UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
Proyecto de Evaluación y Diagnóstico
“CASO CLÍNICO SOBRE CONTROL DE IMPULSOS “
Autores:
Samaniego Guevara, Kelly Aracelli
Picoy Centurión, Alexandra Yamelita
Asesor:
Mg. Johnny Erick Enciso Rios
Lima, mayo, 2023
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INFORME DE CASO PSICOLÓGICO
(EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO)
I. Datos de filiación / Datos de identificación:
Nombres y Apellidos : L.J.A.G
Edad : 21 años
Fecha de Nacimiento : 27 de febrero
Lugar de Nacimiento : Piura
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Técnico
Ocupación : Estudiante PNP
Dirección :-
Teléfono :-
Examinador :
- Inter. Samaniego Guevara Kelly/ Inter. Picoy Centurión Alexandra.
Fechas de Evaluación :10/05 – 12/05 – 16-05 y 18/05
Motivo de consulta / Problema actual
Paciente acude a consulta indicando que no tiene un manejo de sus impulsos, presentando
reacciones que afectaría su estado físico.
II. Antecedentes / Contexto
- El evaluado menciona que desde su infancia presentaba dificultades con el manejo de
sus impulsos indica que tenía discrepancias con sus hermanos situaciones que le
causaban irritabilidad, ocasionando golpes a cualquier objeto que estaba a su alcance.
- Menciona que sus padres se separaron cuando él tenía 5 años, a pesar de la
separación él mantenía comunicación con el padre. Hasta los 11 años, el evaluado
indica que su padre estaba tomando bebidas alcohólicas y en un ataque de ira le
mencionó que él “No es su hijo”; dejándolo atónito y frustrado, ya que para él su
padre era respetable.
- A su mamá le detectaron cáncer de mama hace 6 años.
- El evaluado menciona que no quiso postular a la Escuela de Sub Oficiales PNP, ya que
quería pertenecer a la Escuela de Oficiales del Ejército.
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- El evaluado indica que en la actualidad cuando presenta irritabilidad se desahoga
haciendo actividad física, habiendo un sobreesfuerzo, ocasionando cierto daño físico.
- Hace 2 semanas presentó un cuadro de irritabilidad presentando cierto desequilibrio
físico como, temblores en las manos.
III. Genograma
- Padres divorciados
- Es el menor de los 3 hermanos.
- Tiene un hermano de 4 años de parte del papá.
- Relación familiar conflictiva
- El paciente no mantiene una buena relación con su papá
- Vive con su madre, su hermana de 27 años, y su sobrina.
IV. Técnicas e instrumentos aplicado
- Técnica de entrevista y observación conductual
- Anamnesis clínica
- Escala de autovaloración de la Depresión de ZUNG
Es una encuesta corta que se auto administra para valorar que tan
deprimido se encuentra el paciente, se aplicó porque tiene como objetivo
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identificar de manera cuantitativa la depresión a su vez puede medir
indicadores de depresión que se encuentren ocultos.
-
Test STAI
Permite evaluar tanto la ansiedad presente en la evaluación como la
propensión de cada persona al percibir situaciones que la rodean de
un modo amenazante.
Se utilizó este test ya que mide dos dimensiones de estado y de
rasgo
- INVENTARIO CLINICO MULTIXIAL DE MILLON
Evaluación de la personalidad para la toma de decisiones de tratamiento
sobre personas con trastornos de la personalidad y dificultades
emocionales e interpersonales, se usó este test porque es una evaluación
rápida y de esa forma observar si presenta indicadores de trastornos de la
personalidad de manera
V. Observación de conducta
Descripción física:
Paciente de sexo masculino, de contextura delgada, estatura alta, acude a
consulta presentando una vestimenta acorde a la institución que pertenece
a su vez luce un adecuado arreglo e higiene personal.
Descripción de conducta:
Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona; En cuanto a sus
funciones cognitivas se observa un nivel de atención y concentración
promedio, presenta un lenguaje coherente, claro y fluido con un tono de voz
adecuado, impresiona un coeficiente intelectual promedio, nivel de
pensamiento abstracto. Se muestra colaborativo frente a la entrevista y
evaluación.
Descripción del ambiente:
La evaluación se llevo a cabo en un ambiente cerrado, que constaba con
muebles y sillas para las evaluaciones correspondientes, a su vez el
espacio era ventilado y presentaba una adecuada iluminación.
VI. Resultados obtenidos
En el área de estado de ánimo es posible inferir que el examinado
presenta un puntaje Alto de Ansiedad Rasgo, lo que señala que no
tendría un manejo adecuado al percibir las situaciones que la rodean de
un modo amenazante. En Ansiedad Estado los puntajes obtenidos
revelan un nivel Alto de ansiedad los que permite inferir que la evaluada
se encuentra en un estado emocional que es caracterizado por tensión,
en el momento de la toma a su vez en las necesidades afectivas y los
sentimientos emocionales son mínimos y el individuo funciona como un
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observador pasivo ajeno a las gratificaciones y afectos de las relaciones
sociales, así como a sus demandas.
En cuanto a las relaciones interpersonales tema abarcado desde el
poder hacer y mantener amigos, sumado a las habilidades
comunicativas asertivas, el evaluado se centra en sus actividades a
realizar, donde presentaría cierta dificultad para establecer vínculos con
su entorno con una interacción de una manera auto sacrificada,
fomentando que los demás les exploten o se aprovechen de
ellos. Actúan de manera modesta e intentan pasar desapercibidos.
Referente al área de personalidad, el evaluado se siente a gusto en
ambientes que demandan un seguimiento de las reglas, los principios y
las órdenes. Sin embargo, en ocasiones, puede mostrar actitudes de
perfeccionismo que interfiere en la capacidad de comprensión global, y
hasta puede llegar a priorizar el trabajo y la productividad con respecto a
sus otras actividades. Probablemente la conducta prudente, controlada y
perfeccionista deriva de un conflicto entre la hostilidad hacia los demás y
el temor a la desaprobación social. A su vez presentaría sentimientos
aprensivos o específicamente, son tensos, indecisos e inquietos.
Muestran una rapidez para reaccionar y sorprenderse fácilmente.
Se muestran notablemente excitados y tienen un sentido aprensivo de la
inminencia de problemas, una hipersensibilidad a cualquier
ambiente, inquietud que probablemente inhiba la imaginación y puede
ser vulnerable al estrés, disminuyendo su capacidad de afronte ante
situaciones nuevas, inesperadas o impredecibles, como dificultades
familiares, recarga de trabajo o para ajustarse a una nueva etapa de su
desarrollo personal o familiar.
Por último, presentaría rasgos leves de melancolía, sentimientos de
inutilidad o culpabilidad; ideas obsesivas.
VII. Diagnóstico o conclusiones
- Impresión diagnóstica:
Según el DSM-V
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado. (Presuntivo)
La categoría del trastorno de ansiedad no especificado se utiliza en
situaciones en las que el médico opta por no especificar el motivo de
incumplimiento de los criterios de un trastorno de ansiedad
específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente
información para hacer un diagnóstico más específico.
Según el CIE-10:
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. (Presuntivo)
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Esta categoría de utilizarse cuando se presentan ambos tipos de
síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos
predomine claramente. Además, ningún tipo de síntomas está
presente hasta el extremo que justifique un diagnóstico por separado.
Cuando los síntomas depresivos y ansiosos sean lo suficientemente
severos como para justificar un diagnóstico individual de cada tipo,
deben registrarse ambos diagnósticos y no utilizar esta categoría.
Z61.0 Problemas relacionados con la pérdida de relación
afectiva en la infancia. (Presuntivo)
Pérdida de relación emocional íntima, tal como la de uno de los
padres, un hermano, un amigo muy especial o una mascota mimada,
por muerte o alejamiento permanente o rechazo.
VIII. Pronóstico:
- Al obtener los resultados del paciente se puede deducir que el evaluado
si no mantiene un equilibrio emocional, podría llegar a un cuadro de
ansiedad y depresión mayor conllevando a tener conductas
autodestructivas , aislamiento social, etc.
IX. Recomendaciones y sugerencias
- Consejería y orientación Psicológica
- Terapia individual para el manejo de las emociones y proporcionar
herramientas para el manejo de la frustración.
- Terapia cognitivo- conductual
- Realizar actividades deportivas y/o recreativas para fomentar su
relajación, canalizar emociones y energía.
- Participar en talleres recreativos y taller de habilidades sociales.
X. Referencias bibliográficas
- Ávila-Espada, A. (1998). MCMI-II. Inventario Clínico Multiaxial del Millon-II. TEA
Edicione
- del Río Olvera, Francisco Javier, Cabello Santamaría, Francisco, Cabello García, Marina A., &
Aragón Vela, Jerónimo. (2018). Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo (STAI): análisis
psicométrico y funcionamiento en una muestra de drogodependientes y controles. Universitas
Psychologica, 17(1), 80-89. https://doi.org/10.11144/javeriana.upsy17-1.caer
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XI. Anexos
TEST DE MILLON II
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TEST DE ZUNG DEPRESION
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TEST DE STAI
