CUESTIONARIO DE

CALIDAD DE VIDA
 a Familiar
Escala de Calidad de Vida
Gracias por aceptar completar este cuestionario. Este cuestionario contiene
preguntas sobre:
• Los servicios que usted y su familiar con discapacidad reciben.
• Las cosas que hacen que su familia viva bien
• Usted y su familia en general.

Tenga en cuenta que:

- Sus respuestas servirán para mejorar las políticas y servicios para

personas con discapacidad y sus familias.

- Toda la información es confidencial y su nombre no se unirá a ninguna de

la información que nos dé.

- Es importante que responda todas las cuestiones que pueda.

- Al responder piense en sus experiencias en los últimos 6 meses.

-Le resultará más fácil responder las preguntas, si sustituye la expresión

“miembro con discapacidad de su familia” por el nombre de dicha persona.

- Utilice un lápiz para marcar completamente las casillas de sus respuestas. Si

cambia las respuestas, por favor borre completamente cualquier respuesta
previa.

MUCHAS GRACIAS por compartir sus opiniones con nosotros.

1
 ESECCIÓN 1ª - INFORMACIÓN
O CONFIDENCIAL

1-DATOS DE LA ENTIDAD

1.1.Tipo de domicilio donde

Vivienda familiar
vive la persona con
discapacidad. Vivienda de alguna entidad
Centro residencial
1.2. Si su familiar asiste a algún centro para personas con discapacidad,
escriba:
Nombre del centro:
Localidad y la provincia:

2- INFORMA CIÓN SOBRE USTED

2.1. ¿Cuál es su género?

o Hombre o Mujer

2.2. ¿En qué año nació usted?

1999
2.3. ¿Qué tipo de parentesco le une a la persona con discapacidad?

o Padre/madre o Hermano/a o Otro parentesco

(especificar)

2.4. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el tamaño de la localidad en la

que vive?

o Menos de 2.000 habitantes o De 2.000 a 5.000 habitantes

o De 5.000 a 20.000 habitantes o Más de 20.000 habitantes

2
 2.5. ¿Cuál es su estado civil?

o Viudo o Casado o Soltero o Divorciado. o Separado o Otros

2.6. ¿Cuál es su situación laboral?

o Trabajo a jornada completa
o Trabajo a tiempo parcial
o Desempleado pero buscando t abajo
o Inactivo (por ejemplo, cuidador o amo de casa, jubilado, pensión
pública, discapacidad)

2.7. ¿En qué trabaja? (especificar) Profesor de matemáticas

2.8. ¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha alcanzado?

o Sin estudios o Bachillerato o estudios secundarios

o Estudios Primarios o Estudios superiores (diplomatura,
licenciatura, doctorado)

2.9. ¿Cuántas personas viven en su mismo hogar incluyéndose usted?

Indique qué tipo de parentesco hay entre las personas que viven en su
hogar.
(Ejemplo: Número de personas: 4 / Tipo de parentesco de cada una:
padre, madre, hermano, familiar con discapacidad)
Número de personas: 4 personas
Tipo de parentesco: Padre, madre, hermano

2.10. ¿Cuáles fueron los ingresos del año pasado entre todas las
personas que viven en su mismo hogar? Asegúrese de incluir los
ingresos de todas las fuentes (como pensiones o apoyo a la discapacidad).
o Menos de $48,000 anuales
o Entre $50,000 y70.000 anuales
o Entre $80,000 y $100,000 anuales
o Más de $100,000 anuales
2.11. ¿Con qué frecuencia convive con su familiar con discapacidad?

Fines de semana
Diariamente
Otros:
3
3. INFORMA CIÓN SOBRE LA PERSONA C
ON DISCAPACIDAD.

3.1. ¿Cuántos miembros con discapacidad tiene en su familia? 1

3.2. ¿A qué tipo de servicio acude su familiar con discapacidad?

o En casa o Empleo con Apoyo
o Centro Ocupacional o Empleo ordinario
o Centro de día o Centro educativo
o Centro Especial de Empleo o Otros

3.3. ¿En qué año nació su familiar con discapacidad?

2 0 03

3.4. ¿Cuál es el nivel de discapacidad de su familiar?

o Leve o Moderado o Severo

o Profundo o Desconocida
3.5. ¿Presenta su familiar problemas graves de comportamiento que
afecten al funcionamiento en las tareas diarias?

SI por favor especifique cuál En su manera de socializar

NO

4
3.6. Indique la naturaleza de la discapacidad principal de su familiar con
discapacidad (por favor MARQUE SÓLO UNA)

o Trastorno por déficit de o Discapacidad física

atención o trastorno por déficit de
o Deficiencia del habla o
atención e hiperactividad lenguaje

o Trastorno del espectro autista o Daño cerebral traumático

o Retraso del desarrollo o o Deficiencia visual incluyendo

discapacidad temprana infantil

ceguera

o Trastorno emocional o o Deficiencia de salud (por

conductual
favor especifique)
o Deficiencia auditiva incluyendo o Otra discapacidad (por favor

sordera
especifique)
o Discapacidad del aprendizaje
o Sin diagnóstico específico
o Discapacidad intelectual

3.7. ¿Tiene alguna discapacidad más aparte de la principal? Por favor,

indique cuál.

3.8. ¿A qué distancia en kilómetros se encuentra la vivienda familiar del

servicio o programa al que asiste su familiar con discapacidad ?

o 0-10 km. o 10-20 km. o Más de 20 km.

3.8. ¿Cuál es el estado civil de su familiar con discapacidad?
o Viudo. o Divorciado. o Separado.
o Casado. o Soltero. o Otros.

3.9. ¿Cuál es la situación laboral de su fa iliar con discapacidad?

o Trabajo a jornada completa o Desempleado pero buscando trabajo

o Trabajo a tiempo parcial o Inactivo (por ejemplo, amo de casa,

jubilado, pensión pública, discapacidad)
o Trabaja en algún periodo del año

5
 3.10. ¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha alcanzado su familiar
con discapacidad?
o Sin estudios. o Bachillerato o estudios secundarios
o Estudios Primarios. o Estudios universitarios

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 SECCIÓN 2ª – APOYOS Y SERVICIOS

A. Por favor cuéntenos sobre el tipo de

é servicios que su familiar con
discapacidad necesita y recibe.
Si su familiar
En caso de contestar sí
lo necesita
¿qué cantidad de
De la siguiente lista de servicios en la
servicio recibe?
actualidad
INDIQUE…
Alguno,
NO SI Ninguno pero no Suficiente
suficiente

1. Equipamiento especial para

ayudar a su f miliar con
discapacidad a vivir, aprender y
crecer (ayudas técnicas y de
comunicación)
2. Servicios sanitarios (evaluaciones
médicas, nutrición, enfermería)
3. Servicios de audición y/o vista
4. Fisioterapia o terapia ocupacional
5. Servicios del habla y/o lenguaje
6. Servicios de educación especial
7. Servicios de orientación y
psicológicos
8. Apoyo conductual (modificación de
conductas problemáticas)
9. Servicios de transporte y movilidad
10. Entrenamiento en habilidades de
autocuidado ( jemplo: ayuda con el
vestido o uso del baño)
11. Coordinación entre diferentes
servicios
12. Servicios de transición
13. Servicios de empleo o formación
para el empleo.
14. Otros (por favor descríbalos):

7
 B. Por favor cuéntenos sobre el tipo de servicios que su familia necesita y
recibe
De la siguiente lista de Si su familia lo necesita En caso de contestar sí
servicios en la actualidad ¿qué cantidad de
INDIQUE… servicio recibe?
Servicios para su familia Alguno,
NO SI Ninguno pero no Suficiente
suficiente

15. Respiro familiar

16. Cuidado de la persona
con discapacidad
17. Dinero para ayudar a
pagar las facturas
18. Servicios de ayuda al
mantenimiento de la casa,
apoyo doméstico
19. Transporte
20. Grupos de apoyo
21. Orientación
22. Apoyo (ayuda) a
her anos
23. Formación a los
padres o familia
24. Información sobre
discapacidades
específicas
25. Información sobre
dónde conseguir servicios
para su familiar con
discapacidad
26. Información sobre
dónde conseguir servicios
para su familia
27. Información sobre
derechos legales
28. Otros (por favor
descríbalos):

8
 S SECCIÓN
N 3. CALIDAD
L DE VIDAFFAMILIAR

Ahora cuéntenos CÓMO SE SIENTE CON SU VIDA COMO FAMILIA.

Emplearemos la información que nos dé para mejorar las políticas y servicios

para las personas con discapacidad y sus familias.

Su “familia” puede incluir a muchas personas – madre, padre, parejas, niños,

tías, tíos, abuelos/as, etc. Considere su familia a las personas con las que se
apoyan y cuidan de forma regular, y no piense como familia en parientes que
se relacionan con ustedes sólo de vez en cuando.

Piense en la vida de su familia en los últimos 6 meses.

Primer paso: MARQUE LA IMPORTANCIA:
• Si marca el 1--> está diciendo que es POCO IMPORTANTE.
• Si marca el 2--> está diciendo que es ALGO IMPORTANTE.
• Si marca el 3--> está diciendo que es IMPORTANTE.
• Si marca el 4--> está diciendo que es BASTANTE IMPORTANTE.
• Si marca el 5--> está diciendo que es IMPORTANTÍSIMO.

Segundo paso: MARQUE LA SATISFACCIÓN:

• Si marca el 1--> está diciendo que está MUY INSATISFECHO.
• Si marca el 2--> está diciendo que está INSATISFECHO.
• Si marca el 3--> está diciendo que está SATISFECHO.
• Si marca el 4--> está diciendo que está BASTANTE SATISFECHO.
• Si marca el 5--> está diciendo que está MUY SATISFECHO.

EJEMPLOS:

1. Mi familia disfruta pasando el tiempo junta

1 2 3 4 5
El 5 en IMPORTANCIA-->indica que le p rece importantísimo que su
familia disfrute pasando el tiempo junta.

1. Mi familia disfruta pasando el tiempo junta

1 2 3 4 5
El 3 en SATISFACCIÓN--> indica que esta satisfecho con cómo su
familia disfruta del tiempo que pasan juntos.

9
 Calidad de Vida Familiar

IMPORTANCIA SATISFACCIÓN
Señale con un círculo la
puntuación adecuada de 1 a 5

1. Mi familia disfruta pasando el

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tiempo junta
2. Los miembros de mi familia
ayudan a la/s persona/s con
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
discapacidad a aprender a ser
independientes
3. Mi familia cuenta con el apoyo
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
necesario para aliviar el estrés
4. Los miembros de mi familia
tienen amigos u otras personas que 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
les brindan su apoyo
5. Los miembros de mi familia
ayudan a la/s persona/s con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
discapacidad con sus tareas
6. En mi comunidad contamos con
medios de transporte para ir donde 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
necesitamos
7. Los miembros de mi familia se
expresan abiertamente unos con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
otros
8. Los miembros de mi familia
enseñan a la/s persona/s con
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
discapacidad a llevarse bien con los
demás
9. Los miembros de mi familia
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
disponen de algún tiempo para ellos
10. Mi familia resuelve los
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
problemas unida
11. Los miembros de mi familia se
apoyan unos a otros para alcanzar 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
objetivos
12. Los miembros de mi familia
demuestran que se quieren y 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
preocupan unos por otros

10
 Señale con un circulo la puntuación
IMPORTANCIA SATISFACCIÓN
adecuada de 1 a 5
13. Mi familia cuenta con ayuda externa
para atender a las necesidades especiales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de todos los miembros de la familia
14. Los adultos de mi familia enseñan a
la/s persona/s con discapacidad a tomar 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
decisiones adecuadas
15. Mi familia recibe asistencia médica
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cuando la necesita
16. Mi familia puede hacerse cargo de
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
nuestros gastos
17. Los adultos de mi familia conocen a
otras personas que forman parte de las
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
vidas de la/s persona/s con discapacidad,
como amigos, compañeros, etc.
18. Mi familia es capaz de hacer frente a
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
los altibajos de la vida
19. Los adultos de mi familia tienen tiempo
para ocuparse de las necesidades
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
individuales de la/s persona/s con
discapacidad
20. Mi familia recibe asistencia buco-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
dental cuando la necesita
21. Mi familia se siente segura en casa, en
el trabajo, en la escuela y en nuestro 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
barrio
22. El miembro de mi familia con
necesidades especiales cuenta con el
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
apoyo para progresar en la escuela o
trabajo
23. El miembro de mi familia con
necesidades especiales cuenta con apoyo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
para progresar en el hogar
24. El miembro de mi familia con
necesidades especiales cuenta con apoyo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
para hacer amigos
25. Las organizaciones que dan servicios
al miembro con discapacidad de nuestra
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
familia mantienen buenas relaciones con
nosotros

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