre y
del mismo modo, y además podíamos predecir que ocurría de esa
forma en todos los casos.
En cambio, la conducta humana está regida por leyes (conjun
to de reglas que la explican) mucho más complejas y diversas. Se
le propuso al paciente que tomara en cuenta la siguiente pro
puesta: «podríamos establecer como procedimiento para decidir
si un comportamiento humano se rige por una ley o norma el
que se cumpla siempre, ¿que te parece?». Su respuesta fue afirma
tiva («tal como ocurre por ejemplo con la ley de la gravedad»,
añadió). A continuación iniciamos la puesta a prueba de sus «le
yes»: «yo no debería tener esos pensamientos e imágenes obsesivas,
por lo tanto yo debo lograr que no estén». Con relación a la prime
ra «ley» (no debería tener esos pensamientos) era obvio que no
se cumplía, puesto que tenía esos pensamientos frecuentemente.
Con respecto a la segunda (debo lograr que no estén), tampoco

se cumplía, puesto que a pesar de sus esfuerzos no conseguía de
jar de tenerlos.
Por tanto, concluimos que debía de haber otras leyes y/o reglas
en la realidad del paciente que explicaran el porqué de sus obse
siones y la imposibilidad de eliminarlas de su mente. En este pun
to se le propuso buscar conjuntamente otras posibles leyes que
explicaran mejor lo que en realidad le estaba ocurriendo. Decidi
mos buscar evidencias a favor y en contra de que fueran normas
que se cumplían también en el resto de las personas (universales).
Como evidencias a favor encontramos las siguientes:
• Todos los seres humanos tienen actividad mental voluntaria

e involuntaria, y por tanto el paciente también.
• Dentro de la actividad mental involuntaria del ser humano
se encuentran fenómenos mentales que irrumpen en el flujo
consciente del pensamiento y cuyo contenido es agradable,
tales como: recuerdos que nos hacen reír, imágenes o fanta
sías que nos hacen soñar despiertos, encontrar de pronto la
solución a una cuestión que nos preocupaba, dudas que nos
hacen ampliar nuestro conocimiento, como por ejemplo en
el caso de los científicos, etc. Este tipo de fenómenos menta
les habían sido experimentados por el paciente en muchas
ocasiones, como es natural.
• También dentro de la actividad mental involuntaria del ser
humano se encuentran fenómenos mentales que irrumpen
en el flujo consciente del pensamiento pero cuyo contenido
es desagradable y que reciben el nombre de intrusiones men
tales. Recordando en este punto el modelo explicativo de las
sesiones iniciales, asumimos que esas intrusiones se presen
tan en forma de imágenes, pensamientos, dudas, impulsos o
preocupaciones, y su contenido es muy variado. Este tipo de
intrusiones también las había tenido y experimentado, como
la mayor parte de la gente.
A continuación comenzamos a buscar evidencias en contra

de que los seres humanos tuvieran actividad mental involuntaria de
contenido agradable o desagradable. Y como cabe esperar, no
encontramos ninguna. En consecuencia el paciente aceptó que por
el hecho de ser humano era normal tener intrusiones mentales, y
por tanto no podía hacer nada para cambiar esa ley universal.
Después le planteamos que en su caso, y en el de otras perso
nas que están en sus mismas condiciones, pueden existir otras
reglas (leyes) que les afecten directamente y que expliquen cómo
algunas de las intrusiones mentales normales desagradables pasa
ron a convertirse en obsesiones. Le invitamos a descubrirlas entre
los dos y éstas fueron las reglas que se encontraron:
• Cualquier persona que le dé un significado personal a sus in

trusiones mentales («¿estaré perdiendo el control sobre mí
mismo?»; «en el fondo será que soy una mala persona»...), las
valore como peligrosas («por pensar eso puedo enloquecer,
puedo dañar a otras personas») y considere que no puede
soportarlas («esto es horroroso, insufrible»), experimentará
un gran malestar emocional (angustia, miedo, ansiedad, tris
teza, culpa...) cuando aquéllas se manifiesten.
• Cuando una persona experimenta malestar emocional, se
esfuerza por hacer algo (estrategias de neutralización) para
atenuarlo y/o eliminarlo (ritualizar conductas, evitar situa
ciones, autotranquilizarse, buscar reaseguración, intentar con
trolar y/o eliminar las intrusiones...). Pero esa consecuencia
positiva inmediata que obtiene (aliviar su angustia) se acaba
convirtiendo en un potente refuerzo que le lleva a repetir
una y otra vez ese comportamiento.
• Con todo ello logra que sus esfuerzos conscientes para con
trolar y/o eliminar sus intrusiones mentales sean ineficaces
y tengan un efecto contraproducente, a medio y largo pla
zo, ya que facilitan que aumente su sensación de fracaso y
su frecuencia de aparición, y así consigue que se mantengan
a lo largo del tiempo (efecto paradójico). En definitiva, las
intrusiones mentales neutras que presentaba inicialmente la

persona se acaban transformando en obsesiones.
• Sin embargo, no sucede lo mismo con todas las intrusiones
mentales desagradables (aquí se recogió la información obte
nida en el INPIOS sobre intrusiones que no se habían con
vertido en obsesiones en su caso). La diferencia con las que
sí que se habían convertido en obsesiones estaba en las inter
pretaciones que hacía de ellas y en sus esfuerzos por «no
pensar». Por tanto, en él se cumplía con claridad la norma
que estábamos aplicando: que una intrusión desagradable se
convierta en una obsesión depende de cómo él la valore o
interprete y de que intente quitársela de la cabeza por todos
los medios.
Finalmente llegamos a las siguientes conclusiones:
• Todos los seres humanos tienen actividad mental involunta

ria y dentro de ésta se encuentran las intrusiones mentales.
• Sólo las personas que hacen valoraciones negativas de esas
intrusiones y que intentan neutralizar el malestar emocional
que ello les ocasiona mediante estrategias de control inade
cuadas (como en su caso era esforzarse continuamente por
controlarlas y/o eliminarlas) logran, paradójicamente, que se
conviertan en intrusiones mentales obsesivas.
• Por tanto, no era realista plantearse su «yo no debería tener
esos pensamientos e imágenes obsesivas» ni su «yo debo lograr
que no estén».
• En cambio, le sería más útil y factible plantearse qué podía
hacer para lograr que sus obsesiones pasaran a ser meras in
trusiones mentales (ley universal). La respuesta a esta cues
tión pasa por cambiar determinadas reglas específicas que si
gue el paciente (valoraciones disfuncionales y estrategias de
neutralización inadecuadas) que permitan romper el círculo
vicioso que facilite el paso de las intrusiones obsesivas a in
trusiones neutras.
TERCER PASO
Preguntar al paciente si la norma le había resultado adaptativa
Después de la discusión cognitiva realizada antes, el paciente

tenía claro que sus esfuerzos por controlar y suprimir sus intrusio
nes obsesivas eran a todas luces ineficaces y contraproducentes.
A continuación, de forma espontánea, aportó las siguientes desven
tajas que le había ocasionado haber mantenido dicha norma:
• El incremento de las intrusiones obsesivas y el mantenimien

to de las mismas a lo largo del tiempo.
• El aumento de la sensación de fracaso y, como consecuencia
de ello, la presencia de un estado de ánimo negativo.
• La interferencia negativa en su rendimiento profesional,
pues desviaba gran parte de sus recursos atencionales a esfor
zarse por lograr controlar y/o suprimir sus obsesiones en de
trimento de su capacidad de concentración y ejecución.
• El deterioro progresivo y finalmente la ruptura de su rela
ción sentimental.
• El malestar emocional que le generaba comprobar que su
norma no se cumplía en la realidad («a pesar de que me es
fuerzo continuamente no puedo controlar mis obsesiones»).
• El haber aprendido a ingerir abusivamente alcohol como
forma de dejar de pensar y tranquilizarme, consiguiendo con
ello tener dos problemas: el T O C y una dependencia del
alcohol. El resultado final de todo ello había sido no disfru
tar de su vida social en su tiempo libre y su deterioro físico
como consecuencia de las intoxicaciones episódicas.
• En definitiva, su calidad de vida se había deteriorado consi
derablemente (bajas laborales, ruptura de pareja, dependen
cia del alcohol, episodios depresivos...).
Experimentos conductuales específicos
Este paciente pensaba que debía controlar sus pensamientos «por

que si no los consigo eliminar perderé ya del todo el control de
mi mente y viviré en angustia permanente». Para poner a prueba
esta creencia, se le propuso el siguiente experimento: durante tres
días completos, no intentar controlar sus imágenes y pensamientos
obsesivos, simplemente dejarlos estar ahí, o bien dejarlos correr...
Durante los tres días siguientes, tratar de controlarlos con sus
procedimientos habituales.
Este ejercicio le resultó difícil y no consiguió realizarlo la pri
mera vez que se le propuso, pero sí la siguiente, tras hablarlo en la
sesión y formular explícitamente las dos hipótesis a contrastar y
sus predicciones. El paciente pudo darse cuenta de que, a pesar de
la angustia que le supuso inicialmente dejar que los pensamientos
estuvieran en su conciencia sin intentar controlarlos, no se sintió
más fuera de control que la semana siguiente. De hecho, el tercer
día tenía ya la sensación de estar menos descontrolado interior
mente. Así que descontrolando no perdía el control de su mente, y
aumentaba paradójicamente su sensación de control. También
pudo observar que el nivel de angustia disminuía en la medida en
que pasaba el tiempo en cada ocasión, y que el tercer día le resul
tó más fácil hacer el ejercicio, de modo que no sólo no se confir
mó la hipótesis de vivir en angustia permanente, sino que ésta pa
recía menguar cuando relajaba el control.
LORENZO
Lorenzo, de 33 años, ya descrito en el capítulo 2, presentaba ideas

obsesivas de contenido blasfemo desde hacía tres años. Los estímulos
disparadores inmediatos eran la lectura de la Biblia, y los inespecífi
cos, cualquier situación en la que se encontraba. Cuando tenía el
pensamiento blasfemo, una de las valoraciones disfuncionales que
más frecuentemente hacía se relacionaban con la importancia de
controlar los pensamientos: «puedo controlar mis pensamientos si

practico lo suficiente», «debería ser capaz de controlar mis obsesio
nes» o «debo esforzarme al máximo por controlar mis pensamien
tos». Pero a pesar de sus esfuerzos no lograba eliminar de su mente
dichos contenidos, que le resultaban totalmente contradictorios con
sus creencias y planteamientos morales (egodistónicos), logrando con
ello experimentar una y otra vez una sensación continua de fracaso y
de pérdida de control sobre su mente, con el resultado final de cen
trar más su atención sobre este tipo de pensamientos blasfemos (efec
to rebote). Las interpretaciones centradas en la importancia de con
trolar sus intrusiones blasfemas incidían en repetir una y otra vez el
círculo vicioso en el que se encontraba; es decir, en el desarrollo y
mantenimiento de su TOC.
Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de controlar «todo»,

y en particular obsesiones y pensamientos
Antes de tratar este sesgo, el paciente se sentía totalmente identifi

cado con valoraciones disfuncionales como éstas: «puedo contro
lar mis pensamientos si practico lo suficiente», «debería ser capaz
de controlar mis obsesiones» o «debo esforzarme al máximo por
controlar mis pensamientos». No obstante, a lo largo de las pri
meras sesiones psicoeducativas empezó a reflexionar acerca de que
esto no era posible.
Lo primero que se abordó en la sesión fue llegar a la conclu
sión previa de que si uno se esfuerza en controlar sus pensamien
tos es porque cree que debe hacerlo, pero si cree que «debe» es
porque parte de la creencia de que «puede» conseguirlo. A partir
de aquí se empezó la discusión cognitiva sobre si uno «puede»
controlar realmente sus pensamientos. Se le animó a que encon
trara evidencias a favor y en contra de la posibilidad de controlar
sus obsesiones y pensamientos, con el fin de analizarlas conjunta
mente, comenzando por las evidencias en contra de tal posibili
dad. El resultado fue el siguiente:

• Que existen intrusiones obsesivas (la El paciente no logró aportar ninguna
primera evidencia que encontró el evidencia a favor de poder controlar
paciente fue ésta, una vez había en sus pensamientos, obsesivos o no. Te
tendido el fenómeno de la intrusión nía en ese momento bastante claro que
y tras encontrar en ella una hipóte no era posible.
sis explicativa de lo que le estaba
ocurriendo, es decir, de su trastorno
obsesivo-compulsivo). «Si por la cien
cia están estudiados estos fenómenos
quiere decir que existen, que existen
unos fenómenos cognitivos cuyas ca
racterísticas son que aparecen sin
que uno quiera que aparezcan».
• Uno no puede decidir en lo que va a
estar pensando en cada momento del
día. Durante gran parte del día el ce
rebro va generando pensamientos
espontáneamente. A algunos de ellos
se les dedica cierta cantidad de aten
ción y otros prácticamente pasan de
sapercibidos.
• Hay imágenes o situaciones que a
uno le provocan espontáneamente
pensamientos, aunque no se haya es
forzado de forma consciente en te
nerlos.
• La mayoría de personas en algún
momento piensan en cosas que les
hacen daño o les dan miedo, y aun
así no logran dejar de pensar en esas
cosas algunas veces.
• Por mucho que hasta ahora he in
tentado controlar mis obsesiones, no
ha dado resultado. Han seguido ahí.
Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia

y los esfuerzos a que da lugar (análisis de coste-beneficio)
En la siguiente sesión se llevó a cabo este análisis. No encontró

ninguna ventaja al hecho de mantener la creencia sobre la necesidad
y posibilidad de controlar los pensamientos. Sin embargo, el prin

cipal inconveniente que adscribió al hecho de mantenerla, era el
desequilibrio entre costes y beneficios: dedicaba muchísimo tiem
po a controlar sus pensamientos y sin embargo los éxitos eran
escasos. La gran mayoría de las veces no lo conseguía. Otro in
conveniente de mantenerla era que si creía que podía controlar, se
vería siempre obligado a intentarlo y a conseguirlo. Y como sus
esfuerzos no daban resultado, convivía permanentemente con una
sensación de frustración e impotencia por no haberlo conseguido,
es decir, por no cumplir con lo que se había autoimpuesto («debo
controlar»), Y eso seguía siendo así por mucho que sus esfuerzos
aumentaran.
Se realizó un único experimento conductual, relacionado con la

supresión voluntaria y forzada de pensamientos: consistió en ele
gir una imagen, frase, idea... (en este caso se eligió una imagen de
un camello) y a continuación indicar al paciente que debía dedi
car todo el esfuerzo que le fuera posible y las estrategias que qui
siera para controlar que durante dos minutos no apareciera en el
flujo de su pensamiento esa imagen. Se le entregó un papel y un
bolígrafo para que hiciera alguna marca o anotación cada vez que,
a pesar de ese intento de control, apareciera irremediablemente en
su cabeza esa imagen. Con este experimento el paciente compro
bó que es imposible dar simultáneamente al cerebro la orden de
que no piense en algo concreto, si eso en lo que no tiene que pen
sar está en el contenido de esta instrucción de no pensarlo («¿en
qué no tenía que pensar? Ah, sí, en esto»). Con lo cual concluyó que
es imposible controlar los pensamientos.
CAPITULO 6

Tercera parte
Avanzando en el cuestionamiento de creencias disfuncionales
Los objetivos generales del tratamiento, así como las técnicas y for
mato a utilizar para las cuatro creencias disfuncionales que se abordan
aquí, son iguales a los que se explicaron en el capítulo anterior. No
obstante, hemos decidido presentar en dos capítulos diferentes la se
gunda parte del tratamiento porque las creencias cuyo tratamiento
cognitivo ejemplificamos a continuación son menos específicas del
TOC, pues son relativamente frecuentes también en otros trastornos.
Así, las creencias que revelan una tendencia a sobrestimar el peligro o
amenaza del estímulo ansiógeno (las obsesiones, en el caso del TOC),
junto con las de intolerancia a la incertidumbre, se observan también
en pacientes con fobias, agorafobia, trastorno por angustia y ansiedad
generalizada. Por su parte, las creencias sobre perfeccionismo se pro
ducen en trastornos diferentes a los de ansiedad, como la anorexia
nerviosa, y algo similar sucede con las de hiperresponsabilidad, a pe
sar de que estas últimas fueron planteadas por Salkovskis como es
pecialmente relevantes para el TOC. No obstante, hay que recordar
que como indicamos en el capítulo 4, la secuencia de las creencias a
tratar depende de cuáles sean las que el paciente mantiene con mayor
fuerza en relación con sus obsesiones y compulsiones asociadas.
Sobrestimar el peligro
Box 5. S OBRESTIM AR EL PELIG RO •*
R ecuérdese que en este caso había que distinguir entre la probabilida d de que suce
dan acontecimientos negativos y la gra ved ad de los mismos.
E je m p lo s :
a. Probabilidad: «Si me enfado con mi hijo, pu ede ponerse nervioso y pelearse con
otros niños o salirse de la fila y que alguien tenga un accidente». «Seguramente he
deja do el grifo abierto, se saldrá el agua, se inundará el piso y será un desastre en
tod a la finca». «Habré dejado el gas encendido, puede entrar en contacto con fue
go y habrá una explosión o se Incendiará la casa». «Si no envuelvo bien este trabajo
manual con cristales que ha hecho mi hijo, seguro que alguien lo coge en clase y se
corta».
b. Gravedad: «Tener una ide a obsesiva es horroroso y catastrófico». «No puedo so
portar aguantar sin hacer el ritual, lo paso fatal, es insoportable».
T é cn ica s:
• Sobrestimación de peligro de tipo probabilida d: generar hipótesis alternativas y asig
nar nuevas proba bilid a d e s basándose en evidencias. Probabilidades acumuladas.
Análisis de la relación coste-beneficio entre la precaución y lo que previene. Experi
mentos conductuales.
• Sobrestimación de peligro de tipo catastrofista: corre cción estándar de catastrofis
mos una vez corre gid a la probabilida d. E xperimentos conductuales.
ALEJANDRO: probabilidad del peligro
Alejandro, de 24 años y descrito ya en el capítulo 2, empezó a reali

zar comprobaciones sobre los 14 años (mirar si se había dejado algo
debajo del cajón o si había escrito bien su nombre en el examen...).
En el momento de nuestra evaluación tenía dudas sobre si había
cerrado bien el gas, aparatos eléctricos, luces y grifos (lavabo, ducha,
pila...), lo que comprobaba repetidamente cada vez que los usaba,
cerrando cada vez siete veces y mirando al menos otras siete que
hubiera quedado bien cerrado. También dudaba de si había cerrado
bien las puertas o dejado las llaves puestas. Lo comprobaba al menos
siete veces (a veces hasta veinte, sólo paraba por «vergüenza», por si le
miraban los vecinos...) en la puerta de su casa, en la casa de su abue
la, en el portal de la finca, en el buzón, en el candado de la bicicleta.
En el coche comprobaba al menos siete veces no haber dejado nada
dentro, las luces encendidas, la radio encendida o la llave puesta.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE 285
Por otra parte, a lo largo del día le asaltaban dudas de que se le

pudiera haber caído algo (documentación, dinero...), lo que compro
baba al menos siete veces cuando abría y cerraba puertas, en el auto
bús, al sacar dinero o pagar en cualquier sitio, al salir del coche... y
cada vez que se le ocurría. Por último, comprobaba numerosas veces
que había cogido el recibo y el dinero en el cajero, que estuviera bien
encendido el despertador, el nombre escrito en un trabajo...
Una de las valoraciones más relevantes que hacía Alejandro cuan
do le asaltaba cualquiera de estas dudas era sobrestimar el peligro,
como es característico en los casos de dudas y comprobaciones. De
modo que fueron las primeras que se cuestionaron, comenzando con
las relativas a haber cerrado o no los grifos del agua.
Generar hipótesis alternativas y asignar nuevas probabilidades

basándose en evidencias. Cálculo de probabilidades acumuladas
a través de la flecha descendente
En primer lugar se utilizó la flecha descendente para conocer la cade

na de temores que el paciente presentaba, que resultó ser la siguiente:
A lo mejor no he cerrado bien el grifo.
Se desbordará el lavabo.
'i '
Se inundará el piso.
«I*
Puede afectar a las casas de los vecinos.
Se estropearán muchas cosas de valor y se dañarán instalaciones.
No podré pagar los gastos, me veré en la calle, no podré seguir estudiando.
A continuación se generaron hipótesis alternativas para cada uno

de los pasos de la secuencia. Por ejemplo, para el primer paso: po-
dría no haber cerrado bien, pero también podría haberlo hecho

bien. Luego se estimó una probabilidad para cada una de las po
sibilidades basándonos en los hechos previos en la misma circuns
tancia:
• ¿Chantas veces, al tener la duda de si habías cerrado bien el grifo

y comprobarlo, te has encontrado que no estuviera cerrado?
La respuesta habitual en estos casos suele ser 0, si bien para el

fuego o el gas encendido puede ser algo mayor. En cualquier caso,
la fuente de evidencias no reside únicamente en la experiencia
del paciente, sino también en el conocimiento que se tiene habi
tualmente de que a veces estas cosas ocurren: por ejemplo, por
conocidos, noticias en los periódicos o la televisión, etcétera).
Por tanto, siempre admitiremos alguna probabilidad para este
hecho, que en nuestro caso quedó en un 0,1% (calculando, si es
importante para el paciente, el número de veces que ha usado
grifos en su vida, y sus conocidos, de los que tampoco sabe que
nunca los hayan dejado abiertos y que ello haya tenido conse
cuencias catastróficas...). A veces hay que aclarar que en mu
chas de las noticias que se dan a conocer las circunstancias no
son las mismas, de modo que estos datos no valen para este cálcu
lo (por ejemplo, noticia en prensa de inundación en un piso en
el que su ocupante murió mientras se duchaba o escape de gas
en una estufa con mala combustión...). En cualquier caso, si al
paciente le cuesta asignar una probabilidad mucho más peque
ña que su estimación inicial a pesar de las evidencias que se
analicen, hemos encontrado conveniente aceptar una estima
ción algo mayor de lo que parezca razonable, y evitar la sensa
ción de que queremos convencerle a toda costa de que no pasa
nada.
Para el segundo paso: aceptando que el grifo hubiera quedado
abierto (pues en caso contrario la secuencia de consecuencias no
tendría lugar), nos planteamos hipótesis alternativas: 1) Que el
sumidero tragara bien el agua del grifo que había quedado abierto.
2) Que el volumen de agua que salía fuera mayor del que podía
recoger el sumidero, y por tanto se desbordara el lavabo. De
nuevo aquí, basándonos en evidencias, estimamos la probabili
dad de que cada una de estas opciones ocurriera. Así se tuvo en
cuenta:
• La magnitud en que solía abrir el grifo.

• La capacidad de asumir agua de la mayoría de lavabos.
• Observar cómo funcionaban los del centro de salud, que tra
gaban el volumen máximo que se podía generar...
En definitiva, a la opción más negativa (que el lavabo se des

bordara, en caso de quedar abierto), le fue asignado un 5% de
probabilidad. En contraposición, las probabilidades de que aun
habiendo dejado el grifo abierto no llegara a desbordarse el agua
eran significativamente superiores.
Para el tercer paso: asumiendo que se diera la alternativa más
inconveniente a la que se había asignado un 5% de probabilida
des (el agua se desborda, por ejemplo, porque es un lavabo anti
guo o está embozado...), seguimos generando alternativas tanto
positivas como negativas, y estimando la probabilidad de ocurren
cia de cada una. Por ejemplo:
• Que alguien vaya al baño en las siguientes horas, lo vea, y

cierre el grifo.
• Que alguien oiga correr el agua (especialmente si está a ple
no rendimiento) y vaya a cerrarlo.
• Que sea una hora del día en la que no hay nadie en casa o
todos duermen y pase el tiempo suficiente para que salga
una cantidad importante de agua del baño.
Llegados a este punto se realizó un cálculo de las probabilida

des acumuladas (multiplicando las de las alternativas más negati
vas de cada secuencia), para estimar la probabilidad de lo que el
paciente temía:
• Que el grifo aún esté abierto,

• y además que el sumidero no tenga capacidad para conte
nerlo,
• y además que nadie perciba estos hechos hasta pasado el
tiempo suficiente para dañar su casa y la de los vecinos,
• y además que los daños sean muy graves,
• y además él no encuentre ninguna alternativa para solucio
nar el desastre,
• y como consecuencia se arruine con los pagos, y se vea en la
calle...
El resultado final fue que aun en las peores circunstancias (que el

grifo quedara efectivamente abierto) las probabilidades de ocurren
cia de cada una de las secuencias temidas era cada vez menor, has
ta llegar a ser inapreciable, dado que las posibilidades de solución
positiva (alternativas diferentes) en cada uno de esos pasos eran
sustancialmente mayores que las probabilidades de que, en reali
dad, se cumpliera el paso de la secuencia en cuestión.
En casos como éste, también resulta útil comentar la peor conse
cuencia a asumir con una probabilidad ya muy poco probable: por
ejemplo, la probabilidad conjunta de que el grifo esté abierto (0,1%)
y la pila no lo asuma (5%) es del (0,001 - 0,05) = 0,00005 = 0,005%.
Y la peor consecuencia que esto podría tener es que se gaste el agua
durante las horas que tarde en percatarse alguien, y eso le cueste
cierta cantidad de dinero, siendo ésta la peor de las consecuencias
posibles.
Análisis de la relación coste-beneficio
Tras estimar, la probabilidad de que suceda toda la cadena de peli

gros que el paciente prevé, se puede utilizar esta información para
analizar la relación coste-beneficio entre las precauciones que el
paciente toma y lo que pretende prevenir. Se puede calcular con
ayuda del paciente el tiempo que gasta cada día aproximadamente
en realizar los rituales para determinadas dudas: por ejemplo, gri

fos. En este caso, llegamos a la conclusión de que el paciente em
pleaba en comprobarlos al menos doce minutos cada día, que
multiplicados por 365 días al año, eran 72 horas, es decir: a) Lo
correspondiente a todo el tiempo libre de dos semanas cualquiera
de trabajo (restando ocho horas de sueño y ocho de trabajo por
día, más entre dos y tres de las necesidades (comer, ir al retrete,
asearse, vestirse, etc.) o bien, b) Lo correspondiente a casi una se
mana de vacaciones (restando sueño y necesidades).
A continuación se comparó el coste asociado a sus precaucio
nes con el beneficio que supuestamente podían tener:
Garantizar la no ocurrencia de un suceso con una probabilidad del

0,005%, cuya peor consecuencia sería tener que pagar una factura de
agua corriendo durante varias horas, o una multiplicativamente menor
de que ocurriera alguna consecuencia más grave.
También puede ilustrarse calculando, en función de la probabilidad de

ocurrencia del suceso, cuántos años tendría que vivir para que sucediera
una sola vez, y si en esas circunstancias vale la pena gastar una semana
de vacaciones de cada año de su vida en prevenirlo...
Resulta útil, por otra parte, trabajar cómo la mayoría de pre

cauciones que la gente toma habitualmente presentan una rela
ción coste-beneficio mucho mejor. Por ejemplo, cerrar el coche
con llave cuesta unos segundos al día, y sin embargo previene un
suceso bastante probable a lo largo de todo un año, por ejemplo,
si lo dejara sin cerrar: es muy probable que cualquier día (y quizá
más de uno), un ladrón o cualquier oportunista que se percatara
pudiera robar algo del contenido del coche o incluso el propio
coche.
Con este paciente fue necesario trabajar también las creencias
de sobrestimación del peligro para otras obsesiones con distinto
contenido concreto, aunque similares a las de dejar el grifo abier

to (dejar la casa de su abuela sin cerrar con llave y que entren y la
asalten, o el gas encendido y que explote la finca, o el coche abierto
y que se lo roben...), pues tenía dificultades para generalizar las
conclusiones. Esta dificultad es, por otro lado, común en muchos
pacientes, en especial cuando se trata de grandes ritualizadores, lo
que a su vez es muy frecuente cuando los contenidos obsesivos se
centran en dudas sobre cualquier actividad y los subsiguientes
comportamientos de comprobación.
Mientras se trabajaban los sesgos de sobrestimación del peligro, se

reforzó el cuestionamiento de dichas estimaciones a través de
pruebas de realidad directas. Se le fueron pidiendo al paciente las
siguientes tareas, para todas las cuales formulamos las prediccio
nes derivadas de sus hipótesis iniciales y las derivadas de su cues
tionamiento, con el fin de poder derivar las conclusiones perti
nentes:
• Dejar la casa sin cerrar con llave todos los días al salir duran
te una semana.
• Dejar el coche sin cerrar con llave en todas las ocasiones du
rante una semana.
• Dejar algún bulto en el coche susceptible de hacerlo más
atractivo al robo.
• Dejar los grifos de su casa abiertos durante diez minutos.
• Dormir con las luces y los aparatos eléctricos encendidos du
rante una semana.
Los ejercicios fueron especialmente eficaces para cuestionar los

temores de Alejandro, que él veía, al principio, altamente pro
bables.
ANA: gravedad del peligro
Ana, una de las pacientes cuyo caso se ha descrito con anterioridad,

tenía 34 años, estaba casada y experimentaba ideas obsesivas muy
variadas y algunas cambiantes, tanto del tipo genérico que hemos de
nominado autógeno («no quiero a mi novio...», «agredir a seres que
ridos», «suicidarme...»), como del que hemos llamado reactivo: com
probaciones en el trabajo y en casa de las cosas más habituales, y de
otras más particulares («si me he quitado el támpax», «si es posible
suicidarse con esta máquina», «si me puedo haber quedado embara
zada de un perro»).
Ana presentaba todo el rango de valoraciones disfuncionales posi
bles sobre sus ideas obsesivas, aunque unas eran de más importancia
para las ideas reactivas y otras para las autógenas, y otras muy rele
vantes en ambas. Una de estas últimas era la de catastrofismo: pensa
ba que el tener ideas obsesivas, fueran las que fueran, era horrible y
catastrófico y que sería insoportable dejar de realizar sus estrategias
de control, pues la angustia que iba a experimentar sería intolerable.
Para debatir estos supuestos se empleó el cuestionamiento de catas
trofismos.
En este caso, no obstante, se trabajaron y se ajustaron las probabi
lidades de peligro previamente, lo que resulta de todo punto aconse
jable cuando las valoraciones catastrofistas son preeminentes: por
ello, se suelen trabajar las sobrestimaciones de peligro en sentido ge
neral antes que los catastrofismos. Si esto no se hiciera así, podríamos
encontrarnos con callejones de difícil salida; por ejemplo, ante la
duda de haber dejado el gas abierto, si se hace de entrada la pregunta
típica para cuestionar catastrofismos: «¿qué es lo peor que podría pa
sar?», el paciente puede responder: «que haya una explosión, que se
derrumbe la finca y mueran la mayoría de los que estuvieran dentro».
Obviamente, todos convendríamos en que eso sería una catástrofe,
con lo que retomar la discusión sobre el catastrofismo sería extrema
damente costoso.
De este modo, en muchos casos, como fue el de Ana, lo acon
sejable es haber llegado con anterioridad a la conclusión de que lo
peor que puede pasar, con una probabilidad que no sea desdeñable, es
que se tenga la idea obsesiva presente y como consecuencia, se tenga ma-
lestar.
A continuación se describe el resultado del debate con Ana diri

gido a poner en cuestión sus interpretaciones catastrofistas sobre
cualquiera de las obsesiones que le asaltaba.
Cuestionamiento de catastrofismos
Se trata de ir planteando de manera secuencial distintos puntos

de vista para abordar el problema, con el fin de situarlo en unos
parámetros más adecuados y adaptativos. En este caso se plantea
ron cuatro preguntas:
PRIMERA
¿Qué es lo peor que podría pasar (si no pone en marcha sus estrategias
de control)? y ¿cómo sería de malo u horroroso, y cuánto duraría...?
En el caso de Ana interesaba cuestionar el catastrofismo en un

sentido amplio, teniendo en cuenta su valoración disfuncional
completa: «Que tenga la idea, y que si no compruebo o hago lo
que suelo hacer, la tenga todo el día sin parar y con un nivel de
angustia insostenible», lo que ella imaginaba que sería permanente.
Así, respondimos a la pregunta de «¿qué es lo peor que puede
pasar?» basándonos en evidencias, experiencias previas, y la propia
experiencia y conocimiento del terapeuta sobre el T O C y sus cau
sas. La conclusión a la que llegamos fue: lo peor que podía pasar
es que si venía la idea de si se podía suicidar con la máquina de
ejercicios de su marido (por ejemplo), y no hacía comprobaciones
para demostrarse que no era posible, la idea se quedara en su ca
beza la mayor parte del día, y que cuando en algún momento, pa
sada la primera hora, se despistara por algo, la idea retornara al
poco tiempo para seguir muy presente otro buen rato, y así suce
sivamente el primer día. Y que durante el tiempo que estuviera
presente la idea, el nivel de angustia y malestar fuera elevado (en
torno a 90 en una escala de 0-100). El segundo día la idea ocuparía
la mente de la paciente un porcentaje algo menor de tiempo pre

visiblemente y con un nivel de angustia también menor, y en el
plazo aproximado de dos o tres semanas su influencia se habría
ido desvaneciendo hasta desaparecer (aunque seguiría presente la
de muchas otras).
SEGUNDA
¿Qué cosas seguirá llevando adelante a pesar de este malestar?
Éste es otro aspecto que ayuda a relativizar la situación temida.

La toma de conciencia de que podrá seguir funcionando a pesar
de que no se den las circunstancias perfectas. Se le preguntó que
indicara qué cosas podría ser capaz de continuar realizando en es
tas circunstancias (sintiendo un intenso malestar). Respondió que
seguiría siendo capaz de asearse, de realizar las tareas cotidianas de
arreglo de su casa y atención a sus hijos, aunque fuera sólo en un
nivel básico, y sacaría adelante su trabajo a pesar de estar angus
tiada y poco concentrada durante dos o tres semanas.
A continuación se resaltaron las cosas valiosas que seguirían en
marcha en su vida y que no se verían afectadas seriamente por esta
temporada agobiante (que, por otro lado, iba a ir atenuándose
poco a poco): su relación de pareja, el amor hacia y de sus hijos,
sus relaciones familiares y amistosas, su capacidad de autonomía
e interés por aprender, su capacidad de disfrutar su tiempo libre,
su salud, su integridad física, etc.
TERCERA
¿Cómo sería de malo, horrible, molesto, este malestar, en comparación
con otras cosas que pueden suceder?
En este punto es importante ser cuidadoso para que el paciente

no perciba el debate como el habitual mensaje que tantas veces
reciben de: «no tienes derecho a quejarte, que hay otros que están
peor». Es necesario transmitir que sólo se trata de situar las cosas
en su lugar, para ajustar lo insoportables que resultan, ya que valo
rarlo «totalmente insoportable» es lo que le deja en realidad sin
opciones para intentar afrontarlo, con menos consecuencias a me
dio plazo y de un modo más constructivo.
Se elaboraron tres conjuntos de sucesos que diferían en cuanto
a su nivel de gravedad:
Io. Sucesos negativos de gravedad leve (pero con todas sus

consecuencias), por ejemplo: romperse la pierna y tener
que estar en reposo un mes, luego otro con escayola y otros
dos en rehabilitación. Analizar las repercusiones de esto: el
malestar el primer mes en cama, los aspectos de su vida que
se paralizarían, el depender de otros para valerse por sí mis
ma, las repercusiones en la rutina diaria de sus hijos, en su
marido, en las vacaciones cortas que se avecinan...
2o. Sucesos negativos de gravedad moderada: perder el trabajo
y no tener ingresos para mantener el ritmo de vida habi
tual de su familia durante varios meses, y sin saber si se
encontrará otro en un plazo de tiempo razonable, aunque
finalmente se encuentre. Análisis de las repercusiones en
sus perspectivas de vida y realización personal durante ese
tiempo, en su humor, repercusiones económicas y de cali
dad de vida, etc.
3o. Sucesos negativos de gravedad alta: enfermedad importan
te de un familiar de primer grado, que implica muchos
cuidados y sufrimiento: por ejemplo, una disfunción renal
que requiere diálisis días alternos, entrar en la lista de es
pera de trasplantes... Análisis de las repercusiones en su
funcionamiento cotidiano a todos los niveles, en su estado
emocional, e incluso en su propia salud.
El propósito es, en definitiva, comparar qué sería peor, cual

quiera de esos sucesos o pasar una semana con la idea obsesiva
presente un 75% del tiempo con un nivel de angustia medio del

75%, y luego otra con la idea obsesiva presente el 45% del tiem
po con un nivel medio de angustia del 45%, y otra con ambos ni
veles medios en el 15%... o por el contrario el suceso negativo de
gravedad leve. Habitualmente, incluso en la comparación con el
de gravedad moderada, el paciente comprende que su malestar se
ría asumible, y en todo caso el peso de la balanza sitúa la posibili
dad de tolerar esta situación en el lado más benigno que el suceso
negativo, incluso leve.
A continuación se hacen estas mismas comparaciones para si
tuaciones difíciles que sepamos que el paciente ha tenido en el
pasado. Muy probablemente convendrá con nosotros que cual
quier situación negativa de nivel al menos moderado que haya vi
vido (problemas laborales o económicos, pérdida de progenitor,
ruptura matrimonial...) fue más dura que lo que hemos previsto
para lo que se analiza. Y en este punto, además de resituar la difi
cultad de la que hablamos, conviene resaltar que el paciente fue
capaz de afrontar y seguir adelante con ese suceso y sus repercu
siones personales, de lo que se deduce que también podría llevar
esta situación.
CUARTA
¿Qué puedo hacer para que esto sea lo menos molesto posible?
En cuarto y último lugar, partiendo de que es un hecho cons-

tatable que esta situación sería desagradable y molesta (pero no
horrorosa), nos preguntamos: «¿qué puedo hacer para que dure lo
menos posible y sea lo menos intensa posible?». Pues, desde luego,
no tengo por qué asumir ningún malestar innecesario.
Respuestas habituales suelen ser: «distraerme con cosas que me
gusten, tratar de corregir las valoraciones exageradas»... Desde
nuestro punto de vista es admisible cualquier cosa que, sin ser
contraproducente a largo plazo, pueda ser útil. En caso de que las
alternativas que el paciente propone puedan tener consecuencias

negativas, se le señala en el debate.
Muchas veces es necesario que el terapeuta sugiera alternativas:
por ejemplo, en una sesión anterior, como consecuencia del cues-
tionamiento de las creencias de intolerancia a la incertidumbre, el
paciente puede haber llegado a la conclusión de que para no du
dar tanto, lo conveniente es no comprobar y dejar que la duda le
acompañe. Como el malestar de «aguantar» la idea obsesiva en la
mente es (después de trabajar adecuadamente el catastrofismo) to
lerable, aunque intenso, y no se desea seguir experimentando a
largo plazo más malestar del necesario, sería apropiado recomen
dar que no deje resquicio al refuerzo intermitente y explicar el
porqué. Para ello es útil recurrir por ejemplo a las dificultades de
deshabituación que generan las máquinas de juego típicas.
En estos casos, lo ideal es que los experimentos sean incluso su

geridos por el propio paciente y que se ensayen en la misma se
sión para después poderlos practicar en casa. En caso de que no
se le ocurra ninguno se le pueden sugerir algunos, como los si
guientes:
Con respecto a la primera pregunta , se pide al paciente en la se
sión que se esfuerce por pensar en su obsesión y que aplace la rea
lización de su conducta de neutralización unos minutos (quince
por ejemplo). Antes de ello se le pide que estime lo insoportable
que le va a resultar no poner en marcha sus conductas durante ese
tiempo. Una vez realizado el ejercicio, se le pide que valore la an
gustia experimentada y se compara con la expectativa previa: el
resultado suele ser el de una discrepancia entre el malestar previs
to (muy elevado) y el experimentado (menor). Si el experimento
ha resultado positivo, se pide que lo practique a lo largo de la se
mana tantas veces como le sea posible y se le sugiere que alargue o
demore paulatinamente la realización de la conducta de neutrali-
zación con el fin de que pueda constatar cómo el nivel de males

tar es menor que el esperado.
Con respecto a la segunda pregunta, se puede plantear el mismo
experimento anterior pero pidiéndole que, en esta ocasión, realice
alguna tarea que habitualmente le distrae, le divierte o le relaja (escu
char música, llamar a alguien por teléfono, leer, tomar un refresco o
un café, arreglarse como si fuera a salir a una fiesta, etc.). Como en el
caso anterior, se pide que anote el malestar previsto y el experimen
tado y se le sugiere la realización del ejercicio a lo largo de la semana.
En relación con la tercera pregunta se le pide que elabore listas
de repercusiones negativas de sucesos asimismo negativos lo más
detalladas posibles, y que valore el malestar que previsiblemente
podría experimentar para cada una de esas repercusiones, así como
su capacidad para soportarlo.
MAMA JESÚS: probabilidad y gravedad
María Jesús, de 32 años, tenía obsesiones de contaminación y com

pulsiones de lavado desde hacía cinco años, cuando se trasladó a vivir
a su propio piso y tuvo a su hija («sabía que no era normal, pero no
podía evitarlo... Aunque conseguía sentirme limpia enseguida, y más
o menos lo tenía controlado»). Desde hacía dos meses, durante su
cuarto mes de embarazo — que coincidió con el fallecimiento de
su madre, enferma durante tres años— , las obsesiones eran mucho
más frecuentes («se me han disparado... se me ha hecho casi imposi
ble vivir»). Se lavaba las manos continuamente, bebía agua sólo de
botellas pequeñas por temor a que hubiera algo dañino dentro y ella
no lo viera bien (evitaba por tanto beber de botellas grande o direc
tamente del grifo). Miraba la botella repetidas veces (series de ocho o
catorce repeticiones) y pedía a su marido que también lo hiciera. De
dicaba mucho más tiempo del habitual a lavar la vajilla y los utensi
lios de cocina (por ejemplo, podía estar una hora para los platos y la
sartén de una comida). Lavaba a conciencia o tiraba numerosos obje
tos porque consideraba que habían podido contaminarse (la bolsa
de deporte de su hijo, porque la puso al lado de un charco en la calle;
los productos de la compra que su marido había dejado al lado de los
productos de limpieza; la gorra de su marido que cayó en la terraza y

ella pisó; las hamburguesas que han estado bajo la campana extracto-
ra...). Y exigía a su marido que participara en sus precauciones (por
ejemplo, que no recogiera la ropa sin lavarse antes las manos, que no
tocara el pomo de la puerta de la terraza), a lo que él empezaba a resis
tirse, motivo por el cual estaban aumentando los conflictos familiares.
En el caso de María Jesús, las sobrestimaciones de peligro tenían

gran importancia, tanto en su forma de probabilidad — anticipar
consecuencias negativas con muy alta probabilidad— , como en su
forma catastrofista — «es horrible e insoportable estar con esto».
Empezamos trabajando una de ellas, en ambas versiones, y a
continuación intolerancia a la incertidumbre. Pero aunque ella de
cía que lo tenía claro, y que ya sabía que no podía pasar nada malo,
se apreciaba que en los momentos en que tenía la obsesión no esta
ba convencida de ello en absoluto. Así que seguimos trabajando
otra sobrestimación de peligro, que a continuación se describe.
Esa semana se había enfadado con su marido porque éste cogió
el gorro de trabajo, que se le había caído en la terraza, ella pisó
mientras tendía y pensó en tirar después, pero él se lo llevó a traba
jar. Pensaba: «He contaminado el gorro con escupitajos, sangre o
cacas de la suela de mis botas. Ahora se lo lleva, le contamina a él,
y luego pasa por toda la casa, y contamina todo, y podemos coger
una enfermedad grave». Para ello, seguimos la secuencia siguiente:
Comenzamos identificando el «dato» en que se basaba para sa
car esta conclusión: «el hecho de haber pisado con calzado de calle
una prenda de vestir». Y nos preguntamos, en general, cuántas
veces habría ocurrido en su vida con anterioridad algo similar, y
cuántas se había contaminado alguien de su familia y enfermado
gravemente. Nos hicimos también estas preguntas, sobre la base
de los mismos datos, en relación con sus amigos y conocidos, de
los que sabría si algo similar hubiera pasado, y en relación con la
gente en general: por ejemplo, si escuchaba o había escuchado
alguna vez noticias sobre ese asunto. Llegamos a la conclusión de
que la gente no enferma gravemente (aunque es posible que en
un porcentaje pequeño se produzca alguna afectación menor, y

no lo sepamos...), por ese procedimiento, y que valía la pena ana
lizar qué sucedía para que esto no tuviera lugar.
A continuación, la terapeuta formuló explícitamente la sospe
cha de que la paciente participaba de valoraciones del tipo: «si
algo está contaminado y toca otro objeto, le transfiere todo su po
tencial contaminante». O: «si algo está contaminado, mantiene su
poder contaminante para siempre»... Y que, debido a este tipo de
creencias, llegaba a la conclusión de que las sustancias contami
nantes podían finalmente alcanzar a los miembros de su familia.
En tercer lugar se recurrió a la técnica de la flecha descendente.
Se asignó un porcentaje de probabilidad para cada uno de los pa
sos implicados, basándonos en evidencias a favor y en contra,
como se ha descrito en casos anteriores:
Que mientras paseaba hubiera en el trayecto alguna caca de perro, escu

pitajo o sangre (como es lógico, a cada posibilidad le correspondió un
porcentaje diferente).
4'
Que además no lo viera (se habló de las diversas circunstancias que po
dían dar lugar a ello, como el caminar sin mirar por dónde pisaba...) y
lo pisara sin haberse dado cuenta.
Que además de pisarlo, esa «cosa» tuviera alguna capacidad potencial

mente contaminante (es decir, que realmente la persona o animal que
lo hubiera originado padeciera una enfermedad y que ésta fuera, ade
más, contagiosa y transmisible al ser humano).
4<
Que conservara el potencial contaminante en el momento mismo en que
entró en contacto con la suela de sus zapatos (por tanto, que no estuviera
ya inerte, o que el virus en cuestión no fuera de los que mueren al entrar en
contacto con el aire, o que estuviera presente en cantidad suficiente, etc.).
Que en el trayecto a su casa, «eso» que había pisado no perdiera el po

tencial contaminante (por ejemplo, que no se redujera su peligrosidad
al entrar en contacto con el suelo de la calle o con pequeños charcos de

agua que pudiera pisar sin darse cuenta, etc.)
4*
Que una vez en su casa mantuviera el potencial contaminante (a pesar
del roce de sus zapatos con las escaleras, con el ascensor, con la alfom
brilla de la entrada a su casa, con el suelo limpio de su casa... o que no
lo perdiera el gorro al entrar en contacto con el aire de la calle, con el
de la fábrica, etc.).
La probabilidad con la que, mediante este ejercicio, se estimó

que podía suceder cada uno de los hechos enunciados por separa
do, resultó muchísimo menor de lo que la paciente había pensado
antes de este análisis cuando evaluó «el problema» de un modo
global y genérico. Y, sobre todo, la probabilidad final o global de
que no se produjera ninguna consecuencia relevante, fue muy ele
vada. Calculamos, también, sobre la base de los números resul
tantes, la cantidad de vidas que tendría que vivir para que esto
sucediera una sola vez, pues esta formulación a la inversa suele
resultar muy clarificadora.
Por otra parte, formular de manera explícita toda esta secuen
cia resultó muy útil, no sólo para ajustar la predicción general
de la paciente al respecto, a base de valorar todas las alternativas de
evolución posibles, sino también para cuestionar sus creencias so
bre el «eterno potencial contaminante» de los objetos infectados,
y su capacidad de contaminación por el mero contacto. Este fue el
aspecto que más le impactó, pues comentó que nunca se había
planteado que pudiera ser de otro modo.
Sin embargo, como también se ha comentado, no era posible
afirmar que la posibilidad de que sucediera su temor fuera comple
ta y absolutamente nula, por lo que también se realizó el análisis de
la relación coste-beneficio entre sus precauciones y la probabilidad
de ocurrencia de lo que pretendía prevenir, como recomendamos
que se haga tras el análisis detallado de cualquier sobrestimación
de peligro, y se ha ejemplificado en el caso anterior.
Responsabilidad excesiva
Box 6. R E S P O N S A B IL ID A D EXCESIVA •*
Ejemplos:
«Soy responsable si alguien se daña con mi regalo de cristal». «Seré responsable si
entran a robar en casa de mi abuela y no he comprob ado que he cerra do bien». «Soy
responsable del daño que pueda sufrir alguien si tiene un accidente tras ac ercarme en
coche a su sitio». «Si no evito que mi madre tome sus pastillas en lugares públicos, se
le pueden ca er y será responsable si un niño las toma accidentalmente».
Técnicas:
• El queso: hacer porciones con distintos porcentajes de «contribución».
• La flecha descendente para extraer toda la cadena de Implicaciones y calcular pro
babilida des acumuladas.
• C ontrastar con las valoraciones si el protagonista fuera otra persona y conciencia-
ción del doble rasero.
• El abogado defensor.
• Experimentos conductuales.
NACHO
Nacho, de 32 años, había empezado a tener rituales de comproba

ción cinco años antes. En el momento en que acudió a consulta rea
lizaba comprobaciones en casa con el gas, el agua, la calefacción y las
luces. Pero las que más interferencia le creaban eran las que hacía en
su trabajo de albañil. La obsesión más frecuente era la duda de que
pudiera haber cables detrás de los azulejos que estaba colocando en
un baño, cocina o ducha... «Casi no puedo poner platos de ducha,
yo no quiero hacer mal a nadie en la vida. ¿Y si hay cables de luz y yo
no lo veo bien y luego uno entra y se queda frito?». Miraba con gran
fijeza en el lugar donde tenía que colocar cada azulejo, lo que ralenti
zaba su trabajo, y además lo hacía en repetidas ocasiones. «A veces te
pones tan nervioso, que no tienes capacidad, me acaba doliendo mu
cho la cabeza, y es absurdo, porque lo he hecho miles de veces toda
mi vida y no pasaba nada».
Como en la mayoría de casos de obsesiones de duda, el papel de

las valoraciones de sobrestimación del peligro era muy relevante,
y es siempre conveniente abordarlas antes que las valoraciones de

responsabilidad excesiva. En el caso de Nacho, convinimos pre
viamente en que las probabilidades de que hubiera un cable de
trás de los azulejos, y además él no lo viera, y además fuera de
electricidad, y además nadie se hubiera dado cuenta al diseñar la
reforma, y además cuando alguien se duchara la humedad llegara
al cable durante el período de la ducha, y además el cable estuvie
ra pelado... eran prácticamente nulas. Pero como no eran de cero
absoluto, continuamos con el análisis de la responsabilidad que
cabría atribuir a Nacho en esas circunstancias. En este caso, ya
que su conciencia de la importancia de la responsabilidad excesiva
en sus valoraciones era escasa, se realizó en la primera sesión dedi
cada a responsabilidad excesiva un experimento conductual.
En primer lugar, se le pidieron registros especialmente detallados

de sus conductas de comprobación en el trabajo durante una se
mana, solicitándole además que no hiciera ninguna durante ese
tiempo. El paciente cumplimentó la tarea de registrar, pero sus lo
gros en la eliminación de rituales fueron casi anecdóticos como
cabía esperar.
En segundo lugar, se le pidió la misma tarea pero en diferentes
condiciones: la terapeuta redactó una carta en la que asumía por
completo todas las consecuencias que pudieran derivarse del he
cho de que Nacho no comprobara durante una semana sus tareas
en el horario laboral. Declaraba que se trataba de una indicación
terapéutica, motivo por el cual debía cumplirse, y atribuírsele a ella
la total responsabilidad de cualquier error que Nacho pudiera co
meter. Esta carta fue firmada por el paciente y la terapeuta, con el
cuño y el visto bueno del coordinador del centro de salud mental,
y una copia para ambos.
Aunque después de este «contrato» el paciente sólo redujo ligera
mente la frecuencia de sus comprobaciones, disminuyó de forma
sensible la interferencia en su trabajo causada por la ralentización

del mismo (cuyo fin, como se ha dicho, era el de no cometer erro
res). Pero sobre todo Nacho adquirió conciencia de que el mero he
cho de asumir que, al menos en parte, el peso de la responsabilidad
recaía en otra persona y no sólo sobre él, había sido la causa princi
pal de los pequeños logros obtenidos, lo que aumentó su interés
por el cuestionamiento de este sesgo en las sesiones siguientes.
La flecha descendente y el queso en porciones
Comenzamos estudiando cuáles podrían ser los factores implica

dos en que se diera el caso que preocupaba al paciente:
• Que cuando se construyó el piso no existiera una normativa munici

pal que exigiera que no hubiera cables cerca de las zonas de aguas,
O bien:
• Que el constructor o el propietario inicial ignoraran la normativa

existente,
O bien:
• Que inicialmente no fuera así pero como resultado de una reforma

posterior quedaran cables (con conducción eléctrica) en zonas de
aguas.
i
Y, posteriormente, en cualquiera de los casos:
• Que el dueño del piso no tuviera conocimiento de que allí hubiera

cables.
• Que la persona a cargo de la reforma tampoco tuviera conocimiento
de esto, ni se hubiera preocupado de estudiar las instalaciones previas.
• Que los electricistas de la obra actual no hubieran detectado este hecho,
O bien,
• Que los electricistas de la obra actual hubieran tirado cable por zonas
de aguas,
• Que la persona a cargo de la reforma no hubiera supervisado/organi-
zado esta situación,
Y además,
• Que en cualquiera de estas circunstancias se diera el caso de que Na

cho pudiera percibir con su sentido de la vista la existencia de un ca
ble en el lugar donde tenía que colocar los azulejos, y sin embargo no
lo viera.
Tras este análisis Nacho pudo darse cuenta de que, para el re

sultado final que temía y en los tres casos que se hipotetizaron
(que el problema viniera de la instalación de origen, de una refor
ma posterior o de la actual), era necesaria la concurrencia de más
factores que únicamente el relacionado con su intervención profe
sional. En todos los casos se asignó un porcentaje de contribución
a todos los actores de la escena, llegando a acuerdos entre terapeu
ta y paciente. Cabe resaltar que las asignaciones iniciales de con
tribución que el paciente hacía para cada factor eran todas cer
canas a 100, por lo que hubo que ayudarle a ponderarlas de modo
que entre todas sumaran 100 y reflejaran mejor la situación.
Por ejemplo, para el caso de que el problema viniera de la ins
talación de origen, se asignaron finalmente los siguientes porcen
tajes de responsabilidad, que podrían ilustrarse en forma de queso
en porciones:
• Para las instituciones de entonces, por no exigir o controlar

la ejecución de lo correspondiente y/o para el constructor o
el propietario, por hacer caso omiso o no basarse en sus co

nocimientos a pesar de no haber normativa: 30%.
• Para el dueño actual, por no exigir en la compra o herencia
de casa antigua unos planos con las instalaciones, y por tan
to desconocer este hecho: 5%.
• Para la persona a cargo de la reforma, por no documentarse
o verificar lo suficiente este aspecto: 30%.
• Para los electricistas, que no detectaron este hecho cuando
realizaron la instalación: 25%.
De este modo, sólo quedó un 5% de responsabilidad atribuible

al paciente, que era un porcentaje muy inferior al que al principio
se atribuía (Nacho se adscribía totalmente a la definición más
extrema de responsabilidad de «si tengo alguna responsabilidad en
algo, para mí la tengo toda»).
A continuación se prosiguió con el siguiente análisis: La única
posibilidad de que Nacho no tomara alguna resolución eficaz en
el caso de haber un cable visible era que no lo viera por alguna
circunstancia, por extraña que fuera. Dadas las características del
paciente, estas circunstancias no serían atribuibles a sí mismo (por
ejemplo, trabajar borracho, sin prestar una atención apropiada...),
así que la única opción serían cosas tan raras como que cayera en
trance, trabajar sonámbulo o que el cable fuera del mismo color y
tan pequeño que la mayoría de la gente no lo percibiera en similar
situación... En estos casos: ¿cómo iba a ser el paciente responsable
de ello? Preguntas como las siguientes suelen ayudar a caer en la
cuenta de que uno no puede responder sobre aquello que no está
en su mano:
• ¿Tiene el paciente alguna capacidad de decisión sobre el he

cho de que las personas puedan desvanecerse por motivos fí
sicos imprevisibles?
• ¿Ha diseñado el paciente la capacidad perceptiva del ser hu
mano?
ISABEL
En el capítulo 3 se ha descrito el caso de Isabel. Se trata de una pa

ciente que hacía gran número de comprobaciones: al salir de casa
comprobaba el gas, las puertas, las ventanas, los aparatos eléctricos.
Al salir de su taller comprobaba, además de lo anterior, los grifos y el
aire acondicionado. También tenía dudas de que alguien pueda da
ñarse o cortarse con algún objeto que ella hubiera olvidado fuera de
su sitio o similar. Todos los días comprobaba que la ropa de sus hijos
no tuviera objetos cortantes, punzantes o piezas pequeñas. También
los bocadillos que les acababa de preparar y las mochilas. Y en su vida
cotidiana comprobaba la ropa cada vez que la doblaba y guardaba en
el armario, y de nuevo cuando se la ponía. Además presentaba mu
chos comportamientos de evitación.
En su caso las valoraciones disfuncionales de sobrestimación del

peligro, intolerancia a la incertidumbre y responsabilidad excesi
va eran muy nucleares, como sucede en la mayoría de obsesiones
de duda y rituales de comprobación. Por ejemplo, cuando le en
traban dudas y ganas de comprobar si a su madre se le había caído
una pastilla mientras tomaban algo en una cafetería, ella pensaba
que sería la responsable si, en efecto, alguna pastilla quedaba por
ahí y un niño se la tomaba y se moría.
Como en la mayoría de estos casos, en primer lugar se trabajó
la sobrestimación de peligro inferióle de esa secuencia: se conclu
yó que había una probabilidad muy pequeña de que a su madre
se le cayera una pastilla, de que ninguna de las dos ni nadie a su
alrededor se diera cuenta, de que permaneciera allí hasta que un
niño en la edad de llevarse las cosas a la boca y requerir vigilancia
estrecha la cogiera y se la tomara sin que sus cuidadores se perca
taran, y como consecuencia tuviera problemas médicos y que és
tos fueran además mortales. Tras ello, pasamos a abordar la res
ponsabilidad excesiva, en primer lugar, mediante la técnica que se
ha descrito para el caso anterior: el queso en porciones.
La flecha descendente y el queso en porciones
En primer lugar, se analizó la secuencia de hechos necesarios para

el desenlace final (flecha descendente), como se ha ilustrado en el
apartado anterior para el caso de Nacho. Para cada tramo (pri
mer nivel: se cae la pastilla) se extrajeron los posibles factores
implicados para el desenlace (segundo nivel: una vez se cae la
pastilla) mediante la técnica del queso en porciones. Se ilustra a
continuación el análisis de los factores contribuyentes para ela
borar el queso en porciones, para este segundo nivel. En este caso
se asignó un porcentaje idéntico de contribución al desenlace
para cada uno de los factores implicados. El resultado fue el si
guiente:
De este modo concluimos que la paciente había podido con

tribuir como mucho en un 16% al desenlace final (en este tramo,
pues, teniendo en cuenta el resto, su porcentaje de contribución
total es aún menor), y muchos otros factores no relacionados en
absoluto con ella eran condiciones necesarias para que se produje

ra el desenlace fatal que preveía.
Conviene calibrar, por otro lado, la responsabilidad atribuible
al resto de personas implicadas, pues verdaderamente no es equi
parable: no tiene la misma responsabilidad quien lleva las pasti
llas, conocedor de su peligrosidad en concreto, así como de que
los medicamentos no deben quedar al alcance de terceros y menos
si son menores..., que su acompañante. Ni tampoco es equipara
ble la responsabilidad de la persona a cargo de un niño en estas
circunstancias, en especial si es muy pequeño y está en la edad
de llevar todo a la boca, con la de la persona que acompaña a
quien lleva las pastillas.
Finalmente, encontramos útil realizar las siguientes preguntas,
sobre la posibilidad de ser responsable de cosas que no puede ele
gir, ya que en su caso estos hechos sólo se producirían si no se
percatase de ellos, o por cosas que no estaban en su mano y que
daban fuera de su alcance y sus posibilidades de control:
• ¿Es propio de la naturaleza humana que no podemos perca

tarnos de cada una de todas las cosas que pasan a nuestro al
rededor?
• ¿Ha decidido ella que el campo de visión de las personas sea
limitado?
• ¿Puede ser responsable de que nuestra capacidad de atención
también lo sea?
• ¿O de que a veces nos ensimismemos pensando en nuestras co
sas o prestando atención a las personas con quienes estamos?
• Y si todo esto es así, ¿cómo podría ella escapar al hecho de
que le afecten los rasgos humanos comunes?
Respecto a aspectos que no tuvieran ya que ver con su capaci

dad de percepción:•
• ¿Puede ella influir en que los niños pequeños tiendan a ex

plorar el mundo llevándoselo a la boca y no sepan valorar la
peligrosidad de lo que hacen?
• ¿Hasta qué punto puede organizar y prever los desplaza

mientos de los demás, para que no se dé la posibilidad en
absoluto de que se produzcan encuentros con malas conse
cuencias (por ejemplo, que la familia del niño y el niño pa
sen por allí)?
Concienciación del doble rasero
Con esta paciente también resultó útil contrastar las valoraciones

que haría si el protagonista fuera otra persona, para tomar con
ciencia del doble rasero que utilizaba, respecto a diversas obse
siones:
• ¿Pensarías, si uno de tus hijos consume una pastilla que le

dañe, que el responsable de este hecho es el acompañante de
la persona a quien se le cayó?
O para el caso de otra paciente de la que se han ejemplificado

valoraciones de responsabilidad excesiva:
• ¿Hasta qué punto, si tienes un accidente al regresar después

de llevar a una amiga a su casa, considerarías que ella es la
responsable del mismo?
El abogado defensor
En este procedimiento el terapeuta se coloca en la posición de

«fiscal», acusando al paciente de ser responsable si se produjeran
las consecuencias que teme. Se trata de pedir al paciente que
actúe de abogado defensor, aceptando sólo evidencias, y defen
diéndose con todas sus fuerzas arguméntales, pues estamos en un
juicio en el que verdaderamente está en juego ir a la cárcel. En
algunas ocasiones al paciente le cuesta salir de su papel habitual y
admite sin objeciones su culpa y la pena que se le imponga. Para

ayudarle a motivarse a participar en el ejercicio vale la pena invi
tarle a imaginarse que la situación es real, y sugerirle las repercu
siones que tendría en su familia a todos los niveles (pues muchas
veces las que tendrían para ellos mismos las valoran como menos
importantes).
En la aplicación de esta técnica con Isabel hubo un primer
momento de bloqueo, pero luego fue bastante eficaz verse a sí
misma aportando argumentos en contra, buscándolos y encon
trándolos. En definitiva, situarse aunque fuera momentáneamen
te en el otro lado del debate. En cualquier caso, es recomendable
el uso de esta técnica después que el resto, ya que antes de cual
quier análisis los pacientes difícilmente tienen ningún argumento
en contra de su responsabilidad y «culpabilidad». No obstante,
como es lógico, todo depende del caso particular.
Intolerancia a la incertidumbre
Box 7 . IN T O L E R A N C IA A LA IN C E R T ID U M B R E •*
Ejemplos:
«Puedo y de bo despejar totalmente mis dudas». «Dudar sobre lo que pienso me resul
ta insoportable». «N ecesito estar seguro de lo que pu eda pasar o de que no va a pasar
nada malo por un despiste mío». «No de bería dudar, no lo aguanto».
Técnicas:
• T écnicas de tera pia racional emotiva para exige ncia s y ne cesid ad es absolutistas.
• E videncias a favor y en contra de la posibilidad de certe z as completas en distintos
ámbitos y, en particular, con las dudas obsesivas.
• Ventajas e inconvenientes de mantener esta cre e ncia y los esfuerzos a que da lugar.
(Estos dos puntos están incluidos en el primero).
• C orrección está nd ar de los catastrofismos derivados, tipo «no puedo soportar las
dudas».
• E xperimentos conductuales.
SERGIO
Se ha descrito en el capítulo 3 el caso de Sergio, que tenía 25 años

cuando acudió a tratamiento psicológico por primera vez tres meses
después de experimentar su tercera reagudización de sintomatolo-
gía obsesiva. En esta ocasión se centraba en dudas sobre si su vida
era una película, si sus experiencias eran reales o parte de una trama
tipo show de Truman o Matrix. Estas dudas estaban presentes «todo
el tiempo, como si me ocupara las tres cuartas partes de mi cerebro. Y el
otro cuarto de mi cerebro es el que me dice: no, que tu familia es real,
que te quiere». El paciente se sentía desbordado ya para intentar con
trolarlas y los intentos de control eran mayoritariamente internos
o encubiertos: trataba de recordarse que la idea no tenía sentido, bus
caba pruebas interiormente... y realizaba algunas comprobaciones
externas (comprobar que conservaba cicatrices, fotos...).
Una de las valoraciones disfuncionales más importantes que hacía

Sergio ante sus obsesiones, y que mayor influencia tenía en que
empleara tanto tiempo y esfuerzo en tratar de eliminar sus dudas,
se derivaba de su elevada intolerancia a la incertidumbre, como es
habitual en todos los cuadros obsesivos de dudas y comprobacio
nes: «Puedo y debo despejar totalmente mis dudas, no debería te
ner dudas...».
Técnicas de terapia racional emotiva (TRE)
Para trabajar estas asunciones se emplearon esencialmente los pro

cedimientos que propone la terapia racional emotiva (Ellis, 1962)
para creencias exigentes y necesidades absolutistas, que integra el
análisis de evidencias a favor y en contra y el de las ventajas e incon
venientes de mantener determinadas creencias, junto con otros
procedimientos de interés, algunos derivados a lo largo de nuestra
propia experiencia clínica.
Comenzamos por la idea de «no debería experimentar dudas»,
como exigencia al mundo en general: no se trata de la versión de
exigencia hacia sí mismo, que también estaba presente, ni una exi

gencia a determinadas personas, sino una especie de exigencia al
estado de las cosas, un «no debería verme en este estado de dudas».
PRIMERO
Preguntarse si la norma es rígida
Dada su formulación (debo/debería) es sencillo concluir que sí.

Se trata de una especie de ley que se pretende imponer a la reali
dad, que es muy otra. Se informa al paciente de que como conse
cuencia de ello, en caso de que su debería no se cumpla, se produ
cirá una intensa reacción emocional negativa. Así, además del
malestar de tener que tolerar que la realidad no es como él quiere,
lo que verdaderamente no tiene vuelta de hoja, experimentará
reacciones emocionales negativas añadidas, que serán de las si
guientes características:•
• Si es una exigencia hacia sí mismo («Deberías hacia den

tro»), por ejemplo: «No debería dudar», experimentará senti
mientos de culpa y autocondena.
• Si es una exigencia hacia los demás/el mundo («Deberías ha
cia fuera»), por ejemplo: «No debería haber margen de duda,
deberíamos saber siempre a qué atenernos», se generarán
consecuencias de tipo «enfado con el mundo», sensación de
que esta realidad con dudas es insoportable u horrorosa, mal
humor, quejas.
• En definitiva, si concluimos que la idea es rígida, hay que te
ner claro que si la realidad la contradice, además de tener
que tolerar que las cosas no sean como quisiéramos, habrá que
soportar las implicaciones negativas derivadas de mantener
la creencia rígida: sentimientos de culpa, de irritación... con
sus consecuencias para uno mismo y para los demás.
SEGUNDO
Preguntarse si la norma es realista
Para comenzar, se comenta que en el mundo hay leyes reales

que mueven las cosas, aunque no conozcamos muchas de ellas.
Algunas de ellas son las que rigen la salida y puesta de sol todos los
días, por ejemplo. La más clara para someter a prueba en consulta
en un momento concreto, como se ha comentado en otro aparta
do, es la ley de la gravedad.
• Podemos poner a prueba su existencia real en múltiples ocasio

nes y constataremos que el efecto esperado se produce siempre
(aquí es útil pedir al paciente que hipotetice lo que va a ocurrir, y
lo ponga a prueba con cualquier objeto que tenga a mano).
• Para las leyes que afectan al comportamiento humano (y a
muchos otros aspectos físicos), las cosas pueden ser mucho
más complejas, como también se ha comentado. Sin embar
go hay un procedimiento que fácilmente nos podrá decir si
una ley es real, y mi expectativa de que se cumpla, realista o
no: podemos preguntarnos si se cumple. En el caso de poner
a prueba la ley de la gravedad, está claro que se cumple siem
pre. En el caso de la ley «yo no debería experimentar dudas
constantemente», es evidente que no se cumple, puesto que
el paciente experimenta dudas sin cesar.
• De ello podemos deducir también que debe haber otras leyes,
que son las que verdaderamente deben estar operando en reali
dad, y cuyo cumplimiento está provocando que el paciente dude
constantemente. En este punto, terapeuta y paciente colaboran
para formular qué leyes pueden estar influyendo en lo que de
verdad se produce. Pero no se aceptan como leyes del mundo
aquellas que no observemos que en la experiencia del paciente
o en la de sus allegados, suelen cumplirse. Se analizarán eviden
cias a favor y en contra de que se trate de una ley universal an
tes de aceptarse, aunque sea en combinación con otras...
Es habitual encontrar, como leyes generales del mundo, algu

nas que afectan a todos, tales como:
• El ser humano se pregunta sobre su naturaleza, origen y devenir,

así que el paciente ha tenido que hacerlo en algún momento.
• El ser humano duda de la mayoría de cosas, ya que el mun
do es muy grande y complejo, y nuestra capacidad de cono
cimiento y percepción, limitadas.
• Dudamos más de aquello sobre lo que no tenemos certezas
completas, y además es muy importante para nosotros: difí
cilmente una persona a la que no le interese el fútbol se pre
guntará lo que ha hecho su equipo un domingo por la tarde.
Difícilmente esta persona seguirá preguntándoselo cuando
ya haya oído el resultado en la radio.
• Algunas dudas no pueden nunca responderse con certezas
completas por su propia naturaleza. Nadie en el mundo po
dría asegurar que su vida no es una película, dentro de una pe
lícula, en un mundo de seres muy superiores cuyas capacida
des para crear o recrear mundos desconocemos, por ejemplo.
O que es una dimensión en un mundo dimensional que no
podemos comprender. O si es o no una creación de un ser di
vino, al margen de la fe. Siempre quedaría un atisbo de duda.
• Se nos generan más dudas sobre todo aquello de lo que no
tenemos conocimiento y experiencia (cómo usar una máqui
na de lavado en seco, o desarrollar cualquier tarea algo espe
cializada de cualquier trabajo que no es el nuestro)...
• Los seres humanos diferimos en cierta medida en nuestra
forma de pensar, y eso tiene que ver con factores disposicio-
nales, educativos, contextúales, del desarrollo, experienciales:
entre otras cosas, unos dudan más que otros.
• Cuando algún asunto nos llama la atención, tendemos a
planteárnoslo (el paciente vio una película sobre el tema).
Pero hay otras leyes del mundo que afectan especialmente al

paciente, y a otros que padecen lo mismo que él:
• Las personas que otorgan un significado personal a determi

nadas dudas (esto es que me estoy volviendo loco), evalúan
peligro sobre ellas (son signo de que me puedo volver loco),
se sienten especialmente responsables (consecuencias para su
familia), y creen que no pueden tolerarlas (esto es insoporta
ble), se angustian más cuando éstas aparecen.
• Lo mismo pasa cuando se hace ese tipo de valoraciones sobre
otros pensamientos (ejemplos distintos a los del paciente).
• La personas angustiadas están especialmente motivadas para
buscar una estrategia que las saque de esa situación.
• Cuando un ser humano realiza una conducta (por ejemplo,
neutralizar pensamientos) que alivia un malestar, tiende a
repetirlo. Hay miles de evidencias al respecto. Incluso lo que
parecen evidencias en contra pueden verse desde otra perspec
tiva (mal menor, beneficios en otros sentidos... ayudar al pa
ciente a darse cuenta, sus propias comprobaciones son un
ejemplo claro).
• Los esfuerzos conscientes para eliminar contenidos mentales
generan efecto rebote, y aumento de esos contenidos men
tales.
En definitiva, según las leyes que afectan en este mundo a los

seres humanos, era muy probable que al paciente se le pasaran
por la cabeza estas dudas después de haber visto la película (y
seguramente en algún otro momento aunque no la hubiera vis
to). Ya que se daban las condiciones para que las valorara como
las valoró y las tratara como las trató, no sólo tenemos garanti
zado que su estado no puede ser otro, sino que si no dejan de
aplicarse algunas de las leyes que están en activo (por supuesto,
no las de la primera parte, que no está en su mano cambiar, sino
las de la segunda, en las que puede ir haciendo cambios graduales
y con ayuda...), seguirá dudando con la misma intensidad, y
muy probablemente con mayor intensidad. De este modo, debe

quedar claro que su «no debería dudar» no tiene ninguna posibi
lidad de cumplirse. Por otro lado, también queda claro que exi
girse a sí mismo no dudar, no ayudará a que lo consiga, ya que el
hecho de no exigírselo lo suficiente no es la causa de que dude.
TERCERO
Preguntarse si la norma es adaptativa
Se generan dos listados separados para las ventajas y los incon

venientes que ha aportado tener esta norma a lo largo de los años.
La mayoría de pacientes, tras el cuestionamiento anterior, conclu
yen que tener la norma de que uno no debe tener dudas, o de que
debe tener certezas completas sobre cosas importantes, no ha te
nido ninguna utilidad.
En general, suelen mencionarse como consecuencias negativas
las siguientes:
• La implicación en conductas de comprobación para eliminar

las dudas (consecuencia de creer que puedo y debo hacerlo).
• El aumento y mantenimiento constante de ideas obsesivas
de duda como consecuencia del efecto rebote.
• El tiempo perdido en esto, y no aprovechado en cualquier
otra cosa.
• Al menos parte de las implicaciones que el TO C haya tenido
en su vida de pareja, familiar, laboral...
• El malestar generado cada vez que se constata que su norma
no se cumple (catastrofismo, no lo soporto, culpa...).
• Los buenos momentos y experiencias perdidos como conse
cuencia del malestar derivado de constatar que su norma no
se cumple, etc.
Sin embargo, hay que señalar al final que las ideas rígidas y exi
gentes suelen tener un beneficio muy importante: la fantasía de
creer que las cosas pueden ser como uno quiere, a base de esfor
zarse, o simplemente porque se tiene razón (en el caso de la exi
gencia al exterior). De algún modo, mientras el paciente se auto-
exige, o exige a la vida, no tener dudas, y sufre las consecuencias
de ello, cree que puede llegar a conseguirlo, que esto puede ser
así. No tiene que asumir que eso no es posible, y que de muchas
cosas no podemos tener certezas, incluyendo las que más nos pre
ocupan o importan. En el caso de Sergio, si su padre podía tener
un accidente, si su vida era o no una película, si podía haber
cometido un error con consecuencias graves, etc. En definitiva,
lo cierto es que tenemos que aceptar vivir con un alto grado de
incertidumbre sólo porque no nos queda otra, o bien renunciar
a vivir tratando de reducir los márgenes de impredecibilidad de
las cosas, lo que apenas conseguiremos para ningún aspecto sig
nificativo de nuestras vidas. Asumir esto resulta particularmente
difícil para algunas personas y es importante darse cuenta de que
supone asumir limitaciones que puede no tener asimiladas en
absoluto. La propuesta final es cambiar el debería por un prefe
riría, que convierte la exigencia en un deseo consciente de sus
limitaciones.
También hemos encontrado útil terminar este cuestionamiento
preguntando hasta qué punto tiene sentido culparse o enfadarse
(según se exija el debería a uno mismo o a los demás), porque el
sol no sale a la hora que yo considero que debería salir. En reali
dad, la ley de la existencia de la duda para el ser humano es tan
real como las que rigen en la física. Y asumir que no está en mi
mano, igual de necesario.
Para poner a prueba también de forma práctica la posibilidad de

no tener y poder despejar las dudas sobre cuestiones de la misma
relevancia y dificultad de respuesta que tenía Sergio, se le propuso
el siguiente experimento conductual:
• Preguntar a seis allegados con los que tuviera confianza, si

alguna vez se habían preguntado por el origen de la vida, o
si habrá algo después de la muerte, y qué será. También si
han pensado que la vida que conocemos transcurre en una
dimensión, y hay otras paralelas, y cómo se lo imaginan.
O si han estado preocupados por alguna cuestión similar.
• Preguntarles, a continuación, si en alguna época de su vida
estas cuestiones les han ocupado la mente en una proporción
importante, y han llegado a agobiarles.
• Y, por último, qué factores creen que influyeron en que de
jaran de estar tan presentes o de provocar malestar.
Sergio obtuvo buena respuesta por parte de la mayoría de per

sonas a quienes preguntó, y se sorprendió de la variedad de conte
nidos de este tipo que se les pasaban por la cabeza a sus allegados.
También de que la mayoría de ellos hubieran estado preocupados
por alguna de estas cuestiones, sobre todo en la adolescencia-pri
mera juventud, en épocas de estar más tristes y, en un caso, en la
crisis de los 40... Resultaron también de interés los factores a que
atribuían que esto hubiera dejado de ocurrir.
Perfeccionismo
Box 8. PERFECCIONISM O •*
Ejemplos:
«D ebo conseguir dejar todo perfecto». «D ebo pensar siempre las cosas adecuadas».
«Si mis rituales no son perfectos, hay que repetirlos».
Técnicas:
• T écnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas.
• Evidencias a favor y en contra de la posibilid ad de perfección en distintos ámbitos.
• Ventajas e inconvenientes de mantener esta cre e ncia y los esfuerzos que conlleva.
• E xperimentos conductuales.
RAFAEL
Se trata de un hombre casado de 42 años que presentaba dudas sobre

posibles errores y que ya fue descrito en el capítulo 3. Ahora vamos a
incidir en esas mismas dudas obsesivas pero referidas a su ámbito
profesional. Recordemos que trabajaba de administrativo en una em
presa de compra-venta de vehículos usados, en concreto se ocupaba
de las áreas de contabilidad, personal, tramitación de documenta
ción de los vehículos, y recepción. Se planteaba la realización de su
trabajo en los siguientes términos: «no debo tener ningún fallo en
mi trabajo por pequeño que sea», «las cuentas (ingresos y gastos) me
tienen que cuadrar todos los días cuando cierre la caja», «los expe
dientes de compra de vehículos han de llevar correctamente ordena
da toda su documentación», «los expedientes de venta que entrego a
los clientes tienen que estar perfectos, con toda su documentación,
para que no haya ningún problema ni queja cuando se tramite el
cambio de nombre del titular del vehículo», « yo comparto la máxi
ma de mi padre: las cosas o se hacen bien o es mejor no hacerlas»,
«no debo tener ningún fallo en mi trabajo por pequeño que sea».
Siempre se había comportado según altos niveles de autoexigencia
y estándares elevados de perfeccionismo que le habían sido útiles
para mejorar su estatus profesional: de agricultor sin apenas instruc
ción, pasó a desempeñar progresivamente trabajos de mayor compleji
dad, formándose siempre para ellos de modo autodidacta. Sin embar
go, recientemente habían informatizado el sistema de contabilidad
de la empresa, para lo cual no estaba bien preparado.
Todos estos cambios propiciaron que le asaltaran dudas referidas
a su competencia y eficacia profesional (¿me habré equivocado al
cerrar la caja?, ¿habré puesto todos los documentos en el expediente?
¿y si el cliente no puede tramitar el cambio de nombre por un fallo
mío?, etc.).
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas
Para abordar las asunciones que hacía el paciente de que no debía

tener ningún fallo en su trabajo por pequeño que fuera, se utiliza-
ron, entre otras, las técnicas de Ellis. Iniciamos la intervención

por la creencia disfuncional «no debo tener ningún fallo en mi
trabajo por pequeño que sea, como exigencia a sí mismo». De
manera que la exigencia la podemos reformular del siguiente
modo: «yo no debería cometer errores en mi trabajo, yo debo
conseguir dejarlo todo perfecto».
PRIMERO
Le preguntamos si consideraba que esa norma era rígida
Teniendo en cuenta su formulación (debo/debería), el paciente

manifestó que la norma de partida era rígida. Su exigencia la
equiparaba a una especie de ley que se autoimponía alcanzar a
pesar de que su experiencia le indicaba lo contrario. Consecuente
mente como en su caso su «yo no debería cometer errores en mi
trabajo» no se cumplía, o su «yo debo conseguir dejarlo todo per
fecto» no conseguía alcanzarlo, le ocasionaba mucho malestar
emocional (rabia, enfado, miedo, culpa, impotencia...). En resu
men, si aceptábamos que la exigencia era rígida, también había
que aceptar que si la realidad la contradice lo pasaremos doble
mente mal.
SEGUNDO
Le preguntamos si pensaba que la norma era realista
También, en este caso, partimos de la existencia en el mundo

de leyes reales que rigen el funcionamiento de las cosas. Pero
cuando nos preguntamos por el realismo de su ley: «yo no debería
cometer errores en mi trabajo» o «yo debo conseguir dejarlo todo
perfecto», vimos que no se cumplía, ya que «a veces sí que cometo
errores en mi trabajo y la perfección no la he alcanzado nunca».
En resumen, podemos pensar que debe haber otras leyes y/o

normas que ocurren en la realidad y que explican por qué Rafael
cometía errores en su trabajo o no conseguía dejarlo todo perfecto. Le
propusimos buscar qué otras leyes podían explicar lo que en reali
dad le ocurría. Comenzamos por buscar evidencias a favor y en
contra de que fueran normas que también afectaran a las otras
personas (universales). Encontramos como evidencias a favor éstas:
• El ser humano ha ampliado extraordinariamente sus conoci

mientos desde la prehistoria hasta la actualidad, pero todavía
quedan muchas preguntas sin respuesta sobre el universo y
sus leyes. La ciencia se esfuerza por encontrar nuevas res
puestas a múltiples cuestiones a partir de los conocimientos
previos acumulados a través de generaciones que conforman
el saber humano. Pero la capacidad del ser humano para asi
milar y producir conocimiento es limitada. Una de las razo
nes de dicha limitación es la fugacidad de nuestra vida, vivi
mos un período de tiempo muy corto en comparación con
la cantidad de saber humano existente. De modo que nues
tro tiempo de vida sólo nos permite tener la oportunidad de
llegar a conocer una pequeña parte de dicho conocimiento.
Por tanto, los seres humanos no lo saben todo, y esta limita
ción de su condición humana hace, entre otras cosas, que no
seamos perfectos.
• Puesto que los seres humanos desconocen parte del saber
humano esto en ocasiones propicia que nos planteemos pre
guntas, cometamos errores e intentemos solucionar proble
mas a partir de los cuales aprendemos nuevos conocimientos
que a su vez pueden ser cuestionados ante las nuevas necesi
dades que nos surgen. Podemos deducir que en el proceso de
aprendizaje del ser humano el error o equivocación es, a su
vez, una forma de aprender y un estímulo para nuestra cu
riosidad intelectual que amplía nuestras fuentes de conoci
miento científico y artístico. Por tanto, la capacidad de equi
vocarse del hombre es inherente a su condición de ser.
• Asimismo, cuando tenemos que enfrentarnos con algo nue

vo que desconocemos, al principio suele ser frecuente que
nos equivoquemos hasta que asimilamos el nuevo proceso de
funcionamiento y adquirimos experiencia sobre el mismo
(p. ej., en su caso el inicio del proceso de informatización de
la contabilidad de la empresa).
• También, cuando abarcamos muchas tareas que requieren
un esfuerzo intelectual y/o estamos cansados (p. ej., en su
caso el tener que atender la recepción — teléfono y clien
tes— , realizar la contabilidad del negocio, llevar la gestión
de personal, confeccionar los expedientes de los vehículos...;
o al final de una intensa jornada laboral, o si no hemos dor
mido bien la noche anterior,...) es más probable que tenga
mos olvidos y/o cometamos equivocaciones, pues nuestra
capacidad de atención y concentración son limitadas.
• Por tanto, el equivocarse y no ser perfecto son características
propias de la condición humana y por consiguiente también
suyas.
Cuando intentamos buscar evidencias en contra de que los se

res humanos cometan errores o sean imperfectos no encontramos
ningún hecho ni argumento que lo corroborara. De modo que
Rafael aceptó que por el hecho mismo de ser humano era normal
equivocarse, no ser perfecto y que no podía hacer nada para cam
biar esa ley universal.
Sin embargo hay otras leyes (normas) que inciden específica
mente en este paciente y en otras personas con problemas simi
lares, tales como:
• Las personas que dan un significado personal a sus intrusio

nes de duda («¿habré olvidado algo, habré cometido algún
error en la contabilidad?»), las valoran como peligrosas («¿será
que estoy perdiendo capacidad de concentración y agilidad
mental en mi trabajo?»), se sienten excesivamente respon
sables por las posibles (pero poco probables) consecuencias
negativas (para la empresa y los clientes), consideran que

no pueden soportarlas («esto es horroroso») y, además, son
hiperexigentes consigo mismas («no me puedo permitir tener
ningún fallo en mi trabajo») presentarán más malestar emo
cional cuando experimenten dudas que el resto de las perso
nas que no hacen este tipo de valoraciones.
• Lo mismo ocurre cuando se realizan este tipo de interpreta
ciones sobre otras intrusiones (aquí se pusieron ejemplos dis
tintos a los del paciente).
• Cuando las personas experimentan malestar emocional tien
den a hacer algo que lo disminuya (en su caso, las conductas
de comprobación), y esa consecuencia que obtienen se con
vierte en un refuerzo positivo que hace que dicha conducta
se repita, pasando a ser un ritual.
• Pero los efectos de los esfuerzos conscientes que hacen las
personas para eliminar las intrusiones mentales, también tie
nen un efecto contraproducente, ya que, por una parte, in
crementan sus experiencias de fracaso y, por otra, la presencia
de intrusiones aumenta, consiguiendo con ello que el pro
blema se mantenga dentro de un círculo vicioso. En conse
cuencia las intrusiones mentales neutras que presentaba la
persona se convierten en obsesivas.
Y por último concluimos que según las leyes que afectan a to

dos los seres humanos es posible que el paciente se equivoque, ya
que no es perfecto. Además, cuando estamos inmersos en situacio
nes estresantes es más probable que nos despistemos, cometamos
errores e incluso que disminuya nuestro rendimiento, y como con
secuencia es normal que nos asalten dudas sobre nuestra eficacia y
eficiencia profesional. Pero sólo en el caso de que se den las condi
ciones para que la persona realice valoraciones disfuncionales y uti
lice estrategias de control inadecuadas (tal como hizo él), se logra
paradójicamente que se conviertan en dudas obsesivas. En conse
cuencia no es realista seguir planteándose su «yo no debería come
ter errores en mi trabajo» ni su «yo debo conseguir dejarlo todo
perfecto», pues no tienen ninguna posibilidad de cumplirse. En

cambio le sería más útil plantearse qué puedo hacer para cambiar
las condiciones (reglas específicas) que me han llevado a esta situa
ción y que permita el paso de mis dudas obsesivas a meras dudas
neutras. La respuesta es: modificar sus valoraciones negativas (en
tre ellas flexibilizar sus exigencias perfeccionistas) y utilizar estrate
gias de control adecuadas (en su caso dejar de comprobar).
Finalmente se señaló que seguir exigiéndose a sí mismo no co
meter errores o hacer las cosas de modo perfecto no ayudaba a
que lo lograra, puesto que el hecho de no exigírselo suficiente
mente no era la causa de que cometiera más errores ni de que no
hiciera las cosas de forma perfecta.
TERCERO
Le preguntamos si consideraba que la norma era adaptativa
Tras el cuestionamiento anterior, Rafael tenía claro que mante

ner la norma de autoexigirse no cometer error alguno en su tra
bajo, o de dejar todo perfecto, no le había sido de utilidad y sí en
cambio acarreado muchas consecuencias negativas. Enumeró como
desventajas las siguientes:•
• El desarrollo de rituales de comprobación para eliminar la

posibilidad de equivocarse y lograr dejar su trabajo perfecto
(creer que podía y debía hacerlo).
• El aumento de la sensación de fracaso al no lograr sus objeti
vos y secundario a ello la presencia de un ánimo depresivo.
• El aumento y mantenimiento de dudas obsesivas debido al
efecto rebote de las dos estrategias anteriores.
• El malestar emocional que presentaba cada vez que compro
baba que su norma no se cumplía.
• La disminución de su rendimiento laboral debido al tiempo
que le consumían sus rituales de comprobación.
• La ocupación de gran parte de su tiempo libre en terminar

sus tareas laborales.
• Las discusiones con su esposa reprochándole ésta que no dis
ponía de tiempo para compartirlo con su familia.
• El aislamiento del resto de sus compañeros de trabajo («dejé
de salir a almorzar porque siempre me faltaba tiempo»).
En definitiva, su calidad de vida se había deteriorado significa

tivamente (disminución del tiempo libre, discusiones con los fa
miliares, distanciamiento de sus compañeros, estar de baja labo
ral) como consecuencia de sus creencias de que las cosas podían y
debían hacerse de manera perfecta.
CAROLINA
El problema de Carolina ya fue descrito en el capítulo 3. Se trata de

una mujer, de 38 años, que tenía intrusiones obsesivas sobre la posibi
lidad de ensuciarse o sentirse sucia y cuyo problema se había iniciado
hacía doce años cuando su hijo era bebé y una amiga suya (enferma
de sida) le acarició. Después de esto le asaltaron dudas sobre la posibi
lidad de que su amiga hubiera transmitido «algo malo» a su hijo y
como medida de prevención lavó toda su ropa. Tras este aconteci
miento comenzó a tomar medidas de limpieza exageradas con todo lo
que tuviera relación con su hijo durante los siguientes dos años. Con
el paso de los años los rituales preventivos de limpieza se incrementa
ron de forma espectacular y se reforzó su sensación de repugnancia e
intenso asco cuando se planteaba la posibilidad, aunque fuera remota,
de poder llegar a ensuciarse o sentirse sucia. Todo ello la llevó a que su
vida se convirtiera en continuas conductas ritualizadas de limpieza,
pues tenía que realizarlas de un modo determinado y siguiendo un or
den estricto para que fueran «eficaces», es decir, para lograr eliminar
toda posibilidad de poder ensuciarse y seguir sintiéndose limpia.
Algunas de las valoraciones disfuncionales que hacía Carolina te

nían que ver con una rígida adhesión a creencias de perfeccionis
mo, tal y como se comentó en el capítulo 3: «si no lavo la ropa
como yo creo que debo hacerlo no se quedará limpia», «tengo que

lavarme según mis normas para asegurarme de que estoy total
mente libre de suciedad», «sólo limpiando las cosas a mi manera
tengo la seguridad de que no hay suciedad a mi alrededor», «si
mis rituales de limpieza no los sigo estrictamente, tengo que repe
tirlos». En definitiva, se autoexigía que sus rituales de limpieza de
bían ser perfectos para lograr su objetivo: no ensuciarse, no sentir
asco, no sentir repugnancia.
A continuación vamos a ilustrar la aplicación de algunas de las
técnicas terapéuticas que trabajamos en este caso en concreto: evi
dencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección en dis
tintos ámbitos, ventajas e inconvenientes de mantener esta creen
cia y los esfuerzos que conlleva, y experimentos conductuales.
Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección

en distintos ámbitos
Se le propuso analizar las evidencias que podía tener a favor y en

contra de hacer las cosas de forma perfecta en distintos ámbitos
partiendo de su experiencia. Con tal propósito tomamos ejemplos
de su vida académica, profesional y doméstica.
T e r a p e u t a : ¿Cuando estudiabas siempre obtenías la calificación máxima

en todas las asignaturas?
C a ro lin a -. No, mis notas más bien eran medias, aprobados y algún nota
ble. Incluso en alguna evaluación suspendía alguna asignatura aun
que siempre aprobé todos los cursos y no repetí ninguno.
Terapeuta-. ¿Y tuviste algún compañero que lograra siempre obtener la
máxima puntuación en todos los exámenes y en todas las asignaturas?
C a r o l i n a : Pues no. Sí que tuve dos compañeros en bachillerato que eran
muy inteligentes pero no obtenían en todos los exámenes un 10. La
verdad es que no conocí a nadie que siempre obtuviera esa puntuación.
Terapeuta-. Entonces ¿crees que sería razonable y realista que los estu
diantes se plantearan que su rendimiento puede y debe de ser perfec-
to, es decir, que han de obtener siempre la puntuación máxima en

todos los exámenes?
Carolina: No. No sería ni razonable ni realista porque no creo que haya na
die que pueda alcanzar esa meta, por lo menos yo no he conocido a
nadie. Más bien creo que es algo ideal, pero que no se da en la vida real.
Terapeuta: ¿Cuando estabas trabajando como recepcionista-contable
en una empresa nunca te equivocaste o tuviste algún despiste?
Carolina-. Sí sobre todo al principio cometía errores y me costaba sacar el
trabajo. Cuando ya cogí más práctica con las tareas de archivo y con
tabilidad mi rendimiento mejoró, pero algún despiste y error de vez en
cuando cometía, y cuando me daba cuenta o me lo decían lo corregía.
Terapeuta-, Y a pesar de cometer de vez en cuando algún error, ¿cómo va
lorabas tu actividad laboral? ¿Cómo te valoraban tus jefes?
Carolina-, Yo me sentía muy satisfecha de mi trabajo y mis jefes me te
nían por una persona competente y capaz.
Terapeuta-, ¿Crees que si te hubieras propuesto en tu trabajo que podías
y debías llevarlo a cabo siempre de forma perfecta, no equivocarte
nunca, hubiera sido factible?
Carolina: No, porque eso hubiera sido imposible.
Terapeuta-, Cuando estás realizando una de tus actividades preferidas, un
tapiz de punto de cruz, ¿alguna vez te equivocas?
Carolina-, Sí, muchas, porque además de seguir el dibujo hay que cam
biar los colores del hilo y me toca deshacer lo hecho y volverlo a ha
cer. Es una labor muy minuciosa y compleja, de mucha paciencia.
Terapeuta: ¿Y esto te ocurre a pesar de que tienes mucha práctica en este
tipo de labor manual?
Carolina: Sí, llevo haciendo tapices desde hace unos ocho años.
Terapeuta: ¿Cuando preparas una comida, por ejemplo arroz al horno,
siempre te sale igual de sabrosa?
Carolina: No, unas veces me sale mejor que otras y en alguna ocasión
me ha salido malo porque me he despistado y se ha quemado.
Terapeuta: Bueno si tenemos en cuenta tu experiencia en distintos ámbi
tos (educativo, profesional, doméstico), las evidencias que tenemos
son en contra de lograr hacer las cosas de forma perfecta. ¿Qué con
clusión sacas de ello?
Carolina: Que me ha sido imposible alcanzar la perfección en mis estu
dios, mi trabajo y mis tareas como ama de casa. Es muy difícil, yo
creo que imposible, hacer siempre las cosas de forma perfecta o no
cometer nunca ningún fallo. Yo diría que la perfección sólo está al

alcance de los dioses pero no del ser humano. Es un ideal pero no algo
posible y real.
T e r a p e u t a : Y si aplicamos tu conclusión a tus rituales de limpieza, que
consideras imprescindible hacer perfectos para lograr que tú estés
limpia, tu ropa y tu casa. ¿Qué conclusión podemos sacar?
C a r o l i n a : Que me he empeñado en que sólo hay un camino para conse
guir limpiar y eso no es así porque otras personas lo hacen de otra
manera y yo durante años también lo hice. Además, el esfuerzo que
me supone no me compensa, ya que puedo lograr lo mismo más fá
cilmente. Que aunque me cueste me tengo que esforzar por ir dejan
do de hacer los rituales.
Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia

y esfuerzos que conlleva
Cuando llegamos a este punto de la intervención, Carolina ya con

sideraba que mantener la creencia de seguir realizando sus rituales
de limpieza de form a perfecta no tenía sentido, y que le reportaban
toda una serie de inconvenientes y esfuerzos inútiles que interferían
gravemente en su calidad de vida. Apuntó los siguientes:•
• La cantidad de tiempo que le ocupaban diariamente los ri

tuales de limpieza (había días que no podía salir de casa aun
que tuviera necesidad de hacerlo).
• El coste económico que le reportaban (gasto de luz, agua,
productos de limpieza doméstica...).
• El desgaste de los tejidos de la ropa al ser lavada con tanta
frecuencia y tantas veces.
• El evitar no usar piezas de abrigo aunque hiciera frío por lo
gravoso o costoso que le resultaba su limpieza.
• No poder sentarse o tumbarse en muebles más cómodos,
distintos a «su silla de plástico».
• Discusiones frecuentes con su marido e hijo para que siguie
ran los rituales que les había impuesto o para evitar que invi
taran a alguien a casa.
• Haberse ido aislando en su casa para ahorrarse los rituales de

limpieza de ella misma y de su ropa cuando volvía.
• Deterioro e irritación de la piel de las manos por estar tan
frecuentemente en contacto con el agua y con productos de
limpieza.
• Malestar emocional (enfado, rabia, impotencia...) que le ge
neraba tener que seguir con sus rituales de limpieza.
• Seguir aplazando buscar trabajo y/o realizar actividades lúdi-
cas fuera de casa por no disponer de tiempo para ello.
En definitiva, según sus palabras, «el haberme condenado a vi

vir dentro de mi casa y pasarme los días limpiando como si ésa
fuera mi única misión en esta vida».
Al finalizar la primera sesión, la tarea que se le asignó fue la si

guiente: cometer intencionadamente algún pequeño error, como
por ejemplo: llamar a alguien por un nombre que no fuera el suyo;
marcar equivocadamente el número de teléfono de sus padres; al
pagar una compra entregar una cantidad menor de dinero de
la requerida; etc. Y establecer a priori su predicción de lo que iba a
ocurrir y contrastarla con lo que realmente sucediera.
Al finalizar la segunda sesión, se le propuso llevar a cabo prue
bas de realidad centradas en algunos de sus rituales de limpieza.
Tales como:•
• Limpiar su casa sin seguir su orden preestablecido.

• Sentarse en muebles distintos a «su silla» de plástico sin lim
piarlos previamente.
• Meter su ropa sucia en una única bolsa de basura.
• Lavar su ropa solamente una vez.
• Al desvestirse para ducharse, no hacerlo siguiendo su orden
preestablecido.
PARTE 2. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se emplean dos sesiones, una cada quince días, una vez finalizado el
tratamiento. Los objetivos fundamentales de ambas sesiones son éstos:
a) Recordar el modelo explicativo del TOC.

b) Recordar que mientras tenga consciencia y viva, lo más probable es
que tenga intrusiones desagradables, como el resto de la gente.
c) Subrayar el papel activo que ha tenido en su propia recuperación y
cómo fue consiguiendo los cambios necesarios para llegar al punto
actual.
d) Insistir en que las estrategias que ha aprendido debe seguir practi
cándolas en especial para «atacar» otras posibles valoraciones disfun
cionales que realice sobre sus pensamientos intrusos, sean obsesiones
o no, y/o neutralizaciones menores que no se hayan abordado a lo
largo del tratamiento.
e) Estar atento a posibles señales de recaída. Por ejemplo, y dependien
do de los problemas del paciente: ¿le estoy dando demasiadas vuel
tas a este pensamiento o a esta sensación?, ¿por qué me preocupa
este pensamiento?, ¿me he lavado porque tenía las manos sucias o
porque me sentía mal?, ¿era necesario ordenar esto antes de salir de
casa?, ¿por qué he vuelto para comprobar otra vez el gas?
f) Diferenciar entre caída y recaída. Qué hacer en ambos casos.
g) Identificar estresores que aumentan la vulnerabilidad a que sus in
trusiones normales se conviertan en obsesiones: por ejemplo, cam
bios de humor, en especial si se siente irritable, nervioso o triste;
acontecimientos desagradables; enfermedades propias o de familia
res y conocidos; problemas laborales; discusiones con familiares o
conocidos; etc.
h) Ocupación del tiempo libre: programar actividades placenteras, re
cuperar amistades, aficiones, etc.
i) Abordar emociones negativas y miedos relacionados con el fin de la
terapia.
Además de estos contenidos, los pacientes reciben un pequeño tríp

tico a modo de resumen y recordatorio con los contenidos que se inclu
ye en el anexo 2.
ANEXO 1
CUESTIONARIOS PARA
LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO
DEL TOC
ANEXO 1 333
Y-BOCS - GRAVEDAD
(YALE-BROWN OBSESSIVE CO M PU LSIV E SCALE - SEVERITY)
Las puntuaciones deben reflejar el efecto combinado de T O D O S los síntomas obsesivo-compulsivos. Evalúe la ocu
rrencia media de cada ítem D U R A N TE LA SEM ANA A N T ER IO R , incluido el momento de la entrevista.
SUBESCALA D E O B SESIO N ES
1 Tiempo empleado 0 h/día 0-1 h/día 1-3 h/día 3-8 h/ día >8 h/día
con las obsesiones
Puntuación 0 1 2 3 4
2 Interferencia por Ninguna Leve Clara pero manejable Deterioro Incapacitante

las obsesiones importante
3 Malestar por las Ninguno Leve Moderado pero Grave Casi constante,
obsesiones manejable incapacitante
4 Resistencia a las Siempre se resiste a Se resiste mucho Algunas veces se resiste Se rinde a menudo: se No se resiste en
obsesiones pensar en ellas a pensar en ellas pensar en ellas, intenta «recrea» o se deja inundar absoluto, se
alejarlas de la mente sin resistirse apenas rinde siempre
5 Control de las Las controla Consigue Algunas veces consigue Casi nunca consigue No tiene
obsesiones siempre (se las quita controlarlas controlarlas controlarlas ningún control
de la cabeza) muchas veces
SUBTOTAL DE OBSESIONES
SUBESCALA DE COMPULSIONES
1 Tiempo empleado 0 h/día 0-1 h/día 1-3 h/día 3-8 h/día >8 h/día
con las
compulsiones
2 Interferencia en las Ninguna Leve Clara pero manejable Deterioro Incapacitante

actividades diarias importante
3 Malestar por las Ninguno Leve Moderado pero Grave Casi constante,
compulsiones manejable incapacitante
4 Resistencia a las Siempre se resiste a Se resiste mucho Algunas veces se resiste Casi nunca se resiste a No se resiste en
compulsiones hacerlas a hacerlas a hacerlas hacerlas absoluto, ni se
lo plantea
5 Control sobre las Las controla Casi siempre Consigue no hacerlas Casi nunca consigue No tiene
compulsiones siempre (no las consigue no algunas veces controlarlas ningún control:
hace) hacerlas las hace siempre
SUBTOTAL DE OBSESIONES
TOTAL OBSESIONES + COMPULSIONES
OBESSIVE COMPULSIVE INVENTORY-R (OCI-R)**
Las siguientes afirmaciones se refieren a experiencias que muchas personas

tienen en su vida cotidiana. Rodea con un círculo el número que mejor
describe CUANTO malestar o molestia te ha producido esta experiencia
durante el último mes. Las cifras se refieren a las siguientes categorías:
0 = En absoluto/Ninguno/Nada
1 = Un poco
2 = Bastante
3 = Mucho
4 = Muchísimo
1. Acumular cosas hasta el punto de que le estorban.

2. Comprobar las cosas más a menudo de lo necesario.
3. Que las cosas no estén bien ordenadas.
4. Sentir la necesidad de contar mientras está haciendo cosas.
5. Tocar un objeto cuando sabe que lo han tocado desconocidos o
ciertas personas.
6. No poder controlar sus propios pensamientos.
7. Acumular cosas que no necesita.
8. Comprobar repetidamente puertas, ventanas, cajones, etc.
9. Que los demás cambien la manera en que ha ordenado las cosas.
10. Tener necesidad de repetir ciertos números.
11. Tener a veces que asearse o lavarse por el mero hecho de sentirse
contaminado/a.
12. Tener pensamientos desagradables en contra de su voluntad.
13. Sentirse incapaz de tirar cosas por temor a necesitarlas después.
* The Obsessive-Compulsive Inventory short versión, Foa, E. B.; Huppert, J. D., Lei-
berg, S.; Langner, R.; Kichic, R.; Hajcak, G. et al. (2002): Psychological Assess-
ment, 14, 485-405. Traducción española de Fullana, M. A., Tortella-Feliu, M., Ca
seras, X., Andión, O., Torrubia, R. y Mataix-Cols, D. (2004): Anxiety Disorders, 19,
893-903.
ANEXO 1 335
14. Comprobar repetidamente el gas, el agua y la luz después de ha

berlos cerrado/apagado.
15. Tener la necesidad de que las cosas estén ordenadas de una deter
minada manera.
16. Sentir que existen números buenos y malos.
17. Lavarse las manos más a menudo y durante más tiempo de lo ne
cesario.
18. Tener con frecuencia pensamientos repugnantes y que le cueste li
brarse de ellos.
SUBESCALAS:
1. Limpieza (ítems: 5, 11, 17); 2. Obsesiones (ítems: 6, 12, 18); 3. Acumulación
(ítems: 1, 7, 13); 4. Orden (ítems: 3, 9, 15); 5. Comprobación (ítems: 2, 8, 14); 6.
Neutralización (ítems: 4, 10, 16).
CUESTIONARIO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES

DE CLARK Y BECK (CBOCI) *
INSTRUCCIONES
Este cuestionario contiene 25 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con

atención cada grupo y, a continuación, escoja l a a fir m a c ió n de cada grupo
que mejor describa sus pensamientos, sus sentimientos, o sus conductas d u
ra n te l a s dos ú l t i m a s s e m a n a s , in cluyendo e l d í a de hoy. Rodee con un círculo
el número que se encuentra junto a la afirmación que haya elegido. Si den
tro del mismo grupo hay más de una afirmación que se ajusta por igual a su
caso, señale la que tiene el número más alto. Si no puede decidirse, simple
mente escoja la que le parezca que se aplica mejor a usted. No hay respues
tas correctas o incorrectas, sólo se trata de conocer su opinión acerca de la
afirmación que mejor le describe.
Debe trabajar con rapidez y no emplear demasiado tiempo pensando en
el significado exacto de cada frase. La respuesta más adecuada será aquella
que refleje su p r i m e r a im presión sobre l a a fir m a c ió n q u e m ejor le describe d u
r a n t e l a s do s ú l t i m a s s e m a n a s .
SUBESCALA DE INTRUSIONES OBSESIVAS
D e f i n i c i ó n : Los siguientes grupos de afirmaciones se refieren a un tipo espe

cial de pensamientos, ideas, imágenes o impulsos, denominados «intrusio
nes obsesivas». Casi todo el mundo tiene este tipo de pensamientos en ma
yor o menor grado. Las intrusiones obsesivas son:
• Pensamientos, imágenes o impulsos no deseados, inaceptables, moles

tos, e incluso desagradables.
• Que se introducen repetidamente en su mente o su pensamiento, en
contra de su voluntad.
* Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer (2005): Psychological Assessment, 17, 132-
143. Validación española de Belloch, Reina, García-Soriano y Clark (2009): Revista
de Psicopatología y Psicología Clínica, 14, 63-90.
ANEXO 1 337
• Que pueden ser poco apropiadas o poco indicativas del tipo de perso
na que usted es en realidad; es decir, estas intrusiones mentales no son
el tipo de pensamientos que le gustaría tener.
• En muchas ocasiones son difíciles de controlar, aunque le parezcan
ilógicas o sin sentido.
Algunos ejemplos de intrusiones obsesivas son los pensamientos, imáge

nes o impulsos de hacer daño accidentalmente o a propósito a alguien, o de
haber cometido errores, o de suciedad o contaminación, o de no ser exacto
o preciso, o de actuar de forma inmoral, o de involucrarse en prácticas se
xuales inaceptables, o de perder el control y hacer algo que resulte embara
zoso o le produzca vergüenza, o de olvidar cerrar las puertas o apagar los
aparatos eléctricos.
1 0 Nunca o muy rara vez tengo pensamientos, imágenes o im

pulsos intrusos obsesivos sobre suciedad o contaminación.
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) ten
go intrusiones obsesivas sobre suciedad o contaminación.
2 Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) tengo in
trusiones obsesivas sobre suciedad o contaminación.
3 Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo intrusiones
obsesivas sobre suciedad o contaminación.

pulsos intrusos obsesivos sobre causar daño o lesiones a mí
mismo o a otros.
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
tengo intrusiones obsesivas sobre causar daño o lesiones a mí
mismo o a otros.
trusiones obsesivas sobre causar daño o lesiones a mí mismo o
a otros.
3 Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo pensamien
tos, imágenes o impulsos obsesivos sobre causar daño o lesio
nes a mí mismo o a otros.

pulsos intrusos obsesivos desagradables sobre temas sexuales o
religiosos (por ejemplo, blasfemos).
tengo intrusiones obsesivas desagradables sobre temas sexuales
o religiosos (por ejemplo, blasfemos).
trusiones obsesivas desagradables sobre temas sexuales o reli
giosos (por ejemplo, blasfemos).
3 Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo intrusiones
obsesivas desagradables sobre temas sexuales o religiosos (por
ejemplo, blasfemos).
4 0 Si por casualidad tengo un pensamiento, imagen o impulso ob

sesivo intruso, no me siento culpable ni me asusto por tenerlo.
1 Me siento un poco culpable o asustado cuando tengo una o
más intrusiones obsesivas.
2 Me siento bastante culpable o asustado cuando tengo una o
más intrusiones obsesivas.
3 Me siento muy culpable o asustado cuando tengo una o más
intrusiones obsesivas.
5 0 Normalmente consigo eliminar de mi mente pensamientos,

imágenes o impulsos intrusos obsesivos.
1 A menudo me resulta difícil eliminar de mi mente intrusiones
obsesivas.
2 La mayor parte de las veces me resulta difícil eliminar de mi
mente las intrusiones obsesivas.
3 En muy pocas ocasiones consigo eliminar de mi mente las in
trusiones obsesivas.
6 0 Cuando tengo un pensamiento, imagen o impulso intruso

obsesivo, me resulta fácil pensar en otras cosas.
1 Cuando tengo una intrusión obsesiva, no me resulta difícil
pensar en cualquier otra cosa.
2 Me resulta un poco difícil pensar en cualquier otra cosa cuan
do tengo una intrusión obsesiva.
ANEXO 1 339
3 Cuando tengo una intrusión obsesiva me resulta muy difícil

pensar en otras cosas.
7 0 Nunca o muy rara vez me asaltan pensamientos de ser el res

ponsable de haber causado, o de no haber previsto, daños o
desgracias a otras personas.
me asaltan pensamientos de ser el responsable de haber cau
sado, o de no haber previsto, daños o desgracias a otras per
sonas.
2 Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) me
asaltan pensamientos de ser el responsable de haber causa
do, o de no haber previsto, daños o desgracias a otras per
sonas.
3 Con mucha frecuencia (es decir, a diario) me asaltan pensa
mientos de ser el responsable de haber causado, o de no haber
previsto, daños o desgracias a otras personas.
8 0 Nunca o muy rara vez tengo dudas sobre si he terminado

o realizado bien mis tareas diarias en casa o en el trabajo.
1 Algunas veces tengo dudas sobre si terminé o hice bien mis
tareas diarias.
2 A menudo tengo dudas sobre si terminé o hice bien mis tareas
diarias.
3 Dudo casi constantemente sobre si terminé o hice bien mis
tareas diarias.
9 0 Me costaría muy poco esfuerzo y concentración intentar eli

minar de mi mente pensamientos, imágenes o impulsos intru
sos obsesivos.
1 Tendría que esforzarme y concentrarme algo para intentar eli
minar de mi mente intrusiones obsesivas.
2 Me tendría que esforzar y concentrar mucho para intentar
eliminar de mi mente intrusiones obsesivas.
3 Tendría que poner todo mi esfuerzo y concentración para in
tentar eliminar de mi mente intrusiones obsesivas.
10 0 Nunca o muy rara vez me preocupo por si cometo errores en

lo que digo o hago.
1 Ocasionalmente me preocupo por si cometo errores en lo que
digo o hago.
2 Frecuentemente me preocupo por si cometo errores en lo que
digo o hago.
3 Estoy preocupado por si cometo errores en casi todo lo que
digo o hago.
11 0 No tengo dificultades en tomar decisiones sobre mis activida

des diarias en casa o en el trabajo.
1 A veces puedo sentirme indeciso sobre una tarea diaria con
creta.
2 A menudo tengo dificultades en tomar decisiones sobre una o
varias tareas cotidianas sencillas.
3 La mayor parte de las veces tengo dificultades para tomar de
cisiones cuando intento hacer mis tareas cotidianas normales.
12 0 Los pensamientos, imágenes o impulsos intrusos obsesivos no

interfieren con mi capacidad para trabajar o relacionarme con
la gente.
1 Las intrusiones obsesivas interfieren un poco en mi trabajo o
actividades sociales.
2 A pesar de que las intrusiones obsesivas me producen mucha
interferencia en mi trabajo o en mis relaciones sociales, consi
go manejarlas si me esfuerzo.
3 Aunque me esfuerce, me resulta muy difícil trabajar o relacio
narme con otros por culpa de mis intrusiones obsesivas.
13 0 Estoy seguro de que cualquier intrusión obsesiva que pueda

tener serán pensamientos, imágenes o impulsos inofensivos.
1 Alguna vez me he preguntado si mis intrusiones obsesivas po
drían hacerse realidad y provocar un daño o algo malo.
2 Estoy bastante preocupado porque mis intrusiones obsesivas
se puedan hacer realidad y provocar un daño o algo malo.
3 Estoy muy preocupado porque mis intrusiones obsesivas se
puedan hacer realidad y provocar un daño o algo malo.
ANEXO 1 341
14 0 No intento impedir que entren en mi mente pensamientos,

imágenes o impulsos intrusos obsesivos.
1 Alguna vez he intentado impedir que entren en mi mente in
trusiones obsesivas.
2 Me esfuerzo para impedir que entren en mi mente intrusiones
obsesivas.
3 Me esfuerzo mucho para intentar impedir que entren en mi
mente intrusiones obsesivas.*•
SUBESCALA DE COMPULSIONES
Definición-. Los siguientes grupos de afirmaciones hacen referencia a pensa

mientos o comportamientos que se llaman «compulsiones». Las compulsio
nes son:
• Pensamientos o conductas que te sientes impulsado a hacer una y otra

vez.
• Estos pensamientos o conductas pueden ser bastante excesivos o care
cer de sentido.
• Mucha gente se dedica alguna vez a realizar pensamientos o conductas
compulsivas.
A lg un o s ejemplos de compulsiones-,
• Lavarse las manos una y otra vez hasta que se siente que están «como
deben».
• Comprobar la calefacción varias veces hasta que uno se siente seguro
al irse de casa.
• Repetir palabras o frases una y otra vez hasta sentir que se han conse
guido recordar correctamente.
• Empeñarse en guardar de forma excesiva cosas que no se necesitan
(por ejemplo, facturas de teléfono viejas, periódicos, etc.), porque le
parece que no estaría bien tirarlas.
• Contar hasta un determinado número varias veces hasta que uno sien
te que «está como debe».
• Toquetear objetos un determinado número de veces, etc.
15 0 Nunca o en raras ocasiones, siento el impulso de lavarme o

limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupado por la su
ciedad, la contaminación o por cualquier otro motivo.
siento el impulso de lavarme o limpiar mi ropa o mi casa por
que esté preocupado por la suciedad, la contaminación o por
cualquier otro motivo.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) siento el impulso
de lavarme o limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupa
do por la suciedad, la contaminación o por cualquier otro
motivo.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) siento el impulso de
lavarme o limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupado
por la suciedad, la contaminación o por cualquier otro mo
tivo.
16 0 Nunca o muy raras veces siento el impulso de comprobar y

volver a comprobar tareas sencillas que haya hecho (por ejem
plo, cerrar las puertas, apagar las luces, los grifos o los electro
domésticos; revisar de nuevo impresos ya rellenados; examinar
las cartas antes de enviarlas).
siento el impulso de comprobar y volver a comprobar tareas
sencillas, para asegurarme de que las he hecho bien.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) siento el impulso
de comprobar y volver a comprobar tareas sencillas, para ase
gurarme de que las he hecho bien.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) siento el impulso de
comprobar y volver a comprobar tareas sencillas, para asegu
rarme de que las he hecho bien.
17 0 Nunca o muy raras veces siento el impulso de releer, reescribir

o repetir lo que acabo de decir, porque no estoy seguro de ha
berlo dicho o hecho correctamente.
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) re
leo, reescribo o repito lo que he dicho porque no estoy seguro
de haberlo dicho o hecho correctamente.
ANEXO 1 343
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) releo, reescribo o

repito lo que he dicho porque no estoy seguro de haberlo di
cho o hecho correctamente.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) releo, reescribo o repi
to lo que he dicho porque no estoy seguro de haberlo dicho o
hecho correctamente.
18 0 Nunca o muy raras veces sigo rutinas rígidas en mis tareas diarias
(por ejemplo, vestirme o lavarme siguiendo un orden concreto)
o procuro tener las cosas puestas en un orden concreto (por ejem
plo, tener las cosas en casa o en la oficina en su lugar exacto).
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) sigo
rutinas rígidas al realizar las tareas cotidianas o procuro tener
las cosas en un orden concreto.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) sigo rutinas rígidas
al realizar las tareas cotidianas o procuro tener las cosas en un
orden concreto.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) sigo rutinas rígidas al
realizar las tareas cotidianas o procuro tener las cosas en un
orden concreto.
19 0 Nunca o muy raras veces siento el impulso de contar, decirme

a mí mismo ciertas frases, memorizar cosas sin importancia o
embarcarme en otras rutinas mentales para impedir la posibi
lidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) cuento
o me digo a mí mismo ciertas frases, memorizo cosas sin impor
tancia o me embarco en otras rutinas mentales para impedir la
posibilidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) cuento o me digo a
mí mismo ciertas frases, memorizo cosas sin importancia o
me embarco en otras rutinas mentales para impedir la posibi
lidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) cuento o me digo a mí
mismo frases concretas, memorizo cosas sin importancia o me
embarco en otras rutinas mentales para impedir la posibilidad
de sentirme mal o de que suceda algo malo.
20 0 Nunca o muy raras veces me entretengo en hacer las cosas de

una forma tan detallada, que me cueste mucho tiempo acabar
mis tareas cotidianas normales (por ejemplo, vestirme, salir de
casa o de la oficina, comer, acabar con las tareas del trabajo o
del colegio).
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) me
entretengo en hacer las cosas de una forma tan detallada que
tardo mucho más tiempo del que necesitaría para acabar mis
tareas cotidianas.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) me entretengo en
hacer las cosas de una forma tan detallada que tardo mucho
más tiempo del que necesitaría para acabar mis tareas coti
dianas.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) me entretengo en ha
cer las cosas de una forma tan detallada que tardo mucho más
tiempo del que necesitaría para acabar mis tareas cotidianas.
21 0 Aunque tuviera el impulso de involucrarme en una compul

sión conductual o mental no me sentiría angustiado si me im
pidieran llevarla a cabo.
1 Me sentiría algo angustiado si me impidieran llevar a cabo
mis compulsiones conductuales o mentales.
2 Me siento molesto si me impiden llevar a cabo mis compul
siones conductuales o mentales.
3 Me siento muy angustiado si me impiden llevar a cabo mis
compulsiones conductuales o mentales.
22 0 Las compulsiones conductuales o mentales no interfieren con

mi capacidad para trabajar o relacionarme.
1 Las compulsiones conductuales o mentales interfieren algo en
mi trabajo o actividades sociales.
2 A pesar de que las compulsiones mentales o conductuales in
terfieren mucho en mi trabajo o mi funcionamiento social,
consigo manejarlas si me esfuerzo.
3 Aunque me esfuerce, me resulta muy difícil trabajar o relacio
narme con otros por culpa de mis compulsiones conductuales
o mentales.
ANEXO 1 345
23 0 No evito lugares, personas, actividades u objetos determi

nados por miedo a que desencadenen obsesiones o compul
siones.
1 Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) evi-
to lugares, personas, actividades u objetos determinados por
miedo a que desencadenen obsesiones o compulsiones.
2 Frecuentemente (varias veces a la semana) evito lugares, per
sonas, actividades u objetos determinados por miedo a que
desencadenen obsesiones o compulsiones.
3 Con mucha frecuencia (todos los días) evito lugares, personas,
actividades u objetos determinados por miedo a que desenca
denen obsesiones o compulsiones.
24 0 Aunque sienta la necesidad de realizar una compulsión men

tal o conductual, puedo decidir no llevarla a cabo.
1 Cuando siento la necesidad de realizar alguna compulsión
mental o conductual, puedo controlarla de forma voluntaria,
aunque sea con gran dificultad.
2 Tengo poco control voluntario sobre mis compulsiones con-
ductuales o mentales cuando me siento impulsado a rea
lizarlas.
3 Tengo muy poco control voluntario sobre mis compulsiones
conductuales o mentales cuando siento el impulso de reali
zarlas.
25 0 Aunque me pusiera a realizar compulsión(es) conductual(es)

o mental(es) no me sentiría ansioso o angustiado.
1 Me siento algo ansioso o angustiado cuando me pongo a rea
lizar compulsiones conductuales o mentales.
2 Me siento ansioso o angustiado cuando me involucro en
3 Me siento muy ansioso o angustiado cuando me involucro en
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS

(INPIOS)*
Este cuestionario recoge un listado de pensamientos molestos o desagrada

bles que la mayoría de personas hemos tenido alguna vez. Estos pensamien
tos INVADEN NUESTRA MENTE en contra de nuestra voluntad, e IN
TERRUMPEN lo que estamos haciendo o pensando en ese momento. En
muchas ocasiones puede ser DIFICIL CONTROLARLOS, es decir quitar
los de la mente, pararlos o impedir que aparezcan, por mucho que nos es
forcemos y lo intentemos.
Además, esos pensamientos resultan M OLESTOS, DESAGRADA
BLES, y en ocasiones hasta INACEPTABLES, porque se refieren a cosas en
las que no nos gusta pensar, o porque van en contra de nuestras creencias,
nuestros valores o nuestro sentido de la ética o la moralidad, o simplemente
porque nos parecen raros o inoportunos.
Este tipo de pensamientos se denominan «INTRUSIONES MENTA
LES», y pueden presentarse en nuestra mente de alguna o más de estas formas:
1. Como IMAGENES, es decir, como fotografías que de pronto apare

cen en nuestra mente.
2. Como una NECESIDAD IMPERIOSA Y URGENTE de hacer o
decir algo.
3. O simplemente como PENSAMIENTOS sobre algo.
/ Nos interesa saber si usted ha experimentado también INTRUSIO

NES MENTALES.
/ En las páginas siguientes encontrará un listado de intrusiones men
tales que fueron relatadas por estudiantes universitarios en estudios
previos. Junto a cada pensamiento hay una escala que va de «0»
(nunca la he experimentado) a «6» (la experimento continuamente,
todo el tiempo).
* Basado en el Revised Obsessio nal In trusions Inventory (ROII, D. A. Clark y

Ch. Purdon), por el grupo de investigación sobre el TO C . Facultad de Psicología,
Universidad de Valencia (España), en colaboración con Prof. Dr. David A. Clark,
University of New Brunswick (Canadá). Información: [email protected]
ANEXO 1 347
y Le pedimos que indique CON QUÉ FRECUENCIA tiene cada

una de las intrusiones mentales de la lista. Recuerde que estas intru
siones pueden aparecer como imágenes, como pensamientos o
como necesidades urgentes de hacer o decir algo. No piense dema
siado en las respuestas. No hay contestaciones buenas o malas, ni
válidas o erróneas. Todos los datos que obtengamos serán tratados
confidencialmente, de modo que nadie pueda saber de quién son las
respuestas. Por tanto, responda con la máxima sinceridad.
/ Utilice la escala siguiente para responder.
0. NUNCA: «Nunca he tenido esta intrusión mental».

1. RARA VEZ: «He tenido este pensamiento una o dos veces en toda
mi vida».
2. OCASIONALMENTE: «He tenido este pensamiento algunas veces
al año».
3. A VECES: «Tengo este pensamiento una o dos veces al mes».
4. A MENUDO: «Tengo el pensamiento una o dos veces por semana».
5. MUY A MENUDO: «Lo pienso a d ia r io » .
6. SIEMPRE: «Pienso en esto frecuentemente, durante todo el día».
INPIOS PARTE I
C o n d u c i e n d o h e te n i d o i n t r u s i o n e s m e n t a l e s d e :
1. Atropellar a alguien (peatones, animales, etc.) o provocar un acci

dente.
2. Chocar o estrellarme contra algo (un poste, un escaparate, un ár
bol, etc.).
U t i l i z a n d o un objeto co rta n te (como un cuchillo, u n a s tije ras, etc.) o u n a

h e rr a m ie n t a he te n ido in tru sio n e s m en tales de:
3. Herirme o hacerme daño (con un cuchillo, unas tijeras, etc.).

4. Herir o hacer daño a alguien desconocido (con un cuchillo, unas
tijeras, etc.).
5. Herir o hacer daño a una persona cercana (un familiar, un amigo).
E s ta n d o en u n l u g a r a lt o ( como un a c a n t il a d o , u n p u e n t e o u n edificio
alto, etc.) he te n ido in trusion es m en tales de:
6. Saltar al vacío.
7. Empujar a alguien al vacío.
E s ta n d o cerca d e l tráfi co, de las v ía s d e l tren, d e l metro, etc., he tenido

i n t r u s i o n e s m e n t a l e s d e:
8. Tirarme delante del tren, del metro o de un coche.
E s ta n d o con o tras pe rso n a s, y sin q u e n a d i e m e h a y a p r ovo c a d o ante s, he

te nido in tru sio n e s m en tales de:
9. Agredir (pegar, golpear, empujar violentamente) a personas desco

nocidas o a animales.
10. Agredir (pegar, golpear, empujar violentamente) a personas conocidas.
E s ta n d o con o tras p e rson as, y sin q u e n a d i e me h a y a provo ca do , he tenido

in t r u sio n e s m e n t ale s de :
11. Decir algo inadecuado, molestar o insultar a alguien desconocido.

12. Decir una grosería o insultar a alguien conocido (familiares,
amigos).
ANEXO 1 349
13. Que llevo la bragueta desabrochada o la blusa abierta.
S i n e star e n fada do , y sin q u e n a d i e me b a y a p rovocado, he tenido

in trusion es m en tales de:
14. Robar o coger dinero (p. ej., en una tienda, a alguien, etc.), aunque
en realidad no lo necesite para nada.
13. Romper o estropear a propósito algo (p. ej., un plato, un adorno,
rayar un coche, «hacer una pintada», etc.).
A s í p o r q u e sí, s i n n i n g ú n m o t ivo esp e cia l, he te n id o in t r u s i o n e s

m en tales de :
16. Tener relaciones sexuales con una persona con la que nunca se me
ocurriría tenerlas.
17. Participar en una actividad sexual que vaya en contra de mis prefe
rencias sexuales (p. ej., hombre/mujer, animales, muertos, etc.).
A s í p o r q u e sí, sin n ingún motivo especial, he tenido intrusiones mentales de:
18. Participar en una actividad sexual que me parezca inapropiada o re

pugnante.
19. Tener relaciones sexuales en un lugar público.
20. Desnudar a, mirar los genitales de, o tener relaciones sexuales con,
gente desconocida.
A n te s ím b o lo s o im ágen es religiosas, o en u n l u g a r d e culto, he te n ido

in trusion es m en tales de:
21. Decir en voz alta una obscenidad o una blasfemia.

22. Insultar a una autoridad religiosa (un sacerdote, un rabino, una
monja, etc.).
A s í p o rq u e sí, sin nin gún motivo especial, he tenido in trusiones m entales de:
23. Imágenes relacionadas con temas repugnantes o escabrosos (p. ej.,

muertos, violencia).
24. Dudas existenciales sin sentido (p. ej., sobre mí mismo, mis senti
mientos, la vida, el mundo, etc.).
A u n q u e u n l u g a r (p. ej., e l despacho, m i c a s a ) p a r e z c a ordenado, he

t e n i d o i n t r u s i o n e s m e n t a l e s d e:
25. Que los papeles, documentos, cheques, etc., están desordenados o

fuera de su lugar.
26. Que determinados objetos (p. ej., muebles, ropa, CD, etc.) no es
tán correctamente ordenados o no siguen un determinado orden
(p. ej., simetría, color, etc.).
27. Que determinadas cosas deben estar en «su» sitio.
E n m i v i d a c o tid ia n a :
28. Necesito seguir un orden determinado para realizar algunas activi

dades, como vestirme, desvestirme, lavarme, etc.
E s t a n d o en u n l u g a r p ú b l i c o h e t e n i d o i n t r u s i o n e s m e n t a l e s d e:
29. Si me he contaminado o he podido contraer una enfermedad por

tocar algo que han tocado desconocidos (p. ej., los pomos de las
puertas, la tapa de un retrete, dinero, un teléfono público, etc.).
A u n q u e sé q u e seg u ra m en te no es cierto, he te n ido in trusion es m entales de

este tipo:
30. ¿Me habré dejado encendido algo en casa? (p. ej., el fuego de la co
cina, la calefacción, el gas, la estufa, las luces, un cigarrillo, etc.).
31. ¿Me habré dejado la puerta o las ventanas de la casa sin cerrar y
puede haber entrado alguien?
32. ¿Me habré dejado algún grifo abierto?
33. ¿Habré cometido algún error en el trabajo o en la escuela? (p. ej.,
no haber respondido bien al examen, no haber tomado bien las no
tas, no haber escrito bien las direcciones, no haber contado bien el
dinero, no haber entendido o escrito bien un texto, etc.).
34. ¿Habré dejado algo peligroso (p. ej., cristales, productos tóxicos, etc.)
en un lugar al que pueden acceder los niños?
35. ¿Habré olvidado algo importante?
D e repente, y a u n q u e sé q u e es po c o p r o b a b le , he te n ido in trusiones

m en t ale s de :
ANEXO 1 351
36. Si habré hecho o no alguna tarea (p. ej., «¿regué las plantas?»).
37. Si puedo haberme hecho daño o contraído alguna enfermedad.
38. Si puedo haber provocado una desgracia involuntariamente.
39. Si puedo haber ofendido a alguien sin darme cuenta.
40. Si necesitaré más adelante algo que iba a tirar porque hace tiempo que
no utilizo (p. ej., ropa vieja, periódicos, bolsas o cajas vacías, etc.).
A u n q u e sé q u e es po c o p r o b a b le , he te?iido in trusion es m en tales de:
41. Estar sucio o contaminado aunque no haya tocado nada sucio.

42. Estar contaminado por el contacto con cosas, personas o lugares,
que me resultan desagradables por cualquier cosa.
43. Haberme ensuciado o contaminado por haber tenido un contacto,
aunque sea muy leve, con secreciones corporales (sudor, saliva, ori
na, deposiciones, etc.).
44. Que me he podido contaminar o haber contraído una enfermedad,
al tener contacto con una sustancia tóxica o venenosa (p. ej., pro
ductos domésticos, plantas, etc.) o contaminante (p. ej., basura, de
sechos, etc.).
A u n q u e sé q u e es po c o p r o b a b le , he tenido in trusion es m en tales de:
45. Que ciertas acciones o situaciones pueden ocasionar futuras desgra

cias o mala suerte en general (p. ej., pasar por debajo de una escale
ra, ver un gato negro, que alguien me mire mal, etc.).
46. Que determinados pensamientos o imágenes pueden ocasionar fu
turas desgracias o mala suerte en general (p. ej., pensar en algo
malo, recordar cierta canción, contar números, etc.).
47. Que no tocar ciertos objetos o repetir determinadas acciones puede
ocasionar futuras desgracias o mala suerte en general.
48. Que no seguir cierto orden o rutinas en mi vida cotidiana (p. ej.,
en el aseo, al vestirme, al irme a dormir, etc.) puede ocasionar futu
ras desgracias o mala suerte en general.
H e tenido ta m b ié n estas otras in trusion es m entales:
49.
50.
INPIOS PARTE II-A
• Ahora fíjate por favor en las intrusiones mentales de la lista anterior

que hayas experimentado en los TRES ÚLTIMOS MESES.
• Decide cuál de esas intrusiones es la más MOLESTA, la más DESA
GRADABLE o la que más te afecta cuando la tienes, y escríbela a
continuación:
— La intrusión que me resulta MÁS MOLESTA, de entre las que he
experimentado en los últim o s tres meses, es la número__________
de la lista anterior (Parte I).
Las siguientes preguntas están relacionadas ÚNICAMENTE con la intru

sión que has elegido como la más molesta. Por favor señala el número que
mejor refleja tu experiencia, según esta escala de respuesta:
0 = N ada 1 = A lg o 2 = B a s ta n te 3 = M uch o 4 = E x tre m ada m en te
1. ¿Cuánto de molesta es esa intrusión?

2. ¿Te sientes ansioso/a o nervioso/a cuando tienes esa intrusión
mental?
3. ¿Te sientes triste cuando tienes esa intrusión?
4. ¿Te sientes culpable cuando tienes la intrusión?
5. ¿Te sientes avergonzado/a cuando tienes esa intrusión?
6. ¿Te resulta difícil controlar la intrusión o dejar de pensar en ella?
7. ¿Consigues controlar la intrusión o dejar de pensar en ella?
8. ¿Hasta qué punto la intrusión interrumpe tu concentración en ese
momento o te impide seguir con lo que estabas haciendo?
9. ¿En qué medida es importante para ti la intrusión o tiene algún
significado para ti?
10. ¿Hasta qué punto te resulta inaceptable e l mero hecho de p e rm itir t e
p e n s a r en la intrusión?
11. ¿Te planteas o te preguntas si la intrusión revela algo sobre el tipo
de persona que eres?
12. ¿Te planteas que por el simple hecho de tener la intrusión pueden
suceder con mayor facilidad cosas negativas?
ANEXO 1 353
13. Cuando tienes la intrusión, ¿te sientes responsable de prevenir cual

quier consecuencia negativa relacionada con el pensamiento in
truso?
14. Cuando tienes la intrusión, ¿hasta qué punto es importante para ti
controlarla o dejar de pensar en ella?
15. Cuando tienes la intrusión, ¿piensas que podrían suceder cosas
malas?
16. Cuando tienes la intrusión, ¿te crea inseguridad, te plantea dudas
sobre ti mismo/a, o sobre las circunstancias de la vida?
INPIOS PARTE II-B
• A continuación hay una lista con diferentes ESTRATEGIAS que la

gente utiliza para aliviar el malestar que le provocan las intrusiones o
para deshacerse de ellas.
• Lee cada una de las estrategias, y marca, de acuerdo con la siguiente
escala, la FRECUENCIA con que empleas cada una de ellas para
a f r o n t a r l a in t r u s i ó n q u e h a s seleccio nado a n te s como LA MAS MO
LESTA.
0 N u n c a uso esta estrategia

1 R a r a m e n t e uso esta estrategia
2 A veces uso esta estrategia
3 A m en u do uso esta estrategia
4 S ie m p r e uso esta estrategia
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTÁN RELACIONADAS

CON LA INTRUSIÓN QUE HAS ELEGIDO ANTES COMO
LA MÁS MOLESTA
1. Me distraigo pensando en otra cosa.

2. Me distraigo haciendo algo (p. ej., pongo la radio, la televisión, ha
blo con alguien).
3. Intento formar en mi mente otro pensamiento o imagen, que yo sé
que contrarresta el malestar que me causa la intrusión (p. ej., una
palabra o frase en particular, repetir una oración, pensamientos
opuestos, imágenes agradables...).
4. Hago algo que yo sé que alivia o contrarresta el malestar que me
causa la intrusión, como por ejemplo:
a) Lavar o limpiar.
b) Comprobar algo.
c) Repetir varias veces una acción o un pensamiento.
d) Ordenar cosas.
ANEXO 1 355
5. Razono conmigo mismo intentando demostrarme que la intrusión

no tiene importancia, que no tiene sentido o que no debo preocu
parme por tenerla.
6. Intento buscar una explicación a la aparición de la intrusión.
7 . Busco tranquilizarme o asegurarme con otras personas de que la
intrusión no tiene importancia o de que no va a pasar nada malo
por tenerla.
8. Trato de convencerme de que todo está bien.
9. Me digo a mí mismo: «para», «no pienses más», «déjalo ya», etc.
10. No hago nada para liberarme de la intrusión, la dejo estar ahí.
11. Trato de relajarme.
12. Me riño a mí mismo por tener esa intrusión.
13. Trato de evitar cualquier cosa que pueda provocar que me venga la
intrusión.
14. Hago un esfuerzo por no pensar, por suprimir la intrusión y elimi
narla de mi cabeza.
15. Intento centrarme en otras preocupaciones.
16. Me esfuerzo para controlar la intrusión.
17. No hablo con nadie acerca de esa intrusión.
18. Otras cosas (indica cuáles):
PLANTILLA DE CORRECCIÓN
Parte I
S u b e s c a la s d e P I O íte m s
Agresivos 1-10
Sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales, conductas
socialmente inadecuadas 11-24
Simetría y orden 25-28
Dudas y necesidad comprobar 30-36, 38-40
Limpieza y contaminación 29, 37, 41-44
Superstición, magia 45-48
Desde el punto de vista de su utilidad en la práctica clínica individual: puntua

ción en cada ítem de la escala / número de ítems de la escala con frecuencia, 1.
Parte II-A (Impacto emocional, interferencia y valoraciones disfuncionales

del PlO/Obsesión más molesta)
Reacción emocional: ítems 1-5
Dificultad para controlar, interferencia: ítems 6-8
Valoraciones disfuncionales primarias:
9: Importancia del pensamiento; 10: FPA-moral;
11: Significado personal; 12: FPA-probabilidad;
13: Responsabilidad; 14: Importancia de controlar/suprimir;
15: Sobrestimación del peligro; 16: Intolerancia a la incertidumbre.
Parte II-B (Estrategias de control)

1. Distracción cognitiva 2. Distracción conductual
3. Compulsiones mentales/encubiertas 4. Compulsiones manifiestas
5. Reestructuración cognitiva 6. Revaloración
7. Búsqueda de reaseguración 8. Autotranquilización
9. Parada de pensamiento 10. No hacer nada
11. Relajación 12. Autocastigo
13. Evitación 14. Esfuerzo de supresión
15. Preocupación 16. Esfuerzo de control
17. Ocultación 18. Otras.
ANEXO 1 357
INVENTARIO DE CREENCIAS OBSESIVAS (ICO)
Este cuestionario hace referencia a diferentes actitudes y creencias que tene

mos las personas. Lee detenidamente cada una de las afirmaciones y decide en
qué grado estás de acuerdo o en desacuerdo con cada una de ellas. Responde a
cada una de las frases rodeando con un círculo la respuesta QUE DESCRIBE
MEJOR LO QUE PIENSAS HABITUALMENTE, lo que mejor caracteriza
tu forma de pensar. Utiliza la siguiente escala para responder:
1 2 3 4 5 6 7
1_ w
Totalmente Bastante Algo Ni de acuerdo Algo Bastante Totalmente
en en en ni en de de de
desacuerdo desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo acuerdo
1. A pesar de que soy muy cuidadoso, a menudo pienso que van a su-
cederme cosas malas.
2. Pensar en estafar a alguien es casi tan inmoral como estafarle de
verdad.
3. Si me esfuerzo continuamente por controlar mi mente, lo conseguiré.
4. Si tengo un pensamiento indeseable, eso indica qué es lo que yo
quiero en realidad.
5. Si no soy capaz de hacer algo perfectamente, prefiero no hacerlo.
6. Si pienso que un amigo o un familiar va a perder su trabajo, au
menta el riesgo de que lo pierda de verdad.
7. Un fallo, por pequeño que sea, indica que un trabajo no está completo.
8. Debo proteger a los demás de posibles males.
9. Si tengo pensamientos violentos, perderé el control y me volveré
violento.
10. Yo tengo la responsabilidad de asegurar que todo esté en orden.
11. Si pienso que un amigo o un familiar van a tener un accidente de
coche, aumenta la posibilidad de que realmente lo tengan.
12. Hay cosas que para la gente son pequeñas molestias, y sin embargo
a mí me parecen desastres.
13. Los pensamientos violentos son para mí tan inaceptables como los
comportamientos violentos.
14. En cualquier situación de la vida diaria, no hacer nada puede cau

sar tanto daño como actuar mal.
15. Si tengo pensamientos o impulsos agresivos hacia mis seres queri
dos, significa que en mi interior deseo hacerles daño.
16. Si se piensa mucho en algo malo, es más fácil que suceda.
17. Para mí, es inaceptable tener cualquier pequeño descuido si eso
puede afectar a los demás.
18. En mi vida, parece como si hasta los problemas más pequeños se
convirtieran en grandes.
19. Tener un pensamiento blasfemo es el mismo pecado que hacer
algo blasfemo.
20. Si yo sé que hay una posibilidad, por pequeña que sea, de que su
ceda algo malo, tengo la obligación de impedirlo.
21. Si tengo malos pensamientos, significa que me gustaría llevarlos a
cabo.
22. Solamente hay una manera correcta de hacer las cosas.
23. Cuando un pensamiento me angustia mucho, es más probable que
se haga realidad.
24. Creo que el mundo es un lugar peligroso.
25- Desear hacer daño a alguien es tan malo como hacérselo de verdad.
26. Si tengo pensamientos obscenos, significa que soy una mala per
sona.
27. Para mí, tener un fallo, por pequeño que sea, es lo mismo que fracasar.
28. Si pienso que un amigo o un familiar se van a poner enfermos, es
más probable que enfermen de verdad.
29. Debería tener la certeza absoluta de que mi entorno es seguro.
30. Hasta las experiencias cotidianas de mi vida conllevan muchos riesgos.
31. Para mí, tener malos impulsos es tan malo como llevarlos a cabo
realmente.
32. Las cosas o se hacen bien o no se hacen.
33. Es fundamental tenerlo todo muy claro, hasta los más mínimos
detalles.
34. Soy más propenso a tener problemas que otras personas.
35. Tener un pensamiento malo es lo mismo que hacer algo malo.
36. Debo esforzarme constantemente para evitar problemas graves (ac
cidentes, enfermedades, etc.).
37. Pensar mal de un amigo es tan desleal como portarse mal con él.
ANEXO 1 359
38. Debería saber en todo momento qué es lo que me ronda por la

mente para poder controlar mis pensamientos.
39. Para sentirme seguro, tengo que estar preparado ante cualquier
cosa que pueda ocurrir.
40. Si se produce un cambio inesperado en mi vida cotidiana, significa
que va a pasar algo malo.
41. Debería ser capaz de librar mi mente de malos pensamientos.
42. Para ser una persona digna de consideración, debo ser perfecto en
todo lo que haga.
43. A menudo pienso que mi entorno no es seguro.
44. Creo que no tomar precauciones para evitar un posible daño está
tan mal como provocarlo.
43. Tener dudas me resulta insoportable.
46. Debo estar preparado para recuperar el control de mi mente en cuan
to aparezca una imagen, un recuerdo o un pensamiento intrusos.
47. Debo estar completamente seguro de mis decisiones.
48. Si pierdo el control sobre mis pensamientos, debo luchar para re
cuperarlo.
49. Si me esfuerzo mucho conseguiré estar completamente seguro de
todo lo que haga.
50. Para mí, las cosas no están bien si no están perfectas.
Belloch, A. et al. (2010): Spanish Jo u r n a l ofPsychology. [email protected]
Subescalas N . ° de ítems ítems

Responsabilidad excesiva 7 ítems 8, 10, 14, 17, 20, 36, 44
Importancia de los pensamientos 5 ítems 4,9, 15,21,26
FPA-probabilidad 5 ítems 6, 11, 16, 23,28
FPA-moral 7 ítems 2, 13, 19,25,31,35,37
Importancia de controlar los
pensamientos 5 ítems 3,38,41,46, 48
Sobrestimar el peligro 8 ítems 1, 12, 18, 24, 30, 34, 40, 43
Intolerancia a la incertidumbre 6 ítems 29, 33, 39, 45, 47, 49
Perfeccionismo 7 ítems 5, 7, 22, 27, 32, 42, 50
THOUGHT CONTROL QUESTIONNAIRE - REDUCIDO (TCQ-r)*
• La mayoría de las personas tiene p e n sa m ie n t o s d e sa g ra d a b le sy /o in desea

dos, ya sea en forma de frases o en imágenes, q u e p u e d e n se r difíciles de
controlar.
• Estamos interesados en las técnicas que tú utilizas g en eralm en te para
controlar este tipo de pensamientos. A continuación se señalan una
serie de cosas que la gente hace para controlar estos pensamientos.
• Por favor lee detenidamente cada una de las afirmaciones e in d ic a lo a
m en u do q u e u t i l i z a s c a d a té cnic a, r o de a n do con un círculo el número
apropiado.
• No hay respuestas correctas ni equivocadas. No emplees demasiado
tiempo pensando cada una de ellas.
C u a n d o experim ento u n p e n s a m i e n t o d e s a g r a d a b l e o q u e no deseo:
1. Traigo a mi mente imágenes positivas que lo sustituyan.

2. Me castigo a mí mismo por pensar eso.
3. Me centro en otras preocupaciones.
4. Me enfado conmigo mismo por tener ese pensamiento.
3. Me riño a mí mismo por tener ese pensamiento.
6. Analizo racionalmente el pensamiento.
7. Pienso en su lugar en cosas agradables.
8. Averiguo cómo se las apañan mis amigos con ese tipo de pensa
mientos.
9. Me guardo el pensamiento para mí mismo.
10. Hago algo que me guste.
11. Trato de buscar un significado al pensamiento.
12. Pienso en otra cosa.
13. Me da por pensar en otros problemas menos importantes que tengo.
14. Intento pensar sobre ello de otra forma.
15. Le pregunto a mis amigos si ellos tienen pensamientos similares.
16. Le cuento a un amigo el pensamiento.
* The Thougbt Control Questionnaire, Wells, A., y Davies, M. I., 1994 (Adaptación
española — versión breve— de Luciano, Belloch y cois., European Jo u r n a l ofPsycbo-
logicalAssessment, 2006).
ANEXO 1 361
S u besc a la N . ° to ta l íte m s
ít e m s
Distracción 4 1 7 10 12
Control social 4 8
C )*
15 16
Preocupación 2 3 13
Castigo 3 2 4 5
Revaloración 3 6 11 14
* ítem invertido.
WHITE BEAR SUPPRESSION INVENTORY - WBSI*
La mayoría de personas tiene alguna vez p e n sa m ien to s, ideas o im ágenes in o

p o r t u n a s q u e p u e d e n ser difíciles d e controlar. A continuación se le pregunta
por ese tipo de experiencias. Por favor, responda a todas las preguntas según
su g r a d o de acu e rdo con c a d a u n a de e llas, teniendo en cuenta la siguiente es
cala:
1: Completamente en desacuerdo
2: Bastante en desacuerdo
3: Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4: Bastante de acuerdo
5: Completamente de acuerdo
1. Hay cosas en las que prefiero no pensar.

2. A veces me pregunto por qué tengo determinados pensamientos.
3. Tengo pensamientos que no puedo parar.
4. Hay imágenes que me vienen a la mente y que no puedo borrar.
5. Mis pensamientos frecuentemente giran alrededor de una sola idea.
6. Desearía poder dejar de pensar en ciertas cosas.
7. A veces mi mente va tan deprisa que desearía poder pararla.
8. A veces trato de alejar los problemas de mi mente.
9. Hay pensamientos que se mantienen rondando por mi cabeza.
10. A veces permanezco ocupado para no dejar que algunos pensa
mientos se entrometan en mi mente.
11. Hay cosas sobre las que intento no pensar.
12. A veces desearía realmente poder parar mi pensamiento.
13. A menudo hago cosas para distraerme de mis pensamientos.
14. A menudo tengo pensamientos que trato de evitar.
15. Tengo muchos pensamientos que no digo a nadie.
* The White Bear Suppression Inventory, Muris, P., Merckelbach, H., Horselenberg, R.,
1996 (Adaptación española, con permiso de los autores, de Luciano, Belloch y cois.,
European Jo u r n a l ofPsychological Assessment, 2006).
ANEXO 2
MATERIAL PARA LOS PACIENTES

ANEXO 2 365
CONTENIDOS TÍPICOS DE PENSAMIENTOS INTRUSOS
Agresivos (Hacia uno mismo o hacia los demás)

• Tirarse por el balcón.
• Cortarse un dedo.
• Salirse de la carretera a propósito.
• Insultar a alguien.
• Atropellar a alguien.
• Empujar a alguien desde un lugar alto.
• Apuñalar a un desconocido.
C o n ta m in a c ió n
• Coger una enfermedad de transmisión sexual.

• Ensuciarse al tocar animales.
• Ensuciarse al tocar algo que ha tocado un desconocido.
• Enfermar por dar la mano.
• Contagiarse por tocar pomos en lugares públicos o usar servicios públicos.
• Transmitir una enfermedad a otras personas.
• Ensuciar un mueble por tocarlo (o ensuciarse por ello).
• Necesitar comprobar si hay polvo donde no se ve.
S i m e t r í a / O rde n
• Necesidad de comprobar para asegurarse de que todo está bien.

• Necesidad de que todo esté en orden.
• Necesidad de que las cosas estén ordenadas de una forma determi
nada.
D u das
• Haber cerrado bien el gas.

• Haber cerrado bien la puerta.
• Haber cerrado bien los grifos.
• Haber escrito bien una dirección.
• Haber atropellado a alguien.
• Accidente de algún ser querido.
• Otras dudas.
S o m á t ic o
• Miedo a haberse contagiado.

• Preocupación por estar enfermo.
• Preocupación por tener algún defecto o problema físico.
Religioso
• Gritar obscenidades en una iglesia.

• Blasfemias.
• Insultar a un sacerdote.
S e x u a le s
• Tener relaciones sexuales con un desconocido en un lugar público.

• Desnudarse en medio de la calle.
• Participar en una actividad sexual repugnante para uno.
• Imágenes pornográficas.
• Tener la imagen de alguien conocido cuando se tienen relaciones
sexuales con la pareja.
ANEXO 2 367
MODELO EXPLICATIVO DEL TOC
Estímulos, situaciones
o acontecimientos vitales Estados de ánimo alterados
negativos desencadenantes
I Malestar,
ansiedad,
tristeza Valoraciones negativas
o disfuncionales
t Sensación
de autocontrol
(catastrofistas)
OBSESIÓN
Estrategias de
afrontamiento
( neutralización,
compulsiones, evitación)
MODELO DE REGISTRO GENERAL PARA LAS VALORACIONES

O INTERPRETACIONES INADECUADAS DE LAS OBSESIONES
DÍA:
Hora Obsesión Estímulo ¿Cómo Ansiedad ¿ Qué hago? Hora Ansiedad

inicio o situación valoro o (0-10) ( neu tralizaciones) f i n al o malestar
en la que interpreto (0-10)
aparece la obsesión?
ANEXO 2 369
VALORACIONES DISFUNCIONALES TÍPICAS

DE LAS OBSESIONES
SOBREVALORAR LA IMPORTANCIA DEL PENSAMIENTO

y SU SIGNIFICADO PERSONAL:
L a sola p re se n c ia de un p e n sa m ie n to s ig n i f ic a q u e es im p o rtan te.
Tener m alos p e n sa m ie n to s revela m i v e rda dera n a tu r a l e z a .
«Si un pensamiento entra en mi mente, debe de ser importante».

«Si algo se me mete en la cabeza, debo prestarle enseguida atención».
«No estaría pensando en esto si no fuera importante o si no significara algo».
«Tener este pensamiento significa que estoy loco o voy a volverme loco».
«Si he pensado que soy homosexual, es porque debo serlo».
«Si pienso en agredir a alguien, es porque soy un psicópata y en realidad
lo quiero hacer».
«Si siento asco cuando veo a un deficiente, es porque soy una mala per
sona, soy como Hitler».
FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN, TIPO MORAL:

L o s m alos p e n sa m ie n to s son ta n m alos como la s m a l a s acciones.
«Pensar en tener relaciones sexuales con un perro es tan condenable

como hacerlo».
«Pensar en suicidarme es tan reprobable como hacerlo».
«Pensar en atropellar a alguien es tan inmoral como atropellarle».
«Sentir asco cuando ves a un deficiente es lo mismo que si lo insultaras
o le pegaras».
FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN, TIPO PROBABILIDAD:

P e n sa r algo a u m e n t a l a p r o b a b i l i d a d de q u e o c u rra d e verdad.
«Puedo tener mala suerte (examen, negocio...) ... si repito esto tres veces
lo remediaré».
«Como he pensado que mis padres pueden tener un accidente, si no
miro al niño Jesús, es probable que lo tengan».
«Si me viene la imagen de mi suegro agonizando, puedo enfermar gra
vemente».
EXAGERAR EL PELIGRO, EL DAÑO O LA AMENAZA

DEL PENSAMIENTO:
E x a g e r a c ió n d e l a p r o b a b i l i d a d d e l p e lig r o a s o c ia d o a l p e n s a m i e n t o
o d e l p r o p i o p en sam ien to.
«Aunque lo he comprobado, no sé si he cerrado bien el coche, y si está

abierto, me lo robarán».
«Seguramente he dejado el grifo abierto, se saldrá el agua y se inundará
el piso».
«Puedo haber atropellado a alguien y si no paro a auxiliarle puede mo
rir y acabaré en la cárcel».
«Si no reviso otra vez los albaranes, puede haber un error y extraviarse
la mercancía».
«Si no guardo bien los cuchillos, alguien se puede cortar».
E x a g e r a c i ó n de l a g r a v e d a d d e l p e lig r o a s o c i a d a a l p e n s a m i e n t o
o d e l p r o p io p e n sa m ien to .
«Aunque lo he comprobado, no sé si he cerrado bien el coche, y si está

abierto, me lo robarán. Y eso me haría un desgraciado».
«Si no reviso otra vez los albaranes, puede haber un error y extraviarse
la mercancía y eso sería desastroso, la empresa podría quebrar y me
despedirían».
«Tener una idea obsesiva es horroroso ... catastrófico».
«No puedo soportar aguantar sin hacer este ritual, lo paso fatal, es insu
frible».
IMPORTANCIA (O NECESIDAD) DE CONTROLAR

LOS PENSAMIENTOS:
U no p u e d e y d e be c o n t r o la r s ie m p re s u s p e n sa m ie n to s.
«Puedo controlar mis pensamientos si practico lo suficiente».

«Debo eliminar este pensamiento de mi mente».
«Yo debería controlar siempre lo que pasa por mi cabeza».
«Yo debería ser capaz de controlar mis ideas obsesivas».
«Si me esfuerzo lo suficiente, conseguiré suprimir los pensamientos in
deseables».
ANEXO 2 371
RESPONSABILIDAD EXCESIVA POR LOS PENSAMIENTOS:

L a creen cia de q u e uno tien e u n a in fl u e n c ia c r u c i a l p a r a p r ovo c a r
o p r e v e n i r acon tecim ientos negativos s u b je t iv a m e n te im portan tes, solo p o r
p e n s a r en ellos.
«Si tengo alguna responsabilidad en algo, para mí la tengo toda».

«No actuar para prevenir un posible desastre es tan malo como causarlo».
«Si pido a alguien que me lleve en su coche y tiene un accidente, será
mi responsabilidad».
«Si no impido que mi madre tome sus pastillas en una cafetería, puede que
alguna se le caiga y seré responsable si luego un niño la coge y se la toma».
«Si no compruebo bien que he cerrado la casa de mi abuela y entran a
robar, seré responsable de lo que ocurra».
«Si no lavo bien toda la compra antes de guardarla y luego mi hija coge
una infección intestinal, la culpa será mía».
INTOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE QUE PROVOCA

EL PENSAMIENTO:
D i f i c u l t a d con l a a m b ig ü e d a d , l a n ov e d a d y e l c a m b i o inesperados.
«Puedo y debo despejar totalmente mis dudas».

«Dudar sobre lo que pienso me resulta insoportable».
«Necesito estar seguro de lo que va a ocurrir».
«No debería dudar, no lo aguanto».
«Dudar de uno mismo es lo peor, significa debilidad».
«Los hombres de verdad no dudan».
PERFECCIONISMO SOBRE LOS PROPIOS PENSAMIENTOS:

H a y u n a solución perf ecta p a r a c a d a p rob lem a, y hacerlo p e f e c t o esp o sib le y
necesario. C u a lq u ie r f a ll o (incluso de pensam ien to) te n drá consecuencias graves.
«Debo pensar siempre las cosas adecuadas».

«Tener pensamientos raros es incorrecto».
«Debo conseguir dejar todo perfecto».
«Si mis rituales no son perfectos, hay que repetirlos».
«Debo responder de forma perfecta a mis obsesiones».
«Para que mis rituales tengan efecto, debo hacerlos perfectamente, si
guiendo siempre el mismo orden».
372
REGISTRO DE VALORACIONES DISFUNCIONALES DE LA/S OBSESION/ES
TO C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Hora Obsesión Valoraciones o interpretaciones (0 = en absoluto; 10 = totalmente)
Importancia FPA- FPA- Necesidad Peligro, Responsabilidad Incertidumbre Perfeccionismo

moral probabilidad o importancia amenaza,
de controlar daño
ANEXO 2 373
RECORDATORIO PARA PREVENIR RECAÍDAS
• Tener a veces PENSAMIENTOS INTRUSOS es NORMAL, y le

ocurre a la mayoría de la gente.
• Pueden, por tanto, aparecer a veces INTRUSIONES «ANTIGUAS»
o «NUEVAS».
• Lo importante no es tenerlas, sino lo que HAGAS con ellas.
• Revisa el MODELO EXPLICATIVO.
RECUERDA:
• NADIE PUEDE CONTROLAR DEL TODO Y SIEMPRE SUS

PENSAMIENTOS, ni los «buenos» ni los «malos».
• EL PENSAMIENTO ES COMO UN RÍO, déjalo correr.
• NO EVITES NADA, ni siquiera pensarlo.
• LO QUE PIENSES SOBRE TUS INTRUSIONES ES CLAVE:
• No les des una importancia excesiva, ni asumas demasiada responsabi

lidad. «Basta con lo que es suficiente». «No por mucho madrugar
amanece más temprano». «El que da lo que puede no está obligado a
más».
• No confundas los pensamientos con las acciones (ni en lo moral ni en
la probabilidad). No es lo mismo pensar que actuar, pensar no es ha
cer. «Del dicho al hecho hay un trecho».
• No des excesiva importancia al control, ni exageres el peligro. «Lo que
no puede ser, no puede ser, y además es imposible», «nadie lo sabe ni
lo puede todo», «agua que no has de beber déjala correr», «agua co
rriente no mata a la gente», «perro ladrador poco mordedor».
• Acepta la incertidumbre y la imperfección. «Lo mejor es enemigo de
lo bueno».
Si se REPITEN y crees que pueden llegar a molestarte más:
• Recuerda qué hacías cuando las cosas iban mejor, y ponlo en prác
tica.
• Cuestiona tus valoraciones sobre las intrusiones como aprendiste a ha

cerlo en el tratamiento.
• Enfréntate al pensamiento intruso en la situación en que aparece, no
intentes evitarlo ni suprimirlo: ¡¡¡¡ya se marchará!!!!
La aparición de pensamientos intrusos NO ES UN RETROCESO O

UN FRACASO, sino una OPORTUNIDAD para llevar la teoría a la
práctica y mantenerte al día.
ANEXO 3
INFORMACIÓN PARA LOS FAMILIARES

¿DE DÓNDE PARTIMOS?
Es posible que usted sospeche o haya llegado a la conclusión de que uno de

sus familiares tiene un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), ya sea porque
ha hablado del problema con un profesional de la salud o bien porque haya
buscado información en diversas fuentes (revistas, libros, Internet, docu
mentales, o cualquier otro medio), o incluso porque se lo ha dicho la mis
ma persona. Aunque la denominación de este trastorno o enfermedad psi
cológica puede resultar algo alarmante, seguramente se habrá sentido
también en parte aliviado, pues poner un nombre a un problema como éste
suele tranquilizar, ya que implica que se ha logrado identificarlo, y esto su
pone la posibilidad de tratarlo. Es un paso muy importante después de,
quizá años de convivir con un problema que muy pocas veces se comprende
y que muy probablemente habrá supuesto un gran sufrimiento tanto para la
persona que lo padece como para su familia y conocidos.
También es posible que usted y el resto de la familia hayan hecho mu
chos y variados intentos para ayudar a superar el TOC: desde intentar ani
mar a la persona afectada a que abandone sus «manías», pasando por igno
rarle, e incluso «castigarle» de algún modo por persistir en ellas. Otras veces
habrá intentado «engañarle» (por ejemplo, afirmando que ya comprobó las
ventanas o el gas, o que ya se lavó las manos o se cambió de ropa), y en
otras ocasiones es también posible que se «haya rendido» y haya acabado
por sucumbir a esas «manías» (por ejemplo, dejando que le laven la ropa
aunque no sea necesario, lavándose las manos cada vez que va a coger algo
de casa o evitando hacer determinadas cosas, con tal de no discutir). Y en la
mayoría de las ocasiones, por no decir en todas, sus bien intencionados in
tentos de ayudar habrán resultado inútiles y frustrantes.
A continuación vamos a tratar de informarle sobre los puntos clave de
esta enfermedad, para que la ayuda que proporcione a su familiar resulte lo
más eficaz posible. El primer paso es sin duda conocer y comprender mejor
este problema, que no desaparece sin un tratamiento adecuado. De todos
modos, debe tener en cuenta que el proceso de cambio de su familiar, así
como el proceso de integrar nuevos elementos en su forma de comprensión
y ayuda, llevarán tiempo, esfuerzo y paciencia. Y no olvide que aunque us
ted o su familiar hayan llegado a la conclusión de que padece un TOC, no
podrán estar convencidos de ello hasta que un especialista en salud mental
(un psicólogo clínico o un médico psiquiatra), confirme el diagnóstico y le
indique cuál es el tratamiento más adecuado en su caso particular.
CONOCER EL TOC
Las personas que padecen un TOC tienen obsesiones que consisten en pen
samientos, impulsos o imágenes, repetitivos e intrusos, de contenido desa
gradable y molesto para ellos, que no pueden controlar (porque no pueden
hacer nada para evitar que «irrumpan» en su mente continuamente), que
saben que son producto de su mente (son conscientes de que nadie, ningún
ser extraño, se los dicta o algo por el estilo), y que consideran en alguna me
dida absurdos y exagerados. La frecuente irrupción de estas obsesiones pro
voca un estado de angustia, malestar, inquietud o ansiedad constantes, con
lo que el estado de ánimo se altera mucho (por ejemplo, pueden deprimir
se, estar irritables o muy nerviosos).
Los contenidos más habituales son los siguientes: de duda (p. ej., si he
cerrado bien el gas, si he firmado bien este documento, si he lavado bien
algo...), agresivos (p. ej., hacer daño a su bebé o a cualquier ser querido, o
imágenes de agresiones a sí mismo,...), de contaminación (p. ej., si se con
taminará la familia por no lavarse bien las manos al llegar de la calle, si se
contagiará de una enfermedad por usar la vajilla de un restaurante, por sen
tarse en un lugar fuera de casa o en otro sitio que no sea el suyo, o por abrir
una puerta, tocar una barandilla o un pasamanos...), sexuales (p. ej., imá
genes de relaciones sexuales contrarias a sus preferencias), religiosas (p. ej.,
blasfemias), de temor a que suceda algo malo (p. ej., un accidente a un fa
miliar, una enfermedad, que se pierda un trabajo, que se suspenda un exa
men...). No obstante, no hay que olvidar que los contenidos concretos de
las obsesiones pueden ser muy personales. El elemento clave es que su con
tenido es desagradable y altamente angustioso, y se experimentan de forma
repetitiva. Este último aspecto es muy importante, y comprenderlo bien
ayuda a entender cómo se siente la persona afectada: seguramente alguna
vez habrá tenido la experiencia de no poder quitarse de la cabeza una can-
cioncilla por mucho que lo intente o de no poder dejar de pensar en un
problema, en una discusión o en cualquier otra cosa, incluso cuando está
intentando dormir. Ahora imagine que en lugar de ser una cancioncilla, o
cualquier otra de las experiencias que acabamos de mencionar, se tratara de
pensamientos, imágenes o impulsos como éstos, que le vinieran una y otra
vez a la cabeza sin que pudiera evitarlo: «no he cerrado el gas y puede haber
una desgracia por mi culpa», «no he anotado bien las cosas y puedo perder
el trabajo», «¿y si hubiera atropellado a alguien sin darme cuenta?», «se me
puede escapar el cuchillo del pan y clavársele a mi hijo», «tengo que limpiar
ANEXO 3 379
bien todo por si hay gérmenes y alguien de mi familia enferma por mi cul
pa». Es seguro que se sentiría tan mal como se siente su familiar y que se
sintiera empujado a hacer algo para no pensar más en eso tan desagradable
o para que no ocurriera la desgracia que teme. Pues es así, más o menos,
como se siente todo el tiempo y casi a todas horas su familiar con TOC.
Debido a la elevada angustia y malestar que provocan las obsesiones, las
personas que tienen un TOC se esfuerzan por eliminarlas o borrarlas de su
mente. Para ello, ponen en marcha diversos procedimientos que pueden ser
internos o externos (observables). Los más habituales son: comprobaciones
repetitivas ante las dudas (comprobar diez veces un albarán, volver para ver
si he atropellado a alguien). Lavarse durante largo tiempo y con productos a
veces agresivos (lejía, esparto, etc.); limpiar una y otra vez las mismas cosas
y objetos, las ropas que se traen de la calle, los zapatos, los bolsos, los abri
gos, las carteras, el móvil; evitar numerosas conductas normales (por ejem
plo, dejar las bolsas del mercado en la repisa de la cocina, saludar dando la
mano), para no contaminarse; pensar en la imagen contraria ante pensa
mientos agresivos o rezar durante cierto tiempo, aunque no sea muy cre
yente; evitar situaciones y guardar objetos potencialmente dañinos (escon
der los cuchillos, evitar estar en sitios altos); evitar el contacto afectivo
normal ante obsesiones sexuales; llevar a cabo rituales repetitivos de cual
quier tipo (dar un determinado número de toques a los muebles para preve
nir algún mal, dar la vuelta tres veces a cada prenda al vestirse y desvestirse),
o seguir determinadas secuencias y orden en tareas cotidianas, como asearse,
tener que alinear y ordenar los objetos de determinada forma (por ejemplo,
la cubertería, vasos y tazas en los armarios...).
La variedad es muy grande, y, de nuevo, las conductas para afrontar las
obsesiones pueden ser muy particulares, pero el elemento esencial es que
se hacen con la finalidad de r e d u c ir e l m a l e s t a r y lib r a r se d e l a s obsesiones y
sus co n secuencias te m id a s. El problema está en que rara vez estas «estrate
gias» impiden que la obsesión reaparezca de nuevo: de hecho, lo que con
siguen es precisamente lo contrario, esto es, que reaparezcan las obsesio
nes. La consecuencia es que el paciente intentará «aplicarse» más,
esforzándose para que no vuelvan a aparecer. El resultado final es que la
persona se ve involucrada en una especie de círculo vicioso del que no
sabe cómo salir.
COMPRENDER EL TOC
Como en muchos otros problemas psicológicos, no se puede dar una res

puesta absolutamente cerrada a esta cuestión. Pero siguiendo las aportacio
nes de la investigación científica, se sabe que la gran mayoría de personas
tenemos de vez en cuando pensamientos intrusos de contenido molesto,
muy parecidos a las obsesiones. La gran diferencia está en el nivel de angus
tia con que se viven, fundamentalmente por cómo se interpretan, y en lo
repetitivos en que llegan a convertirse. Por ello, debemos tener presente que
la m a t e r i a p r i m a del trastorno obsesivo-compulsivo son fenómenos psicoló
gicos comunes, que se convierten en obsesiones a través de un proceso com
plejo a lo largo del tiempo, en el que desempeñan un papel fundamental
tanto las interpretaciones y valoraciones que se hacen de las obsesiones co
mo las estrategias que se utilizan para combatirlas. Las estrategias que se
han descrito en el apartado anterior, aunque a corto plazo reducen la ansie
dad, a largo plazo producen cada vez más obsesiones, que se afrontarán del
mismo modo, por lo que el problema irá en aumento. Así, el problema
puede llegar a ser muy grave e interferir intensamente en la vida afectiva,
social y laboral de la persona.
A quién afecta y cómo evoluciona
Aunque prácticamente todo el mundo tiene pensamientos, imágenes o im

pulsos con los mismos contenidos que las obsesiones, sólo en un porcentaje
pequeño de personas se convierten en obsesiones. Se estima que aproxima
damente el 2% de la población llega a padecer un trastorno obsesivo-com
pulsivo a lo largo de su vida, de lo que se deduce que unas 450.000 perso
nas lo padecen en España.
El TOC, como implica un círculo vicioso, tiende a perpetuarse en el
tiempo, y no remite sin tratamiento. En gran cantidad de casos se va agra
vando hasta llegar a interferir gravemente en el funcionamiento de la perso
na, convirtiéndose en algo muy incapacitante y generando muchas veces
conflictos familiares importantes antes de que se llegue a buscar ayuda pro
fesional.
En algunas ocasiones, las personas que lo padecen se dan cuenta ensegui
da de que tienen un problema, pero se sienten avergonzadas por el conteni
do de sus obsesiones, y temen lo que podría llegar a suponer que otros se
ANEXO 3 381
enteraran de lo que les ocurre. Por eso muchas tratan de ocultarlo, incluso
le restan importancia y piensan que con fuerza de voluntad conseguirán su
perar el problema, y no buscan ayuda. Suelen estar muy asustados y angus
tiados.
En otras ocasiones, el problema se instaura poco a poco, empezando por
m a n í a s o comportamientos no llamativos, que llegan a ser problemáticos
por su frecuencia y la cantidad de horas que hacen perder con el paso del
tiempo.
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la persona difícilmente
podrá terminar voluntariamente con el problema sin ayuda, y que no podrá
cambiar o modificar su modo contraproducente de afrontar las obsesiones
si no va aplicando gradualmente y con asesoramiento profesional estrategias
alternativas y sin efectos contraproducentes. Dicho de otro modo: la fuerza
de voluntad personal, o el intentar luchar uno solo contra este problema,
no es suficiente: siempre se necesita la ayuda de un especialista.
Qué se puede hacer
De todo lo anterior se deduce que es esencial que la persona acuda a trata

miento: es decir, que busque ayuda profesional especializada tan pronto
como se identifique el problema. Existen tratamientos farmacológicos y psi
cológicos que pueden ayudarle. El profesional que le atienda le recomenda
rá, en función de su caso particular, el tratamiento más apropiado (que pue
de incluir ambos). Las autoras recomendamos el tratamiento psicológico de
orientación cognitivo-conductual, basándonos no sólo en su efectividad,
sino también en la estabilidad de los resultados terapéuticos que produce.
En la mayoría de los casos, no obstante, este tratamiento debe complemen
tarse con el adecuado tratamiento farmacológico. Pero debe quedar claro
que la opción no es «fármacos» o «tratamiento cognitivo-conductual», sino
am bos, a la vez, y durante el tiempo necesario (que varía según cada perso
na). Esta afirmación la avalan los numerosos estudios científicos publicados
sobre el tratamiento eficaz del TOC, y en las recomendaciones que hacen
las guías clínicas más prestigiosas, tanto nacionales como internacionales. Se
trata de modificar los dos elementos que mantienen el problema: las valora
ciones e interpretaciones inadecuadas de las obsesiones y las estrategias con
traproducentes para afrontarlas. Así, se pretende que las obsesiones vuelvan
a convertirse en pensamientos intrusos normales, como fueron en origen, lo
cual, si bien no se consigue en todos los casos, sí en muchos de ellos. Debe

tenerse en cuenta que se trata de un proceso lento y que va a suponer un
importante trabajo y esfuerzo para su familiar. No se arregla en dos días lo
que se ha estado formando y consolidando durante años. En cualquier caso,
el bienestar y la nueva capacidad funcional adquirida compensarán todos
estos esfuerzos.
Por otro lado, es posible que tras una reducción importante de los sínto
mas o incluso su desaparición, éstos se reagudicen ante situaciones de estrés
o períodos de tristeza, aunque no es lo más probable tras un tratamiento
psicológico exitoso. En estas circunstancias es importante estar especialmen
te atentos ante los primeros síntomas, para cortar la progresión lo antes po
sible, pues cuanto más se construya de nuevo el problema, más trabajo cos
tará volver a desmontarlo.
LA IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA
F o r m a s d e re sp o n d e r
La mayoría de personas que convive con alguien que padece un TOC se

sienten a menudo abrumadas, desorientadas, frustradas y enfadadas. En la
medida en que han intentado ayudar a su familiar y esto no ha surtido efec
to, o incluso puede parecer que no ha querido aceptar su ayuda, estos senti
mientos negativos aumentan.
Existen diversas formas de responder ante el TOC por parte de los fami
liares. Se han identificado cinco modos diferentes:
1) Familias que colaboran con las compulsiones y rituales (u otras estra

tegias inadecuadas o disfuncionales de afrontamiento) para evitar los
conflictos o mantener la paz familiar. Por ejemplo, ceder a las exigen
cias de cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa que pide el fami
liar con obsesiones de contaminación. O comprobar las puertas, ven
tanas y aparatos eléctricos en su lugar al salir de casa, porque no se
siente capaz de negarse (o porque no hacerlo supondría «perder más
tiempo»), o porque la persona con TOC tarda mucho más tiempo
que usted en hacer esas comprobaciones. O responderle cuando le
pregunta numerosas veces si puede estar tranquilo respecto a algún
temor concreto.
ANEXO 3 383
2) Familias que no cooperan en las compulsiones, pero consienten que

el familiar afectado las haga tanto cuanto quiera y necesite, esperando
el tiempo necesario a que termine.
3) Familias que no reconocen las compulsiones y rituales, y no las per
miten en su presencia, poniéndose incluso agresivos con el familiar
(«estoy harta/o de ti!», «¡estás mal de la cabeza!», «¡no hay quién te so
porte!», «¡a mí no me metas en tus rollos, déjame en paz!»).
4) Familias en las que algunos de los miembros colaboran o consienten,
y otros no.
5) Familias en las que se intenta a veces un procedimiento, a veces
otro... en la búsqueda de la mejor solución posible.
En general, se considera que las respuestas con patrones diferentes y las

más extremas son las que menos ayudan, ya que se asocian a la intensifica
ción de los síntomas. En cualquier caso, debemos saber que ni ceder ni
tranquilizarle es una buena alternativa, pues contribuye al mantenimiento
de los síntomas. Tampoco discutir, recriminar o culpar son útiles, pues no
aportan una alternativa constructiva ni transmiten el deseo de ayudar.
Unas form as son mejores que otras
No es raro creer que la persona con un TOC, ya que es capaz de funcionar

adecuadamente en muchos otros ámbitos, puede parar las compulsiones
«cuando quiera», pero ya se han comentado diversos aspectos que hacen
que esto no sea posible. Por eso, comentarios de tipo «déjalo ya» o «no ha
gas más tonterías» transmiten que no se entiende el problema que sufre la
persona, y aumentan los sentimientos negativos y conflictos familiares, lo
que es en sí mismo negativo, y a su vez influye en la intensificación de los
síntomas. Aunque en ocasiones puede no resultar sencillo, es imprescindible
no hacer este tipo de comentarios negativos o recriminatorios porque su
único efecto es aumentar el problema y, además, crear un ambiente malsa
no en la familia.
Pero por otro lado, una vez identificado el problema, es importante
transmitir que eso no supone que ahora «todo se permite». Puesto que se
sabe que las compulsiones y los rituales, y cualquier otra forma activa de in
tentar eliminar las obsesiones y la ansiedad en realidad incrementan el pro
blema a largo plazo, no conviene que los familiares se involucren en ellos en

ninguna medida. Pero esto debe explicarse con claridad y sin transmitir crí
tica o enfado a la persona afectada. Frases como éstas, dichas en su justo
momento, pueden ser útiles: «no te ayudo en nada si te respondo o si cedo
a lo que me pides, así que no voy a hacerlo».
Otra cuestión es el grado en que el paciente va a ir reduciendo estas res
puestas ante sus obsesiones que no involucren a otros, aunque les afecten.
Esto es, en principio, cosa suya y del profesional que le trate, pues es un
proceso complejo y difícil en el que deben tenerse en cuenta numerosos
matices. A veces se están haciendo o f r a g u a n d o grandes avances, sin que ex-
teriormente pueda apreciarse. El terapeuta de su familiar podrá orientarle
en ese sentido.
COLABORAR EN EL TRATAMIENTO
A continuación se enumeran algunas buenas ideas para colaborar apropia

damente en el proceso de cambio que se inicia con el tratamiento:
• Apoyar las consignas aportadas en la terapia, respetando sus ritmos.

• Seguir con la rutina familiar normal.
• Dedicar tiempo a otros miembros de la familia.
• Tener expectativas razonables: progresos graduales y paso a paso, con
oscilaciones.
• Evaluar el progreso respecto al punto de partida y las semanas previas,
no respecto a la meta a alcanzar.
• No hacer comparaciones entre un día y otro, sino entre períodos más
largos, que son los que pueden mostrarlas. En muchas ocasiones hay
variaciones diarias afectadas por estados emocionales o sucesos, en
una progresión oscilante y suave, pero firme.
• Reconocer las pequeñas mejorías y felicitar al familiar por ello.
• Crear un ambiente de apoyo afectivo y emocional en casa.
• Mantener una comunicación clara y sencilla.
• No «vigilar» al familiar afectado para observar si hace o no hace lo
pactado con el terapeuta, o si lo «hace bien».
• Usted no es el terapeuta de su familiar: sigue siendo su pareja, hijo/a,
padre/madre, etc. Por tanto, sus actitudes y comportamientos deben
ser acordes con su rol en la familia.
ANEXO 3 385
• Su familiar padece un TOC, que es un problema grave, pero NO ES

UN TOC: sigue siendo una persona, con sus defectos, sus virtudes,
sus manías normales, sus costumbres, etc.: si algo de lo que hace o
dice no le gusta, o no está de acuerdo con ello, dígaselo (pero antes,
asegúrese de que eso que no le gusta no forma parte del TOC).
• Mantenerse firme en no colaborar en los rituales, pero nunca impo
ner un avance en su reducción («ayer conseguiste no hacer tal cosa, así
que hoy esfuérzate por hacer algo más»), al margen del consentimien
to acordado con el familiar afectado y con su terapeuta.
• Flexibilidad, siendo sensibles a los estados de ánimo de la persona,
que pueden ser muy cambiantes.
En cualquier caso, si tiene dudas sobre cómo debe comportarse con su

familiar afectado, lo mejor es que las exponga con claridad a su terapeuta
para que le oriente sobre el mejor modo de resolver el problema.
BIBLIOGRAFÍA
Abel , J. L. (1993): «Exposure with response prevention and serotoninergic an-

tidepressants in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A review
and implicadons for interdisciplinary treatment», Beh av io ur Research a n d
Therapy, 31, 463-478.
ABRAMOW1TZ, J. S.; SCHWARTZ, S. A.; MOORE, K. M., y LUENZMAN, K. R.
(2003): «Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puer-
perium: A review of the literature», J o u r n a l o f Anxiety D iso rders, 17, 461-
478.
American Psychiat ric Associa tion (2002): D S M - IV - T R . M a n u a l diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales-Texto revisado. Barcelona: Masson.
Andrews, G.; H ender son, S., y H al l , W. (2001): «Prevalence, comorbidity,
disability and Service utilization. OverView of the Australian National Men
tal Health Survey», British J o u r n a l o f Psychiatry, 178, 145-153.
An t ony, M. M.; D ownie, E, y Swinson, R. P. (1998): «Diagnostic issues
and epidemiology in obsessive-compulsive disorder», en R. P. Swinson,
M. M. Antony, S. Rachman y M. A. Richter (eds.), Obsessive-compulsive
disorder: Theory, Research a n d Treatment (pp. 3-32). Nueva York: Guilford
Press.
A r t s, W.; H oogduin , K.; Schaap, C , y DE H aan, E. (1993): «Do patiems

suffering from obsessions alone differ from other obsessive-compulsives?»,
B eh av io u r Research a n d Therapy, 31, 119-123.
Ávila, A. (1986): «Una contribución a la evaluación de las obsesiones-compul
siones: una revisión del Inventario de Obsesiones de Leyton y el Inventario
Obsesivo-Compulsivo de Maudsley», Psiquis, 6, 66-74.
Baer , L. (1994): «Factor analysis o f symptom subtypes o f obsessive compulsive
disorder and their relation to personality and tic disorders», J o u r n a l o f C li
n ic a l Psychiatry, 55, 18-23.
— , y JE N IK E , M . (1992): «Personality disorders in obsessive compulsive disor
der», Psycbiatric Clinics o f N o r t h America, 15, 803-812.
Bar low, D. H . (1988): «Obsessive-compulsive disorder», en D. H. Barlow
(ed.), Anxiety a n d its disorders. The nature a n d treatment o f anxiety a n d p a -
nic. Nueva York: Guilford Press.
Beck , A. T. (1967): Depression: clin ic al, e xp erim ental a n d th eoretical aspects.
Nueva York: Harper & Row.
— (1976): Cognitive therapy a n d the em otional disorders. Nueva York: Interna
tional University Press.
— , y F r eeman, A. (1992): Cognitiv e therapy o f pe rso n a lity disorders. Nueva
York: G u ilfo rd Press. (Versión española: Paidós Ibérica, Barcelona,
1995).
Be l l och , A.; C abedo , E.; M o r il lo, C.; Luce r o, M., y C a r rió, C. (2003):
«Designing a new instrument to assess dysfunctional beliefs of the obses
sive-compulsive disorder: preliminary results of the Obsessive Beliefs
Inventory», I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f C l i n i c a l a n d H e a lt h Psychology, 3,
235-250.
— ; — , y CARRIÓ, C. (2008): «Cognitive versus behaviour therapy in the indi
vidual treatment of obsessive-compulsive disorder: changes in cognitions
and clinically significant outcomes at post-treatment and one-year follow-
up», B e h av io u ral a n d Cognitive Psychotherapy, 36, 521-540.
—; —; —, y LA R SSO N , Ch. (2010): «Cognitive therapy for autogenous and
reactive obsessions: Clinical and cognitive outcomes at post-treatment and
1-year follow-up», J o u r n a l o f Anxiet y Disorders, 24, 573-580.
— ; D el Va l le, G .; M oril lo, C.; C ar rió, C., y C abedo, C. (2009): «To seek
advice... or not to seek advice about the problem: The help-seeking dilem-
ma for obsessive-compulsive disorder», S o c ia l Psychiatry a n d Psychiatric Epi-
demiology, 44, 257-264.
BIBLIOGRAFÍA 389
— ; M o r il l o , C.; L uce r o , M.; C abedo , E„ y C a r r ió , C. (2004): «Intrusive

thoughts in non-clinical subjects: The role of frequency and unpleasantness
on appraisal ratings and control strategies», C lin ic a l Psychology a n d Psycho-
therapy, 11 , 100- 110 .
— ; — ; L ucia no , J. V.; G a r cía -S o r ia no , G.; C a bedo , E. y C a r r ió , C.
(2010): «Dysfunctional belief domains related to obsessive-compulsive dis-
order: A further examination of their dimensionality and specificity», S p a-
nish J o u r n a l o f Psychology, 13, 369-381.
—; —, y G arcía-So r iano , G. (2007a): «Are the dysfunctional beliefs that pre-
dict worry different from those that predict obsessions?», C lin ic a l Psychology
a n d Psychotherapy, 14,438-448.
—; —, y — (2007b): «Obsessive themes, evaluative appraisals, and thought
control strategies: testing the autogenous/reactive model of obsessions», I n
tern a tio n alJ o u r n a l o f C l in ic a l a n d H ealth Psychology, 7, 5-20.
—; —, y — (2009): «Strategies to control unwanted intrusive thoughts: which
are relevant and specific in obsessive-compulsive disorder?», Cognitive Therapy
a n d Research, 33, 75-89.
— ; R eina , N.; G arcía-So r iano , G., y C la rk, D. (2009): «El Inventario Clark-
Beck de Obsesión-Compulsión (C-BOCI): Validación para su uso en pobla
ción española», Revista de Psicopatologíay Psicología Clínica, 14, 95-105.
—, y F e r n á N D E Z - Á l v a r e z , H. (2002): Trastornos de la p ersonalidad. Madrid:
Síntesis.
B e l l odi, L.; S ciu t o , G.; D iaferia, G.; Ronchi , P., y S ma r e l di, E. (1992):
«Psychiatric disorders in the families of patients with obsessive-compulsive
disorder», Psychiatry Research, 42, 112-120.
B enne t t -L evy, J.; B u t l e r , G.; F enne l l , M.; H ackmann , A.; M ue l l e r , M.,
y WESTBROOK, D. (2004): O xford Guide to Beh av io uralE x p erim en ts in Cog
nitive Therapy. Oxford: Oxford University Press.
BLACK, D. W. (1998): «Recognition and treatment of obsessive-compulsive
spectrum disorders», en R. P. Swinson, M. M. Antony, S. Rachman, y
M. A. Richter (eds.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research a n d
treatment (pp. 426-457). Nueva York: Guilford Press.
—; Ya t es, W. R.; N oyes, R.; P fo l l , B. et al. (1989): «DSM-III personality di
sorders in obsessive compulsive study volunteers: A controlled study», J o u r
n a l o f Personality Disorders, 3, 58-62.
B o r kovec , T. D.; R obinson , E.; P r uzinsky , T„ y DE P r ess , J. A. (1983):
«Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes»,
B ehaviour Research a n d Therapy, 21, 9-16.
B o t e l l a , C. y R obe r t , C. (1995): «El trastorno obsesivo-compulsivo», en

A. Belloch, B. Sandín y E Ramos (eds.), M a n u a l de Psicopatología (vol. II).
Madrid: MacGraw Hill.
B rown, T. A.; C ampbel l , L. A.; L ehman, C. L.; G risham, J. R., y M ancil , R. B.
(2001) : «Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and
mood disorders in a large clinical sample», J o u r n a l o f A b n o rm al Psychology,
110, 585-599.
B r own, T. A.; M o r as, K.; Z inba r g, R. E., y B ar low, D. H. (1993). «Diag-
nostic and symptom distinguishability of generalized anxiety disorder and
obsessive-compulsive disorder», Behavior Therapy, 24, 227-240.
B u r ns , G. L.; K eo r t ge , S. G.; F o r mea , G. M., y S t e r nbe r g , L. G. (1996):
«Revisión of the Padua Inventory of obsessive compulsive disorder symp-
toms: Distinctions between worry, obsessions, and compulsions», Bebaviour
Research a n d Therapy, 34, 163-173.
C abedo , E. (2007): E fic a c ia a corto y largo p l a z o de un p ro g ra m a de terapia cog-
n itiv a específica p a r a e l trastorno obsesivo-compulsivo. Tesis Doctoral. Univer
sidad de Valencia.
— ; B e l l och , A.; C a r r ió , C.; F e r nández -Álvarez, H. y G ar cIa, F. (2010):
«Group versus individual cognitive treatment for Obsessive-Compulsive
Disorder: Changes in severity at post-treatment and one-year follow-up»,
B e h a v i o u r a l a n d Cognitive Psychotherapy, 38, 227-232.
— ; — ; M o r il l o , C.; G iménez , A., y C a r r ió , C. (2004): «Intensidad de las
creencias disfuncionales en relación con el incremento en obsesividad», In
te rn a tio n a l J o u r n a l o f C l in ic a l a n d H e a lth Psychology, 4, 465-479.
C alamari, J. E. (2005): «Understanding the heterogeneity of OCD». American
J o u r n a l ofPsy chiatry, 162, 2193-2194.
C a r r , A. T. (1974): «Compulsive neurosis: A review of the literature», Psycholo-
g i c a l Bulletin, 81, 311-318.
C a r r asco , A.; B e l l och , A., y PerpiÑÁ, C. (2009): «La evaluación del perfec
cionismo: utilidad de la escala multidimensional de perfeccionismo en po
blación española», A n álisis y M odificació n de Conducta, 35, 49-65.
C aval lini, M. C.; D i B e l l a , D.; S ilip r andi, F.; M a l chiodi, F., y B e l l odi, L.
(2002) : «Exploratory factor analysis of obsessive-compulsive patients and
association with 5-HTTLPR polymorphism», American J o u r n a l o f M ed ic al
Genetics (Neuropsychiatric Genetics), 114, 347-353.
C iar rochi, J. W. (1995): The doubtingdisease. Mahwah, N. J.: Integration Books.
C l a r k, D. A. (2004): Cognitive-Behavioral Therapy f o r O C D . Nueva York: The
Guilford Press.
BIBLIOGRAFÍA 391
— (2005a): «Lumping versus splitting: A commentary on subtyping in

OCD», Behavior Therapy, 36, 401-404.
— (ed.) (2005b): Intrusive Thoughts in C lin ic a l Disorders. Nueva York: Guil-
ford Press.
—, y D e SILVA, P. (1985): «The nature of depressive and anxious thoughts: Dis-
tinct or uniform phenomena», B eh aviour Research a n d Therapy, 23, 383-
393.
—, y PURDON, C. (1993): «New perpectives for a cognitive theory of obses-
sions», A ustralian Psychologist, 28, 161-167.
—, y — (1995): Meta-cognitive beliefi in ohsessive-compulsive disorders. Comuni
cación. World congress of Behavioral and Cognitive Therapies, Copenhague.
— ; An t ony , M. M.; Beck, A. T.; SwiNSON, R. P., y STEER, R. A. (2005):
«Screening for obsessive and compulsive symptoms: Validation of the Clark-
Beck Obsessive-Compulsive Inventory», Psychological Assessment, 17, 132-143.
—, y B eCK, A. T. (2002): M a n u a l f o r the Clark-Beck Obsessive Compulsive I n
ventory. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
CLAYTON, I. C.; R icha r ds, J. C , y E dwa rds, C. J. (1997): «Selective attention
in obsessive-compulsive disorder», J o u r n a l o f A b n o rm a l Psychology, 108,
171-175.
C o t t r aux , J.; N o t e , I.; N an Yao , S.; La fon t , S.; N o t e , B.; M o l l a r d , E.;
B ouva r d, M.; S au t e r aud, A.; B ou r geois, M., y D a r t igues, J. F. (2001):
«A randomized controlled trial of cognitive therapy versus intensive beha
viour therapy in obsessive compulsive disorder», Psychotherapy a n d Psycho-
somatics, 70, 288-297.
CRINO, R. D., y A nd r ews, G. (1996): «Obsessive-compulsive disorder and
Axis I comorbidity», J o u r n a l ofAnxiety Disorders, 10, 37-46.
D e S ilva, E, y M a r ks, M. (1999): «The role of traumatic experiences in the
génesis of obsessive-compulsive disorder», Behaviour Research a n d Therapy,
37, 941-951.
—, y Rachman , S. (1992): Obsessive-compulsive disorder. Oxford: Oxford Uni-
versity Press.
D ema l , U.; L enz , G.; M ay r hofer , A.; Z apo t oczky , H. G., y Z i t t e r l , W.
(1993): «Obsessive-compulsive disorder and depression: A retrospective
study on course and interaction», Psychopathology, 26, 145-150.
E ddy, K. T.; D u t r a , L.; B radley, R., y W es t en , D. (2004): «A multidimen-
sional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-
compulsive disorder», C lin ic a l Psychology Review, 24, 1011-1030.
E dwa rds, S., y DlCKERSON, M. (1987): «On the similarity of positive and ne-
gative intrusions», B eh aviour Research a n d Therapy, 25, 207-211.
E mme lkamp, P. M. G. (1982): P hobic a n d obsessive-compulsive disorders. Theory,
research a n d p ra c tic e . Nueva York: Plenum Press.
— ; Van O ppen , P, y Van B a l kom , A. J. L. M. (2002): «Cognitive changes in
patients with obsessive-compulsive rituals treated with exposure in vivo and
response prevention», en R. O. Frost y G. Steketee (eds.), Cognitive approa-
ches to obsessions a n d compulsions. Theory, assessment a n d treatment (pp. 391-
401). Oxford, R.U.: Elsevier Science.
ENRIGHT, S. J., y B eech , A. R. (1990): «Obsessional States: anxiety disorders or
schizotypes? An information processing and personality assessment», Psycho-
logicalM edicin e, 20, 621-627.
—, y — (1993a): «Further evidence of reduced inhibition in obsessive-compul
sive disorder», Personality a n d I n d i v id u a l Differences, 14, 387-395.
—, y — (1993b): «Reduced cognitive inhibition in obsessive-compulsive disor
der», British J o u r n a l o f C l i n i c a l Psychology, 32, 67-74.
—; —, y C l a r idge, G. S. (1995): «A further investigation of cognitive inhibi
tion in obsessive-compulsive disorder and other anxiety disorders», Persona
lity a n d I n d i v id u a l Dijferences, 19, 535-542.
F eins t ein , S. B.; Fa l l ón , B. A.; Pe t kova , E„ y L iebowi t z, M. R. (2003):
«Item-by-item factor analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive
Scale symptom checklist», Neuropsychiatry a n d C l in ic a l Neurosciences, 15,
187-193.
F e r n á N D E Z - A l v a r e z , H. (1992): Fu n dam e n to s de un modelo integrativo en Psico
terapia. Buenos Aires: Paidós.

— (2008): Integración y S a l u d M e n t a l: E l proyecto A ig lé 1977 - 2008. Bilbao:
Desclée de Brouwer.
FERRARI, J. R. (1995): «Perfecdonistic cognitions with non-clinical and clinical
samples», J o u r n a l o f S o c ia l B eh av io r a n d Personality, 10, 143-156.
F i r s t , M. B. (2006): Obsessive Compulsive Spectrum Disorders Conference, en:
http://dsm5.org/conferencel0.cfm.
FlSHER, P. L. y WELLS, A. (2005): «How effective are cognitive and behavioral
treatments for obsessive-compulsive disorder? A clinical significant analy
sis», B eh av io ur Research a n d Therapy, 43, 1543-1558.
F oa, E. B.; S t ekeee , G. S., y OZAROW, B. J. (1985): «Behaviour therapy with
obsessive-compulsives», en M. Mavissakalian, S. M. Turner, y L. Michel-
son (eds.), Obsessive Compulsive D iso rder (pp. 49-129). Nueva York: Ple
num.
BIBLIOGRAFÍA 393
— ; F r anklin, M. E., y Kozak, M. J. (1998): «Psychosocial treatment for obses-

sive-compulsive disorder: Literature review», en R. P. Swinson, M. M. An-
tony, S. Rachman, y M. A. Richter (eds.), Obsessive-compulsive disorder:
Theory, research a n d treatment (pp. 258-276). Nueva York: Guilford Press.
—; —, y THOSER, J. (2002): «Context in the clinic: How well do cognitive-
behavioral therapies and medication work in combination?», B i o lo g ic a l
Psychiatry, 52, 987-997.
— ; H uppe r t , J. D.; L eibe r g , S.; L a ngne r , R.; K ic h ic , R.; H ajcak , G., y
SALKOVSKIS, P. M. (2002): «The Obsessive-Compulsive Inventory: Deve-
lopment and validation of a short versión», Psychological Assessment, 14,
485-496.
— ; Kozak, M. J.; Sa lkovskis, P. M.; C o l es , M. E„ y Ami r , N. (1998): «The
validation of a new obsessive compulsive disorder scale: The obsessive com-
pulsive inventory», Psychological Assessment, 10, 206-214.
—, y — (1986): «Emotional processing of fear: Exposure to corrective infor-
mation», Psychological Bulletin, 99, 20-35.
— , y WlLSON, R. (1992): Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin Book.
FREESTON, M. H. (2001): «Cognitive-behavioral treatment of a 14-years-old
teenager with obsessive-compulsive disorder», B e h a v io u r a l a n d Cognitive
Psychotherapy, 29, 71-84.
— ; L adouceu r , R.; G agnon , F. yTHlBODEAU, N. (1991): «Cognitive intru-
sions in a non-clinical population. I. Response style, subjective experience
and appraisal», Behavio ur Research a n d Therapy, 29, 585-597.
—; —; —, y — (1993): «Beliefs about obsessional thoughts», J o u r n a l ofPsycho-
pathology a n d Beh av io ral Assessment, 15, 1-21.
—; — ; — ; — ; R h ÉAUME, J.; LETARTE, H., y BujO LD , A. (1997): «Cognitive-
behavioral treatment of obsessive thoughts: A controlled study», J o u r n a l o f
Consulting a n d clinicalPsychology, 65, 405-413.
—; —; PROVENCHER, M., y BLAIS, F. (1995): «Strategies used with intrusive
thoughts: Context, appraisal, mood and efficacy», J o u r n a l o f Anxiety D is-
orders, 9, 201-215.
—, y — (1997): «Análisis y tratamiento de las obsesiones», en V. E. Caballo
(dir.), M a n u a l p a r a el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psico
lógicos (vol. I). Madrid: Siglo XXI.
FROST, R. O. y SHOWS, D. L. (1993): «The nature and measure of compulsive
indecisiveness», Behaviour Research a n d Therapy, 31, 683-692.
—; MARTEN, P.; LAHART, C., y Rosenbl a t e, R. (1990): «The dimensions of
perfectionism», Cognitive Therapy a n d Research, 14(5), 449-468.
—, y STEKETEE, G. (1997): «Perfectionism in obsessive-compulsive disorder

patients», Behaviour Research a n d Therapy, 35, 291-296.
F ul l ana , M. A.; T or t el l a-Fe l iu , M.; C aseras, X.; Andión , O.; T or ru-
bia, B. A. R., y Mataix-Co ls, D. (2005): «Psychometric properties of the
Spanish versión of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised in a non-
clinical simple», Anxiety Disorders, 19, 893-903.
G arcÍA-Soriano, G. (2008): Pensamientos intrusos obsesivos y obsesiones clínicas:
Contenidos y significado personal. Tesis Doctoral. Universidad de Valencia.
— ; Bel loch , A., y MORILLO, C. (2008): «Sobre la heterogeneidad del trastor
no obsesivo-compulsivo: una revisión», Revista de Psicopatología y Psicología
C lín ica, 13, 65-88.
G lB B S , N. A., y O L T M A N N S , T.-F. (1995): «The relation between obsessive-com
pulsive personality traits and subtypes of compulsive behaviour», J o u r n a l o f
Anxiety Disorders, 9, 397-410.
G iménez, A.; M oril lo, C.; B el loch , A.; C ar rió, C „ y C abedo, E. (2004):
«Creencias disfuncionales asociadas a síntomas obsesivo-compulsivos: Una
aproximación a la especificidad», Revista de Psicopatología y Psicología C lín i
ca, 9, 1-17.
G o l dsmi t h , T.; Shapira, N. A.; Phil lips, K. A., y M c M l roy, S. L. (1998):
«Conceptual foundations of obsessive-compulsive spectrum disorders», en
R. P. Swinson, M. M. Antony, S. Rachman, y M. A. Richter (eds.), Obsessive-
compulsive disorder: Tbeory, research a n d treatm ent (pp. 397-425). Nueva
York: Guilford Press.
GÓMEZ, B. (1997): «Formación y entrenamiento de psicoterapeutas. Una pers
pectiva cognitiva», en H. Fernández-Álvarez (comp.), Desarrollos en Psicote
r a p ia (pp. 27-47). Buenos Aires: Editorial de Belgrano.
G oodman, W. K.; P rice, L. Fk; Rasmussen, S. A.; Mazure, C .; D elgado, R;
HENINGER, G. R., y CHARNEY, D. S. (1989b): «The Yale-Brown Obsessive-
Compulsive Scale (II): Validity», Archives o f GeneralPsychiatry, 46, 1012-1016.
— ; — ; — ; — ; FLEISCHMAN, R. J.; H lLL, C. L.; HENINGER, G. R., y CHAR-
NEY, D. S. (1989a): «The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (I): De-
velopment, use and reliability», Archives o f G eneral Psychiatry, 46, 1006-
1011.
HANTOUCHE, E. G., y LANCRENON, S. (1996): «Modern typology of symptoms
study of 615 patients», Encephale, 22, 9-21.
H aslam, N.; Wil liams, B. J.; Kyrios, M.; M ckay, D., y Taylor , S. (2005):
«Subtyping Obsessive-Compulsive Disorder: A Taxometric Analysis», Beha-
vior Therapy, 36, 381-391.
BIBLIOGRAFÍA 395
H er mans, D.; M a r t ens, K.; D e C o r t , K.; Pie t e r s, G., y E e l en , P. (2003):

«Reality monitoring and meta-cognitive beliefs related to cognitive confi-
dence in obsessive-compulsive disorder», Behaviour Research a n d Therapy,
41,383-401.
H ewit t , P. L., y FLETT, G. L. (1991): «Perfectionism in the self and social con-
texts: Conceptualization, assessment, and association with psychopatho-
logy», J o u r n a l o f Personality a n d S o c ia l Psychology, 60, 456-470.
HODGSON, R. J., y Rachman , S (1977): «Obsessional-compulsive complaints»,
B ehaviour Research a n d Therapy, 15, 389-395-
HOLLANDER, E.; K apl an, A.; A l l en , R„ y CARTWRIGHT, C. (2000): «Pharma-
cotherapy for obsessive-compulsive disorder», Psychiatric Clinics o f N orth-
america, 23, 643-656.
Ibáñez , I.; O l medo , E.; Peña t e , W., y G onzá l ez , M. (2002): «Obsesiones
y compulsiones: estructura del inventario de Padua», In tern a tio n a l J o u r n a l
o f C l in ic a l a n d Health Psychology, 2, 263-288.
INSEL, T. R. (1984): «Obsessive-compulsive disorder: the clinical picture», en
T. R. Insel (ed.), New fin d in g s in obsessive-compulsive disorder. Washington:
American Psychiatric Press.
— (1985): «Obsessive-compulsive disorder», Psychiatric Clinics o f N orth A m eri
ca, 8, 105-117.
—, y AKISKAL, H. S. (1986): «Obsessive-compulsive disorder with psychotic
features: A phenomenologic analysis», American J o u r n a l o f Psychiatry, 143,
1527-1533.
JACOBSON, N. S., y TRUAX, P. (1991): «Clinical significance: A stadistical ap-
proach to Refming meaningful change in psychotherapy research», J o u r n a l
o f Consu ltin g a n d C l in ic a l Psychology, 59, 12-19.
JASPERS, K. (1919): Allgemeine Psychopatologie. Heildelberg: Springer. Verlag
(Buenos Aires, Beta, 1975).
JULIEN, D.; O ’CONNOR, K. P., y Aa r dema , E (2007): «Intrusive thoughts, ob-
sessions, and appraisals in obsessive-compulsive disorder: a critical review»,
C l in ic a l Psychology Review, 27, 366-383.
K a r no , M.; G o l ding , J. M.; S o r enson , S. B„ y B u r nam , A. (1988): «The
epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities»,
Archives o f General Psychiatry, 45, 1094-1099.
—, y G o l ding , J. M. (1991): «Obsessive-compulsive disorder», en L. N. Ro-
bins y D. A. Regier (eds.), Psychiatric disorders in A m erica: The Epidemiolo-
g ic Catchment A rea Study (pp. 204-219). Nueva York: Free Press.
KORAN, L. M.; N inan , P. T., y Austin, C. (2002): «High dose sertraline stra-
tegy in OCD ante treatment non-responders», Euro pean Neuropsychophar-
macology, 12, 343-354.
KOZAK, M . J.; F o a , E . B., y M cCA RTH Y, P. (1 9 8 7 ): «Asessment o f Obsessive com-
p u lsiv e disorder», en C . G . Last y M . Hersen (eds.), H a n dbook o f Anxiety
Disorders. Nueva York: Pergamon Press.
K r ing l en , E.; TORGERSEN, S„ y K r ame r , V. (2001): «A Norwegian psychiatric
epidemiological study», American J o u r n a l ofPsychiatry, 158, 1091-1098.
KYRIOS, M. y LOP, M. A. (1998): «Automatic and strategic processing in obses-
sive-compulsive disorder: Attentional bias, cognitive avoidance, or more
complex phenomena?», J o u r n a l o f Anxiety Disorders, 12, 271-292.
L adouceu r , R.; F r ees t on , M. H.; G agnon , E; T hibodeau, N„ y D umon t , J.
(1995): «Cognitive-behavioral treatment of obsessions», Behavior M odifica
rían, 19, 247-257.
L a s t , C. G. y FIe r sen , M. (1988): Handbook of Anxiety Disorders. Nueva
York: Pergamon Press.
L eckman , J. F.; G r ice, D. E.; B oar dman, ] . ; Z hang, H.; V ítale, A.; B ondi, C.;
A lsobr oo l , J.; Pe t e r son , B. S.; C ohén , D. ] . ; Rasmussen, S. A.; G ood
man , W. K.; M c D oug l e , C. J., y Pauls, D. L. (1997): «Symptoms of obses-
sive-compulsive disorder», American J o u r n a l ofPsychiaty, 154, 911-917.
L ee , H. J., y K won , S. M. (2003): «Two different types of obsession: autoge-
nous obsessions and reactive obsessions», Behaviour Research a n d Therapy,
41, 11-29.
L ensi, E; C assano , G. B.; C o r r eddu , G.; R avagli, S.; K unovac, J. L„ y Akis-
KAL, H. S. (1996): «Obsessive-compulsive disorder: Familial-developmental
history, symptomatology, comorbility and course with special reference to
gender-releted differences», Brirísh J o u r n a l ofPsychiatry, 169, 101-107.
LEWIS, A. J. (1936): «Problems of obsessional illness», Proceedings o f the Royal
Society o f Medicine, 29, 325-336.
Lo, W. H. (1967): «A follow-up of obsessional neurotics in Hong-Kong Chíne
se», Brirísh J o u r n a l ofPsychiatry, 113, 823-832.
LUCERO, M. (2002): Pensamientos intrusivos en población general. Tesis Docto
ral. Universidad de Valencia.
L uciano , J. V.; B e l l och , A.; A lga r abel , S.,- T omás, J. M.; M o r il l o , C. y
LUCERO, M. (2006): «Confirmatory factor analysis of the white bear sup-
pression inventory and the thought control questionnaire: a comparison
of alternative models», E u ro p ea n J o u r n a l o f Psychological Assessment, 22,
250-258.
BIBLIOGRAFÍA 397
— ; M o r il l o , C.; G a r cIa-So r iano , G„ y B e l l och , A. (2006): Confirm atory

Factor Analysis o f the Spanish Obsessive Beliefi Inventory-Revised. Póster 36th
Annual Congress of the EABCT, París.
M a r ks, I. (1987): Fears, p h o b ia s a n d rituals. Panic, anxiety a n d their disorder
(vols. I y II). Nueva York: Oxford University Press. (Martínez-Roca, Barce
lona, 1991).
Mar t in, C., y T ar rier , N. (1992): «The importance of cultural factors in the
exposure to obsessional ruminations: A case example», Beh av io u ral Psycho-
therapy, 20, 181-184.
M at aix-C o l s , D.; D o Rosa r io -C ampos, M. C., y L eckman , J. E (2005a):
«A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder», A m erican
J o u r n a l o f Psychiatry, 162, 228-238.
—; —, y — (2005b): «Reply to Calamari Understanding the heterogeneity of
OCD », American J o u r n a l o f Psychiatry, 162, 2194.
— ; PERTUSA, A., y LECKMAN, J. E (2007): «Issues for DSM-V: How should
obsessive-compulsive and related disorders be classified?» (editorial), A m eri
can J o u r n a l Psychiatry, 164, 1313-1314.
— ; Rauch , S. L.; B ae r , L.; E isen , J. L.; S he r a , D. M.; G oodman , W. K.;
RASMUSSEN, S. A., y JENIKE, M. A. (2002): «Symptom stability in adult ob
sessive-compulsive disorder: Data from a naturalistic two-year follow-up
study», American J o u r n a l o f Psychiatry, 159, 263-268.
— ; S anchez -T u r e t , M., y Va l lejo , J. (2002): «A Spanish versión of the Pa-
dua Inventory: Factor structure and psychometric properties», B ehavioural
a n d Cognitive Psychotherapy, 30, 25-36.
M c D on a l d , P. A.; A n t o ny , M. M.; M c L eo d , C. M. y R ic h t e r , M. A.
(1997): «Memory and confidence in memory judgements among indivi
duáis with obsessive-compulsive disorder and non-clinical Controls», Beha-
viour Research a n d Therapy, 35, 497-505.
M c Fal l , M. E., y WOLLERSHEIM, J. P. (1979): «Obsessive-compulsive neurosis:
a cognitive-behavioral formulation and approach to treatment», Cognitive
Therapy a n d Research, 3, 333-348.
M c K ay, D.; A b r amowi t z, J. A.; C al ama ri, J. E.; Ky r ios, M.; Radomsky , A.;
SOOKMAN, D.; TAYLOR, S., y WlLHELM, S. (2004): «A critical evaluation of
obsessive-compulsive disorder subtypes: Symtoms versus mechanisms», Cli-
n ica l Psychology Review, 24, 283-313.
M c L ean , P. D.; W hi t t a l , M. L.; T ho r da r son , D. S.; T aylor , S.; S ó ch -
TING, I.; K o ch , W. J.; PATERSON, R., y ANDERSON, K. W. (2001): «Cogni
tive versus behavior therapy in the group treatment of obsessive-compulsive
disorder», J o u r n a l o f Consulting a n d C lin ic a l Psychology, 69, 205-214.

M eyer , V. (1966): «Modifications of expectations in cades with obsessional ri
máis», Behaviour Research a n d Therapy, 4, 273-280.
— ; L evy, R., y ScHNURER, A. (1974): «The behavioural treatment of obsessive-
compulsive disorders», en H. R. Beach (ed.), Obsessional States (pp. 233-
258). Londres: Methuen.
M o r il l o , C ; B e l l och , A., y G a r cIa-So r iano , G. (2007): «Clinical obses-
sions in obsessive-compulsive patients and obsession-relevant intrusive
thoughts in non-clinical, depressed and anxious subjects: where are the dif-
ferences?», B eh aviour Research a n d Therapy, 45, 1319-1333.
— ; G im énez , A.; B e l l o c h , A.; L u c e r o , M .; C a r r ió , C ., y C a bedo , E.
(2003): «Pensamientos intrusos en obsesivos subclínicos: contenidos, valo
raciones y estrategias de control», Revista de Psicopatología y Psicología C lín i
ca, 8, 23-38.
MULLER, J., y ROBERTS, J. E. (2005): «Memory and attention in Obsessive-
Compulsive Disorder: a review», Anxiety Disorders, 19, 1-28.
N ezi r og l u , F., y K hem l ani-Pa t e l , S. (2005): «Overlap of Body Dysmorphic
Disorder and Hypochondriasis with OCD», en J. S. Abramowitz y A. C.
Houts (eds.), Concepts a n d Controversies in Obsessive-Compulsive Diso rder
(pp. 163-176). Nueva York: Springer.
N lL E R , E. R., y B E C K , S. J. (1989): «The relationship among guilt, anxiety and
obsessions in a normal population», B eh av io ur Research a n d Therapy, 27,

213-220.
O bsessive -C ompu l sive C o gni t io ns W o r king G r oup (1997): «Cognitive
assessment of obsessive-compulsive disorder», Behaviour Research a n d The
rapy, 35, 667-681.
— (2001): «Development and ¡nidal validation of the Obsessive Belief Ques-
tionnaire and Interpretation of Intrusions Inventory», Behaviour Research a n d
Therapy, 39, 987-1006.
— (2003): «Psychometric validation of the Obsessive Belief Questionnaire and
Interpretation of Intrusions Inventory: Part 1», Behaviour Research a n d The
rapy, 41, 863-878.
— (2005): «Psychometric validation of the Obsessive Beliefs Questionnaire
and the interpretation of Intrusions Inventory-part 2: factor analyses and
testing of a brief versión», B e h a v io u r Research a n d Therapy, 43, 1527-
1542.
BIBLIOGRAFÍA 399
O r ganización M undia l de la Sa l ud , OMS (1993): The I C D - 10. Classifi-

cation o f M e n t a l a n d B e h a v io ra l D iso rder: D i a g n o s ti c c rite ria f o r Research
(Madrid, Ed. Meditor).
Pa r kinson , L., y R achm an , S. (1981): «Part-II. The nature of intrusive
thoughts», Advances in Behaviour Research a n d Therapy, 3, 101-110.
PURDON, C. (1999): «Thought suppression and psychopathology», B e h av io ur
Research a n d Therapy, 37, 1029-1054.
—, y C l a r k , D. A. (1993): «Obsessive-compulsive thoughts in nonclinical
subjects. Part I. Content and relation with depressive, anxious and obses-
sional symptoms», Behaviour Research a n d Therapy, 31, 713-720.
—, y — (1994a): «Perceived control and appraisal of obsessional intrusive
thoughts: a replication and extensión», B eh av io u ral a n d Cognitive Psycho-
therapy, 22, 269-285.
—, y — (1994b): «Obsessive-compulsive thoughts in nonclinical subjects.
Part II. Cognitive appraisal, emotional response and thought control strate-
gies», Behaviour Research a n d Therapy, 32, 403-410.
R A C H M A N , S. (1971): «Obsessional rumiations», B e h av io u r Research a n d The
rapy, 9, 229-235.
— (1981): «Part I. Unwanted intrusive cognitions», Advances in B eh aviour Re
search a n d Therapy, 3, 89-99.
— (1983): «Obstacles to the successful treatment of obsessions», en E. B. Foa
y P. M. G. Emmelkamp (eds.), Failures in behavio ur therapy (pp. 35-57).
Nueva York: Wiley.
— (1997): «A cognitive theory of obsessions», Beh av io ur Research a n d Therapy,
35, 793-802.
— (1998): «A cognitive theory of obsessions: elaborations», Behaviour Research
a n d Therapy, 36, 385-401.
—, y D e S ilva (1978): «Abnormal and normal obsessions», B eh aviour Research
a n d Therapy, 16, 233-248.
—, y HODGSON, R. J. (1980): Obsessions a n d Compulsions. Engelwood Cliffs,
N. J.: Prentice-Hall.
—, y SHAFRAN, R. (1998): «Cognitive and behavioral features of obsessive-
compulsive disorder», en R. Swinson, M. Antony, S . Rachman y M. Rich-
ter (eds.), O bsessive-compulsive disorder: Theory, research a n d tre a tm en t
(pp. 51-78). Nueva York: Guilford Press.
R A D O M SK Y , A. S., y T aylor , S. (2005): «Subtyping OCD: Prospects and Pro-
blems», Behaviour Therapy, 36, 371-379.

RASMUSSEN, S. A., y ElSEN, J. L. (1992): «The epidemiology and clinical features

of obsessive-compulsive disorder», Psychiatric Clinics o f N orth America, 15,
743-758.
—, y TSUANG, M. T. (1986): «Clinical characteristics and family history in
DSM-III obsessive-compulsive disorder», A m erican J o u r n a l o f Psychiatry,
143, 317-322.
REED, G. F. (1985): Obsessional experience a n d compulsive behaviour. A cognitive-
stru c tu ra l approach. Orlando: Academic Press.
R eyno l ds , M. y S a l kovskis, P. M. (1991): «The relationship among guilt,
dysphoria, anxiety and obsessions in a normal populadon: an attempted re-
plication», Behaviour Research a n d Therapy, 30, 259-265.
Rhéaume , J.; F r ees t on , M. H.; L ége r , E„ y L adouceu r , R. (1998): «Bad
luck: An underestimated factor in the development of obsessive-compulsive
disorder», C lin ic a l Psychology a n d Psychotherapy, 5, 1-12.
R o bins , L. N.; H e l ze r , J. E.; W eissman , M. M.; O rvaschel , H.; G r uen -
BERG, E.; B urke, J. D., y REGIER, D. A. (1984): «Lifetime prevalence of specific
psychiatric disorders in three sites», Archives o f General Psychiatry, 41, 949-958.
Rosario-C ampos, M. C.; M iguel , E. C.; Q ua t rano, S.; C hacón, P; Fer rao, Y.;
F indley, D.; K a tsovich, L.; S cahil l , L.; King , R. A.; W oody, S. R.; T o -
LIN, D.; H o l l ander , E.; K ano , Y., y LECKMAN, J. F. (2006): «The dimensio
nal Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for
assessing obsessive-compulsive symptom dimensions», Molecular Psychiatry,
11,495-504.
S a lkovskis, P. M.; S hafr an, R.; R achman , S., y F r ees t on , M. H. (1999):
«Múltiple pathways to inflated responsibility beliefs in obsessional pro-
blems: possible origins and implications for therapy and research», B eha
—, y WARWICK, H. M. C. (1986): «Morbid preoccupations, health anxiety and
reassurance: a cognitive-behavioural approach to hypochondriasis», B eha
— (1985): «Obsessional-compulsive problems: A cognitive-behavioural analy-
sis», B eh aviour Research a n d Therapy, 23, 571-583.
— (1989): «Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive
thoughts in obsessional problems», B e h av io u r Research a n d Therapy, 27,
149-160.
— (1996): «Cognitive-Behavioural approaches to the understanding of obses
sional problems», en R. Rapee (ed.), Current controversies in the anxiety d i
sorders (pp. 103-133). Nueva York: Guilford.
BIBLIOGRAFÍA 401
— (1999): «Understanding and treating obsessive-compulsive disorder», Beha-

—, y F o r r es t e r , E. (2002): «Responsibility», en R. O. Frost y G. Steketee
(eds.), Cognitive approaches to obsessions a n d compulsions: Theory, assessment
a n d treatment (pp. 45-61). Oxford, R.U.: Elsevier.
— ; RICHARDS, C., y F o r r es t e r , E. (1995): «The relationship between obses-
sional problems and intrusive thoughts», B eh av io ural a n d Cognitive Psycho-
therapy, 23, 281-299.
— ; WROE, A. L.; GLEDHILL, A.; MORRISON, N.; FORRESTER, E.; RICHARDS, C.;
Reyno lds, M., y T ho r pe, S. (2000): «Responsibility attitudes and interpre-
tations are characteristic of obsessive compulsive disorder», Behaviour Re
search a n d Therapy, 38, 347-372.
—, y H a r r ison , J. (1984): «Abnormal and normal obsessions - a replication»,
Beh av io ur Research a n d Therapy, 22, 549-552.
—, y WESTBROOK, D. (1989): «Behaviour therapy and obsessional rumina-
tions. Can failure be turned into success?», B eh aviour Research a n d Therapy,
27, 149-160.
S amue l s , J.; N es t ad t , G.; B ienvenu , O. J.; C os t a , P. T.; R idd l e , M. A.;
LlANG, K.-Y. et al. (2000): «Personaliry disorders and normal personality
dimensions in obsessive-compulsive disorder», British J o u r n a l o f Psychiatry,
177, 457-462.
S anavio , E. (1988): «Obsessions and compulsions: The Padua Inventory»,
Beh av io ur Research a n d Therapy, 26, 167-177.
S and ÍN, B. (1995): «Teorías sobre los trastornos de ansiedad», en A. Belloch,
B. Sandín y F. Ramos (eds.), M a n u a l de Psicopatología (vol. II). Madrid:
McGraw Hill.
Saxena , S. (2007): «Is compulsive hoarding a genetically and neurobiologically
discrete syndrome? Implications for diagnostic classification» (editorial),
American J o u r n a l o f Psychiatry, 167, 380-384.
— ; W inog r ad , A.; D unkin , J. J.; M aidmen t , K.; Rosen , R.; Vapnik , T. et al.
(2001): «A retrospective review of clinical characteristics and treatment res-
ponse in body dysmorphic disorder versus obsessive-compulsive disorder»,
J o u r n a l o f C l in ic a l Psychiatry, 62, 67-72.
S hafr an, R.; T ho r da r son , D. S„ y Rachman , S. (1996): «Thought-action
fusión in obsessive compulsive disorder», J o u r n a l o f Anxiety Disorders, 10,
379-391.
SlMOS, G. (2002): «Medication effects on obsessions and compulsions», en
R. O. Frost, y G. Steketee (eds.), Cognitive approaches to obsessions a n d com-
pulsions. Theory, assessment a n d treatment (pp. 435-453). Oxford, R.U.: El-

sevier Science.
— , y D lM lTRlO U, E. ( 1 9 9 4 ) : «Cognitive-behavioural treatment of culturally
bound obsessional ruminations: A case report», Beh av io ural a n d Cognitive
Psychotherapy, 22, 325-330.
S koog , G., y S koog , I. (1999): «A 40-year follow-up of patients with obsessi-
ve-compulsive disorder», Archives o f General Psychiatry, 56, 127-137.
S l ade, P. D., y BENTALL, R. P. (1988): Sensory deception. Londres: Croom Helm.
SOOKMAN, D., y PlNARD, G. (1995): The Cognitive Schem ata Scale: Reliability
a n d validity. Comunicación. World Congress of Behavioral and Cognitive
Therapies, Copenhague.
S p r anca , M.; M insk , E., y B a r ón , J. (1991): «Omission and comisión in jud-
gement and C h o lee » , J o u r n a l o f Exp erim en tal S o c ial Psychology, 27, 76-105.
S t ein , D. J., y HOLLANDER, E. (1993): «The spectrum of obsessive- compul-
sive-related disorder», en E. Hollander (ed.), Ohsessive-compulsive-related
disorders (pp. 241-271). Washington, DC: American Psychiatric Press.
S t eke t ee , G.- (1990): Treatment o f obsessive-compulsive disorder. Nueva York:
Guilford Press.
— ; F r os t , R. O., y COHEN, I. (1998): «Beliefs in obsessive-compulsive disor
der», J o u r n a l ofA nxiety Disorders, 12, 525-537.
— ; GRAYSON, J. B., y FOA, E. B. (1985): «Obsessive-compulsive disorder: Dif-
ferences between washers and chekers», Behaviour Research a n d Therapy, 23,
197-201.
SUMMERFELDT, L. J.; H u t a , V., y SwiNSON, R. P. (1998): «Personality and ob
sessive-compulsive disorder», en R. Swinson, M. Antony, S. Rachman y
M. Richter (eds.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research a n d treatment
(pp. 79-119). Nueva York: Guilford Press.
SUNGUR, M. Z. (1996): «A comparison fluvoxamine and cognitive-behaviour
therapy in treatment of obsessive-compulsive disorder», Euro pean Neuro-
psychopharmacology, 6, suppl. 1, p SI.
TALLIS, F. (1995): Obsessive-compulsive disorder: A cognitive a n d neuropsychologi-
calperspective. Chichester, R.U.: Wiley.
— ; ROSEN, K. y SHAFRAN, R. (1996): «Investigation into the relationship
between personality traits and OCD: A replication employing a clinical
population», B eh av io ur Research a n d Therapy, 34, 649-653.
T homsen , P. H. (1995): «Obsessive-compulsive disorder in children and ado-
lescents: Predictors in childhood for long-term phenomenological course»,
A cta Psychiatrica Sca n din av ica , 92, 255-259.
BIBLIOGRAFÍA 403
T h o r d a r son , D. S.; R adomsky , A. S.; R achm an , S.; S haf r an , R.; S aw-

CHUK, C. N., y H aks t ian , A. R. (2004): «The Vancouver Obsessional
Compulsive Inventory», B e h a v i o u r R esearch a n d Therapy, 42, 1289-
1314.
T o l in , D. F.; A bramowit z, J. S. j B r igidi, B. D.; A mir , N.; S t r ee t , C. P. y
F oa, E. B. (2001): «Memory and memory confidence in obsessive-compul-
sive disorder», Behaviour Research a n d Therapy, 39, 913-927.
— ; Ab r amowi t z, J. S.; P r zewo r ski, A. y F oa, E. A. (2002): «Thought sup-
pression in obsessive-compulsive disorder», Behaviour Research a n d Therapy,
40, 1255-1274.
Van B a l kom , A. J. L. M.; D e H a an , E.; Van O ppen , R; S pinh oven , P.;
HOOGDUIN, K. A. L., y VAN D yck, R. (1998): «Cognitive and behavioral
therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of
obsessive-compulsive disorder», J o u r n a l o f Nervous a n d M en ta l Disease, 186,
492-499.
— ; Van O ppen , R; V e r m eu l en , A. W.; Van D yck , R.; N au t a , M. C., y
VORST, H. C. (1994): «A meta-analysis on the treatment of obsessive-com
pulsive disorder: A comparison of antidepressants, behavior, and cognitive
therapy», C lin ic al Psychology Review, 14,359-381.
Van G r oo t hees t , D. S., y C a t h , D. C. (2007): «Compulsive Hoarding and
OCD: Two distinct disorders?» (editorial). American J o u r n a l o f Psychiatry,
164, 1435-1436.
Wegner , D. M.; Schneider , D. J.; C ár ter , S. R., y Whi t e, T. L. (1987):
«Paradoxical effects of thought suppression», J o u r n a l o f Personality a n d So
c i a l Psychology, 53, 5-13.
—, y Z ana t os, S. (1994): «Chronic thought supresión», J o u r n a l o f Personality,
62, 615-640.
W elkowit z, L. A.; At r uening , E. L.; Pi t t man , J.; G ua r dino , M., y W elko-
WITZ, J. (2000): «Obsessive-compulsive disorder and comorbid anxiety pro-
blems in a National Anxiety Screening Sample», J o u r n a l o f Anxiety Disorders,
14, 471-482.
W e l l s , A., y D avies, M. I. (1994): «The Thought Control Questionnaire:
A measure of individual differences en the control of unwanted thoughts»,
B ehaviour Research a n d Therapy, 32, 871-878.
W e l ne r , A.; R eich , T.; Robins , E.; F ishman , R., y Van D o r en , T. (1976):
«Obsessive-compulsive neurosis: Record, follow-up, and family Studies. In-
patient record study», Comprehensive Psychiatry, 17, 527-539.
W hi t t a l , M. L.; T ho r da r son , D. S., y M c L ean , P. D. (2005): «Treatment of

obsessive-compulsive disorder: Cognitive behavior therapy versus exposure
and response prevention», Behaviour Research a n d Therapy, 43, 1559-1576.
WROE, A. L., y SALKOVSKIS, P. M. (2000): «Causing harm and allowing harm:
A study of beliefs in obsessional problems», Behaviour Research a n d Therapy,
38, 1141-1162.
ZUBEIDAT, I.; SIERRA, J. C., y F ernáNDEZ-Par ra , A. (2007): «Subtipos de an
siedad social en población adulta e infanto-juvenil: Distinción cuantitativa
versus cualitativa», Revista de P sico p atolog íay Psicología Clínica, 3, 147-162.
Amparo Belloch, Elena Cabedo y Carmen Carrió
El T r a s t o r n o O b s e si v o - C o m p u lsi v o (TOC) es u n a co n d ició n clín ic a

h e t e r o g é n e a , a m e n u d o i n c a p a c i t a n t e , y q u e d if i e r e d e o t r o s t r a s t o r
n os d e a n si e d a d t a n t o p o r su c o m p l e j i d a d co m o p o r l as n e c e si d a d e s
e s p e c if ic a s d e t r a t a m i e n t o q u e r e q u i e r e . La p sico lo g í a c lí n ic a - h a
d e s a r r o ll a d o t r a t a m i e n t o s e s p e cíf ic o s p a r a e l T O C, c o n si d e r a d o s d e
e l e cci ó n p o r l as s o c i e d a d e s c i e n t í f ic a s i n t e r n a cio n a l e s, c u y o c o m
p o n e n t e e s e n ci a l es l a E x p osició n co n P r e v e n ció n d e R e sp u e st a . Sin
e m b a r g o , so lo u n a p a r t e d e l as p e rs o n a s c o n si g u e la r e c u p e r a ció n
a b s o l u t a , c e rc a d e l 25 % d e l as q u e r e s p o n d i e r o n b i e n r e c a e n , y e n t r e
e l 20 y e l 30 p o r c i e n t o n o r e s p o n d e a e s e t r a t a m i e n t o . En l a b ú s q u e
d a c o n s t a n t e d e m e j o r e s sol u cio n e s, la i n v e s t i g a ci ó n p sic o ló g ic a d e
o r i e n t a c ió n c o g n i t i v a h a p r o p u e s t o c e n t r a r el t r a t a m i e n t o d e l T O C e n
el c a m b io d e l as cr e e n ci a s y si g n if ic a d o s d is f u n c io n a l e s, d a ñ i n os, q u e
l a p e rso n a a f e c t a d a m a n t i e n e so b r e s us o b s e si o n e s y co m p u lsio n e s,
p o r o t r o s q u e r e s u l t e n m ás a d a p t a t i v o s y f u n ci o n a l e s. En e st e t e x t o
s e e x p lic a có m o a p li c a r e l t r a t a m i e n t o c o g n i t i v o p a r a el T O C, t a l y
c o m o l a s a u t o r a s lo v i e n e n h a ci e n d o e n su p r á c t ic a clí n ic a . El t r a t a
m i e n t o c o n sis t e e n la a p lic a ci ó n d e t é c n ic a s c o g n i t i v a s e s p e c íf ic a
m e n t e d is e ñ a d a s y p e n s a d a s p a r a d e b ili t a r y, a s e r p osi b l e , e li m i n a r
l as i n t e r p r e t a c io n e s d is f u n cio n a l e s q u e los p a ci e n t e s t i e n e n so b r e
sus sí n t o m a s. Est e n u e v o e n f o q u e d e t r a t a m i e n t o p sico ló g ic o c u e n t a
y a co n m u c h os d a t o s q u e a v a l a n su e f ic a ci a y, p o r lo t a n t o , a m p li a y
m e j o r a l as p e rs p e c t i v a s d e f u t u r o t a n t o p a r a l as p e rso n a s a f e c t a d a s
co m o p a r a los p r o f e si o n a l e s.

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Amparo Belloch

SI Q U IER E RECIBIR IN FO R M A C IÓ N PERIÓ DICA SO BR E LAS N O VEDA DES D E ALIANZA

PRÓLOGO. Héctor F e r n á n d ezÁ lv arez................................................................ 11

1. EL TR A STO R N O O BSESIV O -CO M PU LSIV O : C U A N D O LOS

2. EL T O C N O ES SIEM PRE IGUAL: SU B T IP O S, V A RIAN TES

Los comprobadores o verificadores................................................. 100

3. ¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?................................ 127

4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC.

5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Segunda parte . 235

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Tercera parte... 283

ANEXO 1. Cuestionarios para la evaluación y el diagnóstico del TOC. 331

La realización de este libro no hubiera sido posible sin la ayuda y

bién Héctor Fernández-Álvarez, que no sólo dedicó parte de su

La literatura disponible sobre los pacientes obsesivo-compulsivos

nitions Working Group (OCCWG) hace varios años ha sido un

como patológica, y que es necesario distinguir adecuadamente

ba y del que se han extraído ya importantes hallazgos, que han

Héctor Fernández Álvarez

Héctor Fernández Álvarez es doctor en Psicología y presidente de la Fundación Aiglé

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansie

do de las obsesiones: por ejemplo, ante la obsesión de estar sucio

Los modelos psicológicos actuales insisten en afirmar que las ob

Pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos que son

Según este planteamiento, uno de los más aceptados, la conse

• Carácter intrusivo: son pensamientos que irrumpen de forma invo

• Pueden tomar forma de imagen mental, impulso (necesidad imperiosa

Estas características se sintetizan, según Clark (2005b), en las

Por otra parte, los contenidos posibles de las obsesiones son

CUADRO 1.1 Contenidos típicos de obsesiones

• Empujar a alguien desde un piso alto o • Clavarse objetos punzantes.

• Impulsos de quitar la ropa a un desco • Tener mala suerte si no hago algo... o

• Imágenes sucias de figuras bíblicas.

Las compulsiones: estrategias de aprontamiento

Se trata del segundo elemento diagnóstico del trastorno, que

pensaba (Freeston y Ladouceur, 1997). A continuación describi

Compulsiones propiamente dichas

La definición de Rachman y Shafran (1998, pp. 53-54) contiene

Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condicio

Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repe

Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido res

dañino de la obsesión («deshacerla»), previniendo así el suceso

La evitación de estímulos «disparadores» de las obsesiones, o aso

dos, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa,

Comportamientos de búsqueda de reaseguración

Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras perso

Hace unos años se pensaba que el T O C era un trastorno raro,

CUADRO 1.2 Algunos ejemplos de compulsiones

• Fregar cada baldosa cinco veces em • En personas con obsesiones suicidas:

C uadro 1.2 (Continuación)

• Al aparcar el coche, comprobar que Neutralización

De este modo, el trastorno se situaba el cuarto en frecuencia entre

hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la ex

ticas fortuitas (De Silva y Marks, 1999; Rhéaume, Freeston, Leger

suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en mayor proporción

Diagnóstico form al del T O C

Los dos sistemas clasificatorios de los trastornos mentales más

C uadro 1.3 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2002)

A. Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por:

Las compulsiones se definen por: