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    Historia Clinica Oficial

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    Este documento presenta un formato de historia clínica para pacientes diabéticos en un programa venezolano llamado "Buen Vivir para el Diabético". Incluye secciones para datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes físicos, clasificación de úlceras en el pie, exámenes de laboratorio, diagnóstico, y un seguimiento del tratamiento con fotos semanales.

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    República Bolivariana de Venezuela

    PROGRAMA BUEN VIVIR PARA EL DIABÉTICO (PBVD)

    HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA

    DATOS GENERALES DEL PACIENTE


    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

    NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD SEXO RAZA TELÉFONO

    V E M F
    DIRECCIÓN PARTICULAR (Urbanización, sector, calle, casa, apto)

    PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

    MOTIVO DE CONSULTA

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES


    DIABETES MELLITUS TIPO 1 TIPO 2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
    DISLIPIDEMIA
    TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    OBESIDAD
    TRATAMIENTO ACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
    ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
    METFORMINA SULFONILUREA ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
    INSULINA: ____________________ OTROS: ______________ OTROS: _________________________________________________
    HISTORIA DE ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO
    COMLICACIONES CRÓNICAS ASOCIADAS A LA DIABETES HISTORIA DE AMPUTACIÓN PREVIA
    DEDOS TRANSMETATARSIANA INFRACONDÍLEA
    NEUROPATÍA NEFROPATÍA RETINOPATÍA SUPRACONDÍLEA

    SINTOMATOLOGÍA
    CLAUDICACIÓN INTERMITENTE DOLOR DE REPOSO PARESTESIA DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD

    ALTERACIONES DE LA PIEL ÚLCERA ACTUAL PARESTESIAS OTRAS:

    EXAMEN FÍSICO
    PESO (Kg): TALLA (cm): IMC (Kg/m²):

    PIE
    PIEL MID MII OTROS SIGNOS MID MII
    HIGIENE ADECUADA DE LA PIEL PRESENCIA DE MICOSIS EN LAS UÑAS
    PÁLIDA UÑA ENCARNADA
    CIANÓTICA PÉRDIDA DE VELLO
    RESECA O AGRIETADA DEFORMIDADES EN LOS DEDOS
    CALLOSIDADES CABEZAS METATARSIANAS PROMINENTES
    SIGNOS DE FLOGÍSTICOS PIE DE CHARCOT
    PRESENCIA DE ÚLCERA OTROS:

    1
    ÚLCERAS O LESIONES
    ÚLCERAS LOCALIZACIÓN MII MID LOCALIZACIÓN MII MID
    PRESENCIA DE ÚLCERAS EN LOS DEDOS DEL PIE EN EL CALCÁNEO
    EN EL LATERAL INTERNO EN EL DORSO DEL PIE
    EN EL LATERAL EXTERNO EN LA REGIÓN PLANTAR
    SI NO
    TRASMETATARSIANO TAMAÑO DE LA ÚLCERA (cm²)
    PRESENCIA DE PRESENCIA DE
    INFECCIÓN OSTEOMIELITIS

    EXAMEN FÍSICO VASCULAR

    ÍNDICE DE PRESIONES
    PULSOS MII MID PATRÓN OCLUSIVO MII MID TOBILLO/BRAZO

    FEMORAL AORTO - ILIACO MID MII


    POPLITEO FEMORO - POPLÍTEO
    TIBIAL POSTERIOR DISTAL DEL PIE
    PEDIO SIN ALTERACIÓN RESULTADO:
    MID MII

    EXAMEN NEUROLÓGICO

    SENSIBILIDAD TÁCTIL. Calificar el nivel sensorial con un “+” en las 5 áreas del pie del paciente, si siente el monofilamento de Semmens – Weinstein
    y con un “-” si el paciente no siente el monofilamento

    MII MID
    SIGNOS
    SI NO SI NO

    B. Sensibilidad vibratoria (diapasón)


    PIE DER PIE IZQ
    C. Discriminación calor/ frío

    D. Reflejos aquiliano

    E. Reflejos rotuliano

    CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO

    CLASIFICACIÓN DE WAGNER:

    GRADO 1 ÚLCERA SUPERFICIAL GRADO 2 ÚLCERA PROFUNDA GRADO 3 ÚLCERA PROFUNDA COMPLICADA (PRESENCIA
    DE ABSCESO OSTEOMIELITIS

    GRADO 4 GANGRENA LOCALIAZADA GRADO 5 GANGRENA DEL PIE

    CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA (McCook):

    NEUROINFECCIOSO ISQUÉMICO MIXTO

    2
    EXÁMENES

    FECHA HALLAZGOS FECHA HALLAZGOS


    EXÁMENES
    DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
    COMPLEMENTARIOS

    HEMATOLOGÍA COMPLETA
    GLUCEMIA AYUNAS
    HbA1c
    CREATININA
    UREA

    COLESTEROL TOTAL
    LDL - C
    VLDL - C
    TRIGLICÉRIDOS
    PROTEÍNAS TOT Y FRACC
    VSG
    TIEMPO DE COAG
    RETRACCIÓN COAG
    PT
    PTT
    RX TÓRAX
    RX PIE IZQUIERDO
    RX PIE DERECHO
    ECOGRAFÍA ABDOMINAL
    ECO-DOPPLER VASCULAR
    CULTIVO DE LESIÓN Y
    ANTB
    ELECTROCARDIOGRAMA
    FONDO DE OJO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO CONVENCIONAL + HEBERPROT-P® TRATAMIENTO CONVENCIONAL

    3
    Semanas de tratamiento con
    Eventos adversos/Nro. de veces en la semana.
    Heberprot-P® Fecha de aplicación

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    Semana 1. Antes de iniciar la 1ra |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    aplicación del tratamiento se debe de Ardor/. ___
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    tomar una foto
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 2. Ardor/. ___
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    Semana 3. Después de curado y |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    antes de iniciar la 1ra aplicación de la Ardor/. ___
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    semana tomar una foto
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 4. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 5. Después de curado y
    antes de iniciar la 1ra aplicación de la |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___
    semana tomar una foto
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 6. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 7. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    Dolor/ ___ Otros/_______________________


    |__|__|/|__|__|/20|__|__|
    Semana 8. Después de curado y
    antes de iniciar la 3ra aplicación de la |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___
    semana tomar una foto
    |__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

    CONFECCIONADA POR:

    MÉDICO DE ASISTENCIA: ____________________________________________________________ SELLO: ___________________________________

    ESPECIALISTA O DIPLOMANTE: _________________________________________________________________________________________________

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