Entrevista Inicial Psicológica

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Entrevista inicial psicológica

Nombre del paciente:_______________________________________________________


Edad del paciente: ________________fecha de nacimiento del paciente _____________
Prediagnóstico: ___________________________________________________________
Nombre del padre o tutor: __________________________________________________
Edad. ____________________
Número de hijos: ____________________
Grado de estudio del paciente: _________________
Nombre del padre o tutor:___________________________________________________
Edad del padre o tutor:_________________________
Ocupación:_______________________
Religión:_________________________
Información periodo perinatal
Edad de los padre cuando nació: padre:_________ madre:__________
Tiempo de duración de trabajo de parto:________________________
Tipo de parto: natural cesárea fórceps
Complicaciones al nacer: ____________________________________________________
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Lloro inmediatamente:_______________
Información Periodo post natal
Lactancia materna _________________
El caso de no haberla ¿por que?_______________________________________________
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Hasta que tiempo se dio lactancia:_____________________________
Conductas del sueño:_______________________________________________________
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Control de esfínteres:___________________________
Edad al caminar._______________________________
Lenguaje: balbuceo:_____________ inicio del lenguaje__________________
Si no existe leguaje como se comunica:________________________________________
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Salud
Enfermedades medicas :____________________________________________________
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Hospitalizaciones y cirugías:__________________________________________________
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A sufrido convulsiones ______________________________________________________
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Área escolar
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela ?________________________________
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Problemas escolares (académicos o conductas)_________________________________
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¿Cómo es con las tareas?____________________________________________________
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¿Cómo se relaciona con la maestra ?___________________________________________
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¿Cómo se relaciona con los compañeros?_______________________________________
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Socialización y afectivo
¿hace amigos con facilidad? __________________________________________________
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¿Qué tipo de juegos son los que realiza? ________________________________________
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¿Qué lo hace feliz?__________________________________________________________
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¿Qué lo entristece?_________________________________________________________
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¿Qué le enoja? _____________________________________________________________
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dinámica familiar
¿Cómo es su dinámica familiar ?_______________________________________________
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Familiograma

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