Clase 12 - 24 de noviembre de 2023

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN HOSPITALIZADOS

Requerimiento de un nutriente Recomendación nutricional
- Cantidad necesaria para mantener las funciones - Cantidad de un nutriente determinado, capaz de
corporales del organismo, compatibles con un facilitar el normal funcionamiento del
estado de salud y rendimientos óptimos. metabolismo del ser humano, en caso todos los
- Enfoque individual. individuos de una población sana.
- Enfoque poblacional.

Requerimientos de energía (OMS)

Es la cantidad de energía necesaria para cubrir el GE, que permite mantener el tamaño y composición corporal normal, el
mantenimiento de un nivel y composición corporal normal, el mantenimiento de un nivel de actividad física y compatible
con un buen estado salud a largo plazo.
Depende mucho del estado de vida de la persona.

Consideraciones Gasto energé co total (GET)

- Necesidades basales. - 2/3 GER.
- Estado nutricional. - 20-30% relacionado con actividad.
- Condiciones fisiológicas y patológicas. - 5-10% termogénesis.
- Momentos evolutivos de la enfermedad.
- Macro y micronutrientes. - GET = GEB + TID X NAF
- Balance energético: ingesta + gasto.

Determinantes del gasto

Intensidad, duración, peso corporal, genética, cantidad de comida y composición, hormonas, altura, grasa corporal, edad,
género.

Métodos de medida del GEB

Calorimétricos
Directa Indirecta
- Se mide mediante la radiación del cuerpo. - Mide consumo de CO2 (desecho de metabolismo).
- Individuo en una cámara totalmente asilado, se mide - Medida de la conversión de energía metabolizaste.
calor disipado por radiación, convección y conducción - Implica que el calor liberado por los procesos
de la superficie corporal, evaporación por la piel y químicos en el organismo puede ser calculado
pulmones y excreción de orina y heces. indirectamente a partir de la tasa de consumo de
O2.
- Estima el GE a partir de la medida de consumo de
O2 y producción de CO2.

Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés

 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
- Podemos evaluar el cociente respiratorio (QR)
para saber qué tanto está metabolizando.
- QR = VCO2/VO2.
- CH (1), proteínas (0.8), grasas (0.7), dieta mixta
(0.85).
- Considerada el gold standard.

No calorimétricos
Determinaciones fisiológicas
Observaciones y registros
Aguda doblemente marcada - No se utiliza en la práctica, solo para estudios.
- Dosis de aguda marcada con hidrógeno (óxido de deuterio) y oxígeno 18 conocida.
- Equilibra con fluidos corporales.
- Tasas de eliminación deuterio (agua) y 018 son determinados por muestras orina,
saliva o plasma (2 semanas).
- Se mide diferencias tasas de eliminación de O e H.
- Se calcula la tasa de producción de CO2.
- Se calcula el GET.
- Ayuda a mediar agua corporal total como método de medición de composición
corporal.

Ecuaciones predic vas

- Se basan en datos antropométricos, edad, sexo, condiciones asociadas a enf. o combinaciones de estos factores.
- Las estimaciones son considerad precisas si caen en un rango de error de 10% cuando se comparan con CI
- +200 fórmulas para estimar GER.
- Generalmente, error ~250 kcal/día, pero en grandes poblaciones heterogéneas puede haber un error de ~1000
kcal/día.

Ecuación de Harris Benedict

- En sujetos sanos normopeso, esta ecuación parece ser la mas precisas para estimar GER.
- Cuando hay distintos grados de estado nutricional, esta tiene distintos grados de certeza.
- En pacientes americanos tiene mayor grado de certeza, porque se estudió en esta población.
- Problema: utilizarla en pacientes hospitalizados. Ecuación OMS 2022

Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés

 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023

Fórmula de Carrasco
- La más adecuada en población chilena en contexto de no hospitalizados.
- Factor de actividad física: se puede preguntar en la entrevista clínica, preguntar qué hace en 24 horas.
- GET = (peso real x kcal según grado de obesidad x factor ac vidad).
Cálculo de GET: método factoriales
1. Sumar el GE de actividades realizadas
durante el día.
2. Multiplicar el GER por el nivel de actividad
física.
- GE 24 hr = GER x factor actividad.
- FA sedentario = 1,3
- FA moderada = 1,5
- FA alta = 1,7

Requerimientos nutricionales,
sustratos energé cos
Lo que varía entre dietas es el porcentaje de distribución entre calorías.
La distribución se hace de acuerdo con lo que el paciente quiera, en contexto de paciente ambulatorios.
- Lípidos: según recomendación (25-30% del VCT), luego establecer según patología.
- CHO: según recomendación (50-55% del VCT) luego establecer adaptación según patología.
- Vitaminas y minerales: se utilizan rangos terapéuticos en caso de déficit entre RDA y UL.

Requerimientos nutricionales en enfermedad

Considerar estado nutricional y la gravedad y característica de la patología actual.

GET en hospitalizados: fórmula modificada de Harris Bendecit

GET = HB X (f. ac vidad + f. estrés o patología).
- Cambia el factor de actividad física por el factore de estrés o patológico.
- F actividad = reposo absoluto: 1,2
- Reposo relativo: 1,3
Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés
 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
- Quemadura es el que más factor de estrés x patología tiene; mayor numero.
- En paciente no inflamado la baja de peso se asocia a anorexia.
- Paciente inflamado implica mayor riesgo de desnutrición, y cuando es más severo el estado nutricional es más
severo.
- Paciente desnutrido sin soporte nutricional tiene baja de peso severa.
- Nunca vamos a recuperar el peso de un paciente hospitalizado, pero si vamos a detener el deterioro, lo que genera
mejoras del outcome clínico.

Desnutrición asociada a enfermedad

Terapia nutricional
- El tratamiento nutricional debe ser una prioridad en el manejo integral de los pacientes politraumatizados, con
sepsis o gran quemado, pues atenúa la respuesta metabólica al trauma (estrés) y evita el deterioro de las reservas
corporales.
- Los pacientes que no reciben terapia nutricional en los primeros días después de las lesiones desarrollan
deficiencias energéticas y de macro-micronutrientes, que contribuyen a un riesgo incrementado de
complicaciones, tales como infecciones y falla multiorgánica
- Debido a la proteólisis aumentada, se estima perdida de 5% a un 10% de la masa muscular por semana (Podría
alcanzar 1 kg al día) - Efectos catabólicos del estrés, el desequilibrio entre la ingestión y los requerimientos, así
como la inactividad, el reposo en cama y la inmovilidad.

Obje vos de la asistencia nutricional

- Modificar la respuesta al stress metabólico y sus consecuencias.
- Evitar el deterioro progresivo y la pérdida de masa muscular.
- Cubrir los requerimientos energético-nutricionales considerando el tratamiento médico y la evolución del
paciente.

Evaluación del estado nutricional

- La respuesta hipermetabólica al estrés genera el
riesgo de desnutrición, por lo tanto, todes les
pacientes que entren a UCI tienen riesgo de
desnutrición.
- Todo paciente críticamente enfermo que
permanezca más de 48 horas en la UCI debe
considerarse en riesgo de sufrir más desnutrición.
Fuerte consenso (96% de acuerdo).
- La mayoría de los pacientes que ingresar a UCI no se
encuentran desnutridos, sin embargo, la respuesta
hipermetabólica aumenta el riesgo de desnutrición.
- EGS: Herramienta rápida y con alta sensibilidad.
- La antropometría se podría usar una vez que el paciente este estable.
o Peso, talla, PT, CB, sumatoria de cuatro pliegues, CP.
Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés
 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
o Altura de rodilla – Longitud de media brazada.
o Dinamometría: La disminución se asocia a mortalidad

Requerimientos calóricos
Paciente hospitalizado con obesidad mórbida: es mar
Pacientes hospitalizados: 25-35 cal/kcal/día
PC según IMC ajustado
- Paciente crítico: 20-25 kcal/cal al inicial el soporte - IMC > 40, CALCULAAR CON PESO 28 IMC.
nutricional - IMC 30-39, calcular con peso de 27 IMC.
- Paciente mantención: 30 kcal/kg en el paciente
estable (evidencia C).
- Paciente recuperación: 30-35 kcal/kg de peso real
o ideal – estrés severo.
- 14-22 kcal/kg real o 22-25 kcal/peso ideal en
paciente obeso.
Considerar el momento de la evolución: cuánto y cuando
Respuesta metabólica al estrés
- Respuestas neuro bioquímicas cuya función es la mantención de la homeostasis.
- Respuesta a: trauma, hemorragia, dolor, infección, quemadura, cirugía, miedo, estrés, angustia.
- Vía endocrina: liberación del cerebro de ACTH donde irá al sistema renal que liberan catecolaminas que hacen
muchas cositas que aparecen en la foto cute.
- Vía neuronal: activación del SN simpático con alteración de la
adrenalina y noradrenalina que tendrán el efecto de
catecolaminas generando taquicardia, etc. Cosas de estrés.
- Ac vación de células pancreá cas: hígado convierte el glicógeno
en glucosa.
- Vía inflamatoria: se liberan sustancias proinflamatorias (TNFα,
IL6, IL8), que generan:
o Hipotálamo: pirexia (fiebre).
o Músculo esquelético: proteólisis.
o Tejidos periféricos: resistencia a la insulina.

Fase de estrés se divide en:

1. Fase Ebb 2. Fase Flow 3. Fase anabólica
Momento exacto de la lesión. Se Fase de mantención metabólica, Cuando el paciente está más estable,
genera minutos u horas después de la cuerpo empieza a responder a la cosas empiezan a volver a la
lesión, función es mantener al cuerpo injuria y comenzará a reparar el tejido normalidad.
vivo. para sobrevivir.
Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés
 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
Es la consecuencia inmediata de la Días a semanas después de la lesión, Semanas a meses después de la
lesión como resultado de la pérdida según la gravedad. lesión.
de líquidos corporales y se caracteriza Procede como respuesta Cuando los sistemas de compensación
por lo esfuerzos para proteger la compensatoria al trauma y hay un se mantienen por un largo periodo de
homeostasis. hipercatabolismo. tiempo, dependiendo de la gravedad
de la lesión.

Mayor debate: fase aguda

Requerimientos energé cos: guía de ESPEN, disminuir el riesgo de síndrome de

realimentación
Recomendación 17
- Se debe administrar nutrición hipocalórica (que no supere el 70% de EE) en las primeras fases de la enfermedad
aguda.
- Grado de recomendación: B – consenso fuerte (100% de acuerdo).

Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés

 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
Recomendación 18
- Después del día 4, la entrega de calorías puede aumentar hasta un 80-100% del EE medido.
- Grado de recomendación: 0 – consenso fuerte (95% de acuerdo).
Recomendación 44
- La NE temprana y progresiva debe utilizarse en pacientes sépticos después de la estabilización hemodinámica.
- Si está contraindicada, se debe sustituir la NE por NP progresiva.
- Grado de recomendación: GPP – consensuo fuerte (94% de acuerdo).
- La alimentación trófica es la administración mínima de nutrientes que tienen efectos beneficiosos, como
preservar el epitelio intestinal, estimular la secreción de enzimas del borde en cepillo, mejorar la función inmune,
preservar las uniones celulares epiteliales estrechas y prevenir la translocación bacteriana.

Ej. lo mineros si comían mucho se liberan minerales y generan complicaciones CV, pueden tener arritmia y
mortalidad, por lo que no es llegar y nutrir a un paciente, para disminuir el riesgo de realimentación.
Disminuir el riesgo de síndrome de realimentación: el inicio de nutrición tiene que iniciarse una vez que el paciente
está inestable.

Aportes progresivos
Paciente no hay que darle el aporte nutricional 100% sobre todo si es crítico.

Considerar aporte de calorías ocultas

Las calorías del Propofol y de las infusiones de dextrosa se deben
incluir en el cálculo, a menudo son fuentes de calorías ocultas y
potencialmente excesivas.

Aporte de proteína
El aporte proteico es importante para la reparación de tejidos, respuesta inmunitaria, la síntesis acelerada de proteínas y
combatir el hipercatabolismo.
- Los requerimientos proteicos recomendados son de 1.2-2.0 g/kg al día.
- En los pacientes con abdomen abierto se recomienda administrar 15-30 g adicionales de proteína por litro de
exudado perdido.
- En los pacientes con obesidad se recomienda a 2.0 g/kg de peso ideal al día para aquellos con IMC 30-40 kg/m2 o
2.5 g/kg de peso ideal al día para aquellos con IMC ≥ 40 kg/m2.

Recomendación 22
- Durante una enfermedad crítica, se pueden administrar progresivamente 1,3 g/kg de equivalentes de proteína al
día.
- Grado de recomendación: 0 – consenso fuerte (91% de acuerdo).

Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés

 Clase 12 - 24 de noviembre de 2023
Balance nitrogenado o cálculo de pérdidas nitrogenadas en NUU de 24 horas
- Pérdidas = (G UN/ 24 horas + 4) x 6
- En general 1.2 – 2.0 g/kg/día.
- No es necesario aprendérselo, es para saber y aprender para la vida.

CH y lípidos
Recomendación 23
- La cantidad de glucosa (PN) o carbohidratos (EN) administrada a pacientes de UCI no debe exceder los 5
mg/kg/min.
- Grado de recomendación: GPP – consenso fuerte (100% de acuerdo).
Recomendación 24
La administración de emulsiones lipídicas intravenosas debe ser generalmente parte de la NP.

Micronutrientes
- Las vitaminas y los elementos traza tienen que ser parte integral del soporte nutricional enteral y parenteral.
- Muchos micronutrientes se depletan gravemente durante la respuesta inflamatoria.
- La suplementación inmediata, en especial de vitaminas hidrosolubles, reduce el riesgo de presentar disfunción
multiorgánica.
- El selenio, zinc y cobre son esenciales para la fase anabólica después del trauma.

Recomendación 34
- Para permitir el metabolismo del sustrato, se deben aportar diariamente micronutrientes (oligoelementos y
vitaminas) con la NP.
- Grado de recomendación: B – consenso fuerte (100% de acuerdo).

Trinidad Ardiles Quiroz y Antonia Callejas Valdés