Hemorragia Digestiva Alta (31.05)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Aquellas extravasaciones sanguíneas cuyo origen se da proximal al ángulo de treitz (osea

del ángulo de treitz para arriba), se consideran hemorragias digestivas altas.
Estas mismas se clasifican, según su origen, en dos tipos:
ORIGEN VARICEAL
Son aquellas dadas por complicación severa de la hipertensión portal, las cuales se forman
por la creación de shunts porto-sistémicos.
Tienen una mortalidad por sangrado del 20%, y un riesgo de resangrado del 60%.
Fisiopatología:
Debido a la cirrosis, se genera aumento de resistencia a nivel del flujo sanguíneo portal,
dando así hipertensión a nivel del mismo sistema (hipertensión portal). Esta afección genera
aumento de mediadores que dan vasodilatación (por ejemplo ácido nítrico), y de factores
angiogénicos como el VEGF. Como resultado, se da vasodilatación esplácnica y formación
de nuevos vasos generando un aumento de flujo a nivel portal (como si fuera un círculo
vicioso).
Gracias a este gran aumento de flujo, los vasos se dilatan, y forman varices, que van
creciendo a medida que aumenta el flujo, aumentando por consecuencia el riesgo de
ruptura.
Clasificación de varices esofágicas:
Según tamaño:
grado 1: Desaparece con la insuflación
grado 2: No desaparece con la insuflación PERO no ocupan toda la circunferencia
grado 3: No desaparece con la insuflación y ocupan toda la circunferencia
Clasificación de varices Gastricas:

estas se clasifican también según su ubicación, como describe la imagen:
MANEJOS:
1)Prevención de resangrado: para esto tenemos diversas técnicas:
- TIPS
- Shunts quirúrgicos
- Betabloqueantes
- Cianocrilato
- LBE (ligadura con banda)
2) Profilaxis pre primaria: acá tenemos que evitar la formación de varices, y tratar la
enfermedad hepática subyacente, no indicamos TIPS o betabloqueantes.
3) Profilaxis primaria: depende del tamaño de la varice: si es PEQUEÑA, usamos
betabloqueantes (BBNS), si son MEDIANAS o GRANDES: usamos LBE o BBNS.
4) Sangrado Agudo: acá hay que meter resucitación con reposición de volúmenes,
monitoreo de diuresis y de PVC (presión venosa central?). Pedimos un labo completito. Hay
que mantener la HB 7-8 (sino transfusión). Se hace profilaxis con cipro o ceftriaxona.
Pedimos grupo, factor, coagulograma. Después, aprox dentro de las 12hs, ahí recién
pedimos la VEDA. También se usa terlipresina EV al inicio del cuadro y se mantiene por 5
días.
5)Terapia Endoscópica: LBE o escleroterapia. Esto depende si la colocación de bandas es
complicada. Si la varice es gástrica, usamos cianoacrilato.
¿Cómo sabemos si el tto endoscópico funcionó? veo el estado hemodinámico del paciente,
luego veo la hb, y me fijo si sigue sangrando. MELENA NO VALE y se evalúa durante 5
días.
En caso de los sangrados agudos tratados, ¿Cómo sabemos si falló? tenemos que ver:
- Hematemesis
- Caída de HB 3 puntos
- Shock hipovolémico
estas 3 situaciones, dentro de los 5 días del inicio del cuadro. Y que hacemos? Una
segunda visión endoscópica donde planteamos usar: LEB, Escleroterapia, Taponaje con
balón, o TIPS. El taponaje con balón consta de colocar dos balones, uno queda chocando
contra la unión cardioesofágica, y el otro queda en el esófago y al dilatarlo ocluye la varice
que sangra. Es la última alternativa para estos tratamientos.
ORIGEN NO VARICEAL
Esta tiene una amplia gama de causas: la más fq es la ulcera gastroduodenal.

Causa(ordenadas de más a menos fq):
- Ulcera peptica
- LAMGD
- Esofagitis (por reflujo o por cáusticos)
- Varices (no causadas por HTP, sino por afecciones mecánicas distales en el sistema
portal)
- Sme de mallory weiss
- Lesiones por malignidad
- malformaciones vasculares(angiodisplasia, enfermedad de Dellafoeu o algo asi)
- otras
Clínica:
- Hematemesis
- Melena o hematoquecia (si hay mucha actividad peristáltica)
- Anemia
- Shock hipovolémico
- Vómitos porráceos
- Antecedentes del paciente.
Ahora bien, todos los pacientes que tengan esta afección no van a cursar con la misma
clínica, entonces tenemos que estratificarlos.
Estratificación de riesgos:
- Leve o Moderado: aquellos px con FC y TA normal, HB mayor a 10, y edad menor a
60 años.
- Alto: taquicardia, hipotensión, hb menor a 10, y edad mayor a 60 años (osea lo
contrario a lo anterior).
MANEJO
Inicial: resucitación con cristaloides, le mandamos un labo completo, monitoreamos diuresis

y/o PVC, mantenemos la hb en 7, peeeeero si el px esta en shock o tiene comorbilidades
severas hay que mantenerla en 10. y por último, se corrige la anticoagulación.
SNG: se discute su uso, pero su valor predictivo positivo es alto (osea si la prueba es
positiva, listo, es HDA, pero si da negativo, no debemos descartar HDA).
Omeprazol en bolo, EV, 80 mg. Después le damos mantenimiento por 72hs, 8 mg/hora.
Una vez pasadas las 24hs y con px estable: VEDA.
Score de ROCKALL: nos sirve para establecer el riesgo del paciente (osea estratificarlo). Si
da menor a 4 entra en LEVE o MODERADO. si da MAYOR A 4, ya es ALTO RIESGO.
Clasif de forrest: esta clasificacion es endoscopica, es pronostica en relacion al riesgo de

resangrado y tambien sirve para clasificar el tipo de lesion.
1a:sangrado pulsátil, a chorro, se presume rupture arterial
1b: Sangrado en napa, se presume venoso
2a: Se ve el vaso
2b: Se ve el coágulo adherido. es la más dudosa.
2c: hay una pequeña cicatrización, pero tiene estigmas de sangrado.
3: se formó la fibrina.
Terapeutica endoscopica:
- Inyección de Adrenalina: se inyecta en los cuatro cuadrantes de vision sobre la
lesion.
- Clips Hemostáticos (50 lucas cada uno).
- Electrocoagulacion.
Manejo de resangrado: Solo si hay resangrado hago otra endoscopia!!!!. Si el px tiene

inestabilidad hemodinámica, es muy peligroso hacer la endoscopia entonces hacen
Arteriografía. En el caso de que usemos endoscopia, lo mejor es usar dos terapéuticas tipo
uso adrenalina y después le mando clip.
En el caso de que el paciente no responda a la arteriografía (esto es puramente de los
hemodinamistas), hay que ejecutar cirugía de urgencia. en el caso de que pregunten algo
sobre alguna biopsia, siempre decir que no, porque es una urgencia, que no jodan las
pelotas con la biopsia.

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Esta tiene una amplia gama de causas: la más fq es la ulcera gastroduodenal.

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