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    Consentimiento Inf Procedimientos Odontologicos

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    Este documento es un consentimiento informado para un procedimiento odontológico. El paciente autoriza al doctor y su equipo a realizar un tratamiento específico y entiende los riesgos comunes como reabsorciones, sensibilidad, complicaciones e imprevistos. También da permiso para el uso de sus registros médicos con fines educativos y de investigación. El doctor confirma haber explicado la naturaleza del tratamiento y responder las preguntas del paciente.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

    Doctor/a _____________________________________
    ________________________

    Fecha impresión: 13/11/2020

    Nombre del paciente: ___________________________________


    Yo ___________________________________ identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo al/a Doctor/a
    _____________________________________ y al equipo que este/a disponga a realizar el siguiente tratamiento:
    _______________________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________.

    El/a Doctor/a _____________________________________ me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha
    indicado así mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse y me ha permitido
    hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido en forma satisfactoria.
    Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes: Reabsorciones radiculares, reabsorciones óseas,
    manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis,
    asimetrías, pérdida de dientes, cambio de perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética.
    Entiendo por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que requieren procedimientos
    adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere necesarios.

    Por medio de la presente doy autorización al/a Doctor/a _____________________________________ para el uso de expedientes de ortodoncia
    incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes para el tratamiento activo y/o etapa de
    contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia,
    foros de discusión científica y/o de información general y acepto que las Radiografías, Fotografías, Modelos y cualquier otra clase de registros de
    análisis y diagnóstico tomados a mí como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la Historia Clínica la cual será de
    manejo exclusivo del/a Doctor/a _____________________________________
    Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco

    han sido llenado antes de mi firma.

    _______________________________________________ _________________________________
    FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE* TESTIGO

    C.C. _________________________________ C.C. _________________________________

    *Parentesco en caso de firmar persona distinta del paciente ( _____________________________ )


    El suscrito Doctor/a _____________________________________ deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

    alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o la persona responsable de éste.

    _________________________________ _________________________________
    FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA

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