Universidad de las Américas

Facultad Salud y Ciencias Sociales

Escuela Enfermería
Preparación examen de título ENF903
202120
CASO CLÍNICO N° 2 EXAMEN DE TÍTULO CARRERA DE ENFERMERÍA

ÁREA ENFERMERÍA INTRAHOSPITALARIA.

Sr. Marcos Vergara Ponce de 67 años, hospitalizado en el servicio de medicina del Hospital
Gustavo Fricke. Casado, padre de 4 hijos, el menor de 10 años. Sin previsión, con trabajo
esporádico en construcción. Escolaridad hasta 5to básico.

 Antecedentes médicos: TBC pulmonar tratada hace 8 años.

 Antecedentes quirúrgicos: no.
 Antecedentes familiares: Hermano fallece de IAM a los 60 años. Padre fallece a los 70 años,
diabético.
 Alergias: penicilinas
 Medicamentos de uso habitual: no.
 Estilo de vida: tabaquismo (no), alcohol (si ½ litro vino al día), sedentarismo, enflaquecido.
Peso de 62 kilos, y estatura aproximada de 1,70 cms.
 Antecedentes familiares y sociales: comparte 2 habitaciones con la familia de su hermano.

El Sr. Morales ingresa anoche con un cuadro de 6 días presentando decaimiento, anorexia,
malestar general, mialgias y cefalea. Al día siguiente se agrega rinitis, tos seca y hace 3 días
sensación febril no cuantificada.
En el servicio de urgencia se realiza Rx de tórax AP – L, compatible con neumonía de lóbulo inferior
derecho. Se decide su Hospitalización en servicio de medicina para manejo y tratamiento en
donde se completa estudio.
Actualmente paciente en posición fowler, se observa decaído, sudoroso, vigil, orientado en
tiempo y espacio. Con cianosis ungueal, hidratación límite.
Al realizar examen físico general, se observa, aleteo nasal. Mucosas secas. Tórax: simétrico con uso
de musculatura accesoria, disnea y frecuencia respiratoria de 32 por minuto, con tos con esputo
mucopurulento, ortopnea y crépitos en base derecha y murmullo vesicular disminuido a izquierda.
Extremidades inferiores: simétricas, disminución de fuerza y tonicidad muscular, sensibilidad
conservada.
Diuresis: 400ml en las ultimas 12 horas,

Sus signos Vitales actuales son: FC 120 por minuto, PA 90/ 60 mmHg, FR 32 por minuto, SATO 2:
85% con FiO2 ambiental , aumentando a 92% con FIO2 35%, T°: 39 ºC y dolor (EVA): 0

Diagnóstico Médico: NAC

Resultado exámenes:
 Hemograma: Rcto. Blancos 18.000
 PCR: 20
 ELP: K 3.4/Na 138/Cl 100
 GSA: PO2 45 mmhg. PCO2 50 mmhg PH 7,3. Con FIO2 21%.

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Desarrolle:
1. Descripción de la patología incluyendo: Fisiopatología, epidemiología, farmacología e indique si
patología corresponde a GES.
2. Realice valoración inicial incluyendo interpretación de signos vitales, exámenes, signos y
síntomas de acuerdo al caso clínico.
3. Enuncie dos Diagnósticos de Enfermería reales, un diagnostico potencial y desarrolle el PAE
completo de su diagnóstico prioritario.
4. Realice valoración personal, familiar y social identificando factores de riesgo y protectores de
acuerdo al caso clínico.
5. Indique las acciones educativas a realizar al paciente y familia de acuerdo a la valoración
realizada.
6. Identifique acciones intersectoriales que orienten a la promoción, prevención y rehabilitación
del paciente y la familia.

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