Solicitud de prestación contributiva Registro en otro Organismo receptor

Alta inicial X Reanudación Opción por nuevo derecho

Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Opción de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores

Tipo de prestación 41 Tipo de colectivo 01 Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las "Instrucciones para cumplimentar la solicitud" de la carpeta informativa.
Datos personales del solicitante
er
Nombre MIQUEL 1 apellido CASTEL 2º apellido PEREZ
Nº DNI o NIE 48016900F Nº Seguridad Social 431030707237 Fecha de nacimiento 19/11/1994 Sexo H
Nacionalidad ESPAÑA País de retorno __________________________________
País donde ha trabajado ___________________________ Desde _________________ Hasta ___________________
País donde ha trabajado ___________________________ Desde _________________ Hasta ___________________
DOMICILIO
Via: Tipo VÍA Nombre AUGUSTA KM Núm. 3 Bis/Por Escal. Piso 2- Letra 2
Municipio TARRAGONA Código Postal 43007 Provincia TARRAGONA
A efectos de comunicaciones (Sólo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
Apartado de Correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo 662530177 Móvil 662530177
Correo electrónico [email protected]
Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación

Nombre de la entidad EVO BANCO S.A.

IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) ES44 0239 0806 7925 9672 7822

Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante

(Incluir únicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cualquier naturaleza,
inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).
DNI o NIE
er
1 Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior al 33% Si No Si No Si No Si No
Observaciones
Mod. PR-AIN/03-279-1

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 Nombre y apellidos MIQUEL CASTEL PEREZ DNI o NIE 48016900F
ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en el art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la
Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).
DECLARO bajo mi responsabilidad que:
• Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que
pudiera producirse en lo sucesivo.
• El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situación de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo,
• No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestación compensatoria.
• No tengo vínculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios durante el tiempo en que he trabajado para ellos, ni he formado parte del Consejo de Administración
realizando labores de dirección y gerencia en alguna de las empresas en las que he cesado ,ni poseído su control efectivo directo o indirecto.
• Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna.
• En caso de compatibilidad con el trabajo por cuenta propia, no voy a prestar servicios profesionales para la última empresa en la que he trabajado, ni para otras de su grupo.
• Quedo informado de las obligaciones que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta solicitud, quedando ambos reflejados en el reverso
de la misma.

En _____________, a _____________de _____________de 20 __

(Firma del solicitante)

Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el SEPE)

COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO REQUERIDO
COINCIDE NO COINCIDE

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen.__ x x x x

Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE). ____________________ x x x x

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen de

x x x x
los hijos. ____________________________________________________________________

Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros. _______________________ x x x x

Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista

x x x x
por incapacidad. ______________________________________________________________

Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.___________________________ x x x x

Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. _____________________ x x x x

Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s. ______________________________________ x x x x

Formulario E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos. _____________ x x x x

Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial. ________________________ x x x x

Providencia de opción por la indemnización. _________________________________________ x x x x

Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. ___ x x x x

Formulario E-301 o documento equivalente. _________________________________________ x x x x

Certificación del Director del centro penitenciario. _____________________________________ x x x x

_____________________________________________________________________________ x x x x
Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un
plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su
derecho no hubiera prescrito.

Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
______ de __________________ 20__

Fdo: _______________________________ Sello de la Unidad: Fdo: _______________________________

De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del TRLGSS, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación
y notificarla debidamente.
Una vez trancurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, la solicitud se entenderá desestimada por silencio
Mod. PR-AIN/03-279-2

administrativo de acuerdo al artículo 129.3 de la TRLGSS y el interesado podrá interponer reclamación previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de la tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es
PROTECCIÓN DE DATOS.Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de Empleo Estatal, en el ejercicio de poderes
públicos, conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/279, de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los
derechos digitales. La finalidad del tratamiento es la realización de las funciones derivadas de la solicitud y, en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectificación, oposición
o supresión de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Más información en http://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html

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