Formulario Conozca Su Cliente PN F-Adf-Mf-001 0503

FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE
F-ADF-MF-001
PE R SO NA N AT UR A L
En cumplimiento a lo establecido con la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del
Financiamiento de Delitos, su Reglamento General, Codificación de Resoluciones Monetarias Financieras de Valores y Seguros, Libro II,
Título XXII, Capítulo I y Políticas Internas de Prevención de Lavado de Activos, se requiere la entrega de la siguiente información
(completar todos los campos obligatoriamente). Si el cliente depende económicamente de un tercero, deberá suministrar en un
formulario independiente los datos de la persona de quién provienen los recursos utilizados.
1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos
Identificación Sexo
Tipo: Cedula RUC Pasaporte Número: Masculino Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento Nacionalidad País de residencia Ciudad de residencia Parroquia
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Separación de bienes SI NO Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre
Dirección del domicilio Teléfono Teléfono celular e-mail personal Profesión
Usted ¿declara Impuesto a la Renta? SI NO Usted, ¿lleva contabilidad? SI NO

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Nombres y Apellidos Completos Número de Identificación Nacionalidad País de residencia
Dirección Domicilio Teléf. Domicilio Número Celular Sexo
Lugar de trabajo Dirección de trabajo Actividad Económica
2. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS

Detalle de la Profesión/Ocupación principal/Actividad Económica
Privado Público Independiente Jubilado Ama de casa Estudiante Emprendedor
Nombre de la empresa donde trabaja Cargo que ocupa Permanencia en el
cargo
Dirección del trabajo Teléfono Correo electrónico trabajo
Actividad económica Secundaria

Nombre y dirección de la actividad Tiempo que la Ciudad
ejecuta
ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL

ACTIVOS PASIVOS
Detalle Valor Detalle Valor
Efectivo en bancos a la fecha del formulario Créditos Hipotecarios
Inversiones/acciones/participaciones Créditos Quirografarios/prendarios
Bienes Inmuebles Deuda total en tarjetas de créditos
Bienes muebles/vehículos/maquinarias Otras cuentas por pagar
Cuentas por cobrar/Inventarios Total Pasivos
Total Activos Total Patrimonio (Activos – Pasivos)
INGRESOS GASTOS
Sueldo Alimentación
Honorarios profesionales Educación
Salud
Negocio propio Vestimenta
Ingresos conyúgue Vivienda
Otros ingresos mensuales (describa) Otros gastos mensuales (describa)
TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL GASTOS MENSUALES

DETALLE DE CUENTAS/INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO
Nombre de la Institución Tipo de Cuenta N° de Cuenta
1
¿Tiene experiencia en inversiones? CORTO PLAZO LARGO PLAZO NO TIENE INVERSIONES
Producto/servicio Identificación de Entidad Monto Ciudad País Moneda
producto/servicio
3. DATOS DEL (LA) CONYUGUE

Nombres Completos N° Nacionalidad País de residencia Teléfono Profesión
Identificación
Dirección domiciliaria Actividad Económica / Empresa donde labora
4. REFERENCIAS COMERCIALES
Razón Social Persona de contacto Teléfono
5. REFERENCIAS PERSONALES
Nombres Relación Teléfono
6. DECLARACIÓN SOBRE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

Declaro bajo juramento que: SI ( ) NO ( ) me encuentro ejerciendo cargo público
Si la respuesta es positiva por favor indicar lo siguiente: Cargo/Función/Nombre de la Institución/ Tiempo de servicio
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Adicionalmente declaro que SI ( ) NO ( ) mantengo relación comercial ( ), contractual ( ), laboral ( ), familiar ( ), dentro del segundo grado
de consanguinidad o primero de afinidad ( ), o me encuentro asociado de cualquier otra forma ( ) , (especificar de que otra forma) con una
persona que ejerce cargo público (favor detallar nombre de la persona jurídica o natural/cargo)
________________________________________________________________________________________________________________________
Además, asumo el compromiso de informar cualquier cambio relacionado con la información indicada en el presente documento en un máximo de
treinta (30 días).
7. DECLARACIÓN DE LICITUD DE FONDOS

Los fondos que se aportarán provienen de (adjuntar obligatoriamente documentos de soporte físico, en valores iguales o superiores a USD. 30,000.00)
________________________________________________________________________________________________________________________
Los fondos existentes en el producto contratado serán utilizados para: ______________________________________________________________
CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA INDICADA ES VERDADERA Y CORRECTA, ENTIENDO QUE LA
MISMA SERÁ REVISADA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, QUIENES LA PODRÁN CONSIDERAR PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE CONSIDEREN NECESARIOS.
AUTORIZO EXPRESA E INDEFINIDAMENTE A LA COMPAÑÍA PLUSFONDOS ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A., MIENTRAS SEA CLIENTE DE LA MISMA PARA
QUE A TRAVÉS DE SU REPRESENTANTE LEGAL O FUNCIONARIOS AUTORIZADOS OBTENGA DE CUALQUIER FUENTE DE INFORMACIÓN LEGALMENTE AUTORIZADA, REALICEN
EL ANÁLISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDEREN PERTINENTES A TRAVÉS DE LOS MEDIOS NECESARIOS, E INFORMEN DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA
AUTORIDAD PERTINENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O CUANDO SE DETECTARE INUSUALIDADES O TRANSACCIONES SOSPECHOSAS, GARANTIZO LA VERACIDAD DE LA
INFORMACIÓN PROPORCIONADA Y RENUNCIO A REALIZAR CUALQUIER PRETENCIÓN TANTO EN EL ÁMBITO CIVIL COMO PENAL POR ESTOS HECHOS, ACOGIENDOME A
LAS SANCIONES QUE POR INFORMACIÓN FALSA ESTABLEZCAN LAS LEYES ECUATORIANAS, FACULTO EXPRESAMENTE A PLUSFONDOS ADMINISTRADORA DE FONDOS Y
FIDEICOMISOS S.A. PARA TRANSFERIR O ENTREGAR DICHA INFORMACIÓN A AUTORIDADES COMPETENTES U ORGANISMOS DE CONTROL, ASÍ COMO A OTRAS
INSTITUCIONES O PERSONAS JURÍDICAS LEGALMENTE FACULTADAS PARA SOLICITAR DICHA INFORMACIÓN. IGUALMENTE CERTIFICO Y DECLARO QUE LOS VALORES
ENTREGADOS SON LÍCITOS Y CONSECUENTEMENTE NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILEGAL O ILÍCITA, NI LOS FONDOS SERÁN DESTINADOS A ACCIONES
RELACIONADAS Y TIPIFICADAS EN LAS LEYES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS VIGENTES, EN CONSTANCIA DE CONOCER Y ACEPTAR LO DECLARADO
ANTERIORMENTE, FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.
_____________________________
Ciudad y Fecha
_____________________________
Firma del Cliente
2
8. PARA USO EXCLUSIVO INTERNO
Nombre de quien recibe la información: Cargo:
Identificación: Direcciones: Fecha:
VERIFICACIÓN DE Teléfono: Firmas: Nombre:
DATOS: Referencias: Actividad económica:
Firma:
Listas: Documentos escaneados:
OBSERVACIONES:
DOCUMENTOS REQUERIDOS
❖ Copia (legible) actualizada de cedula o pasaporte.
❖ Referencias bancarias y comerciales actualizadas.
❖ Copia de planilla de servicios básicos actualizada.
❖ Cliente con dependencia económica de un tercero, los mismos documentos de la persona de quien provengan los recursos.

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1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Usted ¿declara Impuesto a la Renta? SI NO Usted, ¿lleva contabilidad? SI NO

Dirección Domicilio Teléf. Domicilio Número Celular Sexo

Lugar de trabajo Dirección de trabajo Actividad Económica

2. DATOS ECONÓMICOS FINANCIEROS

Dirección del trabajo Teléfono Correo electrónico trabajo

Actividad económica Secundaria

ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL

TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL GASTOS MENSUALES

3. DATOS DEL (LA) CONYUGUE

Dirección domiciliaria Actividad Económica / Empresa donde labora

6. DECLARACIÓN SOBRE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

7. DECLARACIÓN DE LICITUD DE FONDOS

Los fondos existentes en el producto contratado serán utilizados para: ______________________________________________________________

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