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Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4:21–30 DOI

10.1007/s40473­017­0103­z

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE IMPULSOS (R LEE, EDITOR DE SECCIÓN)

Lo que funciona en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad

Lois W. Choi­Kain1 & Ellen F. Finch1 & Sara R. Masland1 & James A. Jenkins Brandon T. Unruh1 2
&

Publicado en línea: 3 de febrero de 2017

# The Author(s) 2017. Este artículo se publica con acceso abierto en Springerlink.com

Resumen Palabras clave Trastorno límite de la personalidad. psicoterapia

Propósito de la revisión Esta revisión resume los avances en los tratamientos para Manejo psiquiátrico general. Terapia dialéctica conductual. Tratamiento
adultos con trastorno límite de la personalidad (TLP) en los últimos 5 años. basado en la mentalización.
Psicoterapia centrada en la transferencia. Terapia centrada en esquemas
Hallazgos recientes Los avances basados en la evidencia en el tratamiento del
TLP incluyen una delineación de modelos de atención generalistas en contraste
con los tratamientos especializados, la identificación de elementos efectivos
esenciales de la terapia conductual dialéctica (DBT) y la adaptación del tratamiento
Introducción
DBT para manejar los trastornos postraumáticos. trastorno de estrés (TEPT) y TLP.

Una vez que se pensó que era una condición intratable, el trastorno límite de la
Los estudios sobre intervenciones farmacológicas siguen siendo limitados y no han personalidad (BPD, por sus siglas en inglés) ahora se trata de manera efectiva
proporcionado pruebas de que algún medicamento específico pueda proporcionar mediante un número creciente de tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia.
un tratamiento independiente. Hace veinticinco años, Marsha Linehan publicó el primer ensayo de control
Resumen La investigación sobre el tratamiento del TLP está conduciendo a una aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) para la terapia conductual dialéctica
destilación de paquetes intensivos de tratamiento que se implementarán de manera (DBT, por sus siglas en inglés), que arrojó una reducción más significativa en las
más amplia y práctica en la mayoría de los entornos de tratamiento a través de características más desafiantes del trastorno: comportamiento parasuicida,
modelos de atención generalistas y formas reducidas de tratamientos intensivos (p. internaciones psiquiátricas y abandono del tratamiento. que el tratamiento habitual
ej., manejo informado de casos más capacitación en habilidades DBT). grupos). (TAU). Desde entonces, se han probado más de 13 psicoterapias manualizadas
para el TLP. Cinco tratamientos principales: DBT, tratamiento basado en la
Las integraciones basadas en la evidencia de DBT y la terapia de exposición para mentalización (MBT) [1], terapia centrada en esquemas (SFT) [2], psicoterapia
el PTSD brindan apoyo para cambiar las prácticas para tratar simultáneamente el centrada en la transferencia (TFP) [3] y entrenamiento de sistemas para la
PTSD y el BPD. previsibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS ) [4], se han
establecido como tratamientos basados en la evidencia (EBT) para el TLP [5]. Por
el contrario, los ensayos que prueban los tratamientos psicofarmacológicos no han
arrojado resultados consistentes [6, 7]; por lo tanto, hasta la fecha ningún
medicamento tiene una indicación oficial para la DBP [8•]. Esta revisión resumirá
Este artículo forma parte de la Colección Temática sobre Personalidad e Impulso
Trastornos del Control los principales hallazgos de lo que funciona en los tratamientos para el TLP, con
especial énfasis en los desarrollos de los últimos 5 años.
* Lois W. Choi­Kain
[email protected]

La revisión Cochrane de terapias psicológicas para el trastorno límite de la

1 personalidad, que analizó 28 estudios publicados hasta 2011, se encuentra entre
Facultad de Medicina de Harvard, McLean Hospital, 115 Mill St., Mail Stop 312,
Belmont, MA 02478, EE. UU. las adiciones más significativas a la literatura sobre tratamientos para el TLP en los
2 últimos 5 años [5]. Los principales estudios controlados aleatorios se pueden
Hospital General de Massachusetts, Hospital McLean,
Belmont, MA 02478, EE. UU. caracterizar en
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22 Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30

Tabla 1 Olas principales de ECA para el tratamiento del TLP el tratamiento por parte de expertos fue efectivo para reducir las tendencias

Ola 1: contra TAU suicidas, pero no al grado alcanzado en DBT [21, 22].

TDC 1991
La tercera ola de estudios realizó ensayos directos entre tratamientos
Linehan et al. [11]
TDC 1994
especializados (es decir, TFP vs. DBT [3]; SFT vs.
Linehan et al. [10]
PTF [2]). La evidencia sugirió que una variedad de psicoterapias manualizadas
TDC Koons et al. [9] 2001
sistemáticas y bien informadas fueron efectivas para tratar el TLP y poco se
TDC Carretero et al. [12] 2010
podía ganar en las carreras de caballos para determinar la superioridad de
TDC Priebe et al. [13] 2012
cualquiera de ellas [27]. El ensayo TFP de Clarkin abarca tanto la tercera como
Trastorno de estrés postraumático TDC
Steil et al. [14] 2010
la cuarta oleada de estudios [3]. Incorporó una terapia de apoyo sistemática y
Trastorno de estrés postraumático TDC
Bohus et al. [15•] 2013
manualizada como un tercer tratamiento de comparación con TFP y DBT. Los
MBT Bateman & Fonagy [1] 1999 Rossouw
tres tratamientos, que fueron sistemáticos y supervisados, produjeron mejoras
MBT­A & Fonagy [16] 2012 Davidson et al. [17]
en la depresión, la ansiedad y el funcionamiento [3].
TCC+TAU 2006

MACT Weinberg et al. [18] 2006

Si bien el grupo de terapia de apoyo no logró igualar las reducciones en las
PASOS + TAU Blum et al. [4] 2008
tendencias suicidas producidas tanto por DBT como por TFP, demostró ser lo
STEPPS + terapia adyuvante Bos et al. [19] 2010
suficientemente eficaz como para ser una alternativa al tratamiento de pacientes
DDP Gregorio et al. [20] 2008
con TLP en ausencia de tratamientos con DBT y TFP.
Ola 2: vs. expertos de la comunidad
La otra cuarta ola de estudios comparó terapias especializadas con
TDC Linehan et al. [21] 2006
enfoques generalistas sistemáticos y bien informados para manejar el TLP.
PTF Doering et al. [22] 2010
Estos estudios tenían como objetivo mostrar que los ingredientes centrales de
Wave 3: vs tratamiento manualizado
los tratamientos especializados proporcionaron mayores ganancias en el
SFT frente a TFP Giesen­Bloo et al. [2] 2006
tratamiento, además de los aspectos bien organizados y bien informados del
DBT vs DDP vs TAU Sachdeva et al. [23] 2013
enfoque clínico [3]. Inesperadamente, estos enfoques de tratamiento generalistas
TFP vs DBT vs terapia de apoyo Clarkin et al. [3] 2007
mejorados, estructurados y bien informados funcionaron tan bien en la mayoría
Oleada 4: versus tratamiento generalizado de los aspectos como sus contrapartes especializadas ya establecidas. El
DBT frente a GPM McMain et al. [24] 2009
manejo clínico estructurado (SCM) [25, 28] y el manejo psiquiátrico general
MBT frente a SCM Bateman y Fonagy [25] 2009 (GPM) [8•, 24] surgieron para proporcionar medios menos especializados para
MBT versus terapia grupal de apoyo Jørgensen et al. [26] 2013
manejar el TLP en la población general de pacientes.

Además, la terapia de apoyo, cuando se administra de forma sistemática [3] o

por médicos experimentados en un formato de grupo [26], demostró resultados
cuatro olas principales (Tabla 1). La primera ola de estudios comparó terapias comparables a la TFP y la MBT. Cuando los médicos que tratan un número
especializadas para BPD con TAU. En esta primera ola de estudios, DBT y MBT general de casos de pacientes a menudo no pueden dedicar el tiempo y los
se establecieron como EBT [1, 9–11]. gastos a la capacitación para los tratamientos especializados de referencia para
Además, se agregó una terapia de grupo a corto plazo, STEPPS, a TAU y se el TLP [29], SCM, GPM y la terapia de apoyo ofrecen opciones de tratamiento
descubrió que era más eficaz que TAU solo para reducir los síntomas de TLP, prácticas, menos intensivas y "suficientemente buenas". .
los estados de ánimo negativos y la impulsividad mientras aumentaba el
funcionamiento [4]. Si bien los enfoques generalistas del TLP podrían ampliar el acceso a la
En respuesta a las críticas de que los tratamientos dirigidos por expertos atención basada en la evidencia, la investigación que desmantela los diferentes
tenían una ventaja obvia para la TAU, los investigadores de los ensayos aspectos de los tratamientos efectivos, pero complejos e intensivos, puede
posteriores de la segunda ola compararon los tratamientos especializados del aclarar sus elementos esenciales. Linehan y sus colegas publicaron un estudio
TLP, como DBT y TFP, con el tratamiento de terapeutas expertos en la de desmantelamiento de DBT, que ilustra que una versión simplificada de DBT,
comunidad, conocidos por su disposición e interés. en pacientes con TLP [21, que involucra un grupo de entrenamiento de habilidades combinado con un
22]. DBT nuevamente mostró una mayor reducción en el comportamiento suicida manejo de casos semanal, fue eficaz en el tratamiento de problemas de
y las autolesiones, la hospitalización de pacientes hospitalizados y el abandono autolesiones, tendencias suicidas y uso de hospitalización [30•].
del tratamiento que el tratamiento de otros expertos en la comunidad [21]. De La atención generalista, con la adición de intervenciones complementarias
manera similar, en el ensayo que comparó la TFP con el tratamiento de expertos específicas a corto plazo en formatos grupales o dirigidas a la tendencia suicida
de la comunidad, la TFP produjo mayores mejoras no solo en los intentos de [4, 18, 31] , puede complementar los enfoques de apoyo o generalistas para
suicidio, la hospitalización y el abandono del tratamiento, sino también en los obtener buenos resultados, con la inversión de menos recursos clínicos.
síntomas límite, el funcionamiento psicosocial y el funcionamiento de la
personalidad [22]. El tratamiento por parte de expertos fue tan efectivo como los Los investigadores también han adaptado los tratamientos basados en la
tratamientos especializados para reducir los síntomas depresivos, y en el ensayo evidencia establecidos para el TLP para controlar las comorbilidades complejas
DBT, habituales del TLP, incluidos los trastornos por uso de sustancias.
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trastornos por uso de sustancias (SUD) [32], trastornos alimentarios (ED) [33] El mecanismo de cambio ocurre a través de la adquisición y generalización
y trastorno de estrés postraumático (PTSD) [34]. Los pacientes con TLP que de habilidades para ser más emocionalmente regulado, atento y efectivo
presentan comorbilidades sintomáticas agudas de estos tipos a menudo son frente a las sensibilidades individuales.

difíciles de manejar con tratamientos estrictamente orientados al TLP [35].

Por el contrario, en los tratamientos SUD y ED, las personas con TLP Tratamiento basado en la mentalización (MBT)
comórbido también pueden presentar problemas que son difíciles de manejar
en esos entornos de tratamiento. Se han desarrollado esfuerzos para abordar La mentalización se refiere a la capacidad compleja que desarrollan los seres
el TLP con sus trastornos comórbidos simultáneamente y se han publicado humanos para imaginar los pensamientos y sentimientos en la mente propia
estudios de su viabilidad y eficacia en los últimos 5 años [15•, 32, 33, 36, 37, y ajena para comprender las interacciones interpersonales [41]. Ahí radica su
38]. mecanismo de cambio. MBT propone que los síntomas del TLP surgen
cuando un paciente deja de mentalizar, lo que lleva a los pacientes a operar
El resto de esta revisión describirá las psicoterapias basadas en la desde una certeza patológica sobre los motivos de los demás, la desconexión
evidencia prevalecientes para el TLP, los nuevos enfoques generales de de la influencia de la realidad y una necesidad desesperada de probar sus
manejo para el TLP, el desmantelamiento de los estudios de tratamientos sentimientos a través de la acción. Las interacciones de apego se hiperactivan,
basados en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) para el TLP, las alimentando la angustia y la dificultad de afrontamiento, en lugar de brindar
adaptaciones de los EBT para comorbilidades complejas y la actual estado seguridad y protección, lo que dificulta el proceso terapéutico con el TLP.
del conocimiento sobre intervenciones psicofarmacológicas para el TLP.
Esta descripción general demostrará las tendencias para reducir los
tratamientos a lo que esencialmente funciona para el TLP, que la mayoría de MBT tiene como objetivo estabilizar los problemas de TLP fortaleciendo
los entornos clínicos pueden considerar implementar como un estándar de la capacidad del paciente para mentalizar bajo el estrés de la activación del
atención más claro y factible. apego [41]. Los terapeutas de MBT adoptan una postura de curiosidad y de
"no saber" para alentar a los pacientes a evaluar su situación emocional e
Tratamientos especializados basados en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) para el TLP interpersonal a través de una lente más fundamentada, flexible y benévola. Al
priorizar el mantenimiento de la mentalización, los terapeutas de MBT ayudan
Terapia conductual dialéctica (DBT) a los pacientes a pensar a través de los estados hiperactivados por sí mismos,
en lugar de proporcionar explicaciones, visiones o habilidades preempaquetadas
La EBT más conocida, mejor investigada y ampliamente disponible para el o intelectualizadas. La MBT para pacientes ambulatorios implica 50 minutos
TLP es DBT [39, 40]. Informado por la experiencia clínica con pacientes de terapia individual semanal, 75 minutos de terapia grupal y una reunión del
suicidas con trastornos de la personalidad que no mejoraron con la equipo reflexivo que sirve para apoyar a los miembros del equipo clínico en
intervención estándar de terapia cognitiva conductual, Linehan desarrolló su mentalización en el proceso de tratamiento [25].
DBT incorporando el concepto de dialéctica y la estrategia de validación en
un tratamiento centrado en la adquisición de habilidades y la configuración Desarrollado dentro de los Servicios Nacionales de Salud (NHS) en el Reino
del comportamiento. DBT formula los problemas de TLP como resultado de la Unido, MBT proporciona un modelo sostenible para el tratamiento de
transacción entre individuos nacidos con alta sensibilidad emocional y pacientes con trastornos de personalidad en entornos donde los pacientes y
“ambientes invalidantes”, es decir, personas o sistemas (es decir, familias, los médicos se enfrentan a recursos escasos.

escuelas, entornos de tratamiento, lugares de trabajo) que no pueden percibir,

comprender y responder eficazmente a sus vulnerabilidades. Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP)

Basada en la conceptualización de la organización límite de la personalidad

DBT propone que las personas con TLP pueden volverse más efectivas introducida por Otto Kernberg en la década de 1960, la psicoterapia centrada
en el manejo de sus sensibilidades e interacciones con los demás a través en la transferencia (TFP) es una psicoterapia manualizada y de orientación
de la adquisición de habilidades que mejoran la atención plena y les permiten psicoanalítica. Kernberg definió la difusión de la identidad, los mecanismos
tolerar mejor la angustia, regular sus emociones y manejar las relaciones. El de defensa primitivos (por ejemplo, la escisión), la prueba de realidad
paquete completo de DBT validado empíricamente incluye 1 h de terapia inestable, la agresión expresada interna y externamente y los modelos de
individual semanal, una sesión de entrenamiento de habilidades grupales de relaciones de trabajo interno en conflicto como características clave de los
2 h, llamadas fuera de la sesión y un equipo de consulta para el terapeuta. La trastornos de personalidad en el nivel límite de organización [42].
intensidad y la estructura de DBT, que está organizada en un conjunto
explícito y completo de manuales con instrucciones para los terapeutas, así El enfoque de TFP es la dinámica interpersonal problemática en la vida
como cientos de hojas de trabajo de habilidades, proporciona una base del paciente y sus estados emocionales intensos resultantes.
instantánea para los practicantes de cualquier disciplina o nivel de experiencia. La dinámica interpersonal inherente del paciente emerge en las interacciones
DBT está diseñado para equipos de médicos y se encuentra entre las con el terapeuta en la transferencia, y se examinan conjuntamente para
modalidades que requieren más tiempo para pacientes y médicos. su principal resolver las divisiones entre el bien y el mal que generan inestabilidades en
el afecto y las relaciones. Como MBT, TFP
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El mecanismo de cambio ocurre al ayudar a los pacientes a lograr formas con atención específica a la promoción del funcionamiento en actividades
más equilibradas, integradas y coherentes de pensar sobre uno mismo y fuera del tratamiento.
los demás. TFP implica dos sesiones semanales de terapia individual, sin Lo que puede ser más específico de GPM es su enfoque central en
terapia de grupo. Se alienta a los médicos en TFP a recibir supervisión. un modelo de hipersensibilidad interpersonal de BPD [43]. En este
La TFP es más compatible con los tratamientos realizados por médicos modelo, los síntomas del TLP se entienden como resultado de una
individuales, no trabajando en equipo. cascada emocional que comienza con un estrés interpersonal o (p. ej.,
separación, crítica). El terapeuta formula activamente la hipótesis de que
Terapia centrada en esquemas (SFT) cualquier desregulación emocional, conducta impulsiva o autolesiva, u
hospitalización se debe a un problema interpersonal, y trabaja con el
La terapia centrada en esquemas (TFS) es una terapia cognitiva paciente para comprender mejor sus sensibilidades y respuestas.
integradora centrada en generar cambios estructurales en la personalidad
del paciente. En sesiones de terapia individual dos veces por semana, el En un ensayo aleatorizado de GPM versus DBT, McMain et al. [24]
médico utiliza una variedad de técnicas conductuales, cognitivas y encontraron que los pacientes en ambos tratamientos mostraron una
experienciales que se enfocan en la relación terapéutica, la vida diaria mejoría significativa y comparable en una variedad de medidas de
fuera de la terapia y las experiencias traumáticas pasadas. A diferencia resultados clínicos después de 1 año. Los resultados fueron consistentes
de las posturas más neutrales de otras terapias, SFT fomenta un apego a los 2 años de seguimiento [44]. Además, este ensayo demostró más
entre el terapeuta y el cliente, un proceso descrito como “reeducación tarde que de los pacientes con alta comorbilidad del Eje 1, los asignados
limitada”. La terapia se enfoca en cuatro modos de esquema de TLP: a GPM tenían tasas de abandono significativamente más bajas que sus
protector desprendido, padre punitivo, niño abandonado/abusado y niño contrapartes DBT [45]. Además, existe evidencia de que asistir a un taller
enojado/impulsivo. Su mecanismo de cambio se produce modificando los de GPM de 1 día mejora las actitudes de los médicos sobre el tratamiento
patrones negativos de pensamiento, sentimiento y comportamiento y del TLP. Por ejemplo, los médicos informan que se sienten más
desarrollando alternativas más saludables para reemplazarlos, de modo esperanzados, competentes y abiertos para tratar el TLP [46]. Estos
que estos esquemas disfuncionales ya no controlen la vida del paciente. hallazgos son particularmente importantes dado que el TLP es un
trastorno para el cual un estigma significativo puede presentar barreras
para un tratamiento exitoso. El éxito de la difusión del tratamiento depende
Enfoques generalistas de BPD en gran medida de si los médicos están dispuestos a utilizar los
tratamientos y se sienten competentes para hacerlo.
Manejo Psiquiátrico General (GPM)
Manejo Clínico Estructurado (SCM)
Dadas las limitaciones de los modelos de tratamiento que requieren una
capacitación significativa y recursos clínicos significativos, existe la La gestión clínica estructurada (SCM) se desarrolló en el Reino Unido,
necesidad de desarrollar, probar y difundir tratamientos menos intensivos. similar a GPM, refleja el "mejor tratamiento psiquiátrico general" que es
Una de estas nuevas EBT es el manejo psiquiátrico general (GPM) [8•]. factible para su uso por "clínicos generalistas de salud mental" con una
formación adicional mínima [47, p. 57]. Se desarrolló sobre la base del
GPM se basa en un modelo de gestión de casos, donde las "consenso de expertos" sobre qué prácticas generales funcionan mejor
intervenciones se basan en el sentido común y los médicos generalistas para tratar el TLP y se probó principalmente en el contexto de ECA que
las aprenden fácilmente. Inherente al enfoque de manejo de casos hay evalúan la eficacia de la MBT [25]. En comparación con los pacientes que
un enfoque en la vida del paciente fuera de la terapia. recibieron MBT, los que recibieron SCM mostraron mejoras sustanciales
GPM prioriza el logro de un funcionamiento vocacional estable sobre las en una variedad de resultados clínicos. Los pacientes que recibieron MBT
relaciones románticas, así como la mejora en el funcionamiento social mejoraron un poco más rápidamente y continuaron mostrando un mayor
sobre la mejora de síntomas específicos. beneficio que SCM en los seguimientos de 18 meses. Sin embargo,
La divulgación del diagnóstico con una discusión de los síntomas del aquellos que recibieron SCM estaban tan bien a los 6 meses como
trastorno debe ser el primer paso en la psicoeducación de los pacientes aquellos en el
y sus familias, seguido de información sobre la etiología del trastorno y el grupo MBT, y mostró reducciones más rápidas en las autolesiones.
pronóstico positivo. Esto enmarca una discusión sobre la frecuencia y la Al igual que GPM, SCM proporciona un marco estructurado para
duración del tratamiento: el tratamiento solo se brinda si está ayudando abordar el tratamiento del TLP (consulte la Tabla 2 para ver las
al paciente a progresar según los objetivos articulados. GPM rara vez comparaciones). Este marco está guiado por una serie de principios
implica más de una cita individual semanal. El tratamiento es de naturaleza generales y tiene como objetivo hacer que el tratamiento sea comprensible
multimodal y proporciona orientación para las intervenciones y predecible para los pacientes. Hay un énfasis en compartir el diagnóstico
psicofarmacológicas, así como la provisión de terapia familiar y de grupo límite con los pacientes, la psicoeducación, la construcción de alianzas
y la coordinación entre los proveedores. Su mecanismo de cambio es que se basan tanto en factores contractuales (p. ej., acuerdo de metas)
facilitar el curso natural de la mejoría del trastorno. como relacionales (p. ej., confianza, confiabilidad, simpatía), fomento de
la participación familiar, dependencia limitada
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Tabla 2 Comparación de GPM y SCM

galones por minuto [8] SMC [47]

Enfocar • Vida fuera del tratamiento • Reducción de síntomas •

• Hipersensibilidad interpersonal Funcionamiento social •

clínico • Autorrevelación Principios psicodinámicos •

estrategias • Principios psicodinámicos Préstamos de DBT, CBT, terapia Rogeriana y MBT

y conductuales • Flexibilidad/

pragmatismo • Construcción de • Gestión de casos •

relaciones • Manejo de casos • Psicoeducación

Psicoeducación • 1 PRN por

semana si trabaja • Animado •

terapia individual Psicoeducación • Grupos • 1 semana

Terapia de grupo multifamiliares • Usar con • Grupo de resolución de problemas obligatorio 1,5 h/semana

Participación familiar moderación • Intervención de 2 sesiones

• Más sesiones PRN

Contacto entre sesiones • Úselo con

moderación • Manejo de casos

Gestión de crisis • Planificación de la PRN • Apoyo • Resolución de

seguridad • Análisis problemas • BPD primario a

Comorbilidades de la cadena • Jerarquías específicas (p. MDD • Uso/dependencia de
ej., BPD considerado principal para MDD) sustancias manejado con atención adyuvante • Enfoque
conservador
medicamentos • Enfoque conservativo
• Recetar para condiciones comórbidas no BPD

sobre intervención psicofarmacológica, alguna orientación sobre el incluyen la autenticidad y la apertura, la adopción de una postura de
manejo de condiciones comórbidas y planes de seguridad explícitos. “no saber”, un enfoque en los malentendidos en la relación y la
Tanto GPM como SCM recomiendan que el contacto entre sesiones se generación de curiosidad acerca de las creencias y las intenciones.
use con moderación. Sin embargo, SCM adopta un enfoque más
cauteloso y aboga por “apoyar enérgicamente al paciente por teléfono
si es necesario” [47, p. 69], persiguiendo con vehemencia a los clientes Estudios de desmantelamiento
que no han venido a tratamiento, y la voluntad de reunirse con ellos en
casa o en otro lugar cuando el riesgo de seguridad es elevado. Esto Ahora que varios tratamientos basados en evidencia para el TLP han
puede tener más que ver con las diferencias en el clima legal del Reino probado, sus ingredientes más esenciales se pueden discernir de los
Unido frente a los EE. UU. que con las creencias sobre la utilidad del estudios de desmantelamiento. Un gran avance en los últimos 5 años
contacto entre sesiones. Además, SCM incluye terapia de grupo para comprender lo que funciona en el tratamiento del TLP proviene
semanal específicamente articulada. La terapia de grupo está abierta del estudio de desmantelamiento de DBT de Linehan. DBT en su forma
de forma continua para los pacientes e incluye psicoeducación y un estándar implica un paquete intensivo de terapia individual semanal,
marco centrado en la resolución de problemas. grupo de entrenamiento de habilidades semanal de dos horas y media,
equipo de consulta de 1 hora para el terapeuta y búsqueda de
SCM tiene una similitud considerable con GPM en términos de entrenamiento de habilidades disponible entre sesiones. Linehan y sus
requisitos de capacitación, estructura y principios generales. colegas compararon este paquete de DBT completo o "estándar" con
Sin embargo, las descripciones de las técnicas terapéuticas empleadas la terapia individual de DBT (DBT­I) sin un grupo de entrenamiento de
en SCM sugieren que, en algunos aspectos, puede parecer más similar habilidades de DBT, así como con el grupo de entrenamiento de
a MBT que a GPM en la práctica. GPM tiene una orientación menos habilidades de DBT (DBT­S) sin entrenamiento de habilidades [30•].
psicoterapéutica que otros tratamientos basados en evidencia para el Todos los paquetes de DBT demostraron mejoras significativas en las
TLP [29]. La postura terapéutica general incluye capacidad de respuesta, tendencias suicidas y la reducción en el uso de servicios de crisis. Si
autorrevelación adecuada, flexibilidad y pragmatismo. Las técnicas bien la DBT estándar mostró una mejoría mayor en la frecuencia de
inespecíficas y la postura terapéutica empleadas en SCM generalmente autolesiones, ansiedad y depresión que la condición DBT I, no mostró
se basan en principios psicodinámicos consistentes con MBT. Estas ganancias significativas sobre DBT­S a pesar de la diferencia
significativa en el total de horas de tratamiento (promedio de 55,3 h en DBT estándar v
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El análisis de componentes de Linehan plantea el imperativo de destilar presentado aquí sugiere que responde a enfoques especializados y
las EBT especializadas y de uso intensivo de recursos para BPD en sus generalistas, y tiende a mejorar cuando mejora el TLP [51].
partes efectivas más básicas para la implementación más amplia y Se ha demostrado que otras comorbilidades comunes, como los trastornos

eficiente en recursos. por uso de sustancias (SUDS) [32], los trastornos alimentarios (ED) [33] y
el trastorno de estrés postraumático (PTSD) [34] , conducen a peores
Otras opciones breves y rentables resultados del tratamiento en algunos ensayos. . Si bien algunas pruebas ex

Según los expertos, estos trastornos concurrentes responden a DBT [35],

Entrenamiento de Sistemas para Previsibilidad Emocional y Problemas MBT [52] y GPM [53], la combinación de autolesiones o tendencias
Resolver (PASOS) suicidas con dependencia de sustancias activas o trastornos alimentarios
a menudo hace que estos pacientes no sean elegibles para programas de
Diseñado para complementar los tratamientos en curso, como tratamiento específicos. en la práctica clínica. La aplicación y adaptación
medicamentos, terapia individual y manejo de casos, el entrenamiento de de algunos de los EBT revisados aquí han comenzado a dilucidar la
sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de problemas dirección en el manejo simultáneo de estas desafiantes comorbilidades.
(STEPPS, por sus siglas en inglés) consta de elementos de comportamiento
cognitivo, entrenamiento de habilidades y un componente de sistemas. El
programa STEPPS incluye 20 semanas de sesiones grupales tipo Trastornos por uso de sustancias (SUD)
seminario de 2 horas. Dos cofacilitadores dirigen las sesiones siguiendo
planes detallados de lecciones que cubren tres componentes principales En los últimos 5 años se publicaron dos revisiones de intervenciones para
de STEPPS. El primer componente, la psicoeducación, se enfoca en TLP y TCS concurrentes [32, 38]. Estas revisiones indican que la DBT,
reformular el TLP como un "trastorno de intensidad emocional", corregir tanto en forma estándar como adaptada en combinación con medicación
los conceptos erróneos sobre el TLP y ayudar a los participantes a tomar agonista de opiáceos, dio como resultado una mejoría mayor del SUD que
conciencia de los esquemas que impulsan sus comportamientos. El la medicación de agonistas opiáceos sola o el tratamiento por parte de
segundo, la capacitación en habilidades de manejo de emociones, enseña expertos de la comunidad [35, 54]. Además, la psicoterapia deconstructiva
habilidades para manejar mejor los efectos del TLP, incluido el dinámica (DDP) [55], un tratamiento psicodinámico manualizado para el
distanciamiento, la comunicación y el manejo de problemas. El tercero, TLP y los trastornos por consumo de alcohol destinado a integrar y
capacitación en habilidades de manejo del comportamiento, cubre el verbalizar las experiencias emocionales, así como a mejorar la identidad
establecimiento de metas, alimentación saludable, hábitos de sueño y y las interacciones interpersonales a través de una mayor diferenciación
ejercicio, prevención de autolesiones y eficacia interpersonal. Los entre uno mismo y los demás, mostró mayores mejoras en TLP y
participantes son responsables de los materiales del curso y la tarea. Las problemas de consumo de alcohol que TAU [20].
sesiones grupales basadas en habilidades se complementan con una sola
sesión de psicoeducación y entrenamiento de habilidades de 2 horas para
familias que representa el componente de sistemas de STEPPS. Si bien Trastornos de la alimentación

STEPPS no está diseñado para ser un tratamiento independiente, un

conjunto limitado de investigaciones indica que las sesiones de grupo Un número limitado de estudios ha sugerido que algunas personas con
complementarias y manualizadas de STEPPS pueden mejorar los tratamientos TCA
de TLP simultáneos.
y TLP comórbidos responderán al tratamiento DBT estándar [35, 56].
Más recientemente, una serie de estudios realizados por Black y Un estudio adaptó la DBT para los TCA en un tratamiento hospitalario de
colegas [48] exploraron la eficacia de STEPPS para pacientes con TLP y 3 meses, con mejoría tanto en la bulimia nerviosa (BN) como en la
trastorno antisocial de la personalidad (ASPD) comórbido tanto en entornos anorexia nerviosa (AN), lo que resultó en tasas de remisión más altas que
universitarios como penitenciarios. Los hallazgos indican que los sujetos las reportadas para la DBT estándar de otros estudios [33]. El impacto de
con ASPD comórbido experimentaron una mejoría similar o mayor en los esta forma modificada de DBT fue más fuerte para BN que para AN. La
síntomas de TLP, impulsividad y síntomas globales que sus contrapartes MBT se ha adaptado para tratar la combinación de TLP y DE [37], pero
sin ASPD y que el tratamiento STEPPS es efectivo. Estos hallazgos aún no se han publicado los resultados de este ensayo.
preliminares sugieren que STEPPS tiene potencial para tratar a una
población especialmente difícil de tratar: los delincuentes con TLP y TPA
comórbidos. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

De las tres comorbilidades que complican el TLP presentadas aquí, el

Tratamientos para TLP y Comorbilidades Mayores progreso más claro en el tratamiento en los últimos 5 años se ha
desarrollado para el tratamiento del TLP y el TEPT. Si bien los pacientes
El patrón complejo habitual de comorbilidad del TLP [49, 50] es otro factor con TLP suelen tener TEPT concurrente (aproximadamente el 30 % en
desafiante en su manejo clínico. Si bien la depresión es su comorbilidad muestras comunitarias y el 50 % en muestras clínicas) [36], hasta hace
más común, y en la mayoría de los casos coexiste con el TLP [50], la poco no existían pautas para tratar ambos simultáneamente. Práctica
evidencia de los ECA común anterior a estos estudios
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asumió que el TLP necesitaría atención primero, y luego seguiría el trabajo de [58]. Después de 16 años de seguimiento prospectivo, el 18,6 y el 6,9% de los
PTSD. Los protocolos estándar de TEPT han sido contraindicados en el pacientes con TLP informan haber tomado cuatro o más y cinco o más
contexto de autolesiones activas o tendencias suicidas [57]. medicamentos psicotrópicos, respectivamente [59]. En la misma cohorte
Dos grupos de investigación de DBT diferentes han publicado ensayos positivos durante 14 años de seguimiento, casi un tercio usó constantemente medicación
sobre las adaptaciones de DBT para el TEPT comórbido, uno agregando PRN a pesar de la ausencia de protocolos basados en evidencia para prescribir
protocolos de exposición a DBT estándar [15•, 36] y el otro modificando DBT PRN para la DBP [60]. El deseo de ayudar y la percepción de “presión para
estándar para abordar los síntomas graves de TEPT al comienzo del tratamiento hacer algo” para los pacientes que se presentan con angustia aguda y que
[28 ]. El primero de estos ensayos [15•] se centró en el TEPT asociado con las informan agitación, ansiedad e insomnio implacables pueden explicar la
formas más complejas y graves de trauma, por ejemplo, el abuso sexual tendencia a prescribir fuera de los parámetros basados en la evidencia.
infantil, en un tratamiento residencial de 3 meses, y se informaron reducciones
significativas en los síntomas relacionados con el TEPT en comparación a TAU En un intento de ofrecer hojas de ruta clínicas sensatas, las organizaciones
(lista de espera). Esta adaptación destilada a DBT se centra en la exposición reguladoras y los líderes de opinión han propuesto pautas de práctica. Las
con habilidades antidisociación, la regulación emocional con respecto a la pautas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en
vergüenza y la culpa, y la aceptación del trauma y los sentimientos que el inglés) propusieron un enfoque dirigido a los síntomas utilizando clases de
paciente tiene a su alrededor. El segundo ensayo [36] comparó la DBT estándar medicamentos específicos para tratar dominios de síntomas específicos del TLP [61].
con la DBT más un protocolo de exposición prolongada a la DBT (DBT­PE), Sus recomendaciones incluyen el uso de ISRS para los síntomas de
realizada en un entorno ambulatorio durante 12 meses. desregulación afectiva e impulsividad, y antipsicóticos atípicos en dosis bajas
para los síntomas “cognitivos­perceptuales”, como la paranoia y la disociación
Este segundo estudio más pequeño demostró la superioridad en el tratamiento transitorias inducidas por el estrés. Estas guías han sido criticadas por basarse
DBT­PE mejorado en términos de reducción de los síntomas relacionados con en una construcción artificial de la psicobiología de los trastornos de la
el PTSD, así como de tendencias suicidas y autolesiones. Estos dos ensayos personalidad, una dependencia excesiva de las reconstrucciones de datos
sugieren que el TEPT y el TLP comórbidos pueden tratarse simultáneamente retrospectivos y la falta de ECA con el poder estadístico adecuado para informar
con DBT y protocolos de exposición de manera eficaz. sus recomendaciones [62].
El ensayo de Bohus fue un estudio más grande que involucró a 29 pacientes Por el contrario, el Instituto Nacional de Estudios Clínicos del Reino Unido
en un entorno de tratamiento naturalista y un grupo de comparación en lista de Las directrices de excelencia (NICE) revisadas en 2015 concluyen a partir de
espera de 29 pacientes. Empleó una versión reducida y concentrada de DBT su revisión de los ECA disponibles que la evidencia no es sólida

sin necesidad de priorizar la atención a los comportamientos autolesivos, o suficiente para informar cualquier práctica de prescripción, citando las
esperar una reducción en la tendencia suicida o autolesiones para comenzar el limitaciones del estudio discutidas anteriormente [63]. NICE recomienda no
tratamiento. El ensayo de Harned fue pequeño, con diez de 17 pacientes DBT­ usar ningún medicamento para el TLP o síntomas asociados específicos, pero
PE que completaron el tratamiento, en comparación con cinco de nueve que sugiere que se deben usar para comorbilidades verdaderas y, de forma
completaron DBTa estándar como su grupo de comparación. Los resultados vacilante, permite su uso a corto plazo durante crisis agudas.
de estos ensayos sugieren cambiar las nociones de que estos dos trastornos Metanálisis posteriores ampliaron el modelo de "dominio de síntomas" que
no pueden tratarse al mismo tiempo, o que es necesario que ocurra una informó las pautas de la APA para extrapolar medidas de resultado variables
estabilización significativa antes de iniciar el trabajo centrado en el TEPT. entre estudios individuales. El metanálisis de la revisión Cochrane encontró

Se necesita más investigación para replicar estos resultados. que, aunque las diferencias entre los fármacos no eran estadísticamente
diferentes y los efectos eran modestos en el mejor de los casos, se observaron
Farmacología mejoras en todos los dominios de síntomas del TLP con tratamiento
psicofarmacológico [7]. Se encontró que la desregulación afectiva mejoraba
En comparación con la creciente base de evidencia de los tratamientos con haloperidol, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, divalproex y topiramato,
psicológicos efectivos, los tratamientos farmacológicos para el TLP siguen sin diferencias significativas entre estos medicamentos o clases. El descontrol
estando menos estudiados. Hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ningún conductual/impulsividad mejoró con aripiprazol, topiramato y lamotrigina. Los
medicamento para el TLP ni se ha demostrado que controle definitivamente síntomas cognitivo­perceptivos mejoraron con aripiprazol y olanzapina.
sus síntomas cardinales, las deficiencias interpersonales y las dificultades Curiosamente, no se encontró que los ISRS mejoraran ningún dominio de los
funcionales. La aplicabilidad clínica de la evidencia disponible se ve síntomas y ningún medicamento alivió ciertos síntomas centrales del TLP,
obstaculizada por un número limitado de estudios, tamaños de muestra incluida la evitación del abandono, los sentimientos crónicos de vacío, la
pequeños, baterías de medidas de resultado que no se superponen, períodos alteración de la identidad y la disociación. Un segundo metanálisis de
de observación breves y la exclusión de comorbilidades en una población para Ingenhoven et al. identificaron un tamaño de efecto mayor para los
la cual tanto la comorbilidad psiquiátrica como la médica. son la regla y no la estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento del descontrol conductual­
excepción. comportamientos impulsivos y la ira y un efecto más pronunciado en el
Los estudios de las prácticas de prescripción indican poca conformidad con funcionamiento global, especialmente para lamotrigina y topiramato [64].
la humilde base de evidencia existente. Los pacientes con TLP suelen estar
sujetos a la polifarmacia psicotrópica, y es más probable que reciban todas las
clases de psicotrópicos, excepto los ATC y los IMAO.
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28 Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30

De los enfoques psicoterapéuticos revisados aquí, solo GPM y SCM Ahora hay más formas menos intensivas de tratamiento efectivo para

incorporan pautas psicofarmacológicas específicas, que combinan el TLP, lo que brinda la esperanza de que se pueda mejorar el estándar
elementos de las pautas NICE y APA [8•]. Los enfoques basados en general de atención para estos pacientes complejos. Algunas propuestas
principios, pero flexibles, para la prescripción intentan lograr un equilibrio para determinar qué pacientes deben recibir atención generalista versus
entre la perspectiva basada en la evidencia de que los medicamentos atención especializada han recomendado que los pacientes con mayor
parecen, en el mejor de los casos, adyuvantes y, al mismo tiempo, disfunción de la personalidad (es decir, mayor número de diagnósticos de
potencialmente dañinos, y la sabiduría clínica de que los medicamentos trastornos de la personalidad) [52] o falta de respuesta a los modelos
pueden usarse con cautela de una manera dirigida a los síntomas para generalistas de atención [29] se asignen a una EBT más alta y más
promover el compromiso. en psicoterapia. Se alienta a los prescriptores a intensiva. En contraste con los ensayos de psicoterapia, los ensayos de
evitar la prescripción reactiva y brindar psicoeducación sobre los farmacología sugieren que los medicamentos son, en el mejor de los casos,
medicamentos sugeridos, lo que incluye la incertidumbre adecuada sobre complementarios y minimizados, excepto en el tratamiento de comorbilidades.
los beneficios esperados. Por último, la investigación del tratamiento del TLP ha prestado cada
GPM ofrece un algoritmo específico para ayudar a los prescriptores a vez más atención a las comorbilidades como SUD, ED y PTSD.
limitar el daño y maximizar el beneficio potencial de los medicamentos. En Si bien se está acumulando evidencia para los estudios de tratamiento en
este algoritmo no se prescriben medicamentos a pacientes que no los esta área, en los últimos 5 años se han logrado avances claros en la
solicitan y no se encuentran en apuros. Los ISRS se prescriben para adaptación de la TDC al tratamiento del TEPT. Ahora, los protocolos de
episodios depresivos mayores comórbidos de buena fe o para pacientes exposición para tratar el PTSD se han incorporado a la DBT para ayudar a
que pueden tener una angustia leve y solicitar un medicamento. los pacientes con síntomas tanto de BPD como de PTSD. Todavía se
Para el descontrol/impulsividad del comportamiento y la ira, se puede necesita investigación adicional sobre las adaptaciones del tratamiento
recetar un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico, pero se para pacientes con comorbilidades más complejas.

deben analizar los riesgos. Para aquellos con trastornos cognitivo­

perceptuales, se recomiendan antipsicóticos en dosis bajas. De acuerdo
Agradecimientos Este trabajo fue generosamente financiado por donantes de la
con las pautas de NICE, GPM promueve la interrupción de los medicamentos subvención de desafío BPD para ampliar la atención a pacientes desatendidos.
si no son efectivos, evitando la polifarmacia y el uso limitado por tiempo.
Las guías existentes para la farmacoterapia en el TLP no reflejan un
Cumplimiento de Normas Éticas
consenso, sino más bien un coro de voces distintas con unos pocos

estribillos superpuestos. Un objetivo común es la minimización de daños

Conflicto de intereses La Dra. Lois W. Choi­Kain declara regalías de libros de
priorizando la psicoterapia siempre que sea posible, evitando la polifarmacia, Springer, fuera del trabajo presentado. Ellen F. Finch, la Dra. Sara R. Masland, el
añadiendo medicamentos y disminuyendo paulatinamente aquellos que Dr. James A. Jenkins y el Dr. Brandon T. Unruh declaran que no tienen conflictos

carezcan de eficacia clara, fomentando la colaboración de los pacientes a de intereses.

través de la psicoeducación y el seguimiento conjunto de riesgos y

Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no
beneficios, y considerando la utilidad de la prescripción. en vista de los
contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno
efectos sobre la relación terapéutica. Finalmente, las benzodiazepinas y de los autores.
las sustancias similares a las benzodiazepinas deben evitarse debido a la
preocupación por promover la dependencia, el abuso y la desinhibición del Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia
comportamiento. internacional Creative Commons Attribution 4.0 (http:// creativecommons.org/
licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin
restricciones en cualquier medio, siempre que usted dé el crédito apropiado para
el(los) autor(es) original(es) y la fuente, proporcione un enlace a la licencia
Conclusión Creative Commons e indique si se realizaron cambios.

Antes de 2011, varias psicoterapias altamente especializadas (p. ej., DBT,

MBT, TFP y SFT) entraron en escena clínica como EBT eficaces para el
TLP. La proliferación de estos EBT intensivos cambió el rumbo de las Referencias
nociones predominantes de que el TLP era una condición intratable. Sin
embargo, aunque los tratamientos efectivos estuvieron más disponibles, la Artículos de particular interés, publicados recientemente, han sido
intensidad de las EBT para el TLP sugirió que los especialistas podrían Resaltado como:
tratar mejor el TLP. Más recientemente, también se ha demostrado que los • De importancia
enfoques de manejo generalista estructurado, como GPM y SCM, funcionan
para pacientes con BPD. Un estudio de desmantelamiento de DBT ha 1. Bateman A, Fonagy P. Efectividad de la hospitalización parcial en el
ofrecido evidencia de que una versión más reducida de DBT, con un grupo tratamiento del trastorno límite de la personalidad: un ensayo controlado
aleatorio. Revista americana de psiquiatría. 1999.
de capacitación en habilidades y administración de casos, es casi tan
2. Giesen­Bloo J, Van Dyck R, Spinhoven P, Van Tilburg W, Dirksen C, Van
efectiva como el recurso estándar en paquetes intensivos de DBT. Asselt T, et al. Psicoterapia ambulatoria para el trastorno límite de la
personalidad: ensayo aleatorizado de terapia centrada en esquemas
Machine Translated by Google

Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30 29

vs psicoterapia centrada en la transferencia. Psiquiatría Arch Gen. 19. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT, Verbraak MJ. Un ensayo controlado aleatorio de
2006;63(6):649–58. una versión holandesa de entrenamiento de sistemas para la previsibilidad
3. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluación de tres emocional y la resolución de problemas para el trastorno límite de la
tratamientos para el trastorno límite de la personalidad: un estudio multionda. personalidad. J Nerv Ment Dis. 2010;198(4):299–304.
Revista americana de psiquiatría. 2007. 20. Gregory RJ, Chlebowski S, Kang D, Remen AL, Soderberg MG, Stepkovitch J, et
4. Blum N, St. John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, et al. al. Un ensayo controlado de psicoterapia psicodinámica para el trastorno límite
Entrenamiento de sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de de la personalidad y el trastorno por consumo de alcohol concurrentes.
problemas (STEPPS) para pacientes ambulatorios con trastorno límite de la Psychother Theory Res Pract Tren. 2008;45(1):28.
personalidad: un ensayo controlado aleatorio y seguimiento de 1 año. Soy J 21. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al.
Psiquiatra. 2008;165(4):468–78. Ensayo controlado aleatorizado de dos años y seguimiento de terapia conductual
5. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. dialéctica versus terapia por expertos para conductas suicidas y trastorno límite
Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad. de la personalidad. Psiquiatría Arch Gen. 2006;63(7):757–66.
La Biblioteca Cochrane. 2012.
6. Ingenhoven T. Farmacoterapia para pacientes límite: ¿lo de siempre o por defecto? 22. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer­Kern M, Schuster P, Benecke C, et al.

El Diario de la psiquiatría clínica. 2015;76(4): 522–3. Psicoterapia centrada en la transferencia versus tratamiento por psicoterapeutas
comunitarios para el trastorno límite de la personalidad: ensayo controlado

7. Lieb K, Völlm B, Rücker G, Timmer A, Stoffers JM. aleatorio. Br J Psiquiatría. 2010;196(5):389–95.

23. Sachdeva S, Goldman G, Mustata G, Deranja E, Gregory RJ.
Farmacoterapia para el trastorno límite de la personalidad: revisión sistemática
Resultados naturalistas de las terapias basadas en la evidencia para el trastorno
Cochrane de ensayos aleatorios. Br J Psiquiatría. 2010;196(1):4–12. 8.•
Gunderson JG, Links PS. Manual de buen manejo psiquiátrico para el trastorno límite de la personalidad en una clínica universitaria: un ensayo cuasialeatorio.
J Am Psychoanal Assoc. 2013;61(3):578–84.
límite de la personalidad. Pub psiquiátrico estadounidense; 2014. Este es un manual
24. McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L et al. Un
práctico de cómo emplear un general
ensayo aleatorizado de terapia conductual dialéctica versus manejo psiquiátrico
ist modelo de atención de TLP. general para el trastorno límite de la personalidad. Revista americana de
psiquiatría. 2009.
9. Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ, et al.
25. Bateman A, Fonagy P. Ensayo controlado aleatorizado de tratamiento ambulatorio
Eficacia de la terapia conductual dialéctica en mujeres veteranas con trastorno
basado en la mentalización versus manejo clínico estructurado para el trastorno
límite de la personalidad. Comportamiento Ther. 2001;32(2):371–90.
límite de la personalidad. Revista americana de psiquiatría. 2009.

10. Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Resultado interpersonal del
26. Jørgensen CR, Freund C, Bøye R, Jordet H, Andersen D, Kjølbye M. Resultado de
tratamiento cognitivo­conductual para pacientes límite con tendencias suicidas
la psicoterapia de apoyo y basada en la mentalización en pacientes con
crónicas. Am J Psiquiatría. 1994;151(12):1771–6. doi:10.1176/ajp.151.12.1771.
trastorno límite de la personalidad: un ensayo aleatorizado.
Acta Psychiatr Scand. 2013;127(4):305–17.
11. Linehan MM, Armstrong HE, Suárez A, Allmon D, Heard HL.
27. Gabbard GO. ¿Todos los caminos llevan a Roma? Nuevos hallazgos sobre el
Tratamiento cognitivo­conductual de pacientes borderline crónicamente
trastorno límite de la personalidad. Soy J Psiquiatra. 2007;164(6):853–5.
parasuicidas. Psiquiatría Arch Gen. 1991;48(12):1060–4.
28. Bateman AW, Krawitz R. Trastorno límite de la personalidad: una guía basada en
12. Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ, Conrad AM, Bendit N. Hunter Proyecto DBT:
la evidencia para profesionales de la salud mental generalistas.
ensayo controlado aleatorizado de terapia conductual dialéctica en mujeres con
Oxford, Reino Unido: Oxford University Press; 2016.
trastorno límite de la personalidad. Aust NZJ Psiquiatría. 2010;44(2):162–73.
29. Choi­Kain LW, Albert EB, Gunderson JG. Tratamientos basados en la evidencia
para el trastorno límite de la personalidad: implementación, integración y
13. Priebe S, Bhatti N, Barnicot K, Bremner S, Gaglia A, Katsakou C, et al. Eficacia y
atención escalonada. Revisión de Harvard de Psiquiatría. 2016;24(5): 342–56.
rentabilidad de la terapia conductual dialéctica para pacientes con trastorno de
la personalidad que se autolesionan: un ensayo controlado aleatorio pragmático.
30.• Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al.
Psicother Psychosom. 2012;81(6):356–65.
Terapia conductual dialéctica para el alto riesgo de suicidio en personas con
trastorno límite de la personalidad: un ensayo clínico aleatorizado y análisis de
14. Steil R, Krüger A, Dyer A, Priebe K, Feldmann Jr RE, Bohus M. componentes. Psiquiatría JAMA.
TDC­TEPT. Trauma und Gewalt. 2010;4(2):106–17. 15.• Bohus 2015;72(5):475–82. Este es el primer artículo que analiza los componentes
M, Dyer AS, Priebe K, Krüger A, Kleindienst N, Schmahl C, et al. Terapia conductual esenciales de un tratamiento intensivo eficaz para el TLP.
dialéctica para el trastorno de estrés postraumático después del abuso sexual 31. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. Un enfoque centrado en el esquema de la
infantil en pacientes con y sin trastorno límite de la personalidad: un ensayo psicoterapia de grupo para pacientes ambulatorios con trastorno límite de la
controlado aleatorio. personalidad: un ensayo controlado aleatorio. J Behav Ther Exp Psiquiatría.
Psicother Psychosom. 2013;82(4):221–33. Este documento proporciona 2009;40(2):317–28.
evidencia de una práctica cambiante en el manejo del TEPT y el TLP comórbidos. 32. Pennay A, Cameron J, Reichert T, Strickland H, Lee NK, Hall K, et al. Una revisión
sistemática de las intervenciones para el trastorno por consumo de sustancias
16. Rossouw TI, Fonagy P. Tratamiento basado en la mentalización para las concurrente y el trastorno límite de la personalidad. J Sust Abus Tratar.
autolesiones en adolescentes: un ensayo controlado aleatorizado. Revista de la 2011;41(4):363–73.
Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. 2012;51(12):1304– 33. Kröger C, Schweiger U, Sipos V, Kliem S, Arnold R, Schunert T, et al. Terapia
13. e3 17. Davidson K, Norrie J, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Murray H, et al. conductual dialéctica y un módulo de tratamiento cognitivo conductual adicional
para trastornos alimentarios en mujeres con trastorno límite de la personalidad
La eficacia de la terapia cognitiva conductual para el trastorno límite de la y anorexia nerviosa o bulimia nerviosa que no respondieron a tratamientos
personalidad: resultados del estudio del trastorno límite de la personalidad previos: un ensayo abierto con un seguimiento de 15 meses. J Behav Ther Exp
sobre terapia cognitiva (BOSCOT). J Desorden Personal. 2006;20(5):450. Psiquiatría. 2010;41(4): 381–8.

18. Weinberg I, Gunderson JG, Hennen J, Cutter Jr CJ. Tratamiento cognitivo manual 34. Barnicot K, Priebe S. El trastorno de estrés postraumático y el resultado de la
asistido para la autolesión deliberada en pacientes con trastorno límite de la terapia conductual dialéctica para el trastorno límite de la personalidad. Salud
personalidad. J Desorden Personal. 2006;20(5):482–92. mental personal. 2013;7(3):181–90.
Machine Translated by Google

30 Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30

35. Harned MS, Chapman AL, Dexter­Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM. 50. Zimmerman M, Mattia JI. Eje I comorbilidad diagnóstica y trastorno límite de la
Tratamiento de los trastornos concurrentes del Eje I en mujeres suicidas recurrentes personalidad. Compr Psiquiatría. 1999;40(4):245–52.
con trastorno límite de la personalidad: un ensayo aleatorizado de 2 años de terapia 51. Gunderson JG, Stout RL, Shea MT, Grilo CM, Markowitz JC, Morey LC, et al. Interacciones
conductual dialéctica versus tratamiento comunitario por parte de expertos. J Consultar del trastorno límite de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo durante 10
a Clin Psychol. 2008;76(6):1068–75. doi:10.1037/a0014044. años. J Clin Psiquiatría. 2014;75(8): 829–34. doi:10.4088/JCP.13m08972.

36. Harned MS, Korslund KE, Linehan MM. Un ensayo controlado aleatorizado piloto de la 52. Bateman A, Fonagy P. Impacto de la gravedad clínica en los resultados del tratamiento
terapia conductual dialéctica con y sin el protocolo de exposición prolongada de la basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad.
terapia conductual dialéctica para mujeres suicidas y autolesivas con trastorno límite Br J Psiquiatría. 2013;203(3):221–7.
de la personalidad y TEPT. Behav Res Ther. 2014;55:7–17. 53. Boritz T, Barnhart R, McMain SF. La influencia del trastorno de estrés postraumático en
los resultados del tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. J
37. Robinson P, Barrett B, Bateman A, Hakeem A, Hellier J, Lemonsky F, et al. Protocolo de Desorden Personal. 2016;30(3):395–407.
estudio para un ensayo controlado aleatorizado de terapia basada en la mentalización 54. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Terapia
contra el manejo clínico de apoyo especializado en pacientes con trastornos de la conductual dialéctica versus terapia de validación integral más 12 pasos para el
alimentación y síntomas del trastorno límite de la personalidad. Psiquiatría BMC. tratamiento de mujeres dependientes de opiáceos que cumplen los criterios para el
2014;14(1):1. trastorno límite de la personalidad. Drogas Alcohol Depende. 2002;67(1):13–26.
38. Lee NK, Cameron J, Jenner L. Una revisión sistemática de las intervenciones para el uso
de sustancias concurrentes y los trastornos límite de la personalidad.
55. Gregory RJ, Remen AL. Una terapia psicodinámica basada en un manual para el trastorno
Revisión de drogas y alcohol. 2015;34(6):663–72.
límite de la personalidad resistente al tratamiento.
39. Linehan MM. Tratamiento cognitivo­conductual de la persona límite
Psicoterapia: Teoría, Investigación, Práctica, Formación. 2008;45(1): 15.
trastorno de la alidad: Guilford Press; 1993.
40. Linehan MM. manual de formación de habilidades para el tratamiento de la persona límite
56. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Terapia conductual dialéctica para el trastorno por
trastorno de la alidad: Guilford Press; 1993.
atracón. J Consultar a Clin Psychol. 2001;69(6):1061.
41. Bateman A, Fonagy P. Tratamiento basado en la mentalización para el trastorno límite de
57. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA. Tratamientos efectivos para el PTSD: guías
la personalidad: una guía práctica. OUP Oxford; 2006.
de práctica de la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático. Nueva
42. Kernberg O. Organización límite de la personalidad. J Am Psychoanal Assoc.
York, Nueva York: Guilford Press; 2009.
1967;15(3):641–85.
58. Zanarini MC, Frankenburg FR, Harned A, Fitzmaurice G. Tasas de uso de medicamentos
43. Gunderson JG, fenotipo de hipersensibilidad interpersonal de Lyons­Ruth K. BPD: un
psicotrópicos informadas por pacientes límite y sujetos de comparación del eje II
modelo de desarrollo genético­ambiental. J Desorden Personal. 2008;22(1):22.
durante 16 años de seguimiento prospectivo. J Clin Psicofármaco. 2015;35(1):63–7.

44. McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS.
59. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Conkey LC, Fitzmaurice GM. Tasas de
Terapia conductual dialéctica en comparación con el manejo psiquiátrico general para
tratamiento para pacientes con trastorno límite de la personalidad y otros trastornos
el trastorno límite de la personalidad: resultados clínicos y funcionamiento durante un
de la personalidad: un estudio de 16 años.
seguimiento de 2 años. Revista americana de psiquiatría. 2012.
Servicio de Psiquiatría 2014;66(1):15–20.

45. Wnuk S, McMain S, Links PS, Habinski L, Murray J, Guimond T. 60. Martinho Jr E, Fitzmaurice GM, Frankenburg FR, Zanarini MC.

Factores relacionados con el abandono del tratamiento en dos tratamientos Uso de medicamentos psicotrópicos pro re nata (según sea necesario) en pacientes

ambulatorios por trastorno límite de la personalidad. J Desorden Personal. con trastorno límite de la personalidad y sujetos con otros trastornos de la personalidad

2013;27(6):716. durante 14 años de seguimiento prospectivo. J Clin Psicofármaco. 2014;34(4):499–503.

46. Keuroghlian AS, Palmer BA, Choi­Kain LW, Borba CP, Links PS, Gunderson JG. El efecto
de asistir a talleres de buen manejo psiquiátrico (GPM) sobre las actitudes hacia los 61. APA. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad.

pacientes con trastorno límite de la personalidad. J Desorden Personal. 2015;1­10 47. Asociación Estadounidense de Psiquiatría: Pub Estadounidense de Psiquiatría; 2001.

Bateman A, Krawitz R. Trastorno de personalidad límite: una guía basada en evidencia

para profesionales de salud mental generalistas. 62. Kendall T, Burbeck R, Bateman A. Farmacoterapia para el trastorno límite de la
personalidad: guía NICE. Br J Psiquiatría. 2010;196(2): 158–9.

Oxford: Prensa de la Universidad de Oxford; 2016.

48. Black DW, Simsek­Duran F, Blum N, McCormick B, Allen J. ¿Las personas con trastorno 63. Instituto Nacional de Excelencia Clínica. Trastorno límite de la personalidad, tratamiento y
límite de la personalidad complicado por un trastorno de personalidad antisocial se manejo. La Sociedad Británica de Psicología y el Royal College of Psychiatrists,
benefician del programa de tratamiento STEPPS? Salud mental personal. Londres. 2009. https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/1­Guidance.
2016;10(3):205–15. doi:10.1002 /pmh.1326.
Consultado el 02/09 de 2016.

49. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Comorbilidad del eje I en 64. Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, Passchier J, Duivenvoorden H.
pacientes con trastorno límite de la personalidad: seguimiento a los 6 años y predicción Eficacia de la farmacoterapia para los trastornos graves de la personalidad: metanálisis
del tiempo hasta la remisión. Soy J Psiquiatra. 2004;161(11):2108–14. de ensayos controlados aleatorios. The Journal of clin ical psychiatry. 2009;71(1):14–
25.