Historia Clinica

Historia clínica
FECHA DE ELABORACION: __ HORA: HRS.
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente: __
Edad: _ Sexo: M F
Fecha de Nacimiento: Lugar de Origen:
Estado Civil: S C D U V
Ocupación: ___ Religión: Interrogatorio: DIR IND
Domicilio: __
Teléfono: ____________________ Celular: E- mail: _______________________
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (Especificar quien)
Diabetes: NO SI _____________________ Neoplasias NO SI ____________
Hipertensión: NO SI _____________________ Otros: NO SI _____________
Cardiovasculares: NO SI _____________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Actividad Física: min/día
Alcohol: NO SI (Edad de inicio:_____)(Cantidad) ___________________ Ex-alcohólico: SI NO
Tabaco: NO SI (Edad de inicio:_____)(Cantidad) ______________ Toxicomanías: SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias a medicamentos o a alimentos: __
Hospitalizaciones de importancia médica: __
Cirugías: ______
Fracturas o traumatismos importantes: ___
Hemotipo : A B O Factor Rh: POS NEG

Diabetes Mellitus tipo 2: NO SI (tiempo de enfermedad)
_________________________________________________________
Hipertensión Arterial: NO SI (tiempo de enfermedad)
_________________________________________________________
Otras enfermedades (especificar cual):___
Enfermedades importantes previas: ___
Medicamentos actuales:
Antecedentes de herpes:
PADECIMIENTO ACTUAL
_
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (Semiología de síntomas)

Respiratorio :
___________________________________________________________________________________
Cardiovascular:
___________________________________________________________________________________
Digestivo:
___________________________________________________________________________________
Genitourinario:
___________________________________________________________________________________
Musculo-Esquelético:
___________________________________________________________________________________
Nervioso:
___________________________________________________________________________________
Tegumentario
___________________________________________________________________________________
Psicológico:
___________________________________________________________________________________
EXPLORACION
EXPLORACIÓN FÍSICA
Somatometría: Peso: _ _ kg Talla: __ ___ m IMC: __ ____ kg/m2
Signos vitales: T: _ __ ˚C FC: _ _ x’ FR: __ __ x’ TA: _ ___ mmHg Glicemia: _ _ mg /dL
Inspección General: __
Cabeza: SDP DP cara:

Cuello: SDP DP
Tórax: SDP DP
Abdomen: SDP DP
Extremidades: SDP DP
Columna/Dorso: SDP DP
Pélvica/Genital: SDP DP
E. Neurológica: SDP DP
IDX:__
Anexo
A) Ha tomado o toma algún medicamento o suplemento para bajar de peso?

SI NO Especifique:_______________________________
B) Actualmente realiza alguna dieta o está en tratamiento con nutriólogo?
SI NO Especifique:_________________________________
C) Cantidad de agua toma al día?
SI NO Especifique:__ _____________________
D) Ha perdido o ganado peso en los últimos meses?
SI NO Especifique:__
1. MEDICINA ESTÉTICA
A) Se ha sometido a algún procedimiento estético? (peeling, mesoterapia, plasma,
microdermoabrasión, cavitación, etc)
SI NO Especifique:___________________________________
B) Ha tenido alguna cirugía plástica? (liposucción, implantes, blefaroplastia, etc)
SI NO Especifique:___________
C) Ha presentado reacciones o complicaciones a procedimientos y/o cirugías estéticas?
SI NO
Especifique:___________________________________________________________
D) Utiliza protector solar?
SI NO Especifique:______
E) Antecedente de cicatrices queloides o hipertróficas?
_______________________________________________________________
F) ¿Ha tomado productos que contienen isotretinoína o tretinoína en los últimos 6 meses?
G) Exposición solar
Especifique: ______ ________________________________________________________
________________________________________ __________________________________________
Dra. Lizbeth Flores Nombre y Firma del Paciente

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Fecha de Nacimiento: Lugar de Origen:

Ocupación: ___ Religión: Interrogatorio: DIR IND

Teléfono: Celular: E- mail: ___

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hemotipo : A B O Factor Rh: POS NEG

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (Semiología de síntomas)

Cabeza: SDP DP cara:

A) Ha tomado o toma algún medicamento o suplemento para bajar de peso?

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