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    Registro de Accidentes

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    BARRA LIBRE JOTA ESENCIAS
    Este documento registra los datos de un accidente de trabajo ocurrido en la empresa SERGESUR EIRL. Contiene información sobre la empresa, el trabajador accidentado incluyendo su nombre, edad y puesto de trabajo, y detalles del accidente como fecha, lugar, causas y medidas correctivas. El objetivo es llevar un registro de los accidentes para prevenir futuros incidentes.

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    Descripción original:

    para completar a quí les envio el registro de accidentes

    Título original

    REGISTRO DE ACCIDENTES

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    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y

    MEDIO AMBIENTE SERGESUR EIRL.


    NºREGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
    DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL:

    1 2 3 4 5 Nº TRABAJADORES EN EL
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL departamento ,provincia) ECONÓMICA CENTROLABORAL

    SERGESUR EIRL 20449439300


    CAL. MIRAVE Nro. 427-ILO-MOQUEGUA COMERCIALES
    6 COMPLETAR SÓLO ENCASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    7 8 9
    RAZÓNSOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE 11 Nº TRABAJADORES EN EL
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ACTIVIDAD CENTRO LABORAL
    ECONÓMICA

    12 COMPLETAR SÓLO ENCASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL
    SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR:


    13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI /CE 15 EDAD

    16 17 18 19 20 21 22 23
    TIEMPO DE
    PUESTODE ANTIGÜEDAD SEXO TIPODE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTODETRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    24 25 FECHA DE INICIO DE 26
    FECHA Y HORA DE
    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    27 28 29 30 Nº DE
    MARCAR CON (X) GRADO DEL
    Nº DÍAS DE TRABAJADORES
    MARCARCON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER
    DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
    EL CASO)

    ACCIDENTELEVE ACCIDENTEIN TOTALT PARCIALT PARCIALP TOTAL


    MORTAL
    CAPACITANTE EMPORAL EMPORAL ERMANENTE PERMANENTE

    31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    33
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    34 MEDIDAS CORRECTIVAS

    Completar en la fecha de ejecución propuesta,


    FECHA DE EJECUCIÓN El ESTADO de la implementación de la medida
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    correctiva ( realizada, pendiente, en ejecución )
    DÍA MES AÑO

    35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Cargo: Fecha: Firma:


    Nombre :

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