ACALASIA  Inyección de toxina botulínica: Inyección de 100

Pérdida de peristalsis de esófago distal y falla de UI vía endoscópica a nivel de esfínter esofágico
esfínter esofágico. trastorno motor primario del inferior. Alivia síntomas, 50% de recurrencia
esófago y su incidencia oscila entre 0,5- sintomática a 6 -12meses. Reservada para
1,2/100.000 habitantes. Afecta por igual a ambos pacientes mayores o en los cuales la dilatación o
sexos y se presenta, predominantemente, entre los la cirugía están contraindicadas.
30 y 60 años. Su etiología es desconocida y se  Bloqueadores canales Ca++ y Nitratos (éxito
caracteriza por la falta de relajación del EEI, junto variable, taquifilaxis, a veces inefectivo, en
al aumento de la resistencia del EEI y la desuso)
peristalsis del esófago, durante la deglución. Estos
pacientes, tienen hasta 16-28 veces más riesgo de
presentar cáncer esofágico como resultado del SUTURAS
aumento de nitrosaminas secundario al no reabsorbibles: nylon, seda, lino y polipropileno
sobrecrecimiento bacteriano e inflamación crónica reabsorbibles: vicryl, monocryl, catgut
por la estasis esofágica.
EVOLUCIONES
Disfagia lógica: dificulta paso de sólidos y luego Días de antibióticos, días post operado.
líquidos Diagnósticos.
Disfagia ilógica: sin orden, suele ser intermitente Condiciones generales, dolor, control de signos
vitales.
Clínica: Disfagia para sólidos y líquidos (gradual) Examen físico: Examen pulmonar y extremidades
asociada a regurgitación de comida y saliva, inferiores buscando signos de TVP.
puede asociarse a dolor torácico y a síntomas Evaluar pleurostomía. In situ o no, permeable, si
respiratorios, como tos o disnea, especialmente en tiene fuga, debito total y en 24 hrs.
posición recostada, debido a aspiración de Consignar exámenes de laboratorio.
alimentos. Describir radiografía, tiene o no neumotórax

Ante disfagia, primero descartar patología RECETAS

maligna, luego descartar trastornos motores KNT respiratoria y motora
esofágicos. Antibióticos si corresponde
Analgesia: paracetamol 1g c/8h EV, dipirona 1g
a) Manometría esofágica: Evalúa presión del c/12h EV, nefersil 125 mg c/8 vo, y pregabalina 75
esfínter esofágico inferior y establece el mg en la noche VO (siempre va).
diagnóstico: Indica peristalsis esofágica, esfínter Profilaxis: Omeprazol 20 mg VO 1 vez al día, y
esofágico inferior que NO relaja o lo hace Clexane 40 mg SC 1 vez al día.
inadecuadamente (Presión residual > 8 mm Hg) o NBZ berodual (1+3) cada 8 horas (vía de
esfínter esofágico inferior hipertensivo. administración NBZ).
Fármacos de patologías crónicas
b) Rx de Esófago con contraste: Esófago dilatado, Triflow
termina en forma de pico de pájaro con bordes Pleurostomía a trampa o caída libre
regulares.
*Berodual: Fenoterol y bromuro de ipratropio.
c) EDA: descarta pseudoacalasia (acalasia de Broncodilatador para la prevención y tto. de los
causa 2ria, por ej.: patología maligna, Chagas) y síntomas de enf. que cursen con obstrucción
carcinoma gástrico. crónica de la vía aérea con broncoespasmo
reversible como el asma bronquial y,
Sugiere Pseudoacalasia: síntomas <6 meses, inicio especialmente, la bronquitis crónica con o sin
< 60a, baja peso excesiva, dificultad para pasar enfisema pulmonar. Debe considerarse un tto.
endoscopio por unión. concomitante antiinflamatorio para pacientes con
asma bronquial y en aquellos pacientes con EPOC
Tratamiento + presión de esfínter esofágico que responde a la administración de esteroides.
inferior y facilitar vaciamiento del esófago
Hemoptisis: expectoración con sangre, tanto
 Dilatación neumática: ruptura de las fibras estrías sanguinolentas como sangrado masivo, que
musculares del esfínter esofágico inferior a proviene del arbol traqueobronquial. Generalmente
través de un balón, recurre 50% a los 4 - 6 años. es una sangre de color rojo brillante, liquida y
 Cirugía: Miotomía anterior a través del esfínter espumosa por batirse con aire en vias
esofágico inferior. Efectiva en aproximadamente respiratorias antes de salir.
85%-90% de los casos a 5 años plazo.
Origen: art bronquiales (90%), 5% de arterias ● Estenosis mitral→ sangrado por aumento de
sistémicas y 5% de las art pulmonares. Mas presion que deben soportar las venas pulmonares
frecuentemente viene de bronquios principales y y las venas anastomóticas broncopulmonares
en parénquima pulmonar y es eliminada por la tos ● TBC: erosión de vasos sanguíneos por
destrucción de parequima originan sangrado
Hemosialemesis: saliva sanguinolenta que se Pacientes jovenes→ TBC pulmonar y estenosis
elimina sin tos por succion de sangre desde mitral
encias) TBC: Rx de torax y luego buscar bacilo de
koch
Estenosis mitral: antec de brote
reumático en la niñez, signos radiologicos y
electrocardiograficos de agrandamiento
auricular izq, signos auscultatorios
caracteristicos y ecocardio

Pasada la edad media→ ca broncogénco y

bronquiectasias
-Activa: hasta 48 horas ca: Rx torax, TAC, broncoscopia, eventual
-Inactiva: no presente en el momento biopsia
-Reciente → >48 hr y <7dias Bronquiectasia: antec, de tos productiva
-No reciente → >7 dias cronica y aspecto de panal de abejas en rx
de torax
Fisiopatologia
1) cambios inflamatorios y proliferación de vasos
que sangran fácilmente (bronquiectasias, Diagnóstico
tuberculosis) La sangre procedente del estómago o de la vía
2) infiltración y neoangiogénesis en enf aérea superior se puede aspirar produciendo una
pulmonares neoplásicas irritación de la vía aérea subglótica dando lugar a
3) + presión aurícula izq (estenosis mitral, la tos, de modo que es muy importante diferenciar
insuficiencia ventricular izq). la hemoptisis de la hematemesis y de la epistaxis
a través de la clínica y la exploración física
Etiologia
-Origen infeccioso 40-60%: TBC, bronquiectasia, Anamnesis
neumonías , bronquitis, absceso pulmonar, quistes -Estabilizar px
hidatídicos. -Edad→ etenosis mitral y enfermedad
bronquiectásica suelen observarse en pacientes
-Origen tumoral 20-30%: Carcinoma, adenoma, de menos de 40 años, >40 años carcinoma
tumor carcinoide, metástasis pulmonares pulmonar.
-Antecedentes de cardiorrespiratorios,
-Origen vascular 5%: TEP, estenosis mitral, infarto enfermedades respiratorias, traumatismo torácico;
pumonar, rotura aneurisma aorta. posibilidad de aspiración de cuerpo extraño
-Episodios previos de hemoptisis
-Cardiovascular: Hemosiderosis pulmonar -Anticoagulantes
idiopática, síndrome de Goodpasture, -Habito tabáquico → actual y en el pasado
granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg- -Antecedentes de enfermedades sistémicas que
Strauss, púrpura de Schölein-Henoch, enfermedad puedan afectar al pulmón y que pueden cursar
de Behçet, enfermedad mixta del tejido conectivo, con hemoptisis (conectivopatías).
lupus eritematoso sistémico.
-Episodio actual de hemoptisis→ volumen total del
Otras causas: cuerpo extraño, trauma torácico sangrado en un tiempo determinado, tiempo de
(lesion de aorta, contusion pulmonar, lesion de evolución y sintomatología acompañante
bronquio, fistulas, lesion post procedimiento (FBC, o Hemoptisis amenazante→ bronquiectasias, tbc
Qx cateteres, biopsias)), consumo de cocaína, y carcinoma broncogénico
crack, inhalación de humos, amiloidosis, o Esputo sanguinolento s/material purulento +
sarcoidosis, neumoconiosis, secuestro pulmonar, dolor pleurítico y disnea súbita previa a
broncolitiasis, formas idiopáticas, amiodarona, sangrado→ infarto pulmonar
anticoag. o Sangre mezclada con pus + fiebre→ neumonía o
abceso
o Sangre diluida, rosada y espumosa → edema
agudo
 o Cambios en las caract de la tos + pérdida peso para estudio microbiológico y citológico, y el
+ anorexia semanas antes de hemoptisis tratamiento de la pérdida hemática.
carcinoma Se recomienda realizarla con sangrado activo o en
las primeras 48 horas siguientes a la hemoptisis
-Síntomas acompañantes: pérdida de peso, Objetivo ubicar origen del sangrado, id causa y
ronquera, fiebre, esputo purulento, dolor pleural, controlarla
disnea, ortopnea
-Pérdida de peso nocturno y cansancio → cáncer, Cuando:
TBC – Paciente mayor de 40 años.
-Dolor toracico y disnea→ neumonia , embolia – Fumador de más de 40 paquetes/año.
pulmonar – Hemoptisis durante más de 10 días.
-Hematuria→ sx de goospasture (sindrome – Clínica sugestiva de malignidad: astenia,
pulmonar-renal) anorexia, pérdida de peso, cambios en las
características de la tos.
Ex físico – Recurrente con RX normal
 SV→ fiebre, taquicardia, taquipnea, baja sat de
o2 No indicada:
 Hemodinamia y posible compromiso respiratorio <40 años, no fumador, con episodio unico sin otra
 Inspección de la cavidad oral y del área ORL sintomatologia asociada con rx torax normal
 Examen de piel en busca de lesiones como antecedente de bronquiectasias
telangiectasias (alteraciones AV), equimosis, con hemorragia extrapulmonar demostrada
petequias o purpuras estadio terminal
 Linfadenopatias en zonas cervicales y
supraclaviculares TAC: Descartar lesiones no visibles en radiografía
 Auscultación cardiaca→ signos de insuficiencia de tórax, como bronquiectasias o carcinomas
cardiaca congestiva o de valvulopatía mitral bronquiales pequeños. El angioTC es útil cuando
 Auscultación respiratoria→ crepitantes este indicada la embolización. Se realizará,
(neumonía, focos de hemorragia), roncus y preferentemente, antes de la broncoscopia.
sibilantes diseminados (bronquitis crónica, Uso de contraste permite estudio del mediastino y
bronquiectasias) o localizados (obstrucción facilita el dx de malformaciones AV.
bronquial x cuerpo extraño o tumoración)
Manejo
 EEII → edema depresible (ICC)
Hemoptisis masiva tto y estabilizacion antes de
 Signos: disminucion RR, sibilancias localizadas,
estudios, en hemoptisis leve estudios
roce pleural, galope S3, soplos
ambulatorios
Radiografía de tórax: AP y lat, si e snormal o no
Hemoptisis masiva
localizadora, se piensa en bronquitis y
evitar aspiracion de sangre en el pulmon no
bronquierctasia
afectado→ puede causar asfixia
evitar la exanguincacon secundaria a la
Hemograma, bioquímica de rutina con perfil renal,
hemorragia continua
sistemático de coagulación y estudio básico de
orina con sedimento, para descartar una discrasia 1. Ubicar al px con el pulmon con hemorragia en
sanguínea así como para pensar en un síndrome posicion declive e intubar pulmon no
pulmón-riñón. comprometido y/o obstruir de forma selectiva
el bronquio que comunica con el pulmon en el
Px sigue expectorando 3 muestras seriadas de que se origina la hemorragia
esputo para estudio microbiológico (baciloscopia y 2. Transfusion en caso de que se necesite
cultivo para micobacterias), y 3 para citológico, 3. Ac. tranexamico→ antifibrinolitico promueve
sobre todo en pacientes con FR para neoplasia homeostasis
4. Tto con laser, cauterizacion o inyeccion
pulmonar (varón, > 40 años y fumador),
directa de adrenalina puede hacerse por via
broncoscopia
Gasometria→ registra traslado de O2 a la sangre y
disminucion de CO2 desde sangre 5. Tiene indicacion de broncoscopia rigida→
permite control de VA y permite + campo de
FBC: bien tolerada, puede ser ambulatoria, vision, mejor aspiracion y + adecuada para int
visualización directa del árbol traqueobronquial, la terapeuticas
obtención de biopsias de zonas sospechosas y de 6. Embolizacion de la arteria bronquial por guia
muestras de zonas muy distales (no visualizadas) angiografía es un metodo preferido → exito
90%
 cortociduitos broncopulmonares o aneurismas
Hemoptisis leve bronquiales. Se recomienda iniciar con
según causa arterias bronquiales. Permite embolizacion de
● Adenoma o carcinoma→ reseccion temprana vasos sangrantes
● ICC o estenosis mitral → tto para IC
●embolia pulmonar→ mayoria cede
espontaneamente
● Infeccion → ATB y drenaje (TBC: isoniacida,
rifampicina, etambutol, pirazinamida), se
puede usar ácido tranexamico

Hemoptisis masiva o amenazante

● Asegurar VA y oxigenación
● lograr estabilidad hemodinamica
● localizar y detener sangrado
● identificar y tratar causas de hemoptisis

Tratamientoo: TAC, fibrobroncoscopia,

embolización arterial y qx.. FBC usar
fibroscopios con canal amplio y considerar la
posibilidad de realizarla a traves de un tubo
orotraqueal, si la perdida hematica es
importante. Para asi aspirar eficazmente y
proceder a la intubacion de un pulmon sano.
Sangrado activo: broncoscopia bajo anestesia
general o sedar al px. Broncoscopia rigida
está indicada como metodo endoscopico
inicial en hemoptisis masiva por la mayor
capacidad de aspiración y lograr una
adecuada ventilación. Broncoscopia permite
localizar el origen del sangrado y realizar
tecnicas terapeuticas.

Tratamientos endoscópicos:
● Vasoconstricción local mediante lavados
con suero fisiologico o a traves de instalación
tópica de adrenalina diluida a 1/10.000 o al
1/20.000, con aspiraciones repetidas de la
sangre localizada en la via aérea
● taponamiento de la luz bronquial con la
punta del fibrobroncoscopio, efectuando
aspiración continua a fin de provocar un
colapso distal y detener sangrado
● bloqueo de luz bronquial mediante un
cateter con un balón hinchable distal →
catéter fogarty
● instalación bronquial x broncoscopio, de sus
con efectos procoagulantes como trombina o
fibrinógeno-trombina
● braquiterapia, que produce una fibrosis
cicatricial
● fotocoagulación con láser, plasma argón o
crioterapia son útiles en el
sangradoprecedente de lesiones visibles
endoscópicamente

Arteriografía bronquial→ extravasacion del

contraste es un signo especifico de sangrado
bronquial activo. Igual se puede encontrar
hipervascularizacion y neoformación vascular,