UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS RÍOS

NOMBRE DEL TEMA:

“Plan de cuidados estandarizados a una paciente con
Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial y la
promoción de la salud en su familia”
ASIGNATURA
Cuidado de la familia

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

NOMBRE DEL ALUMNO:

Sheyla Narcedalia Pérez Cruz
GRUPO
Quinto Ciclo EN5TM3
MAESTRA
L.E. Zuleima del Carmen Pech Tuyu

Tenosique, Tabasco 13 Noviembre 2023

 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 3
OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS .................................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................................................................ 4
Objetivo especifico ........................................................................................................................ 4
REDACCIÓN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN DE CONDUCTAS Y ESTÍMULOS DE LA
FAMILIA A TRAVÉS DEL MODELO DE ADAPTACIÓN DE ROY. ........................................ 5
DATOS SOCIO ECONÓMICOS ................................................................................................... 5
1.1 Antecedentes familiares ...................................................................................................... 5
1.2 Antecedentes personales no patológicos ............................................................................ 5
1.3 Antecedentes personales patológicos ................................................................................. 6
MODO FISIOLÓGICO FÍSICO ................................................................................................... 6
2.1 Necesidad de Oxigenación .................................................................................................. 6
2.3 Necesidades de nutrición .................................................................................................... 6
2.4 Necesidad de eliminación .................................................................................................... 7
2.5 Necesidad de actividad y reposo......................................................................................... 7
2.6 Necesidad de protección ...................................................................................................... 7
2.7 Proceso complejo: Sentidos ................................................................................................ 8
2.8 Proceso complejo: Líquidos, electrolitos y acido base...................................................... 8
2.9 Proceso complejo: Función neurológica ............................................................................ 8
2.10 Proceso complejo: Función endocrina ............................................................................. 9
GENOGRAMA ................................................................................................................................... 9
GENOGRAMA, MAPA DE RELACIONES Y ECOMAPA DE LA FAMILIA PÉREZ
CRUZ ........................................................................................................................................... 10
Reporte de APGAR familiar ......................................................................................................... 11
MODO IDENTIDAD DE GRUPO .................................................................................................. 12
3.1 Identidad de grupo ............................................................................................................ 12
3.2 imagen del grupo ............................................................................................................... 12
MODO FUNCIÓN DEL ROL ......................................................................................................... 13
4.1 Conductas orientadas a objetivos y emociones ............................................................... 13
MODO DE INTERDEPENDENCIA .............................................................................................. 13
5.1 Personas significativas ...................................................................................................... 13
5.2 Sistemas de apoyo .............................................................................................................. 13
5.3 Personas significativas y sistemas de apoyo .................................................................... 13

1
 5.4 Dar y recibir ....................................................................................................................... 14
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ADULTO................................................................................. 15
Guía didáctica No. 1. Organización de datos en base al Modelo de Adaptación de Roy .......... 17
GUÍA DIDÁCTICA NO. 2. REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .......... 20
CONCLUSIÓN ................................................................................................................................ 21
ANEXOS ........................................................................................................................................... 22
GUÍA DE ENTREVISTA PARA LA ETAPA DE VALORACIÓN DEL PROCESO DE
ENFERMERÍA A TRAVÉS DEL MAR .................................................................................... 22
FOTOS DE EVIDENCIA ........................................................................................................... 36
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ............................................................................................... 52

2
 INTRODUCCIÓN
Este trabajo se hace con el fin de brindarle los cuidados a la paciente con patología de
Diabetes Mellitus II. Para este plan de cuidados estandarizados para la familia de acuerdo a
Callista Roy, se realizó la valoración a la paciente utilizando la Guía De Valoración de
conductas y estímulos de la familia a través mediante el método de recolección de datos
(entrevista), de igual manera se realiza la exploración física céfalo-caudal por medio de la
observación, palpación, percusión y auscultación.

En el trabajo que se presentará se verá lo que es la atención de primer nivel, tratando de

abordar una amplia gama de problemas de salud, los cuales son indistinguibles y al mismo
tiempo tienen impacto en los individuos y sus familias. Por otro lado, considerando el
enfoque preventivo adoptado por los médicos de familia, es importante anticipar
circunstancias predecibles en la vida de las personas y sus familias, permitiendo así que el
individuo retome su camino saludable o, en el caso de las familias, se recupere, pasando de
un estado compensatorio a integro.

3
 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS
Objetivo general
El objetivo es analizar los resultados de enfermería utilizando el plan de cuidados como base
para comprobar que el paciente está gestionando correctamente su enfermedad y si su
adaptación mejora o disminuye.

Objetivo especifico
• Reducir factores de riesgo y enfermedades.
• Proteger a individuos y grupos contra riesgos específicos como las enfermedades
crónicas degenerativas.
• Actuar sobre los determinantes de la salud.
• Crear opciones saludables para la familia y que se tengan la facilidad de
implementarlas

4
REDACCIÓN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN DE CONDUCTAS Y ESTÍMULOS
DE LA FAMILIA A TRAVÉS DEL MODELO DE ADAPTACIÓN DE ROY.
DATOS SOCIO ECONÓMICOS
La familia Pérez Cruz es una familia monoparental debido al fallecimiento de uno de los
progenitores hace 14 años, quienes tuvieron 5 hijos. El padre M.J.P.C ya fallecido era
cocinero en la Zona Militar, la señora S.F.C.C. de 74 años con escolaridad hasta la primaria,
actualmente es abuela de 5 nietos, de los cuales son 2 quienes esta cuidando por el momento.
El hijo mayor M.J.P.C. de 51 años, director de una primaria que esta en playa del Carmen, el
segundo hijo E.A.P.C. tiene 49 años militar retirado, la tercera hija N.V.P.C. tiene 44 años
trabaja en el hospital comunitario como trabajadora social, y tienen un par de gemelas que
tienen 40 años, I.C.P.C trabaja en playa del Carmen como bibliotecaria, la otra hermana
Y.G.P.C. trabaja en un banco. Todos los integrantes cuentan con el servicio médico del IMSS.

Tiene como dirección la colonia belén calle gardenia sin número con el código postal de
86902. La relación habitacional está integrada por la señora S.F.C.C. al igual que sus hijas
N.V.P.C y Y.G.P.C, también están sus nietas por parte de N.V.P.C. la mayor S.N.P.C. de 20
años que es estudiante de universidad y la menor J.J.L.P de 18 años trabajadora en un OXXO
además de constar de 5 mascotas, 3 gatos y 2 perros, los gatos manchas y pelusa tienen 6
años, el gato mas pequeño mauricio tiene 5 meses, el perro nerón tiene 5 años y kuro tiene 7
meses. La respuesta conductual de la familia es compensatoria, ya que la mayoría de los
integrantes no tienen conflictos y tratan de hacer que la señora S.F.C.C se sienta integrada ya
que tiene varias patologías que no hacen que se sienta integrada por completo con su familia.

1.1 Antecedentes familiares

Antecedentes familiares con Diabetes Mellitus II, Hipertensión Arterial y Osteoporosis.

1.2 Antecedentes personales no patológicos

Grupo sanguíneo O+ y A-, viven en casa de la señora S.F.C.C. techo de losa, paredes de
concreto, piso de mosaico, cohabitan 5 personas en ese hogar, cuenta con pozo y luz eléctrica,
baño con drenaje. Buena alimentación, nivel socioeconómico intermedio, de religión
católica.

5
1.3 Antecedentes personales patológicos
S.F.C.C es diabética e hipertensa, lleva su tratamiento con metformina y linagliptina para la
Diabetes Mellitus II y para la Hipertensión Arterial toma amlodipino. La familia niega
transfusiones sanguíneas, aunque S.F.C.C es alérgica al camarón y S.N.P.C es alérgica a la
nuez, comenta la señora S.F.C.C. que tiene todo su esquema de vacunación completo.

MODO FISIOLÓGICO FÍSICO

2.1 Necesidad de Oxigenación
La señora S.F.C.C. declara tener una sensación de falta de aire sin haber presentado
problemas respiratorios en los últimos 6 meses, los demás integrantes de la familia no se han
sentido mal con respecto a su respiración, aclara tomar medicamentos para problemas
respiratorios los cuales son salbutamol y loratadina, menciona que cocina a la leña una vez
en la semana, ha tenido tos frecuente y productiva, con flemas de color transparentes, espeso
y olor característico. Aclara no tener familiares con antecedentes respiratorios.

Tiene un pulso débil, presenta roncus y respiración rítmica y fuerte, presenta tos productiva,
tensión arterial de 120/80 mmhg, frecuencia cardiaca 82 lpm, frecuencia respiratoria 13 rpm
y su llenado capilar es de 1 seg.

2.3 Necesidades de nutrición

La señora S.F.C.C. Comenta tener dificultad para masticar, en cuanto a deglutir no tiene
problemas, explica la familia que consumen frutas y verduras 4 días a la semana entre las
verduras (la calabaza, chayote, coliflor, zanahoria) y frutas (manzanas, peras, duraznos y
ciruelas) menciona comer todas las carnes rojas y blancas diariamente, en cuanto a la
frecuencia que come fibras serian 1 vez a la semana, tiene una restricción de dieta, su dieta
habitual es café, caldito de pollo, res, verduras y agua, su dieta hipocalórica prescrita y no
tiene dificultad para llevar a cabo su régimen nutricional, es capaz de llevar su dieta indicada,
su ingesta de líquidos son aguas de frutas 1 vez a la semana sin azúcar, refrescos cada 3 veces
a la semana, agua 2 veces al día y sueros bebibles 1 vez a la semana.

En la exploración física y observación en su peso es de 72 kg, talla 1.45 m y su índice de

masa corporal es de 34.28, en las características de su piel es normal, color normal, tiene
pigmentación, cabello abundante, grueso, tiene canas y cabello normal color negro, su estado
de higiene es aseada y limpia, no tiene signos de alopecia y tampoco de infecciones. Hay
6
presencia de dientes, masticación, disfagia, polifagia y polidipsia. No presenta dispositivos
para la alimentación.

2.4 Necesidad de eliminación

La señora S.F.C.C. explica que en 24 horas micciona 4 veces y que su patrón cambia
constantemente, presencia de nicturia y son la frecuencia de 3 veces, describe que el color de
la orina son amarillo fuerte con olor normal, comenta que tiene incontinencia urinaria, esto
sucede cuando duerme, la cantidad que micciona son de 200 mililitros, tiene incontinencia
urinaria. En la eliminación fecal, menciona que cada 5 horas va al baño a evacuar, su patrón
de defecación cambia constantemente, en su color, textura y olor aclara que sus heces son
duros, color café oscuro y de olor normal, dice que, si tiene problemas al defecar, menciona
tener estreñimiento y que cada 2 días evacua, su causa es por no tener ingesta de líquidos y
toma de medicamentos, para solucionar sus problemas al evacuar, toma senosidos. En su
salida involuntaria presenta nicturia, poliuria, proteinuria, glucosuria y poliaquiuria.
Comenta que usa facilitadores para defecar estas son líquidos (Herbalife) y fibras (senosidos).

2.5 Necesidad de actividad y reposo

Manifiesta la señora S.F.C.C. que 2 de sus hijas se la pasan trabajando todos los días, mientras
que sus nietas hacen los quehaceres del hogar, mientras que ella, constantemente esta
acostada o tratando de caminar ya que se cansa muy seguido, sus caminatas duran 7 minutos,
actividad que hace todos los días, sus horas de dormir son de 6 a 7 horas y sus descansos en
el día duran de 15 a 20 minutos, expresa que le cuesta conciliar el sueño si escucha ruidos en
su casa por parte de su familia que a veces por cuestiones del trabajo llegan en la madrugada.

Comenta la paciente que usa bastón ya que le cuesta mantenerse levantada por que le empieza
a doler mucho sus miembros inferiores, y con el dispositivo se ayuda a poder caminar,
comenta que se levanta en las noches para miccionar (nicturia) de 2 a 3 veces por noche.

2.6 Necesidad de protección

Explica la familia que constantemente tienen infecciones de vías urinarias, ya que van al baño
del trabajo, comentan que lo que toman es ceftriaxona para cortar la infección. La señora
S.F.C.C. declara tener infecciones recurrentes en la zona urinaria, los combate con
medicamentos (clindamicina, ceftriaxona y ampicilina), tarda de 3 a 4 días para quitarse la

7
infección, los miembros de la familia tienen una temperatura en el rango normal de 36.5°C y
37°C.

2.7 Proceso complejo: Sentidos

La señora S.F.C.C. comenta que ha tenido cambios en su vista, en general sus parpados son
caídos, las pestañas están presentes, pero son muy pocas, en las cejas hay abundancia de
cabellos, pero son delgadas, en la zona orbitaria presenta hinchazón, en la conjuntiva no
presenta manchas, en las escleras está presente su color característico y el iris es normal.

Su reacción de acomodación de visión cercana, hay presencia de lágrimas secreción, hay

movimientos de los oculares y en su agudeza visual tiene la visión borrosa, presentado
cataratas y carnosidad, ella dice que si ha recibido tratamiento para su vista el cual expresa
que fue una operación para ambos ojos, su última revisión de la vista fue hace 1 año, no tiene
problemas auditivos, en el aparato olfatorio comenta que si percibe los olores y que ha tenido
fluido nasal moco y que si ha recibido tratamiento para esa alteración.

No tiene ninguna complicación en el aparato auditivo, presenta permeabilidad de los senos

paranasales y boca, su mordida es normal y no tiene ninguna alteración, sus características
de la boca, tiene bien humectada su boca a pesar de la falta de dientes. Los familiares de la
paciente comentan que es la única de la familia que esta muy afectada en sus sentidos (vista
y gusto) debido a la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la osteoporosis que presenta.

2.8 Proceso complejo: Líquidos, electrolitos y acido base

La señora S.F.C.C. menciona que tiene conocimiento del consumo los líquidos y electrolitos,
dice que toma un vaso de electrolitos y que si conoce los líquidos parentales que son la
solución salina y las vitaminas, en su exploración física no tiene ninguna complicación.

2.9 Proceso complejo: Función neurológica

La señora S.F.C.C. expresa que le cuesta mantener el equilibrio, al igual de tener la dificultad
para recordar sucesos pasados por su edad, comenta el nunca haber tenido un trauma o
lesiones que puedan perjudicar su salud, en los resultados de nivel de conciencia en la escala
de Glasgow obtuvo una puntuación de 15 teniendo una orientación en lugar, tiempo y
espacio.

8
2.10 Proceso complejo: Función endocrina
La señora S.F.C.C. declara tener una alteración metabólica que es la Diabetes Mellitus tipo 2
desde hace 50 años, comenta tener materiales para poder llevar un control el glucómetro y
baumanometro, ya presento la menopausia, comenta que no ha tenido una vida sexual activa
y que solo ha tenido una sola pareja, la paciente si ha tenido enfermedades de transmisión
sexual que es la gonorrea, en su valoración gineco obstétrica no hay alteraciones y su ultimo
papanicolaou fue hace 5 años, en sus antecedentes ginecos obstétricos menciona haber tenido
5 partos y un aborto, tuvo su última exploración mamaria hace 10 años.

GENOGRAMA
S.F.C.C. su primer y único matrimonio fue con el señor M.J.P.C. quien era alcohólico al igual
que era un cocinero, soldado retirado, ellos tuvieron 5 hijos, 2 hombres y 3 mujeres, el señor
M.J.P.C. falleció en el 15 de septiembre del 2009 por su enfermedad que fue la cirrosis.

La señora S.F.C.C. tiene la enfermedad de Diabetes Mellitus II, Hipertensión Arterial,

osteoporosis al igual que es asmática. Actualmente el hijo y la hija mayores tienen Diabetes
Mellitus II por parte de su madre, las gemelas tienen asma, y la nieta menor J.J.L.P. tiene una
enfermedad cardiaca congénita (arritmias en el corazón).

El hijo mayor M.J.P.C. de 51 años, director de una primaria que está en playa del Carmen él
se casó y tuvieron 2 hijos, la hija tiene 24 y el hijo 25 años, el segundo hijo E.A.P.C. tiene 49
años militar retirado se casó y tuvo una hija que murió al nacimiento, el actual hijo de ellos
es adoptado y tiene 10 años, la tercera hija N.V.P.C. tiene 44 años trabaja en el hospital
comunitario como trabajadora social quien estuvo en unión libre son su primer novio con
quien tuvo a su hija mayor S.N.P.C. de 20 años su segundo matrimonio en unión libre
tuvieron a su hija la más chica J.J.L.P. que tiene 18 años, y tienen un par de gemelas que
tienen 40 años quienes quedaron solteras, I.C.P.C trabaja en playa del Carmen como
bibliotecaria, la otra hermana Y.G.P.C. trabaja en un banco.

Actualmente la relación habitacional esta en estos integrantes S.F.C.C, N.V.P.C, Y.G.P.C,

S.N.P.C y J.J.L.P, al igual que las mascotas 3 gatos y 2 perros, los gatos manchas y pelusa
tienen 6 años, el gato más pequeño mauricio tiene 5 meses, el perro nerón tiene 5 años y kuro
tiene 7 meses.

9
 GENOGRAMA, MAPA DE RELACIONES Y ECOMAPA DE LA FAMILIA PÉREZ
CRUZ
15-10-2014

X 74

51 49 40 40

25 10
24

¿? 44
Amigos Familia

20

¿?

Económico
18

Escuela

Trabajo

Mapa de relaciones Ecomapa

¿? Se desconoce

10
 Reporte de APGAR familiar
El día 14 de noviembre del 2023 se aplicó lo que es el reporte de APGAR familiar a la familia
Pérez Cruz. Se encontró que hay algunos conflictos familiares con respecto con la joven de
18 años J.J.L.P ya que menciona la señora S.F.C.C. que su nieta normalmente trabaja todo el
día y no entiende las horas de llegada a su hogar, en el momento trataron de resolverlo
dándole una llave, en cuestiones de convivencia ellas comentan que su familia les brindan
las participaciones en las actividades del hogar o días festivos, en el caso de la aceptación
mencionan que son bastantes abiertas con las relaciones homosexuales y heterosexuales, su
única condición es que se presenten de manera formal con la familia al igual que seguir con
cada tradición familia.

Comentan que ellos se sientes plenos con la manera en que esta organizada la convivencia
familiar ya que todos aportan de su parte ya sea con muy poco o con bastantes recursos, al
igual que la familia expresa que son muy comunicativos eso le han permitido poder entablar
relaciones con los demás integrantes mostrando sus emociones, ya sea de conflicto o de
convivencia.

Mencionan que se sientes satisfechos con el tiempo que comparten en familia ya que son
pocas las veces que se reúne toda la familia para convivir en armonía, algunos familiares
viven lejos así que para reunirlos tiene días festivos como cumpleaños o en navidad que
pueden pedir permisos en sus trabajos.

Expresan que el dinero es suficiente para ellas ya que la mayoría de las integrantes ayudan
económicamente en la casa a excepción de la que esta estudiando en la universidad, que no
puede aportar por cuestiones de estudiante, actualmente se esta teniendo un gasto con la hija
de 20 años que todavía no ha salido de estudiar, sus practicas normalmente consumen mucho
dinero, aclara la familia que ha podido solventar esos gastos, ya que no dejan de lado a ningún
integrante en cuestiones económicos.

11
MODO IDENTIDAD DE GRUPO
3.1 Identidad de grupo
La familia se siente bien de formar parte de una familia muy cariñosa, en lo normal
mencionan que no han tenido problemas o conflictos, su manera de mostrar afecto es por
medio de la risa y muestras de cariño como abrazos y besos, en la familia el rol principal de
la mujer en la casa es la limpieza, aunque como abundan las mujeres, cambian el rol al
trabajadoras, estudiantes y amas de casa.

Cuando una integrante de la familia se enferma en el caso la señora S.F.C.C. es la que se

enferma más, las nietas son las que la cuidan mientras trabajan su tía y su madre, en caso de
que se agravia la enfermedad la hija mayor es la que lleva al medico a la señora S.F.C.C. o
también tiene números de contacto de los doctores y llegan a su hogar para checar a la señora
a domicilio.

La familia por ser de religión católica, cuando se enferma un integrante normalmente no reza,
creen más en el diagnóstico médico, la familia festeja los cumpleaños al igual que los días
festivos como el día de la candelaria, navidad, día de muertos, etc. Si alguien sale del hogar
se le comunica a la señora S.F.C.C.

La persona que mas cuida a la familia es la señora N.V.P.C. es la que se mantiene al pendiente
si alguno de los integrantes de la familia se enferma, también apoya en los cuidados
especiales el segundo hijo E.A.P.C. menciona la señora S.F.C.C. no le gustaría cambiar nada
de su familia los quiere con sus virtudes y defectos.

3.2 imagen del grupo

Loa valores que practican la familia son el respeto y la dualidad de cada persona, pero
siempre comunicando problemas que haya con los demás integrantes de la familia, tiene
planes de hacer una segunda planta en su casa la señora S.F.C.C., las hijas planean apoyar a
su madre en el proceso de construcción, al igual que poder reparar su drenaje ya que se tapo
con hojas del árbol de mango.

Cuando hay gastos en su hogar normalmente la que hace los movimientos es la hija mayor
N.V.P.C. y la hija gemela Y.G.P.C. en la familia hay distintos puntos de vistas que

12
normalmente son escuchados por los demás integrantes, y en ocasiones se ayudan en las
necesidades.

MODO FUNCIÓN DEL ROL

En la valoración de la familia que normalmente se quedan en el hogar esta la señora S.F.C.C.
que es abuela y tiene 73 años con su rol principal es el de ser madre, al igual que están sus
nietas S.N.P.C. y J.J.L.P. que la mayor tiene 20 y la menor 18, que tienen su rol de hijas
apoyando a su abuela. En la toma de decisiones importantes siempre interviene la hermana
mayor N.V.P.C. y la hija Y.G.P.C. quienes invierten económicamente para el hogar.

4.1 Conductas orientadas a objetivos y emociones

Menciona la integrante S.N.P.C. poder tener un nuevo rol como madre ya que esta en una
etapa donde solo le falta un año de universidad y ya esta pensado en tener hijos, la hija
Y.G.P.C también quiere experimentar la maternidad de manera que adoptara un bebe.

MODO DE INTERDEPENDENCIA
5.1 Personas significativas
El orden de importancia de la señora quedo en que primero es su familia, padres, esposo,
propiedades, dinero, amigos, mascotas y de ultimo su religión.

La nieta mayor eligió en orden de importancia como primero sus padres, esposo, familiares,
mascotas, dinero, amigos, propiedades y de ultimo la religión.

La nieta menor eligió otro orden de importancia como primera opción sus mascotas, esposo,
familiares, padres, amigos, dinero, propiedades y de ultimo la religión.

5.2 Sistemas de apoyo

La familia Pérez Cruz menciona que Sus redes de apoyo es su misma familia, también su
trabajo es lo que los apoya junto con sus amigos, en este caso mencionan a sus vecinos.

5.3 Personas significativas y sistemas de apoyo

El nombre de la persona mas significativa en la familia Pérez Cruz es la hija Y.G.P.C. ya que
ella es la que ayuda económicamente a cada integrante de la familia, la familia no está
asociada a ningún grupo social tampoco organizaciones, los compromisos de la familia es
crear buenas personas de características respetables y responsables, en los sistemas de apoyo

13
que la familia ofrece es la toma de decisiones claras y oportunas para cada momento de
conflicto.

5.4 Dar y recibir

En la relación que hay en la familia comentan los integrantes reciben seguridad, amor, respeto, valor
de persona, comunicación, empatía, apoyo mutuo, sentido de pertenencia, conocimiento, habilidades,
compromiso, posesiones materiales, tiempo, lealtad, cuidado, atención, aprobación y comprensión.

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 EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ADULTO
Familia: Pérez Cruz

Miembro de la familia: S.F.C.C.

Sexo: Femenino

Edad: 73 años

Subsistema cognitivo: menciona la paciente que esta orientada en tiempo, lugar y espacio,
expresando que le cuesta recordar a veces las cosas por la misma edad.

Subsistema regulador: signos vitales frecuencia cardiaca 82 lpm con localización en la

radial, con una frecuencia normal y un ritmo regular, frecuencia respiratoria normal de 13
rpm participando los músculos diafragmáticos, sin ruidos respiratorios, presión arterial en el
brazo izquierdo es de120/80 mmhg, en el derecho con un resultado de 130/80 mmhg, la
paciente estaba en reposo menos de 5 minutos, y no había consumido café, mucho menos
alcohol.

Piel: piel pálida, hidratada con presencia de heridas por manchas señiles en la piel y arugas
por parte de la edad que tiene.

Cabeza, cabello, uñas y dientes: las características de los huesos del cráneo son lisos, no se
siente ninguna abertura o abultamiento de hematoma, sus cabellos son gruesos y lisos, el
cuero cabelludo es fuerte y firme, su cabello esta hidratado, no hay presencia de tumores o
alopecia. Sus uñas están completamente limpias y bien cortadas, no hay presencia de hongos
en las uñas de las manos, pero si en de los pies. La dentadura de la señora S.F.C.C. hay
presencia de pocos dientes, hay presencia de caries en las encías, no presenta verrugas, ni
inflamación en la boca.

Aparato ocular: evaluando la conjuntiva en la parte de las escleras estaban rojas, tiene
arugas en los parpados, algunos lunares en la parte de debajo de la conjuntiva, los músculos
palpebrales son fuertes, sin ejercer presión en la vista, los movimientos oculares son
normales.

15
Aparato auditivo: los oídos están de un tamaño, forma y pliegues normales, simétricos,
revisando el lóbulo son suaves y no se siente ninguna verruga o hematoma, los oídos
permanecen permeables, sin rastros de suciedad.

Cuello: se le pidió al paciente tragar parara detectar problemas, pero su deglución es la

normal, se sienten las glándulas del cuello en su tamaño normal, no hay presencia de masas,
se encuentra lo que es la línea media de la garganta. En el área mastoidea se evaluó que no
hay presencia de dolor, inflamación o nódulos.

Abdomen: en la valoración no se detecto la red venosa del abdomen, hay presencia de

distensión abdominal al igual que la aparición de los ruidos intestinales 5 por minuto los
sonidos son normales. El patrón de eliminación urinaria comenta tener la paciente nicturia e
incontinencia urinaria, en caso contrario con la defecación que presenta estreñimientos solo
va 1 vez cada 2 días al baño.

Sistema musculo esquelético: la postura de la paciente es erguida, teniendo simetría en las

extremidades y alineación con la cabeza. La paciente menciona que le duele muchos sus pies
al caminar y que le cuesta trabajo mantenerse parada varios minutos (5 a 10 minutos), la
señora puede mover sus brazos, codos, rodillas, cuello, tobillos sin dificultad,

Comenta la paciente que no hace mucha actividad física en cualquier caso expresa caminar
un rato (1 a 2 minutos) pero con ayuda de sus familiares, para evitar caídas.

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 Guía didáctica No. 1. Organización de datos en base al Modelo de Adaptación de Roy
VALORACIÓN DE CONDUCTAS ESTÍMULOS: PROCESO DE NIVEL DE ETIQUETA
COMPORTAMIENTO: Adaptativas e ineficaces Focales, contextuales y AFRONTAMIENTO: ADAPTACIÓN DIAGNÓSTICA
MODOS APAPTATIVOS residuales (Subsistema regulador y/o (integrado, Agregar definición
relacionador) compensatorio, de la NANDA
comprometido)

1. Modo fisiológico físico

Necesidades

• Sensación de falta de aire F: Sensación faltade aire Regulador (Proceso endocrino) Comprometido 00031 Limpieza
• Tos con flema C: Tos con flema ineficaz de las vías
R: Asma aéreas Incapacidad
para eliminar las
Oxigenación
secreciones y
obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vías
permeables.
• Dificulta para masticar F: falta de consumo de Regulador (Proceso endocrino) Comprometido 00232 Obesidad
• No consume fibra fibra Condición en la que el
• IMC; p:72kg/t:1.45m= C:IMC72kg/1.45m=34.28 individuo acumula
Nutrición
(34.28)(obesidad grado 1) Obesidad grado 1 grasa excesiva o de
R: dificultad para manera anormal para
masticar. su edad y sexo, que
excede al sobrepeso
• Incontinencia urinaria F: Incontinencia urinaria Regulador (Proceso Comprometido 00016 Deterioro de la
• Nicturia C: Nicturia endocrino) eliminación urinaria
R: Embarazo multigesta Disfunción en la
eliminación urinaria.
Eliminación • Presenta esfuerzo para evacuar F: Estreñimiento
• Distención abdominal C: Distención abdominal, 00196 Motilidad
• Heces duras heces duras y esfuerzo al gastrointestinal
evacuar disfuncional
R: Falta de consumo de Aumento,
fibra disminución,

17
 ineficacia o falta de
actividad peristáltica
en el tracto
gastrointestinal.
• Disnea por esfuerzo F: Estilo de vida Regulador (Proceso endocrino) Comprometido 00298 Disminución
• Fatiga sedentario de la tolerancia a la
• Debilidad C: Disminución de la actividad Resistencia
Actividad/Reposo • Estilo de vida sedentario fuerza muscular insuficiente para
• Disminución de la fuerza R: Disnea por esfuerzo, completar las
muscular Fatiga, Debilidad actividades diarias
requeridas o deseadas
N/A N/A N/A N/A N/A
Protección

Procesos complejos

Sentidos N/A N/A N/A N/A N/A

Equilibrio de N/A N/A N/A N/A N/A

líquidos, electrolitos
y acido base
Función neurológica N/A N/A N/A N/A N/A

Función endocrina N/A N/A N/A N/A N/A

2. Modo autoconcepto/identidad de grupo

Yo físico N/A N/A N/A N/A N/A

18
 Yo persona N/A N/A N/A N/A N/A

3.Modo de función de rol:

Rol primario N/A N/A N/A N/A N/A

Rol secundario N/A N/A N/A N/A N/A

Rol terciario N/A N/A N/A N/A N/A

4.Modo de interdependencia

Sistemas de apoyo N/A N/A N/A N/A N/A

eres queridos N/A N/A N/A N/A N/A

Adecuación afectiva N/A N/A N/A N/A N/A

Adecuación del N/A N/A N/A N/A N/A

desarrollo

19
 GUÍA DIDÁCTICA NO. 2. REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
NANDA Redacción del diagnóstico

Dominio: 3 Eliminación e Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con musculo de la vejiga debilitado manifestado por
intercambio nicturia e incontinencia urinaria.

Clase: 1

Dominio: 3 Eliminación e Motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con disminución en la circulación gastrointestinal
intercambio manifestado por dificultad para defecar, heces duras, formadas y abdomen distendido.

Clase: 2

Dominio: 11 Seguridad/protección Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva manifestado por tos ineficaz.

Clase: 2

Dominio: 2 Nutrición Obesidad relacionado con conducta de sedentarismo que ocurre más o igual a 2 horas/día manifestado
por Adulto; índice de masa corporal mayor 30 kg/m2.
Clase: 1

Dominio: 4 Actividad/reposo Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con disminución de la fuerza muscular
manifestado por debilidad generalizada, expresar fatiga, disnea por esfuerzo.
Clase: 2

20
 CONCLUSIÓN
En conclusión, las intervenciones de enfermería ayudan a todas las personas de diferente
manera, pero cada manera es de forma específica y concreta para poderllegar a un resultado
y una mejoría para él o la paciente, de este modo también podemos tener en cuenta que las
personas reaccionan de diferente manera a sus enfermedades.

Se desarrollaron intervenciones que inicialmente permitieron a cada miembro expresar

sentimientos ocultos y tácitos que afectaban a su familia. La respuesta a estas intervenciones
fue siempre positiva entre todos los miembros y hasta la fecha ha mostrado una mejora en la
gestión efectiva de los procesos familiares deficientes.
Se reafirma el hecho que la familia es el componente fundamental de toda sociedad, donde
cada individuo, unido por lazos de sangre o afinidades logra proyectarse y desarrollarse.

La buena comunicación es clave para mantener buenas relaciones familiares y criar a los
hijos. Esto sienta las bases para una experiencia que durará toda la vida y que desarrollará en
ellos sentimientos de seguridad, confianza en sí mismos y amor propio que les permitirá
afrontar la vida.

21
 ANEXOS
GUÍA DE ENTREVISTA PARA LA ETAPA DE VALORACIÓN DEL PROCESO DE
ENFERMERÍA A TRAVÉS DEL MAR

Datos de Identificación
Nombre completo: Seila Florencia Cruz Chi

Dirección: Colonia Belén Calle Gardenia Sin número Servicio médico: Instituto Mexicano Del Seguro Social IMSS

1. Modo Fisiológico
Dirección: _____________________________________________Servicio Mèdico al que acude:__________________
Necesidad de Oxigenación.
Nivel de adaptación_____________________
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista
1.¿Ha tenido cambios en su respiración? (p.ej. sensación de Valorar: Pulso
falta de aire, dificultad para respirar, necesidad de cambiar de
posición para mejorar la respiración) ninguno de los (Iniciales) Frecuencia Tipo y Característica
integrantes ha tenido problemas En caso afirmativo especificar cardiaca localización
quien y cuales son los
cambios_______________________________________ S.F.C.C. 82 lpm Radial Pulso débil
________________________________________________ S.N.P.C. 76 lpm Radial Pulso
2. En los últimos seis meses, ¿Cuántas veces han tenido fuerte
problemas respiratorios como tos? Si tos la abuela productiva J.J.L.P. 80 lpm Radial Pulso
cuanto tiempo. 1 semana nada más fuerte
__________________________________________________
3. Algún integrante de la familia, toma medicamentos para
problemas respiratorios por enfermedades crónicas como
EPOC, asma, cáncer: Sí_x__No___ En caso afirmativo
Valorar: respiración
especificar: asma(la tía y la
abuela_____________________________________________ (Iniciales)/ Alteraciones Característica Alteraciones y
__ Frecuencia
respiratorias. s característica respiratorias
respiratoria
4. Dentro del núcleo familiar, ¿Ha consumido cigarrillos o Encontradas
tabaco alguna vez en la vida? Sí ____ No___x__ En caso S.F.C.C Respiraciones Disnea
afirmativo especificar ¿Cuánto tiempo?___________________ 13 fuertes Aleteo nasal
5. ¿Hay humo de cigarrillos u otros contaminantes en su Estertores
Sibilancias
ambiente? (hogar, trabajo, escuela S.N.P.C Respiraciones Apnea
etc.)___no__________________________________________ 16 fuertes Ortopnea
Roncus
_________________________________________________ Piel marmórea
6. ¿Cocina con leña o fogón? Sí __x__ No ____ En caso Característica
afirmativo especificar ¿Cuántas veces a la semana? 1 vez a la Permeabilidad
Hipoventilación
semana Hiperventilación
8. ¿Tiene familiares con antecedentes de problemas J.J.L.P Respiraciones Tipo de respiración
respiratorios? Sí____ No__x___ En caso afirmativo especificar 17 fuertes Cheyne Stokes
Kussmaul Eupneica
(Quiénes y sus Movimientos musculares y
toraxicos

22
antecedentes)_______________________________________ Ritmicos Aritmicos
Débil
- Fuerte
Exploración Física y Observación
Iniciales TA Llenado Capilar

S.F.C.C. 120/80 1 seg

mmdhg

S.N.P.C. 100/70 1 seg

mmdhg

J.J.L.P. 110/75 1 seg

mmdhg

Necesidad de Nutrición.
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Exploración Física y observación
1. ¿Tiene alguna dificultad para masticar/deglutir? Si __x___
Realizar exploración somatomètrica:
No _______ En caso afirmativo especificar________ ¿Quién?_ Iniciales Peso Talla IMC ICC
la abuela ____¿A que se debe?_______falta de dientes en la
dentadura ________(transtorno neurológico, dentición).
2. De acuerdo al tipo de alimentación de la familia llenar el
siguiente cuadro:
Grupo de No. de veces Especificar tipo de alimentos
alimentos por semana
Frutas 3
Verduras 4
Leguminosas 2 Iniciales Parte del cuerpo y características Alteraciones
Carbohidratos 5 Iniciales Cantidad Tipo de liquidos (agua, refrescos, agua
Lacteos 3 (Piel, cabello, dientes, alimentacion
de frutas)
Litros/ml y dispositivos)
Origen animal 5
Tuberculos 2
Hortalizas 3
Azucares 4
Grasas 5
3. ¿Se sienten agusto con la alimentación que tienen? ¿Qué les
gustaría mejorar?_____________________
4. ¿ En un dia normal en su familia todos comparten los mismos
alimentos? ¿Por qué si? ____________Por que
no?____________________________________________
_______________________________________________
5. ¿Platiquenme, entre ustedes han notado algún cambio en el peso,
apetito o sintomas que no permitan el disfrute de los
alimentos?_______________________________________________
_____________________________________________
6. ¿ Normalmente las bebidas alcoholicas pueden formar parte de
eventos especiales, con que frecuencia consumen bebidas
alcoholicas?_______________________________________ De
todos los mimbros de la familia, ¿alguien consume bebidas

23
alcoholicas en las mañanas, o al menos dos veces en la semana?_si
¿Quién o quienes? ¿desde cuando?
___________________________________________________
_________________________________________________

Registro de consumo de liquidos en 24 horas.

Piel Cabello Dientes
• Pigmentación • Canas • Falta de piezas dentales
• Descamación • Alopecia • Dificultad para deglutir
• Edema • Infecciones • Dificultad para masticar
• Turgencia • Infestaciones
• Vesículas • Higiene
• Eritema
Alimentación y • Disfagia • Anorexia
dispositivos • Nauseas • Polifagia
• Pirosis • Polidipsia
• Rechazo a los • Distensión abdominal
alimentos • SNG
• Vomito • Gastrostomia
Necesidad de Eliminación.
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Eliminación fecal
Eliminación urinaria 6. ¿Qué rutina usa para mantener su patrón de defecación
1. ¿Presenta dolor, urgencia de orinar por la noche, a notado (líquidos, fibras, frutas ejercicio,
algún cambio en sus habitos de orinar? __________________ etc.)?_____________________________________________
¿Quién?_____________________ Platíqueme, ¿Cómo se _________________________________________________
siente?_____________________________________________ ___________________________________________
__________________________________________________
2. Alguien en la familia ¿Utiliza algún dispositivo para la 7.¿Utiliza algún dispositivo para la eliminación fecal? Sí_____
eliminación urinaria? Sí_____ No______ En caso afirmativo No______ En caso afirmativo especificar ¿Cuál y Quien?
especificar ¿Cuál y Quien? _____________________________ 8. Valoración de la eliminación fecal
Iniciales No. De Color Textura Cantidad
veces
1.- Valoración de la orina en 24 horas

Iniciales No. De Cantidad Color Olor

veces en ml

Presencia alteraciones en la defecación:

Iniciales Alteraciones (elegir cuales) Alteraciones

presentes
Dolor Peristaltismo
Diarrea ausente
Presencia de alteraciones Estreñimiento Peristaltismo
Hemorroides disminuido
Iniciales Alteraciones (elegir Alteraciones presentes Incontinencia Constipación
cuales) Flatulencias Sangre en heces
Esfuerzo

24
 Incontinencia, Esfuerzo, Distención Moco en heces
abdominal Impactaciòn fecal
Anuria, Poliuria,
Tenesmo, Disuria,
Polaquiuria, Nicturia,
Piuria, Oliguria, Retenciòn
y Hematuria

Valoración del Segundo Nivel

Necesidad de Actividad y Reposo.

Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Actividad
Actividad 13. Frecuencia (días a la semana) y cuánto dura la sesión de
1. Actividades que realiza en un día normal ejercicio
Describe las actividades que realizan en un dia normal toda la familia Iiniciales Tipo de Frecuencia Duración
ejercicio en 7 dias

4. Si alguno en la familia tiene deterioro de la movilidad física

¿Qué tipo de ejercicio realiza para mejorar su condición Nivel de dependencia
física?______________________________________________
Iniciales Actividad
6. Platicame ¿Cómo se siente con las horas que duerme? ¿han básicas de la Total Parcial Ninguna
cambiado en el ultimo año? vida diaria
Alimentación
En caso afirmativo especificar ¿Cuáles y quién? Higiene;
______________________________________ Vestido
Deambular
9. ¿Se ha dormido alguna vez en medio de una actividad Hacer compras
Tareas del
diurna? Sí____ No______ En caso afirmativo especificar ¿Con
hogar
que frecuencia y quien ?
__________________________________________________
10. Alguien en la familia ¿Le ha dicho que ronca o camina
dormido? Sí____ No______ En caso afirmativo especificar
¿Quién o quienes?
____________________________________
__________________________________________________

Reposo

Iniciales Horas de sueño Siestas en

a la semana el día

25
 Miembro / presencia de Contracturas
Hábitos que realiza para conciliar el sueño (tomar té o alguna Mareos
Disnea
bebida antes de dormir)______________ Rigidez
________________________________________________ Dolor
Platíquenme, normalmente ¿que cosas les dificulta conciliar el Inmovilidad
sueño? Mialgias
Artralguias
Temblores
Paralisis
Mantenerse erquido
Ataxia
Parkinson
Espasmos
Ausencia de extremidades
Ojeras
Irritabilidad
Bostezos
Dificultad para
concentrarse
Somnolencia
Cansancio
Dificultad para conciliar el
sueño
Deterioro del aspecto físico
Dificultad para la movilidad en:

Parte del cuerpo

Hemicuerpo Izquierdo Derecho Ninguno

Miembro inferior
Miembro superior

Uso de dispositivos para la movilidad: Sí____ No____

Andadera____ Muletas______Bastones_____Otros_______
Especificar ¿Quién?
_________________________________________________
_____________________
Valoración del Segundo Nivel
Necesidad de Protección.
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista
1. Procesos infecciosos en la familia Valoracion de la temperatura corporal:

Miembro Tipo de Cuantas Duración Tratamientos Miembro de Temperatura Alteraciones

de la infección veces en (días) la Familia Presentes
familia un año (iniciales)
(iniciales)
Rubor;
Violáceo

26
 Cicatrices
Edema
Calor
Palidez
En caso de que algún integrante de la familia presente una
Eritema
herida (especificar): Ictericia
Características: ___________________________________ Otros:
Ubicación: _______________________________________
Diámetro: _______________________________________ Valoración de alergias:
Profundidad: _____________________________________
Olor: ___________________________________________ Miembro de Sustancia Tiempo Antecedente Tratamientos
Color: __________________________________________ la familia alergena s familiares
Presencia de fluidos (exudado) Sí_____ No______ En caso (iniciales)
afirmativo especificar ¿Caracteristicas? ________________
Datos de infección de la herida______________________
Esfacelo ________ Socavamiento ____Tunelización_______
Bordes perilesionales________
Valoración del Segundo Nivel

Procesos Complejos: Sentidos

Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Exploración Física y observación
Aparato ocular Aparato ocular
1. ¿Alguno de sus familiares ha presentado cambios o Miembro de la Aparato ocular Aspecto general
alteraciones en los ojos? Sí____ No____ En caso afirmativo familia (iniciales)
Parpado, pestañas,
especificar, cuales cejas, zona orbitaria,
Alteraciones Miembro de Ha recibido Fecha de conjuntiva, escleras
la familia tratamiento ultima e iris.
(cuales) revisión
oftálmica
Miopia KSS/
Hipermetropia
Astigmatismo
Presbicia
Glaucoma
Cataratas
Degeneración
macular
Retinopatía

Reacción a la acomodación:
Aparato auditivo
4.¿ Algún miembro de la familia ha presentado cambios en la Miembro de la familia Visión Visión Ninguna
audición? Sí_____No_____ En caso afirmativo especificar (iniciales) cercana lejana alteración
¿Quién y cuales problemas?
_____________________________
__________________________________________________
5. Audición

Movimientos oculares en:

27
 Miembro de la familia Buena Perceptible Deficiente
(iniciales) Miembro de la OJO OJO Convergencia/
familia (iniciales) Derecho izquierdo divergencia

6. Alteraciones que han presentado:

Aparato gustativo:
Miembro de la familia Dolor
Heridas Miembro de la Aspecto Caracteristicas
Secreciones familia general
Infecciones (iniciales)
Cuerpos extraños
Tinnitus Labios
Irritaciones Mucosa
Perdida de la audición Prótesis dental
Ruidos
Encías
Acusfenos
Presbiacusia Salivación
Lengua
Paladar
8. El integrante de la familia que ha presentado alteraciones, Orofaringe
ha recibido tratamiento para estas alteraciones: (búsqueda de
Sí______No______ En caso afirmativo especificar verrugas y
¿Cuál?______________________ herpes).
9. Si no ha recibido tratamiento, ¿Como lo ha
solucionado?____
Aparato olfatorio: nariz y senos paranasales

10. En su familia ¿Alguien tiene problemas para percibir los

olores?: Sí_______ No_______ En caso afirmativo especificar
¿Quién? Describa el aspecto general del oído externo (Implantación,
_____________________________________________ simetría, pabellón auricular en ambos oídos):
11. ¿Alguno de los miembros de la familia ha presentado
alteraciones como: Miembro de la Descripción
familia (iniciales)
Sintomatologia Caracteristicas Tratamiento Miembro de
(especificar) la familia
(inciales)
Sangrado
Obstrucciones
Secreciones
Dolor
Cuerpos extraños
Prurito
Lesiones
Aparato olfatorio
Describa el aspecto general de las fosas nasales (forma y
12. Si no ha recibido tratamiento, ¿Cómo lo ha solucionado?
apariencia externa e interna y permeabilidad
_________________________________________________
Miembro de la Descripción
familia (iniciales)

28
Aparato gustativo: Boca y anexos

13. En su familia ¿Alguien presenta problemas para percibir los

sabores? Sí_______ No_______ En caso afirmativo especificar
¿Quién?
_____________________________________________
16. ¿Ha recibido tratamiento para esas alteraciones? Sí__ No__
En caso afirmativo especificar
¿Cuál?______________________
17. Si no ha recibido tratamiento, ¿Cómo lo ha Aparato gustativo: Boca y anexos
solucionado?________________________________________
__________________________________________________ Miembro de la Reflejo nauseoso Mordida
Alteraciones del olfato familia (iniciales)
Si No Normal Anormal

Miembro de la familia Anosmia Parosmia

Hiposmia Fantosmia
Otro: Otro:

Alteraciones del gusto

Miembro de la familia Vomito Hipo e

hipergeusia
Nauseas Ageusia
Disgeusia Otro:
Valoración del Segundo Nivel

Procesos complejos: Líquidos, Electrolitos y Ácido Base.

Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Presencia de:
1. ¿Qué piensa del habito de consumir al menos 8 vasos de agua Mucosas Turgencia disminuida
Iniciales
al dia? ¿de donde obtienen el agua de su consumo? secas
Sed Edema
2.- Diganme, ¿Qué beneficios creen tiene consumir agua pura? excesiva
Diaforesis
3.- Alguno de los integrntes de la familia tiene padecimientos
como DM o insuficiencia renal: Tratamientos farmacológicos que pueden alterar la
concentración de liquidos corporales:
Iniciales Medicamentos Especificar
cuales y dosis
4.- Prefieren ¿alimentos dulces o salados? De los alimentos que
Diuréticos
consume a cuales le agrega sal extra?
Esteroides

Suplementos

Otros :_________

Valoración del Segundo Nivel

29
 Procesos complejos: Función Neurológica
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista: Registrar resultados de las siguientes mediciones:
1. ¿A presentado conductas? como: Iniciales Escala de Orientación en 3
Glasgow esferas
Miembro de Pérdida del Pérdida del Dificultad Alguna (descripción y neurológicas
la familia estado de equilibrio para enfermedad
(iniciales) conciencia recordar neurodegener puntaje)
sucesos ativa
pasados

Presencia de los siguientes comportamientos

Comportamiento Si o No Especificar
2. ¿ Alguno de sus familiares ha presentado algún accidente ¿quién?/compor
tamiento.
que le haya provocado lesiones o traumas? Si_ No __ En caso
Mareo
afirmativo
especificar:_________________________________________ Náuseas
__________________________________________________ Sensación de
adormeciendo
Disminución de la fuerza
Somnolencia
Cefalea
Calambres
Sensación de hormigueo
Valoración del Segundo Nivel
Estímulos F C R Estímulos F C R
Convulsiones Procesos infecciosos
Estatus epilépticos Enfermedades mentales
Inmovilidad Enfermedades renales
Rigidez Edad
Secuelas de Evento Vascular Cerebral Etapa del desarrollo
Adicciones (Alcohol, Drogas, Tabaco) Lesiones traumáticas (fracturas,
Fármacos(antidepresivos, relajantes, hundimiento, perforaciones)
anticonvulsivos, anestésicos) Alteraciones hidroelectrolíticas
Enfermedad de Tiroides Otros factores:
Malformaciones congénitas

Procesos complejos: Función Endocrina

Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista Datos ginecológicos
1.¿ Alguien de la familia padece; hipertiroides/hipotiroides, 6. Las mujeres de la familia en edad fértil en el ultimo año se
obesidad, diabetes, síndrome metabolico, colesterolemia, han realizado el examen de mamas y citología? ¿Por qué

30
dislipidemia? Sí__No__ En caso afirmativo especificar ¿quien y no?______________________________________________
si recibe tratamiento?_____________________ ________________________________________________
__________________________________________________ Alteraciones ginecológicas
Menopausia o andropausia 7. En las mujeres de la familia existe:
¿Ha presentado síntomas de menopausia como: sudoración, Amenorrea______Dismenorrea ______ Hipermenorrea ____
cambios de humor o deshidratación: Dispareunia______
¿Quién?
¿Ha notado cambios en su relación de pareja en el ultimo año? 8. Antecedentes Gineco-Obstétricos
Gesta______ Partos_______ Abortos________
3. En la familia, ¿Conocen los métodos de planificación Cirugías: Histerectomía _______ OTB
familiar? _________________________________ (Salpingoclasia)________
9. Valoración en el hombre
5. Alguna vez en su vida ¿Ha presentado alguna infección de Criptorquidia____Ginecomastia_____Acromegalia_____
transmisión sexual? Sí __ No ___ En caso afirmativo especificar Cretinismo_____Glándula tiroides ____ Vasectomía:
cual y quien?:_____________________________________ Exploración testicular: Si___ No __ En caso afirmativo
________________________________________________ especificar: ______________________________________
4. ¿Tienen hijos? Sí __ No ___ En caso negativo preguntar Si el hombre es mayor de 40 años ¿Se ha realizado la prueba
¿Planea tener hijos? de antígeno prostático? Si___ No __ En caso afirmativo
especificar (temporalidad): _________________

10. Valoración para la familia:

Miembro de la Glucemia
familia (iniciales)

Valoración del Segundo Nivel

2. Modo Identidad de grupo

Valoración del Primer Nivel: Conductas
Identidad de grupo Entorno social y Cultura

1. ¿Cómo se sienten de formar parte de su 18. ¿ En la familia, encomiendan sus plegarias a algún ser ante
familia?____________________________________________ una situacion difícil? No (¿Por qué?), si (¿a
__________________________________________________ quien?)__________________ ¿Sienten que son
2. Cuándo se ha presentado un problema en la familia ¿como escuchadas?_______________________________________
te has sentido? ¿de que manera lo resuelven? _________________________________________________
______________________________________________ 19. Para la familia ¿Qué fechas son relevantes para celebrar?
_________________________________________________
3. Díganme, ¿Cómo se demuestran _________________________________________________
afecto?____________________________________________ __________________________________________
___________________________________________________ 20. En un dia normal, si alguien tiene que salir fuera del hogar;
¿a quien se lo comunica?
5. ¿Qué actividades realizan los hombres y las mujeres de la _________________________________________________
familia? En caso de haber adolescentes

31
___________________________________________________ 21. Cuándo uno de sus hijos menores de edad sale del hogar,
___________________________________________________ ¿Pide permiso?________ ¿Cuáles son sus reglas para permitir
________________________________________________ las salidas?_______________ Cuándo ustedes tenían la edad
de sus hijos, ¿Cómo eran sus padres?___________________
6. ¿Cuándo un miembro de la familia se enferma, que es lo ¿Cómo se sentían
primero que ustedes?__________________________________________
hacen?_____________________________________________ _________________________________________________
___________________________________________________ 22. Preguntar a los adolescentes; ¿Cómo se sienten con las
_____________________________________ reglas de sus
padres?___________________________________________
7. De todos los integrantes de la familia, ¿quien es la persona_________________________________________________
que mas cuida y se preocupa por los
23. En la familia ¿alguna vez han hablado de las enfermedades
demás?____________________________________________ de transmision sexual?___________ ¿Por qué?
__________________________________________ _________________________________________________
8. Cuándo algún integrante de la familia necesita cuidados _________________________________________________
especiales, ¿quien toma la decisión del cuidado?
_________________¿Qué hace cada uno? 26. ¿Qué te gustaría cambiar acerca de lo que eres o lo que
haces en tu familia?
¿Algo que les gustaría cambiar de la familia? ________________________________________________
___________________________________________________ Me gustaría cambiar en mi (temperamento, el sentido de no
_______________________________________________ pertenecer a nadie, las habilidades para las matemáticas,
Imagen del grupo otros)___________________________________________
____________________________
12. ¿Cuáles son los principales valores que practican en su
cotidianidad como
familia?____________________________________________
__________________________________________
13. Platiquenme, ¿Qué planes tienen para el próximo
año?_______________________________________________
__________________________________________________
14. ¿Cuándo se toman decisiones de; actividades en el hogar,
como: gastos y compras, ¿Quién o quienes son los que
participan?_________________________________________
__________________________________________________
15. Es normal tener distintos puntos de vista, ¿consideran que
en esta familia son
escuchados?________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
________________________________________________

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

3. Modo Función de Rol

Valoración del Primer Nivel: Conductas

32
Entrevista Selecciona con una (X) de los roles siguientes cuales realiza la
1. Valoraciòn de la funcionalidad familiar familia y según la clasificación de Roy a que tipo pertenece:

Miembro de la Edad Gènero Rol primario Roles Primario Secundario Terciario

familia Adulto x
(iniciales) Joven X
Estudiante de… x
Padre / Madre X
Esposo (a) x
Hijo (a) X
En su hogar, ¿Hay alguien que le ayude a tomar desiciones Empleado (a) X
Jefe (a) x
importantes
Tutor (a) X
?__________________________________________________
Hermano (a) X
________________pedir un
Novio (a) X
ejemplo:___________________________________________
Compañeros (as) x
__________________________________________
Miembro de X
Conductas orientadas a objetivos y emociones
asociaciones
7.- Menciona los roles que desempeñas:
Profesionales
Entrenador deportivo x
Rol primaario: Especificar:
Integrante 1: Líder de grupo, ej. Boy x
Integrante 2: Scout
Integrante 3: Grupos sociales x
Especificar:
Rol secundario:
Integrante 1: Selecciona con una (X) la etapa y características de tu familia:
Integrante 2:
Integrante 3: Dinamica familiar Funcionalidad familiar Alteraciones en la familia
X Organizada X Funcional Adicciones
X Estructurada X Moderadamente Problemas
funcional económicos
X Equilibrada Disfuncional
Rol terciario Roles delimitados Severamente Duelo
Integrante 1: disfuncional
X Cumplimiento de Crisis situacional Violencia
Integrante 2: roles
Integrante 3: x Funciones Crisis evolutiva Otro:
establecidas

8. Mencionen que nuevos roles les gustaría experimentar:

Menciona la nieta mayor que quiere el rol materno al igual
que la
tía________________________________________________
___
Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

4. Modo de Interdependencia

33
Valoración del Primer Nivel: Conductas
Entrevista 6. ¿Con qué grupos, asociaciones u organizaciones está
Personas Significativas involucrada la familia? _____ninguna_________
1. Indica en orden de importancia quienes son los seres ¿Para el cumplimiento de compromisos y responsabilidades,
u objetos más significativos en tu vida: que valor tiene para la familia los sistemas de apoyo?

___valor de responsabilidad_______________________
Padres 2 1 4 8. ¿Qué trabajo desempeña la familia en los sistemas de
Esposo(a) 3 2 2 apoyo a los que pertenece? __________________________
Amigos 6 6 5 ___trabajadores________
Familiares 1 3 3
Dios/Religión 8 8 8 Dar y Recibir
Mascotas 7 4 1 En tus relaciones, indica que conductas das y recibes de las
Propiedades (posesiones 4 7 7 personas que te son significativas:
materiales)
Conducta Dar Recibir Integrantes de la
Dinero 5 5 6
Familia
Otro (especificar): Seguridad X X
Amor X X
Sistemas de Apoyo Respeto X X
2. ¿Red de apoyo de la familia para realizar sus metas Valor de persona X X
Comunicación X X
-Amigos Empatía X X
- Familia Apoyo mutuo X X
-De trabajo Sentido de pertenencia X X
-Deportivos Conocimiento X X
Habilidades X X
-Altruistas
Compromiso X X
-Clubs Talentos X
-Rol terciario (Especificar): Posesiones materiales X
Otros Tiempo X
Personas significativas y Sistemas de Apoyo Lealtad X X
3. ¿Cuál es el nombre de la persona más significativa para la Cuidado X X
familia? Atención X X
La abuela Aprobación X X
5. ¿Qué tanto depende la familia de ese sistema de apoyo? Comprensión x X
No mucho pero ayuda en el cuidado de las nietas
Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

34
 Registrar esquema de vacunación de los miembros de la familia

Esquema de vacunación
Miembro de Edad Sexo Tipo de esquema Vacuna
la familia F/M (Sin antecedente vacunal, Con
esquema incompleto)
S.F.C.C 74 F Con esquema incompleto Influenza gestacional

S.N.P.C 20 F Con esquema incompleto Influenza gestacional

J.J.L.P 18 F Con esquema incompleta Influenza gestacional

35
FOTOS DE EVIDENCIA

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Herdman, H. K. (15 de 11 de 2020). NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y
Clasificación 2021-2023. Barcelona, España: ELSAVIER.

Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de

Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

52