DERMATOLOGÍA Y

ALERGOLOGÍA

© 2023 Sentire Taller S.A.S.

DERMATOLOGÍA
Calle Y
1A sur #31-114 Medellín
ALERGOLOGÍA
[email protected] 1
 Guía de Dermatología

© del texto Juan Esteban Peláez Gómez, 2023

© del texto Miguel Mateo Cuervo, 2023

© SentireTaller, 2023

ISBN 978-628-95885-7-6
Primera edición: septiembre 2023

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Calle 1A sur #31-114 Medellín
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 ӏ. Enfermedades
eritematoescamosas

El bloque de dermatología en general, para los Básicamente en todas las psoriasis se van a
exámenes de admisión, dermatología hace parte manifestar como unas placas eritematosas que son
como de las subespecialidades, sin embargo, existen como gruesas, que suelen tener una escamación
como algunos temas de dermatología que suelen o una escama que también es gruesa, que se ve
ser más comunes en los exámenes de admisión y la como gris brillante o como perlada y que suele
idea es entonces que se van a tratar cuatro temas aparecer como sobre estas áreas de las superficies
durante este bloque de dermatología. El primero de extensión. Dentro de la parte fisiopatológica,
va a ser estas enfermedades que se denominan grandes rasgos, es importante que sepan que
eritemato escamosas, que son básicamente la en los pacientes con psoriasis tienen como unos
psoriasis y la pitiriasis rosada, siendo la psoriasis predisponentes que son básicamente unas
pues la más importante. Se tratará un poco sobre alteraciones en la parte como genética que van a
las enfermedades ampollosas que son de origen predisponer a que cuando el paciente supongamos
autoinmune, los eccemas en general, pues como se va a exponer algunos antígenos ambientales, se
todas estas enfermedades que se manifiestan como va a hacer que se genere pues como una alteración
dermatitis y finalmente se va a hablar entonces de pues de la parte inmunológica que va a activar
lesiones premalignas y malignas de la piel. las células presentadoras de antígenos para que
El primer bloque que son las psoriasis y la pitiriasis eso active los neupósitos T que finalmente van
rosada, se clasifican dentro de las enfermedades a ir otra vez a la piel a generar unos mediadores
eritematodescamosas básicamente porque inflamatorios.
presentan eritema y descamación. La psoriasis Hay tres mediadores inflamatorios que son
es una de las enfermedades más importantes de muy importantes en psoriasis, el primero es el
dermatología, es una de las enfermedades más TNF α , este TNF α lo que va a hacer es activar más
comunes en los exámenes de admisión, entonces esas células dendríticas para que estimulen pues
es muy importante que tengan muy presentes los como la producción de los, la hiperproducción de
conceptos de esta enfermedad; la psoriasis es una queratinocitos, también la interloquina 17, esta
enfermedad que es importante en dermatología interloquina 17 lo que va a hacer es generar mayor
porque genera un gran impacto en la calidad de producción y activación de los queratinocitos, la
vida de los pacientes, se habla entonces de que otra es la interloquina 23, que también va a tener
tiene un origen inmunológico, se va a ver cuáles son esa misma función. Estas tres interloquinas son muy
sus mecanismos fisiopatológicos. Ocurre en todo el importantes en psoriasis porque, cuando se llegue
mundo, tiene una prevalencia de más o menos del al tratamiento, se han diseñado unas moléculas,
3%, existen múltiples presentaciones clínicas, y los unos anticuerpos monoclonales que son capaces
sitios más afectados por las psoriasis van a ser los de ir a inhibir directamente estas citoquinas y que
codos, las rodillas, el cuero cabelludo. de esta manera se puede pues como tratar de

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mejorar de forma más rápida o lograr pues como el
control de la enfermedad de forma más rápida.
Existen pues como varias formas clínicas de
psoriasis, la más común es la psoriasis en placas
que también se conoce como psoriasis vulgar;
como se les decía en los párrafos anteriores, que
son unas placas eritematosas que se ven muy
gruesas, que tienen unas camas que suelen ser muy
gruesas, esa es una característica muy importante
en los exámenes de admisión y que suelen aparecer
en estas zonas que les dije previamente, en las
superficies de extensión, los codos, las rodillas, es
muy común en la región lumbosacra y muy común
en el cuero cabelludo. Cuando se hace la evaluación
semiológica del paciente con psoriasis, existe una
característica semiológica muy interesante, que es el
raspado metódico de BROCQ, que consiste en estos
tres pasos, lo que se hace es que, con un aplicador, Figura 1.
con la uña, con una superficie lisa, lo que hacemos
es raspar la placa del paciente con psoriasis y vemos
que empieza a caer como una cerita, empiezan a cabelludo, son entonces estas placas eritematosas,
caer como las escamas de forma más finita, esto se donde se ve la escamación mucho más gruesa, y
conoce como signo de la estearina, una vez se retira algo muy importante con este tipo de psoriasis y
pues como toda esta capa más superficial queda que ayuda a diferenciarla de otro tipo de entidades,
como una cápita delgadita que se conoce como como por ejemplo la dermatitis seborraica, y que
membrana de Duncan Bucle y esto realmente no puede preguntarle en un examen de admisión, es
es pues como muy común en la clínica pero está que la psoriasis se caracteriza porque sobrepasa el
descrito. límite de implantación del cuero cabelludo, vean
Lo que sí es muy común encontrar es que cuando que la implantación llega hasta acá, pero la placa
se retira toda esta escama, toda esta descamación sigue hasta más abajo Fig. 03. Es muy común que
que está sobre la placa se ve un montón de punticos en psoriasis se vean este tipo de características;
rojitos que incluso pueden tener pues como algo mientras que en dermatitis seborrédica, aunque
de sangradito muy pequeño que se conoce como las placas suelen ser más delgadas, la escamación
rocío sangrante de auspice. Esto básicamente no es tan gruesa, pueden llegar a ser como las de
ocurre porque los vasos que están en la parte más la psoriasis, sin embargo, no suelen sobrepasar el
superficial de la dermis al retirar como toda la placa, borde de implantación del cuero cabelludo, para
toda la escamación, se rompen y generan como que se tenga esto muy presente.
este signo semiológico y lo vemos básicamente Existen otras formas de psoriasis como la psoriasis
como ese punteadito de sangre. palmoplantar, que como su nombre lo indica,
Resulta que existen como muchas formas clínicas es la psoriasis que compromete exclusivamente
de psoriasis, una de ellas es la psoriasis del cuero las palmas y las plantas, en estos casos si se tiene

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 Figura 2.

Figura 3.

un eritema que es mucho más marcado. Hay una paciente que pronto nos dice, hace una semana o
psoriasis mucho más común en los niños y en los hace dos semanas yo tuve una gripa, tuve como
adolescentes que es la psoriasis guttata que es una migdalitis, me dolió mucho la garganta, y de
básicamente unas placas pequeñas, unas pápulas repente me empecé a brotar de unas lesiones que
pequeñas que van a tener como una escama muy se veían como pequeñas, como unas pápulas o
pequeña en la superficie y que aparecen de forma unas placas pequeñas en el tronco y luego que se
abrupta, por eso se llama variedad exantemática. extenderon a las extremidades. Esto es muy común
recuerden que en dermatología se habla de de pacientes que tienen psoriasis gutata, en general
exantemas, que son los brotes que ocurren de es una entidad que es autorresolutiva, es decir que
forma aguda, que generalmente son secundarios a se resuelve sola, pero hasta en el 2% de los casos
virus, pero que pueden ocurrir por otras entidades estos pacientes pueden desarrollar una psoriasis
dermatológicas, como es en la psoriasis butata. vulgar.
En este caso de la psoriasis, uno de los Hay una forma de psoriasis que es la psoriasis
desencadenantes más importantes de este brote inversa, que se llama inversa porque básicamente
es la infección por streptococco, entonces, es un ocurre en los pliegues de flexión, puede aparecer

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 Figura 4.

en cualquier tipo de pliegue, inframamaria, pliegue

perineal, en los pliegues inginales, que básicamente
la diferencia semiológica con los otros tipos de
psoriasis es que no hay descamación, acá lo que se
ve es una placa roja que es muy brillante pero que
no tiene descamación, esto es lo que nos hace pues
como la diferencia con una psoriasis vulgar. Hay
que saber diferenciar de otros tipos de entidades
que también ocurren en los pliegues, como es el
intertrigo candidiásico, que básicamente la pista
con el intertrigo candidiásico es que se ve una
placa similar, pero nos describen que tiene como
unas pápulas o unas lesiones satélite que están
alrededor de la placa. En la tiña cruris lo que se
ve Fig. 05 es que la placa en el borde se está más
eritematosa o tiene algo de escamación superficial
Figura 5.
pero que solamente compromete el borde mientras
que el centro lo que se observa más de piel normal
o incluso de piel como más cicatriz y algo atrófica.
El eritrasma es una entidad que es ocasionada Cuando se expone a esta luz, el eritrasma resalta
por la infección por Corinibacterium minutissimum, de color como rojo coral, mientras que otros tipos
se ve una placa que es muy similar sin embargo de entidades, como la psoriasis inversa, pues no va
cuando la exponemos a luz de Wood que es una luz a resaltar. Y la dermatitis seborreica comúnmente
que se utiliza en dermatología y que es la luz que ocurre en las áreas pues como de los pliegues, sin
se usa para mirar que los billetes no estén falsos, embargo, las lesiones son más mal definidas, tienen
esta luz que es como azulita o como moradita. una escamación que es mucho más fina y el paciente

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pues adicionalmente va a tener compromiso de entonces son pacientes que de pronto no tienen tan
otras áreas eborreicas en la cara, en la parte pues fácil acceso al dermatólogo, van al médico general,
como ciliar, interciliar, acá alrededor pues como de no se hace pues como el diagnóstico adecuado,
la nariz. se piensa que es cualquier otro tipo de dermatitis,
Otra forma de psoriasis que es la psoriasis se le mandan estereotipos sistémicos, de pronto
pustulosa es una de las más importantes. las lesiones mejoran un tiempo, pero luego hacen
Cineológicamente la diferencia es que en este caso un rebrote abrupto y que genera pues como estas
no se va a ver de escamación, lo que va a predominar lesiones tan extensas y que pueden comprometer
es la presencia de este montón de pústulas, hay la vida del paciente.
varias formas de psoriasis pústulosa. Hay una que Acá para mostrarles pues como se ve esta
es localizada, que ocurre sólo en las palmas y en acrodermatitis continua de Hallopeau, que es pues
las plantas, como vemos en este caso Fig. 06. Está una forma de psoriasis pustulosa que es localizada
descrito en la academia que suele ser más común y que ocurre hacia la región acral, es decir, hacia la
en mujeres, en aquellas que consumen cigarrillo o parte más distal de los dedos de las manos y de los
que tengan antecedente familiar de psoriasis. pies y que puede comprometer las uñas y que acá
Hay una forma que se llama Croarmatitis no se ven las pústulas Fig. 07, pero sí se ven como
continua, que ya les voy a mostrar, y una forma muy las erosiones que dejaron las pústulas previas.
grave de psoriasis pústulosa, que es la generalizada, Finalmente, para hablar de eritrodermia
psoriásica, en general acuñamos el término
eritrodermia a aquellos pacientes que tienen

Figura 6.

es decir, cuando ya no se compromete solo palmas

y plantas, sino que se riega por todo el cuerpo, se
Figura 7.
conoce también como psoriasis de Bonson-Busch,
es una psoriasis que es inestable, porque pues
tiene un compromiso muy grande de la superficie
corporal, y usualmente se observa que estos tipos
de psoriasis que son tan extensos, suelen estar
relacionados con el uso de esteroides sistémicos,

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presencia de eritema y descamación que algo de escamación, en el centro se ven como con
comprometa más del 70 al 90% de la superficie una piel más normal, y la forma más fácil de hacer
corporal, puede ser tanto eritrodermia psoriasica el diagnóstico de una tiña es hacerle un KOH y un
por psoriasis vulgar o por psoriasis pustulosa, pero cultivo y con eso pues si da positivo hacemos el
básicamente se comportan igual, son psoriasis diagnóstico de una tiña.
de muy difícil manejo, suelen relacionarse con el La psoriasis también puede generar compromiso
uso de esteroides sistémicos y es potencialmente en las uñas, más o menos la mitad de los pacientes
mortal porque estos pacientes, cursan como con con psoriasis pueden hacer afectación angular
una insuficiencia cutánea, no son capaces de hacer
una termorregulación adecuada, están perdiendo
líquidos, están perdiendo proteínas, tienen una
exposición de la piel que los hace más propensos a
infecciones, entonces tienen un riesgo mayor como
de morbimortalidad.
Otra componente importante pues de la
psoriasis que pronto podrían preguntar en un
examen de admisión es la psoriasis anular, no es

Figura 9.

y existen múltiples manifestaciones clínicas del

compromiso de las uñas, una de ellas son los pits
que son como unos huequitos u oquedades que
ocurren pues como sobre la lámina de la uña. Las
líneas de O, que son estas líneas longitudinales que
aparecen como sobre el pliegue de la lámina, que
Figura 8. básicamente corresponden a momentos en los que
de pronto el paciente hizo lesiones en la piel, se para
el crecimiento de la uña, de pronto el paciente logra
común, realmente es muy rara y básicamente se solucionar un poco el control de esas lesiones y la
caracteriza pues por estas placas que son como uña vuelve a crecer otra vez, pero se ve que queda
en anillo, por eso se llama anular, y en donde la esa línea blanca.
periferia se ve como más brillante, más eritematosa, La leuconitia, que es la presencia de esas áreas
y el centro se ve más con piel normal. Básicamente blancas más gruesas, que el diagnóstico diferencial
acá el diagnóstico diferencial más importante más importante va a ser el de la onicomicosis,
es la tiña, ¿cierto? La tiña, como les dije ahora, se las manchas en aceite, que son esas lesiones
caracteriza entonces por esas placas que tienen amarillentas que aparecen como sobre la parte
estos bordes más eritematosos, que pueden tener generalmente más distal de la lámina ungular,

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la onicolisis, que es la destrucción de la lámina de salchicha, usualmente suele ocurrir en los dedos
ungular, y la lúnula roja, que es la presencia de esta de los pies, sobre el tercero y el cuarto dedo, más o
parte que se ve como más roja, si hablan entonces menos en la mitad de los casos suele, aparecer esta
de un paciente que pronto tenga 40 años, que tenga manifestación. Es muy común que cuando se vea una
unas placas iridematosas de escamación gruesa dactilitis suele asociarse como a una enfermedad
en varias partes del cuerpo y que tenga algunas tanto cutánea como articular mucho más grave y
características en las uñas, pues hay que considerar el paciente va a tener más compromiso pues de
que el paciente tenga una psoriasis vulgar y que varias articulaciones. Los hallazgos radiográficos
adicionalmente tenga una psoriasis que tenga con mayor neoformación ósea y en general es un
compromiso de las uñas y adicionalmente ungular. paciente que está mucho más comprometido, de
Existen unas formas de psoriasis que están más forma grande, para hacer la diferencia entre las
distintas enfermedades que generan afectación
articular y que nos hacen la diferencia con la artritis
oriásica, recordar que el compromiso de la artritis
oriásica suele ser más comúnmente asimétrico,
parecido al de la osteoartritis, generalmente es
oligoarticular, mientras que por ejemplo el paciente
que tiene artritis rheumatoidea suele ser más
poliarticular.
En general el compromiso de la artritis oriásica
suele ser más distal, más hacia las manos o hacia
los pies, el grupo de pacientes que tiene más
Figura 10. compromiso de la parte axial, de la espondiloartritis.
Naturalmente, en las áreas involucradas, se puede
relacionadas con el compromiso articular, son observar que en la artritis oriásica es más las
tres, la psoriasis ungular, el paciente que tiene articulaciones de un solo dedito, mientras que
manifestaciones en la uña, la psoriasis invertida y en la artritis reumatoidea o en la osteoartritis
la psoriasis del cuero cabelludo; estas son las tres pueden aparecer en varias articulaciones entre los
formas de psoriasis que están más relacionadas dedos; en los pacientes que tienen artritis oriásica,
o que tienen un riesgo más alto de desarrollar suelen referir o suelen recortar la presencia una
compromiso articular, siendo la más importante decoloración violácea hacia la superficie articular.
la psoriasis ungular. Por otro lado, la entesitis se Es común el compromiso axial en la artritis oriásica
describe como el compromiso de la entesis, es a diferencia de la artritis rheumatoidea o de la
decir, el punto en donde se inserta el tendón, cierto, osteoartritis, también muy común la sacrohileitis
sobre la articulación o sobre la superficie articular; en el paciente que tiene artritis oriásica; por eso
se describe que en psoriasis la entesis que está más también es tan importante que cuando el paciente
frecuentemente afectada es la entesis del tendón que tiene psoriasis manifieste dolor en el esqueleto
de Aquiles, entonces el paciente va a manifestar axial o manifieste pues como síntomas de dolor
dolor en ese punto, o dolor sobre la fascia plantar, articular en la espalda, hagamos la diferencia con la
más o menos en la mitad de los casos. espondilitis anquilosante.
La dactilitis, que es la que se conoce como dedos

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 Una forma muy común de, lo que se utiliza en Una escala muy importante en dermatología es
raumatología, es ordenar al paciente un HLAV27 el DLQI que es una escala que mide el impacto en la
y esto nos hace la diferencia entre los dos; el calidad de vida de las enfermedades armatológicas,
paciente que tiene espondilitis anquilosante va a entonces lo que se hace es una serie de preguntas
tener el HLAV27 positivo, mientras que el que tiene en donde se evalúa si hay impacto como en las
artritis oriásica lo va a tener negativo. Para hacer relaciones sociales, en la parte familiar, en la parte
la clasificación de las orías, existen como varias social y eso da un valor que también al igual que
herramientas y esto es lo que se le llama clinimetría, el PASI y la superficie corporal, si es mayor de 10,
entonces, la clinimetría en dermatología hace se habla de una sorte de heces que es moderada
referencia como a todas estas escalas que ayudan grave, por lo cual, el número mágico acá es el 10,
a clasificar la severidad de una enfermedad, en este más de 10 de PASI, más de 10 de superficie corporal
caso de la psoriasis, de esta manera se tiene una afectada, o más de 10 de LQI, es una psoriasis que
que es el PASI que es básicamente lo que evalúa son es moderada grave, importantes comorbilidades
unos aspectos clínicos de la enfermedad. de la psoriasis con la parte cardiovascular.
Lo que se debe hacer es medir el eritema, la Es evidente que toda esa parte fisiopatológica
escamación, el grosor de las lesiones y esto va que se trató al principio del TNF-α, de la
a dar un valor, que cuando da un valor mayor de interleuquina 23, de la angioloquina 17, van a
10 se habla que es una soresis moderada grave, actuar no sólo como inflamadores en la piel y en la
la superficie corporal también ayuda a diferenciar articulación, sino que también pueden aumentar
entre si es leve o si es moderada grave, si se tiene la inflamación en otras partes del cuerpo; entonces
más del 10% de la superficie corporal afectada se los pacientes que tienen psoriasis suelen tener un
considera una soresis moderada grave; esta es la riesgo mayor de enfermedad cardiovascular, suelen
forma más fácil para el médico general o para el ser pacientes más obesos, que suelen tener más
médico de atención primaria hacer pues como la hipertensión, tienen más riesgo de hacer síndrome
diferenciación.

Figura 11.

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14 ALERGOLOGÍA
coronario agudo, enfermedad cerebrovascular; tratar de mejorar la escamación de las lesiones
es muy importante, lógicamente, como se tiene realmente no es muy común utilizarlo pero está
un impacto en la calidad de vida tan importante, descrito y los inhibidores de calcineurina como el
suelen ser pacientes que tienen trastornos del tacrolimus también están descritos, sin embargo,
estado de ánimo de forma común, algo primordial, en la terapia tópica lo más importante son los
que de pronto no lo preguntan mucho, pero pues esteroides tópicos y en algunos casos los análogos
que podrían preguntar en algún examen, es que de la vitamina D, si se tiene un compromiso por
la psoriasis también hemos visto que compromete psoriasis que es de más de 10 de PASI de DLQ y de
la uvea en los ojos o también puede comprometer superficie corporal, o pacientes que no mejoraron
directamente el riñón. con el tratamiento tópico, entonces se debe hablar
Idealmente en el paciente con psoriasis de la terapia sistémica; que básicamente esos
debe tener una evaluación oftalmológica y una tratamientos lo que van es encaminados a tratar
evaluación de la función renal para que se observe de resolver toda esa actividad inflamatoria que nos
que de pronto no haya compromiso en estos está generando la expansión de las lesiones.
sistemas. Con respecto a la parte final, el tratamiento Usualmente se piensa en terapia sistémica,
de las óreas se divide en dos, el tratamiento tópico cuando es un paciente que tiene muchas lesiones,
y el tratamiento sistémico, el tratamiento tópico, o que tiene un impacto en la calidad de vida muy
básicamente, va a ir encaminado a humectar la piel, importante, entonces en este caso el metotrexate,
a que las lesiones, como están tan secas, con tanta la ciclosporidina, la citretina, la fototerapia, la
escamación, hay que recomendarle al paciente que fototerapia es un tratamiento, una modalidad de
se humecte de forma frecuente. tratamiento en donde se utilizan unas cámaras,
Si se tiene con esteroides tópicos, que van a que emiten una luz ultravioleta a ciertas longitudes
ayudar a resolver la inflamación de las lesiones de onda y lo que hacen es tratar de resolver pues
que tienen más localizadas, cuando se habla de como esta actividad inflamatoria. En los casos que
una psoriasis leve, una psoriasis que tiene menos de pronto sean más graves, que incluso con terapia
de 10 de PAS y menos de 10% de la superficie sistémica no mejoran, se emplea el uso de terapia
corporal o menos de 10 de LQI, se puede hacer biológica, recuerden ahora la fisiopatología que se
tratamiento tópico, con los esteroides tópicos la menciona del DNF- α, de la interleuquina 17, de la
potencia que se va a escoger de acuerdo al área interleuquina 23, que existen unos anticuerpos que
corporal, hidrocortisona, βmetasona, clovetasol, de van a bloquear directamente esas interleuquinas y
acuerdo a las superficies, si es una zona pues que que básicamente se utilizan en aquellos pacientes
es más sensible de pronto hidrocortisona y si es que no mejoraron con la terapia sistémica, que
una zona que es mucho más gruesa, por ejemplo de pronto las lesiones son muy recurrentes, son
el tronco, las extremidades, podemos hablar de recalcitrantes y usualmente lo que se ve con esta
clovetasol por ejemplo: los análogos de la vitamina terapia biológica es que suelen mejorar las lesiones
D, como es calcipotriol, se utilizan también muy mucho más rápido.
frecuentemente, incluso combinados con el La segunda parte de las lesiones eritematoes
esteroide tópico porque nos potencia la resolución camosas, esta es un poco más corta porque no
como de esa inflamación. es tan común, pero sí la preguntan mucho en los
El tazaroteno es un retinoide tópico que es exámenes, que es la pitiriasis rosada. Entonces,
el retinoide, y que tiene la potencia mucho más la pitiriasis rosada se habla de que es un estado
elevada y que se utiliza a veces en psoriasis para cutáneo autolimitado, es decir, son lesiones que

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 15
son autorresolutivas, existen algunos tipos de muy grande en el tronco usualmente, una placa
pitiriasis rosada que pueden durar en el tiempo, eritematosa, tiene como una escamación en la parte
pero realmente son muy raros, en un examen de más periférica, se conoce como placa de heraldo.
admisión, pues, no los van a preguntar. Aproximadamente, a las dos semanas después de
Con lo que se deben quedar es que es una la aparición de esa placa de heraldo, el paciente se
enfermedad que se resuelve solita y que se ha riega de lesiones en el tronco y en las extremidades
visto dentro de su origen fisiopatológico que está que ya no son tan grandes como las de la placa de
heraldo, suelen ser lesiones más pequeñitas, pero
que tienen ese mismo color como rosado, como
asalmonado, con una escamación también muy
fina que, como se ve en esa imagen, la escamación
sigue siendo como alrededor, en la parte más
periférica de la lesión.
La distribución de las lesiones de pitiriasis rosada
suele describirse en un patrón clásico que es el
patrón en árbol de navidad, es decir, las lesiones

Figura 12.

relacionado con la infección con herpes virus

humanos 6 y 7, esto se ha determinado porque
cuando se hace análisis por PCR de estas lesiones
de píteras enrosadas se ha encontrado genoma
de herpes virus humanos 6 y 7 pero no se sabe
cómo tal la ciencia cierta si son los responsables.
Suele ocurrir más comúnmente en adultos jóvenes
Figura 13.
entre los 10 y los 35 años, no tiene predilección por
género o por raza, puede ocurrir tanto en hombres
como en mujeres; lo más importante dentro de
la parte semiológica de la pitidiasis rosada es que
un paciente que dice: me apareció una lesión

DERMATOLOGÍA Y
16 ALERGOLOGÍA
van apareciendo como distribuyéndose de acuerdo un curso que es resolutivo que las lesiones van a
pues como a las hojas del árbol de navidad, pero mejorar solas y que pues si de pronto las lesiones
pues realmente en la clínica esto no es lo más común, pues lleguen a recurrir o que de pronto persistan
pero teóricamente esto es lo que se describe, algo por más tiempo de la esperada, pues habría que
muy importante es esta escamación en collarete; hacer la consulta con dermatología.
esa escamación que está en la parte periférica de la Se tiene hasta acá, el componente de
lesión es lo que típicamente se habla de una pitiriasis enfermedades irritematodescamosas, recuerden
rosada, en general, cuando se habla de una pitiriasis entonces las psoriasis como una de las enfermedades
o una lesión que es pitiriasiformes porque tiene más importantes en dermatología y que van a ser
esta escamación en la parte periférica de la lesión, estas placas gruesas, rojas, con descamación gruesa,
suele aparecer en el tronco, pero ocasionalmente mientras que la pitiraxis rosada es una placa que es
aparece sobre las extremidades proximales. El más delgada, que la descamación es más periférica,
paciente puede quejarse de prurito, realmente, el que primero aparece en la placa de araldo y luego
prurito en este caso no es tan importante como en aparecen las otras placas en el resto del cuerpo.
el paciente con psoriasis donde hay prurito, si es
mucho más llamativo.
Existen unas variantes atípicas de pitiriasis
rosada en donde las lesiones no solo aparecen en el
tronco, sino que pueden aparecer en cara, en cuello,
o en la parte distal de las extremidades, o incluso ni
siquiera comprometer el tronco, sino que empezar
en esas otras partes, pero no es lo más común, como
les dije, es una enfermedad que es autolimitada en
el curso de las más o menos 4 o 5 semanas, a más
o menos unos 3 meses las lesiones se habla que ya
se dieron a ver resuelto por completo, no es usual
que el paciente que haga pitilates rosada vuelva a
repetir, es muy raro que esto ocurra.
En cuanto al tratamiento, lo que se le recomienda
al paciente es humectarse muy bien de la piel, se
pueden ordenar esteroides tópicos que ayuden a
paliar un poco los síntomas y a mejorar un poco
como el eritema, antihistamínicos orales más pues
por el efecto sedante realmente los antihistamínicos
tanto en las freses como en la pitiresis rosada no
mejoran el prurito pero se utiliza más como el que
es sedante para que en la noche por lo menos el
paciente pueda descansar y en cuanto a la parte
sistémica se ha visto que el uso de eritromicina o
incluso el uso de ciertas modalidades de fototerapia
pueden ayudar a que las lesiones se resuelvan
mucho más rápido en general lo más importante
con eso es explicarle al paciente que va a tener

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 17
 II. Enfermedades ampollosas
y autoinmunes
Estas son un grupo de enfermedades que de 1 centímetro, dependiendo del libro donde se
en dermatología son sumamente importantes lea, lesiones mayores de este tamaño van a ser
porque, aunque en general las enfermedades las ampollas, entonces las ampollas son lesiones
dermatológicas no suelen ser muy urgentes o cavidades que tienen líquido claro también por
y en general son enfermedades muy de la dentro pero que suelen tener un tamaño mucho
consulta externa. Este grupo de enfermedades mayor más de punto 5 más de un centímetro, se
ampollosas autoinmunes son las más importantes pueden ver algunas que tienen un contenido que
en cuanto a la morbimortalidad, porque suelen es muy tenso, y se ven como muy rebajadas de
ser enfermedades en donde los pacientes no líquido y algunas incluso que ya se han roto y que
son tratados adecuadamente y tienen un riesgo ya lo que queda es la erosión que queda después
de morbimortalidad muy elevado. Le voy a dar de la ruptura.
las gracias al doctor Manuel Martínez que me Cuando una ampolla se rompe, se habla de
facilitó esta presentación. Él es también médico una erosión que básicamente se escribe como la
dermatólogo que hace parte de la línea de pérdida parcial de la epidermis; existen pues varias
inmunodermatología de la Facultad de Medicina descripciones, pero lo más claro es como saber
de la Universidad de Antioquia. que un paciente que hizo una ampolla o hizo una
Es importante recordar un poco la parte vesícula que se rompió y que queda esa área de
semiológica de las enfermedades ampollosas la piel que está erosionada, por lo cual es a lo que
autoinmunes, inicialmente se debe hablar de lo que se hace referencia cuando se habla de erosión. Las
son las vesículas; las vesículas son estas lesiones costras son todo ese tejido que se forma sobre
que tienen líquido por dentro, tienen una cavidad las erosiones que busca tratar de generar como
con líquido claro y que son pequeñas, suelen medir una cicatrización de la lesión. Entonces, es todo
menos de 0.5 o menos de 1 milímetro o menos este contenido de sangre, de sudado, de suero,

Figura 14.

DERMATOLOGÍA Y
18 ALERGOLOGÍA
incluso pues como de colonización por bacterias En el esquema pueden observar cómo se
que aparece en la superficie de las erosiones, que ven las células, arriba se observa en rosado los
en general se ven como se observa en la Figura, queratinocitos que se ven rosaditos y están en la
incluso cuando se observa esa coloración más parte pues como de la epidermis y abajo en azul
amarillentica, se habla de una costra melicérica está ilustrada la membrana basal o la unión de
que está sobre infectada por bacterias; hasta acá los queratinocitos de la epidermis con la dermis.
la parte pues como de semiología porque es muy Se ve que entre célula y célula o entre la célula, el
importante que se sepa diferencial cuáles son estas queratinocito y la membrana basal hay un montón
características semiológicas de las enfermedades de estructuras que son unas proteínas que van a
ampollosas autoinmunes. generar la adhesión o la unión entre las células. Entre
estos componentes, uno de los más importantes
es la desmogledina 1 y la desmogledina 3 y la BP
230 y la BP 180. Estas van a ser las proteínas más
importantes y que van a estar relacionadas con
la aparición de las enfermedades de ampollos
autoinmunes.

1. Pénfigos
Cuando se habla, por ejemplo, de pénfigos,
los pénfigos van a aparecer porque se generan
unos anticuerpos contra las desmogleinas, la
desmogleina 1 y la desmogleina 3. Mientras que los
pénfigoides son enfermedades que se caracterizan
por anticuerpos que atacan a la BP 230 o a la BP
180, ya entendido esto, se va a empezar con los
péntricos, que son enfermedades ampollosas
que como se vio inicialmente, tienen un riesgo de
alteración en la parte de la morbi-mortalidad por la
gran afectación que nos genera como en el sistema
Figura 15.

Figura 16.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 19
 https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
20 ALERGOLOGÍA
cutáneo: básicamente en patología se habla de un distribución, sin embargo, hay algunos estudios
término que es la acantolisis. que han encontrado que pareciera ser un poco más
La acantolisis es el término patológico que se común en las mujeres, pero realmente de forma
refiere a las enfermedades en donde se hacen general es más similar en ambos géneros, con
ampollas o vesículas por la ruptura entre las uniones respecto al pénfico vulgar es una entidad que es
entre los queratinocitos, entre los queratinocitos mucho más común que el pénfico foliáceo, siendo
y la membrana basal; se van a manifestar por la raro entre los pénficos es digamos que el más común
presencia de ampollas, erosiones o pústulas que entre todos ellos y dentro de los territorios que están
pueden aparecer tanto en las mocosas como en más comúnmente relacionados con pacientes con
la piel, hay cuatro tipos principales de pénfigo. pénfico vulgar, los judíos, los pacientes de la India,
Realmente los más importantes para los exámenes algunos del sueste de Europa y del medio oriente,
de admisión son el pénfigo vulgar y el pénfigo sin embargo en Colombia también se tiene un
foliáceo, por otro lado, existen otras formas de grupo muy importante de pacientes con pénfico
pénfigo, pero realmente que quede en la mente vulgar.
que los pénfigos más importantes son el pénfigo
vulgar y el pénfigo foliáceo.
El pénfigo foliáceo epidemiológicamente es más
común en África, en Turquía y hay unas partes de
América del Sur, incluso en Colombia en donde es
muy común, y suele comprometer a adultos entre
los 40 y los 60 años. Existe una forma de pénfigo
foliáceo que es neonatal, que es transitorio, ocurre
tanto en hombres como en mujeres en igual

Figura 19.

Las uniones entre los queratinocitos; recuerden

entonces que los queratinocitos están localizados
en la epidermis, y la unión entre queratinocitos
y queratinocitos se llama desmosoma. En rojo se
ven ilustradas esas proteínas que van a funcionar
como anclaje entre una célula y otra y para los
fénfigos, muy importante saber que las proteínas
más importantes que nos anclan una célula con la
otra son las desmogledinas, la desmogledina 1 y la
Figura 18. desmogleína 3.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 21
 En la Figura pueden observar cómo están compromiso de la mucosa y otros que son más de
distribuidas estas desmogleínas y cómo se ven en compromiso de la piel, que puede comprometer
todas las lesiones de los pénficos. Entonces, las del ambas partes, pero realmente lo que es importante
pénfico foliáceo se ve que la desmogleína 1, que con pénfigo vulgar allí los anticuerpos van a ir a
es la que se observa en verde, en la piel está más atacar la desmogledina 3, que está más profunda
descrita o está pues como más localizada hacia la en la piel.
parte más superficial de la piel; en cambio, en la En la piel se tiene que en la parte más superficial
membrana mucosa hay una mayor cantidad de está la desmogledina 1, y en la parte más profunda
desmogleína 3, que es la que se ve en rojo, ese está la desmogledina 3, entonces, en el pénfico
trapecio rojo, allí, en los pénfigos foliáceos lo que vulgar, como se ataca la desmogledina que está más
se tiene es una producción de anticuerpos contra la profunda, se tienen unas ampollas que, como están
desmogleína 1, es decir, contra la desmogleína que más profundas, se logra ver más el contenido de la
está más superficial en la piel. ampolla o de la vesícula. A diferencia del pénfico
Los pacientes que tienen pénfigo foliáceo lo foliáceo, que de pronto no alcanza a lograr visualizar
que van a tener es compromiso de la piel, pero la ampolla, sino que ve la erosión en el pénfico
como son lesiones tan superficiales, no se alcanza vulgar, si es un poco más fácil o más frecuente
a ver realmente las ampollas, porque son tan que damos estas ampollas, como se vio que en la
superficiales que se rompen muy rápido y lo que membrana mucosa hay una mayor proporción,
se ve, son áreas erosionadas en la piel, como en una mayor densidad de Smogledina 3, entonces
las mucosas realmente, lo más importante es la el pénpico vulgar, además de comprometernos la
desmogleína 3, digamos que un pénfico foliáceo no piel, nos compromete las mucosas.
suele manifestarse con alteraciones en la mucosa, En resumen, el pénpico vulgar afecta
en la mucosa oral o cualquier tipo de mucosa, sino Smogledina 1, que es la superficial, por eso no
que es básicamente alteraciones en la piel. Hay se ven ampollas, sino erosiones, y no se tiene
unos tipos de pénfigo vulgar que son más como de compromiso de la mucosa oral, mientras que
en pénfigo vulgar se ataca la desmogledina 3,
es más profundo, entonces se logra ver un poco
más de estas ampollas y estas vesículas, se tiene
compromiso de las mucosas. Existe un tipo de
pénfigo vulgar que afecta tanto la desmogledina
1 como la desmogledina 3, suelen ser pénfigos
un poco más graves porque la desmogledina 1 en
este caso no alcanzaría a compensar la pérdida de
la smogliena 3, entonces se tienen lesiones mucho
más extensas, más grandes, un compromiso de
la mucosa mucho más grande, pero entonces a
grandes rasgos se debe tener presente esto, porque
esto es lo que va a diferenciar clínicamente una
lesión de la otra, existen unos factores que se han
Figura 20. descrito que pueden ser desencadenantes de los
pénfigos, entre los factores ambientales se ha visto
que hay una forma de pénfigo, especialmente de

DERMATOLOGÍA Y
22 ALERGOLOGÍA
pénfigo foliáceo, que se llama foco selvaje porque algo muy importante con los pénfigos, a diferencia
se describió en una selva del Brasil y se piensa que de otros tipos de enfermedades ampollosas como
una mosca negra que está en el Brasil puede ser los pénfigoides u otras, hay algo que se conoce
la responsable de la producción de antígenos que como signo de Nikolsky, entonces el Nikolsky
van a desencadenar la aparición de las lesiones de tienen una superficie sólida sobre la piel que está
pénpigo foliáceo. alrededor de la lesión, es decir la piel que está sana
Lo anterior, aún no está como muy descrito, y lo que pasa en el Nikolsky es que se desprende
sin embargo, esta es como la hipótesis, pero se esa piel; esa es una piel que tiene los anticuerpos
sabe que, en Colombia en el bagre, existe un ahí pero que no se ha generado la lesión pero que
poco de pacientes que tiene pénfico foliáceo cuando se hace trauma con el dedo, se rompe esa
que es parecido al foco selvaje y pareciera estar piel y eso quiere decir que hay una actividad alta
relacionado con la presencia de esta mosca en esta de la enfermedad, que aunque de pronto no tenga
zona. Se sabe que la radiación ultravioleta también tantas lesiones, si yo paso el dedo y veo que se está
puede ser exacerbante o las quemaduras eléctricas desprendiendo la piel, es un paciente que tiene un
también pueden ser pues como precipitadoras o riesgo de que con el tiempo, si no se hago nada, y
exacerbantes de lesiones de pénfico al igual que las lesiones se empeoren más.
ciertas infecciones o el uso de ciertos agentes El signo de Nikolsky, para que recuerden, en los
externos como los insecticidas, los pesticidas, pacientes que tienen pénfigo, no en otros tipos
la radiación ionizante, pacientes que de pronto de enfermedades ampollosas; entonces, para ver
estaban bien, que se expusieron a alguno de estos clínicamente como se ven los pénficos, el pénfico
eventos y que retienen la aparición de las lesiones foliáceo, afecta la esmogledina que está más
en la piel. arriba, la esmogledina 1, no se va a ver ampollas ni
Hay unos medicamentos, que pueden estar vesículas, pero sí erosiones. Básicamente se describe
relacionados con la aparición de las ampollas y con que el pénfico foliáceo ocurre en áreas seborreicas,
respecto a la parte de la dieta no está muy bien entonces el paciente que tiene compromiso en la
descrito, se han pues como dicho pues como algunos cara, entonces alrededor de la nariz, en la parte
alimentos que de pronto pudieran empeorar las pues como interciliar alrededor de las de las orejas
lesiones del pénfico pero esto realmente no está o dentro de las orejas en el cuero cabelludo en el
pues como muy bien dilucidado. Estos son algunos tronco en la parte como central del tronco en la
de los medicamentos que se han descrito como parte central del tórax cierto y en el pénfico foliace
inductores de pénfico entonces si tenemos un no se va a alcanzar a ver las ampollas porque se
paciente que tenga las lesiones típicas de pénfico rompieron tan rápido porque están tan superficiales
y que tome alguno de estos medicamentos de que que lo que vemos son las erosiones a diferencia del
pronto lo haya consumido de forma de nuevo antes pénfico vulgar, que si se tiene más posibilidad de ver
de la aparición de las lesiones pensar que pronto las ampollas en este caso de pronto no se ven muy
puede ser pues como el medicamento que está bien, pero sí se ve que son unas áreas erosionadas
relacionado. muy grandes.
Acá les pongo entonces para resaltar El paciente tiene unas áreas en el tronco hacia
específicamente los antihipertensivos, algunos los senos que se ven unas erosiones muy grandotas
antibióticos, entre otros medicamentos. Entonces, y básicamente ocurre porque tenía ampollas tan
en los pénfigos que dependen del tipo de pénfigo grandes en esta zona que lo que quedó fue una
las ampollas o a ver vesículas o a ver erosiones, pero erosión muy grande allí; básicamente, en pénfico

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 23
 Figura 22.

Figura 21.
en un pediátrico foliáceo. Pero si se tiene de pronto
vulgar lo que se ve es ese compromiso; por lo ampollas, un poco más, que se logre visualizar la
cual, en el pénfico vulgar, como se compromete la ampolla, la vesícula, pensar en un pediátrico vulgar.
esmogleína que está en las mucosas, es común, que La idea es hacer como un pool de laboratorios para
el paciente tenga lesiones en mucosas. Pueden ser mirar cómo está la función hepática, función renal,
lesiones en los carrillos, en la mucosa yugal, lesiones más pensando en los tratamientos que se le va a
en los labios, pero básicamente es un paciente que poner, y se debe hacer siempre biopsia a piel.
se queja de lesiones en mucosas. Ahora en general en todas las enfermedades
No solamente mucosa oral, sino también ampollosas se deben hacer biopsias de piel, de
mucosa conjuntival, mucosa de la superficie nasal o la lesión y de la parte perilesional, hay algunos
en los genitales, para el diagnóstico de los pénfico, autores que escriben el uso de la ELISA o la
la idea es hacer una buena historia clínica, saber inmunofluorescencia indirecta, pero se dice que el
cómo evaluar las lesiones, si es un paciente que medio no es tan utilizado; al hacer la biopsia de un
tiene más erosión, escenarias eborreicas, pensar

Figura 23.

DERMATOLOGÍA Y
24 ALERGOLOGÍA
 Figura 24.

paciente que tiene una enfermedad ampollosa, en granular, entre esa membrana granular y el resto de
general se habla de penfigoide, la idea es hacer dos la epidermis es donde se genera la ampolla, o sea,
biopsias. Una biopsia de la ampolla, entonces, ahí se genera pues como la vesícula o la acantolisis que
ve que está ilustrada pues como el círculo sobre el se habla ahorita en términos patológicos. Entonces,
borde pues como de la lesión, la idea es que se haga en el pénfico foliar se considera la ampolla que es
una biopsia que incluya tanto la piel normal como la subcórnea, por debajo de la capa córnea, como está
piel de la lesión, que logre diferenciar como en qué tan superficial no se alcanza a ver la ampolla, sino
punto se está generando la ampolla. Una biopsia de que lo que se ve es un área que está erosionada.
piel perilesional, es decir, que se tenga piel normal Mientras que en el pénfico vulgar se habla de
pero que esté al lado de la lesión, básicamente una ampolla que está suprabasal, es decir, está
encaminada a hacer la inmunofluorescencia directa. por encima de la membrana vasal. Entonces, en
Más adelante se va a ver la inmunofluorescencia, la Figura una capa de células que es la membrana
pero el objetivo de este tipo de estudios en basal, que son los queratinitos de la membrana
las enfermedades ampollosas es que ayudan a basal, y creemos que la ampolla está arriba de esta
determinar específicamente en dónde se están célula, por eso hablamos de que es suprabasal.
pegando sus anticuerpos. Entonces, en el pénfico Por encima de estas células se tiene toda la
foliáceo la ampolla está justo por debajo de la capa epidermis, por eso es que es más fácil que vean
córnea, se ve una parte rosada, que esto es toda las ampollas o las vesículas en estos tipos de
esa capa córnea, que son los queratinoidos que ya pénfigos, a diferencia de los pénfigos foliados,
están muertos, se ve una capa moradita en la parte por lo cual, si se hace una biopsia de un pénfigo
superficial, que es la membrana, la capa como vulgar, lo que se va a ver es esto. Con respecto a la

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 25
inmunofluorescencia, entonces lo que se hace es
que tanto para pénfigo vulgar como para pénfigo
foliáceo la inmunofluorescencia es muy similar. Las
inmunoglobulinas que se están poniendo en la
inmunofluorescencia que son la inmunoglobulina
G y el C3 se van a pegar a todas esas desmogleinas
y desmogleina 1 y desmogleina 3 que están entre
todos los queratinositos y por eso nos da un patrón
como en red, que se escribe también como en
patrón en panal de abejas. Esto es típico de los
pénfigos y esto es lo que nos hace pues como el
diagnóstico como tal de un pénfigo.
En general está escrito que para pénfigo foliáceo
esa red está más como hacia la parte superficial, se ve
como más brillante en la parte superficial, mientras
que para pénfigo vulgar es más como hacia la parte
inferior. Pero en general, para que sepan que una
inmunofluorescencia en red o en patrón de panal
de abejas es el que ve en el paciente que tiene un
pénfigo, tanto un pénfigo foliáceo como un pénfigo
vulgar.

Figura 25.

Figura 26.

DERMATOLOGÍA Y
26 ALERGOLOGÍA
 Figura 27.

estaba dentro de la epidermis, que es una ampolla

1.1. Penfigoides intraepidémica, en el pempigoid de la ampolla
es subepidémica, es decir, está por debajo de la
Entendido el fenómeno que nos origina epidermis; el paciente que tiene un pempigoid
pues como los pénfigos, cómo se manifiestan de ampolloso usualmente tiene como un curso
clínicamente los pénfigos y cómo se ven. En clínico que es muy típico, ellos suelen manifestar
la parte histológica vamos a hablar de los inicialmente prurito.
pénfigoides. recuerden que los pénfigoides son
una enfermedad que también es autoinmune, es
más común en pacientes mayores a diferencia de
los pénfigos que pueden ocurrir en cualquier edad.
El pénfigoide suele ser más común en pacientes,
sobre todo, mayor de 60 años, compromete la
piel específicamente, pero en cierto porcentaje
de pacientes, más o menos un tercio de los casos,
puede comprometer las mucosas; las ampollas de
los pemfigoides suelen estar localizadas más en
el tronco, en las extremidades, sobre todo, como
en la parte flexora de las extremidades, suelen ser
lesiones muy localizadas, a diferencia del pémpigo
que después es regado en casi todo el cuerpo y hay
una forma de pémpigoide que es específica de las
mucosas pero digamos que de forma general afecta Figura 28.
a la piel y en algunos casos las mucosas.
Lo que se observa en los pémpigoides es que las Ejemplo un paciente mayor de 60 años,
proteínas que se afectan en este caso van a ser las que tiene X con morbididades y que empezó a
que anclan la epidermis con la dermis, es decir las presentar prurito en varias partes de la piel, luego le
proteínas que están localizadas en la membrana empezaron a aparecer unas placas que se describen
basal que son la BP-180 y la BP-230, o como se como placas urticariales; es decir, como placas que
conoce también como proteína del pempigoid de parecen una urticaria, que se ven como hhabones,
180 o proteína del pempigoid de 230, entonces que de pronto aparecen y desaparecen, que
la ampolla, a diferencia de los pempigos que aparecen en el tronco, en las superficies flexoras

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 27
y que posteriormente empiezan a aparecer las
ampollas. Las ampollas del pentigoide, como son
ampollas que están mucho más profundas, están
por debajo de la epidermis, tienen un techo que
es más grande, eso hace que la ampolla sea mucho
más visible, por lo cual, la ampolla del pentigoide
es una ampolla que es tensa, que es muy grande, a
diferencia de las ampollas del pentigo vulgar, que
son ampollas un poco más chiquitas o vesículas más
chiquitas; la ampolla del pénfigo es una ampolla
grande, tensa, que una la ve con ese contenido
líquido o que incluso puede verse con contenido Figura 30.
como sanguinolento porque pues es muy profunda.
los anticuerpos en el pentigüide ampolloso se
van a pegar en la parte superior pues como en la
membrana basal como se ve en esta Figura, ahí
está como la hendidura que se ve más oscura, hacia
arriba donde está el techo de la ampolla es donde
se pegan los anticuerpos, y hacia abajo, donde dice
Figura 29. piso de la ampolla, es donde está pues como toda
la dermis.
El paciente tiene como esas placas abonosas,
urticariales, adicionales pues como a las ampollas,
acá como vemos, el paciente que tiene pénfigo
vícte cuando se rompen las ampollas como son tan
profundas, dejan erosiones mucho más grandes,
erosiones mucho más gruesas. En los pentegoítes
pueden aparecer ampollas en las partes como
más acrales o más distales de las extremidades,
pero que sigue conservándose esa tensión de la
ampolla. Entonces cuando se le hace la biopsia de la
ampolla, como tal lo que se ve es que la hendidura
o la separación se está dando por debajo de la
epidermis, se puede evidenciar, la hendidura que
se da entre la membrana basal y la dermis.
A diferencia, por ejemplo, en el péntrico vulgar Figura 31.
que está por encima de la membrana basal, uno ve
una capita de células de membrana basal, acá lo
que se ve es que esas células que están ahí arribita
son células de la dermis; lo que va a referir el
patólogo es una ampolla subepidérmica, y cuando
se hace la inmunofluorescencia los anticuerpos se
pegan a la membrana basal pero a la parte superior,

DERMATOLOGÍA Y
28 ALERGOLOGÍA
 La diferencia, con otro tipo de enfermedades Entonces, ocurren pacientes que tienen lupus
que también son ampollosas, que también son debutan con lupus ampolloso, estos pacientes suelen
autoinmunes, pero que el depósito de anticuerpos tener unos niveles muy elevados de anticuerpos
no se da en el techo, sino que se da en otras antinucleares, algunos pueden tener antidenea o
partes de la ampolla. Hasta acá, la parte de antidesm; las ampollas son subepidérmicas, al igual
péntricos y péntricovitis, es importante recordar que las ampollas del pentiguide ampolloso, son
que los pénficos son enfermedades que son más como por debajo de la epidermis; sin embargo, el
superficiales que en el caso del pénfico foliáceo, patrón en la inmunofluorescencia directa va a ser
como es tan superficial, la desmogledina 1 está un patrón lineal, es decir, no se va a pegar ni al techo
tan superficial, no alcanzamos a ver la ampolla, ni al piso de la ampolla, sino que va a ser como un
sino que vemos áreas erosionadas en las áreas patrón lineal.
seborreicas, mientras que en el pénfico vulgar lo El paciente en un contexto de síntomas
que vemos son ampollas un poco más tensas, pero sistémicos de lupus, que de pronto tenga la cirositis,
que suelen ser más pequeñas, por el compromiso la artritis, el compromiso hematológico, cuando
de la desmogledina 1 más profunda, y que los es un paciente que tiene lupus y que tiene lupus
pénficoides ocurren ya por la lesión subepidémica, ampolloso, suele tener un curso como más tórpido
resulta que existen otro tipo de enfermedades de la enfermedad, entonces es muy importante que
ampollosas autoinmunes que, de pronto, no son se le haga el manejo como rápido a estos pacientes;
muy comunes en los exámenes de admisión, pero básicamente lo que nos diferencia el lupus
ocasionalmente han aparecido algunas preguntas ampolloso del pemfigoide es que el lupus ocurre,
para que sepan que existen un área de lupus especialmente en mujeres o en pacientes que
eritematoso sistémico-ampolloso. tienen pues como todo ese compromiso sistémico,
mientras que el pemfigoide ocurre ya en pacientes
mayores, que inicialmente presentan prurito, luego
las placas orticariales y que ya después presentan
las ampollas.
Existe otro tipo de envermea ampollosa que
es la dermatosis higieneal, esta es una entidad en
donde los depósitos de anticuerpos son de tipo
inmunoglobulina A, entonces, se ha visto que este
tipo de entidad ocurre, pues puede ser idiopática o
puede estar desencadenada por el uso de algunos
medicamentos, suele ser más común en los niños.
Hay unas formas de armatosis y hea que también
ocurren en adultos, pero es mucho más común
en los niños; y lo típico dentro de la semiología de
esta entidad es que son unas ampollas, creemos
que es como una placa eritematosa y alrededor
de la placa vemos las ampollas como si fuera
un collar de perlas, esto es típico del armatoide
esporigenalineal, cuando le hacemos la biopsia
Figura 32. se ve que también es una enfermedad ampollosa

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 29
subepidérmica, es decir que la endídula se va por
debajo de la epidermis, pero cuando hacemos la
inmunofluorescencia lo que vemos son depósitos
de IGA en la unión dermoepidérmica.

Figura 34.

Cuando se le hace la biopsia, lo que se ve es que

es una vesícula subepidérmica que está justo por
debajo de, pues que digamos que la ruptura se
da sobre la papila de la dermis y cuando se hace
la inmunofluorescencia directa, se observa que
también hay depósitos de IGA pero a diferencia
de la IGA lineal, que el depósito es lineal, en este
caso lo se ve de tipo granular entonces eso es lo
Figura 33. que hace la diferencia, entonces paciente, hombre
que manifieste de pronto mucho prurito en esta
Finalmente, la otra enfermedad ampollosa parte como del antebrazo y del codo, que presente
autoinmunes es la dermatitis herpetiforme, la vesículas pequeñas sobre una base agrupada y que
cual, es una entidad que está relacionada con la de pronto tenga síntomas gastrointestinales porque
sensibilidad al gluten o con la enfermedad celíaca, tenga enfermedad celíaca, ese es un paciente que
suele ser más común en hombres, entre la cuarta posiblemente tenga una dermatitis herpetiforme.
y quinta década está más descrito en la población Finalmente, la otra enfermedad ampollosa
mediterránea, pero en nuestra población también autoinmune es la epidermolysis ampollosa, existen
existen algunos pacientes con esta entidad, dos tipos, la adquirida y la congénita; en general, la
básicamente se llama herpetiforme porque adquirida ocurre básicamente porque hay ausencia
semeja a las lesiones del herpes. Es importante de unas proteínas que están anclando la dermis con
recordar que en el herpes aparecen un montón la epidermis, esa es la congénita, mientras que en
de vesículas pequeñas que están sobre una base la adquirida ocurre porque por algún suceso, por
eritematosa, que todas son como agrupaditas, son algún medio externo se generan anticuerpos contra
muy pro-originosas y la dermatitis herpetiforme estas proteínas. Entonces, se dice que cuando se
tiene como esa esa forma de presentación, una habla de una enfermedad ampollosa autoinmune
placa eritematosa encima un montón de vesículas en epidermolisis ampollosa, se menciona que es
pequeñitas agrupadas y casi siempre aparece como adquirida, y va a aparecer como lesiones en las
es sobre esa superficie de los antebrazos o de los áreas en donde el paciente hace la presión para
codos.

DERMATOLOGÍA Y
30 ALERGOLOGÍA
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DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 31
gatear o cuando empieza a caminar, suele dejar a ver son costras y erosiones, no vemos ampollas,
cicatrices y deja como unos quistesitos pequeños que se localiza sobre las áreas seborréicas, no suele
en la parte de la cicatriz que se llaman quistes de comprometer las mucosas cuando hacemos la
milium; la ampolla, en el caso de la epidermolisis, es inmunofluorescencia con IgG o con C3, vemos un
ampollosa también, es subepidérmica. patrón enredo en panal de abeja y que afecta la
desmogledina 1.
En el pénfigo vulgar, la ampolla es supravasal,
vemos las ampollas, pero las ampollas son un poco
más flácidas a diferencia de las del pénfigo. El signo
de Nikolsky positivo, recordemos el Nikolsky que
es cuando paso el dedo sobre la piel perilensional
y que se desprende la piel; suele ocurrir en la cara
o en las superficies pues como de los pliegues,
en el 80% de los casos tenemos comprometidas
las mucosas, igual que en el péntrico foliazo la
inmunofluorescencia es en patrón de panal de
adejaso de red y la desmogliena que ataca la del
péntrico vulgar es la desmogliena 3. El péntrico
yampolloso, ampolla subepidérmica, paciente con
prurito, hHhhabones luego ampollas tensas, no
se le comprometen tanto las mucosas y cuando
hacemos la inmunofluorescencia, vemos que es
lineal en el techo.
Figura 35.
Importante que a veces refieren los patólogos
es que alrededor como de la ampolla hay un
Hay un montón de enfermedades que son montón de osinófilos que eso es pues como el
ampollosas subepidérmicas, el pentigoide, la motivo por el cual al paciente le rascan tanto
dermatitis herpetiforme, la higiena lineal y el lupus, las lesiones, en la epidermolisis la ampolla es
pero en el caso de la epidermolisis ampollosa la adquirida, una ampolla subepidérmica más hacia
diferencia en la inmunofluorescencia es que los la parte acral, deja cicatrices asociadas a quistes
anticuerpos se depositan en el piso recuerden que de milium, puede aparecer en las mucosas y en
en la en el pentigoide ampollosa los anticuerpos el caso de la epidermolisis ampollosa, el depósito
están más hacia el techo mientras que en la de inmunoglobulinas es en el piso, a diferencia
epidermolisis ampollosa están más localizados del pentiguide que es en el techo. Dermatitis
hacia el piso de la ampolla. herpetiforme, hombres con prurito en las zonas
Entonces, aquí pues como para terminar este extensoras, con vesículas que están asociadas a
bloque, este es pues como el resumen de las seis enfermedades celíacas, biopsia con ampollas u
enfermedades ampollosas autoinmunes. Las más epidérmicas y el patrón de inmunofluorescencia
importantes en aras del examen de admisión es IGA granular sobre las papilas. Mientras que la
van a ser las tres de arriba, el PMP y con foliación IgA lineal, más común en niños, se ve en placas con
recordemos que es una ampolla subcórnea que ampollas alrededor de la placa, que es el collar de
está por debajo de la capa córnea que lo que vamos perlas.

DERMATOLOGÍA Y
32 ALERGOLOGÍA
 En las mucosas se puede comprometer en ciertos exámenes de admisión pueden hacer
hasta el 60% de los casos y lo que vemos en la pues como preguntas que nos ayuden como a
inmunoturesencia es un patrón de IgA que es lineal, diferenciar si de pronto es una enfermedad que es
entonces como estos tipos de enfermedades de intraepidémica como los pénficos o subepidémica
ampollas son autoinmunes y que las más más más como el pénficoide o las otras que se les menciono
importantes van a ser los pénficos y los pénficoides acá.
para que tengamos esto siempre presente porque

Figura 36.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 33
 III. Dermatitis o esccemas
Tanto de factor tanto endógeno como exógeno, una enfermedad por dermatitis que lleve mucho
y en general, las dermatitis o los eccemas se van tiempo va a tener hiperpigmentación y lo que se
a clasificar de acuerdo al estadio clínico o de conoce como lichenificación que es que hemos
acuerdo al tipo de dermatitis, de acuerdo al estadio rascado tanto tanto esa piel que el cuadriculado
clínico, se habla entonces de unos eccemas o unas superficial de la piel ya se va a notar más y eso se
dermatitis que son agudas, en donde básicamente conoce como lichenificación.
los pacientes van a presentar lesiones muy El eccema se puede clasificar de acuerdo como
ploriginosas, muy eritematosas, que se ven muy a su temporalidad, agudo cuando es muy húmedo,
exudativas, es decir, que se ven como húmedas, subagudo cuando es muy descamativo, crónico
como eso lo llamamos también resumante, se ven cuando se ve ya muy lichenificado o con muchas
lesiones también como edematosas, como muy excoriaciones y veamos que el punto cardinal más
infiltradas, como si estuvieran hinchadas o incluso importante en común entre los tres tipos es el
con aparición de vesículas. prurito, entonces se habla de que un eccema debe
Los eccemas que son subagudos son aquellos ser pruriginoso, o sea, un eccema no, si hablan de un
que siguen rascando, pero ya no se ven tan eccema que no tenga prurito, pues posiblemente
húmedos, ya no se ven tan exudativos. Lo que sea otra cosa diferente a un eccema. Entonces,
predominan en estos eccemas es más la escamación siempre que se hable de eccemas o dermatitis,
o la aparición de costras en la superficie, cuando se refiere a lesiones pruriginosas que, de acuerdo
un eccema ya es crónico, es decir, cuando ya lleva con su estadio evolutivo, pues van a tener una
mucho tiempo de aparición, pues sigue rascando, característica simbiológica diferente.
aparecen lesiones secundarias al rascado como son En el eccema agudo lo que se ve son, unas
las excoriaciones y lesiones también que ocurren lesiones muy húmedas, que se ven muy inflamadas,
por, por ese rascado crónico como son los cambios como edematosas, que se alcanza a ver como si
pigmentarios. Entonces siempre que un eccema o hubiera vesículas o como pequeñas ampollitas,

Figura 37.

DERMATOLOGÍA Y
34 ALERGOLOGÍA
pero es básicamente por esa inflamación tan con soluciones secantes, entonces de pronto con
horrible, tan aguda que se da en este eccema, como salvado, con maicena, con magnesio, que eso nos
se ve, por ejemplo, en el niño que tiene pues como ayuda pues como a secar más rápido las lesiones.
esas lesiones tan resumantes pues como alrededor
de la cara.
En el eccema subagudo ya no se tiene tanta
humedad, ya no se ve como tan exudativo, sino que
lo que van a predominar son unas lesiones como
un poco más descamativas, como se ve el caso pues
de los muslos, o en este caso de los dorsos de los
pies, se observa una descamación en la superficie
del eccema, ya no se ve la humedad.

Figura 39.

Cuando son lexemas muy agudos, que son de

pronto muy húmedos, que de pronto tienen un
riesgo mayor de sobre infectarse, pues la idea es
Figura 38. utilizar esteroides estópicos o sistémicos, una vez
la lesión ya esté seca, para tratar pues como de
resolver la actividad inflamatoria. Hay que tener
muy presente que, si se tiene una lesión eccematosa,
En el eccema crónico lo que va a predominar pero que ya se tiene encima costras de color miel o
es la liquidificación, entonces así es como se ve que se ven como amarillentas, pues es un eccema
clásicamente una liquidificación, ese aumento del que ya se sobre infectó, entonces hay que ponerle
cuadriculado de la piel en donde van a predominar antibiótico bien, sea tópico o sistémico, y hasta que
pues como todas las superficies pues como no resuelva la inflamación, o hasta que no resuelva
gruesas que vemos que tiene como cambios en la ese proceso infeccioso, no se le puede poner el
pigmentación y eso es lo que típicamente nos va esteroide.
a hablar pues como en un eccema crónico cierto Cuando hay un eccema subagudo, como es un
entonces en general de forma general antes de eccema que ya está un poco más seco, que si se
hablar de los diferentes tipos de eccema entonces, tiene algo de exudación le puedo poner compresas,
el tratamiento para un eccema agudo es que si pero si realmente ya no hay tanta exudación,
se tiene muy húmedo pues lo que queremos es sino que ya lo que hay es resequedad, la idea es
secarlo cierto entonces podemos aplicar compresas antes ponerle algo que me humecte, entonces
secantes, entonces podemos se puede aplicar gasas cualquier tipo de hidratante o de humectante,
en este caso sí se puede empezar los esteroides

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 35
tópicos o sistémicos desde el principio y la opción pronto tengan, por ejemplo, lo que se le conoce
de poner tópico o sistémico va a variar según la como el Iken simple crónico, que es que se rascan y
extensión del eccema. Si es un paciente que tiene se rascan y se rascan, y lo que hacen es ya un eccema
unas lesiones muy extensas, se puede ponerle un crónico localizado, se puede hacer inyecciones con
esteroide sistémico en una carga pues como corta, triamcinolona justo pues como en el área donde
un esteroide de pronto en pulsos, tres, cuatro días, está el eccema y eso ayuda a resolver de forma más
cierto, o en el caso de que pronto sean lesiones muy rápida el eccema; para que se tenga presente que
puntuales, que pronto sean en zonas específicas de el tratamiento va a variar de acuerdo pues como al
la piel, se utiliza esteroide tópico, que el esteroide estadio clínico de este eccema, medidas generales
se va a escoger de acuerdo pues como a la zona para todos los eccemas hay que tratar de evitar o
de la piel en donde se esté localizado, si se está primero dilucidar cuál es la causa desencadenante.
hablando por ejemplo de la cara o de zonas de En general, los eccemas pueden ser por cosas
piel muy delgadas o por ejemplo niños, pensar que nos irritan la piel o por cosas que nos produzcan
de pronto en hidrocortisona, en mometasona, en alguna eventual heria, la idea es tratar con el paciente
desunida, pero si se está hablando de zonas más de de determinar cuál fue el posible contactante que
piel más gruesa, en el tronco, las extremidades, en le desencadenó el eccema y, lógicamente, puedes
las palmas, en las plantas, de pronto pensar en una tratar de evitarlo, siempre evitar la automedicación.
metametasona o en un clovetazol. Es muy común que el paciente que tiene eccemas
Cuando se habla de un eccema o un aromatitis refiera que tiene las lesiones y entonces uno lo va
que sea crónica, como son lesiones que llevan mucho interrogando, ah, si yo me he aplicado alcohol,
tiempo, pues entonces desde el principio la idea es yo me he aplicado baños de ramas, me he hecho
utilizar esteroides tópicos. En muchas ocasiones lo jhabón rey, o me aplico pues vinagre, o muchas
que se hace con el esteroide tópico en los eccemas cosas contactantes del medio que lo que hacen es
crónicos es ponerlo en oclusión. Entonces se le dice empeorarme el eccema y que el paciente se lo aplica
al paciente, aplíquese el esteroide, clovetazol, el que pues como teniendo una falsa percepción de que
se haya escogido, aplíqueselo, póngase un papel las lesiones mejoran de forma instantánea pero no
chicle o un papel transparente que nos rodee como sabe que con el tiempo ellas antes se van a inflamar
de esa parte de la piel, acuéstese a dormir que toda más, entonces hay que explicarle que todos estos
la noche esté eso en contacto pues como oclusivo contactantes hay que tratar de evitarlos.
sobre el papel pues en la piel y que pues digamos Si la piel está seca, que es la característica más
que ya por la mañana se lo puede retirar y SABArse común de los eccemas, en general el eccema es
y de pronto volvérselo a aplicar nuevamente. común verlo más subagudo, crónico, entonces
Eso es una forma pues como de aplicación del si tenemos la piel muy reseca, pues la idea es
esteroide tópico para los eccemas que son crónicos, humectarla, lubricarla en vaselina, lubridiel,
también se puede echar mano de esteroide cualquier tipo de crema humectante y que esta se
sistémico si es una lesión muy extensa, en general va a aplicar varias veces al día. Hay que explicarle
el esteroide sistémico se reserva para el eccema muy bien al paciente, porque el paciente que tiene
agudo o subagudo porque tiene un riesgo mayor eccema suele pensar que con una sola aplicación
que de pronto se nos vaya a sobreinfectar. O en en el día es suficiente, entonces explicarle que tiene
algunos casos se puede utilizar esteroides poco que aplicarse la crema humectante por lo menos
tradicionales. Entonces la idea es que cuando se unas tres veces al día, que cuando se le va a ordenar
tienen eccemas muy localizados, pacientes que de un esteroide tópico, la idea es aplicar primero la

DERMATOLOGÍA Y
36 ALERGOLOGÍA
crema humectante y encima aplicar el esteroide del contexto del examen de admisión que es la
tópico y el uso de antihistamínicos más como por dermatitis atópica. Entonces dermatitis atópica
el efecto sedante del antihistamínico para que es una enfermedad crónica, inflamatoria que
se lo tomen la noche o en el momento en el que es recurrente en donde aparecen unos brotes
el paciente vaya a descansar y que de esta forma de eccema que aparecen y desaparecen y que
ayude pues como a que el paciente duerma mejor ocurren por una disfunción de la parte pues
y que por lo menos por la noche no se rasque tanto. como inmunológica, entonces lo que va a ocurrir
Hay muchos tipos de dermatitis, la clasificación es que unas proteínas que están sobre la piel,
va a depender de acuerdo a la cosa que nos esté esencialmente una que es muy importante que
desencadenando el eccema, por ejemplo, que hay es la filagrina, que nos va a mantener las uniones
una dermatitis atópica qué consiste, que es una de entre la parte superficial de la piel para que la
las dermatitis que más aparece en los exámenes de humedad se mantenga retenida, en estos pacientes
admisión, las dermatitis de contacto que vamos a van a estar ausentes o van a estar alteradas, lo que
ver ahorita que pueden ser dermatitis de contacto lleva a que no sean capaces de mantener una
alérgicas o irritativas, las que ocurren en el área del adecuada humectación y estén perdiendo líquido
pañal que pues lógicamente van a ser más común de forma frecuente, como es una enfermedad que
en los bebés pero que también pueden ocurrir en tiene un componente genético tan importante es
pacientes ancianos, el eccema cerótico o eccema muchísimo más común en los niños.
craquelé que es básicamente el eccema por res que
da, la dermatitis ceborrédica que es básicamente la
dermatitis que ocurre por esa hiperproducción de
sebo en áreas seborréicas, en la parte ciliar, interciliar,
alrededor de la nariz, en la parte centrofacial, en las
orejas y en el cuero cabelludo.
El eccema disidrótico que aparece pues como
hacia la parte pues como acral, en los dedos de los
manos y de los pies, y que se manifiesta por pequeñas
vesículas que rascan mucho, el eccema por estasis
venosa, pacientes que tienen insuficiencia venosa
crónica, que esa resequedad que ocasiona la
insuficiencia venosa nos va a generar eccema. El
eccema numular, que son unas placas numulares
Figura 40.
o como monedas o como redondas que aparecen
en varias partes del cuerpo, que pueden aparecer
solas o en el contexto de una dermatitis atópica. Y la Entonces, en dermatitis atópica hay un concepto
neurodermatitis, que es lo que se hablacomo líquen muy importante que es el de marcha atópica, cuando
simple crónico, que es básicamente el eccema que se habla de atopia, se refiere a la predisposición
ocuparece por el rascado crónico sobre una zona genética que tiene un paciente a producir
determinada de la piel. inmunoglobulina E contra estímulos contra los que
Se va a empezar con el eccema que es más normalmente uno no es como sensible, entonces,
importante pues como dentro de la parte esto nos lleva a que la piel sea más sensible y que
dermatológica y dentro de la parte pues como contra cualquier estímulo empiecen a aparecer las

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 37
lesiones. Resulta que se habla de marcha atópica atópica ha venido aumentando tanto en niños
en cuanto a que el paciente que tiene dermatitis como en adolescentes, es un poco más común en
atópica no solamente tiene esa predisposición en países de altos ingresos y digamos que tienen un
la piel, sino que también puede tenerla en otros riesgo de desarrollar dermatitis atópica mayor los
sistemas orgánicos. niños de padres que tengan algún tipo de atopia o
que tengan dermatitis atópica, si digamos uno de
los padres tiene dermatitis atópica es más o menos
un 30% de riesgo y si son ambos es hasta un 70%
En cuanto a la parte visiopatológica se habla
de que hay unas alteraciones en el componente
genético, lo que hablamos en la alteración del gen
de la filagrina, que es uno de los más importantes,
pero hay otros tipos de alteraciones genéticas que
también pueden ocurrir. Existen unos factores
ambientales que van a actuar como precipitadores
de la enfermedad, que son básicamente
contactantes o aeroalergenos, incluso algunos
alimentos, factores climáticos, cambios abruptos
Figura 41.
en el clima, o cambios en la parte emocional, o
la exposición a agentes infecciosos, como son el
Son pacientes que pronto debutan con las estafilococus aureus, la malasesia o la cándida, que
lesiones en la piel, pero que con el tiempo van pueden generar la aparición de unos autoantígenos
presentando alteraciones en el sistema respiratorio que hacen que aparezcan las lesiones.
superior, entonces hacen rinitis en el sistema Todos estos factores van a alterar la barrera
respiratorio inferior, entonces hacen asma, en epidérmica y esto finalmente se va a traducir en
la parte ocular entonces pueden manifestarse que el paciente va a estar perdiendo agua de
con conjuntivitis alérgica o en el sistema tracto forma consecutiva, no va a estar siendo capaz de
gastrointestinal y pueden hacer alergia alimentaria, mantener la humectación de la piel, tiene pocos
entonces se habla de que más del 80% de los niños ácidos grasos en la piel. Recuerden que uno tiene
o de los pacientes que tienen compromiso en piel como una barrera, un manto hidrolipídico que
que tienen dermatitis atópica tienen el riesgo de no solamente tiene agua sino también que tiene
desarrollar algún compromiso en uno de estos lípidos que nos ayudan a mantener esa humedad,
otros sistemas orgánicos y esto es lo que se conoce se altera el pH de la piel y por eso es que se tiene
como marcha atópica. Se habla de una prevalencia pues como mayor riesgo a sobre infectarse, se
de más o menos el 10% de los casos, es mucho más disminuye la producción de unos péptidos que
común en los niños. son antimicrobianos, entonces eso lleva a que se
Se ha visto que con los años la prevalencia de colonice y se sobre infecte más y como tenemos
dermatitis atópica ha aumentado, se han hecho esa piel, esa barrera alterada pues tenemos una
varios estudios, incluso en Colombia en el 94 y en el permeabilidad mayor a antígenos exógenos, a que
2000 se hicieron estudios comparativos en donde se esas bacterias, esos microbios entren y que generan
vio que la incidencia y la prevalencia de dermatitis una activación del sistema inmune y esto nos lleva
a la aparición de las lesiones de la piel.

DERMATOLOGÍA Y
38 ALERGOLOGÍA
 Clínicamente una aromatiza atópica se manifiesta que aparece después de los 12 años, donde el
como un brote episódico de eccema, es decir, un eccema es más crónico, aparece específicamente
brote que es recurrente, que el niño, en el caso de en el dorso de las manos, en los párpados, también
los niños y los papás, nos refieren que toda la vida puede aparecer en las superficies flexoras, es un
ha presentado brotes que van y vienen de lesiones poco más difuso.
eccematosas, que el niño se queja de mucho prurito En otras partes del cuerpo, que de pronto cuando
y en general recuerden lo que se hablaba ahora de ya lleva un poco más de tiempo las lesiones ya no
los eccemas que el síntoma más importante del se ven tan exudativas, sino que se ven un poco
prurito en dermatitis atópica es igual, el síntoma más descamativas y en la fase del adolescente,
más importante del prurito y que esos pacientes del adulto, donde tenemos más compromiso de la
suelen tener otras comorbilidades como son rinitis, superficie flexora, es muy común el compromiso
asma, herida alimentaria o incluso pueden existir pues como ese pliegue poplíteo y en el dorso de
otras comorbilidades que están asociadas en las manos, en el dorso de los dedos. Es muy común
algunos pacientes. Entonces la dermatitis atópica que los pacientes que tienen dermatitis atópica
tiene como tres fases que nos van a parecer como que debutan desde la infancia, un gran porcentaje
diferentes en cuanto a su morfología de acuerdo de estos niños cuando llegan a la adolescencia y a
con la edad. la adultez, suelen mejorar de los síntomas, más o
Se tiene una dermatitis atópica del lactante,
que es especialmente entre los niños entre los tres
meses y dos años, en donde las lesiones se ven más
agudas, es decir, que se ven más exudativas o más
húmedas. Suelen aparecer en las mejillas, también
puede aparecer en superficies extensoras, en
superficies extensoras, perdón, o en el tronco. La fase
de hermatiza atópica de la infancia ocurre después
de los 2 años, más o menos hasta los 12 años de
edad. Las lesiones ya no se ven tan exudativas, sino
que se ven un poco más secas, predomina un poco
más la escoriación e incluso la lichenificación y
suele aparecer en estos casos, si aparece más sobre
las superficies flexoras, hay un tipo de hermatiza
atópica que es la del adolescente y la del adulto

Figura 43.

Figura 42.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 39
menos el 70% o 80% de los casos. Pero existe un Unas características asociadas que
pequeño porcentaje que perduran con el tiempo, denominamos estigmas de atopia o estigmas
que las lesiones no mejoran cuando llegan a la atópicos, que básicamente son que el paciente
pubertad, o incluso pacientes que debutan desde tiene una respuesta vascular atípica, es decir que
la edad adulta, es decir, que todas las infancias se pone rojo muy rápido o se pone pálido muy
tuvieron una piel normal, pero que de pronto en la rápido, la queratosis pilar, que es la presencia de
adultez empezaron a presentar síntomas. ese montón como de punticos como piel de gallina
en los brazos, la pitidez de salva que son esas
placas como blanquitas hipopigmentadas pero
que tienen una escamación suavecita como en la
superficie, la hiperlinearidad en las palmas es muy
común en estos pacientes, los cambios orbitarios
entre las ojeras, el doble pliegue debajo de la órbita,
uno ve que los pulículos pilosos se ven como más
acentuaditos y lógicamente pues la liquinificación
generada por el prurito.
Unas características importantes que si existen
no soportan el diagnóstico como son la edad de
Figura 44. inicio temprano, que el paciente tenga una atopia
personal o familiar, es decir que el paciente ya
tenga rinitis o que tenga asma o que los papás
Específicamente cuando la dermatitis atópica
nos manifiesten que tengan estas entidades y
inicia en etapas más tempranas, suele asociarse
lógicamente que excluyamos otras condiciones
a más, en asociación con asma o con remites
en general. El diagnóstico de dermatitis atópica es
alérgicos, mientras que cuando inicia más en edad
un diagnóstico que es clínico, uno no suele hacer
adulta, no suele relacionarse tanto como con esos
pues como otros tipos de exámenes para soportar
componentes, pero sí suele tener un curso un poco
el diagnóstico, a menos que pronto exista la duda
más agresivo, no suele ser pues como tan fácil de
de que pueda ser otra entidad, en general, el
controlar. Existen muchos criterios diagnósticos
diagnóstico es como tal clínico.
que se han tratado pues como de definir para hacer
Con respecto, pues, como al tratamiento,
pues como el diagnóstico de esta entidad.
entonces, la idea es que las metas del tratamiento
Estos son los criterios diagnósticos que nos
en dermatitis atópica van a ser que se reduzcan
propone la Academia Americana de Dermatología
los síntomas, esto digamos que es obvio, que el
en el 2014 y ellos dicen que se deben cumplir al
paciente, pues, no se tenga que rascar, que no estén
menos dos características, el plurito, que es común
apareciendo tan frecuentemente las lesiones, que
a todos los eccemas, y dos, la morfología típica y
prevengamos las exacerbaciones. Ya se sabe que
el patrón específico, de acuerdo con la edad del
la aromatiza atópica es una enfermedad que tiene
paciente tengamos este eccema. Entonces, en el
brotes recurrentes, la idea es que si se mejora el
lactante en las mejillas, que sea más exudativo, en el
brote que tiene ahora pensar que en el futuro va
niño que de pronto aparezca más en las superficies
a tener otra vez brote en algún momento porque
flexoras, y en el adolescente y en el adulto en los
la enfermedad sigue ahí, de tal manera al pensar
dorsos de las manos y en los párpados.
qué hacer para prevenir este brote y lógicamente
minimizar el riesgo terapéutico.

DERMATOLOGÍA Y
40 ALERGOLOGÍA
 Hay muchos medicamentos, muchas alternativas que viene en un cuento; la idea es utilizarlo en
de tratamiento que ayudan a mejorar los síntomas, aquellas zonas de la piel en donde los brotes son
pero algunos de esos medicamentos pueden tener más recurrentes y que esto, previene tener que
ciertos riesgos sobre el paciente, la idea es saber estar utilizando esteroides muy frecuentemente.
cuándo utilizar estas terapias, pero saber utilizarlas La idea es que el esteroide tópico se utilice
pues como de una forma adecuada. Entonces la por periodos cortos, no se debe utilizar nunca un
base del tratamiento del armántinatópico va a ser esteroide tópico por tiempos muy prolongados, la
la hidratación cutánea, esto es lo más importante, idea es utilizarlo por 1 a 2 semanas máximo, entonces
hay que explicárselo muy bien al paciente, hay explicarle a los papás que se lo empiecen a aplicar
que explicárselo muy bien a los papás, que hay mañana y noche, probablemente unos 5 a 6 días,
que estarle aplicando frecuentemente la crema luego una vez al día, otros 5 a 6 días, y ya después
humectante por lo menos unas dos veces al día, día por medio hasta que resuelva, eso más o menos
que los baños deben ser baños cortos, que no en unas 2 semanas han resuelto los síntomas, pero
deben ser con agua muy fría ni muy caliente, sino digamos que el tacrólimos lo utilizamos porque es
agua más o menos tibia, que el baño debe durar un ahorrador de esteroide, nos ayuda a no tener
más o menos entre 5 a 6 minutos, que no deben que estar aplicando tanto esteroide.
utilizar pues como limpiadores o jhHhhabones muy En los casos graves que de pronto no mejoren
fuertes, sino más bien como sustitutos del jhabón con el esteroide tópico, que no mejoren con la
y que la limpieza debe ser pues como en las zonas sola humectación o que desde el principio sean
donde uno realmente necesita limpieza, entonces casos muy graves, existen otras terapias como
en las axilas, en el cuello, en los genitales, en las es la fototerapia, que también se puede usar
palmas y en las plantas. en dermatitis atópica para ayudar a resolver los
Una vez que el paciente sale del baño no secarse síntomas un poco más rápido. Se pueden utilizar
con el frote pues como tal de la toalla sino pues en embarazadas y en niños ciertas modalidades de
como a golpecitos y una vez que termine como el fototerapia; la terapia isfémica digamos que es un
secado, obviamente como lo hago a golpecitos van poco más extensa que en psoriasis, aquí podemos
a quedar góticas de agua, inmediatamente aplicar echar mano de muchos tratamientos, ciclosporina,
la crema humectante y si tenemos zonas pues metotrexate, acetoprina, micofenolato, que nos
como con dermatitis es que hacemos, utilizamos ayudan a mejorar las lesiones mucho más rápido.
pues como otro tipo de medicamentos como son E incluso existe también terapia biológica para
los antiinflamatorios tópicos, dentro de estos los dermatitis atópica, que son anticuerpos que van
más importantes son lógicamente los esteroides. a bloquear un receptor que es de la interleuquina
Si se tiene un eccema, pues lo más común que 4 y de la interleuquina 13, que recordemos que
vamos a utilizar, además de la humectación, en el son interleuquinas del perfil TH2 de los linfocitos,
caso de las lesiones que estén muy secas, van a que en dermatitis atópica sí ha visto que ayuda a
ser los esteroides. El esteroide va a ser entonces la mejorar como muy rápido, pues, como las lesiones.
estrella, va a tener el papel como más importante Por lo cual, tener en cuenta, en dermatitis atópica,
en la solución de esta actividad inflamatoria del niños con brotes recorrentes, que las lesiones
eccema, se va a utilizarlo de acuerdo a la zona aparecen de acuerdo, pues, como a una morfología
corporal que estemos tratando. De acuerdo a esto, según la edad, en los niños más pequeños en los
se va a escoger la potencia del esteroide, otros mejillas, en los niños un poco más grandes en las
antiinflamatorios tópicos que se pueden utilizar superficies flexoras, en los adolescentes y en los
son los inhibidores de calcineurina, el tacrolimus, adultos en los dorsos de las manos y en los párpados

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 41
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DERMATOLOGÍA Y
42 ALERGOLOGÍA
que lo más importante va a ser la humectación que en donde yo me sensibilizo, en donde yo empiezo
primero va la humectación y luego el esteroide a producir la inmunoglobulina E, que ocurre más
tópico y que en los casos que no logremos hacer o menos en días a semanas, y luego cuando tengo
pues como el control con el medicamento tópico nuevamente contacto con esa sustancia, se da la
podemos utilizar otro tipo de tratamientos como reacción clínica, que esta es la fase eferente, en
la terapia sistémica, la fototerapia o la terapia donde al tener contacto con la sustancia, a las 48
biológica. horas, generalmente a las 48 horas, puede ocurrir
un poco antes, empiezan a aparecer las lesiones.
Es frecuente que ocurra un fenómeno que
1. Dermatitis de se conoce como IDES, que serían pues como las
eccemátides, que son recaídas, es decir, que tengo
contacto contacto con una sustancia a la que yo hice la
sensibilización y que de pronto no hice la lesión en el
El segundo tipo de dermatitis más común, punto en donde yo hice contacto, sino que aparece
que es la dermatitis de contacto, el contacto es en otras partes del cuerpo. Es común en pacientes
básicamente el uso de cualquier tipo de sustancia que de pronto hagan contactos frecuentes como
que actúe como contactante externo sobre la piel con la misma sustancia o que desarrollen una
y que genere una inflamación; es la dermatología respuesta inmunológica muy grande contra este
ocupacional más frecuente, entonces dentro de la tipo de sustancia; dentro de las dermatitis de
dermatología ocupacional o dermatología laboral, contacto alérgicas más comunes están las que se
las dermatitis de contacto van a ser pues como las producen por el níquel.
más frecuentes y estas dermatitis de contacto que Pacientes que refieren alergia o que refieren
se clasifican en tres. En general las más importantes dermatitis con las joyas de fantasía, con las
van a ser las que ocurren por una alergia, es monedas, con las llaves, los cierres, los broches, los
decir, que yo me expuse a una sustancia que me botones, objetos metálicos, es muy común, como
sensibilizó y luego cuando vuelvo a tener contacto por la parte posterior del botón del pantalón o la
con esa sustancia pues desarrollo la dermatitis, cremallera del pantalón; entonces, esto es un tipo
un tipo de dermatitis que es irritativa en donde la de dermatitis que después es muy común, también
sustancia me genera una inflamación directa sobre es como la dermatitis de contacto alérgica por
la piel, me genera una como una corrosión sobre cosméticos o productos de aseo, los barnices que
la piel en donde se generan erosiones grandes contienen toluidina, acetona, fucsina, los labiales,
y eso es lo que desencadena la dermatitis y hay estos tipos de dermatitis ocurren bien sea sobre la
unos tipos de dermatitis que son específicamente mano, sobre el dedo lógicamente porque ahí me lo
desencadenadas por la luz del sol que son las estoy aplicando, pero también es muy común verlo
dermatitis por fotocontacto y a su vez estas también en mujeres que hacen eccemas de contacto en los
se pueden clasificar en fotocontacto alérgico o párpados por el esmalte. Básicamente porque ya se
fotocontacto tóxico. aplica en el esmalte, en algún momento se tocan
Para que tener esta diferencia entre alergia e los ojos y como esta piel es más delgada, es más
irritación, la dermatitis de contacto alérgica es una sensible, allí aparecen las lesiones de la dermatitis.
reacción de hipersensibilidad de tipo 4, es decir, También puede ocurrir por desodorantes, por
que es mediada por células, en donde hay que perfumes, por cremas, dentro de las cremas es
tener una fase inicial de contacto con la sustancia

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 43
muy común que veamos que muchas cremas en
la actualidad tienen algo que se llama bálsamo
del Perú, que es un tipo de crema humectante
en donde de algunas cosas, pues algún agente
del Perú se obtiene como el bálsamo y que esto
suele ser como muy sensibilizante, y muy común
con las tinturas, específicamente las tinturas que
tienen parafililendiamina que generan alteraciones
o dermatitis de contacto alérgica en el cuero
cabelludo o en las manos. Pacientes que de pronto
trabajen como obreros, o que trabajen en la parte
de construcción, muy común las dermatitis de
contacto alérgica por el cemento, por las pinturas,
por las heridas, por las resinas, muy común como
vemos en la imagen, que aparezca como así a las
manos.

Figura 46.

antígeno está como volando en el medio; es muy

común, por ejemplo, en pacientes que trabajan en
floristerías en donde el polen o las sustancias que
hacen parte, de las flores viajan constantemente en
el medio y que ellas van a entrar en contacto con la
piel que está expuesta.
Por eso, como se ve, por ejemplo, en esta niña,
Figura 45. la parte del tronco no está comprometida, sino
que se compromete como la zona de la cara, la
vea del escote, los brazos, entonces respeta las
Por el calzado también es muy común que zonas cubiertas. Es muy parecida a las reacciones
aparezca por el contacto alergia por el cuero, es muy fotoinducidas porque básicamente ocurre en los
fácil de diagnosticar, porque se ve que las lesiones sitios que están también expuestos al sol, pero en el
aparecen justo en el punto en donde aparece, caso de los aerotransportados digamos que la idea
donde está como localizado el cuero o el caucho del es que el paciente nos refiere como ese antecedente
calzado. Hay unas dermatitis de contacto alérgica de pronto trabajar en un lugar en donde sea posible
que son aerotransportadas, es decir, que no ocurre la presencia pues como de estos antígenos pues
por contacto directo con una sustancia, sino que el que se transportan por el aire.

DERMATOLOGÍA Y
44 ALERGOLOGÍA
 en la población. La manzanillo, la hiedra venenosa,
de pronto no es tan común en nuestro medio, pero
sí en Europa, el crisantemo, las matas que se llaman
primavera, suelen generar dermatitis de contacto
alérgica, que se conoce como dermatitis venenata,
y en el caso de la dermatitis venenata, lo que se
ve son unas lesiones que ocurren en los sitios en
donde el paciente tiene el contacto, pues como
con la planta, bien sea con el tallo o con los pétalos
de la planta, se ve pues ahí que hace las líneas de
contacto pues como el tallo sobre la piel y ahí es
donde aparecen las lesiones.
A diferencia de la dermatitis de contacto
alérgica, la dermatitis de contacto irritativa, no va
a tener una sensibilización, es decir, no hay una
reacción inmunológica por sensibilización contra el
contactante, sino que el contactante va a generar
un daño directo, físico o químico sobre la superficie
de la piel y esto ocurre básicamente porque o es
una sustancia muy ácida o muy alcalina que va a
alterar el ph de la piel esto es lo que va a generar la
Figura 47. corrosión de contacto irritativo va a depender o sea
las lesiones van a depender su aparición en cuanto
a que la sustancia de pronto sea muy concentrada
Otros tipos de sustancias que también pueden cierto que de pronto yo me tenga un contacto
generar dermatitis de contacto alérgico a los muy frecuente con ella que de pronto el contacto
textiles, el colorante que le aplican al textil, la sea oclusivo, es decir, que yo tenga el contactante
líquida, el caucho del textil, algunos medicamentos ocluido como sobre la piel, que el paciente tenga
tópicos se han descrito que pueden generar alguna susceptibilidad individual, e incluso hay
dermatitis alérgica como los antibióticos tópicos, pacientes que hacen dermatitis de contacto
los anestésicos tópicos, incluso hay pacientes que irritativas crónicas, que se perpetúan con el tiempo,
hacen alergia a los antisolares o a los materiales de y que con el tiempo ya empiezan a aparecer como
curación, entonces es muy común que el paciente respuestas inmunológicas a ese contactante, ya
que utiliza ciertos desparagrapos o micropolos deja de ser irritativa y se convierte en alérgica.
puedan hacer alergias en ese sitio, pues como de la Los irritantes más comunes van a ser entre
aplicación. los ácidos, el ácido clorhídrico y el nítrico,
El diagnóstico es muy simple porque pues la específicamente en aquellos que trabajan en
alergia aparece justo en el punto en donde se limpieza; los álcales como el hidróxido de sodio,
tiene aplicado esto, hay un tipo de dermatitis que el amoníaco, la orina y las heces. Entonces es muy
también es por contacto, que se llama dermatitis común, por ejemplo, como parte de la dermatitis del
venenata, que es una dermatitis que es por plantas, pañal del niño y del anciano, que el contacto directo
específicamente por unas plantas, que tienen con la orina o con las heces de forma crónica haga
antígenos que son muy comúnmente sensibilizantes que aparezcan como las lesiones de dermatitis. Las

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 45
enzimas, la saliva, entonces la dermatitis perioral, contacto con el sol, esto se conoce como dermatitis
que aparece en los niños que se saliva mucho la de fotocontacto, en donde básicamente lo que
boca, es un tipo de dermatitis de contacto irritativa ocurre es que una sustancia que de pronto no era
y hay algunos medicamentos que pueden actuar irritante o que no era alergénica, cuando se expone
como irritantes directos sobre la piel. a la luz ultravioleta se convierte en un irritante o
En general, la dermatitis de contacto irritativa, en un alérgeno entonces se habla de dermatitis de
cuando aparece sobre las manos, suele aparecer fotocontacto fotoalérgica en donde lo más común
más sobre la parte palmar, es decir, sobre la zona se tiene los medicamentos y la fototóxica que
que tiene contacto directamente con el irritante, también pues tenemos algunos medicamentos o la
a diferencia de la dermatitis de contacto alérgica, fitofotodermatosis.
que suele aparecer más sobre el dorso de la mano. Entonces se tiene algunos ejemplos de cómo
Entonces, cuando se ve a un paciente que tiene se ven estas lesiones entonces son pacientes que
una dermatitis de contacto, que tiene pues lesiones de pronto consumieron algún medicamento y que
eccematosas en las manos, que son más en el dorso, de pronto se expusieron al sol y que le empezaron
pensar más en una dermatitis alérgica, pero si son a aparecer lesiones de eccema o lesiones por
más en la palma, pensar más en una dermatitis de dermatitis en las zonas del cuerpo que están
tipo irritativa. Acá para mostrarles nuevamente que expuestas a la luz, se evidencia que aparece sobre
las lesiones de dermatitis irritativa aparecen en la el dorso de las manos, sobre la cara, sobre la zona
palma, y lo que se ve en el eccema alrededor de la B del cuello, entonces el paciente nos refiere que
boca, que es el eccema del lamedor, que aparece por de pronto tuvo contacto con algún medicamento
la irritación que genera la saliva sobre la superficie o que tuvo contacto con x o y contactante y luego
de la mucosa oral, entonces hasta acá dermatitis de se expuso al sol y esto lo que nos va a dar pues
contacto alérgica y dermatitis irritativa. como el pie a que esta dermatitis logremos hacer
Hay otros tipos de dermatitis que ocurren por el el diagnóstico.
En general, hay algunos casos, que de hecho
son la gran mayoría, donde no es tan fácil hacer
el diagnóstico, se ve que el paciente se presenta
con esas dermatitis o esas lesiones eccematosas
en las zonas fotoexpuestas, pero no es claro el
desencadenante, en estos casos, la idea es que se
tenga la sospecha clínica de que sea una dermatitis
por fotocontacto y existen unas pruebas que se
hacen en la narcología que se conocen como
pruebas de parche, en donde en la espalda ponemos
estas barras, estas cintas, en donde tenemos varios
antígenos o varios alérgenos que se sabe que en el
medio comúnmente pueden generar pues como
algún tipo de dermatitis y la idea es que se colocan
sobre la espalda, se retiran en cierto tiempo y luego
Figura 48. se evalúa si en cada punto hubo algún tipo de
reacción.

DERMATOLOGÍA Y
46 ALERGOLOGÍA
Figura 49.

Figura 50.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 47
 Si esa reacción no se presenta, puede generar de zinc lo que va a hacer es que va a absorber toda
como la conclusión de que el paciente hizo esa humedad y que cuando yo lo retire pues nos va
sensibilización a ese producto y que eso nos haga a disminuir pues como el riesgo de que el paciente
un poco más fácil el diagnóstico; la dermatitis del haga dermatitis.
área del pañal entonces es una dermatitis que es Cuando se tenga la dermatitis como tal, la idea es
irritativa. Recuerden, ahorita que hablamos de que utilizar esteroides tópicos por periodos breves y en
la irritación por el contacto frecuente con la orina, el caso pues de la dermatitis de contacto irritativo
con la materia fecal, va a generar que nos aparezcan del pañal, la idea es utilizar esteroides de muy baja
estas lesiones en esta zona. Es muy común que potencia como es la hidrocortisona o por ejemplo
por el pañal húmedo con estas sustancias vayan la desonida que ayuden a resolver la actividad
apareciendo pues como estas lesiones, es muy inflamatoria y si tienen lesiones satélites que ya
común que la dermatitis del área del pañal respete se piensan que se tenga una cándida, la idea es
el pliegue profundo, entonces, por ejemplo, en la aplicarle un antimicótico tópico, podemos aplicarle
figura, estas placas grandes alrededor pues como crotrimazol mañana y noche, por ahí unas dos a
de la zona inguinal, pero que justo sobre el pliegue tres semanas, y si es un paciente que de pronto
inguinal, realmente no se ve como tanta tanto haga candidiasis recurrentes, podemos aplicarle un
compromiso como el pliegue. protector cutáneo, es decir, un oxiocin que tenga
Es muy común que cuando se tenga una nistatina, que ayude a disminuir el riesgo de que se
dermatitis del pañal o una dermatitis irritativa en colonice mucho con cándida y que nos aparezcan
esta zona, el paciente se sobre infecte o se coloniza y estas lesiones satélite que vimos previamente.
termine infectándose con cándida, como es el caso, El eccema xerótico del que les hablaba al
por ejemplo, de este niño en donde vemos las placas principio es un eccema que también se conoce
eccematosas, pero ese montón de pápulas que están como asteatóceco o craquelé, básicamente ocurre
satélites alrededor de las placas, que finalmente es en pacientes ancianos en donde la piel se va
lo que hace pensar que tenga una candidiasis y que poniendo mucho más delgada, no mantienen la
en este caso no solamente tenemos que tratarlo humectación tan frecuentemente, entonces se
con el esteroide para las placas, sino que también empiezan a resecar muy fácil y eso es lo que aparece,
tenemos que aplicarle algún tratamiento para el lo que genera la aparición de estos eccemas; son
manejo pues de la cándida. unas placas que se ven muy descamativas, muy
Desde el manejo pues de estos casos, es gruesas, que incluso parecieran como ictiosiformes,
lógicamente explicarle muy bien a los papás y en el es decir, que parecen como escamas de pescado,
caso de los pacientes mayores a los cuidadores que como vemos en la foto, esas lesiones que se ven
hay que cambiarle frecuentemente el pañal, hay muy grandes y es muy común, como les digo,
que limpiarlo muy bien. Cuando sea un paciente, en pacientes mayores en donde por las mismas
de pronto, especialmente en pacientes mayores, resequedades que se dan las lesiones.
en pacientes ancianos, que de pronto no sea tan El tratamiento básico de este tipo de eccema
fácil darse cuenta, pues, cuando están con el pañal es la humectación, hay que explicarle al paciente
húmedo, mojado, aplicarle protectores cutáneos, que tiene que humectarse muy frecuentemente la
que son básicamente unas cremas que contienen piel para evitar que aparezcan esos eccemas y si se
óxido de zinc. Son unas pastas, es decir, son una tienen las áreas ya muy rojas o muy descamativas,
crema que es como mucho más densa y el óxido utilizar esteroides utópicos durante un tiempo,

DERMATOLOGÍA Y
48 ALERGOLOGÍA
 que son muy proriginosas y que cuando uno le
pregunta al paciente suele encontrar pues como
que el paciente tiene algún momento como de
estrés tanto emocional como físico.
A veces son pacientes que también tienen
de pronto gripas muy fuertes o que tomaron
antibióticos muy fuertes, alguna cosa pues que les
genera algún estrés fisiológico o emocional y que
eso desencadena la aparición de las lesiones; la idea
en estos casos es hacer una adecuada humectación
de la piel, que el paciente se aplique un esteroide
tópico de potencia usualmente alta, generalmente
clovetasol o βmetasona dipropionato, que se lo
aplique por ahí unas dos semanas y con eso las
lesiones se empiezan a disminuir y que lo guarde
porque como es una cosa que es recurrente,
pues que en algún momento puede presentarse
nuevamente, entonces hay que volverse a aplicar
nuevamente la crema.
Con respecto a la dermatitis por estasis venosa,
entonces son aquellos pacientes que tienen
Figura 51. insuficiencia venosa, que no son capaces de drenar
toda esa sangre por el sistema venoso que está tan
alterado, por lo cual, van a acumularse unos líquidos
mientras el paciente va acostumbrándose a la que son ricos en proteínas y en eritrocitos, lo que va
adecuada humectación de la piel. El eccema
disidrótico, o también conocido como pónpolix,
se conoce también como síndrome reaccional,
básicamente son lesiones que aparecen en la parte
acral de las extremidades, en los dedos, en donde
por ciertos agentes externos, hace que aparezcan
los brotes.
Es muy común verlos en el contexto de una
dermatitis atópica, de una dermatitis de contacto
o incluso pacientes que por estrés emocional, que
están muy ansiosos, de que están en una época o
en un momento en donde hay mucho estrés, las
lesiones empiezan a aparecer y básicamente se
caracterizan clínicamente por esto, un montón de
vesículas pequeñas que aparecen en los dedos,
sobre todo como en la parte lateral de los dedos, Figura 52.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 49
a llevar a edema en los miembros inferiores, que es pacientes que ya no tienen pelitos en esta zona,
lo que uno comúnmente ve en los pacientes que que empiezan a verse como eritematosas, que
tienen insuficiencia venosa. Como la sangre no es empiezan a manifestar mucho prurito, empiezan
capaz de drenarse, los eritrocitos se van quedando a ver descamación, uno las toca y las siente
en este sistema, en esta parte intersticial, entonces muy seróticas, muy secas, entonces hace que se
va a desencadenar una púrpura; generalmente lo exematice sobre esta zona de la piel.
que se ve es que al principio es el eccema venoso Es muy común que cuando el paciente de pronto
vamos a tener pues como unas lesiones que se ven lleve mucho tiempo a su insuficiencia venosa, lleve
más violáceas, pero con el tiempo ya se van viendo mucho tiempo a esos cambios tróficos de la piel,
más oscuras y se van tornando de un color más ocre; empiece a darse que en la parte más superior de la
a medida que va pasando el tiempo, este líquido piel o de la pierna se ve como más gruesa y a medida
que está acumulado en este espacio intersticial va que vamos bajando hacia la pierna se ve como más
generando prurito, va generando resequedad, y delgadita. Eso se llama lipodermatoesclerosis, lo
esto es lo que nos va a desencadenar la aparición que va a ver es esto, pues como esa zona ocre, que
del eccema. se ve muy reseca, que tiene pues como esas placas
Es común que el armatizis por éstasis venosa eccematosas; la lipodermatoesclerosis, que es el
aparezca, pues, en el tercio inferior de las piernas, signo de botella de champán invertida, hacia la
el paciente va a tener signos de insuficiencia parte más distal se ve como mucho más estrecho,
venosa crónica, entonces tiene edema, tiene venas mientras que a la parte superior de la pierna se ve un
varicosas, la pigmentación ocre que ya vimos que poco más amplia, es una piel que es muy serótica.
aparece por ese púrpura que va resolviéndose y Es muy importante tener en cuenta que ese
te va dejando ese color ocre, pérdida de anexo, los eccema de contacto, ese eccema de las dermatitis

Figura 53.

DERMATOLOGÍA Y
50 ALERGOLOGÍA
por estasis venosa va a llevar a que se pierda la convierte en un círculo vicioso y esto es lo que le
integridad de la piel, entonces el paciente va a llamamos liquen simple crónico; puede aparecer
empezar a manifestar aparición de úlceras pequeñas de forma primaria en pacientes que tengan algún
sobre la piel, que se van a convertir finalmente en problema psicoemocional, pacientes ansiosos
úlceras mucho más grandes, que, en el paciente o pacientes con alguna alteración psiquiátrica
con insuficiencia de núcleos, las úlceras son de muy entonces se empiezan a rascar mucho o pueden
difícil manejo. Pues hay que explicarle al paciente aparecer como secundarios alguna enfermedad
que tiene que humectarse muy bien la piel, que cutanía de base.
tiene que aplicarse esteroides etópicos si tiene los Pacientes que tengan enfermedades hepáticas,
eccemas, que tiene que adaptar las medidas, pues, enfermedades renales, la piel les empieza a rascar
como de compresión, las medidas de gradiente, el mucho, ellos se rascan tanto y eso hace que
uso, pues, como de este tipo de terapias ayudan a aparezcan pues las lesiones de liquinificación,
resolver un poco, pues, como la presencia de este y suele aparecer en sitios accesibles al rascado,
eccema. entonces en el cuello, en las piernas, en la espalda,
La neurodermatitis o el liquen simple crónico en la parte superior, respetando la parte pues como
que son estas lesiones que aparecen por un central de la espalda y muy común en los genitales,
rascado crónico, es decir, un paciente que en algún en la vulva en la mujer, en el escroto en el hombre.
momento tuvo una dermatitis o tuvo una piel Estas lesiones, son unas placas que se ven como
serótica, el paciente se empieza a rascar, de pronto muy gruesas, muy liquinificadas, esa piel se ve
el estímulo que generó la dermatitis inicialmente sumamente reseca y que es básicamente por ese
desapareció, pero el paciente se sigue rascando, ese rascado tan crónico que tiene el paciente.
rascado nos llega a que la piel se lichenifique y una A veces es muy difícil romper pues como ese
piel lichenificada es una piel que rasca, entonces se ciclo de rascado, placa, pero la idea es que se logre
que el paciente no se rasque, que más bien si le pica,
aplicarse alguna crema humectante y en esos casos
se debe utilizar esteroides tópicos ocluidos o incluso
esteroides intralesionales porque las lesiones son
tan gruesas que a veces con el esteroide tópico solo
no es suficiente hacer la resolución de las lesiones.
El tratamiento entre los esteroides tópicos bien
sea como oclusivos o los esteroides intralesionales
que ayude a romper ese ciclo de rascado y de
prurito; en muchos de esos casos hay que explicarle
al paciente que es muy bueno el apoyo con el
psicólogo o incluso con el psiquiatra para tratar
de resolver como todos los trastornos psicológicos
o psiquiátricos que nos llevan al rascado el uso
de antihistamínicos de antes o el uso incluso de
antidepresivos que sean inhibidores selectivos de
Figura 54.
la recaptación de serotonina que ayuden a mejorar
como ese componente cognitivo que nos lleva
a la aparición del rascado; hasta acá, recuerden

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 51
entonces que son las dermatitis estas enfermedades
que se caracterizan por un intenso pruritis y por una
aparición de las lesiones eccematosas en la piel que
las más comunes van a ser la dermatitis atópica,
especialmente en los niños y la dermatitis entonces
de contacto, alérgica o irritativa y que existen
otro tipo de dermatitis pero que todas tienen en
común la presencia de este rascado y estas lesiones
eccematosas que en la fase aguda van a verse
más húmedas, luego se ven más descamativas y
posteriormente se ven más lignificadas.

DERMATOLOGÍA Y
52 ALERGOLOGÍA
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DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 53
 IV. Lesiones premalignas y
cáncer de piel
Este es uno de los temas más importantes y más son las queratosis actínicas; entonces, son
recurrentes en los exámenes de admisión y tiene básicamente lesiones que aparecen en áreas de piel
una explicación y es que en general existen muchos fotoexpuesta, en la cara, en los antebrazos, en la
pacientes en dermatología que tienen lesiones superficie del dorso de las manos. Usualmente más
malignas que, si se diagnostican tempranamente comunes en pacientes mayores, pacientes ancianos
pues se puede evitar que el paciente llegue hasta que durante toda su vida se expusieron al sol, y
este punto entonces es muy frecuente que en las básicamente se ven como pápulas y placas que son
universidades se trate de que exista como una ásperas al tacto; no se logran ver con tanta facilidad,
conciencia en los médicos generales de tratar sino que cuando uno toca la piel siente pues como
de identificar o de saber cuáles son pues como esa superficie áspera, estas queratóceos actínicas
estos factores que nos ayudan a diagnosticar es muy importante que se traten adecuadamente
tempranamente los cánceres en la piel o que si ya y a tiempo porque ellas tienen un potencial de
tenemos un cáncer en la piel saber qué hacer pues riesgo muy grande de convertirse a un carcinoma
como tempranamente cuando se va a remitir al escamocelular.
dermatólogo. Se tienen los cuernos cutáneos, los cuernos van
Existen una gran cantidad de lesiones que se a ser como si fueran queratóceos actínicas que
conocen como lesiones premalignas, que cada crecen muy rápido, crecen tan aceleradamente que
una de estas va a tener el riesgo de convertirse en se ve la aparición como esas placas queratócicas
algún tipo de cáncer de piel, hay muchos tipos de grandes con un crecimiento exofítico y eso es lo
cánceres en la piel, pero los tres más frecuentes que va a formar el cuerno, es muy importante
van a ser el carcinoma espinocelular, el carcinoma que se haga un tratamiento rápido de un cuerno
basocelular y el melanoma maligno; hay unas cutáneo porque se habla de que casi en la mitad
entidades genéticas que hacen que el paciente de los cuernos cutáneos por debajo, cuando uno
esté predispuesto o que se predisponga a la quita todo ese montón de queratina, lo que hay es
aparición de lesiones malignas en la piel, siendo un escamo celular debajo o que incluso ya puede
el más importante el xeroderma pigmentoso; sin ser invasor.
embargo, el xeroderma pigmentoso básicamente Entonces la idea es, si se tiene un paciente con
es la predisposición genética que tienen los un cuerno cutáneo, hay que remitirlo rápidamente
pacientes a hacer diferentes tipos de cáncer en la a dermatología para hacer como el tratamiento
piel. adecuado de la lesión, resecar el cuerno y ver que
Las lesiones premalignas, recuerden que cada de pronto por debajo no tenga ya un escamo celular
una va a tener el potencial de convertirse en como tal. La quelitis actínica es básicamente la
algún momento en un cáncer de piel si no se trata queratosis actínica que aparece sobre la superficie
adecuadamente. De las más importantes lesiones de la mucosa oral, especialmente en los labios,
premalignas, las más comunes en la dermatología, entonces, son placas queratósicas que usualmente

DERMATOLOGÍA Y
54 ALERGOLOGÍA
Figura 55.
Figura 56.

aparecen sobre el labio inferior porque es el que se

expone más directamente al sol, a diferencia del
labio superior, y que se puede ver de pronto en una
etapa inicial, o como una placa muy tenue, que de
pronto se ve como delgada, pero que tiene un color
que es un poco diferente al resto de la piel del labio,
o como una lesión que ya se ve mucho más grande,
que de pronto ya dejó de ser quelitis, y se convierte
en un carcinoma también escamocelular.
La leucoplasia es la aparición de unas placas
de color blanco que aparecen en la mucosa oral,
generalmente en la superficie de la lengua; algo
muy importante con la leucoplasia es que hay que
ser diagnóstico diferencial con otras entidades
que también generen placas blancas en la lengua,
la más común que es la cándida, que tiene una
forma clínica que es el mugget candidiásico en Figura 57.
donde unas placas blanquitas se van a adherir a
la superficie de la lengua, pero la diferencia con la
leucoplasia es que si se coge con un bajalenguas y
se le quito la placa a la cándida, la placa va a caer,
deja una superficie pues como erosionada, pero la
placa se cae. A diferencia de la leucoplasia, que, si
se intenta quitarla con un bajalenguas, la placa no
desprende, porque son básicamente células de la

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 55
superficie epitelial de la lengua o de la mucosa del La enfermedad de Bowen hace referencia a un
yugal, en caso del paciente de arriba, por ejemplo, carcinoma escamocelular que está in situ, es decir,
que no se desprende porque esas células están ahí las células neoplásicas están en la membrana basal,
pegadas y esos pacientes tienen un riesgo muy no han pasado a la membrana basal y por eso se
alto de hacer un carcinoma escamocelular porque conoce pues como in situ, en cualquier carcinoma in
esas lesiones suelen evolucionar muy rápido a una situ es aquel carcinoma que no pasa a la membrana
diferenciación ya más maligna. basal y cuando hablamos de enfermedad de Bowen
es cuando se tiene esto en la piel, entonces es como
si fuera una característica actímica que de pronto
ya ha crecido mucho, ha ido desplazándose más y
hacia abajo pero que no ha generado la conversión
hacia un carcinoma escamocelular que ya sea
invasor.

Figura 58.

Figura 59.

DERMATOLOGÍA Y
56 ALERGOLOGÍA
 La eritroplasia de Kairat es la aparición de estas Las úlceras crónicas, el paciente que tenga
lesiones sobre la superficie del glande o sobre una úlcera crónica, especialmente pacientes con
la parte del prepucio, es básicamente un Bowen insuficiencia venosa que hacen úlceras crónicas o
que aparece en esta localización, es decir, es aquellos quemados que de pronto hacen úlceras
un escamocelular pero que es in situ, o sea que crónicas, cuando esa úlcera de pronto lleva mucho
todavía no ha pasado la membrana basal; algunos tiempo sin sanar, usualmente se ve que sobre el
autores la clasifican como una neoplasia, una lesión borde de la úlcera, empiezan a verse como unos
premaligna, pero que si se es estricto, realmente ya cambios escamosos, empiezan a aparecer unas
hay una malignidad, porque ya tenemos un escamo placas gruesas, a engrosar como esos bordes de la
celular, pero pues como está in situ, todavía no ha úlcera y eso debe hacer sospechar que el paciente
logrado pasar la membrana basal y eso permite, de pronto ya esté haciendo una conversión a un
de pronto, hacer como ciertos tratamientos menos escamo celular. Hasta acá, todas estas lesiones
agresivos o menos invasivos. se convierten en casi nomás escamo celular, el
neocebáceo de Jadasson es otra lesión premaligna
que patológicamente es una martoma, es decir,
es una neoplasia que está compuesta de los
componentes normales de la piel, pero que
están organizados de forma pues desordenada,
y básicamente está compuesto de glándulas
sebáceas.

Figura 60.

Figura 61.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 57
 Entonces un montón de glándulas sebáceas Por lo cual, la idea es que, si se ve un nebucevacio
que no se organizaron adecuadamente, que de Jadasson, en algunos casos puedan hacerle
empezaron a crecer como de forma desmesurada seguimiento cuando de pronto la lesión es muy
y que formaron esta lesión, que se conoce como pequeña, pero cuando la lesión empieza a crecer
nevus, pero pues no tiene nada que ver con un la idea es resecarlo por completo, no quemarlo
nevus. Clínicamente se ve como una zona alopésica sino resecarlo porque como es una amartoma, son
en el momento del nacimiento. Es decir, el niño glándulas que están metidas hasta adentro, hay
nació y tiene un parchecito en el cuero cabelludo que sacarlo por completo para evitar la hiperización
como alopésico. A medida que de pronto el niño va de estas células y que no se nos vaya a producir un
creciendo, ese parchecito alopésico se va volviendo carcinoma basocelular. En conclusión, la parte de las
placa, se va volviendo como el de la imagen, se lesiones premalignas, la gran mayoría de lesiones
va volviendo como más amarillento porque tiene premalignas van a terminar convirtiéndose en un
glándulas sebáceas, empieza a crecer tanto en la carcinoma escamocelular y que, que solamente
parte pues como vertical como en el componente el neumocebacio de Jada es el que tiene riesgo
horizontal y digamos que el riesgo del neusebáceo de convertirse en un basocelular, entonces, ya se
de Jadasson es que sobre estas glándulas sebáceas empezar a hablar, como tal, de los cánceres de piel.
anormales empiecen a aparecer cambios de
carcinoma basocelular o incluso de tumores
anexiales, es decir, tumores del polículo piloso.
1. Cáncer de piel no
melanoma
Existen tres, que son los más comunes, los
que no son melanoma, que son el vaso celular y
el espino celular, que también se conoce como
escamo celular, y el melanoma, se va a hablar
primero de estos dos; los factores de riesgo para
que un paciente haga un cáncer de pierna o
melanoma, es decir, un vaso o un escamo, van a
ser la exposición crónica a radiación ultravioleta
B o disradiación de travioleta A, básicamente
van a incidir más en aquellos pacientes en donde
la intensidad sea mayor, la duración sea mayor,
Figura 62. en fototipos más claros, pacientes de piel más
clara, de pronto pacientes que se exponga algún
carcinógeno conocido a cigarrillo, hidrocorburos,
arsénicos, cierto, pacientes que de pronto hayan
recibido radioterapia o fototerapias por tiempos
muy prolongados.
La exposición al PVH se ha visto que hasta en
el 80% de los pacientes inmunosuprimidos y en
el 40% de los inmunocompetentes puede hacer

DERMATOLOGÍA Y
58 ALERGOLOGÍA
que estas lesiones por PVH evolucionen a un Clínicamente se ven como una pápula o un
escamo celular. Existen unos síndromes que van nódulo que se ve como eritematoso y brillantico,
a predisponer a la aparición tanto de vasos como como rosadito brillante; se puede ver clínicamente
de escamos, como son el síndrome de Gorlin y o de pronto con una lupa especial que tiene
el cerebro de arma pigmentoso, la inflamación unas telangiectasias como en la parte periférica.
crónica, las cicatrices crónicas tienen más riesgo de El paciente se queja de que le sangra de pronto
convertirse en escamos celulares el paciente que fácilmente o que se ulcera fácilmente, que de
tiene algún tipo de inmunosupresión o que tenga pronto se lo toca y le empieza a sangrar, puede
una inmunodeficiencia primaria. tener pigmento o puede tener ulceración, dentro
Se va a empezar con el tipo de cáncer de piel de los tipos de cáncer de piel es el más benigno
más frecuente que es el carcinoma vaso celular, porque el crecimiento es más local, no suele hacer
es el tipo, no sólo de cáncer de piel más frecuente, frecuentemente metástasis a diferencia de otros
sino de todos los cánceres que ocurren en el tipos de cánceres de piel, por lo que su manejo suele
cuerpo el más frecuente de todos se habla de ser un poco más fácil cuando lo diagnosticamos de
que hasta más o menos el 70% de los pacientes forma más temprana.
que llegan a la edad adulta pueden desarrollar Hay varias formas clínicas de carcinoma
en algún momento de sus vidas un vaso celular. basocelular, las más comunes van a ser el tipo
El origen de este tipo de lesión, como su nombre nodular, es el más común, más o menos el 80%
lo indica, es en las células basales, es decir, en los de los basocelulares, esto ocurre como pápulas
queratinetos que están más en la parte inferior de o nódulos que tienen todas estas características
la epidermis, a diferencia del escamo celular que es que vimos inicialmente, que se ven perlados, son
más de los queratinetos superficiales; las zonas más rosados, tienen telangiectasias. Esas telangiectasias
frecuentemente comprometidas van a ser la cara se ven como arboriformes, como si fueran como
y el cuello, especialmente la nariz, la piel del labio ramificaditas, y suelen aparecer en estas partes que
superior, las mejillas, incluso los párpados. les ilustro allí de la cara, hay unas formas de vaso
celular que son más superficiales, no se ven tan
nódulos o tan pápulas, sino que se ven como una
plaquita que crece como de forma más longitudinal
a la piel, no vertical, y que se ven más eritematosos,
se ven un poco más descamativos y suelen aparecer
más como hacia el cuello o hacia el tronco.
Hay unos que se ven más cicatriciales, que uno
los ve y los ve como si fueran una cicatriz, pero como
una cicatriz rara, que el borde se ve como un poquito
infiltradito o induradito, otros que son morfeiformes,
que son mucho más raros afortunadamente, porque
tienen un comportamiento más agresivo, no se ven
perlados, se ven como si fueran unas cicatrices,
pero como muy localizadas y con un pigmento
Figura 63.
como amarillento. Y las dos formas más graves de
vaso celular son el ulcus rodens y el tenebrante,
básicamente el ulcus rodens es una úlcera roedora;

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 59
 Figura 64.

desde el inicio se ve como una úlcera, tiene un localizados en la región centropacial, en las orejas, en
borde que es muy indurado, muy infiltrado, crece los labios, cuando es un paciente inmunosuprimido
muy rápido, casi siempre aparece sobre las mejillas, o que ya haya tenido un basocelular antes o que
el terebrante no suele ser tan ulcerativo, pero suele sea histológicamente un tipo morpediforme, un
infiltrar muy rápido, destruye muy rápido y de todos infiltrante o que tenga invasión de los nervios o de
los vasos celulares es el más agresivo. los vasos, suele acarrear un riesgo un poco mayor
Las características comunes a todos los de agresividad y hay que ponerle como un poco
basocelulares es que se ven como eritematosos, más de atención a este tipo de lesiones. La idea es
como rosaditos brillanticos, que tienen esas que tenemos la sospecha clínica de que sea un vaso
telangiectáceas en la superficie que se ven pues celular, la idea es hacerle biopsia, la biopsia se hace
más como ramificaditas, como brillanticos, que con sacavocados, es decir pues como con un punch
tienen los bordes a veces como enrolladosse puede que mide más o menos entre 3 a 5 milímetros, con
observar en la figura, ulcus rodes o úlcera roedoran, eso hacemos el diagnóstico y cuando hacemos el
donde esa úlcera va creciendo rápido y se va diagnóstico de vaso celular la idea es resecarlo, la
comiendo toda esa piel, también hay cicatricial, que resección se hace con cirugía siempre.
entonces es como una cicatriz grande, pero que En algunos casos seleccionados, cuando de
en los bordes se ve como raro, como pigmentado. pronto son muchas lesiones, cuando el paciente
Entonces, la idea es que siempre que se tenga un tiene algún tipo de inmunosupresión o que de
paciente con una pápula, una placa rosada, brillante, pronto sea un paciente muy comórbido, se puede
con telangiectasias, con bordes enrollados, en esas utilizar algunos otros tipos de terapia, como es la
zonas de la cara, que son más expuestas, pensar que terapia estópica con Imiquimod, digamos que
posiblemente nos están hablando de un vasulare. electrocoagularlo y hacerle curetaje, la crioterapia,
En general, se habla que, aunque los vasulares la terapia fotodinámica. En estos casos, se puede
suelen tener un riesgo bajo de malignidad en recurrir a ese tipo de tratamientos cuando no sea
cuanto a agresividad, se habla que cuando son muy tan fácil hacer la resección; existe un tipo de cirugía
grandes, mayores de 2 centímetros, cuando están especial que es la cirugía de MOHS. La cirugía de

DERMATOLOGÍA Y
60 ALERGOLOGÍA
MOHS consiste en que se reseca como tal el vaso casos utilizar Bismuth-Gibb para tratar de evitar
celular con un borde muy pequeño. Es decir, se hace que aparezcan tan frecuentemente estos tumores.
una resección de un vaso celular, la idea es resecarlo
con un borde amplio de piel para estar seguros de
que no hay células neoplásicas alrededor.
En la cirugía de MOHS, lo que se hace es
resecarlo con un borde muy delgado, el patólogo
inmediatamente lo mira y él nos informa si el borde
está comprometido, si está comprometido pues la
idea es que uno simplemente amplía un poquito
más en el borde donde el patólogo lo vio y la idea
de la cirugía es tratar como de ahorrar tejido, que
no tengamos que quitar pedazos muy grandes
de piel sino quitar pedazos más bien pequeños
en donde podamos ahorrar tejido especialmente
Figura 65.
pues como en estas zonas de la cara. Hay que
explicarle al paciente que tiene que hacer una muy
buena protección solar, que tiene que continuar en Hasta aquí vaso celular, el siguiente es el espino
seguimiento por el riesgo que tiene de hacer más celular o el escamo celular, que afortunadamente es
basocelulares con el tiempo. menos frecuente que el vaso, aparece siempre sobre
Existe una terapia, una inmunoterapia, que es una lesión preexistente, a diferencia del vaso que
el mismo de GERD, que se utiliza para pacientes puede aparecer así de nuevo, el espino celular suele
que tienen carcinomas basocelulares muy aparecer sobre una queratosis actínica, una quelitis
frecuentemente o que tienen síndromes en donde actínica, etcétera, más comunes en pieles claras, en
hacen frecuentemente basocelulares y que lo piel foto expuesta, en aquellos pacientes que han
que nos hace es que nos disminuye la frecuencia estado expuestos de forma crónica y repetida a la
de basocelulares en la piel; hay un síndrome que luz del sol, a la luz ultravioleta A y la luz ultravioleta
se llama síndrome de Gorlin, que es un síndrome B, esos pacientes digamos que empiezan a hacer
genético autosómico dominante, en donde los mutaciones sobre la p53 y eso desencadena la
pacientes hacen desde la infancia casi no más aparición de esas clonas neoplásticas de células
basocelulares, por lo cual, son pacientes que que empiezan a invadir la membrana basal y que
además de tener basocelulares, van a tener otras desencadenan un carcinoma escamocelular, la
alteraciones, pues, como fenotípicas, alteraciones importancia del carcinoma escamocelular es que
óseas en los tejidos blandos, en los ojos, en órganos a diferencia del vaso, tiene un riesgo de metástasis
endocrinos. ganglional muy alto.
Muy común que hacen sobre las palmas unos Por eso es que es tan importante que cuando
pits, unos huequitos, esas son las mutaciones que diagnosticamos un escamocelular hay que hacer
están descritas para el síndrome de Gorlin, cuando una buena palpación de ganglios, hay que hacer
tenemos un paciente con síndrome de Gorlin que exámenes de extensión para ver que no haya
hace muchos vasos celulares, pues en estos casos compromiso ganglional y la mortalidad, aunque
hay que extremar más el seguimiento, tratar de digamos que 4.4 por cada 100.000 casos es baja,
sacarlos cuando son pequeñitos, o en algunos pues de todas maneras es alta comparada con el vaso

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 61
celular que realmente es mucho más baja. Entonces para mirar que no haya compromiso ganglional,
vemos que las lesiones del escamo son lesiones que, entonces mirar si hay que hacer ganglio de centinela.
pues si bien son nódulos o placas, se ven como con Esos pacientes de pronto tienen un manejo pues
más cuerpo y con más escama en la superficie, esto como un poco más estrecho a diferencia de los del
se le conoce como cambios epidérmicos, que uno vaso celular, en donde el vaso de pronto se puede
ve esta lesión y comparemosla con la de un vaso quedar un poco más tranquilos de que el vaso
celular; el vaso celular se ve como muy brillantica, está puntualmente en la zona donde lo rasecamos
muy perladita, en este caso se ve que también mientras que el escamo puede haberse regado,
brillante y perlada, pero nos predomina como ese entonces por eso es tan importante que hagamos
montón de costra o de escama en la superficie. pues como un manejo muy adecuado de estos
Eso debe hacer pensar que ya no es un vaso, sino pacientes.
que es más bien un escamo lo que nos estamos Existe también una condición genética que es
como enfrentando, veamos por ejemplo la Figura, la epidermodisplasia verruciforme que es una
en donde tiene esa lesión grandota y alrededor predisposición genética que tienen unos pacientes
tiene un montón como de cambios, como de en donde son más susceptibles a infectarse con
cambios gruesos o cambios como queratózicos, ciertos genotipos del virus del papiloma humano
posiblemente sean queratosis actínicas y que esta y que estas lesiones, estas verrugas generadas
lesión sea pues una queratosis actínica que terminó por el papiloma o esos condilomas por el
convirtiéndose en un escamo celular, debido a papiloma terminen convirtiéndose en un cáncer,
esto, el manejo es muy similar al vaso, se hace una un carcinoma escamocelular, los pacientes que
biopsia, cuando hago la biopsia lo confirmo, la idea tienen esta predisposición genética se exponen
es pues como hacer el tratamiento, el tratamiento al papiloma y supongamos que se expongan a
en esencia es quirúrgico, pero cuando son lesiones algún otro tipo de agente, por ejemplo, rayas en
pues que digamos aún no se han convertido vaso ultravioleta, y las lesiones empiezan a aparecer y a
celular o que sea en zonas muy difíciles, de muy desarrollarse muy rápido. Se habla de que cuando
difícil acceso, pacientes muy comórbidos, podemos se empiezan a desarrollar las lesiones, más o menos
utilizar 5-fluorobrasilo, podemos utilizar crioterapia, entre los 6 y los 8 años y más o menos a los 40 a
podemos utilizar terapia fotodinámica y micimod. 50 años el paciente ya empieza a tener cánceres
La idea es que esos pacientes tienen que en la piel. Estas verrugas de estos pacientes son
continuar en un seguimiento mucho más estrecho, verrugas muy polimórbicas, es decir, son pacientes
hay que hacerle siempre estudios de extensión que de pronto vemos que tienen verrugas pero que

Figura 66.

DERMATOLOGÍA Y
62 ALERGOLOGÍA
son varios tipos de verrugas, que de pronto en los da en la piel, sino que también puede aparecer en
brazos tienen unas verrugas de una forma, en otras cualquiera pues como esas otras localizaciones.
partes tengo otras verrugas de otra, entonces hay Afortunadamente es el 3% de los cánceres en la piel
que pensar que pronto no sean solamente verrugas, y afortunadamente porque es un tipo de cáncer
sino que sea una epidermodisplasia de rusiforme. que es muy agresivo, está entre los tres o cuatro
tumores más agresivos del cuerpo, más o menos
el 65-85% de las muertes por cáncer se deben a
muerte por melanoma.

Figura 67.

Lo que se evidencia, es un paciente que ya está Figura 68.

muy comprometido, pero las lesiones son así, un
montón de cambios pigmentarios y de cambios
epidérmicos en la piel que deben hacernos sospechar La supervivencia a 10 años si se tiene una
que el paciente tenga una predisposición genética, profundidad del melanoma de más de un milímetro
como es este caso, el de la epidermodisplasia de es de más del 90% y cuando hay un melanoma que
rusiforme, que tenga la predisposición a hacer ese ya ha hecho metástasis la sobrevivida a cinco años
montón de cánceres sobre la piel. es del 14%. Entonces los factores de riesgo para
Hasta aquí hablamos de las lesiones premalignas, que un paciente desarrolle melanoma van a ser que
del carcinoma basocelular, del carcinoma tenga un nevus melanocítico congénito gigante,
escamocelular y de las condiciones que pueden recordemos que los nevus congénitos o los nevus
predisponer para uno y para otro, como son el melanocíticos congénitos son aquellos nevus con
síndrome de Gorlin y la de Piedermodisplasia de el que el paciente nace, cierto, y que se clasifican de
Russiforme. Ahora se va a hablar del tipo de cáncer acuerdo con su tamaño, los que miden más de 20
de piel más agresivo dentro de los más frecuentes, centímetros son los que son gigantes.
el melanoma maligno, este melanoma maligno Cuando tengamos múltiples nevus melanocíticos
es un tumor que se origina en los melanocitos, benignos o atípicos, se tienen menos de 18 años, si
recuerden que los melanocitos como en su origen tenemos más de 100 nevus, o más de 35 años y más
embriológico vienen del neuroectodermo, ellos van de 50 nevus , hay que estar atentos, porque alguno
a estar localizados en la piel, pero también pueden de ellos puede convertirse en melanoma. Que
estar en las meninges, en la uvea y en las mucosas. hayan tenido un antecedente previo al melanoma
Es por esto por lo que el melanoma no solamente

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 63
predispone a tener un melanoma en el futuro, que
el paciente tenga algún tipo de inmunosupresión
o de fotosensibilidad, que el paciente que tenga
cualquier enfermedad que lo haga más sensible a
la luz; pacientes que se expongan de forma crónica
o incluso intermitente a radiación ultravioleta,
pacientes que se hayan quemado mucho en la
infancia o que se expongan a cámaras bronceadoras,
tienen más riesgo de desarrollar melanoma, o
el paciente que tiene el antecedente familiar de
melanoma.
Hay varias formas clínicas de melanoma de
extensión superficial, que es el que aparece de
forma longitudinal, el que crece más de forma
expansora sobre la piel, que es el tipo de melanoma
más común en el mundo, el que es más común
en Europa, en el norte de los Estados Unidos y en
Australia. En nuestro país y en general en los países
del trópico oeste es el segundo tipo más común, el
melanoma nodular es aquel que es un nódulo, inicia
Figura 69.
como una pápula, se convierte en un nódulo que se
ve pues oscuro, cierto, suele ocurrir en las superficies
acrales, pero pues en general puede aparecer en bien las palmas y las plantas para determinar que
cualquier parte. El léntigo maligno melanoma, que no tenga lesiones acá, no solamente evaluarle la
es el que vemos en la foto del paciente de la mejilla, cara sino también los brazos.
que aparece sobre un léntigo. El melanoma amelanótico, que es aquel que no
El paciente de pronto tiene un léntigo en la cara, produce pigmento, es el de más difícil diagnóstico
ese léntigo empieza a cambiar, se convierte en un porque desde el principio uno lo ve como un
léntigo maligno, que es el que empieza a atravesar nódulo, una placa grande que no tiene ni como
la membrana basal, y posteriormente se convierte ningún pigmento, entonces uno no sospecha un
en léntigo maligno melanoma cuando ya logra melanoma, pero tiene un riesgo muy alto porque
pasar la membrana basal y empieza a invadir, son hace más metástases de forma frecuente y también
pacientes que tienen estos lunares crónicos que de puede aparecer en las mucosas o hay otras formas
pronto empezaron a cambiar y que nos deben hacer clínicas de melanoma que son pues como menos
sospechar que sea un léntigo maligno melanoma. comunes, digamos que los más comunes van a ser
El melanoma lentiginoso acral, que es el melanoma estos. Entonces, el melanoma lentiginoso acral se
que aparece en la parte acral de las extremidades, ve así, esa es la planta de un paciente que refiere
en las manos, en los pies, especialmente como en que empezó a aparecer esta lesión como es el
esa palma, en esa planta. Es el tipo de melanoma lunar que empezó como a tener esos cambios
más común en nuestro medio, el tipo de melanoma raros dentro de su superficie y que uno lo ve por
más común en Colombia. Por eso es por lo que ejemplo en la foto de la derecha lo vemos a la
es tan importante que el paciente a quien se le dermatoscopia que después como una lupa grande
sespecha un cáncer de piel haya que evaluarle muy

DERMATOLOGÍA Y
64 ALERGOLOGÍA
 Figura 70.

para los melanomas en donde vemos que tiene algunos casos se hacen como ciertos diagnósticos
como ese pigmento como tan mal distribuido tiene moleculares en donde se ven si hay mutaciones,
unas zonas que son ulceradas, entonces pensar que como es la mutación del BRAF, que es muy
es el tipo de melanoma más frecuente en nuestro importante para establecer ciertos pronósticos en
medio, palmas, plantas y por debajo de la uña. pacientes con melanoma porque hay medicamentos
Para el diagnóstico entonces del melanoma hay que inhiben el BRAF, entonces, pues, si tenemos
que tener pues una sospecha clínica adecuada, esta mutación en el paciente, nos ayuda a que el
pensar pues que tenemos una lesión pigmentada pronóstico, de pronto, sea un poco mejor.
que se ve rara, la dermatoscopia son herramientas En este punto, ABCDE del melanoma, donde se
que tenemos los dermatólogos en donde con unas le debe explicar muy bien al paciente que hay unas
lupas especiales miramos las lesiones pigmentadas características morfológicas fenotípicas del lunar
y logramos ver pues como esas características que le deben hacer llamar la atención para pensar
que nos hacen llamar pues como la atención; la en que pueda ser un melanoma. Entonces, la idea
idea cuando se hace una biopsia de una lesión es que si se parte el lunar a la mitad y hay una mitad
pigmentada que se piense que pueda ser un es diferente a la otra mitad entonces es asimétrico
melanoma es que es una biopsia incisional, es decir, si de pronto los bordes son irregulares no son bien
una biopsia en donde se saque toda la lesión por definidos se habla del borde, ya que, se clasificaría
completo, lógicamente que si es una lesión muy en este punto el color cuando se tienen más de
grande pues no se puede hacer, entonces la idea dos colores o más de tonos dos tonos de pigmento
es hacer una biopsia incisional, pero dentro de dentro de la lesión se habla que sería pues un color
lo posible siempre se debe procurar sacar toda la anormal cuando mide más de seis milímetros o más
lesión por completo. o es más grande pues que la punta del borrador de
En algunos casos los patólogos hacen unas un lápiz o cuando con el tiempo el paciente note
técnicas de inmunodistroquímica para tratar de que ha venido como creciendo que se ha venido
determinar que las células que están viendo sí poniendo como más raro.
sean efectivamente melanocitos, e incluso en

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 65
 https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
66 ALERGOLOGÍA
Figura 71.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 67
 En cualquiera de esas características macro de todo el cuerpo y se evalúa lunar por lunar
específicamente la del color es la más importante y la idea es que cada cierto tiempo uno mira todo
hay que sospechar que de pronto se esté ante un ese montón de lunares y si alguno ha cambiado su
melanoma hay que tener muy presente que esto morfología, pues la idea sería quitarlo.
del ABCD del melanoma se ingenió en los países
en donde el melanoma de extensión superficial
es el más frecuente, esos melanomas tienen pues
como este comportamiento, un lunarcito que
de repente empezó como a cambiar, a ponerse
raro; pero como en nuestro medio el melanoma
lentiginosa clara es el más frecuente, digamos que
esto no se cumple en estos casos. Pero todavía más
le hay que explicárselo al paciente porque pues es
muy importante que él haga pues como también
autogestión, una autoexploración de su piel, que
él mismo se evalúe, que se nota pues una lesión Figura 72.
anormal, pues que consulte prontamente o de
forma oportuna al dermatólogo; esto es lo que les
ha hablado de la dermatoscopia, es pues como este
Entonces, cuando uno hace la biopsia de
implemento que es como una lupa que nos ayuda
un melanoma, la idea es que el patólogo nos
a mirar pues como las lesiones melanocíticas o las
va a informar hasta qué profundidad van esos
lesiones que son pigmentadas. Realmente ya se usa
melanocitos, hasta qué punto se han ido como
pues como para casi todo en dermatología.
diseminando los melanocitos y eso se conoce como
Muy importante que para el melanoma
breath low; por ende, la idea es que el breath low
lentiginoso acral, cuando se ve el pigmento, en las
nos va a decir la profundidad a la que está esos
palmas y en las plantas se ven un montón de lineas
melanocitos invadiendo pues como la piel, mientras
que son los dermatoglifos, la idea es que cuando
más profundo sea el breath low, pues va a ser mucho
se vea en la dermatoscopia que el pigmento está
peor el pronóstico y la idea es que dependiendo
sobre la cresta, es decir, como sobre la parte más
del breath low vamos a extender el margen de la
gruesa del dermatoglifo, pensar que puede ser un
lesión cuando lo vamos a resecar, es decir, cuando
melanoma, a diferencia de cuando el pigmento
hacemos una biopsia o un melanoma, lo sacamos
está en el surco, es decir, pues como en el valle
pues todo idealmente. El patólogo nos informa un
del dermatoglifo, en este caso sería pues como
brezlo, la idea es que siempre hay que ampliar pues
un lunar normal, cierto, otras características
como el margen de la cicatriz dependiendo pues
dermatoscópicas que podrían hacer sospechar un
de ese brezlo; en algunos casos va a ser mayor y en
melanoma cuando veamos como ese velo como
otros casos va a ser menor.
azuladito, blanquecino, que veamos como unos
Suele tener un peor pronóstico en pacientes
puntos o unos glóbulos irregulares, cierto, y en
que tengan edad avanzada, en pacientes en
pacientes que tengan de pronto factores de riesgo
quienes ya haya una metástasis ganglionar o una
para melanoma que tengan muchos lunares existe
metástasis visceral, en los hombres se ha visto que
lo que es la video dermatoscopia o mapeo de
suele haber un peor pronóstico que en las mujeres.
lunares en donde se hace como una dermatoscopia

DERMATOLOGÍA Y
68 ALERGOLOGÍA
 EDH, resecar completamente el tumor primario. Si
el paciente tiene metástasis hay que hacer manejo
ayudante, hay que hacer resequimiento pues de
forma muy cercana, en algunos casos se puede
utilizar inmunoterapia cuando veamos que hay
alguna mutación.

Figura 73.

En las mujeres embarazadas, aquellos que tengan

exposición solar prolongada, aquellos en quienes
la lesión veamos que tiene pues como alguna
ulceración, o en quienes el brésil pues se ve que es
más profundo, hay que tener en cuenta que para el
melanoma pues los diagnósticos diferenciales van a
ser todos aquellas lesiones que generen pigmento,
entonces los lénticos, los nevus metanocíticos, el
nebus displásico que es básicamente el nebus que
presenta esas características que vimos del ABCDE
que de pronto es raro pero que se le hace la biopsia Figura 74.
y no es melanoma cierto pero que hay que tener
pues como presente los neumos que se ven en
color azul o la melanoniquia longitudinal. Estos pacientes son de seguimiento siempre por
La melanoniquia es pues como esa banda de el dermatólogo o por el dermatólogo oncólogo,
color oscuro que se ve pues como sobre la uña existe, como les mencioné inicialmente, una
en muchos casos es normal, pero en el caso por condición genética que predispone a que uno
ejemplo de esta Figura hay que tener muy presente pueda tener cualquier tipo de tumor de la piel,
que veamos que esa banda pasa el pliegue de piel que es el xeroderma pigmentoso, son un grupo de
que está por debajo de la uña se conoce como desórdenes heredados en donde hay una alteración
signo de Hutchinson. Esto es altamente sugestivo genética que hace que el paciente sea más
de que sea un melanoma lentiginoso acral y en este fotosensible. Al haber esa fotosensibilidad, hay más
caso pues habría que hacerle biopsia a ese lunar riesgo de que se dañe la piel, de que no se pueda
que está debajo de la uña, ya que, con melanoma reparar adecuadamente el ADN y que eso nos lleve
es que hay que evaluar siempre la extensión, mirar a aparición de melanomas, de basocelulares, de
que no haya metástasis, hay que hacer siempre el escamocelulares.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 69
 tomar medicamentos fotosensibilizantes, no fumar,
se pueden utilizar ciertos suplementos vitamínicos
que ayuden como a fortalecer un poco como la
parte pues como de la reparación del ADN y pues
identificar las lesiones cuando sean pre malignas
para que pues no se vayan a convertir en lesiones
malignas.
La última parte de las neoplasias o las lesiones
malignas de la piel con un componente que es
muy importante que ha venido tomando mucha
importancia y que pueden preguntar en un examen
de admisión que es la micosis fungoide, que es
básicamente un limpoma cutáneo de células T, se
origina en la piel, tiene el nombre erradamente
Figura 75. asignada porque no tiene nada que ver realmente
con un hongo, se le puso ese nombre porque en algún
momento se pensó que pudiera ser relacionado
Esos pacientes suelen tener también otros tipos con un hongo por las características clínicas, pero
de neumplastias en otras partes, pueden tener básicamente es un linfoma. Básicamente se da
daño neurológico progresivo, son de muy mal porque se genera un clon maligno de células T
pronóstico. Esos pacientes, la idea es que tienen que sobre la piel, especialmente de linfocitos TCD4,
hacer seguimiento por dermatología de forma muy especialmente, eisten muchos linfomas cutáneos,
cercana, ya que, tienen un riesgo muy aumentado pero la micosis fungoides es el tipo más común y
para cáncer de piel, tanto melanoma como no tiene una variedad de presentación que es clásica,
melanoma, y las neoplasias suelen aparecer 50 años en donde el paciente empieza a presentar unos
antes que en la población general. Por eso es que parches.
es tan importante que se les haga un seguimiento Posteriormente, esos parches se convierten en
adecuado a estos pacientes, debido a que son placas y las placas finalmente se convierten en
pacientes que tienen como una morbimortalidad tumores, esta es como la evolución clínica como
realmente muy elevada, suelen tener un riesgo más típica de ese tipo de tumores, pero que son
mayor de tener compromiso tanto en la superficie unas variantes que también pueden ocurrir y
ocular como compromiso neurológico. Por eso es que también ocurren por la micosis fungoide,
por lo que es tan importante que el manejo se haga se describe que hay más o menos unos 3,000
de forma multidisciplinaria. casos nuevos de micosis fungoide por año en los
La idea es que se les haga un diagnóstico Estados Unidos, una incidencia de 7.7 por millón
clínico y con la parte genética y molecular que de habitantes; se clasifica como entre los linfomas
demostremos que sí haya esa predisposición, en no Hodgkin, una incidencia máxima en pacientes
algunos casos se pueden apoyar del seguimiento mayores de los 70 años, es un poco más común en
tanto por el genetista como por otro tipo de los hombres, sobre todo realmente mayor de los 50
especialidades que ayuden a hacer el control más años, y se ha descrito un poco más común también
rápido de las lesiones, la idea es que los pacientes en los pacientes afroamericanos.
eviten lo que les aumente la fotosensibilización, no

DERMATOLOGÍA Y
70 ALERGOLOGÍA
 Clínicamente se manifiesta como lo mencioné variantes clínicas de la micosis fungoide. Es muy
previamente, inicialmente unos parches que pasan importante que al igual por ejemplo que la sífilis, la
a años, a años, de pronto, los parches son como micosis fungoide hace parte de las enfermedades
asintomáticos, aparecen usualmente en áreas de que son las grandes simuladoras, porque pueden
piel que no son fotoexpuestas, es decir, en zonas de verse clínicamente como muchas cosas, pueden
piel cubiertas; con el tiempo, de pronto, el paciente verse como psoriasis o como dermatitis, como
va notando que esos parches se van convirtiendo unas lesiones de alopecia areata como la lesión
como en placas, finalmente, con paso más de del paciente de la cabeza, pueden verse como
tiempo, esas lesiones se convierten ya, dejan de ser alteraciones pigmentarias, alteraciones en las
placas se convierten en tumores, ¿cierto? Entonces, palmas y en las plantas, hay muchas formas clínicas
son pacientes que realmente tienen lesiones de realmente de micosis fungoide, en algunos casos
muchísimos años de evolución. De pronto, pues pues por esto digamos que suele ser un poco difícil
ahora que hay como un poco más de acceso a el diagnóstico y hay una forma micosis fungoide
la salud, pues es más fácil hacer el diagnóstico que es común en los niños y es muy importante
temprano. Pero la idea es que estos pacientes, si se en nuestro medio, porque se ha visto que los niños
deja pasar el tiempo, pueden convertirse en estas que tienen linfomas cutanes, la forma más común
lesiones tumorales. es la micosis fungoidea, por lo menos en Colombia.
Existen unas variantes clínicas que son poco El diagnóstico en esos niños es un poco más
comunes, pero que también existen, que en la tardío, las lesiones, en el caso de ellos, no son como
presentación no es como tan típica de parche tan parche de placatumor, sino que se ven como
placa tumor, sino que se va viendo como la piel unos parches hipopigmentados, como unos parches
como laxa, que de pronto se ve como infiltrada, más claritos. Suelen tener un corso que es benigno,
pero que termina también siendo pues como se demoran muchos años, suelen quedarse en esta

Figura 76.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 71
etapa como de parche, también aparecen áreas de esta es una enfermedad que es de muy difícil
piel que son cubiertas, que no son expuestas. En tratamiento, no es curativa, sino que lo que uno hace
esos niños hay que hacer el tratamiento adecuado es como tratar de controlar la aparición de lesiones
y continuar el seguimiento de forma adecuada y porque ella es crónica, es insidiosa, las recaídas son
evitar tratamientos muy agresivos. muy frecuentes. Hay que utilizar terapias dirigidas
La idea es que cuando tenemos una sospecha a la piel, esteroides tópicos, uno puede utilizar
de una micosis fongoide es que hay que hacer fototerapia, acá les muestro pues como la cámara
biopsia por sacavocado o punch que mide entre de la fototerapia como es y además que se usen
4 y 6 milímetros y hay que tomar varias muestras unos tipos de luz especial que son luz ultravioleta B
porque cuando se tiene la etapa de parche a veces y luz ultravioleta A combinada con otras sustancias.
no es fácil que el patólogo logre visualizar esos Es muy común, muy útil en pacientes niños que
limpocitos teques o anormales, entonces la idea tengan micosis fungoide infantil o pacientes que
es que se tomen varias biopsias de varias lesiones tengan micosis fungoide en estadio de parches, el
diferentes que no hayan sido tratadas idealmente Imiquimod también ayuda a hacer que las lesiones
para uno poder hacer el diagnóstico y que sea leído se resuelvan un poco más rápido, cuando ya se
idealmente por un dermatopatólogo que tenga tienen estadios en placas o estadio tumoral, lesiones
experiencia en lesiones de linfomas cutáneos. de pronto muy extensas con metástasis, se utilizan
Siempre hay que hacer un examen físico completo, tratamientos sistémicos como es el interferón, los
evaluar la piel, mirar que no tenga denopatías, que retinoides, el borinustad, clorambucil, entre otros,
no tenga apatosplenomegalia, hacer exámenes de que ayudan a disminuir esa carga tumoral y que el
extensión, hemograma. Hay que hacer extendido paciente pueda tener una mejor calidad de vida.
de sangre periférica siempre porque hay una forma Entonces, hasta acá, todas las lesiones
de linfoma cutáneo de amicosis fungoide que se premalignas de la piel, recordar que la gran mayoría
llama síndrome de César y en donde esas células, de las lesiones premalignas son premalignas para
esos clones anormales de linfocitos T ya dejan de carcinoma escamocelular, que el tipo más común
estar en la piel y pasan a la sangre y uno cuando de cáncer de piel es el carcinoma basocelular, que
hace el extendido logra ver esas células raras en es el que es más benigno entre los cánceres de piel
la sangre y cuando sobrepasa cierto porcentaje que se ve como una pápula eritematosa perlada
hablamos de síndrome de César y la idea es que hay de bordes enrollados con telangiectasia mientras
que hacer exámenes de extensión, el EDH, ácido que el escamo celular se ve como una placa más
úrico, β 2 microglobulina, mirar cómo está la parte escamosa que se originó sobre una lesión previa,
radiológica, rayos X de tórax, en algunos casos de el melanoma que se ve entonces como una
ecografía o hasta tomografía OPEP, las biopsias. No lesión pigmentada que empieza a cambiar en su
suele requerirse biopsia de médula ósea porque morfología que el más común en el medio es el
el compromiso por este linfoma no viene desde la melanoma lentiginoso acral y que existe otro tipo
médula, sino que viene desde la piel y en algunos de cáncer de piel que ha tomado fuerza en el medio
casos podemos hacer otro tipo de exámenes como que es la micosis fungoide, que básicamente es un
la serología para htlv o estudios moleculares. linfoma, cotáneo, serolaste, en donde aparecen
El tratamiento va a variar de acuerdo al estadio placas o zonas de piel alterada o áreas de piel que
clínico, se debe pues como prevenir lógicamente están cubiertas y que tienen esa conversión de
la progresión de las lesiones, mantener al paciente parche, placa, tumor y que en nuestro medio es
como con la menor cantidad de lesiones posibles; muy común en los niños.

DERMATOLOGÍA Y
72 ALERGOLOGÍA
 V. Anafalaxia
1. Lo que el médico
general debe saber estar no mediada por mecanismos inmunológicos y
eso es muy importante se debe tener en cuenta que
sea cual sea su origen, o sea cual sea su mediación,
Este capítulo está centrado en lo más
ya sea inmune o no inmune, el diagnóstico va a
importante que el médico general debe conocer
ser el mismo cuando se cumplen los criterios, y es
respecto al manejo, al diagnóstico, al tratamiento
anafilaxia.
de esta patología tan importante como lo es
El término de anafilaxia debe ser usado en vez
infra diagnosticada y se debe ahondar más en su
de otros términos que también se han usado
diagnóstico. Durante el contenido se va a hablar
ampliamente en la academia, pero están mal
acerca de la definición de la epidemiología, la
usados. No se debe usar el término reacción
etiología, la situación actual en nuestro medio
alérgica, ni reacción alérgica aguda, ni reacción
acerca de la anafilaxia, cómo se da más o menos
alérgica sistema, ni reacción mediada por IGE
su fisiopatología, cómo se hace el diagnóstico,
aguda, ni reacción anafilactoide, ni pseudonafilaxia,
cómo se hace el tratamiento, por último, algunas
ni choque anafiláctico. El nombre de la entidad es
conclusiones.
anafilaxia, sea cual sea su etiología y el tratamiento
Para empezar, la definición ha sido muy variada
se va a ver más adelante que va a ser igual ya
durante el tiempo, diferentes autores han dado
sea mediada inmunológicamente o no mediada
múltiples definiciones y no se ha logrado un
inmunológicamente.
consenso claro, sin embargo, diferentes organismos
La epidemiología es demasiado variable de
internacionales han tratado de agrupar todas estas
acuerdo con los estudios o de acuerdo con la
definiciones dadas por autores que escriben mucho
población que está siendo estudiada, sin embargo,
acerca del tema y se ha logrado establecer algunas
hay unos datos que nos pueden servir para tener
definiciones que pueden ser comunes entre los
un poco más a consideración cuando se hable de
diferentes autores; la definición principal en el ICON
epidemiología y respecto a la prevalencia a lo largo
que es el Consenso Internacional de Anafilaxia.
de la vida, se tiene entonces que hay una prevalencia
Se define como una reacción de hipersensibilidad
alrededor de un 0.5 a un 2 por ciento. De acuerdo
sistémica grave que es de inicio súbito, que es
con el estudio, este fue un estudio americano,
potencialmente mortal y que puede estar mediada
en Europa hay un estudio que nos refiere 0.3 por
o no por mecanismos inmunológicos. Además
ciento, tenemos otro estudio americano de 1.6 por
de esto, se hace claridad que siempre, una vez
ciento y un estudio donde se tomaron pacientes
identificada, debe ser tratada luego de tener el
con un alto factor de riesgo que es la mastocitosis
diagnóstico. Como puntos claves se debe tener
sistémica, donde encontraron una prevalencia tan
en cuenta que primero es una reacción alérgica
grande como un 43%.
grave además de esto que amenaza la vida que es
Entonces otra clave y es que de acuerdo con la
potencialmente mortal y otra cosa que se debe que
población o de acuerdo con los factores de riesgo
tener claro es que puede estar mediada o puede
que tenga la población, se van a tener diferentes

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 73
prevalencias. La incidencia es desconocida, por otro legumbre que no hace parte de los frutos secos,
lado, se ha descrito es que esta entidad viene en entonces acá hay dos alimentos que debemos
aumento, las alergias en general van en aumento y tener en cuenta que son tanto el maní como los
la anafilaxia no se queda atrás, también entonces se frutos secos, cada van por aparte.
ha reportado un aumento y este aumento ha sido Las picaduras de himenópteros, entre los
tan alto como más de un 200%, algunos autores himenópteros tenemos las abejas, las avispas
refieren un aumento hasta de un 600 a un 700% y algunos tipos de hormiga y estos también
en la incidencia de anafilaxia. Se debe tener en pueden ser causales de anafilaxia, por esto,
cuenta algo muy importante y es la recurrencia; han sido sobreestimados ya que son causantes
se dice que las anafilaxias tienen un potencial de aproximadamente de un 0.4 a un 0.8% de
recurrencia hasta en un 26.5 a un 54 por ciento, las anafilaxias en niños y hasta un 3% de las
sobre todo cuando se está hablando de anafilaxias anafilaxias en adultos. Otra cosa que se debe
por medicamentos, por alimentos o por lácteos; y denotar es que en los niños la causa principal de
una de las complicaciones de la anafilaxia que es el anafilaxia son los alimentos, mientras que en los
choque o la anafilaxia grave que ocurre incluso en adultos son los medicamentos. En los adultos,
3.2 a 10 por cada 100 mil personas por año y tiene siendo los medicamentos más importantes los
una mortalidad del 6.5 por ciento. Por esto es por antiinflamatorios no esteroideos, si se va a la segunda
lo que es una entidad que debemos reconocer y causa de anafilaxias en niños, esta será entonces los
debemos instaurar un manejo inmediatamente sea medicamentos, pero acá hay una pequeña variación
reconocida para tratar de disminuir esta mortalidad y la causa principal de anafilaxia por medicamentos
e impactar positivamente en el tratamiento de en niños está dada principalmente por antibióticos
nuestros pacientes. del grupo principalmente βlactámicos. ¿Qué se
Respecto a la etiología, hay que considerar que debe tener en cuenta? Que, aunque se tengan todas
la etiología se divide de acuerdo con el grupo estas descripciones, una alerta prendida cuando
etáreo que se está estudiando, además, hay unos se enfrenten a un paciente que probablemente se
agentes etiológicos que son ampliamente descritos esté presentando ante una anafilaxia, se debe saber
y que son los agentes etiológicos más comunes que hasta un tercio de las anafilaxias son de origen
que generan anafilaxia. Se tienen entonces en desconocido.
medicamentos, los principales medicamentos Entonces es muy importante que se considere
generadores de anafilaxia son los antibióticos, todo esto, porque en hasta un tercio de las
los antiinflamatorios no esteroideos, algunos anafilaxias no vamos a tener un agente etiológico
medicamentos perianestésicos, los medios de descrito y se va a enfrentar ante un paciente que
contraste y algunos medicamentos biológicos, probablemente se esté presentando sin una
como alimentos la leche, el huevo, las nueces y el historia clínica clara donde va a ser un verdadero
maní, mariscos, crustáceos, trigo, soya y pescado; reto diagnóstico. Aquí les quise traer este estudio,
se han descrito en diferentes cortes que estos ocho este es un estudio retrospectivo de una clínica de
alimentos son los causantes de al menos un 90% alergia y de inmunología de Memphis, Tennessee.
de las alergias alimentarias. Entonces también hay Ellos tomaron algunos casos de anafilaxia entre el
que considerar la diferencia entre nueces o frutos 2006 y el 2016, tomaron 218 casos de anafilaxia
secos y maní, el maní ha sido, desde hace muchos que fueron diagnosticados por criterios y acá
años confundido con un fruto seco o con una nuez encontraron entonces que hasta un 39% de estos
y el maní en realidad es una leguminosa, es una casos tenían una etiología clara y definida, 26%

DERMATOLOGÍA Y
74 ALERGOLOGÍA
tendrían una etiología probable y un 35% tenían cualquier etiología de anafilaxia habían aumentado
una etiología idiopática. Una vez más se tienen que durante el tiempo hasta un 615 por ciento,
hasta un tercio de los pacientes, como se ve en este sin embargo las fatalidades anuales se habían
estudio, pueden tener una etiología que es una mantenido estables y daban cuenta de alrededor
etiología probable, pero es una etiología que no de 0.047 casos por cada 100.000 habitantes; además
tenemos claridad en qué agente nos está causando de esto, los autores trataron de discriminar las
la anafilaxia. etiologías por grupo etario y encontraron algo muy
Otro estudio que fue en Gales, en Inglaterra, importante. Entonces, se tiene que para alimentos
tomaron pacientes en una corte retrospectiva del el grupo etario principal que se presentaba con
92 al 2002 y tomaron diferentes bases de datos anafiláxia era el grupo entre 15 a 19 años y era el
hospitalarias, acá tomaron las admisiones y las grupo que más mortalidad tenía para alimentos.
fatalidades y encontraron que las admisiones por

Figura 77.

Figura 78.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 75
 El grupo de picadura de inmenópteros, pacientes ciento, la mayoría de los niños tenían entonces una
entre el grupo de 60 a 64 años, también la más anafilaxia por alimentos, pero este alimento era
alta mortalidad, se tiene también una anafilaxia un alimento desconocido, seguido por un 21 por
que era anafilaxia descrita como diatrogénica, ciento que tenían entonces como alimento la leche,
eran pacientes que tenían por ejemplo una seguido por un 16% que tenían como alimento
alergia descrita a antibióticos, a medicamentos desencadenante de anafilaxia el maní.
antiinflamatorios no esteroideos, pero el médico En el grupo de los adultos o mayores de 16
hacía un mal enfoque de estas alergias y suministraba años, los datos cambian un poco, se tiene que
a esos pacientes un antibiótico que compartía el 24% de estas anafilaxias fueron dadas por un
cadenas o que compartía grupos farmacológicos alimento desconocido, un 23% de estas anafilaxias
o una INE que tenía reacción cruzada, reactividad fueron dadas por maní, respecto a las incidencias
cruzada o reacción cruzada con el caso índice y de anafilaxia letales, de acuerdo a la etiología
eran pacientes que lamentablemente tenían una por cada admisión hospitalaria, se tiene que por
fatalidad por anafilacia y atrogénica. Entonces otro alimentos, como pueden ver en la Figura 80, hay
estudio, que es una extensión del estudio anterior grupos etarios con mayor letalidad fueron los niños,
también hecho en Reino Unido con las bases sobre todo niños alrededor de los 10 años, hay
de datos de los pacientes del 92 al 2012 y lo que dos picos importantes en mortalidad en anafilaxia
hicieron fue entonces distribuir las anafilaxias por por alimentos y son los lactantes menores, niños
grupos etarios, tomaron niños menores de 16 años alrededor de seis meses a un año y otro pico
y adultos que serían mayores de 16 años y lo que después en los preescolares.
trataron de describir fueron entonces las causas de En las causas diatrogénicas hay dos picos
anafilaxia que fueron inducidas por alimentos y por importantes, el primer pico dado por pacientes entre
adultos. Hicieron una descripción y encontraron los 60 a los 64 años y otro pico dado por pacientes
entonces que, en el grupo de niños, el 26 por mayores de 85 años o 90 años y este se atribuye dado
a que son pacientes que casualmente estaban con
diferentes comorbilidades o que son pacientes que
tienen menor reserva funcional, que son pacientes
con más preexistencias, más comorbilidades y por
eso también se les da su baja respuesta ante una
anafilaxia. Y por último los insectos o la picadura
y menóptero que también presentan dos picos
grandes, uno hacia la sexta década de la vida y otro
pico hacia la octava década de la vida.
Respecto a la situación actual en el país se
debe tener en cuenta que es un diagnóstico,
como les dije al principio, que es un reto. Es un
diagnóstico que ha sido subdiagnosticado, que
tiene un infradiagnóstico muy importante para
nosotros porque es un estudio que trató de
evaluar los diferentes conocimientos médicos en
nuestro medio y acá se tomaron 447 médicos no
Figura 79. alergólogos. De estos médicos el 46% pertenecía a

DERMATOLOGÍA Y
76 ALERGOLOGÍA
 Figura 80.

médicos de consulta externa y el resto pertenecía la utilizaban de forma correcta; además de esto, la
a médicos que estaban en las subdivisiones de mayoría de los médicos, más de un 58.4% de estos
cirugía, de hospitalización o de unidad de cuidados médicos encuestados utilizaba la adrenalina por
intensivos. ¿Qué se trató de hacer con este estudio? unas fórmulas, que, no eran las vías correctas; la
Se trató primero de establecer si eran médicos utilizaban de una forma incorrecta, utilizando otras
generales o médicos especialistas. vías de administración como la vía subcutánea,
Casi la mitad de los médicos eran médicos como la vía intratraqueal, etcétera. Entonces, esto
generales y el resto eran médicos pertenecientes nos tiene que prender una alarma porque, aparte
a las especialidades de pediatría, de medicina que estamos haciendo un infradiagnóstico, aparte
interna o de ginecología y obstetricia; y se aplicó que no estamos conociendo claramente cuáles son
una encuesta con los criterios diagnósticos de los criterios diagnósticos de anafilaxia, estamos
anafilaxia, se hizo un cuestionario preguntando si haciendo mal un tratamiento; es muy importante
estos médicos conocían los criterios diagnósticos que se tenga en cuenta todo esto para poder actuar
de anafilaxia y se encontró que solamente el de forma correcta ante la presentación de una,
68.2% de los médicos encuestados tenían claro como definimos al inicio, una reacción sistémica,
cómo diagnosticar una anafilaxia. A pesar de esto, grave, potencialmente.
hasta el 92% de los médicos sabía que el uso de la
adrenalina era el tratamiento de primera línea, era
el pilar fundamental del tratamiento. Sin embargo,
solamente un 45.2% admitía que la vía intramuscular
era la vía que debía ser usada para su tratamiento.
Llama mucho la atención que, aunque el 92%
de los médicos conocían que la adrenalina era
el tratamiento fundamental para la anafilaxia
solamente un 45% de los médicos que sabían esto

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 77
 Figura 81.

El concepto clásico que es mediada por IGE,

2. Fisiopatología cuando se tiene una anafilaxia mediada por IGE, se
tiene un paciente que normalmente es uno que ya es
La fisiopatología de la anafilaxia es muy un paciente que ha estado expuesto a ese adérgeno
variada, se puede tener una anafilaxia con causas anteriormente o ha tenido una sensibilización por
inmunológicas, no inmunológicas, IgE mediada otra vía diferente ya sea por una vía epicutánea o
por complemento, sin embargo, se debe tener por una vía respiratoria o por vía gastrointestinal
en cuenta, como en el módulo anterior, que la o por una reacción cruzada. Para poder cumplir
anafilaxia, sea cual sea su fisiopatología o sea cual este mecanismo de inmunoglobulina E o de
sea su etiología, va a embarcar un solo diagnóstico hipersensibilidad inmediata se debe contar con un
que va a ser anafilaxia y el tratamiento va a ser paciente que esté como ya dije de IGE sensibilizado
el mismo para todas las anafilaxias. En la figura y que este unido a la membrana de sus mastocitos
82 donde se describen diferentes fenotipos y al receptor de alta afinidad de inmunoglobulina E,
endotipos de anafilaxia. El primero es un mecanismo cierta cantidad específica de inmunoglobulina E
de hipersensibilidad de tipo 1, ese mecanismo específica, valga la redundancia, a cierto alérgeno.
de hipersensibilidad de tipo 1 normalmente es Puede ser entonces un paciente que simplemente
mediado por IGE. Es importante recordar que está sensibilizado al maní, tiene cantidad suficiente
siempre que nos hablen de una hipersensibilidad de IGE específica va a ser unida por el receptor de
inmediata, pensar en IGE, sin embargo, hay otras alta afinidad FC-R1 a la membrana del mastocito
vías que también pueden dar hipersensibilidad y posteriormente a esto cuando el paciente se
inmediata y también se han descrito en algunos reexpone, en este caso ejemplo al maní, que va a
estudios hipersensibilidad inmediata mediada por ser entonces identificado y va a ser unido a esta
inmunoglobulina G, esto no es lo clásico. inmunoglobulina E de membrana, se requiere
entonces que dos moléculas de inmunoglobulina

DERMATOLOGÍA Y
78 ALERGOLOGÍA
 Figura 82.

E se entrecrucen para poder desatar entonces una artragias, etcétera, sin embargo, el tratamiento una
degranulación mastocitaria. vez más es la epinefrina.
Cuando se cruza un umbral de homeostasis, El tercer escenario un mecanismo que es
simplemente lo que sucede es que se da una un mecanismo mixto, en este se tiene tanto la
anafilaxia, los síntomas principales que son liberación de citoquinas como la activación de IgE,
el flushing, el prurito, la urticaria, la dificultad acá se puede tener también quimioterapéuticos
respiratoria, los síntomas gastrointestinales, vómito, y anticuerpos monoclonales, se observan los
diarrea, colapso cardiovascular, etcétera, y se tiene mismos síntomas, y se pueden mezclar incluso
como tratamiento la epinefrina. En el segundo de ambos síntomas, pero el tratamiento una vez más
las vías de anafilaxia se tiene una anafilaxia que es la epinefrina. Por último, hay otra vía diferente
puede ser mediada por liberación de citoquinas; que puede ser por activación de complementos. Es
acá se tiene principalmente los quimioterapéuticos importante recordar que el complemento tiene unas
o algunos anticuerpos monoclonales. Los síntomas denominadas anafilotoxinas tienen unos receptores
son muy similares a la mediada por inmunoglobulina en mastocitos y tienen la posibilidad de hacer de
E, pero acá se tiene algo que son unos síntomas granulación mastocitaria actuando por una vía muy
como por así decirlo prodrómicos que puede similar a la medida por inmunoglobulina E. Una vez
ser fiebre, escalofríos, desaturación de oxígeno, más se tiene que el tratamiento es la epinefrina.

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80 ALERGOLOGÍA
Entonces como podemos ver al final de la gráfica a ser muy importantes para hacer un desvío de
se tiene que el tratamiento para cualquiera de las la respuesta inmune hacia un perfil de tipo T2 o
entidades y para cualquiera de los endotipos o los hacia un perfil mediado por células TH2. ¿Qué
fenotipos de presentación va a ser la epinefrina; va a ocurrir entonces? Cuando se tiene un perfil
esta es clave tiene que quedar y es que siempre que desviado hacia un perfil T2, la secreción aumentada
se hace un diagnóstico de anafilaxia, sea cual sea de interleuquina 2, interleuquina 4, interleuquina
la etiología, el tratamiento va a ser el mismo y es 5 e interleuquina 13, estas interleuquinas van a ser
epinefrina. muy importantes porque estas interleuquinas van a
Las vías de sensibilización, sobre todo para estimular a los linfocitos B para que posteriormente
la anafilaxia más común a la que se va a estar una vez tengan una sinapsis inmunológica con ese
expuesto, que es una anafilaxia que es una reacción linfocito TH12D4 positivo puedan hacer un cambio
de hipersensibilidad de tipo 1, sobre todo la de isotipo de membrana a inmunoglobulina
mediada por inmunoglobulina E, se puede ver un E. Entonces lo que va a suceder es que ante el
epitelio, Figura 83 este es un epitelio respiratorio, influjo de estas interleuquinas lo que se va a dar
como ejemplo, pero puede ser también un epitelio es que estos linfocitos B van a tener un cambio
gastrointestinal o un epitelio cutáneo. En el epitelio de isotipo de membrana y se van a diferenciar
respiratorio se va a tener entonces la entrada de las células plasmáticas y posteriormente estas
un alérgeno, ese va a sobrepasar un epitelio que células plasmáticas van a ser células plasmáticas
por ciertas razones puede estar, puede tener una productoras de inmunoglobulina E. ¿Qué va a pasar
disrupción y cuando se genera una entrada de ese entonces? Esta inmunoglobulina E va a tener una
alérgeno, ese alérgeno va a ser captado por células maduración en la afinidad y va a ser específica para
presentadoras de antígenos, hay que recordar ese alérgeno que se está presentando.
que las células presentadoras de antígenos por En el caso nuevamente del maní, cuando se
excelencia son las células dendríticas. presenta ese maní a esas células de tipo TH2, estas
No obstante, se pueden tener otras células células de tipo TH2 van a obtener una expansión
presentadoras de antígenos que son células clonal y posteriormente van a reconocer a linfocitos
presentadoras profesionales, que son los B, van a hacer otra presentación antigénica a
macrófagos y los linfocitos B, estas tres células linfocitos B y esos linfocitos B van a hacer un
son las únicas tres células del cuerpo que pueden cambio de su tipo de membrana a IgE. Después de
presentar antígenos por complejo mayor tener una producción de IgE, va a haber entonces
de histocompatibilidad de tipo 2 y van a ser IgE circulante hacía, en este caso que se puso en
presentadas a linfocitos CD4 positivos, se tiene ejemplo maní, pero puede suceder así a cualquier
entonces que una vez estas células dendríticas van cosa y lo que va a suceder es que esa IgE se va a
a ser activadas por este antígeno, van a reconocer unir a la membrana de mastocitos, basófilos,
este antígeno, estas células dendríticas tienen una eosinófilos, cualquier célula que tenga receptor de
capacidad migratoria a ganglios linfáticos, donde alta afinidad epsilon 1 para inmunoglobulina E y lo
van a hacer su presentación antigénica a linfocitos que vamos a tener entonces es que vamos a tener
TCD4 positivos. células que ya van a estar sensibilizadas. Esto quiere
Cuando se presenta esta antigénica, se va a ver decir que, ante una nueva exposición antigénica, es
estimulada por un microambiente de citoquinas necesario recordar que se va a tener una unión de
rico en citoquinas de tipo interleuquina 4 e dos moléculas de inmunoglobulina E a un antígeno
interleuquina 13, estas dos interleuquinas van y se va a generar toda la cascada inflamatoria con

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 81
degranulación de mastocitos, eosinófilos y vasófilos
y voy a tener una respuesta que en este caso va a
generar una anafilaxia.

Figura 83.

En el diagnóstico de anafilaxia se van a tener tres alergia a ese alérgeno como tal. Por ejemplo, un
posibles escenarios, uno que es con o sin exposición niño que anteriormente nunca había tenido una
conocida a alérgeno, acá se va a tomar cualquier reacción por alimentos y en este caso se comió
paciente que llegue, que no tenga historia clínica, un una torta de banano con nueces y presentó una
paciente que llegue probablemente inconsciente anafilaxia. Entonces acá hay un posible alérgeno.
o un paciente que simplemente desconozca Por último, un escenario que es el alérgeno
si ha estado expuesto o no a ese alérgeno que conocido y es un paciente que llega con una
probablemente le esté causando la anafilaxia, se historia clara de una reacción alérgica previa, en
tiene entonces un segundo escenario que es en el este caso una anafilaxia hacia cierto alérgeno es el
cual el paciente sí sabe que se expuso a un posible paciente que, por ejemplo, hizo ya una anafilaxia
alérgeno pero ese paciente no tiene historia de o dos anafilaxias por picadoras de invenópteros y

DERMATOLOGÍA Y
82 ALERGOLOGÍA
llega nuevamente al servicio porque lo ha picado Mientras que los pacientes que tienen una
un invenóptero. Entonces, ¿cómo se va a hacer el alergia no conocido podrían cursar simplemente
diagnóstico de anafilaxia? Se deben cumplir un con hipotensión, entonces es un paciente que
criterio principal y ese es que el paciente haya puede no hacer síntomas respiratorios, puede
tenido un inicio agudo de síntomas, que esos no hacer síntomas gastrointestinales, puede no
síntomas tengan afectación de la piel, del tejido hacer síntomas cutáneos, pero cursar únicamente
mucoso o ambas y además se deben cumplir con hipotensión y esto hace diagnóstico de
uno de los siguientes, que el paciente tenga un anafilaxia, por lo cual, no se puede pasar esto, ya
compromiso respiratorio, puede ser dado por tinea, que puede ser tanto para la práctica clínica como
por similancias, por broncoespasmo, estridor o para la presentación de un examen. Una pregunta
hipoxemia, o que el paciente tenga una reducción muy importante porque es un paciente que está
de la presión arterial o síntomas asociados a perfectamente, pero tiene un antecedente de
disfunción de órgano blanco, que pueden ser alergia a ese agente etológico que nos están
hipotonía, síncope o incontinencia. poniendo en cuestión y además de eso se presenta
Cuando se tiene entonces un paciente que con hipotensión.
ha estado expuesto a un posible alérgeno, acá se
tiene por ejemplo el niño que nunca había hecho
una anapilaxia, que se comió un plato de comida 3. Tratamiento
o que inflo globo de látex y después de esto el
paciente empezó con síntomas; entonces para El tratamiento de la anafilaxia igual adrenalina,
el diagnóstico que se deben cumplir dos de los no se piensa en otros fármacos, no pensemos en
siguientes criterios, que son muy similares al caso otras cosas, simplemente es en adrenalina; los
anterior, pero acá por definición ya no tendría usos principales de la adrenalina y algunos de los
que estar la piel, la urticaria comprometida, la abusos principales de la adrenalina, para que tener
piel con urticaria como compromiso; uno de los en cuenta, uso indicado de la adrenalina es que la
criterios es el criterio cutáneo, es el compromiso adrenalina es el medicamento de primera línea para
de la piel o mucosas, pueden ser con hHhhabones el tratamiento de la anafilaxia, por lo cual, después
o con angiodema o con ambos, aparte de eso de adrenalina no hay nada más ¿Cuál es el abuso?
compromiso respiratorio o reducción de la presión Utilizar adrenalina como tratamiento posterior o
arterial o síntomas gastrointestinales como dolor de segunda línea después de que el paciente ha
abdominal tipo cólico, ese es un diagnóstico de una recibido glucocorticoides o antihistamínicos u otros
probable anafilaxia. tratamientos. Es importante recordar que, dentro
Por último, el paciente con un alérgeno conocido de la definición de la anafilaxia, está que luego de
que, aunque es el más fácil, es el que más puede ser diagnosticada debe ser tratada inmediatamente
llegar a confundir porque este paciente se puede y el tratamiento es la adrenalina.
presentar sin absolutamente ningún signo o Otro de los usos adecuados, de la adrenalina,
ningún síntoma cutáneo, alrededor de un 90% de que debe usar pura sin diluir y uno de los abusos
las anafiláxias cursan con síntomas cutáneos que principales es usar la adrenalina de forma diluida,
son en realidad muy fáciles de identificar porque la adrenalina no se debe diluir, debe ir pura y debe
es una obsticaria generalizada o son angiodema de ser suministrada de forma intramuscular. Entonces
párpados o de labios que son muy fácilmente, uno esta sería otra de las aplicaciones, sería entonces el
se percata muy fácilmente de ellos a la vista. uso de la adrenalina de forma intramuscular y se

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 83
debe usar intramuscular en la cara lateral anterior en todos los pacientes, pero se debe reservar el
del muslo porque es un lugar que tiene poco tejido método intravenoso para personal experimentado.
adiposo y permite una biodisponibilidad buena y Los médicos estamos pues en la capacidad de
rápida del fármaco, teniendo en cuenta que puede administrarlo de esta forma y hay una fórmula de
ayudar a no tener una biodisponibilidad tan alta dilución que es muy fácil que es una ampolla de
ni tan rápida como la vía intravenosa pero esto adrenalina, que viene un miligramo por un mililitro
puede proteger de algunos efectos secundarios o de solución, esta se puede poner entonces en 100
de efectos sobre todo aritmogénicos que tienen mililitros de solución salina normal y eso va a quedar
potencialmente la capacidad de ser producidos a una concentración de 0.01 miligramos por mililitro;
luego de una inyección intravenosa de adrenalina. cuando se pasa de esta solución a un mililitro por
Por esto el método de administración de elección kilogramo por hora se está suministrando alrededor
es el método intramuscular y en la cara lateral de 0.17 microgramos por kilo por minuto, entonces
anterior del muslo del paciente. Uno de los abusos esta debe ser la dosis que se usa un miligramo en
principales que hemos visto y recordemos que lo 100 mililitros de solución salina y lo va a pasar a un
mencionamos en el estudio de situación actual en mililitro por kilogramo por hora.
nuestro país, es el uso de adrenalina subcutánea; El abuso sería entonces la administración de
más de un 50% de los médicos, aunque conocen adrenalina por otras vías diferentes en caso de
que la adrenalina es el pilar del tratamiento para la choque refractario, la dosis de la adrenalina, muy
anafilaxia, la utilizan de una forma errónea y la forma importante que se tenga en cuenta la dosis y es el
errónea principal de utilización de la adrenalina es uso de 0.01 miligramos por kilogramo por dosis.
la forma subcutánea. Hay otro uso de la adrenalina Esta dosis se puede repetir cada 5 a 15 minutos si el
que es el uso intravenoso que debe ser reservada paciente no tiene una respuesta clínica esperada y se
para los pacientes que tienen un choque refractario, tiene que el abuso sería entonces usar dosis más allá
este ha sido también definido por múltiples autores, de lo indicado para adultos o niños; en los adultos
no hay un consenso claro, pero generalmente lo una dosis tope es una dosis de 0.5 miligramos por
definen como un paciente que lleva más de dos dosis y en niños tenemos 0.3 miligramos por dosis,
dosis de epinefrina y no ha respondido al manejo sin embargo, como se les acaba de decir, la dosis
o no ha respondido al tratamiento o un paciente se puede repetir si el paciente no tiene una mejoría
que se encuentra con dosis altas de vasopresor de clínica, si el paciente continúa hipotenso, continúa
norepinefrina, entonces estos pacientes si tendrían con urticaria, con angioderma, con broncoespasmo,
indicación de adrenalina de forma intravenosa. se puede repetir la dosis y se pueden poner en el
¿Cómo se hace la preparación? Se debe tener caso de un adulto que pesa 50 kilos, otra vez 0.5
en cuenta por lo anterior, que es un medicamento miligramos, 0.5 miligramos, 0.5 miligramos, cada 5
aritmogénico que puede tener algunos a 15 minutos, pero recuerden que luego de 2 dosis
efectos secundarios, sin embargo, no hay una ya se debe ir pensando que es un paciente que está
contraindicación absoluta para el uso de adrenalina. en un choque refractario y debería ir pensando en
Es importante recordar que se está ante un paciente uso de adrenalina intravenosa.
que tiene una reacción alérgica sistémica grave, Se tiene que de todas formas otras medidas de
potencialmente fatal y este es el único tratamiento soporte que pueden ser útiles ante un paciente
que se tiene disponible de primera línea para tratar que no responda al manejo de primera línea,
de disminuir el riesgo de muerte en el paciente; no se tienen los famosos antihistamínicos que han
hay una contraindicación absoluta, debe ser usado sido ampliamente usados, sin embargo, hay un

DERMATOLOGÍA Y
84 ALERGOLOGÍA
estudio, una revisión sistemática con metanálisis dosis de 1 a 2 miligramos por kilo en 24 horas
de Cochrane que tomó diferentes estudios entre y pueden ser distribuidas en 3 o 4 dosis y estos
1966 y 2006, donde se comparaban el uso de medicamentos pueden ayudar a disminuir el
antihistamínicos versus placebo. No encontraron riesgo de algunas reacciones que son reacciones
ninguno por cuestiones éticas, pero sí encontraron prolongadas o reacciones bifásicas pero hay
que los síntomas leves de tipo histaminérgico también poca evidencia acerca del uso de estos
podrían ser controlados con el antihistamínico, medicamentos. Entonces, ¿qué es una reacción
aunque no se logró hacer una recomendación bifásica? Se debe tener en cuenta que cuando hay
acerca del uso de antihistamínicos. Entonces, para una reacción medida por inmunoglobulina E, se van
que se tenga en cuenta, el antihistamínico puede a tener mastocitos con unos granos preformados
ser un medicamento que se puede usar como un sobre todo de histamina, de triptasa, de quimasa
coadyuvante para el tratamiento, pero no de la y de algunas proteasas que me van a generar los
anafilaxia, sino de los síntomas secundarios a toda síntomas en el paciente.
esta liberación de histamina, que puede ser el Estos granos como ya están formados son unos
plurito, los shHhhabones, la rinorrea. Recuerden, granos los que se pueden liberar inmediatamente,
no como tratamiento de la anafilaxia, pero sí como el estímulo, pero además de esto cuando se hace
tratamiento de síntomas secundarios a toda esta una liberación de granos preformados se va a
liberación de histamina. aprender una maquinaria de replicación y se va a
Además de esto, la Guía Galaxia del 2016 de activar ciertos factores nucleares que van a hacer
Anafilaxia y la Organización Mundial de Adherencias una transcripción de ciertas proteínas de tipo
también dicen que, junto con los glucocorticoides, inflamatorio sobre todo mediadores lipídicos de
los antihistamínicos se consideran medicamentos tipo prostaglandinas principalmente. Entonces
de segunda línea, que no son medicamentos hay pacientes que se presentan en una fase inicial
salvadores de línea y que nunca deben ser de anafilaxia que es mediada por IGE y que es
usados como única terapia en el tratamiento de secundaria a esta degranulación inmediata, sin
la anafilaxia. Los glucocorticoides, con los cuales embargo, luego de seis horas se va a empezar a
se trató de hacer el mismo análisis entre 1966 y generar toda esta inflamación y a generar toda esta
2009, tampoco se encontró ningún artículo que transcripción, todos esos mediadores lipídicos que
comparara glucocorticoides con algún control, pueden tener un segundo pico de la anafilaxia y
ya fuera adrenalina versus antihistamínico o en se puede generar una segunda anafilaxia que en
combinación, por lo que tampoco se pudo hacer realidad lo que es, es una bifásica una anafilaxia que
una recomendación. ¿Qué se debe tener en cuenta? tiene dos picos sobre todo a las seis a ocho horas.
Que los glucocorticoides pueden estar indicados Por eso es tan importante que se tenga una
en pacientes que se presenten con broncoespasmo vigilancia de los pacientes al menos prudente,
o en pacientes que se presenten coexistentemente 12 horas, 24 horas máximo, cuando se presenta
con asma ante una anafilaxia. con una anafilaxia inicial, vigilando que a las 6
Podría tener beneficio tanto en niños como en a 8 horas no haya una anafilaxia bifásica, si se
adultos, sin embargo, las dosis no están claramente tiene una anafilaxia bifásica, es una indicación de
establecidas, en la guía galaxia se define una dosis una vigilancia más prolongada. Entonces se ha
de metilprendisolona entre 60 a 100 miligramos, propuesto también que algunos pacientes que se
se pone entonces inicialmente una dosis de 1 a presenten con anafilaxia grave o con anafilaxia con
2 miligramos que son seguidas de una segunda síntomas pulmonares también pueden beneficiarse

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 85
del uso de glucocorticoides con el fin de disminuir un examen que en la mayoría de los casos debe ser
esta segunda fase que es una segunda fase remitido; sin embargo, la triptasa si es de utilidad
mediada más por mediadores inflamatorios, sobre para hacer una confirmación cuando se tiene una
todo mediadores inflamatorios lipídicos que por sospecha o un caso dudoso y se quiere confirmar si
granulos preformados. Debemos tener en cuenta fue o no una anafilaxia. Se debe tener en cuenta que
entonces que los broncohilatadores también la triptasa es una proteasa que tiene una vida media
pueden ser unas medias ayudantes. muy corta. La vida media está descrita alrededor
Los broncohilatadores pueden ser usados de 6 a 9 horas por lo que la triptasa debe tener al
si el paciente se presenta con síntomas menos tres mediciones importantes.
broncoobstructivos, sin embargo, no hay un La primera medición es una que se hace tras la
fármaco de elección, cualquiera puede ser usado, instauración del tratamiento, que va a ser tras la
se debe tener en cuenta siempre en pacientes que instauración del diagnóstico, una vez se hace el
estén βbloqueados o en pacientes con factores de diagnóstico, se debe tratar, otra medición que va a
riesgo para usar un βbloqueador o en pacientes que ser dos horas después del comienzo de la crisis, con
no respondan ante una o dos dosis de epinefrina el fin de obtener el pico máximo de liberación de
que el paciente puede estar ante un βbloqueo, si se triptaza, y otra triptaza que va a ser a las 24 horas,
tiene un βbloqueo el paciente va a ser resistente a que va a ser una triptaza basal, por la vida media, tan
la adrenalina por lo que el fármaco de elección sería reducida de la triptaza, luego de 24 horas, se asume
el glucagón en estos pacientes. El paciente puede que ya el paciente va a tener entonces una triptaza
recibir glucagón también en dosis repetitivas basal. ¿Cómo hacer el diagnóstico de anafilaxia? Se
hasta que se tenga una respuesta adecuada y la hace si se tiene un aumento de 1.2 veces la triptaza
dosis entonces es de 1 a 2 miligramos por dosis en basal más 2 nanogramos.
adultos y de 20 a 30 microgramos por kilogramo de Un ejemplo, un paciente que tiene entonces una
peso en niños hasta un máximo de un miligramo. El triptasa basal de 10 nanogramos por mililitro, se va a
glucagón si se puede hacer usar perdón de forma multiplicarlo por 1.2, sería 12, le sumo 2, serían 14, si
intramuscular o de forma intravenosa y la dosis se ese paciente en el momento de presentación, tras la
puede repetir cada 5 a 15 minutos si no tenemos instauración del tratamiento o a las dos horas, tuvo
una respuesta clínica esperada. una triptasa mayor a 14 nanogramos por mililitro,
Por último, es importante recordar que la triptasa el paciente probablemente tuvo una anafilaxia
es uno de los mediadores principales o gránulos secundaria a una reacción de hipersensibilidad de
preformados de mastocitos, es una de las proteasas tipo 1.
más abundante en estos gránulos citoplasmáticos. Finalmente, como conclusiones se tiene que
Ella va a ayudar entonces a aumentar la secreción todos los pacientes que hayan sufrido un episodio
de citoquinas, a hacer un mayor reclutamiento de de anafilaxia siempre deben ser evaluados por un
células proinflamatorias, activar complemento, alergólogo, sin embargo, el médico general debe
activar vías de la coagulación y del sistema de estar en la capacidad de hacer un enfoque inicial,
contacto. ¿Qué se debe tener en cuenta? Que de hacer un tratamiento inicial de anafilaxia y de
como se ha visto el diagnóstico de anafilaxia es remitir a un paciente, ojalá con un autoinyector de
un diagnóstico que se hace clínicamente, no es epinefrina.
necesaria la medición de ningún mediador, ni la En el medio no se tiene autoinyectores
medición de triptaza, porque además es un examen disponibles, pero se le puede enseñar al paciente
que no está disponible, es un examen no POS y es cómo hacer, cómo mantener la epinefrina pre-

DERMATOLOGÍA Y
86 ALERGOLOGÍA
envasada, para que tengan en cuenta la epinefrina
es fotosensible, siempre se debe indicar al paciente
que primero la tenga envasada porque ante un
evento, que es uno urgente que amenaza la vida el
paciente no se va a poner a destapar una ampolla y la
va a envasar entonces siempre tratar de mantenerla
envasada a la dosis recomendada recordemos para
la dosis tanto para adultos como para niños es 0.01
miligramos por kilo pero en adultos vamos a tener
una dosis tope de 0.5 miligramos en niños una dosis
tope de.3 miligramos, vamos a decirle que envase al
menos dos jeringas. Esas jeringas deben tener aguja
grande, pueden ser jeringas de insulina, pero con
una aguja grande, con una aguja de jeringa normal
de 3 o 5 mililitros y el paciente la debe tener ojalá
en un estuche negro, que puede ser un estuche de
gafas, de tapadura para que no le entre luz y esta
epinefrina debe ser renovada cada 4 meses, 4 a 6
meses o cuando cambie de color.
La epinefrina tiene un color transparente
cuando pierde su estabilidad se ve turbia entonces
el paciente puede identificar y la puede botar pero
al menos el paciente debe salir con indicaciones
de evitación de lo que le pudo causar su anafilaxia
debe salir con un autoinyector de epinefrina
porque recordemos que el riesgo de recurrencia
es mayor al 26.5% por ciento cuando se habla de
medicamentos, de alimentos o de látex, debe salir
con una cita por alergología para hacer los estudios
secundarios y recordemos que todos debemos
estar en la capacidad de hacer el diagnóstico de
anafilaxia y hacer un tratamiento adecuado de
anafilaxia

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 87
 VI. Asma
1. Definición y
fisiopatología vez en su vida tuvieron asma; la importancia del
asma es una enfermedad de vacía o prevalente,
sobre todo en la niñez.
Es interesante comenzar con una frase que es
Esta enfermedad se da por algunas características
clave y es de usar la educación y los corticoides
fisiopatológicas que confluyen entre sí y generan
inhalados como piedra angular del manejo del
los síntomas, se tiene entonces principalmente
asma, recuerden que la piedra angular del manejo
una remodelación de la vida aérea, una limitación
del asma es primero el corticoide inhalado y
del flujo aéreo, una hiperreactividad de la vía aérea
después la educación, un paciente sin corticoide
y una inflamación de la vía aérea. Cuando estas
inhalado o sin educación es un paciente que va a
cuatro entidades que están conjuntas y que están
estar mal controlado, que va a estar con riesgo de
desarrollando síntomas entre sí, se puede hablar
exacerbación y es un paciente que potencialmente
de un paciente con asma; en la Figura se tiene
va a tener riesgo de crisis y de consulta al servicio
una vía aérea de un paciente normal y acá una vía
de urgencias, para empezar hablando un poco
aérea de un paciente con asma, como pueden ver
acerca de la historia, el asma viene del verbo
el paciente asmático va a tener unos cambios que
griego aazein que significa jadear o exhalar con la
son demasiado importantes que le van a generar
boca abierta. Se había visto en la antigua Grecia
finalmente esos síntomas y que van a generar
que pacientes asmáticos estaban siempre con la
algunos daños que pueden ser incluso daños
boca abierta ahogados exhalando o jadeando y
irreversibles, los cambios principales que se dan en
por eso se denominó entonces asma; la definición
estos pacientes son daños epiteliales.
dice que es una enfermedad muy heterogénea,
Esto conlleva un engrosamiento de la membrana
se presenta de muchísimas formas, se presenta
basal y conlleva a que este paciente genere
muy diferente en cada uno de los pacientes,
angiogénesis, genera una proliferación neuronal
generalmente se caracteriza por una inflamación de
y miren la hipertrofia tan importante del músculo
las vías respiratorias y se define por unos síntomas
liso de este paciente, esta hipertrofia lo que va
respiratorios junto con una limitación variable del
a generar es finalmente un depósito exagerado
flujo aéreo.
de fibrocitos y lo que van a hacer es un depósito
¿Cuáles son los síntomas principales por
exagerado también de matriz extracelular, de
los cuales se debe sospechar un asma? Son las
fibras de colágeno y finalmente va a tener un
sibilancias, la disnea o dificultad respiratoria, la
paciente que tiene una vía aérea remodelada con
opresión torácica y pacientes que se presentan con
fibrosis y que va a ser un paciente que va a tener
tos, para que se tenga en cuenta un poco acerca
una hiperreactividad bronquial, un aumento o una
de la prevalencia, hay un estudio que es el estudio
hiperplasia de glándulas calisiformes productoras
ISAC, que es el estudio de prevalencia de alergias
de moco y eso es lo que principalmente se quiere
respiratorias en la niñez. Se tiene, entonces, que en
evitar en pacientes teniendo un diagnóstico
Europa hay una prevalencia alrededor de un 15.9%
oportuno, y adecuado.
de pacientes un 13.6% son pacientes que alguna

DERMATOLOGÍA Y
88 ALERGOLOGÍA
Figura 84.

Figura 85.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 89
 La limitación del flujo aéreo se da entonces y esto finalmente va a generar un epitelio que va
principalmente por dos causas principales, la a ser un epitelio mucho más sensible a diferentes
primera es entonces una hipertrofia de músculo cambios ya sean cambios químicos o cambios
liso y esa hipertrofia lo que va a generar es una físicos que finalmente lo que me van a generar van
estrechez de la vía aérea, tener un diámetro en estos a ser una broncopunstricción.
pacientes que va a ser un diámetro disminuido en Respecto a los endotipos y a los fenotipos de
comparación con un diámetro normal y además asma, tenemos un endotipo principal que es el
de esto una hiperplasia de células calisiformes con que más nos compete como a alergólogos y es
una hiperproducción de moco. Esto es lo que va a el endotipo T2 alto, antes lo pueden encontrar
generar finalmente es una vía aérea más estrecha, también como TH2, sino que el TH2 hacía referencia
llena de moco que me va a generar los síntomas de únicamente al linfocito TCD4TH2 y lo que se trató
limitación de flujo aéreo. Otros síntomas que van de decir fue que había muchísimos mecanismos
a ser síntomas de hiperreactividad de la vía aérea diferentes, sobre todo por células linfoides innatas
y esta hiperreactividad de la vía aérea se van a dar también de tipo 2, que podrían producir un perfil de
por diferentes mecanismos. citoquimias muy similares a las células de tipo TH2,
Uno de los mecanismos van a ser los cambios entonces se ha tratado de cambiar esta clasificación
vasculares, entonces cómo va a tener hipertrofia y decir T2, pero es lo mismo en síntesis TH2 que T2,
de tejido, va a tener angiogénesis, va a tener una los fenotipos que pueden ser los alérgicos, inicio
migración acelerada de fibrositos y estos fibrositos tardío o en hernia, se tiene el endotipo que es el
van a ser un depósito de matriz extracelular, va a endotipo no T2, también el fenotipo no alérgico,
tener entonces una hipertrofia de este músculo y que serían los pacientes pausí granulares, los
va a tener un engrosamiento subendotelial que pacientes que tienen asma asociada a obesidad, a
finalmente lo que va a generar es una vía muchísimo tabaquismo o asma de inicio muy tardío.
más estrecha aparte de la angiogénesis también El asma alérgica es una de las principales
va a haber una proliferación exagerada de nervios enfermedades alérgicas, en la niñez, más de un
80% del asma va a ser de origen o de teología
alérgica, entonces es muy importante valorar los
pacientes siempre en conjunto con alergología
porque es una enfermedad que en su mayoría es
de origen alérgico; los pacientes que tienen una
sensibilización alergénica pueden tener más de 4 a
20 veces el riesgo de enfermedades secundarias por
asma o del perfil inflamatorio de las enfermedades
alérgicas, lo que se conoce como marcha atópica.
Más del 80% de niños, como se les estaba diciendo,
estaban sensibilizados y pueden tener un asma
alérgica. Estos niños también van a tener entonces
una mayor hiperreactividad de la vida aérea, van a
tener mayor presentación de síntomas y van a tener
un deterioro de la función pulmonar que va a ser
mayor.
Figura 86.

DERMATOLOGÍA Y
90 ALERGOLOGÍA
 Se debe tener en cuenta también que los citoquinas proinflamatorias.
pacientes que están sensibilizados a ácaros, a perro, El perfil que es el eosinofílico, va a tener pacientes
a gato o a alternaría, se ha propuesto que tienen con muchas veces con eosinofilia periférica, sobre
una mayor reactividad bronquial que los niños con todo eosinofilia periférica importante, mayor a 350
asma leve o moderada que no estén sensibilizados células, mayor a 300 células, mayor a 500 células,
y los pacientes que estén sensibilizados a incluso tenemos diferentes pacientes, acaba de
cucaracha o a ratón van a tener un riesgo mayor haber un aumento de citoquinas proinflamatorias
de hospitalizaciones y van a tener un riesgo mayor que van a ser muy importantes para el reclutamiento
de consulta urgencias con una disminución más de eosinófilos, sobre todo citoquinas de tipo
acelerada de la capacidad pulmonar. Entonces es interleuquina 5, interleuquina 13. Se tienen en
muy importante que siempre se haga un enfoque cuenta otros perfiles que van a ser los perfiles de tipo
de estos pacientes sobre todo en asma en la niñez Note 2. En los perfiles de tipo Note 2 se va a tener el
desde un manejo multidisciplinario ojalá con perfil pausigranulocítico, aquí siempre va a ser un
alergología y con neumología. Para que se tenga diagnóstico por así decirlo de escarte. Se va a tener
en cuenta entonces, los diferentes fenotipos, se que reconsiderar otros diagnósticos diferenciales,
tienen entonces el fenotipo T2, en este fenotipo pero se puede tener también entonces un asma
principalmente se va a tener entonces infiltración neutrofílica que iba a ser medida principalmente
por mastocitos, por vasófilos y va a tener mediadores por interleuquina 23.
preformados como histamina, prostaglandina, Para que se tenga en cuenta el asma más
leucotienes, factor activador de plaquetas y prevalente que es el asma asociada a un fenotipo

Figura 87.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 91
de tipo 2 o a un fenotipo T2, este se da por un Se debe considerar que cuando se encuentra un
mecanismo fisiopatológico que es importante que daño epitelial ya sea por una alergeno a caíacaros
se conozca. El epitelio respiratorio va a tener un del polvo o ya sea por contaminantes, humo de
daño ya sea por un agente directo o por un agente cigarrillo, etcétera se va a tener la liberación de estas
indirecto, puede ser por la polución, por diferentes interleuquinas 25, 33 y linfopoyetina extramaltínica
químicos, por irritantes respiratorios, cuando al tener que van a ser las denominadas alarminas y éstas
entonces ese daño de ese epitelio respiratorio, se pueden tener dos vías. Las células linfoides innatas
van a generar ciertas moléculas de señalización que de tipo 2 son unos linfocitos T, por así decirlos,
van a ser unas moléculas denominadas alarminas, modificados que no tienen receptor de célula T, no
las alarminas van a ser entonces la interleuquina tienen TCR en su membrana, por lo que no requieren
33, la interleuquina 25 y la linfopoyetina estromal de una presentación antigénica para poder
tímica. tener un perfil de citoquinas, ellas simplemente
Esas alarminas van a ser importantes porque van a reaccionan de acuerdo a lo que esté pasando
garantizar un perfil inflamatorio y un microambiente en su microambiente y son capaces de generar
ideal para que las células dendríticas puedan diferentes factores de transcripción, sobre todo de
hacer una presentación antigénica, entonces, esto tipo GATA3 y ROR α, y esos son capaces de generar
finalmente lo que va a generar es que las células citoquinas proinflamatorias de tipo TH2, del perfil
dendríticas van a madurar mucho más fácil, van a TH2, que serían interleuquina 2, interleuquina 4, 5,
hacer una migración acelerada al ganglio linfático interleuquina 9 y 13. ¿Qué puede pasar también?
y van a poder presentar estos alérgenos o estos Puede pasar también que estas células dendríticas
antígenos a células de tipo TH2 que finalmente sean estimuladas por esas alarminas y esas células
van a conllevar una respuesta proinflamatoria dendríticas sean capaces de presentar alérgenos
hacia la desviación y generación de plasmositos y con mayor afinidad.
generación de inmunoglobina específica para estos
alérgenos.

Figura 88.

DERMATOLOGÍA Y
92 ALERGOLOGÍA
Figura 89.

Figura 90.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 93
 Estas células dendríticas pueden tener una los síntomas, son en ocasiones a veces más fuertes,
presentación antigénica que va a ser acelerada, a veces más débiles, entonces siempre se debe
pueden tener mayor maduración y pueden pensar como un diagnóstico diferencial el asma en
presentar a linfocitos de tipo TH2, los linfocitos de estos pacientes. los síntomas típicos de asma son las
tipo TH2 van a secretar interleuquina 4 que va a sibilancias, la disnea, la opresión torácica y la tos, sin
ser esencial para diferenciación de células T-virgen embargo, las personas asmáticas no, aunque no los
y supervivencia de células T virgen, van a secretar manifiestan todos, casi siempre manifiestan más de
interleuquina 13 que va a ser muy importante para uno de estos síntomas, entonces estos son síntomas
la proliferación sobre todo de células calisiformes que no se nos pueden pasar en el interrogatorio;
y secreción de moco, van a secretar interleuquina siempre se debe preguntar por si tiene sibilancias,
9 que va a ayudar la inflamación eosinofílica si tiene tos, si tiene opresión torácica o si tiene
y va a secretar la interleuquina 5 que va a ser dificultad respiratoria.
una interleuquina que va a ser completamente Es importante recordar que los síntomas son
necesaria para la migración y para la sobrevida de variables en el tiempo, y se pueden modificar de
los eosinófilos. acuerdo al momento del día, son de predominio
nocturno, son de predominio a la hora de dormir,
y los síntomas pueden ser desencadenados por
estímulos físicos como la risa, como la tos, como
2. Diagnóstico el llanto, como el aire frío, como la exposición a
diferentes alérgenos y recordemos que los síntomas
Deben quedar claros dos conceptos y es que pueden empeorar o no con infecciones virales. Una
el asma tiene dos características principales que cosa que es clara y es que el diagnóstico de asma
se deben cumplir para poder tener una sospecha es un diagnóstico clínico, usted no necesita ningún
diagnóstica; la primera son los antecedentes de examen para clínico para hacer un diagnóstico de
síntomas respiratorios que me hagan pensar en asma, sin embargo, usted sí debería documentar la
síntomas que el paciente exprese cuando tenga variabilidad del flujo AIDS en el paciente.
broncoobstrucción o que tenga hiperactividad ¿Cómo es la forma más fácil y a la que más se
bronqueada, estos son la respiración con silbido o tiene acceso de documentar esta variabilidad de
sibilancias, la disnea, la presión torácica u opresión flujo? Es haciendo una espirometría que siempre
en el pecho, una clave de estos síntomas es que debe ser pre y post βdox agonista, siempre se puede
estos síntomas van a variar en intensidad y van a hacer un diagnóstico de asma y se puede iniciar un
variar en temporalidad. Es un paciente que no todos tratamiento de asma sin una espirometría. En un
los días tiene los síntomas, que no a toda hora tiene paciente que tenga síntomas claros, el diagnóstico
los síntomas y que en algunos momentos del día es clínico, aunque debería tener un documento, una
va a tener los síntomas de una forma peor que en documentación que me demuestre la variabilidad
otros momentos. del flujo, de la obstrucción del flujo.
Debido a esto, son síntomas variables de flujo El examen, es la prueba reina para esta
de aire por así decirlo obstruido, entonces son demostración de la variabilidad del flujo es la
pacientes que en ocasiones dicen yo hago ejercicio espirometría, por eso la ley de Poiseuille que la
y me obstruyo, yo estoy brincando y me obstruyo, resistencia de un sistema acá sería la vía respiratoria
yo me río y me obstruyo, yo toso y me obstruyo, que está determinada por el radio a la cuarta
yo lloro y me obstruyo, pero no son todos los días potencia entonces ¿Qué quiere decir eso? dice que

DERMATOLOGÍA Y
94 ALERGOLOGÍA
una variación muy pequeña en un radio de una vía y reproducible, otros autores han encontrado que
aérea es capaz de aumentar una resistencia hasta en hasta un 75% y otros han encontrado que un 55%.
una cuarta potencia de esa disminución. Entonces Entonces la espirometría es un examen que nos
es importante que se tenga en cuenta que así sea puede dar mucho valor, recuerden que es un valor
un poquito de moco, un poco de hipersecreción de simplemente demostrativo de que el paciente tiene
esa vía aérea, es capaz de hacer cambios dramáticos una obstrucción del flujo aéreo, sin embargo, el
en la fuerza o en la resistencia que va a tener esa vía diagnóstico se puede hacer clínicamente y se debe
aérea. ¿Cómo vamos a hacer el diagnóstico de esta tener en cuenta que es un examen que ojalá se
obstrucción? Se va a tomar en cuenta entonces una mande en niños mayores de seis años.
relación que va a ser la relación del BF1, que es el De todas formas en el medio se tiene la
volumen expiratorio forzado en un segundo, y la oscilometría de impulso que puede ser una ayuda
capacidad vital forzada. diagnóstica para los pacientes menores de seis
años, incluso niños de dos, tres años son capaces de
hacerla, simplemente el niño lo único que tiene que
hacer es ponerse un dispositivo oral y respirar por
un tubo, no tiene que hacer maniobras forzadas y
es una, por así decir, una alternativa buena cuando
se tenga duda, y que se está muy embolatados en
un diagnóstico, en un niño se podría ordenar una
oscilometría de impulso también. ¿Cómo se hace
Figura 91.
la interpretación de la espirometría? entonces la
espirometría no da un diagnóstico, la espirometría
da, es un patrón espirométrico.
¿Cómo vamos a determinar que tenemos un
¿Qué debemos tener en cuenta entonces? Que patrón espirométrico normal o anormal? Primero
esta relación va a ser el indicador más sensible se tiene la calidad de la espirometría, eso es otra
y específico para identificar la obstrucción del charla completamente diferente, pero para que
flujo aéreo, cuando se tiene una disminución, se tenga en cuenta, la espirometría debe cumplir
dependiendo si son adultos o niños, en adultos se unos criterios para tener una, unos criterios de
habla de un 80%, en niños hay guías que incluso aceptabilidad para que sea reproducible y para
mencionan un valor de 90%, se está hablando de que se pueda interpretar de una forma adecuada.
una obstrucción; respecto a la espirometría en niños, Después de saber que la espirometría del paciente,
no hay una edad que esté claramente definida para se revisan los tallajes antropométricos, se evalua
hacer una espirometría en niños, se ha estudiado que sea aceptable y que sea de buena calidad, lo
que en niños mayores de 6 años normalmente no que se va hacer es tener lo que se va a revisar es
hay problema y que los resultados son comparables la relación del FEV1 con capacidad vital forzada.
con los resultados de espirometría sin adultos. Entonces, si se tiene una capacidad vital forzada
No obstante, el problema empieza en niños sobre un FEV1, está normal, después de eso se va a
menores de 6 años y se ha encontrado diferentes pasar a una capacidad vital forzada.
resultados, uno de los autores encuentra que Si la capacidad vital forzada está normal, se va a
un 80% de los niños entre 3 a 6 años es capaz de tener una espirometría normal, pero si la capacidad
hacer una espirometría técnicamente aceptable vital forzada está disminuida por debajo del 80%,

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 95
 https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
96 ALERGOLOGÍA
Figura 92.

Figura 93.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 97
 Figura 94.

se va a tener un patrón espirométrico que sugiere pasar? Puede pasar también que el paciente tenga
una restricción y debería ahondar en estudios con una capacidad que esté disminuida, cuando tenga
volúmenes pulmonares en ese paciente. Entonces una capacidad disminuida por debajo del 80% se
miren por ejemplo este paciente iniciamos habla de una obstrucción.
entonces con una relación que está por encima del En niños, incluso algunas guías que hablan del
80% después de ver la relación normal se seguiría 90 por ciento, pero 90% puede tener como una
evaluando la capacidad vital forzada y la capacidad ponderación ahí entre 90 y 80% y decir que entre 80
vital forzada estaría en un 64.6 que es menos del y 85% está bien después de tener la clasificación de
80% por lo que tendría un patrón restrictivo. gravedad, lo que se voy a hacer es que se va a puntuar
La relación siempre se va a medir en valores la gravedad ¿cómo se va a puntuar entonces la
dados, no en valores esperados ni en valores gravedad? con el valor predicho de FEV1, entonces
predichos. ¿Qué quiere decir eso? Que cuando se primero se hace el diagnóstico de obstrucción con
vaya a ver la relación del paciente siempre va a la relación y después se va al predicho de FEV1.
reflejar la relación predicho, y estos se interpretan Cuando se ve el predicho de FEV1, en la figura se
para la capacidad vital forzada y para el BF1 no para puede ver que está en 36% entonces de acuerdo a
la relación la relación simplemente que es un valor ese porcentaje se va a tener una obstrucción que
que se debe tener en cuenta en un número entero puede ser leve, moderada, grave o muy grave. Los
es una fracción, pero no se va a tener en cuenta lo grados de obstrucción, cada una de las sociedades
predicho sino el número real y el valor actual de esta de tórax, respiratorias, de neumología han sacado
relación. Entonces ¿Después de esto qué puede unos valores diferentes, pero aquí se les presentan
todas están muy similares.

DERMATOLOGÍA Y
98 ALERGOLOGÍA
 Se tiene una obstrucción leve, cuando se el basal tenía un, tenía 3.09 litros, acá pasó a 3.57
tiene valores entre el 50 y el 70, moderada entre litros y lo que se va a hacer es un cálculo tanto en
más o menos el 40 y el 70, grave cuando se tiene porcentaje como en mililitros. Para poder decir
entre un 30 y un 50 y muy grave cuando hay una que un paciente tenga una respuesta significativa
obstrucción menor al 35. Por lo cual, primero se al β 2, debemos tener entonces un cambio de
hace el diagnóstico de obstrucción, de patrón 200 mililitros y 12%. Se deben cumplir ambas
obstructivo viendo la relación y después se va al funciones en pacientes adultos, ya sea del FEV1
BF1 para clasificar la relación. Después de eso, ¿qué o de la capacidad vital forzada, pero se deben
se va a hacer? Se observa la respuesta que tiene el cumplir ambos requisitos, más del 12% y más de
paciente al β2, siempre se debe hacer entonces la 800 mililitros, mientras que en niños simplemente
respuesta al β2, ¿dónde se va a ver la respuesta al podría cumplir más de un 12% del cambio del basal.
β2? En el post broncodilatador, ¿qué parámetros se Cuando se tiene eso, hay una respuesta significativa
van a observar post broncodilatador? Se van a ver el al β 2, habla que la vía aérea probablemente tiene
cambio que el paciente tiene en el FEV1 y el cambio una hiperreactividad bronquial probablemente
que el paciente tiene en la capacidad vital forzada. está inflamada y está respondiendo un β2 por lo
No solamente es el FEV1, recuerden que el que el diagnóstico de asma sería aún más probable
FEV1 más capacidad vital forzada. Acá ya no se porque ya se tendría una un cambio una variabilidad
va a ver la relación, ya no interesa la relación post de obstrucción de flujo aéreo documentada para
broncodilatador, sino que lo que se va a ver son hacer un diagnóstico de una reversibilidad al β2,
simplemente los valores absolutos; lo que se va debemos cumplir entonces un FEV1 o capacidad
a tratar de comparar es el valor que tenía pre, en vital forzada que tenga un cambio mayor a un 12%

Figura 95.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 99
y 200 mililitros, sin embargo en niños se puede un paciente sin respuesta al bronco dilatador que
considerar simplemente un valor mayor al 12% sería el caso típico del EPOC y son pacientes que
porque los volúmenes pulmonares son volúmenes pos bronco dilatador hacen unos cambios menores
pulmonares menores; o se puede tener también un al 12% y menores a 12 mililitros.
paciente que tenga una obstrucción fija que sería

Figura 96.

Figura 97.

DERMATOLOGÍA Y
100 ALERGOLOGÍA
 Acá les está el algoritmo, recuerden primero se
ve la relación, acá ponen una relación del punto 7 3. Tratamiento
porque están hablando más como de EPOC pero
cuando se tiene una relación que es una relación El tratamiento del asma tiene 4 conceptos
normal se pasa a ver la capacidad vital forzada, si principales que se deben cumplir y es evitar
se tiene una capacidad vital forzada normal hay un síntomas molestos durante el día y la noche,
patrón espirométrico normal si está por debajo del necesitando poca medicación de rescate, el paciente
80% se tiene un desorden restrictivo un patrón de debería llevar una vida productiva, físicamente
desorden restrictivo y debería tener una medición activa, tener una función pulmonar normal, que
de volúmenes pulmonares si hay una relación que es una de las más importantes para evitar las crisis
está disminuida, voy a tener entonces una capacidad asmáticas, respecto al tratamiento, es importante
vital forzada que está mayor a 80%, tendría entonces considerar que los pacientes que tenían un asma
un defecto obstructivo, si no tendría un defecto aparentemente leve, tienen el riesgo de correr
mixto y posteriormente tendría que hacer una exacerbaciones graves. Se tiene que hasta un 30%
prueba de broncohilatador para saber si el paciente a 37% de los adultos con asma aguda, el 16% de los
tiene o no tiene una reversibilidad de flujo aéreo. pacientes con asma casi mortal y un 15 a un 20%
de adultos que casi mueren de asma tenía síntomas
menos que semanales en los tres meses anteriores.
Esto quiere decir que en el manejo del asma se
debe ser completamente estrictos y en el manejo
del asma se debe tener cero tolerancias.
Para que un paciente tenga control, se debe ser
estrictos con los niveles de control para que sea casi
asintomático, por lo cual, la meta con el paciente es
tener un paciente casi asintomático porque se sabe
que un paciente que presenta incluso síntomas
leves y un paciente que tiene síntomas muy
pocos días, incluso en los últimos tres meses, es
un paciente que puede tener incluso un asma casi
Figura 98. mortal. Se debe tener en cuenta otra de las cosas
más importantes que hubo en las modificaciones
del GINA y es que por razones de seguridad ya el
β2 de acción corta o SABA en monoterapia no es
recomendado.
Ningún paciente que se tenga con diagnóstico
de asma debe estar en tratamiento con un SABA
en monoterapia es un medicamento que puede
aumentar el riesgo de exacerbación y es un
medicamento que puede aumentar el riesgo de
complicaciones. Desde 1994 ha habido diferentes
estudios que han demostrado esto, se ha demostrado
que la dispensación de 12 frascos o botes al año de
salbutamol o de SABA se ha asociado con mayores

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 101
efectos secundarios o incluso riesgo de muerte. que van a clasificar el paciente como dosis bajas,
Esto es simplemente un bote por mes, es muy fácil medias o altas, de acuerdo a esto se va a saber en
de alcanzar, tres frascos por año, lo que significa 1.7 qué paso de las estrategias internacionales tipo
puff por día, que es muy fácil de alcanzar, aumentan Gina o Gema está el paciente.
el riesgo de consulta a urgencias. De acuerdo a la dosis del corticoide inhalado,
Hay también un aumento de la respuesta alérgica se va a posicionar a mi paciente en un paso o en
y aumento de inflamación labial en pacientes otro paso y que los medicamentos sean de niños
que usan SABA como homoterapia, el uso regular de 5 a 11 años o en adultos, que serían niños
de SABA también ha aumentado los efectos de mayores de 12 años y adultos, se tiene principales
broncoconstricción porque lo que generan es una cambios del GINA 2020; se tiene que en el paso 1
regulación a la baja del receptor β y lo que sucede se puede tener entonces un combinado a dosis
es que cada vez el paciente necesita más, y más baja a necesidad, se tiene un paciente que no tiene
cantidad de ese β-2 agonista y el uso frecuente o despertares nocturnos, es un paciente que tiene
regular de SABA se ha asociado también con otros síntomas menos que diario, es un paciente que
efectos adversos. tiene síntomas incluso menos de dos veces por
Nuevamente, se debe usar la educación y los mes, en ese acaso un paciente que simplemente
corticoides inhalados como piedra angular del dice yo monté en bicicleta y tuve síntomas o yo fui
manejo del asma, el SABA, el salbutamol, no es el a un clima frío y tuve síntomas. Son pacientes con
manejo del asma y nunca debería ser prescrito en muy pocos síntomas en esos pacientes se podría
monoterapia para los pacientes para el tratamiento dejar un combinado incluso desde el paso 1 pero
del asma, para que se tenga en cuenta, hay algunas no por horario sino como rescate o como terapia
dosis diarias comparativas de glucocorticoides aliviadora.
inhalados; recuerden que se va a tener unas dosis

Figura 99.

DERMATOLOGÍA Y
102 ALERGOLOGÍA
 Después de eso se tiene el paso 2, en este si se va algo importante que es el diagnóstico o la sospecha
a requerir un manejo controlador por horario y aquí diagnóstica de un asma difícil de tratar; un asma
ya estaría indicado el corticoide bronquial simple, difícil de tratar, no significa un asma grave y no
sin combinación, no combinado con un SABA y lo significa un asma no controlada, un asma difícil
podría dejar por horario o podría dejar incluso, es un de tratar significa que el paciente puede tener
paciente que ya tiene más síntomas, sin embargo, algunos factores modificables como por ejemplo
es un paciente que no tiene despertares nocturnos, obesidad, reflujo gastroesofágico, mala adherencia
que no tiene afectación de la función pulmonar y es al tratamiento, que le estén impidiendo permitir un
un paciente que no tiene síntomas diarios, se podría control del asma.
dejarle incluso también un combinado bronquial Siempre que se llegue a un paso 4, donde ya
como aliviador; es importante que se tenga esto en se tenga una dosis de combinado media o una
cuenta. Ya no se recomienda nunca el SABA como dosis alta de corticoide bronquial, siempre se debe
monoterapia en estos pacientes. hacer una revaloración del diagnóstico, tratar de
Se debe tener en cuenta un perfil farmacológico modificar los factores que el paciente tenga como
de los β 2 y que entonces los LABA sería el agonista de comorbilidades, tratar de optimizar la terapia,
acción corta, los LABA sería los agonistas de acción volver a hacer educación en asma, evaluar siempre
larga y el Ultra LABA sería solamente tenemos en el la técnica inhalatoria del paciente con el fin de
mercado el bilanterol. minutos que es muy similar garantizar que ese paciente no esté cometiendo
al formoterol que va a ser también de 3 a 5 minutos. errores en sus pasos de manejo y no tenga un
Por eso entonces la estrategia Gina también asma difícil de tratar por otras cosas en vez de un
propone el uso de rescate con un corticoide más un asma grave. A partir de ahí en adelante, ya se va a
LABA de tipo formoterol; es importante que se sepa empezar a hablar de asma grave.
que el formoterol es el único medicamento que está Para el asma grave, se va a pasar entonces a un
indicado como LABA para hacer rescates o terapia paso 5, y ya se va a tener entonces un combinado a
aliviadora o terapia smart en estos pacientes por su dosis alta o ya se va a tener un paciente que tenga
rápido inicio de acción. que usar corticoide oral y que además de esto, el
En el paso 3 se tiene entonces ya un combinado paciente no tenga control, entonces, siempre en
que es por horario o se tiene una dosis media de el paso 4 se va a hacer una reevaluación de las
corticoide inhalado simple, la diferencia. Desde el comorbilidades, sin embargo, un paciente que
paso 1 se puede empezar a usar un combinado, ya no les esté, respondiendo en un paso 3, es un
pero acá el combinado se usa como aliviador. En el paciente que ya debería tener una valoración por
paso 2 todavía se puede usar ese combinado como un especialista, sobre todo en paso 4 y en paso 5.
aliviador o ya se puede dejar un corticoide a dosis Entonces el paso 1 y el paso 2 son pasos que puede
baja por horario; sin embargo, en el paso 3 ya todos hacer como médico general, sin embargo, después
son por horario, ya se tiene un corticoide más SABA de que un paciente llegue a paso 3 y no le esté
a dosis baja o dosis media de corticoide inhalado. respondiendo, usted ya empieza a pensar que es
¿Qué se debe en cuenta? Que estos un paciente que usted va a tener que referir a un
medicamentos se pueden usar incluso en pacientes especialista.
pediátricos, incluso en pacientes de 6 a 11 años En adultos y adolescentes, para recordar paso
también nos sugieren que en pasos altos, en 1, aliviador, se puede usar entonces el combinado,
pasos 2, paso 3, podamos usar también entonces paso 2, usar combinado o dosis baja de corticollo
el córtico ideobronquial más el SABA, y se tiene por horario, paso 3 ya todos son por horario, paso
finalmente un paso 4. En el paso 4 se debe tener cuatro, dosis media y paso cinco ya sería asma grave.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 103
 Figura 100.

Figura 101.

DERMATOLOGÍA Y
104 ALERGOLOGÍA
¿Qué se debe tener en cuenta? Que dependiendo el dos veces por mes, simplemente se le va a dejar un
medicamento combinado que se vaya a usar, se va tratamiento combinado a necesidad si el paciente
a elegir uno u otro medicamento como terapia de empieza a responder sí; de acuerdo con síntomas
rescate. Entonces, cuando se tiene un paciente que más de dos veces por mes, síntomas casi diarios
esté usando un corticoide bronquial más un SABA o despertares nocturnos o daño en la función
de tipo formoterol, el combinado con formoterol pulmonar, se va escalando en los pasos hasta llegar
va a ser el aliviador para ese paciente, este es un a un paso 4.
paciente que lo va a usar por horario, lo usa todos ¿Cómo saber si un asma está bien controlada o
los días por la mañana y por la noche, pero si el no? Hay que hacer cuatro preguntas importantes
paciente tiene crisis se le puedo decir utilice su alrededor del último mes de control; entonces el
mismo inhalador para hacer rescates. primero es si el paciente tuvo síntomas diurnos
En paso 2 los pacientes que tienen síntomas dos más de dos veces por semana en el último mes, si
veces por mes o más pero menos que diario, en el el paciente tuvo algún despertar nocturno, aquí
paso 3 los pacientes que tienen síntomas a diario no se aceptan dos sino uno solo, ya está chuleado
y que tienen despertares nocturnos por asma negativamente ese ese ítem. El otro es necesidad
al menos una vez por semana; en el paso 4 ya se de utilizar medicación de rescate más de dos
va a tener los pacientes que cumplan todas estas veces por semana y ojo que acabamos de tener un
condiciones pero que aparte tengan la función problema y es que este control de asma está dado
pulmonar disminuida, así se va a saber en qué paso, para necesidad de utilizar rescate con salbutamol.
se va a meter a el paciente y qué tratamiento inicial Esta escala no está extrapolada al rescate con
se le puede dejar al paciente. Yo simplemente me formoterol, entonces se podría extrapolar que los
pregunto si el paciente tiene síntomas menos de pacientes que tengan un combinado por horario

Figura 102.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 105
 Figura 103.

que se hagan rescate con ese combinado, podría 1 y el paso 2; el manejo del asma siempre debe ser
asumir uno que es un salbutamol, sin embargo, multidisciplinario y la educación del asma es una de
hacen la salvedad a los autores que no se debe usar las medidas no farmacológicas más eficaces, gaste
sino para el salbutamol, el último ítem es una alguna ese tiempo explicándole a su paciente, el SABA no
limitación de la actividad del vial asma; se tienen es controlador, es aliviador, el controlador lo debe
que tener en cuenta aprenderse estos ítems porque usar todos los días, tenga o no tenga síntomas.
también han preguntado muchas veces y preguntan El asma tiene cero tolerancia a síntomas, quiere
con esta información si usted puede determinar si decir que usted está maltratado hay que subir
un asma está bien controlada, no hay, tolerancia que en escala los medicamentos glucocorticoides
ninguno de ellos fallara, parcialmente controlada, si inhalados son medicamentos seguros, no se ha
hay uno o dos negativos o no controlada cuando demostrado disminución en la talla, no se ha
tres o cuatro están negativos. demostrado aumento de peso significativo, no se
Por último, se tiene como conclusiones que ha demostrado su presión del eje de cortisol, a no
la piedra angular del tratamiento del asma, ser que el paciente tenga unas dosis altísimas que ya
nuevamente se repite 20 veces, es el corticoide estaría vigilado por un especialista, pero en pasos 1,
inhalado; el SABA como monoterapia está 2 y 3 eso no se logra, entonces son medicamentos
contraindicado en pacientes que tengan síntomas muy seguros que deben ser usados con el fin de
más de dos veces por mes; se podría usar en evitar las exacerbaciones y con el fin de evitar las
pacientes, sobre todo está escrito en pacientes complicaciones.
pediátricos que tengan menos de dos síntomas, de
dos veces síntomas por mes. La terapia combinada
como aliviadora es una buena alternativa para paso

DERMATOLOGÍA Y
106 ALERGOLOGÍA
 VII. Dermatitis atópica
1. Fisiopatología
Para empezar, es necesario hablar un poco acerca
de la historia de la dermatitis atópica, se tiene que
antes de 1930 se había determinado por diferentes
nombres, se le había denominado eccema rubrum
porque los pacientes típicamente tenían un eccema
que era eritematoso, eccema rojo; también se le
denominó prurigo diatésico de Besnier y luego
de 1930 se clasificó como una patología diferente
y acá fue que se empezó a conocer con el nombre Figura 104.
de dermatitis atópica, también se conoció como
eccema del llanto de la infancia y se describió
inicialmente como unas lesiones lichenificadas,
lesiones eccematosas que tenían los pacientes, crónica cutánea más prevalente de la infancia.
sobre todo infantes y algunos pacientes de infancia Por eso se debe tener claro que existe, cuál es su
más tardía o mayores. diagnóstico y conocer muy bien su clasificación y
La dermatitis atópica es una condición su tratamiento, ya que muchísimas veces se va a
inflamatoria crónica de la piel, esta se caracteriza estar expuestos a pacientes con dermatitis atópica.
por unas lesiones que son eccematosas, lesiones La prevalencia es tan alta como un 15 a un 20%
recurrentes, lesiones que generan en el paciente alrededor del mundo y se tiene entonces que la OMS
un plurito intenso y que tienen un curso que puede en el 2017 que hizo uno de los últimos informes de
ser muy variable en el tiempo, a veces creciente, a dermatitis atópica dijo que había alrededor de 230
veces decreciente y se debe tener en cuenta algo millones de pacientes con dermatitis atópica en el
claro y es que dermatitis atópica no es atopia, es mundo.
muy diferente el significado de atopia versus el Es una enfermedad demasiado prevalente, para
significado dermatitis atópica. Dermatitis atópica que se tenga en cuenta, en la infancia se tiene una
es una patología crónica cutánea, mientras que presentación de hasta un 25% en la adultez de un
atopia es la capacidad que tiene un individuo de 7 a un 10%, el inicio se va a dar en la infancia muy
generar inmunoglobulina y ante un estímulo o temprana, antes del año al menos en un 60% de los
ante un alérgeno que es normalmente inocuo para pacientes, casi siempre después de los tres meses,
la población general, por lo cual, son dos cosas antes de un año 60% de los pacientes; alrededor
completamente diferentes para que se sepa cuando de los seis años en pacientes preescolares se va a
se expresen hacia la dermatitis atópica. tener una aparición de hasta un 80% y en la edad
Se habla de dermatitis atópica que es la adulta podemos tener una aparición de hasta un
patología como tal, para que se tenga en cuenta un 25%. Unos factores que pueden, tranquilizar un
poco acerca de la epidemiología, es la enfermedad poco acerca de la dermatitis atópica y es que en el
80% de los niños es una dermatitis atópica que es

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 107
leve, pero tenemos que se debe en cuenta también entonces la definición de atopia es simplemente
que las formas graves son unas formas que generan la capacidad que tiene una persona para generar
un gran gasto en el sistema de salud, generan una I.G.E. específica a un alérgeno que es inocuo para
gran carga emocional a los pacientes y familia alguien, por lo cual, acá se ve los pacientes con
de los pacientes, entonces es una enfermedad asma alérgica, los pacientes con rinitis alérgica, los
que afortunadamente la mayoría de casos de pacientes con alergia alimentaria. Por ende, tener
presentación es leve, pero cuando se presenta de un padre que sufra de rinitis, de asma o de alergia
una forma grave es una enfermedad en realidad alimentaria aumentan 1.5 veces el riesgo que el
muy grave. paciente tenga dermatitis atópica. Además de esto,
Se debe tener en cuenta que como se había si uno de esos padres tiene dermatitis atópica como
hablado, es una enfermedad crónica, uno de tal, el paciente tiene tres veces más el riesgo de
los factores negativos es que se va a tener unos sufrir dermatitis atópica.
pacientes que tienen un curso prolongado, sobre En cambio, si dos padres, el padre y la madre,
todo en los pacientes que tienen un inicio muy tienen dermatitis atópica, este paciente tendrá
temprano, sobre los pacientes que están iniciando cinco veces más el riesgo de sufrir dermatitis
con dermatitis atópica alrededor de los tres meses atópica, se debe tener en cuenta otros factores que
y que tienen un inicio grave, también un factor son factores que se han tratado de describir, pero
de riesgo es el antecedente de dermatitis atópica no hay una clara asociación entre esos factores y
en padres. Tener padres con dermatitis atópica son factores climáticos, algunos factores sociales,
aumenta más de tres a cinco veces el riesgo de algunos factores de alimentación y otros factores
sufrir dermatitis atópica y en pacientes que están de medicamentos. Respecto a la fisiopatología, se
sensibilizados a diferentes alérgenos también debe tener en cuenta que la fisiopatología de la
tienen más riesgo de generar dermatitis atópica dermatitis atópica es una fisiopatología demasiado
grave. amplia, es una fisiopatología que todavía están
En Colombia, se tiene un estudio de 5.780 estudiando y están describiendo procesos por los
pacientes, se encontró una prevalencia de un cuales la dermatitis atópica se puede causar, pero
14% de dermatitis atópica, el diagnóstico fue hay unos puntos claves que debemos tener en
hecho por un médico en un 6%, se tiene que es cuenta a la hora de hacer el diagnóstico.
una enfermedad que tiene una alta prevalencia y Definitivamente la susceptibilidad genética es
que tiene un subdiagnóstico muy importante. En muy importante, los pacientes que tienen padres
el estudio ISAC, que es el estudio de prevalencias atópicos o padres con dermatitis atópica tienen
de enfermedades de la infancia, se tiene que, en más riesgo de sufrirla, se tiene una disfunción de la
pacientes de 6 a 7 años, la prevalencia varía entre barrera epidémica que es clara y que es clave para
un 14 a un 15%. En pacientes de 13 a 15 años, producir todos los síntomas de los pacientes. Se
tienen otro pico muy similar, de un 14 a un 15%, y tienen pacientes con diferentes interacciones entre
se encontró que, en Barranquilla, como ciudad de microbiota, entre interacciones neuroinmunes y
Colombia, tenía los índices más altos de dermatitis entre inflamación cutánea, que finalmente van a
atópica, hasta un 25 por ciento de los pacientes. ser exacerbadas por ciertos factores ambientales
¿Qué se debe tener en cuenta como factores de que me van a generar finalmente los síntomas
riesgo? El factor de riesgo más importante es el factor en mi paciente. La susceptibilidad genética es
de riesgo familiar, tener un padre con dermatitis muy importante en estos pacientes porque hay
atópica aumenta 1.5 veces el riesgo de sufrirla. unos genes importantes para la diferenciación

DERMATOLOGÍA Y
108 ALERGOLOGÍA
epidérmica y unos genes que están involucrados sobre todo los más importantes, van a ser el estrato
en la barrera cutánea. granuloso y el estrato córneo. Para que se tenga
Se tiene que hay unos genes también de en cuenta entonces, estas van a ser las dos últimas
respuesta inmune o de defensa del huésped capas de la piel que van a tener unas uniones, que
y son unos genes importantes porque, por así van a ser unas uniones estrechas, que van a prestar
decirlo, los pacientes van a reaccionar de una dos funciones principalmente.
forma diferente cuando se exponen a cierta La primera va a ser impedir que alérgenos,
microbiota o a ciertos agentes patógenos. Se tiene microbios irritantes o polución o contaminantes
que uno de los genes más estudiados es el gen ingresen a la piel y la segunda de estas funciones
de la filagrina, que es una proteína importante es impedir que la hidratación o el agua cutánea
para mantener una permeabilidad reducida, o se pierda, por lo cual, sería evitar una pérdida
sea, una impermeabilidad de la piel y una barrera transepidérmica de agua y estas funciones son
cutánea preservada para evitar que sustancias muy importantes para evitar los síntomas en los
exógenas ingresen a la piel. Entonces se ha descrito pacientes con dermatitis atópica. Se ha visto que hay
claramente que hay una mutación de pérdida de pacientes con algunas mutaciones en el 5Q31 que
función en el gel de la filagrina que no va a estar es un lugar de cromosoma 5 donde están algunas
presente en todos los pacientes; se podría estar citoquinas del perfil de tipo TH2, hay algunos
presente en 20% de las dermatitis atópicas leves a pacientes con mutaciones en el sphinca 5 que son
moderadas y en más de un 50% de pacientes sanos, unos genes importantes para hacer un equilibrio
no es una condición esencial que se cumpla. entre proteasas e inhibidores de proteasas y hay
Cuando se cumple y hay una pérdida de función unas mutaciones también en las claudinas que
o hay una ausencia de gendefilagrina, son pacientes son proteínas determinantes para generar uniones
que podrían tener un inicio más temprano, que estrechas.
podrían tener una gravedad aumentada, que Definitivamente esos pacientes van a cursar
podrían tener una resolución lenta y que además de con una disfunción de la barrera epidérmica y esta
eso podrían coexistir otras enfermedades alérgicas, barrera, esta disfunción de la barrera epidérmica
es muy importante que se considere esto. Acá se va a ser clave para que los pacientes desarrollen
tiene un esquema de la piel, con diferentes estratos, todos estos síntomas, por lo cual, se van a tener

Figura 105.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 109
dos formas de disfunción de barrera epidérmica, prurito, y es un paciente que se va a rascar, se va
una forma primaria donde es un paciente que se a hacer más trauma y finalmente va a generar un
va a presentar con una deficiencia en alguna de círculo vicioso que va a promover la disfunción de
las proteínas que se han visto, SpinkA5, filagrina, esta barrera epihérmica. Algunos factores también
loricrina, claudinas, etcétera; esto lo que va a físico-químicos que va a ser un pH aumentado, se
generar es un daño primario estructural o se va a va a tener una disminución de una retención de
tener un paciente que aunque pueda o no tener agua, mas irritación en la piel, va a aumentar la
alguna de estas mutaciones, va a tener una barrera permeabilidad y esto va a hacer finalmente más
cutánea que va a estar más propensa a una pérdida susceptible a agentes del medio ambiente externo
transepidérmica de agua, a un ingreso de irritantes, para generar más disfunción.
de microorganismos, de polutos y lo que me va a Además de esto, esta barrera cutánea va a tener
generar una disfunción secundaria porque va a una disminución de la expresión de proteínas
ser un paciente que va a tener una estimulación estructurales, de proteínas de uniones estrechas
persistente por este año epitelial con liberación y va a tener una alteración entre los niveles de
de interleuquina 25, la 33 y la limpopoietina proteasa o inhibidor de proteasa, va a tener más
astromaltímica, que finalmente lo que va a hacer proteasas, menos inhibidores y finalmente se va
es aumentar la presentación antigénica, que va a a perpetuar ese círculo vicioso de disfunción de
generar una respuesta desviada a un fenotipo de barrera. Además de esto, se va a tener un paciente
tipo T2, va a aumentar la interleuquina 31, que va con una desregulación de inmunomoduladores, y
a ser clave para el prurito, se la podrían aprender con liberación aumentada de alarminas, esto lo que
también, interleuquina 31 asocienla siempre con va a hacer finalmente es perpetuar la inflamación
prurito y esto va a generar una hiperinervación que de tipo 2 y regular a la baja algunas proteínas de la
va a generar finalmente un círculo vicioso. barrera epidérmica.
Debido a esto es una piel que está con una barrera ¿Cómo se da la expresión de la inflamación
cutánea desgastada, una barrera cutánea que cutánea? se tiene un paciente que tiene una piel
está disfuncional, es un paciente que va a generar saludable, una piel que todavía no tiene una lesión,

Figura 106.

DERMATOLOGÍA Y
110 ALERGOLOGÍA
 Figura 107.

pero que tiene una lesión en un estado agudo, ultravioleta, diferentes alérgenos como pólenes y la
finalmente una lesión en un estado crónico o de pérdida transepidermica de agua. Todo esto lo que
lichenificación. A través que se va avanzando en va a hacer es perpetuar una inflamación, aumentar
la Figura en el tiempo se va dando mayormente la el daño de la barrera cutánea, entonces cualquier
disfunción de la barrera cutánea. Entonces, se va a factor que afecte esa integridad de la barrera
empezar con una piel que va a tener una disrupción cutánea va a aumentar la gravedad de la dermatitis
en la barrera cutánea y esa disrupción de la barrera atópica.
cutánea me va a permitir la entrada de algunos Es muy importante tener en cuenta todos estos
microorganismos y de algunos alérgenos. Con esta factores, además, hay una interacción neuroinmune,
entrada lo que se va a obtener es que estas células que es una interacción importante, es un paciente
presentadoras de antígeno, células dendríticas o que de por sí tiene una alteración en la barrera
células de Langerhans, sean capaces de captar estos cutánea, que de por sí tiene una hiperinervación,
alérgenos, captar esta microbiota y presentarla a es un paciente que se va a hacer un trauma
linfocitos de tipo TH2 que van a estar en el sistema constante, son pacientes que tienen demasiado
linfoide asociado a piel o asociado a mucosas y prurito y que la interleuquina 31, como se les había
lo que va a tener finalmente es una presentación explicado, es una de las principales mediadoras de
antigénica aumentada. este prurito, pero entonces es un paciente que se
Esta presentación antigénica lo que va a generar está haciendo una lesión secundaria en una lesión
finalmente es un desvío a la respuesta de tipo primaria ya existente y es un círculo vicioso que
T2, se van a generar linfocitos B, plasmocitos y va a generar más inflamación, más disfunción de
finalmente Ig, hay también factores ambientales barrera, más generación de interleuquina 31 y más
que se han descrito en la generación de los hiperinervación.
síntomas en los pacientes con dermatitis atópica. Los pluritógenos más importantes son la
Los principales factores ambientales son entonces linfoprogetina estromartímica, las citoquinas
la colonización por algunas cepas de estrafilococo de tipo 2, la interleuquina 31, la histamina, sin
aureus, los ácaros del polvo doméstico, la radiación embargo, como se ve el prurito en estos pacientes

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 111
 Figura 108.

tiene demasiados sistemas muy complejos incluso en un 30 a un 100% de la superficie de área

diferentes a la liberación de histamina, por eso, en corporal en pacientes con dermatitis atópica, versus
estos pacientes, los antihistamínicos pueden no ser únicamente el 20% en pacientes sanos.
útiles para el tratamiento de este prurito, porque Además de esto, la piel lesionada va a ser más
además de eso, se tiene citoquinas del perfil T2, proclive a esta infección por estafilococo aureus
limboproletina estromal tímica, interleuquina y podría tener una colonización de hasta un 70%
31 e hiperinervación. Entonces, son pacientes versus la piel no lesionada que sería de un 39%,
que podrían no responder a antihistamínicos, inclusive, se ha propuesto la microbiota intestinal
hay algunos pacientes que responden de forma como uno de los factores protectores o factores de
adecuada a los antihistamínicos, pero para que riesgo para el desarrollo de diferentes enfermedades
tengan en cuenta eso, son pacientes a diferencia de alérgicas y es por lo mismo que se ha visto acerca de
la urticaria crónica espontánea, donde hay mucho las bacterias y de la microbiota. Entonces recuerden
prurito también, que, si responden perfectamente que la microbiota se está colonizando desde que
a los antihistamínicos, acá no se responde de esa nacemos hasta más o menos los tres años que
forma a los antihistamínicos. se obtiene ya una microbiota que es estable y se
Se debe tener en cuenta que la microbiota tiene una microbiota que tiene una proliferación
cutánea es muy importante porque la microbiota de ciertas sustancias metabólicas sobre todo
va a estar encargada de hacer cierta regulación el ácido retinóico que es muy importante para
inmune, se van a generar diferentes péptidos, tener regulación inmune cuando se tiene una
algunos pro-inflamatorios, algunos anti- secreción de retinoides o de ácido retinóico por
inflamatorios y esto lo que va a permitir finalmente bacterias de la flora intestinal, cuando tenemos una
es tener una regulación mayor en algunos tipos de presentación antigénica, se da una presentación
microbiota, se tiene entonces que los pacientes antigénica menos potente y se da una respuesta
que tienen esta disfunción de la barrera cutánea menos desviada hacia una respuesta T2. Entonces
podrían tener colonización por estafilococo aureus, los principales que se tiene son los enterobacterias
y clostridiums.

DERMATOLOGÍA Y
112 ALERGOLOGÍA
 el cuello y las manos, junto con las superficies
2. Manifestaciones flexoras, otras características que pueden tener los
clínicas pacientes, son hiperlinearidad palmar, otros que
pueden tener doble pliegue palpebral o pliegue
Las manifestaciones clínicas van avanzando en el de Denning Morgan, pacientes que pueden tener
tiempo, partiendo de una piel sana, en una piel que incluso caída de la cola de las cejas y pacientes que
ya tiene una barrera disfuncional, pero es una piel pueden tener acentación folicular o hiperkeratosis o
no lesionada, se tiene unas lesiones que son agudas, hiperkeratosis pilaris. ¿Cómo se hace el diagnóstico
otras subagudas y otras crónicas, las manifestaciones de la dermatitis atópica? El diagnóstico de dermatitis
clínicas se van a presentar de acuerdo a la edad en atópica es un diagnóstico clínico.
la que inicie la dermatitis atópica, se tiene que en Hay unos criterios clásicos que son los criterios de
lactantes los sitios principales de presentación de Hannifin y Raka, que fueron criterios publicados en
dermatitis van a ser entonces la cara, el tronco y las 1980. ¿Cuál es la desventaja de esos criterios? Que
superficies extensoras, no las flexoras que se va a son cuatro criterios mayores, que se deben cumplir
ver más adelante. En preescolares, sin embargo, ya tres de cuatro, pero hay 23 criterios menores, en los
comienza a presentarse en el cuello, también va a cuales deben estar presentes tres de 23; entonces,
afectar la cara, pero en ello sí va a afectar entonces son criterios que son difíciles de aprender, no son
las superficies flexoras, la diferencia, en los niños prácticos, pero para que se tenga en cuenta al menos
de muy pequeña edad, menores de un año, se va los mayores y se aprenda algunos de los menores.
a tener afectación principalmente de superficies Entre los mayores se tiene el prurito, que dermatitis
extensoras, pero en preescolares y escolares se va a atópica sin prurito creo que no es dermatitis atópica,
tener principalmente superficies flexoras. además la morfología típica de las lesiones, una
En adolescentes y adultos, es importante dermatitis crónica que esté como en sube y baja,
recordar que no es tan común un inicio de dermatitis que vaya y venga, y la historia personal o familiar de
atópica, pero se va tener afectada principalmente atopia o de dermatitis atópica.

Figura 111.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 113
 Además de eso, en los 23 menores se puede tener Otros criterios que son de la asociación
cirosis, queylitis, eccema de pezón, prurito, cuando dermatológica japonesa, ellos también hacen unos
el paciente suda, hipersensibilidad a los alimentos, criterios muy similares al Reino Unido, cuando un
hay otros criterios que fueron modificados en 1994 paciente se presenta con un prurito, con una piel
por el grupo de trabajo de dermatología del Reino seca, con historia personal o familiar de atopia
Unido y ellos simplifican demasiado, se pierde un o de dermatitis atópica y que el paciente tenga
poco de sensibilidad y un poco de especificidad, involucrado ya sea un lactante, los pliegues
pero entonces el paciente debe cumplir una extensores o un niño preescolar, los flexores,
condición clara que es que el paciente tenga prurito piensen siempre en dermatitis atópica como
en la piel en los últimos 12 meses de consulta y diagnóstico. ¿Cómo hacer la evaluación de la
que el paciente tenga tres o más de los siguientes, gravedad de la dermatitis atópica? Hay diferentes
que sea el primero que el paciente tenga una que puntajes para hacer la evaluación de la gravedad,
le haya surgido o que haya tenido el diagnóstico se tiene el EACI, que mide mitad intensidad mitad
inicial antes de los dos años, que el paciente tenga extensión, el Α que mide un 60% de intensidad, 20
historia de compromiso flexural, que el paciente en extensión, 20 subjetivo, el PO-Α que es igual
tenga historia de piel seca, que el paciente tenga al Α pero es orientado al paciente y pregunta si el
historia de otra patología alérgica o familiar y que paciente tiene algunos síntomas y el POEM que es
el paciente tenga una dermatitis flexular que sea completamente subjetivo.
visible.

Figura 112.

DERMATOLOGÍA Y
114 ALERGOLOGÍA
https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 115
 Figura 113.

¿Cuál es la escala que se debe conocer? el escóral ¿Cuál es la piedra angular del tratamiento de
porque es el que está expresado en la mayoría de la dermatitis atópica? No se les puede olvidar,
las guías y de acuerdo a la gravedad que vaya a dar es la hidratación cutánea, hay pacientes que no
el escóral es que se va a hacer un manejo y que va necesitan ni siquiera medicamentos, sino que con
a tener un tratamiento de nuestros pacientes; para una adecuada hidratación pueden recuperar esa
que se tenga en cuenta entonces el tratamiento va barrera cutánea disfuncional y tratar de parar toda
a ser un tratamiento que va a ser multifacético, es esa cascada inflamatoria que se da posterior a
un tratamiento escalonado que va a ser dado según este evento inicial. Entonces para que se tenga en
la gravedad de la patología y que va a ser ojalá cuenta una buena hidratación es muy importante
multidisciplinaria. En la Figura donde se va pasando insistir en una hidratación. ¿Cuál es la crema ideal?
de un paciente que no tiene lesiones a un paciente Es una crema que no tenga color, que no tenga olor,
que tiene lesiones leves o que tiene dermatitis leve que no tenga perfume y que no tenga aditivos,
a un paciente moderado y a un paciente grave. mientras más neutra sea la crema que se va a usar,

DERMATOLOGÍA Y
116 ALERGOLOGÍA
muchísimo mejor; un plus que es costoso, entonces interleuquina 4, la interleuquina 4 comparte receptor
por eso no están todas las cremas, es que tenga con la interleuquina 13, tienen dos subunidades,
alto contenido de ceramidas o de lípidos. Mientras una subunidad de receptor de interleuquina 4 α
más alto sea el contenido de cerámidas o lípidos, más la del receptor de interleuquina 13; cuando
mejor va a ser la hidratación de esa piel y mejor se inhibe con el anticuerpo monoclonal anti
va a ser la restauración de esa barrera cutánea; interleuquina 4 α , se inhibe tanto el receptor de
entonces, manejo inicial y el paso fundamental va tipo 1 que es exclusivamente para la interleuquina
a ser entonces la hidratación para tratar de lograr 4 e inhibimos también el receptor de tipo 2 que es
una recuperación de la barrera cutánea, después compartido con una molécula de interleuquina 13 y
de eso se va a empezar entonces en un esquema otra de interleuquinas, tanto 4 como 13, y se puede
escalonado de acuerdo al grado de dermatitis que tener entonces una, por así decirlo, disminución en
tenga el paciente. la señalización de todos estos eventos y es uno de
Se tiene también manejos con biológicos para los biológicos más prometedores en este momento
que sepan entonces que ya se tiene un sistema para el tratamiento de hermatitis atópica grave que
biológico importante que es el Dupilumab que tenga contraindicación o que no tenga respuesta a
es un anticuerpo monoclonal antireceptor α de un inmunosupresor sistémico.

Figura 114.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 117
 Figura 115.

Se han propuesto diferentes medidas para hacer

la prevención de la dermatitis atópica, se ha hablado 3. Papel de la alergia
acerca de la lactancia materna interrumpida, de
la lactancia materna exclusiva, de no lactancia
en dermatitis atópica
materna, de algunas fórmulas hipoalergénicas, de
exposición temprana alimentaria, uso de emoliente
clínicas
que sea rico en ceramidas podría proteger a algunos Definitivamente la enfermedad alérgica tiene un
pacientes en el desarrollo de la dermatitis atópica, gran componente genético y es por así decirlo un
pero todos los estudios no son concluyentes. combo de enfermedades que vienen casi siempre
¿Cuáles son las complicaciones principales a las con un mismo trasfondo, la famosa marcha atópica
que no se quiere llegar? Infección por estafilococo que es algo que inicia con dermatitis atópica,
aureus, eccema herpético, molusco contagioso. después de eso, a través que el paciente crece, se
molusco contagioso. van generando diferentes enfermedades; entonces,
es un paciente que inicia con una dermatitis atópica,
es un paciente que posterior a esto va a desarrollar o
podría desarrollar una alergia alimentaria, posterior
a eso, es un paciente que presenta síntomas
asmáticos y finalmente, es un paciente que hacia la
vida adulta va a quedar con rinitis.

DERMATOLOGÍA Y
118 ALERGOLOGÍA
 Por lo cual, la dermatitis atópica va a ser el inicio para efectos prácticos, esto puede, no dar ninguna
de esa marcha atópica, probablemente es un información al final, simplemente se hace una
paciente que se va a presentar con otras patologías caracterización del paciente que tenga una IgE
del espectro atópico, eso son pacientes, que pueden aumentada y se puede decir que es una dermatitis
cursar con polisensibilización, con diferentes atópica extrínseca versus una IgE disminuida o con
patologías del espectro atópico, son pacientes nivel normal y se podría hablar de un paciente con
que pueden tener, por así decirlo, más riesgo de una dermatitis atópica intrínseca.
exacerbación de enfermedades respiratorias, de La función de la barrera en estos pacientes podría
enfermedades de tipo rinitis, de tipo asma, de estar preservada, son pacientes que no tienen
alergia alimentaria, pueden tener más factores de algunos antecedentes atópicos pero el tratamiento
riesgo para generar una anafilaxia por alimentos, de estos pacientes va a ser el mismo, entonces es
etcétera. ¿Qué se debe tener en cuenta acerca de los muy importante que se sepa esto; otra cosa que
alérgenos en los pacientes con dermatitis atópica? también se debe conocer es que la dermatitis
se han propuesto diferentes teorías acerca de la atópica puede ser una enfermedad que comparte
iniciación de la dermatitis atópica y se ha propuesto mecanismos alérgicos, pero también puede ser la
que hay un tipo de dermatitis atópica que es una expresión de una alergia. Hay pacientes que tienen
dermatitis atópica extrínseca versus una dermatitis como manifestación cutánea de una alergia una
atópica intrínseca. dermatitis atópica, que cuando se retira el ofensor,
En la dermatitis atópica extrínseca esto son los simplemente la dermatitis atópica desaparece.
niveles de inmunoglobulina E, estos pacientes Es muy importante entender que la dermatitis
tienen niveles de inmunoglobulina E que son atópica es una entidad como tal, y no se debe someter
mucho más elevados, pueden tener entonces al paciente a suspensiones de dietas absurdas, se
antecedentes personales o familiares de atopia o ha visto pacientes que solo pueden comer, pollo
de algunas enfermedades alérgicas, sin embargo, con arroz, que no pueden comer absolutamente
nada, o pacientes a los que se les quita el juego en
el campo, que no pueden exponerse a ácaros, que
no pueden exponerse a mascotas, absolutamente
nada. Estos son pacientes que en realidad no están
haciendo alergia a todas estas sustancias, sino
que son pacientes que tienen la patología por una
pérdida de función de filagrina, por una deficiencia
de sphinx K5, etcétera y son pacientes que se
pueden enfocar mal muy fácilmente.
Diferente al paciente que es un niño con toda
la marcha tópica, con alergia alimentaria, que
la mamá me dice el niño come huevo y mi niño
se me brota todo completamente, yo le retiro el
huevo y el niño está perfecto, debido a esto, hay
que individualizar cada paciente y hay que saber
en qué paciente se puede tener una gente externa
Figura 116.
o agresor que esté perpetuando los síntomas o en
qué paciente definitivamente no es importante

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 119
para el desarrollo de su enfermedad. Los pacientes
con dermatitis satólica con alto nivel de IGE pueden
tener exacerbaciones, sobre todo en adolescentes
y en adultos, porque son pacientes que están
sensibilizados a diferentes alérgenos ambientales,
que además pueden tener fácilmente un contacto
con algún alérgeno y poder tener un aumento de
los síntomas de dermatitis.
En la dermatitis atópica intrínseca se ha visto
más colonización por estafilococo aureus y por
mala asepsia y esto puede generar o perpetuar
los síntomas, hay algunas proteínas propias que
Figura 117.
pueden, por así decirlo, estimular algunos factores
de PRR o de factores de reconocimiento de
patrones moleculares y pueden perpetuar también
los síntomas. Definitivamente lo que sí se tiene que tiene el primer amarillo que es el amarillo mostaza
tener en cuenta en los pacientes con dermatitis que son los pacientes que tienen sensibilidad al
atópica es que tienen más prevalencia de alergia huevo en control, tenemos también entonces
alimentaria. la leche, que sería el azul claro en pacientes con
Esta revisión sistemática, figura 117, tomó 66 dermatitis atópica, la leche que sería el azul
estudios y se encontró entonces que los pacientes oscuro en pacientes control y tenemos finalmente
con dermatitis atópica tenían seis veces más el maní, miren el maní, que sería este rosado
probabilidad de sensibilizarse a algún alimento que oscuro en pacientes con dermatitis atópica y los
los pacientes sanos, se han propuesto diferentes controles serían estos rosados claritos. Las tasas de
teorías y es que la barrera cutánea cuando está sensibilización en pacientes con dermatitis atópica
tiene esa disrupción y se liberan todas estas para múltiples alimentos, tanto huevo, leche y maní,
citoquinas proinflamatorias permite mucho más son muchísimo mayor en pacientes con dermatitis
fácil la entrada de diferentes alérgenos por vía atópica versus en pacientes control.
epicutánea y se hace una presentación antigénica Además de eso, se tiene tasas de sensibilización
más potente. Entonces se puede tener como teoría de pacientes con dermatitis atópica que han
que los pacientes con esta disrupción pueden presentado alergia alimentaria hacia a huevo, a
presentar alérgenos incluso alimentarios por vía leche o a maní y se ve cómo van aumentando
cutánea y quedar sensibilizados. en el tiempo a medida que la dermatitis atópica
Además de esto, se ha encontrado que las alergias va subiendo. Se puede asumir que son dos
alimentarias de los pacientes con dermatitis atópica enfermedades que van muy de la mano y que son,
son más graves, tienen reacciones más graves y por así decirlo, directamente proporcional al daño
tienen inicio más temprano, en la figura se ve la de la barrera cutánea que tenga el paciente.
presentación de los niños que tienen dermatitis Respecto a los alérgenos de interior, siempre
atópica y alergia alimentaria y se pueden ver los también es un punto muy discutido acerca de
pacientes que tienen, la mayoría de los pacientes, la dermatitis atópica y es si el niño puede estar
por ejemplo, el color oscuro con el color claro, se expuesto a polvo, si el niño puede estar expuesto

DERMATOLOGÍA Y
120 ALERGOLOGÍA
 El SCORAD de los niños es la medida con la que se
clasifica la dermatitis atópica en leve, en moderada
o en grave y se encontró que los pacientes que
tenían una menor concentración de alérgenos
ambientales tenían niveles de SCORAD menores, el
DERP1 que es entonces el alérgeno para ácaros del
polvo, dermatofagoides teronícinum. Se tiene que
una escora más alta se vio con más altas tasas de
concentración de polvo, se tiene la caspa de animal,
pasó lo mismo y tenemos DERP1 que sería el
dermatofagoides teronisinus y la caspa de animales
y también se encontró que a mayor concentración
Figura 118. tenían mayores escorata.
La dermatitis atópica también se ha encontrado
que los pacientes están más sensibilizados a
alérgenos de interior, sobre todo a ácaros del
polvo y algunos pólenes, sobre todo de gramas,
algunas gramíneas también, respecto a las pruebas
de alergia, tener en cuenta que la presencia o la
ausencia de IGE total en estos pacientes no hace ni
descarta el diagnóstico de dermatitis atópica. Muy
importante que se quede esto como clave, usted no
tiene que medir una IGE para hacer un diagnóstico
de dermatitis atópica, si usted tiene IgE positiva,
puede o no puede tener dermatitis atópica. Además
de esto, las pruebas de alergia únicamente están
recomendadas en cierto tipo de pacientes muy
especiales que coexistan con alergia alimentaria
o que tengan algunas alergias inhalatorias, sobre
todo, riñitis o asma.
Figura 119. No son unas pruebas que se realizan de rutina,
recuerden que la dermatitis atópica como patología
no es una patología alérgica pero sí puede ser la
a mascotas, si el niño puede estar expuesto a demostración o la manifestación cutánea de una
pólenes. Acá entonces se recolectaron algunos enfermedad alérgica, entonces es muy importante
datos en este estudio chileno y este estudio lo que se haga el diagnóstico y el enfoque de este
que hizo fue incluir diferentes niños con atópica y modo, para la gravedad, se tiene entonces dos
trataron de encontrar cuál era la relación de estas escalas de clasificación, la sugerencia es más el Α
concentraciones de alérgenos, ya fuera alérgenos que esa escala de clasificación, solamente se tiene
de epitelio de animales o de alérgenos de polvo leve, moderado o grave, si se tiene leve, solamente
con el SCORAD de los niños. erupciones que literalmente son leves, moderado

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 121
cuando hay erupciones con inflamación menor al adición de inhibidores de calcineurina que sería el
10%, grave de un 10 pero menor a un 30%, y más tacrolimus, se tiene además los glucocorticoides
que grave cuando hay más del 30 por ciento, sin de una mayor potencia y ya se puede utilizar
embargo, como les había dicho, el Α es la escala otras terapias sistémicas como la terapia de luz
por excelencia, se tiene una dermatitis atópica leve ultravioleta de UVB de 311 nanómetros y el GRAVI
cuando hay una Α menor de 25, una moderada donde los pacientes deberían estar hospitalizados
cuando tenemos de 25 a 50 y una grave cuando se con inmunosupresión sistémica. Se tiene también
tiene más de 50 puntos en el Α , entonces miren que el tratamiento para niños, que es muy similar, y se
el tratamiento va subiendo de acuerdo a la escora. empieza con educación, con emolientes, con baños
La terapia leve, lo principal es tener una cortos, evitar jhHhhabones perfumados, evitar
recuperación de esa barrera cutánea y algunos perfumes y va subiendo la escala de acuerdo a la
glucocorticoides tópicos de potencia baja o gravedad.
potencia moderada, en el moderado ya se tiene la

Figura 120.

DERMATOLOGÍA Y
122 ALERGOLOGÍA
 Finalmente, como conclusiones se tiene que la
dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria
que es crónica, que es la enfermedad cutanía más
prevalente en la infancia y que tiene muchísimos
mecanismos fisiopatológicos. Además de esto,
existe una clara asociación entre dermatitis atópica
grave, de inicio temprano y o persistente con alergia
alimentaria; por lo cual, siempre que se tenga
un paciente con dermatitis atópica, prendamos
siempre un bombillo que tiene mucho más riesgo
de sensibilización a alergia alimentaria.
Recuerden que la sensibilización alérgica no es
la causa de la dermatitis atópica, pero sí podría ser
un factor pronóstico agravante y que yo podría
modificar para optimizar el control del paciente,
hasta el momento la inmunoterapia de alérgenos
que se usa para rinitis y para asma alérgica no ha
mostrado efectividad, parece que puede servir,
pero no hay estudios que sean claros en demostrar
efectividad para el manejo de dermatitis atópica,
por lo que la inmunoterapia de alergia no específica
no está indicada en dermatitis atópica.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 123
 VIII. Urticaria crónica
El paciente no tiene otras lesiones morfológicas,
1. Generalidades el paciente ya sabe que se puede presentar con
angioedema y el paciente no debe tener síntomas
En la urticaria crónica que es un motivo de sistémicos, otra de las cosas que se debe tener
consulta frecuente, aunque la prevalencia de claras y tener en cuenta a la hora de evaluar
la urticaria puede estar alrededor de un 1% un paciente con urticaria es que estas lesiones
en algunos estudios hasta un 5% y no es por urticariales una vez desaparecen no deben dejar
así decirlo muy prevalente, si es un motivo de hiperpigmentación, no deben dejar una mancha,
consulta demasiado común y es una patología muy una mácula violácea, no deben dejar un tatuaje
preguntada en exámenes de residencia, entonces debajo de donde estuvo el habón. Estas son unas
se va a hablar un poco acerca de urticaria el día características benignas que enfocan un paciente
de hoy. La urticaria se define como una condición más hacia una urticaria común clásica, en vez de
cutánea que es caracterizada por el desarrollo enfocarse hacia una vasculitis de tipo urticarial.
de habones, de angiodema o de ambos. es muy Respecto a la clasificación, se va a dar
importante que se sepa que el paciente se puede principalmente al tiempo de evolución de la urticaria
presentar sólo con urticaria, sólo con angiodema y se tiene un tiempo de corte de seis semanas, ante
o con ambas entidades; esto es importante que lo las seis semanas se tiene una urticaria que es aguda,
conocerlo porque hay muchos casos clínicos donde después de seis semanas hay una urticaria crónica y
un paciente que se presenta simplemente con la urticaria crónica se puede subdividir de acuerdo
angiodema de labios o angiodema de párpados y al estímulo que la genere, hay unas urticarias que
es en realidad una urticaria crónica espontánea y son urticarias inducibles o se tienen unas urticarias
después hacen una pregunta acerca de tratamiento que son urticarias espontáneas, para que se tenga
y se enfoca completamente diferente porque no en cuenta acerca de las urticarias inducibles, son
se tiene claridad en que la urticaria se define con urticarias que se inducen por estímulos físicos y que
ambas entidades o con una de las dos entidades. no tienen un detonante antigénico. ¿Qué significa
Las lesiones de la urticaria, típicamente se esto? Significa que hay un estímulo físico, como
deben diferenciar de algunas lesiones de vasculitis por ejemplo un cambio de temperatura, frío, calor,
urticarial por algunas características clínicas, para ejercicio, vibración, presión, presión tardía, etcétera,
que se tenga en cuenta entonces clásicamente las que pueden desatar urticaria en estos pacientes.
lesiones de urticaria son unas lesiones que son de Sin embargo, hay pacientes que se presentan
tipo habón, es eritematoso, puede ser edematoso, con una urticaria que se denomina crónica
o puede tener un centro pálido, normalmente las espontánea, donde en más de un 80% de los casos
lesiones duran casi siempre menos de 24 horas no hay un disparador, ni hay un agente etiológico
en el mismo lugar. El paciente si puede decir tiene identificable, y es simplemente un paciente que
una crisis hace una semana o hace dos semanas, de la nada aparece con brote urticarial o con
pero las lesiones se van moviendo; entonces son angiodema. Los puntos claves acerca de la urticaria,
lesiones que en un mismo lugar duran alrededor de el tiempo de aparición de la enfermedad, porque
24 horas o menos de 24 horas. Son lesiones de tipo es el que va a definir si una urticaria es aguda o
habón, sin otras lesiones asociadas.

DERMATOLOGÍA Y
124 ALERGOLOGÍA
 Figura 121.

crónica, recuerden seis semanas para hacer el Clínica, sede de nosotros, que se ve pues la mayoría
cambio entre ambas entidades, la forma, el tamaño, de los pacientes con diagnósticos alergológicos, se
la frecuencia, la duración y la distribución de estos tiene incluso menos de 30 o 40 pacientes, y muchos
hHhhabones, una urticaria menfocamía, si hay de ellos son de una misma familia; entonces, los
unas características benignas cuando cumple unas antecedentes familiares son muy importante a
condiciones y es que el habón dure menos de 24 considerar, sobre todo en angioedema. Por último,
horas en un mismo lugar, que el paciente no tenga se debe tener en cuenta, siempre preguntar o
síntomas sistémicos, que ese habón se presente de interrogar cuál es la inducción que puede tener el
una forma por así decirlo, no hiperpigmentada, que paciente, se le debe preguntar por estímulos físicos,
sea un habón eritematoso con centro pálido y que por ejercicio, por calor, por temperatura, por agua,
cuando el habón desaparezca antes de 24 horas no etcétera.
deje una pigmentación residual. También tener en cuenta que hay algunas
Los antecedentes de los pacientes, si en la familia urticarias que pueden ser desencadenadas por
sobre todo en los casos de angiodema hay una cambios hormonales, la presentación que tenga en
entidad que se llama angiodema hereditario que el paciente, si es una presentación premenstrual, si
es una entidad muy rara, pero en el medio se tiene ocurre solamente fines de semana, etcétera, siempre
varios pacientes con esta entidad, varios porque interrogar por alimentos, por medicamentos, sobre
incluso en el Centro de Referencia de Alergología todo en urticarias agudas. En urticarias crónicas,

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 125
como les había dicho, hasta un 80% de las urticarias realidad cuentan con un único paraclínico que se
no se ahonda en buscar si hay un alimento que debe ordenar ante la sospecha de una urticaria
la esté causando, si hay un medicamento que la crónica espontánea va a ser un hemograma y una
esté causando, simplemente se asume que es proteína C-reactiva, nada más. No están indicadas
espontánea, a diferencia de las urticarias agudas, pruebas de alergia, no están indicadas pruebas de
que son las urticarias que se presentan con menos de parche y no está indicado ahondar más allá en el
seis semanas de evolución, donde se interroga muy diagnóstico que tener un examen de tamización
adecuadamente al paciente acerca de alimentos o tan sencillo como un hemograma y una proteína
de medicamentos, sobre todo si hay temporalidad, C-reactiva. Como se les había mencionado
recuerden que por definición una alergia se debe anteriormente, respecto a la epidemiología, la
producir y reproducir siempre que el paciente esté urticaria crónica afecta alrededor de un 1% de la
expuesto a ese alérgeno. Entonces se ve en consulta población. Alrededor de un 40%, han definido
a pacientes que por ejemplo tienen urticaria crónica un tercio, hasta un 40%, está acompañada con
espontánea, y van a consulta y comentan, es que yo angiodema. 20% de estas urticarias, hasta un tercio
tome vino y me salen las ronchas, pero a los ocho de las urticarias, pueden tener un desencadenante
días no tome vino y no me salieron ronchas, y yo físico, o sea que son urticarias inducibles.
creo que son los enlatados, porque cuando como Hasta un 80% de las urticarias crónicas no
enlatado me salen ronchas, pero anterior comí se logra identificar una causa ni ahondamos en
enlatado y no tuve ronchas. identificar una causa porque, la crónica espontánea
Entonces es muy importante también que como su nombre lo dice simplemente se produce
tengamos esto en cuenta, que el paciente siempre y ya. Para que se tenga en cuenta esta la Figura
va a estar pendiente de estar buscando qué es lo del aspecto clínico de los habones recuerden
que le está causando “la alergia” que la urticaria que el habón se presenta con un edema central
crónica espontánea no es una alergia porque no se el tamaño puede ser variable se han visto micro
identifica un alérgeno sino que simplemente hay habones, pacientes que tienen haboncitos de 1 o
ciertos mecanismos inmunológicos que nos pueden 2 milímetros o pacientes que se presentan con un
tener la degranulación de mastocitos ahorita más habón gigante de 10 o 15 centímetros o 5 habones
adelante se puede ver por qué, pero en la urticaria gigantes de 10 o 15 centímetros que coalescen y
aguda si puede haber una manifestación de una forman un habón gigante mapeiforme sobre todo
alergia entonces por eso el enfoque debe ser tan en espalda. Normalmente esos habones que son
individualizado y partiendo sobre todo del tiempo formados ante la liberación de histamina por lo
de presentación de la urticaria. Hay que tener en que van a ser pluriginosos, normalmente tienen
cuenta la ocurrencia por factores, hay factores corta duración y desaparecen sin dejar marcas en la
desencadenantes como el estrés, como infecciones piel, el angiodema es el edema súbito de la dermis
que son muy comunes sobre todo en niños cuando profunda y el tejido celular subcutáneo.
se tiene urticarias agudas, si se interroga a fondo el El angiodema puede doler en ocasiones por
niño estuvo expuesto a un virus respiratorio, a una toda esta dilatación que tiene el tejido celular
infección de amígdalas, a una sinusitis, etcétera. La subcutáneo, sin embargo, no es uno de los síntomas
terapia que haya tenido el paciente y el tiempo de principales, el paciente refiere más prurito siempre
duración de esa terapia va a ser clave para hacer el que hay dolor, definitivamente los habones no
enfoque terapéutico inicial que se va a tener. deben doler si están doliendo no debería pensar
Por último, tener algunos paraclínicos que en en otra entidad tipo vasculitis y los habones, el

DERMATOLOGÍA Y
126 ALERGOLOGÍA
 Figura 122.

angiodema puede durar más que los habones. La estimular algunas terminaciones nerviosas que son
duración del angiodema se puede dar incluso hasta sensoriales y eso lo que genera ese intenso prurito
24, 48, 72 horas y desaparecer después. que recrea la necesidad de rascado; como se da la
¿Qué se debe tener en cuenta acerca de la formación del habón, se tiene entonces que esta
fisiopatología? Que la fisiopatología de la urticaria liberación de histamina, principalmente lo que se
va a ser mediada principalmente por la liberación va a lograr es hacer una vasodilatación, en donde
de histamina, se tiene que la histamina va a ser se va a tener la lesión, esto secundariamente va a
uno de los gránulos preformados más abundantes generar una fuga de plasma y de proteína, lo que va
en mastocitos de la permeabilidad vascular y va a generar un edema.
a estimular por dilatación y propiamente puede

Figura 123.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 127
 Figura 124.

Después de esto se va a tener una posterior

vasodilatación y congestión, finalmente el
mastocito que ya va a estar completamente
activado, además de esto se debe tener en cuenta
que los receptores de histamina, hay cuatro tipos
principales de receptores tipo H1, H2, H3 y H4, los
más importantes van a ser entonces, los tipos H1 y
H2; los H1 van a inducir la oxidión nítrico sintetaza,
esto lo que va a generar es más vasodilatación, más
fuga capilar y más permeabilidad vascular, se tiene
el receptor de H2 que va a generar un efecto directo
en el músculo liso y va a generar una contracción
de células endoteliales. Cuando se tiene una
contracción de células endoteliales; recuerden
que el endotelio está cerrado, cuando se contrae
las células se va a tener una leve apertura y por
esa apertura es que se va a dar toda esta fuga de Figura 125.
plasma y de proteínas generando un círculo vicioso
de edema.
El clásico habón de la urticaria, además se puede
tener una degranulación que se puede dar por
mecanismos inmunológicos y por mecanismos
no inmunológicos se tiene que los principales
mecanismos inmunológicos para la generación de
la urticaria o para la degranulación de los mastocitos
van a ser mecanismos no inmunológicos que

DERMATOLOGÍA Y
128 ALERGOLOGÍA
pueden ser generados por algunos medicamentos, son liberadores inespecíficos, o sea que en ese
sobre todo medicamentos de tipo liberadores caso el paciente no sería alérgico, sino que el
inespecíficos de histamina, entre ellos se tiene los medicamento tiene la capacidad propia de liberar
principales que van a ser los opiáceos y además histamina. Los principales serían entonces los
de los opiáceos también algunos bloqueadores opioides y los bloqueadores neuromusculares, pero
neuromusculares. Entonces son pacientes que también hay otros medicamentos descritos como
cuando se exponen a ciertos medicamentos sin ser los antiinflamatorios no esteroideos sobre todo el
alérgicos a ellos van a generar síntomas similares a ácido salicírico, la subsindicolina en el grupo de
la alergia sobre todo de tipo urticaria. los bloqueadores neuromusculares, polimixina y
tiamina.

Figura 126.

Figura 127.
Se debe tener en cuenta que entre los
inmunológicos se tiene principalmente el mediado
por antígeno, cuando hay anticuerpos anti-IgE ¿Qué sucede cuando se tiene una activación
receptor, recuerden que cuando hay un receptor de del mastocito? Cuando hay una activación del
membrana del mastocito, cuando ese receptor no mastocito se tiene una fase inicial que es una fase
está unido a la inmunoglobulina E, pero se tiene un de liberación de histamina que ocurre de forma
anticuerpo que es capaz de unirse anti ese receptor, inmediata, la histamina va a estar preformada en
ese receptor va a sufrir igualmente una estimulación unos gránulos intracito plasmáticos que pueden ser
y puede posteriormente sufrir una degranulación. liberados rápidamente ante una estimulación o una
Se tiene también las anafilotoxinas, las más activación del mastocito. Además de eso cuando
importantes C3A, C4A y C5A. Se tiene algunos se tiiene un mastocito que ha sido estimulado y
neuropéptidos sustancia P, péptido vasoactivo que ha activado sus receptores de alta afinidad
intestinal, neuroquinina, adenosina trifosfato. para inmunoglobulina E, ha tenido unas vías de
Algunas hormonas como la gastrina, los señalización por segundos mensajeros por otras vías
estrógenos, la corticotropina, estímulos físicos, de estimulación, es un mastocito que va a activar
los más importantes, el calor, el cambio de diferentes factores nucleares de transcripción
temperatura, frío, la presión, la luz ultravioleta. y se van a transcribir diferentes proteínas
Algunos medicamentos, más importantes que proinflamatorias y diferentes mediadores, sobre

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 129
todo mediadores lipídicos que van a terminar con
la formación de prostaglandinas y heleocotrienos
y con la estimulación de estos mastocitos y sus
funciones.
Se tiene la histamina como el mediador principal
y es el que tiene el efecto directo de vasodilatación, se
tiene también el leucotrino C4 que tiene una acción
similar a la histamina, el leucotrino B4 que también
es un potente vasodilatador. La prostaglandina D2
que es quimiotáctico tanto para neutrófilos como
para eosinófilos, el factor de necrosis tumoral α
que va a ayudar a expresar diferentes moléculas
de adhesión celular y promover la diapétesis,
el rodamiento y la adhesión del eucocitos, hay
diferentes interleuquinas como la 1, la 5, la 6 y la 4
que van a ser citoquinas pro-inflamatorias, que van
a ayudar a reclutar más eosinófilos, y está el Rantes,
que principalmente va a generar una quimiotaxis
de eosinófilos.

Figura 128.

DERMATOLOGÍA Y
130 ALERGOLOGÍA
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 libre para detectar el antígeno hacia la cual tiene
2. Fisiopatología especificidad.; sin embargo, esta inmunoglobulina
E puede ser estimulada por un auto anticuerpo anti
Hay muchas teorías acerca de la fisiopatología inmunoglobulina E. Por lo cual, la inmunoglobulina
de la urticaria y se han tratado de proponer a E unida a la membrana del mastocito, un ejemplo
través del tiempo diferentes mecanismos por los inmunoglobulina G anti-IgE.
cuales el paciente puede generar urticaria, una La inmunoglobulina G anti-IgE puede unirse
teoría autoinmune, hay teorías de activación de a esa inmunoglobulina E y puede desatar toda la
complemento, de efectos celulares de la cascada de cascada inflamatoria secundaria a la activación
coagulación e incluso se ha asociado con diferentes de un ente cruzamiento de dos moléculas de
infecciones. Las explicaciones fisiopatológicas más inmunoglobulina E, además de esto, se ve que
comunes y que han sido estudiadas, para empezar el receptor también puede ser un IgG anti-
la teoría autoinmune, esta va desde el año 83 ha autoreceptor o antireceptor, cuando no habría
existido diferentes reportes que han asociado a la necesidad de tener inmunoglobulina E unida al
urticaria crónica espontánea con autoinmunidad, receptor, simplemente va a haber IgG antireceptor;
en el 86 se comenzaron a hacer algunas pruebas esa IgG antireceptor se puede unir al receptor y
de suero autólogo y se demostró que los pacientes puede hacer la misma estimulación como si tuviera
tenían en su suero alguna sustancia que una vez una IgG unida de membrana.
fue inyectada de forma intradérmica el paciente ¿Cómo se comporta la epidemiología respecto a
tenía la generación de habones por eso se pensó la fisiopatología? Se tiene entonces que hasta un 30
que en un momento el paciente cursaba con a un 40% de los pacientes se van a presentar con
una autoinmunidad que le generaba entonces un IgG antireceptor de inmunoglobulina E, un 5
esta activación de mastocitos, degranulación a un 10% de los pacientes se van a presentar con
de mastocitos y generación de habones y una inmunoglobulina G anti-IgE, aquella no sería
oangioedema. IgE específica sino IGE general y se ha encontrado
En el 88 con las pruebas de ELISA se comenzó que esos pacientes tienen asociación con otras
a estudiar los anticuerpos, anti-IgG, sobre todo enfermedades autoinmunes como, por ejemplo,
antireceptor de inmunoglobulina E, posterior a esto enfermedades tiroideas, se ha encontrado de
se encontró que los pacientes, cuando tenían una acuerdo al estudio altas tasas hasta un 25 hasta un
estimulación por suero autólogo, podrían tener una 30% de los pacientes que tienen urticalia crónica
liberación de histamina, finalmente se encontró, y espontánea; se ha encontrado asociación con
es una de las teorías más aceptadas actualmente, anticuerpos anti tiroglobulina y anti tiroperoxidasa;
es la generación de auto anticuerpos, ya sea contra por ende, algunos autores también sugieren que
el receptor de inmunoglobulina E de alta afinidad, los pacientes con urticaria crónica espontánea sean
o contra la propia inmunoglobulina E. al menos tamizados con una TSH para saber en qué
En la figura se encuentra el receptor de alta nivel podemos tener la TSH porque anteriormente
afinidad de inmunoglobulina E es el FC-R1, este se decía que los pacientes debían ser tamizados con
receptor tiene la capacidad de unir con alta auto anticuerpos tiroideos, por ejemplo, anticuerpos
afinidad la inmunoglobulina E circulante, cuando antitiroglobulina o anticuerpos antitiroperoxidasa.
se tiene una inmunoglobulina E circulante, esta No obstante, últimamente se ha visto que así los
inmunoglobulina E se va a unir a su receptor y va a pacientes tengan anticuerpos positivos, no todos
estar libre, va a tener su región unidora de antígenos los pacientes van a desarrollar enfermedad tiroidea,

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132 ALERGOLOGÍA
 Respecto a las vías autoinmunes se tiene algunas
producciones de citoquinas proinflamatorias,
estas cuando se tienen unas citoquinas pro-
inflamatorias, se va a tener un microambiente que
va a poder desviar una respuesta inflamatoria, es
decir, una respuesta inflamatoria hacia un perfil de
tipo T1, hacia un perfil de tipo T2, hacia un perfil de
producción de inmunoglobulina E, por ejemplo,
se tiene una producción de autoanticuerpos
anti-inmunoglobulina E, se tiene la asociación
con pacientes que tienen autoanticuerpos
antitiroperoxidás o antitiroglobulínicos. Cuando se
tiene una activación de estos, un reconocimiento de
Figura 129. estos anticuerpos hacia la membrana del mastocito
se tiene también una activación de la vía clásica del
complemento; esto lo que va a generar es activar
de esta forma, el examen de tamización inicial sería complemento.
una TSH, después de eso, si la TSH no sale alterada, La anafilotoxina más potente es la C5A y
ya se podría tamizar con los auto anticuerpos esta lo que puede hacer finalmente es tener
o incluso con una T4 libre, porque no todos los una degranulación de mastocitos, cuando se
pacientes así tengan la TSH, en niveles subnormales tiene una degranulación de mastocitos se va a
hacen deficiencia de T4 libre. Hay otra teoría que es expresar clínicamente como una urticaria, los
entonces la activación del complemento, recuerden autoanticuerpos anti-tiroperoxidasa y tiroglobulina
que el complemento se puede activar por tres vías que también pueden estimular la membrana de
principales. En primero la vía alterna, en la vía clásica este mastocito y que finalmente se convierte en un
se tiene que es una vía dependiente de anticuerpos. círculo vicioso porque además de todo se va a hacer
En la vía alternativa se tiene entonces una vía un reclutamiento de vasófilos, de eosinófilos y va a
que se da por opsonización de bacterias, finalmente generar citoquinas proinflamatorias que finalmente
una vía de las lectinas es una vía unidora de va a perpetuar la inflamación.
manosas, que funciona muy similar a la vía clásica, Hay otra teoría que es la teoría de los defectos
sin embargo, no hay dependencia de anticuerpos, celulares, para que se tenga en cuenta la teoría de
por lo cual, lo que se tiene tras una activación por los defectos celulares simplemente dicen que hay
complemento es una degranulación del mastocito unos pacientes que tienen un infiltrado que es en su
y finalmente se van a presentar los síntomas. Hay mayoría de neutrófilos, eosinófilos o vasófilos, que
tres anafilotoxinas, se llaman así porque tienen la es un infiltrado perivascular y que este infiltrado lo
capacidad de degranular mastocitos y tener unas que generan estos pacientes es una degranulación
características clínicas o unos síntomas clínicos inespecífica de mastocitos y que estos pacientes
muy similares a los que suceden en los pacientes podrían cursar por un aumento, ya sea en el número
con una anafilaxia que son simplemente los de mastocitos perivasculares o ya sea por unos
dependientes de histamina tenemos el C3a, el C4a mastocitos que son más sensibles a degranulación,
y el C5a y son clásicamente los que pueden cursar pueden cursar con estos síntomas.
con una degranulación de mastocitos.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 133
 Figura 130.

Respecto al tipo de lesión que se tenga, una Se van a tener también unos infiltrados que van a
lesión que puede ser ya sea de tipo habón o de tipo ser infiltrados neutrofílicos y que estos infiltrados
urticaria y de acuerdo a esto se va a tener diferentes neutrofílicos se van a dar sobre todo después de
células involucradas, cuando un paciente que 60 minutos de presentación del habón porque hay
tiene habones de tipo urticaria, va a tener unos unos mediadores que están preformados, pero hay
recuentos de linfocitos perilesionales que van a ser otros mediadores que se deben formar para hacer
mayor que los recuentos de los pacientes sanos. el reclutamiento de diferentes células inflamatorias.

Figura 131.

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134 ALERGOLOGÍA
 Estos pacientes también tienen un número Esta degranulación sobre todo de eosinófilos
aumentado de osinófilos, tienen un número que va a liberar más proteína básica mayor o
aumentado de vasófilos, se propone otra teoría proteína básica principal, lo que va a generar es
y es que simplemente son unos pacientes que que se convierte en un círculo vicioso la propia
perivascularmente tienen unos niveles que son proteasa es capaz de generar nueva degranulación,
significativamente mayor de algunas células pro- este eosinófilo es capaz de degranular más
inflamatorias que los pacientes controlan, se ha niveles de triptasa y esta va a ser esencial para
propuesto que hay algunos defectos en el tráfico generar el círculo vicioso de paso nuevamente de
o en la señalización o en la función de mastocitos, protrombina a trombina, y esta tiene la capacidad
se ha dicho que los pacientes con urticaria crónica, de generar más de este osinófilo; además de
algunos mastocitos podrían tener algún umbral esto, se ha propuesto entonces que los pacientes
más bajo de liberación de histamina. pueden tener una medición de dímero D, porque
Por ende, podrían tener tanto niveles de el dímero D es uno de los productos finales de
histamina superiores o niveles de liberación formación o de degradación de este fibrinógeno,
de histamina que se activan más rápida o más entonces finalmente con una medida aumentada
fácilmente y que algunos vasófilos podrían tener de un dímero D se podría enfocar al paciente ante
algunos marcadores también como para tratar de un suceso de vía de coagulación aumentada.
saber si el paciente se encuentra en ese fenotipo
y serían unos vasófilos en vasopenia porque los
vasófilos tendrían una migración más disminuida
hacia la piel, pero todas son teorías. La única que
está, comprobada, que se ha hecho una medición
más grande, ha sido la teoría autoinmune con sobre
todo con la inmunoglobulina IgG, antireceptor de
alta afinidad.
Hay otra teoría que es la teoría de la cascada
de la coagulación, es dada principalmente por los
eosinófilos, recordemos entonces que cuando se
tiene rantes, hay leucoteno C4 principalmente, y se
va a tener un reclutamiento de eosinófilos y estos
van a tener una activación que también puede ser
dada por el auto anticuerpo antireceptor de alta Figura 132.
afinidad o de baja afinidad para la inmunoglobulina
E, ellos van a liberar proteína básica mayor y
factor tisular. ¿Qué se debe tener en cuenta en
la vía de la coagulación? Cuando se tiene una Estas teorías son simplemente unas teorías que
liberación de factor tisular, una expresión de factor se deben conocer pero que finalmente no van
tisular, se tiene finalmente el cambio o el paso de a cambiar en muchos manejos de los pacientes
protrombina a trombina y esta trombina lo que porque como se puede observar al final, el manejo
va a generar finalmente es una degranulación en del paciente va a ser igual, sea cual sea la etiología
específica también de evasófilos, de eosinófilos y de la urticaria crónica espontánea. También se ha
de mastocitos. visto diferentes asociaciones con infecciones, no
hay una relación que esté clara, sobre todo porque

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 135
cuando se tiene infección parasitaria, se va a tener
un perfil desviado hacia un tipo 2 o hacia un perfil 3. Diagnósticos
de tipo TH2, donde se va a promover, por así decirlo,
producción de inmunoglobulina E y la producción
diferenciales y
de alguna interleuquina de tipo 33 que es capaz
de tener un desarrollo que me va a estimular con
tratamiento
mayor frecuencia los mastocitos y me va a hacer El diagnóstico diferencial y el tratamiento
proclive a una degranulación. de la urticaria, la clave principal de enfocar una
Pero debemos tener en cuenta que la infección urticaria crónica espontánea versus un diagnóstico
parasitaria es una causa poco frecuente de urticaria diferencial fueron las claves que se dieron al
crónica espontánea que no hay indicación de principio. Una duración de lesión menor a 24 horas,
desparasitar a todos los pacientes de rutina, porque que la lesión no duela, sino que sea pluriginosa, que
también se ve mucho eso en consulta y es que esta lesión no esté asociada a síntomas sistémicos y
los pacientes con urticaria crónica espontánea que la lesión no tenga hiperpigmentación residual.
inmediatamente se desparasitan, no es necesario, ¿Cuáles son las otras características que se deben
a no ser que el paciente obviamente tenga una tener en cuenta para los diagnósticos diferenciales?
eosinofilia periférica de más de 500 células, Se puede tener un paciente que se presente con
entonces ahí sí podría ser útil. También se ha dermatitis urticarial, ese es un diagnóstico raro, pero
propuesto diferentes infecciones virales, aunque puede ocurrir y la clave en esto es que las lesiones
los mecanismos no están bien establecidos, han van a tener descamación. Entonces es un paciente
surgido diferentes hipótesis, sobre todo de una que se presenta como un eccema, pero aparte de
reacción cruzada de inmunoglobulina M con IgG eso tiene lesiones de urticaria asociadas.
viral y la inmunoglobulina E de los mastocitos, pero Se debe tener en cuenta también los exantemas
finalmente todo va como en síntesis del receptor de por medicamentos, que la clave sería el tiempo de
alta afinidad de inmunoglobulina E del mastocito y evolución del paciente, no tendrían por qué tener
la estimulación de este receptor. un exantema por medicamentos de seis semanas
También se ha propuesto infección por de duración, entonces sería una urticaria aguda
helicobacter pylori, se han propuesto formación que se podría confundir con un exantema por
de auto anticuerpos, hace 10, 15 o 20 años a todos medicamento, y la urticaria vasculítica, que los
los pacientes con urticaria crónica espontánea se puntos clave sería entonces una duración de lesiones
les hacía erradicación de helicobacter pylori, se les de más de 24 horas, que las lesiones sean dolorosas,
hacía endoscopia digresiva superior, colonoscopia, que las lesiones sean hiperpigmentadas, y que las
como se menciona inicialmente, el único examen lesiones estén asociadas a síntomas sistémicos.
que se debe hacer es un hemograma y una proteína Además de esto, se tiene otros síndromes, que son
C-reactiva. síndromes de Schnitzler, que son unos síndromes
eosinofílicos, se tiene dermatitis neutrofílicas o
síndrome de SWIT.
El síndrome de ROEWLT, donde se va a tener
afectación perilesional por otras células diferentes
al mastocito, la clave en estos pacientes es la
evolución del cuadro, que son cuadros que
normalmente no van a desaparecer en 24 horas,

DERMATOLOGÍA Y
136 ALERGOLOGÍA
 Figura 133.

Figura 134.

ya que, están asociados a síntomas sistémicos que de acuerdo con cómo se dé la presentación es
y normalmente se van a tener pacientes que se lo que me va a ayudar a mí a enfocar ese paciente y
presentan con más que prurito, puede ser dolor, a tener un diagnóstico claro.
puede ser ardor, puede ser otra sensación diferente. ¿Qué va a tener clave en los pacientes? Se va a
Para que se tenga en cuenta los pacientes hay que tener como punto de partida los síntomas sistémicos
hacer un enfoque al enfrentarse hacia un paciente que tenga el paciente, cuando se tiene un paciente
que tenga un diagnóstico de hHhhabones o que que tenga síntomas sistémicos o que tenga síntomas
tenga un diagnóstico de angioedema, se debe tener inflamatorios, síntomas articulares, síntomas de
en cuenta muchos caminos hacia donde enfocar el mialgias, se podría enfocar al paciente como uno
paciente, pero en este caso es importante mostrarles que puede tener una enfermedad autoinmune

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 137
y que pueda ser esa enfermedad autoinmune hay reportes de casos que los pacientes toman
la que esté generando secundariamente esos hasta dos años el IECA, sin tener la presentación
hHhhabones o ese angioema. Otra de las claves que de angiodema y dos años después generan los
se puede tener en cuenta para los pacientes es la síntomas. También se deben saber que una vez se
de presentación, cuando se tiene un paciente en la retire el IECA sospechoso, ese paciente puede seguir
sexta, séptima década de la vida, no se va a pensar presentando el angiodema incluso seis meses
en un angiodema como se les había hablado. después de haberlo retirado. Entonces también es
Angiodema hereditario, que normalmente se importante que se tenga esto claro en el angiodema
presenta en pacientes más jóvenes, también los por IECA es un angiodema que no va a responder a
medicamentos que esté tomando el paciente. antihistaminicos porque es un angiodema que se
Siempre sospechar los angiodemas por IECA, da por otros mecanismos fisiopatológicos sobre
recuerden que el angiodema por IECA, el paciente todo por la vía de las bradykininas.
puede ya haber tomado el IECA hace un año, incluso

Figura 135.

DERMATOLOGÍA Y
138 ALERGOLOGÍA
 La respuesta al antihistaminico también es Para que se tenga en cuenta las últimas
clave a la hora de enfocar a un paciente y hacer actualizaciones de las guías europeas y americanas,
un diagnóstico de angiodema histaminérgico por estaba entonces con estas guías anteriormente.
ejemplo o de urticaria crónica espontánea que Se tiene un manejo de primera línea, el manejo
sería también mediada por vía histaminérgica. La de primera línea siempre se va a dar con un
urticaria crónica espontánea se puede clasificar con antihistamínico de segunda generación, no
una escala de medición que es la UAS 7, La UAS 7 debe haber pacientes con antihistamínicos de
es simplemente un promedio de un puntaje que primera generación. Se ven muchos pacientes
se toma en los siete días de la última semana; se con hidroxicina, con clorofenigamina, con
tiene una puntuación que se da para prurito y para medicamentos que no deben usarse, el tratamiento
hHhhabones. Se tiene que en hHhhabones hay tres de primera línea es un antihistamínico anti H1,
puntos para ambos, el punto 1, punto 2 y punto 3 también se ha visto pacientes con ranitidina.
y lo que se va a puntuar de acuerdo al número de El antih1 de segunda generación siempre,
aparición de hhabones que sería un punto o leve entonces se va a iniciar a una dosis simple, una
menor de 20 entre 20 y 50, dos puntos y mayor a tableta por día, si después de esa dosis el paciente no
50, tres puntos. El prurito leve es que simplemente mejoraba, se hacía un incremento de la dosis hasta
es molesto que se lleva un punto, el priorito de dos cuatro veces la dosis, a las dos semanas, a cuatro
puntos sería el moderado, que no interfiere con las semanas, y después de eso seguía la tercera línea
actividades diarias ni con el sueño, y el priorito de que era ciclos porina, montelucast o uomalizumab.
tres puntos sería el intenso, que interfiere con las se debe tener en cuenta que ya la guía es diferente
actividades diarias y con el sueño. y tenemos entonces que anteriormente en el paso

Figura 136.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 139
número tres teníamos entonces un manejo con son medicamentos que incluso se han estudiado
ciclos porina, con Montelucas, y en el paso cuatro los efectos cardiotóxicos que pueden tener y se han
se tenía como alternativa el omalizumab. usado dosis hasta de 10 veces la dosis permitida y
Se tiene que, como cambio grande, esta es no han tenido pues como unos efectos deleteriosos,
la última guía, la guía actual, en primer lugar, entonces hasta cuatro veces se tiene aprobación.
en primer paso, se va a hacer un manejo con un Si después de dos a cuatro semanas de tener
antihistamínico de segunda generación, anti H1, cuatro veces la dosis no tenemos resultado se
si el paciente no responde o responde de forma sigue con el omalizumab, este es el gran cambio,
inadecuada, dos a cuatro semanas, se va a aumentar anteriormente se ordenaba ciclosporina o
la dosis hasta cuatro veces el antihistamínico. ¿Qué montelúcas o omalizumab, pero al tercer escalón es
significa eso? Se le da una tableta de loratadina al o malisumab y después si el paciente no responde
día, una fexofenadina al día, se les da cuatro, se les o no malisumab, sí se podría pasar a la ciclosporina.
da una de loratadina al día, se le da cuatro. Sí, cuatro Para que se tenga en cuenta este plus, se tiene
veces, sin miedo. Son medicamentos muy seguros, algunas reacciones cutáneas cuando se está en el

Figura 137.

DERMATOLOGÍA Y
140 ALERGOLOGÍA
 Figura 138.

contexto antiinflamatorios no esteroideos, no se y es un paciente que hace reacción a un único

tienen algunos escenarios posibles, el primero de aíne o hacia anafilaxia y acá sería una urticaria o
los escenarios es que pueda tener una reacción de angioedema o anafilaxia inducida por un único
tipo urticaria o angioedema cuando exponemos aíne. Finalmente se tiene como conclusiones que
con múltiples aines. el 80% de los casos de los pacientes con urticaria
Se tienen dos opciones, el primero es que el crónica espontánea no se logra identificar una
paciente no tenga de base una urticaria crónica causa ni es una patología alérgeno dependiente,
espontánea y aquí sería simplemente una urticaria las dietas de eliminación de alimentos no están
inducida por aines; el segundo escenario sería un indicadas y el manejo de primera línea se hace con
paciente que tiene de base una urticaria crónica un antihistamínico anti H1 de segunda generación
espontánea y sería entonces una enfermedad y por último no se nos puede olvidar las pruebas
cutánea exacerbada por aínes, se tiene otro de alergias no están indicadas en pacientes con
escenario, que es el paciente que tiene una reacción urticaria crónica espontánea.
de tipo broncoespasmo, congestión nasal, rinorrea,
asma a múltiples aínes.
Se tiene principalmente un paciente que se
presenta con rinocinusitis crónica o poliposis nasal

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 141
 IX. Acné
hasta los 12 años, se va a ver acné infantil, en la cual
1. Generalidades, va a haber un estado de hiperandrogenización.
epidemiología y Además, estas lesiones de acné van a ocurrir
más en la adolescencia en los hombres, mientras
fisiopatología que en las mujeres se va a ocurrir más en la adultez,
a pesar de que también pues predomina durante
la adolescencia, pero cuando se ven pacientes
A modo de generalidades, esta es una enfermedad
adultos estas lecciones de acné van a ser más en las
inflamatoria de la unidad pilosebacia, es decir, de
mujeres. Las personas mayores de 50 años el 15%
la unión de los folículos pilosos asociados a una
se va a presentar en las mujeres, mientras que en
glándula sebásea, en la cual se va a ver la formación
un 7% se va a presentar en los adultos, se ve cómo
de estos tipos de lesiones primarias que van a ser las
a medida que avanza la edad, a medida que nos
pápulas, las pústulas, los nódulos o comedones que
hacemos un poco más viejos, esta prevalencia del
van a ocurrir de forma recurrente y de forma crónica;
acné va a disminuir. Adicional, hay algunos datos
es una de las enfermedades más prevalentes del
epidemiológicos que, pues a pesar de que son
mundo, junto con otras enfermedades como por
controversiales, se ha visto alguna relación causal y
ejemplo la lumbalgia y al mismo tiempo es una
es el aumento de la incidencia de esta enfermedad,
de las tres enfermedades dermatológicas más
que se piensa que es por la dieta occidental,
frecuentes en consulta externa. Aproximadamente
respecto a la diferencia entre sexos, en los hombres
un cuarto o un 25% de la consulta dermatológica
incluso un poco más va a ser acné, entonces esto es
una entidad que hay que tener muy presente, los
médicos generales en nuestra práctica y en nuestra
preparación para el examen.
Acá se ve un folículo piloso asociado a las
glándulas sebáceas que va a ser conocida como la
unidad pilosebácea y la fisiopatología de cómo esta
estructura de la piel se va a transformar en lesiones
acneiformes, entonces, respecto a la epidemiología,
va a ocurrir principalmente en adultos jóvenes y en
adolescentes, entre los 12 a los 25 años, en el 85%
de los casos, y la gran mayoría se va a considerar
acné vulgar, sin embargo, dependiendo de otras
presentaciones, la edad de la persona se puede
dividir como en las primeras semanas, como en
acné neonatal, en la cual va a haber una inmadurez
del eje androgénico, de las gonas de los niños, en
Figura 139.
las cuales se van a ver lesiones agneiformes entre
los 3 y los 6 meses y cuando es mayor de un año,

DERMATOLOGÍA Y
142 ALERGOLOGÍA
va a ocurrir un poco más que en las mujeres y estos hasta la desembocadura de la glándula sebácea y
van a tener un poco más de acné severo. el infundíbulo que va a ser la salida de este pelo,
Cuando existen antecedentes familiares, en un que va desde la salida de la glándula sebácea hasta
62 a 78% de los pacientes, va a conferir un riesgo la salida del pelo en la epidermis. Se va a ver que
de hasta tres veces más de ocurrencia y sobre el primer elemento clave de la fisiopatología, esas
todo en pacientes hombres. Ahora, respecto a células que están en el infundíbulo, van a aumentar
la fisiopatología del acné, sevan a tener cuatro su escamación y van a tapar este infundíbulo, en
elementos claves principales que van a ser la este tapón folicular, el elemento clave va a ser el
hiperqueratinización del folículo, el aumento del comedón o lo que conocemos comúnmente como
estímulo androgénico, la presencia y todas las las espinillas, en la cual se va a formar un tapón de
consecuencias que involucra este cutibacterium queratina por la escamación de estos corneocitos
acnes, que va a ser una bacteria importante en la en la porción interior del infundíbulo, es decir,
fisiopatología y la inflamación consecuente de el infundíbulo y las células van a aumentar su
todo esto, de todos estos tres elementos que vimos proliferación y van a tapar este infundíbulo.
previamente. Esto también va a llevar a una acumulación
El folículo piloso que va a estar asociado a de queratina de cebo y de estas bacterias del
una glándula sebácea y va a tener tres partes, un cutibacterium agnes y no se sabe muy bien por
vulvo que va a ir hasta el músculo pilodirector, el qué ocurre este tapón infundibular, sin embargo,
mismo que va a ir desde el músculo pilodirector hay varias teorías; una de ellas es la estimulación

Figura 140.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 143
androgénica, como se va a ver más adelante, la testosterona y la dihidroepiendosterona que van
disminución de algunos ácidos grasos esenciales a actuar directamente sobre la piel y en esta piel y
de la piel, como el ácido linolérico, el aumento de en las glándulas sebáceas también van a tener las
la actividad de interleuquinas proinflamatorias, enzimas y los receptores para transformar todas
como la interleuquina 1A y el efecto directo de estas moléculas y generar las lesiones de acné.
este cutibacterium acnes. Esta va a ser una lesión Entonces a partir de la 17 pregnenolona a través
elemental en el acné, ya que la gran mayoría de las de la enzima la 3 β-hidroxesteroide deshidrogenasa
lesiones acneiformes se van a formar a partir de un se va a transformar en androstenediona, en la
comedón, es decir, de una espinilla. glándula sucra renal la 3-17 pregnenolona se va a
Adicionalmente, se va a ver que el estímulo transformar en dihidroepi-andostenediona y a través
androgénico que se va a dar principalmente de la enzima 3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa
durante la adolescencia y la adultez temprana, se va a transformar en andostenediona que es
que va a explicar por qué estos pacientes van a el precursor de la testosterona y esta se va a
tener mayor cantidad de acné que los adultos un transformar a su vez a través de la enzima la 17-β-
poco mayores, van a estimular el crecimiento y la hidroxiesteroide-deshidrogenasa en testosterona
síntesis de las glándulas sebáceas, estas células y esta a través de las cinco α reductasas se va a
del epitelio folicular, estos corneocitos, estan en transformar en dividirlo en testosterona que es la
la formación de comedones, también van a tener forma más potente de los andrógenos conocidos,
receptores para andrógenos; la gran mayoría de entonces en la piel, en las glándulas sebáceas
estos andrógenos van a provenir de las glándulas y en las células del folículo es donde va a tener
suprarrenales y de las gónadas, como se ve en también acción estas enzimas, no solamente en las
la Figura 141. Se puede observar cómo toda la glándulas endocrinas, eso va a explicar por qué los
vida de formación de las hormonas sexuales, andrógenos van a llevar a la formación de lesiones
van a llevar a la formación de precursores de la agneiformes.

Figura 141.

DERMATOLOGÍA Y
144 ALERGOLOGÍA
 Otro punto esencial en la fisiopatología va a ser grasos de cadena corta, se ha visto que el
esta bacteria denominada Cutibacterium agnes, espoaleno, producto de la degradación de estos
antes llamada Propionibacterium agnes, pero por ácidos grasos, va a llevar a la proliferación de los
cambios en la taxonomía microbiológica, pues queratinositos del infundíbulo y adicionalmente va
ahora se ha denominado Cutibacterium agnes, a estimular directamente a través de la secreción
muchos pacientes van a ver en la consulta externa de interleuquinas y a través de la acción de algunos
que van a decir que estas lesiones son causadas receptores de la glándula sebácea a la producción
por una bacteria, sin embargo esta bacteria se va mayor de CEO en la piel. Ya una vez se tiene estos
a considerar una bacteria oportunista y es la que tres pasos de la fisiopatología, se evidencia que este
va a causar acné cuando hay algunas condiciones, folículo piloso ya hinchado, aumentado de tamaño,
como por ejemplo el taponamiento folicular o con estas glándulas sebáceas un poco más grandes,
cuando estas glándulas sebáceas van a aumentar la va a romperse dentro de la dermis, incluso no se
producción de estos lípidos. puede romper, sino que toda esta producción de
Esta bacteria va a ser parte de la microbiota ácidos grasos de cadena corta por esta bacteria, va
normal de la piel que va a llevar a una colonización, a llamar a través, principalmente, de receptores del
que va a evitar la colonización de otras bacterias sistema inmune innato, como los receptores tipo
que pueden ser patógenas, pero cuando hay NOD, como el NLRP3.
algunas condiciones especiales se va a comportar Esta secreción, activación de las células del
como una bacteria oportunista. También va a vivir sistema inmune va a llevar a la liberación de
en el tracto gastrointestinal, en la próstata, en los algunos tipos de interleuquinas pro-inflamatorias,
pulmones, en la boca y en la conjuntiva, donde va a como la interleuquina 1, que se va a formar a través
ser parte también de la microbiota normal de estos del inflamasoma, por medio de los cebocitos y los
ácidos grasos producidos por la glándula sebácea y monocitos, adicionalmente, alrededor de todos
los va a convertir en ácidos grasos de cadena corta estos folículos pilosos va a haber un aumento de
que son proinflamatorios. estos macrófagos que se van a activar vía DoLi
Se ha visto que algunas cepas de este receptor tipo 2, que van a secretar interleuquina
Cutibacterium acnes o algunos filotipos van a 8 e interleuquina 12 y va a llevar a la quimiotaxis
estar más relacionados con la prevalencia de esta de neutrófilos, que nos va a explicar el PUS en las
enfermedad, son más virulentas y van a llevar a pústulas de las lesiones acneiformes.
resistencia antibiótica. El filotipo 1A se ha visto que Otros factores asociados que pues son
está asociado en la piel con acné, pues va a estimular controversiales respecto a la fisiopatología del acné
las células, los linfocitos TH17, y van a secretar más va a ser el tipo de dieta al cual va a estar sometido
interferón α e interleuquina 17, que van a ser más la gran mayoría de las personas y esto es algo muy
proinflamatorios; mientras que los filotipos 2 y 3 se frecuente que dicen en consulta externa y es, doctor,
van a asociar con una piel sana donde van a estimular yo qué tengo que evitar de comer, qué tengo que
a estos linfocitos TH17 secreta en interleuquina 10 comer para que se me mejoren estas lesiones y
que va a ser menos proinflamatoria, otro de los como mencioné previamente hay algunos estudios
mecanismos que va a explicar la resistencia de este que relacionan esta dieta occidental hiperglicémica
C, bacterium va a ser la formación de biofilms en la a la formación de lecciones acneiformes
piel y en las glándulas sebáceas. principalmente por el aumento de la insulina y de
Esta bacteria va a activar el sistema inmune los péctidos derivados de la insulina, pero pues
a través pues de la liberación de estos ácidos esto es controversial no hay un estudio que lleve a

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 145
una relación muy directa que tenga una evidencia existen algunas otras causas que la pueden explicar,
bastante contundente y también se ha visto lo como la presencia de algunos medicamentos, o
mismo con los lácteos. cuando es de carácter hormonal.
Esto es una relación que todavía no tiene una Todo lo anterior, principalmente en las mujeres,
evidencia lo suficientemente fuerte, algo que las cuales planifican con métodos de dependientes
también se relaciona, aunque tiene un poco más solo de progestinas, como por ejemplo los métodos
de evidencia, es la presencia de obesidad en inyectables intramusculares o el dispositivo
estos pacientes, y un factor protector, aunque intrauterino, al igual que hay cuatro eventos
también un poco controversial, va a ser la dieta fisiopatológicos, se va a tener cuatro lesiones
mediterránea, es decir, aquellos que son ricos en básicas, en la cual el comedón es el que juega el
lácteos grasos buenos, entre comillas, pero todo papel más importante y el que va a orientar a la
esto va a ser controversial, todavía no se sabe muy presencia de acné en estos pacientes. Las cuatro
bien, le faltan algunos estudios para relacionarlo. La lesiones básicas van a ser el comedón, la pápula, la
unidad pilosevacia en la cual se ve el folículo Figura pústula y el nódulo.
142 aumentado de tamaño que se va a reventar en Clásicamente se ha relacionado como el estadio
la dermis y va a llamar a estas células inflamatorias, más severo el nódulo quístico, sin embargo, la
pues generando todas las lesiones como se va a ver presencia de quistes en el acné es bastante rara,
a continuación de la clínica. por lo cual, la lesión principal va a ser el comedón,
que como dije previamente, se llama o lo dicen
vulgarmente como las espinillas, que pueden ser de
dos tipos, las negras o las blancas, que van a ser las
negras las abiertas y las blancas las cerradas. El color

Figura 142.

Las lesiones clínicas que se van a presentar en

áreas ricas en glándulas sebáceas que van a ser
dependiente de andrógenos, estas van a ser la cara,
el cuello, la cara anterior del tórax, sobre todo en
la línea media y en la parte superior de la espalda
y de los brazos. Usualmente estos pacientes van a
reportar que estas lesiones de acné se van a iniciar
de forma gradual, es decir, van a empezar a salir
poco a poco, van a ocurrir en la pubertad, antes o
después de ella, y cuando ocurre un inicio abrupto Figura 143.
de estas lesiones de acné, hay que pensar en que

DERMATOLOGÍA Y
146 ALERGOLOGÍA
negro de estas lesiones va a ser principalmente
por la oxidación de estos lípidos y la oxidación de
la queratina, más que por lo que dicen algunos
pacientes, es que tengo la cara sucia; no es el sucio,
sino que se oxidan los ácidos grasos y las células
que tapan este este folículo piloso.
La gran mayoría de las lesiones inflamatorias,
como las pápulas, las pústulas o los nódulos, van a
venir de estos comedones y en menor proporción
van a ocurrir en piel normal, cuando ocurre un
tipo de lesión agneiforme que es monomórfica, es
decir, sólo ocurre una lesión, sólo se ve un tipo de
lesión agneiforme en toda la cara, debemos pensar
en otras entidades. Pueden existir, por ejemplo, un
agneco-mediogénico grave, pero la verdad es que
es muy raro, lo que va a marcar la parada de que
se esta en la presencia del acné es ver varios tipos
de lesiones, es decir, se ve comedones, pápulas y
pústulas, no solamente comedones, aunque sí se
puede presentar, pero la verdad es bastante rara.
Semiológicamente, ¿cómo se define una pápula? Figura 144.
Van a ser lesiones sólidas, elevadas, superficiales
y que van a medir menos de 0.5 centímetros,
mientras que las pústulas van a ser lesiones
elevadas, menores a 0.5 centímetros, eritematosas palpación fluctuante que va a tener un contenido
y superficiales, con una acumulación visible de líquido o semisólido que no va a ser muy visible.
un exudado purulento amarillo o lechoso, que se Entonces se ven estos nódulos en el cuello de este
explica por la presencia de neutrófilos en esta zona, paciente o en la mejilla de este paciente que va a
como hablamos en la fisiopatología. Una pústula, hablar de un acné severo y estos nóbulos al mismo
y pápulas, que son las lesiones eritematosas, en lo tiempo pueden confluir y formar fístulas, pero esto
cual no se ve blanquecito que está ahí arriba. es bastante raro y se va a presentar en lesiones de
Los otros tipos de lesiones van a ser los nódulos, acné más graves.
que van a ser lesiones sólidas, profundas, que Algo que también se debe tener adicional
pueden ser o no elevadas, es decir, las que se presente en estos pacientes es preguntar acerca
pueden ver o no; generalmente mayor a 0.5 de los brotes premenstruales en las mujeres y es
centímetros, que van a estar circunscritas y no van a que muchas mujeres antes, durante o después de
alterar estructuras adyacentes. Como se menciono la menstruación se van a brotar más sobre todo en
previamente, las lesiones quísticas más bien van la región de la mandíbula y el cuello, y los vamos a
a ser muy raras porque estas lesiones quísticas ver sobre todo en las mujeres mayores de 30 o de
van a estar encapsuladas y se van a ver como una 25 años.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 147
 Hasta el 56% de las mujeres van a reportar un
empeoramiento previo a la menstruación, y qué
va a indicar que existe este brote premenstrual o
menstrual, es que va a ser de inicio abrupto, como
se vio anteriormente. Adicional, se tiene que ver o
preguntar en los pacientes signos de virilización,
como por ejemplo la voz gruesa de las pacientes,
el aumento de vello por ejemplo acá en la zona del
bigote, acá en la zona de la patilla, irregularidades
menstruales o por ejemplo la presencia de un acne
más severo.

Figura 146.

2. Clínica, diagnósticos
diferenciales y
clasificación
Una de las principales secuelas, o las dos
principales secuelas que se debe valorar en el acné
van a ser las cicatrices y el impacto psicológico que
tienen estas lesiones, se ha visto por estudios que
estos pacientes que tienen un acné, sobre todo un
acné severo, van a tener una autoestima mucho más
baja, van a estar asociados a síntomas de ansiedad
y depresión y hasta en el 14% de los adolescentes
van a reportar un acné problemático, es decir, que
le lleva a una alteración de la relación social con las
otras personas y al mismo tiempo que las va a llevar
a un aislamiento social.
Estos pacientes con estos acnés bastante
Figura 145. severos se van a retraer de salir con las personas, de
ir a fiestas, de salir con mujeres, de salir con chicos,
porque simplemente tienen el miedo al rechazo por
estas lesiones tan severas. Además, hasta en un 7%
de estos adolescentes se han reportado ideación
o actos suicidas, por estudios se ha visto que las
personas que tienen estos acnés tan severos van

DERMATOLOGÍA Y
148 ALERGOLOGÍA
a tener menores tasas de empleo que las personas
que pues no tienen un acné tan severo o no tienen
lesiones de acné tan visibles.

Figura 148.

Figura 147. Esta es una de las principales secuelas, los

pacientes se van a quejar mucho de estas cicatrices,
cuando ya se ven cicatrices en el acné, se puede estar
Respecto a las cicatrices, semiológicamente una hablando de un acné severo, sobre todo cuando es
cicatriz es el producto de la reparación tisular o de bastante marcado, de estos tipos de cicatrices se
carácter permanente de la piel, en la cual se va a van a tener tres tipos principales, que van a ser las
ver una formación circunscrita de aspecto fibroso, cicatrices atróficas, en la cual se ve una piel delgada,
de superficie lisa, que va a ser más dura que la piel deprimida, nacarada, es decir, como el color de las
circundante y va a ser rígida respecto a la piel sana, conchas de los moluscos, e hipopigmentada. Se
en la cual se va a tener una pérdida de anexos y va a tener cicatrices hipertróficas, como se ve en la
de surcos cutáneos naturales. Estas cicatrices van Figura 149, en la línea media, que van a ser lesiones
a ser de carácter permanente y el tratamiento de elevadas, eucrómicas o rosadas, de consistencia
estas cicatrices ya van a ser de carácter especial, es dura, que van a estar circunscritas al sitio de la
decir, la va a tratar el dermatólogo a través de varios lesión, o lesiones queloides, que van a ser muy
métodos. raras, sobre todo en la parte de la nuca, en los

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 149
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DERMATOLOGÍA Y
150 ALERGOLOGÍA
pacientes de fototipos altos, o pacientes morenos Dentro de estos tipos de cicatrices se van a
o negros, como se conoce vulgarmente, que van a encontrar tres tipos de cicatrices principales en las
ser lesiones similares a las cicatrices hipertróficas, cicatrices atróficas que van a ser las cicatrices en
pero van a tener una mayor extensión más allá de picahielo que van a corresponder a la gran mayoría
los bordes de la lesión donde se instaura. de las cicatrices en un 60% a 80%, las boxcar o en
Adicionalmente, hay otro tipo de cicatriz, que va a vagón de tren que van a ser unas cicatrices atróficas
ser la “hiperpigmentación posinflamatoria”, que son como una forma de un cubo, como en la forma de
estas manchas en estos pacientes de fototipos altos, una caja y las cicatrices onduladas o rolling scars
de estos pacientes morenos, que después de, por que se van a ver como cicatrices irregulares, como si
ejemplo, cuando se estripan, cuando se molestan alguien hiciera como con un rodillo, como si pasara
estos barritos, cuando se molestan estas lesiones de por encima de la piel y dejara cicatrices irregulares.
acné, van a quedar estas manchas oscuras que van a
ser bastante molestos en estos pacientes, entonces,
un mensaje bastante importante de esta charla
es que las lesiones de acné no deben molestarse
porque llevan a un mayor riesgo de cicatrices y de
estas manchas en la piel.

Figura 150.

Las cicatrices del acné, en las cuales se ven las

cicatrices en picayelo, que son unas cicatrices
pues más cuadriculadas, cicatrices pues más
rectangulares y se pueden ver las cicatrices
onduladas, que son las cicatrices más irregulares
como en forma como de onditas.
También en la clínica hay algunas lesiones de
acné que van a ser muy severas y que se deben
tener presentes y va a ser el acné conglobata que es
un acné nodular severo en los cuales estos nódulos
que se presentan principalmente en la espalda, en
el pecho o en las nalgas, aunque también puede
ocurrir en la cara, van a formar tractos fistulosos
y van a dejar cicatrices marcadas. Esto es un
acné bastante bastante severo y va a requerir un
tratamiento especializado por el dermatólogo. En
estos pacientes se ha visto que hay una relación
Figura 149. entre el riesgo genético, pues estos acnés con

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 151
globata, por lo general se van a presentar en Otra forma de acné que se debe tener en cuenta
los padres, en los tíos, en los hermanos de estos es el acné fúlminas en las cuales se van a ver lesiones
pacientes. acnéiformes que van a formar placas, erosiones y
úlceras, bastante llamativas para el paciente y las
van a hacer acudir incluso a servicio de urgencias
pues se van a presentar con síntomas sistémicos,
como son la fiebre, las mialgias o las artralgias, y a
veces puede estar asociado con el tratamiento con
isotretinoína.
Este acné fulminas se puede clasificar
dependiendo si tiene síntomas sistémicos o no, o si
está asociado o no a tratamiento con isotretinoína,
se va a ver también que estos cuadroclínicos de
estos pacientes van a tener eritemas nodosos, van
a elevar reactantes de fase aguda, van a presentarle
ocositosis, van a presentar anemia e incluso
Figura 151.
pueden llegar a formar lesiones osteolíticas en las
radiografías. Estas son lesiones de acné muy raras,
pero van a hacer que el paciente consulte de forma
casi que inmediata al servicio de urgencias.
Esto debe ser tratado por el dermatólogo,
principalmente se trata reanudándole isotretinoína
después de un curso con corticoides, principalmente
la presnisolona.

Figura 153.

Figura 152.

DERMATOLOGÍA Y
152 ALERGOLOGÍA
 Este acné que es muy común y se da sobre todo
en las mujeres va a ser el acné escoriado, que son
lesiones de acné principalmente leve o moderado,
es decir, pápulo nodular o pápulo pustular, en la
cual el paciente va a tener una obsesión por extraer
estas lesiones. Se va a relacionar principalmente
con síntomas ansiosos o con control de impulsos
en la cual el paciente a pesar de que tiene un acné
que no está marcado se va a empezar a espichar
estos barritos y como se menciono previamente
esto va a llevar a una mayor formación de cicatrices
o hiperpigmentación plosinflamatoria y también se
ha visto que entre más uno traumatice estas lesiones
de acné se va a llevar una respuesta inflamatoria en
la piel, en la dermis subyacente que va a llevar a la
formación de más lesiones agneiformes.

Figura 154. Figura 155.

Dentro de estas lesiones de acné se tiene Se va a asociar a mutaciones de estos genes,

que considerar unas enfermedades más raras que lo que van a hacer es regular la formación de
que se llaman los síndromes dermatológicos este inflamasoma, entonces se va a ver que este
autoinflamatorios que se van a presentar con inflamasoma se forma de manera espontánea
otras lesiones, en la cual lo común es la formación en las células del sistema inmune y va a llevar a
del inflamasoma, que recuerden en inmunología, la formación de diversos tipos de enfermedades,
son estructuras intranucleares que van a llevar entonces las lesiones de acné en estos síndromes
a la formación de interleuquina a través de la antiinflamatorios dermatológicos se van a asociar
transformación de la procaspasa a caspasa 1. a otras enfermedades como son principalmente el
Entonces se van a formar a través de estos receptores pioderma gangrenoso y la hiradenitis supurativa
tipo NOD, el NLRP3 principalmente, que se van a y la unión o no de otras enfermedades como por
unir a otras proteínas y van a llevar a la formación ejemplo la artritis piógena, la artritis oriásica o por
de esta interleuquina 1. ejemplo como la espondilitis anquilosante.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 153
 Esta parte se puede describir como un juego de entidades como la pseudofoliculitis de la barba en
palabras, por ejemplo, se tiene el síndrome PAPA, la cual un pelo de la barba se encona y va a formar
que es el síndrome constituido por acné, pioderma lesiones pustulosas o lesiones nodulares que van
gangrenoso artritis piógena, y ya tenemos, a semejar al acné, pero esto ya es secundario a
digamos, que las otras siglas. Ya esto es un conjunto problemas del afeitado. También se tiene otras
de palabras, estos son síndromes un poco raros, lesiones un poco más raras que como son los
ya hay tratamiento más especializado, tanto por angiofibromas que también se denominan pápulas
reumatología como por dermatología. fibrosas que se van a presentar principalmente en
la nariz y en las mejillas y pues son lesiones un poco
más tumorales que pues asemejan a lesiones del
acné.
Las hiperplasias sebáceas que se van a presentar
en adultos entre los 30 a los 40 años con antecedente
de seborrea y se va a ver como lesiones papulosas
amarillentas localizadas en áreas seborrédicas como
la cara, otras entidades un poco más raras como los
nebus comedogénicos, que son unos grupos de
comedones que van a hacer la lesión similar, como
si fueran un lunar.
Se van a tener múltiples tumores de anexos, como
los pilomatrixomas, entre otros, que van a semejar
a lesiones de acné, como por ejemplo los nóbulos
Figura 156. o los quistes, El síndrome de Fabre-Racouchot,
que son comedones actínicos en pacientes
adultos mayores que va a ser consecuencia del
Dentro de estas lesiones agneiformes, se deben daño solar crónico, principalmente se va a ver en
tener en cuenta que hay muchos diagnósticos las mejillas o en los pabellones auriculares. Otras
diferenciales que se van a tener en cuenta, lesiones como la queratosis pilaris, que es uno
principalmente la rosácea, que es un trastorno de los síntomas dermatológicos, es una lesión
dermatológico causado principalmente por dermatológica asociada a la atopía, es decir, dentro
alteraciones de la vasculatura de la cara, que del grupo del síndrome de la rinitis alérgica, del
se va a presentar principalmente con lesiones asma, de la alergia alimentaria o de la desmatitis
papulares o lesiones pustulosas, pero también lo atópica, y la hhiradenitis supurativa que se va a ver
característico de estas rosáceas es que se van a principalmente como nódulos o quistes que van a
tener telangiectasias y va a tener una rubicundez formar tractos fistulosos en las axilas.
marcada en este paciente. Otros diagnósticos diferenciales que, son
También se debe tener en cuenta otras otros tipos de acné, pero relacionados con una
enfermedades como por ejemplo la dermatitis fisiopatología un poco diferente, como va a ser el
perioral que se van a presentar principalmente acné inducido por medicamentos o esteroides,
como pápulas eritematosas alrededor de la boca, en las cuales se va a ver pápulas monomórficas,
alrededor de la nariz y alrededor de los ojos y va es decir, lesiones papulosas, eritematosas, que
a ser secundario sobre todo al uso prolongado sólo van a predominar, es las pápulas, y esto se
de esteroides en la cara. También se tienen otras

DERMATOLOGÍA Y
154 ALERGOLOGÍA
da principalmente en pacientes con tratamientos La keratosis pilaris, que en este caso se denomina
con esteroides prolongados, en la cara anterior del Keratosis Pilaris Rurαchei, que son lesiones de
tórax y en la cara. También se va a tener otro tipo de taponamiento folicular, en la cual hay un aumento
acné que se denomina el acné cosmético, el acné de la queratina en ese folículo, y se va a ver en los
pomada, y es en las mujeres o en los hombres que niños y en los adolescentes principalmente, son
usan productos comedogénicos, principalmente las aquellos que tienen esos cachetes rojos, que tienen
cremas o los ungüentos que van a ser medicamentos punticos, o la Keratosis Pilaris en la cara posterior
un poco pesados, que van a llevar al taponamiento de los brazos, esta piel de gallina que denominan a
folicular y van a llevar a las lecciones acneiformes, veces los papás.
como por ejemplo el uso de las cremas PONCE, el
uso de cremas pesadas.
Otro tipo es el de acné mecánico, como por
ejemplo lo se ve en la pandemia de COVID-19 en
la cual se usa el tapabocas que va a llevar a una
oclusión permanente de estos folículos que no van a
respirar y van a llevar a la formación de estas lesiones
agneiformes en la zona de la mascarilla; por último
el acné ocupacional o también llamado cloracné
en los pacientes que trabajan en fábricas y que
se exponen a múltiples químicos principalmente
productos clorados por eso se denomina cloracné
se va a dar principalmente alrededor de la boca o
zona donde se inhala estos productos clorados.
Figura 157.
Acá se exponen varios tipos de lesiones que
pueden asimilar al acné, en la parte superior
izquierda vemos una dermatitis perioral donde
vemos pápulas principalmente alrededor de la Dentro de la clasificación del acné hay muchas
boca, en la Figura 157 se van a ver la hidradenitis tablas de clasificación, esta Figura es muy común
supurativa que son como nódulos o quistes que verla en artículos, en libros y es dependiendo del
se va en las axilas, en las regiones intertijinosas, número de las lesiones que se va a ver en la cara. La
ricas en glándulas apocrinas, también la rosácea verdad esto es muy poco práctico pues en la práctica
que pues característicamente se va a presentar clínica lo que va a hacer es que ya por experiencia,
con una rubicundez permanente o que va a estar ya habiendo tantas lesiones de acné, uno va a decir,
asociado a factores desencadenantes como va a ser listo, este va a ser un tipo de acné más moderado,
el calor, va a ser las bebidas calientes o el picante, este va a ser un tipo de lesiones de acné más severo,
va a tener telangiectasias asociadas y se puede dependiendo más que el número de lesiones, del
clasificar dependiendo de los hallazgos clínicos en compromiso tanto de la cara como del pecho, como
rosácea eritematotelangiectásica o rosácea pápulo del dorso. Se puede tener un paciente que no tenga
pustular, que es el tipo de rosácea que va a asimilar lesiones de acné en la cara, pero sí tiene lesiones
el acné, como se ve en la paciente que tiene algunas en el dorso, y van a ser muchas, entonces, se puede
pápulas en las mejillas. clasificar a ese paciente como un acné severo.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 155
 retinoides orales que van a ser de uso netamente
dermatológico, ácido aceláico, ácido salicílico,
tratamiento hormonal y antibióticos que pueden
ser tanto tópicos como orales y esta molécula que
se denomina el peroxidobenzohilo, que tiene una
acción antimicrobiana, pero no es un antibiótico
como tal, sino que a través de la generación de
especies reactivas de oxígeno, va a disminuir la
población de este cutibacterium agnes y al mismo
Figura 158. tiempo va a tener otros efectos en la piel.
Dependiendo del tipo de acné que se tiene, tanto
leve como moderado como severo, se va a hacer una
Como se dijo previamente, se puede tener un combinación de estos tratamientos, usualmente, lo
acné que sea netamente comedogénico, aunque que se ve en la práctica clínica es que estos agnes
es muy raro, y va a ser múltiples comedones, leves se pueden tratar con retinoides tópicos o
abundantes comedones en la cara, y se puede con una mezcla de retinoides tópicos y peróxido
clasificar como un acné severo, esto, como les dije de benzohilo. En los agnes moderados ya se va a
previamente, es una clasificación muy poco práctica, usar una combinación de tratamientos antibióticos
y en la práctica clínica lo que vamos a ver es esto. tópicos con retinoides y peróxido benzohilo, pues
Entonces, se ve más o menos el tipo de lesiones de ya una combinación de estos o antibióticos orales
acné, qué tantas lesiones de acné, tiene el paciente con la combinación de retinoides tópicos más
en la cara y se puede decir, listo, este paciente tiene peróxido benzohilo.
muy pocas pápulas, muy pocas pústulas, uno que Cuando el acné ya es muy severo o no tan
otro comedón, entonces lo podemos clasificar severo, se puede usar antibióticos orales con la
como leve. combinación con retinoides tópicos y o peróxido
Este paciente ya tiene un poco más de aumento benzohilo o ya el uso de isotretinovina oral, pero
de estas lesiones papulares y pústulosas, tiene esto ya debería ser un manejo por el dermatólogo,
mucha más inflamación en la cara, compromete entonces ya dependiendo de la literatura donde se
más de la superficie corporal total; en estos vea, se puede evidenciar que las combinaciones
pacientes en los que evidentemente ya las lesiones son muchas, por eso la siguiente tabla que es una
son muy graves, principalmente compuestas por guía de la sociedad americana de dermatología, la
lesiones nodulares, dolorosas, que van a generar cual muestra las principales combinaciones tanto
cicatrices, sobre todo en la parte de las mejillas y en para la acné leve, moderado como severo.
las regiones de la sien y las lesiones acá en el dorso,
como se menciono previamente, se puedo tener
un paciente que no tenga tanto compromiso de la
cara, pero sí en la parte del tórax, en la cara anterior
del tórax, en la parte posterior del dorso, donde las
lesiones son bastante abundantes.
Respecto al tratamiento del acné, se va a ver que
hay que abarcar estos cuatro pilares fisiopatología,
por lo cual, el arsenal terapéutico principal
que se va a tener son los retinoides tópicos, los

DERMATOLOGÍA Y
156 ALERGOLOGÍA
 va a evitar o va a minorar la hiperpigmentación
posinflamatoria, adicionalmente, estos retinoides
tópicos tienen algunas indicaciones y es que
deben aplicarse en las noches para evitar la
fotosensibilidad, pues llevan a un adelgazamiento
de la capa córnea y los pacientes van a ponerse un
poco más rojos, se van a presentar iritema en la cara
si se aplica en el día.
La idea es que usted les diga a estos pacientes
que se los apliquen en la noche y se los laven al
día siguiente en el baño normal, eero hay algunos
preparados que son más estables a la luz, como por
ejemplo el adapaleno o el tazaroteno, sin embargo,
este tazaroteno va a ser el retinoide tópico más
irritante de todos, por lo cual ustedes deberían
enviarlo con una capa delgada 5 a 10 minutos y
Figura 159.
luego lo enjuagan.
Hay algunas mezclas que es lo que se prefiere
3. Tratamiento y en dermatología, que son mezclas de peróxido
conclusiones densohilo masada paleno, que pues van a ser más
estables a la luz y que van a llevar una mejoría más
marcada de estas lesiones de acné en un menor
Respecto a los tratamientos tópicos, se va a
tiempo, los efectos principales se van a ver en el
empezar a hablar de los retinoides tópicos, que
primer mes y tienen que ver con la piel seca y lisa,
es el pilar fundamental del tratamiento en la cual
entonces el paciente se le va a quejar de que está
se va a ver que estos retinoides van a tener una
descamando más, de que la piel la siente un poco
acción comedolítica que se usa tanto para lesiones
más tirante, pero estos pacientes uno debería enviar
inflamatorias como no inflamatorias, es decir, los
un tratamiento con hidratación tópica, hidratación
comedones. Es el tratamiento de monoterapia para
con geles o con lociones, no con hidratación con
el acné comedogénico y tiene dos mecanismos de
cremas o con ungüentos, ya que, estos tipos de
acción que es la unión a receptores intranucleares
medicamentos tienden a llevar a lesiones más
del ácido retinóidico que es el receptor de ácido
comediogénicas, a tapar los folículos y a perpetuar
retinóidico RAR o el receptor X retinóidico, así
las lesiones de acné.
se denomina, cuando se une a estos receptores
Respecto al embarazo, estas retinoides tópicos
intranucleares va a unirse a secuencias del DNA
son controversiales en las sociedades ginecológicas,
que van a llevar a la modulación de la proliferación
muchos ginecólogos no recomiendan enviar
de estos queratinocitos, la diferenciación y la
retinoides tópicos a pesar de que los estudios no
queratinización.
muestran una teratogenicidad muy significativa,
Es decir, va a hacer que estos corneocitos del
pero la recomendación usual es evitar estos
infundíbulo descamen más y no se formen estos
retinoides en el embarazo, se prefiere el uso
tapones foliculares, además, va a actuar de forma
de peróxido de benzohilo. Comercialmente se
inhibitoria solo en los receptores tipo TOL2, va
ven con diferentes marcas, las combinaciones
a actuar sobre estos queratinocitos foliculares y
de adapaleno y peróxido de benzohilo se van a

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 157
encontrar como marcas como Epiduo o Agnoic, Dentro de estos limpiadores se tienen aquí
o ya el Adapalenozono con algunas marcas como varias marcas, lo importante es que estos pacientes
por ejemplo la Sudenina, el Diferin, el Efaclar con usen protector solar diario a base de gel o a base
Adapaleno, pero esto ya es a consideración de cada de loción para evitar la fotosensibilidad y además
uno de los médicos. esto les va a ayudar a la hidratación facial, ya que, la
En la tabla, Figura 160 estan los diferentes tipos idea es usarlo noche intermedia o cada dos noches
de retinoides tópicos, con los nombres comerciales y dependiendo de la tolerancia ya lo podría usar
y a las diferentes concentraciones, siempre se todas las noches y al día siguiente el paciente se va
prefiere iniciar con una concentración más baja y a lavar la cara común y corriente.
usualmente iniciarlo en días intermedios, es decir, Respecto al uso de antibióticos, se van a tener que
que lo use un paciente un día sí, un día no, un día sí, los principales antibióticos van a ser los macrólidos,
y ya en la medida que lo va tolerando, ya se lo puede la licosamida, principalmente la licomicina, la
aplicar todas las noches. Además, hay algunas dapsona y el trimetropinsulfamethoxazole que
combinaciones con antibióticos, como el clinazine, ya va a ser un antibiótico de carácter oral, este
que va a tener clindamicina, y ya dependiendo de la peroxidobenzohilo que va a ser una molécula que
marca y de la concentración, pues ya vamos a usarlo va a liberar especies reactivas de oxígeno, va a
de una u otra forma. Siempre se prefiere combinar disminuir la concentración de cutibacterium agnes
estos retinoides con algún limpiador que contenga en la piel y al mismo tiempo tiene propiedades las
ácido salicílico, peroxido de enzohilo, que va a llevar cuales va a hacer la disminución de estos tapones
a la limpieza de estos tapones foliculares. foliculares y permitir la mayor descamación de estos

Figura 160.

DERMATOLOGÍA Y
158 ALERGOLOGÍA
corneocitos infundibulares, por lo cual no se tiene día y seguir con una dosis de 100 miligramos todos
tapones foliculares que me lleven a comedones o a los días; estos antibióticos también tienen algunos
lesiones inflamatorias. efectos adversos como va a ser la fotosensibilidad,
Estos peróxidos de benzoílo vienen a las molestias gastrointestinales, por lo tanto se
diferentes concentraciones, siempre se prefiere le tine que decir a este paciente que consuma el
las concentraciones de menor número y en la antibiótico con el almuerzo y se va a tener otros
medida que el paciente lo va tolerando, aumentar efectos adversos que van a ser más raros como el
la concentración de esto, pues entre mayor pseudotumor cerebral o las ulceras esofágicas,
concentración más nos va a irritar al paciente. por lo tanto este paciente tiene que tomarse este
Todos estos tratamientos hay que explicárselos al medicamento con abundante agua.
paciente, no son inmediatos, usualmente uno cita Ya por último de estos tratamientos se va a
a los pacientes entre uno o dos meses para ver hablar un poco del tratamiento con isotretinoína,
qué tanto ha mejorado, el promedio del tiempo pues este es un tratamiento más del dermatólogo
de eficacia va a ser entre 8 a 12 semanas, tanto los y a modo de recomendación para los médicos
antibióticos tópicos como de los retinoides, tanto generales y para los médicos en formación, no usen
como los antibióticos orales. tretinoína, no envíen la tretinoína, podrían enviar
Se prefiere la combinación entre el peróxido a los paraclínicos que uno envía antes del inicio
de benzohilo y los antibióticos orales, pues de este tratamiento para que el dermatólogo ya
estos van a disminuir la resistencia antibiótica, tenga estos paraclínicos de base en el acné severo y
dentro de estos antibióticos, el que menos se pueda enviar este tratamiento, pero esto no debería
usa va a ser el la eritromicina, principalmente ser enviado por el médico general pues tiende
en Estados Unidos se ha visto que hay una gran muchos efectos adversos como por ejemplo la
resistencia a este antibiótico oral de elección en teratogenicidad y otros efectos adversos; entonces
estos pacientes va a ser la doxiciclina, seguido este isotretinoína, también denominado ácido 13
del trimetroquinzulfamethoxazole o otras cisretinoico, va a disminuir la producción de CO y
tepatraciclinas, como por ejemplo la minociclina. el tamaño de las glándulas sebáceas, va a disminuir
Los mecanismos de acción de estos antibióticos se la comedogénesis al normalizar la escamación
conocen, que es bloqueo de los ribosomas de las y evitar la queratinización del infundíbulo y va a
bacterias, y se tiene que tener en cuenta que esta tener múltiples efectos adversos principalmente
doxiciclina se prefiere usar en pacientes mayores a dermatológicos en la gran mayoría de los casos
9 o 10 años por el riesgo del cierre de las epífisis y como la queylitis o la cirosis.
por la pigmentación de los dientes. Estos pacientes se van a quejar si los ven alguna
En los pacientes los niños se va a ver una vez de que la piel está muy seca, que los labios los
pigmentación oscura o azulada de los dientes, tiene muy cuarteados, que le está sangrando la
aunque pues estudios recientes han dicho que no nariz, que tiene mucho prurito ocular, y van a tener
es tanto el riesgo con el tratamiento antibiótico otros tipos de efectos adversos, como la elevación
con la doxiciclina, entonces la doxiciclina la vamos de las enzimas hepáticas, va a aumentar el brote de
a usar no a dosis terapéuticas sino a dosis de ECNE, va a tener efecto fotosensibilizante, por lo
tratamiento del acné que va a ser 100 miligramos tanto estos pacientes tienen que tener bloqueador,
al día, aunque en la segunda literatura se puede va a causar algunos síndromes, unas toxicogémias
encontrar que se prefiere el uso de una dosis de muy raras, como por ejemplo el síndrome de
carga de 100 miligramos cada 12 horas el primer Steven Johnson, va a llevar también a pseudotumor
cerebro.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 159
 Por lo cual, se va a ver entonces estos pacientes anticonceptivos orales que están en el mercado
que se van a presentar en los servicios de urgencias tienen un efecto proacné entre comillas mientras
con síntomas de hipertensión endocraniana, que algunos tipos de preparados hormonales van
pero va a ser secundario a la combinación de este a tener un efecto antiacné en las cuales va a haber
isotretinoína con doxiciclina, y la teratogenicidad se unas progestinas, que van a proteger a la mujer de
va a ver con abortos espontáneos hasta en el 20% que genere estas lesiones acnéiformes.
de los casos y en un 20% o 30% van a presentar Dentro del estudio de estos pacientes que tienen
malformaciones del sistema nervioso central. un brote hormonal, se tienen que hacer un estudio
Hay algunos riesgos, según las revisiones del síndrome ovario poliquístico, la hiperplasia
sistemáticas, no muestran una relación causal y adrenal congénita, los tumores androgénicos o los
va a ser la depresión, el suicidio en los pacientes tumores ovaricos que van a producir andrógenos,
que toman este medicamento, aunque se ha visto estos andrógenos se ha visto que producen acné
que estos pacientes, principalmente adolescentes, por varios mecanismos y es que producen un
ya tenían síntomas de ansiedad o depresión aumento de la globulina secretora de hormonas
previamente antes del consumo de esta sustancia. sexuales, las cuales van a llevar a que haya menos
Por lo tanto, el tratamiento de ilexios retinoidina andrógenos disponibles, van a tener un feedback
debería ser casi exclusivamente del dermatólogo negativo sobre la secreción de andrógenos y van a
por los múltiples efectos adversos y por el riesgo de regular los genes que van a llevar a la fisiopatología
demandas de problemas medicolegales. del acné, por lo tanto van a proteger de que se
En estos pacientes, ustedes como médicos produzcan estas lesiones agneiformes.
generales, le podrían enviar al paciente de los Las mujeres se van a presentar principalmente
paraclínicos antes del inicio del tratamiento que después de la menarquía en adultas jóvenes que se
van a ser principalmente un hemograma, unas prefiere el tratamiento hormonal en estas mujeres
transaminazas, valorar el perfil lipídico, hacerle que tienen la menarquía y no quieren tener hijos
una prueba de embarazo a las mujeres y en caso en el momento, se ha visto que estas mujeres que
de emialgias pedir una cpk, aunque la elevación tienen un brote de acné hormonal van a presentar
de esto es muy rara. En estos pacientes que usan niveles séricos normales de andrógenos, pero
isotretinoína deberían planificar con dos métodos en aquellas que tienen acné van a tener un poco
de planificación principalmente de barrera o los de andrógenos un poco más elevados que las
tratamientos hormonales como ya los vamos a ver pacientes con acné normal. Entonces dentro de
y en estos pacientes, aunque los estudios han visto estos combinados comerciales de hormonas se va
que el alcohol no está restringido puede elevar las a ver que principalmente el estrógeno que va hacer
transaminasas y el perfil lipídico. presencia es el etinil estradiol con combinaciones
Otros efectos van a ser las úlceras corneales, con progestágenos antiandrogénicos como la
el cierre de las epífisis, las miarjas y las atrayas drospirenona, la ciproterona, el acetato de y se puede
sobre todo en los pacientes que realizan deporte, combinar con la espironolactona que también va a
ya por último el tratamiento hormonal que va a tener algunos efectos antiandrogénicos. Hay que
ser en las mujeres va a darse principalmente a recordarle a esta paciente que esta terapia con
las mujeres como ya vimos con un brote de acné estos tratamientos hormonales, son para ver los
catamenial en la zona de la mandíbula y los se va resultados mínimo tres a seis meses, no tienen un
a realizar principalmente con espironolactona efecto tan inmediato.
o con anticonceptivos orales. La mayoría de los Las progestinas de principal efecto
antiandrogénico son la drospirenona, el acetato

DERMATOLOGÍA Y
160 ALERGOLOGÍA
de la ciproterona, el acetato de la clormadidrona
y el dianogest, que van a ser algunos preparados
comerciales como por ejemplo son el bellafase o el
facetix, el aspironolactona por último va a ser otro
tratamiento hormonal que pues a pesar de que
tiene un efecto sobre la diuresis, también se ha visto
que tiene un efecto al bloquear los receptores de
andrógenos e inhibir la síntesis de andrógenos, y va
a disminuir estas enzimas en la vía de la producción
de la testosterona, como la 17-β-hidroxesteroide
deshidrogenasa o la 5-α de reductasa, y va a
disminuir la producción de SEBO entre el 30 al 50%
de los casos.
En el caso del espironolactona se va a iniciar con
una dosis de 25 a 50 miligramos al día o con una vez
al día o dos veces al día e ir titulando, se va a titular
hasta llegar a una dosis de 50 a 100 miligramos al
día, y dentro de los efectos adversos principales del
tratamiento con espironolactona se va a ver que hay
irregularidades menstruales, mastalgia, síntomas
del tracto intestinal leve y hipotensión ortoestática
o síntomas leves del sistema nervioso central como
cefaleas o como por ejemplo visión borrosa.
También las irregularidades menstruales o el
dolor de mamas, para lo cual se puede combinar
este espironolactona con anticonceptivos orales,
entonces, a modo de conclusión, este acné es
una enfermedad muy prevalente, va a ser una
enfermedad muy estigmatizante y va a ser muy
problemática. El tratamiento, entre comillas, va a ser
fácil, aunque ya cuando se este de formas severas
deberíamos referirlo al dermatólogo, ya cuando es
muy refractario o es muy grave, hay algunas otras
terapias, pero de tratamiento especializado, como
por ejemplo son los láser, los peeling o la extracción
de comedones y estos dos primeros los vamos a
usar sobre todo cuando tenemos lesiones o cuando
tenemos cicatrices.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 161
 X. Toxicodermias
la epidemiología mundial, donde la gran mayoría
1. Generalidades, de los pacientes se van a presentar con un brote
epidemiología y máculo popular o urticariforme, o en una menor
proporción se van a presentar con eritrodermia,
fisiopatología fórmulas pustulares, y solo un paciente de este
estudio presentó un síndrome de Steven Johnson
y el otro presentó una vasculitis de pequeño vaso.
La OMS ha definido las reacciones adversas a
Estas enfermedades se dan principalmente en
medicamentos como cualquier efecto nocivo, no
adultos en edad productiva entre los 38 años, más
intencional e indeseado de un medicamento que
o menos con 24 años de diferencia, en los menores
ocurre a las dosis utilizadas para la prevención, el
de edad se presentó en un 24% y en los mayores de
diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, es
60 años se presentó en un 30%. La mayoría de los
decir, hacemos un tratamiento adecuado a las dosis
pacientes en este estudio presentaron reacciones
que es, en un horario especifico, pero si el paciente
adversas a la dipirona y a la vancomicina y en menor
presenta algún efecto adverso, no es culpa medica,
proporción a los antibióticos, a los analgésicos y
esto es algo común y esperable en los tratamientos
a los anticonvulsivantes y a otros medicamentos
en respecto pues a la epidemiología de los fármacos.
restantes, principalmente los inhibidores del
Las reacciones adversas a medicamentos en
eccema convertidora de angiotensina.
los pacientes hospitalizados en total llegan a ser
Hay un grupo de pacientes que va a presentar
hasta el 15% de los pacientes, son graves hasta en
una mayor proporción de estas reacciones adversas
el 6.7% de los pacientes, y dentro de todas estas
que van a ser los adultos mayores, principalmente
reacciones adversas a medicamentos, entre el 1
dado por la polifarmacia, la conmorbididad de
al 3% corresponden a reacciones cutáneas, que la
otras enfermedades, la alteración de factores
gran mayoría van a tener un curso leve y solo el 2%
farmacocinéticos o farmacodinámicos dado por los
de estas reacciones, de estas toxicodermes van a
cambios renales o hepáticos, entre otros cambios
poner en riesgo la vida del paciente. Dentro de estas,
asociados a la vejez. Respecto a la fisiopatología
las principales van a ser la Pustulosis Exantemática
del acné, la gran mayoría se va a presentar por
Generalizada Aguda o el Síndrome de Drez,
hipersensibilidad tipo 4, es decir, hipersensibilidad
como vamos a ver más adelante, o las Necrólisis
retardada mediada por linfocitos T, dentro de los
Epidérmicas como el Síndrome de Steven Johnson
cuales esta hipersensibilidad la vamos a dividir
o la Necrólisis Epidérmica Tóxica, entonces, respecto
en cuatro grupos. A, B, C y D. Dentro del grupo
a la epidemiología, la gran mayoría, van a tener
4A, que va a ser marcado por los linfocitos TH1, el
un curso benigno, van a presentarse clínicamente
macrófago va a ser el principal protagonista, en la
como brotes maculopapulares o urticariformes, y la
cual va a secretar interferón gamma, que va a ser
gran minoría van a hacer esas reacciones severas.
proinflamatorio a través de la secreción también
En un estudio realizado en el Hospital Pablo
de factor de necrosis tumoral α, la secreción de
Tobón Uribe, en el cual se tomaron 169 pacientes,
interleuquina 12, que el patrón característico, por
desde el año 2007 a 2009, se dieron cuenta que la
ejemplo, esta dermatitis alérgica, que nos va a
epidemiología local, en Medellín, corresponde a

DERMATOLOGÍA Y
162 ALERGOLOGÍA
explicar, por ejemplo, los brotes maculopapulares y fisiopatología de estas lesiones, se puede ver la
otro tipo de reacción de toxicodermias. migración de estos linfocitos directamente a la
El otro tipo de IT-persensibilidad va a ser el 4E, en epidermis que nos va a explicar, por ejemplo, la
la cual el linfocito TH2 va a secretar interleuquinas aparición de este brote maculopapular.
proinflamatorias 4, 5 y 13, que va a llevar a la En el síndrome de Drez, se va a ver un aumento de
proliferación de linfocitos B y estos van a secretar estos eosinófilos periféricos en la piel, a través, pues,
inmunoglobulinas como la inmunoglobulina E y la de la secreción de estas interleuquinas del perfil
G4 que va a llevar a un aumento de los eosinófilos TH2, en la pustulosis exentematosa generalizada
periféricos y va a poder explicar por ejemplo la aguda, se va a ver cómo hay un aumento de estos
fisiopatología del DRES. El otro tipo de reacción de neutrófilos en esta epidermis, sobre todo en la
hipersensibilidad va a ser la célula efectora directa capa córnea, en la cual se van a acumular estos
a través de la citotoxicidad pues va a secretar neutrófilos y me van a generar estas pústulas. Por
moléculas como por ejemplo las grancimas b o último, en el síndrome de Steven Johnson y en la
la granulocina y va a expresar receptores como necrolis epidérmica tóxica, se va a ver que estos
el FAZ o FAZ ligando que principalmente en los queratinocitos van a expresar estos factores FAS
queratinositos y va a llevar a una necrólisis y a la ligando y los linfocitos van a expresar el receptor
apoptosis directa por este tipo de linfocitos que FAS que va a llevar a la apoptosis directa de estos
nos va a explicar, por ejemplo, la fisiopatología queratinocitos llevando a la necrosis epidémica.
de la necrólisis epidérmica y los brotes máculo- Dentro de la fisiopatología, lo más común es que
populares. en el primer contacto de este fármaco se produzca
El último tipo de reacción de hipersensibilidad la reacción cutánea a los 5 o a los 7 días, que se va a
va a ser la reacción de hipersensibilidad tipo 4D en conocer como la etapa de sensibilización, en la cual
la cual se va a secretar esta interleuquina 8 que va este sistema adaptativo va a montar la respuesta
a ser una quemioquina o este factor estimulante inflamatoria frente a este fármaco, y ya en contactos
de colonias de granulocitos o de monocitos que posteriores la reacción epidémica se va a presentar
va a atraer neutrófilos y granulocitos a la piel que a las 6 o a las 12 horas. La gran mayoría de estos
nos va a explicar la aparición de las pústulas en la pacientes se va a presentar con una toxicohermia
pega; entonces en la Figura se va a ver cómo estos al primer mes de la aplicación del medicamento y
tipos de presensibilidad tipo 4 van a explicar la por ejemplo como lo mostró en este estudio del

Figura 161.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 163
 https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
164 ALERGOLOGÍA
hospital Pablo Tobón Uribe, se va a presentar entre el principal tipo de toxicodermia que es el más
las 8 a las 72 horas posterior a la exposición del conocido por todos, que va a ser el brote o mal
medicamento y en una menor proporción entre los llamado rash maculpapular que se va a presentar
5 a los 30 días posterior a la administración de este en un 90% de los pacientes y en el 2% de todos los
medicamento. pacientes hospitalizados.
También se ha visto que en algunos síndromes Es la toxicodermia más común, se va a presentar
de toxicodermia, como por ejemplo el síndrome de como un brote exantematoso, morbiliforme,
Drez, aparte de la administración del medicamento, máculopapular, que va a ser simétrico y va a pensar
va a llevar a una reactivación concomitante de sobre todo en el tronco y en las extremidades;
algunos virus, como van a ser el virus del Epstein- hay varios tipos de esta erupción máculopapular,
Barr, el citomegalovirus o el virus del herpes, por lo como por ejemplo son las reacciones liquenoides,
cual, dentro de estos mecanismos de fisiopatología las reacciones soliaciformes o las reacciones
de las toxicodermias, se va evidenciar que los exematosas, aunque éstas van a llevar un curso más
pacientes van a presentar polimorfismos de las crónico en el tiempo en la cual el paciente se ha
enzimas que van a degradar estos medicamentos, ya expuesto a este médico de evento durante mucho
sea por variantes genéticas o por la incapacidad de tiempo, a comparación del brote máculo papular
eliminar estos medicamentos de forma adecuada. que va a ser casi de manera inmediata; se van a ver
Los principales medicamentos relacionados con la máculas, pápulas que van a ser confluentes, que
aparición de toxicodermias van a ser los AIDS, los van a formar entre comillas como islas de piel sana,
antibióticos, los antihipertensivos, principalmente principalmente en el tronco o en las extremidades,
los yecas, los antituberculosos y otros agentes como si fuera un brote de un niño de un sarampión,
contra infecciones, principalmente los antibióticos de esos exantemas de la infancia que conocemos
van a ser las penicilinas, van a ser las sulfamidas y en la medicina.
van a ser las aminopenicilinas.
Los medicamentos más raros que van a producir
estas toxicohermias van a ser los antihistamínicos,
la digoxina, los anestésicos locales, los esteroides,
el ácido acetil salicílico, el acetaminofén o los
cumarínicos; las reacciones a medicamentos, a
estos medicamentos, son muy raras y son reportes
de casos de los textos. Entonces, la clínica va a
depender de las lesiones iniciales, de cómo se van
a distribuir estas lesiones en el cuerpo, aunque la
gran mayoría de estas lesiones se van a iniciar en el
tronco o en los miembros inferiores, y van a variar
dependiendo de la entidad.
Principalmente los síntomas asociados van a
ser el prurito, el ardor y la escamación, y se van a
presentar o no con síntomas sistémicos asociados
o descompensación de las patologías de base; en
algunos va a llevar a la alteración de paraclínicos
o de las imágenes diagnósticas. Se va a hablar con
Figura 162.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 165
 Las reacciones liquenoides, se van a presentar Estas erupciones maculopapulares van a tener
meses o años después de iniciar un tratamiento y una distribución limitada y asociada a los pliegues
se va a asociar principalmente a los βbloqueadores, o las zonas de flexura que se va a conocer con
a la IECA, al α metildopa, a la penicilamina, a la el acrónimo de S. drifii, a veces estas lesiones
quinidina, diuréticos tiacídicos e inhibidores del maculopapulares pueden presentar ampollas o
factor de necrosis tumoral α o la tirosina quinaza, se vesículas en la superficie y lo característico es que no
va a ver cómo lesiones papulares de color violáceo van a comprometer las mucosas que ya van a llevar
van a ser planas, poligonales, con descamación fina a pensar en otras entidades, como se va a ver más
como se va a ver por ejemplo en el liquen plano, adelante. Los medicamentos más asociados a esta
pero este liquen plano va a tener un predominio en erupción maculopapular van a ser los antibióticos,
las muñecas y en los tobillos a comparación de esta las sulfamidas, principalmente el trimetropin sulfa,
erupción liquenoide por medicamentos que se va la sulfa de acina como la sulfa de acina de plata, la
a dar principalmente en cualquier parte del cuerpo sulfa pyridina y la sulfa doxina.
aunque tiene un predominio por el tronco o el
dorso de las manos. Y se tiene los otros dos tipos de
patrones de estas erupciones maculopapulares que
van a tener un patrón sobriasiforme o un patrón
exantematoso.

Figura 164.

El tratamiento como en la gran mayoría de

estas toxicodermias va a ser la administración de
los antihistamínicos, la aplicación de corticoides
tópicos, principalmente la β metasona o la homo
metasona, es decir, aquellos de mediana o alta
potencia para evitar el prurito y para mejorar el
aspecto clínico de las lesiones y la descamación,
cuando se tiene casos refractarios o cuando
son muy severos se puede iniciar el tratamiento
con corticoides sistémicos aunque se prefiere el
tratamiento multidisciplinario de estas lesiones,
cuando se va a aplicar corticoides sistémicos por
Figura 163. medicina interna, por dermatología o cuando se
esta en una unidad de cuidados intensivos con el
intensivista.

DERMATOLOGÍA Y
166 ALERGOLOGÍA
 Dentro de esta erupción maculopapular se se van a encontrar más en pacientes en hombres
tiene algunos exantemas localizados, el SDRIFE o que en mujeres y estas son las localizaciones típicas,
síndrome de Baun, también llamado, que se llama es decir, en los pliegues del cuerpo, la escamación se
así síndrome de Baun, porque el paciente va a va a precedentar principalmente cuando el cuadro
presentar un eritema principalmente en las nalgas, se está resolviendo. Cuando hay un paciente con
asemejando a los glúteos de estos mandriles. el escamación en una toxicodermia, usualmente se
acrónimo SDRIFE significa exantema flexural e le dice que el paciente está resolviendo su cuadro,
intertriginoso simétrico asociado a medicamentos, entonces ya tiene una tendencia a la mejoría, en el
lo característico de estos pacientes es que se va SDRIFE, el cual se va a presentar con un exantema,
a ver un exantema en los pliegues, que va a ser, un eritema en los pliegues, sobre todo acá en las
por ejemplo, debajo de las mamas, en la región axilas, en la región inframamaria o en el cuello.
intertriginosa, en las axilas, en el cuello, y muchas
veces pueden presentar o no pápulas, vesículas o
pústulas.
En estos pacientes es muy raro encontrar fiebre,
malestar general, es muy raro encontrar la afección de
órganos internos y los medicamentos más asociados
a este síndrome SDRIFE va a ser las aminopelicilinas,

Figura 166.

Otro tipo de toxicodermia que es un poco más

rara va a ser la eritrodermia que se define como
un eritema difuso con descamación del más del
80 al 90% de la superficie corporal total; dentro de
las eritrodermias, las toxicodermias representan
entre el 10 al 20% de los casos, es decir, cuando
se tiene un paciente que está rojo descamando,
no solo se puede pensar en toxicodermia, sino
que se va a pensar en algunas entidades, y estos
pacientes deben ser hospitalizados sí o sí, pues va a
comprometer potencialmente la vida del paciente,
Figura 165. llevándole una falla cutánea, es decir, el paciente va
a tener una alteración de su barrera epidérmica, en

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 167
la cual va a presentar mayor aumento de pérdida extravasación de este líquido, que van a ser bien
del agua cutánea y lo va a llevar a, por ejemplo, delimitados y van a ser circunscritos en la piel y
alteraciones hidroelectrolíticas. tienen este carácter evanescente, es decir, a las 24
Dentro de los medicamentos que más causan horas o menos o un poco más van a desaparecer;
esta eritrodermia va a ser los yecas, las penicilinas, adicional se va a ver el angioedema, esto es definido
las sulfonamidas, la carbamacepina, la fenitoína y como un edema local de la dermis profunda en el
los barbitúricos, es decir, antiepilépticos aromáticos, cual la piel se va a hinchar. En el 50% de los casos
en estos pacientes, como va a comprometer la de angioedema se va a presentar con urticaria,
vida del paciente potencialmente, hay que tomar va a comprometer principalmente la región de la
paraclínicos y hay que realizar una anamnesis lengua, la cara, la orofaringe o los párpados.
adecuada que van a llevar a un diagnóstico
diferencial de estas eritrodermias, es decir, cuando
se tenga un paciente rojo, también se tiene que
pensar que puede presentarse con psoriasis,
que son la gran mayoría de las eritrodermias,
puede presentar algunas de estas dermatitis
espongióticas, y que pueden ser dermatitis atópica,
dermatitis por contacto, o entidades ya más raras,
como por ejemplo, la pitiriasis ruda-pilar, que ya es
de tratamiento dermatológico, estas linfomas de
células T, que es la mycosis fungoides o el síndrome
de César, y ya causas mucho más raras, como por
ejemplo, la dermatofitosis.
Entonces, estas toxicodermias, tipo eritrodermia, Figura 167.
se va a presentar en el tercer lugar de las causas
de eritrodermia, los pacientes en las cuales van
a tener un exantema muy comprometedor de la Esta urticaria de este angioma va a ser más rara
superficie corporal, más del 80 al 90%, es decir, el y se va a presentar principalmente por el aumento
paciente llega rojo, dentro de estas toxicodermias de las bradiquininas cuando se usan yecas que va a
se puede encontrar otro tipo que va a ser muy llevar a una vasodilatación de la dermis local. Hay
común, que va a ser la urticaria y el angiodema, otras causas no farmacológicas como mencioné
aunque no necesariamente va a ser producido por previamente, como alergias a medicamentos,
medicamentos, puede ser de carácter idiopático o alergenos medioambientales o a veces va a ser de
asociado a otro tipo de enfermedades; en este caso carácter idiopático, no se va a encontrar una causa
va a ser producida por las vías de hipersensibilidad subyacente.
tipo 1, a través de la producción de IgG y la unión Estos pacientes que presentan esturticare y este
de este medicamento al receptor del mastocito, angioedema, se va a estar pendiente de que no
o a través de la granulación de este mastocito vayan a cursar con una anafilaxia, en la cual se va
directamente por el medicamento, que va a ser en a ver estos síntomas que el paciente va a presentar
el caso de los opiáceos. prurito o va a presentar lesiones esturticareiformes
Clínicamente se va a ver como habones en la gran mayoría de los casos. Se puede presentar
pruriginosos, es decir, lesiones evanescentes con angioedema, pero pues estos síntomas, como,
caracterizadas por un infiltrado de la dermis por la por ejemplo, el edema laringio, el mareo, el vómito,

DERMATOLOGÍA Y
168 ALERGOLOGÍA
el broncoespasmo, la sensación de muerte o la media en la cual este complemento va a formar
evidencia de choque, ya van a alertar de que el anafilotoxinas que van a ser, por ejemplo, la C3 o
paciente va a cursar con una anafilaxia, por lo tanto, la C5a, que lo que va a hacer es que van a llamar
este paciente debe ser tratado rápidamente. Las neutrófilos, y células del sistema inmune que
lesiones clínicas de la urticaria y del angioedema, se van a perpetuar esta destrucción de la pared del
puede evidenciar el habón y lesiones edematosas vaso y una fase tardía en la cual se evidencia una
en la epidermis que a la digitopresión van a reparación o una necrosis fibrinoide de la pared
palidecer y van a resolver en un curso de 24 horas o vascular y la necrosis como tal del vaso sanguíneo
menos o un poco más y del angioedema en el cual que va a llevar a trombosis, oclusión o hemorragia
se va a ver un edema de la dermis que va a hinchar de estos vasos sanguíneos.
al paciente. Clínicamente se va a ver estas vasculitis de
pequeño vaso, como una púrpura palpable, o como
petequias, además asociado a otros síntomas,
como por ejemplo la fiebre, la urticaria, artralgias,
linfadenopatías, y alteraciones de los paraclínicos,
como la disminución del nivel de complemento
y aumento, por ejemplo, de la velocidad de
sedimentación globular. Usualmente se presenta
a los 7 a 10 días posterior a la disposición de
medicamentos y los medicamentos típicos de estas
vasculitis van a ser la hidralasina, la minociclina, el
poropiltiburacilo, el levamisol que se usa para rendir
esta cocaína o para aumentar el efecto psicotrópico
de la cocaína, las penicilinas, las fenitodinas y el
alopurinol.
Figura 168.
Las lesiones típicas de vasculitis de pequeño
vaso en la cual se va a ver esta púrpura recuerden
2. Tipos de semiológicamente la púrpura es una lesión tipo
mácula en la cual no se va a palpar, pero en este
toxicodermias caso sí, de ahí su nombre púrpura palpable; se va a
precipitar principalmente en los miembros inferiores
y estas púrpuras palpables como en este casito se
Dentro de otro tipo de toxicodermias se va a
pueden erosionar y formar ampollas. Otro tipo de
ver las vasculitis de pequeño vaso, en la cual se
tóxico hermea, aunque también está relacionado
va a haber una destrucción de la pared de estos
con otro tipo de entidades, como por ejemplo las
vasos sanguíneos que va a llevar a la extravasación
infecciones, es el eritema multiforme, que es un
de eritrocitos y va a llevar a la extravasación de la
síndrome mucocutáneo agudo caracterizado por la
sangre que clínicamente se puede ver como púlpura
aparición de lesiones en diana, es decir, una lesión
palpable, como ya se ha visto en algunas Figuras.
con un centro más oscuro, con una periferia pálida,
Respecto a la fisiopatología de esta vasculitis de
que a su vez esa periferia va a estar rodeada de un
pequeño vaso, se van a mencionar tres fases; una
eritema, es decir, como si fuera una diana de tiro,
fase temprana en la cual va a haber un adosamiento
como esas lesiones de tiro al blanco, como figuras
del complemento en la pared de estos vasos, fase
de tiro al blanco.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 169
 Figura 169.

Figura 170.

Usualmente va a tener un carácter leve y eritema multiforme menor cuando compromete

autolimitado, aunque puede recurrir en muchos la piel y los labios, cuando va a comprometer
casos, y dependiendo de si compromete o no más membranas mucosas y el compromiso es un
compromete las mucosas, se va a hablar de un poco más marcado en la piel y las mucosas se va
eritema multiforme menor o mayor, siendo el a denominar eritema multiforme mayor. Es mucho

DERMATOLOGÍA Y
170 ALERGOLOGÍA
más frecuente el eritema multiforme menor, es
decir, la forma más leve que la forma más grave y
estos son los fármacos principalmente asociados
a este eritema multiforme como el alopurinol, los
barbitúricos, es decir, todos los anticonvulsivantes
aromáticos, los aines, las penicilinas y otro tipo de
antibióticos como las sulfamidas. Y acá este, estos
fármacos ya un poco más raros.
Como se menciono previamente, hay otras
causas no farmacológicas del eritema multiforme
que van a ser asociados a infecciones, estas son
entidades un poco más raras que las que se vieron
previamente, que se presenta en 0.5 a 1 en 1 millón
de habitantes y va a ser común en los pacientes
adolescentes o en los pacientes adultos jóvenes, es
recurrente en muchos pacientes, más en el enitema
multiforme menor que en el enitema multiforme
mayor y fisiopatológicamente se va a explicar por Figura 171.

qué estos linfocitos van a liberar factor de necrosis

tumoral α que va a atraer neutrófilos y va a producir
apoptosis de los corneocitos a través de la expresión mucosas pues también se va a ver un poco estas
de estas moléculas, el FAS y el FAS ligando. Adicional lesiones como en tiro al blanco, aunque se van
se ha visto que estos pacientes van a reactivar virus a presentar estos pacientes con una estomatitis.
como el virus del herpes que se va a ver como otras Esta entidad clínica o clásicamente en la academia
de las causas de eritema multiforme. la habían asociado a los síndromes de necrólisis
En el eritema multiforme se van a tener otros epidérmica como el síndrome de Steven Johnson
tipos de lesiones que van a ser lesiones atípicas, en o la necrólisis epidérmica tóxica pero últimamente
las cuales no se van a tener esas lesiones en diana ha sido separado de estas entidades, se dice que
de los tres colores, sino que a veces se pueden tener por el compromiso vital que tienen este síndrome
como lesiones de dos colores con una ampolla de Steven Johnson o la necrolisis epidérmica tóxica,
central, o a veces solo van a comprometer las más que el eritema multiforo.
mucosas, en las cuales se va a denominar erythema Ya hablando de las reacciones cutáneas que
multiforme asociado a las mucosas. A veces casi no van a comprometer más la vida de este paciente,
hay prodromos, pero en muchos pacientes, hasta en se va a ver el síndrome de Drez, que va a traducir
un tercio del porciento de los pacientes con eritema reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas
multiforme mayor, se pueden presentar con fiebre. sistémicos, es una reacción multiorgánica y
Las lesiones de eritema multiforme, las lesiones que puede ser potencialmente mortal con una
endiana, que tienen pues tres colores, el centro mortalidad entre el 2 al 10% y ocurre en 1 de cada
más oscuro, rodeado de un área pálida y a la vez 1.000 a 10.000 pacientes, principalmente asociado
esta área pálida va a estar rodeada de un área con antiepilépticos aromáticos como la fenitoína, la
eritematosa; principalmente se va a empezar en las carbamazepina y el fenobarbital y a las sulfamidas.
palmas y en las plantas, cuando se compromete las

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 171
 Clínicamente no van a tener un patrón, aunque
hay algo usual y es que estos pacientes van a iniciar
con lesiones en la cara, como con un edema facial
generalizado y escamación de la misma, y se pueden
presentar con este exantema máculo papular, pero
en estos pacientes hay que tomar paraclínicos
porque están asociados con mayor mortalidad,
entonces hay que hacer una evaluación integral
tanto de la piel como de la afectación orgánica
interna.

Figura 172.

Figura 174.

Respecto a la fisiopatología, hay varios

mecanismos implicados como los polimorfismos,
en los cuales hay defectos de las enzimas que
desintoxican estos medicamentos, principalmente
en los antiepilépticos; hay varios alelos del HLA y se
Figura 173.
ha visto que la secreción de de esta interleuquina 5,
4 y 13, producida por estos linfocitos TH2, va a llevar

DERMATOLOGÍA Y
172 ALERGOLOGÍA
a la activación de eosinófilos, y estos eosinófilos al presentar una erupción morbiliforme, muchas veces
tiempo van a llamar linfocitos T, que van a llevar los no es muy específica, pero hay algo característico
síntomas locales. de este síndrome de Dress y es que se presenta
En este síndrome de DRES, se va a ver que con edema facial y descamación de la cara. Rara
también a la par que se activa el sistema inmune, vez se ve la presentación con vesículas y pústulas
va a haber una reactivación de virus, como el virus foliculares y hay algo también que se puede ver y
del herpes simple, el cito-megalovirus o el virus del es que también el paciente se va a presentar con
Epstein-Barr, en la Figura se va a ver cómo, a la par eritrodemia o con lesiones púrpúricas, en este
que este síndrome de Edrez va a ser causado por la caso Figura 176, este paciente se va a ver cómo se
administración de medicamentos, se van a reactivar presenta con un enema facial y pues ya el fototipo
algunos virus y esto se logró a través de la medición del paciente no es muy claro, pero se puede ver
de anticuerpos contra estos mismos y acá se ven los algunas máculas y algunas pápulas en la cara y en
medicamentos más asociados. los miembros inferiores.
Dentro de la clínica del síndrome de Dres, estos En este síndrome de DRES se tien que evaluar
van a iniciar dos a seis semanas después de iniciado la afectación de órganos internos como son las
el tratamiento; en un 85% de los pacientes se va a adenopatías, las alteraciones de las pruebas
ver que van a presentar una fiebre en el 85% de los hepáticas que van a estar alteradas hasta en un
casos y un exantema en el 75% de los casos. Van a 80% de los pacientes, alteración del riñón con

Figura 175.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 173
 Figura 176.

nefritis intersticial, miocarditis, neumonitis, miocitis puedan explicar el cuadro, como por ejemplo,
y filtración de osinófilos en el sistema nervioso ANAS positivos, la presencia de virus de la hepatitis
central; cuando se tiene un paciente sospechoso A, B o C, o la serología para alguno de estos tipos de
de síndrome de Dres, se va a usar esta escala que infecciones.
se llama el RegisCAR, que es una escala que se La puntuación del Regiscar, es muy importante
inventaron los europeos para el diagnóstico y el que se use tanto para la práctica clínica diaria, pues
pronóstico, de este síndrome de DRES. Debido a va a orientar en estos pacientes si se tiene o no la
esto, cuando se usa esta escala RegisCAR y da una presencia de un síndrome de DRES, dentro de los
puntuación menor de 2, se dice que este paciente diagnósticos diferenciales, se va a ver otros tipos
no cursa con un síndrome de DRES y cuando es una de toxicodermias, infecciones virales, síndromes
puntuación mayor a 5 se considera que se tiene un hiperosinofílicos, y el tratamiento de estos pacientes,
DRES confirmado, hay unas puntuaciones entre como la gran mayoría de los casos, va a ser el retiro
estos dos espectros, entre estos dos extremos, de los medicamentos, los antihistamínicos y los
en los cuales se tiene un caso probable o un caso corticoides tópicos para el manejo de los síntomas,
posible. pero como esto va a comprometer la vida del
Se va a registrar la fiebre, la adenopatía, la paciente, la primera línea que se va a usar son los
presencia de lifocitos atípicos circulantes, la corticoides in y b, u orales con un descenso paulatino
esignofilia periférica, la afectación cutánea o en semanas y meses, aunque pues este tratamiento
afectación de órganos internos, si el paciente ha ya es más del dermatólogo o del internista.
resuelto o no ha resuelto estas lesiones en 15 días Cuando compromete ya muy gravemente
y que se este ante la presencia de, y que no se este al paciente, se va a usar dosis de entre 40 y 60
ante la presencia de algunas otras entidades que miligramos al día de prenisolona y ya dependiendo

DERMATOLOGÍA Y
174 ALERGOLOGÍA
 Figura 177.

de algunos estudios controversiales en los cuales estos corticoides puede llevar a la predisposición de
se pueden usar otro tipo de medicamentos, sin infecciones, a la reactivación viral, a la hiperglicemia,
embargo, no hay un consenso adecuado del a la epitelización retardada de estas lesiones, es
tratamiento de estas toxicodermias graves. decir, una disminución en la resolución de estas
Por ejemplo, en algunos estudios dicen que lesiones cutáneas a una estancia hospitalaria más
se puede usar inmunoglobulina IV, pero pues no prolongada o la presencia de hipocalemia. Algunos
hay estudios contundentes que hablen de esto, de estos otros tratamientos, sin embargo, solo se
se puede usar durante 3 a 5 días, a dosis de 400 menciona, no tienen una evidencia contundente,
miligramos kilodía o 2 gramos kilogramos, hay que pero se han usado en estos pacientes, como la
tener en cuenta que esta inmunosupresión por ciclosporina, los inhibidores del factor de necrosis

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 175
tumoral α, o la N-acetylsisteína, que se usa en Un poco de la fisiopatología, aunque ya se
pacientes en casos de falla hepática o hepatitis menciono un poco de esta previamente, y es que
fulminante, que pues llevan a una protección todas estas citoquinas estas interleuquinas van
hepática en estos pacientes. a atraer eosinófilos y van a atraer neutrófilos, que
El otro tipo de toxicodermia con una mortalidad es lo que va a explicar por qué estos pacientes
asociada va a ser la PEGA, que va a traducir Pustulosis se presentan con vesículas y se presentan con
Exantematosa Generalizada Aguda, que en la cual se pústulas subcórneas. Entonces, ya un poco más de
va a presentar un paciente con placas eritematosas esta fisiopatología, va a haber un aumento de estas
muy grandes que en su superficie se va a presentar interleuquinas producidas por estos linfocitos TH17
con unas pústulas que pueden confluir y formar unos y la producción de estas interleuquinas que son
lagos de pus al mismo tiempo que van a descamar. quemioquinas que van a atraer neutrófilos.
Estos son los fármacos principalmente asociados, Clínicamente se van a ver placas eritematosas
como mencioné previamente, la gran mayoría con múltiples, casi que cientos de pusturas estériles
de las toxicodermias se asocian a antibióticos, a no foliculares que no van a comprometer las
antiepilépticos aromáticos, entre otros, y también mucosas y se van a dar principalmente en zonas
se ha visto que ha estado asociado a la reactivación intertriginosas o en el tronco, también van a estar
de otros virus como el parvovirus B19, la clamidia, asociados a prurito y a escamación y el compromiso
el citomegalovirus y en casos raros por intoxicación sistémico va a estar dado principalmente por el
por mercurio o mordeduras de araña. Presenta una daño renal, el daño hepático, el daño pulmonar,
mortalidad del 5% entonces en estos pacientes alteraciones en el hemograma como la leucocitosis
tenemos que estar pendientes y estar con los ojos y la neutrofilia, la fiebre y la elevación de la proteína
bien encima de estos pacientes. C reactiva. En los casos clínicos de pacientes, placas
eritematosas bastante grandes, confluentes, con
pústulas estériles confluentes que van a formar
lagos de pus, principalmente en el tronco y en las
extremidades.
Histológicamente, en la epidermis la acumulación
de estos neutrófilos en la capa subcórnea, que es
clínicamente lo vamos a ver como pústulas, para este
tipo de toxicodermia, al igual que en el síndrome de
Dresk, se va a usar escalas de pronóstico que van a
decir si el paciente va a cursar o no va a cursar con
una pega, en este caso, esta tabla se va a denominar
EuroScar, que va a clasificar a los pacientes en pegas
y si tienen una pega definitiva, una pega probable,
una pega posible o definitivamente no cursan con
una pega.
Van a valorar tres tipos de cosas en el paciente,
principalmente la morfología de las lesiones, el curso
clínico, pues los hallazgos clínicos o paraclínicos,
y los hallazgos compatibles en la histología,
Figura 178. entonces, ya dependiendo del puntaje que nos va

DERMATOLOGÍA Y
176 ALERGOLOGÍA
Figura 179.

Figura 180.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 177
a dar, podemos decir si la pega es definitiva, que
va a definir esto si tenemos una puntuación entre 3. Taxicodermias
8 a 12, se va a decir que la pega es probable si la
pega, si el EuroScar nos da entre 5 y 7, si es posible
graves y conclusiones
la pega, si va a dar una puntuación entre 1 o 4 y
definitivamente no es pega si es una puntuación Las toxicodermias más graves que se deben
de 0. Hay algunos diagnósticos diferenciales como tener en mente, van a ser los síndromes de necrólisis
la euclasiolosis pustular generalizada, las vasculitis epidérmica, que dentro de este grupo de necrólisis
pustulares, la dermatosis pustular socórnea o epidérmicas van a haber dos tipos de entidades
denominada síndrome de Sneddon-Wilkinson u principales, que va a ser el síndrome de Steven
otras toxicodermias. Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. Estos se
El tratamiento, como en las otras toxicodermias, van a diferenciar ya dependiendo de la infección
va a ser retirar el fármaco, la aplicación de compresas cutánea, pero prácticamente son la misma entidad
húmedas para mejorar la escamación y el prurito y en la cual fisiopatológicamente se va a ver una
algunos a veces se usan antibióticos, sobre todo necrólisis, una apoptosis de esos corneocitos de la
cuando hay signos de impetigenización o signos epidermis en la cual va a haber un desprendimiento
de sobreinfección de estas lesiones. Los corticoides de la piel con la formación de ampollas o lesiones
de alta potencia nos van a mejorar el prurito y pues tipo ampollas; el síndrome de Steven Johnson
ya digamos que el tratamiento sistémico ya es muy tiene una mortalidad del 1 al 5% y en la necrólisis
controversial como lo hemos visto en los otros tipos de epidermicotóxica es la que mayor mortalidad
de toxicodermes. presenta, entre un 25 y un 35% de los casos.

Figura 181.

DERMATOLOGÍA Y
178 ALERGOLOGÍA
 Van a haber comorbilidades asociadas en epiteliales del tracto respiratorio gastrointestinal
estos pacientes, como la coexistencia de cáncer y las lesiones iniciales en la piel se van a ver como
o el tratamiento con radioterapia y ciertas máculos eríptematosas que pueden estar o no
enfermedades infecciosas y como en los otros tipos infiltradas, tienden a coalescer y a formar ampollas
de toxicodermia están asociados a variantes en el tensas que van a generar áreas de desprendimiento
HLA y variantes en estas enzimas que metabolizan epidérmico, es decir, erosiones en la piel.
los medicamentos, fue descrito en el año 1922 como Estas entidades van a ser diferenciadas unas
un síndrome en dos pacientes que presentaban de otras, dependiendo del área corporal afectada,
estomatitis severa con necrosis, conjuntivitis siendo menos del 10% del área corporal afectada
purulenta y málculas purpúricas. Dentro de los en el síndrome de Steven Johnson y mayor al 30%
medicamentos más asociados a estos síndromes de la superficie corpolar en la necrólisis epidérmica
de necrólisis epidérmica va a estar el alopurinol, tóxica, cuando el área corporal compromete
la penicilina, los antibióticos, los fenitoína y los entre el 10% al 30%, se habla de un síndrome de
antiinflamatorios no esteroideos. solapamiento del síndrome de Steven Johnson o la
En el caso de la necrólisis epidérmica tóxica, necrolisis, se habla de un síndrome de solapamiento
hasta en el 95% de estos pacientes se van a ver que denominado síndrome de solapamiento Steven
hay un antecedente de exposición a medicamentos, Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.
en el 80% hay una relación causal, mientras que en En la Figura se ven algunas lesiones que van a
el 50% de las pacientes con síndrome de Steven parecerse como un eritema multiforme, en este
Johnson se van a ver este antecedente de exposición caso es un paciente con un síndrome de Steven
a medicamentos. Fisiopatológicamente, ya como Johnson, las lesiones iniciales que son máculas
se habia mencionado previamente, va a haber una que van a tender a agrandarse, a formar ampollas
apoptosis de estos queratinocitos de la epidermis y cuando confluyen van a formar estas lesiones
a través de la expresión de moléculas como el Fas- ya mucho más marcadas con compromiso de las
ligando y la secreción de algunas moléculas de mucosas, principalmente la mucosa oral que va a
estos linfocitos T, como la granulocina y la nexina llevar a este paciente dificultad para tragar y para la
1 que va a llevar a apoptosis o necropoptosis de la alimentación.
epidermis, con un desprendimiento de la epidermis
bastante marcado.
En cuanto a la clínica, se puede ver que en estos
pacientes se pueden presentar con prodromos
como el ardor ocular, como dolor o dificultad para
tragar, la presencia de fiebre y que se puede dar
horas o días antes de la aparición de las lesiones
cutáneas; usualmente este desprendimiento
epidérmico se va a ver en la región preesternal, en
las palmas, en las plantas y en la cara y hasta en un
90% de estos pacientes van a presentar eritema y
erosiones de la mucosa bucal, genital u ocular que
va a diferenciar de otros tipos de toxicodermias y
de otras lesiones ampollosas. Algunos de estos
pacientes van a presentar compromiso de las capas
Figura 182.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 179
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DERMATOLOGÍA Y
180 ALERGOLOGÍA
 Figura 183.

En el aspecto mucho más grande, esta paciente,

por ejemplo, presentó un síndrome de necrolisis
epidérmica tóxica, donde vemos áreas mucho más
grandes de desprendimiento de la epidermis con
compromiso ocular y genital, que acá en este caso
no se ve, pero presentaba una conjuntivitis muy
marcada con áreas de membranas conjuntivales.
Para evaluar el pronóstico y la mortalidad, se
pueden calcular en estos pacientes una tablita,
un score que se llama el score 10, que va a valorar
algunos paraclínicos y algunas características de
estos pacientes y entre mayor puntaje en este score
10 se tienen, mayor mortalidad tendremos asociada,
dentro de estos diagnósticos diferenciales de estas
necrolisis epidérmicas se tiene que pensar en
enfermedades apoyosas autoinmunes, el eritema
multiforme, síndrome de piel escaldada por el Figura 184.
estafilococo, para lo cual se van a valer de biopsias
con inmunofluorescencia que van a determinar o
a diferenciar una entidad de otra. Dentro de estas
complicaciones de estas necrólisis epidérmicas
se van a presentar la hiper o la hipopigmentación

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 181
en un 62.5% de los pacientes, van a tener distrofia estos pacientes en un ambiente cálido para evitar la
ungueal hasta en el 30% y las complicaciones hipotermia. Para lo cual, se pueden valer de algunos
oculares en el 50% de los pacientes. tipos de sabanas especiales, usar colchones de baja
presión y sábanas antiadherentes, suspender todos
los tipos de medicamentos que se este sospechando
que van a llevar a estas necrolisis epidérmicas,
una valoración diaria, más o menos seguida por
oftalmología para permitir la lubricación y liberar
las adherencias oculares, para clínicos al menos tres
veces a la semana o cuando los consideremos que
estos pacientes están con compromiso sistémico.
El uso de líquidos y electrolitos, la valoración
muy seguida de estos electrolitos para evitar
alteraciones hidroelectrolíticas, se va a usar
analgesia y terapia física precoz para llevar una
recuperación más rápida a este paciente, valoración
nutricional por el compromiso de la mucosa oral.
Se va a valorar la glicemia de estos pacientes que
puede estar elevada dado el estrés fisiológico, no
se va a usar bandas adhesivas como por ejemplo
el fixomulo o el sparadrapo que pues va a llevar a
mayor desprendimiento de la piel. Se debe evitar la
sulfaiacina de plata que es uno de los medicamentos
del grupo de las sulfamidas que está relacionadas a
las toxicodermias y se va a propiciar el debridamiento
de la piel, aunque esto es controversial respecto al
estudio de estos pacientes.
En algunos estudios de caso han mostrado que
el debridamiento puede mejorar la mortalidad en
estos pacientes, pero esto es controversial, no hay
Figura 185.
una pauta muy certera respecto a esta medida; y
se debe evitar los antibióticos profilácticos, pues se
ha venden asociado a mayor mortalidad de estos
Respecto al tratamiento de estas en necrólisis
pacientes, respecto al tratamiento farmacológico,
epidérmicas, no hay un consenso sobre el uso de
esto debe ser un tratamiento multimodal, en el
medicamentos, principalmente los corticoides y
cual se tiene que comunicar entre el intensivista, el
las inmunoglobulinas, ya es como más opiniones
dermatólogo, el médico que está en la UCI y el médico
de expertos y ya dependiendo de reportes de caso.
internista, los estudios para el tratamiento de estas
Pero hay algunas pautas que se deben seguir, en
necrolisis epidérmicas es muy controversial, no hay
espcial todos los médicos que tratamos y vemos a
consenso, la mayoría son opiniones de expertos o
estos pacientes y es que se deben hospitalizar a en
basado en casos clínicos, pero la mayoría coinciden
una unidad de UCI o en una unidad de quemados,
en el uso de corticoides sistémicos, muchos de ellos
se deben aislar a estos pacientes para evitar las
coinciden en que en menos de 72 horas se pueden
infecciones de estas lesiones cutáneas, y mantener a

DERMATOLOGÍA Y
182 ALERGOLOGÍA
aplicar pulsos de hexametasona por tres días, no suflametoxazol, las tetraciclinas, algunos otros
van a cambiar la mortalidad pero si van a llevar a antibióticos, el acetaminofén, los antiinflamatorios
una mayor recuperación del paciente y también no esteroideos, los antiepilépticos aromáticos
se puede usar alguna combinación con otros tipos y otros tipos de medicamentos como los
de medicamentos, como la terapia HAT, en la cual antimaláricos. Entonces, fisiopatológicamente se va
combinamos hidrocortisona, ácido ascórbico y a ver que hay linfocitos T que tienen memoria para
tiamina, que van a llevar a una mejor recuperación estos medicamentos y van a aumentar cuando se
de la piel de este paciente. consumen estos medicamentos y estos se van a unir,
Respecto a la inmunoglobulina, no va a mejorar se van a encontrar en la unión de derma epidérmica
la mortalidad, pero sí va a llevar a una mayor cuando no hay lesiones y cuando se toma el
recuperación en menor tiempo de estos pacientes medicamento, estos linfocitos T van a emigrar a
y solo se usa cuando se tiene casos refractarios de la epidermis y se van a volver intraepidérmicos
necrólisis epidérmica, aunque el tratamiento de liberando varias sustancias como la granzima B, las
esto ya es en UCI y es por el médico especialista. En perforinas o el interferón gama.
los otros, los otros tipos de toxicodermia, también se También se ha visto que en estos pacientes en
puede usar la oxiclosporina, aunque su tratamiento la piel va a haber un aumento de los mastocitos
también es controversial, sin embargo, se ha visto con la posterior liberación de factor de necrosis
que reduce la mortalidad y mejora el SCORTEN, de factor necrosis tumoral α que va a llevar a la
es decir, mejora el pronóstico de estos pacientes; activación de estos linfocitos T de memoria para los
respecto al EN-acetilsisteína, hay un beneficio en medicamentos y va a aumentar las adhesinas de
que mejora la repitalización, pero, como en los otros los queratinositos, por lo cual, estos linfocitos van a
tratamientos, no cambian la mortalidad. Hay otro migrar de forma más fácil, y cuando estas lesiones
tipo de terapias, como por ejemplo la hemofiltración están en resolución, los linfocitos T reguladores
o la férisis de plasma, en la cual, por ejemplo, en van a aumentar y se puede decir que van a apagar
pacientes que están tomando alopurinol, se puede esa fisiopatología de estos linfocitos T citotóxicos.
barrer este medicamento a través de estas técnicas Entonces, clínicamente se van a ver que estos
y va a llevar a una recuperación más rápida de este pacientes van a presentar este eritema a las dos o
paciente. tres horas luego de la reexposición, pues los lifocitos
Por último, un tipo de toxicodermia que no es van a migrar a la epidermis.
muy común y es más de la consulta externa que 24 a 48 horas posterior a la aparición de
se llama el eritema fijo pigmentario, Es también estas lesiones es que se evidencian los cambios
denominada erupción fija por medicamentos en la histológicos típicos en los cuales se va a presentar
cual vamos a ver pacientes que se van a presentar un infiltrado inflamatorio en la dermis, que va a
con placas violáceas o rojo oscuras en algunas llevar a un edema intercelular en la epidermis con
áreas del cuerpo, no van a comprometer la vida células disqueratósicas o también denominados
del paciente, pero pueden llegar a ser bastante disqueratinocitos, que son estas células eosinófilas,
generalizadas, como por ejemplo en esta variante que los queratinocitos normales, más vasófilos, pero
que se denomina ampolla generalizada, ampollosa entonces estos queratinocitos lo que van a hacer es
generalizada, en las cuales pueden haber lesiones morirse y van a formar estas figuras eosinófilas. Se
múltiples o hay algunas variantes que no son va a tener incontinencia pigmentaria, como en este
pigmentadas. caso, en los cuales esta melanina de la capa basal de
Los principales medicamentos asociados a este la epidermis va a migrar a caladermis y va a llamar
eritema fijo pigmentario, va a ser el trimetropil macrófagos que van a fogositar esta melanina.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 183
 Respecto a la clínica, se van a presentar como
máculas de color pardo, negras, rojo oscuras u
ovaladas, que van a ser redondeadas y van a ser
delimitadas, usualmente van a presentarse en la
mano, en los pies, en la región perianal; en estos
pacientes es raro encontrar fiebre o malestar
general y es muy frecuente que estos pacientes se
presenten con ardor y prurito, que pues es el motivo
que los va a llevar a la consulta. En la mucosa oral
muchas veces se pueden presentar erosiones o
úlceras, sobre todo cuando están en el parádar duro
y en el dorso de la lengua.
Se ha visto que este eritema fijo pigmentario va
a presentarse en sitios de venopunción, en sitios de
picaduras de insectos o en sitios de trauma previo,
se va a presentar 30 minutos a 8 horas después de
la exposición al medicamento, pero se presenta
usualmente dos semanas después de la exposición
a este, las lesiones del edema fijo pigmentario, Figura 187.
en la cual se va a ver unas máculas fijas de color
oscuro que se va a presentar principalmente en las
extremidades, en las manos y en los pies y en los Se va a tener algunas variantes que son lesiones
genitales, como se ve en el glande del pene de este que se van a presentar como si fuera un eritema
paciente, que puede llegar a ulcerarse. multiforme, con dos zonas concéntricas, con esas
lesiones en tiro en tiro del blanco, como se ve en
el eritema multiforme, y una variedad generalizada
que se va a presentar con múltiples lesiones
distribuidas por todo el cuerpo, esta variedad
generalizada ampollosa, como su nombre le indica,
va a presentar ampollas en las superficies de las
lesiones, no compromete las mucosas y tiene una
mortalidad similar al síndrome de Steven Johnson,
sobre todo en los adultos mayores, en un 22% de
los casos.
Esas lesiones de eritema fijo pigmentario,
las variantes en las cuales se ve unas variantes
diseminadas con varias lesiones en el cuerpo, la
variante ampollosa con una ampolla en la superficie
de la lesión similares al eritema multiforme como se
Figura 186. ve en el cuello de esta paciente Fig. 188. En estos
pacientes para el diagnóstico se deberia usar la
prueba de parche, en el cual se hace la prueba en la

DERMATOLOGÍA Y
184 ALERGOLOGÍA
misma lesión, induciendo la reaparición de la lesión valorar integralmente a este paciente, es decir, no
por un medicamento que va a estar diluido en solamente las lesiones en piel y decir, no, tiene un
vaselina o en agua, y usualmente la concentración brote por un medicamento, sino que hay que mirar
de este medicamento es al 10 o al 20%. Sin embargo, los paraclínicos, si está elevando transaminazas, si
el rendimiento de esta prueba diagnóstica es muy hay aumento de los eosinófilos, y conocer que el
bajo, hasta el 40% de los pacientes es positivo, tratamiento de estas lesiones va a ser controversial.
y el tratamiento como en el resto del tipo de Por lo tanto, las pautas de tratamiento en todos
toxicodermias va a ser el retiro de medicamento estos pacientes, debería ser retirar el medicamento,
o el tratamiento sintomático como por ejemplo el administrar antihistamínicos o corticoides tópicos y
uso de antihistamínicos o corticoides tópicos como ya cuando se considera que este paciente requiere
la irocortisona o la βmetasona. la valoración por un médico especialista para la
administración de corticoides de vía sistémica u
otro tipo de tratamientos no se debe dudar en
llamar al especialista, al dermatólogo que pues nos
va a ayudar con estos pacientes.

Figura 188.

En conclusión, las toxicodermias que se peden

llevar para la casa y para la vida es que hay que
tener una alta sospecha diagnóstica en estos
pacientes hospitalizados cuando se presentan con
estos brotes maculopapulares; siempre se tiene que
pedir ayuda cuando no se sepa qué tipo de patrón
clínico tiene este paciente o si está relacionado o
no a un medicamento que le se le he administrado
a este paciente o si ha consumido medicamentos
antes del ingreso al hospital.
Hay que identificar los diferentes patrones
clínicos, pues esto va a orientar a qué tipo de
toxicodermia va a tener el paciente, hay que

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 185
 XI. Cáncer de piel
1. Carcinoma Por lo anterior, es necesario su conocimiento
de medicina general y atención primaria, pues
basocelular uno de cada 10 pacientes aproximadamente en la
consulta de dermatología va a venir por este tipo
Hablaremos de este tema un poco
de patologías, dentro de la fisiopatología y de la
superficialmente, pues la gran mayoría del
producción de estos cánceres, el más común, el
tratamiento y el diagnóstico va de la mano es del
factor determinante más común es la radiación
dermatólogo y el cirujano plástico más que el médico
ultravioleta. La radiación ultravioleta, a modo de
general, sin embargo, se va a tocar los aspectos más
generalidades, se puede meter en este espectro,
importantes de este tipo de cáncer y lo que tienen
que es la radiación que emite el sol y que va a llegar
que aprender para la atención primaria en salud y
acá a la tierra donde lo se va a tener en un espectro
para los exámenes de preparación de residencia.
entre los rayos infrarrojos y los rayos x siendo pues
A modo de generalidades según el Instituto
la luz visible el que compone pues todo lo que
Nacional de Cáncer de Colombia, el cáncer de piel va
vemos valga la redundancia donde está el espectro
a ser el cáncer en los seres humanos más prevalente,
de los colores la radiación ultravioleta que pues va a
más predominante, aproximadamente un 25% de
ser la que nos va a generar las mutaciones a nivel de
todos los cánceres humanos corresponden al cáncer
las células y va a producir el cáncer que la podemos
de piel y dentro de estos el más frecuente va a ser
dividir en VA, VB y VC, pues ya dependiendo de la
el carcinoma basocelular, la mitad de los casos van
longitud de onda de estos rayos.
a ser carcinoma basocelular, seguido del carcinoma
Entonces el 95% de la radiación ultravioleta que
escamocelular, el melanoma, los linfomas cutáneos,
va a llegar a la Tierra va a ser del tipo VA y el 5% va
el sarcoma de Kaposi y el dermatofibrosa, sarcoma
a ser de tipo VB y la radiación que está menor a 285
protuberan. Sin embargo, hay una lista casi que
nanómetros va a ser absorbida por la capa de ozono
interminable de cánceres de piel, aquí, solo se va
y va a corresponder a la radiación UVC. Entonces
a tratra de centrar en los tres primeros que son los
esta radiación UVC, que es la que se va a encontrar
más frecuentes y a los que el médico general por lo
acá, va a tener una longitud de onda de 270 a 200
general se va a enfrentar.
nanómetros aproximadamente, se va a considerar
De estos cánceres de piel sólo el 80% de
que es germicida, se usa en la industria para, por
mortalidad van a corresponder al melanoma, estos
ejemplo, esterilizar superficies quirúrgicas, para
cánceres por lo general tienden a tener un curso
esterilizar material quirúrgico. La radiación UVB va a
benigno, un tratamiento muy simple como lo va
estar en la línea entre los 280 y los 320 nanómetros
a hacer la cirugía, pero los que más va a aportar
que va a ser la que va a producir la eréritema cuando
en la mortalidad de estos cánceres va a ser el
nos quemamos la UVA que va a estar entre los 320
melanoma y el carcinoma de células de Merkel, que
y los 400 nanómetros y se va a denominar también
es bastante infrecuente. Sus décadas han ido, su
luz negra y es la que va a dar principalmente el calor
incidencia ha aumentado en las últimas décadas,
que nosotros absorbemos del sol. La UVA va a ser la
esto pues gracias a los métodos diagnósticos, al
más patogénica, la más cancerígena.
mayor reconocimiento por parte de los médicos
Estos rayos UVB, se tiene que hablar de algo muy
de atención primaria y por parte del público en
importante, y es que esta radiación ultravioleta,
general.

DERMATOLOGÍA Y
186 ALERGOLOGÍA
 Figura 189.

muchas veces se la subestima, hasta el 90% de a venir de mutaciones que ocurrieron durante la
esta radiación ultravioleta van a atravesar las adolescencia y la infancia temprana. Los factores de
nubes, el 60% de la concentración de estos rayos riesgo más importante para estos pacientes fuera
ultravioleta van a estar entre las 10 de la mañana de asolearse, ya ellos teniendo 50, 60 años, es la
y las 3 de la tarde y cada 300 metros sobre el nivel radiación durante los primeros 20 años de vida.
del mar va a aumentar un 4% la cantidad de estos Por lo tanto, si uno se quema, va a la playa, se
rayos que nos van a afectar. La arena blanca es pone colorado, le salen ampollas, cuando uno
capaz de reflejar hasta el 15% de esta radiación es niño eso va a tener mucho más impacto en la
ultravioleta, la nieve mucho más, casi que hasta fisiopatología y la producción de estos cánceres
el 40%, a medio metro de profundidad en el agua que en los pacientes adultos mayores, que es donde
puede aún penetrar el 40%, la sombra sólo va a ocurre la gran mayoría de los cánceres de piel, que
reducir el 50% y a modo de resumen de todo esto van y se asolean saliendo a la finca con los familiares
es que nosotros subestimamos mucho la radiación un fin de semana. Eso es algo importante para que
ultravioleta por lo tanto a estos pacientes hay que le lleven a sus pacientes este mensaje.
ofrecerles una adecuada fotoprotección ya bien Muchas veces van a llegar el doctor, ¿usted
sea tanto por los protectores solares o como con recomiende algún tipo de bloqueador? Y eso, sí es
medidas no farmacológicas pero pues entender importante hacer la fotoprotección, pero entender
que a pesar de que nosotros nos escondamos bajo que cuando ya estos cánceres ocurren, ya la verdad
un árbol estemos en la sombra pensemos que el día la fotoprotección va a ser algo que no va a ayudar
está nublado la radiación ultravioleta siempre va a de a mucho, eso es para cuando estaba el paciente
estar presente en y siempre va a causar un daño pequeño, cuando el paciente estaba niño, cuando
importante así no se vea. estaba adolescente. Ya ahorita en estas etapas
Otra cosa importante respecto a esta radiación de la altura de la vida ya es muy difícil revertir
es que el daño solar es acumulativo, el daño solar ese daño, listo, ese daño de los rayos ultravioleta
desde que se nace hasta la muerte se va a absorber pues va a producir una inmunosupresión local
toda esa radiación y es muy poco lo que se va a al estimular a las células del Langerhans a que
limpiar ejemplo, que ese daño celular que produce, disminuyan la presentación de antígenos y a que
por lo tanto, la gran mayoría de estos cánceres van estén vigilando activamente células cancerígenas,

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 187
por lo tanto, esta radiación ultravioleta va a inducir del riesgo según la historia familiar, pero pues esto
una inmunosupresión al mismo tiempo que va a está más o menos a la par con esta aparición de
producir daño directo sobre el DNA, pues el DNA va estos fototipos claros.
a actuar como un fotosensibilizante, pues tiene una También se ha visto que hay un riesgo en los
cantidad enorme de proteínas y tiene una cantidad pacientes que viven en áreas rurales después de los
enorme de enlaces alogénicos, que van a hacer que 30 años, antecedentes de que la atrocia exacta tiene
absorba mucho más fácil la radiación ultravioleta. caso de daño solar y prácticas al aire libre como
Por lo tanto, estas células de la piel van a estar por ejemplo la natación, correr, los maratonistas,
recubiertas de esa melanina producida por los etc. Dentro de la fisiopatología, lo que se ha visto
melanocitos, que la van a ayudar a protegerse de es que de la gran cantidad de genes que se van
estos rayos ultravioleta; por ende, estos típicos a mutar, la gran mayoría van a pertenecer a este
de cáncer son más frecuentes en la población de P53 que pues es el guardial del genoma como se
fototipos claros, de fototipo 1, 2 y 3. Entonces se conoce por las ciencias básicas, el gen Pitch 1, que
va a empezar hablando con el cáncer de piel más va a actuar como un factor de crecimiento asociado
frecuente que va a ser carcinoma basocelular. Este al Sonic Hedgehog, que recordemos que esto es
se va a producir a partir de células pluripotenciales una vía de proliferación y crecimiento celular, y la
de la capa basal. proteína Smudred y Sufu que están acá, que son
Es el cáncer más frecuente de todos los humanos, menos frecuentes.
aproximadamente el 25% de los seres humanos Este es un esquema de cómo actúan estos genes,
tienen un carcinoma basocelular y representa el y se ha visto que, este Pitch 1 es un receptor de esta
75% de los cánceres no melanoma de la piel. A la vía del Sonic Hedgehog, que como dije, hace parte
par que, con la epidemiología mundial, Colombia de la vía del desarrollo de la célula, le permite su
pues cada año o cada cierto número de años va polaridad, le permite cambiar la polaridad a la cual
aumentando su número de incidencia y de casos se va a mover en las células del embrión. Cuando
pues por las mejoras en el rendimiento diagnóstico hay una pérdida de este receptor que es el Pitch 1,
y porque hay una mejor campaña de prevención es un receptor que suprime la vida de este Sonic
y promoción de la salud para reconocer este tipo Hedgehog, va a activar esta proteína SMO o proteína
de cánceres, este va a tener un muy bajo potencial smoothened, que lo que hace es que va a activar
metastásico, lo mismo que pues su agresividad va a estos factores de transcripción intracelulares, que
variar dependiendo del estadio de la enfermedad. son los Gli, son un conjunto de proteínas, y estas
Tienen un crecimiento lento, pero lo que llama la proteínas Gli lo que van a hacer en el núcleo es que
atención de este tipo de cáncer es que va a generar van a transcribir genes y factores de transcripción,
una gran destrucción local, entonces se puede que lo que van a hacer es que la célula prolifere, se
comer el hueso, el cartílago, el tejido subyacente a divida y mute más, haya más mitosis; entonces, este
la piel, debido a esto, hay que hacer un tratamiento gel de acá, este receptor de acá, lo que va a hacer
más o menos agresivo, más o menos prioritario. es inhibir toda la vida que va a llevar a la célula a
Algo importante es que este tipo de cáncer no se va la proliferación, a que se divida, a que genere más
a presentar en las mucosas, como se mencionaba células.
previamente, la radiación ultravioleta va a ser el La clínica, el carcinoma basocelular se va a
principal factor de riesgo y esto se va a presentar en presentar más, obviamente, en áreas fotoexpuestas,
los pacientes con fototipos claros, en los pacientes asociadas a años solar en pacientes con fototipos
blancos, monos o azules, también hay un aumento claros, en personas mayores de 60 años, la gran

DERMATOLOGÍA Y
188 ALERGOLOGÍA
 Figura 190.

mayoría van a ser hombres, pero pues esta

frecuencia epidemiológica pues está nivelando
a nivel mundial. Hay varios tipos clínicos pues
dependiendo de las características que se vean,
pero lo común o algo característico de estos tipos
de tumores es que van a presentar traslucencias, es
decir, se van a ver un poco brillantes, se va a poder
ver el contenido más o menos, se pueden ulcerar,
tienen telangiectasis en su superficie y van a poseer
un borde enrollado. Entonces, de los subtipos
clínicos, vamos a empezar hablando una por una de
sus características y el más frecuente va a ser el tipo
nodular, pues seguido en prevalencia.
El subtipo nodular va a ser el subtipo más
frecuente, la mitad de los pacientes con carcinoma
basocelular se van a presentar de este tipo, van a
presentar en áreas fotoexpuestas como en la cabeza,
el cuello y en los hombros; y clínicamente se va a
ver es como una pápula o un nódulo translúcido
con un borde enrollado bien delimitado con
telagiectasias que se puede ulcerar. Estos pueden Figura 191.
tener pigmento, pero se van a diferenciar de otro
tipo de carcinoma que se denomina el carcinoma

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 189
basocelular pigmentado, se pueden ver algunos de
estos ejemplos de estos carcinomas nodulares, un
borde enrollado, brillante, con telangiectasias en su
superficie.

Figura 193.

muy bien definidos, pero de bordes bien definidos

pero muy irregulares, muy difusos y puede tener
pues una escama en su superficie. Otro tipo de
carcinoma basocelular va a ser el plano cicatricial o
morfeiforme, que clínicamente lo vamos a ver como
si tuviera una placa con una apariencia de una cicatriz
en su superficie, de ahí el nombre, que va a tener
Figura 192.
una depresión central o va a parecer como si fuera
una lesión parecida a una morfea. Entonces se va a
ver que también puede tener un borde papuloso,
En la medida que estos tumores van creciendo, sobrelevado y brillante, y característicamente estos
van ulcerándose, se puede ver una microulceración, cánceres van a tener una naturaleza agresiva, por lo
un tumor con esas similares características, con tanto, pues hay que sacarlos muy rápidamente.
telangiectasias en su superficie, brillante, también Otro subtipo de carcinoma basocelular va a ser
una variedad que está ulcerada y si se acercan un el carcinoma basocelular pigmentado, que lo que
poco se puede ver un poco el pigmento en el borde, se va a ver como si fuera un nodular, como una
otro tipo de subtipo de carcinoma basocelular es
el carcinoma basocelular superficial, se va a ver es
como una placa eritematosa de bordes irregulares,
bien definida, redonda o oval que nos puede dar
características similares, o sea puede parecer a un
carcinoma escamoselular in situ, enfermedad de
Bowen, como se va a ver, puede o no tener este
borde perlado, con telangiectasis en su superficie,
muchas veces tiene un color que no es homogéneo
en su interior, y se va a dar más que todo en el tronco
y en las extremidades.
Algo característico es que en la histología
iba a haber células basaloides confinadas a la
epidermis, se ve entonces algunos ejemplos, una Figura 194.
placa eritematosa superficial, de bordes pues no

DERMATOLOGÍA Y
190 ALERGOLOGÍA
pápula, una placa hiperpigmentada, con unos
bordes infiltrativos que se pueden ulcerar. Se dice
que todos los carcinomas basocelular tienen el 75%
melanocitos, pero solo el 25% contiene la suficiente
melanina como para que se vea clínicamente, como
se ve en este tipo de cáncer, es muy frecuente, la
verdad, igualmente esta en áreas fotoexpuestas
con una apariencia similar al nodular, pero pues
obviamente va a tener más pigmento, va a ser un
poquito más negro.
Otro tipo va a ser el Ulcus rodens, que se va a
presentar como una úlcera desde el principio, es
un cáncer de características agresivas, por lo tanto,
también hay que hacer una atención prioritaria

Figura 196.

ocular, se van a presentar con estos pacientes con

unos huecos tremendos en la cara, prácticamente
este paciente va a tener que taparse esto para salir
al público, son tumores bastante impactantes. Algo
que ha llamado la atención en la práctica clínica es
que estos pacientes independientemente es que
tengan un carcinoma basocelular, uno debería
Figura 195. hacerles una interconsulta por psiquiatría, es casi
que imposible pensar que una persona se pueda
presentar con un cáncer de este tipo, porque si
a estos pacientes y puede tener una extensión revisamos la historia del carcinoma basocelular,
superficial bastante considerable, como en el caso la verdad es que estos cánceres crecen muy
de este paciente que pues siempre es una búlcera lentamente, es decir, para que usted llegue a esta
bastante grande, entonces estos pacientes hay que etapa, es porque ha pasado muchos años, casi
tenerles bastante cuidado y llevarlos rápidamente que incluso hasta una década, para que se le haya
pues para que le hagan el tratamiento quirúrgico comido prácticamente la cara.
porque pues entre más tardemos va a ser más el Esto es un tumor bastante impactante, por
tejido que vamos a tener que remover y la cirugía va lo general estos pacientes tienen una depresión
a ser un poco mucho, va a ser mucho más agresivo asociada, tienen algún trastorno de personalidad,
y bastante llamativo, bastante impactante para el y el tratamiento va a ser bastante difícil, muchas
público, es el carcinoma basocelular terebrante. veces ni siquiera se operan, o muchas veces
Es localmente agresivo y eso quiere decir que se simplemente se les da radio y quimioterapia para
va a comer el cartílago, el hueso, la fascia, el globo evitar el avance del tumor. Por último, un carcinoma
basocelular pues más bien rarito, es el denominado

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 191
 Figura 197.

fibroepitelioma de pinkus, lo que se va a ver como si

fuera un acrocordón, es un diagnóstico diferencial
de los acrocordones gigantes o fibromas laxos, que
pues hacen parte de los tumores benignos de la
piel, y se va a presentar principalmente en la espalda
baja, en la simple son los muslos, y vamos a ver, es
una pápula sésil, es decir, pegada a un pedacito de
piel que puede ser euskeromica, el mismo color de
la piel o rosada.

Figura 198.

DERMATOLOGÍA Y
192 ALERGOLOGÍA
 de una empalizada, es decir, como si estuvieran
2. Carcinoma como en un murito, rodeando todos estos nódulos
escamocelular y de las células cancerígenas. Algo, para mencionar
grosso modo, esto ya es más del dermatólogo,
lesiones premalignas es que hay una herramienta que se llama la
dermatoscopia, que es con una lupa, por así decirlo,
En la histología, dependiendo pues el tipo que magnifica esta lesión y se puede ver algunos
histológico, se va a ver que hay unos que tienen hallazgos característicos como esto que llaman
un comportamiento benigno o no tan agresivo las hojas de arce, los glóbulos grisáceos o azules,
como va a ser el nodular o superficial, y unos de las telangiectasias superficiales y que todas esas
comportamiento totalmente agresivo que va a estructuras brillantes que se ven.
ser el micronodular, trabecular o el morfeiforme; Eso es muy característico del basocelular, pues
dependiendo de estas clasificaciones en la histología ya modo de tratamiento, sólo para nombrar a
es que el tratamiento va a cambiar o puede cambiar grosso modo, el esquete de tratamiento va a ser
un poco, es decir, adoptando pues una cirugía un dirigido por el especialista, por el dermatólogo
poco más radical en algunos casos. Esto se ve pues o el cirujano plástico, pero dependiendo de su
la histología de un carcinoma basocelular, los nidos lugar, el lugar, la agresividad, el tipo histológico
de células cancerígenas con células basales con y la disponibilidad de recursos, desde que se va a
núcleos hipercromáticos, con poco citoplasma, con optar por un tratamiento u otro, la gran mayoría
mitosis casi ausentes y retracción del estroma, no se van a ser quirúrgicos con la decisión cure-traje
va a ver muy bien, pero son como unos huequitos o electrodesecación o en algunos casos con
blancos que dejan acá en el estroma, en la dermis. quimioterapia intralesional o radioterapia. Cuando
También algo que llama la atención es que en se ve un carcinoma basocelular primario, es decir,
la periferia de estos nidos van a haber como unas el primero que aparece en un paciente, lo usual
células basaloides como si estuvieran en forma es adoptar una cirugía convencional o una cirugía

Figura 199.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 193
micrográfica de MOS, o en el caso de que hay un importante es que estas pueden afectar mucosas y
carcinoma basocelular recurrente, se puede adoptar tienen más riesgo de metástasis que el carcinoma
por una cirugía de MOS o una cirugía convencional. vasocedular.
Por último, si vuelve a recurrir, radioterapia, esta Adicional a esto, se tienen otros factores de riesgo
cirugía micrográfica de MOS, hay que imaginar que como por ejemplo, son en algunos casos que tienen
es como si uno tuviera una pizza o como si tuviera dermatosis crónicas como úlceras de miembros
una torta, entonces lo que se hace es que se pone inferiores, lupus discoide, el liquen escleroso
el tumor y lo se va partiendo como si fuera una diatrófico, pacientes que tienen cirugías antiguas
pizza o una torta y lo mismo con el fondo y con los como por ejemplo quemaduras extensas, úlceras,
bordes; cuestión que se cooje ese pedazo de esa hidraelitis supurativa o osteomelitis, los pacientes
pizza y de esa torta, se pone bajo un microscopio y que estuvieron expuestos a hidrocarburos, a
el patólogo va a decir listo hasta aquí llegó el tumor benzenos alquitrán, aquellos fumadores, pacientes
no tiene que cortar más o mire acá todavía falta un con algún grado de inmunosupresión o síndromes
pedacito de tumor todavía tiene bordes positivos hereditarios como por ejemplo el seroderma
cortarle un poquito más. pigmentoso que es una alteración de la reparación
Es una cirugía que sirve para ahorrar tejidos, sobre del DNA que pues va a llevar a una mayor
todo en áreas especiales como la cara, la nariz o los predisposición de cánceres de piel, la disqueratosis
pabellones auriculares, en general, estos pacientes congénita o el albinismo en el cual pues hay una
que tienen estos carcinomas basocelulares, entre mutación de la tirocinasa de los melanocitos,
un 25 y 50%, pueden recurrir a los 5 años, entonces, por lo tanto, no hay producción de melanina o la
estos pacientes, a pesar de que el tratamiento es producción está alterada o disminuida y otro que
muy bueno, tienen unas tasas de curación casi del pues ha jugado un boom importante en los últimos
99%, hay que seguirlos vigilando. años va a ser la infección por el virus del papiloma
Por último, este carcinoma vaso celular, decir humano.
que el riesgo de metástasis es bastante bajo y a Dentro de estas lesiones premalignas se va a
pesar de que da metástasis, esas metástasis por lo empezar hablando algunas de ellas a grosso modo,
general no son la causa de mortalidad del paciente, la primera va a ser el queratoacantoma, se dice que
lo más frecuente es que vayan a huesos, a ganglios esta lesión premaligna tiene un origen del folículo
linfáticos y a pulmones y en estos casos se puede piloso, tiene una naturaleza benigna, para que esto
adoptar con quimioterapia a base de platino como tenga una transformación maligna en carcinomas
cisplatino, carboplatino o paclitaxel o inhibidores de camucelular, es muy bajo, pero se toma como
la vía sonic-echo como ya se menciono previamente una lesión pre-maligna; dicen que tiene, o bueno
como es el bismode-git o el sinoide-git. clínicamente se ve como que tiene tres fases de
Pasando al otro tipo de cáncer de piel más evolución, una fase proliferativa donde va creciendo
frecuente, va a ser el carcinoma escamocelular, es el tumor, una fase de madurez donde se va a formar
el segundo en frecuencia y tiene casi los mismos este tapón de queratina, va a formar como si fuera
factores de riesgo respecto a los otros cánceres un volcán pequeño y una fase involutiva en la cual
de piel, a esto va a estar asociada algunas lesiones pues va a disminuir su tamaño y va a desaparecer
premalignas, como se va a ver a continuación, en un lapso de tres a seis meses y va a dejar una
que son unas lesiones que, si no se tratan, pueden cicatriz atrófica. Se va a ver inicialmente es como
transformarse en un carcinoma escamocelular, una pápula que luego va a crecer formando un
aunque algunas, no necesariamente lo hacen. Algo nódulo umbilicado con un centro crateriforme de

DERMATOLOGÍA Y
194 ALERGOLOGÍA
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DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 195
ahí la forma de volcán y va a tener este tapón de actínica, pero en el borde inferior de los labios,
queratina uniforme en el centro que es lo que va principalmente en el labio inferior.
a llamar la atención, los bordes van a ser definidos
con una base eritematosa que puede tenerte la
diectasis.

Figura 200.

El tratamiento para estas lesiones es afeitarlo,

quitarlo y lo ideal es mandarlo a un estudio patológico
pues en la base de estos queratocxantomas se
pueden formar un carcinoma escamo celular, otro
tipo de lesión en la que voy a hacer un poco más de
hincapié va a ser la esqueratosis actímica, se dice
Figura 201.
que el 60% de los carcinomas escamo celulares
van a venir de este tipo de lesión y es lo que vemos
histológicamente es una proliferación clonal de El riesgo de transformación maligna, es bajo,
queratinositos atípicos y también tiene los mismos aunque no es despreciable, del 0.3 al 20%, la gran
riesgos clásicos de todos los cánceres que acabamos mayoría de los camos celulares se van a presentar
de ver, la radiación ultravioleta, pero también se ha de este tipo de lesiones, hay algunas variantes,
asociado al virus del papiloma humano. como en la mayoría de las lesiones dermatológicas,
Pueden ser lesiones solitarias, aunque lo usual es dependiendo de las características clínicas, va a
que sean lesiones múltiples en zonas fotoexpuestas haber una variante hipertrófica que se va a ver
y en, por ejemplo, en la cara, en la cara extensora con escamas más adherentes, más gruesas en su
de los antebrazos y lo vamos a ver es como una superficie, una variante atrófica que no va a tener
mácula, o una pápula, o una placa eritematosa que escamas, va a ser más bien una mácula suave,
va a tener una escamación superficial y va a tener eritematosa, una variante pigmentada que, como su
una superficie áspera. Clínicamente lo que llama la nombre lo indica, va a tener color en su superficie, o
atención es que más que esta lesión que se vea es los cuernos cutáneos, que se denomina que es una
que se siente, se siente como un papel de lija, algo, proyección en forma de una espícula, como en forma
un tipo de lesión premaligna que llama la atención de cono de cuerno que sobresale de esa lesión, y
también es la queilitis actínica, o también llamada no es necesariamente, no sale exclusivamente en la
queylosis solar, que es más o menos una queratosis

DERMATOLOGÍA Y
196 ALERGOLOGÍA
queratosis actínica, sino también que puede ocurrir Otro tipo de lesión premaligna va a ser la
en la queratosis heborreica o en las verrugas. papulosis bovinoide que se va a presentar en los
Se ven algunas de estas variantes, una queratosis genitales asociado a los erotipos del virus del
actínica hipertrófica, algunas, pero hay unas papiloma humano 16, 18 y 36 y se va a ver es como
variantes superficiales, más eritematosas, como multipes papulas pardas, rojizas o violacias de 2 a 3
si fuera una mácula, no tan palpable, y un cuerno milímetros que se van a presentar en los genitales
cutáneo con una base eritematosa, del tratamiento externos, como lo vemos acá en este glándulo, en
de estas keratosis actínicas, la gran mayoría de las este propulso de este paciente, y pueden remitir
canciones más escamoscelulares salen de acá y uno espontáneamente o evolucionar un carcinoma
no puede diferenciar cuáles son las lesiones que el escamocelular in situ o un carcinoma escamocelular
cuerpo va a curar espontáneamente y cuáles son invasivo.
las que van a hacer regresión, por lo tanto hay que
tratarlas, se pueden tratar de varias formas, pero
lo más usual es la crioterapia cuando las lesiones
son aisladas o son más bien pocas, y cuando son
muchas, como por ejemplo en la cara extensora
de los antebrazos o cuando tienen muchas en la
cara, en dermatología podemos usar una cosa
que se llama el síncrofolo uracilo, que pues es una
quimioterapia local que lo que hace es destruir
todas esas keratosis actínicas y eso se le aplica, es
una crema aproximadamente por uno o dos meses.

Figura 203.

La eritroplasia de Keirat, que se considera un

escamocelular in situ de los genitales, va a ser una
lesión asintomática, que se va a ver, es como una
placa brillante, eritematosa, de bordes definidos,
que no es exclusiva de los genitales masculinos como
se pensaba, asociado al virus de papiloma humano
1639 y 51, y del 15 al 30% van a evolucionar una
lesión invasiva, es decir, dejan de estar confinadas
a esa membrana basal y van a pasar a la dermis, y
aproximadamente van a ser metástasis en un 20%
Figura 202. de los casos, por lo tanto, esto es una lesión que hay
que tenerle más cuidado y más respeto.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 197
 Figura 205.

que tienen mutación de los genes EBER1 y EBER2

ligado a X, que son unos genes de reparación
nuclear del daño del DNA, también están asociados
a infección por virus de papiloma humano 5 y
8, y las vamos a ver es como pápulas y máculas
descamativas de color pardo, claro, rosadas o
Figura 204. hipopigmentadas, principalmente en las manos y
en los pies.
Otra es la leucoplasia oral, que son placas blancas
superficiales, a veces queratócicas, con pliegues,
que va a ocurrir más que todo en hombres, con
antecedentes de tabaquismo o también con
infección del virus del Steinbar, o en pacientes
con VIH, donde van a formar esta entidad que se
denomina leucoplasia oral vellosa o los pacientes
que tienen un lique en plano de la cavidad oral,
puede ser eritematosa y a veces genera prurito
ocasional, otra lesión dentro de la cavidad oral fuera
de la leucoplasia es la eritroplasia, que, a diferencia
de la otra, esta va a ser una lesión rojiza, con un
color rojo brillante y una superficie terciopelada,
que va a ser asintomática e indolora, y al momento
de la biopsia, el 69% de estos pacientes van a tener
células displásicas o ya como tal un carcinoma
escamocelular in situ. Figura 206.
Otro tipo de lesiones premalignas son la
epidermoplasia de ruciforme, son unos pacientes

DERMATOLOGÍA Y
198 ALERGOLOGÍA
 Otra importante va a ser la keratosis por basocelular superficial que vimos ahorita, una placa
arsenicales, en aquellos pacientes que trabajaron eritematosa, bordes bien definidos, irregulares, el
en industrias de la minería, de la fundición, de la color eritematoso dentro no es muy homogéneo y
agricultura o la fabricación de vidrios y estaban puede presentar estas proyecciones, estas escamas
expuestos a arsénicos durante mucho tiempo. adheridas a su superficie. Estos carcinomas
Lo que se va a ver principalmente en las palmas y escamocelulares se van a clasificar dependiendo en
en las plantas, como unas pápulas amarillentas, la zona corporal donde aparezcan, este carcinoma
pultiformes, verrucosas. O sea, están leciendo escamocelular se puede dividir en áreas expuestas
ustedes las palpas y se siente como si fuera un al sol, áreas no expuestas al sol, etc, dentro de
callito, va a ocurrir en las palmas y en las plantas, las áreas expuestas al sol, son la gran mayoría los
pero también puede ocurrir en el tronco y en carcinomas escamocelulares, la gran mayoría van
algunas otras zonas del cuerpo; entonces para a venir de queratosis actínicas. Inicialmente se va
hablar de este carcinoma escamular de celular in a ver como unas pápulas o placas queratósicas,
situ, también se denomina enfermedad de Bowen eucrómicas o eritematosas que se van a convertir en
o carcinoma escamolado de celular confinado a la nódulos o tumores ulcerados que se van a infiltrar
membrana basal que, como ya lo vimos en algunos y se van a fijar a los planos profundos, como es en
casos, se puede denominar también eritroplasia de el caso de este o en este paciente, también pueden
Cuérad o papulosis Bowenoide, tienen alto riesgo tener telangiectasias o microrregiones ulceradas y
de invasión, sobre todo cuando están en la lesión la superficie usualmente va a ser lisa, pero se va a
en la zona genital. tornar verrucosa y papilomatosa con el tiempo.
Usualmente, la gran mayoría de estos pacientes El carcinoma escamocelular de novo o también
se van a ver como lesiones en los miembros denominada de piel sana, va a ocurrir en áreas
inferiores en pacientes mayores de 60 años, acá cubiertas y por definición un área que no va a
se va a ver más o menos parecido a ese carcinoma estar expuesta al sol, van a ser cánceres de rápida
progresión y crecimiento, por lo tanto, sus pacientes
del tratamiento tiene que ser más agresivo, se van
a presentar como un nódulo o como un tumor

Figura 208.
Figura 207.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 199
 Figura 209.

de bordes definidos, eritematosos, descamativos

y ulcerados y se va a dar sobre todo en fototipos
claros y estos cánceres van a tener mucho más
riesgo de metástasis que el resto.
Otro tipo de carcinoma es camucelular, más ser el
asociado a las mucosas, que van a ocurrir sobre todo
en el labio inferior, recordar esa lesión premaligna,
la quelitis actínica en el labio inferior, se va a ver,
es como una placa que era tóxica, persistente e
indurada, que va a tener o no una costra o va a
tener una úlcera que, pues va a evolucionar con
el tiempo y dentro de la cavidad oral se va a ver
principalmente en la lengua, en los bordes laterales
o en el dorso o en el paladar.

Figura 210.

DERMATOLOGÍA Y
200 ALERGOLOGÍA
3. Melanoma
Otro tipo de carcinoma escarmocelular va a ser
el escarmocelular verrucoso que dependiendo el
sitio donde aparezca y las características se va a
denominar de ciertas formas, como ya lo se va a
ver más adelante y se puede encontrar en la boca
y en las mucosas, en la piel acaral, en la región
perianal, en la vulva y en el glante y van a estar muy
asociados al VPH o el consumo de tabaco con la Figura 212.
papilomatosis oral florida, son de crecimiento lento,
agresivos localmente, pero tienen poca capacidad
de metástasis. El carcinoma escamocelular de epithelioenaculiculatum que van a ocurrir en la
rucosa en estos pacientes, en estos abuelitos planta de los pies y se ven estos tumores pues
que tenían la costumbre de mascar tabaco en la bastante llamativos, bastante exofíticos; otro tipo
cara interior de los carrillos que se va a ver como de carcinoma escamocelular van a ser sobre las
una superficie de rucosa. Hay otros tumores de la lesiones en donde pueden ocurrir calcinomas
cavidad oral que también se denominan tumor escamocelulares, son los subtipos más agresivos y
de Ackermann, también asociados al papiloma, el por lo tanto tienen mayor capacidad de recurrencia
virus del papiloma humano en el labio inferior y en e invasión.
el paladar de este paciente.

Figura 213.

Figura 211.

Los tumores de Uschka-Lowenstein que van

a ocurrir sobre todo en genitales, vean acá la
destrucción, la distorsión de la anatomía normal de Figura 214.
los genitales en estos pacientes. Este otro tipo de
carcinoma es camocelular verrucoso denominado

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 201
 A nivel de importancia es que también que va típica de examen, esto es una pregunta de parcial
a tener subtipos histológicos como el basocelular de dermatología, de examen de residencia, cuál es
y van a tener grados de diferenciación que entre el tumor, ¿cuál es el melanoma más frecuente en
más indiferenciado esté el tumor, más grave va nuestro país? es melanoma letiginoso acral, si se
a ser, también depende de las características y el busca la literatura mundial de los países desarrollados
tratamiento de estos tumores. Van a depender con fototipos claros, que obviamente no es el caso
también del índice de Clark, que es el índice de de Colombia, se va a ver que la gran mayoría van a
invasión dérmica que tanto invade en la dermis, decir que es extensión superficial y léntigo maligno,
la profundidad del tumor en milímetros que se en este país, en países con fototipos altos, es decir,
determina por el brésil, bastante importante en pacientes oscuros, trigueños, indígenas, negros, es
melanoma como se va a ver, si hay presencia o el melanoma lentiginoso acaral.
ausencia de invasión perineural, vascular o linfática. La gran mayoría de estos melanomas, seguido
Respecto al estudio hay varias técnicas de imágenes por el lentigo maligno, extensión superficial,
como por ejemplo la resonancia magnética, el nodular y como en la gran mayoría de estos
TAC contrastado y esto sirve es para buscar si está tumores, el factor fisiopatológico más común en
invadiendo estructuras profundas y cuando ya se ellos, va a ser la exposición solar intermitente,
quiere hacer un estadio de los ganglios linfáticos se intensa en la infancia, acá no es tanto la exposición
puede hacer por ecografía. El tratamiento esto es solar acumulada durante la vida, sino durante los
muy especialista dependiente, va a depender de la primeros 20 años, sobre todo esos niños que van
clasificación TNM y va a depender de los factores de a la playa, se queman, se ponen rojos, colorados o
riesgo, como ya se vio que reportan en la biopsia, les salen ampollas; esto destruye bastante la piel y
el estadio, la clasificación de Clark, el estadio de sobre todo genera alta acumulación de mutaciones
Breslow, si compromete o no compromete nervios, en las células y en los melanocitos.
si compromete o no anexos. Al igual que en el carcinoma vaso celular, van
En la gran mayoría de estos casos, estos pacientes a haber algunos genes mutados que pues van a
van a requerir cirugía y dependiendo pues si hay servir para la quimioterapia dirigida como son el
compromiso o no de las estructuras subyacentes o gen RAF, el N-RAS o el NF1, entonces clínicamente
si en el paciente definitivamente no es candidato el más común va a ser el alcaral lentiginoso, como
para cirugía, se puede optar por radioterapia o su nombre lo indica, son lesiones pigmentadas con
quimioterapia. Por último, se va a hablar de el tumor extensión radial importante que van a ocurrir en las
más importante de piel, pues este es el que más va a uñas, cerca de las uñas; este es el tumor que mató a
matar a los pacientes, es el melanoma; es un tumor Bob Marley, entonces para que recuerden muy bien
maligno que se va a originar de los melanocitos y que estos melanomas están asociados a los fototipos
estos no son exclusivos de la piel, sino que también claros y son los más frecuentes encontrados en
pueden ocurrir en meninges, en la coroides, en la nuestro país. Un paciente que tenga un uñero, un
uvea o en las mucosas. honor en comicosis que no mejora y que se le están
Representa aproximadamente el 4% de los viendo como estas figuras como exofíticas, como
tumores de la piel, pero es el 80% de la mortalidad bastante tumorales, bastante llamativas, corran y
de todos los cánceres de piel, su incidencia y su mándenlo a hacer una biopsia, porque puede estar
prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, ocurriendo un tumor en la matriz o en el lecho
Colombia no es ajeno a esto y algo importante para angular.
llevarse de esta charla es esto, esto es una pregunta

DERMATOLOGÍA Y
202 ALERGOLOGÍA
 irregulares, como con muchas salientes, como si
fuera como un mapita, como una isla, tienen varios
colores y tonos en su superficie y va a ocurrir sobre
todo en áreas expuestas.
El siguiente tumor va a ser el tumor de extensión
superficial, que va a ser menos frecuente en
Colombia, va a ocurrir más en los países con
fototipos más claros en los países de primer mundo
y se va a ver es como una mácula en mosaico que
tiene varios colores en su interior, en este caso
aplica todo lo que han dicho en pregrado el ABCDE,
Figura 215. es decir, la lesión va a ser asimétrica, de bordes
irregulares, con varios colores, crece en promedio
unos 4 o 5 años y luego es que se infiltra, que es
El otro subtipo de melanoma va a ser el lentihugo donde uno lo va a empezar a palpar; cuando uno
maligno, que tiene mejor pronóstico, porque crecen empieza a palpar estas lesiones es porque ya se
de forma lenta y radial, es decir, hacia la periferia está infiltrado y a estos pacientes hay que correrles,
más que en la dermis, se van a ver como una porque dependiendo del grado de invasión a la
mancha hiperpigmentada, de bordes irregulares dermis, es que depende el pronóstico.
y mapiformes, o sea, unos bordes que están Entre menos invadido está, estos pacientes
tienen una supervivencia bastante alta, genera
metástasis hasta en el 35-70% de los casos, en el
30% de los casos hay nebus previo, dentro de los
factores de riesgo es que los pacientes con muchos
nebus melanocíticos, más de 100 o 300, tienen
más riesgo de melanoma que los pacientes que no
tienen tantos lunares y sobre todo los pacientes
que tienen nebus melanocíticos con génitos
gigantes, es decir, esos bebés que nacen con esos
lunares bien grandes, bien negros, peludos, son
los que más tienen riesgo de melanoma respecto
a la población sana; estos melanomas de extensión
superficial van a ocurrir sobre todo en los muslos
en las mujeres y en los hombres en la espalda y
clínicamente entonces se va a ver así, como esas
lesiones que cumplen el ABCD, asimétricas, de
bordes irregulares, con muchos colores en su
interior, en estas localizaciones en la espalda, en el
dorso, en los muslos, en las extremidades en la zona
proximal, etcétera.
Por último, dentro de los melanomas clásicos,
Figura 216.
melanomas atípicos como suelen la melanótico

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 203
 Figura 217.

pero es más bien raro, dentro de los típicos el de la cavidad oral, es decir, no siempre cumplen
melanoma nodular es el de peor pronóstico malo estos melanomas con la regla de que sólo van a
desde el inicio, si se ve una lesión nodular es porque ocurrir en áreas fotoexpuestas, por eso, es que
es una lesión profunda, tienen evolución rápida y se tienen tanta mortalidad, se puede encontrar
usan con facilidad y se puede encontrar en muchas melanomas dentro del sistema nervioso central,
zonas del cuerpo, no hay una predominancia pero dentro del tracto gastrointestinal, dentro de otros
va a ocurrir sobre todo en las lesiones fotoexpuestas, tejidos.
en las regiones fotoexpuestas y en este caso este
paciente donde se ve un melanoma nodular dentro

Figura 218.

DERMATOLOGÍA Y
204 ALERGOLOGÍA
 Por lo tanto, estos tumores se comportan de número de nebus, es un número de lunares y a cada
una manera muy agresiva, se puede amputarle lunar uno le va a hacer una dermatoscopia y uno lo
una extermidad a un paciente pensando que con va a meter en una base de datos y va a mirar cuál de
eso se le va a curar un melanoma y a los 20 años todos esos nebus, cuál de todos esos lunares, es el
aparecen metástasis por allá regadas en un hueso, que va a tener este signo, el patito feo.
estos tumores, este tipo de cáncer sobre todo, hay Estos son los que se tienen que llevar a biopsia,
que tenerle bastante respeto, en el caso de este cuáles se tienen que llevar a resección, entonces,
melanoma nodular, no va a aplicar el ABCDE por las cuando se vea un paciente con un melanoma, si lo
características clínicas que tiene, entonces, en los pueden enviar a un paciente con muchas lesiones
países donde ocurre más este tipo de tumores, como melanocíticas, y una de esas lesiones melanocíticas
por ejemplo en el caso de Australia, se inventaron les parece fea, que es diferente a las demás, cumple
este método de prevención que ya la mayoría de con todos estos ABCDE malos para melanoma,
nosotros como médicos y los pacientes incluso que remítanlo de una vez al dermatólogo y remítanlo
no pertenece al área de la salud lo pueden conocer para que le hagan un estudio PhotoFinder, así lo
como es el ABCDE que va a aplicar para dos tercios considera el especialista. Dentro de estos estudios,
de los melanomas. como se vio en el carcinoma escamocelular, la
El A corresponde a la simetría, B a los bordes ataque y la resonancia magnética nuclear van
irregulares, C a la variedad en el color, es decir, que a servir para la estadificación, la vigilancia y el
no tengan más de uno o dos máximo dos colores control terapéutico, lo mismo que para descartar
en una sola lesión, que el diámetro sea mayor metástasis a órganos internos y también el reporte
a 6 milímetros, mirar la evolución de esa lesión, histológico va a ser importante pues nos va a decir
también ver si la lesión es elevada o no, si es firme y qué tanto está invadiendo en la dermis y en los
este Hex is the growing que pues va a aplicar, este tejidos subyacentes.
EFG va a aplicar más para las lesiones nodulares y a También se va a valer de la escala de Breslow,
melanóticas, que pues son los melanomas que se de Clark, de la lesión, que, si tiene microsatelitosis
saltan estas reglas, otro signo que llama la atención o no, y mirar cómo están los bordes, esta escala de
es el signo del patito feo, es decir, en esos pacientes Breslow lo que hace es que mide las células desde la
que tienen muchos lunares, que tienen muchos granulosa de la epidermis hasta las células tumorales
nebus melanocíticos, hay que mirar cuál nebus es más profundas, dependiendo de qué tantos
el que se ve más feo de todos, cuál es el que se ve milímetros tenga el brésil, va a ser el tratamiento y
más, cuál es el que se ve distinto a los demás. al mismo tiempo va a ser el pronóstico, en general,
Para esto, una herramienta bastante importante estos melanomas, la supervivencia es alta, pero
que se usa en dermatología, es el dermatoscopio, de todos los tumores de piel, este es el que más
va a ayudar a mejorar esta sensibilidad y la va a matar a las personas, el diagnóstico debe ser
detección de estos nebus atípicos, de estos nebus temprano y debería ser multidisciplinario, por la
displásicos, no solo el dermatoscopio que se usa en alta capacidad de metástasis y el comportamiento
la consulta externa, sino otros aparatos, como por muy incierto de estos tumores, pero la primera
ejemplo el PhotoFinder que es por así decirlo un opción siempre va a ser la cirugía.
dermatoscopio evolucionado, un dermatoscopio En conclusión, este es un tema de importancia
más, un mejor dermatoscopio por así decirlo, al para la atención primaria, pero que es muy poco
paciente lo meten en un consultorio, lo desnuda y difundido, no se le da la importancia que merece,
lo que va a empezar a hacer es como contarles el el tratamiento es fácil y la verdad es que la gran

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 205
mayoría van a tener un curso indolente de su que ellos busquen sombra, como previamente, en la
recuperación, va a ser poco mortal y el diagnóstico sombra hasta el 50% de estos rayos UV los podemos
temprano va a evitar los tratamientos muy absorber, si más si por ejemplo se esta en la arena
agresivos, algo importante y que se va a mencionar, o por ejemplo si se esta en la nieve, entonces todos
va a ser la fotoprotección, van a ser las medidas estos pacientes es importante que salgan con esto,
farmacológicas y no farmacológicas. Estos tumores fotoprotección, medidas de fotoprotección.
la gran mayoría van a ocurrir es por el daño solar
acumulado, es decir, usted no le puede regresar al
paciente que se devuelva la piel que tenía como
cuando era bebé, cuando tenía un año. Entonces,
eso es importante decirles a estos pacientes, el
daño solar, que usted ya se fue a que se quemó a
Santa Marta, se puso rojo, se ampolló, ya eso no
se le devuelve a la piel, ese daño ya está, ya esas
células ya se mutaron.
Pero usted puede evitar la progresión de ese
fotodaño si le dice al paciente que use un buen
bloqueador, de esos que tienen un factor de
protección solar, un SPF mayor a 30, se lo tiene que
aplicar en las áreas foto expuestas, es decir, la cara,
las orejas, el cuello, los brazos o las áreas donde
se vaya a exponer al sol, tres veces al día o dos
veces al día mínimo, es decir, a las 7 de la mañana
cuando haya salido de la casa, a las 12 del mediodía
o digamos en el caso de pacientes que vivan por
ejemplo en Bogotá o en Boyacá, en esas zonas de
gran altura que se lo apliquen a las 7 de la mañana,
10 de la mañana y 1 de la tarde, es una medida
de aplicación de bloqueador perfecta y esto tiene
que ser todos los días y cuando se esta en la playa,
expuestos en una gran porcentaje de la superficie
corporal se deberia aplicar el bloqueador cada dos
horas y esperar mínimo unos 20 a 30 minutos antes
de entrar al agua porque esta agua de la piscina,
del mar, de donde se este bañando, va a barrer gran
parte de este bloqueador.
Las medidas no farmacológicas, usar sombrero,
no cachucha, sino sombrero ancho que cubra, la
sombra hasta los hombros, ropa negra, sobre todo,
de colores oscuros, manga larga cuando se vayan a
exponer al sol, estarse replicando este bloqueador
solar, usar sombrilla negra, si bien es importante

DERMATOLOGÍA Y
206 ALERGOLOGÍA
XII. Tétrada de obstrucción folicular
1. Hidradenitis la tetra de obstrucción folicular, es decir, todas estas
enfermedades conjuntas o tres de estas cuatro
supurativa conjuntas van a tener un componente genético
muy importante y en estos pacientes se ha visto
A modo de generalidad, desde 1965, estos
que la terapia con isotretinoína o con inhibidores
autores fueron los que por primera vez propusieron
del TNF-α van a mejorar todas sus lesiones, no
el término de triada de obstrucción folicular y lo
todas en la misma proporción, pero sí van a mejorar
metieron dentro de una misma entidad, dentro
considerablemente a comparación que si se trara
de un mismo síndrome, por las semejanzas
estas entidades una por una.
anatómicas, fisiopatológicas y clínicas en los
Como se menciono previamente, que ocurra
primeros tres trastornos, que incluyen la celulitis
la tetra de obstrucción, es decir, las cuatro
disecante del cuero cabelludo, el acné conglobada,
enfermedades o tres de estas cuatro enfermedades
la iradenitis supurativa y el quiste pilonidal. De estas
al tiempo, va a ser más bien algo raro, por lo tanto,
nada más se va a hablar de la celulitis disecante del
se va a revisar una por una de estas tres entidades,
cuero cabelludo, la iradenitis supurativa y el quiste
tres de estas cuatro entidades, se va a empezar
pilonidal, el acné conglobada ya se mencionó.
hablando con la hiragenitis supurativa, también
Las características fisiopatológicas comunes,
denominada clásicamente como acné inverso,
que va a ser la hiperplasia glandular del
es una enfermedad oclusiva folicular crónica
aparato pilosevacio de la glándula pocrina con
multifactorial de las unidades pilosebáceas. Antes
hiperactividad del sistema inmune, que va a llevar
se pensaba que era de las glándulas apocrinas,
a obstrucción del orificio folicular y formación de
pero los hallazgos recientes muestran que es de la
comedones, al igual que la invasión bacteriana y
unidad pilosebácea, no solamente se va a encontrar
toda esta inflamación va a atraer a las células del
en las áreas ricas en glándulas apocrinas, como por
sistema inmune que van a generar toda la patología
ejemplo son la axila o las ingles, sino también en
y las características clínicas que finalizan con una
sitios a distancia como la cara.
resolución en forma de cicatriz. El evento inicial
Se van a caracterizar clínicamente como unos
de todas estas entidades va a ser la obstrucción
nódulos inflamados recurrentes, con abscesos que
folicular por hiperkeratinización folicular, este tema
se van a comunicar entre ellos formando tractos
lo pueden revisar mucho mejor en el capitulo del
sinusales o fístulas y que van a resolver en unas
ACNE, donde se habló de la fisiopatología, de los
bandas de cicatrización, que van a ser bastante
cuatro pilares de la fisiopatología del ACNE, que se
impactantes, esta secreción, estos abscesos van
van a compartir con estas otras entidades.
a generar un mal olor, van a generar dolor en el
Se ha visto que en estos pacientes pueden
paciente y van a generar esta supuración que puede
tener una herencia autosómica dominante,
ser bastante molesta para el paciente y para los
aproximadamente en el 34% de estos pacientes
familiares o con las personas que conviven con el
van a tener un pariente de primer grado afectado,
paciente, se va a presentar con una prevalencia de
y en algunos casos se pueden relacionar con
1 a 4 por ciento aproximadamente, la gran mayoría
algunos alelos HLA; es importante de estas
van a ocurrir entre la segunda y la tercera década
enfermedades, aquellos pacientes que cursen con
de la vida y la gran mayoría, casi la totalidad de

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 207
estos pacientes van a ser mayores de 10 años y va presenilina 1, potenciador de la presenilina 2 y estos
a ocurrir más que todo en mujeres, una prevalencia otros genes también están asociados y se ha visto
de mujeres a hombres de 3.6 a 1 y más va a afectar en el desarrollo de este hidradenitis supurativo.
a los afroamericanos. Otros síndromes asociados, la obesidad y todos sus
Dentro de la fisiopatología va a ser un poco a componentes, todas esas enfermedades asociadas
modo de resumen, es una enfermedad del folículo a la obesidad, como el síndrome metabólico, la
piloso, donde va a haber una hiperplasia epitelial diabetes mellitus, la resistencia en la insulina, la
folicular que poco a poco va a tapar ese folículo dislipidemia, la hiperglucemia, la enfermedad
piloso, va a llevar anóxia del conducto folicular, de cronocolitis ulcerativa como enfermedades
por lo tanto, menor cantidad de oxígeno que autoinflamatorias, en los síndromes PAPASH, están
van a recibir estas células y esto va a generar una más aumentados en los pacientes con hidradenitis
hiperqueratosis y taponamiento del folículo con opurativa.
oclusión, obstrucción e inflamación secundaria; En la oclusión perifolicular, se puede ver el
también algo importante dentro de la fisiopatología folículo piloso, este infundíbulo por donde está
de estos pacientes es que, la gran mayoría van saliendo este pelo va a empezar a tapar, a medida
a tener obesidad, entonces esta obesidad va a que esto se tapa y se ocluye totalmente, todos
llevar a una tensión mecánica en las axilas, por estos restos celulares y estos restos de las glándulas
ejemplo, en el caso de las ingleses, van a tener sebáceas se van a empezar a acumular hasta que
obstrucción, oclusión de esos fulículos y van a tener lleve un momento en que esto se totea en la dermis,
un cizallamiento, es decir, cada vez que camino voy va a drenar todo este contenido líquido, todo este
a estarme traumatizando esas glándulas, lo que va contenido inflamatorio a la dermis, va a llamar
a propiciar a que ocurran este tipo de lesiones. células del sistema inmune y esto va a generar
Por lo tanto, fuera del manejo farmacológico, las lesiones clínicas inflamadas. Estos abscesos
también tiene que haber un manejo en la calidad que se forman en la dermis se pueden comunicar
de vida, un manejo en los desencadenantes de entre ellos y van a generar drenaje en la piel que
estas enfermedades, como por ejemplo decirle va a verse clínicamente, como ese pus que sale
al paciente que baje de peso, de que no fume, por todos estos nódulos, que puede ser maloliente
porque pues también en estos pacientes se ha visto gracias a la degradación de las bacterias locales y
que el tabaquismo lleva a la producción de estas estos abscesos de este drenaje de estas secreciones
lesiones a través de la alteración de la quimiotaxis van a ser bastante molestos para estos pacientes.
de neutrófilos y la producción de este TNF α y algo
que pues si no se le puede quitar a pacientes el
componente genético hasta aproximadamente el
40% de estos pacientes tienen un familiar de primer
grado afectado y va a coincidir con el inicio más
temprano de estas lesiones.
Adicionalmente se ha visto mutaciones
en la gama secretasa que es una proteína de
transmembrana que actúa como un receptor
que cuando se activa se va a cortar a la mitad por
así decirlo y la porción intracitoplasmática va a
ingresar y va a llevar a la activación de factores de
transcripción. Las mutaciones en la gama secretasa, Figura 219.

DERMATOLOGÍA Y
208 ALERGOLOGÍA
 Clínicamente se va a ver que las áreas más las farmacias o el médico de atención general lo
comúnmente afectadas son las que van a coincidir va a diagnosticar erróneamente como si fuera un
con la alta densidad de las glándulas apocrinas, forúnculo y esto poco a poco va a progresar hasta
no es una enfermedad de las glándulas apocrinas, formarse un absceso que puede o no drenar un
sino el folículo piloso, pero coincide clínicamente líquido purulento o un líquido hemático y en la
con los sitios de mayor cantidad, de mayor medida que van apareciendo estas lesiones, estas
concentración de estas glándulas, como va a ser la lesiones se van juntando, van a empezar a formar
axila, la región perineal, la región inframamaria o tractos sinuosos, que se van a formar meses o años
la región anogenital, sobre todo acá en el pliegue después de la primera lesión.
interglúteo. La clínica usual va a ser la de múltiples nódulos
recurrentes, que van a tener esa secreción fética,
seropurolento, seroemática, y que va a dejar
cicatrices agmediformes o bandas cicatriciales,
como unas bandas duras, fibrosas, induradas; algo
importante que se puede encontrar estas lesiones,
comedones en puentes; en acné, se veía que la
lesión elemental va a ser el comedón, una lesión
única que sale de ese poro. En el caso de la iradenitis
supurativa, se puede ver comedones que tienen un
trayecto de entrada y un trayecto de salida, como si
fuera una bala que estuviera atravesando esa piel.

Figura 220.

Ocasionalmente puede afectar el cuero cabello y Figura 221.

las áreas retro, puede incluso afectar la cara, aunque
esos ya son casos muy raros, y por lo general,
estos pacientes que tienen estas localizaciones
extra apocrinas, por así decirlo, tienen también Algunos autores dicen que estos comedones en
compromiso de las regiones apocrinas, entonces eso puente son las últimas lesiones o por así decirlo lo
ya habla de una hidradenitis bastante pronunciada; que queda de todas esas lesiones inflamadas de esos
la primera lesión que se va a ver es usualmente este accesos de esos nódulos que resuelven dejando
nódulo solitario, que va a ser pues una papulita, esta forma o que estos comedones en puente por el
un nódulo redondo, inflamado, doloroso, que contrario son las lesiones iniciales de este iradenitis
muchas veces en los servicios de urgencias o en supurativa, entonces se ve clínicamente, ya es casi un

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 209
 Figura 222.

paciente con una enfermedad bastante avanzada, enfermedad más severa que es un compromiso
donde se ven bandas cicatriciales, estas cicatrices difuso o casi difuso con múltiples abscesos y tractos
de retracción que se forman en la axila, con unos sinusales interconectados en toda el área donde
nódulos que no son tan visibles, recordando que ocurre el hidradenitis supurativa.
los nódulos pueden ser subcutáneos, no se pueden Se pueden observar algunos ejemplos de esa
ver, pero sí se pueden palpar, da la impresión como clasificación, se ve pues un Hurli I, donde se ve uno
si estuviera un nódulo, y otro nódulo, y acá esto se que otro nodulito, todavía no se ven los tractos
está interconectando por este puente, por donde sinusales ni las cicatrices, una clasificación Hurli II,
se está drenando un líquido. donde ya se empieza a ver muchos más nódulos
Estos son estadios de la enfermedad ya mucho y ya empezamos a ver estos tractos fibrosos, estas
más avanzadas, respecto a la clasificación de esta cicatrices, estas fístulas que conectan estos nódulos
enfermedad y de los estadios, se encuentra que esta entre sí y en el estadio 3 se ve ya una exageración
clasificación se llama la clasificación de Hurley, que bastante marcada de lo que se vio previamente ya
va a separar a estos pacientes en tres dependiendo con cicatrices en banda fibrosas en este paciente
el compromiso que tengan, la clasificación de Hurley que le van a generar dificultad para levantar las
1, Figura 223, se va a ver como abscesos simples o axilas, los brazos, para separar las piernas y que
múltiples que no tienen estos tractos sinusales y no son bastante estigmatizantes para el paciente, eso
van a presentar esa cicatrización como la anterior. La puede afectar la vida sexual; es importante hacer
clasificación 2, Figura 224, de Hurley son abscesos un adecuado manejo de esta entidad.
recurrentes con tractos sinusales y cicatrización Respecto al diagnóstico, usualmente va a ser
que pueden ser lesiones únicas o múltiples pero clínico, las biopsias van a ser muy poco usuales que
que están separadas ampliamente; en el caso de se pidan biopsias para la hidradenitis opurativa o
la clasificación 3, Figura 224, de Hurley va a ser la a menos de que haya dudas en el diagnóstico o si

DERMATOLOGÍA Y
210 ALERGOLOGÍA
Figura 223.

Figura 224.

Figura 225.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 211
 https://cursofuturosresidentes.com/

DERMATOLOGÍA Y
212 ALERGOLOGÍA
se quiere descartar malignidad de estas lesiones, A modo general hay que tener algunos cuidados
por lo que se ve en la charla de cánceres de piel, básicos que van a evitar el trauma cutáneo
sobre las lesiones crónicas se pueden formar repetido, es decir, decirle al paciente que evite
carcinomas escamocelulares. Entonces, los criterios depilarse con cuchillas, con dilet, suspender el
diagnósticos, va a ser que se ve un paciente con tabaquismo, el control de peso y las enfermedades
esta enfermedad en el inicio de la adolescencia o metabólicas, como se vio previamente, realizar
en adultos jóvenes, una enfermedad recurrente lavados antisépticos tópicos con clorexidina al 4%,
y persistente a pesar de los tratamientos poco esto para disminuir la carga de estafilococos aurus,
usuales que se le brindan y los cultivos bacterianos que pueden estar viviendo colonizando estas áreas
usualmente no están indicados para hacer este ricas en glándulas apocrinas, aunque otro pues
diagnóstico. manejo que también se puede usar para el manejo
La parte de la histología de estos pacientes y es de reservorios de este estafilococosaurus es el uso
que se puede ver esta glándula apocrina inflamada, de ácido fucídico una vez a la semana durante, una
rodeada de un infiltrado inflamatorio, y esto se vez a la semana, una vez al mes durante seis meses,
va a denominar apocrinitis, que es un hallazgo es decir usted le dice al paciente que coja ácido
bastante frecuente en estos pacientes de iradenitis fucídico y se lo aplique en las zonas periorificiales, es
supurativa. Respecto al tratamiento, los objetivos decir alrededor de las orejas, de la nariz, alrededor
van a ser disminuir la recurrencia, disminuir el del ombligo, en la región perianal y en los pliegues,
dolor y la supuración de las lesiones, prevenir la como por ejemplo en la axila, en la región inguinal,
progresión de la enfermedad y limitar la formación en el pliegue interglúteo, bajo de las mamas, eso lo
de cicatrices, pero es importante decirle al paciente va a hacer una vez al día, una semana, durante un
que esto no significa que las lesiones no le vayan a mes, durante seis meses.
continuar apareciendo, lo que se va a hacer es que Esto es para descolonizar, para el manejo de esa
va a disminuir la frecuencia y la cantidad con la que colonización de Staphylococcus aureus, que puede
aparecen estas lesiones. empeorar estas enfermedades, otra cosa, es decirle
a un paciente que por cada litro de agua puede
añadir 4 o 5 gotas de hipoclorito y se bañe en una
ponchera, en una tila de forma adecuada durante
una semana, esto también sirve para barrer esos
estafilococos agudos. El tratamiento clínico, va
a depender es del estadio Hurli en el que se va a
encontrar, la gran mayoría de los médicos generales
van a basar su tratamiento en el Hurli 1 o 2 máximo,
pues ya cuando las enfermedades son severas ya
esto es de manejo del especialista.
En la clasificación Hurli I se puede valer de
la clindamicina tópica 1% cada 12 horas por 4
semanas, corticoides intralesionales, que esto
lo podría hacer un médico general en atención
primaria, pero se relega sobre todo a dermatología
Figura 226. o a cirugía plástica, debridamiento de abrigamiento
por punción, que es cuando los nódulos están

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 213
bastante inflamados, que es para hacer una mejoría
sintomática de estos pacientes para adrenarle todo 2. Celulitis disecante
ese contenido, por otro lado, tratamiento como
son las tetraciclinas biorral como la doxiciclina para
del cuero cabelludo y
una acción antiinflamatoria más que una acción
antibacterial, dentro de estas tetraciclinas orales
quiste pilonidal
se puede usar la doxiciclina 100 miligramos cada Otra enfermedad que hace parte de esta
12 a 24 horas, esto usualmente va a ser por 2, 3 o tetra de obstrucción folicular va a ser la celulitis
4 meses por las propiedades antiinflamatorias más disecante del cuero cabelludo, es una entidad rara,
que antibióticas. es un tipo de alopecia cicatricial, las alopecias en
Dentro de la segunda línea se puede encontrar la dermatología se pueden dividir en cicatriciales o
combinación de clindamicina más de rifampicina, no cicatrizales, es decir, en las cicatrizales se pierde
adicionalmente, cuando estos pacientes no la unidad pilosevacia, no vuelve a crecer pelo, ahí
mejoran, también se les puede iniciar tratamiento donde hubo la reacción inflamatoria local, mientras
con retinoides orales, como la citretina o que en las no cicatrizales puede volver a salir pelo, la
citretinoína, pero esto ya es del dermatólogo, o usar unidad pilosevacial no se ha perdido del todo; este
antiandrogénicos como el acetato de ciproterona, tipo de alopecias cicatrizales se puede dividir a su
la espironolactona, para disminuir la carga vez, dependiendo del infiltrado que se encuentre
androgenética que puede llevar al empeoramiento en la histopatología, como un infiltrado linfocítico
de estas lesiones. se puede encontrar alopecias cicatriciales como el
Para terminar el tratamiento de esta hidradenitis lupus discoide, la alopecia musinosa y dentro de
supurativa, puede ser quirúrgico, que es cuando este infiltrado neutrofílico, la celulitis disecante del
se dan, sobre todo en los pacientes con hidraenitis cuero cabelludo, la foliculitis del calvante, el acné
supurativa grave, estadio Hurli III, en los cuales se quiloide de la nuca o algunas tiñas.
van a valer de varios métodos quirúrgicos, pero Esta va a ser una alopecia cicatricial neutrofílica,
lo más usado o recomendado va a ser la escisión que también clásicamente en la literatura
amplia con reconstrucción, en la cual hay que dermatológica la han denominado perifoliculitis,
extirpar toda esa piel y ese tejido con las unidades capitis, abscidens, et suffoens, pero es más
piloseváceas y barrer todas esas glándulas apocrinas fácil aprender esa celulitis disicante del cuero
y unidades piloseváceas, para lo cual hay múltiples cabelludo; entonces, afecta sobre todo a hombres
técnicas. Algo que puede servir para los médicos afroamericanos más que los pacientes caucásicos,
de atención primaria o para el manejo de estas que después, se va a afectar en un 10% más en
entidades en el servicio de urgencias puede ser pacientes jóvenes, rara vez en mujeres y niños, y la
el desvirgamiento por punción o simplemente la localización típica de esta enfermedad va a ser en la
incisión local con el drenaje de estas lesiones para coronilla o en el vértex.
la mejoría sintomática, el tratamiento quirúrgico La fisiopatología va a compartir cosas en común
más especializado ya dependerá o correrá a cargo como se vio en la anterior entidad y va a haber un
de hermatología o de cirugía plástica. proceso de alteración de la queretinización normal
del folículo piloso que va a obstruir el infundíbulo,
se va a retener material que va a dilatar el fundíbulo,
este folículo piloso se va a llenar tanto que estalle y
se rompe en la dermis y esta ruptura va a exponer

DERMATOLOGÍA Y
214 ALERGOLOGÍA
queratinas y microorganismos a la dermis, a lo Cuando ya los pacientes tienen cursos crólicos,
cual el sistema inmune innato y adaptativo va pueden dar un aspecto de cutis verticis girata, que
a responder llevando neutrófilos, macrófagos, es esta imagen que vemos acá; si alguna vez han
creando granulomas y toda esta inflamación visto un paciente con esta imagen en la cabeza,
local es lo que va a generar la clínica, las lesiones no es que tenga una celulitis disecante del cuero
clínica. A la vez, comparte esta característica de la cabelludo, sino que es un hallazgo, una variante de
fisiopatología de la hiradenitis supurativa y es que cómo se disponen las fibras de colágeno, las fibras
va a formar accesos que se comunican entre sí y van elásticas en la dermis y en el cuero cabelludo de
a disecar el cuero cabello, van a disecar esa dermis, algunos pacientes. Este paciente es normal, sano,
generando una alopecia cicatricial por toda esa sino que pues tiene un cuero cabelludo con esta
destrucción local, destruyendo el folículo piloso, apariencia, entonces, cuando tienen una celulitis
recordando que el folículo piloso se asienta en la disecante del cuero cabelludo con un curso crónico,
parte profunda de la dermis y del hipodermis, por estos accesos se comunican entre sí, forman unos
lo tanto esto es lo que va a llevar a que esta alopecia nódulos, pues son tan extensos que van a adoptar
sea de tipo cicatricial, la destrucción del folículo esta forma; inicialmente, se va a ver, es una lesión
piloso. muy básica, una pápula, una pústula que va a estar
También se esta asociado a otras enfermedades sobre el folículo, muy incipiente, que puede pasar
fuera de estas de obstrucción folicular, como por como cualquier foliculitis y a la medida en que van
ejemplo la artritis poliarticular con hiperostosis formando muchos más folículos y nódulos, van a
externo clavicular o asociado a este síndrome SAFO, formar estas imágenes en el cuero cabello donde
que es un acrónimo para Sinovitis, Acné, Pustulosis se ven unos nódulos que se van a intercomunicar
Palmoplantar, Hiperostosis y Esteitis, a la Queratitis entre sí.
Marginal, al Pioderma Vegetans y a la Pitiriasis Rura
Pilaris. Clínicamente se va a ver como unos nódulos
fluctuantes que van a estar interconectados entre
sí, que van a confluir, van a romperse y van a drenar
un material purulento; al igual que la hiradenitis
opurativa, van a iniciar con unas pústulas que
evolucionan a nódulos, formando abscesos que se
comunican entre sí, disecan el cuero cabelludo y
por último cicatrizan dejando una zona de alopecia.

Figura 228.

Figura 227.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 215
 Si se hace una biopsia, la lectura de esta dermis infiltrado inflamatorio acá en la dermis, pero no se
subyacente, que se van a aglomerar, entonces van ve bien dónde hay algún folículo piloso como para
a formar estas lesiones como si tuviera múltiples demostrarles bien dónde está el infiltrado alrededor
tumores encima de la cabeza y que por último van del folículo, pero la idea es esta, que forman estos
a dar esta imagen ya mucho más macabra, más abscesos en la dermis que se comunican entre
impactante, donde se va a tener múltiples abscesos sí y va a dar las características clínicas. Respecto
y múltiples senos conectados en el cuero cabelludo. pues al tratamiento de esta celulitis disecante del
cuero cabelludo, el pronóstico la verdad es que es
muy malo, hay que decirle esto a los pacientes y
es que esta enfermedad tiene un carácter crónico,
progresivo, recurrente, que resulta una alopecia
permanente, pero si se da un tratamiento adecuado,
puede limitarse el grado de estalopecia y algo malo
de este tratamiento es que la gran mayoría se va a
basar en opiniones de expertos y reportes de casos.

Figura 229.

A nivel histológico, va a compartir características

de las otras enfermedades, se va a ver dilatación
folicular de condistensión del infundíbulo del
folículo piloso, un infiltrado neutrofílico que va a ser
infiltrado inicialmente con abscesos en la dermis y
el tejido celular subcutáneo que van a ser grandes y
se van a comunicar entre ellos, tractos sinuosos que
van a comunicar estos abscesos y en las lesiones
tardías, este infiltrado neutrofílico va a migrar a un
infiltrado linfo histocitario con pocos neutrófilos,
con más linfocitos y plasmositos y va a haber una
Figura 230.
destrucción de las glándulas sebáceas locales con
fibrosis de la dermis.
Un ejemplo de esta celulitis disecante del cuero
cabelludo con la formación de un absceso con un

DERMATOLOGÍA Y
216 ALERGOLOGÍA
 Esta enfermedad debería ser tratada por el van a empezar a meter a esa dermis sin que haya
especialista, por el dermatólogo, por el tipo de un proceso de obstrucción folicular y esto se debe
tratamiento que se le va a brindar, que en primera línea a varios factores de riesgo, dentro de ellos estar a
va a ser la isotretinoína, a dosis de mantenimiento mucho tiempo sentado en una misma superficie
de 0.75 miligramos por kilogramo día por lo menos de ahí lo que denominan enfermedad del JIT, estos
seis meses después de que la enfermedad parece militares que pues permanecían mucho tiempo en
estar clínicamente inactiva y ésta es el medicamento una misma posición sentados y ¿qué va a pasar?
que mejor evidencia ha mostrado alrededor de los Este pelo se va a enconar, va a generar un
años en el tratamiento de esta celulitis disecante hoyuelo que por la presión se va a meter cada vez
del cuero cabelludo. Los antibióticos sistémicos es más a esa dermis y tergido celular subcutáneo
que se ha visto muy poca eficacia incluso con los generando inflamación y este enconamiento de
antibióticos como las tetracyclines que tienen una este pelo va a llevar a la retención de más cabellos,
actividad antiinflamatoria, cuando este nódulo está detritos celulares, tejido de granulación, y a veces
fluctuante, debe o puede aspirarse el contenido se pueden encontrar, en folículos capilares, mucho
de las lesiones con una inyección intralesional de más en el fondo de esta lesión. La fricción y la
diamcinolona, es decir, de corticoide intralesional. presión va a llevar a una ruptura y a la formación
En relación con el manejo quirúrgico, estos del hoyuelo, y este ingreso de estos pelos, de estos
en casos extremos refractarios en las lesiones, ya detritos celulares a la dermis, va a generar una
cuando el cuero cabelludo adopta una imagen reacción a cuerpo extraño, por lo tanto, va a llamar
mucho más queloidea, más cicatricial para mejorar células del sistema inmune que van a inflamar este
el aspecto clínico del cuero cabelludo; dentro de quiste que se está formando artificialmente.
las nuevas terapias se habla de los inhibidores Se denomina que estas lesiones no son quistes
del TNF-α, por toda la fisiopatología, como se verdaderos, ya que, no tienen un revestimiento
menciono previamente, estos pacientes con la epitelizado como tal, que es la definición clínica
teletransfusión folicular responden adecuadamente histológica de un quiste, se puede desarrollar en
a la isotretinoína o a los inhibidores del TNF-α. sitios donde hay una hendidura anatómica que
Por último, se va a hablar de esta entidad que, facilite la acumulación de estos pelos, lo usual va
si bien no comparte la misma fisiopatología de las a ser en la región sacra, cerca a donde termina o
otras entidades de las que ya se hablo, se considera
que pues hace parte de la tetrada de obstrucción
folicular y es el quiste pilonidal. Se va a ver en
pacientes jóvenes, usualmente entre los 12 y los 21
años, que inicia a partir de la pubertad, la incidencia
de esta lesión aumentan a partir de la pubertad,
con mucha mayor afectación en los hombres, en
una relación 2 a 4 - 1, y va a ser una afección pues
común de la piel y del tejido celular subcutáneo,
y clínicamente, históricamente la denominaron la
enfermedad del JIT, en su fisiopatología se habla
de que estos pelos que están en la región sacra,
cerca a donde termina el pliegue interglúteo, estos
pelos de ahí se van por decirlo así a enconar, se Figura 231.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 217
donde inicia el pliegue interglúteo, pero también
se puede ver en la axila, en el periné, en los
pliegues intermamarios, en el espacio interdigital,
instituciones laborales como por ejemplo, los
peinadores o los estilistas que usan muchos
implementos acá en la región de los dedos, como
por ejemplo las tijeras, y eso va a hacer que se le
enconen esos pelos más fácilmente. Factores de
riesgo como el sobrepeso, la obesidad, el trauma
local o la irritación, el sedentarismo, la sedestación
prolongada o la hipertricosis o la historia familiar de
quistepilonidal, pues pueden llevar al desarrollo de
estas lesiones con mucha mayor facilidad.
Clínicamente, se pueden ver varios espectros de
esta enfermedad, el usual va a ser el asintomático y
es que se va a ver un hoyuelo de uno o más poros
primarios en la línea media de la lídula interglútea o
acá entre los dedos de los peluqueros y van a ser un
huequito en la región del sacro que van a contener
dentro, si se hace una imagen histológica, si se
hace una ecografía, va a contener todos estos pelos
enconados, todos estos detritos celulares y que
posteriormente se pueden inflamar, generando una
enfermedad pilonidal aguda, en la cual el paciente
va a tener dolor severo, va a tener un absceso que va
a tener fluctuación, dolor local, calor, cerca a la parte Figura 232.
de la indígora interglútea y después estos pacientes
van a llegar al servicio de urgencias con fiebre, de
enandomocopus, sangre, algunos pueden llegar
incluso a elevar rectantes de fase aguda.

Figura 233.

DERMATOLOGÍA Y
218 ALERGOLOGÍA
 El tratamiento que esto require es de carácter una mejor tasa de curación, una menor tasa de
incisional aparte de un buen cubrimiento con recurrencias o una mayor o menor recuperación en
antibióticos, en el caso de los pacientes que se estos casos.
presentan con estas enfermedades crónicas, se van Se dice que la recurrencia es mayor si la incisión
a encontrar con una enfermedad pilonial crónica que se hace sobre la línea media, por lo tanto,
no complicada, en el cual el paciente va a tener siempre se debe adoptar a que la incisión de estas
esta reacción a cuerpo extraño con su puración lesiones tiene que ser paramedial, un poquito
persistente, que puede o no tener dolor crónico, alejado de la línea media, pues disminuye la
puede tener una o varias aberturas sinusales que tensión de la zona y va a mejorar la cicatrización.
tengan un líquido mucoide purulento o purulento. Cuando el paciente viene con una enfermedad
Algo que se ha registrado en estos pacientes es que que es asintomática no se recomienda el manejo
pueden tener un riesgo de carcinoma escamocelular, quirúrgico, porque cuando hay manejo quirúrgico,
pero es muy bajo y no es muy estudiado. si bien se esta removiendo la lesión, también se
En el caso que la enfermedad pilonial se tiene el riesgo de generar un defecto anatómico
complique, es cuando forman múltiples trayectos que me propicie a la formación de quistepilonidal.
fistulosos, que no solamente van a drenar acá en el Dentro de los tratamientos no quirúrgicos lo que
sitio de la lesión, sino que también pueden drenar se le puede recomendar a estos pacientes va a ser
cerca del pliegue interglúteo o formando una fístula la depilación, es un tratamiento complementario,
perianal. Estas lesiones, cuando estos pacientes preventivo, ayudante, pero no es definitivo; es
llegan así, son de difícil manejo, de un manejo un decir, estos pacientes con sólo depilarse no van a
poco más agresivo, más difícil, más invasivo, en mejorar y la idea es que no lo hagan con máquinas
estos pacientes hay que asegurar que no presenten o con rastrillos, con cuchillas, pues esto tiene mayor
estas fístulas, ya que, estas fístulas como van a riesgo de recurrencia y de infección. Lo ideal es que
estar revestidas de epitelio van a ser más difícil que lo hagan con láser o con crema depilatoria y que se
cierren, van a ser más difícil que sane. haga dos semanas después al abordaje quirúrgico.
Por todo lo antrior, cuando se tiene un paciente
con un absceso en presencia o en ausencia de
celulitis, lo ideal es hacerle un drenaje quirúrgico
con una incisión heledaria fluctuante que se puede
hacer en un servicio de urgencias que va a dar una
tasa de curación del 80%, va a resolver ese cuadro
del paciente en la gran mayoría de los casos, pero
tiene un alto índice de recurrencias. Por lo tanto,
Figura 234.
estos pacientes en el servicio de urgencias, si bien
se le hace un drenaje de ese absceso, también hay
que asegurarle que se le haga un manejo quirúrgico
El tratamiento, debe ser quirúrgico, otro tipo definitivo.
de tratamiento que es un fracaso no va a mejorar Dentro de estos manejos quirúrgica y terapéutica
estas lesiones, la idea es extirpar todos los tractos da, con una curación del 96% y una recurrencia
fistulosos hasta llegar a la fase de sacrocoxigia hasta del 10% y a la vez que se le avance a este
cuando se presentan la región del sacro y tratamiento quirúrgico, hay que asegurarle un
dependiendo de la técnica quirúrgica se va a tener buen cubrimiento antibiótico, pues cubriendo

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 219
organismos aerobios y anerobios, para lo cual
se puede valerle una celofalosporina de primera
generación más metronidazol; estos pacientes
usualmente se tratan en ronda conjunta o en
manejo conjunto con cirugía general.
Este tema es mucho más de cirugía general
cirugía plástica que de dermatología, ya respecto a la
enfermedad crónica y recurrente, se ha visto que hay
varios tipos de tratamientos quirúrgicos, pero el que
mejor rendimiento ha dado ha sido la cetoplastia, ya
que, disminuye el número de recibidas, pero tiene
mayor riesgo de complicaciones respecto a los
otros tratamientos. Estos tratamientos también se
puede dar un cierre por segunda intención, por esto
mismo que se habló es el riesgo de complicaciones,
entrello más cierre a tensión esa zona, entrello más
cierre esa zona que pues está sometida a una mayor
tensión, una mayor presión, más riesgo tengo de
que se abra y que genere complicaciones.
Por lo tanto, dentro de estos pilares de
tratamiento, se puede hacer una incisión con
cierre por segunda intención o una incisión con
marsupialización, como haciendo un bolsillo, para
permitir pues la adecuada cicatrización y evitar
la tensión sobre esta zona,, otro tratamiento que
ha dado buena respuesta es, digamos que esta
quemadura química con fenol, pero esto debería
ser después de un adecuado manejo quirúrgico,
es decir, se esta quemando esa zona de ahí del
fondo para evitar que estos pelos, estas unidades
piloseváceas se sigan enquistando y de que se
sigan metiendo, enconando en la piel en la dermis.
En conclusión, se van a encontrar estas entidades,
de forma aislada, más que dentro de un síndrome,
cuando se encuentran estos pacientes ya con todas
estas enfermedades juntas en forma sindromática,
lo mejor es enviar al especialista para realizar un
manejo mucho más sistémico, como es en el caso
de la isotretinoína o los inhibidores del TNF-α, que
son los que parecen que están dando los mejores
resultados en el tratamiento como tal de estos
pacientes.

DERMATOLOGÍA Y
220 ALERGOLOGÍA
 XIII. Manifestaciones
cutáneas de enfermedades
sistémicas
1. Manifestaciones sebáceas y los lípidos en el estrato córneo, la
cutáneas de diabetes alteración de la vasculopatía, lo que va a llevar
a una neuropatía autonómica con dilatación
mellitus vasodilatación persistente y anidrosis, por lo tanto,
va a predisponer a que la piel esté mucho más seca.
Este tema es bastante interesante, las Fisiopatológicamente se habla de esta diabetes
manifestaciones cutáneas de las enfermedades mellitus, las manifestaciones cutáneas se van a dar
sistémicas, son muchas y no se alcanza a cubrir todas en la gran mayoría de los casos por acumulación de
las enfermedades sistémicas en las cuales pueden los productos finales de la glicosilación que van a
ocurrir manifestaciones cutáneas, por lo tanto se va llevar a una mayor expresión del inhibidor de las
a realizar el recuento de las enfermedades sistémicas sinazas dependientes de las ciclinas o CDKs que
más prevalentes empezando pues por la diabetes en los queratinocitos va a llevar a una alteración
mellitus, entonces se dice que aproximadamente de la inhibición de la proliferación y migración de
un tercio de los pacientes con diabetes mellitus van estos. Adicionalmente se va a ver que la alteración
a tener manifestaciones cutáneas, dentro de ellas, del metabolismo de la insulina va a llevar a una
la más frecuente va a ser la cirosis, que va a ser una disminución de la expresión de algunas queratinas
manifestación cutánea que se va a encontrar en y la hiperglicemia resultante va también a inducir la
muchas de estas entidades y adicionalmente algo boptosis o la disminución de la síntesis proteica en
que ya se conoce desde el pregrado es que esta general, la piel no es ajena a estos cambios.
enfermedad metabólica va a llevar a un aumento Dentro de la fisiopatología de la producción de
de la predisposición por infecciones cutáneas, la diabetes mellitus va a haber una acumulación
por infecciones en general, siendo las infecciones de especies reactivas de oxígeno que va a llevar
cutáneas también parte de este espectro, en las a un aumento de la producción de citoquinas
cuales se puede encontrar intértrico, como en el proinflamatorias, que lo que van a hacer es dañar
caso de los diabéticos tipo 1, o mayor incidencia de las fibras de colágeno, las fibras elásticas, la función
rugas virales, como por ejemplo en las pacientes normal de los fibroblastos, resultando en pérdida
con diabetes mellitus tipo 1. de elasticidad, de la flexibilidad y la solubilidad de la
En la gran mayoría de esos pacientes va a dermis y de la piel; por lo cual, las manifestaciones
predominar la cirosis, la hermopatía diabética cutáneas de la diabetes mellitus, la más común va a
y el prurito, y la cirosis, como un marcador, una ser la acantosis nígricas en la mitad, un poco más de
manifestación cutánea muy frecuente en las la mitad de los pacientes, seguido de la dermopatía
enfermedades sistémicas y va a ser producto de diabética en un 30 al 60% de los pacientes y el
la alteración del recambio normal de la piel, dada escleroderma diabeticorum en un 2.5 a 14% de
la disminución de la actividad de las glándulas estos pacientes.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 221
 Es necesario clasificar estas manifestaciones y se da por pérdida del tono vasoconstrictor
cutáneas dependiendo del origen fisiopatológico de estos vasos de la dermis y la hipodermis.
en metabólicas, aunque este grupo lo meten dentro Como está asociado a la microangiopatía y al
de las otras manifestaciones dermatológicas. Se va daño microvascular, también se van a presentar
a empezar hablando de la microangiopática de las concomitantemente en pacientes nefrópatas y con
más comunes que va a ser la dermopatía diabética, retinopatía y el manejo de esta entidad como en la
que se va a presentar en un 7 al 70% de los pacientes gran mayoría de las situaciones va a ser el adecuado
con diabetes, en los pacientes mayores de 50 años, control glucémico evitar desencadenantes de la
con larga historia de diabetes mellitus, y se va a rubicundez como por ejemplo el alcohol, la cafeína,
ver como placas atróficas, pardas, redondeadas el vino u otros licores o otros vasodilatadores como,
en la cara anterior de las tibias, esto es algo muy por ejemplo, puede ser el café, las bebidas calientes,
frecuente en los diabéticos. el picante, etcétera.

Figura 235.

Figura 236.
Cualquier paciente hospitalizado por diabetes
en su consulta externa y se van a encontrar con
estas imágenes, con estas placas atróficas en la
Otra manifestación va a ser la ula diabético o
cara anterior de las tibias, estas placas pueden
como las ampollas del diabético, son raras que
migrar o pueden progresar a los muslos o al
se presenten entre 0.16 al 0.5 de los pacientes,
hipogastro, estos pacientes van a tener un muy
va a estar asociado a pacientes con diabetes
mal control de su enfermedad. El tratamiento es
de larga data, mal controlados, con múltiples
muy inefectivo y las lesiones pueden persistir a
complicaciones, principalmente diabéticos tipo 1 y
pesar de un tratamiento adecuado de la diabetes,
va a causarse por una fragilidad cutánea inducida
pueden persistir indefinidamente o involucionar,
por la microangiopatía de la diabetes, clínicamente
pero a ciencia cierta es muy poco probable que
se va a ver como ampollas tensas de aparición
involucione.
repentina, indoloras de contenido hemorrágico
Otra manifestación de la microangiopatía
claro como se ve en zonas acrales principalmente
diabética es la rubiosis fachéi, que se presenta
en los pies y las piernas, estass desaparecen solas
como un rubor facial persistente en el cuello, en
en dos a seis semanas desde su aparición. Sin
aproximadamente el 7% de los pacientes diabéticos

DERMATOLOGÍA Y
222 ALERGOLOGÍA
embargo, algo importante es que si bien la clínica aproximadamente el 25% de los pacientes con
es muy sugestiva en estos pacientes, debería diabetes mellitus y se va a ver como una distribución
en teoría tomarse una biopsia para descartar en guantes y medias, es decir, el paciente va a
otras enfermedades ampollosas autoinmunes y tener frialdad de las manos, de la muñeca hacia
adicionalmente deberían estos pacientes cubrirse adelante, del tobillo hacia abajo va a tener frialdad,
con antibióticos, pues si bien estas ampollas son disminución de la sensibilidad, alteración de la
estériles desde el inicio, no se asocian a ninguna sudoración, entre otros.
infección, sí se pueden sobre infectar y recordar que Dentro de esta microangiopatía, también va
se esta en un paciente diabético, por lo tanto puede a predisponer a la aparición de úlceras, donde
ser catastrófico una infección en los miembros se dice que aproximadamente el 15 al 25% de
inferiores. los diabéticos van a cursar con úlceras en algún
momento de la historia de su enfermedad esto es
una complicación con una alta mortalidad, se dice
que hasta un 50% de los pacientes que presentan
úlceras en miembros inferiores, tres años después
van a requerir una amputación.

Figura 237.

Dentro de otras manifestaciones, aunque si Figura 238.

bien esta no es cutánea pura como tal, va a ser la
neuropatía diabética y va a ocurrir en el 50% de
los adultos con diabetes mellitus, donde primero Esto va a ser un tema aparte, un tema de revisión
se va a comprometer las fibras sensitivas, luego las en este curso de futuros residentes, porque el
fibras autonómicas y por último las fibras motoras, tratamiento de estas úlceras en estos pacientes va a
y lo más frecuente que se ve en la piel va a ser la ser siempre amplio la literatura disponible, y siempre
polineuropatía distal simétrica que va a afectar hay muchas cosas que ver en estos pacientes;

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 223
como se mencionó previamente, estos pacientes
por la alteración de la inmunidad y el aumento
de estos productos de la glicosilación, van a tener
un aumento de las infecciones a nivel sistémico y
la piel no es ajena a esta situación, donde lo más
frecuente es que se va a encontrar este intertribo
candidiásico en las zonas de los pliegues.
Recuerden que estos pacientes con diabetes, la
gran mayoría van a tener sobrepeso u obesidad,
por lo tanto, estos pliegues van a estar sometidos
a mayor cantidad de maceración, de sudoración,
van a estar más ocluidos la mayor parte del tiempo,
por lo tanto, es un caldo de cultivo perfecto para
el crecimiento de cándida, donde se ven estas
placas con un borde eritematoso bien definidos
como en avance y lo característico y que llama la
atención de esta de este intertírugo de candías que
va a presentar algunas pápulas que acompañan,
que hacen como una especie de satélite alrededor
de estas lesiones de estas placas y por lo tanto se
denominan pápulas satélites que pues son muy
específicas del intertírugo candidiásico.
Adicionalmente los pacientes también pueden
Figura 239.
cursar con dermatofistosis de los pies con una
tiñapedis que puede ser la entrada para la formación
de úlceros, la entrada, una puerta de entrada para
microorganismos; por lo tanto, estos pacientes con con hiperpigmentación aterciopelada, que afecta
diabetes y que se tengan hongos en los pies deben principalmente los pliegues y en el dorso de las
ser tratados casi que de forma agresiva. Estos manos, en las articulaciones metacarpofalángicas.
pacientes tienen que ser vigilados en las lesiones Fisiopatológicamente se va a ver por una activación
interdigitales, pueden ser la ruta de ingreso de estas de los receptores del factor de crecimiento similar
infecciones. en insulina que lleva una hiperplasia epidérmica.
Otras infecciones que están asociadas va Una placa no muy bien definida que sigue el
a ser la ostitis externa maligna, la infección patrón del pliegue del cuello con una superficie
por pseudomonas en tejidos blandos de aterzopelada como si estuviera sucia, el tratamiento
estafilococosauros, mayor prevalencia de celulitis, de estas lesiones se ha visto que puede hacer
de ericipela, de facitis necrotizante, entre otras; con retinoides y con tratamientos tópicos, pero
ya pasando a las causadas por los mecanismos de la verdad es que estas lesiones mejoran muy
resistencia de la insulina, se encuentra la cantosis poco con los tratamientos convencionales debe
nigricans, que se va a presentar en la mitad o un hacerse un adecuado control metabólico incluso
poco más de los pacientes con diabetes mellitus estos pacientes se les puede controlar su déficit de
y se denomina como un engrosamiento de la piel insulina y pueden persistir con estas lesiones.

DERMATOLOGÍA Y
224 ALERGOLOGÍA
 Figura 240. Figura 241.

Dentro de otras de las manifestaciones cutáneas una acumulación de estos mucopolisacáridos en

frecuentes asociadas con la resistencia a la insulina la dermis que va a llevar a que esta piel sea dura,
y la hiperglicemia van a ser los fibromas laxos u turgente, difícil de pellizcar, se va a ver como una
acocordones, que son una hiperplasia epidérmica piel tensa principalmente en la parte superior del
de queratinositos, que se van a ver como unas dorso o en general en todo el dorso, pero también
pápulas hiperpigmentadas u eucorómicas, sobre puede ocurrir en miembros superiores o en el
todo en los pliegues y en las cejas, en el cuello, en las cuello. Por lo general es autolimitado, es decir, estos
axilas, en la parte baja del abdomen, en la parte baja mucopolisacarios se acumulan y a pesar de que se
del tronco. Estas lesiones van a ser asintomáticas haga un mal control de la enfermedad, un buen
a menos de que se estrangule su base, donde se control de la enfermedad o el paciente tenga un
pueden volver eritematosas, ser un poco dolorosas mal control de la enfermedad, usualmente se va
o pueden ser molestas, por ejemplo, en actividades a limitar a esta zona, ya va a ser simplemente ese
como peinarse. cambio epidérmico.
El tratamiento de estas lesiones es recepción
simple, se pone un poco de liocaina y se
electrofulgura, usualmente lo hace un dermatólogo,
es muy raro que a algún otro profesional haciendo
esta recepción de estas lesiones; sin embargo, no
siempre van a ser un marcador de resistencia a la
insulina, esto es algo muy frecuente, pero se ha
visto que su prevalencia aumenta en los pacientes
con diabetes mellitus.
Otras manifestaciones cutáneas de la diabetes
mellitus que se clasifican dentro de los otros subtipos
fisiopatológicos, está el escleroderma diabeticorum,
que está asociado a un mal control metabólico y Figura 242.
va a ser causado por un aumento de la síntesis de
colágeno por los fibroblastos, en la cual va a haber

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 225
 La escleroartropatía diabética, es otra un buen control metabólico es el que lleva a la
manifestación en la cual se van a ver algunas resolución de estas manifestaciones cutáneas.
pápulas agrupadas en el dorso de las manos que
con el tiempo van a aglomerarse, van a juntarse y
van a impedir que estas palmas y estos dedos se
junten haciendo este signo de la oración o signo de
la plegaria; el tratamiento de este tipo de lesión, de
este tipo de complicación de la diabetes mellitus va
a ser a través de la fisioterapia en las manos o con el
uso de corticoides.

Figura 244.

La necrobiosis lipoídica es otra manifestación

Figura 243.
cutánea de la diabetes mellitus muy específica, se
da en aproximadamente el 62% de los diabéticos
Un hallazgo dermatológico importante van a ser se va a ver como producto de la degeneración
las pápulas de Huntley, que son unas micropápulas del colágeno, el engrosamiento de la pared
induradas en la superficie extensora de los dedos endotelial y el depósito de grasa en esta dermis
de las manos, hiperiungulares, que se debe se ve principalmente en las áreas pretibiales,
acercarse mucho a las manos de esos pacientes en los muslos, en la región poplitea o en los pies
para apreciarlas, se va a ver como si fuera una y tiene usualmente una distribución bilateral y
superficie como empedrada, como si hubiera un simétrica, es decir, va a estar en ambas piernas de
caminito de piedras que va a ir de la mano un poco los pacientes. Clínicamente se va a ver como unas
con esta alteración que ya se vio con la escleropatía placas eritematosas que van a evolucionar como
diabética, aunque no siempre y es simplemente unas placas pardo-amarillentas, sobre todo en
esta hiperplasia epidérmica, pero no hay muchas la periferia, con un centro atrófico donde se van
complicaciones asociadas a la aparición de estas a ver la dermis subyacente y en la cual se puede
pápulas. Sí, se ha visto que puede haber una ver también la grasa subcutánea y la vasculatura
involución parcial con el uso de lactato de amonio subyacente, como, por ejemplo, con la aparición de
en hasta el 12% de los pacientes, pero como la telanguictasias periféricas como estas.
gran mayoría de estas manifestaciones cutáneas,

DERMATOLOGÍA Y
226 ALERGOLOGÍA
 Figura 246.

es que es muy baja y hay asociación con otras

dermatosis, es decir, pueden ocurrir algunas otras
Figura 245.
enfermedades de la piel asociadas a la diabetes
mellitus, que no necesariamente la fisiopatología
es por la diabetes mellitus, pero que pueden ocurrir
en estos pacientes, dentro de ellos van a estar los
Estas necrobiosis lipohílicas hacen el 35% de los
sántomas erúptivos; dentro de los trastornos de
pacientes seduceran y generan dolor y resuelven
las alteraciones del metabolismo de los lípidos, el
espontáneamente aproximadamente el 10 al 20%,
vitíligo, hasta 1 a 7% de los pacientes diabéticos
esta necrobiosis lipohílica no solamente se ha
pueden coexistir con esta enfermedad, asociada
relacionado con la diabetes mellitus, sino también
pues también a enfermedades autoinmunes, el
se ha relacionado con la aplicación de vacunas o
líquen plano, hasta un cuarto de estos pacientes
con las lesiones antiguas de esclerodermia; otra
con lica en plano tienen diabetes mellitus.
manifestación cutánea de la diabetes mellitus va a
ser la inyección en la lipohipertrofia, la lipoatrofia,
en las zonas donde se inyectan insulina; de ahí la
importancia de estos pacientes de irse rotando los
sitios de aplicación de insulina periumbilicales, en
la cual va a haber una lipohipertrofia hasta en el
27% de los casos.
En el caso de esta paciente se ve lipotrofia
porque la paciente inyecta seguidamente en estos
sitios periomilicales, de ahí la recomendación
de los pacientes de irse rotando los sitios de
inyección en el abdomen; también pueden cursar
con infecciones locales o reacciones alérgicas. Hay
otros tipos de dermatosis, otras manifestaciones
cutáneas de la diabetes mellitus, pero la incidencia
Figura 247.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 227
 La psoriasis, que si bien, no tiene una relación sin embargo es un término ya muy en desuso, que
causal con la diabetes mellitus, recordar que esta casi no se usa relegado a la historia de la medicina
psoriasis es una enfermedad inmunomediada, en la y no solamente puede ocurrir en enfermedades
cual va a haber un riesgo de síndrome metabólico, hepáticas y estricterizas, sino también en
por esta cantidad abundante de citoquinas que enfermedades como las anemias hemolíticas, la
están circulando en este paciente, que va asociada carotenemia, la exposición a fenoles o el uso de
a la diabetes mellitus, van a aumentar este factor de quinacrina.
riesgo cardiovascular y este riesgo metabólico. Otras
enfermedades van a ser la colagenosis perforante
reactiva, que hace parte de las enfermedades
de eliminación del colágeno y la elastina, que
se denominan así dermatosis perforantes,
donde la colagenosis perforante reactiva, la
elastosis erpiginosa reactiva y la colagenosis
perforante secundaria están relacionadas con la
diabetes mellitus aunque también pueden estar
relacionadas con enfermedad renal crónica y otros
tipos de enfermedades sistémicas y lo que va a
pasar es que la dermis empieza a botar colágeno
por la epidermis y va a formar algunas pápulas de
características pruriginosas en las extremidades en
el dorso en el tronco de los pacientes con diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica, entre otras.
Pasando a otro tipo de manifestaciones cutáneas
de las enfermedades sistémicas, se encuentran
las enfermedades hepáticas, donde hasta un 15
al 20% de los pacientes van a ser diagnosticados
con estas enfermedades hepáticas, solo a base de
las manifestaciones cutáneas que se presentan,
pues la gran mayoría de estos pacientes con
enfermedades hepáticas son asintomáticos, y la Figura 248.
característica clínica y por antonomasia en la cual
no es necesario centrase mucho va a ser la ictericia,
y se va a dar cuando hay niveles de bilirrubina
mayor a 2 a 3 mg por decilitro y esta bilirrubina,
esta hiperbilirrubinemia puede ser pre, intra o
posepática.
Clásicamente en la historia de la medicina la
han denominado, depende del color de la ictericia,
si es una ictericia un poco más verde entonces se
denominan de cierta forma, si es una ictericia un
poco más anaranjada lo denominan de cierta forma,

DERMATOLOGÍA Y
228 ALERGOLOGÍA
 cara, en el cuello, en el tronco superior o en los
2. Enfermedades miembros superiores.
hepáticas y endocrinas Estos angiomas enaraña fisiopatológicamente
van a ser producto de un aumento de los andróginos
y la testosterona que inducen a la dilatación y la
Como se mencionó en diabetes mellitus, proliferación angiogénica y va a ser porque este
el prurito, la cirrosis es de las manifestaciones hígado no es capaz de metabolizar adecuadamente
cutáneas más frecuentes que se va a ver en las estas hormonas sexuales. Por lo tanto, también se ha
enfermedades sistémicas y hasta en un 50% de los visto que estos angiomas enaraña pueden aparecer
pacientes con enfermedad hepática van a cursar en las pacientes embarazadas, que es una de las
con prurito y con cirrosis; va a estar asociado sobre manifestaciones no específicas en el embarazo por
todo a la colestásicos hereditarios, todos aquellos parte de hermatología, el uso de anticonceptivos
que cursen con colestasis, van a iniciar usualmente orales en la astirotoxicosis, y algo que es importante,
en las palmas, en las plantas y van a tener una estos engemas enarañes que, si aparecen y los
progresión central, es decir, hacia arriba, que tiende
a respetar la cara y el cuero cabelludo. Secundarios
de prurito se pueden producir escoriaciones por
rascado, pero que si progresan pueden dar lesiones
parecidas como un prurigo, como un líquen simple
crónico, como se dice en el caso de estas lesiones
que se ven muy pruriginosas.
Esto se denomina en dermatología como un
prurigo, y estas lesiones con secundarias y se deben
al rascado más que dentro de estas bolitas, dentro
de estas pápulas esté ocurriendo un proceso
fisiopatológico concreto. Se piensa que este prurito
va a ser asociado a la acumulación de sales biliares,
al aumento del metabolismo, como por ejemplo
la progesterona, los opioides endógenos, por la
alteración en el barrido, en la limpieza sistémica de
estas, de la limpieza sistémica de estas sustancias y
Figura 249.
la intensidad del prurito usualmente no se relaciona
con la gravedad de la colestasis.
Otro hallazgo muy importante en las
enfermedades hepáticas, van a ser los angiomas en
araña, que se presentan como una dilatación de una
arteriola central con capilares radiados centrífugos,
como si fuera una arañita, que palidece cuando se
toca en el centro de la lesión. Va a estar en la ciclosis
hepática en un 27 a 33% de los pacientes y en un
40% de estos pacientes cuando la etiología es
alcohólica, se va a presentar en las zonas de drenaje
en la vena cava superior, como por ejemplo en la Figura 250.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 229
vemos clínicamente, estos pacientes tienen mayor
riesgo de varices esafágicas y sangrado, por lo
tanto, hay que hacerle una endoscopia de medidas
digestivas superior.

Figura 252.

con una disposición radiada, clásicamente la definen

como en cabeza de medusa, como si estuviera la
cabeza de la medusa y en la periferia hay múltiples
venas que están dilatadas y esto se va a ver en la
cara anterior del abdomen y el tórax. Esto ya da un
compromiso bastante de la circulación portal.

Figura 251.

Otra manifestación importante va a ser el

litema palmar, en la cual se va a ver una coloración
rojiza en las manos y en los dedos, sobre todo en
la eminencia tenar e hipotenar, que va a estar
presente en un 20% de los pacientes con cirrosis
hepática, aunque también se puede presentar en
enfermedades como la enfermedad de Wilson o
la hemocromatosis. En la artritis reumatoide en
un 60% de casos, en la tirotoxicosis en un 18%, y
en la diabetes mellitus en un 4% de los casos, la
diabetes mellitus, por ejemplo, la manifestación
del rubor facial y pues más o menos es parecida a
la fisiopatología, es por vasodilatación persistente.
La circulación colateral, que esto es algo que se
Figura 253.
ha visto clásicamente en la cirrosis y es un aumento
sostenido de la presión portal que va a llevar a una
derivación de la circulación sistémica por las venas
abdominales, en la cual vamos a ver venas dilatadas

DERMATOLOGÍA Y
230 ALERGOLOGÍA
 Algo que ya empezó hablando un poco a hipercolesterolemia; estos xantomas tendinosos
también de las dislipidemias y las enfermedades van a ocurrir, como su nombre lo indica, en los
metabólicas va a ser la aparición de los sántomas tendones, principalmente en el tendón de Aquiles
y las antelasmas; clásicamente dijeron que estos y en la cara, los xantomas tuberosos van a ocurrir en
antelasmas que aparecen como pápulas bien placas sitios de presión de prominencias óseas, como van
bien delimitadas y definidas de color amarillento y a ser los codos y las rodillas.
anaranjado sobre el canto interno de los párpados
se relacionan a dislipidemias y la verdad es que
no. Hay pacientes que no tienen enfermedades
metabólicas, no tienen alteración del metabolismo
de la insulina, no tienen alteraciones hepáticas, no
tienen alteraciones en su perfil lipídico y pueden
aparecer con santelasmas sin que estén enfermos
de base; a comparación de los xantomas, como se va
a ver a continuación, donde sí hay una relación en la
alteración del perfil hepático, hipercolesterolemias
familiares, o hipertricliseridemias familiares. El
mecanismo va a ser por un depósito de lípidos en la
piel y el tejido celular subcutáneo.

Figura 255.

Un ejemplo de estos xantomas eructivos,

donde van a aparecer múltiples de estas pápulas
Figura 254. eritematosas y amadillentas en la cara extensora
de los brazos, en los miembros inferiores, las nalgas
van a estar como un poco más regadas, mientras
Dentro de estos xantomas, van a haber múltiples que estos xantomas tuberosos, hay uno clásico en
tipos de xantomas, dependiendo de la localización la piel, y un xantoma que se deposita el tendón.
donde aparezcan y lo principal es que vayan a ocurrir Estos son los xantomas que aparecen sobre
en las rodillas, en los codos, en la cabeza, el cuello, en todo en los codos y las rodillas, son unas placas
el pliegue inflamamario o en los tendones. Cuando constituidas por múltiples pápulas en su interior de
los xantomas eruptivos se presentan sobre todo color amarillento, un amarillo un poco más oscuro,
en la cara extensoras de los brazos, en múltiples más deslustrado, como una apadiencia mate, estos,
partes del cuerpo, van a estar asociados más a junto con el tendinoso y el eructivo, son los que
hipertribliseriemia, mientras que los xantomas más se relacionan con los trastornos metabólicos,
tendinosos y tuberosos van a estar asociados más más que el santelasma. Estos pacientes hay que

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 231
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DERMATOLOGÍA Y
232 ALERGOLOGÍA
 e indoloro de las mamas. También se ha visto
que ha estado asociado a enfermedad renal
crónica, hipotiroidismo, medicamentos como la
espironolactona, polivinidición de la síntesis de la
testosterona o a trastornos metabólicos.
Otra manifestación común va a ser la contractura
de bucutrién, que va a estar presente en el 43% de
los pacientes con cirrosis hepática alcohólica, versus
el 34% de los que la etiología no es alcohólica, y se va
a ver como una fibrosis progresiva y engrosamiento
de los tendones y de la fascia muscular, palmar, sobre
todo en las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales. Estos pacientes van a
tener una contractura en flexión, cuando se le dice
al paciente que abra totalmente la mano, se ve que
Figura 256.
el cuarto dedo no hace una extensión adecuada, no
se pega acá a la mesa donde está siendo evaluado
el paciente.
Dentro de las manifestaciones en las uñas,
buscarles alteraciones en el perfil lipídico, en esas se evidencia que hasta el 80% de los pacientes
proteínas del metabolismo de los lípidos a nivel cirróticos tienen algún cambio, algún signo en
hepático, a nivel microvascular, etcétera. las uñas, principalmente dado por la fragilidad,
Dentro de las otras manifestaciones de las se pueden ver acropaxias, es decir, uñas en vídeo
enfermedades hepáticas se va a encontrar la de reloj, esas uñas que clásicamente nos las
ginecomastia, que se presenta en un 44% de los han relacionado con los pacientes con EPOC,
pacientes con cirrosis, sin embargo, puede ocurrir también pueden tener estrías longitudinales, que
en adultos sanos, en el 30 al 50% de los casos, y se semilógicamente se denomina comunicorexia,
va a ver como un crecimiento benigno del tejido entonces algunas banditas longitudinales en estas
grandular mamario, con aumento progresivo uñas, a comparación de las líneas de O, en las
cuales se va a ver líneas horizontales en las uñas,
estos dos tipos de uñas de Terry o las uñas del INSI
o uñas mitad y mitad, se han visto frecuentemente
en esos pacientes con enfermedades hepáticas,
en las cuales las uñas de Terry se va a ver una área
eritematosa con un emblanquecimiento de este
lecho angular, mientras que la región proximal va
a tener un área blanquecina, estas uñas van a estar
asociadas a fragilidad capilar, van a ser uñas más
delustradas, más feas.
Las enfermedades endocrinas, no se va a detener
Figura 257. mucho acá, porque es algo que ya han venido
repasando mientras estudian las enfermedades

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 233
 pacientes con prurito crónico en la cara o en
aquellos pacientes con hipotiritismo, es decir,
estos pacientes con dermatitis atógepica pueden
tener este sismo de Hertoghe, pero también se ha
visto en el hipotiritismo. También es frecuente en
estos pacientes la queratodermia palmo plantar,
el pelo deslustrado que se cae fácilmente, las uñas
vendustradas con estrías, entonces se va a ver un
ejemplo clínico de lo que es este signo de Hertoghe,
estos pacientes con hipotiroidismo también van a
cursar con cirosis y con prurito.
Pueden cursar con Mixedema, que como se ve
en el escleromixedema del diabético, va a ser por
acumulación de mucopolisacarios en la dermis
y algo que también llama la atención de este
hipotiroidismo como está asociado a autoinmunidad
contra la TPO, contra la tiroperoxidasa, es que
puede incursar con enfermedades dermatológicas
asociadas a enfermedades autoinmunes, como por
ejemplo va a ser el melasma, el vitíligo, la urticaria,
el angiodema o la alopecia areata. Clínicamente un
mixedema se ve en este paciente, es una imagen
muy antigua, en la cual se ve antes y después del
tratamiento con la leotiroxina, con la terapia de
reemplazo de tiroides; dentro del hipotiridismo, se
va a ver que estos pacientes cursan con una piel más
bien caliente, sudorosa, con una epidemies fina, no
atrófica, con pelo fino y que cae abundantemente y
Figura 258. en los cuales van a perder los vellos de la superficie
corporal.
Por eso, casi no tienen vellos en las manos, en
los pies, en las piernas, también pueden cursar con
endocrinas, pues la gran mayoría se van a presentar oftalmopatía, cuando se presenta esta oftalmopatía
con alguna que otra de estas manifestaciones con esa proctosis que se conocen todos de la
cutáneas y van a hacer el diagnóstico de esta. enfermedad de Graves, del hipotiroidismo, este
Respecto al hipotiritismo, se va a encontrar que globo ocular puede cursar con quemosis en la
los pacientes cursan con una piel fría, pálida, seca, conjuntiva y edema periorbitario secundario.
una piel de color un poco más amarillento, algo que Algo que llama la atención en esta enfermedad
llama la atención es este signo que se llama el signo es la asociación con las uñas de Plomer, que es la
de Hertoghe, que corresponde a un afinamiento y separación de la zona distal del lecho ungular se
pérdida de la cola de las cejas, es decir, madrosis, separa, esta placa ungular se separa del lecho en
que se puede dar en el prurito crónico en aquellos la parte distal y también estas uñas se pueden ver

DERMATOLOGÍA Y
234 ALERGOLOGÍA
en enfermedades como por ejemplo la psoriasis,
asociadas a trauma, a hipotiroidismo, a dermatitis
alérgica.

Figura 260.

Figura 259.
este trastorno, con una pigmentación parchada en
la cara interna de los labios y las encías, también
En el caso del hipotiroidismo se puede
pueden presentarse con hipertricosis, eritutismo o
acompañar de acropaquia o palillos de tambor,
con curtis marmorata, es decir, esa piel que semeja
pero pues es un hallazgo más bien poco común
a esos bebés recién nacidos que pues tienen como
en un 0.1 o 1% de los pacientes, también se puede
una red eritematosa en la superficie y pues asociada
ver un tipo de mixedema que también es causado
a esa dilatación en estos pacientes, esta cutis va a ser
por la acumulación de mucopolisacarios, pero en
mucho más frecuente. Este síndrome de Cushing es
este caso, en estos pacientes va a ser un mixedema
uno clínico como tal, tiene estas manifestaciones
pretidial que se va a presentar en el 0.5 al 4% de
cutáneas de enfermedades endocrinológicas,
los pacientes con hipertiroidismo y consiste en
La enfermedad de Addison, lo común que se va a
placas y nódulos eritematosos, hiperpigmentados
ver en la piel es la hiperpigmentación por aumento
y edematosos, principalmente en el área pretibial
de la ACTH, recordando que la ACTH es uno de los
y en el dorso del pie, es bilateral y usualmente
precursores de toda la vida de la formación de la
es asimétrico, un engrosamiento de este tejido
tirocinase y la tirocina, por la cual, se va a producir
celular subcutáneo, de esta dermis, asociado a la
la melanina y va a generar hiperpigmentación en
acumulación de mucopolisacarios.
las zonas expuestas al sol y a la presión, como por
Una enfermendad endocrinológica donde se
ejemplo, son las líneas palmares, la zona de los
puede encontrar manifestaciones cutáneas va a
genitales, también se ve pigmentación parchada
ser el síndrome de Cushing, que clásicamente la se
en la cara interna de los labios, las encías y en el
va a encontrar con un paciente con cara pletórica,
dorso de la lengua, como se ve en el caso de este
con cara de luna llena, que va a tener acné, cuello
paciente, que tiene una hiperpigmentación en la
de búfalo, obesidad central, piernas delgadas, va
zona lumbar, en los codos, tiene un aumento de
a presentar signos de atrofia cutánea, por lo tanto,
estas líneas de las manos, que son más negras,
es común que estos pacientes se golpeen y formen
tiene coloración más oscura en estas encías, pues
equimosis muy fácilmente, también se van a asociar
asociadas también a las otras manifestaciones de
con estrías rojo-vinosas que son muy específicas de
enfermedad de Addison, cansancio, alteraciones

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 235
hidroelectrolíticas y otras manifestaciones cutáneas 30% de los pacientes, recordando que esto no es
frecuentes van a ser las cicatrices que va a ser la una manifestación típica de acromegalia, también
pigmentación de las cicatrices tras la enfermedad, puede ocurrir en población sana o en la población
van a tener un pelo mucho más oscurecido, líneas con diabetes mellitus.
longitudinales en las uñas, bonicorexis, vitíligo
está en un 10 al 20% de estos pacientes y fibrosis
o calcificación del cartilago del pabellón auricular
aunque esto pues se da en casos más tardíos de
enfermedad.

Figura 262.

En conclusión hay múltiples manifestaciones

que se pueden sobreponer, como ya lo vimos en el
caso de la de la cirosis, puede ocurrir en enfermedad
renal, en diabetes, en enfermedad hepática, y que
es el conjunto del análisis de estos síntomas y
Figura 261.
estos signos cutáneos los que va a permitir llegar
al diagnóstico de una u otra enfermedad, y la
Respecto a la acromegalia, si bien hay verdad es que dentro de cada enfermedad hay que
manifestaciones cutáneas, son manifestaciones estudiar las manifestaciones cutáneas; algo muy
muy clásicas de estas enfermedades y se pueden importante de estas manifestaciones cutáneas es
presentar principalmente con una hiperplasia que puede ser la puerta de entrada al diagnóstico
por acúmulo de glucosa aminoblucanos en la de una de estas enfermedades. Cuando vean
dermis, donde se ve un aumento del tamaño de manifestaciones cutáneas de estas enfermedades
los miembros de los dedos de las extremidades en un paciente, pídele examines, porque estas
de estos pacientes, con crecimiento de las partes manifestaciones en la piel son las que pueden llevar
sacrales en las manos, en las pies, en la lengua, a que este paciente tenga un diagnóstico adecuado
en la mandíbula y algo clásico que describen son y a la vez un diagnóstico oportuno y que evite las
estos dedos en saichicha, también asociado pues al complicaciones de las enfermedades.
acúmulo de glucosa aminoglucana en la dermis y
crecimiento de estos tejidos blandos.
Otras manifestaciones que se van a encontrar
van a ser uñas fuertes y duras, acantosis nígricas
hasta en el 10% de los pacientes, piel grasa con
hiperhidrosis hasta en el 50% de los pacientes y
fibromas laxos o acro cordones entre un 20 y un

DERMATOLOGÍA Y
236 ALERGOLOGÍA
 XIII. Alergia a Betalactámicos
1. Generalidades,
epidemiología y
factores de riesgo
Como generalidades, se tiene que los antibióticos
βlactámicos se llaman así porque tienen un anillo
βlactámico; el anillo βlactámico se ha compuesto
por cuatro átomos de carbono y se ve ejemplos de
todos los βlactámicos que se tiene y que contienen
un anillo βlactámico. Dentro de los antibióticos
βlactámicos están las penicilinas, las cefalosporinas,
los carbapenémicos, los monobactámicos y los
inhibidores de β-lactamasas.
Todos los antibióticos β-lactámicos, excepto
los monobactámicos, tienen un segundo anillo y
adicionalmente todos tienen al menos una cadena Figura 263.

lateral, las cadenas laterales son las que tienen

el nombre de R1 o de R2 y esas cadenas laterales dentro de ellas la oxacilina y la dicloxacilina, que
lo que van a hacer es conferirle al medicamento son penicilinas que tienen actividad contra el
diferentes propiedades antibióticas, la función de estavilococo, las ureidopenicilinas, que ahí estaría
los antibióticos βlactámicos es ser bactericidas, es incluida la piperacilina, y las carboxipenicilinas como
decir, que inhiben la síntesis de la pared bacteriana la ticarcilina. Dentro de los carbopenémicos se sabe
y de esta forma realizan su función y tienen que son antibióticos de amplio espectro, dentro
actividades tanto para bacterias gram-positivas de ellos tenemos el ertapenem, el meropenem, el
como bacterias gram negativas. imipenem y el doripenem.
Se pueden ver las estructuras de todos los De las cefalosporinas, se encuentran las
antibióticos βlactámicos que están compuestos de primera generación como cefalexina, de
por un anillo βlactámico, por un anillo secundario segunda generación como cefuroxima, de tercera
que estos van a formar el núcleo βlactámico como generación como ceftriaxona o cepotaxime, de
tal y esto le va a dar el nombre al grupo antibiótico. cuarta generación como cepepime, de quinta
Dentro de las penicilinas se tiene las penicilinas, que generación como ceftoviprol o las cefamicinas que
dentro de ellas se encuentran las penicilinas G, que son un grupo distinto y en ese grupo tenemos el
pueden ser procaína, bensatínica o cristalina, las cepotetam. Dentro de los monobactámicos el único
aminopenicilinas, que son penicilinas que tienen un medicamento de este grupo, en las definiciones las
grupo amino y que generalmente se pueden inhibir reacciones adversas a medicamentos se definen
por β-lactamasas como el sulbactam o el clabulánico, como cualquier reacción dañina o involuntaria que
las penicilinas que son resistentes a β-lactamasas, se presenta por un medicamento que es usado

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 237
 son específicos de antibióticos β-lactámicos. En la
epidemiología los antibióticos β-lactámicos son
los antibióticos y son los medicamentos en general
más usados en todo el mundo y son los que están
implicados con mayor frecuencia en reacciones de
hipersensibilidad a nivel mundial; las reacciones
adversas a medicamentos a βlactámicos están
entre un 5 a un 15% y la reacción más común que
se presenta con estos son las erupciones cutáneas
tardías, con cefalosporina se tiene que las reacciones
adversas a medicamentos en general se sitúan entre
el 1 al 2% con la cefasolina, al ser un antibiótico que
Figura 264.
se usa con frecuencia en el ámbito perioperatorio,
se ha asociado a anafilaxia en este ámbito.
Las penicilinas, en general la prevalencia de
para prevención, diagnóstico o tratamiento de una alergia a penicilinas está entre un 5 a un 10%
enfermedad. existe un autorreporte muy alto, son 10% de la
Este tipo de reacciones adversas a medicamentos población en general puede informar que tiene una
se pueden clasificar en dos grandes grupos alergia a penicilina, pero en realidad el 90% de ese
reacciones tipo A que son reacciones predecibles 10% la toleran, es decir, que de 10 pacientes que
o reacciones tipo B que son reacciones no informan tener alergia a penicilina, solamente uno
predecibles; dentro de las reacciones tipo A se es verdaderamente alérgico y nueve no lo son. Con
pueden encontrar la sobredosis por medicamentos, la anafilaxia B que en realidad es la frecuencia de
efectos secundarios como náuseas, vómito o anafilaxia confirmada es muy poca y es un poco más
cefalea, efectos adversos por ejemplo la alteración frecuente con las presentaciones intravenosas que
de la microbiota intestinal por antibióticos o con las orales; en cuanto a las penicilinas se tiene
interacciones con medicamentos; y dentro de las algo particular y es que con el tiempo y con los años
reacciones tipo B están las alergias a medicamentos, la sensibilidad a las penicilinas se va perdiendo y
que son reacciones mediadas por un mecanismo se habla que hasta un 50% de los pacientes que
inmunológico, las pseudoalergias mal llamadas, que de verdad son alérgicos a la penicilina la puede
se deberían llamar reacciones no alérgicas, y que tolerar a los 5 años y hasta un 80% la toleran a
clínicamente pueden ser indistinguibles a la alergia los 10 años, las reacciones con carbapenémicos y
a medicamentos, pero no se logra determinar un monobactámicos son muy raras.
mecanismo inmunológico, un ejemplo de esto A diferencia de lo que les había mencionado
sería las reacciones a los AINES, que son reacciones previamente que los antibióticos β-lactámicos
enzimáticas; la intolerancia o la idiosincrasia, son los principales involucrados en reacciones
que son reacciones que son independientes del alérgicas a nivel mundial, estudios en latinoamérica
medicamento, que se presentan por situaciones de han encontrado que los AINES son el principal
la persona. medicamento involucrado, aunque en estos
La alergia a β-lactámicos se define como una estudios puede haber algo de sesgo y es que no se ha
reacción no predecible, una reacción tipo B que determinado el mecanismo inmunológico con los
está mediada por mecanismos inmunológicos que AINES sino que se puede presentar con reacciones

DERMATOLOGÍA Y
238 ALERGOLOGÍA
enzimáticas que puede llevar pues como a una falsa algunos casos en reacciones tardías podría estar
estadística de esto. En los niños los antibióticos implicado, pero esto todavía se desconoce mucho
βlactámicos son las causas, están dentro de las y está muy debatido, se ha encontrado también
causas más comunes alergia a medicamentos, el que polimorfismos en genes inmunomoduladores
autorreporte no es tan alto como en los adultos, es o en el gen de β-lactamasas o en genes de HLA
del 1.7 al 5.2% y el βlactámico implicado con mayor podrían ser, estar implicados como factor de riesgo
frecuencia es la amoxicilina y esto se debe a que es en alergia a penicilinas. Dentro de otros factores de
el antibiótico más usado en esta población. riesgo se tiene que haber presentado una reacción
La mayoría de reacciones en niños son reacciones alérgica a la penicilina hace más de 15 años,
que son leves, que son no inmediatas o también solamente confirma un riesgo de 1.4%, si se ve que
podrían ser inmediatas, con los niños existe un alto el sexo femenino tiene un mayor riesgo de presentar
sobre diagnóstico de alergia a βlactámicos ya que reacciones alérgicas a βlactámicos comparado con
la mayoría de los exantemas que se presentan en los hombres y esto se debe a que las mujeres tienen
el contexto de una administración antibiótico va un mayor uso de este tipo de medicamentos.
a ser en realidad por una infección viral y no va a También con la penicilina atópica que aunque ya
ser el medicamento entonces existe un gran sobre no se usa en el medio era altamente inmunogénica,
diagnóstico en esta población. tener varios ciclos de medicamento del antibiótico
Las consecuencias que tiene etiquetar de forma intravenosa confiere un riesgo a presentar
erróneamente a un paciente como alérgico a la reacciones alérgicas y tener mayor edad; se ha
penicilina, que el paciente va a tener que usar documentado que los pacientes mayores de 80
otras alternativas de antibióticos y esto puede años, un 20% pueden tener reacciones alérgicas
llevar a resistencias antimicrobianas, aumento a βlactámicos y esto se debe a que en este tipo
de infecciones por clostridium, a prolongaciones de población hay un mayor uso de este tipo de
en estancia hospitalaria, aumento en admisiones medicamentos, también se ha encontrado que
en UCI, aumento de los reingresos, aumento de tener infecciones previas por el herpes virus o por el
mortalidad y altos costos. Es por eso que tener VIH puede conferir un riesgo pero para reacciones
una mala etiqueta de alergia a este tipo de tardías.
antibióticos puede tener muchas consecuencias Para hablar de la fisiopatología de reacciones
en los pacientes, dentro de los factores de riesgo alérgicas a β-lactámicos se van a tocar tres puntos
de alergia a penicilinas, se va a empezar a hablar de importantes que son los determinantes antigénicos
estos dos grandes, atopia, que atopia en realidad que es cuál es el componente del antibiótico como
se define como la predisposición genética a formar tal al cual se genera una reacción alérgica, los
anticuerpos tipo inmunoglobulina E a un antígeno modelos por los cuales se produce este tipo de
inopuo y alergia en realidad se define como el reacción inmunológica y la reactividad cruzante
paciente que tiene atopia pero que tiene una entre antibióticos βlactámicos. Los antibióticos
manifestación clínica. Se ve que la atopia no es un βlactámicos son compuestos que son muy
factor de riesgo para desarrollar reacciones alérgicas pequeños, generalmente tienen un peso menor de
a las penicilinas, pero sí se ha visto que los pacientes un kilo Dalton y por sí solos estos medicamentos
con asma pueden tener un factor de riesgo para no son inmunogénicos, es decir, que no son
presentar reacciones de mayor gravedad. reconocidos por el sistema inmune.
Con la predisposición genética se ha hablado del Estos medicamentos luego de entrar al cuerpo
antecedente familiar para reacciones inmediatas sufren una degradación y se van a unir de forma
en general no se considera un factor de riesgo, en covalente a proteínas plasmáticas, generalmente

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 239
albúmina, y de esta forma van a ser inmunogénicos van a reaccionar a ese determinante antigénico y
y se pueden presentar a células presentadoras de generalmente se van a manifestar con reacciones
antígeno, los componentes inmunogénicos del tipo urticaria. Un 5% de esa penicilina se puede
antibiótico pueden ser tanto el anillo β-lactámico degradar a penicilobato o penilobato que son los
como la cadena lateral. determinantes antigénicos menores, solamente un
Dentro de los determinantes antigénico de la 15% de los pacientes van a reaccionar a estos y en
penicilina se aplica o consume el medicamento, esta este caso sí se presentan reacciones anafilácticas.
es la estructura de la penicilina y un 95% de esa se Con la cefalosporina se tiene que luego de la
va a degradar a un determinante antigénico mayor administración de este medicamento va a sufrir
que se llama el peniciloidil, el 85% de los pacientes una ruptura del anillo β-lactámico y va a formarse

Figura 265.

Figura 266.

DERMATOLOGÍA Y
240 ALERGOLOGÍA
 Figura 267.

un determinante antigénico que es el cefalosporilo; de anticuerpos se pueden formar anticuerpos

este determinante antigénico a diferencia del tipo inmunoglobulina E que van a mediar las
determinante de la penicilina es inestable y sufre reacciones de hipersensibilidad tipo 1 en la cual
fragmentación múltiple del anillo secundario. la inmunoglobulina E se une al mastocito a través
Es poco probable que se generen reacciones de de un receptor, ese mastocito queda sensibilizado
hipersensibilidad a este determinante, en cuanto a y en una próxima exposición al antibiótico, este
las cadenas laterales se tiene que la cadena lateral mastocito se activa y va a liberar una cantidad de
R1 permanece intacta pero la cadena lateral R2 mediadores proinflamatorios que van a llevar a la
puede ser eliminada y generalmente las reacciones manifestación clínica del paciente.
de hipersensibilidad de este medicamento se Las inmunoglobinas también se puede formar
presentan a la cadena lateral R1. inmunoglobulina G, esa inmunoglobina G se puede
Para hablar un poco de los modelos que se han unir a células sanguíneas como plaquetas o eritrocitos
documentado como los que median la reacción y se pueden presentar reacciones de citotoxicidad
de hipersensibilidad, se va a empezar a hablar que son las reacciones de hipersensibilidad tipo
del modelo apteno y se va a tratar de hacerlo un 2 y se pueden manifestar contra homocitopenia
poco entendible y sencillo. El medicamento que o anemia y la inmunoglobulina G también puede
es un apteno, se sabe que es un medicamento formar complejos inmunes. Esos complejos
muy pequeño para ser inmunogénico por sí solo, inmunes se van a depositar en vasos sanguíneos y
entonces debe unirse a una proteína transportadora van a llevar a reacciones como la reacción similar
que generalmente es la albúmina, unidas estos dos, a la enfermedad del suero, esta sería la reacción
van a ser reconocidos por las células presentadoras de hipersensibilidad tipo 3, pero ese linfocito T
de antígeno y estos se van a procesar de esta forma activado también puede llevar a la formación de
se van a ser presentados por el complejo mayor otros tipos de reacciones de hipersensibilidad que
de histocompatibilidad de la célula presentadora son las reacciones de hipersensibilidad tipo 4 que
de antígeno al receptor del linfocito T virgen y son mediadas por células.
dependiendo de citoquinas y del medio en el que En la reacción de hipersensibilidad tipo 4A son
se encuentre este linfocito T se va a activar. reacciones mediadas por linfocitos TH1, que un
De esta forma, el linfocito T puede tener dos ejemplo de este sería la dermatitis de contacto,
vías, una de ellas es colaborar con los linfocitos se tiene las reacciones de hipersensibilidad tipo
B para formar anticuerpos, y en esta formación 4B, que son reacciones mediadas por linfocitos

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 241
TH2, son reacciones eosinofílicas, y dentro de
estos el DRESS, que es un síndrome de reacción a
medicamentos asociado a eosinofilia y síntomas
sistémicos; se puede presentar también reacciones
tipo 4C que son reacciones mediadas por linfocitos
testito-tóxicos, un ejemplo de eso sería el síndrome
de Steven Johnson o la necrolisis epidémica tóxica.
Las reacciones tipo 4D son reacciones mediadas por
linfocitos CH17 y dentro de este se tiene el ejemplo
de PEGA, que PEGA es una pustulosis exantemática
aguda generalizada.

Figura 268.

El otro concepto que se puede estar implicado ya que, como se sabe, no necesita una presentación
en las reacciones de hipersensibilidad con antigénica, entonces, desde la primera exposición,
antibióticos βlactámicos es el concepto P-i o el paciente podría presentar una reacción alérgica,
concepto de interacción farmacológica en el cual también está vinculada la hipersensibilidad con
el medicamento no necesita presentarse de forma infecciones virales, porque se ha visto que esas
antigénica a la célula presentadora de antígenos, infecciones disminuyen el umbral de activación de
sino que el antibiótico tiene la capacidad de unirse los linfocitos T o también el compromiso preferencial
tanto directamente al receptor del linfocito T como de algún tipo de reacciones por la piel; se sabemos
al complejo mayor de histocompatibilidad y de esta que los linfocitos T tienen un gran depósito en
forma va a llevar a reacciones mediadas por linfocitos piel, es por eso que hay una predisposición para
T, que son las reacciones de hipersensibilidad tipo 4 presentar manifestaciones cutáneas.
que se vieron anteriormente. Con la hipótesis de peligro, es importnate
Con este concepto se ha visto que se pueden explicar por qué en algunas infecciones hay
presentar reacciones desde la primera exposición, predisposición para presentar reacciones alérgicas,

DERMATOLOGÍA Y
242 ALERGOLOGÍA
 Figura 269.

normalmente, si el paciente y pacientes que

no tengan la predisposición genética toman 1. Manifestaciones
el antibiótico y simplemente el antibiótico es
presentado por la célula presentadora de antígeno
clínicas, pruebas
linfocito T, el medicamento es tolerado, pero en
ciertas situaciones y en personas genéticamente
cutáneas y tratamiento
predispuestas, la infección viral puede llevar a
Respecto a la reactividad cruzada se tiene
daño de células que van a llevar a generar señales
que esta se puede dar a varias estructuras de los
de peligro y estas señales de peligro van a formar
antibióticos βlactamicos, entonces, puede ser al
o van a llevar a que se formen unas moléculas
anillo βlactámico como tal, puede ser al anillo
coestimuladoras y se va a estimular demasiado
secundario que son los que se ven en la Figura en
el linfocito T y de esta forma se pueden presentar
morado, se puede presentar a las cadenas laterales,
reacciones de hipersensibilidad en algunos
que cada una está, resaltada en color gris o se puede
pacientes con infecciones virales, en algunos
presentar a la cadena
pacientes con infecciones virales.
lateral R2, principalmente el mayor implicado en
la en la reactividad, cruzada entre βlactámicos, es
la cadena lateral R1 seguido de eso sería la cadena
lateral R2. Por último, sería el anillo βlactámico
y existe un mayor riesgo, cuando esas cadenas
laterales entre antibióticos son idénticas.
La tasa de reactividad cruzada se tiene que
la actividad cruzada entre las penicilinas y
cefalosporinas es menor del 2%, pero se ha visto que,
con ampicilina, cefalexina y amoxicilina, cefadroxilo
hay mayores tasas de reactividad cruzada y esto
se debe a que estos medicamentos comparten
una cadena lateral idéntica es por esto que en
un paciente que haya reaccionado previamente
ampicilina no se puede administrar cefalexina; la
Figura 270.
reactividad cruzada también entre penicilinas y
carbapenémicos es menor del 1% entre penicilinas

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 243
y monobactámicos, no existe reactividad cruzada Esta tabla, Figura 283, es usada por los
entre monobactámicos y carvapenémicos tampoco alergólogos para evaluar, la reactividad cruzada
existe reactividad cruzada se ha visto que, con el entre antibióticos βlactámicos, se tiene que
asteronami la ceptasima también existe reactividad las penicilinas las cefalosporinas de primera
cruzada por una cadena lateral idéntica y entre segunda tercera cuarta y quinta generación y los
carbapenémicos y cefalosporinas, debido a esto, la monovactámicos y se van a comparar con la misma
reactividad cruzada es menor del 1%. distribución acá de los βlactámicos y se van a
evaluar, si tienen reactividad cruzada o no las casillas
negras son casillas, que es el mismo medicamento
si un paciente reacciona a cierto medicamento pues
estaría contraindicado el mismo medicamento,
pero también estaría contraindicado los que
comparten cadenas laterales, idénticas, similares o
también inclusive si hay anillos βlactamico que es
similar o idéntico.
Las casillas en rojo son cadenas laterales idénticas,
las casillas que están en amarillo son cadenas
laterales idénticas, pero R2, se sabe que la R1 en
la principal y las que no están, con color pero que
tienen alguna letra son generalmente cadenas que
son similares y también se deberían evitar esta tabla
Figura 271.
hay que tenerla a la mano. Los antibióticos estarían
contraindicados en pacientes que han reaccionado
previamente a cierto antibiótico βlactable.
Dentro de las manifestaciones clínicas, se tiene
las alérgicas a βlactámicos se pueden clasificar
en dos grupos grandes, están las reacciones
que son inmediatas y las reacciones tardías;
las reacciones inmediatas son generalmente
reacciones mediadas por inmunoglobulina E,
que inician minutos a pocas horas después de la
administración del medicamento, incluso hasta seis
horas, principalmente en administraciones orales.
Se puede manifestar con síntomas cutáneos como
urticaria, priorito, angio edema o eritem, también
se pueden presentar con síntomas respiratorios
Figura 272. como tos, disnea, broncos espasmos, síntomas
gastrointestinales como náuseas, vómito, diarrea,
síntomas cardiovasculares como hipotensión
o taquicardia, que diferencia de reacciones
vasovagales que generalmente se manifiestan de
escombrada y cardia.

DERMATOLOGÍA Y
244 ALERGOLOGÍA
 Figura 273.

También se pueden presentar con anafilaxis, que y registrar en la historia clínica, porque esto va a
más adelante se van a ver las nuevas definiciones ser muy útil a los médicos alergólogos para tratar
de anafilaxis y cómo identificarla; las reacciones de identificar cuál fue el medicamento culpable y
tardías son generalmente reacciones que no están tomar la mejor conducta para ese paciente.
mediadas por inmunoglobulina E, entonces son Se debe registrar muy bien qué tipo de
reacciones de hiper sensibilidad tipo 2, 3 y 4, que medicamentos se estaba tomando en el paciente
generalmente inyectan. después de una hora de al momento de la reacción, cuáles fueron los
la administración del medicamento, pero lo más síntomas presentados, cuánto tiempo después de
común es que se presenten días a semanas después la administración de los medicamentos presentó
de su administración. esta reacción, cuántos duraron los síntomas y por
Para el diagnóstico de las reacciones alérgicas cuánto persistió en el tiempo, se pueden ayudar de
a medicamentos y enfocado a βlactámicos, como algunos cuestionarios, también se debe registrar el
cualquier enfermedad, debemos partir de una estado de salud basal del paciente y el motivo por
historia clínica; el otro tipo de pruebas se realizan en el cual se inició ese manejo antibiótico y tratar de
alergología, que son las pruebas cutáneas, pruebas identificar por la historia clínica si el mecanismo es
in vitro, que son las pruebas de de sangre, pruebas de mediado o no mediado por inmunoglobulina E.
laboratorio que sí se pueden solicitar por cualquier Este cuestionario es muy sencillo, solamente
tipo de profesional y las pruebas de provocación. se debe poner la fecha en que se presentó la de
Con la historia clínica, es importante tener presente acción, si fue la administración oral o intra venosa,

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 245
y simplemente llenar el otro tipo de información pruebas que son seguras, pero se pueden presentar
según lo que haya presentado el paciente, reacciones sistémicas hasta en un 11%, es por eso
dependiendo del número de aspectos que tenga que son pruebas que se debe realizar por personal
el paciente, va a clasificar los pacientes como en entrenado, que tenga el conocimiento y que se
bajo riesgo, moderado riesgo o alto riesgo; también aplique de forma adecuada y en un lugar adecuado
se ve que acá piden al cuánto tiempo presentó la para estar atentos a manejar reacciones graves en
reacción, qué medicamentos se administraron, caso de presentarse.
hace cuánto tiempo fue la reacción y si el paciente Hasta un tercio de las pruebas cutáneas pueden
ha consumido o no otros antibióticos βlactámicos. dar falsos negativos y dependiendo del tipo de
Con las pruebas cutáneas, estas se deberían reacción, sería indicado ya realizar un diagnóstico
realizar idealmente cuatro o seis semanas después por una prueba de provocación, con la sensibilidad,
de la reacción, ¿esto por qué? Porque los mastocitos, se tiene que las pruebas cutáneas tienen una mejor
después de presentar una reacción, se desgranulan sensibilidad en reacciones inmediatas que en las
y quedan en un estado de reposo. Si se hacen las reacciones tardías, en las reacciones inmediatas
pruebas cutáneas inmediatamente, se pueden se usa entonces dos pruebas, la primera es el Prick
tener falsos negativos, es por esto que se debe Test, que es una prueba de escarificación superficial
hacer después de un periodo de recuperación, por en la piel.
decirlo así, del mastocito y se debe realizar cuatro Es el estudio inicial en la cual se hace un pequeño
a seis semanas después de ésta, generalmente son raspado con el medicamento implicado, con

Figura 274.

DERMATOLOGÍA Y
246 ALERGOLOGÍA
 Figura 275.

alternativas, y es positivo si se forma una roncha específica en sangre a penicilina G, I, B, amoxicilina,

en el sitio donde se hizo el raspado, que media 3 ampicilina, cefalexina, cefaclor y ácido clavulán. En
milímetros o más comparado al control negativo las reacciones tardías se podría realizar pruebas
que generalmente solución salina; las pruebas de transformación de linfocitos, pero son pruebas
intra adérmicas se realizan con el medicamento a que por ahora están solamente en el ámbito de
mayor dilución para evitar que se presenten falsos investigación.
positivos y se puede utilizar varios tipos de muestras La prueba de provocación se va a realizar por
por lo cual hay varios tipos de diluciones. personal médico entrenado, idealmente, debería
En las reacciones no inmediatas se cuenta ser un médico alergólogo y éstas se van a realizar en
con la prueba de parche, la prueba es, como en caso que las pruebas cutáneas hayan salido salidos
la Figura 286, es aplicar un parche en la espalda negativas, pero que continue con la sospecha del
con el medicamento a varias diluciones con el fin medicamento implicado, ¿cómo se va a hacer?
de evaluar si el paciente presenta una reacción, generalmente se hace con una única dosis, pero
generalmente estas son mediadas por linfocitos T, lo más común es que se haga con dosis escasos
se hacen ciertas lecturas y esta prueba es menos calonadas con dosis seriadas y se administran con
sensible, pero es más específica; mientras que las un intervalo de 30 minutos.
pruebas intraérmicas con lectura tardía se hace Si es negativa en ese momento, si el paciente
igual como lo se vio anteriormente, pero la lectura no presentó ningún tipo de reacción, se puede
no solamente se hace a los 20 minutos, sino que se continuar tres a cinco días después para evaluar
puede hacer hasta tres días después para evaluar si si presentó a reacciones tardías, ¿cuál es la
presenta algún tipo de reacción y estas pruebas son idea de realizar una prueba de provocación? es
más sensibles, pero menos específicas. confirmar que ese medicamento sí es el culpable
Con las pruebas in vitro son pruebas de sangre, o descartarlo y levantar el rótulo de alérgico al
se pueden realizar en pacientes de alto riesgo, paciente; o se puede usar también para buscar
generalmente estas pruebas se miden sangre, la alternativas terapéuticas, este tipo de pruebas
inmunoglobina específica al medicamento, tienen están contraindicadas en reacciones tardías graves
muy buena especificidad, pero poca sensibilidad como el DRESS, o la necrólisis epidérmica tóxica o el
y en el medio se cuenta con medición de IgG síndrome de Steven Johnson.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 247
 Figura 276.

También está contraindicada en el asma mal También el otro criterio sería que tenga un
controlada por tener alto riesgo de reacciones compromiso en la circulación como reducción de
durante el procedimiento o el uso de βbloqueadores, la presión arterial o que tenga síntomas de daño
porque se puede limitar un poco en el manejo o disfunción de órgano blanco, como la hipotenía,
de la reacción en caso de que se presente, el incontinencia o sínkope, o el tercero sería que el
valor predictivo o negativo de estas pruebas de paciente presente síntomas gastrointestinales
provocación es muy alto, es decir, que casi con graves, como dolor tipo cólico severo o que
certeza, si la prueba de provocación es negativa, tenga un vómito persistente; si el paciente tiene
se puede decir que el paciente no es alérgico al el compromiso mucocutáneo y adicionalmente
medicamento, con el tratamiento lo se va a dividir hay uno de estos, se podría estar ante un caso de
en tres grupos grandes. anafilaxis.
Comenzar con el tratamiento agudo, que es La segunda definición se presenta en pacientes
tratar las reacciones del momento que se presente que solamente con tener uno de estos ya se
y lo más importante que se debe de identificar es la cataloga como anafilaxis y se presenta después de
anafilaxis, esta es la nueva actualización de anafilaxis la exposición a un alérgeno conocido o altamente
del año 2020, fue publicada por la Organización probable, ¿qué sería una alergia no conocido? el
Mundial de Alergias y nos definen al anafilaxis con paciente que, por ejemplo, ya ha dicho que tiene
dos criterios grandes; el primero de ellos es que alergia a la penicilina y que por algún motivo le
el paciente presente una reacción aguda que se administran la penicilina y presenta algún tipo de
presente minutos a horas con compromiso en piel manifestaciones, el sería que el paciente presente
o en mucosas, o en ambos, que se puede presentar hipotensión o que presente compromiso laringeo
con habones, con plurito, con eritema o con edema con estridor o con sensación de obstrucción en la
de lengua, labios o ovula. Asociado a tener este laringe. Con cualquiera de estos tres que presente
compromiso mucocutáneo, el paciente debe ante un alérgino que es conocido o que es altamente
cumplir alguno de estos, puede tener compromiso probable, también se esta ante un caso de anafilaxia
de vía aérea, que se puede manifestar con disnea, y el tratamiento que se debe administrar de forma
con sibilancias, con bronco espasmo, estridor o inmediata es adrenalina intramuscular.
hipoxemia.

DERMATOLOGÍA Y
248 ALERGOLOGÍA
 En el segundo pilar en el tratamiento está la de poco, se debe hacer en un medio hospitalario,
evitación y buscar alternativas, si se confirma que el idealmente y por personal entrenado y con toda
paciente tiene una reacción alérgica a un antibiótico la capacidad para atender en el caso de presentar
βlactámico, se debería evitar completamente ese algún tipo de reacción, se dice que un tercio de los
antibiótico y evitar los antibióticos que tienen pacientes reaccionan durante el procedimiento,
reactividad cruzada con este, se debe buscar aunque la tasa de éxito puede ser hasta del 100%
alternativas para darle al paciente que no solamente y la tolerancia se pierde 24 a 36 horas después de
se quede con evitación de todos los βlactámicos en suspender el medicamento.
general, sino buscarle alternativas, y es también en Por eso es un estado de tolerancia temporal,
ese punto donde entra al papel del alergólogo. mientras que el paciente en el tratamiento continuo
Por último, la desensibilización, que se va tolera el medicamento, pero posteriormente al
a hacer en caso que este medicamento que el suspenderlo volvería a ser alérgico a éste. Por lo cual,
paciente requiere es irreemplazable, que es más estaría contraindicada a realizar una desensibilización
efectivo que la alternativa y que sí o sí hay que en pacientes con asma no controlada, que estén
dárselo, entonces se puede hacer un protocolo de inestables hemodinámicamente, que tengan
sensibilización, ¿la sensibilización qué es? es inducir alguna enfermedad cardíaca no controlada o si la
un estado de tolerancia temporal al medicamento, reacción fue tardía grave, como un Steven Johnson
que el paciente lo pueda tolerar por un tiempo; o como una necrólisis de piermica tóxica.
generalmente se realizan reacciones mediadas por Finalmente, se tiene este algoritmo que si
inmunoglobulina E, pero también se podría realizar recuerdan cuando se mencionó el cuestionario que
en reacciones no mediadas por inmunoglobulina E. clasificaban los pacientes en riesgo bajo, medio y
Se realiza con dosis muy pequeñas a las dosis alto, dicen cuál es la conducta que podemos tomar
terapéuticas que se van incrementando poco a en cada caso; si es un paciente de bajo riesgo, son

Figura 277.

DERMATOLOGÍA Y
ALERGOLOGÍA 249
pacientes que han tenido reacciones aisladas no solo para el paciente, sino también para el sistema
alérgicas, por ejemplo, náuseas, vómito o cefalea, o de salud, “las pruebas de alergia a penicilinas”,
mareo, que son reacciones que sabemos que son no son las pruebas ideales que se realizan en los
esperadas por el medicamento o que presentó centros de urgencias previamente a la aplicación del
solamente prurito pero sin erupción cutánea, medicamento no son adecuadas y están proscritas.
o que son reacciones que se presentaron hace Esto debido a que generan resultados o falsamente
muchos años, hace más de diez años, o que fue positivos o negativos, ¿esto por qué? Porque si el
una reacción desconocida, o que no tiene aspectos medicamento no se diluye de forma adecuada,
de ser mediante deado por inmunoglobina E o y si aplica puede dar una reacción irritativa y
que solamente el paciente tiene un antecedente considerarlo como alérgico.
familiar de alergia a la penicilina. Por el contrario, solamente como le prueban
Estos serían pacientes de bajo riesgo y no habría un tipo de penicilina y no le prueban todas las las
contraindicación de formular la penicilina, se puede implicadas o los que tengan las cadenas laterales, y
formular sin problema, a menos que el paciente salen negativo, se consideran como no es alérgico,
tenga mucho temor de usar el medicamento y en ese pero se administra el medicamento y resultó que sí,
caso se podría considerar manejo por alergología entonces, estas pruebas no se deben realizar, sino
para hacer una prueba de provocación y liberarle que a los pacientes, si no han tenido antecedentes
ese rótulo al paciente y que lo pueda consumir sin de reacciones previas con la penicilina, se les
problemas, los pacientes con un riesgo medio son administra el medicamento sin ningún problema
los pacientes que han presentado urticaria o algún y se vigila si presenta algún tipo de reacción y se
tipo de erupción cutánea, pero que no tiene criterios maneja según el caso.
de anafilaxis, en este caso, sería indicado hacer En caso de que presente la reacción, se evitaría
pruebas por alergología como pruebas cutáneas o el medicamento culpable, los medicamentos que
pruebas de provocación. En caso que esté un riesgo tengan reactividad cruzada y se haría un manejo
alto, es decir, que el paciente haya tenido una por alergología, ante la duda de la reacción alérgica,
afilaxis o que tenga reacciones recurrentes o con se debe restringir el uso de ese medicamento,
múltiples antibióticos, también el manejo se debe y remitir al especialista para hacer los estudios
hacer por alergología. pertinentes y buscar una alternativa. Al momento
Como conclusiones y como puntos claves que de registrar una reacción de hipersensibilidad a un
se va a llevan, se tiene entonces que las alergias a medicamento, recuerden que debemos registrar la
penicilinas es la alergia a medicamentos más común mayor cantidad de datos posible sobre esa reacción
y más frecuente a nivel mundial, aunque existe un para llegar a un diagnóstico apropiado y a un
gran sobre diagnóstico con altas consecuencias, no manejo oportuno para el paciente.

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