HERIDAS

UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS

AIRES (Tandil) ARGENTINA FACULTAD CIENCIAS
VETERINARIAS ÁREA DE CLÍNICA MEDICA Y
QUIRÚRGICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

HERIDAS: LIMPIADORES, DESBRIDADORES Y CICATRIZANTES

Dr. Eduardo Freire C.

[email protected]

Existe una gran oferta de preparados farmacéuticos de líneas

veterinarias y humanas, de supuesta utilidad en heridas abiertas y
quemaduras, con acciones simples o múltiples, con efectos adicionales
antiinflamatorios, analgésicos, antimicóticos, antisépticos,
antibacterianos y cicatrizantes. Y como si esta lista de productos aún
fuese insuficiente para este fin, en la práctica muchas veces se incluyen
formulaciones desarrolladas para uso intramamario. Para justificar su
uso, o el alto costo de muchos de ellos, se afirma que aceleran todos o
algunos de los procesos propios de la cicatrización. Sin embargo, en
varios de los productos ofrecidos, desconocemos de pruebas
controladas que avalen tales acciones. Analizaremos estos productos,
asociándolos al interesante proceso reparativo.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN

Una herida es una discontinuidad anatómica o celular causada por

cualquier injuria: mecánica (heridas, traumas, presión constante, uso
excesivo, ausencia órgano par, etc), biológica (inflamación producida
por bacterias, virus, hongos, parásitos), física (quemadura, radiaciones
ionizantes y no ionizantes), química (fármacos, productos químicos,
déficit vitamínico, desbalance hormonal, desnutrición, etc) y quirúrgica.
Los caninos y felinos presentan una piel con buena tolerancia a las
injurias debido a su elasticidad y alta vascularidad.

La cicatrización por primera intención constituye la simple reparación de

una solución de continuidad de los tejidos lesionados, en el cual no ha
existido una perdida importante de tejidos o una traumatización
intensa. La inflamación e infección que pudiera ocurrir es mínima, por lo
cual se facilita una pronta confrontación de los “labios” de la herida.

Las heridas abiertas (con zonas extensamente traumatizadas o con

pérdidas de tejido, edematizada o con necrosis acentuada) y las úlceras
cicatrizan por segunda intención. Esto significa que se forma un tejido
de granulación que contiene gran concentración de macrófagos y
polimorfonucleares (que posibilitan la eliminación del material muerto,
extraño y las bacterias), fibroblastos (requeridos para reformar el tejido
de sostén), y vasos sanguíneos nuevos (que posibilitan el ingreso de los
nutrientes requeridos y proveen la eliminación de sus catabolitos). En
esta trama biológica de sustento, las nuevas células epiteliales migran
desde el borde de la herida hacia el centro, formando inicialmente una
sola capa. Este dinámico proceso reparativo, ha sido dividido histórica y
más o menos arbitrariamente, en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y
remodelativa. Son las citoquinas, los polipéptidos que relacionan y
controlan estos eventos, ya sea inhibiéndolos o estimulándolos, función
que varía según su concentración.

Toda aplicación local de algún fármaco en la herida debería facilitar al

menos alguno de los finos procesos señalados.

Se sabe que los cuerpos extraños (aunque no sean visibles a simple

vista) retardan la cicatrización. Cualquier cambio en las variables
fisiológicas locales que produzca, isquemia, anemia, éstasis o un
aumento de la presión hidrostática de la zona afectada, también
contribuye a retardar o a frenar la cicatrización de la herida.

La esterilidad de las heridas no es imprescindible para su cicatrización.

Un retardo de la cicatrización no siempre ocurre con la infección
(invasión o existencia de agentes patógenos por el tejido viable). La
infección es un proceso que mas bien depende de la concentración de
bacterias patógenas. Entonces, una herida puede estar contaminada;
pero no infectada. La infección ocurre cuando la producción de bacterias
excede la capacidad del sistema defensivo para eliminarlas. Se ha
cuantificado que cuando las otras variables permanecen constantes, la
infección se inicia cuando el número de microorganismos por gramo de
tejido (o por ml de fluido exudado) supera los 106 [ 3 ] . Y siguiendo
este criterio, el grado de contaminación de las heridas puede grosso
modo ser clasificadas como:

Grado de contaminación Comentario general

de la herida

Limpia Creada bajo asepsia quirúrgica

Limpia a contaminada Mínima o baja contaminación (que

puede ser removida)

Contaminada Contaminación gruesa (requiere

desbridación)

Sucia Infección presente en progreso

Esta clasificación también permite, según el grado de contaminación,

estimar la probabilidad que tiene una herida de infectarse:

Grado de contaminación de Probabilidad de

la herida infección (%)

Limpia 1-2

Limpia/contaminada 4,5

Contaminada 5,8

Sucia ³ 25

El hecho que los tejidos de la herida que se encuentren muy

desvitalizados o necróticos, o bien, la presencia de sangre o de
coágulos, puede facilitar la proliferación bacteriana. En el caso
específico de destrucción de gran cantidad de tejido (lesiones físicas
como las quemaduras), posibilita el progreso y avance bacteriano, que
puede llevar a una celulitis y luego, podría terminar en septicemia. La
presencia de esfacelo (capa viscosa amarilla compuesta por fibrina, pus
y tejido necrótico que se encuentra en úlceras y quemaduras) retarda la
cicatrización. Del mismo modo, se reconoce que los productos de la
descomposición de la hemoglobina inhiben la fagocitosis. Cualquier otro
factor que retarde la cicatrización, predispone a la infección de la
herida. Para fines prácticos, una herida crónica siempre se considerará
contaminada.

Probablemente, y como veremos luego, las únicas heridas en los cuales

el paciente podría requerir de un antimicrobiano sistémico, son las
infectadas de cierta profundidad o de cierta extensión.

SOLUCIONES LIMPIADORAS VERSUS ANTISEPTICOS

Un antiséptico es una sustancia que se puede aplicar a los tejidos vivos

con el objeto de matar las bacterias presentes o inhibir su crecimiento
(no confundir con un desinfectante que es una sustancia bactericida que
se aplica a materiales no vivos). Comentaremos los antisépticos de uso
en el manejo de heridas.

Previo a cualquier limpieza de la herida, es preciso depilar su entorno

(por ejemplo, utilizando una máquina eléctrica con peine Nº 40),
evitando contaminar su interior con el pelo, para lo cual es útil cubrirla
con torundas humedecidas en solución salina.

La irrigación con agua (agua corriente de la llave) o una solución

isotónica como la solución fisiológica (NaCl al 0,9%), es lo más indicado
para la limpieza superficial de la heridas que no estén infectadas. El
lavado con un líquido frío retarda la cicatrización y así, se ha
determinado que en caso de lavar con agua a temperatura fría, como
por ejemplo resulta al lavar una herida de la extremidad de un canino,
el retorno a su temperatura normal puede tardar varias horas.
Aparentemente, no existen otros efectos adversos al respecto, pero
tampoco existen estudios controlados. La presión de líquido requerida
para una adecuada limpieza, aprovechando el efecto mecánico, se
puede obtener con el chorro que resulta al comprimir con fuerza
mediana el émbolo de una jeringa de 20 a 50 ml con aguja calibre 18 o
19 gauge (lográndose una presión mayor o igual a 8 psi ó 5.600 kg/m
2).

Una herida con suciedad profunda (como ocurre en un atropellamiento,

o cuando una extremidad es arrastrada por el piso), es difícil de limpiar
y, por tanto, demanda una paciente irrigación.

Una herida sucia o infectada podría requerir, al menos desde el punto

de vista lógico, del uso de un antiséptico tópico para su limpieza. Sin
embargo, es la opinión de algunos expertos que, también en esta
situación, se mantenga la recomendación de utilizar sólo agua o
solución salina para su limpieza. En efecto, existen pocas pruebas que
confirmen que los antisépticos sean eficaces para controlar las
infecciones de las heridas. No obstante, analizaremos brevemente
algunos de los productos de mayor uso.

La clorhexidina al 0,05%, es el antiséptico más recomendado para la

limpieza de las heridas. Recordemos que este fármaco utilizado en
concentraciones menores (hasta 0,01%), sirve para las irrigaciones, y
en mayores (hasta un 4%), reduce la carga bacteriana, pero también
en este nivel daña los tejidos sanos.

La cetrimida es un detergente catiónico, y como tal se recomienda

aplicar en heridas sucias. Se utiliza al 1% en heridas abiertas. Es
citotóxica y se liga con fuerza a la piel y otros tejidos. Frecuentemente
se comercializa en una presentación combinada con clorhexidina.

La povidona yodada es un antiséptico de propiedades más suaves que

la clorhexidina, pero de mayor espectro y en especial, de alta actividad
contra bacterias del género estafilococus. Es una compleja mezcla de
polivinilpirrolidona y yodo, que libera este último lentamente. Para
heridas se recomienda utilizar en concentraciones del 1%. Sin embargo,
en animales está probado que retarda la cicatrización [ 4 ] y, además,
puede causar dermatitis alérgica por contacto. Durante la preñez debe
evitarse el uso de este fármaco debido a los riesgos de una alta
absorción sistémica de yodo (ya sea por la herida o por la ingesta a
través del lamido). Se recuerda que povidona yodada disminuye su
actividad residual en presencia de materia orgánica.

El peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada) en concentraciones del 3

al 6% es eficaz para irrigar y limpiar heridas sucias debido a la
efervescencia causada por la liberación de oxígeno “naciente” en
presencia de la catalasa de los tejidos del paciente. Sin embargo, esta
enzima lo descompone muy rápidamente, limitando en alto grado su
acción antibacteriana in vivo. Además, se ha demostrado [ 5, 6 ] que
aún en bajas concentraciones produce inflamación y daño a los tejidos.

Todos los antisépticos señalados son poco activos contra los

microorganismos del género Pseudomonas; en cuyo caso se ha probado
que el ácido acético al 5% es eficaz contra ellos.

ANTIBACTERIANOS

A pesar de la propaganda, los antibacterianos tópicos no son

aconsejables para la terapia de heridas infectadas. No conocemos
ningún trabajo controlado que demuestre su superioridad respecto de
los antisépticos.

Cuando se está frente a una herida infectada, lo más eficiente es aplicar

un antibacteriano por vía sistémica. Si se decide por una aplicación
tópica, existe una mayor probabilidad que se desarrolle algún
microorganismo resistente (como se ha probado en caso de utilización
de neomicina, bacitracina, gentamicina, mupirocina, ampicilina,
oxitetraciclina, cloranfenicol, cefradina) o que cause dermatitis de
contacto (sulfonamidas, bacitracina, gentamicina, fusidato de sodio). La
explicación reside en que los principios activos presentes en las
presentaciones farmacéuticas de aplicación tópica, se pueden absorber
en diversos grados, generándose ya sea, gérmenes resistentes o
respuestas sensibilizantes.

Además, algunos preparados antimicrobianos en polvo tiende a

apelmazarse en los bordes de las heridas, aunque se realice una
razonable depilación.
La mayoría de las preparaciones tópicas que incluyen antimicrobianos
no tienen una justificación científica. No obstante, y como toda regla,
podemos señalar dos excepciones: el metronidazol en gel al 0,75%
para utilizar en heridas infectadas en etapa maloliente, y la sulfadiazina
de plata en crema al 1% para disminuir el riesgo de infección en heridas
causadas por quemaduras (o por excesiva cauterización).

DESBRIDAMIENTO

El desbridamiento es el término que define la remoción de tejidos

desvitalizados de una herida. Su objetivo es convertir una herida
contaminada en una herida limpia, para posteriormente proceder a su
cierre o para permitir una cicatrización por segunda intención. El
desbridamiento puede tomar una forma quirúrgica o química.

La epidermis del borde de la herida es fundamental para la

cicatrización. Si en esta área logra “prender” una infección, puede
existir una inhibición o retardo de la cicatrización. Hay que retirar todo
tejido que no tenga aporte sanguíneo.

Considerando que la eliminación de cualquier material extraño al

organismo se facilita si se le ablanda o se desprende del resto, es lógico
deducir que toda herida debe mantenerse húmeda (nunca empapada).
Además, para colaborar con el proceso reparativo, es preciso eliminar
todo tejido negro o necrótico por medio de un desbridamiento
quirúrgico o químico. El esfacelo se puede eliminar fácilmente mediante
irrigación con agua o con solución acuosa a presión.

Veamos algunos productos que se utilizan para producir un

desbridamiento químico:

Los productos ácidos debido a que promueven el desbridamiento de la

herida, apoyan la cicatrización en animales [ 2 ] y efectivamente
corresponden al principal componente activo de los desbridantes
químicos (ácidos málico, benzoico, salicílico, láctico, etc.).

Las enzimas estreptoquinasa (que activa la fibrinolisis) y la

estreptodornasa (que licuaría el pus) se pueden aplicar en solución o
gel. Otra combinación similar, es la fibrinolisina y desoxirribunucleasa.
En efecto, los estudios de reducido alcance sugieren que apoya el
desbridamiento de las heridas, aunque su alto costo hace que tengan
una limitada utilidad en nuestros pacientes.

El peróxido de hidrógeno al 1,5% estabilizado en crema puede

permanecer activo hasta por 8 horas. Es bien tolerado y parece
estimular el crecimiento del tejido de granulación.

Los apósitos de hidrogeles (matriz de polímeros de almidón, que al

absorber humedad se hinchan levemente), o de hidrocoloides (matriz
coloidal con componentes elastómeros y adhesivos que absorben
exudados), promueven el desarrollo de tejido de granulación y aceleran
la epitelización. En este sentido son útiles para el desbridamiendo
médico.

Para limpiar heridas y extraer el esfácelo se ha utilizado hipoclorito. Sin

embargo, su uso en concentraciones de apenas 0,0025%, ha probado
que mata los fibroblastos en cultivos celulares, retardando el proceso de
cicatrización en animales. Probablemente su efecto desbridador resulte
del daño que ocasiona en la capa celular superficial. Por lo cual este
producto debería descartarse para la limpieza rutinaria de las heridas.

Alternativamente existen soluciones ancladas desde siglos en el folclore

latinoamericano, como son la infusión de hojas de ciertas hierbas o
árboles, que al ser mantenida o aplicada sobre la herida sugieren un
efectivo desbridamiento. Sin embargo, no conozco estudios controlados
realizados en alguna especie animal.

CICATRIZANTES

La mayoría de los productos que se autoadjudican una acción en este

sentido, no poseen componentes que ayuden directamente en algún
nivel al proceso reparativo descrito previamente. La mayoría promueve
el desbridamiento por el componente ácido que contiene, en cuyo caso
no deberían aplicarse mientras la piel inmediatamente adyacente a la
herida presente eczemas o excoriaciones.

La ketanserina al 0,25% aplicadas sobre una herida limpia, aumenta la

vascularización de la zona, contribuyendo a mejorar la velocidad de
reparación.

El extracto de Centella asiática en polvo al 2%, o al 1% en ungüento,

solo o impregnado en apósito, induce en los fibroblastos la síntesis
preferencial de colágeno normal.

El clostebol es un anabolizante de baja absorción (menor o igual al

0,1%) que acorta el período de reparación de heridas de cualquier
etiología. Desconozco estudios controlados en especies menores.

La pasta de azúcar se usa desde hace años, sobretodo en heridas

infectadas y malolientes [ 2 ] . Parece promover el crecimiento de tejido
de granulación, además de tener in vitro un efecto antimicrobiano. Este
último efecto se explicaría por la alta osmolaridad, que haría imposible
la reproducción microbiana.

De manera similar, la miel ha tenido un uso tradicional en el manejo de

heridas desde la Antigüedad. Sin embargo, los únicos estudios
científicos realizados en especies menores, han sido realizados en
conejos. En ellos se ha reconocido su efecto en los linfocitos B y T con
un consecuente aumento de la actividad fagocitaria, en concentraciones
tan bajas como 0,1% [ 1 ] . En las condiciones habituales de una
herida, al colocar miel en ella, produce peróxido de hidrógeno, aún en
concentraciones tan bajas como 1mmol/l, es decir, 1000 veces menores
que la solución al 3% comúnmente utilizada como antiséptico, y por lo
tanto, no provoca el daño que previamente habíamos comentado en
relación con el producto aplicado directamente.

En la práctica clínica de especies menores, se requiere de

investigaciones más extensas para validar el uso de miel o de la azúcar
en el tratamiento de heridas.

CONCLUSIONES PRACTICAS
Las heridas tienden a cicatrizar solas. El calor y la humedad favorecen
la velocidad de cicatrización.

En heridas frescas o infectadas, la limpieza es el factor más importante.

Las heridas no infectadas deberían irrigarse solamente con agua o
solución salina. En caso de requerir antisepsia, se recomienda utilizar
clorhexidina.

Una herida altamente infectada puede requerir del uso de

antimicrobianos sistémicos. Los antibacterianos tópicos no deberían
utilizarse.

Las heridas secas y necróticas deben ser previamente desbridadas.

REFERENCIAS

1.- Abuharfeil N., et al. Food Agric Immunol 11: 169, 1999

2.- Archer H. J. Exp Pathol 71: 155, 1990

3.- Fowler D. II Simposium Waltham en América del Sur, pág 13-34.

Santiago, 1997

4.- Lineawater W., et al. Arch Surg 120: 267, 1985

5.- Saissy J., et al. Intensive Care Med 21(3): 287, 1995

6.- Salahudeen A., et al. J Clin Invest 88(6): 1886, 1991

Ejemplos comerciales (en Chile) de fármacos señalados:

Principio activo Marca registrada Laboratorio

Centella asiática ext Madecassol polvo al 2%, Rider

unguento o apósito al 1%

Clorhexidina Hibiscrub al 4% Astrazeneca

Clorhexidina+Cetrimida Cetritane (clorhexidina 1,5% Astrazeneca

+cetrimida 15%)

Clostebo Trofodermin, crema al 0,5% Pharmacia

Fibrinolisina + Elase Parke Davis

desoxirribunucleasa

Ketanserina Vulketan en gel al 0,25% Drag Pharma

Metronidazol Geloderm en gel al 0,75% SMB Farma

Peróxido de hidrógeno Agua Oxigenada crema 10 Reccius

vol (3%), 20 vol (6%)

Peróxido de hidrógeno Agua Oxigenada 10 vol Volta

(3%), 20 vol (6%), 30 vol
(9%);
Povidona yodada Polividona yodada al 10%; varios

Sulfadiazina de plata Platsul-A en crema al 1%, Beta

Dr. Eduardo Freire C.