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Guías de Práctica Clínica para hipotiroidismo en adultos: Co-esponsoreado
por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Sociedad
Americana de Tiroides

Temas relacionados con el hipotiroidismo

Epidemiología
El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto. El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una
TSH en suero por encima del límite de referencia superior en combinación con una normal de tiroxina libre (T4).
Esta designación es sólo aplicable cuando la función tiroidea se ha mantenido estable durante semanas o más, el eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides es normal, y no hay ninguna enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada,
por lo general por encima de 10 mUI / L, en combinación con un subnormal libre T4 caracteriza hipotiroidismo
manifiesto.
Los resultados de cuatro estudios se resumen en la Tabla 4. En el National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III) estudiaron una población no seleccionada EE.UU. mayores de 12 años entre
1988 y 1994, con el límite superior de la normalidad para la TSH como 4,5 mUI / ml (11). La prevalencia de la
enfermedad subclínica fue de 4,3% y 0,3% de enfermedad manifiesta. Se utilizó la encuesta Colorado para la
prevalencia de enfermedad tiroidea, en el que se analizaron los individuos seleccionados por ellos mismos que
asisten a una feria de salud y un valor de TSH superior normal de 5,0 mUI/L, reportó una prevalencia de 8,5% y
0,4% para la enfermedad subclínica y manifiesta, respectivamente, en personas que no tomaban las hormonas
tiroideas (12). En el estudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3% de los hombres mayores de 60 años
tenían valores de TSH más de 10 mUI / L, 39% de los cuales tenían niveles de T4 subnormales (13). En la encuesta
británica Whickham 9,3% de las mujeres y el 1,2% de los hombres presentaron valores de TSH sérica superior a 10
mUI / L (14,15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000 sobrevivientes al año, y en los
hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes al año. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo en mujeres con
anticuerpos positivos y niveles elevados de TSH fue de 4% anual frente al 2% -3% por año en los que tienen ya sea
solo (14,15). En los hombres, el riesgo relativo aumentó aún más en cada categoría, pero las tasas se mantuvieron
muy por debajo de las mujeres.

Etiologías primarias y secundarias del hipotiroidismo.

La deficiencia de yodo del medio ambiente es la causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial (16).
En las zonas de suficiencia de yodo, tales como los Estados Unidos, la causa más común de hipotiroidismo es la
tiroiditis autoinmune crónica inmune (tiroiditis de Hashimoto). Enfermedades tiroideas autoinmunes (ETAIs) se han
estimado en 5 a 10 veces más común en mujeres que en hombres. La relación varía de una serie a otra y depende de
la definición de la enfermedad, ya sea clínicamente evidente o no. En la encuesta Whickham (14), por ejemplo, 5%
de las mujeres y el 1% de los hombres tenían ambas pruebas de anticuerpos positivos y un valor de TSH en suero>
6. Esta forma de ETAI (es decir, tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis crónica autoinmune) aumenta en frecuencia con
la edad (11), y es más común en las personas con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25). El bocio
puede o no puede estar presente.
ETAI se caracterizan histológicamente por la infiltración de la glándula tiroides con linfocitos T
sensibilizados y serológicamente mediante la circulación de anticuerpos antitiroideos. La autoinmunidad a la
glándula tiroides parece ser un defecto hereditario en la vigilancia inmune, lo que lleva a la regulación anormal de la
respuesta inmune o alteración de la presentación de antígeno en la tiroides (26,27).
Una de las claves para AITDs diagnóstico es la presencia de elevados títulos de anticuerpos antitiroideos
que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), anticuerpos antiperoxidasa anti-microsomal/anti-thyroid
(TPOAb), y los anticuerpos del receptor de TSH detección (TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune
crónica son bioquímicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen títulos elevados de
anticuerpos antitiroideos. Una vez que están presentes, estos anticuerpos generalmente persisten, con la desaparición
espontánea ocurre con poca frecuencia. Entre la población libre de enfermedad en la encuesta NHANES, las pruebas
para TgAb fueron positivos en el 10,4% y TPOAb en 11,3%. Estos anticuerpos eran más comunes en mujeres que
en hombres y aumenta con la edad. Sólo pos pruebas TPOAb positivos se asociaron significativamente con hipo
tiroidismo (11). La presencia de títulos elevados de TPOAb en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda a
predecir la progresión a hipotiroidismo manifiesto 4.3% por año con TPOAb frente a 2,6% por año, sin elevación de
los títulos de TPOAb (14,28). El mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto en pacientes TPOAb
positivos es la razón de que varias sociedades profesionales y muchos endocrinólogos clínicos respaldan la medición
de TPOAbs en los pacientes con hipotiroidismo subclínico.
En pacientes con un bocio difuso firme, TPOAb debe medirse para identificar la tiroiditis autoinmune.
Dado que el bocio multinodular mediado inmunológicamente raras veces está relacionado con la destrucción de
funcionamiento del tejido y la progresión a hipotiroidismo (29), es importante identificar a los pacientes con la
variante nodular de autoinmune tiroiditis en los que estos riesgos son significativos. En algunos casos,
particularmente en aquellos con nódulos tiroideos, la punción biopsia con aspiración con aguja fina (FNA) ayuda a
confirmar el diagnóstico y para descartar malignidad. Además, en pacientes con hipotiroidismo documentado, la
medición de los TPOAb identifica la causa.
En la presencia de otra enfermedad autoinmune como la diabetes tipo 1 (20,21) o enfermedad de Addison (17,18),
trastornos cromosómicos tales como síndrome de Down (30) o el síndrome de Turner (31), y la terapia con fármacos
como el litio (32 -34), interferón alfa (35,36), y amiodarona (37) o el exceso de ingestión de yodo (por ejemplo,
algas) (38-40), TPOAb MEA surugaramente pueden proporcionar información pronóstica en el riesgo de desarrollar
hipotiroidismo. TSHRAb puede actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). Inmunoglobulina estimulante
de la tiroides (TSI) y / o niveles de Tirotropina con unión inhibidoras de inmunoglobulina (TBII), empleando
ensayos sensibles, deben ser medidas en las mujeres embarazadas con hipotiroidismo eutiroideo o tratada con L-
tiroxina, antecedentes de enfermedad de Graves, ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal (42). Dado
que el riesgo para la tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de elevaciónción de ETI, y puesto que los niveles
de TSI tienden a caer durante el segundo trimestre, las mediciones de TSI son más informativo cuando se hace en el
tercer trimestre del embarazo temprano. El argumento a favor de la medida antes del embarazo también se basa, en
parte, en la determinación de si el establecimiento de un programa de vigilancia en curso disfunción tiroidea fetal y
neonatal posterior es necesario (43).
El hipotiroidismo puede ocurrir como resultado de yodo radiactivo o tratamiento quirúrgico para el
hipertiroidismo, cáncer de tiroides, o enfermedad de la tiroides nodular benigna y después de la radiación de haz
externo para la cabeza no relacionadas con la tiroides y el cuello por tumores malignos, incluyendo el linfoma. Una
relativamente nueva causa farmacológica de hipotiroidismo iatrogénico es los inhibidores de la tirosina quinasa, más
en particular de sunitinib (44,45), que pueden inducir hipotiroidismo través de la reducción de conducto deferente
glandulares ¬ cularity y la inducción de la actividad 3 deiodinasa tipo.
El hipotiroidismo central se produce cuando hay insuficiente producción de bioactivos TSH (46,47), debido
a tumores pituitares o hipotalámicos (incluyendo craneofaringiomas), enfermedades inflamatorias (hipofisitis
linfocítica o granulomatosa) o infiltrante, necrosis hemorrágica (síndrome de Sheehan) o quirúrgica y la radioterapia
para la enfermedad de la hipófisis o hipotálamo. En el centro de hipotiroidismo, la TSH sérica puede ser ligeramente
elevada, pero la evaluación de suero de T4 libre es generalmente baja, diferenciándolo de hipotiroidismo primario
subclínico.
El hipotiroidismo consuntivo es una afección poco común que puede ocurrir en pacientes con hemangiomas
y otros tumores en los que se expresa el tipo 3 yodotironina deiodinase, lo que resulta en la degradación acelerada de
T4 y triiodothyro nueve (T3) (48,49).
Los trastornos asociados con hipotiroidismo
La forma más común de insuficiencia tiroidea tiene una etiología autoinmune. No es sorprendente, también
hay un aumento de la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en esta población como la diabetes tipo 1, la
anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), miastenia grave, la enfermedad
celíaca, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (17-25) , y rara vez linfoma de tiroides (50).
Síndromes genéticos distintos con múltiples endocrinopatías autoinmunes se han descrito, con un poco más
de superposición de características clínicas. Se requiere la presencia de dos de las tres características importantes
para diagnosticar el síndrome. de múltiples endocrinopatías autoinmunes (MAE). Las características principales que
definen para el tipo 1 y el tipo 2 MAE.
MAE son los siguientes:

 Tipo 1 MAE: hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, y candidiasis mucocutánea causada por

mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), lo que resulta en defectuoso proteína AIRE (51).
La tiroiditis autoinmune está presente en aproximadamente 10% -15% (52).
  Tipo 2 MAE: La enfermedad de Addison, autoinmune tu ¬ roiditis y la diabetestipo 1, conocida como
síndrome de Schmidt (53).
Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se aplace
hasta después de la terapia con glucocorticoides ha sido instituido por los niveles de TSH pueden estar elevadas en
presencia de insuficiencia suprarrenal no tratada y puede normalizar con glucocorticoides ther ¬ pia (54,55) (ver L
-tiroxina tratamiento del hipotiroidismo).

Los signos y síntomas del hipotiroidismo

Los signos y síntomas bien conocidos de hipotiroidismo tienden a ser más sutiles que los del
hipertiroidismo. La piel seca, sensibilidad al frío, fatiga, calambres musculares, cambios en la voz, y el
estreñimiento son algunos de los más comunes. Menos comúnmente apreciado y típicamente asociada con
hipotiroidismo severo son el síndrome del túnel carpiano, la apnea del sueño, la hiperplasia hipofisaria que puede
ocurrir con o sin la hiperprolactinemia y galactorrea y una hiponatremia que puede ocurrir dentro de varias semanas
del inicio del hipotiroidismo manifiesto. Aunque, por ejemplo, en el caso de algunos síntomas tales como cambios
subjetivos de la voz (12,56) y el difieren con medidas objetivas (57). Varias escalas de calificación (56,58,59) se han
utilizado para evaluar la presencia y, en algunos casos, la gravedad de hipotiroidismo, pero tienen baja sensibilidad y
especificidad. Si bien el ejercicio de las puntuaciones clínicas de cálculo ha sido sustituida en gran medida por
pruebas sensibles de la función tiroidea, es útil contar con medidas clínicas objetivas para medir la gravedad de
hipotiroidismo. Tempranamente, así como estudios recientes se relaciona estrechamente el grado de hipotiroidismo
con el tiempo de relajación de reflejo Aquíleo, una medida rara vez se utiliza en la práctica clínica habitual en la
actualidad (60). La normalización de una variedad de puntos finales clínicos y metabólicos incluyendo la frecuencia
cardíaca en reposo, el colesterol sérico, el nivel de ansiedad, patrón de sueño, y anomalías del ciclo menstrual
-formalidades incluyendo menometrorragia son aún más conclusiones confirmatorias de que los pacientes han sido
restaurados a un estado eutiroideo (61 - 65). La normalización de la elevación de la CPK u otras enzimas musculares
(66) o hepática después del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, no tan bien apreciadas como
objetivos de la terapéutica.

Medición de T4 y T3
La T4 se une a proteínas de unión específicos en el suero. Estos son globulina de unión a T4 (TBG) y, en
menor medida, la transtiretina o prealbúmina de unión a T4 y albúmina. Dado que aproximadamente el 99,97% de la
T4 es unido a proteínas, los niveles de T4 total en suero se verán afectados por factores que alteran la unión
independiente de la enfermedad de la tiroides (Tabla 5) (68,69). En consecuencia, se han desarrollado métodos de
evaluación (incluida la estimación y medición) de suero de T4 libre, que es la fracción metabólicamente disponible
(70), y la evaluación de suero de T4 libre ahora ha sustituido en gran medida por la medición de T4 total en suero
como medida del estado de la tiroides. Estos métodos incluyen el índice de T4 libre en suero, que se deriva como el
producto de T4 total y una relación de unión a la hormona tiroidea, y el inmunoensayo directo de T4 libre después
de ultrafiltración o de equilibrio de diálisis de la adición de suero o después de anticuerpo anti-T4 a suero (71).
Una evaluación subnormal de suero de T4 libre sirve para establecer un diagnóstico de hipotiroidismo, ya
sea primaria, en la que la TSH está elevada, o central, en el que la TSH sérica es normal o baja (46,47). Una
evaluación de suero de T4 libre (Tabla 6) es la principal prueba para la detección de hipotiroidismo en pacientes
tratados con fármacos antitiroideos o cirugía o yodo radioactivo, ablación con hipertiroidismo anterior en el que la
TSH puede permanecer baja durante varias semanas o meses.
En el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo en la sustitución de L-tiroxina, la sangre para la
evaluación de T4 libre en suero debe ser recogido antes de la dosificación debido a que el nivel se aumentó
transitoriamente hasta en un 20% después de la administración de L-tiroxina (72). En un estudio pequeño de
pacientes aleatorizado, los niveles de T4 total en suero aumentaron por encima de línea de base por 1 hora y alcanzó
un máximo de 2,5 horas, mientras que los niveles de T4 libre en suero alcanzó un máximo de 3,5 horas y se mantuvo
superior al basal durante 9 horas (72).
En el embarazo, la medición de T4 total en suero se recomienda sobre inmunoensayo directo del suero de
T4 libre. Debido a las alteraciones en las proteínas del suero en el embarazo, inmunoensayo directa de T4 libre
puede producir valores inferiores en base a los valores de referencia establecidos con sueros normales no ¬
embarazada. Por otra parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia no embarazadas en
el tercer trimes ¬ ter, incluidos los valores obtenidos con la diálisis de equilibrio (73). Por último, el método
específico y trimestre específico se refieren ¬ rencia rangos de inmunoensayo directo de T4 libre no se han
establecido con carácter general. Por el contrario, el total de los aumentos de T4 durante el primer trimestre y el
rango de referencia es ~ 1,5 veces la de la gama no embarazadas durante el embarazo (73,74).
Como es el caso con T4, T3 también se une a las proteínas séricas, TBG principalmente, pero en menor
medida que la T4, ~ 99,7%. Métodos para evaluar la concentración de T3 libre por inmunoensayo directo se han
desarrollado y están en utilización (71). Sin embargo, la medición de T3 en suero, ya sea total o libre, ha limitado la
utilidad en el hipotiroidismo porque los niveles son a menudo lo normal debido a la hiperestimulación del
funcionamiento tejido tiroideo remanente por la elevación de TSH y para la regulación de tipo 2 yodotironina
deiodinase (75). Por otra parte, los niveles de T3 son bajos en ausencia de enfermedad de la tiroides en pacientes con
enfermedad severa debido a la reducción conversión periférica de T4 a T3 y aumento de la inactivación de la
hormona tiroidea (76,77).

Dificultades encontradas en la interpretación los niveles séricos de TSH

Medición de la TSH es la prueba de screening primario de disfunción tiroidea, para la evaluación del
reemplazo tiroideo en pacientes con hipotiroidismo primario, y para la evaluación de la terapia de supresión en
pacientes con cáncer de tiroides derivados de células foliculares. Los niveles de TSH varían diariamente por hasta
aproximadamente el 50% de los valores medios (78), con los informes más recientes que indican hasta un 40% de
variación en las muestras realizadas en serie en el mismo momento del día (79). Los valores tienden a ser más bajos
en la tarde y el más alto alrededor de la hora de dormir. En vista de ello, variaciones de los valores séricos de TSH
en el rango normal de hasta el 40% y el 50% no refleja necesariamente un cambio en el estado de la tiroides.
La secreción de TSH es exquisitamente sensible a los dos pequeños aumentos y disminuciones en suero de
T4 libre y niveles TSH anormales se producen durante el desarrollo de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes que
se detecten anomalías de T4 libre (80). Según NHANES III (11), una población libre de la enfermedad, lo que
excluye a aquellos que se auto-reportaron como enfermos o con bocio o que estaban tomando medicación tiroidea,
el niveles superior de la normalidad de TSH en suero es de 4,5 mUI / L. Una "población de referencia", tomado de la
población libre de enfermedad compuesta de aquellos que no estaban embarazadas, no tienen evidencia de
laboratorio de hipertiroidismo o hipo tiroidismo, no tenía TgAb detectables o TPOAb, y no estaban tomando
estrógenos, andrógenos, o litio tenía un valor de TSH superior normal de 4,12 mUI / L. Esto fue apoyado además
por el estudio de la enfermedad de tiroides Hanford, que analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad de la
tiroides, fueron seronegativos para anticuerpos antitiroideos, no estaban en medicamentos para la tiroides, y tenía los
exámenes normales de la tiroides ecografía (que no reveló nódulos o evidencia de tiroiditis) (81). Este valor superior
de la normalidad, no puede aplicarse a regiones insuficiencia de yodo aún después de convertirse en yodo suficiente
para 20 años (82,83).
Más recientemente (84) de la población NHANES III de referencia se analizaron rangos normales con base
en la edad, se determinó la Oficina de Administración del Presupuesto "Raza y Etnicidad" categorías por sexo en
EE.UU. Estos indican los valores del percentilo 97,5 para TSH tan bajas como 3,24 para los afroamericanos entre
las edades de 30 y 39 años y tan alto como 7,84 para los mexicano-americanos ≥ 80 años de edad. Por cada aumento
de la edad de 10 años después de 30 a 39 años, el percentil 97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El
peso corporal, estado de los anticuerpos anti-tiroides, y yodo en la orina no tuvieron un impacto significativo en
estos rangos.
La Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos, cómo, se indica que el 95% de los individuos sin evidencia de
enfermedad de la tiroides tiene las concentraciones de TSH por debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que
puede reducir el límite superior del rango de referencia de TSH a 2,5 mUI / L (86). Mientras que muchos pacientes
con concentraciones de TSH en este rango no se desarrollan hipotiroidismo, aquellos pacientes con AITD son
mucho más propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclínico o abierto (87) (ver puntos finales terapéuticos
en el tratamiento del hipotiroidismo para la discusión adicional).
En individuos sin evidencia serológica de AITD, los valores de TSH por encima de 3,0 mUI / L se
producen cada vez con mayor frecuencia con la edad, con individuos ancianos (> 80 años de edad) con una
prevalencia del 23,9% de los valores de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L, y una prevalencia de 12% de la TSH con
concentraciones por encima de 4,5 mUI / L (88). Por lo tanto, la elevación de TSH muy leves en las personas
mayores no pueden reflejar la disfunción tiroidea subclínica, sino que es una manifestación normal del
envejecimiento. La advertencia es que mientras que la TSH normal, referencia de rango particularmente para
algunas subpoblaciones, puede necesitar ser disminuido (85,86), el rango de referencia normal puede ampliar con la
edad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tengan elevaciones leves de TSH son hipotiroideos y por lo tanto
no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.
Hay otras dificultades en la interpretación de la TSH sérica ya que los niveles anormales se observan en
varios estados no tiroideas. TSH en suero puede ser suprimida en pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y
los niveles por debajo de 0,1 mUI / L en combinación con estimaciones subnormales T4 respecto de compañeros
libres de enfermedad. Se puede ser visto en pacientes críticamente enfermos, especialmente en aquellos que
recibieron infusiones de dopamina (89) o dosis farmacológicas de glucocorticoides (90). Además, los niveles de
TSH pueden aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmente por debajo de 20 mUI / L durante la fase
de recuperación de enfermedades no tiroideas (91). Por lo tanto, existen limitaciones para las mediciones de TSH en
pacientes hospitalizados y, por lo tanto, deben ser realizados sólo si hay un índice de sospecha de disfunción tiroidea
(76).
La TSH sérica suele encontrarse, pero con poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L, durante el primer
trimestre del embarazo debido a los efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropina coriónica humana y
vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (véase el cuadro 7).
 La secreción de TSH puede ser inhibida por la administración subcutánea de octreótido, que no causa
hipotiroidismo central persistente (92). Además, los pacientes con anorexia nerviosa pueden tener niveles bajos de
TSH en combinación con los bajos niveles de T4 libre (94), imitando lo que se puede observar en pacientes
críticamente enfermos y en pacientes con hipotiroidismo central debido a los trastornos de la hipófisis y el
hipotálamo.
Por último, la insuficiencia adrenal, como se ha señalado anteriormente en los trastornos asociados con el
hipotiroidismo, pueden ser aso ¬ ated con elevaciones de la TSH que se invierten con glucocorticoides ¬ reemplazo
Coid (54,55).
Cuando tratar el hipotiroidismo
Aunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primario, con niveles de TSH
superiores a 10 mUI / L se deben tratar (106,115-117), que los pacientes con niveles de TSH de 4,5 a 10 mUI / L se
beneficiarán es menos seguro (118.119). Un gran número de estudios se han realizado en pacientes con niveles de
TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica ¬ ción de respuesta beneficiosa en los factores de riesgo de aterosclerosis, tales
como lípidos aterogénicos (120-123), deterioro de la fun ¬ ción endotelial (124.125), y el espesor de la íntima-media
(126). Este tema se trata con más detalle en la sección de beneficios cardíacos de tratar el hipotiroidismo subclínico.
Sin embargo, prácticamente no hay datos de los resultados clínicos para apoyar el tratamiento de los pacientes con
hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepción a esta norma es el
embarazo debido a que la tasa de pérdida de embarazo, incluyendo aborto involuntario espontáneo antes de las 20
semanas de gestación ¬ ción y muerte fetal después de 20 semanas, se ha informado que el aumento en antitiroideos
mujeres con anticuerpos negativos con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).
Tratamiento del hipotiroidismo con L-tiroxina
Dado que la generación de T3 biológicamente activa de la conversión periférica de T4 a T3 se documentó
en 1970 (128), la monoterapia con L-tiroxina se ha convertido en el pilar de tratar el hipotiroidismo, en sustitución
de la tiroides desecado y otras formas de L-tiroxina y L-triyodotironina combinación la terapia. A pesar de una
calidad de vida similar (129) y niveles circulantes de T3 iguales (130) han sido reportados en pacientes tratados con
L-tiroxina en comparación con individuos ¬ als, sin enfermedad tiroidea, otros estudios no han demostrado que los
niveles de satisfacción comparables con los controles eutiroideos (131) . Un número de estudios, después de un
informe de 1999 citaron el beneficio de L-tiroxina y L-triyodotironina como terapia de combinación (132), han re-
dirigida los beneficios de la L-tiroxina y L-triyodotironina terapia de combinación sintética pero en gran medida no
han podido confirmar una ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o estado de ánimo en los
individuos hipotiroideos tratados con L-tiroxina solo (133.134).
Sin embargo, varias cuestiones siguen siendo inciertas. ¿Cuáles deben ser las proporciones de L-tiroxina y
L-triyodotironina de reemplazo (133)? ¿Cuál es la equivalencia farmacodinámica de la L-tiroxina y L-
triyodotironina (135)? Se creía previamente que es 1:4, pero un reciente estudio pequeño indicado que fue de
aproximadamente 01:3 (135). ¿Por qué algunos pacientes prefieren la terapia de combinación respecto de L-tiroxina
como monoterapia (133)? Algunas respuestas a la última pregunta puede ser adquirida a partir de un estudio a gran
escala de L-tiroxina y triyodotironina L-terapia de combinación en el que se observaron diferentes respuestas en
pacientes con diferentes subtipos genéticos de deiodinasa tipo 2 (136), a pesar que un estudio anterior, más pequeño
estudio fue negativo (137). No se sabe si los que respondieron positivamente a la L-tiroxina y la terapia de
combinación con L-triyodotironina tendrá beneficios a largo plazo y si los genotipos de pacientes con hipotiroidismo
que son clínicamente y bioquímicamente eutiroideos, en última instancia identificar con fiabilidad los pacientes con
hipotiroidismo que son más probable que beneficiarse de la terapia de combinación.
El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor usando preparaciones de sodio de L-tiroxina sintéticos.
Debido a la singularidad de las diferentes formulaciones de tabletas. Algunos informes han indicado un aumento de
las necesidades de dosificación aparente para la L-tiroxina en algunos pacientes con disminución de la secreción de
ácido gástrico (140,141). Esto ha llevado en el trabajo in vitro que muestra diferencias significativas en disolución
entre preparaciones de L-tiroxina (142) En el más reciente, aunque los estudios a corto plazo, el uso de bloqueadores
del receptor de histamina H2 y los inhibidores de la bomba de protones no parece influir en las medidas de clínicas
en los pacientes tratados con comprimidos de L-tiroxina (144).
La dosis diaria de L-tiroxina es dependiente de la edad, el sexo, y el tamaño del cuerpo (146-151). El peso
ideal es el más utilizado para el cálculo de dosis clínicas porque la masa corporal magra es el mejor predictor de las
necesidades diarias (152.153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar los pacientes sobre la base de
su grado inicial de hipotiroidismo, encontró que mientras que la dosis de L-tiroxina por peso corporal ideal o grado
de sobrepeso difería por sexo- las mujeres tenían una necesidad de dosis más alta que los hombres. No se confirmó
que la edad es un predictor independiente de la dosis (154).
Con un poco de la función tiroidea residual, la terapia de reemplazo requiere aproximadamente 1,6 mg / kg
de L-tiroxina diaria (155.156). Los pacientes que son athyreotic (después de la tiroidectomía total y / o terapia con
yodo radiactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central pueden requerir dosis más altas (158), mientras que los
pacientes con hipotiroidismo subclínico (159-162) o después del tratamiento para la enfermedad de Graves (163)
pueden requieren menos. Adultos sanos jóvenes pueden comenzar con dosis total de reposición, que también se
prefiere después de ser proyectada (en preparación para la formación de imágenes y la terapia del cáncer de tiroides)
o lapsos inadvertidos a corto plazo en la terapia. Comenzando con el reemplazo completo con respecto a las dosis
bajas conduce a una rápida normalización de la TSH sérica pero el tiempo similar a la resolución de los síntomas
(164). Sin embargo, los pacientes con hipo tiroidismo subclínico no requieren dosis de reemplazo completa (159).
Las dosis de 25-75 mg al día son suficientes para alcanzar los niveles eutiroideos (160), con dosis más grandes de lo
necesario para los que presentan valores de TSH superiores (161). Un ensayo de control aleatorio asignado dosis de
L-tiroxina sobre la base de los valores de TSH en suero iniciales de la siguiente manera: 25 mg para TSH 4,0-8,0
mUI / L, 50 g para TSH 8-12 mUI / L, y 75 g para TSH> 12 mUI / L. Después de 2 meses sólo se requirieron más
ajustes mínimos para lograr eutiroidismo (162).
Un estudio reciente demostró que la absorción de L-tiroxina dentro de los 30 minutos de desayuno no es tan
efectiva como cuando se toma 4 horas después de la última comida (165). Otro estudio mostró que tomarlo 60
minutos antes del desayuno con el estómago vacío fue mejor que tomar dentro de 2 horas de la última comida del
día, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de 20 minutos de desayuno (166). Sin embargo, estos dos estudios no
establecen cuál de los dos métodos, L-tiroxina se toma con agua 60 minutos antes del desayuno o antes de dormir 4
horas después de la última comida con el estómago vacío, es superior. Aunque la L-tiroxina se absorbe mejor
cuando se toma 60 minutos antes de una comida en comparación con 30 minutos antes de una comida, el
cumplimiento puede mejorarse dando instrucciones a los pacientes a tomar constantemente con agua entre 30 y 60
minutos antes de desayunar.
L-tiroxina se debe almacenar por inserto de producto a 20 ° C-25 ° C, (rango, 15 ° C-30 ° C) o 68 ° C-77 °
C (rango, 59 ° C-86 ° C) y protegidos de la luz y la humedad. No se debe tomar con sustancias o medicamentos
(véase la Tabla 10) que interfieren con su absorción o el metabolismo. Debido a que aproximadamente el 70% de
una dosis administrada por vía oral de L-tiroxina se absorbe (167-169), individuos que no pueden ingerir L-tiroxina,
deberán recibir inicialmente 70% o menos de su dosis habitual por vía intravenosa. Aplastado L-tiroxina en
suspensión en el agua debe ser administrado a pacientes necesitan alimentación enteral por sonda nasogástrica y
otros tubos. Para una alimentación óptima absorción debe ser interrumpido con dosis administradas mayor tiempo
posible después de la alimentación y al menos 1 hora antes de reanudar la alimentación. La administración
intravenosa de solución de tiroxina, que no es universalmente disponible, se debe considerar cuando la alimentación
no puede ser interrumpido.
Los ajustes de dosis se guían por el suero TSH determinaciones 4-8 semanas (156.170) tras el inicio de la
terapia, la dosis de ajustes o cambios en la L-tiroxina preparación (139 171). Si bien los niveles de TSH pueden
disminuir dentro de un mes de iniciar el tratamiento con dosis de L-tiroxina, como 50 o 75 mg, haciendo ajustes con
dosis más pequeñas pueden requerir 8 semanas o más antes de que los niveles de TSH comienzan a estabilizarse
(170.172). Cambios de incremento de 12,5 a 25 mg / d inicialmente se hicieron, pero incluso los cambios más
pequeños pueden ser necesarias para alcanzar los niveles de TSH de objetivo.
En el caso de las estimaciones de hipotiroidismo central de dos años sobre la base de 1,6 mg / kg al día de
L-tiroxina y la evaluación de T4 libre, TSH no debe guiar la terapia. Las determinaciones se realizan mejor antes de
tomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente de alcanzar valores por encima de la media para
los ensayos de ser empleadas, en consonancia con las observaciones de que los valores medios de las estimaciones
de T4 libre en los pacientes que son tratados con L-tiroxina tienden a ser más altos que los valores medios
observados en los controles no tratados ( 150,173-175).
Algunas de las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, como los cambios crónicos de la piel, puede
tomar hasta 3-6 meses para resolver después de TSH ha vuelto a la normalidad (176).
Una vez que una dosis de reemplazo adecuada ha sido determinada la mayoría, pero no todos, son de la opinión que
periódicamente evaluaciones de seguimiento con la repetición de pruebas de TSH a los 6 meses y luego cada 12
meses es apropiado (172). Algunos autores piensan que las pruebas más frecuentes es recomendable para garantizar
y controlar el cumplimiento de la terapia.
Ajuste de la dosis pueden ser necesarios como existan otros problemas de salud. En los requisitos de la
hormona tiroidea durante el embarazo se incrementan, a continuación, volver a los valores basales después del parto
(177). Ajuste de la dosis también son necesario, por lo general cuando los medicamentos que influyen en la
absorción, se añaden o suspender vinculante plasma, o el metabolismo. Cuando estos medicamentos se introducen o
los niveles de hormonas tiroideas interrumpieron inicialmente se debe comprobar el plazo de 4-8 semanas de
hacerlo, y los ensayos realizados al menos cada 4-8 semanas hasta que los índices eutiroideos estables han sido
documentado, mientras que en la misma dosis de L- tiroxina. La disminución de los requisitos de L-tiroxina se
producen con la edad del paciente (151) y después de la pérdida de peso significativa. Por otra parte, aunque los
pacientes de edad avanzada absorben L-tiroxina con menos eficiencia que a menudo requieren 20-25% menos por
kilogramo al día que los pacientes más jóvenes, debido a la disminución de la masa corporal magra (152,153).
Independientemente del grado de hipotiroidismo, los pacientes mayores de 50 a 60 años, sin evidencia de
cardiopatía coronaria (CHD) identificada se puede iniciar con dosis de 50 mg al día. Entre los que tenían
enfermedad coronaria conocida, la dosis inicial habitual se reduce a 12,5 a 25 mg / día. La vigilancia clínica para el
inicio de los síntomas de angina es esencial (178). Síntomas anginosos pueden limitar la consecución de
eutiroidismo. Sin embargo, optimizar manejo médico de arteriosclerótica cardiovascular de la enfermedad (ASCVD)
deben autorizar de manera general para el tratamiento suficiente con L-tiroxina, tanto para reducir la TSH sérica y
mantener al paciente libre de angina. By pass de la arteria coronaria de emergencia injerto en pacientes con angina
inestable o oclusión de la arteria coronaria izquierda puede ser segura mientras el paciente está todavía moderada a
severamente hipotiroideo (179.180), pero los casos electivos deben ser realizados después de que el paciente está
eutiroideo.
La exacerbación de la insuficiencia adrenal fue descrita por primera vez en los casos de hipotiroidismo
central hace más de 70 años (181). A pesar de que rara vez ocurre, las personas con insuficiencia suprarrenal
primaria o central, o en riesgo de contraerlo, deben ser tratados con dosis clínicamente pertinentes de hidrocortisona
hasta insuficiencia suprarrenal se descarta (182.183). En la ausencia de hipotiroidismo central, niveles elevados de
TSH pueden ser vistos en combinación con los niveles normales de T4, por lo que es inicialmente indistinguible del
hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, cuando, debido a los niveles elevados de TSH insuficiencia suprarrenal
caen sólo con la terapia glucorticoidea (54,55).
Los pacientes tratados con altas dosis de L-tiroxina (> 200 mg / d) con niveles de TSH persistentemente
elevados con frecuencia pueden no ser compatibles o tienen problemas con la absorción de L-tiroxina (171). El
primero es mucho más común (184). Aunque la dosis diaria de L-tiroxina es ideal, la pérdida de dosis se deben
hacer cuando se reconoce la omisión, incluso en el mismo día o después. En las personas con problemas importantes
de cumplimiento, la dosificación semanal con los resultados de L-tiroxina en seguridad similar clínica, los resultados
y aceptar ¬ valores de TSH capaces (185). La absorción se ve disminuida por las comidas (165166168186) y
medicamentos competidores (véase el cuadro 10).
Se deben tomar medidas para evitar el sobretratamiento con L-tiroxina. Esto ha sido reportado en 20% de
los tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias negativas del exceso de tratamiento sutil o
franca son cardiovascular (187-190), esquelético (191-194), y, posiblemente, perturbaciones afectivas (195-
197). Los ancianos son particularmente susceptibles a la fibrilación auricular, mientras que las mujeres
posmenopáusicas, que constituyen una parte sustancial de los de la hormona tiroidea, son propensos a la
pérdida ósea acelerada.

Objetivos terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo.

El objetivo terapéutico más fiable para el tratamiento de hipotiroidismo primario es el valor de TSH en
suero. Los niveles de T4, T3 y T4 total son confirmatorias, aisladas no tienen especificidad suficiente para servir
como objetivos terapéuticos por sí mismos, ni criterios clínicos. Por otra parte, cuando el suero TSH está dentro del
rango normal, T4 libre también estará en el rango normal. Por otro lado, los niveles de T3 pueden estar en el rango
de referencia inferior y, ocasionalmente, ligeramente inferior a la normal (150).
El rango normal de valores de TSH, con un límite superior de 4,12 mUI / L se basa en gran medida en
NHANES III (11) de datos, pero no ha sido aceptada universalmente. Algunos plantean que el nivel superior normal
debería ser 2,5 o 3,0 mUI / L (86) para un número de razones:
• La distribución de los valores de TSH utilizados para establecer el rango de referencia normal es sesgada
a la derecha por valores comprendidos entre 3,1 y 4,12 mUI / L.
• Los valores promedio y la mediana de aproximadamente 1,5 mUI / L están mucho más cerca del límite
inferior del rango de referencia normal, informó que el límite superior.
• Cuando se excluyen los factores de riesgo para la enfermedad de la tiroides, el límite superior de
referencia es algo más baja.
Los argumentos en contra son que, si bien muchas de ellas con TSH valores entre 2,5 a 3,0 y 4,12 mUI / L
pueden desarrollar hipo tiroidismo de manera temprana, muchos no lo hacen. En los pacientes que no están
embarazadas, el rango de destino debe estar dentro del rango normal. El rango inferior de la normalidad para la TSH
sérica en el embarazo es generalmente 0,1-0,2 mUI / L por debajo del rango normal para aquellos que no están
embarazadas (10).
Cuándo derivar a un endocrinólogo
Aunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismo, se recomienda consultar
con un endocrinólogo en las siguientes situaciones:
Niños y bebés

 Los pacientes en los que es difícil de mantener un estadoeutiroideo

 Embarazo
 Mujeres que buscan embarazo

 Enfermedad cardíaca
  La presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides
 La presencia de otras enfermedades endocrinas, como trastornos adrenales y la hipófisis
 Resultados inusuales de las pruebas de funcióntiroidea

 causas poco comunes de hipotiroidismo, como las provocadas por agentesenumerados en la Tabla 10.

Obesidad.
El hipotiroidismo y la obesidad suelen estar vinculados por lo menos en la conciencia del público lego. Sin
embargo, el apetito en los pacientes con hipotiroidismo marcado es a menudo disminuido para compensar el impacto
de una disminución en la tasa metabólica, mixedema puede presentar con la pérdida de peso, y el hipotiroidismo
manifiesto no parece ser más común en la población obesa que en la población general ( 240). Sin embargo esta
impresión data de observaciones tempranas de la pérdida de peso significativa después de la resolución de
mixedema, un efecto que fue principalmente el resultado de la movilización de fluido (241). Esto fue confirmado
recientemente en un estudio de un año de duración prospectivo de los pacientes recién diagnosticados con
hipotiroidismo franco que los niveles de TSH en el inicio del estudio fue de 10,2 (242). Algunos estudios
observacionales correlacionaron los niveles de TSH con el índice de masa corporal (243-245), mientras que otros no
lo hacen (246). Sin embargo, la obesidad puede tener un impacto sobre el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides como se
evidencia por los niveles relativamente elevados de TSH en adultos con obesidad mórbida (247) y niños (248) que
tienen los hallazgos ecográficos sugestivos de tiroiditis crónica sin tanto elevados títulos de anticuerpos antitiroideos
o disminución de los niveles de T4 y T3. Por lo tanto, debe tener precaución cuando se diagnostica hipotiroidismo
subclínico en el contexto de marcada obesidad (249).
Además de la movilización de líquidos y la diuresis en estados mixedematosa, sin embargo, el impacto de
la terapia de hormona tiroidea en la relación cintura-cadera (250) y la pérdida de peso (242), incluso en los casos de
hipotiroidismo profunda, aparece en ser más modesto. Esto a pesar del hecho de que el gasto de energía en reposo
aumenta significativamente en las personas que se presentan hipertiroidismo subclínico después de haber se
recuperado (251). Es evidente que los factores fisiológicos y de comportamiento otro aparte del estado eutiroideo
tienen un impacto en el estado de peso. Debido al impacto negativo en el balance de nitrógeno, cardiovascular
factores, los huesos y el estado afectivo, las dosis suprafisiológicas de hormonas tiroideas, como se usaron en el
pasado (252.253) no debe ser empleado como complemento de los programas de pérdida de peso en pacientes
con o sin hipotiroidismo (254).
Los pacientes con pruebas tiroideas normales. Los pacientes con síntomas de hipotiroidismo, pero los
niveles de hormona tiroidea normales no se benefician del tratamiento con L-tiroxina (257). Por otra parte, el
tratamiento confiere un riesgo sustancial de hipertiroidismo subclínico o manifiesto, que en un estudio a gran escala
fue de aproximadamente 20% (12).