Investigación original

Análisis comparativo de la acreditación de unidades

médicas en Canadá, Chile, la Comunidad Autónoma de
Andalucía, Dinamarca y México
Ofelia Poblano Verástegui,1 Alma Lucila Sauceda Valenzuela,2 Ángel Galván García,3 José de Jesús
Vértiz Ramírez,1 Raúl Anaya Núñez,4 José Ignacio Santos Preciado,5 Liliana Trujillo Reyes6 y Pedro
Jesús Saturno Hernández1

Forma de citar Poblano Verástegui O, Sauceda Valenzuela AL, Galván García A, Vértiz Ramírez JJ, Anaya Núñez R, Santos Preciado JI, et al.
Análisis comparativo de la acreditación de unidades médicas en Canadá, Chile, la Comunidad Autónoma de Andalucía, Dina-
marca y México. Rev Panam Salud Publica. 2023;47:e75. https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.75

RESUMEN Objetivo. Contrastar las características del proceso de acreditación de establecimientos de salud en Canadá,
Chile, la Comunidad Autónoma de Andalucía, Dinamarca y México, con el fin de identificar elementos comu-
nes y diferencias, y las lecciones aprendidas que puedan ser de utilidad para otros países y regiones.
Métodos. Estudio observacional, analítico y retrospectivo en el que se usaron fuentes secundarias de libre
acceso sobre acreditación y certificación de establecimientos de salud durante el período 2019-2021 en
estos países y regiones. Se describen las características generales del proceso de acreditación y sus res-
puestas a puntos clave del diseño de estos programas. Además, se generaron categorías de análisis para el
avance en su implementación y su nivel de complejidad, y se resumen los resultados favorables y desfavora-
bles informados.
Resultados. Los componentes operativos del proceso de acreditación son peculiares de cada país, aunque
comparten similitudes. El programa de Canadá es el único que contempla algún tipo de evaluación respon-
siva. Hay una amplia variación en la cobertura de establecimientos acreditados entre países (desde 1% en
México a 34,7% en Dinamarca). Entre las lecciones aprendidas, se destacan la complejidad de aplicación del
sistema mixto público-privado (Chile), el riesgo de una excesiva burocratización (Dinamarca) y la necesidad
de incentivos claros (México).
Conclusiones. Los programas de acreditación operan de forma peculiar en cada país o región, logran alcan-
ces diferentes y presentan problemáticas también diversas, de las que podemos aprender. Es necesario
considerar los elementos que obstaculizan la implementación y generar adecuaciones para los sistemas de
salud en cada país o región.

Palabras clave Acreditación; certificación; calidad de la atención de salud; establecimientos de salud.

En el campo de la gestión de la calidad, la acreditación es una de unos estándares predeterminados, cuyo objetivo lógico
herramienta externa para evaluar el grado de cumplimiento sería que favoreciese dinámicas de mejora en las instituciones

1
Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México. 4
Planeación y Desarrollo del Instituto de Servicios de Salud de Aguascalientes,
2
Instituto Nacional de Salud Pública, Ciudad de México, México.  Alma Aguascalientes, México.
Lucila Sauceda Valenzuela, [email protected] 5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de
3
Consultor independiente, Ciudad de México, México. México, México.
6
Escuela de Salud Pública de México, Cuernavaca, México.

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sometidas al proceso de acreditación (1). En Estados Unidos MATERIALES Y MÉTODOS

de América (EE.UU.), el primer ejercicio de evaluación en las
instituciones médicas se realizó hace casi 100 años (2). La crea- Estudio observacional, analítico y retrospectivo, con base en
ción de un conjunto de estándares muy elementales en 1917 la revisión de información de libre acceso. Los países se selec-
constituyó el primer ejercicio de acreditación que se aplicó en cionaron por conveniencia, con base en las características de
los hospitales universitarios más prestigiados de EE.UU. Más sus respectivos sistemas de salud y la existencia de procesos de
tarde, el modelo se expandió a Australia (1926) y a Canadá acreditación consolidados, así como por el interés de los autores
(1953), cuando el Servicio de Salud Canadiense se independizó en rescatar lecciones aprendidas que pudieran ser de utilidad
del sistema estadounidense (3). El origen de la acreditación en para la reestructura del sistema de acreditación de México y
el sector salud tiene como representante paradigmático a la países o regiones con sistemas de salud públicos similares a los
Joint Commission on Health Care Organizations (JCAHO) de estudiados. Se eligieron sistemas en su mayoría públicos de paí-
EE.UU. (4-5). El enfoque anglosajón, originado en un sistema ses y regiones industrializadas, aunque de estructura gerencial
de salud en su mayoría privado, ha sido replicado y adaptado diferente (Canadá, la Comunidad Autónoma de Andalucía en
en casi todo el mundo, principal e inicialmente en la Mancomu- España y Dinamarca), y dos países latinoamericanos con eco-
nidad de Naciones y en los Países Bajos. En Europa, el avance nomías en transición y sistemas de salud diferentes en cuanto a
de la acreditación fue lento, pero hoy varios de los países miem- la combinación de sistema público-privado y la estructura del
bros de la Unión Europea poseen este tipo de programas. En componente público.
América Latina, la Organización Panamericana de la Salud Se consultó información disponible en Internet para el
impulsó la acreditación (6-7). En este continente, en Asia y otros período enero del 2019 a mayo del 2021 alusiva a: a) artículos
países europeos, como España, existen enfoques particulares científicos, libros y documentos técnicos relacionados con acre-
basados en legislación pública, más cercanos a la regulación ditación, y su equivalente de certificación en México, para los
que a un proceso, como el original, de comparación entre pares, países, regiones y programas seleccionados; b) información ins-
voluntario y administrado por una entidad independiente (3). titucional publicada sobre acreditación en las páginas web de
En el ámbito internacional se utiliza el término “acreditación”, las entidades acreditadoras; y c) información sobre el total de
mientras que en México se conoce como certificación, iniciada establecimientos pasibles de acreditación por cada programa
de manera formal con la publicación del Programa de Certifica- frente a los establecimientos acreditados.
ción de Hospitales en el Diario Oficial de la Federación en 1999 Se obtuvo asimismo información sobre las características
(8-9). Hoy en día, la acreditación está arraigada en el ideario demográficas, económicas y aspectos generales del sistema de
de la gestión de la calidad en servicios de salud, a pesar de la salud de los cinco países (en el caso de España, la Comunidad
evidencia poco concluyente sobre su efectividad (10-12), dada Autónoma de Andalucía), que incluía: población total, índice
la importancia de asegurar una organización e infraestructura de desarrollo humano, clasificación según nivel de ingresos,
adecuadas que posibiliten las mejores prácticas en los procesos gasto en salud (porcentaje del producto interno bruto [PIB]) y
clínicos. origen del aporte del gasto (público y privado), modelo de sis-
En todos los casos, y en general, los procesos de acredita- tema de salud y esquema de financiamiento.
ción se adaptaron a las características y forma de gestión de Los criterios en los que se basó la comparación de los
los sistemas de salud de cada país. Una de estas característi- sistemas de acreditación fueron, en primer lugar, aspectos orga-
cas es si el sistema es, en su mayoría, público o privado. De nizacionales que responden a elementos clave del diseño de los
esta forma, acorde con los factores sociales, económicos y programas, como las características de la entidad acreditadora y
políticos del contexto, cada país ha tenido que responder, con su grado de independencia, el carácter voluntario u obligatorio
fortuna o desacierto, a varias cuestiones clave para el desarro- de la participación, las etapas propias del proceso, con énfasis
llo de su programa de acreditación. Entre estas cuestiones se en el balance de la participación interna y externa y su grado de
hallan el grado de independencia de la entidad acreditadora, colaboración, y los grupos de estándares a evaluar. En segundo
la obligatoriedad o voluntariedad del programa, el balance de lugar, buscamos en la documentación obtenida de las descrip-
la implicación interna y externa en el proceso de evaluación, ciones sobre el nivel de complejidad, referido a la percepción
los estándares, priorizados o no, a evaluar, y las consecuencias del personal de los establecimientos sobre la cantidad de tra-
para los establecimientos de los dictámenes de la acreditación. bajo adicional y las dificultades que implica la preparación para
Además, en varios países, sobre todo industrializados, la acre- participar en la acreditación, y el avance en la implementación,
ditación se relaciona con los mecanismos de financiamiento de referido al alcance del proceso de acreditación en términos del
los servicios de salud (11-12). interés manifiesto por parte de los establecimientos de salud
Este estudio tiene como objetivo comparar las características para iniciar el proceso y obtener la acreditación, corroborado
del diseño y lecciones aprendidas de la operacionalización del con el número de establecimientos acreditados y su porcentaje
proceso de acreditación en cinco sistemas de salud diferentes. sobre el total de establecimientos acreditables. En ambos casos,
Tres corresponden a países industrializados y una región con en el nivel de complejidad y en el avance en la implementación,
sistemas en su mayoría públicos: Canadá, la Comunidad Autó- se consensuó la clasificación y asignación de los sistemas anali-
noma de Andalucía y Dinamarca, y dos corresponden a países zados en las categorías “alto”, “medio” y “bajo”.
latinoamericanos con economías en transición, Chile y México, Además, se extrajeron de los documentos analizados las
con sistemas diferentes y distinto peso de instituciones públicas afirmaciones sobre los resultados generales favorables y no
y privadas. El fin último es identificar respuestas y elementos, favorables derivados del proceso de acreditación en cada uno
positivos y negativos, que puedan ser útiles para el diseño o de los programas.
mejora de los programas de acreditación en México y en otros Este estudio forma parte del proyecto Bases para el desarrollo de
países. un nuevo modelo de evaluación externa para establecimientos de atención

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médica con enfoque en la mejora de la calidad en el sistema nacional de sistema público de salud (30-31). Para el resto de los estable-
salud, que fue revisado por el Comité de Investigación del Insti- cimientos, la acreditación es voluntaria (24, 26). En México, es
tuto Nacional de Salud Pública, y autorizado con el número 1640. voluntaria para todos los establecimientos (25).
Las etapas del proceso y el balance entre las actividades inter-
RESULTADOS nas y las actividades externas tienen grandes similitudes en los
cinco lugares, aunque con algunas diferencias relevantes. En
Contexto de los sistemas de salud de los países y todos los casos, hay una etapa previa a cargo de las institucio-
comunidad autónoma nes que quieren ser acreditadas. Esta etapa puede ser mediante
encuesta (Canadá y Dinamarca) (28-29), solicitud de inscrip-
Las características de los países y sistemas de salud compara- ción detallada (Chile, Comunidad Autónoma de Andalucía y
dos no son homogéneas, México es el más poblado y Dinamarca, México) (24-25, 31-32), seguida de autoevaluación (Comunidad
el que tiene menos habitantes (13-14). Todos con nivel de ingre- Autónoma de Andalucía y México). La siguiente etapa, común
sos alto, excepto México (medio alto) (15). Dinamarca tiene el en todos los programas, es la evaluación externa (evaluación
mejor índice de desarrollo humano (IDH) (lugar 11) y México de terreno, inspección o auditoría) y, por último, el dictamen
ocupa la última posición (lugar 76). Canadá, Chile, Dinamarca o resolución del proceso (cuadro 2). En Canadá, más allá del
y España cuentan con una clasificación “muy alto” del IDH dictamen se ofrece apoyo para guiar y mantener las mejoras,
y México está en categoría de “alto” (16). Sobre el gasto en y asegurar que perduren a través del tiempo. En la Comuni-
salud como porcentaje del PIB, Canadá destina el mayor gasto dad Autónoma de Andalucía, también se prevé alguna forma
y México el menor. De este gasto, más de 70% corresponde a de seguimiento, pero sin implicación o colaboración directa con
gasto público en Canadá, Dinamarca y España, a diferencia de las instituciones para apoyar las mejoras.
Chile y México, donde 51% y 48% corresponde a gasto privado, El origen de los estándares y los estándares en sí mismos,
respectivamente (17-18) (cuadro 1). a evaluar en el proceso de acreditación, son distintos en cada
En Canadá, Dinamarca y España prevalece un sistema de caso. Canadá, utiliza estándares desarrollados por The Health
salud público y gratuito, basado en principios de igualdad y Standards Organization, y México, estándares homologados a
acceso universal (19-21). En México, el sistema de salud está los de la JCAHO desde 2012. En los demás países y regiones
segmentado según la inserción laboral de la población: a) segu- comparados existe un desarrollo local de estándares, agrupa-
ridad social, b) subsistema público gratuito y c) sector privado dos bajo diferentes formas de clasificación (cuadro 2).
(22); mientras que en Chile es un sistema de salud mixto, donde El avance en la implementación del proceso de acreditación
el sector público atiende un segmento de la población a través en Canadá y en la Comunidad Autónoma de Andalucía podría
del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y el sistema privado calificarse, de forma comparativa, como alto, en tanto que, en
tiene gran participación a través de las Instituciones de Salud Dinamarca, medio, afectado por la eliminación del proceso en el
Previsional (ISAPRES) (23). En Canadá, Dinamarca y España nivel hospitalario en 2015 (29, 33). En Chile y México, la imple-
el financiamiento de la atención a la salud proviene, en su mentación ha sido lenta y difícil, sobre todo en México, donde
mayoría, de fondos públicos. En México y Chile, a pesar de que la acreditación es totalmente voluntaria, entre otras causas por
existe financiamiento estatal, una parte considerable proviene las reticencias de las instituciones hospitalarias para participar,
de cuotas obrero-patronales, además de la relevancia del gasto así como por las discontinuidades en la implementación del pro-
privado (cuadro 1). grama, en especial por los cambios de administración (34-35). En
consonancia con estas diferencias, la proporción aproximada de
Comparación de los elementos rectores y establecimientos acreditados con relación al total de estableci-
operacionales del proceso de acreditación mientos susceptibles de serlo también varía entre países (36-37).
Canadá estima que más de 1 100 establecimientos están acredi-
Las entidades acreditadoras y su grado de independencia varían tados de un universo de más de 7 000 establecimientos posibles
entre los países y regiones (cuadro 2). En la Comunidad Autó- (15,7%); en Chile, aproximadamente 571 establecimientos de
noma de Andalucía y en México son organismos que funcionan, 3 297 potenciales (17,3%); en Dinamarca, 373 de 1 075 (34,7%);
en teoría, de manera independiente, pero están regidos y adscritos en Andalucía, 466 de 1 594 (29,2%) y en México, 310 estableci-
a las instituciones rectoras del sistema de salud (en Andalucía, la mientos acreditados de un total de 29 299 (1%) (cuadro 2).
Agencia de Calidad Sanitaria, dependiente del gobierno local, y La complejidad para realizar el proceso de acreditación en
en México, el Consejo de Salubridad General) (24-25). En Chile Canadá, la Comunidad Autónoma de Andalucía y México,
son entidades acreditadoras privadas que operan con supervi- según las valoraciones informadas en los documentos anali-
sión de la Superintendencia de Salud (26-27). En Dinamarca es zados, conlleva a considerarla en nivel medio, mientras que,
el Instituto Danés para la Calidad y Acreditación de la atención a en Chile y Dinamarca, en nivel alto. La principal queja es la
la salud (IKAS) (28), el cual es una institución independiente con burocratización del proceso y la baja aceptación del personal
financiamiento parcial público, mientras que en Canadá opera de salud participante, puesto que supone más trabajo, no siem-
Accreditation Canada (29), organismo sin fines de lucro y con pre retribuido, en lugar de considerarlo mejora de la atención
un esquema más parecido al esquema inicial, propuesto por la (cuadro 2).
JCAHO, de que se trate de una entidad independiente.
La decisión sobre la obligatoriedad o voluntariedad de some- Resultados de la implementación del proceso de
terse al proceso de acreditación también ha sido diferente en acreditación
los países y regiones (cuadro 2). En Chile y en Andalucía, la
acreditación es obligatoria para los establecimientos que ten- Diversos artículos, así como informes de las propias agen-
gan acuerdos asistenciales y de prestación de servicios con el cias acreditadoras, señalan en todos los casos analizados tanto

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CUADRO 1. Características sociodemográficas y del sistema de salud, por país o región

Características Canadá Chile Dinamarca Comunidad Autónoma de México

Andalucía
Población total 37 742 157 19 116 209 5 792 203 8 414 240 128 932 753
Nivel de ingresos Alto Alto Alto Alto Medio alto
IDH
Valor 0,922 0,847 0,930 0,893 0,767
Lugar 13 42 11 25 76
Clasificación Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto Alto
Gasto en salud (% del PIB)
Total 10,30 7,80 8,80 6,30 6,20
Gasto público 71 49 83,70 70,70 52
Gasto privado 29 51 16,30 29,30 48
Sistema de salud Público (administración Mixto Público universal (acceso Público universal (acceso Segmentado (público,
provincial) (público/ privado) gratuito) gratuito) seguridad social y privado)
Financiamiento del sistema de Público: federal, provincias Mixto: impuestos Público: mayoritariamente Público: principalmente Mixto: estado, empleadores
salud y entidades territoriales; generales, impuestos generales a cargo impuestos generales (de y trabajadores; seguros
impuestos y tributos cotizaciones de del estado comunidades autónomas) privados; gasto de bolsillo
trabajadores y gasto
de bolsillo
IDH: índice de desarrollo humano; PIB: producto interno bruto.
Fuente: elaboración propia con base a la consulta de bibliografía y sitios de internet (13-23).

CUADRO 2. Elementos operativos del proceso de acreditación, por país o región

Canadá Chile Dinamarca Comunidad Autónoma de México

Andalucía
Responsable Accreditation Canada: Entidades acreditadoras Instituto para la Calidad Agencia de Calidad Sanitaria Consejo de Salubridad
organización no privadas, fiscalizadas por y Acreditación del de Andalucía: fundación General: órgano
gubernamental sin fines de la Superintendencia de Sistema de Salud: pública adscrita a la colegiado que depende
lucro Salud institución i Consejería de Salud de la Presidencia de la
ndependiente de Andalucía República
Carácter Voluntaria para instituciones Voluntaria u obligatoria Voluntaria u obligatoria Voluntaria u obligatoria Voluntaria para todos
prestadoras del sistema (en este último caso, (en este último caso, (en este último caso, para los establecimientos del
para los prestadores de para los las organizaciones del sistema de salud
garantías explícitas en establecimientos sistema público y (público, seguridad
salud públicos de atención organismos con acuerdos social y privados)
primaria de salud asistenciales
Voluntaria: privados.
Etapas del proceso Encuesta in situ. Solicitud de acreditación; Encuesta; revisión de Solicitud Solicitud: inscripción y
Evaluación según la Health revisión de antecedentes. los requisitos mínimos. Enfoque interno; autoevaluación.
Standards Organization (HSO). Evaluación en terreno; Evaluación del autoevaluación. Auditoría; evaluación
Apoyo de especialistas para recopilación de datos y cumplimiento. Enfoque externo; de estándares.
guiar y mantener el proceso. valoración de los Envío del informe; visita de evaluación. Dictamen; resultado y
hallazgos. cumplimiento y Informes; grado calificación.
Resolución del proceso; resultados obtenidos. de cumplimiento. Continuidad; proceso
informe del resultado. Acreditación y seguimiento. de mejora continua.
Avance en su Alto Bajo Medio Alto Bajo
implementacióna
Nivel de complejidad del Medio Alto Alto Medio Medio
procesob
Origen de los estándares Estándares desarrollados por Dos tipos de estándares: Incluye tres temas Manual de estándares Estándares
que se evalúan su afiliada, la HSO; ≥100 1. Generales: atención principales (estándares para certificación de homologados a la JCI.
estándares de salud ambulatoria y organizacionales, unidades y servicios 350 estándares,
personalizables. hospitalaria. estándares generales asistenciales de distribuidos en 15
2. Específicos. de la vía del paciente, atención primaria y apartados y tres
Ciertas prestaciones. y estándares de hospitalaria: 101 secciones:
Nueve ámbitos paraa enfermedades estándares, 5 1. Metas internacionales
evaluar desagregados específicas), 37 áreas bloques y 11 criterios. seguridad del paciente
en componentes, y 106 estándares. 2. Estándares centrados
características y en el paciente.
verificadores 3. Estándares centrados
en la gestión
(Continúa)

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CUADRO 2. (Cont.)

Canadá Chile Dinamarca Comunidad Autónoma de México

Andalucía
Establecimientos acreditados ≥1 100 571 373 466 310
Establecimientos ≥7 000 3 297 1 075 1 594 29 299
potencialmente acreditables
a
Avance en su implementación: se define en alto, medio y bajo según el interés (mayor, moderado y menor, respectivamente) por parte de los establecimientos de salud para iniciar y obtener la acreditación.
b
Nivel de complejidad del proceso: medido como alto (participar en el proceso implica fuertes cargas de trabajo adicionales con tareas y actividades de difícil realización), medio (el personal puede manejar las cargas de trabajo adicionales
y la dificultad de las tareas y actividades) y bajo (las cargas de trabajo adicionales son mínimas y las tareas son de muy fácil realización; sin embargo, en ningún caso se informó este nivel de complejidad).
Fuente: elaboración propia con base a la consulta de bibliografía y sitios de internet (24-37).

aspectos positivos como negativos, que favorecerían o serían desfavorable la ambigüedad sobre el uso de los resultados deri-
obstáculos, respectivamente, para la implementación de los vados de la acreditación, que, al no haber sido transparentados,
programas de acreditación (cuadro 3). ha ido restando credibilidad al proceso en general (38). En Chile,
Entre los efectos favorables derivados de la acreditación varios establecimientos han postergado su participación, lo que
para Canadá se destacan las contribuciones a la mejora conti- parece haber desincentivado a futuros interesados. También se
nua de la calidad, la estandarización de mejores prácticas en han presentado resistencias debido a la complejidad de la cul-
establecimientos acreditados o en proceso (38), la mejora de tura del sector salud donde se compaginan intereses públicos y
la toma de decisiones y la planeación y en la distribución de privados; sumado a ello, el personal considera que la acredita-
recursos al interior de los establecimientos de salud, así como ción es una inversión de tiempo no remunerado en un contexto
una mejor percepción de la población respecto a las unidades laboral saturado de actividades clínicas y administrativas, lo
acreditadas (cuadro 3). En Chile, se informa que la acreditación que genera apatía y resistencias (47-48). Una situación similar
garantiza que los ciudadanos reciban un grupo de prestacio- se observó en Dinamarca, donde desde años previos se desarro-
nes con cierto nivel de calidad y asegura que las instituciones llaron aversiones al proceso de acreditación. En los hospitales,
prestadoras se inscriban en la Superintendencia de Salud, algo el personal lo percibía como burocracia que quitaba el tiempo
relevante dado el sistema mixto de prestadores de atención en a la tarea asistencial, al punto que, en el 2015, la acreditación se
ese país (35, 39). En Dinamarca, la acreditación ha favorecido suprimió para los hospitales, a pesar de que se redujo el número
la cooperación intersectorial y la mejora en el financiamiento de estándares para facilitar el proceso, y se optó por focalizar
del sector salud, y ha permitido la implementación de estra- las dimensiones clínicas y locales para incrementar el tiempo
tegias nacionales para la mejora de la atención; entre ellas, la para la atención de pacientes, en lugar de llenar documentos
introducción de guías y vías de atención integrada (40), el desa- (28). En la Comunidad Autónoma de Andalucía se observaron
rrollo de registros y estadísticas nacionales de salud para ciertos múltiples resistencias a la acreditación. Los diferentes actores
grupos de enfermedades, y la facilitación del trabajo intrains- implicados, desde el personal de salud hasta las autoridades,
titucional coordinado (41-42). En la Comunidad Autónoma discreparon entre ellos y dificultaron la adopción del modelo
de Andalucía, se impulsó el diseño de centros locales de aten- desarrollado para la Junta Andaluza (43). En México, además de
ción y la formación continua de profesionales para desarrollo cambiar el enfoque del modelo y los estándares en dos ocasio-
de competencias, y se considera a la acreditación en sí misma nes, alguna de ellas para homologar con la JCI, la participación
como instrumento de fomento a la mejora continua (43-44). En de establecimientos de salud ha disminuido con el tiempo (36),
México, fungió como detonante en la reestructuración de pro- sobre todo los del sector público, ante la ausencia de incentivos
cesos, favoreció de forma limitada el desarrollo de la cultura para continuar o iniciar el proceso. Se ha cuestionado la existen-
de calidad en las organizaciones y aportó orden administrativo cia de una posible crisis de legitimidad, poniendo en la balanza
en algunos establecimientos inscritos al proceso, además de los incentivos y lo que se invierte versus los beneficios deriva-
que se estima que contribuyó a la mejora del desempeño del dos de la acreditación (28) (cuadro 3).
personal involucrado (45-46) (cuadro 3). En todos los casos se
menciona el efecto favorecedor a nivel organizacional (mejor DISCUSIÓN
estructura de los procesos) y de mejora de la cultura de cali-
dad. Sin embargo, también hay comentarios desfavorables, que Los modelos de acreditación analizados son similares en
apuntan tanto a los obstáculos para el despliegue del programa cuanto a la conceptualización original de la acreditación como
como a resultados inciertos en la mejora de la calidad, que herramienta de evaluación externa con unos estándares prees-
sería el objetivo último de los programas (cuadro 3). La reac- tablecidos, pero son disímiles en las decisiones de diseño del
ción desfavorable más común la provoca la burocratización, la programa en relación con algunos puntos que empezaron a ser
carga administrativa y la inversión de tiempo y recursos, que se discutidos muy tempranamente, desde que se inició la exten-
ven en detrimento de la atención clínica y causan resistencias sión a otros países del modelo paradigmático de la JCAHO (49).
en los profesionales. Así, por ejemplo, Canadá no ha logrado Así, por ejemplo, se suponía que la entidad acreditadora debe-
mantener el interés de los establecimientos en la acreditación, ría ser siempre independiente, pero al adaptar la acreditación
con participación fluctuante a través de los años parece que en contextos de sistemas públicos se prefirió en muchos casos
debido, en gran parte, a la gran inversión de tiempo y recursos que fuesen entidades supervisadas (como en Chile) o incluidas
requeridos. El proceso llegó a verse como una coacción buro- en la estructura del sistema de salud (como en la Comunidad
crática en lugar de ser considerado como una herramienta para Autónoma de Andalucía y en México). Igual ha ocurrido con la
el aprendizaje, a pesar del esfuerzo de apoyo y seguimiento característica de voluntariedad (unida a distinción y prestigio),
que se incluye en el programa; de igual manera, actuó de forma tal como se mantiene en México y en gran parte de Canadá, u

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CUADRO 3. Resultados derivados de la implementación del proceso de acreditación

Canadá Chile Dinamarca Comunidad Autónoma de México

Andalucía
Favorables Ha promovido la mejora Garantizó el derecho de los Coadyuvó en la cooperación Ha conllevado a que la Ha funcionado como
continua de la calidad. ciudadanos a recibir cierto grupo intersectorial. Agencia de Calidad Sanitaria sustento para la
Ha estandarizado mejores de prestaciones con un nivel Contribuyó a que los de Andalucía pusiera en implementación de
prácticas organizacionales y de mínimo de calidad. diferentes actores y niveles marcha diferentes programas acciones de mejora de la
gobierno en establecimientos Favoreció que los profesionales, del sistema de atención de acreditación, que permitan calidad de la atención.
de salud. los hospitales y las clínicas médica trabajaran de manera abarcar la realidad de los centros Ha contribuido con el
Ha servido de apoyo el responsables de otorgar las coordinada. y unidades sanitarias locales, las orden administrativo
cumplimiento de estándares de prestaciones mínimas estuvieran Ha favorecido un mayor competencias de los profesionales en los establecimientos
la HSO. acreditados e inscritos en la financiamiento en salud de la salud y su formación de atención médica
Mejoró la confianza pública y Superintendencia de Salud. pública. continua. acreditados.
visibilidad de las unidades de Ha logrado resultados Ha conllevado a la Ha permitido la incorporación Ha coadyuvado a
salud. favorables, en comparación con implementación de iniciativas sistemática de acciones y priorizar reestructurar y documentar
Ha respaldado la toma de otros países de América Latina. (vías y guías clínicas, bases esfuerzos en dimensiones los procesos.
decisiones y asignación de Fomentó la cultura de seguridad de datos clínicas para específicas. Facilitó la detección y
recursos organizacionales. y calidad organizacional de enfermedades diversas). Se le considera como un solución de problemas
Impulsó resultados positivos mejora constante hacia procesos Aportó oportunidades instrumento útil y eficaz para específicos.
basados en puntos fuertes de y resultados de la atención. para medir la calidad y la fomentar la mejora de la calidad Aportó a la efectividad
los estándares que se evalúan evaluación comparativa. del sector salud. laboral, al mejorar el
(p. ej., los centrados en la desempeño del personal
planificación de gestión de inmerso.
información) Ha favorecido el desarrollo
de la cultura organizacional
por la calidad.
No favorables Interés limitado entre unidades La garantía de calidad En años previos. El La implementación del modelo La ausencia de evidencias
de salud pública (USP), que establecida en Ley AUGE ha personal de salud presentó de calidad propuesto por la mayores para sustentar las
conlleva a una lista fluctuante de sido compleja de implementar actitudes negativas hacia la administración andaluza y la mejoras en la calidad clínica
establecimientos. y exigir. acreditación. gestión misma de su sistema derivadas de la acreditación
El proceso requiere compromiso La acreditación de hospitales y El proceso requería de calidad se ha enfrentado con ha sido una limitante.
en tiempo y recursos frente al clínicas ha sido excesivamente demasiado tiempo en llenado múltiples resistencias internas. Participación baja y
interés limitado. lenta. de documentos y manuales, Se detectaron barreras para decreciente en las últimas
Han faltado mecanismos para Se han enfrentado resistencias, lo que descuidaba la atención consensuar entre los diferentes dos décadas hacia la
auditar cumplimiento de USP de debido a complejidad en cultura de pacientes; por este motivo, grupos de interés respecto acreditación, sobre todo de
forma continua. organizacional del sector. el programa funcionó a nivel al modelo de calidad de la establecimientos públicos,
La ambigüedad en uso de Se ha relegado la revisión de hospitalario hasta 2015 y fue administración andaluza; por este pero también privados.
resultados de las visitas de procesos e implementación de reemplazado por uno con motivo, han existido dificultades Ausencia de incentivos
acreditación ha interferido con prácticas de gestión por falta de menos estándares, que hacía varias para la consolidación del para la acreditación, dado
su transparencia. incentivos económicos. hincapié en dimensiones modelo como herramienta de el número reducido de
En algún punto, se consideró al La alta rotación de directivos, clínicas y locales. gestión de la calidad a nivel de la establecimientos de salud
proceso como herramienta de de algunos establecimientos, ha Se continuó solo en atención comunidad autónoma. que participan cada año;
coacción burocrática en vez de dificultado su implementación y primaria y municipal de salud. lo que puso en evidencia
aprendizaje. seguimiento. Las autoridades propugnaron posibles problemas de
por menor burocracia y más legitimidad del proceso de
calidad. acreditación.
HSO: Health Standards Organization.
Fuente: elaboración propia con base a bibliografía y sitios de internet (25, 28, 31, 36-48).

obligatoriedad, que se ha visto adecuada para servicios priva- En general, podemos decir que no existe un modelo único
dos contratados por el sistema público (Comunidad Autónoma a la hora de implementar un programa de acreditación. Cada
de Andalucía y Chile) o incluso para todas las instituciones país o región y cada sistema tiene que reflexionar sobre las
públicas (Dinamarca). La mayor similitud se da en las fases características que más convengan a su contexto. Nuestros
del proceso de acreditación, que suele incluir una primera fase resultados también apuntan a lo difícil que puede ser diseñar
de autoevaluación (sea al momento de la inscripción o a con- e implementar un programa de acreditación exitoso. Las lec-
tinuación), antes de la auditoria in situ por parte del equipo ciones aprendidas que hemos extraído de los documentos que
evaluador. Los programas evaluados funcionan, en su mayoría valoran los programas analizados pueden contribuir a tomar
y de manera estricta como programas externos, que dejan a la las decisiones correctas. Nuestros hallazgos indican con clari-
responsabilidad única de las instituciones realizar las mejoras dad que, aunque puedan vislumbrarse argumentos a favor de
necesarias o mantener el nivel. Solo en el caso de Canadá hemos los programas de acreditación, ninguno está exento de críti-
encontrado un tímido componente de evaluación responsiva, cas y advertencias. Las más comunes se refieren a los recursos
que podría considerarse como una innovación en los progra- necesarios, la burocratización del proceso y la resistencia o poca
mas de evaluación externos (50), como es la acreditación. La implicación de los profesionales, a pesar de que en el compa-
evaluación responsiva conlleva ayuda e implicación de la enti- rativo realizado se aprecia, aunque sea de forma cualitativa, la
dad acreditadora en las mejoras que se ven necesarias a través contribución que ha tenido la acreditación como coadyuvante
del proceso de evaluación. en la reestructuración y mejora de los procesos que forman

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Poblano Verástegui et al. • Análisis comparativo de la acreditación de unidades médicas Investigación original

parte de la cadena de atención en las diversas instituciones para generar la participación del personal, la mala comunica-
acreditadas. En Colombia, se realizó un estudio en el que se uti- ción entre diferentes áreas y el incremento de la carga de trabajo
lizó el modelo de análisis MUSIQ para averiguar qué factores del personal (documentación del proceso), así como deficien-
influyeron para que los hospitales lograran la acreditación; el cias para la integración de la información requerida (52).
estudio concluyó que los más significativos eran precisamente En México, a pesar de que se han puesto en marcha parte
la existencia de recursos para el proceso y la implicación de los de estos incentivos, en particular los relacionados con el finan-
profesionales (51). Falta, además, cuestionar si las decisiones ciamiento, la falta de seguimiento a su implementación y los
tomadas en cuanto al diseño del programa son las más acer- diversos cambios realizados en el proceso conllevaron a la
tadas en relación con nuestro contexto, para que el programa observación de un efecto nulo en ellos (34).
contribuya realmente a la mejora. La generalización de los hallazgos de nuestro estudio está limi-
Entre las lecciones aprendidas, queremos destacar también tada por el número y selección de países y regiones analizados,
la experiencia de Dinamarca, país que en 2015 eliminó la acre- así como por la información circunscrita a documentos de libre
ditación en hospitales por su exceso de burocratización, pero acceso, en gran parte oficiales, y probablemente no exhaustiva. Sin
permanece en el primer nivel de atención (42), a diferencia de embargo, la constatación objetiva de las diversas respuestas a cues-
México, donde la experiencia es más a nivel hospitalario que tiones clave del diseño de los programas, así como los argumentos
en unidades médicas ambulatorias o de primer nivel. Se puede encontrados, favorables y desfavorables, sobre su implementa-
tomar la decisión de Dinamarca para que dicho proceso no se ción aportan una reflexión útil para la adopción de este tipo de
convierta en una carga adicional para el personal de salud, programas en otros países o el rediseño de los ya existentes.
sino en un proceso estratégico que favorezca el desarrollo del
trabajo del personal de salud de manera sistemática, ágil y flexi- Conclusiones
ble, siempre enfocado a la mejora constante de la calidad de los
servicios. Los programas de acreditación operan de forma peculiar en
Así también, con respecto a la experiencia en la Comunidad cada país o región, logran alcances diferentes y presentan pro-
Autónoma de Andalucía, conviene reflexionar sobre las difi- blemáticas también diversas, de las que podemos aprender. La
cultades de su aceptación por los distintos grupos de interés acreditación, en el mejor escenario, ha sido un factor de mejora
(43), lo que puede superarse en la medida en que el modelo de los procesos de atención en los establecimientos de salud de
de acreditación haga evidentes los beneficios que tienen los los países comparados y ha contribuido a la estandarización de
establecimientos acreditados versus los no acreditados. Chile y mejores prácticas.
México han presentado barreras relacionadas, sobre todo, con Dado su potencial, habría que prestar más atención a los dise-
la falta de incentivos para que los establecimientos de salud ños e incentivos para la implementación de estos programas,
participen en el proceso; al parecer la promesa de mejora de la así como investigar más sobre las ventajas de cada opción.
calidad no es suficiente para aumentar el interés (34, 47).
Sumado a lo descrito, entre las lecciones derivadas de Contribución de los autores. Todos los autores concibieron
Canadá, se rescata la importancia de documentar y transparen- el estudio original, planificaron el estudio, recopilaron y ana-
tar los resultados del proceso, para contribuir a su aceptación y lizaron los datos, interpretaron los resultados, y escribieron y
legitimidad, tanto en las instituciones como entre la población. revisaron el manuscrito. Todos los autores revisaron y aproba-
Otros estudios previos han identificado que entre los facto- ron la versión final.
res que incentivan la participación de los hospitales figuran: la
vinculación del financiamiento a los procesos de acreditación Agradecimientos. Se agradece la participación de Pedro
hospitalaria (como mecanismo de reembolso de recursos de Daniel Tristán Martínez por su apoyo en la fase de recopilación
aseguradoras y para su participación con terceros pagadores), de datos.
la naturaleza voluntaria del proceso, el desarrollo del liderazgo
para la mejora, la integración y utilización adecuada de la infor- Conflicto de intereses. Ninguno declarado por los autores.
mación, la aceptación cultural de los estándares de acreditación
y su compatibilidad con la normatividad nacional, sumado a Declaración. Las opiniones expresadas en este manuscrito son
la disponibilidad de los resultados derivados del proceso. Por únicamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesa-
lo contrario, entre los factores que entorpecen y perjudican la riamente los criterios ni la política de la Revista Panamericana de
implementación de dicho proceso, se destacan las dificultades Salud Pública o de la Organización Panamericana de la Salud.

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Comparative analysis of the accreditation of medical facilities in Canada,

Chile, the Autonomous Community of Andalusia, Denmark, and Mexico
ABSTRACT Objective. To compare and contrast the characteristics of the accreditation process for health care facilities
in Canada, Chile, the Autonomous Community of Andalusia (Spain), Denmark, and Mexico, in order to identify
shared characteristics, differences, and lessons learned that may be useful for other countries and regions.
Methods. An observational, analytical, retrospective study using open-access secondary sources on the
accreditation and certification of health care facilities in 2019–2021 in these countries and regions. The general
characteristics of the accreditation processes are described and comments are made on key aspects of the
design of these programs. Additionally, analytical categories were created for degree of implementation and
level of complexity, and the positive and negative results reported are summarized.
Results. The operational components of the accreditation processes are country-specific, although they share
similarities. The Canadian program is the only one that involves some form of responsive evaluation. There is
a wide range in the percentage of establishments accredited from country to country (from 1% in Mexico to
34.7% in Denmark). Notable lessons learned include the complexity of application in a mixed public-private
system (Chile), the risk of excessive bureaucratization (Denmark), and the need for clear incentives (Mexico).
Conclusions. The accreditation programs operate in a unique way in each country and region, achieve var-
ying degrees of implementation, and have an assortment of problems, from which lessons can be learned.
Elements that hinder their implementation should be considered and adjustments made for the health systems
of each country and region.

Keywords Accreditation; certification; quality of health care; health facilities.

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Investigación original Poblano Verástegui et al. • Análisis comparativo de la acreditación de unidades médicas

Análise comparativa da acreditação de estabelecimentos de saúde no

Canadá, Chile, Comunidade Autônoma da Andaluzia, Dinamarca e México
RESUMO Objetivo. Comparar as características do processo de acreditação de estabelecimentos de saúde no Canadá,
Chile, Comunidade Autônoma da Andaluzia, Dinamarca e México, a fim de identificar elementos comuns e
diferenças, bem como lições aprendidas que podem ser úteis para outros países e regiões.
Métodos. Estudo observacional, analítico e retrospectivo usando fontes secundárias de livre acesso sobre
acreditação e certificação de estabelecimentos de saúde durante o período 2019-2021 nos países e regiões
supracitados. As características gerais do processo de acreditação e suas respostas a pontos-chave no
delineamento de tais programas foram descritas. Além disso, foram geradas categorias de análise para o
andamento de sua implantação e seu grau de complexidade, e os desfechos favoráveis e desfavoráveis
relatados foram resumidos.
Resultados. Os componentes operacionais do processo de acreditação são peculiares a cada país, embora
compartilhem certas semelhanças. O programa canadense é o único que contempla algum tipo de avaliação
responsiva. Houve grande variação entre países no percentual de estabelecimentos acreditados (de 1% no
México a 34,7% na Dinamarca). Entre as lições aprendidas, destacam-se a complexidade da aplicação do
sistema misto público-privado (Chile), o risco de burocratização excessiva (Dinamarca) e a necessidade de
incentivos claros (México).
Conclusões. Os programas de acreditação operam de forma peculiar em cada país ou região, têm diferentes
escopos e também apresentam diversos problemas a partir dos quais podemos aprender. É preciso conside-
rar os elementos que dificultam a implementação e realizar as adequações necessárias para os sistemas de
saúde de cada país ou região.

Palabras-chave Acreditação; certificação; qualidade da assistência à saúde; instalações de saúde.

10 Rev Panam Salud Publica 47, 2023 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.75