UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

Creada el 7 de febrero del Año 2001, según registro oficial N° 261

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Lcda. Angelica Adriana Alcázar Marcillo

TEMA:
TRAUMA DE TORAX: LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

Integrantes:

 HAROL CEVALLOS ARAMBULO

 VALENTINA MENDOZA MACÍAS
 ZOILA MIRANDA BERMUDEZ
 ARIANA PARRALES MUÑIZ
 MARIA VILLAVICENCIO MUÑIZ

7MO ´´C´´
 TRAUMA DE TÓRAX
Un traumatismo torácico o traumatismo de tórax es una lesión grave en el tórax, incluye todo
traumatismo sobre la caja torácica, los pulmones, el corazón y el resto de las estructuras
mediastínicas (1).
La palabra “traumatismo” viene del griego τραυμα/ “trauma”, que significa "herida". Se habla
de traumatismo para referirse a lesiones orgánicas producidas por agentes mecánicos, físicos y
químicos externos (según la RAE en su última concepción). Estas lesiones son el resultado de
una transmisión de energía que varía, según las leyes de la física, con la masa y la velocidad del
agente. De aquí la importancia de la historia clínica, que permite indagar qué energía está
involucrada; es muy distinto si el agente es un proyectil a si es un arma blanca, si fue un
accidente automovilístico con choque frontal o no, o si fue una caída de altura de más o menos
de 6 metros. Las lesiones y el pronóstico se pueden deducir de esta historia del evento que
ocasionó el traumatismo (2).
Las lesiones o heridas del tórax pueden afectar:

 Pared torácica
 Pleura
 Pulmones
 Diafragma
 Contenido del mediastino

Clasificación General:

Los traumatismos de tórax se clasifican en:

 Traumatismos abiertos, cuando hay disrupción de la pleura parietal con comunicación

transitoria o permanente con el exterior;
 Traumatismos cerrados, cuando no hay disrupción de la pleura parietal o bien ella no
tiene comunicación con el exterior.
Por otra parte, los traumatismos de tórax pueden estar complicados o no, según si presentan
ocupación pleural o daño de estructuras internas (pulmón, vasos o estructuras mediastínicas). El
traumatismo torácico puede ser causado por cualquier impacto sobre el tórax. Según el tipo de
lesión se dividen en dos grandes conjuntos:

 Traumatismo torácico contundente: Estos pueden producirse por un golpe o

contusión, una caída desde gran altura, una agresión, un accidente automovilístico (el
motivo más habitual), etc.
 Traumatismo torácico penetrante: Causado por un arma blanca, una bala, fragmentos
de explosiones o cualquier objeto que se introduzca por accidente en el tórax.

Asimismo, dentro de esta amplia gama de traumatismo de tórax, tenemos:

 Neumotórax: Presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar

parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado
de traumatismos o procedimientos médicos.
̶ Neumotórax traumático: Se presenta en los casos de trauma torácico previo.
 ̶ Neumotórax abierto: Un neumotórax abierto es un neumotórax que involucra
una abertura sin sellar en la pared torácica; cuando la abertura es lo
suficientemente grande, las mecánicas respiratorias están deterioradas.
̶ Neumotórax a tensión: Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el
espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución
de retorno venoso al corazón.
̶ Neumotórax iatrogénico: Se produce tras la manipulación instrumental
diagnóstica o terapéutica.
̶ Neumotórax espontáneo: No existe causa aparente. Dentro de éste
encontramos el neumotórax primario o juvenil, el cual está en relación
habitualmente con la rotura de bullas apicales; éstas consisten en pequeños
quistes pulmonares de causa desconocida, si bien suelen darse en individuos
altos con tórax elongados.
̶ Neumotórax secundarios: Aparecen en pacientes con patología pulmonar de
base como son la EPOC, agudizaciones del asma, fibrosis pulmonares de
diversas causas, enfermedades del tejido conectivo, endometriosis, neumonías
necrotizantes, tuberculosis y en la neumonía en pacientes con SIDA.
 Tórax inestable: Consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que
resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica;
es un marcador de lesión en el pulmón subyacente.
 Contusión pulmonar: Hemorragia pulmonar inducida por trauma y edema sin
laceración.
 Rotura aórtica: La aorta puede romperse por completo o de forma incompleta después
de un traumatismo torácico cerrado o penetrante.
 Lesión cardíaca no penetrante: Traumatismo torácico cerrado que causa contusión del
músculo del miocardio, rotura de una cámara cardíaca, o la rotura de una válvula
cardíaca. A veces, un golpe en la pared anterior del tórax provoca un paro cardíaco sin
ninguna lesión estructural (conmoción cardíaca).
 Taponamiento cardíaco: Acumulación de la sangre en el saco pericárdico de
suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes
suelen tener hipotensión, tonos cardíacos apagados, y las venas del cuello distendidas.
 Hemotórax(Simple): Acumulación de sangre en el espacio pleural.
̶ Hemotórax masivo: Acúmulo súbito de ≥ 1.500 ml de sangre en la cavidad
pleural o débito ≥ 200 ml/h de sangre en 3-4 h por pleurotomía.
Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero pueden
ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma también pueden ser dañados
por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del
pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón
también puede causar lesiones intra-abdominales (3).
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las
lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.
La respiración puede verse comprometida por:

 El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

 Mecanismos alterados de la respiración
Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión
pulmonar y la interrupción traqueo bronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la
respiración incluyen hemotórax, neumotórax y tórax inestable (4).
 Trauma de Tórax: Cerrado o Contuso
El traumatismo torácico cerrado es la lesión y patología consecuente que surge tras aplicación
de fuerzas cinéticas significativas al tórax que no provocan la penetración de la cavidad
torácica.
En estos casos no hay solución de continuidad de la pared torácica. Existe una afectación de las
estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos por diversos
mecanismos de producción (5).
Pueden ser ocasionados por golpe directo o por medio de un mecanismo indirecto (compresión,
torsión, deslizamiento, inmersión, aceleración-desaceleración, detención brusca).

Clasificación

 Fuerza contundente directa: Objeto que golpea la pared torácica (puño o bate en un
asalto).
 Aceleración o desaceleración: Cambios rápidos en la energía cinética (un automóvil
que se detiene rápidamente).
 Fuerza de cizallamiento: Fuerzas que empujan diferentes partes del cuerpo en
direcciones opuestas, a menudo una combinación de aceleración y desaceleración
(colisión frontal de 2 automóviles en movimientos).
 Compresión: Lesión por aplastamiento (objeto pesado que cae sobre una persona).
 Explosiones: Transferencia de energía al tejido torácico a partir de una onda de
conmoción (explosión cercana).
Trauma De Tórax: Lesiones Traqueo Bronquiales
Lesión potencialmente letal de un trauma de torácico cerrado, estas lesiones se asocian
típicamente con el escape de aire hacia los tejidos blandos circundantes.
La mayoría de las lesiones del árbol traqueo bronquial se producen en proximidad a la Carina,
esta lesión se explica por mecanismos como la compresión entre esternón y columna y el
aumento depresión con la glotis cerrada. Puede observarse una discontinuidad de la pared con
burbujas de aire (6).
La lesión de la tráquea generalmente es el resultado de un traumatismo de alta energía, por un
golpe directo, la mayoría de las lesiones contundentes ocurren en el lado derecho, que pueden
estar relacionadas con el pulmón derecho al ser más pesado y el bronquio principal derecho más
corto.
La lesión traumática cerrada suele ocurrir después del impacto directo de parte de la parte
anterior del cuello o del manubrio esternal, como en los casos en que ocurre impacto contra un
tablero de instrumentos o el volante de un automóvil, así como por golpes de karate o
traumatismos por "cuerdas de tendero" cuando el motociclista se encuentra con una de ellas, una
rama de árbol u otra obstrucción y se produce impacto cervical anterior directo (7).
Las frecuencias representativas de estas lesiones son las siguientes:
1. Lesión transversal (74 %): cervical, torácica, bronquio principal derecho
2. Lesión longitudinal (18 %): cervical, torácica
3. Las lesiones complejas que involucran la carina (8 %) involucran patrones de lesión
tanto transversal como longitudinal.
Aunque la tráquea puede ser lesionada en cualquiera de sus segmentos, más del 80% de las
rupturas ocurren dentro de los 2,5 cm de la carina. Las manifestaciones clínicas dependen del
mecanismo de la injuria, de su tamaño, del nivel de la lesión y de la existencia de una
comunicación directa entre la herida traqueal y el espacio pleural. El cuadro del paciente con
lesión traqueo bronquial se caracteriza por severa disnea, cianosis e hipotensión
La lesión de la tráquea puede ser causada por un traumatismo cerrado toracocervical o por
herida penetrante. El compromiso traqueal en los traumatismos penetrantes es relativamente
fácil de diagnosticar, mientras que en traumatismos cerrados frecuentemente no es
diagnosticado en etapas tempranas después de la injuria (8).
Cuando el traumatismo cerrado de tórax compromete el esternón y está fracturado a nivel de la
unión del manubrio con el cuerpo, el desplazamiento posterior del manubrio puede causar lesión
traqueal asociada a lesión vascular.
Las lesiones que incluyen la tráquea y los bronquios suelen ser menos frecuentes, pero revisten
mayor gravedad. En estos casos observamos enfisema subcutáneo, disnea, dolor esternal y
hemoptisis. En los estudios de imágenes observaremos la presencia de neumotórax y/o
neumomediastino.
Etiología general
Los traumatismos torácicos, en su clasificación general, los traumatismos cerrados son el
subtipo más común, 70% de TT, y se caracterizan por presentar lesión sin disrupción del tejido.
Los mecanismos principales de lesión son, en orden de incidencia:
1. Los accidentes de tráfico
2. Las caídas (accidentales/intencionadas)
3. Los accidentes laborales
4. Las agresiones
A comparación, los traumatismos abiertos representan tan solo el 30% de TT, los mecanismos
principales de esta lesión son:
1. Arma de fuego
2. Arma blanca
Las lesiones traqueo bronquiales son muy raras en la práctica médica; constituyen alrededor del
1% de todos los casos de trauma contuso y el 80% de los pacientes mueren antes de llegar a un
hospital. Al ser una lesión a causa de un trauma torácico, su etiología se organiza:
1. Accidentes de tráfico (85-80%)
2. Caídas (15-10%)
3. Otras: accidentes deportivos, agresiones (5%)
4. Agresiones (1%)

Manifestaciones clínicas

Triada de traumatismo torácico

 Hipoxia
 Hipercapnia
 Acidosis respiratoria
Lesiones
Las manifestaciones clínicas van de acuerdo al tipo de lesión que se presente en un trauma de
tórax, entre las lesiones encontramos:
Lesiones con compromiso vital

 Fractura costal/Tórax volante.

 Neumotórax a tensión.Neumotórax abierto.
 Hemitórax masivo.
 Ruptura bronquial: Una ruptura bronquial es una lesión en la que se produce una
rotura en el tejido del bronquio, que es el tubo que lleva el aire a los pulmones. Esto
puede causar una disminución de la capacidad respiratoria y una acumulación de aire
que ejerce presión sobre el pulmón y los órganos cercanos.
 Ruptura traqueal: Una ruptura traqueal es una lesión en la que se produce una rotura
en el tejido de la tráquea, que es el tubo que lleva el aire desde la garganta hasta los
pulmones. Esto puede causar una disminución de la capacidad respiratoria y una
acumulación de aire que ejerce presión sobre el pulmón y los órganos cercanos.
Lesiones potencialmente letales

 Neumotórax.
 Hemitórax.
 Contusión pulmonar.
Manifestaciones clínicas:
Fractura costal:
̶ Mayor frecuencia 4-9 costilla
̶ 1-3 costillas - Lesiones grandes vasos
̶ Últimas 4 costillas - Lesiones a nivel del diafragma o de órganos intraabdominales.
̶ Dificultad respiratoria, dolor al respirar y al examen físico crepitaciones, dolor a la
palpación y equimosis en el lugar.
 Tórax Volante: Presencia de 3 o más costillas adyacentes fracturadas al menos en 2
porciones. Se observa segmento de torax “Volante”, respiración paradójica local.
 Neumotórax: Dolor pleurítico, disnea, taquipnea, MP disminuido, hipersonoridad a la
percusión, dificultad respiratoria.
 Neumotórax abierto: Neumotórax con dolor torácico agudo y herida en la pared
torácica.
 Neumotórax a tensión: Neumotórax con hemitórax abombado, desviación
contralateral de la tráquea e ingurgitación yugular.
 Hemotórax: Similar a neumotórax, matidez a la percusión, hemoptisis, disminución de
la presión arterial.
 Hemotórax masivo: Similar a neumotórax, matidez a la percusión, hemoptisis,
aumento de la presión arterial, palidez.
 Contusión pulmonar: Taquipnea, hemoptisis, fiebre moderada, broncorrea, deterioro
progresivo del intercambio gaseoso evidenciado como insuficiencia respiratoria.
 Ruptura bronquial: Enfisema subcutáneo, insuficiencia respiratoria, tos con
expectoración hemorrágica y otras lesiones asociadas.
 Ruptura traqueal: Enfisema subcutáneo, dificultad para respirar, tos con
expectoración hemorrágica y lesiones concomitantes en la región laríngea.
Complicaciones:
Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa,
los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común
de la férula es la atelectasia, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos (9).

Diagnóstico

 Evaluación clínica.
 Radiografía de tórax.
 A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imagen
aórticos).
Evaluación clínica
Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:

 Hemotórax masivo
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto
 Tórax inestable
 Taponamiento pericárdico
El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la evaluación primaria y se basan primero en
los hallazgos clínicos. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son
evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y
palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones
seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso,
pruebas de gases en sangre arterial, capnometría si está intubado) (9).
Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a
predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o
escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un
hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el
corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.
Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo
cerrado deben ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.
En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta durante la
evaluación primaria se incluyen las siguientes:

 Neumotórax a tensión o hipertensivo

 Neumotórax abierto
 Hemotórax masivo
 Tórax inestable
En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock), las
lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las siguientes:

 Hemotórax masivo
 Neumotórax a tensión o hipertensivo
 Taponamiento cardíaco

Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden
causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y
rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock
debido a lesiones en el pecho. Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los
pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se
identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock (7).
Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se
inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria, los pacientes son
evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho severas, así como
manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria.
Estudios de diagnóstico por imágenes
En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico
significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son por lo
general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa
contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p.
ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden
evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar y la lesión diafragmática).
Radiografías simples de la escápula o el esternón a veces se realizan cuando hay sensibilidad en
esas estructuras.
En los centros de trauma, durante el Examen E-FAST (evaluación enfocada extendida con
ecografía en traumatismos), la ecografía del corazón se realiza típicamente durante la fase de
reanimación para buscar taponamiento pericárdico; también pueden observarse algunos
neumotórax (9).
La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica y para diagnosticar
pequeños neumotórax, fracturas costales y esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago,
bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.
Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y la ecocardiografía transesofágica.
Pruebas de laboratorio y otras complementarias
A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base de
referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de los gases en sangre
arterial ayudan a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores
cardíacos (p. ej., troponina, isoenzima de la banda muscular de la creatina fosfocinasa [CPK-
MB]) pueden contribuir a descartar una lesión cardíaca cerrada.
El ECG se indiza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o compatible con
lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones
del segmento ST, o una combinación.
Lesiones traqueobronquiales:
El paciente que presenta signos evidentes de lesión traqueobronquial generalmente requerirá el
control de las vías respiratorias. Si hay tiempo y equipo disponible, se recomienda la intubación
con fibra óptica para:
a) Confirmar el diagnóstico.
b) Asegurar que el tubo endotraqueal esté colocado distal al sitio de la lesión.
c) Evitar el peligro de tener el tubo endotraqueal sale de la vía aérea a través de
una laceración.
 Imagen:
1. Las lesiones traqueobronquiales se asocian típicamente con el escape de aire
hacia los tejidos blandos circundantes.
 2. Puede haber algunos casos de lesión oculta con tejidos peribronquiales intactos
que requerirán un alto índice de sospecha.
3. Si bien el enfisema subcutáneo o el neumomediastino son signos cardinales de
lesión traqueobronquial, de ninguna manera son patognomónicos.
 Broncoscopia:
1. Confirmará fácilmente una lesión y la localizará para facilitar la colocación
adecuada de las vías respiratorias y planificar la reparación.
2. Es imperativo que las vías respiratorias se limpien de sangre y secreciones y se
obtenga una vista circunferencial.
3. En el paciente intubado, es posible que el tubo endotraqueal se haya insertado
distal al área de la lesión.
 Exploración:
Es importante exponer la tráquea de manera adecuada, incluida la evaluación
circunferencial para detectar lesiones transtraqueales.
La broncoscopia intraoperatoria puede ser un complemento útil en este sentido, en el
contexto de lesiones cervicales y torácicas.
Tratamiento
Evaluación inicial
En el trauma torácico siempre se deben considerar las normas del ATLS (Advance Trauma life
Support- Apoyo Vital Avanzado en Trauma), especialmente en el manejo inicial, que consiste
en efectuar el ABC en forma rápida y dirigida.
Esta revisión primaria es un método de abordaje estandarizado llamado ABCDE de la atención
inicial al paciente politraumatizados:
A. Airway: mantenimiento de la vía aérea (descartar obstrucción aérea), con control de la
columna cervical.
B. Breathing: asegurar una adecuada respiración, ventilación y oxigenación (descartar
neumonías, derrames...)
C. Circulation: identificar el shock y control de las hemorragias.
D. Disability: breve examen neurológico (Glasgow) y pupilar. Nos predicen la gravedad de
la lesión.
E. Enviroment: desnudar completamente al paciente para explorarlo y prevenir la
hipotermia (una persona en shock e hipotérmico multiplica la mortalidad x3). Un
paciente politraumatizado siempre será trasladado en bloque.
Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar sitio de posibles lesiones,
evaluar el mecanismo del accidente, el tiempo transcurrido, los signos vitales y el status
neurológico del paciente. Con este último se debe evaluar su evolución entre el lugar del
accidente y los posibles cambios que haya tenido en el traslado (2).
Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, por ejemplo, en accidentes
automovilísticos, es necesario saber la dinámica del accidente, el nivel de deformación del
habitáculo si se requirió extricación prolongada, otros lesionados y fallecimientos en el lugar.
En el caso de traumatismos penetrantes lo esencial es saber qué tipo de elemento o arma que lo
produjo y determinar el recorrido que esta tuvo, evaluando así, las posibles estructuras u
órganos lesionados.
Es necesario evaluar las posibles lesiones concomitantes, neurológica, intrabdominales,
vasculares. Evaluar la ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo,
inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar otorgará información importante
para el enfrentamiento inicial.
En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar de la
saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes comienza con la
radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio
pleural con su posible ocupación.
La ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) nos determinara la presencia
de líquido libre intrabdominal, pericárdico y en recesos controfrenicos. Las lesiones en trauma
de tórax las podemos dividir, de acuerdo a los compartimientos a evaluar, en: pared torácica,
parénquima pulmonar, mediastino, grandes vasos y cardiacas.
Revisión Secundaria.
La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria ha finalizado, se ha
iniciado la reanimación y el ABCD ha sido reevaluado. Esta consiste en una anamnesis o
historia clínica completa y una exploración sistemática de cabeza a pies. Su objetivo es buscar
la necesidad de intervenciones terapéuticas y/o detectar lesiones que no fueron descubiertas
durante el reconocimiento primario.
Obstrucción de la vía aérea, lesiones laringotraqueales
La obstrucción de la vía aérea es la causa más común de muerte inmediata en la escena del
accidente. Por esta razón, el manejo inicial de un traumatismo severo comienza con la
determinación de la capacidad del paciente para proteger su vía aérea. Si existe sospecha o
compromiso real, la intubación endotraqueal está indicada de inmediato.

 El tratamiento se basa en:

 Control urgente de la vía aérea.
 Soporte ventilatorio.
 Inserción de drenajes pleurales múltiples con aspiración negativa de baja presión.
 Broncoscopia flexible urgente para identificar el sitio de la lesión.
En algunos casos toracotomía o esternotomía para reparar la lesión. Las lesiones de la tráquea y
el bronquio principal generalmente son quirúrgicas.
Tórax Volante
Se define como la presencia de fractura de tres o más costillas. Cuando el compromiso es
menor, el tratamiento consiste en analgesia, la que podría administrarse por vía peridural, si es
necesario; en caso de compromiso mayor se puede requerir ventilación mecánica, incluso
traqueostomía (es una abertura en frente del cuello que se hace durante un procedimiento de
emergencia o una cirugía planeada. Forma una vía respiratoria para las personas que no pueden
respirar por sí mismas, que no pueden respirar bien, o que tienen una obstrucción que afecta su
respiración) (3).
La fijación quirúrgica se considera cuando hay lesiones asociadas, como un hemotórax masivo,
y en algunos casos en que falla el retiro del respirador.
Neumotórax A Tensión
Es causado por un mecanismo valvular unidireccional en el tórax, ya sea en la herida de la pared
torácica o en el parénquima que no permite la salida de aire del espacio pleural.
El tratamiento del neumotórax a tensión debe ser realizado de forma inmediata, incluso sin
verificación radiológica, es una descompresión inmediata. Se debe colocar un drenaje torácico,
pero como urgencia debe pincharse con un avocad en el 2º espacio intercostal en la línea
medioclavicular, por encima de la 3ª costilla (los vasos y nervios intercostales pasan por debajo
de las costillas). Podemos coger como referencias, la inserción del segundo cartílago costal
(ángulo esternal) y la mamila.
El drenaje Torácico consiste en la colocación de una sonda en el espacio pleural para evacuar
aire o líquido. Con el objetivo de mantener libre el espacio pleural en el postoperatorio para
conservar la presión negativa dentro del mismo, con la finalidad de reexpander el pulmón.
Neumotórax Abierto.
Cuando la lesión que se genera supera el diámetro de la tráquea (>2cm o 2/3) el aire que entra
produce una insuficiencia respiratoria (dado que el flujo de aire se establece de manera
preferencial a través de la herida de la pared donde existe la menor resistencia y no a través de
la tráquea), por ello habría que tapar la herida de forma parcial con compresas, parche de
Asherman o válvula de Heimlich. Si se tapa completamente crea un neumotórax a tensión. En
estos casos, el paciente necesita intubación y ventilación mecánica para tratar el compromiso
ventilatorio. Siempre se pone un drenaje por otro lugar a la herida. Si no se pone el drenaje y se
cierra la herida se puede quedar el aire dentro o provocar un neumotórax a tensión (este último
más grave). Después a quirófano a ser tratado (6).
Hemotórax Masivo
El tratamiento se basa en:

 Control de la vía aérea.

 Oxígeno o soporte ventilatorio si está indicado.
 Administración urgente de sangre y derivados.
 Drenaje torácico para permitir al pulmón expandirse (en caso de que el pulmón presente
heridas al expandirse hace un efecto compresivo) y para cuantificar el sangrado.
Aunque si es más de 1500 cc de entrada por sí solo no va a parar, estaríamos ante un
hemotórax masivo agudo y habría que llevarlo a quirófano.
 Toracotomía de urgencia (es la técnica quirúrgica de cirugía mayor para acceder a los
pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón a través del tórax) para el control
de la hemorragia.
 Criterios de toracotomía:
̶ El paciente con una hipotensión importante.
̶ Paciente con un sangrado superior a 1500cc de forma aguda.
̶ Controlamos con el drenaje, si drena >200cc a la hora durante tres o cuatro
horas, (un hemotórax continuo). o Si está estable porque se le está
trasfundiendo continuamente.
Lesiones con potencial para causar la muerte o complicaciones severas
Neumotórax Simple
Colapso pulmonar de grado variable: puede ocurrir secundario a lesión penetrante o cerrada. El
tratamiento es la inserción de un drenaje torácico.
Indicaciones drenaje torácico:

 Radiológica: si es de más de un 15-20%. Esto lo sabremos cuando en la radiografía

vemos que el neumotórax llega de arriba abajo lateralmente
  Que sea sintomático: que haya dificultad respiratoria una vez tratado el dolor.
 Ventilación-mecánica
Si no lo drenamos, se absorbe, ya que el aire tiene cierta capacidad de absorción, siempre y
cuando la herida esté cerrada. En caso de que esté abierta, no solo no se reabsorbe, sino que irá
a más. No obstante, en la placa no se ve si está abierto o cerrado, por lo que hay que drenarlo.
En caso de que sea pequeño y no lo drenemos, hay que controlarlo las 24 horas con radiografía.
Si va disminuyendo, significará que está cerrado y se deja. Si va aumentando, significará que
está abierto y se pone un drenaje. Si cuando ponemos el drenaje, sale mucho aire y el pulmón no
se reexpande sospechar de rotura traqueobronquial que se diagnosticaría con el
fibrobroncoscopio.
Hemotórax.
En tratamiento inicial del hemotórax masivo es la reposición enérgica de la volemia
(cristaloides, y/o concentrado de hematíes), administración de oxígeno al 100%, y
descompresión torácica mediante tubo de drenaje torácico; la toracotomía o toracoscopia
exploradora está indicada si existe un drenaje inicial de 15-20 ml/h, o el ritmo es superior a 2-3
ml/kg/h.
Contusión Pulmonar
Una contusión pulmonar consiste en la formación de un hematoma en el pulmón, con sangrado
e hinchazón.
En los casos leves, el tratamiento consiste en kinesiterapia (maniobras manuales, ejercicios
respiratorios, posiciones y tratamientos terapéuticos que tienen como objetivo optimizar el
intercambio gaseoso del organismo), analgesia restricción de fluidos y fisioterapia respiratoria y
oxígeno para mantener una saturación mayor de 90%; en casos graves se puede considerar el
empleo de ventilación mecánica (7).
Lesiones que no comprometen la vida del paciente

 Enfisema Subcutáneo: El enfisema se presenta cuando el aire penetra dentro de los

tejidos bajo la piel. Si el enfisema subcutáneo está relacionado con un neumomediastino
y la causa no es una perforación de esófago, tráquea o bronquio, es suficiente el
tratamiento conservador (observación).
 El enfisema subcutáneo asociado a neumotórax puede requerir drenaje por
aspiración: El enfisema subcutáneo relacionado con una perforación del tracto
digestivo o de vías aéreas es una indicación para intervención quirúrgica urgente.
 La contusión pulmonar: produce una alteración de la membrana alveolocapilar, del
torrente sanguíneo sale plasma a esa membrana y no se produce el intercambio gaseoso.
Tratamiento:
̶ Control de la vía aérea.
̶ Administración de oxígeno o soporte ventilatorio si es necesario (1º no invasiva
y después invasiva).
̶ Administración juiciosa de líquidos intravenosos.
̶ Inserción de drenaje pleural para facilitar la reexpansión pulmonar.
̶ Analgesia y sedación.
̶ Tratamiento de las lesiones complementarias, especialmente lesiones
ortopédicas que pueden potenciar la insuficiencia respiratoria.
Intervención Quirúrgica
Toracotomía: Es aquella que se efectúa sin preparación previa del paciente y se lleva a
cabo en el departamento de emergencia o en el quirófano, considerada como parte
inicial de la toracotomía de resucitación inicial.

 TORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIÓN

Toracotomía con reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de

trauma si tiene una de las siguientes indicaciones:

 Lesión penetrante torácica con una necesidad de reanimación

cardiopulmonar (RCP) < 15 min
 Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de reanimación
cardiopulmonar de < 5 min
 Traumatismo cerrado con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de
< 10 min
 TA sisólica persistente < 60 mmHg por sospecha de taponamiento,
hemorragia o embolia gaseosa cardíaca.

 TORACOTOMIA TEMPRANA

Se efectúa con preparación previa del paciente, en quirófano y bajo circunstancias

más controladas, y de estabilidad del paciente.

• Temprana Urgente: Sin ningún estudio complementario previo

• Temprana no urgente: Da tiempo para preparar al paciente y efectuar estudios

complementarios previos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Los objetivos primarios de la toracotomía son:

− Eliminar el taponamiento cardiaco.

− Controlar la hemorragia.
− Permitir acceso para masaje cardiaco directo.
− Maniobra secundaria es el clampeo de la aorta descendente para la redistribución
de flujo. Una vez que la hemorragia está controlada y la cavidad cardiaca
reparada se traslada el paciente a pabellón para manejo definitivo.

ABORDAJE

Toracotomía anterior o anterolateral derecha, izquierda o clamshell, según sea el

caso. El tiempo para ingresar a la cavidad torácica no debe ser mayor a 2 minutos.
Luego de la preparación de piel con jabón antiséptico, se realiza una incisión a nivel
del 5º espacio intercostal desde el borde del esternón hasta la línea axilar media, y se
continúa en profundidad pasando por celular y músculos intercostales Estos últimos
se abren combinando bisturí y disección roma, cuidando de no lacerar el pulmón al
ingresar al tórax, insertar Finochietto entre las costillas y abrir.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAUMATISMO DE TÓRAX

El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el manejo de urgencia.

Requiere conocimientos de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al paciente en
pocos minutos como de un adecuado manejo primario de las complicaciones que se pueden
presentar en el mediano y largo plazo. El trauma torácico es una de las principales causas de
muerte en todos los grupos de edad y representa el 25-50% de todas las lesiones traumáticas.
Las lesiones torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes y son la
causa primaria o factor contribuyente en más del 75% de las muertes por trauma.
Es por esto que el manejo de estas lesiones torácicas es esencial en el trabajo de urgencia.
Anamnesis y exploración física
En primer lugar, se realizará una anamnesis dirigida a conocer el mecanismo lesional (impacto
de alta energía, caídas desde gran altura y/o deceleración brusca) a fin de determinar si el
paciente tiene alto riesgo de presentar lesiones intratorácicas asociadas a la exploración. Los
signos que deben hacer sospechar lesión intratorácica o intraabdominal son:

 Taquipnea y uso de musculatura accesoria.

 Movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Marcas del cinturón de seguridad cruzando las paredes torácica o abdominal.
 Dolor, deformidad o depresión del esternón o de múltiples segmentos costales.
 Dolor abdominal o signos de irritación peritoneal.

La valoración y monitorización enfermera constituye un recurso básico para la

detección de complicaciones y la evaluación del estado general del paciente. A
continuación, se expone la valoración enfermera por necesidades, haciendo hincapié en
las necesidades alteradas más relevantes:

1. Necesidad de respirar: en los traumatismos torácicos es la principal necesidad que se

ve afectada y la que mayor compromiso vital puede ocasionar, debido a que la lesión
afecta a los órganos vitales que se encuentran en la caja torácica
Es de especial importancia en el paciente con TT. Se debe valorar el ritmo, profundidad y el
patrón respiratorio frecuentemente para determinar si existe disnea. Además, se valorará la
SpO2 y se ajustará hasta valores satisfactorios. En casos en los que se produzca un descenso, se
debe auscultar ambos pulmones para descartar el desarrollo de complicaciones. Se debe realizar
la valoración continuada de la eficacia de la tos. La valoración hemodinámica también es de
gran importancia, ya que puede indicar la presencia de sangrado activo. Se valorará la
coloración de la piel, el nivel de conciencia, FC Y TA. Se ha de prestar especial atención a la
hipotensión acompañada de taquicardia
2. Necesidad de alimentación e hidratación: hay algunas lesiones que pueden producir
un desequilibrio en el volumen de líquidos secundario a la hipovolemia o al shock, por
lo que será necesario tenerlo en cuenta durante la valoración.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: En casos de edema pulmonar, el
volumen y frecuencia de la orina se verán aumentados por diuréticos.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: El dolor asociado a las
fracturas óseas afecta a la MR, a la postura y a la locomoción. Es importante garantizar
un buen manejo del dolor para fomentar la movilización temprana.
 5. Necesidad de vestirse: uno de los cuidados básicos es el de mantener una buena
vestimenta apropiada según las circunstancias del momento y como en muchas
ocasiones donde el TT es grave el paciente no puede realizarla de manera independiente
hay que tenerla en cuenta dentro del plan de cuidados.
6. Necesidad de mantener la temperatura corporal: La temperatura corporal es uno de
los patrones más importantes en estos pacientes y debe de ser monitorizada diariamente.
Un aumento de la temperatura corporal puede indicar un proceso infeccioso (neumonía
o empiema).
7. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: tanto en los
traumatismos cerrados como en los abiertos se ven lesiones en la piel y/o tejidos que
pueden ir desde hematomas hasta heridas abiertas de mayor o menor gravedad. Además,
se deberá valorar la zona de inserción del catéter con frecuencia, así como la piel
circundante.
8. Necesidad de evitar los peligros: La valoración del dolor debe ser el pilar fundamental
en el cuidado del paciente con TT, ya que su mal control está asociado a un mayor
riesgo de complicaciones. El dolor también afecta a la alimentación y al descanso.
9. Necesidad de aprender: El paciente debe conocer la realización correcta de la
fisioterapia respiratoria y el cuidado del catéter.

Teniendo en cuenta la valoración por necesidades, se establece el siguiente diagnóstico:

 Diagnóstico Principal en función al grado de afectación

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor y m/p uso de los músculos accesorios para respirar

NOC: [0403] Estado respiratorio: Ventilación NIC: [3390] Ayuda a la ventilación

 Mantener una vía aérea permeable.

 Colocar al paciente para facilitar la concordancia ventilación/perfusión.

 Ayudar en los frecuentes cambios de posición.

[40309] Utilización de los músculos accesorios:
Grave (1) a Ninguno (5).  Colocar al paciente de manera que se minimicen los esfuerzos respiratorios.

[40303] Profundidad de la respiración:  Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
Desviación grave del rango normal (1) a Sin
 Ayudar con el espirómetro de incentivo.
desviación del rango normal (5).
[40313] Disnea de reposo:  Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de
Grave (1) a Ninguno (5).
ventilación y la presencia de ruidos adventicios.

 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.

 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

Otros diagnósticos principales pueden realizarse según las características individuales del
paciente:

 [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c hipovolemia relacionada

con la pérdida de sangre debido a lesiones torácicas o intratorácicas
 [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p alteración de los parámetros fisiológicos.
 [00004] Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo
plazo.
 [00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p disminución de las habilidades
motoras gruesas.
 [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c lesiones abiertas m/p heridas
Cuidado de la toracotomía y del catéter pleural
Para la evacuación del contenido de la cavidad pleural, se emplea un sistema de drenaje pleural
(SDP) como el Pleur-Evac®. Este equipo permite la monitorización de la apariencia y cantidad
del líquido evacuado, ofreciendo seguridad y la opción de drenaje por gravedad o por presión
negativa. El SDP consta de una cámara de seguridad sellada con agua destilada (2cc), una
cámara recolectora, un manómetro para la regulación de vacío y un indicador que muestra si se
está produciendo succión de forma adecuada. A continuación, se describe el método de
inserción del catéter pleural y los cuidados antes y durante la intervención:

 Información al paciente sobre la técnica.

 Preparación del material: campo y guantes estériles, catéter, SDP, jeringas, aguja IM,
clorhexidina, hoja de bisturí, gasas y equipo de sutura.
 Colocación del paciente: decúbito lateral con el brazo elevado o sentado con los brazos
reposando sobre una superficie.
 Desinfección de la zona de punción.
 Recogida de muestras.

Al finalizar, se ocluye la zona de punción y se toman las constantes vitales, especialmente la

frecuencia respiratoria (FR) y la saturación de oxígeno (SpO2). Si el drenaje es por aspiración,
se conectará el SDP a la toma de vacío. El paciente debe someterse a una radiografía de control
tras la inserción del tubo torácico.

Los cuidados del drenaje pleural son los siguientes:

 Mantener el catéter y las conexiones verticales para evitar obstrucciones.

 Valorar diariamente la zona de inserción y realizar curas.
 Registrar las características y la cantidad del contenido drenado cada hora durante las
primeras 8 horas. Después, monitorizar cada 8 horas.
 En drenajes de gran volumen, pinzar durante 15 minutos cada 500 ml evacuados para
evitar posibles reacciones vágales.
 Reponer la cámara de seguridad.
 Valorar la presencia de enfisemas subcutáneos.
 Valorar el burbujeo de la cámara de sellado.
̶ Si oscila con la respiración, el sistema es permeable.
̶ Si es continuo, indica fuga aérea. Se debe comprobar y fijar las conexiones.
̶ Si está ausente, indica una posible obstrucción del sistema o la expansión
completa del pulmón. Se valora mediante la presencia de sonidos respiratorios.
 No pinzar el drenaje, ya que puede provocar neumotórax por obstrucción.
 Pinzar el drenaje solo si se indica para su posible retirada.
  Cambiar el SDP si se produce desconexión.
 En caso de desconexión completa, ocluir la incisión con un apósito parcialmente
oclusivo.
 Enseñar al paciente a mantener el sistema vertical y por debajo del nivel de la incisión.
La retirada del drenaje es valorada cuando la evacuación es ≤150ml/24h. Previo a su retirada, se
debe de pinzar el catéter durante 24 horas y monitorizar al paciente exhaustivamente. El uso de
apósitos de silicona para la cura de la zona de inserción está asociado a un mejor mantenimiento
de la integridad cutánea y menor índice de dolor en la zona.
Oxigenoterapia y Fisioterapia Respiratoria
La oxigenoterapia es el principal tratamiento conservador empleado. Su objetivo es prevenir la
hipoxia y/o el colapso pulmonar. La ventilación mecánica invasiva (VMI) se utiliza solo en
casos donde no se puede garantizar la permeabilidad de las vías aéreas o cuando la
oxigenoterapia simple no es suficiente para mantener la saturación de oxígeno (SpO2). La VMI
se asocia con un mayor riesgo de infecciones respiratorias.
La oxigenoterapia simple suele ser adecuada en la mayoría de los casos de traumatismo torácico
(TT). Sin embargo, su uso prolongado aumenta la mortalidad a los 30 días de su inicio. Por lo
tanto, es crucial evaluar continuamente la necesidad de oxígeno para evitar la sobreexposición.
La realización de ejercicios respiratorios se asocia con una mejora de la función respiratoria y
estancias hospitalarias más cortas.
La fisioterapia respiratoria implica la realización de ejercicios respiratorios para mejorar la
función respiratoria y reducir complicaciones. Los ejercicios de respiración diafragmática
implican inspiraciones profundas con expansión torácica. El uso de un inspirómetro de flujo
guía facilita estos ejercicios, proporcionando información sobre el progreso de la capacidad
pulmonar. Aunque no parece haber ventajas claras sobre los ejercicios respiratorios simples, el
inspirómetro no tiene efectos negativos sobre el dolor y la duración de la estancia, por lo que se
recomienda su uso(7,31). La fisioterapia respiratoria temprana no parece tener beneficios
adicionales en comparación con el inicio a las 48 horas. La movilización y la deambulación
temprana también son efectivas para mejorar la función respiratoria.
Manejo del Dolor
La analgesia es crucial para prevenir complicaciones y asegurar la buena evolución clínica del
paciente. En casos leves, la analgesia intermitente intravenosa es suficiente, pero su uso en
pacientes con lesiones más graves o menores de 60 años se asocia con un aumento de la
mortalidad.
La analgesia epidural, con la administración continua de morfina o anestésicos locales, es el
tratamiento analgésico más comúnmente utilizado en casos de traumatismo torácico. Su uso se
asocia con un menor riesgo de necesidad de ventilación mecánica invasiva y una reducción de la
mortalidad a los 30 días. Otros métodos de analgesia (bloqueo paravertebral torácico, pleural)
proporcionan un alivio del dolor menos efectivo debido a su origen multifactorial.
La analgesia epidural contribuye a un mejor manejo del dolor y está asociada con una menor
dependencia de opioides. Sin embargo, la relación entre diferentes tipos de analgesia y el
desarrollo de complicaciones necesita más investigación para estandarizar el enfoque
analgésico(7,18). La evaluación continua del dolor es esencial para ajustar el tratamiento
analgésico durante la hospitalización y determinar la necesidad de analgesia de rescate.
Padecer un proceso infeccioso asociado a una función respiratoria ineficiente puede resultar en
fibrosis crónica, disminución de la capacidad vital y disnea crónica a largo plazo.
Atención en el Alta Domiciliaria
Las complicaciones pueden persistir hasta dos semanas después del traumatismo. Un
seguimiento adecuado desde atención primaria y una buena educación para la salud (EPS)
facilitan la detección precoz de complicaciones y reducen las secuelas como el dolor y la disnea
crónicos. La EPS de enfermería se enfoca en:

 Signos de Alarma: Educación sobre los signos y síntomas que indican un

empeoramiento del estado y requieren atención inmediata.
 Manejo del Dolor: Comprender la importancia de evaluar y gestionar el dolor, ajustando
el tratamiento analgésico según sea necesario.
 Cuidado de la Toracotomía: Instrucciones sobre el cuidado de la herida y su evaluación.
 Hábitos Tóxicos: Fomentar la deshabituación tabáquica y reducir el consumo de
alcohol, ya que estos hábitos contribuyen al dolor crónico.
El seguimiento post-alta no está estandarizado, y revaluaciones excesivas pueden ser costosas.
Para pacientes dados de alta desde urgencias, se recomienda seguimiento a los dos días, una
semana y dos semanas después. El control radiológico se reserva para casos con múltiples
fracturas costales.
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