UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES

CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUÍA DE PROCESO ENFERMERÍA EN LA MUJER
I. VALORACIÓN
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.A.S.M.
Edad: 35 años
Fecha Nacimiento: 10 octubre del 1987
Sexo: Femenino
Estado civil: Conviviente
Religión: Católica
Ocupación: ama de casa
Grado de Instrucción: secundaria completa
Procedencia: Pongor
Dirección: Psj. Los geranios s/n

B. VALORACION POR PATRONES

 Patrón 1: Percepción- Manejo de la Salud
- Enfermedad: La usuaria menciona sentirse bien de salud, desea
conocer cuáles fueron las causas por la cuales presenta las dolencias y
como puede prevenirlo, pide ayuda a sus familiares.
- Hospitalización: Hasta la fecha no se hospitalizó por ningún motivo,
solo acude al establecimiento de salud por presentar molestias
estomacales, además no se realiza controles médicos periódicos.
- Cirugías: No presenta ningún antecedente de cirugías.
- Fármacos: No tiene ningún tratamiento farmacológico, solo consume
medicamentos cuando presenta dolores abdominales y se automedica.
- Riesgos y prevención:
- Estilo de vida: Usuaria manifiesta llevar un estilo de vida saludable por
que consume sus alimentos tres veces al día y su dieta es rico en
proteínas y minerales, su higiene corporal es tres veces a la semana, la
higiene bucal tres veces al día, además realiza actividad física 4 o 5
 veces a la semana. Por otro lado, refiere que no consume sustancias
nocivas para su salud como son el alcohol, gaseosa, cigarro y la droga.
 Patrón 2: Nutricional- Metabólico
- Temperatura: Usuaria manifiesta no presentar ninguna alteración
corporal y al momento del control de las funciones vitales se evidencio
la temperatura de 36.7° C.
- Fiebre: No presenta ninguna alteración de la temperatura corporal.
- Dieta: Su dieta está basada en alimentos ricos en proteínas y minerales
su plato consta de arroz, menestra, carne, ensalada, fruta y refrescos
saludables.
- Hidratación: El consumo de líquidos en más o menos de tres litros al
día.
- Piel: Se observa la piel turgente y humectada con buen signo de
hidratación.
- Heridas: no presenta ninguna herida en la superficie de su cuerpo.
 Patrón 3: Eliminación
- Estreñimiento: Paciente refiere realizar sus deposiciones 1 vez al día o
a veces 1 vez a dos o tres días, por cual se automedica y consume
laxantes o pastillas para para realizar sus necesidades diariamente.
- Diarrea: Paciente refiere no presenta deposiciones liquidadas.
- Disuria: Paciente manifiesta no presentar ninguna molestia ni dolor al
momento de orinar.
- Incontinencias: Paciente refiere no presentar ninguna alteración en el
sistema urinario.
- Sonda Vesical: No presenta
- Estomas: No se evidencia ninguna estoma.
 Patrón 4: Actividad-Ejercicio
- Signos vitales cardio-Respiratorios
PA: 110/70 mmHg.
FC: 72 x'
FR: 20 x'
- Patrón respiratorio: Se evidencia expansión normal del tórax,
simétrico, aleteo nasal normal, ciclo espiratorio adecuado.
 - Autocuidado: Paciente manifiesta realizar su higiene personal,
necesidad fisiológica, alimentación de manera independiente.
- Movilidad: Paciente realiza sus actividades cotidianas diarias con
independencia.
 Patrón 5: Sueño-Descanso
- Insomnio: Paciente manifiesta no tener dificultad en cuanto a la
conciliación de su sueño.
- Somnolencia: señora niega presentar sueño al algún momento del día.
- Cansancio: paciente refiere sentirse cansada al final del día esto
debido a que realiza todas las actividades cotidianas de su hogar.
 Patrón 6: Cognitivo-Perceptual
- Dolor: No presenta ningún dolor.
- Disconfort: se encuentra confortable en su hogar junto a su familia.
- Estado conciencia: La usuaria se encuentra en un estado normal en
tiempo, espacio y persona, no presenta ninguna alteración en cuanto a
capacidades sensoperceptivas y su desarrollo psicomotor se encuentra
dentro de lo normal.
- Valoración Neurológica: No presenta ninguna alteración neurológica.
 Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto
- Tristeza: Usuaria manifiesta presentar tristeza solo cuando tiene alguna
perdida de algún familiar cercano.
- Depresión: Usuaria no encuentra motivos para deprimirse por que
conversa con su familia de algún problema que suscita a su alrededor.
- Autoimagen: En la usuaria se evidencia una aceptación hacia su imagen
corporal, no tiene perdidas de alguna parte corporal y no muestra
sentimientos negativos sobre su cuerpo.
- Autoestima: En la usuaria se evidencia que su autoestima se encuentra
elevada, manifiesta que se acepta tal y como es y que se quiere mucho
como es.
 Patrón 8: Rol-Relaciones
- Roles de cuidador: La paciente manifiesta cuidar correctamente a sus
hijos inculcándole los valores y creencias de sus familiares, además
siempre esta pendiente de las tareas y actividades que realizan en el
 colegio, además existe dialogo familiar al momento de almorzar y
realizar otras tareas de la casa.
- Abandono: No existe ningún abandono por el momento.
- Familia: Según los datos recolectados la usuaria nos menciona que
convive con su familia que consta de una hija, un hijo y su esposo, en
cuanto al cuidado personal y familiar muestra conocimiento en caso de
enfermedades.
- Problemas Laborales: No existe problemas laborales ya que realiza
todas las actividades de la casa y su esposo trabaja en una entidad
nacional.
 Patrón 9: Sexualidad-Reproducción
- Gineco obstetricia:
Embarazo: Paciente manifiesta haber tenido dos embarazos sin ningún
riesgo, con todos sus controles normales, vacunas completas con
suplementación de hierro y vitaminas su alimentación adecuada.
parto y puerperio: Usuaria refiere haber tenido partos y puerperios
normales sin complicaciones.
 Patrón 10: Adaptación- Tolerancia al estrés
- Nerviosismo: No presenta ninguna alteración.
- Miedo: Manifiesta presentar miedo a la perdida de cualquier familiar
más que todo a sus hijos y pareja
- Duelo: La usuaria manifiesta que ha tenido familiares fallecidos y que
presenta tristeza al recordar los momentos vividos con su familiar.
- Afrontamiento: Usuaria manifiesta haber aceptado la perdida de su
familiar y ello lo realiza distrayéndose y visitando a su familiar de vez en
cuando.
 Patrón 11: Valores-Creencias
- Sufrimiento Moral: No presenta ninguna alteración en cuanto a sus
valores porque no son cuestionados y se siguen practicando en su familia
y sociedad que le rodean.
- Sufrimiento espiritual: No manifiesta porque es encuentra segura de
creer en un Dios y en la iglesia católica.
 - Religiosidad: Manifiesta creer en un solo Dios y en la iglesia católica,
además haber cumplido con todos los sacramentos de la fé católica y
asistir los domingos a la santa misa.

C. EXAMEN FÍSICO (céfalo caudal)

 CABEZA: La usuaria presenta cabeza simétrica, normocéfalo con un
diámetro de 48 cm, presenta caída de cabello, no hay presencia de parásitos, la
distribución del cabello es normal, el cuero cabelludo esta normal, no hay
presencia de descamaciones, el cabello es de color castaño oscuro, delgado y
corto, no hay presencia de masas, hundimientos, ni de fontanelas.
 CARA: Se observó en la usuaria que la cara es alargada, uniforme, simétrica,
las facies son normales, no hay presencia de xantomas, la piel esta turgente e
hidratada, es de color trigueña, presenta una cicatriz pequeña en la frente, no
hay presencia de ningún movimiento involuntario, edema, ni vello. Su
temperatura es tibia, la sensibilidad se encuentra normal, sin signos de dolor,
la consistencia y la movilidad están normales.
 OJOS: Las cejas se encuentran en un buen estado y son semi pobladas, no
presencia de lesión en los párpados, las pestañas no son rizadas y cortas, no
hay presencia de lesión en el aparato lacrimal, asimismo, tanto la conjuntiva,
esclera, córnea, iris, cristalino, pupilas no se presentan ninguna lesión, el
reflejo directo y consensual son normales, los movimientos oculares son
normales, no hay presencia de masa, ni signos de dolor y el tono ocular es
marrón.
 OIDOS: En la usuaria se observó que el pabellón se encuentra normal sin
presencia de lesiones, es simétrica e integra, el tamaño normal se altura de 5.2
cm y de anchura 4.2 cm, la implantación es normal, presenta sensibilidad a los
ruidos fuertes, presenta movimiento y la temperatura es tibia.
 NARIZ: Usuaria presenta que la nariz es de forma piramidal con un tamaño
normal de 66 mm, la posición de tabique es normal ya que no presenta
ninguna lesión con una simetría normal, con una característica delgada y
larga, sus fosas nasales son normales como también tiene presencia de aleteo
 nasal, no presenta ninguna fractura a igual que ninguna masa, los senos
paranasales se encuentran en normal estado ya que no presentan ninguna
lesión.
 LABIOS: Usuaria presenta labios simétricos con un tamaño normal no
carnosos con una tonalidad rosado claro, con humedad e integridad normal a
igual que una sensibilidad normal, en cuento a la mucosa bucal o de los
carrillos, su tonalidad es de color roja con humedad, integridad normal sin
presentar lesiones y con los conductos normales.
 DIENTES Y ENCIAS: Usuaria presenta una integridad normal en los dientes
y encías, con una buena higiene dental, sin presentar ninguna lesión, sin
presencia de caries.
 LENGUA: Usuraria presenta una lengua con tonalidad rojo claro con una
simetría normal con el tamaño de 10 cm, sin presentar movimientos
involuntarios, humedad adecuada, en el paladar duro y blando tiene una
tonalidad rojo pálido y con movimiento normal, la úvula tiene un tamaño
normal, faríngeas con un tamaño normal de tonalidad rojo claro sin ninguna
lesión, la pared posterior de la faringe tiene una tonalidad rojo claro sin
presentar ninguna lesión manteniendo los reflejos nauseosos como también los
reflejos de deglución.
 CUELLO: Usuaria presenta una piel hidratada y elástica con una simetría
cilíndrica su desarrollo muscular es normal con una pulsación carotideo
normal de 72 L. x min. Sin presentar ninguna masa, los movimientos son
normales sin ninguna dificultad, mantiene una temperatura tibia de 36.5° C.
las cadenas del ganglio son normales, las glándulas son normales a igual que
la tráquea.
 EXAMEN FÍSICO DE PULMONES: Usuaria presenta un estado
nutricional normal, se encuentra en buenas condiciones, su estado de piel es
húmeda y turgente con una contextura delgada, sin presentar vellos en el tórax
con un color rojizo sin presentar ninguna lesión, con una forma simétrica. La
simetría escapular, clavicular, hemitórax son normales y los hombros son
largos, delgados y alineados.
 COLUMNA: Usuaria no presenta cifosis, lordosis, escoliosis, espina rígida,
la sensibilidad es normal sin presentar ninguna masa, con una temperatura
 normal de 36.5°C., pulsaciones normales, su contextura de los pies es normal
ya que se encuentra hidratada y rígida, la expansión torácica es normal a igual
que el frémito vocal, si presenta resonancia llenos de aire, no presenta
matidez, tiene ruidos normales, murmullos vasculares, y murmullos bronco
vasculares.
 CORAZÓN: Usuario presenta un tórax simétrico y expandido, con el
contorno normal sin tener una lesión del esternón, no presenta cifosis,
escoliosis u otras deformidades, las pulsaciones aorticas pulmonares,
ventriculares, epigástricas, son normales, se localiza en el tórax y abdomen
superior, en la auscultación su frecuencia cardiaca es de 72 latinos por minuto,
sus características son normales, la frecuencia es constante, el ritmo es normal
con una intensidad fuerte, la auscultación del área cardiovascular en la aortica,
pulmonar, tricúspide, mitral y las características de los ruidos cardiacos son
normales.
 MAMAS: Usuaria presenta unas mamas delgadas y los pezones miran hacia
abajo. La parte inferior está más redondeada que la parte superior, donde se
encuentra el pezón. El tamaño es normal tipo heterogéneamente densa con una
simetría normal con una piel hidratada, el estado y característica de la areola y
el pezón donde presenta un color rojo oscuro sin lesiones con un tono
muscular normal, su consistencia es normal, la sensibilidad es alta, su
temperatura es de 36.5° no presenta secreciones.
 EXAME DE ABDOMEN: Usuaria presenta un abdomen plano con un
tamaño normal, la piel se encuentra hidratada y presenta elasticidad, no
presenta alteraciones comunes, presenta estrías, no presenta nódulos,
equimosis, cambio de color, cicatrices, masas, red venosa visible, petequias,
edemas, su simetría es normal, presenta movimientos respiratorios,
pulsaciones, peristaltismo normal.
 SISTEMA NERVIOSO: La usuaria se encuentra despierta, consiente y
responde a los estímulos, entiende el lenguaje tanto hablado como escrito.
 ORIENTACIÓN: La usuaria se encuentra orientada en tiempo espacio y
persona y responde a cada pregunta en cuanto a los datos personales.
D. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Ninguno
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
II.1. Datos Significativos (datos según tipo, extraídos de la etapa de
valoración registrada en la Guía de valoración por dominios que comprende los
hallazgos de la entrevista, observación y examen físico)
 DATOS OBJETIVOS
 Adulta de 35 años.
 Sexo femenino.
 Religión católica.
 Ama de casa
 Peso: 62 kg.
 Talla: 1.60 cm.
 IMC: 24.2
 P.A. 110/70 mmHg.
 F.R. 72 x’.
 Temperatura: 36.5°C.
 Higiene personal conservado.
 DATOS SUBJETIVOS
 La usuaria manifiesta que solo acude al médico cuando se siente muy mal
de salud.
 La usuaria manifiesta no realizarse sus controles médicos permanente.
 La usuaria manifiesta que se automedica.
 La usuaria manifiesta que consume sus alimentos 3 veces al día.
 La usuaria manifiesta que no asiste a charlas educativas de salud.
 La usuaria manifiesta que no se encuentra en ningún programa de
atención integral.
 La usuaria manifiesta que en los últimos meses presenta problemas de
eliminación.
II.2. Análisis e Interpretación de datos (grupos de datos y confrontación
con literatura con pensamiento crítico)
GRUPO N° 1
 Adulta de 35 años.
 La usuaria manifiesta que solo acude al médico cuando se siente muy mal de
salud.
 La usuaria manifiesta no realizar sus controles médicos permanente.
  La usuaria manifiesta que se automedica.
 La usuaria manifiesta que no asiste a charlas educativas de salud.
 La usuaria manifiesta que no se encuentra en ningún programa de atención
integral.
II.3. Conclusiones Diagnósticas de Enfermería (según NANDA I,
priorizados los problemas)
III. PLANEAMIENTO
 PLAN DE CUIDADOS: Dominio, diagnóstico de enfermería, objetivo (NOC), intervención de enfermería (NIC), fundamento científico y
evaluación

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACIÓN

DE NOC ES CIENTÍFICO
ENFERMERÍA DE ENFERMERIA
NIC
IV. EJECUCIÓN
PAUTAS PARA REDACTAR LO EJECUTADO EN UN INFORME DEL
PROCESO DE ENFERMERÍA

● Porcentaje de lo ejecutado

● Forma de la ejecución

● Número de sesiones o visitas con fechas

● Tiempo invertido en la ejecución

● Grado o nivel de participación del usuario y sus apoyos

● Recursos y materiales utilizados

V. EVALUACIÓN: de estructura, proceso y resultados

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
Anexo 1: Taxonomía NOC
Ejemplo:
Objetivo 1:

RESULTADO NOC (meta)

Hidratación
RESULTADO CODIGO DOMINIO CLASE INDICADORE ESCALA BASAL PUNT. DIANA
S
Hidratación 0602 II G 1.60215 Ingesta 1. 4 1. Aumentar a 5
de líquidos 2. aumentar 5
2. 60201 2. 3 3. mantener a ninguna
turgencia 4. aumentar a 5
cutánea 3. 3
3. 60223 pérdida
de peso 4. 3
4. 60202
membranas
mucosas
húmedas
Anexo 2: evidencias de ejecución
Anexo 3: evidencias de trabajo en equipo