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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE DOCUMENTOS

DE INSTRUCCIONES PREVIAS

SOLICITANTE
Nombre y Apellidos

DNI

Dirección

Teléfono/os

Correo electrónico

REPRESENTANTE (Opcional)
Sólo en el caso de ser presentada esta solicitud por persona distinta al otorgante (en este caso adjuntar documento
acreditativo de la representación)

Nombre y Apellidos

DNI

Dirección

Teléfono/os

Correo electrónico

SOLICITO, la inscripción en el Registro del Principado de Asturias de Instrucciones Previas en el ámbito sanitario, del documento
incluido en el sobre cerrado adjunto a esta solicitud que tiene por objeto:

La inscripción de un documento de instrucciones La sustitución de uno ya inscrito

previas
La revocación de uno ya inscrito
La modificación de uno ya inscrito

La Disposición adicional octava de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales, establece que
cuando se formulen solicitudes por cualquier medio en las que el interesado declare datos personales que obren en poder de las
Administraciones Públicas, el órgano destinatario de la solicitud podrá efectuar en el ejercicio de sus competencias las verificaciones
necesarias para comprobar la exactitud de los datos.

Con la presentación de esta solicitud, el Principado de Asturias le informa que consultará al Ministerio competente en materia de
Interior los datos de identidad del otorgante y los testigos (DNI/NIE/TIE/Ce)

Puede ejercer su derecho de oposición a través de la sede electrónica del Principado de Asturias accediendo a www.astursalud.es y
siguiendo las instrucciones marcadas en la ficha del procedimiento. En todo caso, si ejerce el derecho de oposición, deberá aportar
todos los datos y documentos requeridos en el procedimiento.

De acuerdo con la normativa vigente en materia de Protección de Datos personales, la finalidad de su tratamiento es la gestión,
inscripción y consulta de las Instrucciones Previas en el ámbito sanitario. Dicho tratamiento tiene como base legal el hecho de ser
necesario para fines de prestación de asistencia o tratamiento sanitario (art. 9.2,h del Reglamento (UE) 2016/679 de Protección de
Datos) y su responsable es la Consejería de Sanidad. Puede ampliar esta información en Política de Privacidad:
www.astursalud.es

En a de de

FIRMA
 Documento
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de Instrucciones Previas

En virtud del artículo 11 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica y del Decreto 4/2008, de 23 de enero, de Organización y Funcionamiento del Registro del
Principado de Asturias de Instrucciones Previas en el ámbito sanitario.

Yo

Mayor de edad, con domicilio en c/ Nº Piso

CP Población Provincia

DNI o Pasaporte Teléfono/s

Sexo Nº Tarjeta sanitaria o código de identificación personal

Fecha de nacimiento Nacionalidad

Con capacidad para actuar libremente, considerando que he recibido suficiente información y tras haber reflexionado cuidadosamente tomo la
decisión de expresar a través del presente documento las siguientes instrucciones previas respecto a cuidados y tratamiento, que deseo sean
tenidas en cuenta para mi atención sanitaria, si llegara a encontrarme en una situación en la que no pueda manifestar mi voluntad por deterioro
físico o psíquico, así como, una vez llegado el fallecimiento, sobre la donación de órganos y tejidos y sobre el destino de mi cuerpo.

OPCIONAL

Si se dieran esas circunstancias, designo como REPRESENTANTE

a:

D / Dña DNI

Mayor de edad, con domicilio en c/ Nº Piso CP

Población Teléfono/s

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Aceptación del Representante

OPCIONAL

Esta persona deberá sustituirme en el momento que ya no sea capaz de expresar mi voluntad ante el médico responsable de mi asistencia. En caso
de renuncia, indisponibilidad o fallecimiento de mi representante, designo como SUSTITUTO/A a:

D / Dña DNI

Mayor de edad, con domicilio en c/ Nº Piso CP

Población Teléfono/s

FIRMA FIRMA
Aceptación del Sustituto
 Documento
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de Instrucciones Previas

DECLARO

1/ EN RELACIÓN CON LOS CUIDADOS Y TRATAMIENTOS DE MI SALUD

Que si en un futuro no puedo tomar decisiones sobre mi cuidado médico como consecuencia de mi deterioro físico y/o mental por alguna de las
situaciones que se indican a continuación:

Enfermedad incurable avanzada

(enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y la calidad de vida, con
respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo).
Enfermedad terminal
(enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de la
autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida
generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de fragilidad progresiva).

Situación de agonía
(la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad
extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida de
días u horas).
Otras situaciones

MIS INSTRUCCIONES SON:

Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida
extraordinaria, desproporcionada y fútil, que sólo esté dirigida a prolongar mi supervivencia artificialmente, o que estas
medidas se retiren si ya han comenzado a aplicarse.
Deseo que se me proporcionen los tratamientos necesarios para paliar el dolor físico o psíquico o cualquier síntoma que
me produzca una angustia intensa.
Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos,
si en nada van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas.
Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares el acompañarme en el trance final de mi vida, si ellos así lo
manifiestan y dentro de las posibilidades del contexto asistencial.
Solicito que, si me encuentro en alguno de los supuestos clínicos previstos en la Ley de regulación de la eutanasia, se me facilite
la prestación de ayuda para morir conforme a lo dispuesto en ella.

Otras instrucciones

No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico y a la lex artis.

2/ EN RELACIÓN CON LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EN CASO DE FALLECIMIENTO:

a Donación de órganos (señalar sí o no)

SÍ
En este caso especificar si es total o parcial

TOTAL

PARCIAL

En el caso de que sea parcial concretar órganos:

Corazón pulmón riñones córnea

otros
NO
 Documento
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de Instrucciones Previas

b Donación de tejidos (señalar sí o no)

SÍ
En este caso especificar si es total o parcial

TOTAL

PARCIAL

En el caso de que sea parcial concretar tejidos:

NO

3/ CESIÓN DE CADÁVER PARA DOCENCIA O INVESTIGACIÓN

(señalar sí o no)

SÍ NO

De acuerdo con lo establecido en el artículo 11.c) de la Ley del Principado de Asturias 5/2018, de 22 de junio, sobre derechos y
garantías de la dignidad de las personas en el proceso del final de la vida, DECLARO que de los tres testigos mayores de edad y con
plena capacidad de obrar que firman este documento, dos de ellos, como mínimo, no tienen relación de parentesco hasta el segundo
grado ni están vinculados por matrimonio o por análoga relación de afectividad en la forma establecida legalmente con el otorgante

La Disposición adicional octava de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales, establece que cuando
se formulen solicitudes por cualquier medio en las que el interesado declare datos personales que obren en poder de las
Administraciones Públicas, el órgano destinatario de la solicitud podrá efectuar en el ejercicio de sus competencias las verificaciones
necesarias para comprobar la exactitud de los datos.

Con la presentación de esta solicitud, el Principado de Asturias le informa que consultará al Ministerio competente en materia de
Interior los datos de identidad del otorgante y los testigos (DNI/NIE/TIE/Ce)

Puede ejercer su derecho de oposición a través de la sede electrónica del Principado de Asturias accediendo a www.astursalud.es y
siguiendo las instrucciones marcadas en la ficha del procedimiento. En todo caso, si ejerce el derecho de oposición, deberá aportar todos
los datos y documentos requeridos en el procedimiento.
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de Instrucciones Previas

De acuerdo con la normativa vigente en materia de Protección de Datos personales, la finalidad de su tratamiento es la gestión,
inscripción y consulta de las Instrucciones Previas en el ámbito sanitario. Dicho tratamiento tiene como base legal el hecho de ser
necesario para fines de prestación de asistencia o tratamiento sanitario (art. 9.2,h del Reglamento (UE) 2016/679 de Protección de
Datos) y su responsable es la Consejería de Sanidad. Puede ampliar esta información en Política de Privacidad: www.astursalud.es

Lugar, fecha y firma del otorgante

En a de de

FIRMA

En el caso de que el presente documento se otorgue ante TESTIGOS, los abajo firmantes declaran que la persona que firma este documento
lo ha hecho de forma consciente, y hasta donde es posible apreciar, de manera voluntaria y libre.

Testigo D/Dña DNI

FIRMA

Testigo D/Dña DNI

FIRMA

Testigo D/Dña DNI

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