Fecha:15-01-2023

REGISTRO
Código: R-CISE-SGSST-01
CAPACITACIÓN E INDUCCIÓN
Versión: 02

REGISTRO N°: ………. Página 1 de 1

REGISTRO DE CAPACITACIÓN / INDUCCIÓN

CARRETERA PRINCIPAL S/N CENTRO POBLADO

RAZÓN SOCIAL AGRO DEVELOP PERÚ SAC DIRECCIÓN SAN JUAN DE CHENI, RÍO NEGRO, SATIPO,
JUNÍN.

Mes AGOSTO RUC 20604671842

Auxilios Evacuación y
Tema Duración 70 minutos
Transporte de Víctimas
Inducción Capacitación X Entrenamiento
Hora Inicio 10:00 am Hora término 11:10 am Evaluación Si ( ) No (X )

LISTA DE PARTICIPANTES

Nº Participante DNI Área Fecha Firma

Huayllani Arana Ingrid Reneé 70308183 Brigadista de 13/08/2023

1 Primeros
Auxilios

Mejico Alva Jesus Enrique 73363324 Brigadista de 13/08/2023

2 Primeros
Auxilios

Espinoza Payano Cristhian Jhunior 76953941 Brigadista de 13/08/2023

3 Primeros
Auxilios

Villalobos Diaz Patricia Karen 73342625 Brigadista de 13/08/2023

4 Primeros
Auxilios

Florez Enriquez Severo Edwin 42882342 Brigadista de 13/08/2023

5 Primeros
Auxilios

Pérez Cancio José Luis 70149015 Brigadista de 13/08/2023

6 Primeros
Auxilios

Escriba Fuentes Jonatan Jonas 45921678 Brigadista de 13/08/2023

7 Primeros
Auxilios

Gonzales Bendezú Emiliano 48510299 Brigadista de 13/08/2023

8 Primeros
Auxilios

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Ing. Alfredo Chávez P. Ingrid Reneé Huayllani Arana Renzo Cuba Rodríguez
AGS CONSULTING S.A.C. Coordinadora Regional de RR.HH. Gerente General
 Fecha:15-01-2023
REGISTRO
Código: R-CISE-SGSST-01
CAPACITACIÓN E INDUCCIÓN
Versión: 02

REGISTRO N°: ………. Página 1 de 1

Mayta Veliz Edward Paul 44063664 Brigadista de 13/08/2023

9 Primeros
Auxilios

Salinas de Roman Yerzury Nayadis CE Brigadista de 13/08/2023

10 002787756 Primeros
Auxilios

Manrique Huamán Marcos Elvis 46446067 Brigadista de 13/08/2023

11 Primeros
Auxilios

Guerrero Canturin Roly Zenón 80152108 Brigadista de 13/08/2023

12 Primeros
Auxilios

Responsable del Registro Expositor 1 Expositor 2

Nombre y apellido: Ingrid Reneé Huayllani Nombre y apellido: Jesus Manrique Nombre y apellido: Ingrid Reneé
Arana Mejico Alva Huayllani Arana

DNI / CE: 70308183 DNI / CE: 73363324 DNI / CE: 70308183

Firma: Firma: Firma:

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Ing. Alfredo Chávez P. Ingrid Reneé Huayllani Arana Renzo Cuba Rodríguez
AGS CONSULTING S.A.C. Coordinadora Regional de RR.HH. Gerente General
 REGISTRO Fecha: 15-01-2021
CAPACITACIÓN E INDUCCIÓN Código: R-CISE-SGSST-02
EVALUACIÓN DE LA CAPACITACIÓN
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 1 de 2

MODELO DE EVALUACIÓN DEL CURSO

Empresa: ______________________________________________________________

Nombre: ________________________________ Área: _________________________

Nombre del Curso: _______________________________________________________

Institución / Persona que dicta el Curso: ______________________________________

Fecha: ____________

1. ¿Con cuanta precisión el Temario del Curso describió lo que este cubría?

A) Muy precisamente ( )
B) No con mucha precisión ( )
C) Erróneamente ( )

2. ¿Hasta que punto el contenido del tema respondió a sus necesidades e intereses?

A) Muy bien ( ) B) Relativamente ( ) C) Muy poco ( )

3. ¿Qué tan eficaces fueron los expositores en la conferencia?

A) Muy Buenos ( ) B) Buenos ( ) C) Regulares ( ) D) Malos ( )

4. ¿Cómo estuvieron las instalaciones, equipos, materiales que se dieron en curso?

A) Muy Buenos ( ) B) Buenos ( ) C) Regulares ( ) D) Malos ( )

5. ¿Qué beneficios siente que obtuvo?

_______ Conocimientos de lo que están haciendo otras empresas.

_______ Nuevas conocimientos y principios que son útiles.
_______ Ideas y técnicas que pueden aplicarse al trabajo.
_______ Otras. (Explique)
_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

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Ing. Alfredo Chávez P. Ingrid Reneé Huayllani Arana Renzo Cuba Rodríguez
AGS CONSULTING S.A.C. Coordinadora Regional de RR.HH. Gerente General
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CAPACITACIÓN E INDUCCIÓN Código: R-CISE-SGSST-02
EVALUACIÓN DE LA CAPACITACIÓN
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 2 de 2

6. ¿Cómo aplicará los beneficios obtenidos en su puesto de trabajo? (de ser posible
cuantifique)

1______________________________________________________________

2______________________________________________________________

3______________________________________________________________

4______________________________________________________________

5______________________________________________________________

7. ¿Cómo evaluaría el Curso en relación al tiempo y costo del mismo?

A) Muy Bueno ( ) B) Bueno ( ) C) Regular ( ) D) Malo ( )

8. ¿Le gustaría recibir otro curso presentado por el/la misma empresa / expositor?

A) Definitivamente si ( ) Posiblemente ( ) No ( )

COMENTARIOS:

Satipo.....................de...................del.......................

________________________________________
FIRMA

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Código: RCISE-SGSST-03
SIMULACROS DE EMERGENCIA
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 1 de 3

EVALUACION SIMULACRO DE EMERGENCIA

Empresa Dirección
Tipo de Emergencia
Incendio Sismo Otros
simulacro: Médica
Fecha: Hora inicio Hora término Duración (min)
Todo el personal de la Personal externo que se Brigada Primeros
Personal empresa encontraba en la empresa Auxilios
involucrado Brigada contra incendios Vigilantes Visitantes
Otros (especificar)

Objetivos del simulacro:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Evaluación General del Simulacro: si no Observación:

Se dio la voz de alarma
La alarma se escuchó en todas las áreas
Todos los trabajadores, terceros y visitantes
acataron la señal de alarma
Las rutas de evacuación fueron suficientes para la
evacuación de todos los participantes
Se realizó la evacuación en orden y sin poner en
peligro a los participantes
La señalización fue clara para el ejercicio
Se identificó al monitor de emergencia durante la
evacuación
Los monitores de emergencia orientaron
adecuadamente la evacuación
Evaluación colaboradores
Los colaboradores contribuyeron con la salida
Los colaboradores ponen resistencia a pesar que
se les solicita

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SIMULACROS DE EMERGENCIA
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 2 de 3

Se presenciaron comportamientos inadecuados de

los colaboradores
Evaluación Puesto de Mando: si no Observación:

Se estableció el puesto de mando

Se distribuyeron funciones en el puesto de mando

En el puesto de mando hubo recursos suficientes

(Hojas, marcadores, sistema de comunicación,
planos con ubicación de recursos para el control de
emergencias y elementos de primeros auxilios)

Evaluación Puntos de Reunión: si no Observación:

Hubo organización en el o los puntos de reunión

Al desplazarse hacia el punto de reunión, se

tomaron todas las medidas de seguridad para las
personas que evacuaron

Se comprobó en el punto de reunión el número de

trabajadores, terceros y visitantes que evacuaron

Los monitores de emergencia reportaron

novedades

Las personas permanecieron en el punto de

reunión hasta recibir la orden de reingreso

Al reingresar después de la evacuación, se tomaron

todas las medidas de seguridad para las personas

Evaluación General del Simulacro: Vigilantes si no Observación:

Evitó el ingreso a la institución de trabajadores,

terceros y visitantes durante el simulacro

Evitó el ingreso y salida de vehículos distintos a los

de apoyo externo

Evitó la salida de equipos sin autorización

Orientó a los grupos de ayuda externa

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REGISTRO
Código: RCISE-SGSST-03
SIMULACROS DE EMERGENCIA
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 3 de 3

Ordenó el retiro de vehículos estacionados al frente

de la empresa

Permaneció en su puesto

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Código: RCISE-SGSST-03
SIMULACROS DE EMERGENCIA
Versión: 01
REGISTRO N°: ………. Página 4 de 3

Evaluación brigadistas: si no Observación:

Los brigadistas fueron fácilmente reconocidos

Los brigadistas se reportaron al puesto de mando

Los brigadistas coordinan entre ellos correctamente

sus acciones

Los brigadistas portaban identificación y

herramientas necesarias para el simulacro

Los brigadistas contribuyen con la evacuación

Tiempo de Evacuación
Hora de llegada al
Hora de inicio Tiempo Hora de llegada de la
punto de reunión
Área / Zona de la promedio de última persona al
de la primera
evacuación evacuación punto de reunión
persona

Comentarios adicionales:
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Responsable del Registro:

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DNI / CE:

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Ing. Alfredo Chávez P. Ingrid Reneé Huayllani Arana Renzo Cuba Rodríguez
AGS CONSULTING S.A.C. Coordinadora Regional de RR.HH. Gerente General