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    Este documento es un formato para comunicar modificaciones en la información declarada de un establecimiento farmacéutico en Perú. Contiene secciones para detallar la información del establecimiento, propietario, profesionales que laboran allí y los requisitos para realizar cambios. El director técnico y propietario deben firmar para confirmar la exactitud de la información y conocer las consecuencias legales de proporcionar información falsa.

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    VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES Y DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE

    PERÚ MINISTERIO DE SALUD


    ASEGURAMIENTO EN SALUD SALUD LIMA SUR

    FORMATO DE ORIENTACION
    COMUNICACIÓN DE MODIFICACION DE LA INFORMACION
    DECLARADA

    N° DE EXPEDIENTE: a) MODIFICACION DE NOMBRE COMERCIAL


    b) MODIFICACION DE RAZON SOCIAL
    c) MODIFICACIÓN DE LA DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO

    d) MODIFICACIÓN O AMPLIACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

    FECHA: e) MODIFICACION O AMPLIACION DE HORARIO DE LABOR DEL DIRECTOR


    TECNICO O Q.F ASISTENTE
    f) MODIFICACION O AMPLIACION DE HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL
    ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO
    g) OTROS

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: BOTICA FARMACIA

    FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    2. NOMBRE COMERCIAL:
    (Según RUC)
    3. RAZON SOCIAL:

    4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

    5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:

    7. CALLE: (Av., Jr., Carr)

    7a URB./AA.HH:

    7b. NÚMERO 7c. INTERIOR 7d. MANZANA 7e. LOTE

    8. DOMICILIO FISCAL

    9. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    10. CORREO ELECTRONICO DEL EE.FF 11. TELEFONO

    INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    12. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    APELLIDOS: NOMBRES:

    13. CORREO ELECTRONICO 14. TELEFONO

    INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    De acuerdo al Art.41 del D.S. N.º 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un
    Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos
    declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención
    al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico se manejaran Drogas.

    15. DIRECTOR TÉCNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE.

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    16. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    www.dirislimasur.gob.pe
    VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES Y DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE
    PERÚ MINISTERIO DE SALUD
    ASEGURAMIENTO EN SALUD SALUD LIMA SUR

    17. DATOS ANTERIORES (SOLO LLENE EL DATO ANTERIOR QUE SE ENCONTRABA REGISTRADO)

    REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR:

    NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR

    CLASE ANTERIOR

    DIRECCION ANTERIOR DISTRITO

    HORARIO ANTERIOR DEL DIRECTOR TÉCNICO / Q.F. ASISTENTE

    OTROS

    18. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

    DISTRITO: TELEFONO:

    EMAIL:

    REQUISITOS

    1 Solicitud, según formato.


    2 Copia del documento que sustente el cambio, cuando corresponda.

    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN
    EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN
    CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal del
    Establecimiento Farmacéutico

    TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN
    DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS.

    www.dirislimasur.gob.pe

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