UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA BIENESTAR Y SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA

DIMENSIÓN PRÁCTICA DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA OBTENCIÓN

DEL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO (A) DE ENFERMERÍA

TEMA DEL CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE PEDIÁTRICO

FEMENINO DE 11 AÑOS DE EDAD CON NEUMONÍA

AUTORA:

VANIA JOMAYRA MONTERO URETA

TUTORA:

LCDA.OVACO RODRÍGUEZ ALBA CECILIA

Babahoyo - Los Ríos - Ecuador 2021

 ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA ................................................................................................................. I
AGRADECIMIENTO........................................................................................................ II
TÍTULO DEL CASO ....................................................................................................... III
RESUMEN ..................................................................................................................... IV
ABSTRACT ..................................................................................................................... V
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... VI
I. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 1
1.1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 7
1.2. Objetivos ............................................................................................................ 8
1.2.1. Objetivo General .......................................................................................... 8
1.2.2. Objetivo Específico ...................................................................................... 8
1.3. Datos Generales del Paciente............................................................................ 8
II. METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO ...................................................................... 10
2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historial clínico del paciente ..... 10
2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad actual. ... 10
2.3 Examen físico ...................................................................................................... 10
2.4 Exámenes complementarios ................................................................................ 14
2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo ........................... 15
2.6. Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del problema y
de los procedimientos a realizar. ............................................................................... 15
2.7. Indicaciones de las razones científicas de las acciones de la salud, considerando
valores normales........................................................................................................ 19
2.8. Seguimiento ........................................................................................................ 20
2.9 Observaciones ..................................................................................................... 20
CONCLUSIONES.......................................................................................................... 23
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 25
ANEXOS ……………………………………………………………………………………….24
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente a Dios, por darme salud y vida y permitirme llegar
hasta este momento tan importante de mi formación profesional, a los malos momentos
y a los triunfos que me han ayudado a ser una mejor persona.

A mis padres por ser el motor que me impulsa a seguir adelante y que me han
apoyado en cada etapa y me han enseñado hábitos valores y buenas costumbres que
me ha servido para mejorar y avanzar en cada etapa que la vida me ha puesto.

Vania Montero Ureta.

I
 AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios en primer lugar por haberme dado las fuerzas y el valor para
seguir adelante y poder superar cada obstáculo en la vida.

Agradezco a mis padres por todo el esfuerzo que ellos han hecho constantemente
para que yo salga adelante y cumpla todos mis logros propuesto, por haberme
demostrado tos su amor, por darme sus consejos, corregir mis faltas y celebrar mis
triunfos.

A mis hermanos por estar pendientes y ser parte fundamental en mi vida, quienes
me han ayudado, me han manifestado su amor y cariño.

Finalmente, a la Lcd. Cecilia Ovaco por la colaboración brindada de todos sus

conocimientos en la elaboración de este estudio de caso.

Vania Montero Ureta.

II
 TÍTULO DEL CASO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE PEDIÁTRICO

FEMENINO DE 11 AÑOS DE EDAD CON NEUMONÍA

III
 RESUMEN
El siguiente caso clínico se basa en el análisis de neumonía diagnosticada en una
paciente pediátrica de 11 años de edad en el Hospital General Martin Icaza en el área
de emergencia. El objetivo de la investigación es establecer un plan de cuidado
aplicando el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en la paciente, a través de la
descripción de la historia clínica, estado de salud, exámenes aplicados, identificación
de patrones funcionales. La metodología de investigación se basa en el método de
Proceso de Atención de Enfermería (PAE), herramienta que permite desarrollar
cuidados alineados a mejorar la calidad de vida del paciente y la reducción de
complicaciones de la enfermedad. Los hallazgos detectados en el proceso investigativo
son que la paciente pediátrica llego a las instalaciones del hospital con dificultades para
respirar, es por ello que se procedió a la realización de nebulizaciones por indicación
médica, además se ejecutaron exámenes para diagnosticar la enfermedad (Neumonía
no especificada). El PAE aplicado permitió que mediante los cuidados del profesional
de enfermería la paciente pueda recuperarse, puesto que se intervino de forma
correcta para mejorar el bienestar físico y psicosocial. El estudio concluye en que la
participación de la taxonomía NANDA, NOC y NIC, demuestra que se obtendrán
resultados favorables cuando el personal de enfermería cumple con el rol de cuidado
con los parámetros establecido en la institución médica.

Palabras Claves:

Neumonía: Afección que ataca directamente a los pulmones dificultando el proceso de

respiración.

Enfermería: Es el estudio direccionado al cuidado integral de personas enfermas.

PAE: Es una herramienta cual permite que el personal de enfermería brinde cuidados
apegados al valor humanístico.

Pediatría: Es aquella especialidad que se centra en los cuidados de salud en los niños.

Virus: Es un microorganismo que afectan directamente a los pulmones produciendo la

neumonía.

IV
 ABSTRACT

The following clinical case is based on the analysis of pneumonia diagnosed in an 11-
year-old pediatric patient at the Martin Icaza General Hospital in the emergency area.
The objective of the research is to establish a care plan applying the Nursing Care
Process (PAE) in the patient, through the description of the clinical history, health
status, applied tests, identification of functional patterns. The research methodology is
based on the Nursing Care Process (PAE) method, a tool that allows the development
of care in line with improving the quality of life of the patient and reducing complications
of the disease. The findings detected in the investigative process are that the pediatric
patient arrived at the hospital facilities with breathing difficulties, which is why
nebulizations were carried out for medical indications, in addition tests were carried out
to diagnose the disease (Pneumonia not specified). The applied PAE allowed the
patient to recover through the nursing professional's care, since the correct intervention
was made to improve physical and psychosocial well-being. The study concludes that
the participation of the NANDA, NOC and NIC taxonomy shows that favorable results
will be obtained when the nursing staff fulfills the role of care with the parameters
established in the medical institution.

Key Words:

Pneumonia: A condition that directly attacks the lungs, making it difficult to breathe.

Nursing: It is the study aimed at the comprehensive care of sick people.

PAE: It is a tool that allows the nursing staff to provide care attached to the humanistic
value.

Pediatrics: It is that specialty that focuses on health care for children.

Virus: It is a microorganism that directly affects the lungs producing pneumonia.

V
 INTRODUCCIÓN

El desarrollo del presente caso clínico está basado en la práctica del proceso de
atención de enfermería en una paciente pediátrica de 11 años diagnosticada con
neumonía, es por ello que se ejecuta un estudio de los conocimientos científicos
relacionados al tema con la finalidad de aportar al mejoramiento de la calidad de vida
del paciente y la posterior recuperación, puesto que esta enfermedad tiene altos
índices de mortalidad en los niños, de acuerdo a la OMS (2019), “entre el 80 y 90% de
los fallecimientos por (IRA) Infecciones Respiratorias Agudas se deben a la neumonía”.

El Streptococcus Pneumoniae causa deficiencia en el parénquima pulmonar,

produciendo afección en los pulmones e inhabilitando el funcionamiento correcto de
estos, es decir durante el proceso de respiración existen complicaciones y dolor debido
a que la persona no puede retener el aire en los lóbulos, entre los síntomas más
comunes son dolor al respirar, tos con expectoración verde y amarillenta, disnea,
taquicardia, hipertermia, taquipnea, aunque en algunos de los niños puede existir tos
sin expectoración o ausencia de tos.

Esta enfermedad es adquirida por varios agentes como virus, bacterias, hongos,
este último es poco común, además produce un deterioro en los pulmones de forma
paulatina, por tanto, se requiere la intervención médica a tiempo para reducir las
complicaciones que presenta esta patología e incluso hasta la muerte. El personal de
enfermería cumple un rol fundamental en el proceso de atención y recuperación,
debido que se encargan de verificar y procurar un estado de salud favorable de los
pacientes.

La paciente pediátrica diagnóstica con neumonía, requirió de un seguimiento

constante para analizar las causas y aplicar el tratamiento entregado por los médicos
del Hospital Martín Icaza que mejore la afección padecida, por ello se aplicó como
método el Proceso de Atención de Enfermería conocido como PAE, el cual permite que
el personal de enfermería brinde cuidados apegados al valor humanístico para la

VI
obtención del resultados favorables en la salud de la paciente, acciones que se apoyan
en modelos científicos empleados y desarrollados por el personal.

VII
 I. MARCO TEÓRICO

Neumonía

La neumonía se considera como una patología que afecta al aparato respiratorio,

especialmente a los pulmones, los cuales están formados de sacos pequeños
conocidos como alveolos. El funcionamiento correcto de los pulmones se presenta
cuando las personas al inhalar el aire se llenan sin complicaciones de oxígeno, pero
cuando la persona padece de neumonía los alveolos se llenan de líquido y pus,
produciendo dolor en el momento de respirar, limitando la absorción de aire. (SEMI,
2021)

La afección en el aparato respiratorio denominada como neumonía también se la

conoce como pulmonía, puesto que aqueja directamente a los pulmones causando
inflamación de los espacios alveolares. Una de las características de la neumonía es
que posee diferentes porcentajes de afecciones al lóbulo pulmonar, los cuales pueden
estar deteriorados solo en un segmento del lóbulo y los alveolos cercanos a los
bronquios, situación conocida como bronconeumonía, el deterioro del tejido intersticial
es denominada como neumonía intersticial y al ser por completa la destrucción del
lóbulo pulmonar es considerada como neumonía lobular, es por ello que se requiere de
la intervención y cuidado médico a tiempo, debido que gran parte de las personas que
padecen esta enfermedad son de causa contagiosa. (SEMI, 2021)

Fisiopatología

Los agentes causantes de la neumonía son microorganismos de origen

desconocidos, siendo los de tipo infeccioso los más comunes dentro de la clasificación
de estos. La sintomatología presentada de la neumonía contagiosa es la invasión
inmediata de los microorganismos en los pulmones, debido que no existe una
respuesta correcta del sistema inmune al acontecimiento de infiltración. Entre las cepas
que pueden producir neumonía son más de un centenar, pero que de las cuales se
destacan los virus, las bacterias y en un porcentaje reducidos los parásitos y hongos.
(Martínez, Mckinley, Soto, & Gualtero, 2018)

1
 Causas

Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía,

siendo los más comunes los siguientes:

Virus

Los virus como microorganismos que afectan directamente a los pulmones

produciendo la neumonía, posee un proceso de acción; inicia a través de la inhalación
por nariz o boca del agente, el cual invade de células que posteriormente se
reproducirán dentro de los pulmones y una vez dentro y reproducidos, invaden a las
células encontradas en los alveolos y vías respiratorias. Los virus de neumonía más
comunes son de gripe, respiratorio sincicial VR, los metapneumovirus y adenovirus.
(Saldías, Gassmann, Canelo, & Díaz, 2018)

La propagación del virus dentro de los pulmones ocasiona la muerte de las células,
aunque existe la autodestrucción de la célula controlada por la deficiencia mecanismos
para resistir al ataque celular, es conocido como apoptosis, y por último encontramos
cuando el virus ataca directamente a las células causando la muerte de ellas. Una de
las desventajas dentro de la activación del sistema inmunitario es que puede provocar
mayores daños a los pulmones, puesto que se activan citoquinas químicas permitiendo
el acceso de fluidos dentro de los alveolos, ocasionando la interrupción del transporte
fluido del oxígeno al flujo sanguíneo. (Saldías, Gassmann, Canelo, & Díaz, 2018)

Bacterias

De acuerdo con los autores Cofré, et. al. (2019):

Las bacterias ingresan a los pulmones mediante la absorción de aerosoles y cuando

existe una infección en diferente parte del cuerpo a través del flujo sanguíneo. La
ubicación de las bacterias se encuentra en las zonas altas de las personas como boca,
nariz y senos, aumentando la probabilidad de que sean inhalados a los alvéolos,
además que se pueden infiltrar por medio de los poros dirigiéndose a los conectivos
entre las células y los alvéolos para invadir aquellos espacios, repercusión que acciona

2
al sistema inmune que envié glóbulos blancos de defensa para contrarrestar la
degeneración de los pulmones. Los neutrófilos o glóbulos blancos se encargan de
matar y absorber a las bacterias invasoras, puesto que liberan citoquina que aporta a la
activación del sistema inmunitarios. El Streptococcus pneumoniae), es una de los
microorganismos más habituales de la neumonía.

Hongos

La neumonía por hongos o fúngica es poco común, pero puede alcanzar a provocar
complicaciones graves en personas con problemas inmunitarios generados por
inmunosupresores, sida u otras afectaciones médicas. Esta fisiopatología se relaciona
a la neumonía bacteriana, entre los hongos que pueden derivar en esta patología es el
Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Pneumocystis jirovecii y Blastomyces. En Estados Unidos específicamente en la
cuenca del río Mississipi se ha detectado la histoplasmosis como uno de los principales
causantes de la neumonía fúngica. (Diario El Oriental, 2020)

Parásitos

Entre los parásitos más comunes que producen neumonía están ascariasis,
Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii, siendo este último el más común,
variedades bacterianas que pueden provocar el deterioro de los pulmones. Este tipo de
microorganismos ingresan al cuerpo a través de la ingesta de alimentos contaminados
o por la piel, siendo transportados desde el flujo de sangre hacia los pulmones,
destruyendo las células por completo, requiriendo la intervención del sistema
inmunitario, puesto que existe interrupción de la transferencia de oxígenos de forma
normal. (Acces Medicine, 2020)

Signos y Síntomas

Dentro de la neumonía los signos y síntomas pueden ser muy variados, siendo el
algunos casos graves y otros moderados, puesto que dependerán de varios factores
como la salud de la persona, su edad, el microorganismo que causo la enfermedad,
reconociendo que los signos y síntomas de una tos o resfriado se asemejan a un caso
moderado pero que durara un poco más de tiempo.

3
 Los signos y síntomas que más sobresalen dentro de la neumonía son: fatiga, fiebre,
escalofríos, transpiración, dolor en el pecho al toser o respirar, tos con flema, dificultad
para respirar, náuseas, diarreas, vómitos; cuando afecta a mayores de 65 años se
presenta desorientación o cambio en la percepción mental y también la temperatura
corporal puede ser más baja de lo normal. En los recién nacidos los síntomas son
vómitos, fiebres, dificultad para respirar y comer, cansancio, decaimiento y tos, pero en
algunos casos no se identifican signos precisos para verificar si están sufriendo la
infección. (MayoClinic, 2017)

Diagnóstico

El proceso para diagnosticar la enfermedad es establecido por el médico tratante el

cual se encarga de realizar varias preguntas para conocer el historial clínico del
paciente, además de ejecutar una exploración física, que se basa en auscultar los
pulmones con el instrumento adecuado (estetoscopio), examen que determinará si
existe un sonido anormal como crepitación o también conocido como burbujeo,
situación que sugiere la presencia de neumonía. (Moreno, y otros, 2017)

Al generar indicios de neumonía por la exploración el médico indicará una serie de

análisis para confirmar y verificar el nivel de deterioro de la enfermedad en la persona,
los más recomendables son el análisis de sangre como método de confirmación e
identificación del microorganismo que provoca la infección. La radiografía torácica
permite el diagnóstico acertado de la neumonía en el paciente, además de conocer la
ubicación y extensión de la infección. La medida del oxígeno en la sangre es
importante dentro del diagnóstico de la neumonía, por ello que se requiere de la
pulsioximetría, y también se requiere una prueba de esputo que es una muestra del
líquido de los pulmones, que posteriormente será analizada. (Moreno, y otros, 2017)

Pronóstico

El pronóstico es definido como el resultado esperado de una enfermedad específica,

puesto que permite determinar la duración de la enfermedad, proceso de recuperación,
posibilidad de secuelas en el desarrollo; dentro del pronóstico de la neumonía, existen

4
tres niveles que son muy grave, grave, menos grave y leve, hasta se puede determinar
pronósticos reservados dependiendo la complejidad de la infección. Los pronósticos
que se emiten a personas mayores de 65 años son graves, debido a que el sistema
inmunológico es bajo. Además, se presentan algunos de los factores que influyen en la
determinación de un pronóstico desfavorable para la persona como son:
complicaciones pulmonares, antecedentes de neumonía, signos y síntomas graves,
resistencia a los antibióticos, tratamiento inadecuado, comorbilidades, inicio de
enfermedad muy grave. (Maroto, 2017)

Tratamiento
Existen diferentes tratamientos para mejorar el proceso de infección por neumonía y
evitar complicaciones durante la recuperación. Los tratamientos dependerán de la
gravedad, tipo, estado de salud y edad, entre los más comunes se presentan los
siguientes: analgésicos o antifebriles que sirven para aliviar los malestares y disminuir
la fiebre, como son el ibuprofeno, aspirina y paracetamol. Medicamentos para la tos,
tienen el objetivo de calamar la tos para un descanso de la persona. Antibióticos, son
medicamentos usados específicamente para la neumonía por bacteria, luego de la
identificación del organismo bacteriano que causa la infección se procede a determinar
el antibiótico para la pronta recuperación del paciente. En otros casos el tratamiento es
muy simple y se lo lleva desde el hogar con los medicamentos prescritos. (Ministerio de
Salud Pública, 2017)

Complicaciones
Las complicaciones podrían presentarse en diferentes momentos de la enfermedad
aun cuando se haya establecido un tratamiento, las personas que pertenecen a los
grupos de riesgos son las más propensas a experimentar complicaciones como:
Dificultad para respirar, la cual se presenta cuando la neumonía llega a niveles de
gravedad, puesto que existen enfermedades en los pulmones crónicas, por lo tanto, es
necesario la hospitalización inmediata para disponer un respirador artificial.
Bacteriemia, es provocada cuando la bacteria ha ingresado al torrente sanguíneo y se
ha propagado a los pulmones generando en un tiempo posterior insuficiencia orgánica.
Absceso pulmonar, que es en forma de pus estancada en la cavidad del pulmón, que

5
en algunos momentos se puede requerir de cirugías o drenaje por sonda. Derrame
pleural, es la acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los
pulmones, el cual debe ser drenado de forma inmediata. (Martín, Asensio, & Pérez,
2017)

Prevención
Con el objetivo de prevenir la neumonía se consideran las siguientes actividades
como la vacunación, debido que en la actualidad existen diferentes tipos de ellas que
previenen la gripe y la neumonía. En los niños menores de dos años hasta cinco años
se establece que sean vacunados de acuerdo a las designaciones medicas del país, ya
que ellos son más propensos a adquirir la enfermedad. Las prácticas de buena higiene
son necesarias para evitar los contagios de esta infección, el lavarse las manos de
forma frecuente disminuirá el riesgo de contagio. Fortalecer el sistema inmune, porque
es aquel que activa las defensas para combatir los microorganismos, por último, no
fumar para no deteriorar los pulmones. (Razón, Sánchez, & Hevia, 2014)

Proceso de Atención Enfermería

El proceso de atención enfermería (PAE) es una serie de actividades debidamente

organizadas que proporciona cuidados progresivos e íntegros, de acuerdo a la
situación actual del paciente y el tratamiento proporcionado por el personal médico que
permite mejorar la salud del paciente. El PAE se considera como una herramienta de
importancia para el personal de enfermerías, como parte de una guía que direcciona el
proceso dinámico de los cuidados. El objetivo del PAE es identificar las necesidades,
problemas, del individuo o una población en específico, a través de la planeación,
ejecución, y evaluación de los cuidados de enfermería. En este caso específico de
neumonía, se requiere que el personal de enfermería aplique intervenciones
especializadas, a través del pensamiento crítico, basado en el modelo de Marjory
Gordon. (Romero & Rizo, 2018)

6
1.1. JUSTIFICACIÓN

La neumonía es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, entre las
estadísticas se muestra que esta enfermedad ha provocado la muerte de 920.136 niños
alrededor del mundo en el año 2015, es decir el 15% de los fallecimientos de niños se
debe a la neumonía. En el Ecuador existe la prevalencia de esta enfermedad
mayormente en niños menores de 5 años, los casos reportados en el año 2020 son
29.187, siendo la provincia de Pichincha la más afectada. (MSP, 2020)

El estudio investigativo se considera de gran importancia puesto que, al ser una

enfermedad de alto grado de infección y deterioro de los pulmones, produce una
situación negativa que incide en la respiración normal de las personas; y se requiere de
estudios que describan los procesos de cuidado para evitar las complicaciones dentro
del transcurso de recuperación y de esta forma alcanzar un estado de salud favorable.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) cumple un rol importante en el desarrollo

del caso clínico, debido a que es una herramienta esquematizada de las actividades
que debe desarrollar el personal de enfermería, por ello se considera beneficiario para
los profesionales de esta área que requieran información guía en casos de neumonía
pediátricas.

La finalidad del desarrollo del caso clínico, es la elaboración de un plan de cuidados

integrales mediante la aplicación del PAE, en el cual se describirá información clínica
de la paciente, estado de salud, tratamiento, además de identificar patrones funcionales
de Marjory Gordon, direccionado para mejorar la estancia y salud de la paciente en la
institución médica.

El aporte de la investigación se direcciona a establecer datos argumentativos de un

caso de neumonía en una paciente pediátrica, al mismo tiempo que disminuyen las
complicaciones que pueden ser presentadas en los pacientes diagnosticados con
neumonía, mediante la aplicación de los cuidados descritos en el desarrollo del estudio,

7
siendo acciones de mejoras puesto que validan la actuación del profesional de
enfermería.

1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo General

Establecer un plan de cuidado de enfermería aplicando el proceso de atención de

enfermería en paciente pediátrica diagnosticada con Neumonía internada en el área de
Pediatría del Hospital General Martín Icaza.

1.2.2. Objetivo Específico

 Describir la historia clínica, anamnesis y exámenes de laboratorio del paciente

pediátrico.
 Identificar los patrones funcionales que se encuentre alterados por medio de la
valoración.
 Aplicar las intervenciones del PAE en la paciente pediátrica con neumonía.

1.3. Datos Generales del Paciente

Nombre y Apellido: P.A.G.A

Numero de Cedula: 120768133-2
Edad: 11 años
Lugar y Fecha de Nacimiento: Babahoyo, 2008-07-22
Lugar de Procedencia: Babahoyo
Residencia: 10 de agosto y 5 de junio
Numero de Historia Clínica: 166604
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Grupo Cultural: Mestizo
Nivel de Estudio: Primaria

8
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica

9
 II. METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO

2.1 Análisis del motivo de consulta y antecedentes. Historial clínico del paciente

Paciente femenino de la edad de 11 años acompañada de su abuela acude al área

de emergencia del Hospital General Martin Icaza, es derivada al área de pediatría
refiriendo tos, dificultad respiratoria y odinofagia.

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere No refiere

2.2 Principales datos clínicos que refiere el paciente sobre la enfermedad actual.

Paciente femenino de la edad de 11 años acude al área de emergencia del Hospital

General Martín Icaza acompañada de su abuela que refiere que hace más o menos 72
horas de evolución presenta odinofagia, tos de moderada intensidad acompañada de
expectoración de fácil desprendimiento e insomnio debido a las complicaciones
mencionadas, hace 24 horas cuadro clínico se complica con dificultad respiratoria,
además indica que administran medicación naturista (tutuma) con lo cual no hay mejora
y acude a esta casa de salud.

Se realiza un ingreso a pediatría el 16 de Diciembre del 2019 a las 10:45 am, para
su tratamiento y cuidado respectivo. Se genera órdenes de exámenes

2.3 Examen físico

Valoración Cefalo-Caudal

Cabeza: Normocefálica

Cabello: Implantación de acuerdo a su edad y sexo

Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.

Oídos: Cae permeables

Nariz: Fosas nasales permeables, presencia de secreción nasal en poca cantidad.

10
Boca: Mucosas orales húmedas.

Cuello: Simétrico, movimientos conservados sin adenopatías

Piel: Elasticidad conservada.

Tórax: Presencia de tiraje subcostal moderado.

Pulmones: Se auscultan esteretores en ambos campos pulmonares, sibilancias

esporádicas más ligera disminución del murmullo vesicular.

Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación ruidos hidroaereos presentes.

Región Lumbar: Normal

Extremidades: Simétricas, tono y fuerza conservado.

Piel: Normal.

Peso: 30.5 kg

Talla: 117.6 m

Signos Vitales

Presión Arterial: 88/50 mm/Hg

Temperatura: 35.8º C

Frecuencia Cardiaca: 124 min

Frecuencia Respiratoria: 24 min

Saturación de Oxigeno: 92 %

11
Valoraciones De Enfermería Por Patrones Funcionales (Teoria De Marjory
Gordon)

Patrón Percepción- Manejo de Salud

Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio, indica que su estado

de salud es regular, por malestares que presenta durante su cuadro de evolución, ella
refiere que siente molestias por la dificultad respiratoria y la dificultad para digerir los
alimentos, no tienes hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y café) cumple con la fisioterapia
propuesto por el médico, no presenta alergia a ningún medicamento, al momento lleva
un tratamiento de Ampicilina+ Sulbatam 800 mg IV cada 6/horas, paracetamol 310 mg
VO, nebulizaciones 4 mg de Dexametasona + 2.5 ml solución de salina al 0.5 %
alternado con 20 gotas de bromuro de ipotropio cada 6/horas

Patrón de Nutricional-Metabólica

Paciente pesa 30.5 kg con una estatura de 1.17 m, con IMC 22.4 lo que evidenciaría
estar en un peso normal, mucosas orales hidratadas, no sufre de alergias alimenticias,
piel pálida afebril de 35.8 º C.

Patrón de Eliminación

Refiere tener una eliminación urinaria normal de 3 a 4 veces al día, no presenta

dificultad para micccionar.

Refiere tener una eliminación intestinal regular con disposiciones a veces 1 vez al
día y en ocasiones se encuentra estreñida.

Patrón Actividad-Ejercicio

Refiere que realiza actividades físicas como jugar básquet, al valorar sus signos
vitales se encuentran normales, frecuencia respiratoria 24 min, frecuencia cardiaca 124
y presión arterial 90/60 mmHg.

Patrón Sueño- Descanso

Refiere tener problema al conciliar el sueño, por el malestar causado por las
afecciones que presenta y por la estadía hospitalaria.

12
Patrón Cognitivo-Perceptivo

Se encuentra consciente, atenta, orientada en tiempo y espacio, sabe leer y escribir,

tiene una buena comunicación con su familia no presenta problemas de la audición,
olfato y tacto. No tiene problema para expresarse

Patrón Autopercepción-Autoconcepto

Paciente refiere ser una persona amable, tranquila y se siente bien con su cuerpo y
tiene un alto autoestima.

Patrón Rol-Relaciones

Vive en la actualidad con su abuela, ya que a los 7 años de edad fallece su madre
en un accidente, tiene contacto esporádicamente con su padre y tiene una buena
comunicación con su tío, se considera una persona muy amable y cariñosa.

Patrón Sexualidad-Reproducción

No valorado

Patrón Adaptación-Tolerancia Al Estrés

Paciente refiere que a los 7 años de edad falleció su madre en un accidente, no

existe dificultad de duelo a esta etapa de contemplación ante el duelo, en la cual le
ayudó adaptarse a su pérdida.

Patrón De Valores – Creencias

Refiere ser católica

Patrones Funcionales Alterados.

Patrón percepción- manejo de salud

Patrón eliminación

13
 Patrón sueño-descanso

2.4 Exámenes complementarios

Biometría Hemática

HEMATOLOGICO RESULTADOS VALORES

NORMALES
HEMATOCRITO 49 % 38-45 %
HEMOGLOBINA 15.5 % 12-16 %
PLAQUETAS 360.000 150.000-350.000
LEUCOCITOS 11.700 5.000-10.000
SEGMENTADOS 78 % 40-75 %
EOSINOFILOS 2% 1-5 %
LINFOCITOS 18 % 20-50 %
VCM 78
HCM 24.5
CHCM 35.0
MONOCITOS 2% 1-5%
FACTOR RH POSITIVO

Química

DETERMINACION RESULTADOS VALORES NORMALES

GLUCOSA EN AYUNA 102.0 mg/dl 70-115
UREA 28.0 mg/dl 15-50
CREATININA 0.70 mg/dl 0.6-1.1

Uroanálisis

ELEMENTAL MICROSCOPICO

14
DENSIDAD 1.020 ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO
PH 6 PIOCITOS/C 1-3
CETONA ++ ERITROCITOS/C 0-1
PROTEINA TRAZAS CELULAS EPI.ALG
BACTERIAS ALGUNAS

2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo

Diagnóstico presuntivo: Infección Respiratoria Aguda

Diagnóstico diferencial: Disnea

Diagnóstico definitivo: Neumonía.

2.6. Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del

problema y de los procedimientos a realizar.

Realizada la valoración por el equipo de salud se determina el diagnóstico definitivo

y se le informa al paciente el tratamiento de mejor elección para mejorar su cuadro
clínico.

Se realiza terapia respiratoria, la monitorización de constantes vitales cada 6 horas,

control de saturación de oxígeno, exámenes de laboratorio: biometría hemática-
hematológica, química, uroanálisis y coprológico.

Previa indicación médica se realiza el siguiente tratamiento farmacológico:

 Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 ml pasar 62 ml/h.

 Ampicilina+Sulbatam 800 mg IV cada 6/horas.

 Dexametasona 6 mg IV QD

 Paracetamol 350 mg VO PRN

15
  Dexametasona 4 mg + 3 ml de Cloruro de Sodio 0.9% alternar con 15 gotas de
Bromuro de Ipatropio cada 30 min por 2 horas luego a cada 4/horas.

Una vez concluida la valoración con los Patrones de M. Gordon durante la entrevista
con la paciente se puede ya diferenciar los patrones alterados, para poder realizar los
cuidados de enfermería adecuados, entre estos tenemos los siguientes:

 Patrón Alterado Percepción-Manejo de la Salud

 Patrón Alterado Eliminación

 Patrón sueño-descanso

16
 DX/C: Patrón Respiratorio Ineficaz
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
NANDA: 00032
NOC: 0415
CLASE: 4 Respuestas Cardiovasculares/pulmonares
NIC: 3230 ETIQUETA: 00032

M R/C: Proceso infeccioso E/P: Dificultad respiratoria, tos, odinofagia,

E tiraje subcostal.
T

A
ESCALA DE LIKERT
S Dominio: Salud Fisiológica II
INDICADORES 1 2 3 4 5
041501 Frecuencia X
Respiratoria
I Clase: Cardiopulmonar E 041508 Saturación de Oxigeno X
N 041514 Disnea X
041518 Diaforesis X
T
041529 Inquietud X
E
Etiqueta: 0415 Estado Respiratorio 041531 Tos X
R

N
ACTIVIDADES
C
Campo: Fisiológico: Complejo (Cont.)
I
1. Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria
O
2. Pesar a diario y valorar la evolución.
Clase: Control Respiratorio K
N 3. Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la
E posición determinada.
4. Utilizar nebulizaciones, si se procede.
S
5. Administrar broncodilatadores, si está indicado
Etiqueta: 3230 Fisioterapia respiratoria
17 6. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
 DX/C: Limpieza Ineficaz de las vías aéreas
DOMINIO: 11 seguridad /protección
NANDA: 0031
CLASE: 2 Lesión Física
NOC: 0410
ETIQUETA: 00031
NIC: 3140

E R/C: Retención de las secreciones E/P: Disnea- tos- sonidos respiratorios

T

S
Dominio: Salud Fisiológica II ESCALA DE LIKERT

INDICADORES 1 2 3 4 5
041004 Frecuencia Respiratoria X
I Clase: Cardiopulmonar E 041001 ausencia de fiebre X
041015 disnea X
N
041012 Capacidad de eliminar x
T secreciones
E
Etiqueta: 0410 Estado Respiratorio permeabilidad 041007 Ruidos respiratorios X
de las vías respiratorias patológicos
R

C Campo: Fisiológico: Complejo ACTIVIDADES

I 1. Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
O
2. Administrar broncodilatadores, según corresponda.
Clase: Control Respiratorio K 3. Eliminar las secreciones fomentando la tos.
N
4. Enseñar a toser de manera efectiva.
E 5. Vigilar el estado respiratorio y oxigenación, según
S corresponda.
Etiqueta: 3140 Manejo de la vía aérea 6. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si
es el caso.
18
2.7. Indicaciones de las razones científicas de las acciones de la salud,
considerando valores normales.

Las intervenciones de enfermería están encaminadas a reestablecer la salud del

enfermo mediante los cuidados específicos que necesite el paciente para lograr su
estado de bienestar físico y psicosocial.

El modelo de Martha Rogers se basa en impulsar el máximo potencial de salud a

cada uno de los pacientes. Sus actividades están orientadas a mantener y promocionar
la salud, prevenir enfermedades y aportar a la rehabilitación de enfermos e
incapacitados, es por ello que el personal de enfermería procura la interacción
armónica entre el entorno hospitalario y el hombre. La enfermera Martha Rogers en el
modelo de enfermería diseñado los dividió en cuatro bloques que son:

 Campo energético: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la

unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte.

 Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energéticos son abiertos e
innumerables, y a la vez se integran unos en otros.

 Patrones: son los encargados de identificar los campos de energía, son las
características distintivas de cada campo.

 Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o

espaciales, se aboga por que toda realidad es así. (Rogers, 2015)

El objetivo de la enfermera es ayudar a los individuos para que puedan alcanzar su

máximo potencial de salud. Para ello, la enfermera debe tratar de fomentar la
interacción armónica entre el hombre y su entorno.

Los cuidados de enfermería se prestan a través de un proceso planificado que

incluye la recogida de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de
objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermería más indicados para
alcanzarlos.

19
2.8. Seguimiento
Se realiza seguimiento correspondiente de la paciente durante 8 días de hospitalización
desde el día de su ingreso 16-12-2019 hasta el día de su egreso 23 de Diciembre.

Primer día (16-12-2019)

Paciente ingresa por el área de emergencia del Hospital General Martin Icaza, paciente
pediátrico de sexo femenino acompañada de su abuela, quien fue atendida por el
personal médico y enfermero, presentado un cuadro clínico de dificultad respiratoria,
inmediatamente se procede a realizar nebulizaciones por indicación médica
Continuamente el medico de turno procede a realizar órdenes para exámenes
complementarios: biometría hemática, química sanguínea, uroanálisis. Con la
valoración de estos exámenes complementarios el medico diagnóstico: Neumonía
Inmediatamente el medico ordena que la paciente necesita hospitalización con
cuidados médicos y de enfermería para su vigilancia, además ordena nebulizaciones,
terapia respiratoria.

Segundo día (17-12-2019)

Paciente en reposo relativo, en posición semiflower, dieta blanda, paciente tranquila,

colaboradora, se realiza control de signos vitales cada 4 horas, control de saturación de
oxígeno, cuidados de enfermera, se realiza terapia respiratoria, se mantiene con vía
permeable pasando solución salina 0,9 % 1000 ml pasando 62 ml/hora. Se le
administra medicamentos prescrito por el médico.

Tercer día (18-12-2019)

Se realiza control de saturación de oxígeno con una saturación de 80 %, para lo cual se

le comunica al médico que la paciente tiene dificultad para respirar y presenta una
saturación baja, para lo cual medico prescribe colocar cánula nasal, además se brinda
los cuidados de enfermería: se realiza la monitorización de signos vitales cada 4 horas,
terapia respiratoria cada 4 horas, nebulizaciones, se administra medicamentos
prescritos por el medico: cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml pasar 62 ml/hora, paracetamol
310 mg IV PRN, Dexametasona 4 mg IV cada día, Ampicilina+Sulbactam 800 mg IV
cada/6 horas.

20
Cuarto día (19-12-2019)
Paciente se encuentra tranquila, colaborativa, se mantiene en reposo relativo y posición
semiflower, control de signos vitales cada 6 horas, se realiza nebulizaciones 4 mg
Dexametasona + 2,5 de solución salina 0,9 % alternado con 20 gotas de bromuro de
ipratropio cada 4 horas, se realiza fisioterapia respiratoria, cuidados de enfermería, se
le administra medicamentos prescrito por el médico.
Quinto día (20-12-2019)
Paciente se encuentra en reposo relativo, colaborativa con el personal médico y
enfermera, tranquila, se procede a recanalizar vía periférica, al momento afebril, control
de signos vitales cada 6 horas, terapia respiratoria cada 4 horas, se mantiene con
nebulizaciones 4 mg Dexametasona + 2,5 de solución salina 0,9 % alternado con 20
gotas de bromuro de ipratropio cada 4 horas. Se mantiene con dieta blanda más
liquidas.
Sexto día (21-12-2019)
Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio, al momento afebril, se observa
que la paciente tiene una saturación normal sin dificultad respiratoria, se realiza control
de signos vitales cada 6 horas, con una vía permeable, se le administra medicación
prescrita, médico de turno realiza ordenes de exámenes de laboratorio para observa la
evolución de la paciente.
Séptimo día (22-12-2019)
Paciente tranquila ambulante, abuela refiere que no presenta dificultad para respirar, al
momento afebril, se realiza cuidados de enfermería, se mantiene con dish permeable,
se realiza control de signos vitales cada 6 horas, medico revisa los exámenes de
laboratorio en donde establece que ya se encuentras normales, lo cual se comunica a
la abuela de la paciente que al día siguiente estará dándole el alta médica a su hija.
Octavo día (23-12-2019)
Paciente evoluciona favorablemente, se le brinda el alta hospitalaria por parte de
médico, con indicaciones médica, después de haber recibido los cuidados específicos a
la paciente se logró el objetivo planteado mejorando su estado de salud, se brinda
recomendaciones necesarias, también se le indica a la abuela de la niña llevar una
dieta de acuerdo a su edad y cambiar sus hábitos alimenticios

21
2.9 Observaciones

Durante su estadía en el hospital en el área de pediatría la niña mostro una mejoría

satisfactoria y con ayuda de su abuela y tío, la niña muy colaboradora y accedía a las
peticiones en el que el personal de salud médico y enfermeras intervenía.

También se le indicó a la abuela y tío sobre los efectos adversos que los
medicamentos podían causar a la niña y sobre la importancia del tratamiento prescrito
por el médico para la pronta recuperación de la niña.

Gracias al tratamiento médico y al plan de cuidados del profesional de enfermería la

paciente evolucionó de una manera satisfactoria y se encuentra tranquila y estable.

22
 CONCLUSIONES

El desarrollo del caso clínico en el cual se aplica el proceso de atención de

enfermería a una paciente pediátrica femenino de 11 años con neumonía, se obtuvo las
siguientes conclusiones:

La neumonía es una de las patologías con mayor índice de muerte en los pacientes
pediátricos, puesto que se presentan varias complicaciones que en algunos casos son
difíciles de mejorar, debido al sistema inmunológico deficiente, careciendo de una
respuesta efectiva para proteger a los pulmones de los ataques de los
microorganismos causante de la enfermedad pulmonar, la cual es adquirida por la
inhalación de virus, bacterias y hongos. La intervención del proceso de enfermería es
de gran importancia para la detección temprana de la enfermedad, puesto que la
paciente llegó a la institución y fue atendida por el personal de enfermería, para
verificación del estado de salud y que así pueda ser dirigida al área correspondiente.

El PAE como herramienta permitió el desglose oportuno ante los resultados

obtenidos de los recursos como historia clínica, anamnesis, exámenes físicos y
valoraciones funcionales, se destaca que fue diagnosticada con neumonía, aunque se
desconoce el microorganismo que lo causó, además se determinó que presentó tos
grave y dificultad para procesar los alimentos, valorando que la paciente se encuentra
en un estado de salud regular, lo cual permitió una pronta recuperación de la paciente
gracias a las actividades desarrolladas por el personal de enfermería.

Los hallazgos detectados de acuerdo a la valoración de la paciente son hábitos

normales, con buen estado físico y sin dificultad para miccionar, entre los patrones
funcionales afectados se evidenció dificultad para conciliar el sueño y el proceso
normal de eliminación de las heces por deposiciones, situaciones que fueron tratadas
por el equipo médico. Además, dentro del proceso de atención de enfermería se
procedió a generar cuidados referentes a los diagnósticos evidenciados en la paciente
como patrón ineficaz respiratoria y limpieza ineficaz de las vías áreas, para completar
el proceso de recuperación de la paciente diagnosticada con neumonía.

23
 La aplicación del PAE como parte de la mejora de la salud de la paciente observada,
fue de gran influencia, ya que la herramienta permitió que el personal de enfermería
encargado del acompañamiento continuo con la paciente pediátrica, otorgue de forma
eficiente los tratamientos seleccionados por los médicos y actividades a través de la
taxonomía del NANDA, NOC y NIC.

24
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v%C3%ADas-respiratorias/neumon%C3%ADa/neumon%C3%ADas-extrahospitalarias

26
 ANEXOS

1. Evidencia fotográfica

Profesional de enfermería en el proceso de toma de signos vitales

Profesional de enfermería en el proceso de administración de medicamentos

27
2. Evidencia documental

Resultados de Exámenes de Laboratorio

Tratamiento farmacológico prescrito por el médico

28