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29/04/2022 AS&R
Scanned by TapScanner
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CERTIFICADO DE EXAMEN PSICOSENSOMÉTRICO
APROBADO
DESAPROBADO
RESTRICCIONES
FECHA 21-04-2022
CONCLUSIÓN: NORMAL
CONCLUSIÓN: NORMAL
6. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN
*Ampliación: oximetría, polisomnografía, seguimiento tratamiento, interconsulta SI NO
RIESGO ALTO: Requiere ampliación antes de certificar aptitud conduccion (un criterio positivo)
Criterio A: Excesiva somnolencia determinada (Epworth > 15 o cabeceo presenciado durante espera), incidente
por somnolencia o con alta sospecha (ultimo año) ( ) (X)
Criterio B: Antecedentes de SAS sin control reciente o sin cumplimiento de tratamiento (con CPAP o cirugía)
RIESGO MEDIO: Apto por 3 meses a renovar luego de ampliación (un criterio positivo)
Criterio C:
Historia de higiene de sueño sugiere SAS (ronquidos + pausas respiratorias + Epworth > 10)
77887
Observaciones / recomendaciones
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: CATACORA MAMANI JUAN CARLOS Fecha: 2022-04-21
DNI: 43992877 F. Nacimiento: 12/10/1984 Sexo: M (X) F ( )
Área de Trabajo: SUPERVISOR OPERATIVO Tipo Licencia: AII-B
Empresa: KONECRANES PERU SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA - KONECRANES PERU S.R.L.
Trabaja de noche: Si (X) No ( ) días de Trabajo: días de descanso:
Años que trabaja en dicho horario de trabajo : 7 años meses:
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Apnea del Sueño Si ( ) No (X) Último control:
HTA: Si ( ) No (X) Medicación: (riesgo >2) Si ( ) No (X)
Polisomnografía(PSG) realiza alguna Fecha de
vez: Si ( ) No (X) Última PSG:
Antecedentes de En mina: Si ( ) No (X) (si es NO, pase a sección 4) Fuera de mina: Si ( ) No (X)
choque de vehículo. (si es NO, pase a sección 4)
Detalle lo siguiente de los antecedentes del(los) choques (Incidentes o accidentes) del trabajador
Si No
Tuvo un accidente al manejar debido a que se quedó dormido al volante. NO
Tuvo un accidente al conducir manejando solo, en una ruta larga donde chocó frontalmente, o con un poste, vehículo detenido u otro NO
objeto ubicado a un costado de la vía sin frenar o intentar evadir el choque.
Accidente de tránsito donde su vehículo salió del camino sin causa aparente NO
Accidente de tránsito donde chocó frontalmente con otro vehículo sin reaccionar. NO
Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la mañana o entre las 13 y 15 horas (tarde). NO
3. ANTEC. FAMILIAR DE APNEA DEL SUEÑO. SI ( ) NO (X) Indique:
4. ENTREVISTA AL PACIENTE:
Si No
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que ronca al dormir. X
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que hace ruidos al respirar mientras duerme. X
En los últimos 5 años, su pareja o esposa le ha comentado que deja de respirar cuando duerme (pausa respiratoria). X
Comparado con sus compañeros, usted siente que tiene mas sueño o cansancio que ellos mientras trabaja. X
Ha tenido algún accidente o incidente vehícular porque se cabeceó. X
Ha tenido algún accidente o incidente vehícular considerado "por falla humana" X
Recibe tratamiento para Apnea del sueño con CPAP u otro tratamiento. X
Se le ha realizado una polisomnografía durante el sueño para descartarle un transtorno del sueño. X
PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE EPWORTH (ESS)
(Nunca=0, poca=1, moderada=2, alta=3)
Que tan probable es que cabecee mientras esta.. Nunca Poca Moderada Alta
Sentado leyendo X
Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el cine, en una X
conferencia,escuchando misa o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi durante una X
hora o menos de recorrido.
Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten X
Sentado conversando con alguien. X
Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol. X
Conduciendo el automovil cuando se detiene algunos minutos por X
razones de tráfico
Puntuación total escala de somnolencia de Epworth 0
Perímetro del Cuello 43 Perímetro de cintura 95 Perímetro de Cadera 105 ICC 0.9
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades (Mayor a 5
X Presencia de nistagmus X
Kg / fuerza cada mano)
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientosoculares X
Anormalidad en la marcha con ojos cerrados. X Pupilasno CIRLA X
Alteración de la coordinación presente.(dedo nariz) X Anormalidad del Lenguaje X
Asimetria facial X Movimientos Involuntarios X
Detalle información:
5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN
SI NO OBSERVADO
APTO PARA CONDUCCIÓN DE VEHICULOS X
6. COMENTARIOS:
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante
la duración de esta certificación invalida este permiso ydeberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de
altura.
FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL
Edad : 37 años
Principales Riesgos
RIESGOS PSICOSOCIALES
Medidas de Seguridad
CAPACITACIONES
• Memoria: Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL
Área Emocional: CON EQUILIBRIO ENTRE LA INTROVERSIÓN Y EXTROVERSIÓN, PUEDE ADAPTARSE AL AMBIENTE LABORAL Y AL
TRABAJO BAJO PRESIÓN. SENSIBLE A LA CRITICA. NO PRESENTA PSICOPATOLOGÍA. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD.
Comentarios: SIN TEMORES MARCADOS, SE SIENTE CON POSIBILIDADES DE DEFENDERSE FRENTE AL ESTRÉS, FÁCIL ADAPTACIÓN AL
CLIMA LABORAL.
POSEE UN NIVEL MEDIO DE ORIENTACIÓN ESPACIAL; FACILIDAD PARA ANALIZAR, SINTETIZAR Y MANIPULAR MENTALMENTE FORMAS,
FIGURAS Y OBJETOS.
Área Emocional: CON EQUILIBRIO ENTRE LA INTROVERSIÓN Y EXTROVERSIÓN, PUEDE ADAPTARSE AL AMBIENTE LABORAL Y AL
TRABAJO BAJO PRESIÓN. SENSIBLE A LA CRITICA. NO PRESENTA PSICOPATOLOGÍA. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD.
XII. RECOMENDACIONES:
RECORD Nº 131881802022
DATOS DE SANCIONES
PERFIL PROFESIONAL
➢ MUNICIPALIDAD DE TORATA
6.- DISPONIBILIDAD