ARTÍCULO ORIGINAL Fulcro cardíaco de Trainini en el corazón

1. Médico Gineco-Obstetra, Perinatólogo, MD, Doctor fetal

en Ciencias Médica, Doctor Honoris Causa, Profesor
Titular de Obstetricia y Ginecología, Universidad de
Carabobo, Valencia, Venezuela. ORCID 0000-0003-
Trainini cardiac fulcrum in the fetal heart
4766-7375
2. Médico Cirujano, Especialista en Medicina Materno Alberto Sosa Olavarría1, Arturo Martí Peña2, Artemio Martínez M3, Jorge
Fetal y Ultrasonografia Perinatal. ORCID 0009- Zambrana Camacho4, Jesús Ulloa Virgen5, Jesús Zurita Peralta6, Alexander
0003-6033-7545 Alcedo7, Gonzalo Pérez-Canto CH8, Esteban Vázquez9, Omar Yassef Antúnez-
3. Médico Cirujano, Especialista en Ultrasonido,
Maestría en Ultrasonido Diagnóstico. ORCID 0009-
Montes10, Roberto Moncayo11, Sergio Belgoff12
0007-4818-5752
4. Médico Gineco-Obstetra, Médico Ultrasonografista DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v69i2579
e Imagenólogo. ORCID 0000-0002-9458-5809
5. Médico Cirujano. Especialista en Obstetricia y
Ginecología, Maestría en Ultrasonido Diagnóstico. RESUMEN
ORCID 0009-0001-8715-172X Objetivo. Demostrar mediante la disección de piezas anatómicas y de imágenes
6. Médico Gineco-Obstetra, Perinatólogo, Especialista ultrasonográficas prenatales del corazón fetal la presencia del fulcro cardíaco como
en Cardiología Fetal. ORCID 0000-0003-3758-4962 estructura de fijación que sirve de soporte a la banda miocárdica helicoidal. Material
7. Médico Cirujano, Especialista en Obstetricia y y métodos. Se disecaron 6 corazones de fetos entre las 20 y 24 semanas de edad
Ginecología, Especialista en Medicina Materno Fetal. gestacional productos de abortos espontáneos, logrando encontrar el fulcro cardíaco
ORCID 0000-0001-7021-6040 en la proximidad de la aorta y conexiones con fibras miocárdicas. En 50 embarazos
8. Médico Cirujano, Especialista en Obstetricia y simples con fetos entre las 18 y 37 semanas de gestación, mediante ultrasonografía
Ginecología, Perinatólogo, Ecografista Perinatal. cardíaca fetal se obtuvieron las modalidades 2D, Doppler, color y tridimensión, STIC,
ORCID 0009-0001-1531-4227 HD Flow y speckle tracking, imágenes, medidas del fulcro y su cinética. Resultados.
9. Médico Cirujano, Especialista en Cardiología Con la estrategia descrita se identificó y demostró la presencia del fulcro cardíaco
Pediátrica y Fetal, SAEU. ORCID 0009-0000-7594-
o palanca miocárdica, estableciendo sus características anatómicas, conexiones
4047
con fibras miocárdicas del asa cardíaca y la biometría según la edad gestacional.
10. Medicina de Urgencias y Ultrasonografía,
Departamento de Urgencias Hospital General
Se formula una hipótesis sobre la biomecánica o cinética del fulcro durante el ciclo
Balbuena, Secretaría de Salud-CDMX, México. cardíaco. Conclusiones. Para que el corazón cumpla su función de bomba aspirante
ORCID 0000-0003-1876-2014 e impelente debe poseer un punto de apoyo, una palanca o fulcro, que constituye
11. MD, Maestría en Ultrasonido, UNIMESO, Profesor una especie de unidad músculo-tendinosa. Dicha palanca presenta desplazamientos
de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Quito, mixtos durante la torsión y detorsión del miocardio. Sus diámetros aumentan
Ex-Presidente de FLAUS. ORCID 0000-0002-3544- progresivamente a medida que avanza la gestación.
1477 Palabras clave. Corazón fetal, Fulcro cardíaco, Palanca miocárdica, Biomecánica,
12. Médico Cirujano, Cirujano Infantil, Médico Cinética cardíaca, Hueso cardíaco, Ossa cordis
Ultrasonografista. ORCID 0009-0007-7248-8147

Declaración de aspectos éticos

ABSTRACT
Objective: To demonstrate by dissection of anatomical specimens and prenatal
Reconocimiento de autoría: Los autores declaran que han ultrasonographic images of the fetal heart the presence of the cardiac fulcrum as
realizado aportes a la idea de los investigadores señalados a fixation structure supporting the helical myocardial band. Methods: Six hearts
en la bibliografía, siendo el diseño del estudio, recolección de of fetuses between 20-24 weeks of gestational age resulting from spontaneous
especímenes, disección, imágenes, análisis e interpretación de abortions were dissected, finding the cardiac fulcrum in the proximity of the aorta
datos, propias de los autores. and connections with myocardial fibers. In 50 singleton pregnancies with fetuses
Responsabilidades éticas: Protección de personas. El between 18-37 weeks of gestation, fetal cardiac ultrasonography was used to obtain
autor y colaboradores declaran que los procedimientos 2D, Doppler, color and three-dimensional modalities, STIC, HD Flow and speckle
seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de tracking, images, fulcrum measurements and its kinetics. Results: With the described
experimentación humana responsable y de acuerdo con la strategy, the presence of the cardiac fulcrum or myocardial lever was identified
Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. and demonstrated, establishing its anatomical characteristics, connections with
myocardial fibers of the cardiac loop and the biometry according to gestational
Derecho a la privacidad y consentimiento informado:
age. A hypothesis on the biomechanics or kinetics of the fulcrum during the cardiac
El autor ha obtenido el consentimiento informado de los
cycle is formulated. Conclusions: In order for the heart to fulfill its function as an
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo quienes donaron
los especímenes biológicos para cumplir con los objetivos aspirating and impelling pump, it must have a support point, a lever or fulcrum, which
del presente estudio, y embarazadas que se sometieron a la constitutes a sort of muscle-tendon unit. This lever presents mixed displacements
exploración ecocardiográfica fetal. during myocardial torsion and detorsion. Its diameters increase progressively as
gestation advances.
Financiamiento: El autor y colaboradores certifican que no Key words: Fetal heart, Heart fulcrum, Myocardial lever, Biomechanics, Cardiac
han recibido apoyos financieros, equipos, en personal de kinetics, Cardiac bone, Ossa cordis
trabajo o en especie, de personas, instituciones públicas y/o
privadas para la realización del estudio.

Conflicto de intereses: El autor y colaboradores declaran no Introducción

tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimiento: Al Dr. Jorge Carlos Trainini por habernos En 1973, Torrent-Guasp(1,2) consideró al miocardio como una banda
estimulado a través de sus publicaciones y contacto personal muscular cardíaca, demostrando mediante disecciones que está cons-
para emprender el desarrollo y concluir este trabajo.
tituido por un conjunto de fibras musculares retorcidas sobre sí mismas
Recibido: 1 noviembre 2023
que asemejan una cuerda, aplanada lateralmente, que al dar dos vuel-
Aceptado: 13 noviembre 2023 tas en espiral define un helicoide que delimita la arquitectura básica
Publicación en línea: 13 diciembre 2023 de los dos ventrículos. Además, que la contracción secuencial iniciada
Correspondencia:
desde el límite del asa basal en la base de la arteria pulmonar hasta la
Alberto Sosa Olavarría porción ascendente del asa apical que alcanza la aorta garantiza la fun-
m [email protected] ción cardiaca como bomba aspirante, impelente, descrita siglos atrás
Citar como: Sosa Olavarría A, Martí Peña A, Martínez M A, por Erasistrato de Alejandría (400 a. C.).
Zambrana Camacho J, Ulloa Virgen J, Zurita Peralta J, Alcedo
A, Pérez-Canto CH G, Vázquez E, Antúnez-Montes OY,
Moncayo R, Belgoff S. Fulcro cardíaco de Trainini en el corazón Rev Peru Ginecol Obstet. 2023;69(4) 1
fetal. Rev peru ginecol obstet. 2023;69(4). DOI: https://doi.
org/10.31403/rpgo.v69i2579
 Alberto Sosa Olavarría, Arturo Martí Peña, Artemio Martínez M, Jorge Zambrana Camacho,
Jesús Ulloa Virgen, Jesús Zurita Peralta, Alexander Alcedo, Gonzalo Pérez-Canto CH,
Esteban Vázquez, Omar Yassef Antúnez-Montes, Roberto Moncayo, Sergio Belgoff

La arquitectura que sirve de base a la propuesta este apoyo, ¿cómo se insertan las fibras del
de Torrent-Guasp, independiente de la disposi- músculo cardíaco en dicha estructura?
ción tridimensional de los cardiomiocitos consi-
derados de manera individual, divide al miocar- La literatura veterinaria (15-19) refiere la existen-
dio en dos asas que forman la base (asa basal) y cia de una formación denominada os cordis
el vértice del corazón (asa apical). Ambos bucles en bóvidos, ovejas y chimpancés, ubicándose
están separados por un pliegue central de 180° dicha estructura en el mismo sitio en el que
que determina direcciones helicoidales macros- Trainini y col.(20) la han hallado tanto en bóvi-
cópicamente identificables (espirales dentro de dos como humanos. Nunca se le asignó a su
espirales), recordando el principio de autosimi- presencia ninguna función ni significado. Asi-
litud y dimensión fractal descrito por Mandel- mismo, se carece de descripción y función en
brot(3). Su estructura tridimensional global ase- el ser humano, a no ser la aportada por Traini-
meja una superficie geométrica no orientable ni y col.(13,14,21-23). Estos autores concluyen que
de triple torsión, a modo de una cinta de Moe- dicha estructura, a la que denominan fulcro
bius(1,4,5). o palanca miocárdica, ‘constituye el punto de
apoyo donde se insertan fibras del asa car-
Los hallazgos y propuestas de Torrent-Guasp diaca miocárdica descrita por Torrent-Guasp’
fueron confirmadas en el corazón fetal por no- y está localizado en un plano en continuidad
sotros(6), logrando desplegar la banda helicoidal con la aorta, debajo y por delante de ella, pero
en sus dos componentes, basal y apical, siguien- independiente a los trígonos. Su ubicación es
do la disección estandarizada también continua- equidistante a estos. Es una estructura de ca-
da por Antúnez-Montes(4). Cada uno de estos racterísticas ósea, cartilaginosa y tendinosa, y
componentes tiene dos segmentos: la basal -con de allí que su denominación como os cordis u
segmentos anterior y posterior- que nace en la ossa cordis debe ser sustituida por la de fulcro
raíz de la arteria pulmonar y el asa apical con o palanca miocárdica.
segmentos descendentes y ascendentes hacia
la aorta, en una disposición tridimensional(3,6-10). Objetivos

MacIver DH y col.(11) señalan que la banda no En esta investigación se desea demostrar y des-
existe como una entidad anatómica con bordes cribir a través de disecciones la existencia del
definidos, y concluyen que la discusión sobre la fulcro en corazones fetales. Asimismo, lograr
existencia de una banda miocárdica única de do- que los participantes expertos en ecocardiogra-
ble hélice debe llegar a su fin. Otros autores que fía fetal demuestren ecográficamente la visibi-
cuestionan su existencia son Anderson y col. lidad del fulcro, así como la técnica y ventanas
(12)
. Las técnicas de resonancia (RMN) mediante para su óptima visualización y medición, de ma-
tensor de difusión de imágenes(9) han venido nera de registrar sus dimensiones según la edad
aportando evidencias acerca de los hallazgos gestacional. También, registrar su cinetismo
de Torrent-Guasp e, independientemente de los durante el ciclo cardíaco, empleando técnicas
planos de los cardiomiocitos en sistema multi- como la ecografía 2D, modo TM, Doppler color,
planar, estos se disponen sobre una arquitectu- espectral, tridimensión con software STIC, HD
ra helicoidal de doble hélice. Flow y la técnica del moteado (speckle-tracking).
Finalmente, presentar una hipótesis acerca de
Para entender cómo el miocardio pueda cum- su mecánica durante la sincronizada torsión y
plir la misión que requiere una significativa detorsión ventricular en el ciclo cardiaco.
fuerza energética, la pregunta que surge es, ¿A
cuál punto de apoyo recurre para ejecutar su Material y Métodos
función contráctil? En ese sentido resulta fun-
damental citar a Trainini y col.(13,14): ‘La reflexión Se realizó una investigación observacional,
inevitable que surge es que, para efectuar la prospectiva y longitudinal en la que se estudia-
torsión, el miocardio debería realizarlo sobre ron 6 corazones provenientes de fetos con eda-
un punto de apoyo, al igual que un músculo es- des comprendidas entre las 20 y 24 semanas de
quelético lo hace en una inserción firme’. Consi- edad gestacional, productos de abortos espon-
deración seguida de dos preguntas: ¿Existe en táneos. Se procedió, por parte del autor prin-
el corazón humano esta estructura? Si es real cipal, a la fijación y disección minuciosa y pro-

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 Fulcro cardíaco de Trainini en el corazón fetal

gresiva de los especímenes, logrando mediante Figura 2. En A: Disección orientada a demostrar la fijación de
fibras del asa basal (segmento anterior) al extremo derecho del
disección dirigida en diferentes planos visuali- fulcro. B: Disección orientada a demostrar la fijación de fibras
zar el fulcro y sus conexiones con segmentos del asa apical (segmento ascendente) al extremo inferior del fulcro
de ambas asas, basal y apical. Posteriormente, (dentro del círculo rojo).
las imágenes de las disecciones se remitieron
a los colaboradores, quienes siguiendo los ha-
llazgos anatómicos realizaron una búsqueda di-
rigida hacia el fulcro, con lo cual se describió la
técnica ecocardiográfica para su visualización,
su forma, cinetismo y dimensiones de acuerdo
a la edad gestacional. Para cumplir con estos
objetivos, se estudiaron 50 pacientes con em-
barazos normales, desde las 18 hasta las 37 se-
manas de gestación, empleando US2D, modo
TM, y tridimensional con software STIC, HD Flow
y técnica de strain y speckle-tracking.

Resultados

En todos los especímenes de corazón fetal di-

secados se pudo constatar macroscópicamente
la ubicación del fulcro. La disección del miocar-
dio logró descubrirlo por debajo y delante de la
raíz de la aorta, en un plano inferior al trígono
derecho, implantado como una estructura com-
plementaria entre los elementos de la unión
atrioventricular, sin continuidad con la válvula
aórtica. Se presentan imágenes anatómicas en corto de grandes vasos por debajo y a la de-
las figuras 1 y 2. recha del anillo de la aorta. Su forma varía de
acuerdo con el plano de sección, entre redon-
Ecográficamente, se demostró la presencia del deada, rectangular o triangular. Y en el plano
fulcro, partiendo del plano tetracameral y ubi- atrio-ventricular, en exploración con el modo
cando el tracto de salida del ventrículo izquier- M se observó su onda de desplazamiento ver-
do (eje largo de aorta), adyacente a la pared tical. El plano que muestra su forma triangu-
derecha del tronco arterial, por debajo de su lar fue el utilizado para obtener los diámetros
válvula. También se logró visualizarlo en el eje mayor y menor (figura 3 A y B). Las inserciones
de fibras miocárdicas sobre el fulcro (figura 2)
Figura 1. Piezas anatómicas que muestran el fulcro (F) en el se detectaron en imágenes ecográficas. Las
interior del círculo rojo. Arteria pulmonar (AP) y aorta (Ao), los del asa basal parten (en su segmento derecho)
anillos valvulares de tricúspide (VT) y mitral (VM), atrio derecho
hacia el borde anterior y extremo derecho del
(AD) y ventrículo izquierdo (VI).
fulcro; las insertadas en la pared posterior de
este provienen de las fibras del segmento en-
docárdico descendente y, finalmente, fibras
del segmento ascendente de la lazada apical o
apexiana se insertan en su extremo izquierdo
(figura 3 B y C).

La relación del fulcro con la arteria coronaria

derecha se muestra en la figura 4. El desplaza-
miento registrado con modo TM se muestra en
la figura 3E. Su dinámica rotacional en el pla-
no de 2D se determinó mediante STIC 3D y 4D
HDL Flow, y moteado (speckle-tracking) (figura
5).

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 Alberto Sosa Olavarría, Arturo Martí Peña, Artemio Martínez M, Jorge Zambrana Camacho,
Jesús Ulloa Virgen, Jesús Zurita Peralta, Alexander Alcedo, Gonzalo Pérez-Canto CH,
Esteban Vázquez, Omar Yassef Antúnez-Montes, Roberto Moncayo, Sergio Belgoff

Tabla 1. Fulcro cardíaco fetal. Diámetros (en mm), promedio de

Las medidas obtenidas (máximas y mínimas) des-
valor máximo, mínimo y sus respectivas desviaciones estándar
de las 18 semanas de gestación hasta las 37 se- según la edad gestacional en semanas.
manas calculando su promedio y desviación es- Mínimo pro- Máximo
tándar para cada uno se muestran en la tabla 1. Semanas +DE +DE
medio promedio
18 1,93 0,53 3,28 0,89
Se presenta una hipótesis acerca del movimien-
20 2,13 0,33 3,33 0,40
to mixto del fulcro (figura 3D), en balancín, con
22 2,20 0,21 4,32 0,76
desplazamiento longitudinal hacia el ápex con
24 2,40 0,34 4,40 0,83
reposición hacia su posición inicial (base); y
además su rotación bidireccional siguiendo la 26 2,46 0,36 4,54 0,52
contracción secuencial (torsión–detorsión) de la 28 2,51 0,37 4,76 0,93
banda miocárdica helicoidal (BMH). La dinámi- 30 2,56 0,46 4,82 0,95
ca rotacional del mismo se identificó durante la 32 2,93 0,91 5,05 1,33
sístole y diástole empleando método ultrasono- 33-37 4,10 0,85 7,37 1,96
gráfico (3D) y de moteado (figura 5). Se demos-
tró que el fulcro exhibe inicialmente un giro en Discusión
dirección de las manecillas del reloj y posterior-
mente, cuando inicia la contracción del segmen- En el año 2022, Best y col.(15) enumeraron las fun-
to ascendente, el fulcro gira en sentido contrario ciones propuestas del ossa cordis, señalando que
al de las manecillas del reloj, coincidiendo el final las investigaciones en los mamíferos han sugeri-
del giro con la apertura de la válvula mitral. Ello do dos teorías principales y otras complementa-
permite el llenado rápido del ventrículo izquier- rias. En bovinos y camellos se ha propuesto que
do. Sumado al giro, también hay un desplaza- el músculo cardíaco se ancla en el ossa cordis
miento longitudinal del fulcro siguiendo el acer- mejorando la contracción; en bovinos, ovinos y
camiento de la base al ápex y posteriormente su nutrias se ha sugerido que protege al corazón
ascenso a su posición original. de daños en circunstancias de alto estrés mecá-
Figura 3 (A, B, C, D, E). Imagen US 2D de corazón fetal donde se muestran cámaras cardiacas la aorta (Ao) y el fulcro (F). Ecográficamente
se distingue partiendo del plano tetracameral (A) y ubicando el tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI), eje largo de la arteria aorta
(Ao), (B) adyacente a la pared derecha del tronco arterial, por debajo de su válvula, pero es también visualizado en el eje corto de grandes
vasos por debajo y a la derecha del anillo de la aorta. El primero de los planos descritos resulta el óptimo de su forma triangular para su
medida en diámetro mayor y menor. En C, imagen donde se destacan (rojo) las fibras que se insertan en el fulcro (1, 2 y 3). En D, esquema
que muestra los movimientos del fulcro, y en E, registro en TM de dicha estructura con desplazamiento en dos direcciones.

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 Fulcro cardíaco de Trainini en el corazón fetal

Figura 4. Imágenes Doppler color que muestran la aorta (Ao), el fulcro (flechas rojas) y arteria coronaria (AC) derecha (flecha amarilla).

Figura 5. Imágenes en 3D con software STIC, HD Flow (tope)

miocitos cardíacos dentro del fulcro. Además, se
que muestra el fulcro en diferentes posicionas obtenidas cuadro
a cuadro en video y que demuestran movimiento rotacional. En indica que el motivo de esta inserción en el ossa
la parte inferior desplazamiento del fulcro registrado mediante cordis podría ayudar a estabilizar los corazones
speckle-tracking. durante la contracción y relajación. Y no queda
la menor duda a partir de los trabajos de Traini-
ni y col.(25-28) de la existencia de esta estructura
en el corazón humano, desde la etapa prenatal,
infantil y adultez, que sirve de punto de apoyo
para que el corazón pueda torcerse y destorcer-
se, desplazar y reponer la unión atrio ventricu-
lar, alternando así y de manera activa poderosas
fuerzas de compresión y succión según el mo-
mentum del desplazamiento y la torsión.

Anteriormente, Torrent Guasp junto a Kocica

y col.(1,27) habían sugerido la necesidad de un
punto de apoyo mecánico en el corazón. Se le
llamó ‘hemoesqueleto dinámico’ mediante una
explicación física, aplicando los principios de la
palanca de primer grado; el volumen de san-
gre adquirido en los ventrículos como fluido no
compresible sería el punto de apoyo. Los mis-
mos autores denominaron a este fenómeno
como fulcrum radius, siendo que el apoyo que
nico; y en chimpancés, caballos, gatos y perros, brinda el miocardio circundante variará según
su presencia se ha asociado con enfermedades los cambios consecutivos del volumen de san-
cardiovasculares. gre intraventricular. De aquí el término ‘diná-
mico’, concluyendo que, en cuanto mayor es el
En los humanos, el fulcro, pequeña estructura hemoesqueleto, menor es el efecto palanca y
ósteo-condroide y tendinosa dentro del corazón, viceversa(1).
ayuda a anclar la banda miocárdica para ayudar
a la contracción. Está ubicado frente a la aorta, En los trabajos de Trainini y col.(13,14,20-23) se com-
justo debajo del trígono derecho, la banda mio- pletó la investigación con estudios de imágenes
cárdica inserta parte de sus fibras en este a ma- histológicas, radiográficas simples, resonancia
nera de un tendón músculo-osteoide. El análisis magnética nuclear y tomografía computada,
histológico de corazones de animales y de hu- encontrando en todos los corazones huma-
manos(5,13,16-19,24-26) ha mostrado la presencia de nos y bovinos estudiados un núcleo subyacen-

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 Alberto Sosa Olavarría, Arturo Martí Peña, Artemio Martínez M, Jorge Zambrana Camacho,
Jesús Ulloa Virgen, Jesús Zurita Peralta, Alexander Alcedo, Gonzalo Pérez-Canto CH,
Esteban Vázquez, Omar Yassef Antúnez-Montes, Roberto Moncayo, Sergio Belgoff

te al trígono derecho de estructura histológica para el entendimiento de una nueva fisiología

ósea-condroide-tendinosa. El análisis micros- o electro biomecánica cardíaca que tendrá am-
cópico reveló en corazones bovinos una matriz plias repercusiones en el manejo de múltiples
osteocondral trabecular. En todos los corazones condiciones que afectan el rendimiento car-
humanos se determinó que el fulcro se halla for- diaco(7). Los resultados proporcionados por To-
mado por tejido condroide. En esta estructura, rrent-Guasp, los aportes de Trainini y las teorías
no descrita por otros autores, tiene inserción de de llenado y vaciado ventricular perfectamente
fibras miocárdicas desde el origen y el final de sincronizados nos han permitido intentar desci-
las asas miocárdicas, y en él se insertan fibras frar algunos de los jeroglíficos del Doppler car-
del segmento derecho, del segmento descen- díaco fetal(29).
dente y del ascendente, origen y fin del músculo
cardíaco. Su función tiene en común dar sostén En relación con el origen del tejido del fulcro,
al miocardio para poder generar la potencia, hasta ahora la única fuente aceptada de cartí-
fenomenología electrofisiológica que necesita lago en el corazón es la cresta neural cardíaca,
cualquier músculo. Por lo tanto, su presencia es un ectomesénquima multipotente cuyos deri-
constante en todos los corazones analizados, vados celulares cardíacos se limitan principal-
tanto de bóvidos como humanos, siendo la tor- mente al tabique aorta-pulmonar, las válvulas
sión y la detorsión responsable del mejor llena- pulmonar y aórtica en desarrollo y los tejidos
do y vaciado cardíaco(28-30). circundantes. Sin embargo, informes recientes
han revelado que el epicardio embrionario, es
El cinetismo del fulcro que proponemos es el si- decir, la capa de tejido que recubre el músculo
guiente: cuando ocurre la contracción del asa ba- cardíaco también contribuye de forma signifi-
sal en sus dos segmentos (derecho e izquierdo), cativa a diversos tejidos conectivos cardíacos.
el ventrículo derecho (VD) comprime y eyecta su El epicardio se desarrolla a partir del proepicar-
precarga. En este momento, el fulcro en su extre- dio, una masa de progenitores celómicos situa-
mo donde se fijan fibras del segmento anterior da en el polo venoso del corazón embrionario.
del asa basal se desplaza hacia abajo y hacia la Duran y col.(24) señalan que la presencia de teji-
pared externa del VD, mientras que el extremo do cartilaginoso en los corazones embrionarios
opuesto donde se insertan fibras del segmento y adultos de distintas especies de vertebrados
ascendente del asa apical se eleva; cuando este es un hecho bien documentado. Sin embar-
segmento se contrae, hace descender el extre- go, aunque históricamente se ha considerado
mo izquierdo y se completa la eyección final que la cresta neural embrionaria es la principal
en el ventrículo izquierdo (VI); así se cumple el fuente de cartílago cardíaco, los resultados pu-
movimiento de balancín. Cuando el corazón se blicados recientemente sobre el amplio poten-
tuerce y se destuerce, el fulcro rota en un sen- cial conectivo de las células del linaje epicárdico
tido y luego se repone. El tercer componente de sugieren que también podrían diferenciarse en
este movimiento mixto ocurre cuando la unión condrocitos. Estos resultados, al igual que los
atrio-ventricular (AV) se desplaza hacia la punta de Palmquist-Gómez y col.(32), son relevantes
y luego regresa, el fulcro desciende y asciende. para la comprensión de la complejidad celular
Todo este cinetismo ocurre de manera secuen- cardíaca y de las respuestas de los tejidos co-
cial y sincronizada en función a la duración del nectivos cardíacos a estímulos patológicos. De
ciclo cardíaco, y la actividad atrial es tan solo un hecho, la diferenciación del cartílago se inicia
complemento de la eficiencia de la bomba(30,31). mediante la condensación del tejido mesen-
quimal conectivo bajo la señalización instructi-
La reflexión inevitable que surge es que, para va proporcionada por factores de crecimiento
efectuar la torsión, el miocardio debe realizarlo clave como las BMP y los FGF y la regulación
sobre un punto de apoyo, al igual que un mús- maestra de los factores de transcripción clave
culo esquelético, y lo hace en una inserción fir- Sox9. Este proceso de diferenciación da lugar
me, el fulcro o palanca mecánica del corazón. a la síntesis activa de una matriz extracelular
Si aceptamos como válidos los argumentos de (MEC) característica enriquecida en colágeno
Torrent-Guasp y los complementamos con los II, condroitín sulfato, ácido hialurónico y varios
hallazgos de Trainini y col.(13,14,20-23), debemos proteoglicanos.
concluir que se están abriendo nuevos caminos

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 Fulcro cardíaco de Trainini en el corazón fetal

Limitaciones Referencias bibliográficas

1. Torrent-Guasp F, Kocica MJ, Corno AF, Komeda M, Carre-
Para la ejecución del presente trabajo no se en- ras-Costa F, Flotats A, Cosin-Aguillar J, Wen H. Towards new
contró obstáculo alguno, quedando pendiente understanding of the heart structure and function. Eur J
Cardiothorac Surg. 2005 Feb;27(2):191-201. doi: 10.1016/j.
evaluar la posible utilidad de la amplitud del mo-
ejcts.2004.11.026. PMID: 15691670.
vimiento del fulcro en función del rendimiento
cardíaco y la presencia de esta estructura en 2. Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Carmine, C, Cox JL, Coghlan HC,
Gharib M. The structure and function of the helical heart and
cardiopatías congénitas, incluyendo anomalías its buttress wrapping. I. The normal macroscopic structure of
estructurales y del ritmo. the heart. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;13 (4):301-
19. doi: 10.1053/stcs.2001.29953. PMID: 11807730.
Conclusiones 3. Mandelbrot B. La Intermitencia. La Geometría Fractal de la
Naturaleza. España: Barcelona. TusQuetes; 2009:147-9.
El fulcro cardíaco se encuentra en el punto inter-
4. Antúnez-Montes OY, Kocica MJ, Olavarria AS, Corno AF, Millan
medio de las asas (basal y apical), garantizando RA, Rosales CI, Sanchez Aparicio HE. Helical structure of the
un punto de apoyo o pivote para la contracción ventricular myocardium. A narrative review of cardiac mechan-
efectiva del miocardio helicoidal. Al servir como ics. Echocardiography. 2023 Mar;40(3):161-73. doi: 10.1111/
palanca de fibras cardíacas provenientes de las echo.15515. Epub 2023 Jan 6. PMID: 36610038.
asas experimenta, como consecuencia de la con- 5. Shaner RF. On the Muscular Architecture of the Vertebrate
tracción secuencial, desplazamiento de tipo mix- Ventricle. J Anat. 1923 Oct;58(Pt 1):59-70. PMID: 17103997;
to, tiene rotación horaria y antihorario siguiendo PMCID: PMC1249778.
la torsión y detorsión, desciende, asciende y se 6. Sosa Olavarría A, Zurita J, Giugni de Schenone G y col. Índice
balancea. y tasa de deformación biventricular del corazón fetal y su
utilidad en el cálculo del gasto cardiaco fetal. Rev Lat Perinat.
2018;21(1).
La hipótesis derivada de este estudio es que
cuando ocurre la despolarización del asa basal 7. Antúnez Montes OY. Anatomical Correlation of the Helical
en sus dos segmentos, el VD comprime y eyecta Structure of the Ventricular Myocardium Through Echocar-
diography. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Feb;73(2):153-60.
su precarga. En este momento el fulcro, en su
English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2018.10.016. Epub 2019
extremo donde se fijan fibras del asa basal, se Apr 15. PMID: 31000468.
desplaza hacia abajo mientras que el extremo
8. Ballester M, Ferreira A, Carreras F. The myocardial band. Heart
opuesto, donde se insertan fibras del segmento Fail Clin. 2008 Jul;4(3):261-72. doi: 10.1016/j.hfc.2008.02.011.
ascendente del asa apical, se eleva facilitando la PMID: 18598979.
eyección final en el ventrículo izquierdo. Cuando
9. Carreras F, Ballester M, Pujadas S, Leta R, Pons-Llado G. Mor-
el corazón se tuerce y destuerce, el fulcro gira phological and functional evidences of the helical heart from
en un sentido y en otro contrario, hasta que la non-invasive cardiac imaging. Eur J Cardiothorac Surg. 2006
unión atrio-ventricular se repone. Apr;29 Suppl 1:S50-5. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.02.061. Epub
2006 Mar 24. PMID: 16563788.
Tanto el llenado como el vaciado de los ventrícu- 10. Delhaas T, Kroon W, Decaluwe W, Rubbens M, Bovendeerd P,
los es producto de un movimiento activo; en la Arts T. Structure and torsion of the normal and situs inversus
torsión comprime y eyecta, y en ese momento totalis cardiac left ventricle. I. Experimental data in humans.
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 Jul;295(1):H197-201.
ejerce poderosa fuerza de succión en las aurícu-
doi: 10.1152/ajpheart.00876.2007. Epub 2008 Apr 25. PMID:
las, que entonces se relajan (diástole atrial). En 18441201.
la detorsión ventricular, succiona hacia esta cavi-
11. MacIver DH, Stephenson RS, Jensen B, Agger P, Sánchez-Quin-
dad y comprime a las aurículas. Estas coadyuvan
tana D, Jarvis JC, Partridge JB, Anderson RH. The end of the
a la adquisición de precarga ventricular median- unique myocardial band: Part I. Anatomical considerations. Eur
te la sístole atrial. J Cardiothorac Surg. 2018 Jan 1;53(1):112-9. doi: 10.1093/ejcts/
ezx290. PMID: 28958005.
En el presente trabajo se confirman esos ha- 12. Anderson RH, Ho SY, Redmann K, Sanchez-Quintana D, Lunken-
llazgos morfológicamente y mediante ultraso- heimer PP. The anatomical arrangement of the myocardial
nografía, y a través de estos se encuentra una cells making up the ventricular mass. Eur J Cardiothorac Surg.
explicación lógica desde el punto de vista físico y 2005 Oct;28(4):517-25. doi: 10.1016/j.ejcts.2005.06.043. PMID:
16179192.
fisiológico que enriquece nuestros conocimien-
tos sobre la capacidad del miocardio de cumplir 13. Trainini JC, Beraudo M, Wernicke M, Trainini A, Lowestein
su misión aspirante e impelente. D, Haber-Bastarrica ME, et al. El soporte del miocardio. Rev
Argent Cardiol. 2021 Jun [citado 2023 Mayo 30];89(3):225-

Rev Peru Ginecol Obstet. 2023;69(4) 7

 Alberto Sosa Olavarría, Arturo Martí Peña, Artemio Martínez M, Jorge Zambrana Camacho,
Jesús Ulloa Virgen, Jesús Zurita Peralta, Alexander Alcedo, Gonzalo Pérez-Canto CH,
Esteban Vázquez, Omar Yassef Antúnez-Montes, Roberto Moncayo, Sergio Belgoff

31. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttex- 24. Duran AC, Lopez D, Guerrero A, Mendoza A, Arqué JM,
t&pid=S1850-37482021000300225&lng=es Sans-Coma V. Formation of cartilaginous foci in the central
fibrous body of the heart in Syrian hamsters (Mesocricetus
14. Trainini JC, Lowenstein JA, Beraudo M, Trainini A, Mora Llabata
auratus). J Anat. 2004 Sep;205(3):219-27. doi: 10.1111/j.0021-
V, Wernicke M. Myocardial Torsion. Ed. Biblos, Buenos Aires,
8782.2004.00326.x. PMID: 15379927; PMCID: PMC1571337.
Argentina; 2019: p. 33. Google Scholar
25. Moittié S, Baiker K, Strong V, Cousins E, White K, Liptovszky M,
15. Best A, Egerbacher M, Swaine S, Pérez W, Alibhai A, Rutland
et al. Discovery of os cordis in the cardiac skeleton of chim-
P, Kubale V, El-Gendy SAA, Alsafy MAM, Baiker K, Sturrock
panzees (Pan troglodytes). Scientific Reports. 2020;10:9417.
CJ, Rutland CS. Anatomy, histology, development and func-
https://doi.org/10.1038/ s41598-020-66345-7
tions of Ossa cordis: A review. Anat Histol Embryol. 2022
Nov;51(6):683-95. doi: 10.1111/ahe.12861. Epub 2022 Sep 8. 26. Pettigrew B. On the arrangement of the muscular fibers in the
PMID: 36073246; PMCID: PMC9826330. ventricles of the vertebrate heart with physiological remarks.
Philos Trans. 1864;154:445-500.Google Scholar
16. El-Gendy SAA, Alsafy MAM, Rutland CS, Ez Elarab SM, Abd-El-
hafeez HH, Kamal BM. Ossa cordis and os aorta in the one- 27. Kocica MJ, Corno AF, Carreras-Costa F, Ballester-Rodes M,
humped camel: Computed tomography, light microscopy and Moghbel MC, Cueva CN, Lackovic V, Kanjuh VI, Torrent-Guasp
morphometric analysis. Microsc Res Tech. 2023 Jan;86(1):53- F. The helical ventricular myocardial band: global, three-di-
62. doi: 10.1002/jemt.24256. Epub 2022 Nov 10. PMID: mensional, functional architecture of the ventricular myocar-
36354738; PMCID: PMC10100463. dium. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29 Suppl 1:S21-40.
doi: 10.1016/j.ejcts.2006.03.011. Epub 2006 Mar 24. PMID:
17. Frink RJ, Merrick B. The sheep heart: coronary and conduction
16563790.
system anatomy with special reference to the presence of an
os cordis. Anat Rec. 1974 Jun;179(2):189-200. doi: 10.1002/ 28. Trumble DR, McGregor WE, Kerckhoffs RC, Waldman LK. Car-
ar.1091790204. PMID: 4829081. diac assist with a twist: apical torsion as a means to improve
failing heart function. J Biomech Eng. 2011 Oct;133(10):101003.
18. Yoshida M, Miyoshi K, Tajima T, Wada A, Ueda H, Kooriyama T.
doi: 10.1115/1.4005169. PMID: 22070328.
Anatomical features of ossa cordis in the Steller sea lion. J Vet
Med Sci. 2022 May 1;84(5):660-5. doi: 10.1292/jvms.21-0261. 29. Sosa-Olavarría A. Pérez-Canto, G. Banda miocárdica helicoidal
Epub 2022 Apr 5. PMID: 35387952; PMCID: PMC9177389. en corazón fetal. Ultrasonografía Embrio Fetal. 2010;5:7-13.
https://studylib.es/doc/7712456/1-banda-miocardica-heli-
19. Young BA. Cartilago cordis in serpents. Anat Rec. 1994
coidal-en-el-corazon
Oct;240(2):243-7. doi: 10.1002/ar.1092400211. PMID: 7992890.
30. Mora V, Roldán I, Romero E, Saurí A, Romero D, Pérez-Gozalbo
20. Trainini J, Lowenstein J, Beraudo M, Wernicke M, Trainini A,
J, Ugalde N, Bertolín J, Rodriguez-Israel M, Delgado CP, Lowen-
Llabata VM, Carreras CF. Myocardial torsion and cardiac ful-
stein JA. Myocardial Contraction during the Diastolic Isovol-
crum. Morphologie. 2021 Feb;105(348):15-23. doi: 10.1016/j.
umetric Period: Analysis of Longitudinal Strain by Means of
morpho.2020.06.010. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32646845.
Speckle Tracking Echocardiography. J Cardiovasc Dev Dis. 2018
21. Trainini JC, Elencwajg B, López-Cabanillas N, Herreros J, Lago N. Aug 9;5(3):41. doi: 10.3390/jcdd5030041. PMID: 30096870;
Ventricular torsion and cardiac suction effect. The electrophys- PMCID: PMC6162423.
iological analysis of the cardiac muscle. J Clin Exp Cardiolog.
31. Li P, Wang Z, Ballester M, Narula J, Vannan MA. Isolated diastol-
2015;6:10. Google Scholar
ic dysfunction is a contraction abnormality: new insights from
22. Trainini JC, Elencwajg B, López-Cabanillas N, Herreros J, Lowen- left ventricular longitudinal and torsional dynamics by velocity
stein J, Bustamante-Munguira J, et al. Ventricular torsion and vector imaging. Circulation, 2005;112:II500. DOI: 10.1016/
cardiac suction effect: the electrophysiological analysis of the S0300-8932(09)70896-6. Full text Access Google Scholar
cardiac band muscle. Interv Cardiol. 2017;9:45-51. Google
32. Palmquist-Gomes P, Marín-Sedeño E, Ruiz-Villalba A, Rico-Lla-
Scholar
nos GA, Pérez-Pomares JM, Guadix JA. In Vivo and In Vitro
23. Trainini JC, Trainini A, Valle Cabezas J, Cabo J. Left ventricu- Cartilage Differentiation from Embryonic Epicardial Progenitor
lar suction in right ventricular dysfunction. EC Cardiology. Cells. Int J Mol Sci. 2022 Mar 25;23(7):3614. doi: 10.3390/
2019;6:572-7. ijms23073614. PMID: 35408974; PMCID: PMC8999123.

8 Rev Peru Ginecol Obstet. 2023;69(4)