Este documento proporciona un formato para solicitar la construcción de unidades sanitarias en zonas rurales. Contiene secciones para recopilar datos del hogar solicitante, características de ubicación y transporte al predio, diagnóstico sanitario de la vivienda actual, y registros fotográficos para evaluar las condiciones de la vivienda y realizar pruebas de permeabilidad.
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CONSTRUCCION DE UNIDADES SANITARIAS SECTOR RURAL
ALCALDIA MUNICIPAL DE VALENCIA
1. DATOS DEL HOGAR POSTULANTE:
NOMBRE DEL JEFE DE HOGAR No. CÉDULA: N. MIEMBROS DEL HOGAR 2 3 4 5 7 8 TELEFONO SISBEN N1 N2 N3 RED JUNTOS OTRO 2. CARACTERISTICAS DE UBICACIÓN Y TRANSPORTE AL PREDIO MUNICIPIO VEREDA
COORDENADAS NORTE: ELIPSOIDALES PARA NOMBRE DEL PREDIO O FINCA ESTE: GEOREFERENCIACION DEL PREDIO (Navegador GPS) COTA: SERVICIO DE VEREDA - FINCA SERVICIO DE AGUA SI NO SI NO ENERGIA DISTANCIA CONEXIÓN EN METROS DE LOS SERVICIOS PARA UNIDAD SANIATARIA : AGUA_________________ ENERGIA_________________
ORDEN PREDIO EN ZONA DE ALTO RIESGO NO SI INUNDACION DESLIZAMIENTO HUMDIMIENTO PUBLICO
DISTANCIA DEL CASCO URBANO POR 0 -5 KM 5 -10 KM 10 -15 KM 15 -20 KM 20 -25 KM
CARRETABLE EN BUEN ESTADO ACCESO VEHICULAR 25 -30 KM 30 -35 KM 35 -40 KM 40-45 KM 45 -50 KM TRANSPORTE MULAR SI NO 0-5km 5-10km 10-15 km 15-20km >20 Distancia:
TRANSPORTE FLUVIAL SI NO 0-5km 5-10km 10-15 km 15-20km >20 Distancia:
TRANSPORTE VEHICULO O CAMPERO SI NO 0-5km 5-10km 10-15 km 15-20km >20 Distancia:
TRANSPORTE HOMBRE SI NO 0 -300 m 300 -600 m 600 - 900 m >900 Distancia:
3. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA VIVIENDA
LA VIVIENDA CUENTA CON UNIDAD SANITARIA SI NO DUCHA SANITARIO LAVAMANOS MUROS MADERA____________ LONA____________ ZINC___________ LADRILLO__________ OTRO____________ CUBIERTA MADERA____________ LONA____________ ZINC___________ LADRILLO__________ OTRO____________ PISOS TIERRA________ CEMENTO ________ OTRO ________ LA VIVIENDA CUENTA CON SISTEMA SEPTICO PARA EL TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES SI NO
DIMENSIONES SISTEMA SEPTICO ALTO ANCHO LARGO MATERIAL_____________________________
ESTADO DEL SISTEMA SEPTICO BUENO REGULAR MALO PORQUE?____________________________ OBSERVACIONES:
ESQUEMA DE LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y UNIDAD SANITARIA DENTRO DEL PREDIO
OBSERVACIONES: anexar fotocopia de cédula del Jefe Cabeza de Hogar
FIRMA SECRETARIO DE PLANEACION FIRMA BENEFICIARIO
CONSTRUCCION DE UNIDADES SANITARIAS SECTOR RURAL
ALCALDIA MUNICIPAL DE VALENCIA
4. PRUEBA DE PERMEABILIADAD TIEMPO
OBSERVACIONES
5. RESGISTRO FOTOGRÁFICO PRUEBA PERMEABILIDAD
5. RESGISTRO FOTOGRÁFICO CONDICIONES ACTUALES DE LA VIVIENDA
