Transcripción Clase Clínica del Adulto y Adulto Mayor 2020 MED UV

2/11/2020 // Transcripción Clase Medicina Interna

Hepatitis aguda y fulminante

Docente: Dr. Navor Uribe

Transcripción y edición por: Matías Acevedo y Sofía Abarzúa

Definiciones
Hepatitis Aguda

1. Inflamación del hígado por cualquier noxa patológica que se asocia a una transaminitis.(Pruebas hepáticas
alteradas, GPT, GOT preferentemente).
2. Inflamación del parénquima hepático de aparición reciente (<6 meses), de curso autolimitado en una persona
previamente sana, secundaria a múltiples etiologías

Falla hepática aguda

Es una entidad diferente a la hepatitis aguda y se caracteriza por:

• Periodo < 26 semanas

• INR > 1,5
• Encefalopatía en cualquier grado

Hepatitis Crónica

Inflamación > 6 meses

Falla hepática aguda sobre crónica

Este es un concepto súper importante al hablar de

pacientes con daño hepático crónico. Se habla de falla
hepática aguda sobre crónica cuando se tiene un
paciente con DHC que presenta un evento
precipitante (Infecciones, uso de alcohol, etc.),
generando, así, una falla hepática aguda. Sin embargo,
estos pacientes tienen la posibilidad de recuperarse y
volver a compensarse.

En la imagen se observan 3 líneas, la verde (FHA) que

corresponde a la falla hepática aguda, la azul (ESLD),
que corresponde a enfermedad hepática terminal y, por último, la línea roja (ACLF), que corresponde a la falla
hepática aguda sobre crónica, y en donde se ve que existe un factor precipitante que disminuye la función, de
manera abrupta, en un paciente que ya poseía un DHC. La línea punteada hace referencia a que los pacientes que
desarrollan un ACLF tienen la posibilidad de recuperarse y compensar nuevamente su enfermedad.
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Entonces, un paciente con FHAC o ACLF (en inglés) se define a través

de alguna de las siguientes fallas orgánicas. Lo importante es que debe
ser la falla del órgano y no la disfunción. (Eso es lo que dice el profe,
pero en realidad, en el caso de Sistema nervioso y renal, sí importa la
presencia de disfunción, ya que una disfunción en alguno de estos 2
sistemas, asociado a alguna falla orgánica, tiene diferente riesgo de
mortalidad respecto a un paciente sin disfunción neurológica o renal
asociada a falla de algún órgano).

Ahora, la importancia de cuantificar cuantas fallas orgánicas

tiene el paciente, radica en que a mayor número de fallas,
mayor riesgo de mortalidad, por ejemplo, un paciente con 2
fallas orgánicas tiene una mortalidad a 28 días de un 38,7%
a diferencia de uno con 3 o más fallas orgánicas, que posee
una mortalidad de 61,5% (En esta tabla se entiende lo que
aparece en morado antes)

Temario
• Virus hepatitis
• Hepatitis autoinmune
o CBP (Cirrosis biliar primaria)
o CEP (Colangitis esclerosante primaria)
o HAI (Hepatitis autoinmune)
• Hepatitis por drogas
• Enfermedad de Wilson
• Hígado de Shock
• Hepatitis hipóxica
• Hepatitis por alcohol
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Etiologías
Profesor lee la tabla y agrega:

• Aparte de los virus hepatotropos principales, hay que tener en

consideración los otros virus mencionados que también puede
generar una hepatitis aguda.
• Cualquier droga, de manera idiosincrática puede generar una
hepatitis aguda.
• Tóxicos ambientales: Hongos
• Isquemia: Un paciente con un shock importante puede generar
una hepatitis isquémica.
• Enfermedad de Wilson: por cobre
• Budd Chiari: alteración de la vena suprahepatica

Hepatitis Virales
Virus Hepatitis A (VHA)

• Es la principal causa de hepatitis viral en América latina.

• Ha disminuido en Chile y todo el mundo
• Chile se presenta con endemia intermedia (Prevalencia anti-VHA IgG 15 a 50% de la población)
• La OMS estima 1.4 millones de infecciones por año. Este bajo número se debe a la presencia de la vacuna
• Se asocia a un gran numero de manifestaciones extrahepáticas tales como:
o Vasculitis leucocitoclástica
o Necrólisis epidérmica tóxica
o Glomerulonefritis
o Crioglobulinemia
o Artritis
o Miocarditis
o Neuritis óptica/Mielitis transversa
o Trombocitopenia/Leucopenia/Anemia aplásica/Anemia hemolítica autoinmune

Características VHA

• Es el mas frecuente en Chile

• Pertenece a la familia Picornavirus RNA y mide 27nm
• Es muy resistente a agentes físicos y químicos
• Se destruye a temperaturas > 80º
• Su tiempo de incubación es en promedio 30 días (15 a 49 días)
• Es de transmisión fecal-oral: Asociado a ingesta de mariscos (Bivalvos)
• Transmisión de persona a persona en guarderías
• Sexual (Oral-anal)
• <1% es fulminante, habitualmente los pacientes se recuperan sin problemas
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Esta imagen muestra la evolución tanto de las

inmunoglobulinas como la de las
transaminasas y bilirrubina. Se ve que
alrededor de los 30 días, la carga viral fecal
tiene un pick que se condice, primeramente,
con la aparición, como en toda infección, de un
gran aumento en la producción de IgM anti
VHA, que da cuenta de una infección aguda y,
de manera mas larvada, la producción de IgG
anti-VHA comienza a aumentar, la cual se
mantiene en el tiempo y da cuenta de que el
paciente tuvo la enfermedad.

En el segundo gráfico se muestra como

alrededor de los 30 días, se produce un
aumento de la transaminasa ALT (GPT) y de
manera desfasada, días después, se produce el aumento de bilirrubina.

Tratamiento VHA

• No tiene tratamiento específico

• Se puede usar Ácido ursodesoxicólico o colestiramina para el control del prurito
• Importante la prevención con medidas sanitarias adecuadas, recordando que se transmite por vía fecal-
oral. (lavado de manos y no chupar poto)

Virus Hepatitis B (VHB)

• Existen genotipos A al J, siendo el genotipo F el más prevalente en Chile

• Se estima que existen alrededor de 248 millones de portadores crónicos
• Afecta a 0,15% de la población chilena (Baja prevalencia)
• En 1991 la OMS recomendó la vacuna
• Es mas común en adultos que en niños
• <5% de los casos desarrollan hepatitis crónica, la mayoría de las veces es autolimitada.
o 30% de los pacientes con infección crónica desarrollará cirrosis
• Puede desarrollarse una hepatitis fulminante en el 0,1 a 0,5% de los casos

Este gráfico muestra que la hepatitis B crónica

ha ido en aumento debido las conductas
sexuales de riesgo.

La mayoría de los casos de hepatitis B (58%)

se concentra en un grupo etario joven (20 a
39 años).
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Marcadores de VHB

• El primer marcador post infección aguda es HBsAg (Antígeno de superficie de hepatitis B)

o Es positivo entre 1 a 6 meses, aún cuando el paciente no tenga síntomas de infección (remisión
clínica)
o Si HBsAg es positivo por mas de 6 meses, hablamos de hepatitis crónica
o Si HBsAg es negativo luego de 6 meses, hablamos de hepatitis aguda
o El Anticuerpo Anti-HBsAg nos da cuenta de la presencia de inmunidad, por ejemplo, haber sido
vacunado. Si tienes todos los marcadores negativos, pero tienes Anti-HBsAg positivo, significa que
fuiste vacunado.

• IgM Anticore nos habla una infección aguda o reactivación (posee menor nivel de sensibilidad respecto
al antígeno de superficie)
o Puede ser el único marcador serológico detectable en insuficiencia hepática fulminante por
VHB debido a que, por la severidad del cuadro, puede que no alcanze a generar HBsAg y solo tenga
el Anticore total, tanto IgM como IgG.

• HBeAg positivo habla de replicación viral activa y de que el paciente es infeccioso y tiene la capacidad
de transmitir el virus, y desaparece en 1 a 2 meses con la aparición del Anti HBeAg

Qué solicitar como screening de VHB

• Anticore total (IgM + IgG) de VHB = anti-VHBc

• Antígeno de superficia VHB = HBsAg

Curso serológico

Cuando comienzan los síntomas

tendremos HBeAg (da cuenta de
replicación viral y capacidad de
infectividad) y eventualmente se generará
seroconversión a anti-HBeAg.
En relación a los otros antígenos y
anticuerpos, el primero en aparecer es al
antígeno de superficie (HBsAg), luego
aparece el IgM del core (IgM anti-HBc)
seguido del IgG del core (IgG anti-HBc)
que en conjunto nos darán el anti-HBc
total, y en caso de que se genere la
inmunidad tanto por infección como por
la vacuna, aparecerá el anticuerpo contra
el antígeno de superficie (anti-HBsAg)
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En el caso de la infección aguda (Gráfico

de la izquierda), tendremos la presencia
de HBeAg, HBsAg, ADN VHB e IgM anti-
HBc. Si el paciente se cura, con los meses,
aparecerá el Anti-HBe, Anti-HBs e IgG
anti-HBc (Que el que representa la
mayor proporción del anticore total),
además de desaparecer el ADN VHB.
Además, se ve como la transaminasa ALT
(GPT) se encuentra elevada durante la
enfermedad activa, y eventualmente
desciende con la resolución de la
enfermedad, a medida que van
apareciendo los anticuerpos contra los
antígenos.

En el caso de la infección crónica (Gráfico de la derecha) se ve como la ALT (GPT) se eleva durante la infección
aguda, para luego descender, pero, a diferencia de la enfermedad aguda, los niveles son fluctuantes cuando
la hepatitis se cronifica, teniendo periodos de elevación y disminución, por eso en un paciente con perfil hepático
alterado, lo que se hace es descartar la infección por VHB a través de niveles de HBs-Ag. En relación a los antígenos
y anticuerpos en enfermedad crónica, aparecerá el HBeAg y luego el Anti-HBe, también aparece HBsAg, pero se
mantiene en el tiempo sin la producción de Anti-HBs, por eso se usa para diagnostico de VHB crónica. También
habrá ADN VHB, pero en menor cantidad que cuando la infección era aguda y, por último, tendremos IgG anti-
HBc.

Este es un cuadro resumen para saber en que estado se encuentra el paciente según su serología.

• Susceptible (Paciente que no ha

tenido nunca VHB): HBsAg, anti-
HBc y anti-HBs negativos.

• Inmune por infección natural:

HBsAg negativo, anti-HBs
positivo y anti-HBc positivo.

• Inmune por vacuna: HBsAg

negativo, anti-HBc negativo y
anti-HBs positivo.

• Infección aguda: HBsAg positivo,

anti-HBc positivo, IgM anti-HBc
positivo y anti-HBsAg negativo.

• Infección crónica: HBsAg

positivo, anti-HBc positivo, IgM
anti-HBc negativo y anti-HBs
negativo.

El último cuadro tiene 4 posibles interpretaciones, pero el profe no las lee.

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Tratamiento VHB

Antivirales en caso de:

• Hepatitis grave
• Insuficiencia hepática
• Alteraciones de la coagulación (Ej: hepatitis fulminante): INR > 1.5 + Bilirrubina Total > 10 mg/dl persistente
(>4semanas)
• Pacientes inmunosuprimidos como pacientes en QMT y trasplantados. (Buscar HBsAg + Ac anticore total
previo al inicio de la inmunosupresión)

Se usa Tenofovir o Entecavir, y no está definido el tiempo de tratamiento, sin embargo, para hepatitis aguda, se
propone al menos hasta 3 meses después de seroconversión a anti-HBsAg o al menos hasta 12 meses después
de seroconversión a anti-HBeAg en los que no pierden el HBsAg. Es por esto que es complejo determinar cuanto
tiempo vas a tratar una Hepatitis B aguda.

En los casos de hepatitis crónica, hay también algunas indicaciones de tratamiento:

• Paciente con cirrosis
• Paciente con perfil hepático alterado y carga viral >20.000
o Si el paciente tiene perfil hepático normal y carga viral >20.000 es dudoso el si tratar o no y, por lo
tanto, se debe realizar seguimiento y evaluar

Virus Hepatitis C (VHC)

• 71 millones de infectados a nivel mundial

• Responsable de 27% de los casos de cirrosis y 25% de los casos de Hepatocarcinoma en el mundo
• 2da causa de cirrosis en Chile
• Chile: Prevalencia de 0,01% de la población (Endemia baja)
• Pesquisa en bancos de sangre desde 1996 en Chile, es por esto que personas que recibieron transfusión
sanguínea antes de este año pueden tener una Hepatitis C crónica.
• Evoluciona a cronicidad en 75 a 85% de los casos
• La Hepatitis aguda por VHC es extremadamente rara, y respecto a esta:
o 15 a 40% logra resolver la infección
o 90% de aclaramiento espontaneo es en <12 meses

Solo menciona que tanto la hepatitis c aguda y crónica

se han mantenido estables en el último tiempo.
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Factores favorables de aclaramiento espontáneo de la infección

• Factores del paciente

o Sexo femenino
o Edad joven
o Etnia blanca
o Hepatitis aguda sintomática (Ictérica)
o Ausencia de co-infección con VHB o VIH
o Genotipo IFNL3 y/o IFNL4 (Polimorfismo de un único nucleótido rs 12979860)
o Alelos DQB1*02, DQB1*03, DQB1*04 y DRB1*11 del HLA clase 2
o Respuesta celular tipo T especifica para VHC

• Factores Virales
o VHC genotipo 1
o Peak alto de niveles de ARN de VHC
o Diversidad reducida de quasiespecie de VHC

Test para diagnóstico de VHC

• ARN-VHC
o Test mas sensible de infección aguda, y es positivo desde los pocos días hasta 8 semanas
post-infección siempre y cuando el paciente esté sintomático.
o Se buscan fluctuaciones >1 log, ya que estas preceden la aparición de Anticuerpos contra el
VHC
o Puede estar transitoriamente negativo durante la infección aguda, por lo que se debe repetir el
examen (PCR para ARN de VHC) en 4 semanas
o Eventualmente, se debe repetir la PCR a las 12 semanas y a las 24 semanas para confirmar el
aclaramiento espontáneo.

En el caso de infección crónica, lo que se busca es:

• Anticuerpos totales Anti-VHC

o La mayoría son positivos a las 6 semanas
o Útil si hay seroconversión, es decir, un paciente que estaba negativo para anti-VHC ahora está
positivo, ya que la muestra aislada no diferencia infección aguda de crónica. Si el paciente tiene
anticuerpos totales contra VHC positivos, probablemente es porque generó una infección crónica
o En pacientes inmunodeprimidos su aparición puede estar retrasada o ausente

Clínica

• 2/3 de los pacientes son asintomáticos o mínimamente sintomáticos

• Solo 10-20% tendrá síntomas evidentes (25% ictericia)
• Si hay síntomas, rara vez el paciente hará una hepatitis fulminante, y de esos, rara vez la bilirrubina
estará > 12 mg/dl
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Resumen Diagnóstico

Características VHC (Nuevamente)

• Falla hepática fulminante (FHF) es muy rara

• 15-20% eliminará o aclarará la infección
• 50-80% hará hepatitis crónica
o 10-20% sin tratamiento generará cirrosis en un periodo de 20-30 años
o 1-5% de pacientes al año desarrollan Hepatocarcinoma (HCC)
o 3-6% de pacientes al año se descompensan de su cirrosis
§ Paciente descompensado tiene un riesgo de muerte por año de 15-20%
• VHC es causante del 27% de las cirrosis hepáticas y de un 25% de los HCC

Tratamiento VHC

• Todo paciente con hepatitis aguda por VHC debe ser tratado
• Monitorizar los títulos de ARN de VHC entre 4-12 semanas post diagnóstico da la oportunidad de evaluar el
clereance espontaneo antes del inicio de tratamiento
o Cuando iniciar la terapia no esta claramente establecido
• Antivirales directos por 8 a 12 semanas según las características del paciente generan la resolución del
cuadro en mas del 99% de los pacientes
o Estudios tratamiento por 4 o 6 semanas (No mencionó esto, pero lo puse igual)

Virus Hepatitis D (VHD)

• Frecuencia infravalorada
• Se necesita una co-infección con VHB para ser positivo parar VHD
• No hay disponibilidad de los test serológicos en áreas endémicas
• Si no se determina ARN-VHD/HDAg o se repiten los Anticuerpos anti-HD, la hepatitis aguda puede pasar
desapercibida
• Estimación global: Cerca del 5% de los pacientes con VHB tendrían también VHD (15.000.000 a 20.000.000
de personas)

Virus Hepatitis E (VHE)

• Causa 20 millones de nuevas infecciones anualmente (3 millones de casos de hepatitis aguda por año)
• Prevalencia alta en países en vías de desarrollo (10 a 70%) vs países desarrollados (1 a 21%)
• En Chile existen escasos estudios de seroprevalencia de anticuerpos IgG anti virus hepatitis E (VHE) en
bancos de sangre, datos antiguos mostraban entre 4 y 8% de prevalencia, pero con ELISA hasta 30%
• Alta mortalidad en embarazadas
• Países con alta endemia: África, algunos países asiáticos, México y Brasil

Vías de transmisión VHE

• Existen 8 genotipos, de los cuales del 1 al 4 pueden infectar al Humano

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• Los genotipos 1 y 2 se transmiten por vía fecal-oral

• Los genotipos 3 y 4 se transmiten vía zoonosis (Consumo de carnes de cerdo, javalí, ciervo o consumo
de mariscos bivalvos)
• Contagio vía transfusión en regiones endémicas

Resumen transmisión virus hepatitis

(Profesor lee el cuadro)

Clínica virus hepatitis

Características por periodo

(Profesor lee el cuadro)

*La astenia y anorexia pueden durar hasta 2 o 3 meses

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Sintomatología

• Síntomas inespecíficos:
o Astenia
o Anorexia
o Mialgia
o CEG
o Nauseas
o Vómitos
o Dolo en hipocondrio derecho
o Cefalea
o Fiebre (Hepatitis A y E)
• Hepatomegalia (70%)
• Esplenomegalia (20%)
• Los síntomas pueden durar hasta 12 días hasta que aparece coluria (Inicialmente) e ictericia
• Con la aparición de la ictericia se atenúan o desaparecen los síntomas prodrómicos

Características de la Clínica

• La clínica es semejante entre todos los virus

• Puede ser asintomática y anictérica
o Mayoría de las tipo A y en niños (1:10)
o Mayoría de las C (Pesquisa en banco de sangre)
• Si es Ictérica, puede ser:
o Moderada
o Severa
o Fulminante
• La característica de las hepatitis virales es que las transaminasas (GOT y GPT) se elevan > 1000 y se
normalizan luego de que desaparece la ictericia
• Valores de bilirrubina total > 17 mg/dl pueden ser indicador de FHF

Otros virus

Existen otros virus capaces de generar FHF, como lo son:

Virus de afectación sistémica

• Epstein Barr-CMV (Mononucleosis)

• Virus Herpes-Adenovirus
o Hepatitis leve en inmunocompetentes

Virus Epstein Barr

• 30 a 60% de los pacientes generan hepatitis con o sin hepatomegalia

• Genera un aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina (FA)

Por lo tanto, cuando tenemos un paciente con una hepatitis aguda que consideramos que es de origen viral, además
de buscar los típicos virus hepatotropos, hay que buscar estos otros también.
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Hepatitis Aguda Autoinmune

Se hablará de:
• Colangitis biliar primaria (CBP)
• Colangitis esclerosante primaria (CEP)
• Hepatitis autoinmune (HAI)

Colangitis Biliar Primaria (CBP)

• Es una inflamación crónica de la via biliar intrahepática pequeña y portal que producirá una colestasia
crónica
• Es mas común en mujeres que en hombres (9:1) entre los 40 a 60 años
• 2 a 40/ 100.000 habitantes
• 0,6 a 2% de las muertes por cirrosis
• Hay presencia de IgM y Anticuerpos antimitocondriales (AMA)
o El tiempo entre que los AMA son positivos y se producen alteraciones del perfil hepático es de 6
años, por lo que no está descrita una falla hepática aguda por CBP
• Los pacientes con CBP se demoran de 2-4 años en desarrollar síntomas
• Cuando se diagnostica una CBP, la sobrevida es entre 5-8 años
• Riesgo relativo (RR) de HCC respecto a la población general es de 19 veces mas

Recuerdo histología hepática

Irrigación sanguínea del

hígado
La triada portal esta
compuesta por vena porta,
conducto biliar y arteria
hepática. Es en el espacio
portal donde se presenta
la CBP (vía biliar
pequeña).

La vena porta aporta entre

el 70-80% del flujo
sanguíneo al hígado, flujo
que va hacia la vena
centrolobulillar y el 20%
restante del flujo es de la
arteria hepática.

Por lo tanto, tenemos 3

zonas en el acino hepático delimitadas por las venas centro lobulillar y formando una especie de rombo con la triada
portal. En la imagen el flujo sanguíneo es mucho más grande en la zona 1 que en la 2 y 3. Cuando un paciente sufre
una isquemia y se hace una biopsia, lo más probable es que la zona 3 sea la más afectada.

A su vez las venas centro lobulillares van entregando flujo a las venas suprahepáticas, siendo este el drenaje venoso
del hígado.
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Definición de Colangitis Biliar Primaria (CBP)

Es una enfermedad que clásicamente da granulomas.

• Sin tratamiento la progresión entre cada fase histológica es de 1,5 años
• A los 4 años el 50% tendrá cirrosis hepática

Etapas histológicas de la CBP:

• Estadio 1: lesión ductal florida (infiltración de la triada portal)
• Estadio 2: reacción ductular
• Estadio 3: cicatrización (fibrosis en puente)
• Estadio 4: cirrosis

Laboratorio

• AMA (antimitocondriales) S90-95 y E 96-98% asociado a IgM elevada

• ANA (anticuerpos antinucleares) 30-50%
o 10% puede ser AMA negativo pero si presenta antinucleares Sp-100 y gp-210 positivos, se
confirma el diagnostico de CBP
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Diagnóstico

• Perfil hepático colestasico por >6 meses (FA elevada)

• FA elevada 1,5 y se asocia a AMA positivo, la sensibilidad es de 98%
• Biopsia: aparece colangitis destructiva no supurativa, con destrucción ductos biliares interlobulillares y
septales. La biopsia NO es requisito, se considera si transaminasas >5 veces

Enfermedades autoinmunes asociadas a CBP:

Tratamiento

AUDC (Acido Ursodesoxicólico) o Ursodesoxicólico. Se encuentra con los nombres comerciales Furokal, solvobil
y ursofalk. También se puede mandar a pedir en receta magistral, pero siempre recordar pedirla sin lactosa en
capsulas de 250 o 500 mg.
Dosis: AUDC 13-15mg/kg/día

Criterios de Mayo o Paris modificados para saber si hay respuesta a tratamiento durante 1 año de uso de
AUDC:

Dr. lee el criterio de Paris

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Score para calcular la sobrevivencia a

transplante hepaticoà

¿Qué buscamos con el tratamiento?

• Mejore parámetros bioquímicos: baje BT, FA, GGTP, GOT, GPT, Colesterol, LDL e IgM
• Iniciado fase precoz y responde, retarda la progresión histológica
• Retrasa aparición de varices esofágicas
• De los respondedores un 84% sobrevive libre de trasplante a 10 años v/s 51% que no responden

¿Cuántos pacientes responden?

• Altamente efectivo para 25-30% de los pacientes
o De ellos un 20% normaliza PH a los 2 años
o Un 15-35% lo hacen a los 5 años
• 40% tiene una respuesta sub optimo

Si no responde al año:
Agregar Besafibrato 400mg dia. La combinación de ambos farmacos van a mejorar la respuesta a tratamiento y
mejorara sobrevida al trasplante.

Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)

• Es una enfermedad hepática colestásica, crónica e incurable
• Destruye por inflamación progresiva y fibrosante los conductos de mediano y gran calibre (a diferencia
de la CBP que destruye los conductos pequeños)
o Puede esta afectada via biliar intrahepatica o extrahepatica
• Frecuente asociación a EII (68-80%). La mayoría es una colitis ulcerosa (87%) (Pedir si o si colonoscopia)
• Mayor en hombres HM 2:1
• Edad promedio 40 años
• La asociación inversa ósea una persona que tiene una EII tenga una CEP es baja.
o CU tenga CEP 2,5-7,5%
o EC tenga CEP 3,4%

Estudio inmunológico

• No existe un marcador
• Un 80% de los pacientes tienen ANA, sobre todo p-ANCA (perinuclear)
• Hasta un 75% tiene AML (antimusculo liso) y sin AMA (antimitocondriales)
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Imagen

CPRE à Gold Standard

Colangio RNM es criterio Dg (S96 E94%)

Imagen: Colangio Resonancia donde se ven zonas de dilatación y estenosis difusas de la via biliar.

Sobrevida

• Desde el diagnostico 10-12 años

• Su único tratamiento es el trasplante hepático ortotópico (hígado completo)
• Uso de AUDC no mejora la sobrevida
• Un 10-15% hacen episodios colangitis recurrente
• 60% desarrolla estenosis de la vía biliar
• Riesgo de colangiocarcinoma (Ca19-9) es entre 10-15% con sobrevida pobre (10% a 2 años)

Hepatitis autoinmune (HAI)

Prevalencia 11 a 25 / 100.000 habitantes
Afecta a 40 a 50 años / M3,6: H1

A diferencia de las enfermedades anteriores esta si se puede presentar como una hepatitis aguda, como debut en el
25-75% de los casos

Clinica
• Hepatitis aguda similar a otras etiologías
• Puede presentarse con o sin enfermedad hepática crónica de base
• Inicialmente IgGy Ac, ANA y AML pueden ser negativos
• Puede confundirse con hepatitis viral
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• Puede ser exacerbación de HAI crónica (cirrosis) o HAI aguda verdadera

• Inicio insidioso: fatiga, CEG, dolor hipocondrio derecho, mialgias, anorexia, baja de peso, nauseas, prurito.

Criterios diagnósticos de AHÍ (Hennes) 2008

Requiere biopsia para confirmar el diagnostico

Hepatitis por drogas

También llamada DILI (Drug induced liver injury)
• Es responsable del 10% de las hepatitis agudas
• 10 a 15 por 10,000 a 100,000 personas expuestas a fármacos / año
Fármacos causantes:

Acido clavulanico: mayor exponente de hepatitis aguda post cronica.

Pagina para buscar probablidad de que un farmaco genere hepatitis

aguda à
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Enfermedad de Wilson
Es una enfermedad autosómica recesiva donde se altera el transporte del cobre
• Prevalencia de 1 caso cada 30.000 nacidos vivos (baja). En costa rica hay muchos Wilsons.
• Predominio mujeres (4:1)
• Presentación generalmente entre 5 a 35 años
o Solo el 5% de los casos hace una FHF
• Manifestaciones hepáticas y neurológicas
• Anillo de Kayser-Fleischer en >90% de los pacientes
• Puede llevar a insuficiencia hepática fulminante
• Se puede manifestar como hepatitis aguda indistinguible de hepatitis viral, en algunos pacientes los síntomas
desaparecen espontáneamente
• Ictericia, anorexia y vomitos 14-44% paciente

Diagnostico
• Anillos de Kayser-Fleischer
• Ceruloplasmina baja
o <20mg/dl
o Presente en 85-90% de los px
• Cobre urinario elevado (capriuresis)
o >100ug/24hrs o >1,6umol/24hr
• Biopsia: Cobre >250ug/g de peso seco de la biopsia hepática

Si tengo un paciente con falla hepatica fulminante y sospecho

enfermedad de Wilson, debo llamar al colega oftalmologo para que
busque el anillo de cobre alrededor del iris que se ve en la foto.

Hepatitis hipóxica (hígado de shock)

• Incidencia 0,6 a 1,5% pacientes UCI (baja)
• Mayor frecuencia en hombres / 60 a 70 años
• Secundaria a hipotensión que puede ser breve, transitoria y subclínica

Factores de riesgo
• Sexo masculino, edad avanzada
• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica
• Insuficiencia respiratoria
• Sepsis
• Periodos prolongados de hipotensión

Clinica
• Dolor hipocondrio derecho
• Hepatomegalia (50% casos)
• Ictericia poco frecuente
• Transaminasas elevación rápida 25 a 250 veces (predominio GOT) 24 a 48 hrs post evento isquémico,
caída rápida de transaminasas, normalización en 7-10 días (Característica principal)
• BT< o igual a 3mg/dl rara vez
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Hepatitis por Alcohol

• Puede generarse con un consumo de alcohol >100gr/día por años pero también consumo agudo secundario
cuando: Mujeres >20gr/día o Hombre>30gr/día durante 5 años
• Rápido inicio de ictericia (pocas semanas), mialgias, hepato-esplenomegalia sensible, dolor abdominal
intenso.
• Fiebre
• Puede descompensar una cirrosis con ascitis, encefalopatía o HDA
• Puede haber Leucocitosis y habitualmente GOT>GPT (GOT/GPT >2: altamente sensible). Muy
excepcionalmente la hepatitis aguda por alcohol va a elevar las transaminasas sobre 400.

Laboratorio
Se buscan marcadores de necrosis
• Las lesiones fugaces sin sustrato morfológico suelen producir aumento transitorio y con predominio GPT
(ALT)
• Predominio de GOT (AST) traduce una lesión celular más profunda
• GGT fácilmente inducida por múltiples fármacos y tóxicos
• LDH es inespecífica

Marcadores
• Hiperbilirrubinemia >3mg/dl
• GOT mayor que GPT
o Normalmente GOT/GPT es 1,3
o > a 1,5-2 y GOT >1,5 veces, pero menos de 400UI/L (buen indicador)
• Elevación GGTP
• Leucocitosis predominio neutrófilos
• Aumento de INR
• Antecedente consumo OH (preguntar a pacientes y familiares)

Score Maddrey y lille

Se usa para saber en que situación debo indicar corticoides.

1. Usar Score de Maddrey, si el puntaje es mayor a 32 debo usar corticoides à Prednisona 40mg/día
2. Usar Score de Lille al séptimo día de uso con corticoides. Si el paciente tiene un puntaje mayor a 0,45 significa
que fracaso la terapia y debo suspender tratamiento, en cambio si es menor a 0,45 debo seguir el tratamiento
por 28 días
 Transcripción Clase Clínica del Adulto y Adulto Mayor 2020 MED UV

Si predomina las transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina, vamos a buscar marcadores de injuria hepática. En
cambio si queremos ver marcadores de función hepática tenemos que ver la albumina, bilirrubina y protrombina.
(Los niveles de transaminasas no se relacionan con la gravedad del cuadro)

CONCEPTOS (Dr. Escribio en el classroom que ojo con esto)

• Hepatitis aguda: aumento de PH
• Hepatitis grave: aumento de PH (incluye la BT elevada + INR >1,5)
• Hepatitis fulminante: aumento de PH + INR > 1,5 + encefalopatía

¿Cuándo habalmos de hepatitis grave?

Consenso de:
• Proteombina >50%
• Ictericia intensa (BT>10mg/dl)
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¿Cuándo habalmos de falla hepática aguda?

ßDHC no conocido

*Si tiene daño hepatico previo lo que ocurre es una ACLF (falla hepática afuda sobre crónica).
Falla hepática aguda es igual a insuficiencia hepática aguda

Falla hepatica aguda:

• Cuadro de baja prevalencia
• Elevada morbimortalidad
• En Reino unido 1-8 casos por millón de habitantes
• Actualmente supervivencia al año 65% sin trasplante y 70% con trasplante a los 5 años

Causas: -infinitas-
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Etiología

Paracetamol
(una gran causa, en el grafico de torta se ve naranjo)

Manejo general: no retrasar inicio de N-Acetilcisteina (NAC). Dosis oral 140mg/kg (oral o sonda diluido al 5%) seguido
por 70mg/kg cada 4 horas por 17 dosis en total
Para saber si el paciente requiere el antídoto en estricto rigor se usa el siguiente nomograma indicando el tiempo de
la ingesta y la concentración plasmática. Aunque probablemente en los servicios se tratan a todos los pacientes con
el antídoto.
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Falla hepática aguda y trasplante

Lee cuadrito. SV: sobrevida

Criptogenico: no se sabe

Recordar GOTà AST (GOTAS)

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Resumen: comportamiento de transaminasas en distintos cuadros de hepatitis

*Hepatitis isquemica tiene el mismo perfil de coledocolitiasisà rapida elevacion al inicio

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Causas de perfil hepatico elevado (ADT y ALT)

TPN: nutricón total parenteral

Elementos o enfermedades que pueden elevar el perfil hepatico sobre todo GTP sobre GOT
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Pruebas que pedir para encaminarnos al diagnóstico etiológico:

Diagnostico diferencial

*Siempre vamos a pedir imágenes, casi siempre RNM con contraste + colangio resonancia
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Criterios de hospitalización:
Siempre vamos a hospitalizar hepatitis graves ósea que tenga al menos una de las siguientes características:

Recordar: cualquier paciente con protrombina bajo 50 y cualquier elemento de encefalopatía aunque se muy mínimo,
debe llevarse a un centro de trasplante.

Tratamiento general virales

• Medidas de apoyo
• No restringir proteínas
• Suspender ACO y terapia de remplazo hormonal
• Reposo relativo
• Iniciar actividad física cuando se sienta capaz
• Suspender OH
• Mayoría de los pacientes son manejados en domicilio
• No AINE
• Notificación (ENO)
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Resumen: Tratamiento

U otro inmunosupresor

EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol (2019), EASL CPG ALD. J

Fin, por fin