Directorio

Mtro. Zoé Alejandro Robledo Aburto

Director General

Dra. Célida Duque Molina

Directora de Prestaciones Médicas

Dr. Efraín Arizmendi Uribe

Titular de la Unidad de Atención Médica

Dr. Ricardo Avilés Hernández

Titular de la Unidad de Planeación e Innovación en Salud

Dr. Ernesto Krug Llamas

Coordinador de Atención Integral a la Salud en Primer Nivel

Dr. Rafael Rodríguez Cabrera

Coordinador de Unidades de Segundo Nivel

Dr. Carlos Fredy Cuevas

Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dra. Gabriela Borrayo Sánchez

Coordinadora de Planeación e Innovación en Salud

Mtra. Fabiana Maribel Zepeda Arias

Titular de la Coordinación Técnica de Enfermería

Dra. Iliana de la Torre Gutiérrez

Enc. División de Unidades y Servicios de Rehabilitación
Colaboradores

Dra. Laura Alejandra Mejía Alonso

Médico operativo adscrito al servicio de rehabilitación en el Hospital de Especialidades de
CMNSXXI.

Dr. José Delgado García

Jefe de Área Médica en la División de Unidades y Servicios de Rehabilitación de la
Coordinación de Unidades de Segundo Nivel.

Mtra. Heidini Brenda Sánchez Hernández

Coordinadora de Programas en la División de Unidades y Servicios de Rehabilitación de la
Coordinación de Unidades de Segundo Nivel.

Dr. Ismael Axayacatl Juárez Galindo

Coordinador de Programas Médicos en la División de Hospitales de la Coordinación de
Unidades de Segundo Nivel.

Dra. Milagros Rodríguez Meza

Médico operativo adscrito a la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Centro.

Dra. Joanna Castro Alba.

Jefe de área Médica en la División de Atención Médica en UMAE de la Coordinación de
Unidades Médicas de Alta Especialidad.

Dra. María Magdalena Saldaña Cedillo.

Coordinador de programas médicos en la División de Atención Médica en UMAE de la
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad.

Mtra. Eva Marisol Pérez Avilés.

Analista Superior en la División de Atención Médica en UMAE de la Coordinación de
Unidades Médicas de Alta Especialidad.

Lic. Grecia Sotero Patiño.

Analista Superior en la División de Atención Médica en UMAE de la Coordinación de
Unidades Médicas de Alta Especialidad.
Agradecimientos
Dra. María Minerva Saraiba Russell.
Directora de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Centro.

Dra. Mayra Alejandra Martínez Escalante.

Jefe de Departamento Clínico en Salud en el Trabajo en Unidades Médicas Hospitalarias.

Dra. Anabel Meza Urquiza.

Jefe de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el HGR 72 en el OOAD México
Oriente.

Dra. Yasmín Ordoñez Salvador.

Directora de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación número 1, Nuevo León.

Dra. Dolores Ortega Pérez.

Médico operativo en HGZ 51 en el OOAD Durango.
 Índice
Página
1 Presentación 2

2 Objetivo 2

3 Introducción 2
4 Consideraciones 3
5 Justificación y antecedentes 3
6 Criterios de interconsulta al paciente hospitalizado 5
7 Criterios de seguridad 7
8 Acciones integrales para la atención por rehabilitación del 8
paciente con hospitalización prolongada
9 Valoración clínica de rehabilitación 12
10 Respiratorio 22
11 Gastrointestinal 28
12 Piel 38
13 Musculoesquelético 43
13.1 Inmovilidad 43
13.2 Ejercicio 46
13.3 Postura 53
13.4 Alineación de segmentos 53
13.5 Posturas anti funcionales 55
13.6 Movilizaciones del paciente 57
13.7 Transferencias 59
13.8 Traslados 62
13.9 Reeducación de la marcha 63
13.10 Ayudas técnicas (funcionales) 66
14 Insomnio y delirium 71
15 Revaloración 76
16 Anexos 79
17 Referencias bibliográficas 80

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1. Presentación
La presente guía es una herramienta que puede ser utilizada como apoyo en la atención
por rehabilitación del paciente con riesgo de presentar o que cursa con hospitalización
prolongada y en la que se contemplan puntos básicos y generales para su atención; sin
embargo, no es limitativa a las acciones que puede realizar el personal de rehabilitación
para la atención del paciente en consideración de su criterio profesional y responsabilidad
propia, en el entendido de que no trata la totalidad de problemas específicos que podrían
abordarse.

2. Objetivo
Objetivo General

Proporcionar al especialista en medicina física y rehabilitación del segundo y tercer nivel

de atención una orientación para evaluar la funcionalidad del paciente que cursa con
hospitalización prolongada y le permita realizar intervenciones de rehabilitación temprana
asequibles y orientadas a que el paciente y su cuidador puedan continuar
desarrollándolas una vez dado de alta.

Objetivos Específicos

 Evaluar el grado de funcionalidad del paciente.

 Determinar la potencial intervención terapéutica de acuerdo con las
necesidades del paciente.
 Homologar la orientación que se otorgará al cuidador primario y paciente.
 Poner a disposición material de apoyo que refuerce las acciones a realizar
por el paciente y cuidador primario.

3. Introducción
La atención médica de rehabilitación integral considera un enfoque diagnóstico y un
abordaje terapéutico con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes que
han sufrido lesiones o enfermedades que afectan su funcionalidad, lo que les impide
realizar sus actividades cotidianas. Los pacientes hospitalizados con estancia prolongada
son aquellos que por diversas razones necesitan permanecer internados en el hospital por
un tiempo mayor a 7 días, tiempo que representaría un incremento en el riesgo de
desarrollar complicaciones y secuelas funcionales. La determinación de un tiempo
específico toma en cuenta los parámetros de referencia del Manual Metodológico de

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Indicadores Médicos, en lo concerniente a la Coordinación de Unidades de Segundo Nivel,
específicamente en el CUSN 07 Promedio de días estancia por división médica y tipo de
Unidad de Servicios Médicos de Segundo Nivel, que considera hasta 7.7 días como un
tiempo de estancia dentro de lo esperado para pacientes hospitalizados a cargo de la
División de Medicina en Hospitales Generales de Zona. No obstante, los pacientes pueden
presentar riesgo para cursar con una estancia prolongada o desarrollar complicaciones
desde el primer día de su internamiento, por lo que se considera la realización de una
evaluación individualizada para determinar la intervención de rehabilitación que se
requiere, así como el momento oportuno para su aplicación.

4. Consideraciones
La presente guía corresponde a una herramienta para apoyo en la atención por
rehabilitación del paciente con riesgo de presentar o que cursa con hospitalización
prolongada y en la que se contemplan puntos básicos y generales para su atención; sin
embargo, no es limitativa a las acciones que puede realizar el personal de rehabilitación
para la atención del paciente en consideración de su criterio profesional y responsabilidad
propia, en el entendido de que no trata la totalidad de problemas específicos que podrían
abordarse.

Se espera que el documento coadyuve en la atención al paciente para reducir potenciales

riesgos de secuelas y complicaciones, así como en la difusión de acciones esenciales de
rehabilitación en el paciente hospitalizado.

Para los efectos de supervisión, actividades, funciones específicas o auditoría, el servicio de

rehabilitación ya cuenta y se rige por la normatividad vigente para cada materia, por lo
que esta guía no la sustituye.

La atención por el servicio de rehabilitación hacia el paciente hospitalizado busca incidir

favorablemente en la capacidad funcional de las personas a las que les fue realizada la
interconsulta, con un seguimiento coordinado con el servicio responsable a cargo del
paciente.

5. Justificación y antecedentes
La hospitalización prolongada puede tener un impacto negativo en la salud física y
mental de los pacientes. La postura prolongada en decúbito al estar en una cama durante
mucho tiempo puede provocar sarcopenia, debilidad muscular, problemas respiratorios,
úlceras por presión y trastornos como depresión y ansiedad entre los más frecuentes; por
lo tanto, es importante que estos pacientes reciban atención médica de rehabilitación
integral durante su estancia en el hospital. La atención de rehabilitación integral puede

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involucrar considerando su disponibilidad acciones interdisciplinarias como son la
valoración médica de rehabilitación, terapia física, terapia ocupacional, atención por
enfermería, psicología, nutrición y trabajo social que trabajando de forma coordinada
proporcionen al paciente un plan de tratamiento individualizado acorde con sus
necesidades. Este plan individualizado debe tener en cuenta la edad, el sexo, las
condiciones médicas previas, los diagnósticos actuales, la movilidad, la funcionalidad del
paciente y la actitud del paciente y la familia frente a la enfermedad.

A nivel mundial, una de cada tres personas necesita rehabilitación durante el curso de su
enfermedad, esto representa 1600 millones de adultos y la principal afección son los
trastornos musculoesqueléticos. En personas mayores de 65 años, se agregan trastornos
neurológicos, deficiencias sensoriales y las enfermedades respiratorias crónicas

La única forma posible de ampliar la rehabilitación para llegar a todos los que la necesitan
es a través de su integración como una estrategia esencial en la atención a largo plazo. En
cualquier hospital se debe estar en posibilidad de realizar el diagnóstico rehabilitador de
los pacientes y así identificar oportunamente problemas de funcionalidad.

Las consecuencias negativas del reposo en cama incluyen efectos adversos en diferentes
sistemas y su consecuente disminución en la capacidad funcional. Un ejemplo de ellas es
la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) misma que se desarrolla
durante el ingreso y que se relaciona con la enfermedad aguda y su tratamiento.

La rehabilitación y la movilización temprana se asocian con una mayor probabilidad de

caminar al momento del alta, evolucionando hacia un aumento de la capacidad funcional,
mejoría en la fuerza muscular y una percepción más adecuada de la calidad de vida
relacionada con la salud.

El proceso de rehabilitación debe ser continuo e ininterrumpido, aplicando

procedimientos sencillos, aunado a una adecuada orientación al paciente y su familia que
permitan la prevención de complicaciones que pueden llevar hacia la discapacidad, entre
ellas: las limitaciones articulares por falta de movilización, deformaciones articulares que
se originan por un incorrecto tratamiento postural, úlceras por presión, además de
infecciones urinarias e infecciones respiratorias.

La familia con su participación en el proceso de rehabilitación brinda ayuda y protección,

estimula la autoestima, fomenta la incorporación a actividades de carácter social y laboral,
elimina o modifica la existencia de barreras arquitectónicas, desniveles, obstáculos físicos
(como problemas de iluminación, falta de protectores en los baños y otras adaptaciones
estructurales) además de instruir en la auto atención y evitar nuevas formas de afectación
funcional que condicionen discapacidad o complicaciones en el paciente.

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6. Criterios de interconsulta al paciente hospitalizado
Los pacientes en hospitalización que requieren una interconsulta de rehabilitación
pueden incluir diagnósticos como: reposo prolongado, síndromes geriátricos como
inmovilidad y sarcopenia, también afecciones neurológicas como son polineuropatía o
miopatía en la enfermedad crítica, lesiones de médula espinal, daño cerebral adquirido,
amputaciones, reemplazos de articulaciones, traumatismos múltiples graves, fracturas,
esguinces, alteraciones del habla y de la deglución entre otros.

Un paciente valorado por un especialista en rehabilitación puede recibir desde un

programa básico de alineación de segmentos y liberación de salientes óseas, hasta un
programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento básico de la marcha aún
durante la hospitalización.

Los objetivos de la rehabilitación temprana consideran facilitar la recuperación del

problema de salud base del paciente que lo llevó a la hospitalización (neumonía o
enfermedad cerebrovascular, por ejemplo), minimizar la discapacidad y secuelas, así como
recuperar el máximo potencial funcional del individuo para la movilidad, el autocuidado y
una vida independiente.

Es importante entender que los tratamientos de rehabilitación se establecen con base al

tiempo de evolución, tomando en cuenta los sentimientos y expectativas del paciente y
su familia, la opinión y metas del médico tratante y el grado de dificultad que representa
desde el punto de vista médico, es por esto que se plantean a corto y mediano plazo, sin
ser la “independencia completa” el objetivo final, sin embargo, si debe demostrarse una
mejora medible en la capacidad funcional del paciente a través de la consecución de sus
objetivos.

Los criterios para la interconsulta de rehabilitación al paciente hospitalizado pueden variar

dependiendo de la naturaleza y gravedad de la lesión o enfermedad del paciente, así
como de su situación médica y social, sin embargo, algunos criterios comunes para la
interconsulta de rehabilitación incluyen:

 Incapacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, como

vestirse, bañarse, comer, ir al baño, entre otras. Para fines del presente
documento se utilizará la escala FIM (Functional Independence Measure) que
consta de 18 ítems que evalúan diferentes aspectos de la independencia en las
actividades diarias, y los puntajes se suman para obtener un puntaje total que
puede variar de 18 a 126. Cada uno de estos ítems se puntúa en una escala de 1
a 7, donde: 1 indica "dependencia total" (el paciente no puede realizar la
actividad en absoluto) y 7 indica "independencia total" (el paciente puede
realizar la actividad sin asistencia ni modificaciones). Los puntajes de los 18

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 ítems se suman para obtener una puntuación total que puede oscilar entre 18
y 126 puntos. Un puntaje más alto en la escala FIM indica un mayor nivel de
independencia funcional en las actividades diarias, mientras que un puntaje
más bajo indica una mayor dependencia. Un puntaje total en el rango de 18 a
36 indica una dependencia funcional total, lo que significa que la persona
requiere asistencia completa para todas las actividades. Si el puntaje se
encuentra entre 37 y 54, se considera una dependencia funcional severa, lo
que significa que la persona depende en gran medida de la asistencia para la
mayoría de las actividades básicas. En el rango de 55 a 72, se identifica una
dependencia funcional moderada. Un puntaje entre 73 y 90 indica una
dependencia funcional leve, donde la persona puede ser relativamente
independiente en muchas actividades, pero aún necesita ayuda en algunas. Si
el puntaje se encuentra entre 91 y 108, se considera una independencia
funcional parcial, lo que significa que la persona puede realizar la mayoría de
las actividades de forma independiente, pero puede necesitar ayuda en áreas
específicas. Finalmente, un puntaje en el rango de 109 a 126 indica
independencia funcional total, lo que significa que la persona puede realizar
todas las actividades de la vida diaria de forma independiente sin asistencia
significativa. Estos puntajes ayudan a guiar la planificación de la atención y la
rehabilitación de acuerdo con las necesidades específicas de cada individuo.

 Ante una cirugía mayor ortopédica o neurológica, que puede requerir

rehabilitación pre y postoperatoria.

 Ante una cirugía neurológica con necesidad de rehabilitación pre y

postoperatoria.

 En problemas para el control de los movimientos, como debilidad muscular,

rigidez articular, temblores o paresia espástica que afectan la capacidad del
paciente para desarrollarse de manera independiente.

 En pacientes que han sufrido un traumatismo craneal o una lesión cerebral que
afecta su función cognitiva y motora.

 Dolor crónico persistente o recurrente mayor o igual a 3 meses o limitaciones

funcionales que impiden al paciente llevar a cabo sus actividades de la vida
diaria.

 Pacientes con debilidad muscular y en casos específicos ante asistencia

mecánica ventilatoria invasiva.

 Adultos mayores que al ingreso a hospitalización presenten abatimiento

funcional u otros síndromes geriátricos como delirio, fragilidad, inmovilidad,
caídas, malnutrición, polifarmacia o deshidratación.

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  Pacientes con alteraciones de la deglución y el habla.

 Problemas de equilibrio o coordinación, que pueden aumentar el riesgo de

caídas y lesiones.

 Historial de caídas o lesiones recurrentes que pueden indicar una necesidad de

rehabilitación para mejorar su seguridad y movilidad.

 Lesiones traumáticas, como fracturas, heridas, traumatismo craneal o

quemaduras.

 Pacientes en condiciones no referidas previamente, que cumplan con los

criterios de seguridad y tengan la posibilidad de presentar un beneficio
potencial con la aplicación de las intervenciones de la presente guía de acuerdo
con indicación de su médico tratante.

7. Criterios de seguridad
Existen criterios de seguridad para una intervención adecuada y oportuna, donde el
médico especialista en rehabilitación será quien determine si el paciente es candidato a
rehabilitación durante la hospitalización. Es importante señalar el médico especialista en
rehabilitación puede valorar al paciente no obstante su condición médica. Un paciente
puede no ser candidato a movilización en un momento, por lo que es necesario registrar la
exploración física inicial al ingreso para poder establecer la primera presunción pronóstica
funcional (de ser viable), también se deberán evaluar los estudios de laboratorio y gabinete
para integrar el estado funcional de paciente y plantear un plan de tratamiento de
rehabilitación de acuerdo con sus necesidades, además de que se debe favorecer el inicio
de tratamiento de forma temprana.

En consideración de la seguridad del paciente, a continuación, se enlistan los principales

aspectos a tomar en cuenta:

Estabilidad clínica del proceso médico o quirúrgico

 Saturación de oxígeno >90% independientemente del uso de oxígeno.

 Frecuencia respiratoria >12 o ≤30 respiraciones por minuto.
 Temperatura menor de 37.2°C.
 TAS ≥ 90 mmHg o ≤ 180 mmHg.
 Presión Arterial Media >65mm de Hg y <110mm de Hg
 Frecuencia cardíaca ≥60 y ≤130 latidos por minuto
 Ausencia de arritmias de reciente aparición
 Ausencia de isquemia miocárdica aguda

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  Limitación de la función o la independencia
 La persona debe estar alerta y en condición de seguir indicaciones. No
obstante, se pueden considerar también las alteraciones cognitivas que tienen
el potencial de mejorar con rehabilitación, como el delirium o la demencia en
sus etapas tempranas o que son leves.
 Sin fracturas inestables.

En caso de que el paciente se encuentre con apoyo mecánico ventilatorio,

verificar que cuente con:
 FiO2 <60%
 PEEP <8 cmH2O

Paraclínicos:
 Hemoglobina >7 mg/dl
 Plaquetas >20,000
 Sin elevación de enzimas cardíacas que documenten isquemia que indiquen
daño muscular activo o grave.

Medicamentosos:
 Dopamina <10mcg/min
 Noradrenalina >0.1 mcg/k/min

8. Acciones integrales para la atención por rehabilitación

del paciente con hospitalización prolongada
 Realizar una evaluación exhaustiva que considere el punto 9 de la presente
guía sobre la Valoración clínica de rehabilitación en cada paciente, teniendo
en cuenta su historial médico, diagnóstico primario y estudios de laboratorio y
gabinete, reporte de enfermería y signos vitales.

 Hacer una valoración funcional conforme a la escala FIM (Functional

Independence Measure) para determinar el grado de discapacidad y las
necesidades de rehabilitación de cada paciente.

 Establecer un plan de tratamiento personalizado, considerando las

limitaciones físicas, cognitivas y emocionales del paciente, enfocado en
objetivos específicos, medibles, alcanzables, realistas y en tiempo.

 Tomar en cuenta los aspectos de salud mental del paciente para solicitar la
intervención del médico psiquiatra o psicólogo para que puedan abordar los
aspectos cognitivos y emocionales relacionados con la estancia prolongada en
el hospital o los trastornos de adaptación a la discapacidad.

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 El terapeuta físico implementará el plan de tratamiento personalizado basado
en las indicaciones y recomendaciones proporcionadas por el médico,
considerando las limitaciones físicas, cognitivas y emocionales del paciente.
Realizará sesiones de rehabilitación centradas en los objetivos específicos
establecidos en colaboración con el equipo médico, con el propósito de
mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y proporcionará la
debida enseñanza a paciente y cuidador.

 Realizar las recomendaciones de cambios o adiciones relacionadas con el

tratamiento médico y farmacológico del paciente es una tarea que puede
llevar a cabo el especialista en medicina de rehabilitación, quien debe efectuar
esta tarea en comunicación efectiva y constante con el servicio tratante.
Además, puede solicitar interconsulta al servicio de medicina del dolor en los
hospitales donde exista esta opción, para garantizar un manejo integral del
paciente.

 Considerar las posibilidades y opciones de tratamiento con que se cuente el

servicio de rehabilitación, como lo es la gama terapéutica de analgesia por
medios físicos como la electroterapia, el ultrasonido, el láser y el ejercicio
terapéutico durante la hospitalización, que brindan opciones que el
especialista en medicina de rehabilitación puede utilizar cuando lo contemple
conveniente y seguro para el paciente.

 Referir al paciente a rehabilitación es una decisión que el servicio tratante

puede tomar cuando considere el alta del paciente.

 Incluir al especialista en rehabilitación para determinar el tratamiento que

deberá seguir el paciente, es una alternativa primordial que tiene el servicio
tratante cuando considere el alta del paciente.

 Gestionar por Trabajo Social (TS) con supervisión del director de la unidad
médica donde se encuentra hospitalizado el paciente, la cita correspondiente
a la consulta externa en la unidad con servicio de rehabilitacion que por
zonificación le corresponda al momento de su alta, considerando los casos
prioritarios como pacientes pertenecientes a grupos vulnerables, la estrategia
de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación (TOR) o ante incapacidades
prolongadas. En estos casos, se dará seguimiento telefónico y mediante correo
electrónico por TS a la gestión realizada para asegurar la continuidad de la
intervención, consignando en el carnet del paciente la fecha y hora de su cita.
Nota: Las unidades médicas de primer nivel con servicio de rehabilitación
están en posibilidad de recibir pacientes sin limitación del diagnóstico, no
obstante, en los casos en los que se requieran elementos de infraestructura
con los que no se cuente en la unidad, se deberán consignar de manera

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 justificada en la actualización de los criterios de referencia al servicio de que se
trate.

 Se realizará una evaluación al momento del alta para determinar el grado de

consecución de objetivos y el avance que la intervención de rehabilitación tuvo
frente a la funcionalidad del paciente.

 El servicio de rehabilitación podrá proporcionar al paciente materiales

impresos o digitales, tales como una guía de actividades ocupacionales y
ejercicio terapéutico para realizar en domicilio en tanto el paciente en visto por
el servicio de rehabilitación correspondiente, esto tiene el objetivo de preparar
al paciente y a su familia para la transición del hospital al hogar o a otro
entorno de atención.

Población blanco

Todo paciente en hospitalización prolongada por cualquier motivo que cumpla

criterios de selección y seguridad. Algunos de los diagnósticos más frecuentes
son:

 Abatimiento funcional en el adulto mayor frágil

 Sarcopenia
 Enfermedad cerebrovascular.
 Enfermedad pulmonar obstructiva
 Dermatomiositis y polimiositis
 Polineuropatía del paciente en estado crítico
 Descontrol metabólico
 Lesiones de médula espinal,
 Lesiones cerebrales adquiridas,
 Amputaciones
 Reemplazos de articulaciones,
 Traumatismos múltiples graves,
 Fracturas esguinces, luxaciones o debilidad entre otros.
 Pacientes intervenidos a través del código cerebro.
 Pacientes personas adultos mayores.
 Paciente con obesidad.

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Atención por Rehabilitación en Hospitalización Prolongada

Página | 11
9. Valoración clínica de rehabilitación

El abordaje se debe realizar de forma sistemática donde el médico atienda la

interconsulta y del seguimiento esperado conforme al procedimiento normado para
tal efecto.

La valoración médica se deberá realizar con apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-
004-2012 que establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico.

Es relevante que durante la valoración médica de interconsulta se procure la

presencia de un familiar o cuidador responsable del paciente para brindar las
indicaciones necesarias de rehabilitación.

Considerar la importancia de las limitaciones funcionales percibidas por el paciente

previas a su hospitalización, así como las deficiencias actuales y sus repercusiones en
su nivel de independencia.

El médico informará al paciente el resultado de su evaluación, el estado en que se

encuentra, los objetivos de rehabilitación, las acciones a realizar; aquí puede
auxiliarse del material de apoyo de la presente guía, enfatice los beneficios del
abordaje que se realizará y de las acciones de rehabilitación, así como su
temporalidad.

Al término de la valoración médica y del diseño del programa de rehabilitación que

requiere el paciente, se deberá consignar la nota de valoración inicial de
rehabilitación y las recomendaciones en el expediente.

Posteriormente se citará al familiar responsable del paciente para brindar las

recomendaciones de rehabilitación.

Es importante conocer las expectativas del paciente, conocer quién es su cuidador

primario y la calidad de la red de apoyo familiar durante esta hospitalización. Para los
casos en que se requiera, se solicitará el apoyo de trabajo social para tener
comunicación con los familiares.

En caso de contar con la posibilidad de abordaje por terapista, realizar el enlace

correspondiente para una continuidad de la atención efectiva con la correspondiente
valoración y enseñanzas de actividades, alineación de segmentos, movilizaciones,
ejercicios, aplicación de medios físico y cuidados de la piel; así como las
intervenciones que sea viables y necesarias. El médico de rehabilitación se

Página | 12
mantendrá al tanto de la evaluación y quedará a su consideración la modificación,
progresión y temporalidad de la intervención.

La participación de la familiar favorecerá en el corto plazo que los cuidados se lleven

a cabo durante las horas de visita o todo el tiempo para los casos en que hay familiar
24 horas.

 El personal de rehabilitación dará respuesta a las dudas que se pudieran tener

tanto el paciente como su familiar antes de retirarse.

Inspección

Realizar la descripción de lo observado que incluya:

a. Postura: Posición de cabeza, cuello, tronco, miembros torácicos y pélvicos y sus

articulaciones.
b. Marcha: asegurar que su valoración será segura. Normal o patológica, libre o
asistida, sus fases y variantes.
c. Deformidades.
d. Perfil y estructura (integridad, edema, depresiones, protuberancias o atrofia,
entre otros).
e. Piel y anomalías.
f. Los relevantes para su padecimiento actual.

9.1 Exploración Física Dirigida

A. Arcos de movilidad pasiva y activa.

B. Fuerza muscular
C. Tono
D. Trofismo
E. Reflejos osteotendinosos
F. Sensibilidad por dermatomas o territorios
G. Puntos dolorosos
H. Maniobras especiales

A. Arcos de movilidad

El arco de movimiento es la amplitud de movimiento que una articulación puede

lograr en diferentes direcciones. Puede dividirse en activo, pasivo y activo
asistido.

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  Activo: es aquel que se da por la contracción voluntaria de los músculos, sin
ayuda externa. Esto requiere de la conciencia que tiene el paciente y nos
proporciona información sobre la fuerza muscular y la coordinación.

 Pasivo es el que realiza el examinador sin acción muscular del paciente, por lo
que se requiere de una fuerza externa para ejecutarlo y no es necesario que el
paciente se encuentre consciente. Este arco nos proporciona información sobre
la integridad de la articulación y tiene a ser mayor que la movilidad activa.

 Activo asistido es aquel que además de ser realizado por el paciente, es

acompañado por el examinador, teniendo en cuenta que no debe de ser
forzado.

Evaluar los arcos de movilidad es una parte fundamental en la rehabilitación y

proporciona información sobre la función articular y muscular.

Evaluar los arcos de movilidad son de ayuda para diagnosticar problemas

musculoesqueléticos y para diseñar planes de tratamiento específicos. Los
déficits en el rango de movimiento pueden indicar lesiones, afecciones médicas
o limitaciones funcionales. La medición inicial y durante el curso del tratamiento
permite monitorear el progreso del paciente. Los cambios en los rangos de
movimiento pueden indicar la efectividad de las intervenciones y ajustes en el
plan de tratamiento, ayudando a la identificación temprana de formación de
contracturas musculares y articulares.

La movilización temprana y adecuada puede mantener la función articular y

evitar limitaciones futuras al restaurar o mejorar los arcos de movilidad; también
puede optimizar la función articular y muscular, lo que es esencial para que los
pacientes realicen actividades de la vida diaria de la mejor manera, efectiva y sin
dolor. Estas acciones se realizan con la participación del terapista físico cuando la
persona requiera de movilizaciones pasivas o activo-asistidas y posterior a su
enseñanza pueden abordarse por el familiar o persona responsable del paciente.

Cada paciente es único y puede tener necesidades de rehabilitación diferentes.

Evaluar los arcos de movilidad permite adaptar el tratamiento a las necesidades
individuales, estableciendo metas específicas y realistas. Mostrar a los pacientes
su progreso les ayuda a comprender la importancia de cumplir con el
tratamiento.

Valorar los arcos de movilidad es esencial para una evaluación completa y precisa
del estado de un paciente y para guiar un plan de rehabilitación exitoso. Al medir
y registrar sistemáticamente los rangos de movimiento, los profesionales de la

Página | 14
salud pueden tomar decisiones informadas y personalizadas. En el paciente
hospitalizado es recomendable el abordaje de los arcos de movilidad de las
articulaciones en riesgo de una forma dirigida y llevar un registro para su control,
así como dar seguimiento a las limitaciones resultantes de las contracturas más
frecuentes.

Tabla de Valores de referencia para Goniometría

B. Fuerza Muscular

Para medir la fuerza muscular del paciente, el médico tratante puede utilizar la
escala Medical Reserach Council (MRC) ya que es una herramienta validada, no
invasiva y confiable. El médico deberá realizar un exámen manual por grupo
muscular. El proeceso de evaluación esta descrito en la tabla.

 Antes del examen manual muscular el médico debe evaluar el estado de

consciencia del paciente ya que este influye en el resultado del mismo, es así
que el examinador le dara 5 indicaciones al paciente:

1) Abra y cierre los ojos

2) Míreme
3) Abra su boca y saque la lengua
4) Asiente con la cabeza
5) Levante las cejas mientras cuento hasta

 Cada acción realizada correctamente vale 1 punto y sólo se procederá a

evaluar la MRC si se consigue una puntuación de 5 sobre 5.

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  La batería de preguntas puede repetirse 2 veces si no se tiene la certeza del
nivel de colaboración.

Tabla para vaciado de resultado del examen manual muscular

Elaboración propia con base en Hermans G. (2012).

Evaluación

 Posicionar la cabecera de la cama entre 30-45º.

 Retirar los obstáculos físicos que dificulten la movilidad del paciente.
 Poner una almohada detrás de la cabeza del paciente para facilitar la visión
de sus extremidades.
 Se evaluará de forma bilateral y sistemática.
 Los grupos musculares a evaluar son: 1) abducción de hombro, 2) flexión de
codo, 3) flexión dorsal de muñeca, 4) flexión de cadera, 5) extensión de rodilla
y 6) flexión dorsal de tobillo.
 Se evaluará cada grupo muscular con una puntuación de 0 a 5 en base a los
siguientes criterios:

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 Grado 0 No se visualiza ni palpa ninguna contracción
Grado1 Leve contracción visible o palpable, aunque no se observa
movimiento de la extremidad.
Grado 2 Movimiento realizado sin gravedad con todo o más de la mitad
del rango de movimiento.
Grado 3 Movimiento realizado contra la gravedad en todo o más se la
mitad del rango de movimiento
Grado 4 Movimiento con resistencia leve-moderada en todo el rango de
movimiento
Grado 5 Potencia de contracción normal (resistencia fuerte)

 La evaluación muscular debe iniciarse para un grado de MRC de 3 y

proseguir hacia un grado 2 o 4 en función de los resultados.
 Primero el evaluador debe reproducir el movimiento pasivamente para,
posteriormente, pedir al paciente que haga el movimiento activo.
 Debe evaluarse bilateralmente un grupo muscular para poder pasar al
siguiente grupo.
 Se pueden realizar hasta 3 intentos por cada grupo muscular.
 Los periodos de descanso entre medidas deben ser como máximo de 30
segundos.
 Si por alguna razón, tales como: lesión nerviosa periférica o central, razones
ortopédicas, amputaciòn u otra causa el Sum-Score MRC puede ser calulado
por extrapolación del valor del grupo muscular contralateral identico. Pero al
menos requiere poderse evaluar dos extremidades.
 El evaluador debe insistir en una respuesta correcta a las órdenes,
mostrando al paciente como responder y repitiendo la indicación si es
necesario.
 Algunos estudios toman como punto de corte: 48 como debilidad
significativa y por debajo de 36 clasificada como debilidad severa y
corresponde a incapacidad de los grupos musculares a trabajar contra
resistencia.

C. Tono muscular

El examen de la motilidad pasiva significa a la vez la exploración del tono

muscular y lo evaluamos desde la inspección donde se observa la actitud de los
miembros, cuando existe un incremento del tono los miembros toman
actitudes especiales que pueden ser de flexión o de extensión. En la hipotonía o
flacidez las masas musculares no hacen relieve, en la palpación nos permite
conocer el grado de consistencia y distinguir entre hipertonía y/o contractura.

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En la hipertonía se notará que los movimientos están limitados en su amplitud y
que existe una resistencia que dificulta su realización, nos referimos con
hipertonía al incremento del tono muscular y se observa en las lesiones de la vía
motora piramidal integrando el síndrome piramidal.

En la hipotonía sucede los contrarios los movimientos se ejecutan con gran

facilidad y de gran amplitud, se define como hipotonía a la disminución del
tono de los músculos esqueléticos.

La evaluación de la espasticidad es importante para determinar la efectividad

del tratamiento sobre la espasticidad, para planificar aplicaciones médicas o
quirúrgicas y también para medir la regulación del tono y decidir sobre los
objetivos de fisioterapia, contamos con 2 escalas, escala de Ashworth y escala
de Ashworth modificada.

Escala de Asworth

0 Sin aumento del tono

1 Ligero incremento del tono que da captura

cuando la extremidad se mueve en flexión y
extensión

2 Aumento más marcado del tono, pero la

extremidad se flexiona fácilmente
.
3 Aumentos considerables del tono, movimientos
pasivo-difíciles

Modificado: (Mutlu, Et. 2008)

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D. Trofismo

La medición con cinta métrica de la circunferencia de las masas musculares

permite detectar diferencias de volumen que escapan a la simple inspección.

Se mide comparativamente puntos simétricos de ambos lados cuidando que la

compresión ejercida con la cinta sea similar en cada medición para evitar
sesgos, en la medición correcta siempre se toma como referencia puntos óseos
y a una distancia proximal o distal de la referencia ósea donde la mayoría de las
veces es alrededor de 10 a 15 cm dependiente donde se encuentre la mayor
masa muscular.

Se ha demostrado que la circunferencia de la pantorrilla (CP) podría predecir el

rendimiento y la supervivencia en las personas mayores (punto de corte < 31
cm). Como tal, la circunferencia de la pantorrilla puede usarse como
aproximación a otros métodos de diagnóstico de masa muscular disponible.

Imagen. Medición del diámetro de pierna.

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E. Reflejos osteotendinosos

La unidad fisiológica del sistema nervioso está constituida por el reflejo y se

define como la respuesta motriz secretoria o nutritiva independientemente de
la voluntad, provocada por la aplicación de un estímulo adecuado, pudiendo ser
no consciente.

Existen diferentes tipos de reflejos, sin embargo, de los más importantes a

evaluar son los reflejos profundos u osteotendinosos a la contracción muscular
involuntaria, inmediata y breve que se produce al percutir un tendón o un
hueso en un punto determinado.

Se utiliza en su evaluación la NINDS (National Institute of Neurological Disorders

and Stroke scale).

Tabla. Reflejos

Descripción Calificación
Reflejo ausente 0
Reflejo ligero, menos que lo normal +1
Reflejo en rango normal +2
Reflejo aumentado más de lo normal +3
Reflejo aumentado incluye clonus +4

F. Sensibilidad

La sensibilidad constituye una de las grandes funciones del sistema nervioso,

por medio del cual el organismo adquiere conocimiento de las modificaciones
del medio que lo rodea, de su propia actividad y de sus efectos, permitiéndole a
la vez protegerse de factores nocivos. En rehabilitación se evalúan la
sensibilidad cutánea, muscular y ósea en la sensibilidad general consciente.

La sensibilidad de la piel o también conocida como sensibilidad superficial

consciente comprende tanto la sensibilidad del tacto, térmica y dolorosa que
integra la llamada sensibilidad superficial y la sensibilidad muscular y ósea o
sensibilidad profunda consciente tiene origen en los músculos, en los tendones
o en los huesos y en las articulaciones.

Dentro de la exploración es importante distinguir la sensibilidad subjetiva de la

sensibilidad objetiva, la sensibilidad subjetiva corresponde a las manifestaciones
que el enfermo refiere, como dolor parestesias y adormecimiento. La
sensibilidad objetiva corresponde a las manifestaciones que el explorador
detecta al efectuar el examen, es decir son signos, en conclusión, la sensibilidad

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 subjetiva es de acuerdo con lo que el paciente percibe y la objetiva mediante el
examen.

En general, las condiciones que requiere un buen examen de la sensibilidad

objetiva son:

 Una buena atención por parte del enfermo, explicándole previamente la

forma en que deberá de contestar tan pronto como experimente la
sensación consecutiva a la aplicación del estímulo.

 El paciente o debe de ver lo que hace el medico al explorarlo, para ello se le

hace cerrar los ojos o se le cubre la vista con un pañuelo o bien se le pide
que mire hacia otro lado.

 El médico deberá tener presente que el estudio de la sensibilidad fatiga

rápidamente al paciente lo que requeriría interrumpir brevemente el
examen para reanudarlo más tarde o bien realizarlo de la forma más
óptima posible.

 Dentro de la exploración de la sensibilidad táctil se puede utilizar un

estesiómetro, cotonete o un pincel de cuerdas suaves, y se irán tocando
diferentes puntos de la piel de acuerdo a la inervación de los diferentes
territorios o dermatomas de manera proximal a distal; también puede tocarse
rápidamente dos o tres veces seguidas y preguntando al enfermo cuantas
veces se lo ha estimulado, en todo momento se deberá de evitar ejercer presión
excesiva sobre los puntos estimulados.

La sensibilidad táctil es la mínima sensibilidad que se deberá de explorar y esta

se puede realizar por territorios o dermatomos.

Otra de las exploraciones más comunes es la sensibilidad profunda vibratoria

(palestesia) deberá de ser utilizado con un diapasón de 128 vibraciones por
segundo que se hace vibrar activando su rama en U y aplicándolo
inmediatamente en sus superficies óseas, como la epífisis o diáfisis de los
huesos largos, el paciente percibe la sensación de trepidación o vibración sobre
el hueso mientras vibre el diapasón.

El observador y/o explorador para conocer el estado de palestesia, pregunta al

enfermo que sensación tiene, para detectar los trastornos incipientes pueden
explorarse las regiones más distales como por ejemplo el dorso o una uña de la
primera falange del dedo gordo del pie o bien colocando el diapasón en
vibración sobre la región a explorar, solicitándole previamente que avise cuando
deje de percibir la sensación, después de la cual se coloca sobre otra región que
se supone estar sana.

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 El hecho de que el paciente entonces lo perciba indica un déficit de la región
anteriormente explorada, debe de recordarse por último que la sensación
palestesia va disminuyendo con la edad particularmente en los miembros
inferiores.

10 Respiratorio
Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1993 la rehabilitación pulmonar

como ‘‘la suma coordinada de intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre
la enfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas, psíquicas y sociales para que
los pacientes puedan conservar o reanudar sus actividades en la sociedad de manera
óptima”. La rehabilitación no debe considerarse como una terapia aislada, sino que debe
ser integrada en el tratamiento global de la enfermedad.

A partir de los 65 años la enfermedad respiratoria crónica tiene mayor prevalencia. La

rehabilitación pulmonar es una forma de brindar atención integral y mejorar el estado
funcional de los pacientes con enfermedades respiratorias y se encuentra orientada hacia
los problemas y necesidades únicos de cada paciente. Puede definirse como “una
intervención multidisciplinaria basada en una evaluación y un tratamiento personalizados
que incluye, entre otros, entrenamiento físico, educación y modificación del
comportamiento, y diseñada para mejorar la condición física y psicológica de las personas
con enfermedades respiratorias”, de tal manera que reduce síntomas, aumenta la
capacidad funcional y mejora la calidad de vida en individuos con enfermedades
respiratorias.

En los pacientes que hospitalizados que requirieron de atención de cuidados intensivos

existe disfunción de los músculos periféricos (debido al desacondicionamiento y
disminución de la masa corporal magra, neuropatía en la UCI, fatiga y los efectos de la
hipoxemia), disfunción de los músculos respiratorios (patrón de respiración disfuncional, y
obstrucción laríngea inducida por el ejercicio), deterioro y desacondicionamiento cardíaco,
a lo que se agregan factores psicosociales (ansiedad, depresión, culpa, alteración del sueño
y dependencia).

Las acciones de rehabilitación pulmonar son determinadas por el médico especialista en

rehabilitación y se pueden impartir en un entorno hospitalario por el terapista físico,
pueden realizarse de acuerdo a indicaciones de equipo de rehabilitación por el paciente
de forma ambulatoria, domiciliaria o incluso puede ser abordada y supervisada de forma
remota.

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La presente guía abordará elementos de atención pulmonar básicos y generales del
paciente con hospitalización prolongada y no tiene el propósito ni cuenta con los
elementos para una atención pulmonar complicada. Para pacientes complicados y/o con
afectación pulmonar específica, se requiere la adherencia a guías de práctica clínica y
protocolos de atención que manejen medidas de seguridad e intervenciones
especializadas.

En los casos que sobrepasan los alcances y objetivos de la presente guía, se sugiere
evaluar la necesidad de contar con un programa de rehabilitación cardiopulmonar para
personas en riesgo de desarrollar una enfermedad y complicaciones cardiovasculares
relacionados con las siguientes afecciones:

1. Diabetes
2. Hipertensión arterial sistémica.
3. Dislipidemias.
4. Síndrome metabólico

Enfermedades graves como:

5. Dolor en el pecho (angina)

6. Antecedente de angioplastia coronaria y colocación de stents
7. Cirugía de bypass coronario
8. Infarto agudo al miocardio
9. Insuficiencia cardiaca
10. Trasplante de corazón
11. Reparación o reemplazo de la válvula cardíaca
12. Artropatía periférica

Quienes padecen enfermedades o afecciones pulmonares como:

13. Asma
14. Bronquiectasia
15. Bronquitis crónica
16. Fibrosis quística
17. Enfisema
18. Enfermedad pulmonar intersticial
19. Trasplante de pulmón
20. Enfermedad pulmonar ocupacional o ambiental
21. Insuficiencia respiratoria
22. Sarcoidosis

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Valoración Médica Hospitalaria

Durante la valoración en hospital, es necesario identificar a los pacientes que requieren

una atención cardiopulmonar específica ya que para su abordaje se requiere contar con
pruebas de función pulmonar y considerar su ingreso en un programa de rehabilitación
respiratoria, así como determinar si existen contraindicaciones absolutas o relativas para la
realización de dichas pruebas; en estos casos se observarán precauciones de acuerdo al
riesgo cardiovascular del paciente que ingresará a fase 2 de rehabilitación cardiaca, con
base en el resultado de la prueba de esfuerzo y los estudios de gabinete y de laboratorio
con los que se cuente.

Es necesario un control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial al inicio, durante y al

final de la intervención que se va a realiza.

Ejercicios de calentamiento. Su objetivo es mejorar la adaptación cardiovascular. Se

utilizan ejercicios isotónicos e isométricos durante 5-10 min con 10 repeticiones cada
ejercicio. Intensidad progresiva sin provocar fatiga. Se pueden añadir ejercicios
respiratorios y estiramientos.

Entrenamiento de resistencia. La prescripción del ejercicio se va modificando según la

tolerancia individual a medida que avanza el programa. Puede ser continuo o interválico:
Ejercicio continuo: de tipo aeróbico, donde se movilizan grandes masas musculares a unas
intensidades entre el 60-85% de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la
ergometría o entre el 40-85% del consumo de oxígeno máximo (VO2max) obtenido en la
ergoespirometría o a la frecuencia cardiaca obtenida en el umbral anaeróbico. Es
importante incluir escalas de percepción subjetiva de esfuerzo, como la escala de Börg.
Ejercicio interválico: mezcla periodos aeróbicos con anaeróbicos. Después de un periodo
inicial de calentamiento, se comienza un ejercicio que alterna picos de carga juntos con
bases de recuperación. Las bases deberían durar, como mínimo, el doble que los picos. La
progresión del entrenamiento debe adecuarse a cada paciente y su tolerancia. El gasto
calórico total por esta actividad va incrementándose desde 700 calorías hasta alcanzar las
2.000 calorías en la semana.

Escalas

Short Physical Performance Battery (SPPB) Consiste en la realización de tres pruebas:

equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha
(sobre 2.4 o 4 metros) y levantarse y sentarse en una silla cinco veces. El tiempo medio de
administración, con entrenamiento, se sitúa entre los 6 y 10 minutos. La puntuación y
valoración del resultado total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-tests, y oscila
entre 0 (peor) y 12; cambios en 1 punto tienen significado clínico. Una puntuación por
debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad por sarcopenia.

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Índice de Barthel

También conocido como Índice de Discapacidad de Maryland, es uno de los más

utilizados para la valoración de la función física. Se trata de asignar a cada paciente una
puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades
básicas.

Con la presente guía se espera establecer estrategias de rehabilitación para disminuir las
secuelas establecidas por la enfermedad, favorecer la pronta recuperación, disminuir en lo
posible los síntomas de disnea, ansiedad y depresión, disminuir los requerimientos de
oxígeno suplementario, así como el riesgo de nuevas hospitalizaciones, y eventualmente
mejoraría en las funciones físicas y la calidad de vida.

Intervención en rehabilitación respiratoria

Comprenden acciones o actividades físicas en forma metódica y supervisada que son

indicadas por el médico y equipo de rehabilitación para ser realizadas por los pacientes
con el objetivo de estimular la cinética del sistema bronquial para disminuir la
obstrucción, aumentar la expansión de la caja torácica y en lo posible reeducar la función
muscular para disminuir la hipotonía y fortalecer la musculatura mediante la realización
de ejercicios generales. A continuación, se abordaran acciones a realizar de acuerdo con
las necesidades del paciente.

 Vibración o percusión de tórax

Precauciones

Condiciones en las que no se debe realizar vibración o percusión de tórax: Enfisema

subcutáneo, neumatocele, neumotórax, anestesia espinal reciente, quemaduras o ulceras
en el tórax, contusión pulmonar, broncoespasmo, osteoporosis, coagulopatía,
trombocitopenia severa, dolor o molestias de la pared torácica entre los más frecuentes.

 Drenaje postural

Para el drenaje postural evitar cualquier condición que lo contraindique, como puede ser
la inestabilidad de la articulación atlanto-axoidea. Considerar que no debería realizarse un
drenaje postural en posición de Trendelenburg en caso de pacientes con: hipertensión no
controlada, distensión abdominal, cirugía esofágica, riesgo de broncoaspiración,

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hipotensión, uso de medicamentos vasoactivos o pacientes en quienes deba evitarse el
incremento de la presión intracraneana (neurocirugía, aneurismas, cirugía ocular). Las
contraindicaciones para realizar drenaje postural en posición de Trendelemburg inverso
son: hipotensión o uso de medicamentos vasoactivos.

Mejorar la función respiratoria mediante ejercicios

 Ejercicios de relajación

Colocar en decúbito supino al paciente en la posición más cómoda, se le ordena contraer

los músculos flexionando el cuello durante 2 o más segundos, y se le ordena relajarse
inmediatamente.

Repetir la maniobra varias veces con los ojos cerrados, para que el paciente tenga
conciencia del estado de contracción y relajación.

Indicar con voz suave y pausada que vaya relajando cada parte de su cuerpo, comenzando
por los pies y recorriendo todo el cuerpo hasta llegar a los músculos faciales, indicándoles
respirar lento y profundo, relajándose cada vez más en cada respiración.

Una vez relajado se le indica permanecer en ese estado por un tiempo variable no mayor
de 5 minutos.

 Tos asistida (espiración forzada)

Considerada para pacientes con un proceso neumónico restrictivo con tos ineficiente. El
objetivo es asistir o sustituir a los músculos respiratorios cuando esto se encuentran
debilitados y no logran generar un esfuerzo tusígeno efectivo.

Esta maniobra se encuentra contraindicada en pacientes con neumotórax, traumatismo

craneoencefálico, afectación del sistema nervioso central post traumático, resección o
sutura traqueal, cirugía de estenosis post intubación o en casos de hernias relevantes
abdominales, parietales y hiatales.

Se recomienda realizar de 8 a 10 maniobras a razón de una a tres veces al día de la

siguiente manera:

a) Sentar al paciente con el tronco erecto y miembros inferiores relajados.

b) Colocar las manos de manera alternante sobre la séptima y décima costilla.
c) Inspirar profundamente, 4 veces.
d) Ejercer presión costal sobre el área específica a drenar.
e) Mantener la boca bien abierta.
f) A la cuarta inspiración, espirar explosivamente.

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g) Realizar y repetir esta acción mientras exista tos productiva o según indicación médica.

 Ejercicios respiratorios

a) Seleccionar la técnica de acuerdo al diagnóstico y aplicarlas aumentando según la

respuesta del paciente.
b) Iniciar con técnicas de relajación.
c) Realizar ejercicios diafragmáticos.
d) Técnica de espiración con labios fruncidos.
e) Ventilación dirigida.
f) Técnicas de expansión pulmonar.
g) Ejercicios de contra resistencia.

 Vibraciones

El masaje vibratorio requiere en su aplicación un abordaje a nivel del tórax del paciente
con la colocación de la palma de la mano de manera que haga contacto total con la caja
torácica, posteriormente se transmitirá un movimiento vibratorio provocado por las
contracciones isotónicas de corta amplitud, rápidas, alternas y repetidas de músculos
agonistas y antagonistas en el miembro toráxico del personal que aplica la masoterapia, a
quien se le recomienda el codo en flexión al momento de la vibración, misma que debe
realizarse en la fase de espiración y desde la base de las costillas hacia la tráquea.

 Drenaje postural y vibración

El drenaje postural consiste en la utilización de distintas posiciones en las que el

segmento que se requiere drenar se coloca en una posición más elevada, de tal manera
que la fuerza de gravedad favorezca el desplazamiento de moco desde las vías aéreas de
menor calibre hacia las vías aéreas de mayor calibre.

Se pueden utilizar elementos tales como la cama, sillas, almohadas cojines; y en las áreas
de rehabilitación se puede contar con cilindros, colchonetas y cuñas.

Colocar a los pacientes en posición de drenaje postural, de acuerdo con la zona del
pulmón que se quiera drenar. Para lóbulos inferiores se puede colocar al paciente en
decúbito prono o decúbito supino para el drenaje bilateral pulmonar. Para el lóbulo medio
el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, para los lóbulos superiores el paciente
en sede estación se inclina levemente hacia adelante y hacia atrás quedando en posición
semi fowler para actuar en ambos pulmones. La língula se aborda con el paciente en
decúbito lateral derecho.

Las posiciones de drenaje postural deben tener una duración entre 1 y 4 minutos y de
acuerdo con la tolerancia del paciente.

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Una vez colocado el paciente en la posición de drenaje se puede aplicar vibración manual
a todos los lóbulos y segmentos pulmonares a drenar.

Se recomienda no realizar percusión en la región precordial.

 Respiración diafragmática

Los ejercicios respiratorios a realizar pretenden reeducar el patrón diafragmático

recuperando su funcionalidad fisiológica. Se consideran las 2 fases del ciclo ventilatorio. En
inspiración el músculo de mayor relevancia es el diafragma, que cuando se contrae
desplaza el contenido abdominal hacia abajo e incrementa el diámetro longitudinal de la
caja torácica, que junto con los músculos intercostales elevan y desplazan las costillas con
aumento del diámetro transversal, creando un gradiente de presión que permite la
introducción del aire. La espiración que fundamentalmente se produce debido a la
retracción elástica del pulmón sumada a la tensión superficial alveolar no requiere de
manera estricta de participación muscular, teniendo a los músculos abdominales y
triangular del esternón como accesorios que actúan durante la espiración forzada y que
facilitan procesos tales como tos y estornudo.

Los ejercicios diafragmáticos ejercitarán al diafragma sin utilizar los músculos accesorios.

Para la realización de los ejercicios con un patrón respiratorio diafragmático se coloca el

paciente en decúbito supino con las rodillas en semi flexión, utilizando una almohadilla
debajo de las rodillas, si la posición descrita no es tolerada, colocar al paciente sentado
para favorecer el movimiento del diafragma. Una vez en posición, se solicita al paciente
que introduzca aire por la nariz de forma lenta mientras se observa en consecuencia un
desplazamiento abdominal que incrementa el volumen del abdomen, durante su
realización se debe de cuidar no elevar el tórax. Para la fase de espiración, coloque una
mano sobre el centro del abdomen por debajo de las costillas realizando una presión
dirigida hacia adentro y hacia arriba.

11 Gastrointestinal
En este apartado abordaremos dos afecciones comunes del aparto gastrointestinal que se
presentan en pacientes hospitalizados, esto con el objetivo de ofrecer al médico tratante
un método de valoración práctico y confiable. Se presentan intervenciones
fisioterapéuticas para que no solo se realicen durante la estancia hospitalaria, sino para
que también el cuidador y el paciente den seguimiento de las mismas una vez que es
dado de alta.

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 11.1 Cavidad Oral

Antecedentes

La deglución es el evento clave en el inicio de la digestión y es un proceso fundamental

para la subsistencia humana. Se define como la actividad de transportar sustancias
sólidas y líquidas desde la boca hasta el estómago. La deglución requiere de una serie de
contracciones musculares interdependientes y coordinadas, que implica pares craneales,
nervios cervicales y más de treinta pares de músculos a nivel de cabeza y cuello.

La disfagia es un síntoma definido como “la dificultad para la deglución”, lo cual implica la
progresión entorpecida del bolo alimenticio de la boca al esófago y puede presentarse en
cualquiera de sus fases (bucal, faríngea o esofágica). Según la fase de la deglución que se
haya visto afectada, podemos clasificarla la disfagia en: oral preparatoria, de fase oral,
faríngea y esofágica. Sin embargo, desde el punto de vista práctico, la disfagia se clasifica
en dos grandes grupos:

a. Disfagia orofaríngea: cuando lo que se afectan son fundamentalmente las

fases oral y faríngea, en esta se altera la musculatura estriada y su control
motor y son por tanto susceptibles de reeducación.

b. Disfagia esofágica: es una alteración de la motilidad esofágica, dependiente

de la musculatura lisa que es estimulada por acción vagal, o bien por
procesos obstructivos a ese nivel. Este tipo de disfagia no es susceptible de
reeducación.

Podemos clasificar la disfagia en función de su causa en:

c. Disfagia neurogénica: las más frecuentes y son causadas por trastornos en

la coordinación sensitivo-motriz y las principales enfermedades que la
producen son: los accidentes cerebrovasculares, traumatismos
craneoencefálicos, tumores cerebrales tanto antes como después de la
cirugía, la esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, el Parkinson,
síndromes cerebelosos, la miastemia gravis y las enfermedades musculares
de carácter inflamatorio o degenerativo.

d. Disfagia orgánica: Es generada por alteraciones estructurales en el tracto de

la deglución o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen congénito
(fisuras labio palatinas) o debidas a procesos de cirugía carcinológica para la
extirpación de tumores de la cara, cabeza y cuello.

Puede dar lugar a graves complicaciones clínicas, como desnutrición, deshidratación (25-
75%) y aspiración traqueo bronquial (30-50%), conllevando en el 50% de casos una
neumonía, con una mortalidad asociada de hasta el 50%.

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Protocolo de valoración fisioterapéutica

En ausencia de un protocolo de fisioterapia previamente establecido para la valoración de

la deglución, se propone hacer la revisión de lo siguiente:

1 3
2 5
Datos Diagnóstico Motivo de
Anamesis
personales consulta

Evaluación orofacial y miofuncional considerando:

a) Valoración del control postural cabeza y cuello.

b) Valoración estructural.
c) Valoración del tono y fuerza musculares.
d) Valoración de la sensibilidad.
e) Valoración de los reflejos.

Escala Funcional

Un test ampliamente utilizado es el cuestionario Eating Assessment Tool-10 (EAT-10). Es

una escala para evaluar síntomas específicos de disfagia que ya ha sido validada en otros
países y traducida al español. Está diseñado para evaluar los síntomas del paciente, por lo
que solo requiere que el sujeto presente un nivel cognitivo conservado para completarlo.

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 EAT-10: DESPISTAJE DE LA DISFAGIA

APELLIDOS: NOMBRE: SEXO: EDAD: FECHA:

OBJETIVO: El EAT-10 le ayuda a conocer dificultad par a tragar.

 INSTRUCCIONES: Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el número de puntos.

¿Hasta qué punto usted percibe los siguientes problemas?

a) Mi problema para tragar me ha llevado a  Tragar es doloroso.

perder peso. 0= Ningún problema
0= Ningún problema 1
1
2
2
3
3
4= Es un problema serio
4= Es un problema serio
b) Mi problema para tragar interfiere con mi  El placer de comer se ve afectado por mi
capacidad para comer fuera de casa. problema para tragar.
0= Ningún problema 0= Ningún problema
1 1
2 2
3
3
4= Es un problema serio
4= Es un problema serio
c) Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra.  Cuando trago, la comida se pega en mi
0= Ningún problema garganta.
1 0=Ningún problema
2 1
3 2
4= Es un problema serio 3
4= Es un problema serio
d) Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra  Toso cuando como
0=Ningún problema 0=Ningún problema
1 1
2 2
3 3
4= Es un problema serio
4= Es un problema serio
e) Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra  Tragar es estresante
0=Ningún problema 0=Ningún problema
1 1
2 2
3 3
4= Es un problema serio 4= Es un problema serio
 Puntuación: Sume el número de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros. Puntuación
total (máximo 40 puntos).
 Si la puntuación total que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar
de manera eficaz y segura.

Modificado: (Burgos, Et. 2012)

Intervención para el paciente hospitalizado

El tratamiento fisioterápico de las posibles alteraciones en la disfagia tiene como objetivo

el compensar la función habitual de la deglución a través de la modificación del flujo y
dirección del bolo alimenticio para permitir su paso seguro hasta el estómago. Las
maniobras y ejercicios que se recomiendan más adelante, se realizan inicialmente
acompañadas por el médico tratante, el cual solicitará al cuidador se encuentre presente
durante las mismas para que posteriormente pueda reproducirlas en casa una vez
egresado su familiar del hospital, siempre deben ser realizadas con el paciente consiente
en posición sedente con la cabecera de cama de 45 a 90 grados y “en seco” lo que indica
que no debe darse alimento sólido o líquido para practicarlas, solo imitará el movimiento
deglutorio “como al pasar saliva”.

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 Maniobras deglutorias
Indicación Ejecución Indicaciones al Paciente
Deglución Consiste en realizar una 1. Inspire.
supraglótica: apnea voluntaria antes de 2. Mantenga el aire (apnea, cierre de
Para mejorar la protección de la deglución y mantenerla glotis).
la vía aérea, no es aconsejado durante la misma, con el 3. Trague mientras contiene la respiración
pacientes con déficit objetivo de mejorar el (deglución en apnea).
cognitivo. cierre de la glotis. 4. Saque el aire y tosa

Deglución Es similar a la maniobra 1. Inspire.

supersupraglótica: supraglótia; el objetivo 2. Mantenga el aire (apnea, cierre de
es conseguir un cierre glotis).
Es utilizada cuando existe máximo de la vía aérea, 3. Trague mientras contiene la respiración
déficit en el cierre glótico y prolongando la apnea (deglución en apnea).
del vestíbulo laríngeo, en respiratoria. 4. Saque el aire y tosa
aquellos pacientes con 5. Trague nuevamente (antes de realizar
aspiración predeglutoria e una nueva inspiración).
intradeglutoria. Se le puede pedir al paciente entrelazar las
No es aconsejado manos y tirar hacia afuera para provocar
utilizarla en contraresistencia.
pacientes con déficit (Figura 1)
cognitivo
Maniobra de Mendelsohn: Es Esta maniobra 1. Se le pide al paciente la deglución de
utilizada en pacientes que correctamente realizada, saliva, indicando que coloque sus dedos
presentan una disminución de incrementa la extensión y sobre el cartílago tiroides, enseñándole a
la duración o del movimiento duración de la elevación percibir el ascenso de la laringe.
de elevación hiolaríngeo y/o laríngea y, por ende, la 2. Cuando logra identificar la posición de
una apertura disminuida del apertura del esfínter ascenso, se
esfínter esofágico superior. esofágico superior. le enseña a mantener unos segundos la
posición de
Máxima elevación luego de haber tragado.
MANIOBRAS DEGLUTORIAS

(Figura 2)
Deglución forzada: Es Favorece el movimiento 1. Se le pide al paciente que “trague tan
utilizada cuando hay debilidad posterior de la base de la fuerte como le
de la pared faríngea posterior y lengua y se logra una sea posible” o “que trague con fuerza”.
evidencia de residuos en los mayor contracción 2. El médico puede asistir esta maniobra
recesos faríngeos. Requiere faríngea, mejorando la aplicando una resistencia manual sobre la
que el paciente realice un propulsión del bolo frente del paciente, mientras realiza el
esfuerzo muscular durante la alimenticio, evitando que trago con una pequeña flexión
deglución. se acumulen residuos post de cabeza y cuello; se le pide al paciente:
deglución. “en el momento que trague empuje mi
mano con la frente”
(Figura 3)
Masako: Esta maniobra En esta maniobra el 1. Se le solicita al paciente que sostenga la
mejora el contacto de la paciente debe anclar la punta de la lengua entre los dientes.
base de la lengua con la lengua entre los dientes lo 2. Trague la saliva, mientras mantiene
pared faríngea posterior y que genera mayor firmemente la lengua entre sus dientes.
la presión generada en la contracción de la faringe al (Figura 4)
cavidad oral durante la impedir el movimiento de la
etapa oral de la deglución lengua, sostenida entre los
dientes.

Página | 32
 Figura 1 Figura 2 Figura 3

Figura 4

Ejercicios motores orales

Flexión anterior con resistencia

 Se realiza en posición sedente.
 El usuario debe mantener una postura recta.
 Se ubica una pelota de goma inflable, debajo de la barbilla.
 El paciente debe sostener firmemente la pelota contra el pecho y como
soporte colocar la mano debajo de la pelota.
 El usuario debe realizar presión sobre la pelota con la barbilla.
 Mantener de 1 - 2 segundos.
 Debe levantar lentamente la barbilla.
 •Después el usuario debe repetir este ejercicio, debe realizarlo hasta que los
músculos provoquen fatiga.
 Luego el usuario realiza el mismo ejercicio, pero generando más resistencia
entre 30- 90segundos.

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 Ejercicios de Shaker:

 Se le pide al usuario que se recueste de cúbito supino en la cama.

 En posición supina que eleve la cabeza sin levantar los hombros y vea los
dedos de sus pies.
 Debe mantener la cabeza elevada 60 segundos, y 60 segundos de reposo
entre cada repetición.
 Luego, se realizan 30 repeticiones consecutivas con una velocidad constante
sin un período de reposo.
 Se repite la serie 3 veces por día, durante 6 semanas.

11.2 Intestino

Muchos pacientes hospitalizados pueden experimentar disfunción gastrointestinal como

resultado de la inmovilidad, enfermedad, procedimientos médicos o medicamentos. Estas
disfunciones pueden incluir dificultad para tragar, estreñimiento, diarrea o problemas de
absorción.

El paciente que se encuentra en decúbito supino en general tiene un tránsito

gastrointestinal lento, mientras que una postura erecta aumenta la velocidad de las ondas
esofágicas que disminuye el tiempo de relajación del esófago inferior. El vaciamiento
gástrico puede mejorar si se tomando alimentos en una posición más elevada durante el
reposo en cama. Dormir con 2 o 3 almohadas que eleven el tronco sobre la cama puede
mejorar el reflujo gastroesofágico.

La constipación es una complicación común que resulta de la interacción de varios

factores. Además de un probable tránsito intestinal lento, la inmovilidad provoca un
incremento de la actividad adrenérgica, lo que inhibe el peristaltismo y provoca
contracción del esfínter. La pérdida de volumen plasmático y la deshidratación agravan el
estado de constipación; además, la utilización de “cómodos” no permiten una posición
fisiológica para la evacuación. Lo expuesto, como resultado puede condicionar
impactación fecal, lo que podría requerir tratamiento farmacológico, aplicación de
enemas o desimpactación manual.

En pacientes con antecedentes como la lesión medular, esclerosis múltiple, parálisis

cerebral, espina bífida, enfermedad vascular cerebral o enfermedad de Parkinson se
puede presentar un intestino neurogénico, qué puede ser consecuencia de diversos
factores cómo la disfunción autonómica, alteración de reflejos, disfunción en el tono del
esfínter, deficientes fuerza y sensibilidad y por afectación en la movilidad del paciente o en
su área cognitiva. La disfunción dependerá del nivel de afectación de la lesión y se divide
generalmente en intestino de neurona motora superior o neurona motora
inferior(refléctico o arrefléctico).

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Las características de un intestino refléctico incluyen: constipación y retención fecal,
transito colónico lento pero menos lento a nivel rectal, área anal normal, el tono del
esfínter anal se encuentra incrementado o normal, reflejo de la defecación presente,
reflejos cutáneo-anal y bulbo cavernoso presentes o incrementados, heces formadas;
dónde se recomienda una rutina de intestino al menos dos veces al día pudiendo ser
útiles los supositorios para promover la adecuación y peristalsis y donde puede utilizarse la
estimulación digital como apoyo a la evacuación.

Un intestino arrefléctico se caracteriza por presentar constipación e incontinencia, tránsito

de colon muy disminuido, apariencia del área anal aplanada, disminución del tono del
esfínter anal, ausencia del reflejo de la defecación, reflejos cutáneo del ano y bulbo
cavernoso ausentes o disminuidos, consistencia de las heces firmes pero no duras,
prolapso rectal; dónde se recomienda manejo intestinal de manera diaria para evitar la
incontinencia fecal; los supositorios rectales no son efectivos habitualmente así como
tampoco la estimulación digital, siendo necesario en ocasiones la evacuación manual.

Entre aquellos que sufren de lesiones o enfermedades del sistema nervioso central, los
síntomas intestinales se experimentan con frecuencia. Alrededor del 98% de las personas
con lesión medular necesita alguna intervención para evacuar, alrededor del 70% de los
pacientes con esclerosis múltiple sufren problemas intestinales, la incontinencia intestinal
afecta al 56% de las personas con parálisis cerebral y al 68% de las personas con espina
bífida, alrededor del 24% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen
incontinencia, entre el 20 y el 91 % tienen estreñimiento, y alrededor del 25 % de las
personas diagnosticadas con ictus tienen incontinencia o estreñimiento.

Se ha revelado que las personas con intestino neurogénico a menudo sufren una
disminución de la calidad de vida, las actividades diarias y la situación laboral dado por la
pérdida de independencia, sentimiento de vergüenza, trastorno mental, aislamiento
social, entre otros.

El intestino neurógenico también es la fuente de una morbilidad considerable que incluye

infecciones del tracto urinario, hemorroides, dolor abdominal, sangrado rectal y prolapso,
fisura anal y disreflexia autonómica, los cuales pueden resultar en admisiones
hospitalarias adicionales.

La fisioterapia puede incluir ejercicios de respiración, posturas, masajes abdominales y

técnicas de relajación.

Tener presente a los opiáceos u otros medicamentos que puedan reducir el peristaltismo
para evitaros en lo posible.

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Valoración Médica

La historia clínica debe de incluir la descripción de cómo era la función gastrointestinal

antes de la lesión y los antecedentes médicos relacionados, el programa de evacuación
intestinal actual, los síntomas más recientes como la distensión abdominal, el
compromiso respiratorio, la saciedad temprana, las náuseas, la dificultad para evacuar,
evacuaciones no planificadas, sangrado rectal, diarrea, estreñimiento y dolor. La historia
también debe incluir la frecuencia de defecación o el cuidado intestinal y el uso de
medicamentos. También se debe preguntar por la ingesta diaria de líquidos, la dieta
(cantidad de fibra y frecuencia calórica), el nivel de actividad, los componentes del
cuidado intestinal, el tiempo del programa de evacuación y las características (cantidad,
consistencia, presencia de sangre) de las heces.

Examen físico

Ante la posibilidad de un intestino neurogénico, la exploración física del paciente es

recomendable realizarla de manera inicial. La exploración debe incluir una evaluación
abdominal completa, examen rectal, evaluación del tono del esfínter anal, sensibilidad
anal y contracción voluntaria, así como evocación de reflejos cutáneo del ano y
bulbocavernoso, para determinar si el paciente tiene intestino refléctico o arrefléctico.

Evaluación funcional

La evaluación debe incluir la capacidad de aprendizaje del paciente parala enseñanza de

un programa de evacuación intestinal, tolerancia a la sedestación, equilibrio sentado,
fuerza y propriocepción de los miembros superiores, función de los miembros superiores,
espasticidad, habilidades de transferencia, riesgos reales y potenciales para la piel,
accesibilidad en el hogar y necesidades de equipo. Esta evaluación debe realizarse tanto
para el paciente como para el cuidador.

Herramientas de evaluación complementarias

Dentro del servicio de rehabilitación, la electromiografía pélvica con estudios de

conducción y los potenciales evocados somatosensoriales del nervio pudendo pueden ser
útiles para evaluar la disfunción del suelo pélvico y la disinergia en lesiones motoras
incompletas, haciendo el diagnóstico diferencial cuando existe estreñimiento o
incontinencia.

Intervención en hospitalización

Los objetivos de un programa intestinal efectivo son proporcionar una eliminación de

heces predecible y efectiva en un período de tiempo razonable, reducir las evacuaciones
no planificadas y reducir los problemas de evacuación y las molestias gastrointestinales. El

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diseño de un programa intestinal debe tener en cuenta la atención del acompañante, los
objetivos personales, los horarios de vida, las obligaciones del individuo y la calidad de vida
autoevaluada. Para prevenir complicaciones, un programa con rutina intestinal debe
iniciarse temprano y programarse a la misma hora del día para establecer una respuesta
formadora de hábito. Treinta minutos antes de la rutina de intestino puede ser necesario
ingerir alimentos o líquidos para estimular la respuesta gastrocólica. La rutina intestinal
debe programarse cada 24hrs para evitar la sobre distensión crónica del colon. La
frecuencia del cuidado intestinal dependerá de la cantidad y tipo de ingesta, actividad,
tipo de discapacidad y patrones de eliminación previos a la afectación. No se recomienda
la maniobra de Valsalva. La suplementación con fibra no es universalmente recomendada,
pero puede ser beneficiosa para algunos casos.

Componentes de un programa de manejo intestinal pueden incluir:

 Manejo de la dieta y los líquidos

 Actividad física
 Medicamentos orales
 Medicamentos rectales
 Rutina de intestino programada
 Métodos de evacuación rectal

Intervención Terapéutica

En la rutina de intestino se espera que las heces sean de consistencia adecuada donde las
modificaciones se realicen de manera paulatina considerando un factor cada vez (dieta,
líquidos, actividad, horario, posición, medicamentos estimulantes rectales, estimulación
mecánica, técnicas de asistencia o medicamentos orales) realizándose ante la respuesta
mostrada al tratamiento.

Consideraciones: El programa de manejo intestinal proporciona una eliminación de heces

predecible y efectiva y reduce las molestias gastrointestinales y relacionadas con la
evacuación. El tratamiento efectivo de las complicaciones intestinales neurogénicas
comunes, incluyendo datos de ileo paralítico hasta la obstrucción intestinal, abdomen
agudo, impactación fecal, estreñimiento o hemorroides es necesario para minimizar las
posibles morbilidades a largo plazo.

a. Se debe establecer un horario constante para la defecación, basado en

factores que influyen en la evacuación, patrones pre lesionales de
eliminación de heces y estilos de vida previos.

b. El masaje abdominal no debe utilizarse para el vaciamiento de un intestino

neurogénico por el mayor riesgo de complicaciones. Para realizar la
masoterapia se utiliza la parte posterior o el talón de la mano o una pelota de
tenis para aplicar una palpación firme, comenzando desde la región inferior

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 derecha del abdomen y moviéndose continuamente en un patrón en
sentido horario a lo largo de la región del colon hacia el recto. La intención
de esta técnica es aumentar la peristalsis en el colon. En pacientes con
intestinos no neurogénicos, no se han descrito indicaciones ni
contraindicaciones específicas para el masaje abdominal.

c. La maniobra de Valsalva para aumentar la presión intraabdominal e

intrarrectal no debe utilizarse de manera sistemática para el vaciamiento del
intestino neurogénico. Esta maniobra se define como el cierre de la
garganta/glotis y la exhalación forzada para aumentar la presión
intraabdominal e intrarrectal y ayudar en la defecación, misma que debe
realizarse suavemente, ya que la fuerza excesiva puede provocar la
contracción del suelo pélvico, lo que introduce resistencia que puede
dificultar la defecación.

d. Se recomienda la actividad física regular como parte de un estilo de vida

saludable, lo cual a su vez puede tener un efecto positivo en la función
intestinal. Las personas con lesión de la médula pueden participar en una
variedad de actividades físicas, incluyendo deportes, uso de sillas de ruedas,
levantamiento de pesas o ejercicio estructurado.

e. Establecer un programa de bipedestación puede facilitar el manejo

intestinal en algunas personas que no se paran o caminan regularmente. Se
ha recomendado realizar un mínimo de 30 minutos en bipedestación 3
veces por semana. Considerar las precauciones necesarias para llevar a cabo
la actividad de manera segura en los pacientes en quien sea factible realizar
la intervención, por lo que es importante que los pacientes cuenten con el
equipo adecuado y la asistencia física necesaria para mantenerse de pie de
manera segura y evitar eventos adversos como lesiones cutáneas, caídas y
fracturas, hipotensión ortostática o dolor.

12 . Piel

Antecedentes

La piel en un estado saludable es esencial para prevenir las úlceras por presión, que
pueden ser un riesgo para los pacientes con movilidad reducida o que pasan mucho
tiempo en cama.

La lesión por presión (LPP) se define como pérdida de sustancia cutánea (necrosis)
localizada en la piel y el tejido subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos
planos duros, los huesos del paciente y el soporte (cama o silla), que provoca una

Página | 38
disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el aplastamiento de los
vasos sanguíneos que se produce.

A nivel global se estima un riesgo del 3 al 17% de desarrollo de lesiones por presión en
pacientes hospitalizados, este riesgo aumenta hasta un 50% en los pacientes con estancia
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En México se reporta una prevalencia de
úlceras por presión del 12.9% al 17%, por lo que es necesario establecer un plan de manejo
oportuno.

El mecanismo de lesión generalmente comienza cuando el peso corporal del individuo

ejerce una fuerza hacia abajo sobre la piel y el tejido subcutáneo que se encuentra entre
una prominencia ósea (Figura 1) y una superficie externa. En general, se piensa que la
fuerza que es ejercida por la presión externa debe ser más que la presión de llenado
capilar arterial (alrededor de 32 mm Hg), para favorecer la aparición de dichas lesiones.

Los puntos de mayor presión son los siguientes:

DECÚBITO SUPINO
• Occipital
• Escápula
• Codo
• Sacro
• Talón
DECÚBITO LATERAL
• Costillas
• Oreja
• Cresta iliaca
• Cóndilos
• Maleólos
• Hombro

DECÚBITO PRONO
• Mejilla
• Mamas
• Genitaes
• Rodillas
• Punta de los dedos
• Nariz

Imagen Modificada: (Lima-Serrano et al., 2018)

Página | 39
Las siguientes dos escalas pueden ser utilizadas por el médico tratante, para medir el
riesgo de lesión y estadificar el daño.

Para la clasificación de las úlceras por presión, la NPUAP (National Pressure Ulcer
Advisor Panel) utiliza los siguientes estadios:

Estadios de úlceras por presión de acuerdo a NPUAP

Estadio I Piel intacta con enrojecimiento

Estadio II Pérdida del espesor parcial de la dermis. Úlcera

abierta poco profunda con una base de herida rojiza

Estadio III Pérdida de tejido en todo su espesor. El tejido graso

subcutáneo puede visualizarse a excepción del hueso,
tendón o músculos, que no están expuestos

Estadio IV Pérdida total del espesor del tejido con exposición de

hueso, tendón o músculo

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La escala de BRADEN estima el riego de presentar úlceras por presión a través de 6
subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física,
movilidad, nutrición y peligro de lesiones cutáneas por fuerzas de fricción y/o cizalla.

Es una escala negativa, es decir, que a menor puntuación el riesgo es más elevado, con un
rango que oscila entre los 6 y los 23 puntos.

ESCALA DE BRADEN
Percepción Exposición a Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de
sensorial humedad lesiones
cutáneas

1 Completament Constantemente En cama Completamen Muy pobre Problema

e limitada humedad te inmóvil

2 Muy limitada Húmeda con En silla Muy limitada Probable Problema

frecuencia inadecuada potencial

3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada No existe

limitada húmeda ocasionalmente limitada problema
aparente
4 Raramente Deambula Sin Excelente
Sin limitaciones húmeda frecuentemente limitaciones

‌Modificado: (Lima-Serrano et al., 2018)

I
Interpretación: Sensibilidad 87% y especificidad 86%
Riesgo alto = menos de 12 puntos
Riesgo moderado = 13 a 14 puntos
Riesgo bajo= 15 a 18 puntos

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Intervenciones específicas

 Realizar evaluación continua de la piel y tejidos. (Grado A).

 Estimar el riesgo de lesiones por presión, mediante escala BRADEN.
 Recomendamos valoración multidimensional en caso de identificar
lesiones, por el servicio de Nutrición, Rehabilitación y Clínica de heridas,
(depende de disponibilidad en cada unidad).
 Evitar el uso de soluciones alcoholadas o irritantes.
 Evitar jabón o detergentes alcalinos, preferir con PH neutro. (Grado B2).
 Mantener la piel limpia e hidratada, mediante emolientes o vaselina.
 Considerar uso de barreras para protección de la piel. (Grado B2).
 Control de humedad, mediante recambio de pañal constate.
 Evitar frotar enérgicamente la piel que presente riesgo de lesión

12.1 Liberación de Prominencias óseas

Se debe vigilar especialmente las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos,
codos, entre otros) y puntos de apoyo según la posición del paciente o zonas expuestas a
humedad (por incontinencia, transpiración, estomas, secreciones, entre otros).

El manejo de la presión para minimizar el efecto de la presión como causa de la Ulcera Por
presión (UPP) hay que considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales,
utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión.

 Evitar que el paciente se apoye sobre sus zonas de riesgo.

 Mantener la alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio del
paciente, ya sea sentado o acostado.
 Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, usando cojines,
almohadas u otras superficies blandas.
 Utilizar superficies blandas para eliminar la presión sobre los talones.
 Evitar el arrastre.
 Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción
utilizando para ello diferentes elementos como sábanas, traveseras o grúas.
 Si la situación del paciente no lo permite, realizar movilizaciones pasivas y/o
pasivo/asistidas 3 ó 4 veces al día, sin sobrepasar el punto de aparición del
dolor.
 Los pacientes con riesgo de desarrollar UPP no deben permanecer sentados
más de 2 horas seguidas.

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  En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si el
paciente puede realizarlo autónomamente, se movilizará cada quince minutos
(cambios de postura y/o pulsiones).
 En pacientes encamados, los cambios se deben realizar cada 2-3 horas,
siguiendo una rotación programada e individualizada. Durante la noche, se
aconseja que se realicen cada 2-4 horas.
 En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º de giro para evitar apoyar
directamente sobre el trocánter.

Superficies de apoyo

 Es importante destacar que, aunque se utilicen dispositivos de espuma para

aliviar la presión, estos no son suficientes para prevenir las UPP. Las
movilizaciones y los cambios de posición son absolutamente esenciales.
Además de emplear dispositivos de espuma, aire y/o líquido, como cojines,
almohadas o colchones, para redistribuir la presión y ampliar la superficie de
apoyo, es crucial llevar a cabo cambios posturales de manera regular. Aunque
estas superficies de apoyo ayudan a reducir la presión, nunca deben
considerarse como un reemplazo de las maniobras de cambio de posición.

13 Musculoesquelético

Antecedentes
Se han descrito numerosos predictores de la discapacidad asociada a la hospitalización,
asociados ya sea con factores relacionados con el paciente o aspectos del entorno
hospitalario. Los estudios intervencionistas sobre la hospitalización que se asocia a la
discapacidad se centran principalmente en la rehabilitación motora.

Los trastornos musculoesqueléticos son la causa más frecuente de dolor crónico y

discapacidad física en la población. Muchas de las personas afectadas requerirán
rehabilitación como parte integral de su régimen de tratamiento en caso de progresión de
sus problemas crónicos o después de cirugía.

13.1 Inmovilidad

La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para desempeñar las

actividades básicas de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza
por reducción de la capacidad para la actividad física, debilidad muscular progresiva y, en
casos graves, pérdida de los reflejos posturales necesarios para la deambulación; se
considera una vía común de presentación de enfermedades.

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En la actualidad, aproximadamente un 18% de las personas mayores de 65 años presentan
dificultades para movilizarse sin ayuda, y un 50% de los mayores de 75 años tienen
problemas para salir del domicilio debido a este problema. A nivel hospitalario, un 59% de
los adultos mayores ingresados presentan dependencia en una nueva actividad de la vida
diaria.

La inmovilidad aguda se define como la rápida pérdida de la independencia en la

movilidad durante un periodo mínimo de tres días. En los ancianos, el 33% que cursa con
esta entidad fallece en un plazo de tres meses y más de un 50% a los 12 meses.

Teniendo en cuenta lo mencionado, ante cualquier deterioro físico inicial es necesaria una
evaluación completa y urgente para determinar las causas, la posible reversibilidad y la
prevención, o bien el tratamiento de las complicaciones asociadas, lo antes posible.

Si el paciente permanece en cama por más de 48 horas, aun cuando se encuentre en

posición correcta, desarrollará contracturas musculare progresivas de flexión de cadera y
rodilla si no se inicia la movilización de forma temprana (las primeras 24–48 horas).

La pérdida de fuerza muscular en personas jóvenes sin enfermedades osteomusculares

adyacentes es del 4 al 5% por cada semana de reposo en cama y esta pérdida es más
rápida en los pacientes adultos mayores con múltiples enfermedades, porque se ha
demostrado que la función deambulatoria y la capacidad de realizar las Actividades de la
Vida Diaria (AVD) disminuyen en un tercio de los pacientes hospitalizados mayores de 70
años.

Algunas de las complicaciones de la inmovilidad son la intolerancia ortostática, los

cambios en los músculos esqueléticos, las contracturas articulares, la atelectasia
pulmonar, la estasis urinaria, la intolerancia a la glucosa y las úlceras por presión.

Escala funcional

La escala de Inmovilidad, denominada “Etapas de la Dismovilidad” (Dinamarca) es una

herramienta de gran ayuda para la evaluación de rehabilitación de las personas adultas
mayores y apoya el diagnóstico funcional, lo que permite diseñar de manera óptima el
programa de acondicionamiento del movimiento corporal para uno de los más
importantes síndromes geriátricos.

La “Dismovilidad” sigue un patrón evolutivo característico evidentemente progresivo, sin

embargo, el paciente puede presentar una evolución no lineal en la que va de una etapa a
otra de forma no consecutiva, debido principalmente a la ocurrencia de eventos
sobreagregados o a la descompensación de patología crónica asociada.

La definición de la etapa de la “Dismovilidad” en la que se encuentre el paciente es de

radical importancia, pues permite entre otras cosas, definir el tipo de atención; determinar

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las medidas terapéuticas y preventivas; contar con un patrón de referencia de la eficacia
de las medidas implementadas y establecer pronóstico funcional (estable, en riesgo de
progresión, en progresión) y sienta una importante referencia de base para determinar el
pronóstico vital.

Las etapas de la “Dismovilidad” pueden apreciarse en la siguiente tabla

La escala está descrita en cinco etapas relacionadas con la dificultad de traslado de la

persona, independientemente de las alteraciones de la motricidad con dos subetapas que
indican la progresión del proceso de desacondicionamiento.

ETAPAS DE LA DISMOVILIDAD

1 2 3 4 5

Permanece la mayor Permanece la Permanece la Permanece la Permanece la

ETAPAS

parte del día de pie, mayor parte del mayor parte del mayor parte del mayor parte del
pero con algún grado día sentado día acostado con día acostado con día acostado sin
de molestias, dificultad capacidad de capacidad de capacidad de
o imposibilidad en la levantarse o movilizarse en la movimiento en
movilidad y/o traslado incorporarse cama la cama
Puede movilizar
extremidades
Puede salir de la Puede
A Camina sin Se sienta y se superiores e
cama solo o con expresarse y
ayuda incorpora inferiores y/o
ayuda darse a entender
SUBETAPAS

puede realizar
giros sin ayuda
Camina con Puede movilizar
No puede salir
ayuda (Técnica o extremidades
de la cama, pero No puede
de terceros). superiores o
Deben puede expresarse, no
B Incluye caminar inferiores.
incorporarlo incorporarse y puede darse a
apoyándose en Necesita ayuda
sentarse al entender
muebles o para realizar
borde de ella
paredes giros

Modificación: Dinamarca M, José Luis. De la inmovilidad a la dismovilidad en geriatría;

Santiago de Chile: Sociedad Chilena de Psicogeriatria. 2005

Movilizaciones articulares

Las movilizaciones articulares se pueden dividir en tres categorías principales:

pasivas, activas y activo-asistidas.

Movilizaciones Articulares Pasivas: En estas movilizaciones, el terapeuta o el

cuidador realizan los movimientos articulares sin la participación activa del
paciente. Se utilizan cuando el paciente es incapaz de mover la articulación por sí
mismo debido a la debilidad o el dolor severo. Se deben realizar con precaución

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para evitar lesiones. Estas movilizaciones ayudan a mantener la flexibilidad
articular y a prevenir contracturas.

Movilizaciones Articulares Activas: En este tipo de movilización, el paciente realiza

los movimientos articulares por sí mismo sin ayuda externa. Son beneficiosas
para mantener la fuerza muscular y la independencia funcional. Se deben
fomentar en pacientes con capacidad para realizarlos sin dolor excesivo.

Movilizaciones Articulares Activo-Asistidas: Estas movilizaciones implican la

colaboración entre el paciente y el terapeuta. El paciente realiza el movimiento
en la medida de sus posibilidades, mientras que el terapeuta proporciona
asistencia para lograr un rango completo de movimiento. Son útiles en pacientes
que tienen cierta capacidad, pero necesitan apoyo adicional.

La frecuencia de los ejercicios de movilización articular en pacientes

hospitalizados puede variar según la situación individual de cada paciente; a
continuación, se menciona una guía general a base de ejemplo:

Miembros Superiores: Movimientos de flexión y extensión de hombros, codos y

muñecas, así como rotación de hombros y movimientos circulares de muñeca,
pueden realizarse de 2 a 4 veces al día. Es importante considerar la tolerancia del
paciente y evitar el exceso de fatiga. Se pueden realizar al despertar, antes de las
comidas y antes de dormir para mantener la movilidad y prevenir contracturas.

Miembros Inferiores: Movimientos de flexión y extensión de caderas, rodillas y

tobillos, junto con movimientos circulares de tobillos, también pueden llevarse a
cabo de 2 a 4 veces al día. Al igual que con los miembros superiores, la frecuencia
debe adaptarse a la tolerancia individual del paciente. Estos ejercicios son útiles
para mantener la movilidad, favorecer la circulación y prevenir las contracturas en
pacientes hospitalizados.

Intervención en hospitalización

13.2 Ejercicio
El ejercicio terapéutico comprende la realización sistemática y planeada de movimientos
corporales, posturas o actividad física con el fin de buscar que el individúo mejore o
prevenga lesiones, restaure o incremente su función física, evite o reduzca factores de
riesgo que afecte su salud o que optimicé su estado general, su condicionamiento o
sensación de bienestar.

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Comprende actividades y técnicas para mejorar la función física y el estado de salud
producto del deterioro, así como la identificación de los objetivos específicos con los que
el paciente logra un nivel funcional superior

El término ejercicio terapéutico conlleva dos conceptos:

 Ejercicio: que implica la utilización de los músculos para algún tipo de

esfuerzo, el cual causa movimiento de alguna parte del cuerpo.

 Terapéutico: el cual explica que este tipo de esfuerzo debe ser parte de un
programa de tratamiento bajo supervisión médica y prescrito de manera
apropiada con el objeto de mejorar funciones determinadas.

En la medicina de rehabilitación, el ejercicio se prescribe para desarrollar fuerza,

resistencia, coordinación, rango de movimiento, flexibilidad, con el objeto de restaurar y
aumentar la función.

Si se ejerce resistencia sobre un músculo que se contrae, el músculo se adaptará y se

volverá más fuerte con el tiempo. Los cambios de adaptación se producen en el músculo
mediante el ejercicio terapéutico si las capacidades metabólicas del músculo se someten
a sobrecargas progresivas.

El empleo terapéutico de resistencia en un programa de ejercicio sea aplicado manual o

mecánicamente, forma parte integral del plan de asistencia al paciente cuando el objetivo
final es mejorar la fuerza, la resistencia física y la función física general.

Cuando se elabore un programa de entrenamiento resistido, siempre debemos de tener

en cuenta el nivel general de forma física del paciente, el tipo de lesión o enfermedad, la
fase de recuperación después de la lesión y, lo más importante, los resultados funcionales
deseados.

Al abordar la necesidad de realizar ejercicios para un paciente con una estancia

prolongada en hospitalización, es fundamental incorporar al familiar responsable en las
actividades, bajo la evaluación y prescripción médicas. El terapeuta se encargará de guiar
y enseñar tanto al paciente proporcionando una instrucción detallada sobre las acciones
de reeducación y fortalecimiento a realizar, respondiendo a las preguntas que puedan
surgir y ofreciendo material educativo en formato digital o impreso para reforzar la
enseñanza. La participación activa del familiar en el proceso de cuidado beneficiará a
corto plazo, asegurando que los ejercicios se realicen durante las horas de visita o incluso
durante todo el día en casos de cuidadores a tiempo completo.

Página | 47
Cualidades físicas básicas del ejercicio:

Las cualidades físicas básicas del ejercicio comprenden predisposiciones fisiológicas

innatas en el individuo, factibles de medida y mejora, que permite el movimiento y el tono
muscular. Aquellas que en el entrenamiento y el aprendizaje van a influir de manera
decisiva, mejorando las condiciones heredadas en todo su potencial.

Fuerza muscular Resistencia Flexibilidad

Es la capacidad de un Es la capacidad para realizar un Capacidad par a
músculo o grupo de ejercicio repetitivo de baja desplazar una
músculos para generar intensidad durante un período articulación o una serie
tensión y una fuerza prolongado de tiempo. de articulaciones a
resultante durante un través de una amplitud
esfuerzo máximo, de movimiento
dinámico o estático, completa, sin
respecto a las exigencias restricciones ni dolor.
que se le imponen

Variable de entrenamiento

Son aquellas partes integrantes del entrenamiento cuya función es estructurar, ordenar la
actividad para que se produzca las adaptaciones fisiológicas necesarias que conlleven un
rendimiento muscular según el objetivo planteado.

Repetición Serie Descanso Recuperación

Para un movimiento Es un número de Es un período de La recuperación
de entrenamiento repeticiones recuperación pasiva o activa comprende
dado, la repetición realizadas sin de disminución del seguir el ejercicio,
es la realización de pausa entre ellas. trabajo (recuperación pero a un nivel
un ciclo completo a Son el número, de activa), y su duración va reducido respecto al
partir de la posición repeticiones de unos pocos período de trabajo
de inicio hasta la realizadas durante segundos a varios
posición final y de cada sesión de minutos
nuevo a la posición ejercicio.
inicial
Kisner, C., & Lynn Allen Colby. (2006). Ejercicio terapéutico : fundamentos y
técnicas. Editorial Paidotribo.

Página | 48
Tipos de ejercicio resistido
La contra resistencia puede aplicarse con contracciones musculares estáticas o
dinámicas. Los ejercicios resistidos se realizan de modo dinámico (con contracciones
musculares excéntricas o concéntricas), isocinético o estático. En todos los casos, el
objetivo final es mejorar el rendimiento funcional y las capacidades mediante el
desarrollo de mayor fuerza, resistencia y potencia musculares.

Existen tres tipos de ejercicios contra resistencia:

 Isométricos o contracciones estáticas

 Isotónicos
 Isocinéticos

El principio básico del aumento de fuerza es, que el musculo debe tensionarse
hasta el punto de sobrecarga.

EJERCICIO ISOMETRICO (FASE I)

El ejercicio isométrico es una forma estática de ejercicio que se produce cuando un

músculo se contrae sin un cambio de la longitud del músculo o sin movimiento articular
visible.

Aunque no haga ejercicio físico (fuerza × distancia), el músculo produce fuerza y tensión.
En la contracción muscular isométrica la distancia entre el origen y la inserción muscular
permanece constante, por tanto, no hay un movimiento como resultado de la contracción:
la velocidad de movimiento es cero y el trabajo muscular es también cero. Si también se
producen cambios adaptativos en el músculo, como aumento de la fuerza y resistencia, las
contracciones isométricas se mantendrán durante al menos 6 segundos frente a una
resistencia. Esto deja tiempo para desarrollar un pico de tensión y para que se inicien
cambios metabólicos en el músculo con cada contracción.

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 Ventajas Inconvenientes
 No requiere equipo o  Los aumentos de la fuerza se
sólo un mínimo, bajo producen específicamente en
riesgo de irritación el ángulo de la articulación
articular, se realiza en durante el ejercicio.
cualesquiera músculos.  No se producen contracciones
excéntricas
 Se retrasa la atrofia muscular en la  La tensión arterial puede aumentar si
extremidad inmovilizada. la duración de la contracción superior
 Inician cambios metabólicos al a 6 seg o el reposo entre dos
mantener por 6 segundos cada contracciones es menor de 20 seg.
contracción.  Las actividades que precisan
 Ideal después de una lesión u movimientos rápidos no
operación. mejoran, incluso dificultan la
capacidad para ejercer una
fuerza con rapidez
 Cubre distintos objetivos y  Puede acompañarse de maniobras
resultados funcionales en cada de Valsalva, las cuales también
fase de recuperación. afectan el sistema cardiovascular.
 Relajan y mejoran la circulación.
 Reducen espasmos y dolor en
fases agudas.
 Fácil aplicación, precisa de poco
tiempo y un equipamiento
sencillo.
Kisner, C., & Lynn Allen Colby. (2006). Ejercicio terapéutico : fundamentos y
técnicas. Editorial Paidotribo.

Ejemplos:

El ejercicio isométrico repetitivo corto (EIRC) Se

practican a diario hasta 20 contracciones máximas,
cada una mantenida 6 segundos. Se recomienda un
descanso de 20 segundos después de cada
contracción, así como el mantenimiento de una
respiración rítmica durante las contracciones para
prevenir aumentos de la tensión arterial. Este método
repetitivo es más eficaz y mantuvo mejor el nivel de
motivación empleando una sola contracción máxima.

Aunque no se haya demostrado que ningún método específico de entrenamiento

isométrico sea más eficaz, se sugiere 10 series de 10 repeticiones de contracciones de 10

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segundos cada 10 grados de la amplitud del movimiento (una contracción de 10 segundos
puede ser preferible a una contracción de 6 segundos).

Elevación de cuádriceps isométricos. Este ejercicio sirve para fortalecer soleos y gemelos.
Solo hay que levantar los talones apoyándonos de puntillas y aguantar la posición unos 20
o 30 segundos.

Ejercicio isotónico

El ejercicio isotónico se desarrolla con una carga constante o

variable a medida que el músculo se elonga o acorta en toda
la amplitud de movimiento disponible, es decir, se produce
un cambio entre la distancia que existe entre el origen y la
inserción del músculo, o sea, un movimiento.

Si se produce una elongación del músculo, hablamos de una

contracción isotónica en la modalidad de contracción
excéntrica.

Si se produce un acortamiento de la distancia hablamos de

una contracción isotónica en modalidad concéntrica.
Prepara al paciente para actividades funcionales en carga
como caminar o subir escaleras.

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 INDICACIONES GENERALES VENTAJAS DEL EJERCICIO DESVENTAJAS DEL EJERCICIO
DE EJERCICIO ISOTÓNICO ISOTONICO ISOTONICO

Acondicionamiento La motivación aumenta con Puede ser difícil que el paciente

cardiovascular. la mejoría. realice un esfuerzo máximo.

Aumentar la fuerza y El ejercicio es concéntrico y Necesita aprendizaje por parte del

resistencia de los músculos. excéntrico. paciente.
Se utilizan posterior a una La fuerza se desarrolla por El máximo esfuerzo es realizado en
lesión Musculoesquelético. toda la AMN. la parte más débil del arco
recorrido, es decir, al principio y
final del mismo.
Tratamiento de las amiotrofias. Aumenta el tamaño No es posible acomodar su
muscular. funcionamiento al pasar por arcos
dolorosos articulares
Primeras fases de Aumenta la resistencia. La fatiga muscular hace disminuir
recuperación de las lesiones el recorrido articular efectivo.
musculares y tendinosas.

Estabilización articular. Parte del equipo es barato y Parámetros como velocidad,

fácil de utilizar. trabajo y potencia no se pueden
medir
Utilización de estructuras El aumento de la fuerza es El trabajo excéntrico acusa
pasivas musculares claramente percibido por el frecuentes mialgias postejercicio
individuo, lo cual es
motivante para él.

Kisner, C., & Lynn Allen Colby. (2006). Ejercicio terapéutico : fundamentos y técnicas.
Editorial Paidotribo.

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En el movimiento isotónico la velocidad del movimiento es variable a lo largo del
recorrido del movimiento manteniéndose constante la resistencia que se
desplaza durante todo el recorrido articular. La fuerza dinámica, la resistencia
muscular, y la potencia pueden desarrollarse con ejercicio isotónico. La
contracción muscular isotónica se produce cuando el músculo se acorta o se
alarga, se produce movimiento articular y se realiza trabajo. Las variables que
deben ajustarse en el ejercicio isotónico incluyen el número de series, el número
de repeticiones, la cantidad y la progresión de la resistencia y la frecuencia del
ejercicio en el día y en la semana. Generalmente, el ejercicio isotónico se realiza
en series de 8 a 12 repeticiones un mínimo de 3 a 5 por semana.

Cuando se empleen pesas libres, como fuente de resistencia mecánica, el

fortalecimiento de los músculos suele producirse de modo concéntrico o
excéntrico.

13.3 Postura

La postura comprende la posición que el cuerpo humano adopta en relación con

la gravedad y el entorno. Esta posición implica la alineación y disposición de las
diferentes partes del cuerpo, incluidas las extremidades, la columna vertebral y la
cabeza, así como la distribución del peso corporal sobre los pies o cualquier
superficie de apoyo. La postura es un aspecto fundamental para mantener el
equilibrio, la funcionalidad y prevenir deformidades o problemas físicos. La
evaluación y el manejo de la postura son esenciales para tratar y prevenir diversas
afecciones musculoesqueléticas y neurológicas.

13.4 Alineación de segmentos

En el paciente hospitalizado con limitación de la movilidad es importante mantener una

correcta alineación de los segmentos corporales; y es durante la actividad funcional
estática y dinámica que estas posturas se hacen imprescindibles para prevenir situaciones
patológicas e incapacitantes, pudiendo prevenir alteraciones físicas y sus respectivas
complicaciones. En el Instituto Mexicano del Seguro Social participa un equipo
multidisciplinario en la atención del paciente con hospitalización prolongada, donde de
acuerdo al Procedimiento para la atención médica en el proceso de hospitalización en
las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel de atención 2660-003-056, la
enfermera especialista, la enfermera general y la auxiliar de enfermería general,
comparten dentro de sus actividades diversas acciones para la atención de los pacientes
hospitalizados como lo son los cuidados de heridas, la detección de signos y síntomas de
alarma, las medidas de autocuidado, la comunicación con el cuidador primario, las
recomendaciones higiénico dietéticas, las recomendaciones acerca del ambiente que
rodea al paciente y fundamentalmente para el caso que nos ocupa los cambios

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posturales, por lo que las acciones relacionadas con este último rubro deben mantener
una coordinación con el personal de enfermería.

Considerar que fuera de la cama, se deben evitar asientos blandos sin respaldo o sin
reposabrazos, y se debe favorecer la incorporación de apoyos lumbares y cervicales en
personas con movilidad limitada. Para adoptar una posición adecuada en sedestación,
varios aspectos son cruciales, la cabeza debe estar alineada con respecto al tronco en la
medida de lo posible, los antebrazos deben apoyarse en los reposabrazos, la espalda debe
mantenerse erguida y alineada, mientras que la pierna y el muslo deben formar un ángulo
recto; además, los pies deben estar correctamente apoyados en el suelo o en un descansa
pies.

Es fundamental comprender la posición adecuada en la que deben estar colocadas las

extremidades cuando un paciente está en la cama, así como la forma correcta de realizar
cambios de postura para promover su confort y prevenir posibles complicaciones, como el
hombro doloroso o úlceras por presión. Siguiendo recomendaciones sencillas, es posible
reducir el riesgo de estas lesiones. Para ello, es recomendable llevar a cabo cambios
posturales cada 2 horas. Durante este proceso, el cuidador debe movilizar al paciente con
plena concentración y suavidad, evitando movimientos bruscos que puedan afectar su
espalda.

Es importante considerar la altura de la cama, que debe estar ajustada a

aproximadamente la altura de los muslos para evitar tensiones en la columna lumbar. Al
movilizar al paciente, es esencial que este se encuentre lo más cerca posible del cuidador.
La cabeza del paciente debe estar ligeramente flexionada y apoyada en una almohada.
Para aquellos con el brazo afectado, se recomienda colocar una almohada longitudinal en
el tronco, desde el hombro hasta la cadera, para brindar soporte y alivio. La posición del
brazo puede variar según la rigidez presente.

El proceso de giro de la posición de acostado a la posición lateral implica una serie de

pasos. Es necesario asegurarse de mover la columna del paciente en bloque, evitando
rotaciones del tronco que puedan resultar incómodas. La posición del cuidador es crucial;
este debe situarse a la altura del tórax del paciente y realizar movimientos suaves y
coordinados. La flexión de las rodillas y las caderas es esencial, ya sea mediante la
colaboración del paciente o la asistencia del cuidador.

En situaciones donde el paciente tiene hombros dolorosos, la posición del lado afectado
puede ser más complicada. En este caso, la misma serie de pasos se aplica, pero se debe
prestar especial atención a la comodidad del paciente y adaptar la posición según sea
necesario. La posición de la cabeza también debe considerarse, asegurando que esté
apoyada en una almohada de forma cómoda.

En general, la prevención de lesiones y complicaciones asociadas con la posición en la

cama requiere atención cuidadosa a la alineación de las extremidades, la suavidad de los
movimientos y la adaptación a las necesidades individuales de cada paciente.

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 13.5 Posturas Antifuncionales

Las posturas antifuncionales en pacientes hospitalizados se refieren a aquellas posiciones

corporales que, si no se rectifican oportunamente, pueden inducir incomodidad, dolor,
deformidades e incluso complicaciones médicas. La limitación de estas posturas reviste
una importancia esencial para la conservación de la funcionalidad, la prevención de
complicaciones y el fomento de la recuperación del paciente. Entre las posturas
antifuncionales más relevantes se encuentran las siguientes

Decúbito Prolongado en Supino: Esta postura puede llevar a la aparición de rigidez,

contracturas musculares, formación de úlceras por presión en áreas prominentes de la
anatomía ósea y restricción en el rango de movimiento. La estrategia para limitarla abarca
la alternancia de la posición del paciente cada 2-3 horas, la utilización de almohadas y
cojines para amortiguar las zonas vulnerables, así como la ejecución de ejercicios pasivos
de amplitud de movimiento.

Decúbito Lateral Prolongado: La prolongación de esta postura, en la que el paciente

permanece en un mismo lateral durante un largo período, puede inducir la formación de
contracturas y úlceras en las áreas de apoyo. Para contrarrestar esta situación se requiere
la implementación de cambios frecuentes de lateralidad, así como el empleo de cojines y
almohadas para proporcionar apoyo en las regiones sujetas a presión.

Decúbito Ventral: Adoptar esta postura puede resultar en dificultades respiratorias y el

ejercicio de presión sobre la región torácica y abdominal. La mitigación de esta postura se
logra evaluando el riesgo – beneficio de utilizarla en pacientes con complicaciones
respiratorias y al efectuar los cambios de posición con precaución y regularidad.

Flexión Prolongada de Extremidades: El mantenimiento de una extremidad en flexión

durante un lapso prolongado puede ocasionar la aparición de contracturas y rigidez. La
prevención de esta problemática conlleva a realizar estiramientos suaves de las
extremidades de manera regular y movilizaciones.

Postura Inadecuada en Silla de Ruedas o Cama: Adoptar posturas incorrectas al sentarse o

acostarse puede generar una presión excesiva en ciertas áreas del cuerpo, incrementando
el riesgo de desarrollar úlceras por presión y contracturas. La mitigación de esta
circunstancia implica educar al paciente acerca de la importancia de mantener una
postura apropiada, valerse de dispositivos de soporte y llevar a cabo cambios regulares de
posición.

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Posturas Incorrectas al Levantarse: Durante el proceso de incorporación desde la cama o la
silla, los pacientes pueden adoptar posturas que ejerzan presión sobre la espalda o los
hombros, incrementando el riesgo de sufrir lesiones. La corrección de esta conducta
implica instruir al paciente en cómo realizar la incorporación de manera correcta, así como
ofrecer asistencia en caso de ser necesaria.

Cifosis Prolongada: Mantener una postura encorvada hacia adelante puede contribuir al
desarrollo de una cifosis exagerada en la columna vertebral y limitar la expansión
pulmonar. Limitar esta postura implica promover la corrección postural, realizar ejercicios
de estiramiento de la musculatura anterior y fortalecer los músculos de la espalda.

Hiperextensión Cervical: La extensión excesiva del cuello puede generar tensión en los
músculos cervicales y la columna cervical, resultando en dolor. Limitar esta postura
implica promover la alineación neutra del cuello y la cabeza al estar de pie, sentado o
acostado.
Flexión Excesiva de Rodillas en Sedestación: Mantener las rodillas en una posición
flexionada excesivamente mientras se está sentado puede contribuir a contracturas y
limitaciones en la extensión de las piernas. Limitar esta postura implica utilizar asientos
con soporte y alentar al paciente a extender las piernas y cambiar de posición
regularmente.

Rotación Excesiva de Cadera en Sedestación: La rotación excesiva de la cadera al sentarse

puede generar desequilibrios musculares y afectar la alineación de la columna vertebral.
Limitar esta postura implica promover la alineación adecuada de la cadera y la columna al
sentarse, y fomentar cambios de posición y movilización periódica.

Hiperflexión de Muñecas y Dedos: Mantener las muñecas y los dedos en posición

flexionada prolongada puede llevar a la aparición de contracturas y restricciones en la
movilidad. Limitar esta postura implica proporcionar dispositivos de apoyo ergonómicos
para las manos y las muñecas, así como realizar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento de la musculatura.

La prevención de posturas antifuncionales se basa en la educación del paciente, la

colaboración entre los profesionales de la salud y la aplicación de dispositivos y estrategias
adecuadas. Los expertos en rehabilitación, terapia física, terapia ocupacional y enfermería
desempeñan un rol fundamental en la evaluación de la postura, la formulación de planes
de prevención y la educación tanto del paciente como de los cuidadores acerca de la
importancia de mantener una alineación de segmentos corporales adecuada y llevar a
cabo cambios de posición de forma periódica.

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13.6 Movilizaciones del paciente

Es importante que el médico tratante, los auxiliares y el cuidador del paciente sepan la
diferencia entre movilización, traslados y transferencias, las cuales definiremos de la
siguiente forma:

Las movilizaciones involucran el movimiento que se realiza sobre una misma superficie
implicando cambios de posición o de situación, por ejemplo: girarse en la cama. Los
cambios posturales son las modificaciones realizadas en la postura corporal del paciente
los ejercicios de movilización son medidas que tienen como objetivo alterar las áreas de
presión, para así evitar con ello la aparición de contracturas, deformidades, lesiones en la
piel y tejidos subyacentes, y favorecer la comodidad y el bienestar del paciente.

En el plan de cambios posturales la posición se mantiene durante 2-3 horas como

máximo. Las posiciones más frecuentes en la realización de cambios posturales suelen ser:
decúbito supino, decúbitos lateral derecho e izquierdo y decúbito prono. En ocasiones
también se utiliza la posición de Fowler. Se puede complementar, si no hay
contraindicación, con la sedestación.

Medidas Generales para la movilización:

 Lavarse las manos antes y después de ponerse en contacto con el

paciente.
 Ayudarle a ponerse la bata y las zapatillas, comprobando que no se marea.
 Preparar los recursos materiales necesarios para cada situación: bata,
zapatillas, sábanas, manta, cojines, butaca, silla de ruedas, camilla, etc.
 Explicar el procedimiento al paciente y pedir su colaboración.
 Procurarle intimidad

Técnica Imagen

Con Sábana:
Doblar una sábana por la mitad del largo (la
llamada “sábana entremetida”) y se
colocará en la cama, sobre la sábana bajera
pero debajo del paciente, abarcando desde
los hombros hasta los muslos. Procurar que
la entremetida, al igual que las otras
sábanas, esté bien estirada y lisa.

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PACIENTE NO COLABORADOR
 Es conveniente trabajar dos personas,
una a cada lado de la cama del
enfermo.
 Se retirará la almohada de la persona
encamada. Si es posible, se colocará el
enfermo con las piernas separadas y con las
rodillas flexionadas. Las dos personas, una a
cada lado, han de sujetar a la vez la “sábana
entremetida” por su extremo
correspondiente, levantando y tirando a la vez
hacia la posición deseada.

PACIENTE COLABORADOR
 Colocarse a un lado de la cama.
 El paciente deberá sujetarse con las manos a
la parte de atrás de la cama, a la vez que
flexiona las piernas y apoya las plantas de los
pies en la cama.
 Pasar nuestros brazos por debajo de las
caderas del paciente y hacer fuerza ayudando
al enfermo, a la vez que éste colabora
haciendo fuerza con sus propios brazos y
piernas, hasta lograr el desplazamiento
deseado.

 Frenar la cama y colocarla en la posición apropiada.

 Realizar la técnica con seguridad, evitando lesionar o incomodar
excesivamente al paciente.
 La sujeción del paciente debe ser firme para evitar posibles caídas.
 Es preferible realizar el transporte entre dos, tres o más personas, según el
caso.
 La necesidad de una buena coordinación entre las personas que realicen la
técnica exige que, previamente, se acuerde un procedimiento (contar
hasta tres, que una persona diga una palabra concreta, etc.) para
conseguir que el movimiento sea simultáneo.

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 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE SENTADO A BIPEDESTACIÓN
TÉCNICA IMAGEN
 Colocarse en frente del paciente con la
espalda recta, piernas flexionadas y los
pies separados colocando una pierna
entre las piernas del paciente y la otra
detrás.
 Colocar los antebrazos debajo de los del
paciente para que le sirvan de agarre a
la hora de incorporarse
 El paciente deberá inclinarse hacia
delante con los pies bien apoyados y
nosotros (con nuestros codos bien
pegados a nuestra cintura)
bascularemos su cuerpo hacia atrás a la
vez que estiramos las piernas para
levantar así al paciente.
 Una vez que está en pie, sujetar al
enfermo durante unos segundos por los
antebrazos para así asegurar la posición

13.7 Transferencias

La transferencia se puede definir como el paso del paciente de una superficie a otra como
de la cama a una silla, sillón, camilla o viceversa ayudado del cuidador o auxiliar a través de
alguna técnica sencilla que mantenga la seguridad física tanto para el paciente como
para el movilizador.

Medidas generales para las transferencias:

 Tener presente que la carga pesos compromete la columna y que

debemos hacerlo adecuadamente para no sufrir una lesión.
 Plantear de antemano cómo vamos a levantar el peso y no hacerlo de
forma brusca.
 Identificar antes de cargar el peso: cuánto peso es, qué volumen tiene el
objeto, cuál es la distancia en la que vamos a cargar con él.
 Inspirar al hacer fuerza cuando levantamos el objeto.
 Para levantar un peso hay que hacer fuerza con las piernas, no con la
espalda.
 Mantener la parte superior de la espalda recta mientras que hacemos un
ligero arco en la parte inferior. La carga que llevemos no debe bloquear
nuestra visión.
 Mantener la carga cerca del cuerpo: no extender los brazos.

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  Si se ha de girar, hacerlo con las piernas, y no con el abdomen.

 Separar los pies nos permite tener una mayor base de apoyo. Pisar bien es
importante; se requiere pisar con toda la planta del pie y nunca ir de
puntillas.

TRANSFERENCIA DE CAMA A SILLA DE RUEDAS

TÉCNICA IMAGEN
 Colocar la silla de ruedas a un lado de la
cama frenando las ruedas de la silla. •
Acercamos al enfermo al borde de la
cama, dejándolo sentado con las piernas
hacia fuera.

 Acercamos al enfermo al borde de la

cama, dejándolo sentado con las piernas
hacia fuera.

 Colocarse en frente del paciente con

nuestras rodillas flexionadas, las piernas
separadas y ponemos un pie un poco
más adelante que el otro (para facilitar
movimiento basculante).

 Colocar los brazos del enfermo en

nuestros hombros o espalda (nunca
sujetándose de nuestro cuello), a la vez
que rodeamos su cintura con los brazos,
se le levanta y se realiza un giro en
bloque hacia la silla, donde se le colocará
sentado.

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 TRANSFERENCIA DE SILLA DE RUEDAS A CAMA

TÉCNICA IMAGEN
 Aproximar la silla de ruedas al borde de la
cama lo más paralela posible.
 Frenar la silla de ruedas y la cama.
 Retirar el reposabrazos de la silla más
próximo a la cama.
 Retirar los reposapiés.
 Ayudar a la persona a situar los pies en el
suelo.
 La persona que se transfiere debe colocar
el pie lo más próximo a la cama posible.

 El movilizador flexiona sus rodillas y las

aprieta contra la rodilla afectada de la
persona con el objetivo de bloquearla. Las
rodillas del cuidador deben quedar justo
por debajo de la rodilla de la persona a la
que está ayudando, así evitará que esta
claudique.

 El movilizador agarra a la persona con una

mano por la escápula y con la otra por la
cintura o cinturón. La espalda del
cuidador debe estar recta y las rodillas
flexionadas.
 Se ponen de acuerdo para realizar la
transferencia. Por ejemplo: cuentan hasta
tres, y a la de tres se hace el traspaso.

 La persona afectada hace fuerza para

ponerse semi derecho y desplazarse hacia
la cama.
 La persona asistente, sin dejar de
bloquear la rodilla de la persona afectada,
le ayudará a colocarse semi derecho y
realizar el giro hacia la cama.

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 13.8 Traslados

El traslado es el desplazamiento del paciente de un lugar a otra en la sala de

hospitalización o de un servicio a otro del hospital. Puede realizarse en la cama, la camilla,
silla de ruedas entre otros.

Medidas Generales para el traslado del paciente:

 Explicarle al paciente el recorrido que van a realizar y cómo lo van a hacer.

 Elegir el medio de transporte más adecuado, atendiendo a las indicaciones

del personal sanitario sobre la movilidad del paciente.

 Si lo que vamos a movilizar es una cama eléctrica, comprobar que no está

enchufada a la red.

 Antes de mover la Camilla, Cama o Silla de Ruedas debemos verificar que

todos los componentes, sueros, bombas, sondas, bala de oxígeno, etc.
están en el lugar adecuado y asegurarnos que no nos van a entorpecer el
traslado cuando entremos en un ascensor, atravesemos una puerta, etc.

 El paciente deberá estar bien sujeto para evitar caídas en su

desplazamiento.

 Evitar situaciones donde existan corrientes de aire o en lugares donde el

enfermo pueda sentirse incómodo.

 Los movimientos en el traslado deben ser rápidos y coordinados.

 Una vez llegado al destino, planta de hospitalización, servicio de radiología,

quirófano, etc. no abandonar al paciente hasta que no se hagan cargo de
él el personal correspondiente.

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 SUBIDA Y BAJADA DE RAMPA CON SILLA DE RUEDAS

Para subir una rampa, el auxiliar

empujará la silla desde atrás, el paciente
irá de cara a la marcha.
Para bajar una rampa, caminará el
auxiliar de espaldas a la rampa, mirando
de vez en cuando hacia atrás para evitar
caídas y obstáculos.

ENTRADA Y SALIDA DEL ASCENSOR CON SILLA DE RUEDAS

Para entrar en un ascensor, el auxiliar

entrará primero tirando de la silla, de
espaldas al ascensor.
El paciente queda de espaldas al
ascensor, situándose el auxiliar a la
espalda del mismo, para entrar en el
ascensor antes que el paciente.
Una vez dentro, si es posible, girará la
silla para salir de la misma forma (sale
primero el celador).

13.9 Reeducación para la marcha

La reeducación para la marcha se enfoca en mejorar la calidad y eficiencia del patrón de

movimiento al caminar. Implica evaluar y tratar cualquier alteración en el patrón de la
marcha de un individuo. Esto puede incluir problemas de equilibrio, debilidad muscular,
restricciones articulares, alteraciones en la coordinación y otros factores que puedan
afectar la capacidad de caminar correctamente.

En el contexto de la hospitalización, la reeducación para la marcha puede plantear

desafíos debido a las limitaciones de espacio y la condición clínica de los pacientes. Es
fundamental reconocer que la seguridad del paciente es la prioridad principal. Antes de
comenzar cualquier proceso de reeducación para la marcha, es esencial realizar una
evaluación exhaustiva de la capacidad del paciente, considerando factores como la fuerza
muscular, el equilibrio y la función cardiovascular. Además, se pueden utilizar de ser
necesario dispositivos de asistencia, como andadores o bastones, de manera adecuada y
bajo la prescripción e indicaciones de un profesional de la medicina o rehabilitación. El
entorno hospitalario puede presentar obstáculos, por lo que se debe tener cuidado para
evitar caídas y lesiones. En casos de pacientes con restricciones severas para la marcha, se
pueden implementar técnicas de movilización en la cama o realizar ejercicios específicos
de fortalecimiento y equilibrio. La reeducación para la marcha en pacientes hospitalizados

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debe llevarse a cabo de manera gradual y segura, adaptándola a la capacidad y la
condición clínica de cada individuo, siempre bajo la supervisión de un equipo de atención
en hospitalización.

Se diseñará un programa de tratamiento individualizado que puede incluir ejercicios

específicos de cuerdo a necesidades particulares para mejorar la fuerza muscular, la
coordinación, el equilibrio y la flexibilidad. También puede utilizar técnicas de movilización,
terapia manual y otros enfoques terapéuticos para abordar las limitaciones físicas y
mejorar la marcha del paciente.

Las cuatro fases de la marcha en términos generales son:

 Contacto inicial: En esta fase, el talón toca el suelo, y el pie comienza a absorber
el impacto del contacto.
 Apoyo medio: Durante esta fase, el peso del cuerpo se transfiere
completamente al pie y se produce la propulsión hacia adelante.
 Despegue: En esta fase, el pie se impulsa hacia atrás, preparándose para
levantarse del suelo.
 Balanceo: Durante esta fase, la pierna se mueve hacia adelante en el aire,
preparándose para el siguiente ciclo de contacto inicial.
 Es importante destacar que estas fases pueden variar dependiendo de cada
individuo y de la presencia de alguna condición o patología que pueda afectar
la marcha.

En fisioterapia, la marcha se divide tradicionalmente en dos fases principales: la fase de

apoyo y la fase de balanceo.

Fase de apoyo: Durante esta fase, el pie entra en contacto con el suelo y soporta
el peso del cuerpo. A su vez, se divide en tres subfases:
a. Fase de contacto inicial. El talón toca el suelo y se produce la absorción del
impacto.
b. Fase de apoyo medio. El peso se transfiere al pie en su totalidad, mientras el
cuerpo avanza sobre él.
c. Fase de despegue. La propulsión del cuerpo comienza a medida que el pie se
impulsa hacia atrás y se levanta del suelo.

Fase de balanceo: Durante esta fase, la pierna avanza hacia adelante para
preparar el siguiente paso. También se divide en dos subfases:

a. Fase de balanceo inicial. La pierna se levanta del suelo y se mueve hacia

adelante.
b. Fase de balanceo terminal. La pierna se balancea hacia adelante y se prepara
para la siguiente fase de apoyo.

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Estas fases de la marcha en fisioterapia son fundamentales para evaluar y tratar los
trastornos de la marcha, así como para diseñar programas de rehabilitación
específicos.

Etapas en la reeducación de la marcha: Cada etapa será identificada con su nombre

y llevaran unos objetivos o actividades a cumplimentar es necesario señalar además
que no se debe pasar de una etapa a otra si antes no se han vencido los objetivos de
la anterior.

1ª Etapa: Preparatoria

Esta fase es una fase de adaptación y preparación a la posición bípeda en ella también se
realizan actividades iníciales de la marcha. Es de suma importancia porque a partir de esta
el paciente puede hace una concientización de su esquema corporal y también recibir los
beneficios en las regulaciones de diferentes funciones en el ámbito fisiológicos, como es
la respiración la circulación y el sistema urogenital. Es la etapa donde se instalan los
patrones estáticos de la marcha, elemento este de mucha trascendencia en el posterior
logro del desplazamiento. Durante el periodo de hospitalización podría verse limitada ya
que comprende el uso de:

 Mesa inclinada o mesa de bipedestación.

 Bipedestación progresiva entre paralelas.
 Patrones estáticos del paso.
 Corrección de equilibrio postura y estabilidad.

2ª Etapa: Consolidación simple

Es esta etapa existe la posibilidad de desplazamiento dinámico. Hay un notable

fortalecimiento diferentes planos musculares involucrados durante la realización de la
marcha, se inicia un proceso de educación de capacidades específicamente la
coordinación.

 Patrones de iniciación del paso.

 Ejercicios de fortalecimiento de cadera y tronco.
 Patrones dinámicos y de coordinación entre paralelas.
 Marcha al frente atrás y lateral.
 Marcha con obstáculos bajos.
 Corrección de equilibrio postura y estabilidad.

3ª Etapa: Consolidación compleja

Es unas de las etapas más complejas, puesto que todas las actividades que se realizan
tienen un alto grado de riesgo y complejidad a raíz de la poca familiarización del nuevo

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soporte o apoyo externo en este caso el caminador, elemento el cual obliga al paciente a
tener mayor concentración y esto provoca un gasto energético superior.

 Patrones dinámicos de la marcha entre paralelas.

 Marcha entre paralelas en diferentes direcciones.
 Patrones de iniciación del paso en caminador.
 Corrección de postura equilibrio y estabilidad en caminador.
 Marcha en caminador.

4ª Etapa: Consolidación

Esta etapa denominada consolidación es donde se concluye todo lo relacionado con el

proceso de ambulación, a través de ella el paciente es capaz de demostrar todas las
habilidades adquiridas en las anteriores fases, puesto que se llevan a cabo unas series de
actividades. Que requieren de un alto desarrollo de las capacidades tales como, equilibrio
estabilidad coordinación y resistencia de la fuerza. Es precisamente esto lo que la ubica o
la convierte en unas de las fases más complejas.

 Marcha en caminador por diferentes terrenos lisos e irregulares.

 Corrección de postura equilibrio estabilidad.
 Preparación y familiarización con bastones canadienses.
 Ejercicios de independización, equilibrio y coordinación para el manejo
de los bastones canadienses.
 Marcha en bastones canadienses por diferentes terrenos aumentando el
tiempo de duración.
 Ejercicios de caída e incorporación.

13.10 Ayudas técnicas para la marcha

Las ayudas técnicas o funcionales son elementos necesarios cuando la marcha se ve

afectada ya sea por presencia de dolor, déficit en el equilibrio, inestabilidad o parálisis

La American Physical Therapy Association –APTA– (Asociación Americana de Fisioterapia),

en la guía de atención, contempla dentro sus categorías de movimiento, el concepto
propio de ayudas técnicas como elementos de adaptación y asistencia, los cuales
constituyen implementos o equipos usados por el paciente/cliente para mejorar su
desempeño en la realización de tareas o movimientos, donde los elementos de soporte
incluyen caminadores, muletas, sillas de ruedas y bastones.

Por último, la OMS conceptualiza las ayudas técnicas como cualquier ayuda externa
(dispositivos, equipos, instrumentos o programas informáticos) fabricada especialmente o
ampliamente disponible, cuya principal finalidad es mantener o mejorar la autonomía y el
funcionamiento de las personas y, por tanto, promover su bienestar.

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Objetivos:
 Facilitar la ejecución de una actividad, acción o desplazamiento.
 Garantizar el ahorro de energía en las acciones.
 Brindar seguridad.
 Mejorar el equilibrio al proveer el aumento de base de sustentación.
 Permitir una descarga de peso corporal uniforme.
 Facilitar la propulsión de una o ambas extremidades.

Características:
 Necesaria y eficaz.
 No restrictiva.
 Sencilla.
 Segura.
 Calidad/precio.
 Aceptada por el paciente.

Clasificación:
 Fijas: Barras paralelas y pasamanos
 No estables: Muletas, bastones simples y bastones modificados.
 Autoestables: Bastones modificados, caminadores y silla de
 Ruedas

En el contexto de la hospitalización, es esencial destacar que la decisión de la

bipedestación o de proporcionar apoyo en una extremidad, ya sea mediante el uso
de dispositivos ortopédicos, férulas o yesos, debe ser emitida por el médico tratante.
El médico, como profesional de la salud, desempeña un papel crucial en la
evaluación de la necesidad de apoyo específico basándose en la condición médica
del paciente y en los objetivos terapéuticos. Una vez que se ha determinado la
necesidad de apoyo para una extremidad, el médico rehabilitador o el terapista físico
o terapista ocupacional puede intervenir para proporcionar orientación técnica y
enseñar al paciente cómo utilizar correctamente las ayudas técnicas, como
andadores, bastones o muletas, de acuerdo con las recomendaciones médicas. El
uso adecuado de estas ayudas técnicas contribuye significativamente a la movilidad
segura y efectiva del paciente durante su hospitalización y en el proceso de
rehabilitación subsiguiente

Las barras paralelas: constan de una longitud de cuatro metros. Se instalan

de manera paralela a una pared, con suficiente espacio para la movilidad de
paciente y del fisioterapeuta.

Por lo general, se requiere de uno o dos espejos en los extremos de las

barras, con el fin de realimentar el proceso de rehabilitación. La regulación
de las barras en altura oscila entre 50 y 90cm y la distancia entre las barras
oscila entre 50 y 60 cm.

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 Los pasamanos son barras de apoyo que están incluidas en
las escaleras, rampas o en lugares donde se requieran para
disminuir el riesgo de caídas, incluido en lugares que
presenten obstáculos.

Tipo Indicaciones
 Pacientes que necesitan apoyo para actividades como
subir escaleras, rampas o apoyos en sectores con
Barras Paralelas balcones.
 Uso cuando se progresa en rehabilitación con barras
paralelas simples.
 Pacientes con gran discapacidad física.
Pasamanos  Pacientes con necesidad de prótesis o grandes aparatos
de marcha.

No estables
Las ayudas técnicas no estables son aquellas en las que, por sus pocos puntos de
apoyo, no generan una base de sustentación suficiente para su propia
estabilidad. Estas ayudas presentan un contacto puntiforme con el suelo y no
tienen un equilibrio propio

Los bastones son ayudas ligeras de peso y mucho más estéticos que otras
ayudas. Su principal desventaja es que solo permite un apoyo manual, lo que
conlleva a un apoyo del 25% del peso corporal. Cuando el porcentaje de apoyo
supera el 25%, la ayuda se torna inestable y con el tiempo pude generar
alteraciones tegumentarias o incluso músculo esqueléticas en la mano.

Los bastones cuentan con tres partes muy bien diferenciadas que son:
 Empuñadura o parte proximal: Es la parte de donde se sujeta el bastón, de
acuerdo a la forma de la empuñadura, el modo de agarre puede ser
correcta y eficaz.
 Caña: Es la parte central vertical del bastón y se sitúa entre la
empuñadura y la contera. Es cilíndrica y se elabora con materiales

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 como madera, bambú o metales ligeros. La caña tiene como función,
transmitir la carga al suelo.
 Contera: Es la parte más distal del bastón, cuya función es la de amortiguar
el impacto con el suelo y evitar deslizamientos.

La ubicación del bastón depende de la función que quiere

ejercer. En términos generales, el bastón debe estar
posicionado en lado contralateral del segmento con
deficiencia o adolorido. Esto con el fin que, en la marcha, el
bastón genere un apoyo simultaneo con el segmento
afectado, reduciendo la descarga total de peso, disminuyendo
la sintomatología que indica el uso del bastón.

Muletas
Son dispositivos ortopédicos que permiten realizar un apoyo directo sobre las
axilas, el tronco y las manos, lo que proporciona gran estabilidad y equilibrio. Las
muletas permiten una descarga de peso de al menos un 80% de descarga
corporal. Permiten una mayor estabilidad y control postural al contar con apoyo
axilar y apoyo manual.
Como precaución, el uso de las muletas con apoyo y presión axilar, favorece la
aparición de lesiones nerviosas axilares (plexo braquial) y vasculares por
compresión constante o mal uso de los dispositivos.

Apoyo axilar: El apoyo axilar debe situar aproximadamente 5cm por debajo de la
axila.
Empuñadura: Debe estar a la altura del trocánter mayor del fémur, se ubica
aproximadamente a 5 o 10cm debajo de la cresta iliaca. Esto permitirá que el
miembro superior que agarre la muleta, genere una flexión de codo de
aproximadamente 30°, evitando un impacto directo sobre la articulación del codo
y, a su vez, favorecer un trabajo muscular de la extremidad.

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Caña: Se podrá acomodar de acuerdo a la altura del paciente.
Contera: Debe ubicarse ligeramente por delante del cuerpo, a 10cm del miembro
inferior homolateral.

Andadores O andadores, son dispositivos ortopédicos que permiten la realización

de la marcha por medio de un apoyo sobre el mismo caminador a través de las
extremidades superiores. Por la disposición del mismo, la base de sustentación
aumenta de forma considerable, lo que a su vez permite una mayor estabilidad y
equilibrio del paciente.

Empuñadura: Esta parte debe estar a la altura del trocánter mayor. Esto permite
que la extremidad superior no se encuentre totalmente extendida, sino que esté
en una flexión aproximada de 15°. Las manos deben
estar ubicadas sobre las empuñaduras de manera
firme.

Estructura: El caminador no debe estar en contacto

directo con el paciente. Este debe permitirle cierta
libertad dentro de su área. Debe existir
aproximadamente unos 10cm entre la punta del pie del
paciente y los puntos de apoyo anteriores del
caminador.

Marcha con ayudas técnicas

Los patrones de marcha con ayudas técnicas se basan en función de los puntos
de apoyo, los tiempos (dos, tres o cuatro) y en función de la ayuda técnica y el
miembro afectado.

En función del desplazamiento de la ayuda técnica:

 Avance simultáneo: ambas ayudas técnicas (muletas) se adelantan al
mismo tiempo.
 Avance alternativo: se adelanta un ayuda primero (derecha o izquierda) y
luego la otra.

En función de la ayuda técnica en relación al miembro afectado.

 Marcha cruzada: la ayuda técnica en contralateral al miembro afectado.
 Marcha acompañada: la ayuda técnica es homolateral al miembro
afectado.

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14.Insomnio y delirium
Los pacientes hospitalizados están expuestos a una mayor propensión de sufrir trastornos
de sueño, especialmente el insomnio agudo, que se caracteriza por una dificultad para
iniciar y mantener el sueño, asociado a síntomas diurnos como la somnolencia diurna
excesiva y alteraciones del ánimo.

El trastorno de insomnio se define en la Clasificación Internacional de Trastornos del

Sueño, Tercera Edición, como una queja de dificultad para iniciar o mantener el sueño que
se asocia con consecuencias diurnas y no es atribuible a las circunstancias ambientales o
la oportunidad inadecuada para dormir. El trastorno se identifica como crónico cuando ha
persistido durante al menos tres meses con una frecuencia de al menos tres veces por
semana. Cuando el trastorno cumple los criterios de síntomas, pero ha persistido durante
menos de tres meses, se considera insomnio a corto plazo.

Los trastornos del sueño corresponden a un grupo común y heterogéneo de cuadros

clínicos que cursan con dificultad en su inicio y continuidad; así como alteraciones
durante el dormir. Lo anterior con repercusiones diurnas en la funcionalidad.

Un estudio sobre insomnio en pacientes adultos hospitalizados mayores de 65 años

mostró una prevalencia de 36,7% de trastornos del sueño en las primeras tres noches de
seguimiento. Estudios con polisomnografía de pacientes internados muestran una
disminución del tiempo total de sueño (promedio de 3,3 horas), reducción o ausencia del
sueño REM, promedio del índice de apnea-hipopnea de 35,9 eventos por hora de sueño,
disminución de la eficiencia y fragmentación excesiva del sueño por despertares.

Un estudio reciente en pacientes internados por evento vascular cerebral mostró que el
78% tiene trastornos de sueño, de ellos el 42% era severo. Los trastornos respiratorios del
sueño fueron los diagnósticos más frecuentemente encontrados.

Otros estudios han mostrado que las alteraciones del sueño pueden tener una incidencia
de hasta un 47% en pacientes hospitalizados y que están asociados a una menor
tolerancia al dolor, una mayor irritabilidad y un mayor tiempo de estadía intrahospitalaria.
Pese a estas consecuencias, muchas veces los trastornos del sueño son
subdiagnosticados.

Los trastornos del sueño son frecuentes y pueden impactar en los desenlaces de los
pacientes hospitalizados. El personal sanitario debe estar adecuadamente capacitado e
implementar estrategias no farmacológicas que limiten la aparición de estos trastornos.
Uno de los pilares de tratamiento es establecer en todos los pacientes una buena higiene
del sueño, la cual consiste en la optimización del ambiente y las conductas asociadas con
dormir. Una pobre higiene del sueño puede contribuir a su fragmentación, alteración del
ritmo circadiano y sobreestimulación.

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Independientemente del tipo de terapia, los objetivos principales del tratamiento son:
mejorar la cantidad y la calidad del sueño y mejorar las deficiencias diurnas relacionadas
con el insomnio.

Las medidas no farmacológicas para tener una adecuada higiene del sueño son
los siguientes:

 Horarios regulares: despertarse y acostarse todos los días más o menos a la

misma hora ya que los cambios constantes en los horarios de sueño
aumentan la probabilidad de que se generen dificultades graves y crónicas
para dormir.

 Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura

templada, ausencia de ruidos y luz, colchón adecuado.

 Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante, como por ejemplo té,
café, refresco, chocolate o bebidas energetizantes, sobre todo a partir de las
17 horas.

 Permanecer en la cama entre siete y ocho horas: Reducir el tiempo de

permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer en la
cama durante mucho tiempo puede producir un sueño fragmentado y
ligero.

 Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien. En
casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, de duración
no superior a 30 minutos.

 Evitar actividades estimulantes en las horas previas a acostarse. No deben

realizarse en la cama actividades tales como ver la televisión, jugar con
dispositivos móviles o hablar por teléfono, entre otros.

 Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que se

duerma mejor.

Existe una fuerte asociación entre los puntajes FIM al ingreso a rehabilitación hospitalaria
y la Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) a 3 meses en múltiples dominios. Estos
hallazgos indican que la CVRS a largo plazo puede predecirse antes en el curso de un
paciente durante la rehabilitación hospitalaria,

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El delirium es una alteración en la atención y la conciencia que se desarrolla de forma
aguda y tiende a fluctuar, es extremadamente común en adultos mayores hospitalizados y
es fuertemente asociado con malos resultados a corto y largo plazo.

Los factores de riesgo para el delirio se han clasificado en dos grupos: factores
predisponentes y precipitantes, dentro de los factores predisponentes se encuentran:
edad avanzada, demencia, discapacidades funcionales, los factores precipitantes son el
uso de agentes hipnóticos sedantes y anticolinérgicos, cirugía, anestesia, altos niveles de
dolor, anemia, infecciones, enfermedades agudas, exacerbaciones agudas de
enfermedades crónicas. En el hospital, el delirium es un potente factor de riesgo de
complicaciones y una estadía más prolongada.

Criterios diagnósticos de acuerdo con DSM-5: la presencia de delirium requiere

que se cumplan todos los criterios:

A. Alteración de la atención y la conciencia.

B. La perturbación se desarrolla de forma aguda y tiende a fluctuar en severidad
C. Al menos una alteración adicional en la cognición
D. Las alteraciones no se explican mejor por una demencia preexistente
E. Las alteraciones no ocurren en el contexto de un nivel severamente
reducido de excitación o coma.
F. Evidencia de una causa o causas orgánicas subyacentes

Método de evaluación de confusión (CAM): la presencia de delirio requiere las

características 1 y 2 y 3 o 4:

1. Cambio agudo en el estado mental con un curso fluctuante (característica 1)

2. Falta de atención (característica 2)
3. Pensamiento desorganizado (característica 3)
4. Nivel alterado de conciencia (característica 4)

El delirio hiperactivo de la UCI representa aproximadamente el 23% de los casos. Se

caracteriza por agitación, inquietud, labilidad emocional y características psicóticas
positivas como alucinaciones, ilusiones que a menudo interfieren con la prestación de
atención. Debe recordarse que es poco probable que los síntomas psicóticos de nueva
aparición en pacientes adultos mayores sean una enfermedad mental primaria, y se debe
buscar una causa farmacológica o fisiológica.

El delirio hipoactivo se caracteriza comúnmente por confusión, sedación, apatía,

disminución de la capacidad de respuesta, función motora más lenta, actitud retraída,
letargo y somnolencia. Este tipo de delirio a menudo se subestima y se asocia con un peor
pronóstico, ya que los pacientes que sufrieron delirio hipoactivo mostraron una mayor
mortalidad a los 6 meses en comparación con los pacientes previamente afectados por
otros subtipos de delirio.72

Página | 73
El delirio mixto es el tipo más frecuente y representa aproximadamente la mitad del total
de casos. Es una combinación de las dos formas descritas anteriormente, y los pacientes
manifiestan una fluctuación de características hipoactivas e hiperactivas.72

Recientes revisiones sistemáticas y guías han presentado un enfoque basado en la

evidencia para la prevención y el manejo del delirio. En 2014, la Sociedad Estadounidense
de Geriatría y el Colegio Estadounidense de Cirujanos publicaron en forma conjunta las
pautas de práctica clínica para la prevención y el tratamiento del delirio posoperatorio.

Estas pautas subrayan la importancia de las estrategias de prevención no farmacológicas

de múltiples componentes, la educación continua de los proveedores de atención médica,
los estudios médicos para la causa del delirio, optimizar el control del dolor con no
opiáceos y evitar los medicamentos de alto riesgo.

Las guías también recomendaron no tratar farmacológicamente el delirio hipoactivo y no

usar benzodiazepinas, excepto en el delirio relacionado con la abstinencia de alcohol o de
benzodiazepinas.

Una revisión sistemática reciente examinó los fármacos antipsicóticos risperidona,

olanzapina, quetiapina, ziprasidona y haloperidol. No encontró disminución significativa
en la incidencia de delirio entre 19 estudios, y ningún cambio en el delirio, la duración o la
gravedad, la duración de la estancia hospitalaria o de cuidados intensivos, o la mortalidad.

En un estudio de 1999, una intervención multifactorial proactiva basada en unidades, el

Hospital Elder Life Program (HELP), redujo la incidencia de delirio entre los pacientes
hospitalizados de 70 años o más. Las intervenciones que se implementaron por
voluntarios entrenados sobre la base de los factores de riesgo de delirio que estaban
presentes en el ingreso hospitalario incluyeron la reorientación, un protocolo de sueño no
farmacológico, sacar al paciente de la cama y caminar, alentar el uso de anteojos y
audífonos, y alentar ingesta de líquidos.

El delirio es una disfunción orgánica aguda que predice de forma independiente la

mortalidad y múltiples morbilidades, incluido el aumento de la estancia hospitalaria y en
la UCI, la disfunción cognitiva y el costo.

Durante la permanencia en hospitalización, principalmente en áreas de cuidados

intensivos, desarrolla, en la mayoría de los casos, una serie de complicaciones derivadas de
la inmovilidad, la ventilación mecánica, los fármacos utilizados, malnutrición, procesos
inflamatorios sistémicos, entre muchas otras cosas; esto afecta la funcionalidad, la calidad
de vida y el grado de dependencia, pudiendo culminar en una discapacidad permanente.

El paciente durante su estancia se ve privado de estimulación sensorial, lo que puede

dificultar su recuperación integral y hacer que desarrolle secuelas físicas como atrofia,
deformidades entre otras, cognitivas como desorientación, pérdida del esquema corporal

Página | 74
y/o emocionales, que alarguen su estancia hospitalaria dificultando una rehabilitación
temprana.

Independientemente de las alteraciones fisiológicas que los pacientes presentan durante

la hospitalización se ha demostrado que existe un deterioro en las destrezas de ejecución
del individuo tanto a nivel motor como cognitivo, varios autores mencionan que los
pacientes deberían de recibir ciertas intervenciones desde el primer día para evitar dichas
complicaciones.

En un estudio se observó que el 77% de los pacientes hospitalizados presentaban cierto

grado de alteración en la cognición la cual se podría abordar mediante la estimulación
sensorial la cual ha demostrado que ayuda a mejorar los resultados clínicos y fisiológicos
del paciente.

Por todo lo mencionado previamente se busca realizar una intervención de estimulación

sensorial múltiple desde el primer momento del ingreso, con el objetivo de disminuir
periodos prolongados de hospitalización, buscando obtener de manera satisfactoria la
recuperación del funcionamiento en las actividades de la vida diaria.

Los programas de estimulación sensorial se basan en la idea de que un ambiente

enriquecido beneficia la plasticidad del cerebro y mejora la recuperación de los cerebros
lesionados, ya que se ha demostrado que modificando la calidad e intensidad de los
estímulos ambientales el cerebro puede alterarse; un entorno enriquecido se asocia con
cambios en el grosor cortical y con el cambio en el número, tamaño y conexiones entre las
neuronas.

Comenzando con un programa de estimulación sensorial en las primeras 72 horas del

coma, la estimulación sensorial, juega un papel muy importante, puesto que diferentes
estudios sugieren que actúa mejorando la calidad de vida y el pronóstico del paciente a
largo plazo.

La estimulación sensorial múltiple busca realizar una estimulación propioceptiva y

cognitivo-perceptual e intervenir sobre la recepción y modulación de la información que
entra al sistema nervioso a través de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto y tacto),
previniendo de las secuelas derivadas de la privación de estímulos, reduciendo los costos
del cuidado de la salud, facilitando la adquisición y recuperación de las destrezas
necesarias para la realización de las actividades de la vida diaria

Se tiene que tomar en cuenta previo a realizarle al paciente la estimulación múltiple que
las sesiones deben de tener una duración de 20 a 30 minutos para evitar una sobre-
estimulación, se debe proporcionar un ambiente tranquilo con periodos de descanso
permitiendo que exista un tiempo de respuesta en caso de tenerla, informales al paciente
lo que le vamos a realizar de manera rutinaria contrastando diferentes estímulos, con
continuidad con el tacto, donde se debe de trabajar por hemicuerpos y se debe de evitar
que los miembros superiores queden por debajo de la sábana.

Página | 75
Las siguientes son técnicas estimulación sensorial múltiple que se pueden realizar:
cambios posturales cada 2 a 3 horas, uso de cojines y cuñas para una correcta alineación
de segmentos, aplicación de presión profunda y continua para estimular la propiocepción,
la cual se puede hacer mientras se le hace la higiene personal aplicando diferentes
estímulos como la esponja con jabón, el uso de toalla, la aplicación de crema hidratante,
etc.

Durante la alimentación también se puede estimular al paciente siempre y cuando sea

posible con el uso de diferentes olores y sabores.

Para estimular la vista se le pueden mostrar diferentes fotos que sean importantes para el
paciente o mostrarle diferentes colores, además de apagarle la luz al paciente por las
noches para favorecer un adecuado ciclo sueño-vigilia, de manera idónea sería colocar la
cama del paciente cerca de una ventana, otra opción para estimular la parte visual, que a
su vez nos sirve para evitar la desorientación seria colocar calendarios visibles junto con un
reloj, además de repetirle al paciente la fecha, el lugar y quien es el paciente.

En la cuestión auditiva se le pueden poner diferentes tipos de ritmos y melodías. También

en caso de que el estado de conciencia sea mayor en el paciente se sugiere utilizar juegos
de memoria, uso de palabras, sopa de letras, etc. para trabajar la cognición.

15. REVALORACION
Índice de independencia funcional.

La independencia funcional es un objetivo relevante de tratamiento para los

pacientes en rehabilitación. La Escala de Independencia Funcional (FIM) es uno de
los instrumentos más utilizados, válidos y fiables para recopilar datos observacionales
sobre el grado de autosuficiencia de los pacientes en diversas áreas de la vida
cotidiana. Esta escala se introdujo hace varios años en el Centro de Rehabilitación de
la Clínica Médica, Buerger Hospital Solothurn, Suiza, para evaluar el resultado de la
rehabilitación. En la medición de la independencia funcional de los pacientes en la
admisión y el alta es posible monitorear cualquier cambio significativo y mejoras en
diferentes áreas de la vida cotidiana y en diversos grupos de diagnóstico de
pacientes.

La FIM está construida a partir de 7 niveles de funcionalidad, en dos de los cuales el

paciente no requiere ayuda y cinco en los que se necesita un grado progresivo de a

Página | 76
yuda (Tabla 1). Se definieron 18 ítems dentro de 6 áreas de funcionamiento: cuidado
personal, control de esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación e interacción
social. La máxima puntuación para cada ítem es de 7 (totalmente independiente) y la
mínima es 1 (totalmente dependiente), por lo que el máximo obtenido serán 126
puntos y el mínimo 18 puntos.

La valoración y revaloraciones subsecuentes del paciente hospitalizado deben incluir

el índice para un control y seguimiento de su independencia funcional.

FIM (Functional Independence Measure)

7. Independencia completa No necesita ayuda

(tiempo y seguro)
6. Independencia
NIVEL DE FUNCIONALIDAD

Dependencia modificada

5. Supervisión (100%)
4. Asistencia mínima (>75%)
3. Asistencia moderada
(>50%)
Dependencia completa Necesita ayuda

2. Asistencia máxima (>25%)

1. Asistencia total (<25%)

Página | 77
 FIM DOMINIO CATEGORÍAS PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE
TOTAL ADMINISÓN ALTA SEGUIMIENTO
Autocuidado

Alimentación
Aseo personal
Baño
Vestido del hemicuerpo
superior
Vestido del hemicuerpo
inferior
MOTOR 91 PUNTOS

Aseo perineal
Control de esfínteres

Vejiga
Intestino
Transferencias
126 PUNTOS

Cama a silla/silla de ruedas

En baño
En bañera o ducha
Deambulación

Caminar o desplazarse en
silla de ruedas
Subir y bajar escaleras
Subtotal motor
Comprensión
Expresión
Conocimiento social
COGNITIVO 35

Interacción social
Solución de problemas
Memoria
Subtotal cognitivo

Total FIM

Página | 78
Anexos en electrónico

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