205-Documento Principal (Texto) - 1110-1-10-20160822
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En el contexto de estas breves líneas no es posible dar una respuesta cabal a las complejas
preguntas relacionadas con el carácter objetivo o relativo de la ética. Por tanto, sin negar la
importancia y el interés que reviste el dar una respuesta satisfactoria a esas preguntas, me
limitaré a proponer aquí una metodología que nos ha permitido introducir una cierta racionalidad
en el análisis de los problemas ético-clínicos. La pauta que solemos utilizar en el Hospital
Clínico de la Universidad Católica para sistematizar el análisis y la resolución de los problemas
ético-clínicos consta de los siguientes seis pasos que serán aplicados en forma práctica a cinco
situaciones frecuentes en medicina paliativa:
1. Identificación y descripción del (los) problemas ético-clínico(s)
– Formulación operacional de la pregunta.
1. Competencia y autonomía
a) Caso clínico
Paciente de 26 años. En control frecuente en policlínico de ETS por conductas de riesgo. En uno
de sus exámenes se diagnostica VIH (+), indicándosele el plan de controles posterior y el
eventual inicio de medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnóstico y no se
realiza los exámenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y
termina por abandonar el seguimiento un año después de efectuado el diagnóstico. Cinco años
después se informa al personal de salud que efectuaba los controles que el paciente se encuentra
hospitalizado en Unidad de Tratamientos Intermedios por neumonía por Pneumocystis, con
compromiso nutricional severo y lesiones cutáneas difusas compatibles con sarcoma de Kaposi,
sin compromiso neurológico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente al
personal de salud inicio terapia antiviral, aun en contra de la voluntad del enfermo, quien vuelve
a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. Una semana después, el paciente cambia de
opinión producto de presiones familiares, y comienza el tratamiento indicado. Las patologías
oportunistas evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta un mes después. Actualmente se
encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en
controles regulares con equipo de Infectología.
b) Análisis Ético
1. Definición del dilema Ético
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atención y la conducta seguida es la
descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de tratamiento y abandona control.
Sin embargo, revisándolo con más detención, plantea una serie de dudas éticas: ¿en qué
condiciones un paciente puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, ¿tiene el equipo de
salud alguna responsabilidad además de explicar la en fermedad y ofrecer un tratamiento
adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia está en contra de la conducta
acordada con el paciente adulto ¿pueden atribuirse el derecho a tomar estas decisiones?... en
definitiva, ¿quién está capacitado para tomar decisiones?
En este caso entran en conflicto fundamentalmente dos de los cuatro grandes principios
fundamentales de la bioética: Beneficencia y Autonomía. En general, las acciones médicas
debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de
vida de las personas, lo que se condice con el principio de Beneficencia. Por otro lado, se
entiende por Autonomía el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas
respecto de las posibles intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer
este derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que se puede
caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado establecer criterios objetivos
para evaluar la competencia:
El problema está, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su autonomía, rechazan las
intervenciones que el personal de salud propone buscando su beneficencia.
3. Información clínica éticamente relevante
En este caso tanto el diagnóstico de VIH como la conducta a seguir no merece dudas técnicas. Es
en los criterios que buscan analizar la competencia donde debemos recabar mayores
antecedentes.
Este paciente es a primera vista autónomo, cumple con los criterios de competencia: es capaz de
comprender la información y de comunicar decisiones (enseñanza media cumplida, trabajo
estable como vendedor); clínicamente no impresionaba que padeciera algún trastorno que
impidiera apreciar la situación y sus consecuencias o procesar racionalmente la información
(realizaba las actividades de la vida diaria en forma normal). Sin embargo, llama la atención la
incapacidad para asumir su diagnóstico de VIH (+) en un paciente que se asume con los
suficientes factores de riesgo como para estar en control regular en policlínico de ETS
(¿negación inicial por “conmoción” relacionada con el diagnóstico?, ¿negación de algún otro
fenómeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido útil contar
con una evaluación psicológica formal para evaluar grado de competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que podrían hacernos
cuestionable el nivel de autonomía del paciente. Está en Unidad de Tratamientos
Intermedios, con patologías graves, bajo un estrés mental significativo. Por otro lado la hipoxemia a la
que se ve sometido por su neumonía podría explicar alteraciones en el procesamiento de la
información. Por último, si bien no tiene alteraciones neurológicas descritas, no se cuenta con un
examen de la personalidad, que también podría verse afectado en un proceso infeccioso del SNC.
4. Alternativas de acción
Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes (el diagnóstico y la
hospitalización, cinco años después), los patrones de conducta son similares: respetar la voluntad del
paciente y no hacer la acción de beneficencia correspondiente, o asumir que no es competente y
buscar la forma de implementar el tratamiento apropiado.
Al momento del diagnóstico se podría aceptar su negativa a recibir tratamiento sin mayores
cuestionamientos, o presionarlo de algún modo para que se someta al programa indicado (ya que se
trata de un tratamiento ambulatorio que exige de la colaboración del paciente). Cuando se presentaron
las complicaciones aparecen más actores (la familia), por lo que existen más alternativas: respetar su
voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder a las peticiones de la familia y administrar
terapia aún sin el consentimiento del paciente (algo realizable en el medio hospitalario); esperar a que
cambie de opinión y acceder en ese momento a dar la terapia.
A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia (hacer lo que nosotros
consideramos correcto: dar la terapia) y el principio de autonomía (dejar que el paciente cumpla su
voluntad: no recibir la terapia). Sin embargo, este conflicto es solo aparente.
Es en este sentido que se complementan el principio de Autonomía y Beneficencia: las acciones del
equipo de salud están orientadas a que el paciente desarrolle su autonomía, liberándose de elementos
que coaccionan su capacidad de elegir, para tomar la mejor decisión en búsqueda de su propio bien.
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta hubiese sido explorar y
tratar en el momento del diagnóstico otros factores que explicasen su negativa a recibir tratamiento
(depresión en relación con condición VIH (+), falta de información, negación de conductas sexuales,
presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la terapia. Si libre de
condicionantes, externos o internos, el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos respetar
su decisión ya que esto le proporciona mayor bien (no físico, sino global).
2. Proporcionalidad terapéutica
a) Caso clínico
Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario a múltiples infartos
cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive solo con su señora, quien está encargada de
atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos últimos años ha
requerido múltiples hospitalizaciones por neumonías a repetición, ITUs e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide
hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan lesiones cutáneas en manos y pies,
sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se practican pruebas para detección de VIH,
resultando positivos el test y su confirmación. Se obtiene además recuento de CD4 con un valor
<100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral
(Highly Agressive Antirretroviral Therapy, HAART).
b) Análisis ético
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo, efectos adversos
importantes) y a un beneficio dudoso (prolongación de vida de un paciente deteriorado, con mala
calidad de vida) nos podríamos plantear si es moralmente lícito no comenzar una terapia
antirretroviral.
El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto
como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su
sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En
este caso particular podría suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien para el
paciente por estar demostrada su efectividad en la infección por VIH, pero dada la deteriorada
condición basal de este paciente este beneficio no es tan claro.
Por otra parte, sabemos que estos fármacos tienen efectos secundarios importantes que podrían
ser muy mal tolerados por este paciente en particular dada su condición basal. Como el principio
de No maleficencia establece que nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al
paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida, podrían plantearse dudas
razonables sobre la indicación del HAART en este caso.
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podrían ser importantes, nos vemos en la
necesidad de emitir un “Juicio de proporcionalidad terapéutica”.
En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio de Autonomía).
Sin embargo, en este caso la competencia del paciente está limitada por su daño cognitivo
previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras personas para tomar decisiones (consentimiento
subrogado).
Es necesario hacer referencia a algunos datos técnicos para basar las decisiones:
– Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio de terapia HAART. En este caso el
paciente está en etapa SIDA, por lo que el tratamiento debiese ser la terapia antirretroviral.
– Pronóstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrirá un mayor deterioro de su
sistema inmune, con mayor gravedad de las infecciones oportunistas, y un desenlace fatal en el corto
plazo. De iniciar la terapia es posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma significativa la
calidad de vida.
– Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas asociados (neumonía, sarcoma,
etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo avanzado de la inmunosupresión no es planteable otro
esquema de tratamiento, sin embargo se pueden intentar terapias para las enfermedades asociadas, sin
poder asegurar una respuesta satisfactoria.
– Alternativas de nutrición: alimentación vía oral (riesgo de aspiración significativo), alimentación por
sonda nasogástrica, por sonda nasoenteral, ostomías, alimentación parenteral.
Ð Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al mejorar su respuesta
inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente algœn grado de mejoría de sus
comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi), implementando paralelamente
las medidas necesarias para mejorar su estado nutritivo (nutrición parenteral, ostomías). Sin
embargo, también podría ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologías antes
enmascaradas. Optar por esta alternativa supondría prolongar la sobrevida de un paciente con
deterioro psicoorgánico severo, lo que trae consigo cuidados básicos de enfermería y nutrición,
con los costos económicos y personales asociados.
Ð No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y nutrición, y tratar las
comorbilidades (antibióticos apropiados para la neumonía, curación óptima de escaras). Optar
por este curso de acción supone plantearse el grado de agresividad al que deberíamos llegar en la
implementación de intervenciones ante eventuales complicaciones futuras (decisión de limitar
terapia en relación con ventilación mecánica, reanimación en caso de un paro, etc).
Dado que las múltiples patologías previas de este paciente determinan un mal pronóstico tanto en
sobrevida como en calidad de vida, el juicio de proporcionalidad terapéutica sugiere que la
utilidad del HAART es limitada. Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en
este caso, que presenta un estado nutricional precario secundario a múltiples patologías, habría
que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el efecto deseado
con una tolerancia aceptable. Evaluando los beneficios esperables y las implicancias de este
curso de acción, en conjunto con los familiares se estimó que la terapia antirretroviral resultaba
desproporcionada. Esta decisión no se refiere al tratamiento de posibles complicaciones
posteriores, cuya proporcionalidad deberá ser evaluad oportunamente, en el contexto de cada
situación individual.
En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART, iniciándose el tratamiento de
la neumonía e implementando todas las medidas básicas de confort junto con alimentación por
sonda nasogástrica. Durante su evolución, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado
que su conexión a ventilación mecánica resulta despropor-cionada, se realiza un apoyo
sintomático con oxigenoterapia y morfina sc.
a) Caso clínico
Paciente de 72 años, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo Persistente (EVP) desde
hace varios meses.
b) Análisis ético
El dilema ético que se plantea en este caso es si es lícito suspender la hidratación y nutrición a
un paciente en EVP. Esta pregunta es motivo de un intenso debate a nivel internacional en la
actualidad. Así tenemos, por un lado, algunos grupos que se plantean a favor de la licitud de la
suspensión, como por ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurología y de Medicina
Intensiva (Crit Care Med. 1990; 18 (12): 1435-1439), la Conferencia Nacional de Obispos
Católicos Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado está el planteamiento
de la Iglesia Católica, que propone que la hidratación y nutrición deben ser consideradas como
“medidas básicas” a las que toda persona tiene derecho y que, por tanto, no sería lícito suspender
(S Congr Doc Fe, Carta a los Agentes de la Salud, 1984, N° 120).
El dilema ético se platea como una confrontación entre los principios de beneficencia y no-
maleficencia. Aquellos que proponen que sería lícito suspender la hidratación y nutrición en
pacientes en EVP argumentan que un ser humano permanentemente privado del ejercicio de sus
capacidades de autoconciencia y raciocinio no puede ser considerado una “persona” en el pleno
sentido de la palabra. Consideran, por tanto, que mantener “artificialmente” la vida de estos seres
humanos sería un acto de maleficencia – un ensañamiento terapéutico – y que el principio de
beneficencia obligaría a suspender las medidas que prolongan esta penosa situación. Por otro
lado, los que afirman que es ilícito suspender la hidratación y nutrición en estos casos afirman
que el acceso a una adecuada hidratación y nutrición es un derecho humano básico. Dado que no
se trata de “terapias médicas”, sino de “medidas básicas” a las que todos los seres humanos
tienen derecho, no podría estar sujeta a un juicio de proporcionalidad terapéutica que legitime su
limitación. En este contexto, suspender estas medidas sería un acto de maleficencia. El principio
ético de respeto y promoción de la vida obligaría a hidratar y nutrir a un ser humano,
independientemente de su condición neurológica.
3. Alternativas de acción
La evidencia empírica dice que sería poco probable que un paciente que lleve más de un año en estado
vegetativo persistente recupere su conciencia. Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese
estado, aún no podríamos asegurar que su condición neurológica no pueda experimentar algún grado
de recuperación. Por otro lado, sabemos que los pacientes en EVP pueden tener una sobrevida de años.
Su mortalidad suele estar dada por las infecciones intercurrentes (urinarias, respiratorias, escaras, etc.)
que característicamente de presentan dentro de su evolución.
En base a lo anterior estimamos que el curso de acción que mejor preserva el deber médico de respetar
y promover la vida humana sería el de asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a los
requerimientos básicos de los pacientes en estado vegetativo persistente. No hacerlo, equivaldría a
acelerar intencionalmente su muerte, pues se estarían omitir medidas que sabemos que
necesariamente afectan la sobrevida. Por tanto, si esta omisión se hiciera por consideraciones “pseudo-
beneficentes” (“compasión”), se trataría de un acto de eutanasia por omisión.
Idealmente el aporte debería hacerse por vía enteral mediante una gastrostomía, debido al riesgo
de aspiración que tienen estos pacientes y a la mayor facilidad de manejo que permite esta vía. Si
esta posibilidad no existiera, podría realizarse el aporte mediante una sonda nasoenteral,
cuidando todos aquellos detalles de manejo del paciente que puedan ayudar a disminuir el riesgo
de aspiración.
a) Caso clínico
Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de
primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda línea
con respuesta completa. Estando en fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa,
asociado a náuseas y vómitos. Estudio posterior demuestra recaída en SNC. Se maneja con
quimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con respuesta no
significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotóxicas. No habiendo más
medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor
refractario a manejo médico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua
según requerimientos del paciente. Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes
efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con alteración
del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y KNTR para el manejo de
secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o SNG para
alimentación.
Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias,
quienes finalmente a aceptan la implementación de las medidas analgésicas.
b) Análisis ético
Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de medidas de
alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para tomar decisiones; elección
del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que analizaremos se refiere más bien a las
consecuencias de las medidas de analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo
para aliviar un síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que
impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?
Tenemos absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la enfermedad a las
medidas terapéuticas disponibles. En este momento, no quedan más alternativas de manejo con
intención curativa (sin respuesta a tercera línea de quimioterapia, con toxicidad importante), y
por lo tanto, de efectuarse algún tratamiento, debiera ser con intención paliativa.
El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al
edema causado por esta infiltración. El manejo de este síntoma pasa por la disminución del
número de células malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y
haber sido irradiado previamente en la misma zona afectada como parte del protocolo de
tratamiento de LLA), y por la disminución del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido
a la pobre respuesta en la paliación de los síntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar
analgésicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, paracetamol y opioides
débiles) no parecen tener ningún rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual
que los fármacos destinados a disminuir dolores de tipo neuropático (Gabapentina,
Amitriptilina), por no ser este el mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgésicos
que tendrían algún rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos
comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retención urinaria,
depresión respiratoria y sedación. Es por esto que usualmente se implementan medidas
especiales en pacientes con tales niveles de opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para
alimentación), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de vía aérea). Estas
medidas no están exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).
4. Alternativas de acción
En base a la información clínica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir:
– Definir otros síntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su nivel de conciencia.
Tendríamos un paciente despierto, pero con cefalea invalidante.
– Dar analgésicos según requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de
conciencia importante (sopor profundo).
– Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo tolerado. Probablemente el
paciente estaría con un compromiso de conciencia farmacológico de menor intensidad
(somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relación con el
medio externo.
Para asegurarnos de proporcionar al paciente el máximo confort posible, no basta con paliar el síntoma
principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se
implementaron no solo las medidas de analgesia, sino también de alimentación (SNG, bien instalada,
revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (sonda Foley para evitar globo
vesical), uso de laxantes (para evitar constipación inducida por opioides), suplementos de O2 y KNTR.
Los requerimientos de analgésicos del paciente serán evaluados diariamente, así como el nivel de
compromiso de conciencia que presenta y las medidas suplementarias que es necesario implementar,
por lo tanto la conducta seguida está sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias
a las que estén sometidos el paciente, su familia y el equipo de salud.5.
a) Caso clínico
Paciente de 65 años, portadora de carcinoma pulmonar de células pequeñas diagnosticado hace ocho
meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de radioterapia localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin
resultados satisfactorios, presentando recidiva local y múltiples metástasis óseas, dolor pleural de difícil
manejo, anorexia y caquexia severas y disnea de pequeños esfuerzos.
Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es hospitalizada. Mientras se realiza el
ingreso, se constata que la paciente no conocía el diagnóstico ni el pronóstico. Se consultan a la familia
los motivos para ocultar la información, respondiendo que era “para protegerla, porque no sería capaz
de enfrentar la verdad”. Durante la conversación queda claro que la paciente no tenía un compromiso
cognitivo significativo y que no existen alteraciones del ánimo de importancia.
Se plantea el dilema acerca de la necesidad de revelar a la paciente su condición de terminalidad.
b) Análisis ético
El caso anterior nos presenta un problema ético frecuente en el manejo de la información en los
pacientes terminales: ¿es lícito no entregar toda la información al paciente?, ¿podría un paciente
negarse a recibir parte de la información? Las implicancias de estas preguntas nos abren una serie de
otras interrogantes respecto al rol de la familia (¿puede la familia solicitar no revelar parte de la
información al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar las decisiones por
carecer de la información necesaria, ¿quién puede decidir?)
En este caso debemos hacer referencia a tres de los principios fundamentales de la bioética:
Autonomía, Beneficencia y No maleficencia. La Autonomía se entiende como el derecho que
tiene cada individuo de tomar decisiones respecto de las posibles intervenciones médicas; para
esto es fundamental tener la información adecuada respecto al diagnóstico y pronóstico, a las
posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. Por
otra parte, el principio de Beneficencia nos insta a realizar las acciones necesarias para mejorar
las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su calidad de vida. Dado que Autonomía es
vista como un bien, en relación con el principio de Beneficencia, es nuestro deber procurar todas
las condiciones para respetar la independencia de nuestros enfermos. Sin embargo, es planteable
que al dar “malas noticias” causemos un daño innecesario al paciente, contraviniendo así el
principio de No maleficencia.
Tanto el diagnóstico como el pronóstico de esta paciente son seguros, por lo que tampoco existen
dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de vista meramente técnico.
La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la señora de este; tiene más
familiares que la visitan regularmente y se preocupan de ella.
4. Alternativas de acción
Podemos presumir que la paciente tiene algún grado de conocimiento respecto de la situación
pues se trata de una paciente sin compromiso cognitivo ni afectivo, con síntomas importantes,
que se encuentra hospitalizada. En atención a los principios en conflicto y la información
clínicamente relevante, por tanto parece prudente entrevistar a la paciente en forma
independiente para indagar si ella quiere recibir información más detallada en relación con el
diagnóstico y pronóstico.
Lo más habitual es que el paciente desee recibir la información completa, ya sea para confirmar
sus sospechas, como para tomar decisiones en relación con el manejo futuro. Sin embargo, no es
infrecuente encontrar pacientes que manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no
saber. A primera vista esta opción podría sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonomía
en una situación límite. No obstante, una mirada más profunda nos muestra que se trata de una
forma diferente de ejercer la autodeterminación (“derecho a no saber”); el paciente puede tomar
decisiones diferentes a las que nosotros tomaríamos. Esas opciones podrían parecer “no libres” o
incorrectas, si no se tiene el cuidado de verificar que en realidad son el resultado de una serie de
factores culturales, espirituales, sociales, económicos, etc.
Durante la entrevista insistió en repetidas oportunidades en su deseo de que todas las decisiones
sobre el tratamiento fueran discutidas con su familia, y que no tenía ningún interés en tener más
información sobre su diagnóstico y pronóstico.
En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnóstico ni el pronóstico a la
paciente, evaluándose todos los cambios de la terapia con los familiares.
En conjunto con la familia, se toma la decisión de cambiar la terapia para el dolor, se inicia
acetato de megestrol para manejar la anorexia, y se administra oxígeno intermitente y morfina
subcutánea para manejar la disnea. Presentó mejoría en el estado general, por lo que fue dada de
alta, falleciendo en su domicilio dos meses después, con buen control de los síntomas.
Lecturas recomendadas
1. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics (Fourth Edition). Oxford University Press.
New York, 1994.
2. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing Group. Maryland, 1995.
3. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clínica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones Universidad Católica.
Santiago, 1993.
4. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient Service. Arch Intern Med
1981; 141: 1063-1064.
5. Pellegrino, E.D. For the Patient´s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford
University Press, New York, 1988.